VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS PRIÔNICAS NO ESTADO DE PRIÔNICAS NO ESTADO DE

SÃO PAULOSÃO PAULO

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e AlimentarDivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar

Maria Bernadete de Paula EduardoMaria Bernadete de Paula Eduardo

HADDTDDT

I I SEMINÁRIO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS PRIÔNICAS NO SEMINÁRIO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇAS PRIÔNICAS NO ESTADO DE SÃO PAULOESTADO DE SÃO PAULO

6 de novembro de 2006 Vila Mariana, São Paulo, SP.

Fundamentos para a Vigilância da Doença de Fundamentos para a Vigilância da Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e suas formas Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e suas formas

• Surgimento de casos de vDCJ (variante da DCJ com transmissão associada ao consumo de carne de gado contaminado com a Encefalite Espongiforme Bovina - EEB), no Reino Unido e países da Europa – risco para todos países do mundo não bem quantificado.

• Proposta de Vigilância Global da DCJ (Organização Mundial de Saúde) como forma de identificar precocemente a vDCJ e melhorar as medidas de prevenção

• Vigilância Epidemiológica da DCJ no Estado de São Paulo - início no ano de 2000, com base no art. 64 do Código Sanitário – Lei 10.083/98, doença classificada como “agravo inusitado” de importância em saúde pública, com ficha epidemiológica específica.

• Em 14 de julho de 2005, a DCJ passou a constar da lista de doenças de notificação compulsória em todo o território nacional (Portaria SVS/MS N.º 33/2005)

• Formalização da inclusão da DCJ na lista de DNC/ESP em Fevereiro de 2006.

Coordenação no ESPCoordenação no ESPCoordenação Estadual - Divisão de Doenças de

Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA)/CVE:

• É responsável pela organização, implantação e operacionalização do sistema, pela captação dos dados e assessoria técnica.

• Promove a articulação entre referências técnicas e laboratoriais para realização dos exames específicos e confirmação/classificação dos casos e investigação epidemiológica.

Eixos/Atividades:– Notificação dos casos suspeitos atendidos pelos serviços de saúde;

– Investigação epidemiológica pelas equipes locais com preenchimento da Ficha Epidemiológica (FE) da DCJ;

– Sistema de informação – Banco de dados (SINAN e Excel DDTHA) alimentado pela FE e relatórios de investigação enviados à DDTHA pelas VE;

– Integração com os Serviços de Neurologia e Laboratórios como suporte ao diagnóstico da doença;

– Integração com Vigilância Sanitária e Agricultura;

– Fóruns de Discussão - Reuniões periódicas e eventos para o aprimoramento de fluxos e organização do sistema, com discussão de casos em todas as etapas da investigação e dos resultados dos exames para desencadeamento/aprimoramento de medidas sanitárias;

– Elaboração de relatórios e análise de dados.

VIGILÂNCIA DA DCJ E OUTRAS VIGILÂNCIA DA DCJ E OUTRAS

DOENÇAS PRIÔNICASDOENÇAS PRIÔNICAS • Pré-requisitos:Pré-requisitos:

– Prevenção da vDCJ – forma alimentar:

• Não há tratamento, nem vacinas

• Não uso/consumo de produtos suspeitos de origem animal

• Ações em nível de ANVISA e MAPA

• Cuidados de biossegurança

– Diagnóstico/Vigilância:

• Notificação de todo caso suspeito

• Realização de Proteína 14-3-3 e Polimorfismo genético

• Exame Neuropatológico

• Objetivo principal: descartar vDCJ

• Acompanhamento de todos os casos até o óbito

– Aprimoramento das ações de controle

– Busca Ativa – casos não notificados (rastreamento na base AIH/DataSus (morbidade hospitalar), Mortalidade (SIM/SEADE), casas de repousos

– Revisitas periódicas e encerramento do caso após óbito

CRITÉRIOS PARA NOTIFICAÇÃO CRITÉRIOS PARA NOTIFICAÇÃO • Definição de Caso Suspeito

– Síndrome Clínica: • Demência progressiva; e• Pelo menos duas das quatro características

clínicas:– Mioclonia;– Distúrbio visual ou cerebelar;– Disfunção piramidal ou extrapiramidal;– Mutismo acinético, e

– Exames: • Exames de rotina mostram a não possibilidade de

um diagnóstico alternativo.• EEG característico ou não • Ressonância magnética sugestiva

EXAMES COMPLEMENTARES PARA CLASSIFICAÇÃO DO CASO:

-Proteína 14-3-3

-Teste Genético para Identificação de poliformismos

-Biópsia de córtex (in vivo) ou exame de encéfalo (post mortem/necrópsia)ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

-Investigação de doenças anteriores

-Parentes com demência ou quadros semelhantes na família

-História de implantes de dura-máter, tratamento com hormônios de pituitária cadavérica, transfusão, eletrodos, etc..

-Investigação de transtornos psiquiátricos anteriores (vDCJ)

-Viagens à países com casos de EEB

-Hábitos alimentares (consumo de produtos animais suspeitos oriundos de países com casos de EEB)

Fluxograma- Procedimentos em Nível de VE local

Recebe a Notificação do Caso Suspeito do Serviço de Saúde (Hospital, Ambulatório ou Consultório)

Realiza visita ao serviço para levantamento de dados clínicos do paciente e preenchimento da FE DCJ

Orienta o serviço para a coleta de exames complementares

Realiza visita domiciliar para levantamento de dados epidemiológicos e preenchimento da FE DCJ

Orienta os familiares

Providencia junto à DIR o encaminhamento de:

Contata a VE DIR e esta, a DDTHA/CVE para discussão do caso e articulação dos serviços de neurologia de referência técnica e diagnóstico laboratorial

Envia para VE DIR e esta para DDTHA/CVE a FE DCJ com os primeiros dados clínicos coletados, cópia do EEG e do laudo de RM e resultados de outros exames de rotina

-sangue para testes de polimorfismos genéticos; Insto. Ludwig/Fund. Antonio Prudente

- líquor para análise de proteína 14-3-3; Laboratório Investigação Neurológica/FMUSP

Fluxograma- Procedimentos em Nível de VE local (continuação)

Completa a FE DCJ com resultados dos exames

Classifica o caso após discussão VE DIR e DDTHA

Acompanha a evolução do caso informando permanentemente novos dados de relevância à VE DIR e esta à DDTHA/CVE

Informa a VE DIR e esta a DDTHA/VE sobre a ocorrência do óbito

Se DCJ esporádica

Encerra o caso

SINAN

Se vDCJ

SINAN

Continua a investigação e outras providências

Providencia junto à DIR e SVO a realização da necrópsia/coleta de encéfalo para a realização do exame neuropatológico – Neuropatologia FMUSP

Recebe da VE DIR e esta da DDTHA/CVE os resultados

Contata a VE DIR e esta, a DDTHA/CVE para articulação do serviço de neuropatologia/FMUSP

• Resumindo:

• Caracterizar clinicamente o caso para determinar sua inclusão no sistema;

• Providenciar a coleta/envio de exames de líquor e sangue;• Colher informações detalhadas em nível de serviços e domicílio

preenchendo todos os campos da FE da DCJ/SINAN;• Orientar familiares;• Classificar o caso segundo os parâmetros clínicos e resultados

laboratoriais dos exames de apoio diagnóstico; • Realizar visitas periódicas para acompanhamento da evolução do

caso até o óbito;• Garantir a realização do exame de confirmação – neuropatológico;• Classificar e encerrar o caso conforme os critérios estabelecidos;• Ações de controle se necessário • Devolver informações à fonte notificadora;• Enviar informações aos demais de vigilância;• Avaliar os indicadores e metas.

VIGILÂNCIA DA DCJ E OUTRAS VIGILÂNCIA DA DCJ E OUTRAS DOENÇAS PRIÔNICASDOENÇAS PRIÔNICAS

Epidemiologia da DCJ no ESP - Epidemiologia da DCJ no ESP - DCJ: Casos no ESP, 1990-2006

Fonte: DDTHA/CVE

Nº DE MÊS/ANO DE DATA IDADE SEXO MUNICÍPIO DE

ORDEM OCORRÊNCIA ÓBITO     RESIDÊNCIA

1 1990 01.08.90 51 M MONTE ALTO

2 1991 25.01.91 66 M CAMPINAS

3 1991 05.04.91 59 F FRANCA

4 1991 27.05.91 59 F SÃO PAULO

5 1991 04.08.91 74 F PONTAL

6 1991 20.09.91 62 M SÃO PAULO

7 1992 21.04.92 70 M SÃO PAULO

8 1992 17.08.92 56 M SÃO PAULO

9 1993 06.04.93 58 M BARUERI

10 1993 18.04.93 61 F PRAIA GRANDE

11 1993 10.06.93 65 M JUNDIAÍ

12 1993 14.08.93 64 F SÃO PAULO

13 1993 26.06.96 65/67 F SÃO PAULO

14 1993 11.02.94 81 M SÃO CAETANO DO SUL

15 1994 27.03.94 53 F SÃO PAULO

16 1994 27.05.94 71 M AVARÉ

17 1994 23.02.94 56 F SÃO PAULO

18 1994 25.07.94 56 F SÃO PAULO

19 1994 30.09.94 62 F SÃO PAULO

20 1994 01.12.94 53 M PIRASSUNUNGA

Nº DE MÊS/ANO DE DATA IDADE SEXO MUNICÍPIO DE

ORDEM OCORRÊNCIA ÓBITO     RESIDÊNCIA

21 1994 27.01.95 76 F UBATUBA

22 1995 11.10.95 43 M CARAPICUIBA

23 1995 11.09.95 70 F SÃO PAULO

24 1995 SI 39 M SÃO PAULO

25 1996 04.07.96 85 M SÃO PAULO

26 1996 10.09.96 67 M SÃO PAULO

27 1997 11.11.97 74 M RIBEIRÃO PRETO

28 1997 05.01.97 61 F CARDOSO

29 1997 02.11.97 81 F SÃO PAULO

30 1998 26.08.98 69 F SÃO PAULO

31 1999 18.01.99 80 F SÃO PAULO

32 1999 22.03.99 57 F ILHABELA

33 1999 27.03.99 69 M SÃO PAULO

34 1999 01.06.99 47 M SÃO VICENTE

35 1999 27.09.99 59 F SÃO PAULO

36 2000 26.02.00 73 M SÃO PAULO

37 2000 26.06.00 47 M RIO CLARO

38 2000 06.06.00 74 F RIBEIRÃO PRETO

39 2000 26.11.00 59 F SÃO PAULO

40 2000 SI 70 M MAUÁ

DCJ: Casos no ESP, 1990-2006 (continuação)

Nº DE MÊS/ANO DE DATA IDADE SEXO MUNICÍPIO DE

ORDEM OCORRÊNCIA ÓBITO     RESIDÊNCIA

41 2001 SI 49 F SÃO PAULO

42 2001 SI 45 M CAMPO GRANDE - MS

43 2001 19.01.01 63 M SÃO PAULO

44 2001 23.05.01 57 M SÃO PAULO

45 2001 31.10.01 66 M PIRACICABA

46 2002 SI 71 F CARAPICUIBA

47 2002 13.05.02 72 M SÃO PAULO

48 2002 09.07.02 64 F SANTO ANDRÉ

49 2002 10/10/2002 66 M JUNDIAÍ

50 2002 06.03.02 66 F SÃO PAULO

51 2003 SI 60 M CAMPOS DO JORDÃO

52 2003 21.01.2004 64 F SÃO BERNARDO DO CAMPO

53 2003 09.07.03 76 F SÃO PAULO

54 2004 05.01.2005 36 M SANTOS

DCJ: Casos no ESP, 1990-2006 (continuação)

DCJ: Casos no ESP, 1990-2006 (continuação)

Nº DE MÊS/ANO DE DATA IDADE SEXO MUNICÍPIO DE

ORDEM OCORRÊNCIA ÓBITO     RESIDÊNCIA

55 2005 19/4/2005 76 M SÃO PAULO

56 2005 SI 72 F CAMPINAS

57 2005 SI 57 M SANTO ANDRÉ

58 2005 4/3/2006 52 F SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

59 2005 NÃO 59 M SÃO PAULO

60 2005 NÃO Ig F SÃO PAULO

61 2005 NÃO Ig M SÃO PAULO

62 2005 NÃO 68 M FERNANDÓPOLIS

63 2005 11/11/2005 58 M CAMPINAS

64 2005 NÃO 61 M CAMPINAS

65 2005 29/12/2005 48 M FRANCA

66 2005 NÃO 29 M SÃO PAULO

67 2005 15/12/2005 73 M SÃO PAULO

68 2006 4/3/2006 72 M SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

69 2006 NÃO 59 F SÃO CAETANO DO SUL

70 2006 NÃO 72 F SÃO PAULO

Fonte: DDTHA/CVE

Distribuição de Casos e Óbitos de DCJ no Estado de São Paulo - 1990 a 2006*

1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005 2006* Total

SÃO PAULO 10 9 8 7 1 35

OUTROS MUNICÍPIOS

11 5 10 6 2 34

OUTROS ESTADOS**

0 0 1 0 0 1

TOTAL 21 14 19 13 3 70

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (VE, AIH, SEADE, SIM)

(*) 2006 - Dados preliminares

(**) – Paciente de MT atendidos em SP

Média/ANO = 4 casos/ano

Incidência casos/ano esperada ESP de DCJ 2006 = 40 casos/ano

Não há registro de ocorrência de caso de vDCJ no ESP e Brasil no período analisado.

0

10

20

30

40

50

Intern AIH Atest. Ó bitoSEADE

VE

Distribuição de Casos de DCJ por Fontes Oficiais de Registro e Informação, 1990-2006*, ESP

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados até Outubro/2006

0

510

15

20

2530

35

40

FMUSP FMRP OutrosHosp. Públ.

Hosp.Part. Consultório B Ativa

Distribuição de casos de DCJ por serviços de saúde notificantes, 1990-2006*, ESP

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados até Outubro/2006O sucesso do programa está na notificação por parte dos serviços médicos à Vigilância Epidemiológica

Distribuição de casos de DCJ por sexo,1990-2006*, ESP

0

10

20

30

40

M F

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados até Outubro/2006

0

5

10

15

20

25

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 NI

Distribuição de casos de DCJ por faixa etária,1990-2006*, ESP

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados até Outubro/2006

Casos esperados: 1 caso / 1.000.000 habitantes

IndicadorIndicador

DCJ - Incidência de Casos Notificados/Registrados, ESP, 1990-2006*

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ano

Inci

dên

cia

Cas

os

No

tifi

cad

os/

1 m

ilh

ão h

ab.

Notificados EsperadosFonte: DDTHA/CVE

(*) Dado até outubro 2006

Principais problemas identificadosPrincipais problemas identificados• Não notificação da suspeita de DCJ (identificação posterior por

rastreamento a AIH)

• Médico atesta óbito por DCJ sem notificação anterior (identificação por rastreamento aos dados do SEADE)

• Registro no SINAN (Ficha de Agravos) sem comunicação à VE local/DIR/CVE

• Não coleta de líquor para Prot 14-3-3 para envio à referência ou não informação do resultado quando realizado pelo próprio serviço

• Não coleta de sangue para testes genéticos

• Dificuldades para a realização de necrópsias (resistência das famílias, casos sem acompanhamento sistemático, dificuldades dos SVO, etc.).

Omã

Ilhas Malvinas

Canadá

Estados Unidos

Suécia Finlândia

Japão

Outros países da Europa

PROPOSTA PARA 2007PROPOSTA PARA 2007• Vigilância das Doenças PriônicasVigilância das Doenças Priônicas• Enfatizar junto aos médicos, serviços e laboratórios de

neurologia a necessidade de Notificação de todo caso suspeito de DCJ e suas formas --- divulgação do sistema de vigilância e seus fundamentos;

• Aumentar a Taxa de Notificação – meta: 40 casos esperados/ano no ESP ;

• Garantir a realização dos procedimentos laboratoriais para diagnóstico;

• Melhorar a qualidade do preenchimento da Ficha SINAN (notificação e encerramento dos casos);

• Finalizar, Imprimir e Distribuir o Manual de Vigilância para Equipes de VE e Serviços de Saúde

• Realizar o II Seminário Estadual para avaliação do sistema e ampliação da discussão quanto aos aspectos que cercam a doença e sua prevenção.

• Nosso site:– dvhidri@saude.sp.gov.br <Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos>

• Nossos telefones:– DDTHA: 3081-9804– Central CVE: 08000 555 466

• Nosso endereço de e-mail:– dvhidri@saude.sp.gov.br

OBRIGADA!