via aérea
TRANSCRIPT
Via AéreaTécnica de Intubação
• A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outras estruturas é fator que mais causa morte do traumatizado.
• É obrigatório assegurar uma via aérea pérvia, administrar oxigênio e proporcionar suporte ventilatório.
Causas de morte:
• Falha em identificar a necessidade de reestabelecer a permeabilidade das vias aéreas;
• Incapacidade de reestabelecer a permeabilidade;
• Posicionamento incorreto dos dispositivo;
• Deslocamento dos dispositivos;
• Falha em reconhecer a necessidade de ventilação;
• Aspiração de conteúdo gástrico.
• A avaliação inicial e a reavaliação são importantes, pois garantem um boa permeabilidade e ventilação adequada.
• Paciente sem dificuldades de comunicação verbalmente apresenta pouco provável obstrução.
• AVALIAÇÃO INICIAL: Assegurar permeabilidade!
Identificar:Sinais de obstrução;Corpos estranhos;Fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas.
• COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
AVALIAÇÃO
• Assegurar que as vias aéreas estejam pérvias;
• Diagnosticar a obstrução;
• Estabelecer via definitiva.
CHIN LIFT
JAW THRUSTMANOBRA DE
LEVANTAMENTO DO QUEIXO
MANOBRA DE ANTERIORIZAÇÃO DA
MANDÍBULA
• Durante a avaliação e manipulação das vias aéreas deve-se evitar movimentação excessiva da coluna cervical.
• Caso necessidade de retirada temporária do colar cervical, um dos membros da equipe deve imobilizar cabeça e pescoço.
• O controle definitivo das vias aéreas em doentes que tem V.A comprometida por fatores mecânicos, ventilatórios ou inconscientes é obtido atráves da:
• Intubação endotraqueal, por via nasal ou oral.• Procedimento deve ser realizado com proteção
contínua da coluna cervical.
RECONHECIMENTO DO PROBLEMA
• O comprometimento das vias aéreas pode ser:
• Súbito e completo, insidioso e parcial e progressivo.
• A avaliação inicial e reavaliação frequente são importantes: garantem permeabilidade e eficiência da ventilação.
• Doente com nível de consciência alterado é suscetível ao risco de comprometimento das vias aéreas e requer uma via definitiva.
• Trauma facial:
Necessita uma abordagem agressiva das vias aéreas, pode comprometer a nasofaringe e orofaginge.
• Trauma cervical:Os ferimentos no pescoço podem causar lesões
vasculares com hemorragia. Causando deslocamento e obstrução das vias aéreas.
• Trauma de laringe:Rara, pode manisfestar-se como obstrução aguda da via
aérea.Tríade:1. Rouquidão;2. Enfisema subcutâneo;3. Fratura palpável.
• A medida inicial e mais importante é falar com o doente, estimular uma resposta verbal.
• Uma resposta verbal adequada SUGERE vias aéreas pérvias, ventilação e perfusão cerebral adequada.
Sinais de obstrução
• Agitação;• Cianose;• Tiragem;• Respiração ruidosa;• Disfonia
Técnicas de manutenção das vias aéreas
• Antes de qualquer medida deve-se fornecer oxigênio suplementar.
• Elevação do mento;• Tração da mandíbula;• Cânula orofaríngea;• Cânula nasofaríngea;• Cânula esofágica multilúmen• Máscara laríngea.
Via aérea definitiva
1. Cânula orotraqueal2. Cânula nasotraqueal3. Via aérea cirúrgicaA instalação é baseada em achados clínicos e fundamenta-se
em:4. Presença de apnéia;5. Impossibilidade de manter via aérea permeável;6. Proteger vias aéreas inferiores contra aspiração;7. Comprometimento das vias;8. Presença de trauma cranioencefálico (GCS <8);9. Incapacidade de manter oxigenação.
Equipamentos básicos de permeabilização de vias aéreas
• Cânulas Orofaríngeas: função é evitar a queda da língua sobre a parede posterior da faringe e permitir a aspiração.
• A “Guedel” a mais empregada. • deve ser adequada as dimensões da vítima,
comparando a distância entre a comissura labial e o ângulo da mandíbula. Deve ser introduzida com o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180º quando a extremidade distal atingir o palato mole
Cânula Nasofaríngea: Consiste em um tubo macio com 15 cm de comprimento de borracha ou plástico.
• Está indicado em pacientes com trismo. • O tamanho ideal deve ir do ângulo da mandíbula a
narina. • É introduzido pela narina, após ser lubrificado com
geléia anestésica. • Está contra-indicado em pacientes com trauma facial
ou crânio.
Seleção do tubo
• Os tubos endotraqueais estão disponíveis em diâmetros internos de 2,5 a 9,0 mm.
• tubo muito fino aumenta o trabalho de respiração e pode levar a insuficiência respiratória.
• tubo muito calibroso pode causar dano a laringe.
• Diâmetro de tubos endotraqueais (adultos)• Homens - 7,5 a 9,5• Mulheres - 7,0 a 8,5
Máscara Laríngea (ML, ou “LMA”)
• é um dispositivo supraglótico das vias aéreas dispensando o uso de laringoscópio.
• a face convexa posterior da ML estará em contato com a parede da faringe e a anterior sobreposta às estruturas supraglóticas (laringe), de forma a permitir a ventilação. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano superior.
Indicações para o uso da ML
• PCR;• Apnéia e Insuficiência respiratória;• Depressão do sensório com perda da capacidade de
proteger a via aérea;• Indicação de ventilação sob pressão positiva por
poucas horas (cirurgias eletivas);• Via aérea difícil
Escolha o tamanho correto da ML para o paciente
• N.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50 Kg• N.º 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres /
homens menor porte)• N.º 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens /
idosos – ausência de dentes)
Técnica de sedação, analgesia e relaxamento muscular do paciente
• Analgesia – Opióides:(morfina 2 a 4 mg ou fentanil 100 a 250 μg) e lidocaína 1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da indução.
• Sedação (hipnose): Propofol (dose de 2,0 a 3,0 mg/kg IV, solução de 10mg/ml) atenuar os reflexos laríngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado à passagem do TOT ou ML.
• Midazolan (2 a 10 mg IV ampola = 5mg/ml)• Bloqueador neuro-muscular: Succinilcolina (Quelicin) na dose
de 0,5 a1mg/kg, até um total de 30mg. • Doses repetidas podem ser feitas se necessário até um total
de 150mg.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL COM LARINGOSCOPIA
Em geral é a técnica de escolha, pois é rápida, segura e permite o emprego de um tubo mais calibroso.
Achados associados à intubação difícil• Pescoço curto - distância tiromental menor que 6 cm• Abertura da boca limitada < 4 cm• Extensão limitada do pescoço• Obesidade• Malanpatti
• Dentes em mal estado• Mento curto (barba / bigode)• Faringite / Epiglotite / Neoplasias / Trismo /
Radioterapia
Técnica:• Separar e conferir todo material necessário descrito.
• Monitorar o paciente com cardioscópio, oxímetro de pulso e capnógrafo;
• Escolher tubo, lâmina de laringoscópio de tamanho apropriado e testar luz;
• Testar balonete do tubo e deixar o tubo inserido no seu próprio conector na forma de um círculo dentro de sua embalagem em bandeja do seu lado direito do médico;
• Leito em posição reta, médico por trás do paciente, posicionar a cabeça do paciente sob um coxim fino.
• Fazer sedação, analgesia e relaxamento muscular conforme necessidade;
• Manter ventilação e oxigenação com a maior FiO2 possível utilizando bolsa + máscara;
• Efetuar se necessário a sucção e limpeza da orofaringe sempre que for necessário;
• Quando perceber o relaxamento, conferir a SaTO2p > 92% e parar ventilações;
• Segurar o laringoscópio com a mão esquerda e abrir a boca do paciente utilizando a mão direita.
• Introduzir a lâmina do laringoscópio pelo lado direito da boca do paciente, rebater a língua para o lado esquerdo enquanto insere a lâmina do laringoscópio lentamente identificando as estruturas até visualizar a epiglote caída.
• Com lâmina curva dirigi-la para valécula (entre a língua e a epiglote) e elevá-la, até visualizar as cordas vocais.
• Com lâmina reta suspender a epiglote e visualizar as cordas vocais.
A força no cabo do laringoscópio deve ser direcionada para cima e não como alavanca.
A força no cabo do laringoscópio deve ser direcionada para cima e não como alavanca.
• Introduzir o tubo entre as cordas vocais até que esteja dentro da traquéia, guiar-se pelas marcações laterais do tubo em relação aos lábios (21 a 23 cm).
• Caso o tubo esteja desviando-se para o esôfago, utilize um estilete guia no tubo com um formato em C sem ultrapassar sua extremidade distal.
• A duração máxima do procedimento deve ser inferior a 30 segundos ou guiado pela oximetria.
• Remover o laringoscópio, fixando o tubo entre o polegar e o indicador
• Ventilar através do tubo
• Auscultar tórax (4 pontos) e epigástrio(1 ponto), verificar se possível a capnografia (no caso de esôfago é zero).
• Insuflar o cuff até não haver escape aéreo durante a ventilação (+- 15 ml).
• Fixar o tubo com fita e colocar um protetor de gaze ou cânula de Guedell para evitar mordedura dotubo.
Classificação (graus) de laringoscopia (Cormack Lehane)
• Grau I: glote bem visível; Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada; Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível;Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.
Intubação nasotraqueal
• Realizada às cegas é uma opção indicada em casos onde o acesso pela via oral é difícil, ou mesmo impossível.
• Restrição de abertura da boca ou imobilidade cervical.
• Alto risco de aspiração pulmonar e instabilidade hemodinâmica.
Contra-indicações:
• Apnéia;• corpo estranho em via aérea superior; • coagulopatias, uso de anticoagulantes; • fratura facial, fratura de base de crânio; • hematoma cervical;• obstrução nasal e epiglotite aguda.
A INT pode ainda induzir a agitação, movimentos cervicais, vômito e aumento da pressão intracraniana, efeitos indesejados em pacientes de trauma.
Complicações
• epistaxe (6% dos casos), • perfuração retrofaríngea com dissecção de
submucosa com formação de falso trajeto, • bacteremia, • sinusite e sepse.
Técnica:
1.Após o preparo, examinar as narinas e preferencialmente escolher a direita (desde que não haja obstrução) para a passagem do tubo.
2. Selecionar o tubo traqueal que passe pela narina sem
provocar trauma (geralmente um tamanho menor em 1 a 1,5 mm)
3. Paciente preferencialmente em posição olfativa.
• 4. instilar vasocostritor nasal em ambas as narinas (contrai a mucosa, reduzindo seu volume, desta forma minimizando trauma e a ocorrência de epistaxe).
• nafazolina - Adnax®, oximetazolina - Afrin®, fenoxazolina - Aturgyl®.
5. Lubrificar tubo e a narina com gel de lidocaína 2%. A instilação prévia de 10 ml de lidocaína 2% viscosa através da
narina selecionada, melhora a tolerância do paciente a estas manobras.
6. Inserir o TT suavemente através da narina (com o bisel voltado para o septo, para não traumatizá-lo e nem aos cornetos).
7. Avançar este TT até que se ouça sons da respiração. Neste ponto, o TT deverá
estar logo acima das cordas vocais.
8. Ao mesmo tempo em que o paciente é solicitado para uma inspiração profunda, o TT é suavemente introduzido, enquanto se aplica compressão externa na cartilagem cricóide.
9. Insuflar o balonete e confirmar intubação.
Manuseio cirúrgico de vias aéreas
• Indicado em emergências quando não se tem acesso as vias aéreas por meio de intubação endotraqueal.
• Cricotireoidostomia - empregada quando os outros métodos de acesso a via aérea falham ou estão contra-indicados.
• Indicações: traumatismos faciais graves, lesões de coluna cervical e obstrução supra glótica completa de vias aéreas.
• Contra-indicação: Crianças < 8-10 anos (estenose subglótica)
• Colocar o paciente em posição supina com o pescoço em posição neutra.
• Palpar a cartilagem tireóide, o espaço cricotireoideo e a chanfradura do esterno para orientação.
• Montar o equipamento necessário.
• Preparar a área a ser operada e aplicar anestesia local se o paciente estiver consciente.
• Estabilizar a cartilagem tireóide manualmente.
• Incisão transversa cervical sobre a membrana cricotireóide, o orifício deve ser dilatado delicadamente com pinça hemostática.
• A cânula utilizada em adulto deve ser de diâmetro pequeno (Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia com o mesmo diâmetro).
5. Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90 graus para abrir a via aérea (uma pinça hemostática também pode ser utilizada).
6. Inserir uma cânula de traqueostomia de tamanho apropriado (5/6/7) com balonete, ou um tubo traqueal, através da abertura e direcioná-lo distalmente para dentro da traquéia.
7. Insuflar o balonete da cânula/tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada.
8. Conferir a posição da cânula ou tubo ventilando com ambu.
9. Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
10. Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio.
Traqueostomia
Consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-a com o meio externo.
Está indicada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória e intubação traqueal prolongada.
Classificação
preventiva: complementar a outros procedimentosCirúrgicos;
curativa: situações onde assegura a manutençãoda via aérea;
paliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidade de tratamento, com o intuito de promover conforto respiratório.
Pontos anatômicos (borda superior e inferior da cartilagem tireóide, borda inferior da cartilagem cricóide e fúrcula esternal) e incisão longitudinal (seta), partindo da borda inferiorda cartilagem tireóide em direção ao esterno.
Passos técnicos da traqueostomia: a) exposição dos anéis traqueais;b) abertura da parede anterior da traqueia ressecando-se um segmento de cartilagem, preferencialmente no segundo anel traqueal.
Cânula metálica posicionada, com curativo e cadarçopara fixá-la.
• Vias Aéreas e Ventilação. In: Advanced Trauma Life Support. 7ª ed., p47-68.
• Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM.Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto) 2011;44(1):63http://www.fmrp.usp.br/revista
