Abordagem da Via Aérea Abordagem da Via Aérea em Doentes Pediátricosem Doentes Pediátricos

Versão Original:Versão Original:

Margaret Winkler, MDMargaret Winkler, MDPediatric Critical CarePediatric Critical CareUniversity of Alabama at BirminghamUniversity of Alabama at Birmingham

Versão Portuguesa:Versão Portuguesa:

Teresa Campos, MDTeresa Campos, MDElsa Santos, MDElsa Santos, MDUnidade de Cuidados Intensivos Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Hospital S. Maria – Pediátricos (Hospital S. Maria – Lisboa – Portugal)Lisboa – Portugal)

A Via Aérea PediátricaA Via Aérea Pediátrica IntroduçãoIntrodução Anatomia / FisiologiaAnatomia / Fisiologia PosicionamentoPosicionamento AdjuvantesAdjuvantes IntubaçãoIntubação

IntroduçãoIntrodução

Quase todas as situações de paragem Quase todas as situações de paragem cardíaca pediátrica têm origem cardíaca pediátrica têm origem respiratóriarespiratória

Internal Data. B.C. Children’s Hospital, Vancouver. 1989.Internal Data. B.C. Children’s Hospital, Vancouver. 1989.

Paragem Cardiorespiratória em Paragem Cardiorespiratória em Pediatria - CausasPediatria - Causas

1° Respiratório

Choque

Cardíaco

10% 10%

80%80%

Paragem Cardiorespiratória Paragem Cardiorespiratória distribuição por idadesdistribuição por idades

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<7 M151413121110987654321

7-12 M Idade (Anos)

# Pa

rage

m

Schindler M, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or Schindler M, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335:1473-1479.respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335:1473-1479.

Chegada ao SU em Paragem CardíacaChegada ao SU em Paragem Cardíaca(N = 80)(N = 80)

Admissões U.C.I.P.Admissões U.C.I.P.(N=43) 54 %(N=43) 54 %

Morte no SUMorte no SU(N=37) 46%(N=37) 46%

Alterações Alterações ComportamentoComportamento

(N=3)(N=3)

Estado vegetativoEstado vegetativopersistente aos persistente aos

12 M12 M(N=2)(N=2)

Morte aos Morte aos 12 M12 M(N=1)(N=1)

Morte na Morte na U.C.I.P.U.C.I.P.

(N=37) 46%(N=37) 46%

AnatomiaAnatomia

As crianças são muito diferentes dos adultos!!!As crianças são muito diferentes dos adultos!!!

Anatomia: Fossas nasaisAnatomia: Fossas nasais• As fossas nasais são responsáveis por 50% As fossas nasais são responsáveis por 50%

da resistência total das vias aéreas em todas da resistência total das vias aéreas em todas as idadesas idades

• Crianças: obstrução nasal = dificuldade Crianças: obstrução nasal = dificuldade respiratóriarespiratória

Anatomia: LínguaAnatomia: Língua• Volumosa Volumosa • Perda/diminuição do tónus durante o sono, Perda/diminuição do tónus durante o sono,

sedação, disfunção SNCsedação, disfunção SNC• Causa frequente de obstrução da via aérea Causa frequente de obstrução da via aérea

superiorsuperior

Anatomia: LaringeAnatomia: Laringe

• Localização altaLocalização alta• RN : C 1RN : C 1• 6 M: C 36 M: C 3• Adulto: C 5-6Adulto: C 5-6

• Localização anterior Localização anterior

As Crianças As Crianças sãosão diferentes diferentes

Anatomia: LaringeAnatomia: LaringeConstrição mais acentuada = cartilagem cricóide Constrição mais acentuada = cartilagem cricóide

nas criançasnas crianças

Anatomia: EpigloteAnatomia: Epiglote

• Tamanho relativamente grande em criançaTamanho relativamente grande em criança

• Formato em ómegaFormato em ómega

• Mole – com pouca cartilagemMole – com pouca cartilagem

Fisiologia: ResistênciaFisiologia: Resistência

Vias aéreas periféricas contribuem para a Vias aéreas periféricas contribuem para a resistência total das vias aéreas:resistência total das vias aéreas:

AdultoAdulto 20%20%CriançaCriança 50%50%

Fisiologia: Efeito do EdemaFisiologia: Efeito do EdemaLei de PoiseuilleLei de Poiseuille

Quando r (raio) diminui para Quando r (raio) diminui para ½½, , R (resistência) aumenta R (resistência) aumenta 16 vezes16 vezes

R =R = 8 n l8 n l rr44

Abertura da Via Aérea em Abertura da Via Aérea em crianças < 2Acrianças < 2A

Abertura da Via AéreaAbertura da Via Aérea

““Posição de fungador”Posição de fungador”em crianças >2 Anosem crianças >2 Anos

Toalha colocada debaixo da cabeçaToalha colocada debaixo da cabeça

Adjuvantes da Via AéreaAdjuvantes da Via Aérea

• Via Aérea NasalVia Aérea Nasal• Via Aérea OralVia Aérea Oral

Via Aérea NasofaríngeaVia Aérea Nasofaríngea

Contraindicações:Contraindicações: Fractura da Base do Fractura da Base do

CrânioCrânio RinorráquiaRinorráquia CoagulopatiaCoagulopatia

Comprimento: Narina ao TragusComprimento: Narina ao Tragus

Tubo Endotraqueal como Tubo Endotraqueal como Via Aérea NasalVia Aérea Nasal

Um TET normal Um TET normal pode ser cortado pode ser cortado e usado como e usado como Via Aérea Nasal Via Aérea Nasal

Adjuvantes: Via Aérea OralAdjuvantes: Via Aérea Oral

Tamanho errado: Demasiado compridoTamanho errado: Demasiado comprido

Adjuvantes: Via Aérea OralAdjuvantes: Via Aérea Oral

Tamanho errado: Demasiado curtoTamanho errado: Demasiado curto

Tamanho correctoTamanho correcto

Adjuvantes: Via Aérea OralAdjuvantes: Via Aérea Oral

Via Aérea OralVia Aérea Oral

Sinais de Dificuldade RespiratóriaSinais de Dificuldade Respiratória

• TaquipneiaTaquipneia• TaquicardiaTaquicardia• GemidoGemido • EstridorEstridor• Balancear da cabeçaBalancear da cabeça• Adejo nasalAdejo nasal• Intolerância ao decúbito Intolerância ao decúbito

dorsaldorsal• AgitaçãoAgitação

• TiragemTiragem• Uso musc. acessóriosUso musc. acessórios• SibilosSibilos• SudoreseSudorese Tempo ExpiratórioTempo Expiratório• Pulso paradoxalPulso paradoxal• ApneiaApneia• CianoseCianose

Paragem Respiratória EminenteParagem Respiratória Eminente

• Redução entrada de ar/ Capacidade de Redução entrada de ar/ Capacidade de ventilaçãoventilação

• Aumento do esforço respiratórioAumento do esforço respiratório• Cianose mesmo com OCianose mesmo com O2 2 suplementarsuplementar• Respiração irregular/ ApneiaRespiração irregular/ Apneia• Alteração do estado de consciênciaAlteração do estado de consciência• DiaforeseDiaforese

Falência RespiratóriaFalência Respiratória

• Falência Respiratória com HipoxémiaFalência Respiratória com Hipoxémia• Falência Respiratória com HipercápniaFalência Respiratória com Hipercápnia

HipoxémiaHipoxémia

• Pressão parcial de O2 Pressão parcial de O2 inspiratória inadequadainspiratória inadequada

• Hipoventilação alveolar globalHipoventilação alveolar global• Shunt dto/esqShunt dto/esq• Alteração da relação V/QAlteração da relação V/Q• Alterações da difusão Alterações da difusão

alveolo/capilaralveolo/capilar

• Baixa pressão barométrica ou do Baixa pressão barométrica ou do FiO2FiO2• PaCO2 elevadaPaCO2 elevada• Pouca resposta com Pouca resposta com FiO2 FiO2• Boa resposta ao O2Boa resposta ao O2• Boa resposta ao O2Boa resposta ao O2

MecanismoMecanismo Características particularesCaracterísticas particulares

Alterações da difusão alveolo-capilarAlterações da difusão alveolo-capilar

• Aumento da espessura da membrana alveolo-Aumento da espessura da membrana alveolo-capilar (bloqueio de difusão completo)capilar (bloqueio de difusão completo)

• Oxigenação anormalmente baixa na artéria Oxigenação anormalmente baixa na artéria pulmonar (mixed venous blood) pulmonar (mixed venous blood)

• Destruição ou lesão pulmonar, com perda de Destruição ou lesão pulmonar, com perda de volume alveolo-capilarvolume alveolo-capilar

• Aumento do CO com redução da duração das Aumento do CO com redução da duração das trocas alveolocapilarestrocas alveolocapilares

Intubação: IndicaçõesIntubação: Indicações

• Incapacidade de oxigenaçãoIncapacidade de oxigenação• Incapacidade de remoção de COIncapacidade de remoção de CO22

• Aumento do esforço respiratórioAumento do esforço respiratório• Falência neuromuscularFalência neuromuscular• Falência SNCFalência SNC• Falência cardiovascularFalência cardiovascular

IntubaçãoIntubação

• Laringe superior eLaringe superior e anterior em criançasanterior em crianças

– Ao entubar, pode ser necessário Ao entubar, pode ser necessário posicionar-se num posicionar-se num plano inferior plano inferior à à criança e criança e olhar para cimaolhar para cima

Superior e anteriorSuperior e anterior

Marcas de lâminas de Marcas de lâminas de laringoscópioslaringoscópios

Macintosh

Miller

Técnica de IntubaçãoTécnica de Intubação

Laringoscópio de lâmina recta– usado para Laringoscópio de lâmina recta– usado para calçarcalçar a epiglotea epiglote

Melhor em Melhor em crianças pequenas crianças pequenas com epiglote com epiglote maleávelmaleável

Laringoscópio de lâmina curva– colocado na valéculaLaringoscópio de lâmina curva– colocado na valécula

Melhor em Melhor em crianças mais crianças mais velhas – epiglote velhas – epiglote mais rígidamais rígida

Técnica de IntubaçãoTécnica de Intubação

IntubaçãoIntubação

IdadeIdade kgkg TETTET Distância Distância (à comissura labial)(à comissura labial)

RNRN 3.53.5 3.53.5 993 M3 M 6.06.0 3.53.5 10101 A1 A 1010 4.04.0 11112 A2 A 1212 4.54.5 1212

Crianças > 2 A:Crianças > 2 A:TET TET (tamanho)(tamanho) : : Idade/4 + 4Idade/4 + 4TET TET (distância à comissura labial)(distância à comissura labial) : : Idade/2 + 12Idade/2 + 12

Técnica: IntubaçãoTécnica: Intubação

Até onde vai?Até onde vai?

Deterioração após IntubaçãoDeterioração após Intubação

• Deslocação do tuboDeslocação do tubo• OObstrução do tubobstrução do tubo• PPneumotóraxneumotórax• EEquipamentoquipamento