Controle da Via Aérea e Ventilação

Discente: Arthur Ricachenevsky

Thayse Fachin CormaniqueOrientador: Dr. Luís Fernando Dip

JUNHO/2015

Introdução

• Controle da Via Aérea destaque no atendimento do doente traumatizado.

• Por que? • Qual é o órgão que primeiramente precisamos

proteger ao fazer controle de via aérea?• Funções primárias do sistema respiratório:

Fornecer Oxigênio às hemácias e retirar o Dióxido de Carbono do organismo.

Anatomia

• Via aérea superior: cavidades nasal e oral;- Aquece, umidifica e filtra o ar;- Composta ainda por parte da faringe

(nasofaringe e hipofaringe) e laringe; - É acima da laringe que encontramos a

epiglote, que direciona o ar para a traqueia e sólidos e líquidos para o esôfago; a laringe contém as cordas vocais.

Anatomia• Via aérea inferior: compreende a traqueia, bronquis e os

pulmões.• Após adentrarem no hilo dos pulmões, os brônquios

principais se ramificam, formando a árvore bronquial:

Brônquios Principais

Brônquio Lobar (2)Brônquio Lobar (3)

DIREITO ESQUERDO

Brônquios Segmentares Brônquios Segmentares

Árvore BronquialBrônquios Segmentares

Bronquíolos terminais

Bronquíolos respiratórios

Ductos alveolares (2 a 11)

Sacos alveolares (5 a 6)

OBS.: Os alvéolos são as unidades

estruturais básicas de trocas gasosas

nos pulmões. Novos alvéolos continuam a se desenvolver até a

idade de aprox. 8 anos, período no

qual existem aproximadamente

300 milhões de alvéolos.

Fisiologia

• A cada respiração, um adulto médio inspira cerca de 500 ml de ar;

• Cerca de 150 ml de ar ficam aprisionados no “espaço morto”, sem nunca chegarem aos alvéolos para que ocorra a hematose;

Fisiologia

Dióxido de Carbono Plasmahttp://www.afh.bio.br/resp/resp2.asp

Fisiologia

• Renovação do ar nos alvéolos ventilação, essencial para a eliminação do dióxido de carbono;

• Supondo 500 ml de volume corrente e uma frequência ventilatória de 14 ventilações por minuto, temos um volume minuto de 7 litros, necessário para o indivíduo em repouso.

VOLUME MINUTO VOLUME CORRENTEFREQUÊNCIA

VENTILATÓRIA POR MINUTO

= x

Fisiologia

• Se o volume minuto reduzir-se abaixo do normal, ocorrerá uma hipoventilação, que leva ao acúmulo de dióxido de carbono no organismo, causada quando traumatismos cranianos ou torácicos provocam alterações no padrão respiratório ou incapacidade de movimentar a parede torácica.

• Não basta apenas observar a frequência respiratória, mas a profundidade da ventilação.

Fisiologia

Fases de oxigenação do organismo:• Respiração externa: transferência do oxigênio atmosférico

para o sangue.• Distribuição do oxigênio: baseado na concentração de

hemoglobina, débito cardíaco e saturação de oxiemoglobina.

• Respiração interna (celular): movimento das hemácias/Hb02 para as células teciduais. A necessidade por oxigênio decorre do uso do oxigênio na produção de energia. Se a concentração de oxigênio for insuficiente, os tecidos são incapazes de consumi-lo adequadamente.

Fisiopatologia

• Hipoventilação: - Pode resultar da falta de estímulos do centro respiratório, mais comum após uma lesão cerebral traumática;- Pode ser causada por obstrução de vias

aéreas;- Pode ocorrer em virtude da diminuição da

expansão pulmonar;

Fisiopatologia

• Hipoxemia (diminuição de oxigênio no sangue):- Pode ser decorrente da diminuição de difusão de

oxigênio através da membrana alveolocapilar;• Hipóxia (oxigenação deficiente dos tecidos):- Pode ocorrer pela diminuição do fluxo sanguíneo

para os alvéolos;- Pode ocorrer pela incapacidade do ar de chegar aos

alvéolos, normalmente por acúmulo de líquido;- Pode ocorrer em nível celular por hipofluxo

sanguíneo para os tecidos.

Tolerância à Isquemia

• Cérebro, pulmões e coração 4 a 6 min

• Rins, Fígado, TGI 45 a 90 min

• Músculos, ossos e pele 4 a 6 hora

Fisiopatologia

• Se não tratada, a hipoventilação causa acúmulo de dióxido de carbono, acidose e morte. O tratamento consiste no aumento da frequência e da profundidade da inspiração.

• As causas da ventilação fisiológica inadequada se resumem em duas, basicamente: depressão da função neurológica e obstrução mecânica.

Depressão da Função Neurológica

• Caracterizados pelo relaxamento da língua e o rebaixamento do nível de consciência, permitindo que a língua caia sobre a orofaringe/laringofaringe, principalmente se o paciente encontra-se em posição supina.

• No rebaixamento de consciência, ocorre redução da frequência respiratória e profundidade da inspiração.

• Apresenta-se com roncos durante a respiração do paciente. O socorrista deve manter as vias aéreas desses pacientes bem abertas.

Obstrução Mecânica

• Corpos estranhos nas vias aéreas (prótese dentária, goma de mascar, tabaco, dentes e osso);

• Materiais externos, como o vidro do para-brisa quebrado, fraturas ósseas ou colapso de cartilagem também podem causar obstrução;

• Doentes com lesões faciais apresentam duas das mais comuns obstruções por corpo estranho: sangue e vômito. O tratamento consiste no reconhecimento da obstrução e recrutamento de medidas para assegurar a permeabilidade da via aérea.

Avaliação da Via Aérea e Ventilação

• Avaliar bem a via aérea para escolher o tratamento eficaz. Na avaliação primária, devem ser observados os seguintes fatores:

- Posicionamento da Via Aérea e do Doente:Cuidado com pacientes que apresentem rebaixamento do nível de consciência e posição supina;Pacientes com traumas faciais podem aspirar sangue ou vômito, sendo melhor mantê-lo em sua posição inicial, sem colocá-lo em decúbito dorsal, como de costume.

Avaliação da Via Aérea e Ventilação- Emanação de Sons da Via Aérea Superior:Nunca é um bom sinal;Tendem a ser causados pela obstrução parcial de vias aéreas, seja pela língua, sangue ou corpos estranhos, ou ainda por edema de glote. O ruído característico é o Estridor.

- Exame da Via Aérea para Detecção de Obstruções:Procurar obstruções na boca do doente e remover qualquer corpo estranho encontrado.

Avaliação da Via Aérea e Ventilação

- Elevação do Tórax:A elevação limitada do tórax pode ser um sinal de obstrução da via aérea. O uso de músculos acessórios e o aparente maior esforço respiratório devem levar a um alto índice de suspeita de comprometimento da via aérea.

Tratamento

• Controle da via aérea:Para reanimação do traumatizado, o primeiro passo é assegurar a via aérea, porém o socorrista deve ter em mente uma lesão em coluna cervical, sempre mantendo-a em posição neutra até a imobilização completa do doente.- Técnicas essenciais:É o procedimento prioritário. Há técnicas básicas e técnicas avançadas (custo benefício).

Tratamento

• Desobstrução manual da via aérea:Primeiro passo: inspeção da orofaringe. Retirar corpos estranhos (dente, alimentos) com uma luva e aspirar sangue ou vômito, se presentes, ou colocar o paciente em decúbito lateral (caso não haja fraturas).

Tratamento

• Manobras manuais: a língua é a causa mais comum de obstrução da via aérea. É possível usar técnicas manuais para remover essa obstrução, por meio da mandíbula, que está presa à língua.

- Tração da mandíbula no trauma: suspeita de trauma coluna cervical em posição neutra. Empurrar a mandíbula anteriormente com os polegares nos arcos zigomáticos e os dedos indicadores e médio nos ângulos da mandíbula.

Tratamento

- Elevação do mento no trauma: utilizada para aliviar obstruções anatômicas para doentes que respiram espontaneamente. Utilizar o polegar e o indicador para apreender o queixo e os incisivos inferiores. ATENÇÃO: usar luvas!

Ambas as técnicas resultam na movimentação da mandíbula anteriormente e caudalmente, deixando a via aérea livre, sem comprometer a coluna cervical.

Tratamento

Tratamento• Aspiração: é uma etapa importante na manutenção da via

aérea que consiste na remoção de secreções da traqueia. A principal complicação é a hipóxia (taquicardia e arritmias cardíacas).

1º) Fazer uma aspiração agressiva do paciente e posicionamento correto até que a via aérea esteja desobstruída;2º) Hiperoxigenação seguida por aspirações, realizada com máscara que impeça a reinalação; obs: a preoxigenação pode ser feita, porém há casos em que ela não é viável.• No caso do doente intubado, utilizar sonda de aspiração feita

de material flexível, aspirando por 15 a 30 segundos e mantendo o doente oxigenado, realizando pelo menos 5 oxigenações controladas.

Tratamento• Cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas.

Tratamento

• Intubação traqueal: método preferível para controle máximo da via aérea. Não apresentou melhor prognóstico do que bolsa-valva-máscara e COF. Avaliar risco benefício e dificuldade de intubação, por chance de hipóxia.

1º) Estabelecer a dificuldade da intubação (traumas, anomalias anatômicas, tempo de distância, etc). Mnemônico LEMON (avalia dificuldade de via aérea).

Avaliação LEMON da Intubação Difícil

L = LOCALIZAÇÃO EXTERNA: Procurar características que sabidamente dificultam a intubação ou ventilação;E = ESTIMATIVA DA REGRA 3-3-2: Para permitir o alinhamento dos eixos faríngeo, laríngeo e oral e, assim, a intubação ser fácil, deve-se observar: - A distância entre os dentes incisivos do doente deve ser de pelo menos 3 dedos;- A distância entre o osso hioide e o queixo deve ser de, pelo menos, 3

dedos;- A distância entre a incisura tireoide e o assoalho da boca deve ser de,

pelo menos, 2 dedos.M = MALLAMPATI: a hipofaringe deve ser adequadamente visualizada. Isso pode ser realizado da forma tradicional, usando a classificação de Mallampati.

Tratamento

Fatores que tornam a intubação traqueal preferível:• Isola a via aérea;• Permite oxigenação com Oxigênio a 100%;• Elimina a necessidade de manter a máscara ajustada;• Diminui significativamente o risco de aspiração;• Facilita aspiração profunda da traqueia;• Previne insuflação gástrica;• Permitir uma via adicional de administração de

medicamentos.

Tratamento

• Indicações: • Doente incapaz de proteger a via aérea;• Doente com problema grave de oxigenação;• Doente com problema grave de ventilação.• Contraindicações:• Falta de treinamento;• Falta de indicação precisa;• Proximidade do hospital de destino;• “Alta probabilidade de falência da via aérea”

Tratamento

• Complicações:• Hipoxemia por tentativas prolongadas;• Estimulação vagal, causando bradicardia;• Trauma de via aérea com hemorragia e edema;• Seleção de brônquio principal direito ausculta;• Intubação esofágica;• Vômito que leva à aspiração;• Dentes soltos ou quebrados;• Lesões de cordas vocais;• Agravamento de lesão cervical.

Tratamento

• Há vários tipos de intubação, que devem ser escolhidas com base nas necessidades do doente, o grau de urgência, posição do doente e treinamento do socorrista, lembrando de sempre manter cabeça e pescoço do doente imobilizados.

• São elas: intubação orotraqueal, nasotraqueal, face a face e farmacologicamente assistida.

Tratamento

• Orotraqueal: colocar o tubo traqueal dentro da traqueia através da boca, com o doente em hiperextensão cervical, para facilitar. Não deve ser utilizada em doentes traumatizados, por esse motivo.

• Nasotraqueal: mais difícil, porém com maior sucesso em doentes traumatizados (90%). O socorrista pode tentar a Intubação Nasotraqueal às Cegas (INTC), porém somente de os benefícios superarem os riscos. Não realizar em doentes com traumatismo de face.

Tratamento• Intubação face a face: devem ser escolhidas quando as

técnicas padrão não puderem ser realizadas devido à impossibilidade do socorrista se posicionar na cabeceira do doente, como no caso de vítimas presas em ferragens ou soterradas em escombros.

• Intubação farmacologicamente assistida: É um procedimento de necessidade, para facilitar o posicionamento do tubo traqueal em doentes traumatizados. É preciso que se conheça os protocolos de aplicação dessas drogas e não é um processo isento de risco.

Tratamento

Engloba duas categorias:• Intubação usando Sedativos ou Narcóticos:

diazepam, midazolam, fentanil ou morfina. Utilizados para relaxar o doente, porém sem abolir os reflexos de proteção nem a respiração.

• Intubação de Sequência Rápida, usando curares: paralisação de toda a musculatura, pois o doente é curarizado após ter sido sedado.

Tratamento• Indicação: qualquer doente que necessite de via aérea

definitiva, se a intubação estiver difícil porque o doente não colabora (como nos casos de hipóxia, traumatismo craniano, hipotensão ou intoxicação).

• Contraindicações:• Disponibilidade do método alternativo;• Trauma facial grave que impediria a intubação com sucesso;• Deformidade no pescoço ou edema que impeça a realização

de via aérea cirúrgica;• Alergia à medicação;• Incapacidade de intubar.

Tratamento

• Complicações:• Incapacidade de introduzir o tubo traqueal em

doente sedado ou curarizado;• Desenvolvimento de hipóxia durante

tentativas prolongadas de intubação;• Aspiração;• Hipotensão como efeito adverso das drogas.

Tratamento

Verificação do posicionamento do tubo traqueal:• Visão direta da passagem do tubo através das

cordas vocais;• Presença de murmúrio vesicular bilateral

(ausculta bilateralmente abaixo da axila) e ausência de sons aéreos no epigástrio.

• Visão da elevação e descida do tórax durante a ventilação;

• Embaçamento no tubo traqueal na expiração.

Tratamento

• Fixação do tubo traqueal: Anotar a profundidade da inserção do tubo com relação aos dentes incisivos. A maioria dos tubos é fixado com uma fita adesiva na face do paciente. Há tubos que possuem o cuff, que pode ser inflado com o auxílio de uma seringa, promovendo a fixação do tubo na traqueia.

Atenção: é obrigatória a monitorização de pulso em pacientes intubados!

Referência