“ATLS”

Divisão de Cirurgia de Urgência e Trauma Unidade de Emergência do HC FMRP USP

Maurício Godinho

TRAUMA

TRAUMA = DOENÇA

National Academy of Sciences, 1966

“Em 1965, 52 milhões de acidentes mataram 107.000, incapacitaram temporariamente 10 milhões e permanentemente 400.000 americanos com um custo de aproximadamente 18 bilhões de dólares. Esta epidemia negligenciada da sociedade moderna é o mais importante problema nacional de saúde.”

A Doença Trauma

Porque Trauma é uma Doença ?

AGENTE

HOSPEDEIRO

AMBIENTE

HUMANO

ENERGIA CENA

A Doença Trauma

“ A primeira causa de morte entre a população economicamente ativa”

“ A terceira causa de morte entre todas as idades”

“Maior freqüência em homens”

“A faixa etária entre a segunda e quarta décadas de vida é a mais acometida”

A Doença Trauma

EUA

60 milhões por ano

145.000 mortes

3,6 milhões de internações

100 bilhões de dólares / ano – 40% do orçamento

BRASIL

130.000 mortes

360.000 seqüelados

A Doença Trauma

• Além de uma doença...

...um problema de Saúde Pública

Mecanismo de Trauma

“ERA DA ALTA VELOCIDADE”

TECNOLOGIA

INDÚSTRIA

TRANSPORTE

PREVENÇÃO ?

INVESTIMENTO

“Ciência da Prevenção”

“Os traumatismos resultam de uma transferência rápida

e descontrolada de energia para o corpo. ESSAS SÃO

COMPREENSÍVEIS E PREVISÍVEIS, PORTANTO,

PREVENÍVEIS”

Haddon, década de 60

Prevenção do Trauma

• Estratégia de prevenção de Trauma

OS 3 ES

EXECUÇÃO DA LEGISLAÇÃO

ENGENHARIA E TECNOLOGIA

EDUCAÇÃO E MUDANÇA DE COMPORTAMENTO

Mortes por Trauma

“METADE DAS MORTES POR TRAUMA AINDA OCORREM

NO LOCAL DO EVENTO, ANTES DE QUALQUER

POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO, MESMO NO SISTEMA

MAIS AVANÇADO DE TRATAMENTO EM TRAUMA”

Moore, 1995

“Curva Trimodal”

Horas Dias

1º PICO

2º PICO

3º PICO

Curva “Trimodal” de MORTE

1º PICO DE MORTE

“A morte no local do evento”

Curva “Trimodal” de MORTE

2º PICO DE MORTE

“HORA DE OURO”*

Curva “Trimodal” de MORTE

3º PICO DE MORTE

“POR COMPLICAÇÕES”

“A Padronização do Atendimento”

• 1980

1. Avaliar de forma rápida as condições do doente

2. Reanimar e estabilizar o doente obedecendo prioridades

3. Necessidades do doente X Recursos

4. Transferência

5. Garantir sempre o melhor cuidado

Fases de Atendimento

Fases de Atendimento

PRÉ-HOSPITALAR

CHAMADA REGULAÇÃO ENVIO DE EQUIPE

CENÁRIO

AVALIAÇÃO + “MANOBRAS PARA SOBREVIVÊNCIA”

“DESLOCAMENTO”

Fases de Atendimento

INTRA-HOSPITALAR

AV

AL

IAÇ

ÃO

IN

ICIA

L SALA DE EMERGÊNCIA

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

“EQUIPAMENTOS” LABORATÓRIO RADIOLOGIA

“PROTEÇÃO INDIVIDUAL”

Avaliação Inicial

3 INFORMAÇÕES ESSENCIAIS

MECANISMO DE TRAUMA

INTERVALO DE TEMPO

CONDIÇÕES DO TRANSPORTE

Coleta de Dados

Avaliação Inicial

Avaliação Primária + Reanimação

Medidas Auxiliares à Avaliação Primária e a Reanimação

Avaliação Secundária

Medidas Auxiliares à Avaliação Secundária

TRANSFERÊNCIA ?

TRATAMENTO DEFINITIVO

Avaliação Inicial

REAVALIAÇÃO CONTÍNUA

1. Assegurar que fatos novos não passem despercebidos

2. Identificar o agravamento de lesões já identificadas

Avaliação Primária e Reanimação

• Objetivo

“Fazer diagnóstico de forma simples e rápida de

lesões potencialmente fatais, adotando medidas em

cada uma dessas etapas simultaneamente”

Avaliação Primária e Reanimação

• “A, B, C, D e E”

A Vias Aéreas e Controle da Coluna Cervical

B Respiração e Ventilação

C Circulação com Controle da Hemorragia

D Déficit Neurológico

E Exposição / Controle do Ambiente

A Via Aérea / Controle Cervical

A Via Aérea / Controle Cervical

“O Tratamento da Via Aérea varia do Suporte de

O2 à obtenção de uma Via Aérea Cirúrgica”

MANTER A PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS

MANTER A PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

A Via Aérea / Controle Cervical

• “Manejo Inicial” da Via Aérea

I O2 – 11 L/min – máscara com reservatório

II Oxímetro de Pulso – SAT > 90% - PaO2 > 60 mmHg

III “Varredura” da Via Aérea

IV Aspiração da Via Aérea com Cânula Rígida

V Técnicas de Manutenção das Vias Aéreas

A Via Aérea / Controle Cervical

• Técnicas de Manutenção das Vias Aéreas

Elevação do Mento

“chin lift”

Anteriorização da Mandíbula

“jaw thrust”

A Via Aérea / Controle Cervical

Na dúvida Via Aérea DEFINITIVA

INCONSCIÊNCIA / ECG <= 8

TRAUMA DE FACE GRAVE

RISCO DE ASPIRAÇÃO

Sangramento

Vômitos

RISCO DE OBSTRUÇÃO

Hematoma Cervical

Lesão de Traquéia ou Laringe

Lesão térmica da Via Aérea

A Via Aérea / Controle Cervical

• Via Aérea DEFINITIVA

Sonda endotraqueal com balão insuflado e

conectado a um sistema de ventilação assistida,

com mistura enriquecida em oxigênio e

devidamente fixada

A Via Aérea / Controle Cervical

Via Aérea DEFINITIVA

Translaríngea

Orotraqueal

Nasotraqueal

Cirúrgica

Cricotireoidostomia

Traqueostomia*

B Respiração / Ventilação

B Respiração / Ventilação

• Ventilação Adequada

Permeabilidade da Via Aérea ≠ Ventilação Adequada

Pulmão + Parede Torácica + Diafragma

B Respiração / Ventilação

• Trauma Torácico “Grave”

4 CONDIÇÕES QUE NÃO PODEM SAIR DA SALA

DE EMERGÊNCIA SEM DIAGNÓSTICO E CONDUTA

1. Pneumotórax Hipertensivo

2. Hemotórax Maciço

3. Pneumotórax Aberto

4. Tórax Instável / Contusão Pulmonar

B Respiração / Ventilação

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

“Sistema de Válvula Unidirecional”

Colapso Pulmonar + Deslocamento Mediastinal + ↓ Retorno Venoso

DIAGNÓSTICO = CLÍNICO

QUADRO CLÍNICO

Ausência de MV

TIMPANISMO

CONDUTA

Descompressão Imediata - TORACOCENTESE

Tratamento Definitivo – Drenagem Torácica

B Respiração / Ventilação

HEMOTÓRAX MACIÇO

“Presença de 1500 mL ou 1/3 da volemia no hemitórax acometido”

QUADRO CLÍNICO

Ausência de MV

MACICEZ

DIAGNÓSTICO = CLÍNICO

CONDUTA

Drenagem Torácica

Toracotomia de EMERGÊNCIA

B Respiração / Ventilação

PNEUMOTÓRAX ABERTO

“Abertura da Parede Torácica – 2/3 do Ø da Traquéia”

O ar passa preferencialmente pelo local de < resistência

DIAGNÓSTICO = CLÍNICO

QUADRO CLÍNICO

HIPÓXIA

CONDUTA

TTO Inicial – CURATIVO DE “3” PONTAS / “C”

TTO Definitivo – DRENAGEM TORÁCICA longe da ferida

B Respiração / Ventilação

TÓRAX INSTÁVEL / CONTUSÃO PULMONAR

“Lesão pulmonar subjacente”

“Um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com

o restante da parede”

CONDUTA

O2 suplementar

Analgesia

Suporte Ventilatório*

QUADRO CLÍNICO

Dor

Restrição respiratória

HIPÓXIA

C Circulação / Controle da Hemorragia

C Circulação / Controle de Hemorragia

“ Choque é uma anormalidade do sistema

circulatório, que resulta em perfusão orgânica e

oxigenação tecidual inadequadas”

1º Passo – Reconhecer a presença de choque

2 º Passo – Identificar sua provável causa

CHOQUE

C Circulação / Controle de Hemorragia

• Reconhecendo o Choque

TAQUICARDIA

Palidez cutânea

Dispnéia

Hipotensão

Diminuição do débito urinário

Alteração do nível de consciência

O diagnóstico baseado na presença de perfusão

orgânica e oxigenação tecidual inadequadas

C Circulação / Controle de Hemorragia

• Causas de Choque

CHOQUE HEMORRÁGICO

Pneumotórax Hipertensivo

Choque Cardiogênico

Choque Neurogênico

Choque Séptico

CHOQUE HEMORRÁGICO

1. FAZER O DIAGNÓSTICO

2. CLASSIFICAR O CHOQUE

3. REPOR VOLEMIA

4. AVALIAR A RESPOSTA A REPOSIÇÃO INICIAL

C Circulação / Controle de Hemorragia

PARAR O SANGRAMENTO

• Classificação do choque hemorrágico

Classe I Classe II Classe III Classe IV

“perda sanguínea”

“doador de

sangue” “Não

complicada” “complicada” “Pré-

terminal”

Pulso < 100 100 - 120 120 - 140 > 140

PA normal normal diminuída diminuída

FR normal 20 - 30 30 - 40 > 35

Diurese(ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 desprezível

Estado

Mental

normal ansioso confuso letárgico

Reposição

Volêmica

cristalóide cristalóide cristalóide / sangue

cristalóide + sangue

INTERROMPER SANGRAMENTO

C Circulação / Controle de Hemorragia

• Restrição de Cristalóides

• Hipotensão Permissiva

• Reanimação Hemostática

• Coagulopatia • Ác. Tranexâmico

C Circulação / Controle de Hemorragia

PARAR O SANGRAMENTO

D Incapacidade

D Disfunção Neurológica

• Avaliação Neurológica Rápida

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULAR

MELHOR RESPOSTA MOTORA

RESPOSTA VERBAL

PUPILAS E SUA REAÇÃO

E Exposição / Controle do Ambiente

E Exposição / Controle do Ambiente

Despir completamente o paciente, de preferência

cortando as roupas

GARANTIR A TEMPERATURA CORPORAL DO DOENTE

E NÃO O CONFORTO DA EQUIPE

Avaliação Primária e Reanimação

• Medidas auxiliares

MONITORAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA

SONDA URINÁRIA

SONDA GÁSTRICA

MONITORAÇÃO FISIOLÓGICA

RADIOGRAFIAS

FAST

RX TÓRAX - AP

ASSIMETRIA DO ANEL PÉLVICO

ARTICULAÇÃO SACRO-ILÍACA

FRATURAS

LUXAÇÕES

DIÁSTASE DO PÚBIS

RX BACIA - AP

Avaliação Inicial

TRANSFERÊNCIA ?

Avaliação Secundária

• Objetivo

“Realizar um exame do doente traumatizado da

“cabeça aos pés”, isto é, uma história clínica e um

exame físico completos, incluindo a reavaliação de

todos os sinais vitais”

Avaliação Secundária

• História

AMPLA

A Alergias

M Medicações

P Patologias prévias / Prenhez

L Líquidos e alimentos ingeridos

A Ambiente

Avaliação Secundária

• Exame Físico Completo

CABEÇA

PÉS

PESCOÇO

TÓRAX

ABDOME

BACIA

DORSO MEMBROS

Avaliação Secundária

• Medidas Auxiliares

Procedimentos Diagnósticos Especializados

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

RX CONTRASTADO

RX DE EXTREMIDADES

ENDOSCOPIA

Cuidados Definitivos

Prevenção APH

Intra-hospitalar

Reabilitação