versão original: martha c. kutko, m.d. assistant professor of pediatrics versão portuguesa: teresa...

Versão Original:Martha C. Kutko, M.D.Assistant Professor of Pediatrics

Versão Portuguesa:

Teresa Andrade, M.D.Sérgia Soares, M.D.Francisco Cunha, M.D.Unidade de Cuidados Intensivos PediátricosHospital de S. João, Porto - Portugal

ToxicologiaToxicologia

EpidemiologiaEpidemiologia

A ingestão de substâncias potencialmente A ingestão de substâncias potencialmente tóxicas é frequente na criança pequena.tóxicas é frequente na criança pequena.

American Association of Poison Control American Association of Poison Control CentersCenters: 1.2 milhões de casos de ingestão : 1.2 milhões de casos de ingestão em crianças < 6 anos de idade em 2001. em crianças < 6 anos de idade em 2001.

A morte é pouco comum nesta faixa A morte é pouco comum nesta faixa etária.etária.

Declínio da taxa de mortalidade:Declínio da taxa de mortalidade: Década de 1940: 500 mortes/ano Década de 1940: 500 mortes/ano 1997: 25 mortes/ano.1997: 25 mortes/ano.

EpidemiologiaEpidemiologia

Declínio na mortalidade é atribuido a:Declínio na mortalidade é atribuido a: Embalagens com fecho de segurançaEmbalagens com fecho de segurança Fármacos mais segurosFármacos mais seguros Comportamento preventivoComportamento preventivo Educação públicaEducação pública LegislaçãoLegislação Existência de centros de controlo de Existência de centros de controlo de

tóxicostóxicos Assistência médica específicaAssistência médica específica AntídotosAntídotos

Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicadaintoxicada

HistóriaHistória

Data de ingestãoData de ingestão Fármacos existentes no domicílio Fármacos existentes no domicílio Dose de tóxico ingeridaDose de tóxico ingerida Início dos sintomasInício dos sintomas Intencionalidade da ingestãoIntencionalidade da ingestão Condições médicas subjacentesCondições médicas subjacentes

Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada

Exame objectivoExame objectivo

Sinais vitaisSinais vitais Exame pupilar (miose, midríase)Exame pupilar (miose, midríase) Pele (xerose, cianose)Pele (xerose, cianose) Pulmões (crepitações, sibilância)Pulmões (crepitações, sibilância) Coração (taquicardia, bradicardia)Coração (taquicardia, bradicardia) Abdómen (diminuição dos sons Abdómen (diminuição dos sons

peristálticos, tensão abdominal)peristálticos, tensão abdominal) SNC (alteração do estado mental, SNC (alteração do estado mental,

convulsão)convulsão)

Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada Abordagem inicialAbordagem inicial

Via aéreaVia aéreaRespiraçãoRespiraçãoCirculaçãoCirculaçãoDisfunção neurológicaDisfunção neurológicaExposiçãoExposição

Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada

Avaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica

HemogramaHemograma ElectrólitosElectrólitos Eq. ácido-baseEq. ácido-base Função Função

hepáticahepática Rx tóraxRx tórax ECGECG Rx abdominalRx abdominal

Tóxicos séricosTóxicos séricos Tóxicos urináriosTóxicos urinários Doseamento de AASDoseamento de AAS Doseamento de Doseamento de

paracetamolparacetamol Osmolaridade séricaOsmolaridade sérica

Doseamentos de tóxicos Doseamentos de tóxicos úteisúteis

Paracetamol Monóxido de

carbono Etanol Etilenoglicol Metais pesados Ferro Metanol Meta-hemoglobina

Salicilatos Carbamazepina Digoxina Fenobarbital Fenitoína Teofilina Valproato

Níveis isolados Níveis seriados

Fármacos opacosFármacos opacos Bezoares/Sementes/CaroçosBezoares/Sementes/Caroços Carbonato de cálcioCarbonato de cálcio Hidrato de cloralHidrato de cloral Comprimidos revestidosComprimidos revestidos Metais pesadosMetais pesados IodoIodo Ferro Ferro FenotiazinasFenotiazinas Fórmulas potássicasFórmulas potássicas

Hiato Aniónico Hiato Aniónico (HA)(HA)

Hiato Aniónico = NaHiato Aniónico = Na+ + - [Cl- [Cl- - + + HCOHCO3 3

--]]

HA Normal : 3-16HA Normal : 3-16

Tóxicos associados a HA Tóxicos associados a HA MetanolMetanol ParaldeidoParaldeido IsoniazidaIsoniazida FerroFerro EtilenoglicolEtilenoglicol SalicilatosSalicilatos Monóxido de carbonoMonóxido de carbono CianetoCianeto

Ácido sulfídricoÁcido sulfídrico Etanol (cetonas)Etanol (cetonas) MetforminaMetformina FenforminaFenformina EnxofreEnxofre TeofilinaTeofilina ToluenoTolueno

Tóxicos associados a HA Tóxicos associados a HA

LítioLítioBrometoBrometo

Hiato Osmolar Hiato Osmolar (HO)(HO)

OSM sérica: 2[Na] + [Glicose]/18 + OSM sérica: 2[Na] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6[Ureia]/6

HO: OSM medida – OSM calculadaHO: OSM medida – OSM calculada

HO Normal: -3 a 10 mOSM/kg HHO Normal: -3 a 10 mOSM/kg H22OO

Tóxicos associados a HO Tóxicos associados a HO

MetanolMetanolEtanolEtanolEtilenoglicolEtilenoglicolAcetonaAcetona IsopropanolIsopropanol

ToxidromesToxidromes(Síndromes (Síndromes Toxicológicos)Toxicológicos)

- Conjunto de sinais e - Conjunto de sinais e sintomas associados a um sintomas associados a um grupo específico de tóxicosgrupo específico de tóxicos

Toxidromes Toxidromes OpiáceosOpiáceos

MioseMiose Depressão respiratóriaDepressão respiratória HipotensãoHipotensão SedaçãoSedação Motilidade GI diminuídaMotilidade GI diminuída Retenção urináriaRetenção urinária

ToxidromesToxidromesOpiáceosOpiáceos

Convulsões - Meperidina; ocorre Convulsões - Meperidina; ocorre secundariamente ao metabolito secundariamente ao metabolito normeperidinanormeperidina

Disritmias - Propoxifeno; ocorre a Disritmias - Propoxifeno; ocorre a partir do metabolito partir do metabolito norpropoxifenonorpropoxifeno

Rigidez torácica - FentanilRigidez torácica - Fentanil

ToxidromesToxidromesColinérgicos – Efeitos Colinérgicos – Efeitos muscarínicosmuscarínicos

SSialorreiaialorreia LLacrimejoacrimejo IIncontinência urináriancontinência urinária IIncontinência fecalncontinência fecal AAlterações gastrointestinaislterações gastrointestinais VVómitosómitos

ToxidromesToxidromesColinérgicos – Efeitos Colinérgicos – Efeitos nicotínicosnicotínicos

Fasciculações muscularesFasciculações muscularesFadiga muscularFadiga muscularParalisiaParalisia

ToxidromesToxidromesAnticolinérgicosAnticolinérgicos

““Red as a beet”- eritema cutâneoRed as a beet”- eritema cutâneo ““Hot as a hare”- hipertermiaHot as a hare”- hipertermia ““Mad as a hatter”- psicoseMad as a hatter”- psicose ““Dry as a bone”- pele xerótica, Dry as a bone”- pele xerótica,

retenção urináriaretenção urinária TaquicardiaTaquicardia MidríaseMidríase

ToxidromesToxidromesSimpaticomiméticosSimpaticomiméticos

HipertensãoHipertensão TaquicardiaTaquicardia Agitação psicomotoraAgitação psicomotora HipertermiaHipertermia DiaforeseDiaforese MidríaseMidríase

Descontaminação gástricaDescontaminação gástrica

Xarope de Ipeca Xarope de Ipeca Lavagem gástricaLavagem gástricaCarvão activadoCarvão activado Irrigação intestinalIrrigação intestinal

Xarope de ipecaXarope de ipeca

NÃO!!!!NÃO!!!! Previamente recomendado para Previamente recomendado para

administração em ambulatório administração em ambulatório imediatamente após a ingestão do imediatamente após a ingestão do tóxico.tóxico.

AAP: actualmente sem indicaçãoAAP: actualmente sem indicação Poison Treatment in the HomePoison Treatment in the Home (Pediatrics (Pediatrics

Vol. 112 No. 5, November 2003)Vol. 112 No. 5, November 2003)

Porque não xarope de Porque não xarope de ipeca?ipeca? Percentagem variável de remoção do tóxicoPercentagem variável de remoção do tóxico

Em voluntários adultos :Em voluntários adultos :51-83% remoção (5 minutos após ingestão) 51-83% remoção (5 minutos após ingestão) 2-59% remoção (30 minutos após ingestão)2-59% remoção (30 minutos após ingestão)

Efeitos laterais: vómitos persistentes, Efeitos laterais: vómitos persistentes, letargia e diarreialetargia e diarreia

A presença de vómitos pode atrasar a A presença de vómitos pode atrasar a administração de antídotos oraisadministração de antídotos orais

Porque não xarope de Porque não xarope de ipeca?ipeca?

Letargia e vómitos: Letargia e vómitos: risco de risco de aspiraçãoaspiração

Utilização inadequada após Utilização inadequada após ingestão de um tóxico ácido ou ingestão de um tóxico ácido ou alcalinoalcalino

Utilização com intenção erradaUtilização com intenção errada Crianças com distúrbios alimentaresCrianças com distúrbios alimentares Síndrome de Munchausen “Síndrome de Munchausen “by proxyby proxy””

Lavagem gástricaLavagem gástrica

Precocemente após a ingestãoPrecocemente após a ingestão Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Utilização do tubo gástrico de Utilização do tubo gástrico de

maior calibre possível (40 French)maior calibre possível (40 French) Contra-indicações: ingestão de Contra-indicações: ingestão de

cáusticos, hidrocarbonetos, cáusticos, hidrocarbonetos, vómitos préviosvómitos prévios

Carvão activadoCarvão activadoDose únicaDose única

Indicações: ingestão de tóxicos com Indicações: ingestão de tóxicos com adsorção ao carvão activadoadsorção ao carvão activado

Posologia: 1 g/kg PO ou SNGPosologia: 1 g/kg PO ou SNG Administração com sorbitolAdministração com sorbitol Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Contra-indicações: cáusticos, Contra-indicações: cáusticos,

hidrocarbonetos, corpo estranho, hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo paralítico ou perfuração gástricaíleo paralítico ou perfuração gástrica

Carvão activadoCarvão activadoDoses múltiplasDoses múltiplas

Ingestão de grandes quantidades de Ingestão de grandes quantidades de tóxicotóxico

Fármacos com circulação entero-Fármacos com circulação entero-hepáticahepática

Fármacos com baixo volume de Fármacos com baixo volume de distribuiçãodistribuição

Substâncias com fraca ligação proteicaSubstâncias com fraca ligação proteica Fármacos com tFármacos com t1/21/2 longo longo

Carvão activadoCarvão activadoDoses múltiplasDoses múltiplas

Apenas a primeira dose deve Apenas a primeira dose deve ser administrada com sorbitolser administrada com sorbitol

Dose 1 g/kg PO ou SNG; q6h Dose 1 g/kg PO ou SNG; q6h durante 24 horas ou até durante 24 horas ou até aparecimento de carvão nas aparecimento de carvão nas fezesfezes

Quais as substâncias que não Quais as substâncias que não adsorvem ao carvão activado?adsorvem ao carvão activado?

LítioLítio FerroFerro ÁlcooisÁlcoois ÁcidosÁcidos BasesBases CianetoCianeto HidrocarbonetosHidrocarbonetos

Irrigação intestinalIrrigação intestinal

Ingestão ameaçadora de vidaIngestão ameaçadora de vida Tóxicos de libertação lentaTóxicos de libertação lenta Tóxico com tempo de absorção prolongadoTóxico com tempo de absorção prolongado Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Contra-indicações: cáusticos, Contra-indicações: cáusticos,

hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo paralítico, perfuração gástrica paralítico, perfuração gástrica

Irrigação intestinalIrrigação intestinalPolietilenoglicolPolietilenoglicol

Dose: até 500 ml/hDose: até 500 ml/h Manter até eliminação fecal totalManter até eliminação fecal total Efeitos laterais: distensão Efeitos laterais: distensão

abdominal e vómitosabdominal e vómitos Anti-eméticos (metoclopramida Anti-eméticos (metoclopramida

ou ondansetron) podem ser úteisou ondansetron) podem ser úteis Monitorização electrolíticaMonitorização electrolítica

Tóxicos e antídotos Tóxicos e antídotos específicosespecíficos

ParacetamolParacetamol N-acetilcisteínaN-acetilcisteína

Fisostigmina

AtropinaAtropina(efeitos muscarínicos)(efeitos muscarínicos)

PralidoximaPralidoxima(efeitos nicotínicos) - (efeitos nicotínicos) - controversa nas controversa nas ingestões de ingestões de carbamatocarbamato

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Anticolinesterases/Anticolinesterases/ ColinérgicosColinérgicos


BenzodiazepinasBenzodiazepinas

BotulismoBotulismo

Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores

Bloqueadores dosBloqueadores doscanais de cálciocanais de cálcio

Monóxido de carbonoMonóxido de carbono

Nitritos, cianetoNitritos, cianeto

FlumazenilFlumazenil

Antitoxina botulínicaAntitoxina botulínica

GlucagonGlucagon

CálcioCálcio

OO22 hiperbárico; O hiperbárico; O22

Tiossulfato de sódioTiossulfato de sódio


DigoxinaDigoxina

EtilenoglicolEtilenoglicol

HeparinaHeparina

FerroFerro

IsoniazidaIsoniazida

Digoxina imune FabDigoxina imune Fab(Digibind(Digibind ®))

EtanolEtanol

ProtaminaProtamina

DesferroxaminaDesferroxamina

PiridoxinaPiridoxina


ChumboChumbo EDTA, BAL, DMSAEDTA, BAL, DMSA

EtanolEtanol

Azul de metilenoAzul de metileno

NaloxonaNaloxona

NaHCO3NaHCO3

Vitamina KVitamina K

MetanolMetanol

Meta-hemoglobinaMeta-hemoglobina

OpiáceosOpiáceos

Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos

Varfarina (Supervarfarinas)Varfarina (Supervarfarinas)

Eliminação do fármacoEliminação do fármacoMétodosMétodos

Alcalinização e Diurese forçadaAlcalinização e Diurese forçada

HemodiáliseHemodiálise

Hemoperfusão com carvãoHemoperfusão com carvão

Alcalinização/Diurese forçadaAlcalinização/Diurese forçada

Útil nas substâncias com Útil nas substâncias com eliminação renaleliminação renal

As substâncias devem ser ácidos As substâncias devem ser ácidos fracos ou bases fracas (ex. AAS e fracos ou bases fracas (ex. AAS e fenobarbital)fenobarbital)

HA HA H H++ +A +A--pKa

Na urina com pH < pKa Forma não ionizada* Não excretada na urina

Na urina com pH > pKa Forma ionizada* Excretada na urina

HemodiáliseHemodiálise

Baixo volume de distribuiçãoBaixo volume de distribuição Fraca ligação proteicaFraca ligação proteica Baixo peso molecularBaixo peso molecular Também útil na abordagem da Também útil na abordagem da

acidose e das alterações acidose e das alterações electrolíticaselectrolíticas

Que substâncias são Que substâncias são dializáveis?dializáveis?

SalicilatosSalicilatos MetanolMetanol LítioLítio EtilenoglicolEtilenoglicol AnfetaminasAnfetaminas TeofilinaTeofilina

HemoperfusãoHemoperfusão O sangue é passado através de um O sangue é passado através de um

cartucho composto por carvão ou cartucho composto por carvão ou carbonocarbono

Fármacos com baixo volume de Fármacos com baixo volume de distribuiçãodistribuição

Permite a remoção de substâncias Permite a remoção de substâncias maiores e com maior capacidade de maiores e com maior capacidade de ligação proteica que na hemofiltraçãoligação proteica que na hemofiltração

Implica uma boa adsorção ao carvãoImplica uma boa adsorção ao carvão

Que substâncias podem ser Que substâncias podem ser removidas por hemoperfusão?removidas por hemoperfusão?

TeofilinaTeofilina FenobarbitalFenobarbital CarbamazepinaCarbamazepina FenitoínaFenitoína SalicilatosSalicilatos

Complicações da Complicações da HemoperfusãoHemoperfusão

TrombocitopeniaTrombocitopenia HipocalcemiaHipocalcemia LeucopeniaLeucopenia ArrepiosArrepios

Adolescente, 15 anos, admitida no SU 4h após a ingestão de 20 comprimidos de Tylenol® (500 mg/cp de paracetamol). A ingestão foi motivada por uma discussão com o namorado. Esta rapariga tinha uma história de tentativa de suicídio. Ela encontrava-se vigil, com sinais vitais estáveis.Apresentava náuseas e teve um episódio de vómito.O exame físico era normal. Os exames laboratoriais revelaram um ionograma, função hepática e estudo da coagulação normais e os níveis séricos de paracetamol eram de 120 mcg/ml.

Caso clínicoCaso clínico

O que faria ao seu doente? A. Contactar a Psiquiatria para avaliar a paciente.

Sem necessidade de intervenção médica.

B. Administrar 1g/kg de carvão activado com sorbitol cada 6 horas e 17 doses de N-acetilcisteína oral.

C. Administrar 1 dose de carvão activado com sorbitol seguido de N-acetilcisteína intravenosa durante 21 horas.

D. Lavagem gástrica na tentativa de remover fragmentos de comprimido.

Intoxicação por paracetamol

Dose tóxica: 150 mg/kg ou uma dose total de 7,5 g

Nível tóxico: 150 mcg/ml ao fim de 4 horas

Antídoto: N-acetilcisteína

Metabolismo do paracetamol

90% sofre glicuronoconjugação e sulfatoconjugação hepáticas com posterior eliminação renal dos metabolitos

< 5%, juntamente com alguns metabolitos insignificantes, são excretados pelo rim, sem metabolização

O restante sofre oxidação pelo sistema Citocromo-P450 e N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI)

NAPQI

Electrofílico

Ligação aos hepatócitos na forma covalente

Resulta em morte celular

N-acetilcisteina (NAC)

Previne a ligação do NAPQI aos hepatócitos

Reduz o NAPQIConjuga o NAPQIPotencia o metabolismo por

sulfatação***

NAC

Deve ser administrada nas primeiras 8 horas Dose IV: 150 mg/kg em perfusão durante 60

minutos; seguido de perfusão de 50 mg/kg durante 4 horas; seguido de perfusão de 100 mg/Kg durante 16 horas (equivalente a uma dose total de 300 mg/kg perfundidos ao longo de 21 horas

Dose oral: 140 mg/kg x 1 dose seguida de 70 mg/kg x 17 doses

NAC

Cheiro de ovos podres Pode haver necessidade de

administração da fórmula oral por SNG

Diluir com sumo Usar metoclopramida ou

ondansetron se intolerância por vómitos

Fases da toxicidade I: (½-24 h):náuseas, vómitos, diaforese

Pode estar assintomático. II: (24-72 h): menos náuseas, vómitos; dor

no QSDto; aumento ligeiro das enzimas hepáticas e do estudo da coagulação

III: (72-96 h): alterações da coagulação, insuficiência renal, encefalopatia, morte por insuficiência hepática

IV: (4 d-2 sem): se fase III é reversível, resolução da disfunção hepática.

A resposta correcta é:

C. Administrar 1 dose de carvão activado com sorbitol seguido de N-acetilcisteína intravenosa durante 21 horas.

Pontos Chave Apesar do nossa paciente apresentar níveis de

paracetamol de apenas 120 mcg/ml às 4 horas e ser um valor abaixo do nível tóxico no normograma, ela deve ser tratada com NAC. Ela ingeriu um total de 10 g (20 cp x 500 mg) que é > 7,5 g e tóxico.

A NAC pode ser administrada por via oral ou IV.

A NAC IV só foi aprovada recentemente para utilização nos EUA.

A administração do carvão activado na ingestão de paracetamol é controversa pois pode interferir com a NAC oral.

Alguns estudos mostraram diminuição da absorção de paracetamol quando o carvão activado é dado atempadamente.

O carvão activado não interferirá com a administração de NAC IV e por isso pode ser dado.

Pontos Chave

Se o carvão activado é administrado, apenas deve ser dada uma dose.

Para ingestões que necessitam da administração de múltiplas doses de carvão, apenas a primeira deve ser dada com sorbitol.

A lavagem gástrica provavelmente não será eficaz 4 horas após a ingestão.

Pontos Chave

Lactente com 1 mês de idade, nascido de termo, apresenta-se no SU com uma história de vários dias de diarreia aquosa, recusa alimentar parcial e vómitos ocasionais. Apirético. Sinais vitais normais, excepto FC de 180 bpm, SpO2 85% em ar ambiente. Ao exame físico apresentava tiragem significativa, auscultação cardiopulmonar limpa, sem sopros cardíacos, um abdómen não distendido, mole e depressível, com aumento dos ruídos hidroaéreos e má perfusão periférica.


Os exames complementares de diagnóstico revelaram uma radiografia do toráx com campos pulmonares limpos e coração de dimensões normais.Leucócitos totais 12.000, Hgb 10.0 g/dl,Plaq 200.000, Na 136, K 4.5, Cl 100, HCO3 5, BUN 3, Creatinina 0.3, Glicemia de 90

GSA: 7.10/22/100/97%


Qual é o diagnóstico?

A. Doença metabólica B. Cardiopatia congénita C. Sepsis D. Hiperplasia supra-renal congénita E. Meta-hemoglobinemia

Meta-hemoglobina

Hemoglobina cujo o Fe ++ foi oxidado a Fe +++

Não pode transportar o oxigénio Impede a libertação do oxigénio nos

tecidos Pode levar a um transporte

inadequado de oxigénio para as necessidades metabólicas dos tecidos -------> CHOQUE

Meta-hemoglobina

Forma-se quando os GR são expostos a stress oxidativo

Acontece em situações normais A NADH meta-hemoglobina

reductase reduz a Hgb à sua forma férrica (2+)

Metahemoglobina: causas Anestésicos locais Dapsona Pyridium® (cloridrato de fenazopiridina) Nitritos Anilina Diarreia (nitritos produzidos por bactérias) ITU (nitritos produzidos por bactérias) ** Os Recém-nascidos têm ~50% dos níveis

de NADH meta-hemoglobina reductase do adulto

Suspeição clínica – exposição a agente agressor

Sangue castanho cor de chocolate

CianosePresença de hiato de saturação

Meta-hemoglobina: diagnóstico

Hiato de saturação

Diferença entre a saturação da pulsoximetria, a saturação da GSA, e da saturação obtida por co-oximetria

GSA: PaO2 é medido; a saturação é calculada

A pulsoximetria mede a absorbância a dois comprimentos de onda – assume a oxihemoglobina ou a desoxihemoglobina

Co-oximetria

Mede a absorbância em 4 comprimentos de onda

Utiliza equações para calcular a % de oxihgb, desoxihgb, metahgb, e carboxihgb

Tratamento - Azul de Metileno

É reduzido a azul leucometileno pela NADPH metahgb reductase (necessita de G6PD)

À medida, que reduz a metaHgb a Hgb quando esta é oxidada é oxidado de novo a azul de metileno.

Indicações: hipoxia tecidular, dispneia, acidose metabólica, disritmias, alteração do estado de consciência, metahgb> 20%

Azul de Metileno Contra-indicado na deficiência de

G6PD Dose: 1-2 mg/kg IV lento Mudará a cor da urina para azul-verde Pode causar disúria A pulsoximetria dará valores muito

baixos a seguir à administração devido à cor azul no sangue.

versão original: martha c. kutko, m.d. assistant professor of pediatrics versão portuguesa: teresa...

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