Fisiologia cardíaca Pós-Fisiologia cardíaca Pós-operatória, Fisiopatologia e operatória, Fisiopatologia e

FarmacologiaFarmacologiaVersão Original:Versão Original:

Ken Tegtmeyer, MDKen Tegtmeyer, MDAssistant Professor, PediatricsAssistant Professor, Pediatrics

Division of Pediatric Critical Care MedicineDivision of Pediatric Critical Care Medicine

Oregon Health & Science UniversityOregon Health & Science University

Versão Portuguesa:Marta João Silva, MD

Teresa Cunha Mota, MDUnidade de Cuidados Intensivos Pediátricos

Hospital de São João – Porto -Portugal

Sistemas alvo no tratamento Sistemas alvo no tratamento do pós-operatório cardíacodo pós-operatório cardíaco

• CardiovascularCardiovascular

• PulmonarPulmonar

• NutricionalNutricional

• RenalRenal

TA ∞ RVS x DC

FC x VS

Pré-carga Contractilidade Pós-carga

Cardiovascular - BásicoCardiovascular - Básico

Pré-cargaPré-carga

• Quantidade de volume ventricular Quantidade de volume ventricular durante a diástoledurante a diástole

• Proporcional ao estado volémicoProporcional ao estado volémico

• Aumentar a pré-carga aumenta o Aumentar a pré-carga aumenta o volume sistólico (em geral)volume sistólico (em geral)

Problemas da pré-carga no Problemas da pré-carga no pós-operatóriopós-operatório

Ou não há pré-carga suficienteOu não há pré-carga suficienteouou

O coração necessita de mais volume do O coração necessita de mais volume do que o habitualque o habitual

Causas de hipovolemiaCausas de hipovolemia

• Hemorragia intra-operatóriaHemorragia intra-operatória

• Hemorragia pós-operatóriaHemorragia pós-operatória– CoagulopatiasCoagulopatias

– Trombocitopenia induzida pela heparinaTrombocitopenia induzida pela heparina

• Perdas para 3º espaçoPerdas para 3º espaço

Edema: quais as causas?Edema: quais as causas?

• Sobregarga de volumeSobregarga de volume

• Diminuição da pressão oncóticaDiminuição da pressão oncótica

• ““Fuga” vascularFuga” vascular

Problemas da pré-carga no Problemas da pré-carga no pós-operatóriopós-operatório

Ou não há pré-carga suficienteOu não há pré-carga suficienteouou

O coração necessita de mais volume do O coração necessita de mais volume do que o habitualque o habitual

Causas da necessidade de Causas da necessidade de aumento da pré-cargaaumento da pré-carga

• Ventrículo direito rígidoVentrículo direito rígido• Hipertrofia do ventrículo direitoHipertrofia do ventrículo direito

– Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot– Canal AV não balanceadoCanal AV não balanceado

• Edema do miocárdioEdema do miocárdio– ““tempo de circulação extracorporal e tempo de circulação extracorporal e

clampagem prolongados”clampagem prolongados”– Edema generalizado (anasarca)Edema generalizado (anasarca)

Outras causasOutras causas

• Arritmias auriculares ou ritmo Arritmias auriculares ou ritmo juncionaljuncional– Ausência de ‘kick’ auricularAusência de ‘kick’ auricular

• Fluxo pulmonar passivoFluxo pulmonar passivo

Shunt de GlenShunt de Glen

Para ventrículos únicosLiga a VCS à Artéria Pulmonar Direita

Cirurgia de FontanCirurgia de Fontan

Normalmente após o shunt de Glen para reparação tardia do ventrículo único. Direcciona todo o retorno venoso para os pulmões separando as circulações pulmonar e sistémica.

Pré-carga - tratamentoPré-carga - tratamento

CristalóidesCristalóides

vsvs

ColóidesColóides

CristalóidesCristalóides

• Fluído isotónicoFluído isotónico• Soro fisiológicoSoro fisiológico

– 154 mEq NaCl/L154 mEq NaCl/L

• Lactato de RingerLactato de Ringer– 130mEq Na130mEq Na++

– 4mEq K4mEq K++

– 3mEq Ca3mEq Ca2+2+

– 109mEq Cl109mEq Cl--

– 28mEq Lactato28mEq Lactato

CristalóidesCristalóides

• Normalmente reservado para a Normalmente reservado para a administração nutricionaladministração nutricional

• Sem propriedades oncóticasSem propriedades oncóticas

• Diferente do tratamento habitual Diferente do tratamento habitual do choquedo choque

ColóidesColóides

• Propriedades oncóticasPropriedades oncóticas

• Maior probabilidade de manutenção Maior probabilidade de manutenção no espaço intravascularno espaço intravascular

• Maior duração de acçãoMaior duração de acção

• Menor probabilidade de contribuir Menor probabilidade de contribuir para o edemapara o edema

• Alguns são muito úteisAlguns são muito úteis

Colóides mais usadosColóides mais usados

• Albumina a 5%Albumina a 5%

• Albumina a 25%Albumina a 25%

• Plasma (PFC)Plasma (PFC)

• Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)

• PlaquetasPlaquetas

• CrioprecipitadoCrioprecipitado

• Voluven Voluven ®®

Albumina a 5%Albumina a 5%

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano

• Conteúdo: 5g albumina/100ml Conteúdo: 5g albumina/100ml plasma livre de proteínasplasma livre de proteínas

• Conteúdo de sódio: 140-160mEq/LConteúdo de sódio: 140-160mEq/L

• Dose: 10ml/kgDose: 10ml/kg

• Uso: expansão de volumeUso: expansão de volume

Albumina 25%Albumina 25% Albumina “hipossalina”Albumina “hipossalina”

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano

• Conteúdo: 25g albumina/100ml Conteúdo: 25g albumina/100ml plasma livre de proteínasplasma livre de proteínas

• Conteúdo de sódio: 140-160mEq/LConteúdo de sódio: 140-160mEq/L

• Dose: 1-2g/kg dose totalDose: 1-2g/kg dose total

• Uso: reposição de albuminaUso: reposição de albumina

Plasma - PFCPlasma - PFC

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano• Conteúdo: plasma, incluindo albumina, Conteúdo: plasma, incluindo albumina,

factores de coagulação, imunoglobulinas, factores de coagulação, imunoglobulinas, etc.etc.

• Conteúdo de sódio: 140-160mEq/LConteúdo de sódio: 140-160mEq/L• Dose: 10ml/kgDose: 10ml/kg• Tamanho/unidade: 200-230mLTamanho/unidade: 200-230mL• Uso: expansão de volume, coagulopatiaUso: expansão de volume, coagulopatia

Concentrado de Glóbulos Rubros Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)(GR)

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano• Conteúdo: GR’s - HCT ~70%Conteúdo: GR’s - HCT ~70%

– o restante é plasmao restante é plasma

• Conteúdo de sódio: 140-160mEq/LConteúdo de sódio: 140-160mEq/L• Dose: 10-15ml/kg, manter presente que se Dose: 10-15ml/kg, manter presente que se

pretende uma rápida subida do hematócrito e pretende uma rápida subida do hematócrito e que se pode minimizar os riscos transfusionais que se pode minimizar os riscos transfusionais com a limitação da exposição a diferentes com a limitação da exposição a diferentes dadoresdadores

• Tamanho/unidade: 250-300mLTamanho/unidade: 250-300mL• Uso: anemia, hipoxemia, hemorragiaUso: anemia, hipoxemia, hemorragia

PlaquetasPlaquetas

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano• Conteúdo: plaquetasConteúdo: plaquetas• Conteúdo de sódio: 140-160mEq/LConteúdo de sódio: 140-160mEq/L• Dose: 1unidade/10kg de peso Dose: 1unidade/10kg de peso

corporalcorporal• Tamanho/unidade: 20-30mLTamanho/unidade: 20-30mL• Uso: trombocitopenia, hemorragiaUso: trombocitopenia, hemorragia

CrioprecipitadoCrioprecipitado

• Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano• Conteúdo: Fibrinogénio, factor VIII, factor Conteúdo: Fibrinogénio, factor VIII, factor

VWVW• Conteúdo em Sódio: 140-160mEq/LConteúdo em Sódio: 140-160mEq/L• Dose: 1unidade/4kg peso corporalDose: 1unidade/4kg peso corporal• Tamanho/unidade: 20-30mLTamanho/unidade: 20-30mL• Uso: coagulopatia, CID, hipofibrinogenemia, Uso: coagulopatia, CID, hipofibrinogenemia,

Doença de Von Willebrand Doença de Von Willebrand • Riscos: exposição a múltiplos dadores, Riscos: exposição a múltiplos dadores,

maior imunogenicidademaior imunogenicidade

Voluven Voluven ®®/Hidroxietilamido/Hidroxietilamido

• Origem: SintéticoOrigem: Sintético• Conteúdo: amido de elevado peso Conteúdo: amido de elevado peso

molecularmolecular• Conteúdo em sódio: 77mEq/LConteúdo em sódio: 77mEq/L• Dose: 10ml/kg; Máx 20ml/kg/diaDose: 10ml/kg; Máx 20ml/kg/dia• Tamanho/unidade: 500mLTamanho/unidade: 500mL• Uso: expansão de volumeUso: expansão de volume• Risco: hemodiluição, coagulopatia se Risco: hemodiluição, coagulopatia se

dado em excessodado em excesso

TA ∞ RVS x DC

FC x VS

Pré-carga Contractilidade Pós-carga

De volta ao diagramaDe volta ao diagrama

ContractilidadeContractilidade

• Frequentemente comprometidaFrequentemente comprometida• Secundária à cirurgiaSecundária à cirurgia• Aumento do trabalho cardíacoAumento do trabalho cardíaco• De alguma forma dependente da De alguma forma dependente da

pré-cargapré-carga

Sobredistensão = diminuição da força de contracção

Sobreposição óptima = contracção mais forte

Demasiado curto = diminuição do comprimento da contracção

Lei de Frank-Starling

Como podemos alterar a Como podemos alterar a contractilidade?contractilidade?

Receptores AdrenérgicosReceptores Adrenérgicos

Receptores AlfaReceptores Alfa

• Vasculatura periféricaVasculatura periférica• A estimulação causa vasoconstriçãoA estimulação causa vasoconstrição• Aumento da RVS e da pós-cargaAumento da RVS e da pós-carga• (a ser discutido posteriormente)(a ser discutido posteriormente)

Receptores Beta-1Receptores Beta-1

• 1 - Coração1 - Coração• A estimulação leva a cascata de A estimulação leva a cascata de

actividadeactividade• Activa a adenilciclaseActiva a adenilciclase• Aumenta a produção de AMP cíclicoAumenta a produção de AMP cíclico• Aumenta a entrada de CaAumenta a entrada de Ca2+2+ na na

célulacélula• Aumenta a força de contracção Aumenta a força de contracção

(inotropismo) e a frequência de (inotropismo) e a frequência de contracção (cronotropismo)contracção (cronotropismo)

Receptores Beta-2Receptores Beta-2

• 2 - Pulmões2 - Pulmões• Localizado nos pulmões e Localizado nos pulmões e

vasculatura periféricavasculatura periférica• A estimulação causa relaxamento A estimulação causa relaxamento

do músculo liso do músculo liso – Broncodilatação pulmonarBroncodilatação pulmonar– Vasodilatação periféricaVasodilatação periférica

Agonistas AdrenérgicosAgonistas Adrenérgicos

• DopaminaDopamina• DobutaminaDobutamina• EpinefrinaEpinefrina• FenilefrinaFenilefrina

• MilrinonaMilrinona

DopaminaDopamina

• Agonista alfa, beta e dopaminérgicoAgonista alfa, beta e dopaminérgico• Dose: 2-20mcg/kg/minDose: 2-20mcg/kg/min• Efeitos: Baixa dose 2-5mcg/kg/minEfeitos: Baixa dose 2-5mcg/kg/min

– Dose ‘renal’Dose ‘renal’– Dose média: sobretudo betaDose média: sobretudo beta– Dose alta: alfa começa a predominarDose alta: alfa começa a predominar

• Uso: inotrópico, vasoconstrição, efeitos Uso: inotrópico, vasoconstrição, efeitos ‘renais’‘renais’

• Riscos: isquemia, vasoconstriçãoRiscos: isquemia, vasoconstrição

DobutaminaDobutamina

• Agonista Agonista 1 selectivo1 selectivo• Dose: 3-20mcg/kg/minDose: 3-20mcg/kg/min• Efeitos: aumenta inotropismo e Efeitos: aumenta inotropismo e

cronotropismocronotropismo• Uso: aumento da contractilidade, Uso: aumento da contractilidade,

força de contracçãoforça de contracção• Risco: vasodilatação em doses Risco: vasodilatação em doses

elevadas, taquicardiaelevadas, taquicardia

EpinefrinaEpinefrina

• Nome comum AdrenalinaNome comum Adrenalina• Ad/Renal/in = Acima do rimAd/Renal/in = Acima do rim• Epi/Nephr/in = Acima do rimEpi/Nephr/in = Acima do rim• Actua em todos os receptores Actua em todos os receptores >>• Dose: 0,01mcg/kg/min - 2mcg/kg/minDose: 0,01mcg/kg/min - 2mcg/kg/min• Uso: efeito inotrópico mais potenteUso: efeito inotrópico mais potente• Risco: vasoconstrição, isquemia, Risco: vasoconstrição, isquemia,

acidose, taquicardia acidose, taquicardia

MilrinonaMilrinona

• Inibidor da fosfodiesteraseInibidor da fosfodiesterase• Inibe metabolismo do AMPcInibe metabolismo do AMPc

Lembra-se desta via?Lembra-se desta via?

CálcioCálcio

• Efeitos benéficosEfeitos benéficos• Mensageiro comum finalMensageiro comum final

• CaClCaCl22 vs Gluconato de Ca vs Gluconato de Ca

• Debate UCIN vs UCIP?Debate UCIN vs UCIP?• Independentemente da escolha, Independentemente da escolha,

TT1/2 1/2 de uma dose é de 30minde uma dose é de 30min

Cloreto de cálcioCloreto de cálcio

• Mais facilmente ionizávelMais facilmente ionizável– Dissocia-se em CaDissocia-se em Ca+2+2 e 2Cl e 2Cl--

• Mais concentradoMais concentrado– Solução a 27% (27mg CaSolução a 27% (27mg Ca+2+2

elementar/mL)elementar/mL)• Mais caústico se dado Mais caústico se dado

perifericamenteperifericamente• Dose: 10-20mg/kg/doseDose: 10-20mg/kg/dose

Gluconato de cálcioGluconato de cálcio

• Dissociação mais lentaDissociação mais lenta• O gluconato necessita de O gluconato necessita de

metabolização hepáticametabolização hepática• Menos concentrado Menos concentrado

– Solução a 9%Solução a 9%– Menos caústico se fornecido Menos caústico se fornecido

perifericamenteperifericamente• Dose: 30-100mg/kg/doseDose: 30-100mg/kg/dose

Cálcio – qual usar?Cálcio – qual usar?

• Aprenda umAprenda um• Familiarize-se com os riscos e Familiarize-se com os riscos e

benefíciosbenefícios• Apenas use esseApenas use esse

E que tal mais um Catião ?E que tal mais um Catião ?

• MagnésioMagnésio– Catião bivalenteCatião bivalente– Também importante no ritmo e na Também importante no ritmo e na

condução eléctrica condução eléctrica – Co-transporte com o Cálcio, logo a Co-transporte com o Cálcio, logo a

hipomagnesemia pode induzir hipocalcemia hipomagnesemia pode induzir hipocalcemia (ou impedir a sua correcção)(ou impedir a sua correcção)

• VasodilatadorVasodilatador• Pode causar hipotensão – administrar Pode causar hipotensão – administrar

lentamentelentamente• Dose: 20-50mg/kg MgSODose: 20-50mg/kg MgSO44

TA ∞ RVS x DC

FC x VS

Pré-carga Contractilidade Pós-carga

De volta ao diagramaDe volta ao diagrama

Pós-cargaPós-carga

• Refere-se ao trabalho exercido Refere-se ao trabalho exercido contra a contracção cardíacacontra a contracção cardíaca

• Seja uma obstrução imediata como Seja uma obstrução imediata como estenose valvular ou hipertrofiaestenose valvular ou hipertrofia

• Ou relacionado com a resistência Ou relacionado com a resistência vascular sistémicavascular sistémica

• A diminuição da pós-carga facilita A diminuição da pós-carga facilita a contracção cardíacaa contracção cardíaca

Diminuição da pós-cargaDiminuição da pós-carga

• Usamos três drogas:Usamos três drogas:• NitroprussiatoNitroprussiato• NitroglicerinaNitroglicerina• Óxido NítricoÓxido Nítrico

Óxido Nítrico (NO)Óxido Nítrico (NO)

• Anteriormente conhecido como Factor Anteriormente conhecido como Factor Relaxador Derivado do Endotélio (FRDE)Relaxador Derivado do Endotélio (FRDE)

• Provoca relaxamento do músculo liso Provoca relaxamento do músculo liso das arteríolasdas arteríolas

• Selectivo para o pulmão quando Selectivo para o pulmão quando administrado por via inalatóriaadministrado por via inalatória

• Liga-se rapidamente à hemoglobina e é Liga-se rapidamente à hemoglobina e é inactivadoinactivado

NO (continuação)NO (continuação)

• Aprovado para o tratamento da Aprovado para o tratamento da Hipertensão Pulmonar Persistente do Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HTPPN) pela FDARecém-nascido (HTPPN) pela FDA

• Tem sido usado para tratar a Tem sido usado para tratar a hipertensão pulmonar do pós-operatório hipertensão pulmonar do pós-operatório das cardiopatias congénitasdas cardiopatias congénitas

• O suporte literário para o seu uso fora O suporte literário para o seu uso fora da HTPPN é raro e/ou fracoda HTPPN é raro e/ou fraco

• Tratamento muito caro- $3000/diaTratamento muito caro- $3000/dia

NitroprussiatoNitroprussiato

• Mecanismo de acção: dador de NOMecanismo de acção: dador de NO• Local de acção: primariamente nas Local de acção: primariamente nas

artériasartérias• Acção: vasodilatorAcção: vasodilator• Dose: 0,3-7,0 mcg/kg/minDose: 0,3-7,0 mcg/kg/min• Riscos: hipotensão grave, Riscos: hipotensão grave,

toxicidade por cianeto, toxicidade por cianeto, metahemoglobinemiametahemoglobinemia

NitroglicerinaNitroglicerina

• Mecanismo de acção: dador de NOMecanismo de acção: dador de NO• Local de acção: veias e artérias, também Local de acção: veias e artérias, também

artérias coronáriasartérias coronárias• Acção: vaso e venodilatorAcção: vaso e venodilator• Dose: 0,3-5,0mcg/kg/minDose: 0,3-5,0mcg/kg/min• Uso: pós-operatório de Transposição, ou outra Uso: pós-operatório de Transposição, ou outra

cirurgia envolvendo as artérias coronáriascirurgia envolvendo as artérias coronárias• Riscos: pode diminuir a pré-carga, hipotensão Riscos: pode diminuir a pré-carga, hipotensão

grave, metahemoglobinemia, toxicidade por grave, metahemoglobinemia, toxicidade por cianetocianeto

Quem necessita de diminuir a Quem necessita de diminuir a pós-carga?pós-carga?

• Diminuição da força contra a qual Diminuição da força contra a qual o coração contraio coração contrai

• Particularmente necessário em Particularmente necessário em doentes com insuficiência aórtica doentes com insuficiência aórtica ou regurgitação mitralou regurgitação mitral– Pode ajudar a reduzir a quantidade de Pode ajudar a reduzir a quantidade de

regurgitaçãoregurgitação• Má função do ventrículo esquerdoMá função do ventrículo esquerdo

Pós-carga – Algo mais?Pós-carga – Algo mais?

• Duas drogas “novas”:Duas drogas “novas”:• FenoldopamFenoldopam• MilrinonaMilrinona

FenoldopamFenoldopam

• Nome vulgar CorlopamNome vulgar Corlopam• Modificação da Dopamina com um Modificação da Dopamina com um

grupo fenolgrupo fenol– Início do nome ´Fenol-Dopam´- inaInício do nome ´Fenol-Dopam´- ina

• Agonista do receptor 1 da dopaminaAgonista do receptor 1 da dopamina• Vasodilatação – usado no tratamento da Vasodilatação – usado no tratamento da

hipertensão do adultohipertensão do adulto• Melhoria do fluxo sanguíneo renalMelhoria do fluxo sanguíneo renal

MilrinonaMilrinona

• Inibidor da fosfodiesteraseInibidor da fosfodiesterase• Efeito inotrópico e cronotrópicoEfeito inotrópico e cronotrópico• Potencia a vasodilatação dependente do Potencia a vasodilatação dependente do

AMPcAMPc– Não relacionado com os receptores Não relacionado com os receptores

adrenérgicosadrenérgicos

• Dose: 0,3- 1mcg/kg/minDose: 0,3- 1mcg/kg/min• Uso: doentes que necessitem de Uso: doentes que necessitem de

inotrópico e redução da pós-cargainotrópico e redução da pós-carga

TA ∞ RVS x DC

FC x VS

Pré-carga Contractilidade Pós-carga

De volta ao diagramaDe volta ao diagrama

Frequência cardíacaFrequência cardíaca

• Raramente se manipula a frequência cardíacaRaramente se manipula a frequência cardíaca• Uma excepção particular (além das arritmias)Uma excepção particular (além das arritmias)• Pós-transplantePós-transplante• Coração desnervado - sem Coração desnervado - sem inputinput nervoso nervoso• Sem qualquer intervenção, a FC seria de 70-80 Sem qualquer intervenção, a FC seria de 70-80 • Administrar Isoproteronol para obter FC de 120Administrar Isoproteronol para obter FC de 120

De volta ao diagrama De volta ao diagrama

TA = RVS x DCTA = RVS x DC

• Antes de avançar para a RVS Antes de avançar para a RVS vamos falar do Débito Cardíacovamos falar do Débito Cardíaco

• Como se monitoriza o DC? Como se monitoriza o DC?

Monitorização do débito Monitorização do débito cardíacocardíaco

• No adulto um cateter de Swan-Ganz é usado No adulto um cateter de Swan-Ganz é usado para medir “directamente” o débito cardíacopara medir “directamente” o débito cardíaco

• No entanto, nestes doentes a tradicional No entanto, nestes doentes a tradicional termodiluição e outras técnicas estão limitadas termodiluição e outras técnicas estão limitadas porque as frequentes lesões mistas levam a porque as frequentes lesões mistas levam a valores artificialmente elevados de DCvalores artificialmente elevados de DC

• Usam-se técnicas alternativas de Usam-se técnicas alternativas de monitorização do débito cardíacomonitorização do débito cardíaco

• Saturação venosa mista de oxigénio, eSaturação venosa mista de oxigénio, e• LactatoLactato

Débito cardíaco – Equação de Débito cardíaco – Equação de FickFick

VO2 = (CaO2 - CvO2)QVO2 = (CaO2 - CvO2)Q

• VO2 é o consumo de oxigénioVO2 é o consumo de oxigénio• CaO2 é o conteúdo arterial de oxigénioCaO2 é o conteúdo arterial de oxigénio

– 1,34mlO2/gHb/dl x [Hb] x Sat O2 + 0,003 1,34mlO2/gHb/dl x [Hb] x Sat O2 + 0,003 PaO2PaO2

• CvO2 é o conteúdo venoso de oxigénioCvO2 é o conteúdo venoso de oxigénio• Q é o débito cardíacoQ é o débito cardíaco

Resolvendo a equação...Resolvendo a equação...

• VO2 = (CaO2-CvO2)Q equivale aVO2 = (CaO2-CvO2)Q equivale a• VO2 = (Saturação Arterial – Saturação Venosa Mista) VO2 = (Saturação Arterial – Saturação Venosa Mista)

1.34 Hb Q1.34 Hb Q• Se assumirmos que o Consumo de Oxigénio (VO2), Hb e Se assumirmos que o Consumo de Oxigénio (VO2), Hb e

saturação arterial são constantes (não são, mas saturação arterial são constantes (não são, mas simplificam as contas)simplificam as contas)

• Sendo esta uma equação, quando o Débito Cardíaco Sendo esta uma equação, quando o Débito Cardíaco sobe, a diferença de saturações deve diminuir, levando sobe, a diferença de saturações deve diminuir, levando a uma saturação venosa mista (SVM) elevadaa uma saturação venosa mista (SVM) elevada

• Quando o débito cardíaco desce, a diferença de Quando o débito cardíaco desce, a diferença de saturações deve subir, e a SVM deve portanto descersaturações deve subir, e a SVM deve portanto descer

• Assim a SVM segue a tendência do débito cardíacoAssim a SVM segue a tendência do débito cardíaco• Ver isto graficamente no próximo diapositivo:Ver isto graficamente no próximo diapositivo:

Mixed Venous Sats

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Poor CO Good CO

MVS = 50%

MVS = 75%

Forn

ecim

en

to d

e

oxig

én

ioSaturação venosa mista

DC baixo DC bom

SVM =50%

SVM =75%

LactatoLactato

• O lactato é produzido na presença de O lactato é produzido na presença de metabolismo anaeróbiometabolismo anaeróbio

• Isto ocorre quando a perfusão é Isto ocorre quando a perfusão é insuficiente para compensar a exigência insuficiente para compensar a exigência metabólica tecidularmetabólica tecidular

• Com a melhoria do débito cardíaco, o Com a melhoria do débito cardíaco, o metabolismo anaeróbio deve diminuir e metabolismo anaeróbio deve diminuir e os níveis de lactato devem baixar para os níveis de lactato devem baixar para valores normaisvalores normais

Limitações na monitorização do Limitações na monitorização do DCDC

• Tanto a SVM como os valores de lactato Tanto a SVM como os valores de lactato podem ser enganadorespodem ser enganadores

• Sepsis e estados febris podem levar ao Sepsis e estados febris podem levar ao aumento da produção de lactato e, quer ao aumento da produção de lactato e, quer ao aumento do consumo de oxigénio quer ao aumento do consumo de oxigénio quer ao aumento do shunt, com consequente aumento do shunt, com consequente diminuição da extracção de O2diminuição da extracção de O2

• Existem outros factores que também podem Existem outros factores que também podem alterar estes valoresalterar estes valores

• Geralmente, estes podem ser usados para Geralmente, estes podem ser usados para traçar tendências mais do que fornecer valores traçar tendências mais do que fornecer valores absolutosabsolutos

De volta ao diagramaDe volta ao diagrama

TA = DC x RVSTA = DC x RVS

• Finalmente vamos falar da RVS – Finalmente vamos falar da RVS – resistência vascular sistémicaresistência vascular sistémica

• Relaxem, este vai ser rápidoRelaxem, este vai ser rápido

Resistência Vascular Resistência Vascular SistémicaSistémica

• Lembrar que a RVS contribui para a pós-Lembrar que a RVS contribui para a pós-cargacarga

• Em geral, o aumento da RVS leva ao Em geral, o aumento da RVS leva ao aumento da pós-carga e diminuição do aumento da pós-carga e diminuição do DCDC

• Uma vez que estes doentes necessitam Uma vez que estes doentes necessitam de melhorar o DC normalmente evita-se de melhorar o DC normalmente evita-se aumentar a pós-carga, mas para aumentar a pós-carga, mas para estarmos completamente seguros...estarmos completamente seguros...

Drogas que aumentam a RVSDrogas que aumentam a RVS

• Agonistas Alfa, essencialmenteAgonistas Alfa, essencialmente• EpinefrinaEpinefrina

– Já falada anteriormenteJá falada anteriormente

• NorepinefrinaNorepinefrina• FenilefrinaFenilefrina

NorepinefrinaNorepinefrina

• Levophed® Levophed® • (not ‘Leave ‘em Dead’)(not ‘Leave ‘em Dead’)• Semelhante à epinefrina mas com efeito Semelhante à epinefrina mas com efeito

alfa superior ao betaalfa superior ao beta• Usado mais frequentemente em adultos Usado mais frequentemente em adultos

em choqueem choque• Dose inicial 0,05mcg/kg/minDose inicial 0,05mcg/kg/min• Vigiar a vasoconstrição grave, isquemiaVigiar a vasoconstrição grave, isquemia

FenilefrinaFenilefrina

• Neo-sinefrinaNeo-sinefrina• Agonista alfa puroAgonista alfa puro• Útil em certas situações Útil em certas situações

específicas (rinorreia)específicas (rinorreia)• Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertrófica• SpellSpell anóxico anóxico• Raramente usado no pós-Raramente usado no pós-

operatóriooperatório

Outros tópicosOutros tópicos

• Suporte pulmonarSuporte pulmonar

• Suporte renalSuporte renal

Suporte pulmonarSuporte pulmonar

• Dois principais objectivos:Dois principais objectivos:

• OxigenaçãoOxigenação

• VentilaçãoVentilação

VentilaçãoVentilação

• Objectivos gerais: normoventilação e o Objectivos gerais: normoventilação e o menor tempo possível no ventiladormenor tempo possível no ventilador

• Fluxo sanguíneo pulmonar passivoFluxo sanguíneo pulmonar passivo– Shunt de GlenShunt de Glen– Cirurgia de Fontan Cirurgia de Fontan

• Com o fluxo sanguíneo pulmonar Com o fluxo sanguíneo pulmonar passivo, possivelmente com mais efeito passivo, possivelmente com mais efeito da pressão das vias aéreas, queremos da pressão das vias aéreas, queremos minimizarminimizar– Pmáx mais baixa, Tempo Inspiratório mais Pmáx mais baixa, Tempo Inspiratório mais

curto, PEEP mínimocurto, PEEP mínimo

Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar

• Observada em vários doentesObservada em vários doentes– Mais frequentemente naqueles com lesões Mais frequentemente naqueles com lesões

associadas a grande shunt esquerdo-direito associadas a grande shunt esquerdo-direito (fluxo sanguíneo pulmonar aumentado)(fluxo sanguíneo pulmonar aumentado)

– Habitual com níveis de fluxo sanguíneo Habitual com níveis de fluxo sanguíneo aumentadosaumentados

– Leito pulmonar ‘reactivo’Leito pulmonar ‘reactivo’

• Canal AuriculoventricularCanal Auriculoventricular• Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot

Tratamento da HT pulmonarTratamento da HT pulmonar

• Clássico:Clássico:• HiperventilaçãoHiperventilação

– pH 7,50-7,55pH 7,50-7,55– Semelhante ao tratamento da HTPP neonatalSemelhante ao tratamento da HTPP neonatal

• OxigénioOxigénio– Potente vasodilatador pulmonar, manter Potente vasodilatador pulmonar, manter

elevados níveis de oxigenaçãoelevados níveis de oxigenação

Tratamento da HT pulmonarTratamento da HT pulmonar

• Mais recenteMais recente• Óxido NítricoÓxido Nítrico

– Vasodilator pulmonarVasodilator pulmonar– InaladoInalado– Estudos em cursoEstudos em curso– Factor limitante – necessita de intubação Factor limitante – necessita de intubação

traquealtraqueal

• Medicamentos futurosMedicamentos futuros– Prostaciclina (pgI2), dipiridamol, outrosProstaciclina (pgI2), dipiridamol, outros

Suporte Pulmonar - Suporte Pulmonar - OxigenaçãoOxigenação

• ShuntShunt• Esquerdo-DireitoEsquerdo-Direito, ou , ou • Direito-EsquerdoDireito-Esquerdo

Shunt Direito-EsquerdoShunt Direito-Esquerdo

• IntracardíacoIntracardíaco– CIV - com HVDCIV - com HVD– Atrésia pulmonarAtrésia pulmonar– 5 T’s (Tetralogia de Fallot, Atrésia Triscúspide, 5 T’s (Tetralogia de Fallot, Atrésia Triscúspide,

Truncus ArteriosusTruncus Arteriosus, RVPAT, TGV), RVPAT, TGV)– Após procedimentos cirúrgicos de reparação Após procedimentos cirúrgicos de reparação

das patologias acima e Síndrome do Coração das patologias acima e Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico (SCEH)Esquerdo Hipoplásico (SCEH)

• ExtracardíacoExtracardíaco– Intrapulmonar - MAV, atelectasiaIntrapulmonar - MAV, atelectasia

Shunt Esquerdo-DireitoShunt Esquerdo-Direito

• Equação QP:QSEquação QP:QS– Fluxo sanguíneo Pulmonar: Fluxo sanguíneo Fluxo sanguíneo Pulmonar: Fluxo sanguíneo

SistémicoSistémicoSat (aorta) - Sat (VCS)Sat (aorta) - Sat (VCS)

Sat(AE) - Sat(AP)Sat(AE) - Sat(AP)• O normal é 1 (balanceada)O normal é 1 (balanceada)• Frequentemente observado 2:1 ou 3:1, Frequentemente observado 2:1 ou 3:1,

quanto maior o fluxo pulmonar quanto maior o fluxo pulmonar sanguíneo – menor o débito cardíaco sanguíneo – menor o débito cardíaco sistémicosistémico

Hemoglobina e OxigenaçãoHemoglobina e Oxigenação

• Lembram-se disto?Lembram-se disto?– CaO2 = 1,34 [Hb] OCaO2 = 1,34 [Hb] O22 sat + 0,003 PaO sat + 0,003 PaO22

• Ignorar oxigénio dissolvido e resolvendo Ignorar oxigénio dissolvido e resolvendo a Hba Hb

• [Hb] = CaO[Hb] = CaO22/(1,34 O/(1,34 O22sat)sat)• Objectivo habitual CaOObjectivo habitual CaO22 = 14-18 (vamos = 14-18 (vamos

escolher 16)escolher 16)• [Hb] = 12/O[Hb] = 12/O22satsat• Mais Mais tanques de oxigéniotanques de oxigénio!!

Suporte RenalSuporte Renal

• Diurese é bomDiurese é bom• NTA é comumNTA é comum• 3 classes3 classes

– AnsaAnsa– TiazidaTiazida– OsmóticaOsmótica

• HipocaliémiaHipocaliémia

Diuréticos da ansaDiuréticos da ansa

• Mais frequentesMais frequentes• Lasix®Lasix®• Bumex®Bumex®• Outros: Torsemide ®, Demedex ®, Outros: Torsemide ®, Demedex ®,

etcetc• Potentes, risco de ototoxicidade, Potentes, risco de ototoxicidade,

hipocaliémia, hipercalciúria hipocaliémia, hipercalciúria (cálculos renais)(cálculos renais)

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos

• Metolazona (Zaroxylyn ®)Metolazona (Zaroxylyn ®)• Aumenta a excreção renal em Aumenta a excreção renal em

doentes com baixa TFGdoentes com baixa TFG• Pode aumentar o débito urinário Pode aumentar o débito urinário

perante elevadas doses de perante elevadas doses de diuréticos de ansadiuréticos de ansa

• Circulação entero-hepática, actua Circulação entero-hepática, actua após suspensão (24-72 horas)após suspensão (24-72 horas)

Diuréticos OsmóticosDiuréticos Osmóticos

• ManitolManitol• Usar raramenteUsar raramente• São rapidamente excretados, arrastando São rapidamente excretados, arrastando

a água consigoa água consigo• Pode causar ´lavagem´renalPode causar ´lavagem´renal• Pode ser útil perante um baixo débito Pode ser útil perante um baixo débito

urináriourinário• A glicose actua de forma semelhanteA glicose actua de forma semelhante

HipocaliémiaHipocaliémia

• Maior risco de hipocaliémia?Maior risco de hipocaliémia?

• Hipercaliémia! Devido a correcção agressivaHipercaliémia! Devido a correcção agressiva• Importante se o doente estiver medicado com Importante se o doente estiver medicado com

Digoxina, pois a hipocaliémia potencia a sua Digoxina, pois a hipocaliémia potencia a sua toxicidadetoxicidade

• Sem comorbilidade, pode tolerar K = 2Sem comorbilidade, pode tolerar K = 2• Doentes com disritmias necessitam de níveis Doentes com disritmias necessitam de níveis

perto de 4, para manter ritmo sinusalperto de 4, para manter ritmo sinusal• Não esquecer de monitorizar o débito urinário Não esquecer de monitorizar o débito urinário

nos que necessitam de reposição de Knos que necessitam de reposição de K

NutriçãoNutrição

• Muitas questõesMuitas questões• A infusão de Dextrose/Glicose é A infusão de Dextrose/Glicose é

importanteimportante• O Fósforo é necessário para a formação O Fósforo é necessário para a formação

de ATP e manutenção do ritmode ATP e manutenção do ritmo• Outros electrólitosOutros electrólitos• Alimentação entérica vs parentéricaAlimentação entérica vs parentérica• Colocação Tubos nasojejunais guiados Colocação Tubos nasojejunais guiados

por pHpor pH

ReferênciasReferências

• TextoTexto– Rogers: Textbook of Pediatric Rogers: Textbook of Pediatric

Intensive CareIntensive Care– Critical Cardiac Disease of Infants and Critical Cardiac Disease of Infants and

ChildrenChildren

• InternetInternet– Picubook.netPicubook.net– Pedi-heart web-sitePedi-heart web-site