fluidos e electrólitos emergências nas crianças gravemente doentes versão original: richard t....

Fluidos e Electrólitos Emergências nas

crianças Gravemente Doentes

Fluidos e Electrólitos Emergências nas

crianças Gravemente Doentes

Versão Original:

Richard T. Blaszak, M.D. Stephen M. Schexnayder, M.D.

Versão Portuguesa:

Augusto Ribeiro, MDMarta João Silva, MDUnidade de Cuidados Intensivos pediátricos – H. S. JoãoPorto - Portugal

ObjectivosObjectivos

No fim desta apresentação os participantes devem ser capazes de:

• 1) Reconhecer as alterações hidro-electrolíticas mais comuns nas crianças gravemente doentes.

• 2) Definir uma estratégia diagnóstica para estas alterações hidro-electrolíticas.

• 3) Aplicar princípios terapêuticos adequados.

Caso Clínico #1

• História:• Lactente de 3 meses de idade internado na

UCIP por choque, após 2 dias de febre e irritabilidade. Hemocultura e exame bacteriológico do LCR são positivos para Streptococcus pneumoniae.

• Evolução: • Diminuição do débito urinário (< 0.5 ml/kg/hr)

nas últimas 24 horas.

Caso Clínico #1Caso Clínico #1

Quais os diagnósticos diferenciais?

Que estudos analíticos devem ser pedidos?

Caso Clínico #1Diagnósticos diferenciais


Oligúria

1) Pré-Renal (diminuição do fluxo sanguíneo renal efectivo)

Diminuição do volume intravascular, disfunção cardíaca,

vasodilatação

2) Pós-RenalObstrução ao fluxo urinário (intrínseca vs extrínseca),

oclusão da sonda vesical

3) RenalNecrose tubular aguda, insuficiência renal aguda, SIHAD, ...

Caso Clínico #1

Estudos laboratoriais

Estudos séricos

Sódio 126

mEq/L BUN 4 mg/dL

Cloro 98 mEq/L Creatinina 0,4 mg/dL

Potássio 3,7 mEq/L Glicose 129 mg/dL

Bicarbonato

25 mEq/L Osmolalidade

260 mosmol/kg

Estudos urinários

Densidade urinária 1,025 Sódio 58 mEq/L

Osmolalidade 645 mosmol/kg Ef Na 2,4%

Quais são as alterações encontradas?

Caso Clínico #1


Alterações principais

1) Hiponatremia

2) Oligúria (urina concentrada inadequadamente)

Qual é a explicação mais provável para estas

alterações?

Caso Clínico #1 Síndrome de Secreção Inapropriadade Hormona Antidiurética (SIHAD)

• Etiologias

• Trauma• Psicose• Infecção• Neoplasia• Medicação• Cetoacidose diabética• Doenças do SNC• Ventilação por pressão positiva• “Stress”

Caso Clínico #1 SIHAD


• Manifestações• Por definição, “inapropriada” implica ter excluído

razões fisiológicas normais de libertação de ADH:• 1) Em resposta a hipertonicidade.• 2) Em resposta a hipotensão ameaçadora da vida.

• Hiponatrémia• Oligúria• Urina concentrada

• densidade urinária elevada• Osmolalidade urinária elevada, “inapropriadamente”,

face à hiponatrémia• Excreção urinária de sódio normal ou alta



• Diagnóstico• Elevado nível de suspeição.• Demonstração de urina inapropriadamente

concentrada face à hiponatrémia osmolalidade urina, densidade urinária,

excreção urinária de sódio ( Ef Na)

• Excluir libertação fisiológica normal de ADH Frequentemente secundária a perfusão tecidular

diminuída Sódio sérico, osmolalidade urinária, excreção

urinária de sódio (baixa Ef Na) consistente com desidratação ou fluxo sanguíneo renal diminuído. Olhe cuidadosamente para o doente !!


• Tratamento

• Restrição de fluidos.• 50-75% das necessidades de manutenção;

ter a certeza de que as entradas orais estão incluídas.

• Pesar diariamente.

Caso Clínico #1A saga continua….

Evolução:Quatro horas após ter iniciado restrição de fluidos tem uma crise convulsiva generalizada. Não há resposta a duas doses de lorazepam IV e uma dose de impregnação de fenitoína IV.

Qual é a explicação mais provável?


Convulsão

1) Agravamento da hiponatremia2) Complicação intracraniana3) Meningite4) Outro distúrbio electrolítico5) Medicação6) Hipertensão

Que estudos diagnósticos devem ser pedidos?


Laboratório:Sódio 117 mEq/L

Como tratar?

Caso Clínico #1Convulsão hiponatrémica

• Tratamento

• Perfundir solução salina hipertónica (NaCl 3%)

• Para corrigir sódio para 125 mEq/L, o défice é igual a (0.6) x (peso [kg]) x (125 – sódio medido) (0.6) x (8) x (125 - 117) = 38.4 mEq

• Como o doente está sintomático (em convulsão), aumentar imediatamente sódio sérico em 5 mEq/L.

mEq sodium = (0.6) x (8 kg) x (5) = 24 mEq

• NaCl a 3% = 0,5 mEq/L, dar um “bolus” de 24 mEq = 48 mL, seguido de perfusão lenta dos restantes 14,4 mEq (29 mL) durante as próximas horas.

Caso Clínico #2

História:Menina de 5 meses que recorre ao Serviço de Urgênciapor um dia de febre e irritabilidade. A mãe refere que amenina esta há três dias com vómitos e diarreia

abundante.

Medicação no domicílio:Paracetamol e ibuprofeno para a febre.

Exame Físico: TA 70/40, FC 200, FR 60, Temp. 38,3 ºC. Irritabilidade,olhos encovados, fontanela deprimida, pele espessa e

macia.


Não se consegue obter acesso vascular durante 15 minutos.

O que deve ser efectuado?

Caso Clínico #2

Coloque via intra-óssea“Bolus” de soro fisiológico 40mL/kg Reavaliação (FC 170, FR 40, TA 75/40)

Avaliação laboratorialSódio 164 mEq/L BUN 75 mg/dLCloro 139 mEq/L Creatinina 3,1 mg/dLPotássio 5,5 mEq/L Glicose 101 mg/dLBicarbonato 12 mEq/LpH 7,07 pCO2 11

pO2 121 HCO3 8


Qual é a explicação mais provável para esta acidose?

Caso Clínico #2Acidose metabólica e hiato aniónico

Caso Clínico #2Acidose metabólica e hiato aniónico

Hiato Aniónico

Sódio - (cloro + bicarbonato)

Normal 12 +/- 2 meq/L

Hiato aniónico elevado é consistente com acúmulo de ácidoHiato aniónico normal é consistente com perda de bases

164 - (139 + 12) = 13

1. Hiato normal 2. Hiato aumentado

1. Perda de“HCO3” renal

2. Perda de “HCO3” GI

ATR ProximalATR Distal Diarreia

1. Prod ácido2. Eliminaçãoácido

LactatoCADCetoseToxinas Álcool Salicilatos Ferro

Doença renal

Caso clínico #2

Acidose metabólica e hiato aniónico

Caso clínico #2

Acidose metabólica e hiato aniónico

Caso Clínico #3

• História:Rapaz de 5 anos de idade (18 kg) vítima de acidente com veículo motorizado há 2 dias. Sofreu TCE isolado com hemorragia intraventricular e múltiplas contusões cerebrais.

Há 3 horas, teve episódio de hipertensão intra-craniana grave (PIC 90mm Hg), com TAM 50mm Hg, necessitando de expansão volémica e perfusão de epinefrina para correcção da hipotensão.

Nas últimas 2 horas a diurese aumentou para 130-150 ml/hora (~8 ml/kg/hr).

Que diagnósticos diferenciais efectuar?Que estudos pedir?



Poliúria

1) Diabetes insípida centralSecreção deficiente de ADH (idiopática, trauma, cirurgia hipofisária,

encefalopatia hipóxico-isquémica)

2) Diabetes insípida nefrogénicaResistência renal à ADH (hereditária ligada ao X, intoxicação crónica

pelo lítio, hipercalcemia, ...)

3) Polidipsia primária (psicogénica)Ingestão exagerada de água (psiquiátrica), ocasionalmente lesão

hipotalâmica afectando o centro da sede

4) Diurese osmóticaDiuréticos (furosemida, manitol,..), glicosúria, dietas hiperproteicas,

pós uropatia obstrutiva, necrose tubular aguda em resolução, …

Caso Clínico #3


Estudos séricosSódio 15

5mEq/L BUN 13 mg/dL

Cloro 114

mEq/L Creatinina 0,6 mg/dL


Bicarbonato

22 mEq/L Osmolalidade

320 mosmol/kg

Estudos urináriosDensidade: 1,005, sem glicose.

Osmolalidade: 160 mosmol/kg

Quais são as principais alterações?

Caso Clínico #3


Principais alterações

1) Hipernatremia2) Poliúria (urina inapropriadamente diluída)

Qual é a explicação mais provável?

Caso Clínico #3

Diabetes Insípida

DiagnósticoDiabetes Insípida Central

1) Poliúria2) Urina diluída inapropriadamente (osmolalidade urinária < osmolalidade sérica)

Pode ser vista nos defeitos da linha médiaOcorre frequentemente nos doentes em morte

cerebral

Como tratar?

Caso Clínico #3

Diabetes Insípida

• Tratamento • Agudo: Perfusão de vasopressina – começar com

0,5 miliunidades/kg/hora e dobrar cada 15 - 30 minutos até controlar débito urinário

• Crónico: DDAVP (desmopressina)

• Aviso• Monitorizar atentamente a ocorrência de

hiponatremia

Caso Clínico #4

História:Rapaz de 6 anos, 25 kg, com asma grave (em agudizaçãoprévia necessitou de ECMO) recorre ao S.U. com históriade 2 dias de vómitos abundantes e diarreia.

Medicação no domicílio:Albuterol MDI 2 puffs QID, Salmeterol MDI 2 puffs BID +Fluticasona 220 mcg 2 puffs BID, Prednisolona 10 mg/dia.

Exame físico: TA 70/40, FC 168, FR 40, Temp 39ºC. Está letárgico(ECG 11), com má perfusão, marmoreado, extremidadesfrias e TPC aumentado.Ausência de alterações nos outros sistemas.


Quais os diagnósticos diferenciais?

Que estudos analíticos devem ser pedidos?



Choque1) Cardiogénico

MiocarditeDerrame pericárdico

2) HipovolémicoHemorragia, perdas GI excessivas,

“3º espaço” (queimaduras, sepsis)

3) DistributivoSepsis, anafilaxia

Caso Clínico #4


Avaliação laboratorialSódio 13

0mEq/L BUN 4,3 mg/dL

Cloro 99 mEq/L Creatinina

0,6 mg/dL


Bicarbonato

12 mEq/L

OutrosLeucócitos: 13 x 109/L (60% N, 30% L), Htc 35%, PLQ 223 x 109/L

Radiografia pulmonar: sem alterações

Quais são as alterações encontradas?

Caso Clínico #4

Diagnósticos

Principais alterações

1) Desidratação hiponatrémica

2) Hipoglicemia3) Hipercaliemia, ligeira4) Acidose5) Azotemia

Qual é a explicação mais provável para estes

achados?

Caso Clínico #4Insuficiência suprarrenal

• Primária (Doença de Addison)• Destruição/disfunção da glândula suprarrenal (ex.

auto-imune, hemorrágica)• mais comum em recém-nascidos, entre os 5 - 15 dias

• Secundária • Deficiência ACTH (ex. pan-hipopituitarismo ou ACTH

isolada)

• “Terciária” ou “iatrogénica” • Supressão do eixo hipotálamo-hipofisário-suprarrenal (ex. uso crónico de esteróides)

Caso Clínico #4

Insuficiência suprarrenalCaso Clínico #4

Insuficiência suprarrenal

• Manifestações• O principal factor hormonal desencadeador das

crises é a deficiência de mineralocorticoide; não de glicocorticoide.

• Desidratação, hipotensão, choque desproporcionado à gravidade da doença

• Náuseas, vómitos, dor abdominal, astenia, cansaço, fadiga, anorexia

• Febre inexplicada• Hipoglicemia (mais comum nas crianças e quando

terciária)• Hiponatremia, hipercaliemia, azotemia

Caso Clínico #4

Insuficiência suprarrenalCaso Clínico #4


• Diagnóstico• Elevado nível de suspeição em todos os doentes em

choque

• 1) Demonstração de secreção de cortisol inapropriadamente baixa

• Nível basal matinal vs. nível em “stress”

• 2) Determinar se deficiência de cortisol é dependente ou independente da secreção de ACTH.

• ACTH, cortisol insuf. suprarrenal primária • ACTH, cortisol insuf. suprarrenal secundária ou

terciária

• 3) Procure uma causa tratável

Caso Clínico #4


• Como tratar esta criança?

Caso Clínico #4


• Tratamento• Não espere por confirmação laboratorial

• Reanimação volémica – cristalóide isotónico

• Tratar hipoglicemia

• Reposição glicocorticoide – hidrocortisona em “dose stress” - 25-50 mg/m2 (1-2 mg/kg) IV

• Considerar mineralocorticoide (Fludrocortisona)

Caso Clínico #5

• História:• Rapariga de 8 meses de idade, com doença

poliquística renal autossómica recessiva, recorre ao S.U. por irritabilidade. Esteva em diálise peritoneal domiciliar durante a noite.

O laboratório avisa, em pânico, de potássio sérico de 7,1 meq/L. O técnico diz que o sangue não estava hemolisado.

Que fazer?

Caso Clínico #5

Hipercaliemia

• Tratamento

• Repita potássio sérico imediatamente. Não espere pela confirmação laboratorial,

principalmente se alterações ECG presentes.

• Antecipação Pare a administração de potássio, incluindo a

alimentação.

Monitor CardíacoMonitor Cardíaco

• Que ritmo é este?• Que tratamento imediato fazer?

Caso Clínico #5

Hipercaliemia

• Tratamento (cont)• Controlar os efeitos

• Antagonize a acção do potássio na membrana• Cloreto de cálcio 10 - 20 mg/kg, em 5 minutos; pode ser repetido 2 x

• Desvie o potássio intracelularmente• Glicose (1 gm/kg) + Insulina rápida (0,1 U.I./kg)• Alcalinize (aumente freq respiratória; bicarbonato

sódio 1 mEq/kg IV) 2 agonista adrenérgico em nebulização

(salbutamol)

• Remova o potássio do organismo• Diurético ansa / tiazida• Resina troca iões: poliestirenossulfonato de sódio (Resonium®) 1 gm/kg, PO ou PR (ou ambos)• Diálise

Caso Clínico #6

• História:• Rapaz de 3 anos que está a recuperar de choque

séptico. Nas primeiras 24 horas recebeu 150 ml/kg de fuídos

e agora está em anasarca. Foi decidido iniciar perfusão de bumetanido, como diurético.

Agora está com astenia e começou a hipoventilar. No ECG observam-se extra-sístoles ventriculares prematuras unifocais.

Quais os diagnósticos diferenciais?Que estudos analíticos devem ser pedidos?

Caso Clínico #6


Avaliação laboratorialSódio 13

4mEq/L BUN 11 mg/dL

Cloro 98 mEq/L Creatinina

0,4 mg/dL

Potássio 2,4 mEq/L Cálcio 9,2 mg/dL

Bicarbonato

27 mEq/L Fósforo 3,2 mg/dL

OutrosECG: Extrassístoles ventriculares prematuras unifocais

Qual é a principal alteração?

Caso Clínico #6


Principal alteração

1) Hipocaliemia

Como tratar?

Caso Clínico #6

Hipocaliemia

• Tratamento

• Oral • Mais seguro, embora possa causar diarreia.

• IV• Periférico: não exceder 40-50 mEq/L de potássio

– Evitar a tentação para “bolus” rápidosEvitar a tentação para “bolus” rápidos• Central: 0,5 - 1 mEq/kg em 1-3 horas,

dependendo da gravidade.

• Corrija também o magnésio, se diminuído.• (25-50 mg/kg MgSO4)

Sumário

• Os distúrbios da regulação da água, sódio e potássio são frequentes nas crianças gravemente doentes.

• A abordagem diagnóstica deve ser efectuada cuidadosamente em cada doente.

• É importante uma atenção especial aos detalhes para que uma terapêutica segura e eficaz seja fornecida.

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