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Velhas doenças, terapêuticas atuaisHipertensão arterial e moduladores do SRAA

Sérgio Bravo Baptista

Unidade de Cardiologia de Intervenção, Hospital Fernando Fonseca, Amadora

Hospital CUF Cascais, Clinica CUF Alvalade

Declaração de Conflito de Interesses

Em relação ao conteúdo desta sessão, tenho os seguintes conflitos de interesse:

• Consultadoria: Servier Portugal

• Bolsas de investigação: Asta-Zeneca

Merck-Sharp&Dome

Bayer

Medtronic

Verdecchia P, et al. Journal of Hypertension 2010, 28:1356–1365

Efeitos dos anti-hipertensores:Benefício conferido pela descida da pressão arterial

Diferença na PAS entre os grupos aleatorizados (mmHg)

Diferença na PAD entre os grupos aleatorizados (mmHg)

Od

ds

Ra

tio

pa

ra o

en

dp

oin

tco

mb

ina

do

Od

ds

Ra

tio

pa

ra o

en

dp

oin

tco

mb

ina

do

INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 –26.

Efeitos dos anti-hipertensores:Benefício conferido pela descida da pressão arterial

Risco de eventos por faixa etária e valores de pressão arterial

Recomendações de tratamento da HTAGuidelines internacionais

Idade media que suporta as recomendações das Guidelines mais recentes de tratamento da hipertensão arterial

Drugs & Aging 2014; 31(12):897

Estrutura etária da população portuguesa1960, 1981, 2005 e 2025 (previsão)

Tratamento da hipertensão arterialO que é ser idoso em Portugal?

Fontes de Dados: INE

População residente em Portugal (censos, por grandes grupos etários)


Fontes de Dados: INE - X, XI, XII, XIII, XIV e XV Recenseamentos Gerais da População

Esperança de vida aos 65 anos em Portugal (total e por género)


Fontes de Dados: INE - Estatísticas de Óbitos

Hipertensão arterial: Realidade em Portugal

PHYSA - Journal of Hypertension 2014, 32:1211-1221

Prevalência da hipertensão arterial em Portugal (Estudo PHYSA)

Mortalidade TotalDescida da PA nos grupos padrão e intensivo

Estudo SPRINTEstratégia de controlo da PA intensivo vs. padrão

NEJM 2015;373:2103

9 361 doentesIdade média: 68±9 anos≥ 75 anos: 2 636 (28,2%)

Estudo SPRINTEstratégia de controlo da PA intensivo vs. padrão

NEJM 2015;373:2103

Análise de Subgrupos para o outcome primário(enfarte, SCA, AVC, ICC ou morte cardiovascular)

Prognóstico

Sintomas

Custos Custos

Benefícios Riscos

Eventos Eventos por Iatrogenia/Efeitos

adversos

Relação Benefício / Risco do tratamento da HTA

Prognóstico

Sintomas

Custos Custos

Benefícios Riscos

Eventos Eventos por Iatrogenia/Efeitos

adversos

Relação Benefício / Risco do tratamento da HTA

• Hipotensão ortostática

• excessiva PA diastólica ( perfusão coronária e renal)

• Interacções (polimedicação)

1. A evidência que suporta as recomendações de tratamento da HTA dizrespeito a doentes com idade média 60-65 anos.

Mensagens principais


2. Aos 65 anos, a esperança média de vida em Portugal é de quase mais 20 anos,sendo que a prevalência de hipertensão nesta população é superior a 70%.



2. Aos 65 anos, a esperança média de vida em Portugal é de quase mais 20 anos,sendo que a prevalência de hipertensão nesta população é superior a 70%.

3. As recomendações para o tratamento dos doentes hipertensos muito idosos(>80 anos) baseiam-se em evidência muito escassa:

• Provavelmente os doentes mais idosos têm o mesmo benefício na redução da pressãoarterial que os doentes menos idosos, mas os alvos terapêuticos não são claros.

• No entanto, o risco de efeitos secundários é mais elevado

• O risco/benefício da terapêutica deve ser avaliado de forma individual.


Recomendações de tratamento da HTAGuidelines internacionais

Fármacos sugeridos para o tratamento da Hipertensão Arterial

Drugs & Aging 2014; 31(12):897

Recomendações de tratamento da HTAGuidelines Europeias – fármacos sugeridos em situações específicas

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Terapêutica farmacológica da HTAInibição do Sistema Renina-Angiotensina-Ald.

Tratamento da Hipertensão ArterialiECAs vs. ARAs

iECA ARA


iECA ARAEficácia no controlo da PA



Prevenção de AVC



Prevenção de AVC

Prevenção de novos casos DM



Prevenção de AVC


Prevenção de nefropatia



Prevenção de AVC



Prevenção da fibrilhação auricular

• “It is appropriate to consider ACE inhibitors for the treatment of patients with coronary artery disease, especially with co-existing hypertension, LVEF ≤40%, diabetes or CKD,unless contra-indicated”;

• ARB treatment may be an alternative therapy for patients with stable angina when ACEinhibition is indicated but not tolerated;

• There are, however, no clinical outcome studies showing a beneficial effect of ARB in stable coronary artery disease.

2013

Inibidores do Sistema Renina-AngiotensinaGuidelines para subgrupos específicos de doentes

2012




Prevenção de AVC




Prevenção de eventos na DAC

?

Prevenção do risco de enfarte

?

2012




Prevenção de AVC





?


?

Tratamento da ICC

Recomendações de tratamento da HTAGuidelines Europeias – fármacos sugeridos em situações específicas

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Comorbilidades nos doentes idososPatologias com indicação específica para tratamento da HTA

Prevalência da diabetes em Portugal (2014)

Observatório Nacional da Diabetes

Prevalência da insuficiência cardíaca em Portugal (2002)

Estudo EPICA, Eur J Heart Failure. 2002;4:531

13-16%


Prevalência do síndrome metabólico de acordo com a idade

BMC Public Health. 2007 Aug 29;7:220.

Microalbuminúria (45-55%)


Síndrome metabólico

(45-60%)

Diabetes Tipo2 (25-30%)

Doença aterosclerótica

(cardíaca, periférica,

cerebrovascular(>60% ??)

Insuficiência cardíaca

(12-16)

Provavelmente a maior parte dos doentes idosos tem pelo menos uma indicação específica para um inibidor do SRAA

Eur Heart J 2012

Van Vark LC, et al. Eur Heart J 2012; 33:2088-2097; published online April 17

Inibidores do Sistema Renina-AngiotensinaMeta-análise de estudos aleatorizados

Redução da Mortalidade Total (20 ensaios com iECA e ARA)


Redução da Mortalidade Total (ensaios com iECA)

10%


Redução da Mortalidade Total (ensaios com ARA)

NS


JACC 2013

Inibidores do Sistema Renina-AngiotensinaMeta-análise – doentes sem Insuf. Cardíaca

Redução da

Mortalidade Total (108.212 doentes tratados

com iECA e ARA)

Gianluigi Savarese et al. J Am CollCardiol 2013;61:131–42

9%

NS



Redução de Eventos(108.212 doentes tratados com iECA e ARA)

Endpoint Composto Mortalidade

CardiovascularEnfarte do Miocárdio AVC

Novos casos DMNovos casos ICCMortalidade Total* Diferença significativa em relação ao placebo

iECAs

ARAs

JAMA 2014

Inibidores do Sistema Renina-AngiotensinaMeta-análise em doentes diabéticos

Redução da

mortalidade total nos

ensaios com iECA(35 ensaios, 32 827 doentes)

iECA melhor Controlo melhor

P=0,02

13%

Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. JAMA Intern Med. Doi :10.1001/jamainternmed.204.348.


Redução da

mortalidade total nos

ensaios com ARA(13 ensaios, 23 867 doentes)

Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. JAMA Intern Med. Doi :10.1001/jamainternmed.204.348.

ARA melhor Controlo melhor

P=0,39

NS




Prevenção de AVC




Tratamento da ICC


?

Redução da mortalidade total ?


?

Efeitos secundários (tosse)5-20% <1-2%

4. Provavelmente a maior parte dos hipertensos idosos tem pelo menos umaindicação específica para ser tratado com um inibidor do SRAA.



5. Os inibidores da ECA demonstraram reduzir a mortalidade total em váriasmeta-análises realizadas em doentes hipertensos. Este efeito não parece serreproduzido com os ARAs.


Terapêutica Farmacológica da HTA

São necessários vários anti-hipertensores

para alcançar os objectivos de PA

Reproduzido de Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S–8. Copyright © 2004,com permissão da Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906.

Todas as Guidelines favorecem as combinações fixas

para melhorar a eficácia, adesão e tolerabilidade

2007 2007 2009 2011 2013 2014

JNC 7 ESC/ESH ESH NICE ESC/ESH JNC 8

Terapêutica Farmacológica da HTA

Redução da mortalidade total

em hipertensos >80 anos

-21%

Estudo HYVETBenefícios da descida da PA em doentes idosos

Estudo ASCOTBenefícios para além da descida da PA

Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:895-906

Efeitos dos tratamentos sobre a PAS e PAD

atenolol/tiazida

24%, P=0.001

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

Anos

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

%

10.0

%

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0

Anos

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0 atenolol/tiazida

Perindopril/amlodipina

Redução da Mortalidade Cardiovascular

Redução da Mortalidade Total

11%, P=0.0247

Perindopril/amlodipina

Estudo ASCOTBenefícios para além da descida da PA

Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:895-906



6. A maioria dos hipertensos necessita de mais do que uma classefarmacológica para controlar a PA.





7. As associações fixas devem ser preferidas nestes casos, pelo aumento daadesão ao tratamento. As associações iECA/ACC e iECA/Indapamidademonstraram reduzir os eventos em doentes idosos.





7. As associações fixas devem ser preferidas nestes casos, pelo aumento daadesão ao tratamento. As associações iECA/ACC e iECA/Indapamidademonstraram reduzir os eventos em doentes idosos.

8. As associações de iECAs com ARAs ou inibidores da renina não sãorecomendadas em doentes idosos.


Obrigado !

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