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“VALORES DE REFERENCIA DE FSH, LH, TESTOSTERONA, ESTRADIOL, CORTISOL

Y S-DHEA POR ELECTROQUIMIOLUMINISCENCIA EN NIÑOS SANOS HASTA EL AÑO

DE VIDA”

Tarifa CS, Silvano LK, Martin SE, Aguirre MC, Ochetti M, Lescurat MP, Sobrero GM, Testa

GM, Miras MB, Muñoz LN.

Servicio Endocrinología del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba. Argentina.

Conflicto de intereses: los autores declaran no poseer conflicto de intereses.

Datos para correspondencia:

Cintia Soledad Tarifa.

Teléfono: + 54 9 351 -4586476/ 3299177

Dirección electrónica: cintiatarifa@hotmail.com

Dirección Postal: Ferroviarios esq. Bajada Pucará (CP 5000). Córdoba-Argentina

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RESUMEN

Introducción: Los valores de referencia de las hormonas gonadotróficas, gonadales y

adrenales obtenidos en diferentes laboratorios no son comparables debido

fundamentalmente a diferencias metodológicas; por tal motivo, es importante disponer de

valores normales específicos para el método que emplea cada laboratorio. Objetivo:

determinar los valores de referencia para las hormonas folículo-estimulante (FSH),

luteinizante (LH), testosterona (To), estradiol (E2), cortisol (Co) y sulfato de

dehidroepiandrosterona (S-DHEA) según edad y sexo durante el primer año de vida para

una población pediátrica de Córdoba, Argentina. Sujetos y métodos: Se estudiaron 693

niños sanos de 2 a 365 días de vida que asistieron al Hospital de Niños de Córdoba,

Argentina. Las muestras de suero se analizaron mediante Electroquimioluminiscencia

(EQLIA), analizador Cobas e601. Resultados: Se encontraron niveles más elevados de

FSH en niñas y de LH en varones durante el primer año de vida. Los niveles de To fueron

mayores en varones y disminuyeron en forma paralela con los de LH, mientras que E2 se

comportó de la misma manera en ambos sexos. Los niveles de Co y S-DHEA tuvieron una

alta variabilidad individual. Conclusión: Aportamos valores de referencia por EQLIA durante

el primer año de vida que permitirán realizar una interpretación correcta de los resultados y

un diagnóstico más adecuado.

Palabras claves: Valores de referencia - Población pediátrica – Hormonas gonadotróficas,

gonadales y adrenales – Electroquimioluminiscencia

3

INTRODUCCIÓN

Los niveles séricos de las hormonas folículo-estimulante (FSH), luteinizante (LH) y

hormonas gonadales, así como los de esteroides adrenales, constituyen marcadores

bioquímicos de gran importancia empleados para la evaluación del desarrollo sexual y

adrenal durante los primeros años de vida. Estudios efectuados por diferentes autores

proporcionan valores de referencia para niños según estadios de Tanner y para hombres y

mujeres adultas en sus distintas fases del ciclo menstrual [1, 2, 3, 4]. Es necesario contar

con valores de referencia durante el primer año de vida para lograr una interpretación

correcta de los resultados y realizar un diagnóstico adecuado.

La activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG) desempeña una función

fundamental en el desarrollo de los genitales masculinos y femeninos. El eje HHG está

activo transitoriamente durante la infancia y se ha observado que existen diferencias

significativas entre los niños nacidos a término (RN) y los niños prematuros [1, 5, 6].

Se ha descripto que las concentraciones de LH y FSH aumentan en RN y permanecen

elevados los primeros meses de vida debido a una disminución de los estrógenos

placentarios. Este aumento conocido como “mini-pubertad” tiene un patrón específico en

cada sexo. La LH es la hormona dominante en los varones, mientras que la FSH predomina

en las niñas. [1, 5, 7-10].

Las concentraciones séricas de los esteroides adrenales, Sulfato de Dehidroepiandrosterona

(S-DHEA) y testosterona (To), son elevadas al nacimiento y disminuyen durante los

primeros años de vida, demostrando que la involución de la glándula adrenal sucede

inmediatamente después del parto [11]. Estudios previos describen que las concentraciones

de cortisol (Co) presentan alta variabilidad individual en los primeros meses de vida. Sin

embargo, existe escasa referencia de su comportamiento en este periodo de vida según

diferentes metodologías [12].

Las concentraciones de gonadotrofinas hipofisarias, hormonas gonadales y esteroides

adrenales obtenidos en distintos laboratorios no pueden compararse debido a diferencias

metodológicas y a la variabilidad entre los ensayos. Por lo tanto, resulta de fundamental

4

importancia establecer valores de referencia para cada analito con la metodología empleada

por cada laboratorio [13].

La importancia biológica y los mecanismos moleculares que desencadenan la activación del

eje HHG es reevaluada permanentemente y no se conoce aún en su totalidad, siendo la

dinámica de los diferentes mecanismos fisiológicos materia de análisis continuo [5, 9, 14].

Por lo tanto, los primeros meses de vida proporcionan una importante oportunidad para

examinar la función del eje HHG antes de la pubertad [5].

El tratamiento de un paciente con desórdenes del desarrollo sexual (DSD) requiere un

enfoque multidisciplinario en cada paso del procedimiento diagnóstico. Las pruebas de

laboratorio que se utilizan para valorar las hormonas gonadales y adrenales en niños, a fin

de confirmar dicho trastorno, contribuyen no sólo al diagnóstico etiológico sino también

permiten definir las estrategias de tratamiento y de evaluación genética [14-17].

El objetivo de este estudio fue determinar valores de referencia para FSH, LH, estradiol (E2),

To, Co y S-DHEA por Electroquimioluminiscencia (EQLIA) según edad y sexo en nuestra

población pediátrica durante el primer año de vida.

SUJETOS Y MÉTODOS

El estudio se realizó en el “Hospital de Niños de la Santísima Trinidad”, Córdoba, Argentina.

El Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del Hospital aprobó la ejecución

del mismo.

Los niños concurrieron al laboratorio del Hospital de Niños derivados de consultas

pediátricas de consultorio externo o por demanda espontánea para la realización de la

pesquisa neonatal de enfermedades congénitas endocrino-metabólicas. Se incluyeron niños

con edad gestacional (EG) mayor de 37 semanas y peso al nacer (PN) mayor a 2500 g.

A todos los padres se les explicó la razón del estudio y en caso de aceptación firmaron un

consentimiento informado. Se realizó la evaluación clínica de todos los individuos; se

excluyeron niños con patologías endocrinas, trastornos metabólicos, enfermedades

congénitas, antecedentes de patologías perinatales, trastornos obstétricos, antecedentes de

5

uso de distintos medicamentos por parte de la madre durante el embarazo y de

medicamentos que podrían interferir con las mediciones hormonales.

En el estudio participaron un total de 693 niños sanos, 333 niñas y 360 varones entre 2 y

365 días de vida. Para el análisis estadístico se distribuyeron las muestras en tres grupos

etarios: grupo 1: 2-59 días (n= 354); grupo 2: 60-179 días (n= 263) y grupo 3: 180-365 días

(n= 76).

Se determinó en suero: FSH, LH, To, E2, Co y S-DHEA por EQLIA, Cobas e601, Roche

Diagnostics (Mannheim, Alemania). Los inmunoensayos para la medición de LH y FSH

utilizan dos anticuerpos monoclonales diferentes dirigidos específicamente contra los

epítopes del antígeno. Los inmunoensayos empleados para To, E2, Co y S-DHEA se basan

en la competencia entre la hormona endógena y el antígeno marcado por los sitios de unión

del anticuerpo específico biotinilado.

Las muestras de sangre de los niños se tomaron entre las 8:00 AM y las 10: 00 AM. Las

concentraciones hormonales se midieron inmediatamente o en muestras que habían sido

almacenadas a -20 ºC durante un máximo de 3 meses. La Tabla 1 proporciona detalles

sobre las características de los ensayos, como límite de detección, factores de conversión

coeficientes de variación porcentual (CV%) inter e intra ensayo obtenidos en nuestro

laboratorio para cada analito.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

En los tres grupos analizados, se calcularon los percentiles de distribución de las muestras

analizadas y se determinaron los percentiles inferior (2,5) y superior (97,5) para cada analito.

Se evaluó también la dependencia según edad y sexo para cada analito. El procedimiento

de regresión empleado para estimar la distribución de los percentiles fue la utilización de la

función qr [18] del software R [19]. En el grupo 1 (2-59 días) se calcularon además las

medias±D.E mediante el programa InfoStat versión 2014 [20]. Se empleó el test de Wilcoxon

para analizar las diferencias significativas entre sexo.

6

Tabla 1: Características metodológicas de los analitos estudiados

HORMONA PRINCIPIO LÍMITE DE VOLUMEN

FACTORES DE PRECISIÓN (CV%) *

DEL MÉTODO DETECCIÓN DE MUESTRA REQUERIDO CONVERSIÓN

INTRA ENSAYO

INTER ENSAYO

Hormona Folículo-estimulante Inmunoensayo 0,10 UI/L 40 µL 1 mUI/mL = 1 IU/L 2,00 4,30

(FSH) Sándwich

EQLIA

Hormona Luteinizante Inmunoensayo 0,10 UI/L 20 µL 1 mUI/mL = 1 IU/L 2,70 4,90

(LH) Sándwich

EQLIA

Testosterona (To) Inmunoensayo 2,5 ng/dL 20 µL ng/dL x 0,0347= nmol/L 3,40 8,40

Competitivo

EQLIA

Estradiol (E2) Inmunoensayo 5,0 pg/mL 35 µL pg/mL x 3,67 = pmol/L 6,70 7,90

Competitivo

EQLIA

Cortisol (Co) Inmunoensayo 0,02 µg/dL 20 µL µg/dL x 27,586=nmol/L 4,70 8,40

Competitivo EQLIA

Sulfato de Dehidroepiandrosterona Inmunoensayo 0,10 µg/dL 15 µL µg/dL x 0,02714=µmol/L 3,60 8,10

(S-DHEA) Competitivo

EQLIA

EQLIA: Electroquimioluminiscencia

*La precisión fue determinada para los rangos en nuestra población de estudio.

RESULTADOS

La distribución de las concentraciones de los analitos entre 2 y 365 días de vida en niñas y

varones se muestra en la Fig. I donde están representados los valores de concentración en

función de los días de vida.

En la Tabla 2 se muestran los percentiles 2,5 y 97,5 de las hormonas gonadotróficas,

gonadales y adrenales.

Las concentraciones de FSH fueron más altas en las niñas en todos los grupos.

En los varones se observaron valores de LH más elevados que los de FSH. Los valores

máximos de LH y FSH se observaron en el grupo 1 para ambos sexos, y disminuyeron en

los grupos de mayor edad.

7

8

Tabla 2: Valores de Referencia de FSH, LH, E2, To, Co y S-DHEA en niñas y varones

entre 2 y 365 días de vida.

2-59 días n: 354 60-179 días n:263 180-365 días n:76

P 2,5 P 97,5 P 2,5 P 97,5 P 2,5 P 97,5

FSH (IU/L) N 0,20 26,0 0,70 23,3 0,8 18,3

V 0,60 7,0 0,50 4,6 0,2 2,7

LH (IU/L) N 0,10 3,5 0,10 3,1 0,10 0,90

V 0,40 10,1 0,20 7,6 0,10 3,0

To (ng/dL) N 12,0 94,5 12,0 74,8 12,0 13,8

V 12,0 383,6 12,0 364,7 12,0 252,3

E2 (pg/mL) N 12,0 71,0 12,0 75,0 12,0 56,9

V 12,0 70,3 12,0 59,8 12,0 57,7

Co (µg/dL) N 0,50 23,0 0,20 23,4 1,2 23,9

V 0,60 19,6 1,0 26,0 0,90 23,4

S-DHEA (µg/dL) N 12,8 275,4 2,8 224,2 0,10 16,0

V 20,8 407,1 3,5 178,7 0,50 29,2

N: Niñas, V: Varones

Los valores medios±DE de las hormonas gonadotróficas, gonadales y adrenales en niñas y

varones hasta los 59 días de vida se muestran en las Tablas 3 y 4, respectivamente.

En los varones se observaron valores significativamente más elevados que en las niñas en

todos los grupos (p<0.001). En general, los valores de To disminuyeron gradualmente

durante el primer año de vida.

No se observaron diferencias en las concentraciones de E2 entre niñas y varones en el

primer año de vida.

Los valores de Co se mantuvieron constantes hasta los 365 días de vida en ambos sexos.

En el grupo 1 se observaron valores de S-DHEA más elevados en ambos sexos, los que

disminuyeron hacia el primer año de vida.

9

Tabla 3. Valores de medias ± DE de FSH, LH, T, E2, Co y S-DHEA en niñas entre 2 y 59

días de vida.

EC (días) n FSH (UI/L) LH (UI/L) To (ng/dL)

02-10 14 3,78 ± 5,83 0,83 ± 1,37 47,70 ± 22,82

11-20 15 12,56 ± 12,76 0,84 ± 0,87 46,58 ± 31,03

21-30 29 7,93 ± 5,82 0,51 ± 0,79 29,09 ± 22,49

31-40 37 7,21 ± 6,02 0,40 ± 0,60 26,46 ± 20,00

41-50 31 5,87 ± 6,53 0,44 ± 0,94 16,19 ± 7,20

51-59 38 5,81 ± 6,01 0,35 ± 0,74 16,60 ± 15,11

EC (días) n E2 (pg/mL) Co (µg/dL) S-DHEA (µg/dL)

02-10 14 37,31 ± 20,34 2,93 ± 1,94 120,43 ± 62,38

11-20 15 24,63 ± 9,93 3,52 ± 3,74 145,96 ± 67,77

21-30 29 30,02 ± 23,80 4,54 ± 5,50 120,64 ± 80,48

31-40 37 26,52 ± 13,44 6,21 ± 6,05 113,80 ± 90,08

41-50 31 24,90 ± 15,36 7,60 ± 6,03 76,22 ± 49,55

51-59 38 25,31 ± 11,66 8,88 ± 7,05 66,31 ± 40,01

EC: Edad Cronológica

Tabla 4. Valores de medias ± DE de FSH, LH, T, E2, Co y S-DHEA en varones entre 2 y

59 días de vida.

EC (días) n FSH (UI/L) LH (UI/L) To (ng/dL)

02-10 11 1,65 ± 1,29 2,91 ± 2,19 85,65 ± 65,85

11-20 24 1,79 ± 1,96 3,28 ± 1,69 183,85 ± 99,91

21-30 43 1,94 ± 1,39 3,96 ± 2,60 170,17 ± 77,43

31-40 27 2,87 ± 3,96 3,78 ± 1,97 175,97 ±105,97

41-50 39 2,31 ± 1,08 3,98 ± 2,26 178,69 ± 83,19

51-59 37 2,42 ± 1,82 3,03 ± 1,93 160,13 ± 90,18

EC (días) n E2 (pg/mL) Co (µg/dL) S-DHEA (µg/dL)

02-10 11 36,23 ± 16,44 3,04 ± 2,40 177,83 ±134,81

11-20 24 31,34 ± 16,38 3,11 ± 2,92 158,73 ±106,01

21-30 43 28,28 ± 14,62 4,29 ± 4,04 132,76 ± 83,02

31-40 27 30,17 ± 17,68 5,22 ± 3,86 130,03 ±123,40

41-50 39 26,81 ± 16,93 7,43 ± 7,18 92,67 ± 68,84

51-59 37 21,28 ± 14,17 6,20 ± 5,77 84,39 ± 66,54

EC: Edad Cronológica

10

En la tabla 5 se observan los valores de significancia estadística (p) entre niñas y varones

de las hormonas gonadotróficas, gonadales y adrenales en el grupo de 2-59 días de vida

agrupados en intervalos cada 10 días.

Tabla 5. Significancia estadística de la diferencias de valores de las hormonas

gonadotróficas, gonadales y adrenales entre niñas y varones hasta los 59 días de

vida.

EC (días)

FSH

LH

To

E2

Co

S-DHEA

02-10 0,9013 (ns) 0,0049 0,2472 (ns) 0,8937 (ns) 0,9093 (ns) 0,4273 (ns)

11-20 0,0001 <0,0001 <0,0001 0,1631 (ns) 0,6991 (ns) 0,8143 (ns)

21-30 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,4308 (ns) 0,6860 (ns) 0,5165 (ns)

31-40 0,0028 <0,0001 <0,0001 0,4809 (ns) 0,8938 (ns) 0,6997 (ns)

41-50 0,0019 <0,0001 <0,0001 0,8465 (ns) 0,7462 (ns) 0,5480 (ns)

51-59 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0137 0,0392 (ns) 0,4078 (ns)

EC: Edad cronológica; ns: no significativo.

Las concentraciones de FSH fueron significativamente más altas en las niñas en todos los

intervalos de edad del grupo 1, excepto entre 2 y 10 días. Los valores de LH mostraron

diferencias significativas en todos los intervalos (p<0,0001).

Los valores de To mostraron diferencia significativa (p<0.0001) en todos los intervalos con

excepción del rango de edad de 2-10 días de vida, que no mostró diferencia significativa

(p<0.2472) (Tabla 5).

Se observó que los valores de E2 disminuyeron en los varones hacia los 59 días de vida, sin

diferencias significativas entre sexo a esta edad (Tabla 5).

Los valores medios de Co mostraron un aumento hacia los 59 días de vida, sin diferencia

significativa entre sexos (Tabla 5).

En el grupo 1, los valores medios de S-DHEA disminuyeron hacia el día 40 de vida, sin

diferencia significativa entre sexos. Se observaron valores medios más elevados en varones

en los primeros 10 días de vida, sin alcanzar diferencias significativas (Tabla 5).

11

DISCUSIÓN

Los valores de referencia establecidos para FSH, LH, E2, To, Co y S-DHEA en niños sanos

durante el primer año de vida constituyen una herramienta de gran utilidad para la adecuada

interpretación de los resultados de laboratorio en el diagnóstico etiológico de los desórdenes

gonadales y adrenales, como así también en el enfoque de diferentes estrategias

multidisciplinarias en la evaluación de los DSD.

El importante número de niños que participaron en este estudio permitió obtener valores de

referencia en grupos estratificados por edad y género, y analizar el comportamiento

fisiológico de las hormonas gonadales y adrenales en el primer año de vida en niñas y

varones.

Las concentraciones de LH y FSH se encuentran elevadas en los primeros días de vida

debido a una disminución en los estrógenos placentarios. En general, los valores de LH

permanecen elevados hasta los 90 días de vida y después declinan paulatinamente;

mientras que los valores de FSH en las niñas permanecen elevados hasta el año de vida;

describiéndose un patrón específico de género. Observamos que los niveles de FSH y LH

en ambos sexos tienen un comportamiento fisiológico similar a lo descripto previamente por

otros autores [1, 3, 5, 21].

Como se describe en la literatura, los niveles de To son mayores en varones en el

nacimiento, luego rápidamente disminuyen durante la primera semana, nuevamente se

elevan hasta alcanzar un pico a los 60 días de vida, y vuelven a disminuir de manera

constante hacia los 180 días de vida. En las niñas, las concentraciones de To permanecen

bajas durante los primeros 180 días [5, 22]. De acuerdo con datos anteriores reportados, en

nuestro trabajo se observó que los valores de To para varones fueron elevados hasta los 59

días de vida, disminuyendo a partir de los 180 días en paralelo con las concentraciones de

LH.

Los niveles de E2 son bajos en ambos sexos en la primera semana de vida; luego,

aumentan en las niñas y son más altos que en los varones durante los meses siguientes.

Los niveles de E2 en las niñas son fluctuantes debido a la producción endógena de

12

estrógenos y se asocian a un aumento temporario en el número de folículos ováricos [4, 5,

9]. Sin embargo, los valores de E2 encontrados en este trabajo no mostraron diferencias

significativas entre sexo y permanecieron constantes hasta el año de vida.

Se ha reportado en trabajos anteriores una alta variabilidad individual en las

concentraciones de Co durante los primeros meses de vida, debido a la falta de instauración

de ritmo circadiano que se observa durante este período [12]. Existen pocos trabajos que

indiquen valores de referencia de Co para la población pediátrica, y casi todos ellos analizan

un número reducido de muestras, particularmente en los primeros meses de vida [23-27]. En

el presente trabajo, los valores de Co no evidenciaron diferencias entre sexo y

permanecieron constantes hasta los 365 días de vida, probablemente debido a la inmadurez

de la glándula adrenal y la falta de regulación del ritmo circadiano de cortisol [4, 11, 28, 29].

Garagorri y col. describieron una disminución progresiva de los niveles de esteroides

adrenales, con excepción del Co desde el nacimiento hasta los 6 meses de vida y además

los mismos autores mostraron que los valores de S-DHEA eran mayores en niñas que en

varones [28]. Leowattana describió que la S-DHEA es un mejor marcador de la función

individual de la corteza adrenal que el Co debido a su mayor estabilidad a largo plazo y su

menor variabilidad interindividual [30]. Nosotros observamos niveles de S-DHEA elevados

durante los primeros días de vida y luego una disminución progresiva hasta el final del

primer año, sin observar diferencia significativa entre sexos.

Se ha reportado que para lograr una mejor interpretación de los valores de los esteroides,

antes de realizar el inmunoensayo es conveniente someter la muestra a un paso previo de

extracción, lo cual es importante para separar los esteroides de la zona adrenal fetal en el

inmunoensayo [31]. Sin embargo, esta interferencia no se presenta en ensayos que

emplean espectrometría de masa asociada a cromatografía gaseosa o líquida (LC-MS/MS).

En la actualidad, los métodos basados en espectrometría de masa constituyen el abordaje

de elección para los análisis de hormonas esteroideas en neonatos; no obstante, debido a

su alta complejidad, costo y tiempo necesario para el procesamiento de las muestras,

resulta difícil su implementación en los laboratorios de análisis clínicos [6, 32, 33, 34].

13

En conclusión, los valores de referencia obtenidos para las hormonas gonadotróficas,

gonadales y adrenales pueden ser utilizados para el período de vida estudiado con el fin de

incrementar el poder diagnóstico ante la sospecha de una anormalidad adrenal o gonadal

[35]. Los primeros meses de vida constituyen “una ventana de oportunidades” para examinar

la función del eje HHG antes de la pubertad [5].

Si bien se ha descripto que al nacimiento, los niveles de gonadotrofinas son más altos en

niños prematuros que en RN y permanecen elevados por más tiempo, sería de gran

importancia establecer estos valores en este grupo etario como una segunda etapa de este

trabajo [5].

REFERENCIAS

[1]. Burger HG, Yamada Y, Bangah ML, McCloud PI, Warne GL. Serum Gonadotropin, Sex

Steroid and Immunoreactive Inhibin Levels in the First Two Years of Life. J Clin Endocr

Metab 1991;72:682-686.

[2]. Zec I, Kucak I, Begcevic I, Simundic AM, Tislaric- Mednejak D, Bukovec Megla Z, Vrkic

N. Reference intervals for reproductive hormones in prepubertal children on the automated

Roche cobas e 411 analyzer. Clin Biochem 2012; 45: 1206-1212.

[3] Kulasingham V, Benjamin PJ, Blasutig IM, Baradaran S, Chan MK, Aytekin M, et al.

Pediatric reference intervals for 28 chemistries and immunoassays on the Roche cobas®

600 analyzer—a CALIPER pilot study. Clin Biochem 2010;43: 1045–50.

[4] Soldin OP, Hoffman EG, Waring MA, Soldin SJ. Pediatric reference intervals for FSH,

LH, estradiol, T3, free T3, cortisol and growth hormone on the DPC IMMULITE 1000. Clin

Chim Acta 2005;355:205–10.

[5]. Tanja Kuiri-Hänninen, Ulla Sankilampi, Leo Dunkel. Activation of the Hypothalamic-

Pituitary-Gonadal Axis in Infancy: Minipuberty. Horm Res Paediatr 2014;82:73–80.

[6]. Ronda F. Greaves, Janne Pitkin, Chung Shun Ho, James Baglin, Rodney W. Hunt, and

Margaret R. Zacharin. Hormone Modeling in Preterm Neonates: Establishment of Pituitary

14

and Steroid Hormone Reference Intervals. J Clin Endocrinol Metab, March 2015, 100:1097–

1103.

[7]. Winter JSD, Faiman C, Hobson WC, Prasad AV, Reyes FI. Pituitary-gonadal-relations in

infancy. I. Patterns of serum gonadotropin concentrations from birth to four years of age in

man and chimpanzee. J Clin Endocrinol Metab. 1975;40:545-51.

[8]. Winter JSD, Hughes IA, Reyes FI, Faiman C. Pituitary-gonadal-relations in infancy. II.

Patterns of serum gonadal steroid concentrations in man from birth to two years of age. J

Clin Endocrinol Metab. 1976;42:679-86.

[9]. Kuiri-Hänninen T, Haanpää M, Turpeinen U, Hämäläinen E, Seuri R, Tyrväinen E,

Sankilampi U, Dunkel L. Postnatal Ovarian Activation Has Effects in Estrogen Target Tissues

in Infant Girls. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98:4709–4716.

[10]. Rey RA. Mini-puberty and true puberty: Differences in testicular function. Ann

Endocrinol 2014;75:58–63.

[11]. Ishimoto H, Jaffe RB. Development and function of the human fetal adrenal cortex: a

key component in the feto-placental unit. Endocr Rev, 2011; 32: 317-355.

[12]. Tollenaar MS, Jansen J, Beijers R, Riksen-Walraven JM, Weerth C. Cortisol in the first

year of life: Normative values and intra-individual variability. Early Hum Dev, 2010; 86: 13–

16.

[13]. Horn PS, Pesce AJ. Reference intervals: an update. Clin Chim Acta 2003;334:5-23.

[14]. Sultan C, Paris F, Jeandel C, Lumbroso S, Galifer Benoit R. Ambiguous Genitalia in the

Newborn. Semin Reprod Med. 2002;20:181-188.

[15]. Nasir A M Al-Jurayyan. Ambiguous genitalia: two decades of experience. Ann Saudi

Med 2011;31:284-288.

[16]. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, Group LC & Group EC. Consensus statement

on management of intersex disorders. Arch Dis Child. 2006; 91 554–563.

[17]. Gönül Öçal. Current Concepts in Disorders of Sexual Development. J Clin Res Ped

Endo 2011;3:105-114.

15

[18] Roger Koenker (2013). quantreg: Quantile Regression. R package version 5.02.

http://CRAN.R project.org/package=quantreg

[19] R Core Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R

Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL http://www.R-project.org/.

[20] Software: Di Rienzo J.A., Casanoves F., Balzarini M.G., Gonzalez L., Tablada M.,

Robledo C.W. InfoStat version 2014. InfoStat Group, FCA, Universidad Nacional de

Córdoba, Argentina. URL http://www.infostat.com.ar

[21]. Schmidt H and Schwarz HP. Serum concentrations of LH and FSH in the healthy

newborn. Eur J Endocrinol. 2000; 143:213-215.

[22]. Tomlinson C, Macintyre H, Dorrian CA, Ahmed SF, Wallace AM. Testosterone

measurements in early infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:558–559.

[23]. Cortés A, Ferrández A, Mayayo E, Labarta JI, Martínez R .Valores de referencia

hormonales de función corticosuprarrenal en niños sanos zaragozanos. An Esp Pediatr

2000;52:106–115.

[24]. Doerr HG, Sippell WG, Versmold HT, Bidlingmaier F, Knorr D. Plasma

mineralocorticoids, glucocorticoids, and progestins in premature infants: longitudinal study

during the first week of life. Pediat Res 1988;23:525–529.

[25]. Fadalti M, Petraglia F, Luisi S, Bernardi F, Casarosa E, Ferrari E, Luisi M, Saggese G,

Genazzani AR, Bernasconi S. Changes of serum allopregnanolone levels in the first 2 years

of life and during pubertal development. Pediatr Res 1999;46:323– 327.

[26]. Forest MG, Sizonenko PC, Cathiard AM, Bertrand J. Hypophyso-gonadal function in

humans during the first year of life. I. Evidence for testicular activity in early infancy. J Clin

Invest 1974; 53:819–828.

[27]. Tomlinson C, Macintyre H, Dorrian CA, Ahmed SF, Wallace AM. Testosterone

measurements in early infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89: 558–559.

[28]. Reference levels for 17- hydroxyprogesterone, 11-desoxycortisol, cortisol, testosterone,

dehydroepiandrosterone sulfate and androstenedione in infants from birth to six months of

age. Eur J Pediatr 2008;167: 647-653.

16

[29]. Ballerini MG1, Chiesa A, Scaglia P, Gruñeiro-Papendieck L, Heinrich JJ, Ropelato

MG. 17a-Hydroxyprogesterone and Cortisol Serum Levels in Neonates and Young Children:

Influence of Age, Gestational Age, Gender and Methodological Procedures. J Pediatr

Endocrinol Metab. 2010;23:121-32.

[30]. Wattana Leowattana. DHEAS as a new diagnostic tool. Clin Chim Acta. 2004;341:1-15.

[31]. John W. Honour. Steroid Assays in Paediatric Endocrinology. J Clin Res Ped Endo

2010;2:1-16.

[32]. Honour J. Development and validation of a quantitative assay based on tandem mass

spectrometry. AnnClin Biochem. 2011;48:97–111.

[33]. Büttler RM., Martens F, Kushnir MM, Ackermans MT, Blankenstein MA, Heijboer AC.

Simultaneous measurement of testosterone, androstenedione and dehydroepiandrosterone

(DHEA) in serum and plasma using Isotope-Dilution 2-Dimension Ultra High Performance

Liquid-Chromatography Tandem Mass Spectrometry (ID-LC–MS/MS). Clin Chim Acta.

2015;438:157–159.

[34]. Labrie F, Ke Y, Gonthier R, Bélanger A. Why both LC–MS/MS and FDA-compliant

validation are essential for accurate estrogen assays? J. Steroid Biochem. Mol. Biol.

2015;149:89–91.

[35]. Main KM, Toppari J, Skakkebæk NE. Gonadal development and reproductive hormones

in infant boys. Eur J Endocrinol.2006;155:51–57.