Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Entidade Responsável pela Organização das Auditorias

Estratégia de Implementação

Organização das Auditorias

61%

39%

Gabinete de Auditoria

Comissão Controle de Infecção Hospitalar

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Estratégia de Implementação

Normas Auditadas até Dezembro 2007

11%

6%3% 6%

34%

Manual da Qualidade do Health Quality Service

37%

3%Gestão do Risco- Controlo de Infecção

Gestão do Risco- Gestão de Residuos

Economato e Higiene

Restauração

Segurança

Gestão do risco - Ressuscitação/ Reanimação

Outras (RHumanos, Informát ica, Trabalho de Equipa, GEdif ícios, DDoentes, Farmácia, Admissão, Arquivo)

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Organização da Equipa Auditora – Gabinete de Auditoria

Estratégia de Implementação

Planeamento da auditoria – instrumento de auditoria

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Estratégia de Implementação

Realização da Auditoria

Orientada para a sensibilização/formação no “terreno”

Relatório Feed-back/Fichas de Não Conformidade

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

Exemplo Prático

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

Método:

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Auditoria ao Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

Exemplo Prático

Método:

- Auditoria Não Programada

- Construção do instrumento de auditoria (procedimento geral, normas entre outros)

- Observação

- Entrevista

- Análise documental – procedimentos gerais e específicos

Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores Critérios SIM NÃO N/A HIGIENIZAÇÃO AMBIENTAL Existe um plano de higienização para a área de armazenamento Há evidência do cumprimento do plano de higienização da área de armazenamento

É supervisionado o cumprimento do plano de higienização da área de armazenamento

CONDIÇÕES FÍSICAS DE ARMAZENAMENTO No serviço existe uma área exclusiva para armazenamento de DM desinfectados/estéreis

Os armários que têm portas, estas são mantidas fechadas Os armários que não têm portas, a 1ª prateleira está colocada a 30 cm do nível do chão

Os armários são exclusivos para o acondicionamento dos DM desinfectados/ estéreis

Os armários são em material facilmente lavável e não poroso (tipo aço-inoxidável)

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria ContínuaExemplo Prático

inoxidável) Os armários não têm proximidade com fonte de calor Os armários não têm proximidade com fonte de humidade A área de armazenamento dos DM não tem janelas para o exterior (caso tenha janelas estas são mantidas fechadas)

A área de armazenamento tem sistema de ventilação Os DM estão armazenados em locais identificados de forma clara e por géneros Os locais para armazenamento dos DM são dotados de caixas/gavetas/prateleiras que evitam danificação/deterioração dos DM

DM ESTERILIZADOS FORNECIDOS EXTERNAMENTE Os DM de uso único esterilizados que provêm do exterior/fornecedor são armazenados em local adequado

A reposição dos DM de uso único esterilizados que provêm do exterior é efectuada por nível e directamente pelo fornecedor

Existe um plano de gestão adequado para controlo dos prazos de validade dos DM de uso único esterilizados que provêm do exterior

Os DM de uso único armazenados que provêm do exterior estão devidamente identificados: data de esterilização, identificação do produto, lote, prazo de validade

SERVIÇO DE ESTERILIZAÇÃO CENTRALIADO (SEC) O SEC reprocessa e entrega atempadamente os DM ao Serviço Utilizador dando resposta às necessidades dos mesmos

Os DM de uso múltiplo provenientes do SCE estão devidamente identificados: data de esterilização, identificação do produto e identificação do operador

Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores Critérios SIM NÃO N/A

PROCEDIMENTOS Os profissionais envolvidos nesta área conhecem o procedimento CIH. 04 – Reprocessamento e Manutenção dos Dispositivos Médicos (DM)

Os profissionais envolvidos nesta área conhecem sistema de relato de incidentes para o Serviço de Esterilização Central (SEC) e o procedimento GRI.02 – Relato de Incidentes

O Serviço tem um procedimento para a recepção dos DM enviados pelo SEC Existe procedimento sectorial actualizado para acondicionamento e manipulação de DM desinfectados e ou estéreis no Serviço

Os profissionais têm conhecimento sobre o procedimento definido na instituição relativo aos prazos de validade dos DM reprocessados no SEC

Os profissionais envolvidos nesta área conhecem o procedimento para os DM de uso único fora do prazo de validade de forma a dar resposta à legislação em vigor.

FORMAÇÃO/INFORMAÇÃO A formação na área de recepção/armazenamento/manipulação de DM é realizada periodicamente (incluída no plano anual do serviço)

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Exemplo Prático

realizada periodicamente (incluída no plano anual do serviço) Os profissionais envolvidos no armazenamento dos DM desinfectados/estéreis efectuaram formação nesta área

Há evidência da formação realizada nesta área (sumários e registos de presenças)

Os profissionais envolvidos nesta área realizaram formação sobre prevenção e controlo da Infecção Hospitalar promovida pela CCIH no Serviço de Formação

Os profissionais envolvidos nesta área efectuaram uma visita ao SEC com o objectivo de conhecerem a sua dinâmica e melhorar a funcionalidade do Serviço

GESTÃO DE STOCKS Estão designados elementos responsáveis pelo controlo e supervisão desta área de armazenamento no Serviço

Existe plano de gestão dos DM que permita o cumprimento da metodologia first in/first out

Há evidência do cumprimento da metodologia first in/first out ( rotação de stock) Para cada género de DM desinfectados/estéreis está definido stock de segurança

Existe um plano de gestão dos prazos de validade dos DM desinfectados/estéreis

RECEPÇÃO DOS DISPOSITIVOS MÉDICOS (DM) Diariamente é designado um profissional responsável por recepcionar e controlar os DM enviados pelo SEC.

Os DM empacotados provenientes do SEC permitem ao profissional que os recepciona validar se a esterilização foi efectuada

Os profissionais que recepcionam os DM de uso múltiplo estéreis efectuam uma inspecção para despiste de eventuais danos/deterioração

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Exemplo Prático

Auditoria Interna TEMA: Armazenamento de Dispositivos Médicos Desinfectados/Estéreis nos Serviços Utilizadores Critérios SIM NÃO N/A PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DOS DM Os DM de uso múltiplo estéreis empacotados danificados estão claramente identificados e armazenados em local distinto

Antes da utilização dos DM os profissionais verificam sempre a existência de microfissuras, data e confirmação da esterilidade do DM através do seu empacotamento.

A abertura do empacotamento do DM de uso múltiplo esterilizado no SEC

Total de Critérios Auditados: 43

A abertura do empacotamento do DM de uso múltiplo esterilizado no SEC permite manter a assepsia aquando da sua abertura

Nos DM de uso múltiplo reprocessados no SEC verifica-se a implementação de um sistema de rastreabilidade manual do processo de esterilização realizado

Os profissionais no Serviço Utilizador arquivam os testes de esterilização no processo clínico do doente.

DATA: Auditores:

Assinaturas:

EQUIPA AUDITORA

- Serviço de Esterilização Centralizado

- Comissão de Controlo da Infecção Hospitalar

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Exemplo Prático

Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

- Unidade Gestão do Risco

Total de Auditores: 4 (2 equipas de 2 elementos cada)

Serviços Auditados

- Serviço de Cirurgia Vascular - Bloco Operatório

- Serviço Medicina - UCIP

- Serviço de Cardiologia Pediátrica

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Exemplo Prático

Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

- Serviço de Cardiologia Pediátrica

- Laboratório de Hemodinâmica

- Serviço de Cirurgia Cardiotorácica - UCI

Total de Serviços Auditados: 5

Total de horas de auditoria : cerca de 7 horas + elaboração de relatório

Instrumento: 43 critérios

5 Serviços auditados: 215 critérios

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Exemplo Prático

Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

Resultados Globais

5 Serviços auditados: 215 critérios

Total de Conformidade = 66%

Gestão de Stocks – 20 critérios

Total de Conformidade = 65%

���� Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gestão de prazos de validade de DM de uso único/múltiplo

Exemplo Prático

Auditoria Interna: Instrumento de Melhoria Contínua

Armazenamento de Dispositivos Médicos nos Serviços Utilizadores

validade de DM de uso único/múltiplo

DM Esterilizados/exterior – 20 critérios

Total de Conformidade = 77,8 %

���� Pontos a melhorar: operacionalizar plano de gestão de prazos de validade de DM de uso único