universo visual (edição 89)

CAPALIO’s multifocais nas cirurgias de catarata e todas as novas tecnologias que envolvem o processo de escolha e definição da melhor lente para o paciente

GESTÃOOs desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país

universovisual.com.brDEZEMBRO 2015 | ano XIII | no 89 | Jobson Brasil

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CONSELHO EDITORIAL 2015

Publisher & EditorFlavio Mendes Bitelman

Editora ExecutivaMarina Almeida

Editor ClínicoMarcos Pereira de Ávila

EDITORES COLABORADORES

Oftalmologia GeralNewton Kara JoséRubens Belfort Jr.

AdministraçãoCláudio ChavesCláudio LottenbergMarinho Jorge ScarpiSamir Bechara

CatarataCarlos Eduardo ArietaEduardo SorianoMarcelo VenturaMiguel PadilhaPaulo César Fontes

Cirurgia RefrativaMauro CamposRenato Ambrósio Jr.Wallace ChamonWalton Nosé

Córnea e Doenças ExternasAna Luisa Höfling-LimaDenise de FreitasHamilton MoreiraJosé Álvaro Pereira GomesJosé Guilherme PecegoLuciene BarbosaPaulo DantasSérgio Kandelman

EstrabismoAna Teresa Ramos MoreiraCarlos Souza DiasCélia NakanamiMauro Plut

GlaucomaAugusto Paranhos Jr.Homero Gusmão de AlmeidaMarcelo HatanakaPaulo Augusto de Arruda MelloRemo Susanna Jr.Vital P. Costa

Lentes de ContatoAdamo Lui NettoCésar LipenerCleusa Coral-GhanemEduardo MenezesNilo Holzchuh

Plástica e ÓrbitaAntônio Augusto Velasco CruzEurípedes da Mota MouraHenrique KikutaPaulo Góis Manso

RefraçãoAderbal de Albuquerque AlvesHarley BicasMarco Rey de FariaMarcus Safady

RetinaJacó LavinskyJuliana SallumMarcio NehemyMarcos ÁvilaMichel Eid Farah NetoOswaldo Moura Brasil

TecnologiaPaulo Schor

UveíteCláudio SilveiraCristina MuccioliFernando Oréfice

Jovens TalentosAlexandre Ventura Bruno FontesPaulo Augusto Mello FilhoPedro Carlos CarricondoRicardo HolzchuhSilvane Bigolin

Editora Marina AlmeidaDiretora de arte Ana Luiza VilelaGerentes comerciais Jéssica Borges e Silvia QueirogaGerente administrativa Juliana Vasconcelos

Colaboradores desta edição: Adriano de Morais Ferreira, Bruno Ayub, Glauco Batista de Almeida, Lidia Sayuri Mori e Luiz Fernando Taranta Martin (artigos); Adriana do Amaral, Christye Cantero, Flavia Lo Bello, José Vital Monteiro (texto); Regina Vicari (tradução); Antônio Palma (revisão).

Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Redação, administração, publicidade e correspondência:Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: [email protected]

Assinaturas: (11) 3971-4372Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Edição 89 – ano XIII – Dezembro de 2015

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editoriais

Edição 89 - Dezembro 2015

Sumário06 EntrevistaPresidente do Grupo Cristália, Ogari Pacheco, fala sobre a aquisição da Latinofarma e sua atuação no mercado de oftalmologia

08 CapaInovações nas cirurgias de catarata e os avanços das lentes intraoculares multifocais

18 Gestão Os desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país

22 Inovação Pesquisas embrionárias revelam que é possível oferecer novas alterantivas aos pacientes portadores da Distrofia de Fuchs

26 Em pauta Pesquisa inédita realizada pela SBRV revela a falta de conhecimento da população brasileira sobre o diabetes

30 GlaucomaCirurgias alternativas para o glaucoma uveítico

38 Relato de casoSíndrome de dispersão pigmentar e síndrome de Posner-Schlossman

42 Notícias e produtos

48 Dicas da redação

49 Agenda

Todo final de ano fazemos balanços e projeções para o futuro. Precisamos disso. Sentar, pensar e analisar são atitudes naturais e que fazem parte

da transição de um ciclo para outro. 2015 foi um ano bastante conturbado para a política e

a economia brasileira. Isso é inegável. Mas ainda assim, paira no ar uma pergunta recorrente feita por todos: “você têm sentido os efeitos da crise?”. Essa me parece uma questão tão complexa quanto genérica, mas, sem entrar em discussões, o que precisamos neste momento

é parar para analisar. Nesta análise eu sempre opto pela visão otimista. Eu prefiro enxergar as vitórias, ainda que pequenas.

Desta forma, a revista Universo Visual, que há 13 anos acompanha de perto a evolução da oftalmologia brasileira, mostra nessa edição que mesmo em tempos difíceis muita coisa boa tem sido feita por aí. Como é o caso da seção Inovação, que relata novas pesquisas sobre técnicas de implante de células endoteliais em pacientes portadores da Distrofia de Fuchs, nas quais o transplante de tecidos é substituído pela introdução controlada de células. Essas pesquisas, mesmo que embrionárias, são uma luz no fim do túnel para os pacientes portadores da doen-ça. Como vemos, nem tudo caminha para o lado contrário. Ainda há esperança!

A todos vocês, queridos leitores, desejo um ano 2016 de mudanças positivas. De otimismo e esperança. Nos encontramos ano que vem.

Forte abraço,

Flavio Mendes Bitelman Publisher [email protected]

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Fechamos 2015 com chave de ouro

A catarata continua sendo a principal causa de ceguei-ra reversível no mundo, a cirurgia mais realizada na oftalmologia e dentre as que mais incorporam

novas tecnologias na medicina. Assim, tratar do assunto de lentes intraoculares multifocais na cirurgia de catarata em artigo informativo parecia difícil e complexo. Felizmente, temos no Brasil especialistas com vasta experiência e re-conhecimento internacional, que possibilitou a construção de artigo memorável. Li várias vezes o produto final com as opiniões dos nossos experts e confesso que aprendi muito

e pude, como praticante que sou de outra especialidade oftalmológica, entender muito melhor todas as nuances que envolvem o processo de escolha e definição das LIO’s baseado nos detalhes das tecnologias atuais. Vale a pena nossos leitores aproveitarem cada detalhe desta matéria.

A SBRV continua na vanguarda e nos brinda com pesquisa inovadora realizada em conjunto com a indústria farmacêutica, utilizando as mídias sociais, que nos re-afirmam os números alarmantes da retinopatia diabética. Dentre eles, o fato que no país 70% dos pacientes desconhecem a doença. A divulgação destes dados ajudará em muito no planejamento de ações estratégicas de saúde pública.

No mundo todo se observa movimentos da indústria farmacêutica de fusões e aquisições de empresas. Pelo que lerão na reportagem sobre o tema existe a espe-rança que a fusão de duas indústrias nacionais traga benefícios aos nossos pacientes aproveitando a sinergia entre ambas. Torcemos para que este empreendedorismo seja coroado de sucesso.

Boa leitura. Feliz Natal e um 2016 de muito sucesso!

Marcos Ávila Editor Clínico

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entrevista Ogari Pacheco

Nós não somos exatamente excêntricos, mas seguramente somos diferentes.” Foi com essas palavras que o presidente do Grupo Cristália, Ogari de Castro Pacheco, começou a entrevista concedida à revista Universo

Visual. Líder que exerce na prática aquilo que prega, Pa-checo é forte defensor da produção nacional e construiu um dos maiores e mais inovadores laboratórios farma-cêuticos brasileiros: o Cristália. Um Complexo Industrial Farmoquímico, Farmacêutico e de Biotecnologia 100% brasileiro, referência em inovação e tecnologia, que conta com 76 patentes - é a farmacêutica brasileira pioneira em realizar a cadeia completa de um medicamento, desde a concepção da molécula até o produto final.

A empresa possui dezenas de patentes depositadas no Brasil e no exterior, investindo por aqui apesar das adversidades e resistindo ao assédio recorrente de po-tenciais compradores estrangeiros. Com mais de 30 anos de existência, o Grupo Cristália sempre focou seus esforços em pesquisa e inovação, tanto que hoje produz 50% dos insumos utilizados em seus medicamentos. Também exporta regularmente princípios ativos e pro-dutos acabados para mais de 30 países. Em anestesia, é líder de mercado na América Latina.

Recentemente anunciou a aquisição da Latinofarma, empresa nacional com mais de 35 anos de atuação no segmento de oftalmologia, que tem em seu portfólio produtos como corticosteroides oftalmológicos, anti--infecciosos e antissépticos, sendo que os principais produtos são lágrimas artificiais. A compra faz parte da estratégia da companhia para ampliar sua participação no mercado oftalmológico.

Seus planos para a entrada nesse novo segmento farmacêutico? Com certeza ambiciosos. Acompanhe a entrevista.

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Revista Universo Visual - Conte-nos um pouco da história do Grupo Cristália e de como tudo começou.

Ogari de Castro Pacheco - Tudo começou em 1969, quando um grupo de médicos fundou a Clínica de Repouso de Itapira, mais conhecida como Clínica Cris-tália, no interior de São Paulo. Para suprir as necessi-dades da clínica com medicamentos, decidiu-se criar um laboratório. Logo em seguida, como a capacidade produtiva era superior às necessidades internas, o ex-cedente começou a ser comercializado. Pautado pela inovação, o Cristália, desde cedo, trilhou o caminho da pesquisa. Em 1976, ao produzir o haloperidol - um poderoso antipsicótico - tirou das mãos de uma mul-tinacional o monopólio do produto. Com isso, reduziu

Um homem de visão

MARINA ALMEIDA

Presidente do Grupo Cristália, Ogari Pacheco, anuncia a aquisição da Latinofarma e inicia sua atuação no mercado de oftalmologia

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seu preço e passou a vendê-lo para a Central de Me-dicamentos do Ministério da Saúde, fazendo com que chegasse a milhares de brasileiros.

A vocação para a Psiquiatria ficou evidente entre os fundadores. Em dezembro de 2001, 25% dos me-dicamentos produzidos pelo Cristália eram dedicados a essa especialidade. Depois de lançar medicamentos de uso psiquiátrico, o Cristália voltou suas atenções para a Anestesia. E não foi uma escolha aleatória. Como a empresa havia focado o segmento hospitalar, decidiu concentrar esforços em produtos essencial-mente hospitalares: anestésicos e adjuvantes. Hoje, está presente em 95% dos hospitais brasileiros. Atu-almente o Cristália é o maior produtor de anestesia da América Latina.

UV - E a entrada no mercado de oftalmologia acon-teceu de que maneira?

Pacheco - Consolidada nossa posição na área de anestesiologia, o mesmo raciocínio continuou: pes-quisa, desenvolvimento e inovação. Em que tipo de nicho eu posso atuar para não ser mais um e sim um protagonista do setor? Para nós, que paralelamente no desenvolver desse processo todo estabelecemos quase três dezenas de parcerias de cooperações com universidades e entidades de pesquisa na prospecção de projetos inovadores, alguns deles apontavam para a oftalmologia, a escolha foi natural e óbvia.

Mas entrar na oftalmologia até nos tornarmos conhecidos há um longo caminho. A experiência com anestesiologia tem demonstrado que é um trabalho árduo, demorado e difícil. E entrar através da Latino-farma, que embora seja um laboratório relativamente pequeno, já tem um conceito de laboratório, foi a es-colha natural e óbvia. Por isso nós estamos aqui.

UV - Quando vocês decidiram incorporar a Latino-farma ao Grupo Cristália?

Pacheco - Nós não vamos incorporar. Seremos parceiros. A Latinofarma fará parte do Grupo Cristália. Detemos 100% da Latinofarma, mas não vamos engoli--los, pois não é isso que nós queremos. Nós queremos atuar com aquilo que achamos que é o melhor, com apoio e desenvolvimento de tecnologia na criação de coisas novas. Nesse caso, exatamente por termos uma área técnica já bem estabelecida e competente, é que nós pretendemos nos tornar parceiros da Latinofarma.

Hoje o Cristália detém 100% da Latinofarma. Já somos líderes em anestesiologia e retrovirais. Uma boa parte do coquetel anti-Aids consumido no país é produzida por nós. E a fabricação através de labo-ratórios oficiais, aqueles que fazem, fazem com os princípios ativos produzidos por nós. Aliás, essa é uma diferença importante, pois como eu mencionei, nós não somos excêntricos, mas somos meio diferen-tes. Não sei se você sabe, mas o déficit da balança comercial brasileira em termos de medicamentos é enorme, da ordem de 13 bilhões de dólares, e uma grande parte disso é devida ao fato de que aqui não se produz quase nada de princípios ativos, é tudo im-portado. Então, se os genéricos vieram na hora certa para a população, eles são produzidos com princípios ativos importados. Pois bem, se o Brasil importa mais de 90% dos seus princípios ativos, o Cristália produz mais de 50% da quantidade de princípios ativos que são utilizados por nós para a fabricação. Isso é uma diferença importante.

UV - Qual a expectativa para a área de oftalmolo-gia? O que vocês esperam do mercado?

Pacheco - Como eu disse, pretendo que a Latino-farma se transforme numa Cristália da oftalmologia. Liderança nacional? América Latina? Não sei, vamos batalhar para sermos protagonistas. A ideia não é ser mais alguém fazendo alguma coisa. Está em nosso DNA investir no desenvolvimento da indústria nacio-nal e isso tem importância estratégica para o Brasil. Investir na produção nacional significa muito mais in-vestimentos em pesquisas, mão de obra qualificada e redução considerável das importações do país.

UV - Mas o Cristália tem proposta de novos medi-camentos? Ampliar a área de atuação?

Pacheco - Esperem e verão. Não vamos fazer mais do mesmo. Existe um monte de coisas que nós estamos desenvolvendo, e que objetivam uma outra forma de enfocar o prescritor. O mais comum das vezes ter alguém genial que desenvolve uma ideia e convence os médicos a usar. Nós já temos uma forma um pouco diferente de enxergar. O que falta no seu arsenal terapêutico? O que seria bom para você? O que podemos fazer? Essa é a nossa forma de ver. Não somos os maiores gênios do mundo, mas podemos uma série de coisas. n

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A cirurgia de catarata progrediu bastante nos últimos anos graças aos avanços tecnoló-gicos ocorridos, sobretudo em relação às lentes intraoculares multifocais (LIOs MF). Hoje já é possível oferecer aos pacientes

uma cirurgia muito mais segura e com melhores resul-tados do que no passado. A qualidade de visão melhora quanto mais a lente intraocular estiver centrada com o eixo visual, com menor aberração esférica e com menor grau residual. Novas técnicas e tecnologias na cirurgia de catarata, como o surgimento da cirurgia a laser de femtossegundo, sistemas de imagem para LIOs tóricas e centração da LIO, têm ajudado a melhorar estas requisi-ções da LIO multifocal.

Durval M. Carvalho Jr., oftalmologista do Departamen-to de Catarata e Glaucoma do Centro Brasileiro da Visão (Brasília, DF) e chefe do Departamento de Catarata do Hospital da Universidade de Brasília (UnB), ressalta que sua experiência com lentes intraoculares multifocais é muito positiva e que sempre tenta beneficiar o paciente com esta LIO, desde que não haja alguma contraindi-cação. “Este é um assunto muito controverso, pois os resultados e a satisfação dos pacientes operados com este tipo de lente intraocular nem sempre coincidem”,

avalia o médico, enfatizando que apesar da maioria se beneficiar da grande vantagem da multifocalidade, em alguns pacientes prevalecem as queixas visuais, como halos noturnos, glare, raios, falta de nitidez, dificuldade a média distância e à leitura em ambientes de pouca luz, entre outros. “Cabe a nós identificarmos o paciente que tem potencial de não se adaptar”, pondera.

De acordo com Walton Nosé, Professor-Adjunto e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP e fundador da Eye Clinic Day Hospital, as len-tes intraoculares multifocais são indicadas em todos os pacientes que não tenham contraindicação para o seu uso (como diabetes, degeneração macular, etc.). Para ele, é importante que o cirurgião avalie bem as neces-sidades específicas de cada paciente e discuta com ele as vantagens e as desvantagens de cada tipo de lente. “Implantamos lentes multifocais há muitos anos, acom-panhamos a evolução delas e as melhorias obtidas com esta evolução. Atualmente as indico para praticamente todos os pacientes sem contraindicação e que aceitem as limitações inerentes à cirurgia e às lentes”, comenta, salientando que em pacientes com maior exigência para visão de longe, pode-se indicar as LIOs multifocais com adições mais baixas, priorizando a visão distante e inter-

FLÁVIA LO BELLO

LIO’s nas cirurgias de catarataEntenda todas as nuances que envolvem o processo de escolha e definição das LIO’s baseado nos detalhes das tecnologias atuais

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ciocínio, pois sua percepção não está prejudicada. Qual-quer opacidade da córnea pode também comprometer a satisfação com estas lentes, incluindo leucomas cen-trais e presença de guttatas avançadas”, relata Carvalho, salientando que astigmatismo irregular é responsável por aberrações esféricas acentuadas, que geralmente dificultam a adaptação das lentes MF e, muitas vezes, ajudam a provocar uma qualidade de visão ruim e causa de muitas queixas ou até seu explante.

De acordo com o especialista, entram neste grupo olhos pós-ceratotomia radial, com ceratocone, traumá-ticos, etc. A deficiência de lágrimas, falta de suporte para o implante da LIO, glaucoma de difícil controle, capacidade visual baixa e graus extremos de miopia, hipermetropia e astigmatismo, são outras causas de contraindicação. “Assim como no passado, casos de olho único e catarata madura eram contraindicados e não são mais, as atuais contraindicações poderão deixar de ser no futuro, muito provavelmente devido à evolução das lentes multifocais, que tendem a di-minuir os reflexos noturnos e promover uma melhor distribuição de luz”, prevê.

Uma vez seguida a indicação correta das lentes MF, o oftalmologista afirma que na grande maioria das vezes o sucesso tem vindo com a manifestação espontânea dos pacientes após completado o período pós-operató-rio e os ajustes finais com o restabelecimento da lágri-ma, capsulotomia e a neuroadaptação. “Eles relatam ter resgatado o prazer de ver de longe e de perto sem os óculos”. Para Nosé, os resultados destas lentes são ótimos quando o cálculo biométrico fica perfeito e o paciente foi corretamente selecionado e orientado. “A satisfação destes pacientes é enorme, especialmente no que se refere à visão de perto, pois raramente isto ocorre com as lentes monofocais. Temos pacientes ope-rados há 11 anos, com as lentes dos modelos anteriores, que continuam sem necessidade de óculos tanto para longe como para perto.”

DISCUTINDO COM O PACIENTE O TRATAMENTO CIRÚRGICO

Na opinião de Carlos Gabriel de Figueiredo, diretor do D’Olhos Hospital Dia de São José do Rio Preto (SP) e presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa, para indicação de qualquer tipo de lente é importante saber o que o paciente quer e qual a sua expectativa em relação à cirurgia. “Temos que

mediária, consequentemente diminuindo as queixas de halos e reflexos ao redor das luzes.

Carvalho revela que saber escolher a lente apropriada para cada paciente talvez seja mais difícil até do que a própria cirurgia. Há uma tendência das lentes trifocais assumirem a liderança das lentes multifocais mais indi-cadas, enquanto as monofocais têm sido reservadas para casos com restrições ou mesmo pela limitação econômi-ca”, ressaltando ao programar a escolha da lente que o primeiro fator a ser relevado é o interesse do paciente em resolver por vez sua deficiência visual, que nem sem-pre é tão intenso. “É preciso haver um cuidado especial para os pacientes depressivos e muito exigentes, muitas vezes até motivo de uma indicação mais conservadora. É necessário investigar suas atividades, principalmente as de alta performance, como dirigir à noite, prática de atirar, esporte noturno, leitura prolongada, trabalhos manuais, entre outros”, declara. O médico esclarece que para os motoristas que trabalham dirigindo à noite, que necessitam de uma excelente visão para longe, de alto contraste e sem reflexos, a escolha mais segura pode ser o implante de LIO monofocal.

Outra grande contraindicação de MF são os pacientes com retinopatia ou com potencial para desenvolvê-la, porque estes já possuem um déficit visual que pode pio-rar sua capacidade com a divisão de luz provocada pelas lentes MF. “Porém, a ambliopia não segue o mesmo ra-

PEDRO PAULO FABRI: “Além de criterioso exame oftalmológico, há necessidade de explicação bastante completa e clara para que o paciente esteja apto para entender como os diferentes tipos de LIOs se comportam”

CARLOS GABRIEL FIGUEIREDO: “Eu diria que quando já existe qualquer

diminuição visual provocada pela catarata, a cirurgia já está indicada”

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procurar entender qual o seu perfil e saber qual seu tipo de atividade. Isto é importante porque não temos uma tecnologia que possa mimetizar um cristalino funcionante (que acomoda para qualquer distância). O que consegui-mos proporcionar é uma correção parcial, mesmo com uma lente multifocal ou uma báscula”, destaca. Ele diz que é importante decidir com o paciente o que ele quer perder: um pouco de estereopsia (na báscula) ou um pouco da sensibilidade ao contraste (com as lentes multifocais). “É o famoso ditado americano: ‘choose what you loose’.”

O oftalmologista reitera que tudo isto deve ser discu-tido com o paciente, para tentar evitar cobranças pos-teriores que poderão se tornar um grande pesadelo ou mesmo a perda do paciente, algo que invariavelmente irá acontecer com aquela pequena porcentagem de pacientes 20/20, J1, mas insatisfeitos. Ele salienta, contudo, que a indicação da cirurgia mais precoce, quando o tratamento do núcleo é muito facilitado, já é, sem dúvida, um consenso entre os cirurgiões oftálmicos. “É fácil de entender isto quando estamos fazendo uma cirurgia de catarata com um núcleo com dureza 3+ ou maior. Eu diria que o ideal seria operar a catarata quando a dureza nuclear está inferior a 2+”, informa, ressaltando que isto é muito benéfico para o endotélio. Abaixo deste nível, o especialista enfatiza que a indicação depende exclusivamente do paciente. “Eu diria que quando já existe qualquer diminuição visual provo-cada pela catarata, a cirurgia já está indicada”, assegura.

P ara Durval Carvalho Jr., em um futuro próximo haverá uma revolução das lentes intraoculares, as LIOs MF irão melhorar sua sensibilidade ao con-

traste e eliminarão os reflexos noturnos. “Mas o desfecho principal será em receber a tão esperada LIO acomodativa, que irá realmente substituir o cristalino sem outros efeitos adversos”, salienta o médico. Entretanto, na opinião de Carlos Figueiredo, é extremamente difícil a criação de uma tecnologia que substitua com perfeição as funções acomo-dativas do cristalino. Ele diz que só quando isto acontecer é que todos os cirurgiões oftálmicos passarão a insistir na indicação de uma lente com estas características para seus pacientes.

Por enquanto, de acordo com o especialista, o que limita a indicação das lentes bifocais ou trifocais é a pequena porcentagem de pacientes que mesmo tendo 20/20 e J1 não estão completamente satisfeitos. “Algum gênio da ciência poderá criar algo que funcione maravilhosamente como um cristalino. Contudo, acredito que isto irá acontecer em um futuro muito distante”, analisa. Enquanto isto não acontece, ele ressalta que é preciso continuar trabalhando com o que se tem: uma tecnologia óptica que ainda não é completamente perfeita. “Por isto temos que selecionar muito bem nossos pacientes candidatos a lentes bifocais, para não termos dissabores no pós-operatório.”

Para Walton Nosé, a evolução atingiu o seu ápice com o uso da tecnologia atual. “Para se ter um grande salto, seriam necessárias novas tecnologias, com materiais que possam alterar a sua carga elétrica, modificando o poder dióptrico da lente, retornando à capacidade de acomoda-ção visual. Isto seria realmente algo inovador”, aponta. Pedro Paulo Fabri afirma que o ideal seria haver lentes intraoculares que determinassem menores efeitos ópticos na qualidade da visão (como as lentes monofocais) e com maior independência dos óculos para várias distâncias de focalização (como as lentes multifocais), o que poderia ser conseguido com as lentes acomodativas; entretanto, as lentes acomodativas atualmente disponíveis não possibi-litam resultados tão animadores, segundo o oftalmologista. “Temos também outras tecnologias em desenvolvimento para preservar a capacidade do cristalino em manter a acomodação mesmo após a cirurgia da catarata e é possível que isso seja questão de tempo.”

...E para onde vamos DURVAL M. DE CARVALHO JR. : “Saber escolher a lente apropriada para cada paciente talvez seja mais difícil até do que a própria cirurgia. Há uma tendência das lentes trifocais assumirem a liderança das lentes multifocais mais indicadas”

WALTON NOSÉ: “Os resultados destas lentes são ótimos quando o cálculo

biométrico fica perfeito e o paciente foi corretamente selecionado e orientado”

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O grande problema das lentes multifocais, de acordo com Figueiredo, é que elas não proporcionam 100% de satisfação aos pacientes. Todos os trabalhos sérios mos-tram uma insatisfação que varia entre 3% a 5% com as lentes bifocais e mesmo com as trifocais. Dificuldade de conseguir visão de perto, visão para longe como se fosse através de um plástico, ofuscamento, fotofobia e halos são alguns dos sintomas que podem prejudicar o resultado com estas lentes. “Na grande maioria das vezes tudo isto é passageiro, mas existe uma pequena porcentagem de pessoas que chega a pedir a troca da LIO.”

“Geralmente isto acontece com o oftalmologista ao qual o cliente foi pedir uma segunda opinião”, continua o médico, esclarecendo que a mesma situação se aplicaà monovisão, sobretudo quando se faz uma diferença de grau entre os dois olhos maior que 2 dioptrias. “Entretan-to, isto geralmente não acontece quando limitamos esta diferença a 1.25 dioptrias. O que se consegue proporcionar com este método é visão para longe e visão intermediária, o que já deixa o paciente bastante satisfeito, sem grandesefeitos colaterais.” Para ele, talvez esta seja a causa de a monovisão estar sendo utilizada em mais de 20% dos pacientes que se submetem a facectomia, um valor três vezes maior do que as lentes multifocais.

De acordo com Pedro Paulo Fabri, oftalmologista do Instituto de Olhos Fabri – Cascavel (PR) e vice-presidente da Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa (ABCCR/BRASCRS), as LIOs multifocais possuem pecu-liaridades que devem ser respeitadas. Estas lentes são mais sensíveis do que as lentes monofocais em relação às características oculares e também pessoais. “Além de criterioso exame oftalmológico, há necessidade de explica-ção bastante completa e clara para que o paciente esteja apto para entender como os diferentes tipos de LIOs se comportam e colaborar com o médico na escolha da lente mais apropriada”, orienta. Quanto ao exame ocular, ele declara que merecem especial atenção as condições da superfície ocular e qualidade da lágrima, irregularidades e opacidades corneanas, opacidades vítreas e avaliação da retina. As características (pessoais, sociais e profissionais) e expectativas dos pacientes devem ser bem avaliadas. “O cirurgião também deve estar confortável com essa tecno-logia, principalmente porque em casos de insatisfação é ele quem irá orientar e administrar a situação”, completa.

O especialista informa que as lentes multifocais têm tolerância mínima em praticamente todos os aspectos e os resultados no implante dessas LIOs devem ser bem avaliados pelos médicos e pacientes. “O cálculo da LIO

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multifocal deve ser o mais exato possível, tendo como meta a emetropia ou no máximo astigmatismo e/ou hiper-metropia de até 0,50 D, diferente do cálculo para as LIOs monofocais, que são mais amigáveis mesmo na presença de ametropias residuais maiores.” Ele salienta que a téc-nica cirúrgica, mesmo não sendo diferente da recomen-dada para as LIOs monofocais, deve proporcionar sempre corretas centração e posição efetiva das LIOs multifocais.

O médico enfatiza, ainda, que as lentes multifocais, tanto refrativas como difrativas, dividem o foco e a energia luminosa. Com isso ela possibilita a visão para diferentes distâncias, mas ao mesmo tempo causa halos e necessi-dade de maior iluminação para leitura mais confortável. “Pessoas intolerantes ou que não disponham de tempo para se adaptar aos halos noturnos não devem implantar lentes multifocais”, comenta, acrescentando: “É muito importante que seja explicado previamente quanto à ne-cessidade de maior iluminação para leitura mais confortá-vel, principalmente em ambientes com menor iluminação (restaurantes, igrejas) e objetos menores (bulas, costura, etc.). Essas condições não são complicações cirúrgicas e sim características ópticas dessa tecnologia”, esclarece.

RELAÇÃO DIAGNÓSTICO DE CATARATA E INDICAÇÃO DE CIRURGIA

Conforme explica Fabri, tradicionalmente o diagnóstico da catarata é realizado pelo exame de biomicroscopia do segmento anterior com a lâmpada de fenda (avaliação da opacidade do cristalino) e a medida da acuidade visual com utilização da tabela de Snellen. “Esses dois exames são muito úteis, mas têm suas limitações”, ressalta o of-talmologista. Na biomicroscopia, ele diz que a avaliação do examinador em relação à opacidade do cristalino na lâmpada de fenda se restringe à luz refletida (que volta do cristalino para os olhos do observador) e não é possí-vel para o examinador a avaliação da luz refratada (que passa pelo cristalino e realmente alcança a retina) e que

W alton Nosé conta que desde o início do desen-volvimento das lentes intraoculares por Harold Ridley, na Inglaterra, em 1949, as LIOs para subs-

tituição do cristalino têm evoluído enormemente. Existiu um período prolongado entre o primeiro implante e o seu reconhecimento e uso na prática diária, em torno de 25 a 30 anos, por motivos diversos, como dificuldade de aceitação pelos acadêmicos e mudanças de paradigmas. A partir dos anos 80, os implantes de LIOs estavam bem sedimenta-dos e com um grande potencial mercadológico, levando à formação de inúmeras empresas para produção e desen-volvimento de novos desenhos e materiais destas lentes.

As lentes intraoculares podem ser constituídas de polimetilmetacrilato (PMMA), silicone, collamer, acrílico hidrofílico e acrílico hidrofóbico em três peças ou peça única. As LIOs atualmente preferidas para a cirurgia de catarata são as dobráveis, peça única, com filtro para pro-teção UV, bordas retas para evitar migração das células epiteliais e consequente opacificação da cápsula posterior, acrílico hidrofóbico ou acrílico hidrofílico com superfície hidrofóbica e asfericidade adequada, independente se mono ou multifocais. Quanto à asfericidade, há as LIOs com aberração esférica positiva, aberração neutra e aber-ração esférica negativa. “A asfericidade da LIO deve ser escolhida dependendo da asfericidade da córnea, porque a composição dessas asfericidades (córnea e LIO) deter-minará a melhor qualidade do resultado visual após a cirurgia”, enfatiza Pedro Paulo Fabri.

“Os modelos das lentes são inúmeros, com desenhos de haste e ópticas variáveis. As lentes ‘premium’ ou top de linha são geralmente de acrílico dobrável, com dese-nho asférico e filtro de luz ultravioleta”, ressalta Nosé, esclarecendo que estas lentes podem, dependendo da necessidade do paciente, estar associadas a perfil tórico ou multifocal. As tóricas para correção do astigmatismo e as multifocais para correção da presbiopia. Dentre as lentes chamadas de multifocais, pode-se dividi-las em re-frativas e difrativas, existindo uma gama muito grande de desenhos e adições, para melhor adequar as distâncias de leitura. As adições das lentes bi ou trifocais (multifocais) ficam entre +2.0 e +4.5 dioptrias, fazendo com que a indi-cação da lente ideal para cada paciente seja uma escolha mais elaborada e em comum acordo entre as partes.

Evolução das LIOs

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capa

idealmente deveria ser avaliada para melhor interpretar a interferência das alterações cristalinianas na visão.

Já a acuidade visual medida pela tabela de Snellen se restringe à avaliação da visão em alto-contraste (preto no branco) e altas frequências (optotipos se aproximando do menor ângulo visual). O médico esclarece, entretanto, que “Acuidade Visual” é diferente de “Qualidade Visual”. “Nos-sas necessidades visuais cotidianas não estão limitadas às situações de sempre ‘preto no branco’ e nem apenas a ‘pequenos objetos’”, afirma. Dessa maneira, esses dois exames tradicionais podem diagnosticar cataratas mais avançadas e também sua repercus-são na acuidade visual, mas não avaliam as alterações na qualidade visual determinadas por alterações mais precoces do cristalino.

Como exames complementa-res, o oftalmologista destaca que é possível utilizar o teste de sen-sibilidade ao contraste, avaliação da aberrometria e dispersão da luz que alcança a retina para melhor avaliação da qualidade da visão. Ele diz que a qualidade óptica do cristalino transparente é melhor que a qualidade óptica das lentes monofocais, que é melhor que a qualidade óptica das lentes multi-focais. “Considerando isso, deve-mos ter cuidado na indicação da cirurgia da catarata precocemente, tanto com lentes monofocais, mas principalmente com lentes multi-focais”, alerta, enfatizando que pessoas présbitas com emetropia e cristalino transparente não ficarão satisfeitas com a qualidade da visão após implante de lentes mul-tifocais, mesmo conseguindo ler sem auxílio dos óculos.

“Portanto, há necessidade de algum comprometimento da qualidade visual decorrente de alterações do cristalino para que a pessoa experimente melhora da visão no pós--operatório, mesmo com as limitações ópticas das lentes in-traoculares”, informa Fabri. Já os indivíduos présbitas e com ametropias se sentem mais recompensados com a cirurgia (principalmente hipermétropes). “Nas altas ametropias, na minha opinião, as lentes monofocais são mais indicadas do que as multifocais, ainda mais com a disponibilidade das lentes tóricas, que completam nosso arsenal de lentes para alcançar a emetropia ou próximo dela”, avalia.

Quanto aos indivíduos présbitas com ametropias médias, estes demonstram muito boa aceitação com as lentes mul-tifocais e é essa população que deve ser considerada a mais indicada para implantes de lentes multifocais. O médico salienta que mesmo tendo que experimentar a presença dos insatisfatórios efeitos ópticos determinados pela tecnologia das lentes multifocais, a independência dos óculos supera essas adversidades e contribui para a satisfação e melhora da autoestima dos pacientes. “Cada vez mais verificamos maior procura por independência dos óculos e as LIOs mul-tifocais vêm colaborar exatamente com essa intenção. As-

sim, quando programada a cirurgia da catarata, podemos considerar a utilização das LIOs multifocais para independência dos óculos para a visão de longe e de perto.”

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Na opinião de Nosé, o proce-dimento cirúrgico evoluiu muito, assim como as lentes intraocula-res. “Normalmente o paciente é submetido à cirurgia em regime de “day hospital”, permanecendo internado em torno de uma hora”, declara. A anestesia é geralmente tópica, associada a uma leve seda-ção, realizada concomitantemente com a dilatação pupilar, não demo-rando o procedimento mais que 20 minutos. Atualmente o femtolaser pode ser utilizado em algumas eta-

pas importantes do procedimento cirúrgico, tais como: incisões corneanas, capsulotomia anterior e fratura do cristalino em pequenos pedaços, favorecendo a cirurgia da facoemulsificação.

“As lentes intraoculares são injetadas através de uma abertura entre 2,0 e 3,0 mm e, quando utilizamos as lentes tóricas e multifocais tóricas, precisamos controlar a po-sição destas lentes em relação ao eixo do astigmatismo”, explica o médico, informando que para tal, pode-se utilizar marcas de referência realizadas pré-operatoriamente ou aparelhos eletrônicos que acoplados ao aparelho de bio-metria e ao microscópio cirúrgico mostram ao cirurgião o exato local do posicionamento do implante. Ao final do procedimento são utilizados antibióticos tópicos por sete a dez dias e anti-inflamatórios tópicos por 20 a 30 dias.

Novas técnicas e tecnologias na cirurgia

de catarata, como o surgimento da cirurgia a laser de femtossegundo, sistemas de imagem para LIOs tóricas e centração

da LIO, têm ajudado a melhorar estas requisições da LIO multifocal

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A s LIOs monofocais são as lentes com foco único e não dividem a energia luminosa. São mais fáceis e rápidas quanto à adaptação porque causam fenômenos ópticos

menos intensos. São as escolhidas pelos cirurgiões que não têm simpatia por lentes multifocais ou preferem a monovisão e também devem ser as escolhidas mesmo por cirurgiões que preferem as lentes multifocais quando condições oculares ou pessoais contraindiquem as lentes multifocais.

“Nas lentes difrativas, devemos considerar a divisão da energia luminosa e as diferentes adições. A divisão da energia luminosa das lentes difrativas depende da altura dos anéis. Dispomos de lentes difrativas com anéis com a mesma altura ao longo de toda a superfície da lente e assim a distribuição da energia luminosa é constante para longe e perto, independente do diâmetro pupilar”, explica Pedro Paulo Fabri. Entre essas lentes difrativas, há opções de tec-nologias de lentes bifocais que dividem a energia luminosa em 50% para longe e 50% para perto, tecnologias com divi-são de 65% para longe e 35% para perto e tecnologias com outras proporções.

O médico esclarece que nas lentes difrativas apodizadas, as alturas dos anéis diminuem do centro para a periferia da superfície da lente e, portanto, essa tecnologia determina quantidades variáveis de energia luminosa dependendo do diâmetro pupilar. Ocorre concentração de mais energia lumi-

nosa para a visão de perto com menores diâmetros pupilares e mais energia luminosa para longe com diâmetros pupilares maiores. O valor da adição das lentes difrativas depende do espaço entre os anéis e consequentemente do número de anéis ao longo da superfície das lentes. Quanto menor o espaço entre os anéis (maior número de anéis ao longo da superfície da lente) maior a adição, e quanto maior o espaço entre os anéis (menor número de anéis ao longo da superfície da lente) menor o valor da adição independente das proporções na divisão da energia luminosa. Ele diz que mesmo alterando a divisão da energia (alturas variáveis dos anéis), as lentes apodizadas também mantêm a mesma adi-ção (espaços constantes entre os anéis).

“As lentes difrativas bifocais e trifocais têm a mesma tecnologia, diferindo basicamente quanto à distribuição da energia luminosa e do foco. Enquanto as bifocais distribuem a energia luminosa e o foco para longe e perto, as trifocais dividem a energia luminosa e o foco para longe, perto e também para a visão intermediária”, relata Fabri, ressal-tando que as lentes trifocais têm vantagem em relação às bifocais exatamente em relação ao foco intermediário. “A falta de focalização da visão para distâncias intermediárias (computador de mesa, jogo de baralho, etc.) é queixa comum e importante nos implantes das lentes bifocais e foi satisfato-riamente superada com as trifocais”, finaliza o especialista.

Monofocais, bifocais ou trifocais?

Quanto à recuperação pós-operatória, o especialista revela que ela é rápida, podendo o paciente desfrutar da melhoria visual já nos primeiros dias pós-cirúrgicos. “Dependendo da programação cirúrgica idealizada pelo médico e o paciente, pode haver um tempo maior ou me-nor entre a cirurgia do segundo olho. Nos casos de LIOs multifocais, preferimos realizá-la com intervalo máximo de oito a dez dias, para melhor utilização da capacidade das lentes”, afirma, destacando que se o paciente prefe-rir a técnica de monovisão, também chamada de visão balanceada, é preferível fazer o olho dominante para a emetropia (visão de longe) e o olho não dominante (visão de perto).

“O residual miópico deve variar entre -1.0 e -2.0 D,

dependendo da necessidade individual do paciente. Estes pacientes devem ser orientados que podem perceber ha-los e glare no olho míope para longe, pois a imagem deste olho estará fora de foco”, esclarece Nosé. Em pacientes acostumados a fazer monovisão com lentes de contato antes da cirurgia de catarata, ele diz que geralmente não percebem estes sintomas por estarem adaptados. “Aten-ção e cuidado deve ser tomado com as lentes multifocais, pois são lentes muito exigentes em relação a pequenas alterações de refração residual, alteração de lágrima e opacidade capsular”, orienta o médico, concluindo: “Quando qualquer alteração deste tipo ocorrer, deve ser tratada para melhoria dos sintomas e ganho na qualidade de visão do paciente.” ■

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gestão

Nem tão igual, nem tão diferenteOs desafios e dilemas que envolvem os cursos de residência em oftalmologia no país

Q uando se fala em residência médica na área de oftal-mologia no Brasil, são vários os desafios e dilemas que envolvem o assunto. A começar pela própria caracte-rística de nosso país. A grande dimensão territorial faz com que tenhamos regiões diferentes, com culturas e necessidades distintas. É como se fossem vários Brasis

em um só. E isso vale até mesmo para uma grande cidade, como São Paulo. O que acontece numa área nobre é completamente diferente do que ocorre na periferia, por exemplo.

Imagine então levar isso para a sala de aula. “Não adianta tra-duzir do inglês para o português porque as carências regionais são muito diferentes. O que acontece hoje em Natal, no Rio Grande do Norte, não é o que acontece em São Paulo. Por isso nos preocupam muito as medidas universais do Brasil”, comenta Paulo Augusto de Arruda Mello, professor adjunto do departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), ex-coordenador da residência da Unifesp e presidente do Conselho Brasileiro de Oftal-mologia (CBO) na gestão 2009-2011.

CHRISTYE CANTERO

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Essas características de cada região acabam também contribuindo para que cada residência tenha um perfil diferente. “Na Unifesp, valorizamos o fato da pessoa ter feito alguma pesquisa ou publicado algum trabalho. Isso na seleção do jovem. Se pegar outra residência, o perfil de quem querem formar pode ser o de uma pessoa que vai atender a população, querem alguém que seja prático. Há um local onde ajudei a montar um grande serviço e eles querem excelência, para que os egressos trabalhem no hospital deles. Existem residências que querem formar pessoas com perfis diferentes”, exemplifica.

Arruda Mello ressalta a responsabilidade que é certi-ficar um jovem ao término da resi-dência. “É a responsabilidade com o jovem de prepará-lo adequada-mente, e com a comunidade, di-zendo que ali tem um especialista, alguém capacitado para atender seus problemas de saúde ocular. A grande meta é formar gente de qualidade, tanto como profissional como quanto em relação à comu-nidade.”

Formar médicos que tenham responsabilidade com a comuni-dade e sejam motivados a melhorar o sistema traz bons resultados. No Hospital São Paulo, por exemplo, há alguns anos um paciente tinha de ir várias vezes ao hospital an-tes de passar por uma cirurgia de catarata, por exemplo. Hoje isso se resolve em duas consultas. “Um dia vinha para fazer ficha, em outros para ser examinado, depois para exames pré-operatórios, para passar com o clínico e mostrar os exames, etc. Hoje a dinâmica contri-bui para economizar. Por isso temos de criar jovens que tenham responsabilidade social e que sejam motivados para isso”, diz.

Outro aspecto, aponta Arruda Mello, é a capacidade de comunicação, ainda mais em tempos de high tech e high touch. “Não se poder perder o aspecto humano do relacionamento médico-paciente. Tem de motivá-lo a fazer o tratamento. Tem pacientes que não sabem como colocar colírio adequadamente. Um trabalho na Unifesp aponta que mais de 40% instilam colírio de forma errada. É preciso que o médico tenha essas preocupações.”

Para o médico e professor, o grande dilema que envolve

a residência é a mudança rápida relacionada à transmissão de conhecimento. “Temos novas ferramentas de trans-missão e de mensurar o conhecimento das pessoas. A dificuldade da área médica é que não basta conhecimento teórico, mas é preciso mensurar habilidades, e isso ainda é precário. Hoje o profissional tem de ter conhecimento técnico sim, mas também de política de saúde pública e dos aspectos éticos que são dados pela vivência pelos professores”, ressalta.

“O Brasil precisa de muita coisa, jovens politicamente envolvidos em todas as esferas, municipais, estaduais, federais. Conscientes da necessidade de advogarmos pela

oftalmologia junto ao poder pú-blico para melhorarmos as condi-ções de saúde ocular da população. Jovens com sentimento humani-tário!”, complementa o oftalmo-logista Paulo Augusto de Arruda Mello Filho, médico colaborador do serviço de retina, departamento de oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e fellowship em retina e vítreo no Doheny Eye Institute, University of Southern California (EUA).

Mello Filho endossa que um dos principais desafios da residência é formar jovens tecnicamente capa-zes e éticos e aponta que ajustes devem ser feitos para aumentar a eficiência. “É preciso ensinar mais com o mesmo tempo, bem como ter ajustes na infraestrutura, desde

facilidade em realizar exames de imagem e laborató-rio como ter o centro cirúrgico do hospital-escola bem equipado e com materiais de insumo necessários. Tam-bém é necessário que os residentes tenham orientação adequada, com corpo clínico capacitado e envolvido no ensino”, comenta.

FOCO NOS GRANDES CENTROSHá alguns anos, um estudo publicado nos Arquivos Bra-

sileiros de Oftalmologia, sobre a distribuição de médicos no Brasil, apontou que 60% dos médicos que vão para São Paulo fazer residência não voltam às suas cidades de origem. Um dos fatores que levam a esse quadro é o Produto Interno Bruto (PIB) da região, ou seja, áreas com melhores condições atraem mais oftalmologistas.

É a responsabilidade com o jovem de prepará-lo

adequadamente, e com a comunidade, dizendo que ali tem

um especialista, alguém capacitado para atender

seus problemas de saúde ocular

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gestão


Além disso, muitas vezes, no final da residência o jovem já começa a se envolver com alguma atividade profissional. “A residência costuma fixar mais o médico na região do que a própria escola de medicina”, explica o professor da Unifesp. “Uma luta nossa é para que se crie residência onde não há grande número de especialistas. O problema é que isso ocorre em regiões pobres. É fácil abrir mais residências em São Paulo, mas não em outras áreas”, explica.

Outro ponto importante e que merece atenção está relacionado ao plano de carreira. “Um juiz aceita tra-balhar no extremo norte porque há a possibilidade de ser transferido para um grande centro. Um médico, que estuda seis anos de medicina e mais três de residência, se vai para uma cidade afastada, muitas vezes até para ganhar melhor que em grandes centros, não tem a certeza de que o contrato vai durar quando mudar o prefeito, por exemplo. E fica sem perspectivas”, explica.

Segundo ele, para montar uma residência é necessário ter massa crítica de professores adequados, equipamentos próprios para ensino, como microscópio com carona (para que o médico assista à cirurgia), tem de ter pacientes para que o jovem possa exercer na prática o que aprende, e, fundamentalmente, um corpo clínico que tenha vontade de ensinar. “Se pegarmos um prédio na capital paulista que tem vários oftalmologistas, por exemplo. Nesse prédio há vários equipamentos. Mas quando o médico é contratado para atender não quer se envolver com ensino, porque acredita que se for ensinar perderá tempo. Então temos

PAULO AUGUSTO DE ARRUDA MELLO FILHO: “O Brasil precisa de muita coisa, jovens politicamente envolvidos em todas as esferas, municipais, estaduais, federais. Conscientes da necessidade de advogarmos pela oftalmologia junto ao poder público para melhorarmos as condições de saúde ocular da população. Jovens com sentimento humanitário!”

PAULO AUGUSTO DE ARRUDA MELLO: “Temos novas ferramentas de transmissão

e de mensurar o conhecimento das pessoas. A dificuldade da área médica

é que não basta conhecimento teórico, mas é preciso mensurar habilidades,

e isso ainda é precário”

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de ter médicos com formação e vontade de ensinar”, comenta Arruda Mello.

CURRÍCULOOs desafios não são poucos quando o assunto é resi-

dência em oftalmologia, mas e o currículo para a formação desse profissional, é o ideal? O que poderia melhorar? O professor adjunto da Unifesp explica que um ponto muito importante é a formação básica, de ciências básicas em oftalmologia. “As ciências básicas são importantes e eles vêm com pouco conhecimento. E as residências têm dificul-dade de profissionais para isso. Com bom conhecimento de ciências básicas o jovem tem condições de se desenvolver”, aponta. “É preciso dar ao jovem a estrutura da árvore de Natal para que, a partir daí, ele a decore sozinho”, compara.

Além disso, ressalta, há carências também em outras áreas, como órbita, neuro-oftalmologia, tumores. “São áreas em que existe dificuldade de profissionais para en-sino. Tem pessoas competentes, mas as que se dedicam a ensino nessas áreas são poucas”, conclui.

DURAÇÃO DO CURSOHá alguns anos, a residência em oftalmologia passou

de dois para três anos. Segundo Arruda Mello, há ainda uma discussão ampla sobre como dividir o ensino. “Muitos acreditam que o final do terceiro ano deve ser dedicado a uma área, já outros acham que temos de reduzir em dois anos e depois o jovem vai se especializar em outra coisa. Ainda há correntes divergentes”, comenta. Hoje já há um quarto ano optativo, que foca em transplante de córnea e doenças do segmento anterior.

Mello Filho aponta que, na opinião dele, a duração dos cursos está adequada. “O conteúdo do conhecimento médico-científico aumentou muito nas últimas décadas e incluiu novas disciplinas, como administração em oftal-mologia, muito importante para o futuro profissional do jovem médico. Áreas como pesquisa de ciências básicas, farmacologia aplicada à oftalmologia, novos tratamentos e equipamentos de diagnóstico, novas tecnologias... En-tretanto, não é possível aumentar ainda mais a duração para abranger todos esses temas. Os cursos precisam ser mais eficientes nesse sentido, porque o conteúdo aumentou muito”, revela.

E o aprendizado, na verdade, não termina nunca. “Como será o mercado daqui a seis anos? É preciso dar educação contínua. Educação médica continuada é um escopo muito importante. Porque papel e monitor de computador acei-tam qualquer coisa”, finaliza Arruda Mello. ■

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inovação

O transplante para tratamento de certas doenças da córnea está em vias de atingir novo paradigma? Muitos se perguntam isto ao tomar conhecimento em congressos e sites de divulgação científica dos estudos

que estão sendo realizados em várias universidades sobre técnicas de implante de células endoteliais em pacientes portadores da distrofia de Fuchs, nas quais o transplante de tecidos é substituído pela introdução controlada de células. Outros, mais céticos, ressaltam que as pesquisas ainda são embrionárias e que os pa-cientes escolhidos para a realização dos procedimentos correspondentes não são representativos do universo dos portadores da síndrome para a qual o novo tratamento deveria ser opção.

Seja como for, o debate está presente em congressos e nas listas de discussões da internet que reúnem médicos oftalmologistas dedicados à córnea. A perspectiva, real, é de que dentro de alguns anos esteja consolidado novo tratamento menos invasivo e agressivo e de recuperação mais rápida do que os transplantes de córnea (penetran-tes e lamelares) atualmente dominantes. E isto provoca polêmicas que, afinal, são motores do avanço da ciência.

TRANSPLANTE DE TECIDOSEm 1905 foi realizado o primeiro transplante de córnea

no mundo com êxito em um ser humano. O oftalmologista austríaco Eduard Konrad Zirm realizou a cirurgia no hos-pital de Olomouc, cidade da Morávia (hoje pertencente à República Checa), devolvendo a visão a um dos olhos do operário Laois Gloger.

A dificuldade do procedimento e a precariedade dos meios então à disposição dos cirurgiões explicam a pouca popularidade do transplante de córnea, embora muitos oftalmologistas de renome mundial o tenham praticado, estudado e aperfeiçoado.

“Na verdade, o procedimento só ganha contornos atuais em meados da década de 60 do século passado, quando novos instrumentos, notadamente o microscópio cirúrgico, novos materiais, como fios de sutura adequados e novos conhecimentos sobre imunologia são desenvolvidos e passam a ser empregados para transplantar a córnea. Ao mesmo tempo, cria-se e aperfeiçoa-se a instituição dos bancos de olhos, para captar e conservar os tecidos para a realização das cirurgias”, conta o professor associado de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Eduardo Melani Rocha.

JOSÉ VITAL MONTEIRO

Uma alternativa ao transplante de córneas?Pesquisas embrionárias revelam que é possível oferecer uma nova técnica de tratamento ao paciente portador da Distrofia de Fuchs

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O chamado transplante ou ceratoplastia penetrante, no qual a córnea do doador é transplantada em toda sua espessura para o receptor, ainda é o mais realizado e utilizado para a maioria dos pacientes. Entretanto, há cerca de 15 anos consolidaram-se técnicas de transplan-tes lamelares como terapia mais específica e eficaz para substituição do endotélio, uma das camadas da córnea na qual localiza-se a maioria das disfunções.

“Os transplantes parciais ou lamelares podem ser an-teriores, realizados até a camada Descemet da córnea, dependendo da profundidade da lesão e viabilidade endo-telial, ou posteriores ou endoteliais. As técnicas utilizadas são mais sofisticadas, mas permitem que uma córnea seja utilizada por dois pacientes. O desafio é obter tecidos del-gados, com pequena lesão endotelial”, explica a diretora técnica da Fundação Banco de Olhos de Goiás e chefe do Setor de Doenças Externas e Córnea da UNIFESP, Luciene Barbosa de Sousa.

Luciene Barbosa calcula que anualmente sejam fei-tos aproximadamente 50 mil transplantes de córnea no mundo. De acordo com a Associação Brasileira de Trans-plantes de Órgãos (ABTO), em 2014 foram realizados no Brasil 13.036 transplantes de córneas. Os números gerais

relacionados com nosso país escondem diferentes reali-dades regionais, pois enquanto em alguns Estados a fila de pacientes à espera de córneas para transplantes é praticamente inexistente, em outros a espera pode ser grande. A ABTO estima que mais de dez mil brasileiros estejam esperando por córneas para recuperar a visão.

NOVO PARADIGMA?Há cerca de três anos, o professor Shigeru Kinoshita, da

Universidade de Quioto, Japão, começou a divulgar novo procedimento para o tratamento da distrofia endotelial de Fuchs: o implante de células endoteliais. Pesquisas semelhantes são realizadas em outros centros científicos com resultados variáveis.

A distrofia endotelial de Fuchs é doença hereditária do endotélio, a camada mais profunda da córnea. Afeta mais frequentemente as mulheres, muitas vezes é assintomática, detectada apenas no exame biomicroscópico. Entretanto, com sua evolução, reduz-se o número de células endoteliais e as restantes ficam cada vez mais deformadas. A função normal dessas células é bombear água para fora da córnea e a redução de seu número provoca inchaço da córnea e turvação da visão, desconforto e dor.


inovação


O transplante de córnea torna-se necessário quando a redução da visão resultar na queda da qualidade de vida. De acordo com Melani Rocha, a distrofia endotelial de Fuchs responde por aproximadamente 25% dos casos de transplantes de córnea.

“As técnicas utilizadas para transplantes de córnea, tanto penetrantes quanto lamelares, resolvem a esmaga-dora maioria dos casos, mas ainda existem os desafios da rejeição e da vascularização, casos raros mas existentes, para os quais o implante de células endoteliais apresenta-se como perspectiva de solução”, afirma.

Além disso, Melani Rocha afir-ma que o implante de células en-doteliais não altera o formato da córnea, apresenta-se como menos agressivo e avalia que a recupera-ção do paciente provavelmente seja mais rápida e confortável.

“O paciente do transplante de córnea tem seis meses de re-cuperação e uma vida inteira de precaução. Um pequeno golpe ou uma inflamação podem ter con-sequências graves. Com esta nova técnica, a partir de um pequeno orifício, as células podem repovoar o endotélio, o que pode contribuir para que o paciente tenha uma vida com menos sobressaltos e reservas. Além disso, o procedimento vai ser muito mais simples, pois toda a tec-nologia e a curva de aprendizado estarão na seringa que conterá as células e não, como hoje, nos aparelhos, materiais e perícia dos cirurgiões”, declara o professor de Ribeirão Preto.

Já Luciene ressalta que os conhecimentos relacionados ao tema evoluíram muito nos últimos anos. Em condições normais, as células endoteliais do olho humano não se reproduzem e são as grandes responsáveis pela rejeição de transplantes. Ressalta também que já existe literatura científica de qualidade descrevendo tratamentos de lesões específicas do endotélio feitos somente com a retirada localizada da área acometida, ou mesmo casos onde a realização de cirurgia com a técnica de DMEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) descolado

proporciona melhora da função endotelial, em situações que ainda não são explicadas de forma satisfatória.

“Também observamos pesquisas que visam ao trata-mento in vitro de células endoteliais para posterior injeção na câmara anterior ou até mesmo o uso de colírios que poderão estimular a proliferação e/ou transformação das células endoteliais patológicas, como por exemplo os inibidores de Rho-quinase (enzimas envolvidas na forma e movimentação das células). Mesmo com toda prudência, acredito que estamos cada dia mais próximos da utilização cotidiana da “córnea artificial, tecido multilamelar cor-

neano criado a partir de córneas inviáveis para transplante, o que já é realidade em laboratórios”, esclarece.

A expectativa positiva da che-fe do Setor de Doenças Externas e Córnea da UNIFESP não é com-partilhada por todos. Nas redes sociais são muitos os médicos of-talmologistas que argumentam que os procedimentos descritos foram realizados em pacientes cuidadosa-mente escolhidos para a obtenção dos resultados procurados.

Também ressaltam que é cedo para qualquer conclusão e que não existem indicações de como os pacientes submetidos a este tratamento reagirão dentro de 15 ou 20 anos. Por fim, também são frequentes as reservas e dúvidas a respeito da tecnologia envolvida na reprodução de células endoteliais.

Mesmo com toda a discussão, Melani Rocha considera que Shi-

geru Kinoshita trouxe para o arsenal médico conceitos desenvolvidos por outros estudiosos que estabeleceram que a célula endotelial tem a genética de uma célula qualquer do organismo, podendo ser programada para a reprodução de acordo com as necessidades da pessoa.

“A perspectiva de substituir as células mortas pela distrofia endotelial de Fuchs de forma muito mais imuno-gênica, menos traumática e com menos efeitos colaterais é promissora, mas as pesquisas ainda estão em fase inicial e não passaram pelo “teste da vida”, concluiu Eduardo Melani Rocha. ■

A perspectiva de substituir as células mortas pela distrofia endotelial de Fuchs de forma muito mais imunogênica, menos

traumática e com menos efeitos colaterais

é promissora, mas as pesquisas ainda estão em fase inicial e não

passaram pelo “teste da vida



em pauta

Apenas a informação pode frear o avanço da retinopatia diabética

ADRIANA DO AMARAL

Pesquisa inédita realizada pela SBRV revela a falta de conhecimento da população brasileira sobre o diabetes

É uma tragédia anunciada. Os oftalmologistas sabem como diagnosticar, controlar, tratar e até curar, mas a desinformação tem gerado o crescimento da cegueira entre a população brasileira, numa consequência do diabetes.

Para reverter essa situação, a SBRV (Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo) realizou uma pesquisa inédita para mensurar números, conhecer a dimensão do problema e o comportamento dos pacientes. Também direcionou a campanha anual “Veja Bem, Veja para Sempre” para o público-alvo: os pacientes diabéticos, visando uma ação nacional preventiva, através da difusão do conhecimento.

“O Brasil tem uma grande população de diabéticos e os pacientes chegam aos consultórios oftalmológicos muitas vezes em um estágio avançado das patologias”, afirmou o diretor da SBRV e coordenador da pesquisa, Jorge Rocha. Como o país carece de estudos epidemiológicos, a socie-dade queria conhecer a realidade. Principalmente se os diabéticos têm consciência de que a doença pode causar a retinopatia diabética (RD), conta.

DESCONHECIMENTO GENERALIZADO GERA NÚMEROS ALARMANTES

Inédita, a pesquisa será submetida a publicação no iní-cio de 2016, pela SBRV, no International Journal of Retine

and Vitreous, mas a Universo Visual adianta algumas in-formações relevantes. Como o fato de 70% dos pacientes desconhecerem a retinopatia diabética, poderem ficar cegos em consequência do diabetes, os indivíduos com diabetes dependentes de insulina (tipo 1) são mais consciente do que aqueles com diabetes tipo 2.

“O diabetes tipo 2 é negligenciado, em parte devido à evolução mais lenta que, inclusive, não provoca nenhuma alteração visual associada nos primeiros anos da doenças”, pondera Rocha, que acumula os cargos de diretor do iRetina Eye Institute, diretor de Assuntos Internacionais da SBRV, vice-presidente da SNNO (Sociedade Norte-Nordeste de Oftalmologia) e secretário da SBO (Sociedade Brasileira de Oftalmologia).

Quase 13 milhões de brasileiros são diabéticos e a retino-patia diabética vitima cerca de 8 milhões. Em duas décadas, 90% entre os pacientes com diabetes tipo 1, a forma mais incidente, poderão desenvolver a RD, enquanto no diabe-tes tipo 2 a evolução pode acometer 60% dos indivíduos. Felizmente, o controle clínico da glicemia e hipertensão pode estabilizar o diabetes e evitar a retinopatia diabética. “Quando diagnosticada e acompanhada devidamente, a RD tem sua progressão controlada”, garante o oftalmologista, alertando que a falta de informação e de assistência são agravantes que geram um quadro nada favorável.

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A PESQUISAObjetivando identificar o grau de conhecimento e o com-

portamento dos pacientes diabéticos sobre a retinopatia diabética, uma pesquisa inovadora reuniu o público-alvo, através dos grupos na rede social Facebook. A adesão à pesquisa foi espontânea, a partir do convite lançado pela SBRV e com autorização dos administradores dos grupos.

Numa metodologia nova e ousada (Bayer ou Views) foram lançadas 15 perguntas. Foram considerados apenas questio-nários respondidos na íntegra, entre os meses de agosto e setembro de 2015, por indivíduos diabéticos residentes nas cinco regiões do país. Os dados foram compilados entre o final de outubro e o início de novembro.

Dos 932 pacientes diabéticos (homens e mulheres entre 20 e 65 anos), 69% afirmaram desconhecer a retinopatia diabética. A maioria (60%) entre os portadores do tipo 2, que estão mais expostos por ignorarem completamente os riscos, contra 3% dos diabéticos tipo 1, que costumam acompanhar mais de perto o diabetes. “Acredito que os resultados ficaram muito próximos da realidade que os oftalmologistas presenciam no dia a dia do consultório. Ou seja, pacientes diabéticos ou que têm retinopatia diabética que desconhecem totalmente as suas doenças”, analisa o especialista, salientando que seis em cada dez diabéticos do tipo 2 desenvolverão a RD ao longo da vida.

Ele orienta que principalmente as pessoas com mais de 50 anos devem ser acompanhadas periodicamente por um especialista em retina para diagnosticar e tratar doenças oftalmológicas, diminuindo o real risco de cegueira. Entre elas: retinopatia diabética, edema de mácula diabética, deslocamento de retina, oclusão de venosa da retina e degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Como a redução da acuidade visual costuma ser confundida com sinais próprios da idade e negligenciada pelos pacientes, ele pondera que o fenômeno tem se agravado proporcio-nalmente ao aumento da expectativa de vida da população brasileira. A pesquisa, no entanto, confirmou um dado positivo: 87% dos pacientes declararam ter recuperado a visão quando procuraram o oftalmologista/retinólogo e trataram a retinopatia diabética. “O tratamento da RD é efetivo”, afirma categórico Rocha.

CAMPANHA“O diabetes é uma doença vascular sistêmica que com-

promete os vasos, propiciando tromboses e aumento de permeabilidade vascular. A nossa campanha esclarece que, após o diagnóstico do diabetes, o indivíduo que apresentar perda visual precisa procurar um oftalmologista. A patologia

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em pauta


JORGE ROCHA: “Todo oftalmologista, no início da consulta, deve questionar sobre o controle glicêmico dos pacientes. Se ele está bem, a glicemia de jejum, a curva glicêmica, etc. Isso garante uma noção de controle do paciente quanto a retinopatia diabética”

Foto

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gaçã

o pode levar à sinais e sintomas como turvamento visual e manchas na visão, que pode acarretar danos irreversíveis se não tratada. Parece óbvio, mas, culturalmente, a população acredita que perda da visão trata-se apenas da questão de receitar ou trocar as lentes dos óculos”, revela.

Ao longo de três anos, a SBRV investe na campanha nacional “Veja Bem, Veja para Sempre” - por um país sem cegueira, inclusive para desmistificar fatores de que a perda de visão está associada ao envelhecimento, estimulando a assistência médica. “Os olhos são feitos para enxergar até o final da vida”, garante.

Graças à evolução da oftalmologia, mesmo as manifesta-ções mais graves das patologias podem ser controladas ou revertidas, garantindo assim uma boa visão, a vida toda. “A visão é extremamente importante na vida do indivíduo. É preciso difundir a informação e promover ações conjuntas”, enfatiza, ressaltando que a SBRV defende um trabalho em parceria com sociedades de Diabetes (médicas e de pacientes), Endocrinologia e Clínica Médica em prol da promoção da saúde do brasileiro. O controle do diabetes requer mudanças de hábito, como controle da glicemia, alimentação saudável e prática de exercícios físicos, que minimizarão não apenas as doenças oculares, mas o aco-metimento de órgãos variados do corpo humano. “Mesmo o paciente com diabetes tipo 1, quando bem controlado, tem chances de não desenvolver a RD. Além disso, hoje em dia a oftalmologia dispõe de opções de tratamento eficazes, desde a fotocoagulação a laser até as medicações antian-giogênicas e implante de corticoides, além da modernas microcirurgias de vitrectomias. “A população precisa saber que é preciso procurar um oftalmologista quando está sofrendo perda de visão, preferencialmente (se diabético) um especialista em retina. Pode não ser apenas o caso de uma simples troca de óculos”, diz Rocha, argumentando que, potencialmente, “a RD é a maior causa de perda visual irreversível entre a população economicamente ativa”. O diabetes, além do acometimento visual, pode gerar proble-mas renais, comprometer os membros inferiores. A perda de visão, por outro lado, leva inclusive a doenças psiquiátricas. “As pessoas idosas têm mais dificuldades em se adaptar a uma doença grave como a cegueira. Assim, o risco de desenvolver a depressão é alto. A perda da visão costuma agravar o quadro clínico geral, “pois o paciente perde a vontade de viver, o corpo todo sente e a depressão gerada pela cegueira muitas vezes leva à morte”. Finalizando, o oftalmologista resume que a pesquisa da SBRV é “o retrato do Brasil, hoje, com sua população de doentes que não conhecem sequer a possibilidade de estarem doentes”. ■

Estudo de comportamento:

retinopatia diabética

D entre os 932 pacientes diabéticos ou com retinopatia diabética pesquisados, 63% são mulheres e a maioria (70,8%) reside nas regiões Sudeste e Nordeste do

Brasil. Apenas 1,1% não souberam responder o tipo de diabetes, sendo que 32,9% afirmaram serem pacientes tipo 1 e 66% tipo 2, incluindo as faixas etárias até 20 anos, 9%, entre 21 e 60; mais de 60 anos, 75%. A maioria (35%) afirmou ter sido diagnosticada há mais de 15 anos, 22% entre 7 e 15, 21% entre 1 e 3, 14% entre 4 e 6, 6% até um ano e 1% não soube responder. Quanto ao conhecimento sobre as doenças, 41% não associam o diabetes à cegueira, 47% desconhecem a retinopatia diabética e 23% afirmaram não apresentar sintomas de visão. Dentre aqueles que confirmam os sinais, 37% disseram ter visão embaçada, 19% dificuldade para ler, 17% relataram rapidez na mudança do grau das lentes, 14% visualizam moscas ou flashes flutuantes, 14% apresentaram perda de visão, 9% manchas de visão, 9% perda repentina de visão, 6% perda da visão periférica e 4% relataram visão dupla. A perda de visão é maior entre os diabéticos tipo 2 (total 1,4% contra 0%). O último dado talvez confirme a eficiência terapêutica, pois em sua maioria os diabéticos do tipo 1 mostraram-se mais preocupados com o tratamento, enquanto a maioria dos diabéticos tipo 2 declarou não ter sido diagnosticada com retinopatia diabética. Curiosamente, 29% deles admitiram receber tratamento há menos de um ano, enquanto apenas 9% dentre os diabéticos tipo 1 não recebem assistência médica periódica.

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glaucoma

A maioria dos oftalmologistas não encontra glaucoma uveítico com muita frequência. Quando o fazemos, se o glaucoma uveítico não foi anteriormente tratado, é sensato tratar o glaucoma primeiramente da ma-

neira tradicional, começando com colírios para reduzir a pressão intraocular elevada e terapia para minimizar a inflamação. Mas se chegarmos à terapia clínica máxima do glaucoma e esta ainda não for suficientemente eficaz para manter um nível seguro de pressão intra-ocular, somos forçados então a considerar a cirurgia.

Certamente, o glaucoma uveítico é um pouco dife-rente do glaucoma primário de ângulo aberto. Entre outras coisas, a causa do glaucoma pode ser difícil de determinar. Pode ser que uma inflamação pré-existente tenha levado à pressão elevada e ao glaucoma; ou pode ser que os esteroides que estão sendo utilizados para tratar a inflamação tenham causado o glaucoma. A causa pode ainda ser uma combinação de ambos os fatores.

Quando você está tratando um paciente com glaucoma uveítico e chegou ao ponto de requerer cirurgia, a primeira cirurgia que se poderia considerar é a trabeculectomia

ou implante de drenagem. No entanto, a uveíte, por de-finição, é a inflamação do olho, e a inflamação leva a uma taxa mais alta de falha pós-cirúrgica. Dispositivos de drenagem e trabeculectomias, por exemplo, apresentam uma taxa mais alta de falha quando usados para tratar o glaucoma uveítico do que quando usados para tratar o glaucoma primário de ângulo aberto. Portanto, para aumentar as chances de sucesso cirúrgico precisamos tentar combater a inflamação com ferramentas como anti-inflamatórios. Ironicamente, frequentemente usamos os mesmos esteroides que podem agravar o glaucoma como uma maneira de ajudar a combater a inflamação e reduzir a probabilidade de falha cirúrgica.

Considerando que as opções cirúrgicas, tais como dispo-sitivos de drenagens e trabeculectomias apresentam maior probabilidade de falhas em casos de glaucoma uveítico, vale a pena considerar opções alternativas. Vários médicos analisaram a eficácia de outras cirurgias nos últimos anos e, embora o número de casos em alguns de seus estudos tenha sido pequeno - o glaucoma uveítico é relativamente raro, apesar de tudo - seus resultados sugerem que pode ser válido considerar outras abordagens.

Cirurgias alternativas para o glaucoma uveíticoEstudos sugerem que as alternativas à trabeculectomia e implantes de drenagem podem por vezes funcionar bem

Artigo adaptado do “Alternative Surgeries for Uveitic Glaucoma”, da Review of Ophthalmology, julho de 2015.

Shan C. Lin, San Francisco

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CONTROLANDO A UVEÍTE NA INFÂNCIAGoniotomia é um procedimento considerado padrão

de tratamento para muitos tipos de glaucoma infantil. É frequentemente usada, por exemplo, para tratar o glau-coma congênito, que é um defeito no desenvolvimento do ângulo. Nesta abordagem o cirurgião basicamente utiliza um bisturi para retirar o tecido mal desenvolvido, desobstruindo o que por outro lado seria um ângulo fechado. Mas, quando o glaucoma infantil está associa-do a uveíte, a maioria dos cirurgiões geralmente não considera a goniotomia como o procedimento primário. Afinal de contas, o glaucoma uveítico é uma doença inflamatória que causa pressão al-ta através de vários mecanismos. Um olho inflamado pode produzir mais líquido, por exemplo; e a in-flamação poderia resultar em tra-beculite, uma inflamação da rede trabecular. Porém, os resultados de vários estudos recentes suge-rem que a goniotomia é, de fato, uma boa opção cirúrgica para o tratamento do glaucoma uveítico infantil. Na realidade, a goniotomia pode ser o melhor tratamento de primeira linha.

Um desses estudos sobre go-niotomia foi publicado em 2013;1 foi conduzido pelo grupo do Dr. Sharon F. Freedman da Faculdade de Medicina da Universidade Duke. Foi um estudo retrospectivo de 36 participantes com glaucoma uveíti-co juvenil submetidos a um ou mais procedimentos cirúr-gicos para redução da PIO; 31 deles foram submetidos a goniotomia como seu primeiro procedimento. Sucesso foi definido como uma PIO inferior a 21 mmHg com controle da inflamação, sem necessidade de cirurgia adicional para redução da PIO e sem complicação devastadora.

Com um tempo médio de acompanhamento de 5,6 anos, 15 participantes naquele grupo (48 por cento) não requereram outro procedimento para manter uma PIO abaixo de 21 mmHg com inflamação controlada. Outros nove (29 por cento) requereram uma segunda gonioto-mia. Após 10 anos, 69 por cento daqueles tratados com uma ou duas goniotomias satisfizeram os critérios de sucesso. Para uma forma infantil de glaucoma, esses resultados são impressionantes.

Outro estudo retrospectivo conduzido pelo Dr. Freed-

man em 2002 avaliou a taxa de sucesso de 19 goniotomias realizadas em 16 olhos de 12 participantes, cuja PIO média pré-operatória era 32,3 ± 4,6 mmHg.2 O sucesso da cirurgia foi alcançado em 12 olhos (75 por cento) com uma PIO pós-operatória média de 12 ± 2,5 mmHg. Em 10 deles (60 por cento), o sucesso cirúrgico foi alcançado após uma única goniotomia.

Outro estudo retrospectivo foi conduzido há vários anos por Ho Ching Lin e colegas no Centro Nacional de Olhos de Cingapura.3 Este estudo avaliou 54 gonioto-mias realizadas por um único cirurgião, para tratar o glaucoma uveítico refratário na infância em 40 olhos

de 31 participantes. A cirurgia atendeu sua definição de suces-so (PIO não superior a 21 mmHg) em 29 olhos (72 por cento); 22 deles (55 por cento) não reque-reram medicações para alcançar isto, ao passo que outros sete (18 por cento) requereram em média 1,6 ± 1,1 medicações. Fatores que levaram a resultados significativa-mente melhores incluíram olhos fácicos; menos sinéquias anterio-res periféricas; nenhuma cirurgia anterior; e idade do participante inferior a 10 anos.

Esses resultados sugerem que a goniotomia é uma opção razoável a ser considerada para o tratamento do glaucoma infantil associado à uveíte.

DISPOSITIVO DE DRENAGEM OU TRABECULECTOMIA?Ao considerar a cirurgia para o glaucoma uveítico - em

adultos ou crianças - uma questão que pode surgir é se deve ser realizada uma trabeculectomia ou um implante de drenagem. Infelizmente, o estudo envolvendo Implante de Drenagem vs. Trabeculectomia não incluiu glaucoma uveítico. Entretanto, algumas conclusões relacionadas a esta questão podem ser feitas com base em alguns es-tudos pequenos que foram publicados nos últimos anos.

Um estudo de 2008 realizado no Toronto Western Hospital pelo Dr. Rony Rachmiel, e colegas foi uma grande comparação retrospectiva da taxa de sucesso dos im-plantes de válvulas de Ahmed em 25 olhos com glaucoma uveítico vs. 53 olhos com glaucoma primário de ângulo aberto.4 Eles não encontraram diferença significativa na taxa de sucesso dos implantes, com a única exceção de

Quando um paciente com glaucoma uveítico

chegou ao ponto de requerer cirurgia,

a primeira opção que se poderia considerar é a trabeculectomia

ou implante de drenagem


glaucoma


que houve um número significativamente maior de remo-ções de implante de drenagem no grupo com glaucoma uveítico. Em minha experiência, isto está relacionado à exposição mais frequente do implante ou placa em pacientes uveíticos. Mas, apesar desta diferença, a taxa global de sucesso foi muito semelhante.

Outros estudos também abordaram esta questão:• Em um estudo realizado na Massachusetts Eye and

Ear Infirmary em 1999,5 21 olhos de 19 participantes cuja uveíte era controlada por terapia imunomodulado-ra foram submetidos a implante de válvula de Ahmed. Com um acompanhamento médio de 24,5 meses, todos os 21 olhos apresentaram PIOs entre 5 e 18 mmHg; em média, os medicamentos foram reduzidos de 3,5 antes da cirurgia para 0,6 após a mesma.

• Um estudo retrospectivo envolvendo 60 olhos de 60 participantes, também conduzido na Massachusetts Eye and Ear Infirmary em 2007,6 avaliou o sucesso a longo prazo das válvulas de Ahmed em participantes

com glaucoma uveítico. Este estudo observou que em um ano vs. quatro anos, 77 por cento e 50 por cento dos olhos, respectivamente, apresentaram PIO entre 5 e 21 mmHg. Excluir os olhos com complicações graves reduziu as taxas de sucesso para 57 por cento e 39 por cento nos dois momentos.

• Um estudo realizado em 2002 no Bascom Palmer Eye Institute em Miami enfocou 24 olhos de 24 partici-pantes com glaucoma uveítico que receberam implantes de Baerveldt.7 Este estudo observou taxas de sucesso de 95,8 por cento em três meses e 91,7 por cento em seis, 12 e 24 meses. (Sucesso foi definido como uma PIO entre 5 e 21 mmHg, com ou sem medicações, sem necessidade de nova cirurgia para o glaucoma.)

• Outras Opções CirúrgicasOutros estudos forneceram alguma informação so-

bre o potencial de diferentes cirurgias para o glaucoma uveítico:

• Comparando a trabeculectomia, trabeculotomia e

Gráfico 1: Neste estudo retrospectivo, comparativo, caso-controle, 15 olhos com uveíte crônica e 53 olhos com glaucoma de ângulo aberto não controlado foram submetidos a implante de válvula de Ahmed para o glaucoma. Nenhuma diferença significativa na pressão intraocular foi encontrada em três, seis, 12, 24 ou 30 meses. A única complicação que diferiu significativamente foi a remoção do implante de drenagem, que ocorreu com maior frequência no grupo com glaucoma uveítico (p=0,018). (Rachmiel et al, 2008)4

100

80

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00

meses após a operação

GAA X Glaucoma Uveítico

Taxa

de

suce

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3 6 10 18 24 30

Glaucoma UveíticoGAA



glaucoma

Trabectome. Um estudo conduzido em 2014 na Facul-dade de Medicina da Universidade Tohoku, em Sendai, Japão, avaliou 47 olhos de 47 participantes com glaucoma uveítico submetidos a trabeculectomia, trabeculotomia ou cirurgia com Trabectome, com um acompanhamento médio de 40 meses.8 As taxas de sucesso das cirurgias (com sucesso definido como uma PIO inferior a 21 mmHg e sem necessidade de cirurgia adicional) foram: trabe-culectomia 83 por cento; trabeculotomia 63 por cento; Trabectome 75 por cento. Fatores de risco significativos para falha incluíram sexo masculino (p=0,02), idade in-ferior a 45 anos (p=0,0009), uveíte não granulomatosa (p=0,04) e inflamação pós-operatória (p=0,01).

Curiosamente, os japoneses tiveram uma experiência muito positiva com a trabeculotomia para as formas adul-tas de glaucoma, e produziram um volume de literatura que confirma este fato. A maioria dos especialistas em glaucoma nos Estados Unidos acharia isto estranho. Aqui, este procedimento é tradicionalmente reservado para

crianças, porque os estudos mostraram que após os 10 anos de idade ele não tem um bom resultado.

• Trabeculodiálise. Outro estudo relevante foi relatado em um pôster no encontro anual de 2015 da Sociedade Americana de Glaucoma. O estudo foi conduzido pelo Glaucoma Research & Education Group de Andrew Iwach em San Francisco (o autor principal foi o Dr. Lian Chen). Este estudo retrospectivo de 10 olhos com glaucoma uveítico de 10 participantes avaliou o sucesso do uso da trabeculodiálise para tratar a doença, com um acompa-nhamento de 5,7 anos. Este procedimento é, em alguns aspectos, muito semelhante à goniotomia; o cirurgião usa um bisturi e faz uma incisão ao nível da rede trabecular, essencialmente separando-a de sua inserção normal. Os tipos de uveíte tratados neste estudo incluíram artrite reumatóide juvenil, uveíte herpética e uveíte idiopática.

• Os dados mostraram que a trabeculodiálise levou a uma taxa de sucesso de 70 por cento (sete dentre 10 olhos), sem a necessidade de cirurgia adicional. Destes

Injeção Subconjuntival de Bevacizumabe

Gráfico 2: Nesta série prospectiva, observacional de casos, seis casos de glaucoma—três deles glaucoma uveítico (casos #3, #4 e #6)—receberam uma injeção subconjuntival de bevacizumabe no momento da trabeculectomia. Todos os seis casos apresentavam pressões controladas sem medicação em seis meses. (Choi JY et al, 2010)10

30

30

30

30

30

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Pres

são

Intr

aocu

lar (

mm

Hg)

período de acompanhamento

4 meses3 meses2 meses1 mês1 semanainício

Caso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6



sete olhos, quatro requereram alguma medicação para manter o resultado. (Os autores observam que esta ci-rurgia apresenta um perfil de segurança muito favorável, sendo válido considerá-la antes de tentar uma cirurgia tradicional, tal como trabeculectomia ou implante de drenagem.) Esses resultados são muito similares aos encontrados no estudo japonês, e as cirurgias são um pouco semelhantes; ambas tentam tratar a rede trabecu-lar com um bisturi ou um dispositivo como o Trabectome ou um trabeculotomo.

• Canaloplastia. Canaloplastia para o glaucoma uveítico é outra abordagem que requer conside-rações inovadoras. Um recente estudo retrospectivo envolvendo 19 olhos de 15 participantes, reali-zado na Universidade de Montreal, avaliou a eficácia deste tipo de ci-rurgia para o tratamento do glau-coma herpético, não infeccioso e glaucoma uveítico idiopático.9 A cirurgia consistiu de uma viscodi-latação de 360 graus, seguida por uma sutura de tensão. Eles obser-varam que 74 por cento das cirur-gias foram um completo sucesso; 11 por cento um sucesso parcial; e 16 por cento falhas. Ocorreu um baixo índice de complicações.

Todas as opções cirúrgicas mencionadas aqui produziram resultados razoavelmente bons. Dada a dificuldade no tratamento do glaucoma uveítico, a taxa de sucesso dessas cirurgias (incluindo algumas que são relativamente novas) na faixa de 65 a 80 por cento é excelente.

MEDICAÇÕES ADJUVANTESComo vocês sabem, as medicações anti-VEGF, tais

como Avastin, Lucentis e Eylea estão agora sendo utili-zadas para tratar a degeneração macular e a retinopatia diabética. No entanto, há também um grande volume de literatura examinando esses agentes como adjuvantes na cirurgia do glaucoma. Como a mitomicina-C, eles podem ajudar a prevenir a formação de cicatrizes, impedindo o crescimento de novos vasos sanguíneos, vasos que dariam origem a mais fatores inflamatórios. Além disso,

eles podem também impedir diretamente a inflamação.Em termos de glaucoma uveítico, há uma série pros-

pectiva, observacional, muito pequena de casos que examinaram esta possibilidade; apenas três olhos neste estudo apresentavam glaucoma uveítico.10

No entanto, os resultados parecem positivos o suficiente para justificar estudo adicional. Os participantes receberan uma injeção subconjuntival de 1,25 mg de bevacizumabe no momento da trabeculectomia. (Mitomicina também foi usada como parte da cirurgia de trabeculectomia.) As

pressões foram significativamente reduzidas imediatamente após a cirurgia, e no acompanhamento de seis meses todas as pressões permaneceram entre 8 e 16 mmHg, com bolhas funcionantes e nenhum participante recebendo medica-ções para a redução da PIO. (Ver tabela, página ao lado.) Talvez mais interessante, as bolhas pareciam relativamente avasculares, com a maioria com olhos brancos e pouca inflamação, provavelmente atribu-ível à medicação anti-VEGF.

Certamente, é impossível tirar conclusões definitivas com base em uma amostra tão pequena e curto acompanhamento, mas uma vez que este é um estudo observacio-nal, prospectivo, considero esses resultados promissores e que jus-tificam testes adicionais. Com base nesses resultados, acredito que o uso adjuvante de drogas anti-VEGF

pode ser promissor no tratamento do glaucoma uveítico.É também importante observar a introdução de novos

tratamentos para a inflamação, tais como inibidores do fator de necrose tumoral. Esses medicamentos suprimem a resposta do sistema imunológico ao FNT, que aparece como parte da resposta inflamatória, e que podem ter um impacto significativo em pacientes com glaucoma uveítico.

Por exemplo, eu estava acompanhando uma criança com história de uveíte que não vinha passando muito bem e que também sofria de glaucoma. Quando estes medicamentos anti-FNT foram disponibilizados, ele co-meçou a receber tratamento sistêmico com um deles. Sua visão melhorou, seu edema macular cistoide melhorou e sua PIO foi melhor controlada, provavelmente porque

Com base nesses resultados, acredito que o uso adjuvante de drogas

anti-VEGF pode ser promissor no tratamento

do glaucoma uveítico.É também importante

observar a introdução de novos tratamentos para a inflamação, tais como inibidores do fator de

necrose tumoral


glaucoma


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a inflamação diminuiu. O fármaco exerceu um poderoso efeito em seu status inflamatório, sem os efeitos colate-rais associados ao uso de esteroides. Para ele foi quase um medicamento milagroso.

Os esteroides, certamente, são outro desafio ao tratar o glaucoma uveítico. Eles são muito bons no tratamento de determinadas doenças, inclusive uveíte, e podem ajudar a prevenir a formação de cicatrizes após a cirur-gia. No entanto, eles também podem causar elevação da pressão e cataratas. O uso de esteroides, portanto, torna-se uma complicação para o especialista em uve-íte e glaucoma, porque os esteroides tanto podem ser amigos como inimigos.

Certamente, após o tratamento cirúrgico do glaucoma com um procedimento de filtragem, recomenda-se o uso maciço de esteroides. Neste ponto, mesmo se o uso de esteroides for a causa do glaucoma, você tratou a pres-são elevada de maneira definitiva, pelo menos em curto prazo. Você criou um orifício no olho, e é provável que a pressão permaneça em torno de 10 mmHg no dia seguin-te. Os esteroides são favoráveis nesta situação, porque podem ajudar a prevenir a inflamação uveítica, o que pode causar mais falha. Certamente ao tratar o glaucoma primário de ângulo aberto com uma trabeculectomia tem sido demonstrado que o pré-tratamento com esteroides leva a um melhor resultado cirúrgico. (Certamente, no longo prazo à medida que a inflamação é controlada, o cirurgião deve reduzir gradativamente os esteroides de forma adequada para evitar pressões elevadas constantes e glaucoma secundário ao uso de esteroides.)

AMPLIANDO NOSSAS OPÇÕESO glaucoma uveítico definitivamente ocorre com al-

gumas dificuldades inerentes. Por exemplo, ao tratar outras formas de glaucoma, fatores como idade fazem uma diferença em nossa abordagem terapêutica. Pacien-tes mais idosos não desenvolvem cicatrizes da mesma maneira que pacientes mais jovens, o que pode afetar nossa escolha de opções cirúrgicas, tal como a dose de mitomicina a ser usada durante a cirurgia. Porém, fatores tais como idade são menos importantes quando você está tratando o glaucoma uveítico, em parte porque a uveíte é uma força motriz importante que baseia a formação de cicatrizes, sobrepondo-se à redução da formação de cicatrizes que você normalmente encontraria em um indivíduo de mais idade.

Esta é parte da razão pela qual vale a pena considerar opções além das opções padrão, tais como trabeculec-tomia e implantes de drenagem. Uma forma rara de

glaucoma, como o glaucoma uveítico, é difícil de estudar devido ao pequeno número de participantes encontrados na maioria dos consultórios; será difícil para muitos grupos realizarem estudos prospectivos, randomizados e controlados envolvendo o glaucoma uveítico. No entanto, existem alternativas cirúrgicas, e a evidência-embora limitada-sugere que elas podem funcionar tão bem, ou melhor, do que as opções tradicionais.



relato de caso

RESUMO

A presentamos um caso clínico de um pacien-te com síndrome de dispersão pigmentar (SDP) e síndrome de Posner-Schlossman (SPS) em olhos diferentes. Paciente com 21 anos, masculino, hispânico, com diag-

nóstico de SPS em olho direito. Ao exame oftalmológico foi diagnosticada SDP no olho contralateral. Realizados exames: biomicroscopia, gonioscopia, tonometria de aplanação de Goldmann, fundoscopia, tomografia de coerência óptica (OCT), campo visual e biomicroscopia ultrassônica (UBM). Os resultados evidenciaram acui-

dade visual 20/20 em ambos os olhos. No olho direito (OD): hiperemia conjuntival, precipitado cerático (PC), câmara anterior profunda com presença de reação de câmara anterior celular leve. A pressão intraocular (PIO) foi 42 mmHg. Gonioscopia evidenciou ângulo aberto, com pigmento trabecular +/+4, sem sinéquias. No olho esquerdo (OE): o exame biomicroscópico não apresentou alterações. A PIO foi 14 mmHg. Gonioscopia demonstrou ângulo aberto com concavidade posterior da íris e +4/+4 de pigmento trabecular. O OE apresentou assimetria da espessura da camada de fibras nervosas (CFN) em relação ao OD, secundário a lesão coriorretiniana. A espessura

Relato de Caso: Síndrome de dispersão pigmentar e síndrome de Posner-SchlossmanGlauco Batista Almeida, MDPreceptor da Residência de Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Campo Grande - MS, BrasilBruno AyubEstudante de Graduação em Medicina, Universidade de Franca, Franca - SP, BrasilLidia Sayuri MoriResidente em Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande - MS, BrasilAdriano de Morais Ferreira, MDResidente em Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo - SP, BrasilLuiz Fernando Taranta Martin, PhDChefe do Serviço de Oftalmologia, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande - MS, Brasil

Trabalho realizado em: Universidade Federal do Mato Grosso do Sul

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Figura 3: UBM de OD e OE, respectivamente. No OE presença de área de contato iridocristaliniana e concavidade posterior da íris.

Figura 2: OCT - Análise da camada de fibras nervosas OD (acima), OE (imagem do meio) e AO (abaixo).

Figura 1: Gonioscopia OD e OE, respectivamente. OD: ângulo aberto, com pigmento trabecular +/+4, sem sinéquias. Gonioscopia OE: ângulo aberto com concavidade posterior da íris e +4/+4 de pigmento trabecular.

corneana central foi igual a 588 µm (OD) e 546 µm (OE). Ressaltamos a importância do exame oftalmológico respeitando a individualidade de cada olho, além da necessidade de acompanhamento do paciente devido à possibilidade de desenvolver glaucoma por diferentes mecanismos em cada olho.

SINDROME DE POSNER-SCHLOSSMAN (SPS)A síndrome de Posner-Schlossman (SPS) foi descrita

em 1948, sendo uma síndrome rara e de importante dis-tinção entre os tipos de glaucoma associados a uveítes.1

Apesar de alguns autores considerarem sua etio-

logia desconhecida, existem possíveis relações com quadros infecciosos dos agentes de herpes simples, citomegalovírus e Helicobacter pylori.2 Além disso, a SPS pode ter relação com situações inflamatórias ou estruturais como mecanismos de processos vascula-res anormais e mecanismos imunológicos, aumento dos níveis de prostaglandinas, defeitos anatômicos e condições alérgicas, hipersecreção aquosa e reação mediada por IgE.3

A SPS é mais prevalente em homens dos 20 aos 50 anos, podendo ser encontrada também em crianças e mais raramente em idosos.1



relato de caso

No quadro clínico existem ataques agudos e recorrentes de uveíte anterior leve associados a aumento da pressão intraocular unilateral na maioria das vezes – entre 40 e 60 mmHg. Pode haver envolvimento bilateral, porém não simultâneo. As crises têm duração de poucas horas a semanas, os períodos de remissão podem durar de meses a anos. O paciente refere desconforto ocular, diminuição da acuidade visual e halos coloridos na presença de luz.1,3 Ao exame clínico observa-se olho calmo com discreta hiperemia conjuntival.2

Os principais diagnósticos di-ferenciais são: glaucoma agudo, glaucoma pigmentar, iridociclite heterocrômica de Fuchs e glau-coma neovascular.4

O tratamento visa minimizar os danos causados pela pressão sobre o nervo óptico, ao longo do tempo, e reduzir a inflamação.5

SÍNDROME DA DISPERSÃO PIG-MENTAR (SDP)

A síndrome de dispersão pig-mentar (SDP) foi descrita em 1899 por Krukenber.6 O mecanismo de dispersão do pigmento foi sugeri-do por Campbell em 1979: atrito entre o epitélio pigmentar da íris e a zônula e cápsula anterior do cristalino.7,8

A doença pode ter etiologia genética, com mutação ao nível do braço longo do cromossoma 7. Dos doentes diagnosticados com SDP, 15% poderão desenvolver glaucoma pigmentar após 15 anos.9

Esta síndrome tem prevalência equivalente entre os sexos. É mais frequente em jovens míopes de raça branca, sendo que nos homens aparece por volta dos 35 anos e nas mulheres após os 45 anos. Nos idosos, a gravidade da doença diminui.10,11

No quadro clínico, pode-se observar olhos maiores que a média, inserção da íris (mais espessa) no corpo ciliar mais posterior, como consequência cria-se um gradiente de pressão inverso (movimento do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior). Essa situação favorece a liberação de grânulos que se depositam no segmento anterior do globo ocular e rede trabecular.7,8

Geralmente, ambos os olhos são atingidos, em 80%

dos casos são míopes e na maioria das vezes não apre-sentam sintomas. Clinicamente, observa-se deposição de pigmento na íris, endotélio da córnea na região cen-tral, dispondo-se verticalmente, formando o fuso de Krukenberg. A pressão intraocular pode ser normal na SDP, sendo que inicialmente é muito instável. O abau-lamento da íris causa fricção entre a zônula e a porção pigmentar da íris.7, 8

Vinte e cinco a 50% dos doentes com SDP podem desenvolver glaucoma pigmen-tar (GP) após o diagnóstico de SDP. O GP é uma forma rara de glaucoma secundário de ângulo aberto. Sua melhora é obtida com o tratamento do glaucoma.12

O tratamento do GP pode ser realizado com hipotensores ocu-lares isolados ou em associação. Os mióticos podem diminuir a pressão intraocular e eliminar o abaulamento posterior da íris, mas pioram a miopia.13

A associação entre SPS e SDP em olhos opostos, de um mesmo paciente, motivou o interesse na descrição do caso, visto que é um caso raro na literatura.

DESCRIÇÃO DO CASOHomem, 21 anos, hispânico,

estudante, queixa de dor tipo pressão em olho direito (OD) as-sociada a embaçamento visual

há 1 dia. Paciente relata dor à movimentação ocular e um episódio prévio semelhante. Nega comorbida-des. Exame oftalmológico evidenciou acuidade visual de 20/20 em ambos os olhos (AO). No OD: hiperemia conjuntival, precipitado cerático (PC), câmara anterior profunda com presença de reação de câmara anterior celular leve. A pressão intraocular (PIO) foi 42 mmHg. Gonioscopia evidenciou ângulo aberto, com pigmento trabecular +/+4, sem sinéquias (Figura 1).

Em olho esquerdo (OE), o exame biomicroscópico não apresentou alterações. A PIO foi 14 mmHg. Gonioscopia demonstrou ângulo aberto com concavidade posterior da íris e +4/+4 de pigmento trabecular (Figura 1).

Ambos os olhos apresentavam nervo óptico com es-cavação 0.3 sem sinais de neuropatia óptica glaucoma-

A SPS é caracterizada por ataques recorrentes

de elevação da PIO e reação inflamatória de câmara anterior,

entre 20 e 50 anos de idade. Esses ataques

podem ocorrer durante horas a meses, porém

geralmente não duram mais que duas semanas



tosa. Mácula, vasos e periferia retiniana sem alterações em OD, e cicatriz coriorretiniana localizada em OE.

A análise da espessura da camada de fibras nervosas (CFN) no OD não apresentou alterações significativas, porém o olho esquerdo apresentou assimetria da es-pessura da CFN em relação ao olho direito, secundário à cicatriz coriorretiniana. A espessura corneana central foi igual a 588 µm (OD) e 546 µm (OE). O diagnóstico definitivo foi síndrome de Posner-Schlossman (OD) e sín-drome de dispersão pigmentar (OE).

DISCUSSÃOA SPS é caracterizada por ataques recorrentes de

elevação da PIO e reação inflamatória de câmara ante-rior, entre 20 e 50 anos de idade. Esses ataques podem ocorrer durante horas a meses, porém geralmente não duram mais que duas semanas.14 Entre os ataques, os exames de fundoscopia, gonioscopia e campo visual apresentam-se normais. No presente caso, o paciente relatou crise pregressa e os exames foram normais.

O paciente com SPS deve ser monitorado com campo visual, análise da camada de fibras nervosas da retina e fotos do nervo óptico, especialmente devido a duas razões: elevado risco de dano no nervo óptico durante crises recorrentes e possibilidade de desenvolvimento de glaucoma de ângulo aberto (GPAA).5 Os exames citados acima foram normais, à exceção da espessura da CFN, que se mostrou assimétrica quando comparada à do olho contralateral (Figura 2).

A SDP é fator de risco para glaucoma. Alterações no segmento anterior podem ser responsáveis pela predisposição de bloqueio pupilar reverso.15,16 A UBM demonstrou abaulamento posterior da íris (Figura 3). A dispersão pigmentar pode não estar presente, além de não ser achado patognomônico da doença.17 O estroma iriano escuro e espesso pode impedir a observação de defeitos durante a transiluminação, não anulando o diagnóstico da SDP.18

Este caso enfatiza a importância de examinar o pa-ciente sem esquecer as particularidades de cada olho e as consequências de cada patologia. Os riscos de de-senvolver glaucoma são, respectivamente, 45% (OD) e 25%-50% (OE).(19,20) Monitoramento clínico do paciente, através de avaliação oftalmológica e exames complemen-tares, como campo visual, OCT e UBM podem resultar em prognóstico visual favorável.

Este relato de caso é, até o presente, o primeiro de SPS e SDP em um mesmo paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Tavares ADM, Holanda AGS, Tenório A, Dantas H,

Araújo Z. Síndrome de Posner-Schlossman: relato de caso. Rev Bras Oftalmol 2000;59(12):851-5.

2. Barton K. Glaucoma secundário. In: Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologia clínica. 3a ed. São Paulo: Elsevier; 2006.

3. Hahn IH, Stillman MC. A case of glaucomatocyclitic crisis in the emergency department. Ann Emerg Med 2006;47(2):167-9.

4. Harrington JR. Posner-Schlossman syndrome: a case report. J Am Optom Assoc 1999 Nov;70(11):715-23.

5. Jap A, Sivakumar M, Chee SP. Is Posner Schlossman syndrome benign? Ophthalmology 2001 May;108(5):913-8.

6. Krukenberg F. Beiderseitige angeborene melanose der hornhaut. Klin Monatsbl Augenheilk 1899;37:254-8.

7. Campbell D. Pigmentary dispersion and glaucoma: A new theory. Arch Ophthalmol Otolaryngol 1979:984-98.

8. Campbell D, Schertzer R. Pathophysiology of pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma; 1995.

9. Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a major review. Clin Experiment Ophthalmol 2008 Dec;36(9):868-82.

10. Calixto N, Cronemberger S. Glaucomas Secundários. 2 ed. São Paulo - SP: Roca; 2005.

11. Ritch R. A unification hypothesis of pigment dispersion syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 1996;381-409.

12. Silva AM et al. Síndrome da dispersão pigmentar: abordagens diagnósticas e terapêuticas. Oftalmologia 2012 Abr-Jun;36(2):141-145.

13. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, pigmentary glaucoma, 1175-1178.

14. Almeida H, Lacerda R, Hehder J. Glaucoma secundário a uveítes. São Paulo: Roca; 1989.

15. Liebmann JM. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment. J Glaucoma 2001 Oct;10(5 Suppl 1):S53-5.

16. Yip L et al. A comparison of intraocular differences in patients with pigment dispersion syndrome. J Glaucoma 2009 January;18(1):1-5.

17. Alligham RS. Tratado de glaucoma. 6 ed. Cultura Médica; 2014.

18. Semple HC, Ball SF. Pigmentary glaucoma in the black population. Am J Ophthalmol 1990;109(5)518-522.

19. Yang J, Sakiyalak D, Krupin T. Pigmentary glaucoma. J Glaucoma 2001:S30-S2.

20. Liebmann JM. Pigmentary glaucoma: new insights. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 1998. ■


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Tratamento de EMD entra na lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúdeA Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou no dia 28 de outubro a nova lista de procedimentos que terão cober-tura obrigatória pelos planos de saúde a partir de janeiro de 2016. Foram acrescentados 21 procedimentos, entre os quais o implante de polímero intravítreo de liberação controlada para tratamento da uveíte e edema macular por oclusões venosas e diabetes.

O EMD é a principal causa de perda irreversível da visão em pessoas com diabetes. Isso significa que a inclusão da terapia ocular no novo Rol de Procedimentos da ANS beneficiará milhares de pacientes.

Segundo a IDF (International Diabetes Federation), se não forem tomadas providências, a trajetória mundial da epidemia do diabetes chegará a 440 milhões de pessoas

em 2030. Se a doença não for controlada adequadamen-te desde seu início, o EMD, principal causa de cegueira irreversível em quem tem retinopatia diabética (lesão na retina ocasionada pelas complicações do diabetes), pode aparecer precocemente.

O surgimento do EMD, ao contrário do que se imagina, não é uma doença ligada à idade. Adolescentes e jovens adultos podem desenvolver EMD, caso não tenham um bom controle de seu diabetes. O edema acomete a visão devido ao acúmulo de material anormal nos vasos san-guíneos do fundo do olho – o que pode ocasionar o entu-pimento ou enfraquecimento desses vasos, muitas vezes levando ao seu rompimento e a danos à retina.

Uma novidade no tratamento do edema macular diabé-tico foi aprovada pela ANVISA em maio deste ano. Trata-se da nova indicação de Ozurdex®, da Allergan, o primeiro implante intravítreo biodegradável de dexametasona 0,7 mg, que dependendo da patologia, age por até seis me-ses, melhora a visão dos pacientes diabéticos e diminui os efeitos colaterais, já que libera o medicamento de forma controlada e gradual ao longo do tempo.

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“Estamos muito orgulhosos de lançar Systane Lid Wipes no Brasil, uma nova opção para a correta higiene ocular. Além de ser fácil de usar e transportar, ele proporciona ao paciente praticidade e mais qualidade de vida”, ressalta Marcia Martins, Gerente de Produto da divisão Farma da Alcon.

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Na última década houve grande avanço no tratamento de doenças vasculares da retina, principalmente no que se refere à degeneração macular relacionada à idade (DMRI) e à retinopatia diabética (olho diabético). Ambas são afe-tadas diretamente pelo ‘fator de crescimento epitelial vas-cular’ (VEGF), que, por um lado, desempenha importante papel regulador, mas, por outro, seu aumento provoca danos na formação vascular, acelerando as doenças da re-tina. Entre os tratamentos mais recentes em Oftalmologia estão as ‘injeções intravítreas de antiangiogênicos’ – que no Brasil já receberam aprovação da ANVISA.

O principal papel dos antiangiogênicos é a interrupção da perda de visão. Embora nem todo paciente possa recu-perar a visão perdida, as injeções intravítreas impedem a progressão da doença, evitando que a pessoa acabe fican-do cega. Com anestesia local e pupilas dilatadas, a injeção é aplicada diretamente no vítreo, camada gelatinosa loca-lizada entre a retina e o cristalino.

Para alcançar resultados duradouros é fundamental que o procedimento seja repetido em intervalos regulares e que o paciente use colírios antibióticos durante o tempo prescrito pelo oftalmologista – em média, 30 dias. Ensaios clínicos demonstram que a aplicação de antiangiogênicos melhora em até 34% a visão central e estabiliza a visão em 90% dos casos. Por isso é considerado um método al-tamente eficaz.

A efetividade das injeções de antiangiogênicos foi pri-meiramente percebida no tratamento da DMRI do tipo

exsudativo (com secreção). Neste caso, vasos sanguíneos anormais se formam sob a mácula – pequena área central da retina que contém maior densidade de fotorreceptores e é responsável pela percepção de detalhes. A doença atin-ge 30% da população com mais de 75 anos e está estrei-tamente associada a fatores como predisposição genética, exposição aos raios ultravioleta, hipertensão, obesidade, consumo excessivo de gorduras vegetais e dietas pobres em frutas, verduras e zinco. Fumantes ativos e passivos também estão mais sujeitos a manifestar essa alteração. Diante de importantes resultados, o uso das injeções intra-vítreas se estendeu para o tratamento de outras doenças vasculares da retina, como a retinopatia diabética.

Vale ressaltar que assim que a pessoa se torna diabéti-ca está apta a apresentar problemas de visão a qualquer momento. Daí a importância de um acompanhamento of-talmológico frequente. Como o comprometimento da re-tina pode ser assintomático, sem alterações na qualidade da visão, o exame de fundo de olho é fundamental para detectar pontos e vasos sanguíneos propensos a romper e desencadear hemorragia. Embora os estudos realizados nos últimos cinco anos apontem para o sucesso das inje-ções intravítreas de antiangiogênicos, tanto no tratamento de DMRI quanto na retinopatia diabética, em casos raros pode haver complicações, como descolamento da retina, formação de catarata e aumento ou redução da pressão intraocular. Entretanto, os resultados alcançados têm compensado os riscos.

Injeções intravítreas: grande avanço para quem sofre de degeneração macular e diabetes

Aplicativo para conectar médicos e pacientes chega ao Brasil O Curely é um aplicativo para celular (disponível tanto para Android quanto IOS) e que tem como objetivo conectar médicos e pacientes ao redor do mundo. No momento, já possui cerca de 1.400 médicos de 36 países diferentes.

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O aplicativo em inglês já está disponível para os usuários no Brasil e a versão em português é uma das prio-ridades da empresa e deve estar pronta até o final do ano. Vale lembrar que os médicos já podem responder as dúvidas em qualquer língua que eles sejam fluentes.

Os médicos entram no aplicativo e criam um perfil onde colocam a sua formação e especialidades. Eles controlam a sua página pessoal podendo estipular o preço para responder as perguntas bem como a sua dis-ponibilidade. Para garantir a idoneidade dos profissionais, os médicos precisam mandar cópia da sua licença ao se cadastrarem e o Curely conta com uma equipe responsável pela checagem e veracidade das informações.

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antigas, através de três países: Turcomenistão, Uzbequistão e Cazaquistão. E que remonta à época das grandes caravanas de reis europeus em direção às rotas asiáticas em busca dos luxos e tesouros ali encontrados, sedas e especiarias, cenários admira-velmente preservados até hoje.

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