universo visual (edição 91)

CAPA

Zika vírus e microcefalia: implicações gerais e oftalmológicas

universovisual.com.brABRIL 2016 | ano XIV | no 91 | Jobson Brasil

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CONSELHO EDITORIAL 2016

Publisher & EditorFlavio Mendes Bitelman

Editora ExecutivaMarina Almeida

Editor ClínicoMarcos Pereira de Ávila

EDITORES COLABORADORES

Oftalmologia GeralNewton Kara JoséRubens Belfort Jr.

AdministraçãoCláudio ChavesCláudio LottenbergMarinho Jorge ScarpiSamir Bechara

CatarataCarlos Eduardo ArietaEduardo SorianoMarcelo VenturaMiguel PadilhaPaulo César Fontes

Cirurgia RefrativaMauro CamposRenato Ambrósio Jr.Wallace ChamonWalton Nosé

Córnea e Doenças ExternasAna Luisa Höfling-LimaDenise de FreitasHamilton MoreiraJosé Álvaro Pereira GomesJosé Guilherme PecegoLuciene BarbosaPaulo DantasSérgio Kandelman

EstrabismoAna Teresa Ramos MoreiraCarlos Souza DiasCélia NakanamiMauro Plut

GlaucomaAugusto Paranhos Jr.Homero Gusmão de AlmeidaMarcelo HatanakaPaulo Augusto de Arruda MelloRemo Susanna Jr.Vital P. Costa

Lentes de ContatoAdamo Lui NettoCésar LipenerCleusa Coral-GhanemEduardo MenezesNilo Holzchuh

Plástica e ÓrbitaAntônio Augusto Velasco CruzEurípedes da Mota MouraHenrique KikutaPaulo Góis Manso

RefraçãoAderbal de Albuquerque AlvesHarley BicasMarco Rey de FariaMarcus Safady

RetinaJacó LavinskyJuliana SallumMarcio NehemyMarcos ÁvilaMichel Eid Farah NetoOswaldo Moura Brasil

TecnologiaPaulo Schor

UveíteCláudio SilveiraCristina MuccioliFernando Oréfice

Jovens TalentosAlexandre Ventura Bruno FontesPaulo Augusto Mello FilhoPedro Carlos CarricondoRicardo HolzchuhSilvane Bigolin

Editora Marina AlmeidaDiretora de arte Ana Luiza VilelaGerentes comerciais Jéssica Borges e Silvia QueirogaGerente administrativa Juliana Vasconcelos

Colaboradores desta edição: Cesar Lipener, Daniela Ferrara, Eduardo Novais, Luiz Formentin, Marco Antonio Bonini Filho, Ricardo Louzada e Rogério Costa (artigos); Adriana do Amaral, Eliana Castro e Luciana Rodriguez (texto); Antonio Palma (revisão) e Regina Vicari (tradução).

Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Redação, administração, publicidade e correspondência:Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001Tel. (11) 3061-9025 • Fax (11) 3898-1503 E-mail: [email protected]

Assinaturas: (11) 3971-4372Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Edição 91 – ano XIV – Abril 2016

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editoriais

Edição 91 - Abril 2016

Sumário06 EntrevistaSergio Canabrava, inventor do “Anel de Canabrava”, fala sobre o dispositivo feito em feito em impressora 3D, utilizado na cirurgia de catarata

10 CapaA microcefalia causada pelo zika vírus e alterações oftalmológicas. O que se sabe até agora sobre essa síndrome e sua relação com problemas oculares?

20 Inovação Alta tecnologia, baixa visão? A miopia é uma disfunção cada vez mais comum nos pacientes que chegam aos consultórios oftalmológicos

24 Em pauta Ptose: dicas diagnósticas e opções cirúrgicas

28 Lentes de contatoNovidades em lentes de contato rígidas gás-permeáveis e o impacto dos desenhos especiais no sucesso da adaptação

34 Lentes de contatoNovas descobertas sobre as lentes de contato de descarte diário de etafilcon A

40 GlaucomaAvaliando o ângulo: qual é o melhor método? Gonioscopia, tomografia de coerência óptica e biometria por ultrassom

46 RetinaAngiografia por Tomografia de Coerência Óptica

50 Notícias e produtos

54 Agenda

56 Dicas da redação

Em um recente texto divulgado na revista cien-tífica inglesa The Lancet, oftalmologistas da Fundação Altino Ventura, do Hospital dos Olhos

de Pernambuco (HOPE) e da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) descreveram uma associação entre a infecção de mulheres grávidas pelo zika vírus e a descoberta de lesões oculares nos recém-nascidos.

O trabalho desses oftalmologistas despertou a aten-ção da comunidade médica mundial devido a gravidade

da situação em nosso país e a grande incidência de anormalidades oculares em bebês com a malformação da microcefalia que, de acordo com o Ministério da Saúde, possui relações com o vírus. Só para termos uma idéia, em 2015, houve um aumento anual de 20 vezes no número de casos de microcefalia no Brasil. Foram 1.248 novos casos suspeitos, uma prevalência de 99,7 por 100.000. O Ministério da Saúde confirmou a relação entre o zika vírus e a microcefalia e a OMS emitiu um alerta epidemiológico sobre a associação da infecção por zika com malformações congênitas e síndromes neurológicas.

Na matéria de capa, fomos conversar com os responsáveis pela pesquisa para entender melhor sobre a microcefalia causada pelo vírus e o que se sabe até agora sobre essa síndrome e sua relação com problemas oculares. Pois nós, assim como a comunidade médico-científica, acreditamos que a informação é o primeiro passo no combate da doença e demais consequências.

Boa leitura!

Flavio Mendes Bitelman Publisher [email protected]

Questão de saúde pública

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Caros leitores,

N ossos leitores terão contato com a criatividade através do primoroso invento do colega Sérgio Canabrava que criou o “Anel de Canabrava”

para expansão da íris durante a cirurgia de catarata. Temos também a discussão da falsa miopia hoje, mais encontrada nos jovens e associada ao maior uso de recursos eletrônicos.

Nesta edição da UV a matéria de maior destaque é a de capa, que trata da correlação entre o zika vírus com

as alterações oculares, além da propalada microcefalia, em bebês nascidos de mães que contraíram a doença durante a gestação. O trabalho de pesquisado-res brasileiros vinculados a UNIFESP e ao HOPE teve repercussão mundial no tocante às alterações oculares. As entrevistas nesta edição dos Professores Maurício Maia e Rubens Belfort Jr. e da Camila Ventura esclarecem aos nossos leitores as possíveis alterações oculares, assim como as alterações pigmentares na macula - áreas de atrofia coriorretiniana de intesidade variável e neuropatia ainda indefinida. Achados semelhantes também foram observados na Bahia pelo oftalmologista Bruno Freitas. É nossa obrigação comunicar as autoridades sanitárias estaduais a ocorrência destes casos na nossa região de inserção em todo país. Devemos ainda tentar oferecer a estes bebês reabilitação visual precoce amenizando o sofrimento da vida futura.

Marcos Ávila Editor Clínico

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entrevista Sérgio Canabrava

A utilização de novas tecnologias na me-dicina tem colaborado para avanços nos tratamentos de saúde. O oftalmologista Sérgio Canabrava, do Centro de Referência de Catarata e Glaucoma da Santa Casa

de Belo Horizonte, criou o dispositivo “Cana’s Ring”, ou “Anel de Canabrava”, para expandir a íris do paciente no procedimento de retirada da catarata. Esse é o pri-meiro instrumento oftalmológico do mundo feito em impressora 3D, o que coloca o país na vanguarda nessa especialidade médica.

Após um ano de aplicação clínica, o oftalmologista brasileiro irá apresentar a evolução de suas pesquisas para a American Society of Cataract and Regractive Sur-gery, no mês de maio, em New Orleans, Estados Unidos. A ferramenta foi desenvolvida a partir da impressão em 3D, e nesse momento serve como catalisador de novas ideias. “Estamos conduzindo duas pesquisas simultâneas, comparando o Cana’s Ring manufaturado pela indústria oftalmológica em material PMMA x outro grupo com o anel 3D. O que posso adiantar é que a impressão 3D precisa de muita evolução para poder competir com a manufaturada”, pondera.

Aos 37 anos, o oftalmologista investiu no próprio sonho, bancando a criação do Cana’s Ring. Se há pouco ele buscava a democratização do procedimento, hoje ele persegue a excelência. Saiba mais sobre a inovação cirúrgica na entrevista concedida à revista Universo Visual.

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Universo Visual - Resumidamente, descreva a técnica cirúrgica realizada com o “Anel de Canabrava”.

Sérgio Canabrava - O anel é composto por sete par-tes de encaixe na íris. Essas partes são alternadas, ou seja, uma se conecta embaixo e outra acima da íris. Pela primeira vez foi produzido um anel expansor de íris com essas características. Isso permite um instrumento fino, de fácil manuseio, inserção e retirada da íris. A cirurgia realiza-se a partir de uma incisão de 2,2 mm em córnea clara. Em seguida, utilizando-se uma pinça McPherson, insere-se metade do anel para a câmara anterior (Figura 1). Conecta-se um gancho Sinskey em um dos orifícios de encaixe para o término da inserção do anel na câmara anterior (Figura 2). Utilizando-se desse mesmo gancho, conectam-se as “partes de encaixe” inferiores embaixo da

Dispositivo em 3D para cirurgia de catarata

ADRIANA DO AMARAL

MARINA ALMEIDA

O “Anel de Canabrava” foi criado especificamente para pessoas com ‘pupila pequena’, que não dilata em função de condições como diabetes, infecção no olho, uveíte, constituição genética ou idade avançada

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íris e, com isso, as partes de encaixe superiores se conectam automaticamente sobre a borda pupilar. Assim, temos uma parte orientada para baixo e outra para cima (Figura 3).

UV - O que o levou a pensar na alternativa que gerou a inovação?

Canabrava - Dois pontos me levaram à ideia de pro-duzir o Anel de Canabrava. O primeiro era justamente o preço elevado de instrumentos para dilatação pupilar. Como trabalho em um ambulatório do SUS (Santa Casa de Belo Horizonte/MG) não temos tais ferramentas disponíveis. O segundo, observar que a tecnologia da impressora 3D já estava sendo utilizada com sucesso em Ortopedia e Neu-rologia. Então, pensei: por que não utilizá-la pela primeira vez na Oftalmologia?

UV - Quais foram os maiores obstáculos e caminhos para atingir os resultados esperados?

Canabrava - Encontrar o design adequado, que pu-desse ser produzido pelas impressoras e utilizado com eficiência na cirurgia.

UV - Quando o Anel de Canabrava foi apresentado à comunidade científica?

Canabrava - Ele foi apresentado pela primeira vez no Congresso da ASCRS em San Diego em 2015. No Brasil, na BRASCRS 2015, realizado na Costa do Sauípe, Bahia.

UV - Quantas cirurgias já foram realizadas com esse método?

Canabrava - Neste momento (início de março de 2016)

Figura 1

Figura 2

Figura 3



entrevista Sérgio Canabrava

já temos 25 cirurgias com o Anel Manufaturado em PMMA e 10 cirurgias com o Anel em Visijet da impressora 3D.

UV - Descreva as principais vantagens em relação ao método tradicional (custo/benefício, vantagens para o oftalmologista/paciente/instituições).

Canabrava - Existem dois métodos atuais. O método que utiliza ganchos retratores de íris e os anéis expansores. Com relação aos retratores, a grande vantagem do anel é não mais necessitar a realização de quatro paracenteses extras para inserção de tais ganchos. Com relação aos anéis produzidos anteriormente, a grande vantagem é a não necessidade de ‘injetores” e sua maior resistência, por ser produzido em PMMA.

UV – Atualmente, as cirurgias de catarata com “pupila pequena” representam cerca de 5% do total dos procedimentos realizados no ambulatório da Santa Casa de Belo Horizonte. Você estima que o Anel de Canabrava poderá ser utilizado em que proporção?

Canabrava - Esse número é es-pecífico do serviço onde atendo. Não saberia se posso transpor isso para todas as cirurgias que ocor-rem atualmente no Brasil. Pode ser mais ou menos. Pelos atuais testes, o Cana’s Ring se comportou bem em todos os tipos de pacientes com pupila pequena (diabéticos, pós--uveítes, pupilas com fibrose, cirurgias pós-vitrectomia, cirurgias pós-TREC, etc.).

UV - Especifique quais pacientes serão os mais be-neficiados.

Canabrava - Todos os pacientes com pupilas que não dilatam. Desde pacientes do SUS, como pacientes de con-sultórios privados.

UV - O Ministério da Saúde tem previsão de adotar essa ferramenta em cirurgias custeadas pelo SUS?

Canabrava - Recebi apenas um contato no início das pesquisas, mas depois não mais.

UV - Em sua opinião, a impressora 3D poderá reverter em novas ferramentas para a oftalmologia? Você está

envolvido em outro projeto, no momento?Canabrava - Estamos conduzindo duas pesquisas ci-

tadas no início da entrevista. Na primeira, o que podemos observar é que, neste momento, a indústria da impressão 3D precisa de muita evolução para poder competir com a indústria manufaturada. A superfície do anel em 3D é mais rugosa e a definição é um pouco pior. Os resultados finais desse trabalho serão apresentados no Congresso da ASCRS. O segundo estudo é comparativo entre o Cana’s Ring manufaturado em PMMA x o Malyuginring. O estudo será apresentado para a comunidade científica a partir do

segundo semestre de 2016 ou no primeiro semestre de 2017.

UV - Quais os limites da tecno-logia 3D na oftalmologia?

Canabrava - A impressora 3D foi fundamental na fase inicial dos meus estudos. Eu era um entusiasta da técnica, mas conforme a evolução dos estudos, eu fui identificando as limitações. Apesar de ser um instru-mento importante, ainda está longe de ocupar o espaço na oftalmolo-gia e no dia a dia dos especialistas e pacientes. Principalmente pelas limitações na definição, esteriliza-ção e envio de material, mas é um aliado importante para a criação de protótipos e na viabilização de novas ideias.

UV - Como é para você empres-tar o seu nome para um procedimento?

Canabrava - É uma grande honra poder aprimorar um procedimento já antes realizado e desenvolver a tecnologia de impressão 3D em oftalmologia, tendo pioneirismo no mundo e, com isso, sendo reconhecido com prêmios no Congresso da ESCRS e com o Prêmio Oftalmologia Cirúrgica do Congresso Brasileiro de Oftalmologia em 2015.

UV - Podemos esperar novas “invenções” da sua parte?Canabrava - Neste momento estou trabalhando em

conjunto com o Dr. Alberto Diniz, do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, para a confecção de um Tubo de Drenagem com impressora 3D. Gostei de entrar nesse meio e espero poder colaborar com a produção científica brasileira, apesar da burocracia, e colocar um produto novo no mercado. n

A impressora 3D foi fundamental na fase inicial dos meus estudos. Eu era um

entusiasta da técnica, mas conforme a

evolução dos estudos, eu fui identificando

as limitações


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ZIKA VÍRUS e microcefalia:

implicações gerais e oftalmológicas

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O zika vírus é uma espécie pertencente à família Flavi-viridae e ao gênero Flavivirus. Esse vírus foi identi-ficado, pela primeira vez, em 1947 em macacos que habitavam a floresta de Zika, na África. Alguns anos mais tarde, em 1954, o zika vírus foi detectado em

humanos na Nigéria e tornou-se endêmico na África e depois na Ásia. O principal vetor de transmissão da doença é o Aedes aegypti, podendo também ser transmitida por outros Aedes. No Brasil, o primeiro caso relatado foi em abril do ano passado. Desde então, principalmente na Região Nordeste, o número de suspeita de casos da doença tem aumentado exponencialmente.

LUCIANA RODRIGUEZ

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outras evidências, como a presença do RNA viral pela técnica do PCR em cérebro de fetos microcefálicos abor-tados espontaneamente ou por decisão da mãe nos paí-ses cuja legislação permite tal atitude. No Brasil, Estados Unidos, Eslovênia e outros países, fetos microcefálicos abortados tiveram causas conhecidas de microcefalia descartadas e todas as mães tiveram infecção pelo zika vírus na gravidez, na sua grande maioria adquiridos em território brasileiro. Vale lembrar que no Brasil o aborto não é legalizado para casos como estes, estando restrito apenas a duas situações: estupro e doença que coloque em risco a vida da mãe”, explica Maia.

Segundo Camila Ventura, oftalmologista da Fun-dação Altino Ventura, localizada em Recife e pós-gra-duanda em Oftalmologia da UNIFESP, a limitação ainda é grande, mas tudo indica que em um futuro próximo haverá melhores perspectivas. “Ainda nos sentimos bas-tante limitados, uma vez que não dispomos de um exame sorológico para diagnóstico definitivo de infecção congê-nita pelo zika vírus. Porém, temos evidências de estudos que detectaram o vírus vivo no líquido amniótico de duas gestantes com bebês com microcefalia e no cérebro de um feto após aborto de uma brasileira na Eslovênia. Isto nos faz pensar que estamos no caminho certo e que o diagnóstico preciso virá em um futuro breve, com o desenvolvimento da tão esperada sorologia”, ressalta.

Com os casos de microcefalia aumentando cada vez mais em nosso país, principalmente em Pernambuco, surgiram novas preocupações: disfunções neurológicas, deficiências variadas e lesões oculares. Camila Ventura lembra que a microcefalia por si só pode ocasionar al-teração do nervo óptico, a chamada hipoplasia de disco, porém no caso da microcefalia causada pelo zika vírus ocorrem outras alterações bem peculiares associadas, como pigmentação na região macular e atrofia corior-retiniana, que podem variar de extensão e severidade.

“Até o momento atendemos 137 lactentes com sus-peita de microcefalia e já iniciamos o processo terapêu-tico individualizado (visual, auditivo, musculoesqueléti-co e intelectual). No caso das alterações oculares, não temos como reverter os danos fundoscópicos, pois são como cicatrizes na área mais nobre da visão, a mácula. Porém, o que temos feito em Pernambuco, no Centro de Reabilitação Menina dos Olhos da Fundação Altino Ventura é iniciar precocemente a estimulação visual, com o objetivo de desenvolver a visão nas outras áreas da retina não acometidas, favorecendo uma melhor qualidade de vida”, explica Camila.

Após o comunicado da Organização Mundial da Saúde (OMS), no início de fevereiro, sobre o avanço da micro-cefalia ligada ao zika vírus nas Américas e a emergência internacional quanto à adoção de políticas de saúde pú-blicas, todo o mundo passou a ficar em estado de alerta para esse problema, que já havia tomado grandes pro-porções no Brasil.

A confirmação quanto a associação do zika vírus à mi-crocefalia, através de estudos que verificaram a presença do vírus em amostras de líquido amniótico de bebês com microcefalia, com o uso das técnicas de RT-PCR, fez com que uma série de recomendações fosse divulgada pela OMS e outras instituições em todo o mundo, especial-mente para gestantes. Dentre as recomendações, alguns países orientaram as grávidas a não viajar para regiões com surto da doença. O uso de preservativo foi outra recomendação, visto que algumas pesquisas apontaram uma possível transmissão do vírus através de relações sexuais. O uso de repelentes também foi mandatório.

O professor livre-docente de Oftalmologia da Univer-sidade Federal de São Paulo, Maurício Maia, revela que a provável relação causa-efeito do zika vírus causando mi-crocefalia já é aceita pela OMS, CDC e governo brasileiro, além de grande parte da comunidade científica mundial. “Devido ao aumento gigantesco de casos de microcefalia no Brasil, iniciando-se cerca de dez meses após o surto de infecção pelo zika vírus e aumento diário, além de várias

BRUNO DE PAULA FREITAS: “A Universidade Federal da Bahia fez o teste para zika vírus nesses pacientes e surpreendentemente 8 entre 25 pessoas apresentaram reatividade. Logo depois, em Natal, também foi realizado o teste e os resultados foram semelhantes”

MAURÍCIO MAIA: “Pode haver mais de um milhão de brasileiros infectados

pelo zika vírus e até o final de 2016 a OMS estima que podem ser mais

de dois milhões no Brasil e cerca de quatro milhões no mundo”

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A Fundação Altino Ventura, em parceria com profis-sionais do Hospital de Olhos de Pernambuco, Hospital Barão de Lucena, Oswaldo Cruz e do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina, ligada à Uni-versidade Federal de São Paulo (Unifesp), realizaram uma pesquisa em recém-nascidos com malformação. “Per-cebemos que essas crianças que tiveram uma infecção congênita pelo zika vírus tiveram tanto uma alteração no nervo ótico quanto na região da retina. Essas alterações levam a uma baixa de visão importante e podem levar até à cegueira se nada for feito”, diz a oftalmologista.

Camila Ventura afirma ainda que o pico de desenvol-vimento da visão da criança ocorre entre os três e seis primeiros meses de vida, por isso é tão importante iniciar uma estimulação visual nesse período crítico, uma vez que passado esse momento, as perdas visuais são mais difíceis de reverter.

O acompanhamento precoce é algo que tem sido re-comendado pelo Ministério da Saúde aos gestores esta-duais e municipais, além dos serviços de Atenção Básica e Especializada, desde os primeiros dias de vida do bebê. A orientação é que esses bebês iniciem imediatamente a estimulação precoce - processo que busca desenvolver seu maior potencial -, que pode ser feita de maneira as-sociada aos atendimentos nos serviços de reabilitação, a depender do grau de acometimento da malformação.

No entanto, associam-se a esse cenário dificuldades

socioeconômicas e problemas de infraestrutura, especial-mente em regiões mais pobres do Brasil. Todavia, o Minis-tério da Saúde afirma que será feito um investimento anual para custear o atendimento dos serviços de reabilitação (individuais e Centros Especializados em Reabilitação (CER)) de R$ 650 milhões, que podem ser complementa-dos por Estados e Municípios.

Enquanto isso, profissionais da saúde lidam com di-versas dificuldades em sua prática diária: incertezas e expectativa quanto a novas evidências científicas, núme-ro limitado de instituições com estrutura adequada para atender à demanda de pacientes, limitações quanto ao diagnóstico e aquisição de equipamentos mais modernos, entre outras.

Bruno de Paula Freitas, médico oftalmologista, espe-cialista em retina do Hospital Geral Roberto Santos, em Salvador, Bahia, lembrou as dificuldades na realização de exames nos neonatos microcefálicos. “Não dispomos de RetCAM no hospital e, por essa razão, tivemos que soli-citar ajuda da Unifesp, que nos emprestou a RetCAM pa-ra documentarmos nossos primeiros casos. Atualmente estamos tentando improvisar fotografando com nossos aparelhos celulares e lentes específicas para examinar essas crianças, mas a qualidade evidentemente não é a mesma”, conta.

Freitas ressaltou que foi realizado na Bahia o primeiro teste para zika vírus. De acordo com o oftalmologista, em outubro de 2014, no Rio Grande do Norte, começaram a surgir alguns casos com sintomatologia de artralgia, febre, prurido, dor nas articulações, principalmente mãos e pés, entre outros. Os casos foram aumentando significativa-mente e, a principio, muitos achavam tratar-se de um tipo de dengue leve. “A Universidade Federal da Bahia fez o tes-te para zika vírus nesses pacientes e surpreendentemente 8 entre 25 pessoas apresentaram reatividade. Logo depois, em Natal, também foi realizado o teste e os resultados fo-ram semelhantes. Inicialmente falou-se muito em uma alta incidência de conjuntivite nos pacientes suspeitos, mas de fato nenhum paciente de nosso estudo a apresentou. Vale lembrar que 80% desses pacientes são assintomáticos. Atualmente verificamos a associação desse vírus com a síndrome de Guillain-Barré. A Polinésia Francesa já tinha estabelecido essa relação. Quanto ao aumento de micro-cefalia, foram 583 casos confirmados (entre 20/10/15 e 22/02/16), um número quatro vezes maior do que em 2014 inteiro. Pernambuco, Paraíba e Bahia são os Estados com maior número de casos de microcefalia e a Bahia com o maior número de óbitos”, pontua o especialista.

CAMILA VENTURA: “A microcefalia por si só pode ocasionar alteração do nervo óptico, a chamada hipoplasia de disco, porém no caso da microcefalia causada pelo zika vírus ocorrem outras alterações bem peculiares associadas”

RUBENS BELFORT JR: “Ficou claro que, ao contrário do que precocemente havia sido divulgado, não temos que esperar o

indivíduo aparecer com conjuntivite ou olho vermelho para suspeitar de zika”

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CONSENSO SOBRE O ZIKA VÍRUS Segundo Rubens Belfort Jr., presidente do Instituto

Paulista da Visão e professor titular de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp), em fevereiro passado, cerca de 100 oftalmologistas se reuniram para discutir sobre o zika vírus. “O vírus foi constatado em várias cidades do Nordeste e já apresenta grande ca-suística de zika congênita com alteração ocular. Todos os pacientes apresentaram aspectos clínicos semelhantes e os dados epidemiológicos também foram parecidos. Ficou claro que, ao contrário do que precocemente havia sido divulgado, não temos que esperar o indivíduo aparecer com conjuntivite ou olho vermelho para suspeitar de zika, especialmente porque nenhuma das mães que tiveram bebês com microcefalia apresentou conjuntivite ou olho vermelho. Estamos desenvolvendo um consenso para que todas as informações consolidadas estejam claras para todos”, comenta.

“É fundamental a realização de exames para excluir outras doenças como sífilis, toxoplasmose, HIV, herpes e citomegalovírus. Infelizmente, devido à piora dos hospitais públicos nos últimos anos, muitas vezes não é possível a realização desses exames. Quanto ao PCR, no caso do zika vírus não é funcional, pois o teste é positivo somente nos primeiros dias após a infecção. O teste de sorologia para o zika vírus está disponível em pouquíssimos laboratórios em nosso país e não está disponível na rede pública. Outro aspecto muito importante considerado no consenso, na área oftalmológica, são as formas de registro dos achados oculares, são exames de difícil realização em crianças e sem os aparelhos mais especializados não conseguimos bons resultados. Esses aparelhos não estão disponíveis nas regiões Nordeste e Leste do país, pois seu custo é ele-vado (cerca de 70 mil dólares). Seria muito importante o desenvolvimento de protótipos alternativos para resolver esse problema. Nosso consenso está sendo estabelecido, conversado e divulgado ao mesmo tempo, tendo em vista a relevância do assunto”, destaca Belfort Jr.

Maurício Maia complementa ressaltando que o con-senso mais importante é diminuirmos os casos de infec-ção por zika vírus através do vetor biológico, ou seja, o transmissor – o mosquito Aedes aegypti. “Portanto, ações governamentais e da sociedade civil organizada são fundamentais para se combater o mosquito, pelo uso dos larvicidas e principalmente combater focos de água parada, em especial nas residências, estabelecimentos comerciais e espaços públicos de todo o país, incluindo construções e calhas de prédios antigos”, disse.

Outro aspecto considerado por Maia foi que os testes sorológicos para infecção por zika são dois: um teste de biologia molecular chamado PCR, que analisa o RNA viral no sangue do indivíduo infectado, porém somente é positi-vo nos cinco dias da infecção aguda e um teste imunológi-co para zika pela técnica de ELISA, que analisa a presença de anticorpos também no sangue do indivíduo, mas pode dar reações falso-positivas em outras arboviroses como dengue e chikungunya. “Testes diagnósticos mais sensíveis e específicos têm sido extensamente pesquisados pela comunidade científica mundial”, afirma.

Maia ressalta o impacto do zika vírus quanto a sua incidência. “Pode haver mais de um milhão de brasileiros infectados pelo zika vírus e até o final de 2016 a OMS estima que podem ser mais de dois milhões no Brasil e cerca de quatro milhões no mundo”, conta. O especialis-ta também destaca alguns trabalhos brasileiros sobre o zika vírus que foram publicados em renomadas revistas indexadas (ver box nas páginas 18 e 19).

Finalizando, Maia salienta o importante papel dos oftalmologistas. “Os oftalmologistas têm um papel fun-damental na avaliação do fundo de olho dos bebês micro-cefálicos de mães infectadas pelo zika vírus, pois há uma relação de causa e efeito muito forte da microcefalia no recém-nascido das mães infectadas por zika. Os estudos

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E m 2015, houve um aumento anual de 20 vezes no núme-ro de casos de microcefalia no Brasil. Foram 1.248 novos casos suspeitos, uma prevalência de 99,7 por 100.000. O

Ministério da Saúde confirmou a relação entre o zika vírus e a microcefalia e a OMS emitiu um alerta epidemiológico sobre a associação da infecção por zika com malformações congênitas e síndromes neurológicas.

MÉTODOS: Foram avaliadas três crianças com microcefalia nascidas após a eclosão do zika vírus no Brasil. Essas crianças tiveram calcificações cerebrais detectadas por tomografias e infecção por zika vírus intrauterina presumida. Uma das mães relatou rash e artralgia no primeiro trimestre. Toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simplex, sífilis e HIV foram descartados em todos os casos (mães e crianças). Uma vez que a sorologia descartou as infecções anteriores, os casos

cumpriram critérios do Ministério da Saúde para infecção vertical pelo zika vírus.

RESULTADOS: Mães e bebês foram submetidos a exame ocular que incluiu biomicroscopia e fundoscopia. As mães não apresentaram lesões oculares. As três crianças tinham achados oculares unilaterais que envolviam exclusivamente a região macular. Nos três casos foram observadas manchas de pigmento macular bruta e perda de reflexo foveal. A atrofia neurorretiniana macular foi detectada em um dos bebês. Este foi o primeiro relatório de achados oculares em crianças com microcefalia nascidas após a eclosão do zika vírus no Brasil. Todas as crianças apresentaram alterações fundoscópicas na região macular. Embora a infecção pelo zika vírus não tenha sido testada por PCR em tempo real, os casos cumpriram os critérios para zika vírus por transmissão vertical.

Estudos brasileiros publicadosZika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly1 (Zika vírus

no Brasil e atrofia macular em crianças com microcefalia)

colaborativos da Universidade Federal de São Paulo com grupos de pesquisa de Recife e Salvador demonstraram que bebês microcefálicos de mães que foram infectadas por zika vírus na gravidez e que tiveram outras causas conhecidas de microcefalia descartadas como infecção congênita por toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, sífilis (TORCHS) e HIV, além de causas genéticas e alcoolismo, apresentam cerca de 30% de chance de apresentarem lesões no fundo de olho e, como em grande parte essas lesões são bilaterais, a estimulação visual pre-coce é fundamental nesses casos. Portanto, atualmente no Brasil toda criança microcefálica deve ser submetida ao exame de fundo de olho o mais precocemente possível, pela elevada chance da microcefalia estar relacionada ao zika vírus, que tem elevada prevalência de lesões fundos-cópicas”, conclui.

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OBJETIVO: Em 2015, houve um aumento de 20 vezes na preva-lência de microcefalia no Brasil e o Ministério da Saúde associou essa prevalência anormal com a transmissão materno-fetal do zika vírus.

MÉTODOS: Foram avaliados os achados oftalmológicos de dez mães e seus bebês que haviam sido diagnosticados clinicamente com microcefalia relacionada ao zika vírus e observadas alterações oculares em nascidos de maio a dezembro de 2015.

RESULTADOS: Sete mães (70,0%) referiram sintomas durante a gravidez (mal-estar, erupção cutânea e artralgia), das quais seis

(85,7%) estavam no primeiro trimestre. Os exames não constata-ram alterações oftalmológicas nas mães e não houve relato de sintomas oculares durante a gravidez. A sorologia foi negativa em todas as crianças para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, sífilis e imunodeficiência humana. Foram verificadas alterações maculares em 15 olhos (75,0%) e anormalidades do nervo óptico em 9 olhos (45,0%).

CONCLUSÕES: Os pacientes apresentaram segmento anterior normal e macular importante e anormalidades do nervo óptico. Estudos futuros irão avaliar o significado visual de tais alterações.

Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus infection2. (Achados oftalmológicos em crianças com

microcefalia e infecção intrauterina presumida pelo zika vírus)

OBJETIVO: Avaliar os achados oculares em crianças com microcefalia associada à infecção intrauterina presumida pelo zika vírus em Salvador, Brasil.

MÉTODO: Série de casos de um hospital terciário. Vinte e nove crianças com microcefalia (definida por um perímetro cefá-lico ≤ 32 cm), com diagnóstico presumido de zika vírus congênito. Foram recrutados através de uma busca ativa e referências de outros hospitais e unidades de saúde. O estudo foi realizado entre 1º de dezembro e 21 de dezembro de 2015.

INTERVENÇÕES: Os bebês e as mães foram submetidos a exames sistêmicos e oftalmológicos no Hospital Geral Roberto Santos, em Salvador, Brasil. Foram documentados segmento anterior e de retina, coroide e anormalidades do nervo óptico utilizando um sistema de imagem digital de campo amplo. O diagnóstico diferencial incluiu toxoplasmose, rubéola, citome-galovírus, herpes simples, sífilis e vírus da imunodeficiência hu-

mana, que foram descartados por exames sorológicos e clínicos.RESULTADOS: Vinte e três das 29 mães (79,3%) relataram

sinais de infecção pelo zika vírus e sintomas durante a gravi-dez. Das 29 crianças (58 olhos examinados), 18 (62,1%) eram do sexo feminino. As alterações oculares estavam presentes em 17 olhos (29,3%) de 10 crianças (34,5%). Achados bilaterais foram encontrados em 7 de 10 pacientes com lesões oculares, o mais comum manchamento focal de pigmentos da retina e a atrofia coriorretiniana em 11 dos 17 olhos com anomalias (64,7%), seguidos por anormalidades do nervo óptico em 8 olhos (47,1%), coloboma da íris bilateral em 1 paciente (2 olhos [11,8%]) e subluxação em 1 olho (5,9%).

CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA: A infecção congênita devido à exposição ao zika vírus está associada a resultados que ameaçam a visão, que incluem mácula bilateral e lesões perimaculares, bem como anormalidades do nervo óptico na maioria dos casos.

Ocular findings in infants with associated with presumed zika virus congenital infection in Salvador, Brazil3. (Achados oculares em crianças associados

a infecção congênita presumida pelo zika vírus em Salvador, Brasil)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Ventura CV, Maia M, Bravo-Filho V, Góis A, Belfort R

Jr. Zika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly. The Lancet 2016;387(10015):228.

2. Ventura CV, Maia M, Ventura BV, Linden VV, Araújo EB, Ramos RC et al. Ophtalmological findings in infants with microcephaly and presumabe intra-uterus Zika virus infection.

Arq Bras Oftalmol 2016;79(1):1-3. 3. de Paula Freitas B, de Oliveira Dias JR, Prazeres J,

Sacramento GA, Ko AI, Maia M, Belfort R Jr. Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol 2016. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.0267. �

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inovação

ELIANA CASTRO

Alta tecnologia, baixa visão?A miopia é uma disfunção que aparece, a cada ano, com mais frequência nos consultórios médicos. Apesar de não haver consenso entre especialistas nem comprovação científica, há indícios de que o excesso em computadores, smartphones e tablets pode contribuir para o surgimento desse problema

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D e acordo com recentes estudos da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) a miopia poderá afetar, até 2050, metade da popula-ção mundial. Um dado preocupante e que merece um olhar mais atento para entender

quais motivos levariam a essa alarmante projeção.Embora ainda não haja um consenso nem comprova-

ção científica que relacione o uso excessivo de aparelhos eletrônicos diretamente ao aumento de miopia, vale ressaltar que diversas pesquisas apontam que países que possuem mais incidência de miopia são aqueles que fazem maior utilização de gadgets, como China e Japão.

O Brasil, onde a população passa em média 5,3 horas diárias na frente do computador, também acompanha os dados mundiais. De acordo com o Relatório de Saú-de Ocular 2015, divulgado pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), entre os 201 milhões de habitantes estima-se que existam entre 22 e 72 milhões de míopes, ou seja, entre 10% e 35% dos indivíduos.

“Não podemos afirmar que existe uma correlação direta entre o aumento da miopia e o uso de gadgets. O que podemos dizer é que a miopia é mais prevalente em pessoas sedentárias, que fazem mais atividades em ambientes internos, e que, portanto, se expõem menos à luz, porque passam muitas horas lendo ou em atividades de perto. Mas ainda não podemos dizer que os fatores são a causa e a miopia é a consequência. Apesar disso, devemos prestar atenção nos nossos hábitos de vida”, declara a Profa. Dra. Rosália Antunes Foschini, médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, chefe do setor de VSN e médica da Córnea e do Estrabismo, com doutorado nessa área, e longa experiência em oftalmopediatria.

MIOPIA OU FALSA MIOPIA?Canrobert Oliveira, chefe do Departamento de Cirur-

gia Refrativa e presidente do Hospital Oftalmológico de Brasília – HOB, afirma que o percentual de míopes vem aumentando ano a ano. “No entanto, a miopia que se observa com maior frequência nos consultórios, rela-cionada ao uso dos gadgets, é a falsa miopia, ou o que chamamos cientificamente de espasmos de acomodação”, explica o médico.

Como sabemos, a miopia, tal como é conhecida, sem-pre esteve associada à genética e à hereditariedade. Enquanto a miopia é uma disfunção anatômica, a falsa miopia é assim denominada pelos especialistas por se tratar de um problema que surge em decorrência de um vício funcional. A explicação para essa disfunção é que

os músculos ciliares, responsáveis pela acomodação da visão, quando são mantidos contraídos por muito tem-po, devido ao uso excessivo de aparelhos tecnológicos, acabam por provocar o espasmo dessa musculatura, e com isso, diminuindo sua força e a capacidade de entrar no estado de relaxamento necessário para focar imagens de objetos à distância. “Se o espasmo ocorre em um indivíduo que já é míope, ele irá agravar o problema, pois apresentará um certo grau de miopia maior do que o grau verdadeiro, porque o grau final será igual à soma das duas miopias. O espasmo de acomodação desaparece na terceira idade espontaneamente com o relaxamento natural dos músculos, enquanto nos mais jovens, quando causa sintomas e efeitos indesejáveis, pode ser necessário o tratamento com o oftalmologista”, explica Oliveira.

Para ele, desde que o homem começou a focar os objetos de perto por tempo prolongado, acima das con-dições fisiológicas suportadas para este tipo de músculo que muda o formato do cristalino, começou o que o especialista chama de “estímulo à miopização”. Mas, atualmente, há uma grande preocupação, em especial com as crianças e adolescentes, porque desde muito cedo eles já estão conectados aos gadgets que são utilizados como diversão e fonte de conhecimento.

“Os meios de comunicação estão sendo revoluciona-dos pela internet e uso de aparelhos portáteis. A tecno-logia também aproxima as pessoas e quebra barreiras e fronteiras. Então, acredito ser praticamente impossível impedir esse avanço. Por outro lado, claro que temos que nos impor limites, e também às crianças”, afirma Rachel Gomes, oftalmologista da Unifesp, Hospital de Olhos Paulista (SP) e do Centro Oftalmológico Cittá (RJ). Ela lembra que em uma recente meta-análise publicada em janeiro deste ano, observou-se um risco 2,6 vezes maior de miopia em crianças das áreas urbanas quando comparadas com as das áreas rurais.

“Esse dado corrobora a teoria de que crianças que ficam muito tempo lendo, no computador, tablets e celu-lares podem desenvolver miopia. No entanto, a relação causal ainda não foi comprovada”, afirma.

MINIMIZANDO O PROBLEMANão se trata, aqui, de vilanizar o uso da tecnologia,

porque, sem dúvida, ela nos tem trazido diversos be-nefícios e avanços para a humanidade. Mas de pensar como minimizar os efeitos negativos que esse estilo de vida pode provocar. “É importante estimular que crian-

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inovação

CANROBERT OLIVEIRA: “As próximas gerações estarão diante das telinhas a maior parte do tempo em quase todas atividades. Então, é mais interessante adaptarmos todas as matérias do conhecimento às novas condições, do que brigar com elas”

RACHEL GOMES: “A população hoje tem mais acesso à saúde, o que aumenta o número de diagnósticos da doença. Em compensação, o diagnóstico também permite o tratamento”

ROSÁLIA ANTUNES FOSCHINI: “Não podemos afirmar que existe

uma correlação direta entre o aumento da miopia e o uso de gadgets.

O que podemos dizer é que a miopia é mais prevalente em pessoas

sedentárias, que fazem mais atividades em ambientes internos”

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ças e adolescentes usem a visão para longe. Como, por exemplo, praticar atividades físicas ao ar livre, tomar sol. Essa ação poderá não só prevenir a miopia, mas também dar qualidade de vida e saúde de forma geral às nossas crianças”, pondera Rosália.

Canrobert Oliveira concorda, mas acredita que, em um futuro muito próximo, é possível que as atividades escolares sejam executadas completamente através de tablets, por exemplo. “As próximas gerações estarão diante das telinhas a maior parte do tempo em quase todas as atividades. Então, é mais interessante adap-tarmos todas as matérias do conhecimento às novas condições, do que brigar com elas. Há anos recomendo aos pais de crianças com miopia baixa e moderada que elas não usem os óculos quando em leituras prolon-gadas e nos estudos em casa. O uso dos óculos nessas condições torna a miopia autodesestabilizante. Há um vasto campo para os experts que criam os joguinhos que

atraem tanto as crianças. Farão grande sucesso os que souberem inteligentemente unir a atração exercida por estes novos hábitos com o ensino”, avalia a especialista.

Por enquanto, o que pode ser feito para diminuir os efeitos negativos da tecnologia sobre a visão, além de estimular atividades ao ar livre, é olhar para uma dis-tância maior que seis metros por cinco a dez minutos a cada 50 ou 60 minutos de leitura ou de uso dos gadgets, para relaxar a musculatura ciliar.

Apesar de ser um tema que merece atenção, Rachel diz que também devemos ter cuidado ao dizer que hou-ve aumento no número de míopes. “A população hoje tem mais acesso à saúde, o que aumenta o número de diagnósticos da doença. Em compensação, o diagnóstico também permite o tratamento.” �

Vale a pena tomar alguns cuidados para descansar a vista e minimizar os efeitos negativos do uso excessivo de gadgets.

Procure alternar o tempo que passa em frente às telinhas com pausas que o obriguem a olhar objetos à distância para relaxar os músculos ciliares.

Praticar atividades físicas e ao ar livre.

Manter uma alimentação equilibrada, com a inclusão de caroteno (encontrado na cenoura, no caqui e em damascos secos, entre outros alimentos) e vitamina C (presente em frutas como laranja, limão e outras de sabores cítricos).

Caso esteja com dificuldade para enxergar objetos de longe, vendo imagens embaçadas, consulte o oftalmologista. Apenas um especialista poderá fazer o diagnóstico e indicar qualquer tipo de medicação para aliviar os sintomas ou corrigir o problema.

Cuidados no dia a dia

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em pauta

A blefaroptose congênita, ou ptose, é definida como a queda anormal da pálpebra superior, detectada dentro do primeiro ano de vida. Não há uma predileção por sexo ou raça. A exata incidência é desconhecida; embora,

nos Estados Unidos, o Dr. Gregory Griepentrog e colegas tenham relatado uma incidência de ptose infantil de 7,9 por 100.000 em Olmstead County, Minn., ao longo de um período de 40 anos, com 90 por cento presumidamente de causas congênitas.1 Em um grande estudo populacional conduzido na China, o Dr. Dan-Ning Hu e colegas relata-ram uma incidência de 0,18 por cento de ptose congênita entre aproximadamente 250.000 pacientes examinados.2 Como esses estudos foram realizados em populações relativamente homogêneas, os resultados não devem ser extrapolados para grupos raciais/étnicos.

A maioria das ptoses congênitas é unilateral e pode ocorrer como um fenômeno isolado ou em associação com outros achados oculares ou sistêmicos.1,3-8 Embora a etiologia seja classicamente considerada de natureza miogênica, relatos mais recentes sugeriram que a inerva-ção desordenada durante o desenvolvimento embrionário pode ser a causa subjacente.6 Além disso, o Dr. Mohammed Alshehri e colegas examinaram o músculo de Müller em uma série de 12 pacientes com ptose congênita e encontra-ram anormalidades estruturais em comparação com seis pacientes-controle com ptose aponeurótica.9 Vários genes

foram implicados na ptose congênita isolada, incluindo herança autossômica dominante e herança dominante ligada ao cromossomo X.3,6 A ptose congênita pode ser associada à síndrome Blefarofimose, ptose e epicanto invertido (BPEI); síndrome de Retração de Duane; fibro-se congênita dos músculos extraoculares; a síndrome sincinética (Sincinesia mandíbulo-palpebral ou trigêmio óculo-motora) de Marcus Gunn; síndrome de Horner Con-gênita; e estrabismo, entre outras.1,3-8

AVALIAÇÃOFazer o levantamento minucioso do histórico de cada

criança com ptose. Indagar sobre a idade de início do evento e quaisquer oscilações ou progressão, assimetria pupilar, anormalidades na motilidade ou alinhamento, traumatismo ou reações alérgicas. Um histórico adicional deve enfocar o histórico médico, incluindo parto e de-senvolvimento, histórico familiar e revisão dos sistemas. Fotografias da criança quando mais novas ou dos membros da família podem ser úteis.

No exame, examinar primeiramente a criança, ava-liando a posição anômala da cabeça, incluindo posição compensatória da cabeça com o mento elevado e uso espontâneo do músculo frontal (Figura 1). Medir a acuidade visual e a refração cicloplégica, e avaliar pupilas, exami-nando a presença de anisocoria, motilidade e alinhamento. Com a cabeça em posição neutra, a testa imobilizada para

Ptose: dicas diagnósticas e opções cirúrgicas

Adaptado do artigo “Ptosis: Diagnostic Tips & Surgical Options”, publicado na Review of Ophthalmology, de fevereiro de 2016.

Blefaroptose congênita pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outros achados oftálmicos e sistêmicosJanice Liao Cirurgiã especializada em oculoplastia da New York Eye and Ear Infirmary of Mt. Sinai

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manter a sobrancelha na posição anatômica normal, e o paciente com olhar fixo à distância, manter uma régua em posição vertical ao lado do olho. Medir a distância entre a margem palpebral superior e o reflexo de luz corneana o mais próximo de 0,5 mm para a distância margem-reflexo (MRD)1, e a distância entre a margem palpebral inferior e o reflexo de luz corneana para MRD2. A ptose é considerada leve quando tem ≤2 mm, moderada com 3 mm e grave com ≥4 mm, conforme classificação do Dr. Crowell Beard.15

Na mesma posição, com a testa fixa, medir a função do músculo levantador em mm como a amplitude da margem palpebral superior desde o desvio máximo do olhar para baixo até o desvio máximo do olhar para cima. A função elevadora é subdividida em excelente (≥13 mm), boa (8 a 11 mm), regular (5 a 7 mm) e deficiente (≤4 mm).7,10 Investigar quanto à presença de atraso palpebral –movimento fraco da pálpebra com o globo – ao olhar para baixo. Em casos unilaterais, o lado ptótico será frequentemente mais alto ao olhar para baixo devido à fraca motilidade do músculo levantador fibrótico. Avaliar a função da fronte e a extensão de lagoftalmos.

Considerar exoftalmometria de Hertel se a pseudop-tose secundária à proptose contralateral constituir uma preocupação, embora esse procedimento possa ser difícil de realizar em crianças menores. A proptose pode ser avaliada de forma macroscópica pela técnica worm’s eye view (visão de baixo para cima). Palpar as pálpebras e as bordas orbitais quanto à presença de massas, e examinar as pálpebras quanto a eritema ou edema e prega palpe-bral. A prega palpebral é frequentemente malformada ou ausente na ptose congênita, ao contrário da prega palpebral mais alta tipicamente observada na ptose apo-neurótica involucional.

Determinar se o paciente apresenta um fenômeno de Bell intacto, uma vez que um fenômeno de Bell fraco aumenta o risco de ceratopatia de exposição após in-tervenção cirúrgica. Um exame completo do segmento anterior, especialmente do lago lacrimal, da integridade da superfície corneana, e coloração da íris, e exame de fundo de olho dilatado devem também ser realizados.7

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui ptose traumática; ptose

mecânica; ptose neurogênica; ptose aponeurótica; mias-tenia gravis; blefarocalase; oftalmoplegia externa crônica progressiva; celulite pré-septal ou orbitária; dermatite alérgica; massa orbitária; conjuntivite; corpo estranho ou úlcera na córnea; e pseudoptose.

CONTROLE A ptose congênita é mais preocupante devido ao seu

potencial ambliogênico devido à obstrução do eixo visual, anisometropia ou estrabismo associado. Vários estudos relataram incidências de ambliopia de 14 a 48 por cento em todos os tipos de ptose congênita.11 Entretanto, os pais podem também ficar preocupados devido à fraca cosmese e os subsequentes efeitos psicossociais. Se a ambliopia for mínima ou responder bem à terapia de oclusão ou pe-nalização, e a criança conseguir compensar com o uso do músculo frontal ou da posição com o mento levemente elevado, a cirurgia em geral é adiada até os 4 a 5 anos de idade. Nessa idade, o crescimento da face superior e do complexo frontonasal está concluído, e medições mais precisas podem ser feitas.12 Entretanto, se a ambliopia se agravar, se o paciente não aderir à terapia da ambliopia, se os mecanismos compensatórios não se desenvolverem, ou se a posição do mento elevado for excessiva ou interferir na mobilidade, a cirurgia é realizada mais cedo.12

OPÇÕES CIRÚRGICASO método cirúrgico depende da gravidade da ptose e

do nível de função do músculo levantador. Várias opções comuns serão discutidas; o procedimento Fasanella-Servat e a ressecção conjuntiva-músculo de Müller não serão abordados aqui, uma vez que são mais úteis na ptose le-ve com boa função do músculo levantador, o que não é característico na maioria dos casos de ptose congênita. A ptose congênita assim como parte de síndromes como BPEI e síndrome sincinética de Marcus Gunn requerem um planejamento cirúrgico mais complicado e estão fora do âmbito deste artigo.

ALÇA DE SUSPENSÃO (SLING) FRONTALA alça de suspensão frontal é uma das operações mais

comumente usadas para a função deficiente do músculo levantador. A pálpebra superior é ligada ao músculo frontal, de tal forma que ao contrair o frontal a pálpebra se levan-tará simultaneamente. Há múltiplas variações da técnica. A alça pode ser colocada em configuração pentagonal (Figura 2), triângulo simples ou triângulo duplo via incisão supra-ciliar ou incisão na prega palpebral.3,7 O material pode ser suturado à placa társica, que o Dr. Ibrahim Bulent Buttanri e colegas constataram recentemente propiciar uma taxa mais alta de sucesso do que as hastes de silicone não suturadas, com uma taxa de sucesso mais alta não estatisticamente significativa usando poliéster trançado versus polipropileno monofilamentado.13

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em pauta

Figura 1: Criança com ptose congênita esquerda com prega palpebral superior esquerda ausente, usando posição compensatória da cabeça com o mento elevado (“chin-up”).

Figura 2: Paciente com ptose congênita bilateral, marcado para a realização de alça frontal em formato pentagonal.

O material para suspensão pode também variar, incluin-do fascia lata autógena ou obtida de um banco; hastes de silicone; poliéster; colágeno; seda; aço inoxidável; nylon mo-nofilamentado; politetrafluoroetileno; e prolipropileno.3 Al-guns cirurgiões consideram a fascia lata autógena o melhor material, devido à sua biocompatibilidade e longevidade, embora requeira um segundo local cirúrgico e os pacientes devem ter no mínimo 3 anos de idade para fornecer um enxerto de tamanho adequado.3 A fascia lata obtida de um banco, embora considerada uma boa alternativa à fascia lata autóloga, apresenta uma taxa relatada de sucesso a longo prazo de cerca de 50 por cento, possivelmente devido à reabsorção precoce.14 As hastes de silicone constituem um dos materiais aloplásticos mais frequentemente usados, uma vez que sua natureza elástica permite uma boa altura palpebral (Figura 3) e fechamento completo da pálpebra, embora a exemplo de todos os materiais aloplásticos, há o risco de ocorrer infecção, inflamação, formação de gra-nuloma e extrusão.3,14

No geral, a alça frontal é considerada eficaz e bem to-lerada, e tem a vantagem de ser ajustável após a cirurgia, dependendo do material usado. Além dos mencionados acima, os riscos potenciais incluem lagoftalmos, distorção da prega palpebral e fraca aposição pálpebra-globo.

RESSECÇÃO, AVANÇO DO LEVANTADORRessecção e avanço do levantador podem ser conside-

rados em pacientes com função do levantador ≥5 mm.3,7 A ressecção do levantador pode ser realizada em senti-

do anterior ou posterior, embora a abordagem anterior propicie melhor exposição e a capacidade de corrigir a prega palpebral, e permite graus maiores de ressecção do levantador.7 Após a exposição do levantador, ele é dobrado ou ressecado, a seguir suturado à placa társica com pontos de espessura parcial, tipicamente com sutu-ras não absorvíveis.3,7 As suturas podem ser inicialmente atadas temporariamente e ajustadas ao formato e altura desejados. Há vários métodos para calcular a quantidade do levantador a ser ressecada. Durante a cirurgia, você pode ajustar a margem da pálpebra superior ao limbo corneano superior para a ptose grave e ao nível médio da pupila para a ptose leve com boa função do músculo levantador.7 Alternativamente, foram publicados algorit-mos quantitativos com base na gravidade da ptose e grau de função do levantador, incluindo uma recomendação simples de ressecar 4 mm do levantador para cada 1 mm de ptose.3 Importante, alguns cirurgiões ainda irão usar uma ressecção do levantador, com ou sem tarsectomia, para pacientes com ptose grave e função deficiente do levantador, com relato de bom índice de sucesso.3

ALÇA DE WHITNALL O procedimento de alça de Whitnall envolve ressec-

ção máxima do levantador, até o ligamento de Whitnall, combinada com sutura da borda társica superior ao li-gamento de Whitnall com suturas absorvíveis ou não absorvíveis. Pode ser usado em casos de ptose moderada a grave com função fraca a moderada do levantador.3,7

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Figura 3: Uma criança com status de ptose congênita esquerda pós-alça frontal esquerda, com melhora da posição da pálpebra esquerda e presença de prega palpebral.

Uma tarsectomia superior também pode ser realizada, com uma elevação adicional estimada da pálpebra de 1 a 1,5 mm esperada de uma ressecção de 5 mm.3 isto é fre-quentemente recomendado uma vez que foi relatado que casos de ligamento de Whitnall isolado apresentam alta incidência de hipocorreção tardia.3 Entretanto, pacientes com ressecção máxima ou supermáxima do levantador comumente apresentam lagoftalmos significativo no pe-ríodo pós-operatório imediato e devem ser aconselhados a fazer lubrificação frequente.7

RESSEÇÃO TÁRSICA MODIFICADAUma alternativa para pacientes com função moderada

do levantador é uma ressecção társica modificada com avanço gradativo do levantador, conforme descrito por Dr. Sarit Patel, e colegas. A partir de uma abordagem anterior, a aponeurose do levantador é exposta e desinserida do tar-so, a seguir separada do músculo de Müller. A face anterior do tarso é exposta. Uma quantidade pré-determinada de tarso e Müller (em uma proporção 1:2) a ser extirpada é marcada, dependendo do nível de ptose, a seguir o tarso, o músculo de Müller e a conjuntiva são ressecados em bloco. A margem inferior do músculo de Müller e da conjuntiva é então avançada até a nova margem társica superior com suturas absorvíveis. A aponeurose do levantador é então avançada até a face anterior do tarso e ajustada para firmar a margem palpebral superior ao limbo corneano superior. Todos os pacientes apresentaram lagoftalmos leve apenas no período pós-operatório imediato, com bons

resultados em 25 de 30 pacientes (30 de 36 pálpebras).10

A ptose congênita pode ocorrer isoladamente ou em combinação com outros achados oftálmicos ou sistêmicos. Pode ser ambliogênica e uma causa de sofrimento psi-cossocial. Embora alguns casos possam ser monitorados e controlados com tratamento da ambliopia até que a criança fique maior, a cirurgia deve ser realizada mais cedo em caso de agravamento da ambliopia ou posicionamento compensatório excessivo ou que interfira na função. Uma vez que o músculo levantador frequentemente é anômalo e apresenta função deficiente, o tratamento cirúrgico pode ser difícil e deve ser considerado caso a caso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Griepentrog GJ, Diehl NN, Mohney BG. Incidence and demographics of

childhood ptosis. Ophthalmology 2011;118:1180-1183.2. Hu D. Prevalence and mode of inheritance of major genetic eye diseases in

China. J Med Genet 1987;24:584-588.3. SooHoo JR, Davis BW, Allard FD, Durairaj VD. Congenital ptosis. Surv

Ophthalmol 2014;59:483-492.4. Griepentrog GJ, Mohney BG. Strabismus in childhood eyelid ptosis. Am J

Ophthalmol 2014;158:208-210.5. Berry-Brincat A, Willshaw H. Paediatric blepharoptosis: A 10-year review.

Eye 2009;23:1554-1559.6. McMullan TFW, Robinson DO, Tyers AG. Towards an understanding of

congenital ptosis. Orbit 2006;25:179-184.7. Ahmadi AJ, Sires B. Ptosis in infants and children. Int Ophthalmol Clin

2002;42:15-29.8. El Essawy R, Elsada MA. Clinical and demographic characteristics of ptosis

in children: A national tertiary hospital study. Eur J Ophthalmol 2013;23:356-360.9. Alshehri MD, Al-Fakey YH, Alkhalidi HM, et al. Microscopic and

ultrastructural changes of Muller’s muscle in patients with simple congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;30:337-341.

10. Patel SM, Linberg JV, Sivak-Callcott JA, Gunel E. Modified tarsal resection operation for congenital ptosis with fair levator function. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:1-6.

11. Griepentrog GJ, Diehl N, Mohney BG. Amblyopia in childhood eyelid ptosis. Am J Ophthalmol 2013;155:1125-1128.

12. Stein A, Kelly JP, Weiss AH. Congenital eyelid ptosis: Onset and prevalence of ambyopia, associations with systemic disorders, and treatment outcomes. J Pediatr 2014;165:820-824.

13. Buttanri IB, Serin D, Karslioglu S, et al. Effect of suturing the silicone rod to the tarsal plate and the suture material used on success of frontlias suspension surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 2014;29:98-100.

14. Bansal RK, Sharma S.. Results and complications of silicone frontalis sling surgery for ptosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2015;52:93-97.

15. Beard, C. A New Classification of Blepharoptosis. Int Ophthalmol Clin 1989;29:214-216. �

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lentes de contato

A s lentes de contato (LC) rígidas gás-permeá-veis (RGP), desde o seu surgimento, têm sido a opção de escolha para pacientes com córneas irregulares. O astigmatismo irregular, pre-sente em diversas situações e que limita de

forma considerável a acuidade visual, passou a ser corrigido integral ou parcialmente por esse tipo de lente através da criação de uma nova superfície óptica, controlada, regular, acrescido ainda da correção da ametropia. Este fenômeno se deve essencialmente à formação de uma lente lacrimal entre a superfície anterior da córnea e a superfície posterior da LC. Temos que considerar que isso é possível porque o índice de refração da lágrima e o da superfície anterior da

córnea são praticamente iguais, e desta forma o filme lacrimal comporta-se apenas como um meio óptico.

Considerando que a superfície posterior das LC é uniforme e regular, podemos observar que em algumas situações, em que a córnea é muito irregular, ocorrerão áreas com toque na córnea, em contrapartida com outras, em que há regiões com acúmulo de lágrima. Nestes casos, até recentemente, tentava-se alterar a curva central e/ou a periférica, além do diâmetro da LC, na tentativa de encontrar a melhor possibilidade para melhorar a estabilidade e tolerância. No caso das ectasias, a primeira grande inovação foi feita por Joseph Soper, que idealizou um desenho em que a curva base central muda de forma independente da curva intermediária e periférica.

Novidades em lentes de contato rígidas gás-permeáveis

César Lipener Médico do Setor de Lentes de Contato e Refração do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/Unifesp; Chefe do Setor de Lentes de Contato e Refração do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/Unifesp de 1994 a 2014 e Presidente de SOBLEC (Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria) 2011-2013

Luiz Formentin Chefe do Setor de Lentes de Contato e Refração do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina/Unifesp

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Figura 1: Pequena amostra da diversidade de apresentações de topografia corneana de pacientes submetidos a transplante de córnea.

Figura 2: Exemplos de padrões topográficos de portadores de ceratocone.

Figura 3: Lente tórica posterior adaptada em paciente com elevado astigmatismo corneano. A direita, Figura 4: Córnea com curvatura central aplanada em relação à periferia e com alto astigmatismo adaptada com uma lente tórica posterior de geometria reversa.

Com o advento de novos tornos computadorizados e novas tecnologias, foi possível ampliar as possibilidades de ajustes no diâmetro e nas curvas intermediárias e periféri-cas. Um outro grande progresso foi a melhoria na qualidade dos materiais, com incremento da permeabilidade aos gases sem comprometer sua rigidez e memória, características físicas muito importantes para a visão e estabilidade, per-mitindo que lentes de diâmetro maior fossem aceitáveis e os novos tornos pudessem trabalhar melhor cada curva da lente, notadamente as curvas intermediárias e periféricas. A partir de então foi possível criar novas soluções, à medida que novos desafios se apresentavam.

De modo geral, a superfície corneana irregular pode ter

as seguintes configurações: asfericidade normal, prolada, ablada, assimétrica e cada uma delas pode ser acompanhada de altos astigmatismos - no caso de LC RGP, considera-se acima de 3,5 D.C., que é o ponto a partir do qual geralmente está indicado mudar o desenho da lente.

Em um levantamento recente de dados dos pacientes submetidos a transplante de córnea examinados no Ambula-tório de Lentes de Contato do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista/Unifesp, observamos que esses pacientes podem apresentar uma grande diversidade de padrões to-pográficos diferentes (Figura 1).

Da mesma forma, os pacientes portadores de ceratoco-ne também podem apresentar diversos padrões topográfi-

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lentes de contato


cos, independente dos valores de ceratometria, com vários graus de irregularidade e assimetria. Podem apresentar também diferentes valores de asfericidade, bem como de tamanho e localização do ápice (Figura 2). Atualmente, existem vários desenhos diferentes de lentes que podem se adequar melhor a cada uma destas situações.

O desenho clássico de uma LC RGP é de uma lente mo-nocurva esférica, com uma ou duas curvas intermediárias e uma curva periférica. Com as novas tecnologias de fabricação, surgiram lentes multiesféricas e depois as asféricas ou com acabamento asférico.

As multiesféricas são lentes que têm a sua porção central (5 mm centrais) esférica e seguem aplanando em direção à periferia com múltiplas microcurvas esféricas sequen-cialmente mais planas. Nas asféricas, o centro também é esférico, mas a lente aplana de forma contínua até a periferia e a asfericidade pode variar de fabricante para fabricante e também dependendo do tipo de lente.

As lentes bicurvas idealizadas por Soper fizeram aparecer uma série de variações, todas com a mesma finalidade – ser mais compatíveis com córneas ectásicas. A diferença entre elas pode ser no número de curvas intermediárias (Soper Mc-Guire) ou na transição entre as curvas central e intermediária (Rose K, Ultracone, Best fit K, Dupla Face K, entre outras).

O objetivo desses desenhos é aproximar a lente da curva corneana e algumas delas têm diâmetros um pouco maiores que as tradicionais esféricas. É importante considerar que a busca de uma lente mais próxima da superfície da córnea vem ao encontro de algumas leis da física que facilitam o entendimento da preferência pelo desenho adequado para cada caso. Lentes com diâmetros adequados e curvas com melhor relação lente-córnea distribuem a força diminuindo a pressão e melhorando o conforto, e lentes mais próximas da córnea ficam mais estáveis.

Outra condição cuja correção também tem tido avanços é o astigmatismo, que pode estar predominantemente no centro da córnea, ou na periferia, ou finalmente em toda a córnea. Cada uma destas situações pode requerer um dese-nho diferente, exigindo em alguns casos um desenho especial.

Nos casos em que a adaptação com uma LC RGP mono-curva esférica ou esférica ficou adequada, com boa relação lente–córnea, mas persiste um astigmatismo residual ao se fazer a sobrerrefração, indica-se o uso de uma LC RGP tórica anterior, em que a correção será colocada na face anterior da lente. A lente terá um prisma de lastro e tem bons resultados até 1,75 DC residuais.

Nos casos de astigmatismos corneais mais altos, acima de 3,5 DC, podemos ter dificuldades em relação a estabi-lidade, mobilidade e conforto. Quando a toricidade está

no centro da córnea pode-se optar por LC RGP tórica. Este tipo de lente, com duas curvaturas posteriores diferentes, permitirá uma melhor relação lente–córnea, deixando a lente mais estável e melhorando o conforto. Estas lentes podem ser esféricas ou esféricas, dependendo do fabri-cante (Figura 3).

Para córneas com curvatura central mais plana, vistas mais frequentemente em pós-operatórios de transplante de córnea ou cirurgias refrativas, uma boa alternativa são as lentes denominadas de geometria reversa. Nestes desenhos, temos uma curva base mais plana que a curva intermediária. Quando o centro, além de muito plano, também apresenta alto astigmatismo, a lente de geometria reversa com curva base posterior tórica pode ser a melhor alternativa (Figura 4).

É interessante lembrar também o efeito da toricidade posterior na refração final do paciente. Devido à diferença de índice de refração entre a lágrima e o material da lente de contato, haverá a indução de astigmatismo, proporcional à diferença de poder entre as curvas-base e a diferença entre o índice de refração do material da lente e a lágrima. Para que não houvesse este efeito seria necessário que o material tivesse o mesmo índice de refração da lágrima. Atualmente o material que está mais próximo disto é o Boston XO (Boston Polymer Corporation), pois tem o índice de 1,415.

Caso ainda exista astigmatismo residual e seja no mesmo meridiano, pode-se usar material de maior índice de refra-ção para corrigi-lo ou ainda aumentar a diferença entre as duas curvaturas posteriores. Caso o astigmatismo apareça no meridiano oposto ao inicial, houve uma indução acima da necessidade e então deve-se reduzir o índice de refração ou a toricidade posterior. No passado usavam-se lentes em PMMA, com índice de refração de 1,49, que na mesma si-tuação produzem cerca de 1d de cilindro residual, mas se a toricidade for maior, esta situação se aprofunda, obrigando em grande parte das vezes a se usar lentes bitóricas, de construção bem mais complexa.

Podemos então concluir que houve um inegável avanço nesta área nos últimos anos, que incluem novos materiais, tornos computadorizados que permitem mudar cada um destes detalhes da lente e melhor entendimento das forças de interação.

Como resultado, muitos casos que até recentemente apresentavam adaptações difíceis ou impossíveis ou com resultados abaixo do esperado, hoje estão sendo beneficia-dos por todo este progresso, não sendo incomum permitir que seja possível restabelecer a visão em pacientes que há muito tinham desistido desta forma de correção e assim evitar ou postergar procedimentos cirúrgicos, muitas vezes com resultados incertos e pouco previsíveis. �

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lentes de contato

A s lentes de contato de descarte diário (LCDD) têm ganhado aceitação crescente no mundo, desde que foram introduzidas em meados dos anos 90. No Reino Unido, as LCDD têm uma fatia de mercado maior do que as lentes

de troca programada, em torno de 60%.1 Nos EUA, onde as lentes de troca programada tradicionalmente predominam, a categoria de descarte diário também tem aumentado e é considerada a principal responsável pelo recente cresci-mento do mercado de lentes de contato gelatinosas.2 No mundo, cerca de uma em cada três lentes adaptadas em 2015 foram de descarte diário.3

Enquanto as lentes de contato de silicone hidrogel (SiHy) se tornaram as lentes mais frequentemente adap-tadas entre os usuários de troca programada, as de hidro-gel se tornaram as lentes mais comumente utilizadas na categoria de descarte diário. No Brasil, aproximadamente duas entre três lentes de contato de descarte diário adapta-das em 2015 foram de hidrogel4 apesar da disponibilidade crescente em opções de SiHy (Figura 1).

Novas descobertas sobre as lentes de contato de descarte diário de etafilcon A

Baseada no artigo original New findings with etafilcon A daily disposable contact lenses, de Robin Chalmers e Noel Brennan, revisa importantes pontos referentes às lentes de contato de descarte diário, cuja relevância na prática clínica dos oftalmologistas é reforçada por estudos recentes destes pesquisadores.

Figura 1: Mercado de lentes de contato de descarte diário de Hidrogel versus de SiHy, no Brasil, em 20154

Liane Touma FalciOftalmologista, formada pela Faculdade de Medicina da USP-SP e atualmente está como Gerente Médica Senior para a América Latina, na Johnson & Johnson Vision Care.

Lentes de Contato de Descarte

Diário de Hidrogel 63,3%

Lentes de Contato de Descarte

Diário de Silicone Hidrogel

36,7%

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Este artigo tem apoio educacional da Johnson & Johnson Vision Care


Quais os fatores responsáveis pelo sucesso contínuo das lentes de contato de descarte diário de hidrogel? E o que as descobertas das novas pesquisas nos dizem com relação aos resultados de segurança e de saúde ocular com estas lentes?

Este artigo analisa os estudos recentes com lentes de contato de descarte diário fabricadas a partir do material etafilcon A, utilizado, com sucesso, por milhões de usuários de lentes de contato, no mundo, como 1-Day Acuvue Moist, e assunto de extensos relatórios de literatura científica peer-reviewed, desde que suas primeiras publicações sur-giram no fim dos anos 80.5,6

ATENDENDO AS NECESSIDADES DO PACIENTEAs lentes de contato de descarte diário – como quaisquer lentes de contato – precisam atender as necessidades bá-sicas do paciente. Primeiro, e mais importante, as lentes de contato precisam proporcionar segurança durante sua utilização. Os oftalmologistas e os pacientes precisam ter certeza de que todas as lentes de contato modernas libera-das por agências regulatórias estão em conformidade com nossas expectativas relacionadas à segurança e à eficácia. As taxas de ceratite microbiana com lentes de contato de descarte diário são, ao menos, tão baixas quanto com as de troca programada, e a gravidade é geralmente inferior com LCDD, resultando em um risco significativamente me-nor de qualquer redução definitiva da acuidade visual.7,8 Neste quesito, as lentes de hidrogel são evidentemente não inferiores às de silicone hidrogel.9

A visão deve ser clara, nítida e estável. A ótima visão se baseia não apenas na qualidade da óptica da lente, mas também, fundamentalmente, na manutenção da qualidade e da estabilidade do filme lacrimal pré-lente.

Por fim, as lentes de contato precisam ser confortáveis. Devem permitir o seu uso diário ininterrupto com o míni-mo de incidentes relacionados a lentes de contato e ter atributos físicos que as tornem fáceis de inserir e retirar.

Enquanto, para os oftalmologistas que promovem as lentes de SiHy como lentes de primeira escolha, possa pa-recer um caminho contrário ao intuitivo, estes atributos primários de desempenho das lentes de contato – seguran-ça, visão e conforto – não estão essencialmente ligados à transmissibilidade de oxigênio (Dk/t) das lentes.

Aproximadamente três décadas de pesquisa sobre o desempenho e a aceitação do etafilicon A mostram que este hidrogel atende, com sucesso, as necessidades do pa-ciente para o uso diário. Por exemplo, as LCDD de etafilcon A demonstraram ter um perfil de segurança excelente.9 Em

relação ao conforto, as lentes de etafilcon A atingem resul-tados de conforto geral e de conforto ao final do dia tão bons quanto, ou melhores que, muitas lentes de SiHy.10,11,12 São estes e outros atributos essenciais que fazem este ma-terial ainda relevante nos dias de hoje.

BAIXAS TAXAS DE EVENTOS ADVERSOSSerá que a pesquisa suporta a afirmação de que as LCDD são a forma mais saudável de utilizar lentes de contato? As vantagens da modalidade de descarte diário, quando com-paradas às lentes de troca programada, foram amplamente analisadas.13 Estudos recentes focaram em dois atributos em particular: taxas de eventos adversos e fisiologia ocular.

Além de serem simples e convenientes para os usuá-rios, os fatos de não precisar de limpeza, de desinfecção e de estojos de armazenamento, são importantes para o sucesso das LCDD. Os fatores de risco para inflamação e infecção, como substituição não frequente do estojo,10 falta de higiene adequada do estojo,10 e carga biológica nas len-tes14 e no estojo,15,16 podem ser minimizados com as lentes de contato de uso único e descarte diário.

Um grande estudo de caso-controle, conduzido nos EUA, envolvendo mais de 50 marcas de lentes de contato, descobriu que as lentes de contato de descarte diário foram associadas a riscos de eventos corneais infiltrativos (CIEs = corneal infiltrative events) de aproximadamente 12,5 vezes (95% CIs = intervalos de confiança de 1,5 a 100,6) mais baixos do que as lentes de troca programada utilizadas em esquema de uso diário.17 Os CIEs estão entre os mais importantes sinais clínicos encontrados durante o uso de lentes de contato gelatinosas, e tipicamente são motivo para agendar uma consulta médica.

O REGISTRO TEMPOA baixa taxa de eventos adversos (EA) em geral, e os CIEs em particular, ocorridos com determinadas LCDD, foi recentemente confirmada em um grande estudo ob-servacional, com duração de um ano, o Registro TEMPO (TEMPO Registry).18 Este estudo de registro foi um estu-do clínico não-intervencionista de segurança e avaliou o desempenho do produto em condições do mundo real.

O desenho do estudo do Registro TEMPO, que atende às rigorosas normas de estudos observacionais no campo de lentes de contato, avaliou o uso de lentes de conta-to em uma população onde: as lentes de contato foram adaptadas, os pacientes receberam instruções de uso e de cuidado, e as consultas de acompanhamento foram agendadas pelo profissional de saúde ocular que as pres-

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lentes de contato

creveu, sem que isso tenha sido uma instrução ou uma diretriz do estudo. Os pacientes adquiriram os produtos de forma habitual, após uma consulta rotineira.

O estudo mediu a incidência de EA por meio do registro de vigilância pós-mercado entre pacientes que recente-mente foram adaptados (em até 2 semanas antes do início do estudo) com lentes de etafilcon A (1-Day Acuvue Moist) ou com lentes de SiHy (1-Day Acuvue Trueye, de narafil-con B, material que foi posteriormente substituído pelo narafilcon A) em 37 locais diferentes nos EUA. O estudo também explorou a influência da idade nos resultados de segurança e comparou a incidência anualizada de CIE com taxas históricas.

Os pacientes se cadastraram voluntariamente após terem sido adaptados às lentes, e haviam adquirido um suprimento de lentes de contato para, pelo menos, três meses. Eventos adversos foram relatados pelos pacien-tes através de pesquisas online na segunda semana, aos 4 meses e aos 12 meses pós-adaptação, ao responderem positivamente à seguinte pergunta: “Desde a última vez que entramos em contato, você apresentou vermelhidão ou dor nos olhos que necessitou de uma consulta com of-talmologista ou ida ao pronto-socorro?”.

Estes eventos adversos potenciais foram documenta-dos e acompanhados por um painel de três avaliadores independentes que examinaram os registros médicos dos pacientes e os compararam a uma escala graduada pré--validada, para chegarem a um diagnóstico consensual.

Um total de 570 pacientes com idades entre 8 e 76 anos foram adaptados à 1-Day Acuvue Moist. Os resultados

foram extraordinários: em relação a um período equiva-lente a 471 paciente-anos de uso de lentes de contato, não houve registro de EA graves ou CIE sintomáticos (0,0% ao ano), e foram reportados apenas três eventos adversos não-graves (0,6% ao ano).

Apesar de alguns usuários que não cumpriram hábi-tos fundamentais de compliance das lentes de contato de descarte diário (não fazer uso prolongado, não reutilizar as lentes de contato, ou armazená-las durante a noite), ainda houve completa ausência de CIE e taxa muito baixa de outros tipos de eventos com as lentes desta marca, su-gerindo que estas lentes de contato de descarte diário são razoavelmente confiáveis frente algum nível de práticas imperfeitas dos pacientes.

Estes resultados devem ser considerados juntamente com outros resultados clínicos sobre segurança e eficácia das lentes de contato de descarte diário de etafilcon A, que geralmente também apresentam baixas taxas destes eventos adversos. Observe que, embora não haja eventos infiltrativos sintomáticos reportados no estudo TEMPO, estes eventos podem ocorrer com LCDD, incluindo a 1-Day Acuvue Moist, conforme assinalado na bula do produto.

IDADE E EVENTOS ADVERSOSIdades mais avançadas e mais jovens foram previamente reportadas como sendo fatores de risco para CIE durante o uso de lentes de troca programada.19-21 Os usuários mais jovens, entre 15 e 20 e poucos anos de idade, em particular, têm um risco mais alto para todos os EA, quando compara-dos às outras faixas etárias.22 Estudos anteriores sugerem

TABELA 1: INCIDÊNCIA ANUALIZADA DE CIE A PARTIR DO REGISTRO TEMPO E OUTROS ESTUDOS RECENTES

ESTUDOS DESENHO DO ESTUDO MODALIDADE E MATERIAIS DAS LENTES TAXA DE CIE/ANO

Chalmers RL et al 201518 Registro prospectivoUso diário, descarte diário Hidrogel (etafilcon A)SiHy (narafilcon B)

0,0% 0,4%

Chalmers RL et al 200719 Registro prospectivo Uso contínuo por 30 noites SiHy 3,3%

Chalmers RL et al 201120 Análise do quadro retrospectivoUso diário em sua maioriaHidrogel e SiHy 4,0%

Szczotka-Flynn L et al 201424 Experimento prospectivo Uso diário, troca programada SiHy 5,0%

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que o regime de cuidado mais simples proporcionado pelas LCDD pode aliviar o “fator idade” como fator de risco.17,19,20

SERÁ QUE A ANÁLISE DOS DADOS DO ESTUDO TEM-PO, DOS SUBGRUPOS DE IDADE MAIS JOVEM, APÓIA ESTA VISÃO? Entre as 113 crianças e jovens que participaram do estudo, enquanto ainda tinham menos de 18 anos (idade entre 8 e 17 anos), e que foram adaptadas à 1-Day Acuvue Moist, nenhum CIEs foi reportado (0,0% ao ano) e apenas um evento adverso (0,6% ao ano) foi relatado. 23 A taxa de retenção, nos 12 meses do estudo, entre estes jovens usu-ários, também foi muito positiva: de 86%. 23

COMPARAÇÃO COM OUTRAS MODALIDADESAs taxas gerais de CIE encontradas no Registro TEMPO são significativamente menores que a menor estimativa dos estudos sobre lentes de contato de troca programada, mesmo com ampla representação de pacientes mais jo-vens, mais velhos e non-compliant. Então, como compará--los a outras modalidades?

Os estudos recentes de incidência anualizada de CIE estão resumidos na Tabela 1. Apesar de alguns destes es-tudos utilizarem desenhos e metodologias diferentes, eles demonstram, de forma comparativa, as baixas taxas de CIE encontradas no estudo TEMPO com lentes de contato de descarte diário. (Tabela 1)

As taxas de outros EA no Registro TEMPO também foram muito baixas em comparação a estudos anteriores

que utilizaram desenhos diferentes com outras modalida-des. Uma análise do quadro retrospectivo de usuários de lentes de contato gelatinosas encontrou uma taxa anual estimada de 11,2% para todos os tipos de EA.22 Outros desenhos de estudo prospectivo com visitas médicas mais frequentes, reportam taxas de EA de 16,7% e 23%.25,26 Um EA comum nestes estudos é a conjuntivite papilar causa-da por lentes de contato (CLPC = contact lens papillary conjunctivitis), que não foi observada no estudo TEMPO, apesar de que alguns indivíduos tinham histórico de CLPC com suas lentes habituais.

O registro de vigilância pós-mercado, portanto, forne-ce informações de “vida real” animadoras e importantes sobre os resultados de segurança com a utilização habi-tual de lentes de contato de hidrogel de descarte diário.

O Registro TEMPO não é o único estudo recente a confirmar o perfil de segurança das lentes de contato de descarte diário e, em particular, da 1-Day Acuvue Moist. Uma análise independente e retrospectiva avaliou 28 com-binações de lentes/solução, cada uma delas testada em aproximadamente 40 pacientes por grupo, e que usaram as lentes em esquema de uso diário por um período de 3 meses.27 As lentes eram de troca programada e de descarte diário, de hidrogel e de silicone hidrogel. As soluções inclu-íam peróxido de hidrogênio e multipropósito.

Os EA foram coletados logo no início (baseline), em 2 semanas, em 1 mês e em 3 meses, e em qualquer con-sulta não agendada, e foram reportados como taxa por 100 participantes-mês. Os eventos incluíram os CIE e os EA

Figura 2: Taxa geral de eventos adversos por produto27

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lentes de contato

mecânicos: como a CLPC, as erosões na córnea e as lesões epiteliais arqueadas superiores.

A taxa geral de EA foi de 3,6 eventos por 100 partici-pantes-mês. As taxas foram baixas para as quatro lentes de contato de descarte diário testadas e significativamente mais baixas com lentes de contato de descarte diário em comparação às lentes de contato de troca programada de uso diário, sendo respectivamente 3,1 (LCDD) e 10,9 (uso diário e troca programada). A única lente no estudo que não teve nenhum EA reportado foi a 1-Day Acuvue Moist, embora o estudo não tenha mostrado diferenças estatis-ticamente significativas entre as lentes de contato de des-carte diário avaliadas (Figura 2).

FISIOLOGIA OCULARApesar do perfil de segurança das lentes de contato de descarte diário de hidrogel, alguns profissionais da saúde permanecem reticentes quanto a adaptá-las, por causa da crença de serem menos saudáveis para os olhos do que as lentes de SiHy que oferecem uma maior oxigenação. Os estudos recentes sobre edema corneal e hiperemia lím-bica – sinais clínicos relacionados à hipóxia – reafirmam que existem pontos mais importantes para a saúde ocular do que apenas a transmissibilidade (Dk/t).

Pesquisadores compararam o edema corneal com olhos abertos entre a 1-Day Acuvue Moist e nenhuma lente após 8 horas de uso.28 Este estudo duplo-cego, cruzado, randomizado e bilateral envolveu 24 pacientes que utilizaram as LCDD de etafilcon A ou nenhuma lente, considerando um período de, no mínimo, 24 horas de des-canso sem lentes, entre as consultas. A espessura corneal foi medida antes da inserção da lente e imediatamente após a remoção delas, utilizando paquimetria óptica e tomografia de coerência óptica (OCT). O grau das lentes variava entre -1,00DE e -6,00DE.

Após 8 horas de uso com olhos abertos, o edema central e o periférico da córnea ao longo do meridiano horizontal com o uso de 1-Day Acuvue Moist foi menor que 1,5%, clinicamente equivalente ao observado quando o paciente estava sem lentes. Medido por paquimetria óptica, o edema corneal central foi de 0,13% (Figura 3). Lembre-se de que o edema corneal central é de 2,9% a 5,5% durante a noite sem o uso de lentes.29,30 A hiperemia conjuntival e o tingimento corneal também foram clini-camente irrelevantes nas duas condições.

O excelente desempenho do material etafilcon A, em relação à fisiologia corneal, foi confirmado em outro estudo que considerou o edema corneal central durante um dia de

uso em comparação a duas lentes populares de SiHy, usan-do biometria de alta precisão do OCT.31 Nestes três tipos de lentes, a córnea apresentou uma pequena quantidade de regressão do edema, o que era esperado em casos sem uso das lentes de contato. Não houve diferenças clínicas impor-tantes entre o material de hidrogel e o de SiHy.

Estes resultados em relação ao edema corneal são es-perados quando consideramos o limiar do Dk/t de 19,8 es-tabelecido por Morgan et al.30 As lentes feitas de etafilcon A geralmente têm Dk/t central de 24 ou mais.

Um estudo posterior33 buscou variações no desempenho clínico entre três lentes diferentes. Um total de 120 partici-pantes foram randomizados para usarem um dos três tipos de lentes: 1-Day Acuvue Moist (etafilcon A), 1-Day Acuvue Trueye (narafilcon A) e as lentes de troca programada Acu-vue Oasys (senofilcon A), sendo que todas foram usadas em ambos os olhos em esquema de uso de descarte diário.

Os participantes foram observados na consulta inicial (baseline), na de 2 semanas, na de 1 e na de 3 meses, quando foram coletadas informações sobre a fisiologia ocular – in-cluindo hiperemia limbar – e de desempenho da lente. Eles foram instruídos a usar as lentes por pelo menos 8 horas por dia e por pelo menos 6 dias por semana.

Apesar de as lentes de SiHy terem apresentado escores subjetivos estatisticamente menores em relação à hiperemia limbar, a diferença foi de 0,2 unidades em uma escala de 0 a 4 (Figura 4). Geralmente, uma diferença de 0,5 unidades em

Figura 3: Edema corneal central, após oito horas, com olhos abertos, medido por paquimetria óptica (após Moezzi et al28)

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Referências disponíveis através do e-mail [email protected], com Dra. Liane Touma Falci, Gerente médica senior da Johnson & Johnson Vision Care.

uma escala de 0 a 4 é aceita como tendo significância clíni-ca, mas diferença de apenas 0,25 unidades também pode ser aceita se alguém estabelecer um critério mais exigente.

Podemos concluir que a diferença na vermelhidão limbar observada, entre as lentes de etafilcon A e as de SiHy, duran-te este período, geralmente não é clinicamente importante. Nenhuma outra variável da fisiologia ocular apresentou di-ferenças significantes.

Por fim, todas as lentes de contato 1-Day Acuvue Moist são ideais para usuários que apresentam alergias oculares, já que se demonstrou que LCDD de etafilcon A proporcio-nam melhores avaliações no exame de lâmpada de fenda, quando comparadas às avaliações da consulta inicial, e me-lhores índices de conforto, quando comparadas às lentes de troca programada habituais substituídas em intervalos de 2 semanas ou mais34. Além disto, assim como ocorre em todas as lentes de contato da marca Acuvue, elas também têm proteção ultravioleta, com bloqueio de UVB de mais de 98%, e bloqueio de UVA de mais de 85%.35

CONCLUSÕESEm resumo, ambas as lentes de contato de SiHy e de hidrogel têm seu lugar na Contatologia contemporânea. As lentes de contato de descarte diário de hidrogel de eta-filcon A têm mínimo impacto na fisiologia ocular e suprem oxigênio suficiente para o uso diário com olhos abertos.

Para o uso extendido, prefere-se as lentes de SiHy,

Figura 4: Média (de todas as consultas após a consulta inicial) de hiperemia limbar, com as lentes usadas em esquema de descarte diário33

mas ambas as lentes de SiHy e de hidrogel têm suas vantagens, e as lentes de contato de descare diário são geralmente preferidas pelos pacientes, por oferecerem praticidade e conveniência. Uma visão ampla contem-plando todos os aspectos de desempenho da lente e as necessidades não-atendidas do paciente deve ser o guia para decidir qual lente prescrever, e não apenas o Dk/t.

Novos estudos confirmam a taxa extremamente bai-xa de eventos adversos e os efeitos fisiológicos mínimos das lentes de contato de descarte diário de etafilcon A, que ajudam a proporcionar uma experiência de utilização melhor para os pacientes e, da mesma forma, para os oftalmologistas.

Milhões de usuários de lentes de contato no mundo utilizam com sucesso as lentes de contato de de etafilcon A em esquema de descarte diário. As recentes descober-tas apóiam a alegação de que a modalidade de descarte diário é a forma mais saudável de usar lentes de contato, e que as lentes de contato de descarte diário de etafil-con A têm diversos atributos essenciais para atender as necessidades de nossos pacientes, particularmente dos que têm olhos sensíveis e alergias.34 �

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glaucoma

E xaminar o ângulo é uma parte crucial do diagnóstico do glaucoma de ângulo fechado, bem como uma parte importante da deter-minação de sua causa provável. Há várias maneiras de avaliar o ângulo, incluindo a

observação direta usando gonioscopia e a imagem do ângulo, este último mais comumente realizado usan-do tomografia de coerência óptica e/ou biomicroscopia ultrassônica. Como os estudos demonstraram, muitos oftalmologistas não realizam gonioscopia mesmo em pacientes com glaucoma, portanto a imagem pode ser benéfica como ferramenta de triagem.1

Entretanto, cada modalidade oferece benefícios e desvantagens e revela diferentes tipos de informação; portanto, ser capaz de realizar todas as três - e saber quando fazê-las - oferece aos seus pacientes a melhor chance de um diagnóstico preciso.

Aqui, gostaríamos de discutir os prós e contras de cada método e compartilhar meu protocolo para o seu uso no controle do glaucoma.

VER POR SI MESMOUsar a gonioscopia para examinar diretamente o interior

do olho pode fornecer muitas dicas visuais sobre o que está acontecendo e que não pode ser captado por imagem digital. A gonioscopia também permite a manipulação em tempo real do olho e a observação dos resultados. A gonioscopia é direta, interativa e consegue facilmente observar 360 graus do ângulo se o cirurgião desejar. Na verdade, a primeira linha de defesa para um especialista em glaucoma normalmente é examinar o paciente e, em seguida, fazer a gonioscopia.

Uma vantagem de realizar a gonioscopia é que você pode realizar uma avaliação dinâmica do ângulo pressio-nando suavemente o olho, fazendo com que um ângulo estreito se abra. Isto lhe permite examinar áreas em que há fechamento crônico do ângulo, o que é representado por sinéquias anteriores periféricas; essas áreas não se abrirão em resposta à pressão. Ser capaz de realizar este teste lhe fornece informações que você não consegue obter a partir de um exame de imagem transversal isolada.

Avaliando o ângulo: qual é o melhor método?

Shan C. LinProfessor de oftalmologia clínica e diretor de glaucoma na Universidade da Califórnia, San Francisco

Gonioscopia, tomografia de coerência óptica e biometria por ultrassom Todos têm vantagens e limitações

Adaptado do artigo “Assessing the Angle: Which Method Is Best? Gonioscopy, optical coherence tomography and ultrasound biometry all have advantages and limitations”, publicado na Review of Ophthalmology, de março de 2016.

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Figura 1: Tomografia de coerência óptica, biometria ultrassônica e gonioscopia podem cada uma revelar achados sobre o ângulo que não podem ser detectados usando os outros métodos. Aqui, um olho considerado ocluível na gonioscopia mostra ângulos estreitos, mas abertos na imagem por TCO. A abóbada alta do cristalino e o arqueamento da íris tornam difícil visualizar o recesso do ângulo, resultando na não concordância com a gonioscopia.

Figura 2: Um cisto de íris é revelado por biomicroscopia ultrassônica. Esse cisto poderia não ser observado no exame clínico e não pode ser delineado usando TCO do segmento anterior.


glaucoma


A gonioscopia também pode fornecer informações visuais, incluindo cor, que lhe permitirá descartar outras condições que podem fazer com que um ângulo pareça estar fechado, tal como glaucoma neovascular. Como você está examinando diretamente o ângulo, consegue visualizar quaisquer vasos neovasculares. Você também pode identificar outros tipos de glaucoma, tal como o glau-coma de recessão de ângulo, e pode procurar pigmentos originados de glaucoma pigmentar ou pseudoexfoliativo, este último está também frequentemente associado a glaucoma de ângulo fechado.

A gonioscopia tem algumas vantagens práticas em relação à imagem. Por exemplo, se você estiver na clínica com o paciente na cadeira, a gonioscopia requer apenas um curto período de tempo para avaliar rapidamente se o paciente apresenta um ângulo ocluível (180 graus ou mais de grau 1 ou menos pelo sistema Shaffer). Em contrapartida, para executar a varredura do segmento anterior usando Tomografia de Coerência Óptica (TCO) você precisa ter o dispositivo, que pode custar US$ 50.000 ou mais. Isto torna a TCO custo-proibitiva nos países mais pobres - e talvez mesmo em uma clínica médica normal. A gonioscopia também tem a vantagem da portabilidade; ela pode ser realizada em qualquer local em que haja uma lâmpada de fenda disponível. A instrumentação ne-cessária para imagens de alta resolução, certamente, é muito menos portátil.

No entanto, a gonioscopia também tem desvantagens. Ela requer habilidade e experiência do cirurgião, e não pode ser realizada por um técnico. A análise do que é visualizado é subjetiva. Muitos cirurgiões simplesmente não se sentem à vontade realizando-a, e também é incô-moda para o paciente. Esses pontos podem explicar as descobertas de um estudo realizado em 1996 por Lars Hertzog, Paul Lee e outros, que avaliou os prontuários de pessoas com glaucoma examinadas em uma grande clínica em Los Angeles.1 Esse estudo observou que a go-nioscopia só havia sido documentada nos prontuários de pacientes 50% do tempo - uma boa indicação de que em aproximadamente metade do tempo ela não estava sendo realizada.

O fato de a gonioscopia requerer um cirurgião habi-litado também a torna uma opção não ideal para triagens em massa. A realização da gonioscopia por um médico em um grande grupo de indivíduos é demorada e dispendiosa, especialmente se comparada à realização da triagem por um técnico e uma máquina. Se os indivíduos forem submetidos à triagem usando TCO, aqueles com um problema potencial

podem posteriormente ser identificados por uma pessoa que examine os exames digitais.

Apesar das desvantagens, acredito que cada paciente merece ser submetido a uma gonioscopia, especialmente se o paciente for portador de glaucoma. A gonioscopia pode ajudar o médico a distinguir se o problema é um glaucoma de ângulo fechado ou glaucoma de ângulo aberto. O exame pode também detectar outros tipos de glaucoma, tal como glaucoma pigmentar ou glaucoma pseudoexfoliativo, e em alguns pacientes, o ajudará a descartar neovascularização no ângulo. A gonioscopia fornece muitos tipos de informação que a imagem não pode fornecer.

OS PRÓS E CONTRAS DOS EXAMES DE IMAGEMO melhor argumento para os exames de imagem é

que eles são um corte transversal real do ângulo que lhe permite fazer medições quantitativas do mesmo após a identificação do esporão escleral. O software também lhe fornece automaticamente as medições da área de recesso do ângulo e a distância de abertura do mesmo, medidas que descrevem quão estreito ou aberto se encontra o ân-gulo. Isto é especialmente útil porque foram estabelecidos limites com relação ao que constitui um ângulo ocluível que poderia requerer uma iridotomia a laser. Portanto, os exames por imagem são quantitativos de uma forma que não ocorre com a gonioscopia.

Outro argumento a favor do uso das imagens para avaliar um ângulo estreito é que elas são muito repro-dutíveis, o que foi demonstrado em muitos estudos.2 Em contrapartida, a gonioscopia é altamente variável entre diferentes médicos - e até o mesmo médico pode mostrar alguma variabilidade sobre o ângulo ser grau 0, 1 ou 2. Além disso, o exame de imagem pode ser realizado por um técnico. (E como a tecnologia se torna cada vez mais compacta e portátil, seu uso como ferramenta de triagem pode se tornar ainda mais fácil e mais comum.)

Uma desvantagem do tipo de imagem do segmento anterior que está sendo feita nos Estados Unidos é que ela só revela uma “fatia” do segmento anterior de cada vez. Embora seja útil, ela não nos revela tudo o que precisamos saber sobre a condição geral do ângulo. No entanto, esta limitação pode eventualmente desaparecer. Existe agora um dispositivo disponível fora dos Estados Unidos, que consegue fazer uma varredura de 360 graus do ângulo: o Casia swept-source-1000 OCT, da Tomey. Este dispositivo realiza rapidamente 128 varreduras à medida que gira em torno do eixo do olho; a seguir, cria um modelo preciso, mensurável, tridimensional do segmento anterior. Eu


glaucomaglaucoma


participei de alguns estudos usando este dispositivo, mas atualmente ele está disponível apenas nos Estados Unidos, em poucos locais em base experimental.

Que vantagem há em ser capaz de fazer a varredura de todo o ângulo? Alguns de meus colegas em outros países estão muito entusiasmados com esta nova tecnologia. Eles afirmam que obter um único corte transversal do ângulo é quase como obter um único corte transversal de um tumor; ele simplesmente não fornece informações suficientes, porque a “fatia” que você examina pode não ser representativa do restante do tumor. O Casia irá revelar áreas de fechamento em todo o ângulo. (No entanto, co-mo já observado, isto ainda não vai confirmar se as áreas fechadas são complicadas por PAS.)

IMAGIOLOGIA ULTRASSÔNICAO outro tipo de exame de imagem que é útil ao se avaliar

o ângulo é a biomicroscopia ultrassônica. A imagem por BMU pode revelar alguns achados que a TCO do segmento anterior não consegue. Por um lado, frequentemente ela pode ajudar a determinar o mecanismo do glaucoma por-que consegue penetrar a íris e examinar o que se encontra por trás dela que pode estar causando o fechamento do ângulo. Pode ser especialmente útil quando o problema é a íris em platô, onde o corpo ciliar é pressionado contra a íris, impulsionando-a para a frente. A TCO do segmento anterior não consegue capturar essas informações porque não consegue penetrar a íris. (Obviamente, a gonioscopia também não consegue revelar o que acontece atrás da íris.) Isto é importante porque a íris em platô tem mostrado ser uma causa importante do glaucoma de ângulo fechado; quase 20% dos glaucomas de ângulo fechado podem ser atribuíveis à íris em platô.3

A principal desvantagem da BMU é a natureza de con-tato da mesma; é mais complicado porque requer contato com o olho. É verdade que os novos instrumentos usados na BMU são muito menos desafiadores para o paciente do que a tecnologia mais antiga que usava um cálice lava-o-lhos com Goniosol gel. Porém a sonda ainda precisa tocar o olho do paciente e o processo ainda requer o uso de um anestésico e, certamente, você precisa ter técnicos bem treinados, porque há um risco potencial de arranhar ou lesar a córnea. Em contrapartida, a TCO do segmento anterior não faz contato com o olho e é muito rápida.

QUE ABORDAGEM É MELHOR?Como já mencionado, cada um desses métodos para

avaliação do ângulo tem vantagens e desvantagens. Curio-

samente, eles nem sempre concordam em sua avaliação. Estudos descobriram que a concordância entre os procedi-mentos de gonioscopia e imagiologia é bastante pequena. Do ponto de vista estatístico global elas se correlacionam razoavelmente bem, isto é, se o médico realiza uma gonios-copia e afirma que um paciente está em risco de fechamento de ângulo, a imagem frequentemente mostrará o mesmo resultado. Mas quando você examina detalhes mais especí-ficos, como a graduação do ângulo, a correlação é fraca. (A explicação para esta fraca correlação parece depender do método que você prefere. Por exemplo, as pessoas que de fato acreditam que a varredura do ângulo fornece a melhor representação de sua condição afirmariam que a gonios-copia é a origem do problema porque é muito subjetiva.)

Uma questão que é sempre levantada com qualquer abordagem para a avaliação é a sensibilidade e a especifi-cidade. Ao quantificar um ângulo e comparar o resultado a um parâmetro, por exemplo, corremos o risco de deixar de detectar olhos que de fato estão em risco, ou optar por tratar olhos que não estão em risco. Estudos sobre isto na análise do ângulo por TCO estão atualmente em andamento. Mas até hoje ninguém publicou um estudo prospectivo comparando a eficácia das avaliações feitas com gonioscopia versus imagiologia. Da mesma forma, se a TCO ou BMU fornece melhor informação digital é outra questão que permanece sem resposta. A BMU fornece muitas informações, e pode propiciar medições quantita-tivas. Se essas informações são mais precisas ou úteis do que as informações fornecidas pelo TCO, pode depender da situação.

MEU PROTOCOLOPortanto, o que faz um especialista em glaucoma com

experiência nesta área? Acredito que meu protocolo seja semelhante ao da maioria dos especialistas em glaucoma. Eu começo examinando o paciente e, depois, realizo a go-nioscopia. Se eu suspeitar que um paciente possa estar apresentando um ângulo estreito, com base no exame e na gonioscopia, eu realizo uma TCO do segmento anterior para confirmar esse diagnóstico e decidir se o paciente poderia preencher os critérios para realização de outro tratamento, como uma iridotomia.

Na maioria dos casos, eu só recorro à imagiologia com BMU se o paciente ainda apresenta um ângulo estreito após eu ter realizado uma iridotomia. Isto indica uma maior probabilidade do paciente apresentar íris em platô ou outro problema que apenas a BMU poderia detectar, tais como cistos de íris. (Por exemplo, ver a página 41.)



Muitos oftalmologistas acreditam que os cistos de íris são raros, mas um estudo descobriu que entre pacientes mais jovens com glaucoma de ângulo fechado, os cistos de íris foram a segunda causa de fechamento do ângulo.4 Minha experiência confirmou isto. Por exemplo, a BMU revelou cistos de íris em um dos meus pacientes mais jovens; uma vez que ela tinha um histórico familiar de glaucoma, eu pedi a presença dos parentes de primeiro grau. Todos os membros da família mostram a presença de cistos de íris que estavam causando fechamento do ângulo.

Vale observar que nem todos os oftalmologistas re-servam a BMU para casos especiais. Alguns de meus co-legas na China não se interessam pela gonioscopia; se um paciente parece apresentar ângulo estreito com base no exame, eles passam direto para a BMU. Muitos deles não têm TCO devido ao custo do equipamento. A BMU é muito menos dispendiosa.

Dada a natureza da gonioscopia e a tecnologia de ima-gem existente, acredito ser importante ter todas essas opções disponíveis. Se você se sente à vontade em reali-zar uma gonioscopia, ela é uma excelente primeira opção após examinar um paciente com glaucoma ou suspeita de glaucoma. Se você não se sente à vontade com ela, a TCO do segmento anterior irá lhe fornecer informações úteis; apenas lembre-se que ela tem limitações que podem afetar a precisão de um diagnóstico sem informações adicionais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Hertzog LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP.

Glaucoma care and conformance with preferred practice patterns. Examination of the private, community-based ophthalmologist. Ophthalmology 1996;103:7:1009-13.

2. Smith SD, Singh K, Lin SC, Chen PP, Chen TC, Francis BA, Jampel HD. Evaluation of the anterior chamber angle in glaucoma: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2013;120:10:1985-97. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.05.034. Epub 2013 Aug 23. Review.

3. He M, Friedman DS, Ge J, Huang W, Jin C, Lee PS, Khaw PT, Foster PJ. Laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects: Biometric and gonioscopic outcomes: the Liwan Eye Study. Ophthalmology 2007;114:3:494-500. Epub 2006 Nov 21.

4. Ritch R, Chang BM, Liebmann JM. Angle closure in younger patients. Ophthalmology 2003;110:10:1880-9.. �

*Não tem interesses financeiros em nenhum dosprodutos mencionados


retina


A angiografia por tomografia de coerência óptica (op-tical coherence tomography angiography, OCTA) é uma nova extensão funcional da tomografia de

coerência óptica que emprega contraste de movimento para gerar imagens tridimensionais detalhadas do fluxo sanguíneo intraocular. O OCTA tornou-se possível graças à introdução dos aparelhos de tomografia de coerência óptica no domínio Fourier (Fd-OCT) de altíssima velocidade, com taxas de aquisição acima de 70.000 A-scans/segundos.

As altas taxas de aquisição possibilitam que repetidas

varreduras sejam realizadas em uma determinada região do fundo do olho em um curto espaço de tempo. Como as estruturas da retina são estáticas, os sinais utilizados na geração do corte tomográfico (B-scan) devem ser idên-ticos, visto que uma mesma área está sendo varrida. Se uma diferença de sinais é observada para um mesmo ponto durante as repetidas varreduras, esta só poderia ser explicada a priori de duas formas: o fluxo de sangue dentro dos vasos (retinianos e coróideos) e/ou a movi-mentação ocular.

Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica(OCTA – Optical Coherence Tomography Angiography)

Marco Antonio Bonini FilhoInstituto de Olhos Três Lagoas & CDO, Campo Grande, MS

Ricardo LouzadaUniversidade Federal de Goiás, Goiânia, GONew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Eduardo NovaisUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SPNew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Daniela FerraraNew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Rogério Alves CostaCentro Brasileiro de Ciências Visuais, Belo Horizonte, MGC2O Ophtalmologie, Londrina, PR

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Ricardo LouzadaUniversidade Federal de Goiás, Goiânia, GONew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Eduardo NovaisUniversidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SPNew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Daniela FerraraNew England Eye Center, Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Rogério Alves CostaCentro Brasileiro de Ciências Visuais, Belo Horizonte, MGC2O Ophtalmologie, Londrina, PR

Figura 1. OCT angiograma com campo de 3x3mm centrado na fovéola: Os plexos vasculares superficiais (painel à esquerda) e profundos (painel à direita) podem ser individualizados através da segmentação em profundidade das camadas retinianas.

Figura 2. OCT angiograma com campo de 3x3mm em um paciente com neovascularização de coroide antes e após o tratamento com bevacizumabe intravítreo: Por meio de modificação manual de posicionamento das linhas de segmentação (A), a lesão neovascular pode ser identificada (acima e à direita, em vermelho). O B-scan estrutural evidencia a presença de fluido sub-retiniano associado (inferior e à esquerda). Após tratamento (B), observa-se modificação do fluxo sanguíneo dentro da lesão (acima e à direita, representada em verde) e resolução completa do fluido sub-retiniano (inferior e à direita).


retina


Diferenças decorrentes da movimentação ocular po-dem ser minimizadas por meio de diversas estratégias, tais como rastreamento de movimentos (eye tracking) ou via processamento por softwares (motion correction). Desta maneira, as possíveis diferenças detectáveis entre as repetidas varreduras de uma mesma região corres-ponderiam exclusivamente ao movimento de eritrócitos nos vasos sanguíneos.

A técnica de OCTA rapidamente despertou o interes-se da comunidade oftalmológica, por representar uma possível alternativa ao exame convencional de angiogra-fia realizado com contrastes (fluoresceína e indocianina verde). Além do relativo menor custo, a técnica de OCTA não traz nenhum risco adicional à saúde dos pacientes, por não utilizar contrastes no processo de obtenção de imagens. Nesse contexto, pesquisadores têm investigado a correlação dessas duas modalidades (OCTA versus an-giografia com contraste) em várias patologias retinianas e coróideas.

A angiografia convencional fornece um conjunto de imagens bidimensionais que permite a visualização dinâ-mica do fluxo sanguíneo com um amplo campo de captura, e com os diferentes padrões de comportamento (transmis-são, impregnação e vazamento) observados nas diversas patologias muito bem estabelecidos e documentados na literatura. O OCTA, por sua vez, produz de maneira não invasiva mapas tridimensionais detalhados da vascula-tura retiniana de modo rápido (3-6 segundos de tempo de aquisição), a partir da comparação ponto a ponto de dois ou mais cubos volumétricos gerados por OCT.

Angiogramas enface podem ser gerados e avaliados em profundidade a partir da membrana limitante interna para a visibilização dos plexos vasculares da retina inter-na, retina externa, coriocapilar e coroide. Até o presente momento, o tamanho do campo de captura do OCTA varia de 3x3 mm a 12x12 mm (este último disponível apenas em protótipos de pesquisa), com qualidade de digitalização inversamente proporcional ao tamanho do campo. Além disso, as informações do [OCT] angiograma são cruzadas com o registro do OCT estrutural, permitindo a correlação entre a vasculatura e a morfologia da retina e coroide.

Os estudos envolvendo OCTA têm demonstrado re-sultados animadores em diversos aspectos. Pesquisas mostram que essa técnica possui sensibilidade e espe-cificidade semelhantes à da angiografia com fluoresce-ína para a detecção de neovascularização de coroide, especialmente nos casos em que hemorragias, pigmen-tos e exsudatos associados à lesão neovascular estejam

ausentes, visto que estes limitam a penetração do sinal de OCT. Um outro aspecto interessante do OCTA é a pos-sibilidade de individualização e análise em separado dos plexos vasculares retinianos (Figura 1). Entretanto, tanto a aquisição de imagens de OCTA com boa qualidade como sua interpretação são fatores ainda limitantes em determinadas situações.

Atualmente, existem diferentes técnicas que detectam fluxo derivado de contraste de movimento. Assim como cada uma delas tem o potencial de determinar o fluxo, todas são também capazes de gerar artefatos indesejáveis não relacionados diretamente com o fluxo sanguíneo. O treinamento e a interação do operador com o volume de dados, associados à avaliação dinâmica desse volume, requerendo modificações manuais de posicionamento das linhas de segmentação para a profundidade e intervalo de espaço desejados, são fundamentais para minimizar pos-síveis erros de interpretação de sinais de fluxo (Figura 2).

A incorporação momentânea do OCTA na prática of-talmológica diária parece ser ainda pouco justificada. Apesar de fornecer detalhes anatômicos interessantes da vasculatura do segmento posterior, os dados de OCTA carecem de incontestável relevância clínica no manejo de doenças da retina e coroide. Quando necessário, a decisão de tratamento das doenças de retina e coroide é baseada no padrão de trânsito do corante na angio-grafia convencional e nas alterações morfológicas no OCT “convencional”. Esses parâmetros são amplamente difundidos pela literatura científica em várias doenças e mostraram-se suficientes para o manejo e êxito do tratamento de grande parte dos distúrbios vasculares do segmento posterior do olho. Além disso, a angiografia convencional possibilita o estudo das circulações da retina e coroide com campo de visibilização bem mais extenso do que os atuais oferecidos pelo OCTA.

Os avanços na tecnologia do OCTA são constantes. Diferentes fontes de luz, estratégias para o aumento da velocidade de geração de A-scans e outras estratégias de varredura têm sido investigadas na tentativa de suprir as limitações atuais da técnica. Em breve, atualizações de softwares e novos equipamentos de OCTA estarão disponíveis. Frente ao exposto, fica a clara impressão de que o OCTA tem grande potencial para uso rotineiro na clínica oftalmológica por sua praticidade. Não obstante, ainda temos um longo caminho a percorrer até que novos paradigmas de tratamento possam ser estabelecidos baseados no OCTA e enfim darmos o merecido descanso a nossos aparelhos de angiografia convencional. �


notícias e produtos


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BAUSCH+LOMB LANÇA APLICATIVOS QUE AJUDAM

MÉDICOS E PACIENTESA Bausch+Lomb, aposta na tecnologia para trazer duas novi-

dades para médicos e pacientes e lança aplicativos interativos que ajudam no dia a dia.

O primeiro aplicativo, que já está no ar, é o Neovite Max. Nele, o profissional pode verificar informações do medicamen-to, seus benefícios, composição e atuação.

A grande novidade do aplicativo, o primeiro no Brasil com esse recurso, é o acesso a um modelo anatômico do globo ocular humano feito em realidade aumentada. Através do aplicativo, disponível para Android e iOS, o usuário pode explorar as estru-turas internas e externas do olho de forma interativa, além de girar, marcar partes que sejam interessantes e compartilhar a imagem. Para ativar o recurso, o médico precisa apenas selecio-nar o botão “Modelo Anatômico” e apontar a câmera para uma caixa do suplemento vitamínico Neovite Max.

Outro aplicativo em desenvolvimento pela empresa, e que deve ser lançado em breve, é o iDoctor, que tem diferentes fun-ções. A primeira delas é ajudar o paciente a lembrar os horários de suas medicações, sendo possível selecionar horários diver-sos, com notificações recebidas por push na tela do celular. Além disso, o iDoctor permite que o usuário configure data e horários de consultas próximas para que receba um aviso lembrando do compromisso, também com notificações por push.

O aplicativo traz ainda as opções de fazer o Teste de Amsler pelo celular e ter uma linha direta com o médico via telefone, WhatsApp ou e-mail.

Baixe seu aplicativo através do QR Code ao lado.

Chega ao Brasil nova lente intraocular trifocal da ZEISS

A ZEISS acaba de trazer ao país seu mais novo lançamento: a lente intraocular trifocal tórica para cirurgia de catarata de microincisão, a AT LISA® Tri toric 939MP. É a primeira lente trifocal disponível no mercado brasileiro e que proporciona plena visão de perto, de longe e em distância intermediária, sem a necessidade de óculos.

A nova lente intraocular que possibilita enxergar melhor em qualquer longitude foi desenvolvida pela equipe da área de produtos e equipamentos médicos da ZEISS com o intuito de sanar a principal reclama-ção dos usuários de lentes bifocais, que é a dificul-dade de visão em pontos intermediários entre perto e longe. “Diversas atividades de nossa rotina exigem enxergar bem em um alcance intermediário. Por isso, as lentes da família LISA® tri vieram para permitir uma experiência visual bastante natural nos três fo-cos”, explica Manfred Hanke, Diretor Geral da ZEISS no Brasil. Além da vantagem da visão intermediária, a LISA® Tri dispõe também de um aperfeiçoamento da distribuição de luz assimétrica, o que garante ao paciente um melhor desempenho visual em condi-ções de baixa iluminação, inclusive à noite.

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“Muito provavelmente vai se tornar um programa para o Brasil inteiro”. A frase é do médico oftalmologista e pro-fessor da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp (FMB), Antônio Carlos Lottelli Rodrigues, e foi mencionada para explicar o novo Programa de Triagem Ocular do Estado de São Paulo, da Secretaria Estadual de Saúde, lançado no dia 11 de março, em São Paulo.

A iniciativa surgiu de um projeto do Programa Pes-quisa para o SUS (PPSUS), coordenado por Lottelli, que teve início em agosto de 2014. O objetivo era encontrar uma alternativa que agilizasse e facilitasse o tratamen-to de crianças diagnosticadas com alteração no teste do olhinho, procedimento realizado nas maternidades após o nascimento dos bebês. “A criança com catarata congênita, principal causa de alteração no exame do olhinho, se não for operada até os três meses de idade, vai ficar cega”, explica professor Lottelli.

Atualmente, o bebê é submetido ao teste do olhinho após o nascimento em cumprimento a uma legislação es-tadual de 2007. Quando o exame está alterado, a família deve procurar um oftalmologista, em até 30 dias, para que a criança receba os cuidados necessários. Porém, a

consulta com o especialista nem sempre é agendada neste período e o bebê fica exposto as consequências da falta de tratamento.

O protocolo criado pelo projeto foi transformado no “Protocolo de Diagnóstico, Tratamento e Seguimento da Triagem Ocular – Teste do Olhinho – Teste do Reflexo Ver-melho no Estado de São Paulo”, e deve ser realizado em todos os estabelecimentos de Saúde da Rede, vinculados ou não ao Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela resolução SS 19 em 1/03/2016.

Com a resolução, os hospitais e maternidades ficam obrigados a realizar o exame do olhinho e encaminhar adequadamente os casos alterados ou duvidosos. Esse encaminhamento pode ser feito por meio do Programa de Triagem Ocular, ou estabelecendo fluxo alternativo caso o estabelecimento de saúde não queira se ligar a ele, desde que esse fluxo cumpra o estabelecido na resolução.

O projeto do PPSUS contou com a participação de uni-versidades do Estado de São Paulo: USP (Ribeirão Preto), USP (São Paulo), Universidade de Campinas (Unicamp), Escola Paulista de Medicina (Unifesp) e a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Programa de Triagem Ocular do Estado de São Paulo

AngioAnalytics Lançado recentemente no Brasil, o AngioAnalytics

(software do equipamento AngioVue da Optovue) é o primeiro sistema que quantifica a vascularização dos vasos na retina.

Dentre as múltiplas camadas do En Face é possível observar e quantificar áreas com fluxo, áreas sem fluxo e a densidade do fluxo microvascular.

Análise da área de fluxo: Quantifica a vasculariza-ção anormal em camadas e áreas onde não deveriam aparecer fluxo (Neovasos).

Análise da área sem fluxo: Quantifica a falta de vas-cularização em camadas e áreas onde deveriam ser bem irrigadas (Isquemia).

Mapa de Densidade do fluxo: Quantifica e demonstra através de mapa colorido dos vasos as áreas de maior e menor irrigação microvascular.

O conjunto de informações do AngioAnalytics pode ser analisado e comparado lado a lado dentre visitas de um mesmo paciente a fim de personalizar os tratamentos de cada paciente, além de documentar resultados.

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notícias e produtos


Um novo estudo descobriu que a ocorrência das formas avançadas da doença ocular diabética permanece baixa en-tre as crianças que vivem com diabetes, independentemente de quanto tempo elas têm a doença ou da sua capacidade de manter os níveis de açúcar no sangue controlados. Os pes-quisadores estão, portanto, recomendando que as crianças com diabetes tipo 1 só passem por triagens anuais para re-tinopatia diabética, depois de 5-15 anos após o diagnóstico do diabetes.

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira entre adultos em idade laborativa nos Estados Unidos e afe-ta cerca de 8 milhões de pessoas. A Academia Americana de Oftalmologia recomenda atualmente que as pessoas com diabetes tipo 1 façam exames anuais de rastreio para reti-nopatia diabética após 5 anos do diagnóstico de sua doença, e que as pessoas com diabetes tipo 2 façam o exame de ras-treio no momento do diagnóstico e, pelo menos, uma vez por ano depois disso.

Com esse problema em mente, os autores do estudo co-meçaram a questionar as orientações atuais de rastreio da retinopatia diabética em crianças. Eles desejavam saber se esses exames anuais poderiam criar encargos financeiros e lo-gísticos excessivos para as famílias e para o sistema de saúde.

Os pesquisadores realizaram um estudo retrospectivo com 370 crianças menores de 18 anos com diabetes tipo 1 e tipo 2. Algumas das participantes do estudo tinham níveis de açúcar no sangue três vezes maior do que uma pessoa sem

diabetes. Todas tinham feito pelo menos um exame de tria-gem para a doença ocular diabética entre 2009 e 2013, mas em nenhuma foi encontrado retinopatia diabética.

Os pesquisadores então examinaram os dados que leva-ram às diretrizes de rastreio atuais. Eles descobriram que estudos anteriores relataram uma taxa de prevalência de re-tinopatia diabética entre 0-28% entre as crianças estudadas, mas a maioria dos casos foram muito leves e, portanto, não se qualificariam para o tratamento. Eles também descobri-ram que as pessoas mais jovens que informaram ter retino-patia diabética grave tinham entre 15 e 19 anos, e 5 a 6 anos foi o menor período de tempo relatado entre ter diabetes antes de desenvolver a retinopatia diabética severa.

“À luz das evidências disponíveis, os pesquisadores reco-mendam que a triagem de crianças com diabetes tipo 1 pode começar numa idade mais avançada do que o recomendado anteriormente. Muitos dos nossos jovens pacientes com dia-betes, a cada ano, se submetem a exames que consistente-mente não mostram nenhum sinal da doença. Claro, isso é uma boa notícia para eles, e é muito importante fazer exa-mes anuais oftalmológicos, uma vez que o risco de perda de visão é real. Mas, vale a pena a carga sobre o sistema de saúde e sobre a família, se as evidências mostram que a retinopatia diabética não necessita de tratamento em fases iniciais e mais brandas”, afirma o oftalmopediatra Fabio Pi-menta de Moraes que integra o corpo clínico do Instituto de Moléstias Oculares.

Retinopatia diabética em crianças com diabetes tipo 1: quando começar o rastreio da doença?

Einstein e Cremesp juntos na formação dos médicos O alto índice de repro-vação no Exame do Cremesp, que avalia os recém-formados em Medicina no Estado de São Paulo há 11 anos, indica clara deficiência na formação dos médicos que entram no mercado de trabalho no Estado.

Mesmo em uma região que concentra algumas das melhores escolas de Medicina do País, a formação profissional preocupa as entidades médicas e chamou a atenção do Einstein que, em parceria com o Cremesp, criou um curso de revisão em medicina à distância, cujo objetivo é melhorar a formação, reciclar e oferecer aos médicos o que há de mais atualizado na medicina no mundo e que é essencial para a atuação do profissional.

O curso é ofertado no formato de Ensino a Distância, totalmente online, e com diferencial na metodologia didáti-co-pedagógica. Exercícios de fixação e pré e pós-testes, e um vasto conteúdo interativo, colaboram para a construção do raciocínio clínico e na correlação dos diversos sinais e sintomas com os diagnósticos e tratamentos. O conteúdo foi elaborado por médicos do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein.

Todos os profissionais que receberem a reprovação pelo Cremesp terão a oportunidade de fazer o curso gratuita-mente, pelo prazo de um ano. O curso inteiro é composto por cinco blocos com 24 módulos de 30 horas cada.

Mais informações em www.einstein.br/ensino/Paginas/cursos-revisao-em-medicina.aspx

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RISCO DE GLAUCOMA CAI 20% COM ALIMENTAÇÃO ADEQUADA

Estudo conduzido na Harvard Medical School (Estados Unidos) chegou à conclusão de que comer verduras diariamente pode baixar o risco de desenvolver glaucoma em 20% ou mais ao lon-go dos anos. Ao contrário da catarata, que é uma doença ocular que leva à cegueira reversível, a perda de visão por glaucoma é irreversível e atinge um milhão de brasileiros. De acordo com Renato Neves, diretor-presidente do Eye Care Hospital de Olhos (São Paulo), o glaucoma está relacionado com a pressão ocular. “Quanto maior a pressão do olho, maior também é a chance de ocorrer lesão do nervo óptico e consequente perda do campo vi-sual. Essa doença faz com que as fibras do nervo óptico sejam danificadas lenta e progressivamente, criando pontos cegos que não podem ser recuperados”.

A gravidade do glaucoma faz com que estudos como o de Har-vard sejam fundamentais – já que a doença pode ser preveni-da. A equipe liderada pela médica Jae Kang acompanhou 64 mil pacientes entre 1984 e 2012 (Nurses Health Study) e outros 41 mil pacientes entre 1986 e 2014 (Health Professionals Follow-up Study). Todos os homens e mulheres avaliados tinham mais de 40 anos, mas nenhum tinha glaucoma no início do estudo. Depois de 25 anos de acompanhamento, 1.500 pessoas desenvolveram glaucoma. Divididos entre cinco grupos que consumiam verdu-ras e saladas em intensidades diferentes, aqueles que incluíram

mais folhas verdes na dieta diária se beneficiaram muito mais. “O glaucoma é influenciado pelo fluxo de sangue no nervo óptico. Uma substância chamada óxido nítrico desempenha um impor-tante papel na regulação do fluxo sanguíneo. Como as saladas e verduras contêm nitratos – que são precursores do óxido nítrico – elas fazem muito bem à visão”.

Em São Paulo, Neves é um grande defensor da “dieta para os olhos”. “O óxido nítrico induz o relaxamento muscular próximo aos vasos sanguíneos e origina a vasodilatação. Sendo assim, desde a infância as pessoas deveriam incluir muitas verduras, saladas e frutas no prato. Ainda que mais estudos sejam neces-sários para se chegar a uma conclusão definitiva, esse é o tipo de aconselhamento que só faz bem à saúde, sem efeitos adversos”. O médico também defende abandonar velhos hábitos que fazem mal à saúde, reduzir o consumo de carboidratos e de carne ver-melha, de sal e açúcar, bem como cortar gordura trans e embu-tidos da dieta.

Glaucoma em Perspectiva

O aplicativo viVER+ Allergan acaba de ser atualizado e ga-nha a funcionalidade “Glaucoma em Perspectiva”. Com ela, os portadores de glaucoma têm acesso a um conteúdo dinâ-mico sobre a doença a qualquer hora do dia e em qualquer lugar. Está disponível no site do viVER+e para download nas versões iOS e Android.

Destaque para a ferramenta gratuita “Simulador de Glau-coma”, na qual é possível realizar um teste (em quatro cená-rios diferentes) de como as pessoas com glaucoma realmente veem o mundo.

Para fazer a experiência, basta: clicar no ícone da ferra-menta, escolher o cenário preferido, esfregar os dedos nos

campos visuais (esquerdo e direito) desenhados na tela que se abriu no smartphone e observar como eles alteram o que realmente é visto.

O app disponibiliza ainda alerta de colírio, dicas de espe-cialistas em glaucoma, informações relacionadas à visão em vídeos orientativos, ensinamento de como instilar os colírios indicados para o glaucoma evitando desperdício e aumentan-do a efetividade, ou seja, um guia completo para dar suporte a pacientes portadores e seus familiares.

O app é exclusivo para os colírios de glaucoma da Allergan, possui plataforma interativa, oferece praticidade na busca de dados e é superfácil de manusear. Para acessar a nova versão, os usuários receberão a atualização automaticamente em seus gadgets, bastando autorizar a atualização. Já para baixar o aplicativo basta ir a uma das lojas virtuais (Apple Store e Google Play) e buscar “viVER+ Allergan.

udo conduzido na Harvard Medical School (Estados Unidos) chegou à conclusão de que comer verduras diariamente pode baixar o risco de desenvolver glaucoma em 20% ou mais ao lon-go dos anos. Ao contrário da catarata, que é uma doença ocular que leva à cegueira reversível, a perda de visão por glaucoma é irreversível e atinge um milhão de brasileiros. De acordo com

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lia

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agenda 2016


EVENTO DATA LOCAL INFORMAÇÕES

2016 ASCRS Congress 06 a 10 New Orleans – Lousiana/EUA www.ascrs.org

11º Simpósio Internacional de Glaucoma da UNICAMP

20 a 21Hotel Maksoud Plaza

São Paulo/SPwww.simposioglaucomaunicamp.com.br

Encontro Anual da Association for Reserch in Vision and Ophthalmology

01 a 05 Seattle – Washington/EUA www.arvo.org

XIV Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa

01 a 04Parque Anhembi

São Paulo/SPwww.brascrs2016.com.br

VII Pan-American Society of Retina & Vitreous Congress

01 a 04 Natal/RN www.sprv2016.com

23º Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo

22 a 25 São Paulo/SP www.santacasasimposio.com.br

JUNHO

XVI Congresso da Sociedade Caipira de Oftalmologia

XV Simpósio da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Oftalmologia

30/06 a 02/07

Expo Dom Pedro – Campinas/SP www.cenacon.com.br

XIX Congresso Internacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

07 a 09Hotel Windsor

Rio de Janeiro/RJwww.sboportal.org.br

41º Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

21 a 23 Santos/SP www.retina2016.com.br

41º Congresso da Associação Paranaense de Oftalmologia

29 e 30 Curitiba/PR www.congressoapo.com.br

ABRIL

MAIO

JUNHO/JULHO

JULHO

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dicas da redação


VIENAUma mistura triunfal de tradição imperial e criatividade moderna

C om uma imponente oferta cultural, lugares tu-rísticos fascinantes, o acolhedor ambiente vie-nense proporcionam à cidade fama mundial. Para se ter uma ideia, só em Viena existem mais de cem museus. Parada obrigatória para quem

vai à cidade é o Museums Quartier, área de 60 mil metros quadrados dedicados à arte, sendo um dos dez maiores complexos culturais do mundo. Lá dá para ver a maior coleção de pinturas de Bruegel (no Museu de História da Arte) e obras famosas de Gustav Klimt e Egon Schiele (nos museus Belvedere e Leopold) e muito mais. Outro local interessante na capital austríaca é o Museu Sigmund Freud. O estudioso da psique humana escreveu seus mais famosos trabalhos em Viena, mas nem sempre foi muito reconhe-

cido no país. Até um chanceler austríaco, em viagem aos Estados Unidos, receber duras críticas e decidir fazer algo a respeito. O museu foi inaugurado em 1971, montado dentro dos dois apartamentos onde o psiquiatra morou e manteve seu consultório por 47 anos.

Tão verde quanto (porém, mais inusitado) é o meio de transporte disponível em Viena: a carruagem; para entrar de vez no espírito imperial. A alternativa é apenas mais um detalhe entre os esforços ambientais da capital, que tem metade de seu território composto por parques, jar-dins e florestas. Isso sem falar nas vinícolas. A cidade é a única metrópole com produção significativa de vinho em território urbano. Com tudo isso, não é de se estranhar que Viena tenha sido eleita a cidade mais habitável do

FLAVIO BITELMAN

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mundo duas vezes (2009 e 2010), em uma pesquisa feita pela consultoria internacional Mercer que comparou 221 cidades pelo planeta.

A capital austríaca também é conhecida internacio-nalmente como a cidade da música e compositores como Strauß, Mozart, Beethoven e Haydn nela deixaram a sua marca. A Orquestra Filarmônica de Viena é uma das melho-res do planeta, a Ópera do Estado (Staatsoper) pertence a uma das mais importantes do mundo e o coro das Crianças Cantoras de Viena, os”Wiener Sängerknaben”, impressiona todos os amantes da música. Por tudo isso, Viena também se definiu como metrópole musical.

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