universidade tuiuti do paranÁ joyce mayara age...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Joyce Mayara Age Küster

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

CURITIBA

2010


CURITIBA

2010

ReitorProf. Luiz Guilherme Rangel dos Santos

Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel dos Santos

Pró Reitoria Acadêmica Profa. Carmem Luiza da Silva

Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos

Pró Reitoria de Promoção Humana Sra. Ana Margarida de Leão Taborda

Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Profa. Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini

Secretário Geral Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz

Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk

Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profa. Ana Laura Angeli

CAMPUS BARIGUI Rua Sydnei Rangel Santos, 238 – Santo Inácio CEP:82010-330 – Curitiba – PR Fone: (41)3331-7700



Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária, da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial a obtenção do título de Médica Veterinária. Orientador: Professor Msc. Ricardo Maia Orientador profissional: Professora Msc. Marúcia de Andrade Cruz

CURITIBA

2010

TERMO DE APROVAÇÃO



Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médica Veterinária no Curso de graduação de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 30 de novembro de 2010

Orientador.....................................................................................

Prof. Msc. Ricardo Maia

Banca examinadora

.....................................................................................

Profª. Msc. Tais Marchand Rocha Moreira

.....................................................................................

Prof. Dr. Uriel Vinicius Cotarelli de Andrade

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente à Deus pela dádiva da vida e pela proteção.

Ao meu pai Gil e minha mãe Marlene, por acreditarem e confiarem em mim,

pelo investimento de todos esses anos e por me ensinarem a superar todas as

dificuldades da vida.

Ao meu marido Alexandre pelas noites em claro, pelas aulas particulares e

principalmente pela ajuda profissional.

Aos meus irmãos, amigos, e familiares por me compreenderem nas horas

difíceis e sempre estarem ao meu lado me dando força para continuar.

Ao mestre, amigo e orientador Ricardo Maia, pela confiança e dedicação.

Aos mestres Lourenço Malucelli Neto, Taís Marchand Rocha, Marúcia de

Andrade Cruz, Simone Monteiro, Milton Morischin, Manoel Lucas Javorouski, pela

humildade na transmissão de seus conhecimentos, pela parceria e amizade.

Aos colegas e amigos Diogo, Rhéa e Angélica pela confiança, e paciência.

Aos amigos que conquistei durante os cinco anos de faculdade e que levarei

para sempre em minha vida, Fabrício e Priscila, Hellen, Fernanda, Liedge, Laise,

Marcelo, e Ronimar, vocês tem um espaço especial em meu coração.

À minha família animal, Rock e Chitara(in memorian), Gaby, Leona, Teddy,

Nelson, Leopoldo, Isabelle e Pascoal, que além de cobaias me ajudando a adquirir

conhecimento, foram companheiros e distrações, sem eles, tudo seria diferente.

E, finalmente, aos animais que participaram de forma involuntária deste

trabalho, e que, apesar disso, mostraram-se sempre felizes em nos encontrar,

fazendo jus a mais bela característica da espécie canina.

Os animais foram criados pela mesma mão caridosa de Deus que nos criou... É

nosso dever protegê-los e promover o seu bem estar.

(Madre Teresa de Calcutá)

RESUMO

O estágio curricular supervisionado foi realizado na Clínica Escola de

Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, situado no município de

Curitiba, Paraná, no período de 26 de julho de 2010 a 05 de outubro de 2010,

totalizando 362 horas, onde foram acompanhadas atividades desenvolvidas nas

áreas de Clínica Médica de Pequenos Animais e Animais Silvestres, Clínica Cirúrgica

de Pequenos Animais e Animais Silvestres, Anestesiologia, e Diagnóstico por

Imagem, com o acompanhamento de consultas e retornos, auxílio em procedimentos

ambulatoriais e cuidados com pacientes sob internação. O presente trabalho tem

como objetivo discutir dois casos clínicos acompanhados durante o período de

estágio com revisões baseadas em literatura de cunho científico, sendo eles linfoma

mediastínico em um cão da raça Boxer e criptococose em um cão da raça

Weimaraner. Ao final do estágio, conclui-se que o Médico Veterinário clínico, deve

associar todo o seu conhecimento e presteza para concluir um diagnóstico,

prognóstico e tratamento para manter sempre o bem estar e qualidade de vida dos

pacientes e quando possível, sua cura.

Palavras chave: linfoma mediastínico, criptococose, cão

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 10

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO........................................................ 11

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS................................................................... 18

3.1 CASUÍSTICA................................................................................................... 18

4 LINFOMA MEDIASTÍNICO............................................................................. 20

4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 20

4.2 RELATO DO CASO........................................................................................ 26

4.3 DISCUSSÃO................................................................................................... 30

5 CRIPTOCOCOSE EM CÃO 31

5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 31

5.2 RELATO DO CASO........................................................................................ 35

5.3 DISCUSSÃO................................................................................................... 45

6 CONCLUSÃO................................................................................................. 47

7 REFERÊNCIAS............................................................................................... 48

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01: ENTRADA DA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA

VETERINÁRIA DA UTP

11

FIGURA 02: AMBULATÓRIO 12

FIGURA 03: AMBULATÓRIO DE FELINOS 12

FIGURA 04: SALA DE ULTRASSONOGRAFIA 13

FIGURA 05: SALA DE RADIOGRAFIA 13

FIGURA 06: SALA DE INTERNAMENTO 14

FIGURA 07: LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA 14

FIGURA 08: SALA DE EMERGÊNCIA 15

FIGURA 09: ANTE-SALA DE PREPARAÇÃO DO CIRURGIÃO 15

FIGURA 10: CENTRO CIRÚRGICO 16

FIGURA 11: PÓS-OPERATÓRIO 16

FIGURA 12: FARMÁCIA 17

FIGURA 13: GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA

CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO A 05 DE

OUTUBRO DE 2010 DISCRIMINANDO ENTRE CÃES, GATOS

E SILVESTRES

18

FIGURA 14: GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA

CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO A 05 DE

OUTUBRO DE 2010 DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE

EM QUE SE ENCONTRA O DIAGNÓSTICO

19

FIGURA 15: GRÁFICO DEMONSTRANDO 88 PROCEDIMENTOS

CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA ESCOLA NO

19

PERÍODO DE 26 DE JULHO À 5 DE OUTUBRO DE 2010 DE

ACORDO COM A ESPECIALIDADE CIRÚRGICA

FIGURA 16: PACIENTE COM EDEMA DE FACE E MEMBROS

TORÁCICOS

26

FIGURA 17: ULTRASSONOGRAFIA GUIANDO A BIÓPSIA ASPIRATIVA

POR AGULHA FINA

29

FIGURA 18: LESÃO ULCERADA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO 35

FIGURA 19: URETERES E CONGESTÃO DE VASOS ABDOMINAIS 41

FIGURA 20: PRESENÇA DE SECREÇÃO PURULENTA EM VESÍCULA

URINÁRIA

41

FIGURA 21: ÁREA DE INFARTO CRÔNICO E AGUDO EM RIM 42

FIGURA 22: CONGESTÃO EM LOBO PULMONAR COM ÁREAS

NODULARES DE CALCIFICAÇÃO

42

FIGURA 23: DILATAÇÃO CARDÍACA 43

FIGURA 24: ULCERA URÊMICA EM LÍNGUA 43

FIGURA 25: CÉREBRO COM ASPECTO FRIÁVEL E EDEMACIADO 44

LISTA DE TABELAS

TABELA 01: EXEMPLO DE PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO PARA

TRATAMENTO DE LINFOMA EM CÃES E GATOS

23

TABELA 02: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES LABORATORIAIS 27

TABELA 03: RESULTADOS OBTIDOS NO ERITROGRAMA 37

TABELA 04: RESULTADOS OBTIDOS NO LEUCOGRAMA 37

TABELA 05: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES BIOQUÍMICOS 38

TABELA 06: RESULTADOS OBTIDOS NA URINÁLISE, COLETA FEITA

POR CISTOCENTESE

38

TABELA 07: RESULTADOS OBTIDOS NA ANÁLISE DO LÍQUIDO

CEFALORRAQUIDIANO

39

LISTA DE ABREVIATURAS

SID - Quaque die, que em latim significa uma vez ao dia

BID - Bis in die, que em latim significa duas vezes ao dia

TID – Ter in die, que em latim significa três vezes ao dia

QID – Quater in die, que em latim significa quatro vezes ao dia

VO – via oral

IV – intravenoso

SC – subcutânea

IM – intramuscular

Bpm – batimentos por minuto

Mpm – movimentos por minuto

ALT – alanina aminotransferase

VCM – volume corpuscular médio

HCM – hemoglobina corpuscular média

CHCM – concentração de hemoglobina corpuscular média

SNC – sistema nervoso central

LCE – líquido cefalorraquidiano

10

1. INTRODUÇÃO

Este trabalho de conclusão de curso do Curso de Graduação em Medicina

Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná tem a finalidade de descrever a rotina e

a casuística da Clinica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do

Paraná e descrever casos clínicos com respectivo diagnóstico e tratamento,

observados durante o período de estágio.

O estágio curricular teve duração de 360 horas e foi realizado no período de

26 de julho de 2010 a 30 de setembro de 2010 sob a orientação profissional da

Médica Veterinária Profa. Msc. Marúcia de Andrade Cruz e orientação acadêmica do

Prof. Msc. Ricardo Maia, professores do curso de Medicina Veterinária da

Universidade Tuiuti do Paraná.

O estágio teve como finalidade colocar em prática os conhecimentos obtidos

ao longo do curso, por meio de abordagens clínicas e diagnósticas na diferentes

afecções da Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais.

Este relatório é composto pela descrição do local e atividades desenvolvidas,

casuística acompanhada, revisão, descrição e discussão de dois casos atendidos

durante o período de estágio, que versam sobre os temas linfoma mediastínico e

criptococose em cão.

11

2. CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA DA UTP

A Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná

(Figura 01) está qualificada para o atendimento de pequenos e grandes animais.

Localizada na Rua Sydnei Rangel Santos, número 238, no bairro Santo Inácio em

Curitiba – PR, é composta por uma equipe de oito docentes, um médico veterinário

terceirizado especialista em odontologia, quatro médicos veterinários residentes,

sendo dois de clínica médica e cirúrgica, um de clínica médica e um de clínica

cirúrgica e anestesiologia.

FIGURA 01: ENTRADA DA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA DA

UTP

O atendimento de pequenos animais na Clínica Escola é realizado de

segunda à sexta-feira das 8:00 às 18:00 horas, sendo o atendimento da clínica

médica primeiramente feito pelos estagiários e finalizado pelos residentes, e quando

12

necessário o atendimento com especialistas, a clínica cirúrgica e diagnóstico por

imagem, serão feitos com horário marcado.

A clínica médica dispõe de quatro consultórios (Figura 02), um destes

somente para o atendimento de felinos (Figura 03). A farmácia (Figura 12) está

localizada no centro da clínica, facilitando o acesso de todos os ambulatórios.

Exames complementares como colheita de materiais biológicos sem sedação, os

eletrocardiogramas e a mensuração de pressão arterial são realizados nos próprios

consultórios. Porém, quando é necessária a sedação, a colheita de materiais é

realizada na sala de emergências, e ultrassonografias (Figura 04) e

radiografias(Figura 05) são realizados em salas específicas.

FIGURA 02: AMBULATÓRIO

FIGURA 03: AMBULATÓRIO DE FELINOS

13

FIGURA 04: SALA DE ULTRASSONOGRAFIA

FIGURA 05: SALA DE RADIOGRAFIA

14

O internamento (Figura 06) tem capacidade de manter em fluidoterapia e

cuidados contínuos até quatro pacientes. Pacientes que necessitam de internamento

noturno são encaminhados a hospitais 24horas.

FIGURA 06: SALA DE INTERNAMENTO

O laboratório de patologia clínica (Figura 07) fica situado no interior da

clínica, possibilitando resultados rápidos em casos emergenciais.

FIGURA 07: LABORATORIO DE PATOLOGIA CLÍNICA

15

A sala de emergência (Figura 08) se situa em local privilegiado, próxima da

entrada da clínica e com acesso ao centro cirúrgico (Figuras 09, Figura 10 e Figura

11), caso necessário.

FIGURA 08: SALA DE EMERGÊNCIA

FIGURA 09: ANTE-SALA DE PREPARAÇÃO DO CIRURGIÃO

16

FIGURA 10: CENTRO CIRÚRGICO

FIGURA 11: PÓS-OPERATÓRIO

17

FIGURA 12: FARMÁCIA

18

3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

No estágio curricular supervisionado foram realizadas atividades nas áreas

de clínica médica e cirúrgica, como auxílio à atendimentos clínicos e procedimentos

cirúrgicos, e supervisão de pacientes internados, como também acompanhamento

de atendimentos e procedimentos odontológicos, atendimento à animais silvestres,

procedimentos ambulatoriais, auxilio em exames radiográficos e ultrassonográficos.

3.1. CASUÍSTICA

No referido estágio foram realizados 120 novas consultas, e 88

procedimentos cirúrgicos. Estes casos estão discriminados na Figura 13, de acordo

com a espécie do paciente, na Figura 14, de acordo com a especialidade da clínica

médica, e na Figura 15, de acordo com a especialidade cirúrgica.

FIGURA 13 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE OUTUBRO DE 2010

DISCRIMINANDO ENTRE CÃES, GATOS E SILVESTRES

83%

18% 4%

Cães Gatos Silvestres

19

FIGURA 14 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE OUTUBRO DE 2010 DE

ACORDO COM A ESPECIALIDADE EM QUE SE ENCONTRA O DIAGNÓSTICO

9%2%

17%

3%12% 2%

22%

18%

15%

Outros Dermatologia Oncologia

Neurologia Endócrinologia Ortopedia

Oftalmologia Gastroenterologia Cardiologia

* Outros: doenças genitourinárias e do trato reprodutor feminino, doenças pneumológicas, doenças hematológicas.

FIGURA 15 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 88 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE

OUTUBRO DE 2010 DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE CIRÚRGICA

18%

14%

13%8% 2% 23%

18%

8%

OSH eletiva Orquiectomia

Mastectomia Ortopédica

Odontológica Outros

OSH curativa - Piometra Oftálmica

*Outros inclui: nodulectomia, toracotomia, herniorrafia e esplenectomia.

20

4.LINFOMA MEDIASTÍNICO

4.1 Revisão Bibliográfica

Linfoma ou linfossarcoma é uma neoplasia que se origina do tecido linfóide,

sendo o principal tumor hematopoiético no cão (MILNER et al., 1996 cito por

MORENO, 2005). Sua etiologia ainda não é conhecida (SEQUEIRA et al., 1999).

Acomete primariamente animais de meia idade a idosos, sem predileção sexual, com

maior prevalência em cães das raças como Boxer, Baset Hound, Golden Retriever,

São Bernardo, Scottish Terrier, Aierdale Terrier e Bulldogs (SOUZA et al., 2009).

O linfoma pode ser classificado em estágios clínicos de acordo com a

Organização Mundial de Saúde (OMS), Estágio I (afeta apenas um linfonodo), II

(múltiplos linfonodos em região bem demarcada), III (linfadenopatia generalizada), IV

(fígado e/ou baço), e V (acometimento da medula óssea ou do sangue e/ou qualquer

órgão não linfóide) (Vail, 2004). A presença de sinais clínicos também interfere na

classificação, sendo o Substágio A quando não há sinais e Substágio B quando há

sinais. (Vail, 2004).

Pode se localizar em qualquer parte do corpo, podendo assim ser

classificado, de acordo com a localização anatômica da massa tumoral, em

multicêntrico, que é o mais frequente em cães, o segundo mais comum é a forma

alimentar, seguido pelo mediastínico ou tímico, e o misto ou extranodal que é raro

(CARDOSO et al., 2003).

A forma mediastínica ocorre em aproximadamente 5% dos casos, sendo

caracterizada pelo aumento dos linfonodos mediastínicos e/ou timo (MacEWEN &

YOUNG, 1996; FAN & KUTCHELL, 2002 cito por MORENO, 2005). Esta forma

causa sinais respiratórios secundários a uma efusão pleural, sendo que cerca de 40

21

a 50% dos casos associam-se a hipercalemia, podendo causar poliúria, polidipsia,

anorexia e fraqueza (SOUZA et al., 2009). Os sinais clínicos associados aos tumores

mediastínicos em geral são provocados por compressão ou invasão de estruturas

como os grandes vasos, o ducto torácico, o esôfago e a traquéia, sendo os sinais

tosse, dispnéia, disfagia, regurgitação e edema da cabeça (BILLER, 2004).

Pacientes com esta apresentação também podem apresentar síndrome da veia cava

cranial (FAN & KUTCHELL, 2002 cito por MORENO, 2005). A presença de massa

neoplásica localizada na região torácica ântero-ventral pode ser a única lesão

encontrada, estando relacionada ao quadro clínico de dispnéia (SEQUEIRA et AL.

1999).

A síndrome da veia cava cranial se caracteriza por edema da cabeça,

pescoço e membros torácicos (BAUER,1992 cito por FIGHERA et al. 2002). Este

fenômeno está relacionado à hipertensão venosa e estase linfática, podendo

também ocorrer nos membros pélvicos de animais com a forma multicêntrica

(FIGHERA, 2000 cito por FIGHERA et al. 2002).

O diagnóstico é fundamentado no histórico, achados físicos e alterações em

exames complementares como radiografia, ultrassonografia, perfil bioquímico sérico

e hemograma completo (CARDOSO et al., 2003). Outro método diagnóstico é

através da citologia aspirativa (punção aspirativa por agulha fina). Há relatos que o

exame citológico é definitivo em 90% das linfoadenopatias, sendo assim um

excelente meio de diagnóstico (MELLO et al., 2008). No exame citológico, a

predominância de uma população homogênea de células linfóides imaturas é

sugestiva de linfoma (VAIL, 2004), o aspecto citológico de linfonodos aspirados

caracteriza uma proliferação neoplásica de grandes linfócitos, com núcleos formados

por cromatina frouxa e nucléolos evidentes (linfomas linfoblásticos), e, em alguns

22

casos, ocorre proliferação de pequenos linfócitos com características atípicas leves

(linfomas linfocíticos) (COUTO, 1992; FIGHERA, 2000, cito por FIGHERA et al,

2002).

O diagnóstico diferencial do linfoma varia conforme a localização da doença,

sendo que para o linfoma mediastínico os diferenciais são: timoma, tumor da base do

coração (quemodectoma), tumor tireóideo ectópico, granulomatose linfomatóide

pulmonar e doença granulomatosa (VAIL, 2004).

A quimioterapia sistêmica é uma das melhores opções para o tratamento do

linfoma canino, sendo o protocolo padrão a associação de ciclofosfamida, vincristina

e prednisona - COP (COTTER & GOLDSTEIN, 1993, cito por CÁPUA, 2009).

A ciclofosfamida é muito utilizada em combinação com outras drogas, é

ativada no fígado e faz supressão da medula óssea, com leucopenia e

trombocitopenia. A dose inicial é de 50mg/m2 SID/VO ou IV por quatro dias

(COPPOC, 1992).

O sulfato de vincristina atua nas células promovendo ruptura do fuso

mitótico, é utilizada nas neoplasias interrompendo a divisão celular, sendo

metabolizada no fígado e excretada pela bile (SIMON et al., 2005). A dose é

0,5mg/m2/IV semanalmente ou a cada 14 dias (COPPOC, 1992).

A prednisona, assim como outros glicocorticóides, produz remissão da

neoplasia, além de tratar as complicações secundárias ao tumor, estimulando o

apetite e diminuindo a reação às células que estão morrendo. A dose é

primariamente 10 a 40mg/m2/ SID ou BID/VO e depois é diminuída para 10 a 20

mg/m2 em dias alternados (COPPOC, 1992).

23

Quando utilizados os protocolos baseados no protocolo COP, o tratamento

do linfoma deve ser dividido nas fases: indução de remissão, intensificação,

manutenção e reindução de remissão.

Recentes avanços no tratamento desta neoplasia nos cães, com novas

combinações de fármacos, propiciaram o aumento das taxas de remissão e

sobrevida para os animais acometidos (FRIMBERGER, 2006 cito por CÁPUA, 2009).

Nesse sentido, o protocolo de Madison-Wisconsin, uma combinação dos fármacos L-

asparaginase, vincristina, prednisona, ciclofosfamida e doxorrubicina tornou-se

popular no tratamento do linfoma canino (CÁPUA, 2009).

TABELA 01: EXEMPLO DE PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO PARA

TRATAMENTO DE LINFOMA EM CÃES E GATOS

INDUÇÃO DA REMISSÃO

Protocolo COP

Ciclofosfamida Cães

Gatos

50mg/m2 VO cada 48horas

300mg/m2 VO por 3 semanas

Vincristina 0,5mg/m2 IV por uma semana

Prednisona 40-50mg/m2 VO SID por uma semana, depois

20-25mg/m2 VO

INTENSIFICAÇÃO

Cães: Vincristina 0,5-0,75mg/m2 IV cada 1-2 semanas

Gatos: Doxorrubicina 1mg/Kg IV cada 3 semanas

MANUTENÇÃO

Clorambucil 20mg/m2 VO cada 2 semanas

Metotrexato 2,5mg/m2 VO 2-3x por semana

24

Prednisona 20mg/m2 VO cada 48 horas

REINDUÇÃO DA REMISSÃO

Protocolo CHOP para cães: ciclo de 21 dias

Ciclofosfamida 200-300mg/m2 VO no 100 dia

Doxorrubicina 30mg/m2 IV no 10 dia

Vincristina 0,75mg/m2 IV no 80 e 150 dia

Prednisona 20-25mg/m2 VO cada 48horas

Protocolo para gatos: ciclo de 21 dias

Doxorrubicina 1mg/Kg IV no 10 dia

Ciclofosfamida 200-300mg/m2 VO no 100 ou 110dia

Dexametasona 4mg/animal cada 1-2semanas

Fonte: NELSON E COUTO, 2009

Se o aspecto financeiro impedirem o uso da quimioterapia mais rigorosa,

existem também protocolos mais econômicos, como o uso da prednisona

(2mg/Kg/SID/VO) isoladamente (VAIL, 2004), ou sua associação com o clorambucil

(prednisona 50 mg/m2 VO/SID por 1 semana e depois 25mg/m2 VO cada 48horas e

clorambucil 20mg/m2 VO cada 2 semanas) ou com o lomustine (mesma dose de

prednisona e 60mg/m2 VO cada 3 semanas em cães ou 10mg/animal cada 3

semanas em gatos de lomustine) (NELSON E COUTO, 2009).

Vários fatores interferem no prognóstico do linfoma, como o estágio e

subestágio clínico, velocidade de proliferação, linfadenomegalia mediastinal cranial,

e síndrome paraneoplásica, pois estes afetam a taxa de remissão e/ou duração da

remissão e sobrevivência dos cães (VAIL, 2004).

25

Tendo em vista que a apresentação mediastínica do linfoma normalmente

possui um pior prognóstico, muitos animais vêm a óbito sem o diagnóstico correto

(MORENO E BRACARENSE, 2007).

26

4.2 Relato de Caso

Paciente: Átila

Espécie: canina

Raça: Boxer

Idade: 10 anos

Sexo: macho não castrado

Peso: 29 kg

Anamnese/exame físico

O responsável relata que paciente apresentava edema na face (Figura 16),

com aparecimento há 4 dias. Referia hiporexia, hipoquesia, normodipsia e normúria,

emagrecimento, e negava êmese. Foi atendido por outro Médico Veterinário que

administrou antiinflamatório, cefalexina e furosemida, sem melhora.

Ao exame físico o cão encontrava-se com temperatura de 38,6°C, frequência

cardíaca de 160 bpm e frequência respiratória de 68 mpm. O estado geral do animal

não era bom, escore corporal baixo, linfadenomegalia dos linfonodos sub-

mandibulares e pré-escapulares, as mucosas normocoradas. Apresentava edema

em região cervical, esternal e membros torácicos. Foi observado também um nódulo

macio, não aderido e encapsulado em membro pélvico direito.

FIGURA 16: PACIENTE COM EDEMA DE FACE E MEMBROS TORÁCICOS

27

Foi administrado em ambiente hospitalar furosemida 2mg/Kg/IV e prescrito

para casa furosemida 2mg/Kg/VO BID devido ao edema. Porém, sem melhora, o

paciente retornou no dia seguinte, apresentando agora êmese, dispnéia, e anorexia.

Exames complementares

No primeiro dia de atendimento, foi realizada função bioquímica (albumina,

creatinina, fosfatase alcalina, proteínas totais e ALT) (Tabela 02). Foi também

realizada citologia aspirativa por agulha fina do nódulo do membro e do linfonodo

sub-mandibular aumentado.

À microscopia do nódulo do membro, observou-se que o fundo das amostras

era composto por material protéico, material granular basofílico e discreta quantidade

de sangue. Observaram-se algumas raras células arredondadas isoladas e em

pequenos grupos, com núcleo grande redondo e citoplasma pouco abundante e,

algumas vezes, com variável quantidade de material granular basofílico.

Já na microscopia do linfonodo sub-mandibular foi encontrado

exclusivamente material discretamente protéico e acelular, sendo, portanto esta

análise inconcludente.

TABELA 02: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES LABORATORIAIS

28

PERFIL BIOQUÍMICO

Teste Resultado Obtido Valores de Referência

Albumina 3,36g/dL 2,3g/dL a 3,3g/dL

Creatinina 1,16mg/dL 0,5mg/dL a 1,6mg/dL

Fosfatase alcalina 42UI/L 10UI/L a 80UI/L

Proteínas totais 7,12g/dL 5,4g/dL a 7,8g/dL

ALT 47,1UI/L 15UI/L a 58UI/L

Quando o paciente retornou com piora do quadro clínico, foram realizados

mais exames complementares. O exame radiográfico do tórax relatou presença de

efusão pleural, o que dificultou o exame. No exame ultrassonográfico do tórax foi

observado presença de massa em região de mediastino.

Sem a necessidade de sedação, foi realizada biópsia aspirativa com agulha

fina guiada por ultrassonografia da massa mediastínica. O fundo da amostra era

composta por sangue. Na microscopia evidenciaram-se muitos linfócitos pequenos,

médios e grandes com predomínio dos dois últimos, com anisocariose, atipia nuclear

e nucléolos evidentes. Figuras mitóticas também foram observadas.

FIGURA 17: ULTRASSONOGRAFIA GUIANDO A BIÓPSIA ASPIRATIVA POR

AGULHA FINA

29

Diagnóstico

O diagnóstico citológico é compatível com linfoma mediastínico e

mastocitoma cutâneo no membro pélvico.

Tratamento e evolução do quadro clínico

Após a citologia aspirativa da massa mediastínica foi administrado

furosemida 2mg/Kg/IV, prometazina 0,5mg/Kg/SC e tramadol 1mg/Kg/IV. Para casa

foi prescrito omeprazol 0,7mg/Kg/VO/SID, tramadol 0,85mg/Kg/VO/TID, furosemida

2mg/Kg/VO/TID.

Com a piora do quadro clínico, o paciente foi a óbito antes do ínicio do

tratamento antineoplásico.

30

4.3 Discussão

Como o paciente apresentava um mastocitoma cutâneo que, de acordo com

Nelson e Couto (2009), pode fazer metástase em linfonodo, fígado e baço, o

mastocitoma poderia ser o responsável pelo quadro clínico do paciente.

Com os exames laboratoriais realizados, é possível observar que não há

presença de hipoproteinemia, o que, de acordo com Tilley e Smith Jr. (2003) pode

ser causa de edema periférico, principalmente quando há hipoalbuminemia.

O exame radiográfico do paciente foi dificultado, o que corrobora com Biller

(2004), quando este diz que muitas vezes o linfoma mediastínico está associado à

efusão pleural, o que pode obscurecer a visão radiográfica da massa mediastínica

cranial.

De acordo com Moreno e Bracarense (2007), o linfoma mediastínico

determina sinais inespecíficos no paciente, dificultando um correto diagnóstico da

doença, como aconteceu neste caso, que os sinais presentes eram da síndrome

paraneoplásica.

O tratamento que seria instituído neste caso seria o protocolo antineoplásico

de Madison-Winsconsin, que segundo Cápua (2009), é um dos protocolos atuais

mais populares, e com a associação de vários fármacos, propicia um aumento na

taxa de remissão e sobrevida do paciente.

31

5. CRIPTOCOCOSE EM CÃO

5.1 Revisão Bibliográfica

A criptococose é uma micose sistêmica causada por uma levedura chamada

Cryptoccoccus neoformans, capaz de infectar o homem, alguns mamíferos

domésticos (cães e gatos), mamíferos silvestres (furões e coalas) e certas aves

como pombos e psitacídeos (LESTER et al., 2004, cito por JULIANO et al., 2006).

O gênero Criptococcus contém cerca de 37 espécies, porém apenas o

Criptococcus neoformans produz infecções oportunistas (QUINN et al., 2005).

A doença geralmente inicia na cavidade nasal, tecidos paranasais ou

pulmões, e então pode disseminar-se para a pele, olhos, ou SNC (TABOADA, 2004).

A infecção ocorre pela inalação de poeira contaminada com excrementos de

pombos principalmente, que é o vetor mais importante do Criptococcus neoformans

(QUINN et al., 2005, TABOADA, 2004). Após a inalação a resposta imune mediada

por célula resulta na formação de granuloma, e a disseminação pode ocorrer por

extensão direta (a partir da cavidade nasal para o SNC, tecidos moles paranasais e

pele) ou via hematógena (para qualquer sistema orgânico, principalmente pele, olhos

e SNC) (TABOADA, 2004). O quadro clínico e sua disseminação estão relacionados

com a imunidade do hospedeiro (QUINN et al., 2005).

Os gatos, dentre os animais domésticos, são os mais acometidos, sem

predileção por raça, sexo ou idade (TABOADA, 2004). A infecção respiratória, a

manifestação clínica mais comum em felinos, demonstra sinais clínicos como espirro,

descarga nasal serosa ou sanguinolenta, deformidade e oclusão nasais, rinite e

sinusite (JULIANO et al., 2006).

32

Em cães a doença é geralmente observada em animais com menos de 4

anos de idade, sem predileção sexual, sendo que as raças Cocker Spaniel

Americano, Labrador Retriever, Dinamarquês e Doberman Pinschers estão super-

representadas (TABOADA, 2004).

Os sinais clínicos podem ser divididos em 4 síndromes principais, sendo elas

a síndrome respiratória (comum em felinos), a síndrome neurológica (a que mais

acomete cães), síndrome ocular e a síndrome cutânea, podendo estas estarem

associadas em um mesmo paciente acometido (MARCASSO et al., 2005).

A síndrome neurológica pode apresentar-se como uma

meningoencefalomielite, estando os sinais neurológicos relacionados ao local da

lesão (WILKINSON, 1988, cito por MARCASSO et al., 2005). Alguns sinais

encontrados são depressão mental, síndrome vestibular, déficits dos nervos

cranianos (especialmente os pares V, VII, e VIII), hipermetria (TABOADA, 2004),

desorientação, dor cervical, espasticidade, andar em círculos, pressão de cabeça,

anisocoria, dilatação pupilar, cegueira, surdez, perda de olfato, ataxia progredindo

para paresia, paraplegia e convulsões (MARCASSO et al., 2005). Geralmente, cães

com esta síndrome, já tem outros sistemas acometidos, refletindo assim

disseminação multissistêmica (TABOADA, 2004). A criptococose tem sido

comumente relacionada a cães de grande porte, imunossuprimidos ou co-infectados

com doenças debilitantes (HONSHO et al., 2003 cito por MARCASSO et al., 2005).

Os sinais respiratórios no cão incluem estridor das vias aéreas superiores,

secreção nasal e espirro, epistaxe ou tumefações firmes sobre a ponte nasal ou

acomentendo os tecidos periorbitários (TABOADA, 2004).

A síndrome ocular manifesta-se por um complexo de sinais incluindo uveíte

anterior, neurite óptica, fotofobia, blefarospasmo, opacidade de córnea, edema

33

inflamatório da íris e/ou hifema (MARCASSO et al, 2005), mas a manifestação mais

comum é a coriorretinite granulomatosa com ou sem deslocamento exsudativo da

retina e pode induzir à panoftalmite (TABOADA, 2004).

A síndrome cutânea caracteriza-se por lesões principalmente nos coxins,

cabeça, leitos ungueais e mucosa oral (TABOADA, 2004), como nódulos múltiplos,

de crescimento rápido, firmes e indolores que tendem a ulcerar e drenar exsudato

serosanguinolento (WILKINSON, 1988, cito por MARCASSO et al, 2005).

Para o diagnóstico da criptococose são usados diferentes métodos

dependendo da manifestação clínica (MARCASSO et al, 2005). A citologia do tecido

acometido é o método diagnóstico mais rápido, e assim com swabs nasais, análise

do exsudato das lesões cutâneas, e a análise do LCE são eficazes para encontrar o

Criptococcus (TABOADA, 2004).

A coloração de Gram facilita a visualização do C. neoformans( JACOBS E

MEDLEAU, 1998 cito por JULIANO et al, 2006). Entretanto, a coloração pelo

panótico é bastante satisfatória e de fácil execução e o cultivo microbiológico é

fundamental para a identificação segura do agente etiológico (JULIANO et al, 2006).

Amostras de fluidos usadas em preparações com tinta nanquim demonstram

leveduras em brotamento com cápsulas espessas (QUINN et al, 2005).

Outras afecções, de origem infecciosa e inflamatória, podem causar o

mesmo quadro clínico, como por exemplo: encefalite viral (cinomose), bacteriana,

meningoencefalite por protozoário (toxoplasmose, neospora e hepatozoose) e

ricketsia, meningoencefalite granulomatosa, neoplasias, devendo assim fazer parte

do diagnóstico diferencial da criptococose (MARCASSO et al., 2005).

Para o tratamento da criptococose, a anfotericina B, na dose de 25 a 50

mg/Kg/VO/QID, é o fármaco mais eficiente, mas tanto o itraconazol quanto o

34

fluconazol se mostram eficazes para o tratamento de criptococose e são

principalmente indicados quando há envolvimento do SNC (JULIANO et al.,2006), o

cetoconazol se mostra ineficaz nos casos de envolvimento do SNC (TABOADA,

2004). Por se tratar de um tratamento muito longo, o monitoramento clínico é

importante e, diante de qualquer manifestação de efeito colateral ou da não-

supressão dos sinais clínicos, o médico veterinário poderá optar por alterar a dose

ou mesmo alterar a droga (JULIANO, et al., 2006).

O prognóstico é bom para os gatos com doença extraneural, mas é

reservado para os cães com qualquer forma da doença e para os gatos com

envolvimento do SNC (TABOADA, 2004).

35

5.2 Relato de Caso

Paciente: Boris

Espécie: canina

Raça: Weimaraner

Idade: 7 anos

Sexo: macho não castrado

Peso: 36 kg

Histórico

O paciente foi encaminhado por colega que já havia recebido o animal com o

histórico de linfadenomegalia bilateral submandibular, lesão ulcerada em membro

torácico esquerdo (Figura 18), secreção nasal bilateral, disfagia e anorexia, caquexia

e atrofia de musculatura facial, hematúria e incontinência urinária, paresia e

incoordenação de membros pélvicos, foi internado em um hospital onde recebeu

transfusão sanguínea. Habitava em chácara na região litorânea do estado.

Atualmente, o colega estava administrando doxiciclina 10mg/kg/BID/IM. Veio á

Clínica Escola para a realização de exames complementares, como a

ultrassonografia e a colheita de material para ciologia. Retornou posteriormente, para

que o tratamento fosse efetuado na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UTP,

porém o paciente foi a óbito antes mesmo do exame físico e foi encaminhado à

necrópsia.

FIGURA 18: LESÃO ULCERADA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO

36

Exames complementares

Já haviam sido realizados anteriormente alguns exames complementares no

paciente. A ultrassonografia revelava rins com ecogenicidade aumentada, contornos

irregulares em pólo caudal de rim esquerdo, pielectasia bilateral e dilatação discreta

de ureter esquerdo. Pelve renal esquerda com possível estrutura ecogênica aderida

medindo cerca de 0,9x1cm, sugestivo de fibrose ou neoformação.

Foi realizada uma citologia aspirativa por agulha fina do linfonodo

submandibular onde observou-se abundante presença de macrófagos e neutrófilos

(parte deles degenerada), e também a presença de organismos leveduriformes

esféricos de 7 a 10 m com cápsula espessa não corada, sendo que alguns exibem

sinais de brotamento.

Devido à incoordenação e paresia do paciente, foi realizada uma tomografia

contrastada da coluna toraco-lombar, onde foi observado obstrução da linha de

contraste dorsal em processos articulares de L4 e processo compressivo medular

entre L4 e L5, o que é sugestivo de doença neoplásica, traumática, infecciosa ou

degenerativa.

37

Também foram realizados eritrograma (Tabela 03), leucograma (Tabela 04),

bioquímicos de perfil renal e hepático (creatinina, ALT, uréia, fosfatase alcalina,

glicemia, proteínas totais e frações) (Tabela 05), urinálise (Tabela 06), e análise do

líquido cefalorraquidiano (Tabela 07).

TABELA 03: RESULTADOS OBTIDOS NO ERITROGRAMA

ERITROGRAMA


Eritrócitos 1,81milhões/ L 5,5 a 8,5 milhões/ L

Hematócrito 12% 37 a 55%

Hemoglobina 4,0g/dL 12 a 18g/dL

VCM 66,2fL 560 a 77fL

HCM 22pg 19,5 a 24,5pg

CHCM 33,3% 32 a 36%

Plaquetas 348.400/mm3 200.000 a 500.000/mm3

TABELA 04: RESULTADOS OBTIDOS NO LEUCOGRAMA

LEUCOGRAMA


Leucócitos Totais 48.900/mm3 6.000 a 17.000/mm3

Basófilos 02% 978/mm3 Raros

Eosinófilos 01% 489/mm3 100 a 1250/mm3

Bastonetes 19% 9291/mm3 0 a 500/mm3

38

Segmentados 68% 33252/mm3 3000 a 11000/mm3

Linfócitos 08% 3912/mm3 1000 a 4800/mm3

Monócitos 02% 978/mm3 150 a 1350/mm3

TABELA 05: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES BIOQUÍMICOS

PERFIL BIOQUÍMICO


Albumina 1,81mg/dL 2,3 a 3,3mg/dL

Creatinina 1,54mg/dL 0,5 a 1,6mg/dL

Fosfatase alcalina 670,60UI/L 10 a 80UI/L

Proteínas totais 5,37g/dL 5,4 a 7,8g/dL

ALT 174,10UI/L 15 a 58UI/L

Uréia 58,9mg/dL 21 a 60mg/dL

Globulina 3,56mg/dL 2,4 a 4,8mg/dL

Relação albumina/globulina 0,51mg/dL 0,5 a 1,7mg/dL

Glicemia 141mg/dL 60 a 120mg/dL

TABELA 06: RESULTADOS OBTIDOS NA URINÁLISE, COLHEITA POR

CISTOCENTESE

URINÁLISE


EXAME FÍSICO

Volume 10mL

39

TABELA 07: RESULTADOS OBTIDOS NA ANÁLISE DO LÍQUIDO

CEFALORRAQUIDIANO

Cor Amarelo escuro Amarelo

Aspecto Turvo Límpido

Densidade 1020 1015 a 1045

Sedimento Considerável Poucos

BIOQUÍMICA SECA

Bilirrubina Negativo Negativo

Urobilinogênio Normal Normal

Corpos cetônicos Negativo Negativo

Glicose Negativo Negativo

Proteínas 300mg/dL Negativo

Sangue oculto Presente Negativo

pH 6,5 5,5 a 7,5

Nitrato Negativo Negativo

SEDIMENTOSCOPIA

Células epiteliais 2 por campo

Eritrócitos ++++

Leucócitos ++++

Cristais Urato amorfo ++

Flora bacteriana Moderada

ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

40

Diagnóstico

A amostra da citologia aspirativa do linfonodo submandibular foi compatível

com reação inflamatória piogranulomatosa por Criptococcus neoformans (Laboratório

Werner e Werner, Curitiba)

A ultrassonografia é sugestiva de doença renal crônica.

Tratamento e evolução do quadro clínico

O paciente evoluiu ao óbito previamente ao tratamento específico para a

criptococose.

Achados macroscópicos no exame post-mortem

Teste Resultado Obtido

ASPECTOS GERAIS

Volume 0,8mL

Cor Incolor

Aspecto Límpido

Densidade 1006

pH 9,0

CITOLOGIA GLOBAL

Células nucleadas 2/mm3

Eritrócitos 8/mm3

ASPECTOS BIOQUÍMICOS

Glicose 75mg/dL

Proteínas 39,6mg/dL

AST 20,7U/L

41

Na necropsia foi observada a presença de secreção purulenta no interior da

vesícula urinária, ureteres aumentados, áreas de infarto agudo e crônico renal.

O coração se apresentava dilatado sem alterações em válvulas cardíacas,

com congestão portal e de vasos abdominais secundário à dilatação cardíaca. Além

de congestão, os lobos pulmonares apresentavam nódulos calcificados.

Presença de úlceras urêmicas na língua.

O cérebro se apresentava com aspecto edemaciado e friável.

O caso ainda não pode ser finalizado, devido a necropsia que ainda não nos

forneceu um laudo.

FIGURA 19: URETERES E CONGESTÃO DE VASOS ABDOMINAIS

FIGURA 20: PRESENÇA DE SECREÇÃO PURULENTA EM VESÍCULA URINÁRIA

Ureter aumentado

Congestão de vasos

42

FIGURA 21: ÁREA DE INFARTO CRÔNICO (01) E AGUDO (02) EM RIM

FIGURA 22: CONGESTÃO EM LOBO PULMONAR COM ÁREAS NODULARES DE

CALCIFICAÇÃO

01

02

43

FIGURA 23: DILATAÇÃO CARDÍACA

FIGURA 24: ÚLCERA URÊMICA EM LÍNGUA

44

FIGURA 25: CÉREBRO COM ASPECTO FRIÁVEL E EDEMACIADO

45

5.3 Discussão

De acordo com Marcasso e colaboradores (2005), o Criptococcus

neoformans possui comportamento oportunista, acometendo animais

imunodeprimidos, ou com alguma outra doença concomitante, como aconteceu no

presente caso, onde o paciente se encontrava com doença renal crônica e bastante

debilitado.

A doença é rara, mas os sinais clínicos encontrados são citados na

literatura, porém, são achados inconclusivos, por serem inespecíficos (TABOADA,

2004, cito por MARCASSO et al., 2005).

Nos exames laboratoriais, observa-se presença de anemia regenerativa,

basofilia, cuja causa poderia ser a presença de um parasita oportunista, e neutrofilia,

indicativa de inflamação (TILLEY E SMITH Jr., 2003). Já os exames bioquímicos,

demonstraram uma diminuição de albumina (o que indicaria hepatopatia ou patologia

renal), fosfatase alcalina (também indicaria hepatopatia, mas pode ser sugestiva de

neoplasia metastática) e ALT (sugestiva de hepatopatia) (TILLEY E SMITH Jr.,

2003), porém, o que o animal apresentava na necropsia, era hepatomegalia

secundária à cardiopatia, sem sinais de hepatopatia.

A urinálise demonstrou proteinúria, sangue oculto e presença de

sedimentos, podendo assim indicar um quadro de gromerulonefrite (TILLEY E

SMITH Jr., 2003).

Para o diagnóstico específico da doença, alguns exames como radiografias

laterais da nasofaringe, radiografia de tórax (TILLEY E SMITH Jr., 2003) onde

encontra-se lise óssea, densidade de tecidos moles diminuída, granuloma fúngico e

deformidades (LAPPIN, 2001) e cultura da secreção nasal poderiam ter sido feitos.

Na cultura, segundo Lappin (2001), quando da presença do Criptococcus, observa-

46

se uma levedura extracelular, de 3,5 a 7 m de diâmetro, cápsula não corada e

espessa, brotamento em múltiplos pontos, na coloração de Gram a cápsula se cora

na cor violeta com vermelho claro e não se cora com a tinta da Índia.

A doxiciclina, a qual o paciente estava recebendo, de acordo com Tilley e

Smith Jr. (2003), é um antibiótico da classe das tetraciclinas, bacteriostático, e é

indicado para o tratamento de doenças com comprometimento renal.

Para o tratamento específico da criptococose, seria iniciado o tratamento

com itraconazol, que segundo Tilley e Smith Jr. (2003), é um antifúngico mais bem

tolerado que o cetoconazol devido sua hepatotoxicidade, porém é necessário o

acompanhamento das enzimas hepáticas, pode causar também dermatite ulcerativa,

que deve ser diferenciada das lesões causadas pela criptococose.

Na necropsia, pode-se observar que vários órgãos estavam afetados, como

cérebro, fígado e principalmente os pulmões, o que, segundo Marcasso et al. (2005)

indica que a porta de entrada da doença foi a via respiratória.

47

6. CONCLUSÃO

Durante o período de estágio, além de poder associar a teoria aprendida na

faculdade com a parte prática, passei por grande crescimento profissional e pessoal,

pela convivência com tantos profissionais da área e com filosofia diferentes.

Casuística variada, diagnósticos e protocolos de tratamento diferentes, me

forneceram experiência para situações inusitadas.

Com isto, o estágio foi de grande valia, para completar meu amadurecimento

profissional.

49

7. REFERÊNCIAS

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