iii

UNIVERSIDADE PAULISTA ndash UNIP

PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo de Classe II basal tratados com aparelho

ortopeacutedico funcional do tipo Simotildees Network 1 (SN1)

Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade Paulista ndash UNIP para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ortodontia e Cliacutenica Infantil Orientadora Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani

SAtildeO PAULO

2009

Livros Graacutetis

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iv

UNIVERSIDADE PAULISTA ndash UNIP

PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute

oclusatildeo de Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico

funcional do tipo Simotildees Network 1 (SN1)

Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade Paulista ndash UNIP para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ortodontia na Cliacutenica Infantil Orientadora Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani

SAtildeO PAULO

2009

ii

Copyrightcopy 2009 by Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Marchi Adriana Luacutecia Vilela de Andrade

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de

Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico funcional do tipo Simotildees Network 1

(SN1) Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi ndash Satildeo Paulo 2009

56fil Color Tiacutetulo em Inglecircs Dentoskeletal alterations in Class II Malocclusion individuals treated

with Simotildees Network 1 (SN1)

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Paulista Instituto de Ciecircncias da Sauacutede

1 Maacute oclusatildeo 2 Classe II 3 Retrognatismo 4 Ortopedia

iii

DEDICATOacuteRIA

Aos meus queridos pais Alfredo e Luacutecia pelo amor dedicaccedilatildeo educaccedilatildeo e exemplo

de vida

Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato por todo o amor apoio e amizade

sempre presentes

Agrave Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani professora e amiga pela orientaccedilatildeo na

elaboraccedilatildeo deste trabalho atenccedilatildeo e incentivo constantes pelo estiacutemulo da conquista e

a superaccedilatildeo das dificuldades

Agrave Profa Dra Wilma Alexandre Simotildees pelo apoio colocando suas radiografias e seu

consultoacuterio agrave disposiccedilatildeo sempre de forma atenciosa e como profissional competente

Agrave Profa Dra Vitoacuteria Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos

necessaacuterios para a conclusatildeo deste trabalho e pela perseveranccedila e determinaccedilatildeo em

todos os seus atos minha admiraccedilatildeo

Aacute Profa Dra Sandra Maria Nobre David pela paciecircncia dedicaccedilatildeo e carinho ao longo

desses meses

A Deus que sem ele nada teria um por quecirc

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

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iv

UNIVERSIDADE PAULISTA ndash UNIP

PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute

oclusatildeo de Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico

funcional do tipo Simotildees Network 1 (SN1)

Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade Paulista ndash UNIP para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ortodontia na Cliacutenica Infantil Orientadora Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani

SAtildeO PAULO

2009

ii

Copyrightcopy 2009 by Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Marchi Adriana Luacutecia Vilela de Andrade

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de

Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico funcional do tipo Simotildees Network 1

(SN1) Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi ndash Satildeo Paulo 2009

56fil Color Tiacutetulo em Inglecircs Dentoskeletal alterations in Class II Malocclusion individuals treated

with Simotildees Network 1 (SN1)

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Paulista Instituto de Ciecircncias da Sauacutede

1 Maacute oclusatildeo 2 Classe II 3 Retrognatismo 4 Ortopedia

iii

DEDICATOacuteRIA

Aos meus queridos pais Alfredo e Luacutecia pelo amor dedicaccedilatildeo educaccedilatildeo e exemplo

de vida

Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato por todo o amor apoio e amizade

sempre presentes

Agrave Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani professora e amiga pela orientaccedilatildeo na

elaboraccedilatildeo deste trabalho atenccedilatildeo e incentivo constantes pelo estiacutemulo da conquista e

a superaccedilatildeo das dificuldades

Agrave Profa Dra Wilma Alexandre Simotildees pelo apoio colocando suas radiografias e seu

consultoacuterio agrave disposiccedilatildeo sempre de forma atenciosa e como profissional competente

Agrave Profa Dra Vitoacuteria Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos

necessaacuterios para a conclusatildeo deste trabalho e pela perseveranccedila e determinaccedilatildeo em

todos os seus atos minha admiraccedilatildeo

Aacute Profa Dra Sandra Maria Nobre David pela paciecircncia dedicaccedilatildeo e carinho ao longo

desses meses

A Deus que sem ele nada teria um por quecirc

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

iv

UNIVERSIDADE PAULISTA ndash UNIP

PROGRAMA DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute

oclusatildeo de Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico

funcional do tipo Simotildees Network 1 (SN1)

Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Odontologia da Universidade Paulista ndash UNIP para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Odontologia Aacuterea de Concentraccedilatildeo Ortodontia na Cliacutenica Infantil Orientadora Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani

SAtildeO PAULO

2009

ii

Copyrightcopy 2009 by Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Marchi Adriana Luacutecia Vilela de Andrade

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de

Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico funcional do tipo Simotildees Network 1

(SN1) Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi ndash Satildeo Paulo 2009

56fil Color Tiacutetulo em Inglecircs Dentoskeletal alterations in Class II Malocclusion individuals treated

with Simotildees Network 1 (SN1)

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Paulista Instituto de Ciecircncias da Sauacutede

1 Maacute oclusatildeo 2 Classe II 3 Retrognatismo 4 Ortopedia

iii

DEDICATOacuteRIA

Aos meus queridos pais Alfredo e Luacutecia pelo amor dedicaccedilatildeo educaccedilatildeo e exemplo

de vida

Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato por todo o amor apoio e amizade

sempre presentes

Agrave Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani professora e amiga pela orientaccedilatildeo na

elaboraccedilatildeo deste trabalho atenccedilatildeo e incentivo constantes pelo estiacutemulo da conquista e

a superaccedilatildeo das dificuldades

Agrave Profa Dra Wilma Alexandre Simotildees pelo apoio colocando suas radiografias e seu

consultoacuterio agrave disposiccedilatildeo sempre de forma atenciosa e como profissional competente

Agrave Profa Dra Vitoacuteria Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos

necessaacuterios para a conclusatildeo deste trabalho e pela perseveranccedila e determinaccedilatildeo em

todos os seus atos minha admiraccedilatildeo

Aacute Profa Dra Sandra Maria Nobre David pela paciecircncia dedicaccedilatildeo e carinho ao longo

desses meses

A Deus que sem ele nada teria um por quecirc

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

ii

Copyrightcopy 2009 by Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi

Marchi Adriana Luacutecia Vilela de Andrade

Alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de

Classe II basal tratados com aparelho ortopeacutedico funcional do tipo Simotildees Network 1

(SN1) Adriana Luacutecia Vilela de Andrade Marchi ndash Satildeo Paulo 2009

56fil Color Tiacutetulo em Inglecircs Dentoskeletal alterations in Class II Malocclusion individuals treated

with Simotildees Network 1 (SN1)

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Paulista Instituto de Ciecircncias da Sauacutede

1 Maacute oclusatildeo 2 Classe II 3 Retrognatismo 4 Ortopedia

iii

DEDICATOacuteRIA

Aos meus queridos pais Alfredo e Luacutecia pelo amor dedicaccedilatildeo educaccedilatildeo e exemplo

de vida

Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato por todo o amor apoio e amizade

sempre presentes

Agrave Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani professora e amiga pela orientaccedilatildeo na

elaboraccedilatildeo deste trabalho atenccedilatildeo e incentivo constantes pelo estiacutemulo da conquista e

a superaccedilatildeo das dificuldades

Agrave Profa Dra Wilma Alexandre Simotildees pelo apoio colocando suas radiografias e seu

consultoacuterio agrave disposiccedilatildeo sempre de forma atenciosa e como profissional competente

Agrave Profa Dra Vitoacuteria Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos

necessaacuterios para a conclusatildeo deste trabalho e pela perseveranccedila e determinaccedilatildeo em

todos os seus atos minha admiraccedilatildeo

Aacute Profa Dra Sandra Maria Nobre David pela paciecircncia dedicaccedilatildeo e carinho ao longo

desses meses

A Deus que sem ele nada teria um por quecirc

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

iii

DEDICATOacuteRIA

Aos meus queridos pais Alfredo e Luacutecia pelo amor dedicaccedilatildeo educaccedilatildeo e exemplo

de vida

Ao Silvio e meus queridos filhos Sergio e Renato por todo o amor apoio e amizade

sempre presentes

Agrave Profa Dra Cristina Luacutecia Feijoacute Ortolani professora e amiga pela orientaccedilatildeo na

elaboraccedilatildeo deste trabalho atenccedilatildeo e incentivo constantes pelo estiacutemulo da conquista e

a superaccedilatildeo das dificuldades

Agrave Profa Dra Wilma Alexandre Simotildees pelo apoio colocando suas radiografias e seu

consultoacuterio agrave disposiccedilatildeo sempre de forma atenciosa e como profissional competente

Agrave Profa Dra Vitoacuteria Aparecida Muglia Moscatiello por me mostrar os caminhos

necessaacuterios para a conclusatildeo deste trabalho e pela perseveranccedila e determinaccedilatildeo em

todos os seus atos minha admiraccedilatildeo

Aacute Profa Dra Sandra Maria Nobre David pela paciecircncia dedicaccedilatildeo e carinho ao longo

desses meses

A Deus que sem ele nada teria um por quecirc

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu querido amigo Prof Dr Jorge Abratildeo e Profa Dra Gladys Cristina Dominguez

pelo carinho ensinamentos e amizade ao longo desses anos

Aos meus queridos colegas de turma do curso de Mestrado Renato Tanabe Rocco

Andrezza e Helga pela amizade e companheirismo durante todo o tempo por

compartilharem as alegrias e dificuldades desta jornada

Aos meus amigos e mestres Dr Renato Bigliazzi Dr Roberto Matsui Dr Rodrigo

Borbolla Dra Liana Santana Dra Carla Figueiredo Dra Maacutercia Almeida e Dra Lucelma

Pieri e Dra Vacircnia C Santana pelo apoio sempre constante e atenccedilatildeo incondicional

A minha querida amiga Dra Renata Antonaccio se fez presente ao longo destes anos

por suas inuacutemeras dicas

Ao amigo Prof Dr Paulo Renato Dias e sua equipe pelo suporte durante o trabalho

Aos professores do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade Paulista-UNIP

Profa Dra Cintia Saraceni e ProfDr Pascoal Armonia

Prof Dr Kurt Faltin Juacutenior pela generosidade e competecircncia e preocupaccedilatildeo com o

aprimoramento teacutecnico cientiacutefico da Odontologia

Aos Prof Dr Mendel Abramowicz Profa Sonia Maria R de Souza e Prof Dr Claacuteudio

Costa meus mestres e amigos

Ao amigo Marcos Ueeda pela orientaccedilatildeo e trabalho estatiacutetico realizado

Ao PROSUP pelo apoio financeiro Agrave CAPES pela concessatildeo da bolsa de estudo que

fez que esse trabalho pudesse ser desenvolvido

As secretaacuterias da poacutes-graduaccedilatildeo pela amizade disponibilidade e cordialidade na

assistecircncia em todo o desenvolvimento do curso

Aos meus amigos incriacuteveis Edy Guimaratildees e Urias Vaz minha eterna gratidatildeo e

amizade sem o que esse trabalho natildeo teria o mesmo valor

Agraves minhas amigas Beth Kodic Mary Pereira e Doacuteris Ruiz que sempre me incentivaram

com palavras de estiacutemulo apoio e persistecircncia para alcanccedilar as minhas metas

Aos meus alunos do CETAO pelo carinho e entusiasmo sempre presentes ao longo

dos meses

As minhas leais amizades que deram sentido forccedila e orientaccedilatildeo a esta realizaccedilatildeo

ldquoNatildeo precisamos de muita coisa Soacute precisamos uns dos outrosrdquo

Adriana L Vilela de A Marchi

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

v

Sumaacuterio

Dedicatoacuteriahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiii

Agradecimentoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipiv

Listashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipvii

Resumohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipx

1 INTRODUCcedilAtildeO iii

11 Proposiccedilatildeo 3

2 REVISAtildeO DA LITERATURA 13

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 14

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II 19

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN 23

231 SN1- ldquoslide light modelrdquo ndash ldquomodelo suave deslizanterdquo 25

3 MEacuteTODOS 17

31 Caracteriacutesticas da Amostra 17

32 Meacutetodos 17

321 Meacutetodo de obtenccedilatildeo das radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral 17

322 Meacutetodo de avaliaccedilatildeo radiograacutefica 18

3221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizadohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

3222 Cefalometrias 20

32221 Pontos 20

32222 Planos 22

32223 Componentes da Maxila 23

32224 Componentes da Mandiacutebula 25

32225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 27

32226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial 28

32227 Problema dento-alveolar 30

323 Meacutetodo de tratamento 31

324 Meacutetodo estatiacutestico 38

4 RESULTADOS 39

5 DISCUSSAtildeO 44

6 CONCLUSOtildeES 48

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

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29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

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31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

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50

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49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

vi

7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49

8 REFEREcircNCIAShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51

Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip56

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

vii

Lista de figuras

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral 18

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef

Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil) 19

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado 20

Figura 4 Acircngulo SNA 23

Figura 5 Profundidade Maxilar 23

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A) 24

Figura 7 Acircngulo BaNa-A 24

Figura 8 Acircngulo SNB 25

Figura 9 Comprimento mandibular 25

Figura 10 Profundidade Facial 26

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm 27

Figura 12 Acircngulo ANB 27

Figura 13 Altura Facial Totalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo 38

Figura 15 Eixo Facial 29

Figura 16 Arco Mandibular 29

Figura 17 Acircngulo Interincisivo 30

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria 30

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior 32

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior 34

Figura 21 Arco vestibular 34

Figura 22 Travessatildeo 35

Figura 23 Molas Frontais 37

Figura 24 Arcos Dorsais 38

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos 38

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises

cefalomeacutetricas utilizadas 39

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar 40

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular 41

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular 41

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical 42

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar 42

ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

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ix

Lista de abreviaturas e siacutembolos

percentagem

AOFAparelho ortopeacutedico-funcional

AOFsAparelhos ortopeacutedicos-funcionais

Ar-GnArticular Gnaacutetio

Ar-PgArticular Pogocircnio

CCTsEstudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

DADeterminada Aacuterea

ENExcitaccedilatildeo Neural

Hshoras

mmMiliacutemetros

MPMudanccedila de Postura

MPTMudanccedila de Postura Terapecircutica

RCTsEstudos cliacutenicos aleatoacuterios

SNSimotildees Network

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

x

Resumo

Objetivos O presente trabalho se propocircs avaliar cefalometricamente alteraccedilotildees dento-

esqueleacuteticas em indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo basal de Classe II tratados com

aparelho ortopeacutedico-funcional Simotildees Network 1(SN1) Esse aparelho colocado em

praacutetica como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 vem sendo usado

com frequumlecircncia no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II Meacutetodos Foram

selecionados vinte e nove (29) indiviacuteduos tratados com Simotildees Network Trecircs

grandezas cefalomeacutetricas lineares e treze angulares foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo

Resultados Baseado na amostra estudada na metodologia empregada e nos dados

obtidos concluiu-se que nos componentes maxilares houve aumento estatisticamente

significante no Co-A (pgt001) nos componentes mandibulares houve aumento

estatisticamente significante (pgt001) do acircngulo SNB CoGn e Profundidade Maxilar na

relaccedilatildeo maxilo-mandibular houve diminuiccedilatildeo estatisticamente significante (pgt001) no

ANB e na diferenccedila em mm nas relaccedilotildees verticais houve diminuiccedilatildeo significante na

altura facial total (pgt0001) e aumento significante no acircngulo do arco mandibular

(pgt001) mostrando um controle do crescimento vertical assim como no trespasse

horizontal pelo aumento significante do acircngulo interincisivo (pgt001) e aumento

significante da inclinaccedilatildeo do incisivo superior para Schwarz (pgt001) e as inclinaccedilotildees

dos incisivos inferiores se mostraram inalteradasonde concluiacutemos que houve uma

resposta efetiva quanto a terapia empregada na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo inicial

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

11

1 INTRODUCcedilAtildeO

Angle baseando-se na relaccedilatildeo dos primeiros molares permanentes

apresentou uma classificaccedilatildeo das maacutes oclusotildees dividindo-as em Classe I II ou III A

Classe II eacute caracterizada pela formaccedilatildeo de um degrau distal na relaccedilatildeo molar e pode

ser originada esqueleticamente a partir de uma protrusatildeo maxilar ou de uma retrusatildeo

mandibular ou ainda da combinaccedilatildeo de ambas as caracteriacutesticas(1)

A maacute oclusatildeo de Classe II natildeo eacute uma entidade cliacutenica simples podendo

resultar de vaacuterios componentes como a variabilidade da dimensatildeo e da posiccedilatildeo das

bases oacutesseas e da posiccedilatildeo dos dentes em relaccedilatildeo agraves mesmas O diagnoacutestico

diferencial da maacute oclusatildeo de Classe II dentaacuteria eou esqueleacutetica eacute extremamente

importante para que se possa decidir o plano de tratamento ortopeacutedico eou

ortodocircntico mais adequado (2)

A interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido um ponto muito polecircmico

na Ortodontia contemporacircnea em funccedilatildeo da extensa variabilidade de estrateacutegias de

tratamento destacando-se os aparelhos fixos e os aparelhos ortopeacutedicos funcionais

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais promovem a correccedilatildeo das discrepacircncias

esqueleacuteticas contribuindo na melhora da relaccedilatildeo das bases apicais(3)

Quando o diagnoacutestico indica a necessidade de tratamento ortopeacutedico da

Classe II este deve ser indicado para o iniacutecio da denticcedilatildeo mista tardia ou durante a

fase ascendente da curva de crescimento ou assim que o indiviacuteduo possa colaborar

com o uso do aparelho(4)

Esta maacute oclusatildeo pode comprometer a harmonia facial em diversos graus de

acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles prejudicando a auto-estima do indiviacuteduo(5)

Muitas vezes na maacute oclusatildeo de Classe II o indiviacuteduo contrai a musculatura do

mento quando fecha os laacutebios Por meio da Ortopedia Funcional dos Maxilares o

avanccedilo mandibular diminui esta tensatildeo eliminando a atividade muscular anormal e

promovendo um padratildeo novo e mais harmonioso(6) Os aparelhos ortopeacutedicos

funcionais podem atuar sempre de forma bimaxilar modificando a posiccedilatildeo da

mandiacutebula para obter resultados cliacutenicos melhores e mais raacutepidos(7)

Embora a protrusatildeo maxilar e a retrusatildeo mandibular sejam encontradas como

fatores causais da maacute oclusatildeo de Classe II tem sido observado que o componente

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

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de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

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8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

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9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

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10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

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11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

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62

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15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

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16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

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17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

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18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

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Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

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20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

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21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

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22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

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23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

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24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

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25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

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48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

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30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

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32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

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brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

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mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

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6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

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36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

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37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

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40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

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41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

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42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

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43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

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2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

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47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

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48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

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49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

12

mais comum seja a retrusatildeo mandibular(2) Para esses indiviacuteduos o ideal seria

estimular o crescimento ou a direccedilatildeo de crescimento na mandiacutebula com aparelhos

ortopeacutedicos funcionais embora tenham sido relatados variados graus de sucesso(8)

Entre os aparelhos funcionais contemporacircneos destaca-se o Simotildees Network

(SN1) proposto em 1980 que auxilia a musculatura estimulando a atividade postural

normal de todos os muacutesculos peribucais com a finalidade de estabelecer um selamento

labial adequado gerando novas adaptaccedilotildees nas estruturas esqueleacuteticas e dento-

alveolares de forma gradual possibilitando assim a correccedilatildeo das relaccedilotildees acircntero-

posteriores anormais entre a maxila e a mandiacutebula(9)

Este estudo tem como proposta avaliar as alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas

decorrentes do uso do aparelhos ortopeacutedico funcional da Dra Wilma Alexandre Simotildees

Os resultados cefalomeacutetricos seratildeo avaliados pelas anaacutelises cefalomeacutetricas de

Ricketts(10) McNamara(11) Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13) a fim de se

obter maior acuidade nos resultados uma vez que ateacute o momento natildeo houve nenhum

estudo especiacutefico como o proposto

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

13

11 Proposiccedilatildeo

Este trabalho tem como objetivo avaliar as alteraccedilotildees dento - esqueleacuteticas

resultantes da correccedilatildeo maacute oclusatildeo de Classe II utilizando-se o aparelho funcional

Simotildees Network do tipo SN1

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

14

2 REVISAtildeO DA LITERATURA

A revisatildeo da literatura discorre uma perspectiva sobre os estudos concernentes

agrave maacute oclusatildeo de Classe II destacando-se

a Suas caracteriacutesticas

b Seus tratamentos

c O Aparelho Ortopeacutedico Funcional Simotildees Network - SN1

21 Caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II

O primeiro meacutetodo cientiacutefico para o diagnoacutestico e a classificaccedilatildeo das maacutes

oclusotildees foi proposto por Angle(1) em 1899 baseando-se essencialmente nas posiccedilotildees

dentoclusais onde o primeiro molar superior era imutaacutevel em relaccedilatildeo ao inferior

determinando assim os outros trecircs tipos de maacutes oclusotildees no sentido acircntero-posterior

Desse modo as discrepacircncias no sentido vertical horizontal e lateral assim como a

relaccedilatildeo com as estruturas adjacentes natildeo foram consideradas A maacute oclusatildeo foi

definida por apresentar uma relaccedilatildeo mesiodistal deficiente dos arcos dentaacuterios com

todos os dentes inferiores ocluindo distalmente ao normal produzindo uma desarmonia

acentuada na regiatildeo dos incisivos e nas linhas faciais(1)

Os casos de Classe II tambeacutem se caracterizaram por apresentar uma relaccedilatildeo

distal da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila geralmente maior do que o normal e

frequumlentemente atreacutesica com os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores

lingualizados Notou-se ainda que esta maacute oclusatildeo na maioria das vezes encontrava-

se acompanhada de uma funccedilatildeo anormal dos laacutebios e de alguma forma de obstruccedilatildeo

nasal e respiraccedilatildeo bucal(14)

Estudando casos de Classe II constatou-se que a mandiacutebula e a maxila

encontravam-se sub-desenvolvidas complementando os estudos realizados por

Angle(14)

Foi observada uma maior dificuldade nos tratamentos quando a maacute oclusatildeo

apresenta-se com um padratildeo esqueleacutetico de origem hereditaacuteria apesar do padratildeo

dentaacuterio mostrar-se facilmente corrigido (15)

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

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and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

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47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

15

Comparando as medidas antropomeacutetricas de 18 cracircnios com caracteriacutesticas

normais e 18 cracircnios com maacute oclusatildeo de Classe II concluiu-se que a Classe II natildeo se

caracterizava por um excesso de crescimento anterior da maxila verificado pelo

proacutestio mas que na grande maioria dos casos de disto oclusatildeo este ponto encontrava-

se posteriormente sugerindo que o tratamento deveria consistir no estiacutemulo do

crescimento e desenvolvimento mandibular(16)

Jaacute em uma discussatildeo de casos cliacutenicos que apresentavam a maacute oclusatildeo de

Classe II demonstrou-se que em muitos deles a mandiacutebula apresentava-se bem

posicionada e natildeo subdesenvolvida sendo que a maxila apresentava-se protruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio gerando uma disto oclusatildeo aparente dos molares inferiores e

desta forma exigindo uma alteraccedilatildeo no plano de tratamento(17)

A comparaccedilatildeo de medidas lineares de 250 jovens dos 7 aos 14 anos de idade

onde 153 deles apresentavam oclusatildeo normal e maacute oclusatildeo de Classe I e 97 jovens

apresentavam a maacute oclusatildeo de Classe II apresentou um menor comprimento do corpo

mandibular nos casos de Classe II como resultado(18)

Entre as diversas variaccedilotildees da maacute oclusatildeo de Classe II relatadas foi observada

que a maxila encontrava-se na maioria das vezes protruiacuteda e havia retrusatildeo

mandibular em grande parte dos casos ou ainda a combinaccedilatildeo destes fatores(19)

Realizando uma pesquisa por meio de radiografias em norma lateral para

verificar a posiccedilatildeo espacial da maxila e da mandiacutebula com relaccedilatildeo agrave base do cracircnio

nos diferentes tipos de maacute oclusatildeo concluiu-se que as alteraccedilotildees mais significantes

encontravam-se no posicionamento acircntero-posterior da mandiacutebula avaliado pelo

acircngulo ANB Nos casos de Classe II a mandiacutebula apresentou-se mais retruiacuteda em

comparaccedilatildeo ao grupo de maacute oclusatildeo de Classe I natildeo sendo verificado se ela

encontrava-se subdesenvolvida ou natildeo(20)

Dando continuidade aos estudos relativos agrave classificaccedilatildeo da maacute oclusatildeo de

Classe II foi identificado que o complexo dentofacial da Classe II variava em pelo

menos seis situaccedilotildees a) maxila e dentes superiores posicionados anteriormente em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio b) dentes superiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas c)

mandiacutebula subdesenvolvida d) mandiacutebula com tamanho normal mas retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio e) dentes inferiores retruiacutedos na base oacutessea ou f) qualquer

combinaccedilatildeo desses fatores estudados(21)

Apoacutes seis deacutecadas da primeira classificaccedilatildeo proposta por Angle(1) foram

propostas divisotildees para a classificaccedilatildeo da Classe II dividindo-a em quatro tipos a)

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

16

protrusatildeo maxilar alveolar b) protrusatildeo maxilar basal c) deficiecircncia do tamanho

mandibular e d) retrusatildeo mandibular(22)

Por sua extensa e complexa variaccedilatildeo esta maacute oclusatildeo requer um diagnoacutestico

preciso e um plano de tratamento adequado para a sua correccedilatildeo Enfatiza-se que

geralmente a mandiacutebula estaacute retruiacuteda necessitando de estiacutemulo eou redirecionamento

de seu centro de crescimento natildeo havendo necessidade de retrusatildeo maxilar quando a

maxila encontra-se bem posicionada(23)

Avaliando 50 indiviacuteduos portadores de Classe II com idades entre 8 e 15 anos

verificou-se que na maioria dos casos ocorreu uma desarmonia entre as bases apicais

com um posicionamento anterior da maxila e posterior da cabeccedila da mandiacutebula

Poreacutem o comprimento mandibular total natildeo apresentou grandes variaccedilotildees Foi

observada tambeacutem uma inclinaccedilatildeo acentuada para a vestibular dos incisivos

superiores em 78 dos casos deduzindo-se deste modo que a Classe II resulta de

variaccedilotildees dentaacuterias e esqueleacuteticas com tendecircncia agrave protrusatildeo maxilar e um aumento

de trespasse horizontal devido agrave posiccedilatildeo dos dentes anteriores(24)

Ao comparar amostras de Classe I e Classe II em adultos dos dois gecircneros

observou-se que no grupo de Classe II a mandiacutebula se apresentava mais retruiacuteda em

relaccedilatildeo agrave base do cracircnio os incisivos superiores mostravam uma maior inclinaccedilatildeo para

vestibular natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos em relaccedilatildeo agrave posiccedilatildeo da

maxila(25)

Existem pelo menos 64 situaccedilotildees diferentes nas maacutes oclusotildees de Classe II

com mordida profunda e outras 64 para as maacutes oclusotildees de Classe II com mordida

aberta(26)

Numa amostra com 273 indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo Classe I e 335

com Classe II descreveu-se e analisou-se as caracteriacutesticas morfoloacutegicas e o

crescimento facial concluindo-se que os indiviacuteduos com a maacute oclusatildeo de Classe II

apresentavam a maxila maior do que o normal o plano palatino inclinado no sentido

anti-horaacuterio e a mandiacutebula bem posicionada com tamanho e formas normais(27)

Existem quatro termos agrave classificaccedilatildeo de Angle(1) no intuito de facilitar a

identificaccedilatildeo dos problemas dento-esqueleacuteticos Os termos prognatismo ou

retrognatismo referem-se ao posicionamento anterior ou posterior respectivamente

das bases oacutesseas em relaccedilatildeo ao esqueleto craniofacial Os termos protrusatildeo e

retrusatildeo descrevem o posicionamento anterior ou posterior dos dentes em relaccedilatildeo agraves

suas bases oacutesseas e concluiu-se que a Classe II poderia resultar de uma protrusatildeo dos

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

17

dentes superiores um prognatismo maxilar uma retrusatildeo do arco dentaacuterio inferior um

retrognatismo mandibular ou mais frequumlentemente de uma combinaccedilatildeo desses

fatores(28)

Destacando a importacircncia de um correto diagnoacutestico diferencial a maacute oclusatildeo

de Classe II proveacutem da combinaccedilatildeo de alteraccedilotildees dento-esqueleacuteticas Na maioria dos

casos a maxila apresenta-se bem posicionada e os incisivos superiores protruiacutedos A

retrusatildeo da mandiacutebula eacute comumente observada com os incisivos inferiores bem

posicionados(29)

Para um correto diagnoacutestico e planejamento deve-se identificar a morfologia da

maacute oclusatildeo de Classe II Foi analisada uma amostra de 277 jovens 153 do gecircnero

masculino e 124 do feminino com idade aproximada de 9 anos portadores de Classe II

divisatildeo 1a ou Classe II divisatildeo 2ordf Observando-se que em meacutedia a maxila apresentou-

se bem posicionada ou retruiacuteda enquanto a retrusatildeo mandibular foi a caracteriacutestica

mais evidenciada da amostra Aleacutem disso mais da metade da amostra apresentou um

excessivo desenvolvimento vertical A avaliaccedilatildeo dentaacuteria revelou que os incisivos

superiores encontravam-se inclinados para vestibular e os inferiores bem posicionados

na maioria dos casos(2)

As principais caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II satildeo decorrentes da

deficiecircncia do crescimento mandibular ou por um crescimento maxilar excessivo ou

ainda uma combinaccedilatildeo de ambos(30)

Analisando-se jovens portadores de Classe II a mandiacutebula apresentou-se

retruiacuteda havia uma retrusatildeo maxilar com o acircngulo SNA diminuiacutedo os acircngulos dos

planos mandibular palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados bem

como a altura facial total e os incisivos inferiores denotaram uma inclinaccedilatildeo correta(31)

Uma amostra constituiacuteda por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4 meses

que natildeo foram tratados ortodonticamente foi avaliada longitudinalmente por 3 anos e 4

meses Os resultados demonstraram que em 75 dos casos a mandiacutebula apresentou-

se retruiacuteda enquanto que a maxila variou entre retruiacuteda bem posicionada e protruiacuteda

O padratildeo de crescimento apresentou variabilidade com distribuiccedilatildeo uniforme de

indiviacuteduos com predominacircncia de crescimento vertical horizontal e equilibrado A altura

facial acircntero-inferior aumentou em decorrecircncia do crescimento facial A relaccedilatildeo

maxilomandibular natildeo mostrou melhora significante mantendo a discrepacircncia

esqueleacutetica da maacute oclusatildeo de Classe II Com relaccedilatildeo ao componente dentaacuterio

verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o crescimento

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

18

maxilar apresentando mesializaccedilatildeo e extrusatildeo os inferiores tambeacutem extruiacuteram poreacutem

com a mesializaccedilatildeo apenas dos molares e retrusatildeo dos incisivos agravando o

trespasse horizontal(32)

Com o intuito de estudar cefalometricamente as caracteriacutesticas da Classe II

avaliou-se uma amostra com 100 jovens (50 do gecircnero masculino e 50 do feminino)

com idades variando de 6 anos e 11 meses a 14 anos e 3 meses A avaliaccedilatildeo dos

resultados obtidos permitiu o estabelecimento das seguintes conclusotildees predomiacutenio

de um vetor de crescimento vertical dominacircncia do perfil facial convexo com a maxila

normal ou protruiacuteda e a mandiacutebula com definida tendecircncia retrusiva os incisivos

superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular e protruiacutedos

enquanto que o trespasse horizontal encontrava-se aumentado e o vertical normal(33)

Por meio de radiografias em norma lateral destacou-se a importacircncia da

anaacutelise facial como exame auxiliar no diagnoacutestico e planejamento ortodocircntico

comparando com as caracteriacutesticas morfoloacutegicas da face verificadas na anaacutelise facial

subjetiva A amostra foi constituiacuteda por 30 jovens dos dois gecircneros com idades entre

12 e 16 anos A anaacutelise cefalomeacutetrica mostrou um perfil convexo maxila bem

posicionada e mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo a base do cracircnio incisivos superiores e

inferiores protruiacutedos em suas bases oacutesseas trespasse horizontal acentuado e vertical

moderado O exame facial subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos

(10) da mandiacutebula em 13 casos (433) da maxila e mandiacutebula consideradas bem

posicionadas em apenas 1 caso (33) Assim concluiu-se que a avaliaccedilatildeo subjetiva

apresentou uma razoaacutevel coerecircncia comparada aos valores obtidos na anaacutelise

cefalomeacutetrica(34)

As caracteriacutesticas esqueleacuteticas da maacute oclusatildeo de Classe II foram analisadas

longitudinalmente em uma amostra formada por 23 jovens com Classe II e observados

dos 5 aos 12 anos de idade divididos em dois grupos de acordo com o comportamento

do acircngulo ANB Um grupo de 13 jovens que apresentou uma diminuiccedilatildeo do acircngulo

ANB (pelo menos 15 graus) durante o periacuteodo de avaliaccedilatildeo foi denominado de grupo

de crescimento favoraacutevel No outro grupo denominado de crescimento desfavoraacutevel

os 10 jovens apresentaram um aumento dos acircngulos ANB do acircngulo goniacuteaco e da

distacircncia N-Me e uma diminuiccedilatildeo da proporccedilatildeo das alturas faciais posterior e anterior

Destacou-se que a melhora no relacionamento maxilo-mandibular no grupo de

crescimento favoraacutevel ocorreu por conta do reposicionamento mandibular No outro

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

19

grupo a rotaccedilatildeo posterior (aumento da altura facial posterior) parece ocorrer devido a

um mecanismo de compensaccedilatildeo adaptativo pelo subdesenvolvimento mandibular(35)

22 Tratamentos da maacute oclusatildeo de Classe II

Avaliando os efeitos dos aparelhos de Fraumlnkel em 45 indiviacuteduos entre 11 e 13

anos de idade que apresentavam maacute oclusatildeo de Classe II observou-se maiores

efeitos nos indiviacuteduos com rotaccedilatildeo anterior mandibular onde a maior atribuiccedilatildeo de

resposta foi dada pela cartilagem condilar e bordo posterior da mandiacutebula e natildeo pelas

alteraccedilotildees dento-alveolares(36)

Avaliando-se os componentes dento-esqueleacuteticos da maacute oclusatildeo de Classe II

observou-se que havia uma protrusatildeo maxilar e uma retrusatildeo mandibular e em alguns

casos a maxila apresentava-se retruiacuteda e a mandiacutebula acentuadamente retruiacuteda

necessitando diferentes condutas(37)

A influecircncia dos aparelhos de Ortopedia Facial Funcional se estabelece tanto

sobre o padratildeo oacutesseo como no dentaacuterio e funcional corrigindo as anomalias dento-

faciais A Ortopedia Facial Funcional visa o equiliacutebrio das estruturas faciais aos dentes

relacionados para que o equiliacutebrio final do aparelho mastigatoacuterio possa ser

alcanccedilado(38)

Independente das diferenccedilas quantitativas no crescimento da maxila e da

mandiacutebula o relacionamento oclusal eacute normalmente mantido pelas variaccedilotildees do

crescimento rotacional e sagital Cerca de 70 das crianccedilas apresentam o

crescimento sagital da mandiacutebula e da maxila equilibrados Em 3 o crescimento

sagital da mandiacutebula eacute considerado superior que o crescimento sagital da maxila Em

27 das crianccedilas o crescimento sagital da mandiacutebula eacute considerado menor do que o

sagital maxilar O crescimento rotacional eacute influenciado pela respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo

degluticcedilatildeo (normal ou anormal) A maacute oclusatildeo de Classe I ou Classe II pode ter se

iniciado por flutuaccedilotildees casuais individuais no comparador perifeacuterico Mas uma vez

formado o padratildeo oclusal permanece basicamente inalterado(39)

A teoria do servosistema publicada em 1967 ressalta que o crescimento

resulta da divisatildeo celular sujeita a accedilatildeo de fatores gerais extriacutensecos como os

hormocircnios que podem reduzir ou modular a direccedilatildeo do crescimento assim como

fatores locais extriacutensecos como por exemplo pelo uso dos aparelhos ortopeacutedicos e

funcionais(40)

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

20

Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais tais como o ativador o regulador de

funccedilatildeo de Fraumlnkel o Herbst e o Bionator apresentam uma accedilatildeo mandibular assim

como os reflexos neuromusculares ocasionados pela mudanccedila de postura feita

progressivamente ou numa uacutenica etapa preconizando para um melhor resultado o uso

do maior nuacutemero de horas ao dia para alcanccedilar melhores resultados(41)

Explicando melhor a teoria do servosistema o crescimento resulta da divisatildeo

celular de condroblastos diferenciados funcionalmente Neste caso o efeito local dos

fatores biomecacircnicos fica reduzido agrave modulaccedilatildeo da direccedilatildeo de crescimento Quando o

crescimento resulta da divisatildeo celular por preacute-condroblastos (cabeccedila da mandiacutebula

processo coronoacuteide e cartilagens da mandiacutebula cartilagem da sutura palatina mediana

todas as formaccedilotildees secundaacuterias durante a filogecircnese e a ontogecircnese) natildeo satildeo

somente influenciados por diferentes fatores intriacutensecos mas tambeacutem pelos fatores

locais extriacutensecos Neste caso a quantidade de crescimento pode ser modulada

(aumentada ou diminuiacuteda) pela accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos e funcionais(42)

Embora os aparelhos ortopeacutedicos tenham indicaccedilotildees para todos os tipos de

maacutes oclusotildees eles satildeo mais efetivos no tratamento dental e esqueletal da maacute oclusatildeo

de Classe II particularmente nos casos com deficiecircncia mandibular durante o periacuteodo

ativo de crescimento e o sucesso depende da colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo Reforccedila-se

que a combinaccedilatildeo da Ortopedia (30 a 40) e da Ortodontia (60 a 70) eacute importante

para o sucesso no tratamento Outras indicaccedilotildees dos aparelhos funcionais incluiriam a

prevenccedilatildeo e correccedilatildeo de haacutebitos orais como succcedilatildeo de dedo ou de laacutebio respiraccedilatildeo

bucal ou outras alteraccedilotildees funcionais orais(4)

Indiviacuteduos do gecircnero masculino apoacutes 7 ou 8 anos de idadeforam avaliados

pela mediccedilatildeo da estatura e pela realizaccedilatildeo de cefalogramas em intervalos de 3 meses

e comparados com grupo controle Foi construiacuteda uma curva individual do surto de

crescimento puberal concluindo-se que o tratamento funcional deve ser realizado

durante a fase ascendente da aceleraccedilatildeo de crescimento puberal pois este eacute o periacuteodo

mais favoraacutevel para a correccedilatildeo bem sucedida de uma maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica(43)

O avanccedilo mandibular numa maacute oclusatildeo de Classe II deveria ser executado

durante o crescimento ativo do indiviacuteduo melhorando o seu perfil mole Sua

colaboraccedilatildeo eacute importante sendo que o ideal seria usar o aparelho no miacutenimo 14 horas

ou mais se possiacutevel Quanto mais velho for o indiviacuteduo menor a efetividade do

tratamento concluindo-se que o crescimento facial eacute um preacute-requisito para o sucesso e

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

21

o uso de aparelhos funcionais em adultos acarreta uma alteraccedilatildeo restrita agrave aacuterea

dentoalveolar sendo as alteraccedilotildees esqueleacuteticas miacutenimas Quando houver uma

sobressaliecircncia menor que 7 mm a chance de sucesso eacute de 98 enquanto que se for

maior (11 mm) a chance de se obter sucesso cai para 55(44)

A compreensatildeo dos mecanismos de accedilatildeo dos aparelhos ortopeacutedicos eacute

importante no tratamento e para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II com

retrognatismo mandibular Esse conhecimento pode auxiliar o ortodontista a estimular a

formaccedilatildeo do osso e evitar a compressatildeo da regiatildeo de fossa mandibular - cabeccedila da

mandiacutebula Uma significante formaccedilatildeo de osso na incisura mandibular ocorre durante o

tratamento com deslocamento mandibular a modificaccedilatildeo eacute resultado das forccedilas de

estiramento dos tecidos retrodiscais da caacutepsula e da alteraccedilatildeo na viscosidade sinovial

levando-se em consideraccedilatildeo o padratildeo esqueletal neuromuscular e idade que

influenciam no crescimento da fossa mandibular - cabeccedila da mandiacutebula com o avanccedilo

ortopeacutedico Esses fatores biodinacircmicos satildeo tambeacutem capazes de alterar a direccedilatildeo de

crescimento o tamanho e a morfologia mandibular(45)

Realizando uma revisatildeo de literatura sobre cinco diferentes tipos de aparelhos

funcionais (ativador bionator de Balters regulador de funccedilatildeo de Fraumlnkel aparelho de

Herbst e os guias de erupccedilatildeo) para a correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II de modo

geral constatou-se que os aparelhos ortopeacutedicos devem ser utilizados por indiviacuteduos

na fase do crescimento ativo visando corrigir as discrepacircncias acircntero-posteriores

verticais e transversais pela restriccedilatildeo eou pelo redirecionamento do crescimento das

bases apicais Os aparelhos ortopeacutedicos promovem uma melhora do perfil com a

coordenaccedilatildeo do crescimento maxilo-mandibular reduzindo na maioria das vezes a

necessidade de extraccedilotildees assim como haacute uma diminuiccedilatildeo do tempo de tratamento

com aparelhos fixos(46)

Embora alteraccedilotildees favoraacuteveis de crescimento tenham sido relatadas na

primeira fase de tratamento elas geralmente natildeo parecem ser estaacuteveis a longo prazo

Informaccedilotildees positivas quanto ao estiacutemulo de crescimento com aparelhos funcionais

mostram pouco posicionamento para anterior do mento e as mudanccedilas esqueleacuteticas

modestas recidivam com o tempo(47)

A prevalecircncia de indiviacuteduos portadores de Classe II que procuram tratamento eacute

de cerca de 55 porque ela pode comprometer a harmonia facial em diversos graus

de acordo com a intensidade da sobressaliecircncia dentaacuteria e de sua interaccedilatildeo com as

estruturas adjacentes de tecidos moles interferindo na auto-estima do indiviacuteduo(48)

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

22

Avaliando artigos publicados entre 1966 a 1999 sobre os tratamentos das maacutes

oclusotildees de Classe II com aparelhos funcionais foram avaliadas 12 medidas cliacutenicas

sendo que as que se apresentaram com maior significacircncia foram a Ar-Pg e Ar-Gn

entre o grupo controle e o tratado(49)

O melhor momento para o uso da Ortopedia Facial estaacute intimamente

relacionado com a identificaccedilatildeo dos periacuteodos de aceleraccedilatildeo ou de intenso crescimento

o que pode contribuir significantemente para a correccedilatildeo esqueleacutetica(50)

Uma amostra foi avaliada com 55 jovens brasileiros leucodermas dos dois

gecircneros com idade meacutedia de 13 anos e 6 meses Os resultados mostraram a maxila

bem posicionada e a mandiacutebula retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio Com relaccedilatildeo agrave

proporcionalidade das bases apicais a mandiacutebula apresentou-se com uma pequena

dimensatildeo e a maxila normal O padratildeo facial demonstrou um comportamento de

crescimento vertical Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados

para vestibular(51)

Estudando a maacute oclusatildeo de Classe II com retrognatismo mandibular observou-

se que os aparelhos ortopeacutedicos funcionais apesar de sua eficiecircncia cliacutenica

dependem aleacutem de um padratildeo de crescimento favoraacutevel de um outro fator muito

importante a colaboraccedilatildeo do indiviacuteduo(52)

Uma revisatildeo da literatura foi realizada para avaliar a evidecircncia cientiacutefica na

eficiecircncia de aparelhos funcionais aumentando o crescimento mandibular em

indiviacuteduos portadores de Classe II aplicando o banco de dados da Medline (Entrez

PubMed) A pesquisa compreendeu o periacuteodo de janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e

usou os tiacutetulos de assuntos meacutedicos (MeSH) Os seguintes tipos de estudos que

informaram dados de efeitos de tratamento foram incluiacutedos estudos cliacutenicos aleatoacuterios

(RCTs) e estudos cliacutenicos controlados longitudinais prospectivos e retrospectivos

(CCTs) com controles de Classe II sem tratamento A estrateacutegia de procura resultou

em 704 artigos Depois da seleccedilatildeo de acordo com o criteacuterio de inclusatildeoexclusatildeo 22

artigos foram qualificados para a anaacutelise final Foram acessados quatro RCTs e 18

CCTs Os padrotildees de qualidade desses estudos variaram de baixo (3 estudos) para

meacutedioelevado (6 estudos) Dois-terccedilos da amostra dos 22 estudos relataram um

alongamento adicional clinicamente significante no comprimento total da mandiacutebula

(uma mudanccedila maior que 20 mm no grupo tratado comparado com o grupo sem

tratamento) como resultado de tratamento ativo total com aparelhos funcionais A

quantidade de crescimento mandibular adicional parece ser significativamente maior se

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

23

o tratamento funcional for realizado durante o surto puberal de maturaccedilatildeo esqueleacutetica

Nenhum dos 4 RCTs informou uma mudanccedila clinicamente significante no comprimento

mandibular induzido por aparelhos funcionais 3 do 4 RCTs trataram indiviacuteduos em uma

fase preacute-puberal de maturidade esqueleacutetica O aparelho de Herbst mostrou o

coeficiente de eficiecircncia mais alto (028 mm por mecircs) seguido pelo Twin-Block (023

mm por mecircs) enquanto que o aparelho Bionator apresentou 016 mm por mecircs(53)

23 Aparelho Ortopeacutedico Funcional do Tipo SN

O ldquoSimotildees Networkrdquo da Dra Wilma Alexandre Simotildees foi colocado em praacutetica

como um aparelho ortopeacutedico funcional na deacutecada de 80 Eacute um aparelho bimaxilar

solto entre as arcadas e tem como papel essencial estimular a mandiacutebula agrave posiccedilatildeo da

mordida funcional mantendo-a em sua relaccedilatildeo normal com a maxila com o objetivo de

conseguir que mais tarde essa posiccedilatildeo se converta em habitual tal como em seu

estado de sauacutede O aparelho eacute somente um mediador natildeo exercendo nenhuma forccedila

sobre os dentes A mandiacutebula se adapta a uma nova posiccedilatildeo e esta passa a ser sua

posiccedilatildeo de repouso Os aparelhos ortopeacutedicos funcionais atuam por reduccedilatildeo ou

aumento dos estiacutemulos em tecidos moles em torno da boca nos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo alterando pela mudanccedila de postura a posiccedilatildeo dos muacutesculos e

articulaccedilotildees induzindo crescimento e adaptaccedilatildeo Portanto eles atuam pelo treino sobre

os mecanismos neurais musculares vasculares e dentaacuterios modificando a nutriccedilatildeo e o

desempenho funcional(7)

Existem diferentes tipos de aparelhos Simotildees Network que se destinam agrave

correccedilatildeo das diferentes anomalias esqueleacuteticas e alteraccedilotildees funcionais tais como o

aparelho para o tratamento do retrognatismo mandibular(54)

Generalidades dos SNs

a) A utilizaccedilatildeo destes aparelhos visa a recuperar o equiliacutebrio e a

configuraccedilatildeo morfoloacutegica harmocircnica do aparelho estomatognaacutetico

b) Os dentes a maxila e a mandiacutebula satildeo submissos agraves funccedilotildees do espaccedilo

bucal no que se refere ao seu crescimento alinhamento e relaccedilotildees

muacutetuas

c) Os movimentos referentes agraves forccedilas que regulam os fluxos presentes no

organismo como circulaccedilatildeo sanguiacutenea e linfaacutetica metabolismo orgacircnico

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

24

respiraccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo dos tecidos tornam possiacutevel a accedilatildeo das forccedilas

de crescimento e desenvolvimento

d) A liacutengua eacute um fator importante para o correto desenvolvimento das

arcadas dentaacuterias O tratamento com os SNs objetiva corrigir a maacute

posiccedilatildeo lingual num espaccedilo bucal ideal

e) O equiliacutebrio da liacutengua de um lado e dos laacutebios e bochechas do outro eacute

importante para a harmonia das bases oacutesseas e das arcadas dentaacuterias

f) Um novo padratildeo funcional ditado pelo aparelho origina o

desenvolvimento de um novo padratildeo morfoloacutegico correspondente

g) A construccedilatildeo do SN eacute responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da

mandiacutebula no sentido anterior e vertical Ela assegura o maior espaccedilo

bucal possiacutevel e permite a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

h) O SN colabora na reeducaccedilatildeo da fonaccedilatildeo degluticcedilatildeo e respiraccedilatildeo

i) O incentivo por meio de elogios e visitas constantes satildeo importantes para

se conseguir uma melhor cooperaccedilatildeo do indiviacuteduo e resultados mais

satisfatoacuterios do tratamento

j) A utilizaccedilatildeo da terapia com SN visa agrave recuperaccedilatildeo fiacutesica e psiacutequica do

indiviacuteduo como um todo

A normalizaccedilatildeo funcional conseguida com a alteraccedilatildeo postural da mandiacutebula

em relaccedilatildeo agrave maxila devolve ao aparelho estomatognaacutetico estiacutemulos normais de

crescimento e desenvolvimento por meio de forccedilas proacuteprias do organismo(55)

O crescimento mandibular dos indiviacuteduos portadores de maacute oclusatildeo de Classe

II decorrentes dos SNs obedecem trecircs princiacutepios(55)

- Primeiro Princiacutepio Excitaccedilatildeo Neural (EN) O equiliacutebrio do sistema

estomatognaacutetico clinicamente deve ser obtido a partir de excitaccedilatildeo neural correta das

articulaccedilotildees dos muacutesculos do periodonto da mucosa do perioacutesteo e de outras

estruturas Essa excitaccedilatildeo eacute provocada por estiacutemulos dados pelos aparelhos

ortopeacutedicos funcionais aplicados dentro de padrotildees adequados de Tempo Intensidade

e Qualidade aproveitando a Velocidade de Conduccedilatildeo dos impulsos nervosos mais

convenientes para obter os melhores resultados cliacutenicos no menor tempo possiacutevel de

acordo com cada caso

- Segundo Princiacutepio Mudanccedila de Postura (MP) Os AOFs devem atuar sempre

bimaxilarmente modificando a posiccedilatildeo da mandiacutebula

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

25

- Terceiro Princiacutepio Mudanccedila de Postura Terapecircutica (MPT) A mudanccedila de

postura terapecircutica deve ser realizada dentro dos limites fisioloacutegicos individuais de

adaptaccedilatildeo e traz resultados efetivamente mais raacutepidos se for possiacutevel contato entre os

incisivos em uma aacuterea chamada DA (Determinada Aacuterea) Corresponde a um lugar de

grande sensibilidade taacutectil por conta da quantidade de receptores sobre a superfiacutecie

plana depois da concavidade lisa no terccedilo incisal palatino dos incisivos superiores Os

incisivos inferiores tocam essa aacuterea com sua superfiacutecie plana tambeacutem no terccedilo

incisal(55)

A energia mecacircnica dos aparelhos ortopeacutedicos funcionais eacute transformada em

excitaccedilatildeo neural Essa excitaccedilatildeo neural eacute o sinal eleacutetrico do sistema nervoso induzido

pelo aparelho que excita as respostas de desenvolvimento

O estiacutemulo adequado depende da qualidade intensidade e tempo de duraccedilatildeo

do tipo de material usado para produzir o estiacutemulo e do local ou aacuterea de aplicaccedilatildeo

A qualidade de estiacutemulo estaacute relacionada ao tipo de material usado para

produzir o estiacutemulo tais como o fio e o acriacutelico A qualidade de estiacutemulo leva em conta

qualquer interface entre os setores mecacircnico e bioloacutegico por meio de mudanccedilas nas

relaccedilotildees dentaacuterias e entre os tecidos moles Por exemplo ausecircncia ou presenccedila de

novos contatos dentaacuterios por meio do esmalte-esmalte esmalte-proacutetese (metal

porcelana ou acriacutelico)

Portanto o SN eacute um elo importante na cadeia de aparelhos ortopeacutedicos

especialmente em alguns periacuteodos de crescimento ontogeneacutetico e poacutes-ontogeneacutetico

A seleccedilatildeo apropriada do aparelho eacute vital para o sucesso do tratamento Cada

um tem accedilatildeo especiacutefica que complementa a accedilatildeo dos outros

231 ldquoSlide Light Modelrdquo - Modelo Suave Deslizante SN1

O SN1 eacute usado em casos de neutro e disto oclusotildees mas nunca em meacutesio-

oclusotildees(75455)

A maacute oclusatildeo eacute uma situaccedilatildeo irregular das arcadas dentaacuterias e todo o sistema

estomatognaacutetico Ela eacute o produto do mecanismo de adaptaccedilatildeo funcional compensatoacuterio

ou patoloacutegico e deve-se procurar uma transformaccedilatildeo gradual do sistema

estomatognaacutetico em direccedilatildeo ao crescimento fisioloacutegico harmonioso

As zonas de sustentaccedilatildeo da crianccedila em fase de crescimento tecircm contatos

dentaacuterios dinacircmicos especiacuteficos A informaccedilatildeo sensorial eacute trazida do periodonto aos

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

26

muacutesculos Os hormocircnios as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo do meio ambiente osmoacuteticas e

muitos outros fatores estatildeo envolvidos Todos estes estiacutemulos colaboram pouco a

pouco para completar o crescimento harmonioso

Portanto eacute preciso ter em mente que para um sistema estomatognaacutetico bem

desenvolvido haacute necessidade de excitar todos os contatos dentaacuterios ideais

(principalmente aqueles sobre incisivos pela sua maior informaccedilatildeo sensorial) Para

resultados mais raacutepidos e estaacuteveis as arcadas dentaacuterias devem passar pelo

estabelecimento eou eliminaccedilatildeo de tais contatos que estariam presentes durante as

etapas de desenvolvimento as quais natildeo podem ser saltadas isto eacute tecircm uma

sequumlecircncia ordenada para o desenvolvimento harmonioso

Assim o alvo deve ser o contato incisivo natural em DA natildeo importando o tipo

de aparelho escolhido

A manutenccedilatildeo do contato incisivo em DA jaacute sem aparelho requer um intervalo

de uso no miacutenimo duas vezes maior do que aquele necessaacuterio para obtecirc-lo Quando

ele acontece os movimentos mandibulares levaratildeo as arcadas dentaacuterias agrave posiccedilatildeo e

agraves relaccedilotildees mais favoraacuteveis

A importacircncia da mordida funcional foi ressaltada como sendo essencial para o

posicionamento mandibular e para a obtenccedilatildeo de espaccedilo bucal ideal(54)

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

27

4 MEacuteTODOS

41 Caracteriacutesticas da Amostra

Foi utilizada uma amostra retrospectiva de 29 indiviacuteduos brasileiros

leucodermos dos dois gecircneros com denticcedilatildeo mista eou permanente em

crescimento portadores de maacute oclusatildeo Classe II do arquivo da cliacutenica da Dra Wilma

Simotildees que foram tratados com o AOF ldquoSimotildees Network 1rdquo

A meacutedia de idade na instalaccedilatildeo do aparelho foi de 9 anos e 4 meses e da

uacuteltima radiografia em norma lateral foi de 21 anos e 7 meses

Esses indiviacuteduos foram avaliados cliacutenica e radiograficamente antes e apoacutes a

remoccedilatildeo do aparelho ortopeacutedico no final de seu crescimento puberal constituindo-se

um total de 58 radiografias cefalomeacutetricas em norma lateral

Previamente agrave colocaccedilatildeo do aparelho as dimensotildees transversas dos arcos

dentaacuterios superior e inferior foram avaliadas pois deveriam estar compatiacuteveis para

permitir o avanccedilo mandibular desejado

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da

Universidade Paulista ndash UNIP protocolo nuacutemero 28108 Anexo I (p49)

42 Meacutetodos

421 Meacutetodo de Obtenccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas em Norma Lateral

As radiografias cefalomeacutetricas foram obtidas conforme a teacutecnica

convencional preconizada por Broadbent(56) onde o indiviacuteduo eacute posicionado no

cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal Todas foram

realizadas no mesmo aparelho de Raios X tipo Esfera II da marca ldquoSiemensrdquo com

fatores de exposiccedilatildeo de 75 Kwp e 12 mA e tempo de exposiccedilatildeo fixado em 15

segundos Foi utilizado um cefalostato do tipo Bauer com chassi fixo acoplado

paralelamente ao plano sagital mediano a uma distacircncia fixa e padronizada de 156

metros da fonte de radiaccedilatildeo ao filme Utilizaram-se filmes da marca Kodak T-MAT-

G com dimensatildeo de 18 cm x 24 cm com o longo eixo no sentido vertical contidos

em chassi X-Omatic Lanex Regulador da Kodak com ecran intensificador ultra-

raacutepido e filtro de alumiacutenio justaposto para identificaccedilatildeo do tecido mole (Figura 1) As

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

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3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

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7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

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10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

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11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

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12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

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62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

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15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

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16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

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23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

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48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

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32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

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36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

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64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

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40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

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42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

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50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

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and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

28

radiografias foram processadas em cacircmara escura apropriada por meio de

processo quiacutemico com fixador e revelador pelo meacutetodo manual

Figura 1 Radiografia cefalomeacutetrica em norma lateral

O meacutetodo de revelaccedilatildeo indicado foi o do tempotemperatura (aproximadamente

3 minutos) para que se obtivesse uma imagem perfeita de todos os detalhes

anatocircmicos essenciais para a execuccedilatildeo correta do traccedilado cefalomeacutetrico O tempo de

fixaccedilatildeo foi de 10 minutos e o tempo de lavagem final foi de 20 minutos

422 Meacutetodo de Avaliaccedilatildeo Radiograacutefica

4221 Digitalizaccedilatildeo das Radiografias Cefalomeacutetricas Laterais para Traccedilado

Computadorizado

As alteraccedilotildees esqueleacuteticas foram observadas por meio de algumas grandezas

cefalomeacutetricas angulares e lineares das anaacutelises de Ricketts(10) McNamara(11)

Schwarz modificado por Faltin(12) e Jarabak(13)

O programa utilizado foi o Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory) Belo

Horizonte Brasil) que oferece recursos para facilitar a visualizaccedilatildeo das estruturas no

momento da marcaccedilatildeo dos pontos para os traccedilados tais como alteraccedilotildees de brilho e

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

29

contraste ampliaccedilatildeo ou reduccedilatildeo da imagem realce de bordas pseudocoloraccedilatildeo e

inversatildeo da imagem (Figura 2) O programa disponibiliza ferramentas preacute-determinadas

e possibilita a criaccedilatildeo de novos traccedilados chamados de traccedilados individualizados que

foram criados para a confecccedilatildeo de novo traccedilado (Figura 3)

Para padronizar a amostra e minimizar os erros todos os traccedilados

cefalomeacutetricos e mediccedilotildees foram realizados pelo mesmo operador

Todas as 58 radiografias cefalomeacutetricas laterais foram digitalizadas no scanner

HP Scanjet 6100C (Hewlett-Packard) com adaptador de transparecircncia HP C6261

6100C e seu respectivo software (Desk Scan II) para captura de imagem Todas as

imagens foram capturadas mantendo resoluccedilatildeo fixa de 150 DPI e escala de 100 no

modo Sharp Black and White Photo As imagens foram arquivadas no formato PCX

O computador utilizado foi o Pentium IV com monitor de viacutedeo super VGA

colorido unidade de CD e impressora tipo HP PSC 1210

Figura 2 Inversatildeo da imagem (A) e pseudocoloraccedilatildeo (B) ndash Software Radiocef Radiostudio (Radiomemory Belo Horizonte Brasil)

A B

30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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30

4222 Cefalometrias

Figura 3 ndash Raios X com traccedilado computadorizado

42221 Pontos

Baacutesio (Ba) ponto poacutestero-inferior do osso occiptal localizado na

margem anterior do forame magno

Eixo Condilar (DC) ponto situado no centro do colo da cabeccedila da

mandiacutebula sobre o Plano Ba-Na

Espinha Nasal Anterior (ENA) ponto localizado na extremidade anterior

e superior espinha nasal anterior da maxila

Gnaacutetio (Gn) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano facial (Na-Po)

com o plano mandibular

Gocircnio (Go) ponto localizado na intersecccedilatildeo do plano mandibular com

a linha que passa tangente ao bordo posterior do ramo ascendente

Mentoniano (Me) ponto mediano mais inferior situado sobre a curva

inferior da siacutenfise mentoniana

Naacutesio (Na) ponto mais anterior da sutura frontonasal

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

31

Orbitaacuterio (Or) ponto mais inferior do contorno da oacuterbita localizando-se

na uniatildeo do rebordo orbitaacuterio externo com o assoalho da oacuterbita

Pogocircnio (Pg) ponto mais anterior da siacutenfise mentoniana

Ponto A (subespinhal) situado no ponto mais posterior da concavidade

subespinhal

Ponto Ar (articular) corresponde a intersecccedilatildeo das imagens da

superfiacutecie da base esfenoidal e da superfiacutecie posterior da mandiacutebula Representa a

articulaccedilatildeo temporomandibular jaacute que estaacute situado onde a cabeccedila da mandiacutebula

emerge na fossa mandibular

Ponto Co (Condiacutelio) porccedilatildeo mais poacutestero-superior da cabeccedila da

mandiacutebula

Ponto Goc (gocircnio construiacutedo) situado na veacutertice do acircngulo formado

pela intersecccedilatildeo da tangente a borda posterior do ramo ascendente da mandiacutebula (ar-

tangente a borda posterior) com o plano mandibular (Me-tangente agrave borda inferior da

mandibula)

Ponto Po (poacuterio anatocircmico) ponto mais superior do meato acuacutestico

externo

Ponto PTM (fissura pterigomaxilar) ponto situado no centro da fissura

pteacuterigo maxilar Esse ponto eacute obtido da bissetriz do acircngulo formado pela tangente

superior e tangente posterior agrave fissura

Ponto Sela (S) definido cefalometricamente como o ponto meacutedio da

concavidade meacutedia

Ponto Submentoniano (B) ponto mais profundo da concavidade

anterior da mandiacutebula

Protuberacircncia Mentoniana (Pm) ponto localizado na curvatura da

borda anterior da siacutenfise quando a curvatura passa de cocircncava para convexa

Pterigoacuteide (Pt) ponto localizado pela intersecccedilatildeo das paredes posterior

e superior da fissura pterigomaxilar

Xi ponto situado no centro do ramo ascendente da mandiacutebula

localizado no forame mandibular onde o nervo mandibular penetra na mandiacutebula

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

32

42222 Planos

Plano de Frankfurt linha que passa pelo ponto Poacuterio e o Orbitaacuterio

Plano Ba-Na este plano constitui o limite entre a face e o cracircnio

Plano Facial linha que passa pelos pontos Naacutesio ao Pogocircnio

Plano Mandibular linha que passa pelo ponto Mentoniano e eacute tangente

ao ponto mais inferior do ramo mandibular

Plano Vertical Pterigoacuteide linha que passa pelo bordo posterior da

Fossa Pterigomaxilar e eacute perpendicular ao Plano de Frankfurt

Linha Facial Superior linha que liga o ponto Naacutesio ao ponto A

Eixo Facial linha que une o Ponto Pterigoacuteide ao ponto Gnaacutetio Virtual

Linha Xi-ENA linha que liga os pontos Xi e ENA (Espinha Nasal

Anterior)

Eixo do Corpo Mandibular linha que vai do ponto Xi ao ponto Pm

Eixo Condilar linha que vai do ponto Xi ao ponto Dc (condilar)

Longo Eixo dos Incisivos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

incisivo inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Incisivos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do incisivo superior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Inferiores linha que passa pelo longo eixo do

canino inferior respeitando a incisal e o aacutepice

Longo Eixo dos Caninos Superiores linha que passa pelo longo eixo

do canino superior respeitando a incisal e o aacutepice

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

33

42223 Componentes da Maxila

a) SNA (idealizado por Reidel) acircngulo formado pela intersecccedilatildeo das linhas SN

e NA (Figura 4) Define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da maxila em relaccedilatildeo agrave base

craniana Valor meacutedio eacute de 820 com variaccedilatildeo de plusmn 20

Figura 4 Acircngulo SNA

b) Profundidade Maxilar eacute o acircngulo formado pelo plano de Frankfurt e o plano

Na- A (Figura 5) Valor normal 900 Desvio cliacutenico plusmn 30

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo horizontal da maxila na face Padrotildees de

Classe II esqueleacutetica devido agrave maxila apresentar valores superiores a 900

Figura 5 Profundidade Maxilar

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

34

c) Comprimento efetivo da maxila (Co-A) comprimento da maxila e da

mandiacutebula eacute obtido pela distacircncia linear entre os pontos Condiacutelio e o ponto A como

demonstrado na Figura 6 abaixo

Figura 6 Comprimento efetivo da Maxila (Co-A)

d) A medida do acircngulo Ba Na-A com valor meacutedio de 620 plusmn 30 para avaliar a

posiccedilatildeo acircntero-posterior da maxila Pela nova linha A-PM seraacute traccedilada uma

perpendicular em direccedilatildeo ao ponto PM que iraacute determinar a distacircncia em mm onde

deveria estar posicionada a mandiacutebula (Figura 7)

Figura 7 Acircngulo BaNa-A

35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

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35

42224 Componentes da Mandiacutebula

a) SNB (idealizado por Reidel) eacute o acircngulo formado pelas linhas SN e NB

(Figura 8) que define a relaccedilatildeo acircntero-posterior da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio Valor meacutedio eacute de 800 com desvio de plusmn 20

Figura 8 Acircngulo SNB

b) Comprimento efetivo da mandiacutebula (Co-Gn) o comprimento da mandiacutebula eacute

medido do Ponto Cocircndilo ao Ponto Gnaacutetio apresentado na figura 9

Figura 9 Comprimento mandibular

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

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24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

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25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

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63

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49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

36

c) Profundidade Facial acircngulo formado pelo plano de Frankfurt (Pr-Or) e plano

Facial (Na-Po) como na Figura 10 Localiza o mento horizontalmente na face Norma

cliacutenica 870 Desvio cliacutenico plusmn 30 aumenta 10 a cada 3 anos

Interpretaccedilatildeo Mostra a posiccedilatildeo acircntero-posterior do mento Determina se uma

Classe II ou Classe III esqueleacutetica eacute causada pela mandiacutebula Para cada 10 de

diferenccedila angular resultaraacute em 15 mm de diferenccedila linear no mento

Figura 10 Profundidade Facial

d) Caacutelculo da diferenccedila em mm a mensuraccedilatildeo do acircngulo basal - acircngulo

formado pela intersecccedilatildeo do plano palatino com o plano mandibular e do acircngulo

formado pelo plano palatino com a linha A-PM (Figura 11) Um acircngulo basal de 200

corresponde a um acircngulo do plano palatino com a linha A-PM de 900 para um

posicionamento adequado da mandiacutebula em relaccedilatildeo agrave maxila O acircngulo basal natildeo tem

padratildeo de normalidade a cada variaccedilatildeo de 100 do acircngulo basal tem-se uma variaccedilatildeo

de 70 no acircngulo do plano palatino com a linha A-PM Assim tem-se o caacutelculo do

acircngulo em funccedilatildeo do acircngulo basal medido O acircngulo calculado para cada indiviacuteduo

seraacute transferido para o traccedilado desenhando-se uma nova linha A-PM e

determinando-se onde deveria estar posicionada a mandiacutebula

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

37

Figura 11 Caacutelculo da diferenccedila em mm

a Acircngulo basal b Linha A-PM c mm com a nova linha A-PM

O indiviacuteduo seraacute classificado como portador de Classe II com retrognatismo

mandibular quando a distacircncia em mm do PM agrave nova linha A-PM for maior ou igual a -

30 mm

42225 Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

a) ANB (idealizado por Riedel) eacute o acircngulo formado pelas linhas NA e NB

(Figura 12) representa a diferenccedila entre os acircngulos SNA e SNB Estabelece a relaccedilatildeo

acircntero-posterior entre os limites anteriores da maxila e mandiacutebula e define o padratildeo

esqueleacutetico do indiviacuteduo

Figura 12 Acircngulo ANB

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

38

Na

Pm

XI

Ba

42226 Avaliaccedilatildeo do Tipo Facial

a) Altura Facial Total medida angular compreendida entre Ba-Na e o

prolongamento do Eixo do Corpo da Mandiacutebula (XI-PM) (Figura 13) Classifica de

acordo com o tipo facial os indiviacuteduos em neutrovertido de 570 a 630 retrovertido

maior que 630 e provertido menor que 570

Figura 13 Altura Facial Total

b) Altura da Denticcedilatildeo tambeacutem conhecida como Altura Facial Inferior eacute uma

medida angular formada pelos planos XI-ENA e XI-PM (Figura 14) natildeo modificando

com a idade Norma cliacutenica 450 com desvio padratildeo plusmn 30 Interpretaccedilatildeo Valores

aumentados indicam mordida aberta esqueletal Valores diminuiacutedos indicam mordida

profunda

Figura 14 Altura da Denticcedilatildeo

ENA

PM

XI

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

39

c) Eixo Facial eacute a medida angular inferior e posterior formada pela intersecccedilatildeo

do Eixo Facial (PT-Gn) com linha Ba-Na (Figura 15) A altura da denticcedilatildeo natildeo altera

com a idade Norma Cliacutenica 900 com desvio padratildeo plusmn 30 e variantes tipo

neutrovertido de 870 a 930 tipo retrovertido menor que 870 e tipo provertido maior que

930 Interpretaccedilatildeo mostra a direccedilatildeo do crescimento e a posiccedilatildeo vertical do mento

Figura 15 Eixo Facial

d) Arco Mandibular Eacute o acircngulo formado pelo prolongamento do eixo do corpo

(Xi-Pm) e o eixo da cabeccedila da mandiacutebula (Xi-Dc) Aumenta 050 ao ano (Figura 16)

Interpretaccedilatildeo Este acircngulo varia pouco com o crescimento e a tipologia facial

Valores menores traduzem uma mandiacutebula do tipo retrovertido e valores

aumentados indicam uma mandiacutebula do tipo provertido Norma cliacutenica 260 desvio

cliacutenico plusmn 40

Figura 16 Arco Mandibular

Na

Ba

Pt-Gn

Ba

Na

Pm

XI

Dc

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

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3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

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7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

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8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

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9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

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11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

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14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

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16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

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Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

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22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

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23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

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24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

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25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

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48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

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32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

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40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

40

42227 Problema dento-alveolar

a) Acircngulo Interincisivo acircngulo formado pelo longo eixo dos incisivos superior

e inferior (Figura 17) Acircngulos baixos indicam protrusatildeo dentaacuteria acircngulos altos indicam

retrusatildeo dentaacuteria Norma cliacutenica 1300 Desvio cliacutenico plusmn 60

Figura 17 Acircngulo Interincisivo

b) Anaacutelise dentaacuteria proposta por Schwarz todos estes acircngulos satildeo medidos

pela frente (Figura 18)

Acircngulo +1 representa a relaccedilatildeo do incisivo superior com a base da maxila

Norma cliacutenica 700 Desvio cliacutenico plusmn 50

Acircngulo -1 representa a relaccedilatildeo do incisivo inferior com a base da mandiacutebula

Norma cliacutenica 850 Desvio cliacutenico plusmn 50

Figura 18 Anaacutelise dentaacuteria

ENA ENP

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

41

423 Meacutetodo de Tratamento

Todos os indiviacuteduos deste estudo foram tratados com Aparelho Ortopeacutedico

Funcional do tipo SN1 proposto por Simotildees(7) Este tratamento ortopeacutedico seguiu os

princiacutepios da Reabilitaccedilatildeo Neuro-oclusal levando em consideraccedilatildeo as forccedilas naturais

do crescimento e do desenvolvimento da erupccedilatildeo da postura e do movimento lingual

e mandibular para influenciar os objetivos cliacutenicos da melhor maneira possiacutevel tendo

como objetivo primaacuterio a prevenccedilatildeo pela manutenccedilatildeo dos reflexos do desempenho

correto das funccedilotildees orais principalmente para a perfeita distribuiccedilatildeo da arquitetura dos

ciclos mastigatoacuterios(55) durante o tempo meacutedio de 24 meses Estes indiviacuteduos foram

tratados durante a fase de denticcedilatildeo mista ou permanente jovem sendo que nenhum

deles foi submetido a qualquer intervenccedilatildeo ortodocircntica ou ortopeacutedica anterior e natildeo

sofreram extraccedilotildees dentaacuterias

A instalaccedilatildeo do aparelho seguiu as instruccedilotildees preconizadas por Simotildees(7)

sendo que os indiviacuteduos foram orientados a usaacute-lo por um periacuteodo miacutenimo de 16 horas

diaacuterias durante de 24 meses com um controle cliacutenico mensal

Os indiviacuteduos da amostra foram moldados no proacuteprio consultoacuterio e tiveram

seus respectivos aparelhos instalados posteriormente num intervalo maacuteximo de 10

dias

A importacircncia e as vantagens deste tipo de AOF incluem o fato de atuar sobre

os arcos dentaacuterios de forma leve tocando o miacutenimo de estruturas bucais no momento

mais adequado por meio de preacute-estiacutemulos para conseguir a atuaccedilatildeo mais favoraacutevel da

via indireta neuromuscular e aproveitar o maacuteximo da capacidade de adaptaccedilatildeo

Resumindo suas funccedilotildees o SN1 pretende

a) estimular a ATM o periodonto os muacutesculos laacutetero-protrusivos e o contato

incisivo de modo simples e eficiente

b) promover uma propriocepccedilatildeo suave no palato frontal

c) promover uma leve propriocepccedilatildeo nos muacutesculos da mucosa bucal e do

vestiacutebulo-bucal

d) ser de faacutecil manuseio pelo indiviacuteduo

e) ser perfeitamente toleraacutevel durante o sono

O SN1 eacute um aparelho funcional composto por uma estrutura em acriacutelico bi-

maxilar responsaacutevel pela alteraccedilatildeo de postura da mandiacutebula nos sentidos anterior e

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

42

vertical por meio de verdadeira ginaacutestica e treinamento muscular assegurando o maior

espaccedilo bucal possiacutevel e permitindo a correccedilatildeo do plano oclusal funcional

Nos casos dos indiviacuteduos de nossa amostra o avanccedilo mandibular foi

conseguido pela relaccedilatildeo de contato em DA ( ou seja no terccedilo incisal) entre os incisivos

superiores e inferiores A dimensatildeo vertical da mordida baseou-se na altura da

desoclusatildeo posterior decorrente do contato em DA entre os incisivos

Os indiviacuteduos usaram um ou mais aparelhos dependendo da quantidade de

avanccedilo mandibular necessaacuteria considerando-se um avanccedilo maacuteximo de 4 mm por fase

Os indiviacuteduos foram orientados para remover o aparelho durante as refeiccedilotildees

aula de liacutenguas estrangeiras para a praacutetica de determinados esportes e durante o

periacuteodo que estivesse na escola Foi salientada a importacircncia do selamento labial com

a finalidade de se obter equiliacutebrio muscular e orientaccedilatildeo mastigatoacuteria

Os aparelhos foram todos confeccionados por um uacutenico teacutecnico seguindo as

normas para confecccedilatildeo descritas por Simotildees(7) cujos componentes e funccedilotildees satildeo

descritos a seguir

a) Parafuso Eacute colocado na base de acriacutelico do aparelho e estaacute indicado

sempre que os desvios sagitais direito e esquerdo sejam maiores que 1 mm tanto na

maxila como na mandiacutebula Quando se usa o parafuso o aparelho fica mais riacutegido e a

mucosa palatina tem menor contato com a liacutengua quando comparamos ao uso da

Coffin (Figura 19)

Figura 19 SN1 com parafusos superior e inferior

1) Parafuso inferior seleciona-se o parafuso inferior entre os menores de

acordo com o tamanho da mandiacutebula para ter a menor espessura possiacutevel Fronteiras

posiccedilatildeo e fixaccedilatildeo deve ser posicionado entre os incisivos centrais tomando-se

sempre o cuidado para natildeo interferir no freio lingual Natildeo deve ter nenhuma inclinaccedilatildeo

No sentido sagital procurar rigorosa simetria Tambeacutem deve estar uniformemente

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

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3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

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9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

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10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

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11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

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14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

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16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

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17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

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19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

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20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

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21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

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22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

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23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

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p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

43

colocado em relaccedilatildeo agrave base da maxila com a menor distacircncia possiacutevel entre eles para

que a camada de acriacutelico fique menos espessa

2) Parafuso superior Fronteiras Posiccedilatildeo e Fixaccedilatildeo geralmente localiza-se o

mais para anterior e profundamente possiacutevel entre os preacute-molares ou molares

deciacuteduos Natildeo deve ter angulaccedilotildees que possam interferir na sua accedilatildeo passiva Quando

o arco dentaacuterio eacute mais estreito na regiatildeo de primeiros molares deciacuteduos coloca-se o

parafuso entre os segundos preacute-molares onde a sua curva comeccedila a se definir como

fechada Sua posiccedilatildeo deve ser impecaacutevel para natildeo interferir na MPT e natildeo dificultar a

sua accedilatildeo

b) Coffin eacute nome do idealizador deste elemento metaacutelico) confeccionado com

fio de accedilo 09 mm que une os dois lados superiores do aparelho Eacute formado por uma

grande alccedila que natildeo deve tocar o palato e por duas pequenas alccedilas que natildeo devem

estar incluiacutedas no acriacutelico Quando o objetivo for estimular o fechamento da boca a

Coffin poderaacute tocar levemente a liacutengua Deve ficar na regiatildeo dos preacute-molares

superiores o mais profundo e anterior possiacutevel Natildeo deve ser do tamanho dos preacute-

molares mas um pouco menor do que a projeccedilatildeo deles no fundo do palato Tem a

funccedilatildeo de acompanhar as expansotildees palatinas conduzir as aletas e os arcos dorsais

em suas curvas posteriores quando seguem a excitaccedilatildeo neural transversal fazer com

que a liacutengua ocupe posiccedilotildees mais posteriores e permitir maior elasticidade em todo o

aparelho Se a Coffin for muito grande o controle de sua accedilatildeo eacute difiacutecil e em alguns

casos impossiacutevel Se for muito pequena se torna riacutegida e perde a flexibilidade para

atuar como deve O plano ocupado pela grande alccedila eacute horizontal e aproximadamente

paralelo ao plano que passa pelo ponto da curva mais profundo e anteriormente

possiacutevel segundo a morfologia de cada palato perpendicular ao plano sagital isto eacute

em relaccedilatildeo agraves porccedilotildees laterais do palato natildeo devendo ter inclinaccedilatildeo para direita ou

esquerda devendo ser sempre simeacutetrico agrave rafe A retenccedilatildeo da mola mede

aproximadamente 1 cm da mesma forma que nas outras peccedilas horizontais sinuosas

sulcadas por alicates corta-fios e colocadas paralelamente ao palato abaixo das

retenccedilotildees das molas frontais Para a fixaccedilatildeo da mola coloca-se uma lacircmina de cera

que possibilite a posiccedilatildeo da Coffin sem tocar o palato isto eacute mais ou menos espessa

homogecircnea de acordo com o formato do palato Reproduzindo sobre a cera a linha da

rafe coloca-se a peccedila simetricamente a esta linha As duas pequenas alccedilas possibilitam

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

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10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

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40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

44

angulagem suficiente para entrar no acriacutelico e natildeo devem ser menores que 2 mm pois

podem sofrer fraturas (Figura 20)

Figura 20 SN1 com mola Coffin superior

c) Arco Vestibular eacute uma peccedila uacutenica e fundamental porque liga um lado

superior ao outro Eacute feita com fio de accedilo 09 mm com o auxiacutelio de uma torre onde se

dobra uma elipse que acompanha o arco dentaacuterio superior e ocupa um plano

horizontal Confere-se se a elipse estaacute totalmente horizontal colocando-se sobre a

mesa de trabalho Antes de chegar na distal dos segundos preacute-molares ou molares

deciacuteduos dobram-se as curvas chamadas laterais em direccedilatildeo ao plano oclusal O

espaccedilo entre os fios nas curvas laterais deve ser de 3 mm aproximadamente As

curvas laterais natildeo devem pressionar os dentes ou mucosa e se compotildee das partes A

e B pertencentes ao mesmo plano perpendicular ao da elipse Ela natildeo deve tocar

nenhum dente A parte do fio A do Arco vestibular prolonga-se em direccedilatildeo aos dentes

anteriores obedecendo agrave elipse (Figura 21)

Figura 21 Arco vestibular

O suave toque das curvas laterais na mucosa vestibular estimula o seu

afastamento facilitando a expansatildeo A parte do fio B eacute dobrada em acircngulo reto em

direccedilatildeo palatina por um trecho chamado Travessatildeo que passa entre o canino e 1ordm preacute-

molar exceto nos casos sem preacute-molares uacutenica situaccedilatildeo que pode estar em acircngulo

agudo

Arco

vestibular

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

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3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

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4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

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9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

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Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

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11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

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Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

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14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

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16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

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17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

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18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

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Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

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22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

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23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

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24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

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48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

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40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

45

d) Travessatildeo do Arco Vestibular mede 11 mm natildeo deve ser maior que 11

mm nem menor do que 10 mm Baixa-se o fio do travessatildeo em direccedilatildeo distal

aproximando-se mais do palato pelo degrau C O travessatildeo natildeo deve tocar nenhum

dente Em posiccedilatildeo de mudanccedila de postura confere-se nos modelos se os travessotildees

ocupam um plano horizontal paralelo ao plano de arco e se estatildeo coordenados com a

curva maior dos Arcos Dorsais para permitir o deslizamento livre de uma peccedila sobre a

outra Depois de baixar o travessatildeo na direccedilatildeo do palato e ligeiramente para distal por

meio do degrau C dobra-se em direccedilatildeo posterior pela curva D e outra vez deve haver

1 cm de retenccedilotildees sinuosas e sulcadas pelo alicate corta-fio Colocadas em posiccedilatildeo

superior as retenccedilotildees das molas frontais e da Coffin paralelas e proacuteximas ao palato

possibilitam o miacutenimo de espessura das aletas As retenccedilotildees das peccedilas superiores natildeo

devem se cruzar e precisam estar totalmente cobertas pelo acriacutelico A quantidade de

cera deve ser pouca e distribuiacuteda homogeneamente cobrindo apenas a regiatildeo A do fio

aproximadamente na altura dos incisivos centrais tocando dentes ou natildeo Nessa

regiatildeo posiciona-se e fixa-se o resto da peccedila fiscalizando-se suas fronteiras e

posiccedilatildeo Se estiver indicado para o Arco Vestibular ficar longe dos dentes uma

quantidade de cera mais espessa deve ficar entre eles acompanhando toda a

extensatildeo da curva A (Figura 22)

Figura 22 Travessatildeo

Quando o Arco Vestibular toca os dentes sua accedilatildeo somada agravequela das Molas

Frontais corrige as inclinaccedilotildees e algumas giroversotildees Quando as Molas Frontais

estatildeo em grade o Arco Vestibular toca os dentes com estiacutemulo em direccedilatildeo ao palato

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

46

e) Molas frontais Laccedilos Incisais ou Laccedilos Incisais Superiores satildeo peccedilas

pares feitas de fio accedilo 0 de 8 mm com dois cotovelos A e B construiacutedos em planos

diferentes e uma curva C medindo aproximadamente 2 a 3 mm entre os dois fios que a

constituem Os cotovelos e a curva C natildeo devem tocar o palato frontal O cotovelo A

pode ser aberto ou fechado modificando somente a posiccedilatildeo da porccedilatildeo da alccedila

anterior O cotovelo B pode ser aberto ou fechado segundo a conveniecircncia e modifica

a posiccedilatildeo do resto da peccedila em bloco As molas satildeo muito importantes quando se

necessita estimular os incisivos superiores em direccedilatildeo vestibular e obter espaccedilo para

os caninos Podem-se utilizar molas frontais com prolongamentos atuando em direccedilatildeo

ao plano sagital chamados dedos que abraccedilam os incisivos por distal Dependendo do

tipo de accedilatildeo que se deseja as molas frontais tendem a funcionar como grade como

uma barreira para conduzir a liacutengua a uma posiccedilatildeo mais posterior quando os incisivos

superiores necessitam ser recuados em direccedilatildeo palatina Se estas tiverem que

estabelecer a excitaccedilatildeo neural nas faces palatinas dos incisivos conduzindo-os agrave

posiccedilotildees mais vestibulares a posiccedilatildeo em relaccedilatildeo aos dentes deve ser perpendicular

ao seu eixo de inclinaccedilatildeo Em ambos os casos natildeo deve sobrepor as curvas C e nem

devem se tocar pois interferiria uma na outra e diminuiriam a accedilatildeo da mola ou grade

ferindo principalmente a papila incisiva Quando os laccedilos frontais estatildeo muito proacuteximos

podem interferir desfavoravelmente na mudanccedila de postura terapecircutica Se as curvas

estiverem muito separadas a liacutengua pode se interpor e se ferir Quando os laccedilos

frontais estiverem proacuteximos aos dentes a distacircncia correta deveraacute ser determinada

pelo perfil lateral da papila incisiva E se estatildeo posicionados muito proacuteximos a forccedila

muscular aproxima os maxilares causando a superposiccedilatildeo que interfere

desfavoravelmente na MPT Quando as molas frontais estatildeo em contato ou proacuteximas

aos dentes a distacircncia correta entre as curvas C deve ser aquela determinada pelo

perfil do colo dos incisivos centrais superiores deixando livre a papila incisiva As molas

frontais natildeo devem ferir o palato frontal portanto devem ocupar o espaccedilo adequado

podendo para que isto natildeo suceda serem horizontalizadas na porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A As molas frontais em grade devem estar com essa porccedilatildeo anterior ao

cotovelo A no plano vertical No caso de estabelecerem excitaccedilatildeo neural nas faces

palatinas de incisivos superiores para levaacute-los mais para vestibular seus cotovelos

devem estar sempre livres de acriacutelico para aumentar o estiacutemulo pela vibraccedilatildeo A

retenccedilatildeo das molas deve ser acentuada pela grande possibilidade de ativaccedilatildeo A cera

deve ser distribuiacuteda homogeneamente em pequenas quantidades preenchendo a alccedila

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

47

entre as curvas C D e os cotovelos A e B Conferir com a montagem inferior para

verificar se haacute interferecircncias com as peccedilas inferiores ou com dentes inferiores

principalmente os caninos (Figura 23)

Figura 23 Molas Frontais

f) Arcos Dorsais mandibulares ou de conduccedilatildeo inferior satildeo peccedilas pares

feitas com fio de accedilo 09 mm que asseguram uma fixaccedilatildeo permanente da oclusatildeo

funcional Devem evitar o desvio mandibular no plano vertical Quando da montagem

final deve-se tomar cuidado com a curva posterior do arco dorsal que permite seu

acesso agrave aleta A altura da curva deve ser suficiente para aproximar a retenccedilatildeo do arco

dorsal ao maxilar sem tocar nele A retenccedilatildeo eacute colocada em posiccedilatildeo posterior agraves

outras peccedilas presas na aleta sem formar um triacircngulo que invada o espaccedilo bucal

funcional o qual eacute constituiacutedo por dentes superiores e inferiores palato e arcos

dorsais Este triacircngulo eacute chamado morto pois natildeo tem finalidade e interfere no

comportamento lingual e no seu espaccedilo a liacutengua se interpotildee podendo se machucar O

triacircngulo morto impede a correta accedilatildeo do aparelho e provoca fraturas principalmente

nos arcos porque o indiviacuteduo tenta constantemente acomodar a liacutengua Quando haacute

uma mastigaccedilatildeo viciosa no lado que o indiviacuteduo natildeo mastiga a liacutengua e a mandiacutebula

tem menos forccedila movimento e haacute menor sensibilidade gustativa taacutetil dolorosa e

teacutermica Portanto desse lado haacute maior risco de cortar a liacutengua e deixar marcas A curva

posterior A do arco dorsal deve ter 1 cm de altura estar posicionada acompanhando o

palato o mais proacuteximo dele e natildeo ser incluiacuteda no acriacutelico As retenccedilotildees natildeo devem

cruzar com as outras peccedilas e o acriacutelico entre as mesmas para que a espessura da

aleta possa ser mais delicada (Figura 24)

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

48

Figura 24 Arcos Dorsais

g) Tubos Telescoacutepicos tem espaccedilo interno de 1 mm para abrigar um fio 09

mm Satildeo indicados para a MPT gradual em direccedilatildeo mesial e facilitam a troca dos arcos

dorsais sendo que o encaixe de ambos forma uma articulaccedilatildeo como rompe-forccedilas

evitando fraturas (Figura 25)

Figura 25 Tubos Telescoacutepicos

424 Meacutetodo Estatiacutestico

Comparativos entre grandezas cefalomeacutetricas de 29 indiviacuteduos portadores de

maacute oclusatildeo Classe II e que se submeteram ao uso dos SN1

Foram obtidas as medidas antes e depois do periacuteodo determinado para uso do

aparelho Para tanto foram aplicados testes t-pareados para verificar se as medidas

mudaram significativamente entre antes e apoacutes o uso

O teste t-pareado eacute indicado quando se quer comparar dois grupos de

informaccedilotildees com niacutevel de mensuraccedilatildeo numeacuterica as amostras satildeo pareadas e deseja-

se saber se em meacutedias os dois grupos satildeo diferentes Quando o valor de p for menor

ou igual a 005 dizemos que haacute uma diferenccedila estatisticamente significantequando o

p for menor ou igual a 001 ele eacute altamente significante Caso contraacuterio natildeo haacute

significacircncia

Maxwell DL Satake E Research and Statistical Methods in Communication Disorders Baltimore Williams amp Wilkins 1997

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

49

5 RESULTADOS

Com base nos valores obtidos e apoacutes avaliaccedilatildeo estatiacutestica com a aplicaccedilatildeo do

teste t-pareado nas medidas selecionadas os resultados foram obtidos na tabela

abaixo

Tabela 1 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 de acordo com as anaacutelises cefalomeacutetricas utilizadas

Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995 Jarabak SNA Desvio-padratildeo 332 340 0259 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 7425 7596 Jarabak SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 607 399 Jarabak ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 176 159 McNamara

N-Perpendicular A

Desvio-padratildeo 256 284 0527 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8929 9774 McNamara Co-A Desvio-padratildeo 345 460 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 10957 12718 McNamara Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 11683 13042 Ricketts Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 4574 4541 Ricketts Altura da Denticcedilatildeo Desvio-padratildeo 274 340 0597 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8650 8833 Ricketts

Profundundidade Facial Desvio-padratildeo

229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes N 29 29

Meacutedia 8571 8596 Ricketts Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 9174 9136 Ricketts Profundidade Maxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6097 5937 Ricketts Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 2756 3377 Ricketts Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

50

Meacutedia 6487 7478

Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior (+1)

Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 8352 8365 Schwarz Inclinaccedilatildeo Incisivo

Inferior(-1) Desvio-padratildeo

577 689 0914 Antes = Apoacutes N 29 29

Meacutedia -512 -288 Schwarz diferenccedila em mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

N 29 29

Meacutedia 6191 6184 Schwarz (Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

N 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Para avaliar os efeitos do SN1 didaticamente dividimos em tabelas menores segundo

os componentes avaliados

Tabela 2 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Maxilar

Componente Maxilar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 8032 7995

Jarabak-SNA Desvio-padratildeo 332 34 0259 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8929 9774

McNamara-Co-A Desvio-padratildeo 345 46 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 9174 9136

Ricketts-ProfundidadeMaxilar Desvio-padratildeo 263 262 0161 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6191 6184

Schwarz-(Ba-N)A Desvio-padratildeo 259 275 0832 Antes = Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Foram utilizadas as seguintes variaacuteveis

-SNA a angulaccedilatildeo mostrou-se inalterada antes e apoacutes o tratamento sem alteraccedilotildees

significantes

-Co-A (medida linear do comprimento maxilar) houve aumento nas medidas lineares

quando avaliamos antes e apoacutes tratamento de forma significante

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

51

-A Profundidade Maxilar mostrou suas angulaccedilotildees inalteradas em suas meacutedias

quando comparamos o antes e apoacutes tratamento sem alteraccedilotildees significantes

-A medida (Ba-N)A tambeacutem se apresentou constante sem alteraccedilotildees significativas

Tabela 3 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Mandibular

Componente Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 7425 7596

Jarabak-SNB Desvio-padratildeo 323 341 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 10957 1272

McNamara-Co-Gn Desvio-padratildeo 424 621 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 865 8833

Ricketts-Profundidade Facial Desvio-padratildeo 229 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia -512 -288

Schwarz-Diferenccedilaem mm Desvio-padratildeo 243 259 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

-SNB a medida da meacutedia antes e apoacutes tratamento apresentou alteraccedilotildees significativas

com aumento de sua angulaccedilatildeo

-Co-Gn (medida linear do comprimento mandibular)) apresentou aumento significante

em suas medidas lineares

-A Profundidade Facial aumentou sua angulaccedilatildeo de forma estatisticamente significante

entre o momento inicial e final avaliados

-A diferenccedila em mm (acircngulo Deve) diminuiu e apresentou alteraccedilatildeo significativa

Tabela 4 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Relaccedilatildeo Maxilo-mandibular

Relaccedilatildeo Maxilo-Mandibular Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 607 399

Jarabak-ANB Desvio-padratildeo 183 182 lt0001 Antes gt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Observamos o ANB que segundo a tabela as diferenccedilas meacutedias angulares apresentaram-se diminuiacutedas de forma significante

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

52

Tabela 5 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Vertical

Relaccedilatildeo Vertical Antes Apoacutes Teste t-pareado(p) Resultado

Meacutedia 4574 4541

Ricketts-Altura Facial Inferior Desvio-padratildeo 274 34 0597 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8571 8596

Ricketts-Eixo Facial Desvio-padratildeo 297 379 0609 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 6097 5937

Ricketts-Altura Facial Total Desvio-padratildeo 289 384 0006 Antes gt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 2756 3377

Ricketts-Arco Mandibular Desvio-padratildeo 497 291 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Temos

-A Altura da denticcedilatildeo e o Eixo Facial natildeo apresentaram alteraccedilotildees em suas angulaccedilotildees

de forma significante no iniacutecio e teacutermino do tratamento

-A Altura Facial Total teve suas angulaccedilotildees diminuiacutedas de forma significante e o arco

mandibular aumentou sua angulaccedilatildeo tambeacutem de forma significante quando avaliadas

as medidas antes e apoacutes o tratamento

Tabela 6 ndash Valores obtidos antes e apoacutes o SN1 ndash Componente Dento-alveolar

Componente Dento-Alveolar Antes Apoacutes Teste t-pareado (p) Resultado

Meacutedia 6487 7478

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Superior(+1) Desvio-padratildeo 621 555 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 8352 8365

Schwarz-Inclinaccedilatildeo Incisivo Inferior(-1) Desvio-padratildeo 577 689 0914 Antes = Apoacutes

n 29 29

Meacutedia 11683 1304

Ricketts-Acircngulo Interincisivo Desvio-padratildeo 854 822 lt0001 Antes lt Apoacutes

n 29 29

p le 005 estatisticamente significante p le 001 altamente significante

Ricketts-Altura da Denticcedilatildeo

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

53

Observamos que

- A Inclinaccedilatildeo do Incisivo Superior apresentou alteraccedilatildeo de forma estatisticamente

significante com aumento de sua angulaccedilatildeo

-As angulaccedilotildees dos Incisivos inferiores natildeo sofreram alteraccedilotildees significativas

mantendo suas inclinaccedilotildees iniciais e finais desejaacuteveis

- O Acircngulo Interincisivo tambeacutem avaliado mostrou aumento significativo quando

comparadas as medidas iniciais e finais

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

54

6 DISCUSSAtildeO

A discrepacircncia maxilomandibular acircntero-posterior classificada como maacute

oclusatildeo de Classe II apresenta uma ampla aacuterea de estudos entre diversos assuntos

ortodocircnticos citados por Almeida(4) Sassouni(26) Henriques(32) Klocke(35)e Barros(57)

especialmente pelo elevado nuacutemero de indiviacuteduos que apresentam essa anormalidade

alcanccedilando iacutendices de ateacute 55 segundo Freitas(48) dos indiviacuteduos que procuram

tratamento aleacutem das diversas formas de tratamento que podem ser empregadas

dependendo de diferentes fatores envolvidos

Haacute autores que natildeo consideram a maxila como principal responsaacutevel pelo

desenvolvimento da maacute oclusatildeo de Classe II quando ela estaacute bem posicionada

McNamara(2) Riedel(20) Pfeiffer(29) Henriques(32) Maia(33) Brandatildeo(34)e Santos(51) ou

ateacute mesmo retruiacuteda em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio como Oppenheim(16) Anderson(17)

Sarhan(31) Henriques(32) Poreacutem outros autores como Anderson(17) Salzmann(19)

Fisk(21) Rothstein(27) Servoss(28) Proffit(30)e Henriques(32) demonstraram que isto se

deve ao fato de que esta maacute oclusatildeo pode resultar de uma retrusatildeo mandibular ou

uma protrusatildeo maxilar ou ateacute mesmo uma combinaccedilatildeo de ambos fatores sendo o

retrognatismo mandibular mais incidente do que a protrusatildeo maxilar como encontrado

por McNamara(2)

A maacute oclusatildeo eacute considerada esqueleacutetica quando temos o envolvimento das

bases oacutesseas e pode ser denominada dentaacuteria quando apresenta alteraccedilotildees

dentoalveolares Geralmente uma combinaccedilatildeo de fatores esqueleacuteticos e dentaacuterios

encontram-se associados podendo ser agravada de acordo funccedilatildeo anormal de laacutebios

liacutengua ou respiraccedilatildeo bucal segundo Angle(14)

As caracteriacutesticas faciais poderatildeo ser alteradas dependendo do grau de

intensidade da sobressaliecircncia apresentada e das estruturas adjacentes como os

tecidos moles que interferem na aparecircncia e na auto-estima do paciente como

relatadas por Saadia(6) e Henriques(32)

Por conta dessas inuacutemeras variaccedilotildees dentofaciais o tratamento deve ser

individualizado devendo ser realizado o diagnoacutestico e o planejamento criterioso

levando-se em consideraccedilatildeo as alteraccedilotildees provocadas pela utilizaccedilatildeo das terapias e

do proacuteprio crescimento do paciente segundo Ursi(5)e Costa(53)

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

55

Existem na literatura diversos trabalhos cientiacuteficos que avaliam a accedilatildeo dos

aparelhos ortopeacutedicos funcionais indicados no tratamento da maacute oclusatildeo de Classe II

esqueleacutetica por poderem promover alteraccedilotildees na maxila na mandiacutebula nos dentes e

na musculatura facial como citado por McNamara(11) Estas alteraccedilotildees devolvem a

harmonia facial funcional e consequumlentemente do sistema estomatognaacutetico segundo

Faltin(38)

De acordo com a proposiccedilatildeo do estudo os diferentes efeitos foram divididos

em toacutepicos da seguinte forma alteraccedilotildees esqueleacuteticas (componente maxilar

componente mandibular relaccedilatildeo maxilomandibular relaccedilatildeo vertical) e componente

dentoalveolar

Analisando as grandezas SNA Co-A Profundidade maxilar e Ba-NA que

foram utilizadas para a avaliaccedilatildeo das alteraccedilotildees no componente maxilar observamos

que

Em nossa amostra os acircngulos SNA (antes 80320 e apoacutes 79950)e a

Profundidade Maxilar( antes 91740 e apoacutes 91360) se mostraram constantes (antes =

apoacutes) e apesar de estatisticamente natildeo significante este resultado encontrou

concordacircncia com o de outras pesquisas na literatura como citados por Bishara(3)

Almeida(4) Mills(8) Carels(41) e Cruz(46) indicando que deslocamento anterior da maxila

acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

Outros autores como McNamara(11) e Ursi(5) afirmam que o ponto A estaacute

sujeito a alteraccedilotildees nas posiccedilotildees dos incisivos superiores podendo mascarar a

interpretaccedilatildeo do posicionamento acircntero-posterior da maxila O (Ba-N)A se manteve

sem alteraccedilatildeo significante onde antes = apoacutes ou seja antes 61910 e depois 61840)

Em relaccedilatildeo a grandeza Co-A que mede o comprimento efetivo da maxila

notou-se um aumento significativo (plt0001) que pode ser justificado pelo avanccedilo do

condiacutelio (antes 89290 e apoacutes 97740) Concordando com o resultado encontrado por

Almeida(4)

Em relaccedilatildeo aos componentes mandibulares todos apresentaram alteraccedilotildees

altamente significativas ou seja plt0001) A mandiacutebula avaliada antes do uso do SN1

apresentou-se retruiacuteda apresentando-se com uma deficiecircncia no desenvolvimento

anterior como citado por Bishara(3) Angle(14) Nelson(18) Proffit(30) Brandatildeo(34)e

Bass(37)ou retruiacuteda em relaccedilatildeo a maxila e a outros componentes cranianos como

citada por McNamara(2) Salzmann(19) Riedel(20) Henry(22) De Castro(23) King(25)

Pfeiffer(29) Henriques(32)e Maia(33) No entanto outros pesquisadores observaram que

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

56

a mandiacutebula pode apresentar-se bem posicionada divergindo da maioria dos estudos

tais como os de Anderson(17) Maj(24)e Rothstein(27)

Neste estudo foi avaliado o comportamento mandibular em relaccedilatildeo agrave base do

cracircnio pelas grandezas SNB onde plt0001 (antesltapoacutes sendo antes 74250 e depois

7596) Co-Gn (antesltapoacutes ou seja 109570 e apoacutes 12720) com plt0001 que avalia o

comprimento efetivo mandibular a profundidade facial onde plt0001 (antesltapoacutes ou

seja antes 8650 e apoacutes 88330) e o quanto a mandiacutebula foi reposicionada

corretamente pelo caacutelculo da diferenccedila em mm (onde plt0001 sendo antes -512 mm

e depois -288mm)

Como o crescimento mandibular geralmente ocorre no sentido poacutestero-inferior

com o deslocamento da mandiacutebula no sentido horaacuterio com o uso dos aparelhos

ortopeacutedicos haacute interceptaccedilatildeo desta maacute oclusatildeo estimulando ou redirecionando o

crescimento Dessa forma espera-se um aumento de todas as grandezas

correspondentes ao componente mandibular especialmente quando os aparelhos satildeo

instalados reforccedilando o encontrado em nosso estudo

Muitos autores concordaram com os resultados obtidos em relaccedilatildeo ao

aumento do acircngulo SNB pelo estiacutemulo do uso do aparelho ortopeacutedico como Bishara(3)

Mills(8) King(25) Proffit(30)e Bass(37) reforccedilando nossos resultados

As dimensotildees mandibulares representadas pelas medidas lineares Co-Gn

aumentaram significativamente assim como a Profundidade Facial e o SNB

A diferenccedila em mm reforccedilou a melhora na posiccedilatildeo mandibular em relaccedilatildeo agrave

maxila e desta em relaccedilatildeo agrave base do cracircnio de forma significativa pelo estiacutemulo no

crescimento mandibular

Neste estudo foi usado como referecircncia o acircngulo ANB para anaacutelise da relaccedilatildeo

maxilo-mandibular devido a sua larga utilizaccedilatildeo em pesquisas cientiacuteficas na aacuterea

ortodocircntica

A discrepacircncia na relaccedilatildeo maxilo-mandibular inicialmente apresentada

diminuiu significativamente apoacutes o tratamento (plt0001 sendo antes 6070 e depois

3990) devido agraves alteraccedilotildees nos componentes mandibulares promovendo a melhora da

convexidade facial

Para a anaacutelise das alteraccedilotildees no componente vertical da face foram utilizadas

as seguintes grandezas cefalomeacutetricas altura facial inferior (antes=apoacutes) eixo

facial(antes=apoacutes) altura facial total(antesgt apoacutes) e arco mandibular(antesltapoacutes)

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

57

Uma das maiores dificuldades numa maacute oclusatildeo de Classe II eacute o

comportamento das bases oacutesseas no sentido vertical porque geralmente observa-se

um excesso vertical de maxila uma rotaccedilatildeo horaacuteria da mandiacutebula e por consequumlecircncia

um aumento na altura facial acircntero-inferior com o encontrado por McNamara(211)

Maj(24) King(25)e Santos(51)

Em nossos estudos a altura da denticcedilatildeo (antes 45740 e depois 45410) o

eixo facial (antes 85710 e apoacutes 85960) natildeo apresentaram alteraccedilotildees significativas

considerando-se um efeito muito positivo (antes=apoacutes) O arco mandibular aumentou

significantemente a sua angulaccedilatildeo (antes 27560 e depois 33770 onde plt0001) e a

altura facial total diminuiu significativamente (pgt0006) em seus acircngulos (antes 6097 e

depois 59370) auxiliando nos vetores de crescimento para que se processassem de

forma equilibrada na direccedilatildeo acircntero-posterior possibilitando uma harmonia maxilo-

mandibular uma vez que houve um controle vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula verificado no aumento do acircngulo do arco mandibular

Como caracteriacutestica patognomocircnica da maacute oclusatildeo de Classe II divisatildeo 1ordf os

incisivos superiores apresentam-se vestibularizados e protruiacutedos na base oacutessea como

encontrado em nossa amostra e em outros estudos como os de Angle(1) Ursi(5) Maj(24)

King(25) Rothstein(27) Pfeiffer (29) Maia(33)e Brandatildeo(34)

Pelos resultados obtidos verificou-se que o SN1 promovem alteraccedilotildees

significantes na inclinaccedilatildeo dos incisivos superiores (antes 64870 e depois 74780

plt0001) provavelmente devido ao uso do arco vestibular tocando as faces

vestibulares Essa verticalizaccedilatildeo dos incisivos superiores foi favoraacutevel nos casos de um

trespasse horizontal acentuado

O acircngulo interincisivo apresentou um aumento significativo (plt0001) onde

antes 116830 e depois 13040 demonstrando melhora das inclinaccedilotildees interdentais Jaacute

os incisivos inferiores mantiveram suas posiccedilotildees natildeo tendo ocorrido nenhuma

vestibularizaccedilatildeo estatisticamente significante o que foi muito favoraacutevel (antes = apoacutes

ou seja antes 83520 e depois 83650)

Sugerimos que uma pesquisa futura seja realizada aumentando o nuacutemero de

indiviacuteduos da amostra para que possam ser agrupados segundo seus tipos faciais

Ateacute o momento natildeo houve nenhum outro trabalho semelhante a este com o

uso dos SN1 para que fosse possiacutevel comparar com os nossos resultados

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

58

7 CONCLUSOtildeES

Tendo em vista a metodologia utilizada e os resultados expostos e discutidos

pode-se concluir que com o uso do SN1 que

aumento significante do comprimento maxilar demonstra que o deslocamento

anterior da maxila acompanhou de forma satisfatoacuteria o crescimento mandibular

promoveu um estiacutemulo no crescimento mandibular com alteraccedilotildees significantes

no comprimento da mandiacutebula com o aumento do acircngulo da Profundidade Facial e no

acircngulo SNB

houve uma melhora significativa na relaccedilatildeo maxilo-mandibular demonstrada pelas

medidas do acircngulo ANB e do caacutelculo da diferenccedila em mm (relativa ao acircngulo DEVE)

ocorreu um controle do crescimento vertical com rotaccedilatildeo anti-horaacuteria da

mandiacutebula demonstrada pela altura facial total e do arco mandibular

observou-se uma correccedilatildeo do acircngulo interincisivo pela mudanccedila significante da

inclinaccedilatildeo do incisivo superior diminuiccedilatildeo do trespasse horizontal poreacutem sem

alteraccedilatildeo da inclinaccedilatildeo dos incisivos inferiores

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

59

ANEXO I ndash Protocolo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa- UNIP

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

60

ANEXO II ndash Carta de autorizaccedilatildeo para uso das radiografias para uso nesta

pesquisa

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

61

REFEREcircNCIAS

1 Angle EH Classification of malocclusion Dent Cosmos 1899 41(3)248-357

2 McNamara Jr JA Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of

age Angle Orthod 1981 51(3)177-200

3 Bishara SE Ziaja RR Functional appliances A review Am J Orthod Dentofacial

Orthop 1989 95(3)250-7

4 Almeida MR Avaliaccedilatildeo cefalomeacutetrica comparativa da interceptaccedilatildeo da maacute oclusatildeo

de Classe II 1ordf divisatildeo utilizando o aparelho de Fraumlnkel e o Bionator de Balters

[tese]Bauru(SP) Faculdade de Odontologia de Bauru USP 2000

5 Ursi WJS Alteraccedilatildeo cliacutenica da face em crescimento uma comparaccedilatildeo

cefalomeacutetrica entre os aparelhos extrabucal cervical Fraumlnkel (FR-2) e Herbst no

tratamento das oclusotildees de Classe II primeira divisatildeo de Angle [tese] Bauru(SP)

Faculdade de Odontologia de Bauru USP1993

6 Saadia M Atlas de Ortopedia Facial Satildeo Paulo 2000 34-41

7 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares vista atraveacutes da Reabilitacatildeo

Neuro-Oclusal Satildeo Paulo 1985 p 74-83

8 Mills JRE The effect of functional appliances on the skeletal pattern Br J Orthod

1991 18(4)267-75

9 Simotildees WA Ortopedia Funcional dos Maxilares- Primeiros passos uacuteltimas

consequumlecircncias In RJA Cardoso EAN Gonccedilalves OrtodontiaOrtopedia

Funcional dos Maxilares Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2002 p 294-322

10 Ricketts RM Roth RH Chaconas SJ Schullhof RJ Engel GA Orthodontics

diagnosis and planning United States of America Rocky Mountain 1982 269p

11 McNamara Jr JA A method of cephalometric evaluation Am J Orthod Dentofacial

orthop 1984 86(6) 449-69

12 Faltin Jr K Machado CR Rebecchi MCVC Valores meacutedios da anaacutelise de Schwarz-

Faltin para jovens brasileiros leucodermas com oclusatildeo normal Revista da Soc

Paranaense de Ortod 1997 3 31-42

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

62

13 Jarabak JR Fizzel JA Technique and treatment with lightwire edgewise

appliances 2nd ed St Louis Mosby 1972

14 Angle EH Malocclusion of the teeth 7 ed Philadelphia SSWhite 1907

15 Lundstroumlm AF A contribution to the discussion concerning the nature of

distoclusion Dent Cosmos 1925 27(10)956-69

16 Oppenheim A Biologic orthodontic therapy and reality Angle Orthod 1936

6(3)153-83

17 Anderson GM On the diagnosis and treatment of ldquodistocclusionrdquo Am J Orthod Surg

1946 32(1)88-94

18 Nelson WE Higley LB The length of mandibular basal bone in normal occlusion

and Class I malocclusion compared to Class II division 1 malocclusion Am J

Orthod 1948 34(7)610-7

19 Salzmann JA Criteria for extraction in orthodontic therapy related to dentofacial

development Am J Orthod 194935 584-610

20 Riedel RA The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in

normal occlusion Angle Orthod 1952 22(3)142-5

21 Fisk GV Culbert MR Grainger RM Hemrend B Moyers R The morphology and

physiology of distoclusion Am J Orthod 1953 39(15)3-12

22 Henry RG A classification of Class II division I malocclusion Angle Orthod 1957

27(2)83-92

23 De Castro N The challenge of Class II division 1 malocclusion Am J Orthod 1960

46(11)829-33

24 Maj G Luzi C Lucchese P A cephalometric appraisal of Class II and Class III

malocclusions Angle Orthod 1960 30(1)26-34

25 King TB A cephalometric study of the positional relationship of the incisors and

apical bases to each other in Class I and II division 1 Am J Orthod 1962

48(8)629-30

26 Sassouni V The Class II Syndrome differential diagnosis and treatment Angle

Orthod 1970 40(4)334-41

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

63

27 Rothstein TL Facial morphology and growth from 10 to 14 years of age in children

presenting Class II division 1 malocclusion A comparative roentgenographic

cephalometric study Am J Orthod 1971 60(6)619-20

28 Servoss JM Classification of occlusion J Dent Child 197542(1)28-30

29 Pfeiffer JP Grobeacutety D The Class II malocclusion differential diagnosis and clinical

application of activators extraoral traction and fixed appliances Am J Orthod 1975

68(5)499-543

30 Proffit WR Contemporary Orthodontics 2nd ed St Louis Mosby 1993Year Book

31 Sarhan OA Hashim HA Dento-skeletal components of Class II malocclusions for

children with normal and retruded mandibles J Clin Pediatr Dent 1994 18(2)99-

103

32 Henriques JFC Maltagliati LA Pinzan A Freitas MR Estudo longitudinal das

caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo de Classe II 1ordf divisatildeo sem tratamento em jovens

brasileiros leucodermas por um periacuteodo meacutedio de 3 anos Rev Dental Press

Ortod Ortop Fac 1998 3(3)52-66

33 Maia G Luzi C Lucchese P Estudo cefalomeacutetrico das caracteriacutesticas da maacute

oclusatildeo de Classe II1 em brasileiros da regiatildeo nordeste em fase de dentadura

mista (parte 1) Ortodontia 1998 31(2)53-68

34 Brandatildeo AMB Dominguez-Rodriguez GC Capelozza Filho L Avaliaccedilatildeo

comparativa entre as caracteriacutesticas da maacute oclusatildeo Classe II divisatildeo 1 obtidas pela

cefalometria e anaacutelise facial subjetiva Rev Dental Press Ortod Ortop Fac 2001

6(2)33-40

35 Klocke A Nanda RS Kahal-Nieke B Skeletal Class II patterns in the primary

dentition Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 121(6)596-600

36 Petrovic A Stutzmann J Ozerovic B Vidovic Z Does the Fraumlnkel appliance

produce forward movement of mandibular premolars Eur J Orthod 19824173-83

37 Bass NM Dento-facial orthopaedics in the correction of Class II malocclusion Brit J

Orthod 1982 9(1)3-31

38 Faltin Jr K A Ortopedia Funcional dos Maxilares na Ortodontia atual Colecta

1983 1(3)1-9

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

64

39 Lavergne J Petrovic A Pathogenesis and treatment conceptualization of

dentofacial malrelations as related to the pattern of occlusal relationship Normal

and Abnormal Bone Growth Basic and Clinical Research Alan R Liss Inc 1985

p393-402

40 Petrovic A A Cybernetic Approach to Craniofacial Growth Control Mechanisms

Nova acta Leopoldina 1986 58(262) 27-67

41 Carels C Van der Linden FPGM Concepts on functional appliancesrsquomode of

action Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987 92(2)162-8

42 Petrovic A Stutzmann J Crecimiento de la mandiacutebula humana y eficacia de los

aparatos ortopeacutedicos funcionales causas bioloacutegicas de la variabilidad

interindividual Rev Asoc Argentina Ortop Func Maxilares 1986198720(59-60)23-

50

43 Petrovic AG Stutzmann JJ Aspectos referentes ao melhor momento para o

tratamento ortodocircntico Ortodontia 199326(1)p4-13

44 Barton S Cook PA Predicting functional appliance treatment outcome in Class II

malocclusions - a review Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997112(3)109-402

45 Voudouris JC Kuftinec MM Improved clinical use of Twin-block and Herbst as a

result of radiating viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment

and long-term retention Growth relativity Am J Orthod Dentofacial Orthop

2000123(3)117-247

46 Cruz KS Henriques JFC Dainesi EA Janson GRP Efeitos dos aparelhos

funcionais na correccedilatildeo da maacute oclusatildeo de Classe II R Dental Press Ortodon Ortop

Facial 20005(4)43-52

47 Collett AR Current concepts on functional appliance and mandibular growth

stimulation Aust Dent J 200045(3)173-8

48 Freitas MR de Freitas DS de Pinheiro FH de SL Freitas KMS de Prevalecircncia das

maacutes oclusotildees em indiviacuteduos inscritos para tratamento ortodocircntico na Faculdade de

Odontologia de Bauru Rev Fac Odont Bauru 2002 10(3)164- 9

49 Chen JY Will LA Niederman R Analysis of efficacy of functional appliances o

mandibular growth Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 122(5) 470-6

65

50 Baccetti T Franchi L McNamara Jr JA The cervical vertebral maturation (CVM)

method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics

Semin Orthod 2005 11119-29

51 Santos MAC Caracterizaccedilatildeo cefalomeacutetrica da Classe II 1ordf divisatildeo esqueleacutetica

tese Bauru Universidade de Satildeo Paulo 2003

52 Costa LA Suguino R Aparelho de protraccedilatildeo mandibular uma nova abordagem na

confecccedilatildeo do aparelho R Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005-20064(6)16-

28

53 Cozza P Baccetti T Franchi L Toffol L McNamara JA Mandibular changes

produced by functional appliances in Class II malocclusion A systematic review

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006129(5)e1-e4

54 Simotildees WA Simotildees Network Venezuela Odontoloacutegica 1988 54(4)37-43

55 Simotildees WAOrtopedia Funcional dos Maxilares atraveacutes da Reabilitaccedilatildeo Neuro-

oclusal 3aedSatildeo Paulo Artes Meacutedicas 2003 675p

56 Broadbent BH A new rx technique and its application to orthodontia The

introduction of cephalometric radiography Angle Orthod1931 51(2) 93-114

57 Barros CC Anaacutelise cefalomeacutetrica de McNamara in Ferreira FF Ortodontia

diagnoacutestico e planejamento cliacutenico Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 1996 341-51

66

Abstract

The present study aims to evaluate cephalometrically the dentoskeletal changes in

Class II malocclusion individuals treated with Simotildees Network 1 (SN1) orthopedic

functional appliances These appliances have been used since the 80s helping

patients with Class II malocclusion Methods Twenty-nine (29) individuals treated with

Simotildees Network were selected Three linear and thirteen angular cephalometric

greatnesses were used for evaluation Results Based on the studied sample on the

methodology used and on the data obtained it was concluded that in the maxillary

components there was a statistically significant increase in the Co-A (pgt001) in the

mandibular components there was a statistically significant increase (pgt001) of the

SNB angle CoGn and maxillary depth in the maxilla-mandibular relation there was a

statistically significante decrease (pgt001) in the ANB and the difference in mm in the

vertical relations there was a statistically significant decrease in the total facial height

(pgt0001) and significant increase in the mandibular arch angle (pgt001) showing

control of the vertical growth as well as the horizontal trespass by the significant

increase of the interincisive angle (pgt001) and significant increase of the superior

incisive inclination for Schwarz and the inferior incisive inclination showed to be

inaltered We conclude that there was an effective response to the therapy employed to

correct initial malocclusion

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Abstract

The present study aims to evaluate cephalometrically the dentoskeletal changes in

Class II malocclusion individuals treated with Simotildees Network 1 (SN1) orthopedic

functional appliances These appliances have been used since the 80s helping

patients with Class II malocclusion Methods Twenty-nine (29) individuals treated with

Simotildees Network were selected Three linear and thirteen angular cephalometric

greatnesses were used for evaluation Results Based on the studied sample on the

methodology used and on the data obtained it was concluded that in the maxillary

components there was a statistically significant increase in the Co-A (pgt001) in the

mandibular components there was a statistically significant increase (pgt001) of the

SNB angle CoGn and maxillary depth in the maxilla-mandibular relation there was a

statistically significante decrease (pgt001) in the ANB and the difference in mm in the

vertical relations there was a statistically significant decrease in the total facial height

(pgt0001) and significant increase in the mandibular arch angle (pgt001) showing

control of the vertical growth as well as the horizontal trespass by the significant

increase of the interincisive angle (pgt001) and significant increase of the superior

incisive inclination for Schwarz and the inferior incisive inclination showed to be

inaltered We conclude that there was an effective response to the therapy employed to

correct initial malocclusion

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