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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PRÓ-REITORIA DE POS GRADUAÇÃO
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOBIOLOGIA
RAÍSSA NÓBREGA DE ALMEIDA
MODULAÇÃO SÉRICA DO FATOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DO
CÉREBRO (BDNF) PELA AYAHUASCA: CONTRIBUIÇÕES PARA A
DEPRESSÃO MAIOR
NATAL/RN
2019
RAÍSSA NÓBREGA DE ALMEIDA
MODULAÇÃO SÉRICA DO FATOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DO
CÉREBRO (BDNF) PELA AYAHUASCA: CONTRIBUIÇÕES PARA A
DEPRESSÃO MAIOR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Psicobiologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como requisito
para obtenção do título de mestre em Psicobiologia.
(Área: Psicologia Fisiológica).
Orientadora: Profa. Dra. Nicole Leite Galvão Coelho
NATAL/RN
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Almeida, Raíssa Nobrega de.
Modulação sérica do fator neurotrófico derivado do cérebro
(BDNF) pela ayahuasca: contribuições para a depressão maior / Raissa Nobrega de Almeida. - 2019.
115f.: il.
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Biociências, Programa de Pós-Graduação em Psicobiologia, Natal, 2019.
Orientador: Dra. Nicole Leite Galvão Coelho.
1. Ayahuasca - Dissertação. 2. Antidepressivo - Dissertação. 3.
BDNF - Dissertação. 4. Biomarcador - Dissertação. 5. Psicodélicos -
Dissertação. 6. Depressão - Dissertação. I. Coelho, Nicole Leite
Galvão. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 616.89
Elaborado por Raimundo Muniz de Oliveira - CRB-15/429
RAÍSSA NÓBREGA DE ALMEIDA
MODULAÇÃO SÉRICA DO FATOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DO
CÉREBRO (BDNF) PELA AYAHUASCA: CONTRIBUIÇÕES PARA A
DEPRESSÃO MAIOR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Psicobiologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título
de Mestre em Psicobiologia. (Área: Psicologia Fisiológica).
COMISSÃO AVALIADORA
Profa. Dr
a Nicole Leite Galvão Coelho
Departamento de Fisiologia e Comportamento – UFRN (Orientadora)
Prof. Dr. Mario André Leocardio Miguel
Departamento de Fisiologia e Comportamento – UFRN (Membro interno)
___________________________________________
Prof Dr. Jaime Eduardo Cecílio Hallak
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento – USP (Membro externo)
Natal, 18 de janeiro de 2019
1
Aos pacientes, razão do nosso caminhar e principal fonte
motivacional. Minha mais sincera homenagem e eterna
gratidão.
2
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer a todos que participaram desta minha jornada e me incentivaram
a ser quem sou hoje.
Inicialmente gostaria de agradecer aos meus pais por todo carinho, força, apoio, amor
e incentivo dados ao longo da vida. Ao meu pai, que desde pequena me ensinou a priorizar os
estudos e a minha mãe, que além de monitorar se eu realmente estava estudando, sempre me
lembrava de comer, beber água, ajeitar a postura, dormir bem, rezar e me exercitar! Obrigada
por tudo.
À Diogo, que me apoiou nos momentos mais estressantes do mestrado, me trazendo,
paz, amor, carinho, milkshake de ovomaltine, sanduíches de bacon, pizza com borda recheada
e lasanha aos quatro queijos... Gostaria de agradecer por toda a atenção, cuidado e apoio.
Desde já fico no aguardo para o incentivo da academia.
À Nicole, minha chefe, professora, orientadora (algumas vezes desorientadora) e
vizinha. Obrigada pela confiança em mim depositada ao longo destes anos. Gostaria de
agradecer por toda transmissão de conhecimento e por exigir de mim muito mais do que eu
imaginava ser capaz de fazer. Obrigada por zelar pela minha saúde (me obrigando a sair do
sedentarismo e entrar na academia), por manter minha boa nutrição (me dedurando para a
personal / reclamando quando almoçava salgado) e por ser minha psicóloga/psiquiatra nas
crises de estresse e ansiedade. Muito obrigada por compartilhar comigo toda sua sabedoria,
tempo e experiência.
À minha família em Natal, vulgo povo do laboratório: Gostaria de confessar que estar
ao lado de vocês é um privilégio! Vocês que fazem meu trabalho virar diversão e alegria,
principalmente quando jogamos UNO, Gartic e GeoGuessr. Individualmente, gostaria de
agradecer a:
1. Cecília Galvão: Bomba serotoninérgica do lab. Por onde passa leva sorrisos e alegria!
Bailarina mais linda de Natal e companheira de TPM. Obrigada por me ajudar nas coisas
do mestrado, do laboratório e da vida.
2. Cecília de Renata (ou Cecília 2): Sem você não teria passado do primeiro semestre do
mestrado! Obrigada por me atualizar nos cronogramas, lembrar dos prazos fatais, me
avisar sobre às mudanças nos horários das aulas e das salas... Se não fosse você, nunca
teria me matriculado em nenhuma disciplina e até hoje não saberia enviar trabalhos pelo
SIGAA.
3. Érick: Companhia noturna do lab e grande conhecedor do R. Obrigada por todos os meus
3
gráficos! Saiba que sou eternamente grata pelo convite do TIM Beta. Espero que você
seja feliz no campo, correndo atrás dos macaquinhos e voltando queimado pro lab.
4. Flávia: Única pessoa do lab que realmente é calma e normal. Obrigada pelos conselhos e
pela transmissão de serenidade nos períodos difíceis! Com foco, força e fé, tenho certeza
de que um dia serei tão saudável quanto você.
5. Geovan: Google ambulante que só chega no lab no horário do lanche! Obrigada pelas
ajudas científicas e pelos leros ocasionais. Desculpe por me aproveitar de suas contas
abertas em todos os computadores do lab! É mais forte do que eu.
6. Mariana: Eternizada pelo jargão mais famoso do lab “Vai dar tudo certo (França,
2017)”. Companheira dos domingos à noite no Praia Shopping. Obrigada pela sua
amizade e companhia! Levarei todas as nossas conversas bestas pra sempre no meu
coração :)
Gostaria também de agradecer por todas as pessoas que indiretamente me apoiaram
nesta jornada e que se fazem presentes no meu dia a dia! À Draulio e a Fernanda pela
confiança e pela oportunidade de participar deste projeto tão maravilhoso e enriquecedor; à
Sylvia, pelos rápidos diálogos nos nossos encontros corridos e cronometrados; à Renata
Gonçalves que me acolheu no desespero da estatística com autoestima e bom-humor; às
moças que todos os dias preparam café quentinho e trazem pro nosso corredor; a Suelma, por
sempre deixar o laboratório limpinho e cheiroso; a Eronaldo, por nunca deixar faltar água no
nosso corredor e claro, ao sci-hub, essencial na vida de todos nós.
Por último lugar e não menos importante, gostaria de agradecer a todos os pacientes que
nos permitiram aprender, pesquisar e investigar em nome da ciência. Vocês que gentilmente
se disponibilizaram e criaram condições de concretizar este trabalho em um momento difícil
de sofrimento. Hoje eu quero agradecer a cada um dos voluntários, mesmo que eles não
tenham condições de ler o que escrevo e nem mesmo saibam que estou escrevendo para eles.
Quero agradecer pelo voto de confiança e pela esperança que depositaram em nós. Este
projeto é dedicado única e exclusivamente a vocês.
4
“Quanto mais aumenta nosso conhecimento,
mais evidente fica nossa ignorância”.
5
RESUMO
A Depressão Maior (DM) atinge cerca de 300 milhões de pessoas de todas as faixas etárias,
totalizando 5% da população mundial. Projeções americanas propõem uma incidência
cumulativa de DM de 13,6% entre os homens e 36,1% entre as mulheres, jovens. Além disso,
cerca de 30% dos pacientes não respondem ao tratamento. Recentemente, um ensaio clínico,
mostrou que a ayahuasca, um chá psicodélico de origem amazônica, induziu rápidos efeitos
antidepressivos em pacientes com DM resistente ao tratamento. Uma resposta clínica foi
observada 24 horas após a sua administração, com efeitos estatisticamente diferente do
placebo 7 dias após a dose. Especula-se que esta ação antidepressiva esteja relacionada ao
aumento dos níveis do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF: Brain-Derived
Neurotrophic Factor), polipeptídeo relacionado com a neurogênese e a neuroplasticidade. A
fim de melhor compreender a ação antidepressiva da ayahuasca, esse estudo investigou os
níveis séricos de BDNF na mesma amostra desse ensaio clínico, voluntários controles
saudáveis (H= 20; M= 25) e pacientes com DM (H= 7; M= 21), antes e 48 horas (D2) após
ingestão de uma dose única de ayahuasca (AYA) ou placebo (PLA), a fim de relacionar
possíveis alterações do BDNF com os sintomas depressivos e o cortisol plasmático. A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica do Hospital Universitário
Onofre Lopes (processo nº 579.479) e registrada como ensaio clínico nº NCT02914769.
Todas as coletas de sangue foram realizadas por volta das 07:00 horas da manhã a fim de
reduzir variações circadianas. Antes da administração da AYA/PLA, encontramos níveis
séricos de BDNF semelhantes entre os pacientes (P) e controles (C). Porém, detectamos níveis
mais baixos de BDNF em um subgrupo de voluntários (P e C) que apresentavam
hipocortisolemia (n= 31), com relação aqueles com eucortisolemia (n= 38). Além disso, uma
correlação negativa entre o BDNF e o cortisol foi observada nos voluntários com
eucortisolemia. Após o tratamento (D2) observamos maiores concentrações de BDNF nos
voluntários (P e C) que ingeriram a AYA (n = 35) quando comparados ao PLA (n = 34).
Além disso, apenas os pacientes tratados com AYA (n= 14), e não com PLA (n= 14),
apresentaram uma correlação negativa significativa entre os níveis séricos de BDNF e os
sintomas depressivos, aferidos pela Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS).
Poucos ensaios clínicos avaliaram os níveis séricos de BDNF de pacientes em resposta a
tratamentos com antidepressivos e seus resultados não são conclusivos. Este é o primeiro
ensaio clínico, duplo cegorandomizado placebo-controlado, a investigar a relação do BDNF e
a resposta clínica em pacientes com depressão, após tratamento com um psicodélico que
6
apresenta potencial antidepressivo. Observamos uma relação entre o BDNF e o cortisol que
corrobora a literatura vigente. Além disso, os resultados sugerem uma ligação entre os efeitos
antidepressivos induzidos pela ayahuasca e o BDNF sérico. Assim, esse estudo contribui com
uma visão emergente do uso de drogas psicodélicas no tratamento da DM resistente a
tratamento, assim como da relação entre o BDNF e o efeito antidepressivo induzido pelos
fármacos para tratamento da DM.
Palavras chave: Ayahuasca, antidepressivo, BDNF, biomarcador, cortisol, psicodélicos,
tratamento-resistente, depressão.
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ABSTRACT
The Major Depression (MD) reaches about 300 million people of all age, totalizing 5% of the
world population. American projections suggest a cumulative incidence of DM of 13.6%
among men and 36.1% among women. In addition, about 30% of patients do not respond to
treatment. Recently, a double-blind, placebo-controlled randomized clinical trial showed that
ayahuasca, a psychedelic tea from Amazonian, induced rapid antidepressant effects in patients
with treatment-resistant MD. A clinical response was observed 24 hours after it ingestion,
with effects statistically different from placebo 7 days post dose. It is speculated that this
antidepressant action is related to increased levels of brain-derived neurotrophic factor
(BDNF), polypeptide related to neurogenesis and neuroplasticity. In order to better understand
the antidepressant action of ayahuasca, this study investigated the serum levels of BDNF in
the same sample of this clinical trial, healthy control volunteers (M = 20, W = 25) and MD
patients (M = 7, W = 21), before and 48 hours (D2) after ingestion of a single dose of
ayahuasca (AYA) or placebo (PLA), in order to associate possible changes in BDNF with
depressive symptoms and serum cortisol. The research was approved by the Ethics
Committee in Medical Research of the University Hospital Onofre Lopes (process nº
579.479) and registered as clinical trial no. NCT02914769. All blood collections were
performed around 7:00 a.m. in order to reduce circadian variations. Prior to administration of
AYA / PLA, we found similar serum BDNF levels between patients (P) and controls (C).
However, in baseline we detected lower levels of BDNF in a subgroup of volunteers (P and
C) who presented hypocortisolemia (n = 31), compared to those with eucortisolemia (n = 38).
Moreover, was observed a negative correlation between BDNF and cortisol in these
volunteers with eucortisolemia. After treatment (D2) we observed higher levels of BDNF in
volunteers (P and C) who ingested AYA (n = 35) when compared to PLA (n = 34). In
addition, only patients treated with AYA (n = 14), and not with PLA (n = 14), had a
significant negative correlation between serum BDNF levels and depressive symptoms
measured by the Depression Scale of Montgomery-Asberg (MADRS). Few clinical trials
evaluated serum BDNF levels in patients in response to antidepressant treatments and their
results are inconclusive. This is the first double-blind, randomized, placebo-controlled clinical
trial to investigate the relation of BDNF and the clinical response of patients with depression
after treatment with psychedelic that shows antidepressant potential. We observed a
relationship between BDNF and cortisol that corroborates the current literature. In addition,
the results suggest a link between ayahuasca-induced antidepressant effects and serum BDNF.
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Thus, this study contributes with an emerging view of the use of psychedelic drugs in the
treatment of treatment-resistant DM, as well as the relationship between BDNF and the drug-
induced antidepressant effect for DM treatment.
Keywords: Ayahuasca, antidepressant, BDNF, biomarker, cortisol, psychedelics, treatment-
resistant, depression.
9
LISTA DE FIGURAS
METODOLOGIA:
Figura 1 – Após a inclusão no estudo, os voluntários foram admitidos no hospital para
pernoitar (D-1). Nesse dia, a Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) foi
aplicada para os pacientes a fim de se obter a pontuação dos sintomas depressivos. No dia
seguinte, nomeado como dia basal (B), antes da sessão de tratamento, todos os voluntários
foram avaliados com a MADRS. Por volta das 10 horas da manhã ocorreu o tratamento com
uma dose única de 1ml / kg de ayahuasca (AYA) ou placebo (PLA), em proporção de 1:1. A
pontuação da MADRS foi novamente obtida 48 horas (D2) e 7 dias (D7) após o tratamento.
Amostras de sangue para dosagem de BDNF e cortisol séricos foram coletadas às 7:00 horas
da manhã em B e no D2, sempre com os voluntários em jejum de 8 horas........................... 28
ARTIGO 1
Figura 1 – Média ± erro padrão dos níveis séricos de BDNF (pg/mL) na fase basal dos pacientes
(DM, n= 28) e controles (GC, n= 41) .................................................................................................. 55
Figura 2 - Média ± erro padrão dos níveis séricos de BDNF (pg/mL) na fase basal para
voluntários com hipocortisolemia (HC, n= 31) (cortisol sérico <15mcg / dL) e eucortisolemia
(EC, n= 38) (15 mcg / dL <cortisol sérico <43 mcg / dL) .......................................................... 56
Figura 3 - Correlação negativa significativa entre os níveis séricos de BDNF e os níveis séricos de
cortisol para voluntários eucortisolêmicos (DM e GC) na fase basal (n= 38; teste de Spearman, p <0,05
rho = - 0,39)......................................................................................................................................... 57
Figura 4 - Média ± erro padrão dos níveis séricos de BDNF (pg / mL) de todos os voluntários (GC e
DM) na fase basal e 48 horas após a dosagem (D2) com ayahuasca (AYA, n= 35) ou placebo (PLA,
n= 34) .................................................................................................................................................. 58
Figura 5 - Correlação negativa significativa entre os níveis de BDNF e os escores da MADRS em D2
para pacientes que foram tratados com ayahuasca (n = 14; teste de Spearman, p ≤ 0,05 rho = -0,55).59
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
Símbolos
β Beta
μ Mi
σ1R Receptor Sigma 1
(Sigma 1 Receptor)
> Maior
< Menor
* Resultado significativo
≤ Menor ou igual
± Mais ou menos
Siglas e Abreviaturas
5-HT2A 5-hidroxitriptamina 2A
(5-hydroxytryptamine 2A)
5-MeO-DMT 5-metoxi-N, N-dimetiltriptamina
(5-methoxy-N,N-dimethyltryptamine)
AG Ana Cecília Galvão
AMPA alfa-amino-3-hidroxi-metil-5-4-isoxazolpropiónico
(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor)
AYA Ayahuasca
BDNF Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro
(Brain Derived-Neurotrophic Factor)
BL Bruno Lobão Soares
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
D-1 Admitidos no hospital
(Admitted on hospital)
D2 48 horas após a sessão do tratamento
(48 hours after the dosing session)
D7 7 dias após a sessão do tratamento
(7 days after the dosing session)
DBA Draulio Barros de Araújo
11
df Grau de liberdade
(Degrees of freedom)
EC Eucortisolemia
F Fisher
FN Fatores Neurotróficos
FP Fernanda Palhano-Fontes
FS Flávia Santos da Silva
CG ou GC Grupo controle de indivíduos saudáveis
(Control group of healthy individuals)
GLM Modelo Linear Geral
(General Linear Model)
H Homem
HAM-D Escala de Depressão de Hamilton
(Hamilton depression scale)
HC Hipocortisolemia
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
JP João Paulo Maia de Oliveira
M Mulher
m-BDNF BDNF maduro
(Mature BDNF)
MADRS Escala de Depressão de Montgomery–Åsberg
(Montgomery–Åsberg Depression Rating Scal)
ml/kg Mililitros/quilograma
iMAO Inibidor de Monoamina Oxidase
(Monoamine Oxidase Inibitor)
µg/dL Micrograma/decilitro
MAO Monoamina Oxidase
MD ou DM Grupo de pacientes em depressão resistente ao tratamento
(Group of patients with treatment resistant major depression)
Met Metionina
mTOR Proteína alvo da rapamicina em mamíferos
(Mammalian target of rapamycin)
n Número de indivíduos
N, N-DMT N, N dimetiltriptamina
12
(N, N dimethyltryptamine)
NG Nicole Leite Galvão-Coelho
NR Não respondedores
(Non – responders)
NRr Pacientes não remissivos
(Non - remitted patients)
p Statistic significant
pg/mL picogramas/millilitros
PLA Placebo
pro-BDNF Precursor do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro
(Brain-derived Neurotrophic Factor Precursor)
p75NTR
Receptor pan-neurotrofina 75
(Pan-neurotrophin receptor 75)
R Respondedores
(Responders)
rho Coeficiente de correlação de postos de Spearman
Spearman's rank correlation coefficient
RN Raíssa Nóbrega de Almeida
RNA Ácido Ribonucleico
(Ribonucleic acid)
rpm Rotações por minuto
(Revolutions per minute)
Rr Pacientes remissivos
Remitted patients
TrkB Receptores de Tropomiosina Quinase B
(Tropomyosin receptor kinase B)
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Val Valina
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SUMÁRIO
Introdução Geral .................................................................................................................... 16
O Histórico da Depressão Maior ......................................................................................................... 16
O Tratamento para Depressão ............................................................................................... 19
A Fisiopatologia da Depressão Maior .................................................................................. 20
A Ayahuasca ......................................................................................................................... 22
Justificativa ............................................................................................................................. 24
Objetivo Geral ........................................................................................................................ 25
Objetivos Específicos .............................................................................................................. 25
Hipóteses e Predições.............................................................................................................. 26
Metodologia ............................................................................................................................. 27
Desenho do estudo .............................................................................................................................. 27
Dosagens de moléculas químicas .......................................................................................... 29
Artigo 1: O Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro & a Depressão Maior .................. 30
Resumo ................................................................................................................................................ 31
As neurotrofinas .................................................................................................................... 32
O BDNF ................................................................................................................................ 32
Os moduladores da expressão gênica do BDNF ................................................................... 35
O BDNF e a Depressão Maior ............................................................................................... 37
O BDNF e a ação antidepressiva ........................................................................................... 40
O BDNF como biomarcador da Depressão Maior ................................................................ 41
Conclusão ............................................................................................................................. 42
Referências ........................................................................................................................... 42
Artigo 2: Modulation of serum brain-derived neurotrophic factor by a single dose of
ayahuasca: observation from a randomized controlled trial ............................................. 50
Abstract ................................................................................................................................................ 51
Introduction .......................................................................................................................................... 52
Material and Methods........................................................................................................................... 55
Study design ...................................................................................................................... 55
Chemical molecules dosages............................................................................................. 56
Statistical analysis ............................................................................................................. 56
Results ................................................................................................................................................. 57
14
Baseline assessments ......................................................................................................... 57
After-treatment assessments ............................................................................................. 60
Discussion ........................................................................................................................................... 62
Conflict of Interest .............................................................................................................................. 67
Author contribuitions .......................................................................................................................... 67
Author Agreement Statement .............................................................................................................. 67
Funding ............................................................................................................................................... 67
Non-standart abbreviations ................................................................................................................. 67
Acknowledgments ............................................................................................................................... 68
References ............................................................................................................................. 68
CONSORT grupo controle ..................................................................................................................... 82
CONSORT grupo DM ........................................................................................................................... 83
Discussão geral e Conclusão .................................................................................................. 85
Referências Gerais .................................................................................................................. 88
Grupo de pesquisa HUOL / LMH ......................................................................................... 97
Apêndices e anexos ................................................................................................................. 98
Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa .................................................................................................. 98
Termo de Consentimento Livre e Esclarescido (TCLE) - Controles ................................................... 102
Termo de Consentimento Livre e Esclarescido (TCLE) - Pacientes .................................................... 107
15
APRESENTAÇÃO DA DISSERTAÇÃO
A presente dissertação de mestrado foi construída em formato de artigo científico,
composta por uma revisão de literatura e um ensaio clínico com dados inéditos.
A revisão aberta de literatura foi realizada a fim de melhor embasar teoricamente e
atualizar os pesquisadores envolvidos no estudo sobre o tema investigado. Essa deve ser
publicada em português, em um jornal on-line brasileiro denominado Revista Brasileira de
Psiquiatria (ISSN on-line: 1809-452X) e foi intitulada “O Fator Neurotrófico Derivado do
Cérebro & a Depressão Maior”. Essa revisão de literatura teve como principal objetivo
relacionar a depressão maior e o BDNF, apresentando desde informações históricas sobre o
descobrimento dessa neurotrofina, até as mais recentes descobertas da relação entre o BDNF,
a fisiopatologia e o tratamento dessa psicopatologia.
O artigo científico, intitulado “Modulation of serum brain-derived neurotrophic factor
by a single dose of ayahuasca: observation from a randomized controlled trial”, foi submetido
à publicação na Frontiers in Psychology. Esse manuscrito é parte dos resultados de um estudo
longitudinal desenvolvido entre janeiro de 2014 e fevereiro de 2016. Esse ensaio clínico foi
realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), vinculado à Universidade Federal
do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal-RN, Brasil. Os objetivos desse estudo foram;
comparar o BDNF sérico dos pacientes portadores de depressão maior resistente a tratamento
com o de voluntários saudávies do grupo controle, antes do tratamento agudo com uma dose
de ayahuasca ou placebo. Investigar as possíveis alterações agudas do BDNF sérico após a
dose aguda de ayahuasca ou placebo, tanto nos pacientes quanto no grupo controle.
Correlacionar o BDNF sérico com à severidade da depressão, aferida por medidas
psicométricas, antes e após a dose de ayahuasca ou placebo. Assim como, investigar possíveis
correlações entre o BDNF e o cortisol plasmático.
Antes dos artigos, a fim de introduzir o leitor no tema dessa dissertação, foi elaborada
uma breve introdução que contextualiza historicamente a depressão maior, seu tratamento e
sua fisiopatologia. Por fim, após o manuscrito do ensaio clínico, ao final desta dissertação,
com o propósito de integrar os resultados obtidos nesse estudo aos temas discutidos na revisão
de literatura e ao contexto local de realização da pesquisa, uma conclusão geral foi inserida.
16
INTRODUÇÃO GERAL
O humor é um processamento emocional cognitivo caracterizado pela capacidade de
encontrar aspectos positivos em situações lúdicas ou eventos, os quais são percebidos como
engraçados e podem ser expressos por meio de risos e comportamentos de alegria. Assim, o
humor também é uma forma de comunicação que tem como finalidade aumentar as relações
sociais com parceiros de interação, induzindo a diversão (Martin & Ford, 2018; Bieg &
Dresel, 2018; Wellenzohn, Proyer & Ruch, 2018). A forte capacidade de captação e
processamento destes tipos de estímulos sociais acontece em decorrência do aprimoramento
resultante de um longo processo histórico, sendo este responsável por modelar o cérebro
humano ao decorrer dos anos, com alto grau de especialização e precisão (Dunbar, 2009).
Por outro lado, distúrbios de humor são preditivos de dificuldade de interação social
e característicos de desordens psiquiátricas (Porcelli et al., 2018). O relato mais encontrado
acerca das alterações relacionadas ao humor, é o humor deprimido, o qual está relacionado,
dentre outras patologias, a depressão maior (DM). A depressão maior (DM) é uma
psicopatologia que afeta aproximadamente 350 milhões de pessoas ao redor do mundo e
lidera da lista do DALY (Disability-Adjusted Life Year - Anos de Vida Ajustados por
Incapacidade) segundo a Organização Mundial da Saúde (WHO, 2017; Rice et al., 2019;
Montalvo-Ortiz, Kranzler, Zhao, Zhang & Gelernter, 2018). Esta métrica é responsável por
quantificar o ônus emanado pela soma dos anos de vida perdidos devido a problemas de
saúde, incapacidade ou morte prematura (WHO, 2017).
Apesar da palavra “depressão” ser bastante utilizada no cotidiano, ela é
relativamente nova na história, foi usada pela primeira vez no século XIX (Rousseau, 2000).
A partir de então, a forma de como a doença é encarada pela sociedade já passou por
grandes modificações, sofrendo continuas adaptações e atualizações.
O Histórico da Depressão Maior
Hipócrates (460 a.C. - 377 a.C.), médico grego conhecido como o pai da medicina, foi
o primeiro a elaborar o conceito da “Melancolia” (grego: melan = negro, cholis = bile) (Juver
& Verçosa, 2008), uma patologia cuja sintomatologia muito se assemelha a depressão maior.
A melancolia era fisicamente expressada por insônia e vertigem, além de aborrecimentos
contínuos, medo e tristeza por longos períodos e ainda, em casos mais graves, ideação suicida
(Bate, 2017). Em sua teoria Hipócrates propunha que a vida era decorrente do equilíbrio entre
quatro tipos de humores: a bile amarela, o fleuma, o sangue e a bile negra, e o desequilíbrio
17
era a causa das patologias coléricas, fleumáticas, sanguíneas e melancólicas, respectivamente.
Fisiologicamente, a melancolia era considerada o resultado de uma intoxicação cerebral por
meio do desequilíbrio da bile negra, substância de consistência espessa, fria e seca de
temperamento (Band & Reichel, 2017). O tratamento recomendado para este tipo de paciente
incluía mudança no hábito alimentar, passeios (essenciais para manutenção do bem estar),
aumento na frequência do exercício físico e mental, massagens, ervas e purgantes (Lawlor,
2013; Christos & Kleisiaris, 2014). Fazia-se necessário ainda o aumento de interações sociais
com o portador da doença, a fim de não deixá-lo sozinho (Vieira, 2005).
O colapso das ideias Hipocráticas ocorreu com a queda do Império Romano do
Ocidente e ascensão do Cristianismo, responsável pela disseminação de crenças demoníacas
sobre todo o conhecimento de doenças mentais conhecidas até então (Mariano, 2014; Cordás
& Emilio, 2017). A melancolia se transformou em algo perigoso, causado pela falta de amor
divino e possessão satânica. O tratamento recomendado para estes casos era o isolamento do
doente, trabalho manual e penitência (Matias, 2015). Os tratamentos farmacológicos
hipocráticos eram conflitantes com os dogmas da igreja e por este motivo perderam sua força,
caindo em desuso (Santa Clara, 2009).
A ascensão do Iluminismo ocasionou, aos poucos, a substituição da subjetividade
dedutiva pelo empirismo (Costa & Bernardes, 2012). Nesse período William Cullen
(15/04/1710 – 05/02/1790), químico e psiquiatra britânico, sugeriu que as doenças mentais
estavam relacionadas ao sistema nervoso e que a melancolia era oriunda de um desequilíbrio
cerebral, resultando no comprometimento do indivíduo (Barbosa, 2012). Segundo Cullen, a
melancolia é “uma alteração da função nervosa, e não, como outrora se pensava, uma
alteração dos humores” (Cordás & Emilio, 2017). Por outro lado, ideias com do químico e
médico alemão, Friedrich Hoffmann (19/02/1660 – 12/11/1742), também ganhavam destaque.
Ele sugeria que a melancolia, o desespero e o suicídio eram gerados pelo estado relaxado do
corpo e que a cura era alcançada por meio do trabalho duro (Solomon, 2014).
No século XIX houve diversas descobertas nas áreas de física, biologia, química,
anatomia, neurologia e bioquímica que permitiram o aprimoramento dos conhecimentos
acerca das doenças mentais, fortalecendo sua relação com o cérebro. Houve o ressurgimento
dos conceitos de Hipócrates e cada vez mais as autópsias eram comuns (Salomon, 2014). A
palavra “depressão” surge em meados do século XIX e por volta de 1860 começa a aparecer
nos dicionários médicos (Cordás & Emílio, 2017, McGuinness, Dutton & Smith, 2017),
quando foi proposto que apenas pessoas com conhecimentos de anatomia cerebral
participassem da busca sobre os cuidados necessários dos pacientes com depressão, deixando
18
de lado os filósofos e moralistas (Vieira, 2005). A psiquiatria social foi criada foi Wilhelm
Griesinger (29/07/1817 – 26/10/1868) neurologista e psiquiatra alemão (Gnoth, Glaesmer &
Steinberg, 2018; Lanska, 2014) e Johann Christian August Heinroth (17/01/1773 –
26/10/1843), psiquiatra alemão, foi o pioneiro na disciplina “Terapia Psíquica” na
Universidade de Leipzig, precursora da atual disciplina de Psiquiatria. (Steinberg &
Himmerich, 2012).
O século XX foi marcado pela consolidação da psiquiatria por meio de antidepressivos
e psicoterapias (Quetel, 2014). Em 1952, o comitê de estatística da Associação Americana de
Psicologia (APA) criou o primeiro Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM), o qual foi posteriormente denominado DSM-I. Nesse a desordem que mais se
assemelhava ao que sabemos hoje sobre DM, chamava-se “Reação Depressiva”, a qual tinha
como principal característica o sentimentos de culpa, que era ocasionado por falhas ou ações
passadas de pessoas que perderam um grande amor ou uma grande posse (Kawa & Giordano,
2012; Lima-Ojeda, Rupprecht & Baghai, 2018). Ao longo dos anos, a prática clínica e a
pesquisa científica foram aprofundando os conhecimentos sobre a DM, os quais foram sendo
atualizados nas edições posteriores do DSM.
Na edição mais recente do DSM (DSM-5) a DM integra a seção “Transtornos
depressivos”, que foram separados dos “Transtornos Bipolares”, marcando uma divisão no
que era conhecido como “transtornos de humor”. Nesse, o diagnóstico de DM pode ser
realizado se o paciente tiver cinco ou mais sintomas: Os principais sintomas da DM são;
humor deprimido, diminuição de interesse ou do prazer nas atividades frequentemente
realizadas, perda ou ganho significativo de peso, insônia ou hipersônia, agitação ou retardo
psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade, culpa excessiva ou
inapropriada, capacidade diminuída para se concentrar, pensar ou indecisão, além de
pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida. Ainda é necessário que o paciente
apresente esses cinco sintomas quase todos os dias, por pelo menos duas semanas, sendo um
deles humor deprimido ou perda de interesse ou prazer (anedonia). Além disso, para se
realizar o diagnóstico de DM, os sintomas devem causar sofrimento ou prejuízo na vida do
paciente (APA, 2014).
De modo geral, a DM pode surgir em qualquer idade, sendo mais provável após a
puberdade, atingindo um pico de incidência na faixa etária dos 20 a 30 anos. Os principais
fatores de risco relacionados são neuroticismo, experiências adversas na infância, eventos
estressantes ao longo da vida e genética (herdarbilidade em torno de 40%). Em geral, a
patologia atinge mais mulheres e as principais comorbidades são transtornos relacionados a
19
substâncias, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia nervosa, bulimia
nervosa e transtorno da personalidade borderline (APA, 2014).
O Tratamento para Depressão
Em 1950, Roland Kuhn (04/03/1912 - 10/10/2005), psiquiatra suíço e
psicofarmacologista, percebeu pela primeira vez que, além dos efeitos anti-histamínicos,
anticolinérgicos e sedativos, a imipramina possuía também efeito antidepressivo, podendo
também ser utilizada no tratamento de episódios depressivos (Steinberg & Himmerich, 2012).
Devido a esta reviravolta da prática clínica, a década de 1950 ficou conhecida como a “década
de ouro” da psicofarmacologia mundial (Bittencourt, Caponi & Maluf, 2013).
A partir daí, surgiram os estudos que deram suporte para a descoberta e produção de
novas substâncias antidepressivas similares a imipramina, os tricíclicos (ADT’s). Os ADT´s
atuam bloqueando a recaptação, pela célula pré-sináptica de monoaminas presentes na fenda
sináptica, aumentando assim a concentração destes neurotransmissores na fenda (Behere, Das
& Behere, 2019).
Nathan Schellenberg Kline (22/03/1916 – 11/02/1983), pesquisador e médico
psiquiatra americano, iniciou o uso da iproniazida, um fármaco inibidor da enzima
monoaminas oxidase (iMAO), enzima essa que metaboliza as monoaminas, no tratamento da
depressão severa (The Lasker Foundation, 2019). Essa descoberta de sucesso foi rapidamente
introduzida na prática clínica e milhares de americanos se estabilizaram na doença,
conseguindo, assim, se reintegrar na sociedade (Chirita & Cristofor, 2017).
Os ADT´s e os iMAO foram classificados como antidepressivos de primeira geração.
Por possuírem ação sobre vários sistemas de neurotransmissores, esses antidepressivos
provocam efeitos colaterais impactantes ao indivíduo (Behere 2019; Hong & Li, 2019). Os
ADT´s podem induzir retenção urinária, constipação intestinal, hipotensão ortostática, ganho
de peso, sonolência e arritmias cardíacas (Behere, Das & Behere, 2019). Já os iMAO,
apresentam como efeito colateral mais comum o risco de crises hipertensivas, estimulada pela
sua ingestão junto à tiramina, uma substância simpatomimética presente em alta concentração
em alguns alimentos e que é metabolizada pela MAO (Hong & Li, 2019). Logo, pacientes que
fazem uso de iMAO devem ter uma dieta pobre em tiramina, consumindo poucos alimentos
como queijos, bebidas alcoólicas, alimentos em conserva, frios e algumas frutas, como banana
e abacate (Hong & Li, 2019). Em suma, os efeitos colaterais induzidos pelos iMAOs são mais
fortes e graves que dos ADT´s, por isso os antidepressivos tricíclicos tornaram-se mais
utilizados (Behere, Das & Behere, 2019; Hong & Li, 2019).
20
Diante da extensa lista de efeitos colaterais desencadeados pelos antidepressivos de
primeira geração, houve a necessidade de desenvolver fármacos mais seletivos e com ação
mais específicas. Na década de 1980, os estudos com antidepressivos voltaram-se para a
serotonina, levando o surgimento dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS).
Em seguida, surgiram os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina
(ISRN) e os duais, que atuam em dois sistemas de neurotransmissão, como; os inibidores da
recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). Esses ficaram conhecidos como
antidepressivos de segunda geração (Finkelstein et al., 2018).
Outros antidepressivos, que apresentam diferentes mecanismos de ação, também
foram desenvolvidos e são hoje também utilizados na clínica, dentre eles a mirtazapina, que
atua como antagonista noradrenérgico α2 pré-sináptico e antagonista de receptores de
serotonina (5HT 2 e 5HT 3) (García-Muñoz & Licona-Galicia 2018).
Apesar dos novos antidepressivos serem mais seguros, ainda apresentam efeitos
colaterais, embora menores. Por exemplo, a disfunção sexual que é a queixa mais comum
associada o uso dos ISRS, enquanto o sono excessivo e ganho de peso estão mais associados
ao uso da mirtazapina (García-Muñoz & Licona-Galicia 2018; Bala, Nguyen & Hellstrom,
2018). Uma vez que a eficácia entre todos os antidepressivos comercializados e utilizados na
clinica terapêutica é semelhante, a designação do medicamento é feita através da avaliação
dos efeitos colaterais, segurança, tolerabilidade, preferências individuais do paciente,
qualidade de ensaios clínicos disponíveis e o custo (Conceição 2018). Atualmente os ISRS
são fármacos mais utilizados no tratamento da DM (Bushnell et al., 2018; Vieta, Sluth &
Olsen, 2018; Tritschler, Gaillard, Gardier, David & Guilloux, 2018).
Além dos indesejáveis efeitos colaterais, aproximadamente 30% a 40% dos pacientes
tratados com antidepressivos não apresentam remissão mesmo após quatro tratamentos
sistêmicos, o que leva ao agravamento da doença, que passa a se expressar de forma
recorrente. Além disso, os antidepressivos normalmente demoram em torno de duas semanas
para iniciar os efeitos terapêuticos desejados (Dubovsky, 2018; Machado-Vieira et al., 2010).
Por esta razão, há uma crescente busca por novos tratamentos para a DM, seja novas
substâncias de ação antidepressiva mais rápida e potente, ou terapias alternativas como a
atividade física ou psicoterapias (Witkin, Knutson, Rodriguez & Shi, 2018; Pilkington 2018).
A Fisiopatologia da Depressão Maior
Os estudos sobre as bases biológicas da DM começaram a surgir após a descoberta do
efeito antidepressivo da imipramina. A compreensão dos mecanismos farmacológicos da
21
droga deu origem a primeira hipótese sobre a fisiopatologia da DM (López-Muñoz & Alamo,
2009). A hipótese da disfunção monoaminérgica foi proposta ainda na “década de ouro” da
psicofarmacologia e é a mais antiga, consolidada e aceita, apesar disso essa teoria não explica
como surge tal disfunção e a baixa efetividade dos tratamentos com fármacos indutores
imediatos da disponibilidade das monoaminas na fenda sináptica (Lima-Ojeda, Rupprecht &
Baghai, 2018).
Assim, vários estudos foram desenvolvidos a fim de melhor elucidar a fisiopatologia
da DM. Em 1965, o psiquiatra americano Joseph Schildkraut (22/03/1896 – 21/01/1964)
postulou que a causa da DM era proveniente de alterações exclusivas das catecolaminas
cerebrais (Schildkraut, 1965). Dois anos depois, em 1967, Alec Coppen (29/01/1923 - atual)
sugeriu que a origem da DM relacionava-se a um desbalanço da serotonina no cérebro e não
de catecolaminas (Coppen, 1967). Porém, estudos posteriores com animais experimentais
apontaram em favor das catecolaminas, nesses foi observado que interferências no
metabolismo das catecolaminas causavam reduções na locomoção e em comportamento de
busca de recompensas (comportamento dito como semelhante à depressão), enquanto
interferências em vias serotoninérgicas causavam insônia e comportamentos hiperagressivos
(Baldessarini, 1972; Mendels & Frazer, 1974). Por fim, na década de 1980, foi demonstrado
que certos pacientes sofriam de depressões do receptor noradrenérgico, enquanto outros
sofriam de depressões dos receptores serotoninérgicos (Stahl, 1984).
A grande divergência entre os estudos centrados nas monoaminas favoreceram ao
surgimento de outras hipóteses, como a inflamatória, a da desregulação do eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal (HPA) e a neurodegenerativa (Müller 2018; Høifødt et al 2019; Boku,
Nakagawa, Toda & Hishimoto, 2017; Lima-Ojeda, Rupprecht & Baghai, 2018). Apesar da
compreensão de que o entendimento fisiopatológico da DM é de suma importância para
auxiliar no desenvolvimento de novos tratamentos e biomarcadores para essa patologia, não
existe ainda um consenso sobre esta.
Na verdade, a fisiopatologia da DM parece envolver a integração dessas múltiplas
teorias, posto que a ativação crônica do eixo HPA induz um desequilíbrio do sistema
imunológico, gerando inflamação. Ao mesmo tempo, as citocinas pró-inflamatórias atuam
hiperestimulando o eixo HPA e reduzindo a serotonina. Além disso, tanto o aumento crônico
dos níveis inflamatórios e dos glicocorticóides estão envolvidos com a redução da
neurogênese e neuroplasticidade (Dean & Keshavan 2017).
Nos ultimos anos o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF: Brain-Derived
Neurotrophic Factor), um polipeptídeo relacionado com a neurogênese e a neuroplasticidade,
22
vem sendo estudado como biomarcador de diagnóstico e tratamento da DM (Park, Young-
Min & Bun-Hee Lee, 2018).
A ayahuasca
Devido a baixa efetividade dos tratamentos para a DM com os fármacos indutores
imediatos da disponibilidade das monoaminas na fenda sináptica (Lima-Ojeda, Rupprecht &
Baghai, 2018), diversos grupos de pesquisa procuram por novos tratamentos para essa
psicopatologia. Nesse contexto, as pesquisas com psicodélicos vêm ganhando destaque nos
últimos anos (Johnson et al., 2018). Dentre esses, tem-se a ayahuasca, um chá composto pela
decocção do cipó Banisteriopsis caapi e da rubiácea Psychotria viridis (Galvão et al, 2018)
Estudos bioquímicos e farmacológicos realizados em ambas as plantas apontam que a
B. caapi contém as β-carbolinas (tetrahidroharmina, harmina e harmalina), que são inibidores
reversíveis da monoamina oxidase (MAO), e a tetrahidroharmina também atua como um
inibidor da recaptação de serotonina. Enquanto a P. viridis contém N, N dimetiltriptamina (N,
N-DMT) que é um agonista do receptor 5-hidroxitriptamina 2A e receptor sigma 1. A ação
desses compostos sobre receptores e transportadores serotoninérgicos, assim como seus
efeitos inibitórios sobre a MAO, sugerem que essa substância poderia ser útil no tratamento
da DM (Palhano-Fontes et al., 2018).
Originária da Amazônia, a ayahuasca é tradicionalmente utilizada por povos indígenas
em religiões sincréticas, como a Barquinha, o Santo daime e a União do vegetal, as quais são
oriundas de fusões entre o cristianismo popular, as tradições indígenas amazônicas e as
religiões afro-brasileiras (Labate, Beatriz & Araújo, 2002). A expansão do uso da ayahuasca
para os centros urbanos é considerada o fenômeno mais importante da cultura das drogas
enteogênicas (substâncias psicoativas consideradas sagradas), na última década. Além da
expansão brasileira, sabe-se também da disseminação de seu uso ao redor do mundo, embora,
esse seja proibido em vários países, devido a legislação anti-drogas (Goulart, 2004).
No entanto, somente no Brasil, o uso da ayahuasca em rituais religiosos é legalmente
protegido pela resolução de 4 de novembro de 2004 do Conselho Nacional Antidrogas
(Conselho Nacional Antidrogas 2004, Coutinho 2013). Em 2010, o Conselho Nacional de
Políticas sobre Drogas divulgou uma resolução que estabelece regras e princípios éticos para
o usuário da ayahuasca em rituais e proíbe a comercialização, o consumo ilícito ou terapêutico
de chá. No entanto, esta resolução estimula a pesquisa científica sobre o uso terapêutico da
ayahuasca, pois no contexto religioso os usuários regulares da ayahuasca mostraram baixo
nível de psicopatologias (Barbosa et al 2009; Bouso et al 2012), baixas pontuações nas
23
escalas estaduais relacionadas ao pânico e desesperança (Santos et al 2007) bem como bons
desempenhos em testes neuropsicológicos cognitivos (Bouso et al 2015, 2013). Além disso,
este chá não apresenta tolerância à dose e não é viciante (Halpern et al. 2008; Fábregas et al.
2010; Barbosa et al 2012).
Nos últimos anos, um número crescente de estudos demonstram o potencial
antidepressivo para a ayahuasca, ou seus compostos, em modelos animais (Silva et al., 2018;
Cameron et al., 2018; Ebrahimi-Ghiri, Mohaddeseh, Mohammad Nasehi & Mohammad-Reza
Zarrindast. 2019). Além disso, ensaios clínicos, apontaram reduções dos sinais de
desesperança, tristeza e de pânico, após administração aguda da ayahuasca (dos Santos et al.,
2007; Coe & McKenna, 2016). Recentemente, ensaio clínico, duplo cegorandomizado
placebo-controlado, conduzido em pacientes com DM resistente ao tratamento, mostrou uma
resposta clínica 24 horas após a administração aguda da ayahuasca, com efeitos
estatisticamente diferente do placebo 7 dias após a dose.
24
JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Diante do exposto percebe-se que apesar dos importantes avanços a cerca do
diagnóstico, da compreensão da fisiopatologia e do tratamento para a DM, ainda existe uma
série de questões a serem respondidas, gerando inúmeras demandas nessas áreas. Diante do
aumento crescente da incidência e prevalência da DM no mundo, principalmente nas gerações
mais novas, dos incontáveis gastos públicos e privados demandado por essa patologia e do
grande risco de morte por suicídio associado a ela, compreende-se que os estudos sobre a DM
devem ser valorizados e executados, principalemnte aqueles que buscam por novas vias de
tratamento e que auxiliem na validação de biomarcadores.
A ayahuasca é um chá com propriedades psicodélicas, de origem amazônica, que é
usado legalmente em rituais religiosos e cuja pesquisa científica é unicamente autorizada a ser
desenvolvida no Brasil. A ayahuasca é composta por cipós e folhas de ampla atuação no
sistema serotoninérgico, o qual está envolvido na fisiopatologia da DM, e, por isso, discute-se
seu potencial antidepressivo, que aqui será investigado associado ao BDNF, uma neurotrofina
que vem sendo apontada como potencial biomarcador da DM e de seu tratamento.
25
OBJETIVOS
Objetivo geral
Este estudo tem como objetivo principal investigar os níveis séricos do BDNF em um
ensaio clínico duplo-cego, randomizado placebo controlado, antes e após o tratamento com
dose única de ayahuasca ou placebo, em pacientes portadores de depressão maior resistente ao
tratamento e em um grupo controle formado por voluntários saudáveis.
Objetivos específicos
I. Comparar o BDNF sérico antes do tratamento em pacientes com depressão e no
grupo controle de voluntários saudáveis.
II. Investigar possíveis correlações entre os níveis de BDNF e cortisol sérico antes do
tratamento.
III. Investigar as possíveis alterações agudas do BDNF sérico de pacientes com
depressão e no grupo controle, após a ingestão de dose única de ayahuasca ou
placebo.
IV. Analisar possíveis correlações entre os sintomas depressivos e o BDNF após o
tratamento com a ayahusca ou o placebo.
26
HIPÓTESES E PREDIÇÕES
HIPÓTESE 1: Há diferença na concentração sérica de BDNF basal entre pacientes e
controles.
PREDIÇÃO 1: Os pacientes possuirão concentrações de BDNF sérico mais baixas que os
voluntários controles
HIPÓTESE 2: A concentração sérica de BDNF basal apresenta correlação a concentração
sérica de cortisol basal.
PREDIÇÃO 2: Haverá uma correlação negativa entre BDNF e o cortisol sérico.
HIPÓTESE 3: Os níveis de BDNF após o tratamento variam de acordo com o tratamento
recebido.
PREDIÇÃO 3: Os voluntários tratados com a ayahuasca possuirão níveis mais altos de BDNF
plasmático em relação aos voluntários tratados com placebo.
HIPÓTESE 4: Os pacientes tratados com dose única de ayahuasca apresentam uma redução
dos sintomas depressivos, que se relaciona com os níveis de BDNF plasmático pós-tratamento
PREDIÇÃO 4: Os sintomas depressivos após o tratamento se correlacionarão inversamente
com os níveis séricos de BDNF pós-tratamento.
27
METODOLOGIA
Desenho do estudo
Esta pesquisa é parte de um grande estudo randomizado duplo-cego controlado por
placebo (Palhano-Fontes et al., 2018), realizado na clínica de psiquiatria do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal de Rio Grande do Norte
(UFRN). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica do HUOL pelo
número 579.479 e foi registrado em http://clinicaltrials.gov (NCT02914769). Os
procedimentos deste trabalho estão de acordo com os padrões éticos dos comitês nacionais e
institucionais relevantes para experimentação humana e com a Declaração de Helsinque de
1975, revisada em 2008. Todos os sujeitos forneceram consentimento informado por escrito
antes da participação.
Setenta e três voluntários participaram do estudo: um grupo controle de indivíduos
saudáveis (GC, n = 45; 20 homens e 25 mulheres) e um grupo de pacientes com depressão
maior resistente ao tratamento (DM, n = 28; 7 homens e 21 mulheres). O GC foi formado por
indivíduos sem histórico ou diagnóstico real de transtornos psiquiátricos. O grupo DM foi
composto por pacientes com depressão maior, apresentando respostas inadequadas a pelo
menos dois medicamentos antidepressivos de diferentes classes. Todos os pacientes estavam
em um episódio depressivo moderado a grave atual no início do estudo, com base na Escala
de Depressão de Hamilton (HAM-D) (Hamilton, 1960) e Montgomery-Åsberg Depression
Rating Scale (MADRS) (Montgomery & Åsberg, 1979). Eles estavam em período de wash-
out por 2 semanas e, portanto, não estavam tomando antidepressivos durante o estudo. Todos
os participantes tinham pelo menos 18 anos de idade sem histórico de abuso de drogas ou
dependência de substâncias. A gravidez também foi um critério de exclusão.
Após a inclusão no estudo, os voluntários foram admitidos no hospital para pernoite
(D-1), neste dia a escala MADRS foi aplicada para os pacientes. No dia seguinte, dia basal
(B) todos os indivíduos foram avaliados com o MADRS, imediatamente antes da sessão de
tratamento. Por volta das 10 horas da manhã, os voluntários foram tratados com uma dose
única de 1 ml/kg de ayahuasca (AYA) ou placebo (PLA) em uma proporção de 1 : 1. Os
escores da MADRS foram novamente obtidos 48 horas (D2) e 7 dias (D7) após a sessão de
tratamento (Figura 1).
28
Figura 1: Após a inclusão no estudo, os voluntários foram admitidos no hospital para
pernoitar (D-1). Nesse dia, a Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) foi
aplicada para os pacientes a fim de se obter a pontuação dos sintomas depressivos. No dia
seguinte, nomeado como dia basal (B), antes da sessão de tratamento, todos os voluntários
foram avaliados com a MADRS. Por volta das 10 horas da manhã ocorreu o tratamento com
uma dose única de 1ml / kg de ayahuasca (AYA) ou placebo (PLA), em proporção de 1:1. A
pontuação da MADRS foi novamente obtida 48 horas (D2) e 7 dias (D7) após o tratamento.
Amostras de sangue para dosagem de BDNF e cortisol séricos foram coletadas às 7:00 horas
da manhã em B e no D2, sempre com os voluntários em jejum de 8 horas.
As amostras de sangue para dosagem de BDNF e do cortisol séricos foram coletadas
no B e no D2. Para reduzir a oscilação circadiana, as amostras foram coletadas sempre às 7:00
horas da manhã e os voluntários estavam em 8 horas de jejum.
Um único lote de ayahuasca foi preparado por um ramo da religião Barquinha em Ji-
Paraná, Roraima, Brasil, e usado durante todo o estudo. Os principais alcalóides de ayahuasca
foram quantificados usando espectroscopia de massa e a estabilidade foi medida em dois
momentos diferentes ao longo do estudo. A substância utilizada como placebo foi um líquido
inerte produzido pelo Departamento de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte e destinava-se a simular as propriedades organolépticas da ayahuasca (Palhano-Fontes
29
et al., 2018).
Para mais detalhes sobre os métodos usados no en
saio clínico, ver Palhano-Fontes et al (2018).
Dosagens de moléculas químicas
As amostras de sangue foram analisadas no Laboratório de Medidas Hormonais da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. As amostras de sangue foram centrifugadas
(10 minutos, 4 ° C a 3000 rpm) e o soro foi distribuído em alíquotas de 0,300µL e
armazenado em freezers a -80 ° C. Utilizou-se o kit CYT306 ELISA da Merck Millipore para
dosagem de BDNF, o qual consiste de um ensaio do tipo sanduíche. Para dosagem do cortisol
sérico, usamos o kit DGR-SLV 1887 ELISA, que é um ensaio do tipo competitivo direto. A
absorbância foi lida usando um leitor de microplacas espectrofotômetro (Epoch, Biotek
industries, Highland Park, EUA) com uma interface de software de Análise de Dados Gen5.
30
ARTIGO 1
O Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro & a Depressão Maior
Raíssa Nóbrega de Almeida1,2
& *Nicole Leite Galvão-Coelho1,2,3*
1 Laboratório de Medidas Hormonais, Departamento de Fisiologia e Comportamento,
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal - RN, Brasil.
2 Programa de pós-graduação em Psicobiologia, Departamento de Fisiologia e
Comportamento, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal- RN, Brasil.
3 Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina, Brazil.
Título abreviado: O BDNF na Depressão Maior;
Páginas: 18
Palavras: 3.997
Referências: 31
Figuras: 0
Tabelas: 0
*Correspondência:
Nicole Leite Galvão-Coelho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Biociências, Departamento de
Fisiologia e Comportamento.
Caixa Postal, 1511
CEP: 59078-970 Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
Phone: +55 84 3215-3410
E-mail: [email protected]
31
Resumo
A Depressão Maior (DM) é a quarta causa de incapacidade no mundo, atingindo cerca de 300
milhões de pessoas e custando à economia global aproximadamente 1 trilhão de dólares.
Sabe-se que a fisiopatologia desta desordem está relacionada com as alterações no sistema de
neurotransmissão monoaminérgico e no funcionamento do eixo Hipotálamo-Pituitária-
Adrenal, principal eixo endócrino do sistema de resposta ao estresse. Porém, observações em
pacientes depressivos de alterações anatômicas e funcionais em algumas áreas do cérebro,
como hipocampo e córtex pré-frontal, fez emergir uma nova hipótese para a etiologia da DM:
a neurodegenerativa. A partir de então, o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), uma
proteína solúvel, pertencente à classe das neurotrofinas e que é amplamente distribuída no
sistema nervoso central, passou a ser investigado em diversos estudos relacionados à DM, já
que esse se associa a processos de plasticidade e sobrevivência neuronal. Diante disso, esta
revisão aberta de literatura abordará o processo histórico de descoberta dessa molécula, a
síntese das diferentes isoformas do BDNF (pro-BDNF, BDNF maduro e o pró-peptídeo-
BDNF), os moduladores da expressão gênica dessa neurotrofina, seus diferentes receptores e
a funcionalidade dos mesmos. Além disso, será discutida a relação entre o BDNF, a
fisiopatologia da DM e os antidepressivos, além do seu promissor papel como biomarcador
desta desordem.
Palavra chave: Fator neurotrófico derivado do cérebro; depressão maior, fisiopatologia,
antidepressivos, biomarcador.
32
1. As neurotrofinas
Os fatores neurotróficos (FN) são uma família de proteínas sintetizadas por neurônios
e células da Glia, altamente conservadas nos mamíferos, que regulam processos de
plasticidade e sobrevivência neuronal por meio de vias de sinalização retrógradas e
anterógradas, tanto durante o desenvolvimento quanto na vida adulta. Os FN atuam por meio
da modulação da intensidade e do número de sinapses, assim como, por meio da promoção de
neurogênese, do crescimento axonal e de processos de apoptose (Phillips, 2017; Foltran &
Diaz, 2016; Serra-Millàs, 2016).
Os FN foram descobertos em 1949, pela pesquisadora italiana Rita Levi-Montalcini,
médica e neuroanatomista (22/04/1909 - 30/12/2012), a qual ganhou o prêmio Nobel da
Fisiologia e Medicina em 1986 por esse feito. A primeira proteína dessa família a ser
purificada foi o, Fator de Crescimento Nervoso (Nervous Growth Factor- NGF). Anos mais
tarde, outros fatores da mesma família foram descobertos, como o Fator Neurotrófico
Derivado do Cérebro (Brain Derived-Neurotrofic Factor - BDNF) em 1982, a Neurotrofina 3
(NT-3) em 1990, a Neurotrofina 4/5 (NT-4/5) em 1991, o Fator Neurotrófico Derivado de
uma Linha de Células da Glia (Glial Cell Line-derived Neurotrophic Factor - GDNF) em
1993, a Neurotrofina 6 (NT-6) em 1994 e a Neurotrofina 7 (NT-7) em 1998, sendo os dois
últimos encontrados somente em peixes (Bothwell, M., 2014; Fujimura et al., 2002).
Nos mamíferos, os fatores neurotróficos são proteínas homodiméricas que atuam por
meio da ligação específica com os receptores de tirosinas quinases (Trk) e p75NTR
. Acredita-
se que as neurotrofinas maduras ligam-se preferencialmente aos receptores Trk, por exemplo,
o NGF liga-se ao TrkA; o BDNF e a NT-4 ligam-se a TrkB; e o NT-3 liga-se ao TrkC,
enquanto as neurotrofinas não maduras (pró-neurotrofinas), em processo de síntese, tem maior
preferência de ligação ao receptor p75NTR
. Apesar dessas preferências de ligação, é
importante ressaltar que as neurotrofinas maduras, ou não, se ligam a ambos os tipos de
receptores e a ligação das neurotrofinas maduras ou das pró-neurotrofinas ao Trk promove
modulação sináptica, sobrevivência e crescimento neuronal, enquanto a ligação dessas ao
p75NTR
é responsável pela indução à apoptose celular (Scott-Solomon & Kuruvilla, 2018;
Diniz, 2018; Foltran & Diaz, 2016; Serra-Millàs, 2016).
2. O BDNF
O BDNF é uma das neurotrofinas mais abundantes e a mais estudada nos últimos
33
anos, principalmente em função do seu possível envolvimento com a fisiopatologia de vários
distúrbios neuropsiquiátricos. Amplamente distribuído no sistema nervoso central (SNC), é
encontrado principalmente no córtex, hipocampo, amígdala, cerebelo e hipotálamo (Huang et
al., 2018; Phillips, 2017; Skibinska et al., 2018).
Atualmente também se reconhece a síntese e armazenamento de BDNF em outros
tecidos não-neurais, como; no timo, no musculo liso vascular, no coração, no fígado, no
pulmão e no baço, além de algumas células do sistema imunológico. Porém, acredita-se que a
contribuição desses seja marginal em comparação a das plaquetas. Apesar da função do
BDNF nos tecidos periféricos ainda não está totalmente elucidada, acredita-se que o BDNF
participa de processos de crescimento e de migração celular. Algumas células dos tecidos
periféricos possuem ainda a capacidade de secretar BDNF para o sangue, como as musculares
lisas e os fibroblastos, porém, são também as plaquetas que possuem maior capacidade ativa
de secreção de BDNF. Além disso, as plaquetas ainda apresentam a capacidade de captação
do BNDF sanguíneo para armazenamento, o que as tornam as células com maior
concentração de BDNF perifericamente. A concentração de BDNF sérico é de 100 a 200
vezes maior em relação ao BDNF plasmático, devido a sua liberação no processo de
coagulação (Skibinska et al., 2018; Serra-Millàs, 2016; Fujimura et al., 2002).
Flutuações circadianas de BDNF sanguíneo foram observadas em humanos. Maiores
concentrações foram observadas por volta das 08:00 horas da manhã, e menores valores à
meia noite. Por outro lado, o BDNF cerebral atinge seu pico em torno da meia-noite,
indicando assim que o BDNF possui padrão de secreção em fases diferentes no cérebro e no
sangue. Aponta-se que o BDNF é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, por
intermédio de um transportador bidirecional saturado de alta capacidade. Em camundongos,
os níveis de RNA mensageiro de BDNF no núcleo supraquiasmático também apresenta
variação circadiana, porém em fase oposta à dos humanos. Assim, percebe-se que a secreção
do BDNF também parece ser espécie-especifica (Liang et al., 1998; Pan et al., 1998;
Begliuomini et al., 2008).
Nos humanos, o gene do BDNF é constituído por pelo menos oito promotores
distintos, responsáveis por iniciar a transcrição de múltiplos transcritos de RNA mensageiro,
que resulta na codificação de um único produto proteico, o pré-pro-BDNF. O pré-pro-BDNF é
formado no retículo endoplasmático rugoso (RER) de células neuronais e não neuronais e é
constituído por aproximadamente 250 aminoácidos. Essa proteína sofre uma clivagem no
domínio N terminal, assim, o pré-pró-BDNF se transforma em pró-BDNF (32kDa), o qual
pode permanecer na célula ou ser secretado. Quando o pró-BDNF permanece no RER, ele
34
pode ser novamente clivado formando o BDNF truncado (28 kDa), cuja função ainda não foi
esclarecida. Porém, boa parte do pró-BDNF é transportada em vesícula até o complexo de
Golgi, onde furinas ou convertases promoverão uma nova clivagem proteolítica, originando o
BDNF maduro (m-BDNF) ou C-terminal. Mais recentemente uma nova isoforma do BDNF
foi descoberta, durante a clivagem do pro-BDNF à m-BDNF, uma parte da molécula clivada
origina o pró-peptídeo-BDNF. Esta molécula é armazenada nas vesículas centrais de núcleo
denso nos terminais pré-sinápticos excitatórios das fibras musgosas do hipocampo, sendo
considerado um novo modulador sináptico do SNC (Phillips, 2017; Foltran & Diaz, 2016;
Diniz et al., 2018; Serra-Millàs, 2016).
O m-BDNF é armazenado em vesículas e é secretado por duas vias: 1. via constitutiva,
no qual as vesículas fundem-se espontaneamente com a membrana plasmática libertando
assim o seu conteúdo; 2. ou via regulada, que é a mais comum, onde as neurotrofinas são
libertadas em resposta a determinados estímulos. Além do m-BDNF, o pro-BDNF também
pode ser secretado da célula. No meio extracelular essa neurotrofina imatura pode se ligar
diretamente aos receptores ou ainda e ser Diniz, clivada por proteases, como a plasmina,
gerando o m-BDNF (Diniz et al., 2018; Foltran & Diaz, 2016; Serra-Millàs, 2016).
Classicamente, o BDNF é sintetizado no corpo celular dos neurônios, empacotado em
vesículas e liberado pelo terminal axônico do neurônio pré-sináptico na fenda sináptica, onde
deve interagir com receptores específicos nos dendritos dos neurônios pós-sinápticos. Além
dessa via de liberação anterógrada clássica, o BDNF também pode agir por meio de
sinalização retrógrada, sendo secretado pelos dendritos do corpo celular do neurônio pós-
sináptico, ligando-se a receptores pré-sinápticos. Quando ocorre a ligação do BDNF ao
receptor, o complexo é endocitado e direcionado, através dos microtúbulos e microfilamentos
do citoesqueleto, ao corpo celular e dendritos do neurônio pré-sinaptico. A ação retrograda do
BDNF também é fundamental para o crescimento e a sobrevivência celular (Scott-Solomon &
Kuruvilla, 2018; Serra-Millàs, 2016; Foltran & Diaz, 2016).
A preferência de ligação das diferentes isoformas do BDNF pelos receptores Trk e
p75NTR
ocorre da seguinte maneira: o pro-BDNF e o pró-peptídeo-BDNF liga-se
preferencialmente ao receptor p75NTR
, induzindo apoptose celular, enquanto o m-BDNF liga-
se ao TrkB estimulando neuroplasticidade e neurogênese, porém, as isoformas maduras
também podem se ligar ao receptor p75NTR
, assim como o pró-BDNF pode se ligar ao TrkB.
Apesar de possuírem baixa afinidade, estas ligações são biologicamente ativas, estimulando a
cascata do respectivo receptor (Foltran & Diaz, 2016; Diniz et al., 2018).
35
3. Os moduladores da expressão gênica do BDNF
Vários fatores reguladores podem modular a expressão gênica do BDNF, dentre eles
os hormônios gonadais (progesterona, estrógenos e testosterona), hormônios adrenais
(dehidroepiandrosterona [DHEA] e cortisol) e as monoaminas (Rubio et al., 2018; Atwi et al.,
2016; Quinn et al, 2018; Mifsud & Reul 2018; Numakawa et al., 2017; Kronenberg et al.,
2015).
Os efeitos neuroprotetores dos compostos estrogênicos e da progesterona têm sido
amplamente relatados em modelos experimentais. Foi demonstrado que os hormônios sexuais
femininos estimulam a produção de BDNF, de seus receptores específicos e
consequentemente, a neurogênese. Além da ação da progesterona sobre os neurônios, é
interessante destacar que essa também é responsável pela liberação significativa de BDNF da
Glia (Rubio et al., 2018).
Por outro lado, poucos estudos examinaram a relação entre testosterona e o BDNF.
Porém, em ratos machos a modulação androgênica tem efeitos sobre a estrutura e a função
hipocampal, através da indução do crescimento neuronal e do aumento da plasticidade
sináptica por meio da expressão do BDNF. Além disso, camundongos com depleção de
andrógenos por castração mostra um avanço neurodegenerativo, enquanto a reposição da
testosterona acima dos níveis normais impede significativamente a perda neuronal (Atwi et
al., 2016).
Apesar da compreensão acerca os benefícios dos hormônios sexuais para
manutenção e crescimento neuronal, a prevenção ou tratamento por reposição hormonal de
doenças neurodegenerativas, como o Alzheimer e o Parkinson, ou de psicopatologias onde
há reconhecidamente a perda de neurônios ou ausência de neurogênese, como na depressão
maior, não são utilizados rotineiramente na clínica médica, apesar da melhoria de alguns
sintomas, há também uma série de efeitos colaterais (Rubio et al., 2018; Atwi et al., 2016;
Quinn et al, 2018; Mifsud & Reul 2018; Numakawa et al., 2017).
A desidroepiandrosterona (DHEA), e seu metabólito de sulfato (DHEA-S), são os
hormônios esteroides circulantes mais abundantes em humanos, secretados principalmente
pelas glândulas adrenais, hoje se sabe que esses neuroesteroides também são sintetizados por
neurônios e células da Glia. Ambos são relacionados à melhora do bem-estar físico e
psicológico, força muscular, densidade óssea e redução da gordura corporal. Estudos com
modelos animais e em humanos mostram que o DHEA aumenta os níveis BDNF no SNC,
mediando os efeitos neuroprotetores do DHEA (Quinn et al, 2018).
36
Outros hormônios adrenais, os glicocorticoides, também estão envolvidos na
regulação da expressão do BDNF. O cortisol é o principal glicocorticoide nos humanos e é
um importante mediador da resposta ao estresse. Esse é secretado pelo córtex das glândulas
adrenais, as quais são controladas pelo eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA), e atua
através de dois receptores; os glicocorticoides (GR) e os mineralocorticoides (MR). Além de
ampla distribuição periférica, esses receptores também são encontrados no sistema nervosos
central, sendo em maior concentração na amígdala, no córtex pré-frontal e no hipocampo.
Tais receptores desempenham uma série de funções diretas e indiretas no SNC, através de
vias genômicas e não genômicas, que suportam o funcionamento cerebral, dentre elas; a
modulação da transmissão do sinal neural, a plasticidade sináptica, o metabolismo cerebral,
dentre outros (Mifsud & Reul 2018; Jiang et al, 2017). Alterações nos níveis de cortisol, tanto
hiper quanto hipocortisolemia, são observadas em pacientes portadores de psicopatologias,
como a depressão maior (DM) (Rondón, 2015).
A expressão do BDNF é modulada pelo cortisol por meio da região promotora do gene
do BDNF que apresenta elementos responsivos aos glicocorticoides. Níveis intermediários de
cortisol são imprescindíveis para a expressão adequada do BDNF, entretanto, alterações nas
concentrações de cortisol, decorrentes da atividade crônica do eixo HPA, desregulam a
expressão do BDNF. Altas concentrações de cortisol são responsáveis pela redução da
expressão de BDNF, da mesma forma em que baixas concentrações desse hormônio também
interferem negativamente na expressão do mesmo, existindo assim uma relação de curva em
U invertido entre os níveis de cortisol e BDNF (Numakawa et al., 2017).
Além disso, sugere-se que haja interação entre a atividade dos receptores TrkB e GR.
Quando os níveis de cortisol estão elevados ocorre uma maior ocupação dos GR, Porém,
sugere-se que para que o receptor TrkB seja ativado pelo BDNF, é necessário que o receptor
GR seja acoplado ao mesmo, formando o complexo BDNF-TrkB-GR. Quando há níveis
elevados de cortisol, o cortisol se liga ao seu receptor GR e retira o mesmo do complexo,
reduzindo o potencial de resposta do BDNF (Numakawa et al., 2017)
As monoaminas são neurotransmissores sintetizados a partir de aminoácidos,
formados através do processo de descarboxilação. Dentre elas, as que mais se destacam são as
catecolaminas (dopamina, norepinefrina e epinefrina), a serotonina e a histamina, originárias
respectivamente da tirosina, triptamina e histidina (Elhwuegi, 2004; Erdag et al., 2018). As
monoaminas participam da regulação da neuroplasticidade durante o desenvolvimento do
indivíduo e em cérebros maduros (Doboszewska, et al., 2017). Indivíduos com DM
apresentam desequilíbrio no sistema monoaminárgico (Kim et al., 2019), sendo observadas
37
principalmente reduções nos níveis de serotonina (Healy 2015). Além disso, pacientes com
DM recorrente apresentam uma redução significativa de algumas áreas de tecido cerebral,
como o hipocampo (Liu et al., 2017). A tentativa de restauração da área neural por meio do
aumento serotoninérgico extracelular resulta em um aumento do volume da área dendrítica,
reforçando a hipótese de interação entre estes sistemas e a neuroplasticidade (Alenina &
Klempin, 2015). Mais especificamente, observa-se que o aumento extracelular de serotonina,
induzido, por exemplo, por meio de um inibidor de receptação, aumenta os níveis de BDNF,
através da ativação e do aumento da expressão de adenosina 3',5'-monofosfato cíclico
(AMPc), que resulta no acionamento da proteína quinase A (PKA) e do fator de transcrição
CREB, levando à síntese de BDNF. O ciclo é completado à medida que o BDNF sintetizado,
por sua vez, ativa o TrkB e dá início as cascatas intracelulares que regulam a
neuroplasticidade (Kronenberg et al., 2015).
4. O BDNF e a Depressão Maior
A depressão maior é uma desordem de humor caracterizada por episódios recorrentes,
com pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure mais tempo),
envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas. Segundo
a organização mundial da saúde (World Health Organization- WHO), a DM é a quarta
principal causa de incapacidade em todo o mundo, atingindo cerca de 300 milhões de pessoas
de todas as faixas etárias, com probabilidade para que em 2020 se torne a segunda principal
causa de incapacidade da população. Nas Américas, aproximadamente 50 milhões de pessoas
são portadoras desta desordem, resultando numa parcela de 5% da população. Entretanto, a
prevalência da DM entre os jovens é maior, cerca de 11%. Estima-se que aproximadamente
800.000 pessoas cometem suicídio por ano, sendo esta a segunda causa de morte de pessoas
entre 15 e 29 anos. Em uma perspectiva mais abrangente, as desordens de cunho depressivo
custam, anualmente, 1 trilhão de dólares a economia global (WHO, 2017; ONU, 2017).
De modo geral, as mulheres são duas vezes mais propensas ao diagnóstico de DM em
relação aos homens. A busca para esta explicação envolveu pesquisas em diversas áreas.
Inicialmente, os estudos genéticos não conseguiram encontrar uma susceptibilidade no
cromossomo X, porém, foi proposta uma hipótese que relaciona a interação gene x ambiente,
e os resultados mostraram que os fatores genéticos têm efeitos pleiotrópicos, conferindo assim
suscetibilidade à adversidade ambiental. Por outro lado, estudos na área de endocrinologia
porpõe que os hormônios sexuais podem ser desencadeadores desse dimorfismo sexual na
38
incidência da DM, já que é conhecido que os hormônios sexuais modulam tanto as vias de
neurotransmissão serotoninérgicas e dopaminérgicas, assim como o eixo HPA e a expressão
do BDNF, os quais estão amplamente envolvidos com a fisiopatologia da depressão (Kuehner
2017).
Alguns estudos buscam compreender a fisiopatologia da DM, e apesar do grande
avanço nas investigações, ainda não existe um consenso, havendo ainda diversas lacunas que
limitam o entendimento pleno da desordem. Isso é principalmente decorrente da
heterogeneidade em termos de apresentação da DM. Dentre as várias hipóteses que tentam
explicar a fisiopatologia da DM, existem quatro que são mais consolidadas. A mais antiga e
amplamente aceita é a “Hipótese Monoaminérgica”, a qual propõe que a DM é causada por
uma neurotransmissão inadequada de monoaminas, (principalmente serotonina e
noradrenalina) (Matthysse & Baldessarini, 1972; Mendels, 1974; Stahl, 1984). Várias
gerações de antidepressivos, inclusive os mais utilizados na atualidade, foram desenvolvidas
com base nessa hipótese. Esses induzem maior disponibilidade das monoaminas na fenda
sináptica (Jesulola et al., 2018). Acredita-se que a fisiopatologia desta desordem esteja
relacionada a um polimorfismo funcional de repetição de três pares de bases na região
promotora do transportador de serotonina, denominado 5-HTTLPR. Utilizando a
demominação “s” para braço curto e “l’ para braço longo, podemos dizer que a presença do
alelo “s” em monozigoze ou heterozigose está associado à redução da transcrição do gene 5-
HTTLPR e redução da captação de serotonina quando comparado com o genótipo do tipo l/l
(Vergne & Nemeroff, 2006).
O estresse crônico de natureza psicossocial também apresenta alta correlação com a
ocorrência da DM, assim, também é proposto que alterações endócrinas envolvendo o eixo
HPA fazem parte da fisiopatologia dessa desordem. Em pacientes com DM observa-se
principalmente a presença de hipercortisolemia, possivelmente decorrente da resistência do
receptor GR localizados na adeno-hipofise e no hipotálamo (Pariante, 2017). Porém grupos
específicos têm apresentado hipocortisolemia, que pode ser decorrente da falha adrenal após
extensos períodos de atividade da glândula (Juruena et al., 2004). Diante desse conhecimento,
o teste de supressão com dexametasona (TSD), que provoca uma supressão do eixo HPA em
indivíduos sadíos, foi proposto para auxiliar no diagnóstico da DM, uma vez que os pacientes
com resistência do GR iriam se destiguir desses por não apresentar resposta de supressão do
eixo. Apesar deste teste ter sido apontado como tendo uma alta especificidade para a DM,
algumas observações clínicas demonstraram diferenças entre pacientes na resposta ao mesmo,
onde alguns eram do tipo supressores e outros, não-supressores, assim o teste caiu em desuso
39
(Jesulola et al., 2018; Schmidt et al., 2011; Johnson & Bhimji 2018). Um polimorfismo de
nucleotídeo único no gene NR3C1 localizado no cromossomo 5q31.3 que codifica o receptor
de GR (22/23 EK, 9β, N363S, TthIIIl, NR3C1-1 e BclI) e outro no gene NR3C2 localizado no
cromossomo 4q31.1 que codifica o receptor MR (−2 G/C e I180V) estão associados a uma
redução na sensibilidade desses receptores, que resulta em alterações do feedback negativo do
eixo HPA, levando a um aumento na secreção do fator liberador da corticotrofina e
consequentemente hipercortisolemia, a qual é associada à fisiopatologia da DM (Hardeveld et
al., 2015; Plieger ET AL., 2018).
A terceira hipótese sobre a fisiopatologia da DM, apresenta evidências de presença
de um perfil inflamatório crônico nos pacientes, que se manifesta pelo aumento das
concentrações de citocinas pró-inflamatórias, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), a
interleucina 1 (IL-1) e a interleucina -6 (IL-6) (Jesulola et al., 2018; Schmidt et al., 2011). A
quarta hipótese sobre a fisiopatologia da DM, a hipótese glutamatérgica, aponta que pacientes
com depressão maior possuem maiores concentrações de glutamato em certas áreas corticais
quando comparados aos indivíduos sadios (Paul & Skolnick, 2003). Apesar de essas hipóteses
serem aceitas cientificamente, existem ainda algumas questões que permanecem a serem
resolvidas, por exemplo; a causa do distúrbio glutamatérgico, monoaminérgico e a
refratariedade ao tratamento antidepressivo com os fármacos indutores imediatos de
monoaminas na fenda sináptica, a divergência na disfunção do eixo HPA e do perfil
inflamatório em subgrupos específicos de pacientes deprimidos, o insucesso de tratamentos
para DM com anti-inflamatórios em monoterapia (Jesulola et al., 2018).
Diante de tais lacunas e da observação de que pacientes deprimidos apresentam
alterações anatômicas e funcionais em algumas áreas do cérebro, sendo as mais frequentes
reduções do volume do hipocampo, e do córtex pré-frontal, surgiu mais recentemente uma
nova hipótese sobre a fisiopatologia da DM, a hipótese neurodegenerativa. Sugere-se que a
perda do volume hipocampal observado nos pacientes, principalmente nos mais graves, não é
apenas induzida pela morte neuronal do hipocampo, mas também pela diminuição da
neurogênese (Phillips, 2017; Schmidt et al., 2011).
A fim de compreender melhor tais observações, foram realizados diversos estudos
com modelos animais e ensaios clínicos que procuraram relacionar o BDNF à hipótese
neurodegenerativa. Estudos mostraram que a elevação dos níveis de monoaminas na fenda
sináptica desencadearia uma série de alterações neuroquímicas intracelulares capazes de
provocar modificações na expressão gênica, levando ao aumento da síntese de fatores
neurotróficos e consequentes efeitos na neuroplasticidade, como o aumento da neurogênese
40
no núcleo denteado, aumento da sobrevida e arborização neuronal. Além disso, foi observado
que pacientes não- medicados possuiam uma menor concentração de BDNF sérico em relação
aos pacientes tratados. Observa-se ainda que estudos genéticos sobre o polimorfismo do
BDNF demonstram que os indivíduos portadores do alelo Met, ou seja; Val66Met ou
Met66Met, são mais vulneráveis ao desenvolvimento da DM (Phillips, 2018; Schmidt et al.,
2011).
Porém os achados de redução do BDNF sérico em pacientes com DM não são
unânimes (Skibinska et al., 2018; Schmidt et al., 2011). Assim como, a redução do volume de
áreas cerebrais, por exemplo, a amígdala aumenta de tamanho na DM e isso parece envolver
uma maior síntese de BDNF nessa região. Portanto, mais estudos precisam ser desenvolvidos
para melhor compreender a relação do BDNF sérico e central com a fisiopatologia da DM
(Phillips, 2017).
Apesar dessas inconsistências, por outro lado, tanto em modelos animais de depressão
quanto em pacientes, a eficácia dos antidepressivos parece está relacionada ao aumento do
BDNF. Pacientes crônicos tratados com antidepressivos da classe dos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRS) passaram a apresentar níveis séricos de BDNF similar ao de
pessoas saudáveis (Phillips, 2017; Schmidt et al., 2011).
5. O BDNF e a ação antidepressiva
Apesar dos avanços no desenvolvimento de antidepressivos, estes ainda apresentam
efeitos colaterais e não induzem uma resposta eficiente em todos os pacientes, de 30% a 40%
dos pacientes tratados não apresentam remissão mesmo após vários tratamentos sistêmicos, o
que leva ao agravamento da doença, que passa a se expressar de forma recorrente. Além
disso, os antidepressivos normalmente demoram de 2 a 4 semanas para iniciar os efeitos
terapêuticos desejados, apresentando assim uma grande latência de indução de resposta
(Dubovsky , 2018; Machado-Vieira et al., 2010).
Estudos com modelo animal de depressão sugerem que a latência para início da resposta
dos antidepressivos se relaciona com o tempo necessário para o aumento da expressão do
BDNF. Tratamentos prolongados com antidepressivos clinicamente utilizados, como o ISRS e
o inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina (ISRN), aumentam a expressão do BDNF e
seu receptor TrkB no córtex pré-frontal e no hipocampo. Porém, essa resposta não é imediata
e não ocorre de forma concomitante ao aumento das monoaminas na fenda sináptica. O
aumento das monoaminas ativam vias intracelulares que envolvem a adenosina 3',5'-
41
monofosfato cíclico (AMP cíclico) e o íon cálcio, as quais após semanas culminam na maior
expressão do BDNF, que correlaciona-se com a redução dos sintomas/comportamentos
depressivos (Diniz, 2018; Numakawa et al., 2017; Jesulola et al., 2018).
Acredita-se que o polimorfismo de nucleotídeo único (substituição da Metionina pela
Valina) no exon 66 (Val66Met) do BDNF esteja relacionado com maior a suscetibilidade à
DM. Além disso, sujeitos portadores da variante Met possuem uma melhor resposta ao
tratamento da DM em relação aos sujeitos homozigóticos (Val/Val) (Zou et al., 2010). Além
disto, é relatado que os pacientes com o alelo Val possuem uma menor taxa de remissão após
o tratamento antidepressivo (Colle et al., 2015). Apesar de possuir diversas pesquisas na área,
este achado ainda não é consistente (Hwang et al, 2006).
Além dos efeitos colaterais, grande latência para início dos efeitos terapêuticos e baixa
responsividade dos antidepressivos, alguns estudos vêm apontando que muitos
antidepressivos não se diferenciam dos placebos quando se considera uma discussão em
termos de relevância para a melhora clínica e não estatística (Hengartner & Plöderl, 2018).
Assim, vários grupos de pesquisa intensificaram a busca por novos tratamentos para a DM e
alguns estudos vêm demonstrando o potencial terapêutico para DM de substâncias
psicodélicas, como; o dietilamida do ácido lisérgico (LSD), a ayahuasca, a psilocibina e a
mescalina (Palhano et al. 2018).
Diferentemente dos antidepressivos clássicos, a ação antidepressiva induzida pelos
psicodélicos parece ser rápida e duradoura. Um ensaio clínico randomizado duplo-cego com
chá de ayahuasca mostrou que os efeitos antidepressivos iniciam horas após ingestão, com
duração dos efeitos de aproximadamente 7 dias (Palhano et al. 2018). Ademais, estudos
mostram alguns componentes da ayahuasca, como as β-carbolinas, induzem proliferação,
migração e diferenciação de neurônios, enquanto a harmina induz o aumento do BDNF no
hipocampo de roedores (Morales-García et al., 2017).
6. O BDNF como biomarcador da depressão maior
O entendimento das bases biológicas da depressão, além de auxiliar no
desenvolvimento de novos medicamentos, contribui também para a elucidação de
biomarcadores que podem auxiliar no manejo clínico da DM (Dean & Keshavan, 2017).
Por definição, entende-se por biomarcador parâmetros laboratoriais controlados e
padronizados a fim de auxiliar o médico em uma decisão clínica e que precisam ser validados
nos seguintes aspectos: confiabilidade, sensitividade e custos. Podem ser classificados como
42
biomarcadores preditivos, aqueles estão relacionados aos riscos de contrair doenças;
biomarcadores de diagnóstico, associados a uma doença presente ou biomarcadores de
prognóstico, associado à evolução da doença. Além destes tipos, encontramos também os que
estão associados aos tratamentos, responsáveis por relatar sua eficiência perante o paciente,
mostrando de maneira mais clara ao médico, a resposta orgânica personalizada. De modo
geral, podem ser considerados biomarcadores bioquímicos as amostras histológicas,
anatômicas, células específicas, moléculas, genes, enzimas ou hormônios (Hutchinson &
Lotan, 2017; Schmidt et al., 2011).
Apesar dos estudos apontarem que a concentração de BDNF encontra-se reduzido no
soro/plasma de pacientes com DM, outros também apontam essa alteração em diferentes
transtornos psiquiátricos (Cattaneo et al., 2016). Sendo assim, o BDNF de forma exclusiva
não pode ser um biomarcador de diagnóstico da DM. Além disso, ainda há necessidade de
discutir qual seria o limiar laboratorial para definir o estado fisiológico e alterado das
concentrações de BDNF? As mudanças de baixo grau são clinicamente significativas? O quão
forte é a associação entre BDNF e diagnostico/tratamento? (Polyakova et al., 2015).
Para consolidação do BDNF como biomarcador de tratamento da DM, ainda são
necessários estudos adicionais que abordem principalmente a força da associação entre os
níveis de BDNF sanguíneo e a eficiência do tratamento. Além disso, é necessário um maior
foco na sensibilidade e especificidade do BDNF na resposta ao tratamento, que devem ser
investigadas a partir da variação percentual do BDNF (Polyakova et al., 2015).
Ademais, o uso de métodos de mensuração sensíveis às diferentes isoformas do BDNF
e com baixa reação cruzada abriria caminho para uma melhor compreensão do papel do
BDNF como biomarcador da DM. Apesar dos estudos avançados na área, ainda não se sabe
com precisão a razão fisiológica entre o pro-BDNF/m-BDNF (Polyakova et al., 2015; Foltran
& Dias, 2016).
7. Conclusão
Diante do exposto, nota-se que o BDNF emerge como uma molécula com amplo
envolvimento com a fisiopatologia da depressão maior. Além disso, a sugestão do aumento
dos níveis de BDNF relacionados ao início dos efeitos antidepressivos, induzido por
tratamentos farmacológicos, e ao mesmo tempo, associados ao aumento da neuroplasticidade
cerebral, é um bom indicador de relação clínica entre BDNF e depressão maior. Porém, apesar
dos avanços, ambas as áreas necessitam de mais estudos, principalmente no que concerne as
43
diferentes isoformas do BDNF, pois assim vias e mecanismos de ação mais precisos podem
ser elucidados, auxiliando de maneira mais precisa na compreensão da fisiopatologia da DM e
na busca por novos tratamentos.
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50
Artigo 2
Modulation of serum brain-derived neurotrophic factor by a single dose of ayahuasca:
observation from a randomized controlled trial
Raíssa Nóbrega de Almeida1,2
, Ana Cecília de Menezes Galvão1,2
, Flávia Santos da
Silva1,2
, Erick Allan dos Santos Silva1, Fernanda Palhano-Fontes
4,5, João Paulo Maia-de-
Oliveira3,5,7
, Dráulio Barros de Araújo4,5
, Bruno Lobão Soares3,6
, Nicole Leite Galvão-
Coelho1,2,3*
1Laboratory of Hormone Measurement, Department of Physiology and Behavior, Federal
University of Rio Grande do Norte, Natal- RN, Brazil.
2Postgraduate Program in Psychobiology and Department of Physiology and Behavior,
Federal University of Rio Grande do Norte, Natal- RN, Brazil.
3National Institute of Science and Technology in Translational Medicine, Brazil.
4Brain Institute, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brazil.
5Onofre Lopes University Hospital, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal-RN,
Brazil.
6Department of Biophysics and Pharmacology, Federal University of Rio Grande do Norte,
Natal-RN, Brazil.
7Department of Clinical Medicine, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal- RN,
Brazil.
Pages: 22
Words: 4.624
Tables: 0
Figures: 6
Appendix: 2
References: 113
*Correspondence:
Nicole L. Galvão-Coelho
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisiologia e
Comportamento.
51
Caixa Postal, 1511
59078-970 NATAL- RN, BRAZIL
Phone: +55 84 3215-3410
E-mail: [email protected]
Abstract
Serotonergic psychedelics are emerging as potential antidepressant treatment tools, as
suggested in a recent randomized controlled trial with ayahuasca for treatment-resistant
depression. Preclinical and clinical studies have shown that serum brain-derived neurotrophic
factor (BDNF) levels increase after treatment with serotoninergic antidepressants. However,
the exact role of BDNF as a biomarker for diagnostic and treatment of major depression needs
to be better explored. In this study, registered at http://clinicaltrials.gov (NCT02914769), we
investigated serum BDNF levels in healthy controls (N= 45) and patients with treatment
resistant depression (N = 28), before (baseline) and 48 hours after (D2) a single dose of
ayahuasca or placebo. We found similar baseline levels of serum BDNF in both patients and
healthy individuals. We detected lower levels of BDNF at baseline in a subgroup of subjects
who also presented hypocortisolemia, with respect to individuals with eucortisolemia.
Moreover, we found a baseline negative correlation between BDNF and serum cortisol in
volunteers with eucortisolemia. After treatment (D2) we observed higher BDNF levels in both
patients and controls that ingested ayahuasca (N= 35) when compared to placebo (N= 34).
Moreover, in D2 just patients treated with ayahuasca (N= 14), and not with placebo (N= 14),
presented a significant negative correlation between serum BDNF levels and depressive
symptoms (MADRS scores). Few previous randomized controlled trials have evaluated serum
BDNF levels in response to antidepressant treatments and their results are not conclusive.
This is the first clinical trial to explore the modulation of BDNF in response to a psychedelic
with antidepressant potential, and the results suggest a potential link between the observed
antidepressant effects of ayahuasca and changes in serum BDNF, which contributes to the
emerging view of using psychedelic substances in the treatment of resistant depression.
Keywords: Ayahuasca, antidepressant, BDNF, biomarker, cortisol, psychedelics, treatment-
resistant, depression.
52
1. Introduction
Most antidepressants act enhancing monoaminergic synaptic efficiency. This process, which
can be specific or not to one monoamine, occurs by increasing the concentration of
neurotransmitters in the synaptic cleft via the inhibition of their metabolism or reuptake,
through the activation of post-synaptic monoamine receptors (Umukoro et al., 2018; Zhao et
al., 2018), or by the antagonism of the pre-synaptic autoreceptors (Gram et al., 2013).
In spite of several reports of statistical differences between placebo and antidepressants in
treatment efficacy of major depression, the effect size of this difference is low and the real
relevance to clinical improvement is discussed (Hengartner & Plöderl, 2018). Large part of
patients with mild or moderate depression has minimal or no antidepressant benefit after drug
treatment (Aherne et al., 2017). Antidepressant drugs appear to act more efficiently than
placebo mainly in severe major depression, but it is supposed to occur through a smaller
response of placebo than by specifically an increase in antidepressant efficacy (Kirsch, 2014).
Moreover, the latency between administration and the response of the antidepressants can take
weeks (Strawn et al., 2018), and suicidal tendencies may arise within this critical period
(Ferrari & Villa, 2016).
In this scenario, several research groups have intensified their search for new antidepressants,
including psychedelics (Santos et al., 2016). Some serotonergic psychedelics, from natural or
synthetic origin, present a similar action mechanism to those of certain commercial
antidepressants (Sanchez, 2018). Therefore, there is an increasing number of studies testing
the antidepressant effects of psychedelics in humans and animal models (Osório et al., 2015;
Sanches et al., 2016; Carhart-Harris et al., 2017; Palhano-Fontes et al., 2018; Ross et al.,
2016; Griffiths et al., 2016; Silva et al., 2018).
Despite of the peculiarity of each psychedelic, it is known that several pathways of neuronal
plasticity are activated by these compounds (Winkelman, 2017). The induction of
neuroplasticity and neurogenesis by psychedelics are relevant aspect of their action as
potential antidepressants since several studies have shown that the efficacy of clinical
antidepressants is related to an increase in hippocampal plasticity induced after
monoaminergic enhancement (Ardalan et al., 2017; Dakic et al., 2016; Morales-García et al.,
2017).
53
The activation of the serotonergic receptor 5-hydroxytryptamine 2A (5-HT2A) and tyrosine
kinase B receptor (TrkB) by some psychedelics induce neuroplasticity through rapamycin
(mTOR) signaling pathway (Ly et al., 2018; Collo & Pich, 2018). On the other hand, the
sigma-1 receptor (σ1R), which is involved in the modulation of several neurotransmitter
systems, such as monoaminergic and glutamatergic pathways (Inserra, 2018), modulates
neuroplasticity and neurogenesis by intracellular calcium-dependent signal (Tsai and Su,
2017). The elevation of glutamatergic activity in the prefrontal cortex by alpha-amino-3-
hydroxy-methyl-5-4-isoxazolpropionic (AMPA) receptor increases in neuroplasticity by
BDNF (Marek, 2017; Yang et al., 2018; Vollenweider & Kometer, 2010). Moreover, cortisol,
the main stress hormone, also modulates a BDNF expression, as well as the activity of BDNF
receptor, TrkB, in central nervous system (Kunugi et al. 2010).
Ayahuasca is a brew from Amerindians whose antidepressant effects have been recently
tested in open label and randomized controlled clinical trials (Osório et al., 2015; Sanches et
al., 2016; Palhano-Fontes et al., 2018). Its components act in several pathways involved in the
etiology of depression (Carbonaro and Gatch, 2016): β-carbolines (tetrahydroharmine,
harmine and harmaline) are reversible inhibitors of monoamine oxidase (MAOi) (Horák et al.,
2018) and tetrahydroharmine also acts as a serotonin reuptake inhibitor, while N, N
dimethyltryptamine (N,N-DMT) is a 5-HT2A and σ1R agonist (Carbonaro and Gatch, 2016).
Despite the agonistic action of ayahuasca on σ1R and 5-HT2A were already demonstrated,
there is still a demonstration of the direct relationship between ayahuasca and neuroplasticity
or neurogenesis in humans. Some in vitro studies show that β-carbolines of ayahuasca induce
proliferation, migration and differentiation of neurons (Morales-García et al., 2017) and 5-
methoxy-N,N-dimethyltryptamine (5-MeO-DMT) prompt formation of dendritic spines
(Dakic et al., 2017). Moreover, one study with harmine showed increases in BDNF in the
hippocampus of rodent animal models after treatment (Brierley and Davidson, 2012;
Fortunato et al., 2010). Thus, taking these evidences into account, we postulate that a key
molecule for establishing this direct link between ayahuasca and neuroplasticity may be
BDNF.
BDNF is a neurotrophin synthesized by neurons and glial cells that has been strongly
correlated with the alteration of the volume of brain areas in patients with major depression
54
(Foltran and Diaz, 2016). Depressive patients present neurodegeneration and smaller
hippocampal and prefrontal cortex volume (Brown et al., 2018; Roody et al., 2018; Iimori et
al., 2018) and these reductions are not only due to the increase of neuronal death, but also
caused by decreased neuroplasticity and neurogenesis secondary to reduction in the
expression of neurotrophic factors, such as BDNF (Jesulola et al., 2018; Kraus et al., 2017).
On the other hand, recent studies show that there is an increase in the expression of BDNF in
some brain areas, such as the amygdala and nucleus accumbens, which is related to changes in
the normal functioning of these areas and possibly induce anxiety, negative emotional valence
and anhedonia (Phillips, 2017).
In addition to these central alterations in BDNF expression, some preclinical and clinical
studies show that depressive patients tend to present lower levels of serum BDNF (Ma et al.,
2019; Wilkinson et al., 2018), which can be reversed after treatment with some antidepressant
drugs (Molendijk et al., 2018; Brunoni et al., 2017). However, not all studies observed
decreased levels of baseline serum BDNF in depressive patients (Elfving et al., 2012;
Papakostas et al., 2011; Molendijk et al., 2011; Jevtovic et al., 2011) and changes in BDNF
levels after treatment with antidepressants of different classes are not consensus in the
literature (Kreinin et al., 2015; Sheldrick et al., 2017; Wilkinson et al., 2018). This
inconsistency in results lead to a growing necessity for research in the field, in order to better
explore the role of BDNF in the etiology and treatment of depression.
Therefore, this study investigated serum BDNF levels in a recent randomized placebo-
controlled trial that tested the potential antidepressant effect of a single dose of ayahuasca in
treatment-resistant depression patients (Palhano-Fontes et al., 2018). We expected that
patients with major depression should disclose lower baseline levels of serum BDNF when
compared to healthy volunteers. Moreover, as suggested in recent works, BDNF levels should
be correlated with serum cortisol. In addition, we hypothesize that volunteers treated with
ayahuasca could present higher levels of serum BDNF than those treated with placebo, and
the improvement of depression symptoms would be correlated to BDNF levels after
treatment.
55
2 Material and Methods
2.1 Study design
The study is part of a large randomized double-blinded placebo-controlled trial using a
parallel arm design (Palhano-Fontes et al., 2018), which was conducted at the psychiatry
clinic at University Hospital Onofre Lopes (HUOL) of Federal University of Rio Grande do
Norte (UFRN). The study was approved by the Ethics Committee on Medical Research of
HUOL by number 579.479 and was registered at http://clinicaltrials.gov (NCT02914769).
The procedures of this work comply with the ethical standards of the relevant national and
institutional committees for human experimentation and with the Declaration of Helsinki of
1975, revised in 2008. All subjects provided written informed consent prior to participation.
Seventy-three volunteers participated in the trial: a control group of healthy individuals (CG,
n = 45; 20 men and 25 women) and a group of patients with treatment-resistant major
depression (MD, n = 28; 7 men and 21 women). The CG was formed by individuals without
history or actual diagnosis of psychiatric disorders. The MD group was composed by patients
with major depression, exhibiting inadequate responses to at least two antidepressant
medications from different classes. All patients were in a current moderate to severe
depressive episode at baseline, based on the Hamilton Depression Scale (HAM-D) (Hamilton
1960) and Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery & Åsberg,
1979). They were in wash-out period for 2 weeks, and therefore were not taking
antidepressants during the study. All participants were at least 18 years old without history of
drug abuse or substance dependency. Pregnancy was also an exclusion criteria.
After inclusion on study, the volunteers were admitted on hospital for sleep-in (D-1), in this
day MADRS scale was applied for patients. In the following day, all subjects were evaluated
with the MADRS right before the treatment session (baseline), and around 10 a.m. they were
treated with either a single dose of 1ml/kg of ayahuasca (AYA) or placebo (PLA) in a 1:1
ratio. MADRS scores were again obtained 48 hours (D2) and 7 days (D7) after the dosing
session. Blood samples for dosage of serum BDNF and serum cortisol were collected at
baseline and at D2. In order to avoid circadian oscillation, samples were collected always at
7:00 a.m. and volunteers were in 8 hours of fasting.
56
A single batch of ayahuasca was prepared by a branch of the Barquinha religion in Ji-Paraná,
Roraima, Brazil, and used throughout the study. The main ayahuasca alkaloids were
quantified using mass spectroscopy and the stability was measured at two different times
along the study. The substance used as a placebo was an inert liquid produced by the
Department of Pharmacy at Federal University of Rio Grande do Norte and was intended to
simulate the organoleptic properties of ayahuasca (Palhano-Fontes et al., 2018).
For more details on the methods used in the clinical trial, see Palhano-Fontes et al (2018).
2.2 Chemical molecules dosages
Blood samples were analyzed in the Laboratory of Hormone Measurements of the Federal
University of Rio Grande do Norte. Blood samples were centrifuged (10 minutes, 4°C at 3000
rpm) and the serum were distributed in aliquots of 0.300µL and stored in freezers at - 80°C.
We used the CYT306 ELISA kit for BDNF dosage, obtained from Merck Millipore, which
used a sandwich technique of measurement. For serum cortisol dosage we used the DGR-SLV
1887 ELISA kit that is a direct competitive ELISA. The absorbance was read using a
spectrophotometer microplate reader (Epoch, Biotek industries, Highland park, USA) with a
Gen5 Data Analysis software interface.
2.3 Statistical analysis
Both groups (MD and CG) were categorized with respect to baseline levels of serum cortisol
in three groups, according to Annane et al. (2006): eucortisolemia (EC) (15 µg/dL< cortisol <
43 µg/dL), hypercortisolemia (cortisol > 44 µg/dL) and hypocortisolemia (HC) (cortisol ≤ 15
µg/dL). We excluded of study individuals with hypercortisolemia (MD = 0, CG = 4) due to
insufficient sample size to statistical analyzes.
After treatment (AYA or PLA), patients were classified with respect of treatment response, as
responders (R) or non-responders (NR). The response of treatment criterion was defined as a
reduction of 50% or more in MADRS scores of D-1. Remission rates were also examined and
were defined as MADRS scores ⩽10 (Rr = remitted patients and NRr = non - remitted
patients).
57
The General Linear Model (GLM) and the Fisher post-hoc were used to analyze between-
group changes in the levels of BDNF (CG and MD as independent categorical variable),
cortisol levels (EC and HC, as independent categorical variable), sex (independent categorical
variable), treatment (AYA and PLA, as independent categorical variable), response at D2 (R
and NR, as independent categorical variable) and remission at D2 (Rr and NRr, as
independent categorical variable).
Discriminant analyze was used to attempt associate serum BDNF levels and treatment (AYA
or PLA) to treatment response and remission at D2 and D7.
Spearman correlation test was used to analyze the relationship between serum BDNF and
serum cortisol for all volunteers and between serum BDNF and clinical outcomes, as the
number of depressive episodes, disease duration (in years) and MADRS scores, only for
patients.
BDNF and cortisol concentrations were converted to fit the logarithm scale; for analyses of
treatments we performed residues adjustment and for treatment response analyses in D2 was
used the bootstrap tool.
Statistical analysis was conducted in Statistic 12.5. Graphics were built in R 3.4.1 (RStudio).
The level of significance was p ≤ 0.05 (two-tailed).
3 Results
3.1 Baseline assessments
The diagrams 1 and 2 of the supplementary material show the consolidated standards of
reporting trials (CONSORT) of this study for patients and controls, respectively.
All volunteers were Brazilians and adults (MD: 41.57 ± 11.40 years, CG: 31.56 ± 9.90 years),
most was women (MD: 75%, CG: 51.22%), for MD with secondary education (MD: 39.29%,
CG: 34.15%) and for CG with higher education (MD: 21.43%, CG: 56.10%). Most patients
(57.14%) presented between 1 and 10 years depression (28.57% 11 - 17 years, 14.28% 20 - 40
years). All patients were previously treated with different antidepressants and did not present
remission; most of them (75%) used among 2 and 4 drugs before and 25% of them used 5 or
more. All patients had been treated already with a selective serotonin reuptake inhibitors
58
(SSRI’s), 64,28% used tricyclic antidepressants (TCA’s), 53,57% serotonin–norepinephrine
reuptake inhibitor (SNRI), and 25% had tried norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor
(NDRI). The percentages of antidepressants used do not add up to 100% because of the
overlapping of previous antidepressants treatments.
No significant difference of serum BDNF levels was observed at baseline, between MD (n =
28; μ = 11478.34 ± 819.85 pg/mL) and the CG (n = 41; μ = 11412.78 ± 586.92 pg/mL)
(GLM; Group*: F = 0.01 df = 1 p = 0.93), or between sex (Men: n = 27; μ = 11678.75 ±
824.95 pg/mL; Woman: n = 42; μ = 11212.37 ± 579.72 pg/mL) (GLM; Sex*: F = 0.02 df = 1
p = 0.88; Group*Sex: F = 2.03 df = 1 p = 0.15) (Figure 1).
Figure 1. Mean ± standard error of serum BDNF levels (pg/mL) at baseline for patients (MD,
n= 28) and controls (CG, n=41). GLM test and Fisher post-hoc, p > 0.05. The gray lines
represent the density of samples distributed over the graph. The colored circles represent the
samples (blue: CG and red: MD).
No significant correlations were observed for patients at between baseline BDNF and:
baseline MADRS (n= 28; Spearman test, p > 0.05 rho = 0.25), MADRS of D-1 (n= 28;
Spearman test, p > 0.05 rho = 0.05), number of depressive episodes (n= 28; Spearman test, p
> 0.05 rho = -0.01) and disease duration (n= 28; Spearman test, p > 0.05 rho = 0.07).
We observed that all volunteers, regardless of the group (MD or CG) and sex, with
59
hypocortisolemia (n = 31; μ = 10299.57 ± 506.92 pg/mL) had lower levels of BDNF than
those with eucortisolemia (n = 38; μ = 12574.62 ± 680.59 pg/mL) (GLM; Cortisol levels, F =
7.91 df = 1 p = 0.006/ Cortisol levels*sex, F = 3.20 df = 1 p = 0.078) (Figure 2).
Moreover, for individuals with eucortisolemia, a significant negative correlation was found
between serum BDNF and serum cortisol (n = 38; Spearman test, p < 0.05 rho = - 0.39)
(Figure 3). Correlations between BDNF and cortisol were not observed for the volunteers
with hypocortisolemia (n = 31; Spearman test, p> 0.05 rho = -0.27).
Figure 2. Mean ± standard error of serum BDNF levels (pg/mL) at baseline for volunteers
with hypocortisolemia (HC, n= 31) (serum cortisol < 15mcg/dL) and eucortisolemia (EC, n=
38) (15 mcg/dL< serum cortisol < 43 mcg/dL). GLM test and Fisher post-hoc, * = p ≤ 0.05,
statistically significant difference between-groups. The gray lines represent the density of
samples distributed over the graph. The colored circles represent the samples (blue: CG and
red: MD).
60
Figure 3. Significant negative correlation between serum BDNF and serum cortisol levels for
eucortisolemic volunteers (DM and CG) in baseline (n = 38; Spearman test, p < 0.05 rho = -
0.39)
3.2 After-treatment assessments
We found that subjects treated with ayahuasca, both patients and controls, (n = 35; μ =
117981± 652.21 pg/mL) had higher levels of BDNF at D2, than those treated with placebo (n
= 34; μ = 10229.54 ± 633.58 pg/mL), regardless of the group (MD or CG) (GLM; Treatment:
F = 4.81 df = 1 p = 0.031) (Figure 4a). The effect sizes (Cohen-d) between AYA and PLA
after treatment was 0.53. In baseline was not observed this difference between-groups
treatment (GLM; Treatment: F = 3.72 df = 1 p = 0.058) (Figure 4a). No within-groups
variation in serum BDNF levels were observed, for either MD or CG after treatment (GLM;
Treatment*Phase: F = 0.09 df = 1 p = 0.767/ Treatment*Group*Phase: F = 3.90 df = 1 p =
0.053) (Figure 4b).
We found a negative correlation for patients treated with AYA between BDNF and MADRS
at D2 (n= 14; Spearman test AYA, p ≤ 0.05 rho = -0.55) (Figure 5), which was not the case
for patients treated with PLA (n= 14; Spearman test, PLA, p > 0.05 rho = -0.27).
61
Figure 4. Mean ± standard error of serum BDNF levels (pg/mL) of all volunteers (CG and
DM) at baseline and 48 hours after dosing (D2) with ayahuasca (AYA, n= 35) or placebo
(PLA, n= 34). A) Significant statistical difference in between-groups treatment (AYA and
PLA). B) No significant statistical difference considering within-groups treatment (AYA and
PLA). GLM test and Fisher post-hoc, * = p ≤ 0.05, statistically significant difference between
treatment. The gray lines represent the density of samples distributed over the graph. The
colored circles represent the samples (blue: CG and red: MD).
We did not find statistical significant difference in serum BDNF levels between patients
responders (R: n = 21; μ = 12394.91 ± 1175.91 pg/mL; AYA: n = 12; μ = 12293.83 ± 1607,38
pg/mL; PLA: n = 9; μ = 12528.24 ± 1823,61 pg/mL) and no-responders (NR: n = 7; μ =
9554,30 ± 1258,52 pg/ml; AYA: n = 2; μ = 8294.83 ± 3291,08 pg/mL; PLA: n = 5; μ =
10058.09 ± 1421,60 pg/mL), considering and not the type of treatment (AYA ou PLA)
(GLM; Responsiveness: F = 2.81 df = 1 p = 0.106; Responsiveness*Treatment: F = 0.37 df =
1 p = 0.549). Likewise, we did not find statistical significant difference in BDNF levels
62
between patients remitters (Rr: n = 11; μ = 12787.27 ± 1548.52 pg/mL; AYA: n = 4; μ =
11998.85 ± 1959.27 pg/mL; PLA: n = 7; μ = 13237.79 ± 2256.21 pg/mL) and no-remitters
(NRr: n = 17; μ = 10970.61± 1218.45 pg/ml; AYA: n = 10; μ = 11612.02 ± 1953.99 pg/mL;
PLA: n = 7; μ = 10054.29 ± 1093.26 pg/mL), considering and not the type of treatment (AYA
ou PLA) (GLM; Remission: F = 1.11 df = 1 p = 0.303; Remission*Treatment: F = 0.22 df = 1
p = 0.640).
Discriminant analysis did not show statistical significance prediction of serum BDNF levels
to treatment response of patients (Discriminant function analysis D2: X² = 2.30 df = 1 p =
0.12/ D7: X² = 0.086 df = 1 p = 0.77) nor patients’ remission (Discriminant function analysis
D2: X² = 0.88 df = 1 p = 0.34/ X² = 0.96 df = 1 p = 0.32), both in D2 and D7.
Figure 5. Significant negative correlation between BDNF levels and MADRS scores in D2 for
patients that was treated with ayahuasca (n= 14; Spearman test, p ≤ 0.05 rho = -0.55).
4 Discussion
In this study, before dosing treatment (at baseline), individuals with hypocortisolemia, both
patients and controls, presented lower serum BDNF levels when compared to volunteers with
eucortisolemia (patients and controls). Moreover, we found a negative correlation between
serum cortisol and serum BDNF in eucortisolemic volunteers. Forty-eight hours after
treatment (D2), we observed higher BDNF levels in both groups (patients and controls) who
were treated with ayahuasca, compared to those treated with placebo. In addition, also at D2
patients treated with ayahuasca, and not with placebo, presented a negative significant
correlation between BDNF levels and MADRS scores.
63
These results corroborate in part our initial hypotheses. As expected, we found a relationship
between serum cortisol and serum BDNF at baseline. Among the various glucocorticoid-
induced responses, direct modulation of cortisol on BDNF appears to be extremely significant
in understanding the etiology and treatment of major depression (Dai et al., 2018). It is known
that one interaction between these two molecules occurs at the level of messenger RNA, and
the expression of BDNF in the central nervous system is modulated by various brain
molecules, including cortisol (Chou et al., 2016; Tapia-Aranciba et al., 2004). It is observed
that high concentrations of cortisol induce reduction of BDNF expression, and hippocampal
and neocortex neurogenesis (Lupien et al., 2007; Schwabe et al., 2012; Ozan et al., 2010;
Duman & Monteggia, 2006). Analogously, low concentrations of the cortisol interfere
negatively in the expression of BDNF. An inverted U-curve relationship between cortisol and
BDNF has been proposed, where intermediate levels of cortisol are the most suitable for the
expression of BDNF (Tapia-Aranciba et al., 2004).
Even though most studies suggest that the serum BDNF levels of patients with depression is
significantly lower than healthy controls (Alves & Rocha, 2018; Gersner et al., 2014; Wagner
et al., 2017; Huang et al., 2017), this finding is not unanimous (Elfving et al., 2012;
Papakostas et al., 2011; Molendijk et al., 2011; Hellweg et al., 2008; Jevtovic et al., 2011). In
our study, baseline BDNF levels did not revealed significant between-groups difference (MD
and CG), even considering the influence of sex. Furthermore, we did not find significant
correlation at baseline between BDNF levels and clinical characteristics.
Reduced wash-out periods may mask the expected reduced BDNF levels in depression, as it is
been proposed that antidepressants stimulate BDNF synthesis (Wilkinson et al., 2018). In fact,
studies indicate that the reduction of BDNF is only observed after a 4-week wash-out period
(Yip et al., 2017; Brunoni & Fregni, 2008) or in severe untreated patients (Kreinin et al.,
2015). Herein, the patients were in a 2-week wash-out period, which might not have been
enough to allow the detection of lower BDNF levels at baseline.
BDNF is a broad-acting neurotrophin that plays important roles in protection, differentiation,
viability and growth of new neurons (Lopes et al., 2017), and its effects go beyond the central
nervous system (Wolkowitz et al., 2011; Pius-Sadowska & Machaliński, 2017). Outside of
nervous system, the BDNF is mainly synthesized in platelets, which also is the main storage
site of peripheral tissues (Nurden, 2018). Rodent studies point out the existence of
64
bidirectional transport of BDNF in the blood-brain barrier (Tharmaratnam et al., 2018; Khalin
et al., 2016; Xing et al., 2016), and peripheral administration of BDNF enhances hippocampal
neurogenesis in mice, indicating that blood levels of BDNF are significant for brain function
(Schmidt e Duman, 2010), nevertheless there are still controversies regarding correlation
between blood and central BDNF levels. There is no consensus in the literature about how far
human blood BDNF reflects accurately the concentration of BDNF in the central nervous
system (Sen et al., 2008; MacQueen, 2009).
In addition, it is important to notice that more recently three isoforms of BDNF were
identified. The intracellular synthesis of BDNF is initiated as the pre-pro-BDNF precursor
form, and then the pre-region is removed resulting in the pro-BDNF form (Mizui et al. 2014,
Foltran and Diaz, 2016), which after a new cleavage forms mature BDNF (m-BDNF) and
BDNF pro-peptide. In vitro assays suggest that pro-BDNF is the major secreted form, not m-
BDNF (Mowla et al., 2001; Kowiański, 2017), but in the extracellular medium, the pro-
BDNF may undergo cleavage by the action of plasmin (Diniz et al., 2018). Both m-BDNF,
BDNF pro-peptide and pro-BDNF can interact with Trk and p75NTR
receptor, although each
one exhibits different biological activities (Mizui et al. 2014, Porcher et al., 2018). The m-
BDNF has high affinity for TrkB receptors (Li et al., 2018) and its activation has been
implicated in neural excitability and increased synaptic strength (Jiang et al., 2017). On the
other hand, pro-BDNF and BDNF pro-peptide performs its biological actions mainly through
the binding to p75NTR
neurotrophin receptors and has been described as an inhibitor of
excitability and facilitator of synaptic depression (Mizui et al. 2014, Phillips, 2017).
The commercial kit used in our study to measure BDNF is not specific for BDNF isoforms,
and the measurement is related to the demonstration of total BDNF amount, both described
isoforms. The pro-BDNF/m-BDNF ratio seems to be critical for the determination of
physiological or pathological conditions (Yoshida et al., 2012; Foltran and Diaz, 2016;
Angoa-Perez et al., 2017). Increased pro-BDNF levels in the prefrontal cortex and ventral
tegmental area, and reduced levels of m-BDNF in the prefrontal cortex and hippocampus are
observed in different studies using animal models of depression (Hashimoto, 2016; Zhao et
al., 2016; Lippmann et al., 2007; Shirayama et al., 2015). Despite this, studies with humans
that analyze pro-BDNF/m-BDNF ratio in blood are infrequent, and few studies showed
changed ratio in patients with major depression (Yoshida et al., 2012; Zhou et al., 2013;
Sodersten et al., 2014; Zhao et al., 2017).
65
We initially supposed that ayahuasca would modulate BDNF levels, and this was observed.
After dosing (D2) we found higher levels of BDNF in the individuals treated with ayahuasca
compared with placebo, regardless of the group (MD or CG). The between-group effect size
was medium. Additionally, patients that were treated with ayahuasca, and not with placebo,
presented a negative significant correlation between BDNF levels and MADRS scores at D2:
higher serum BDNF levels were correlated with lower depression symptomatology, after the
session with ayahuasca.
N, N dimethyltryptamine (N,N-DMT), the main active compound of ayahuasca, activates 5-
HT2A and σ1R pathways involved in neuroplasticity (Inserra, 2018; Fields & Mitchell, 2017).
Ayahuasca also induces an acute increase of cortisol levels (Santos et al., 2011; Galvão et al.,
2018). Specifically, these same volunteers showed an increase of approximately 100% of
salivary cortisol 1h 40min after ayahuasca intake, which probably was important to reach
physiological levels of this hormone in hypocortisolemic volunteers (Galvão et al., 2018).
Thus, the cortisol pathway could be critically implied in the mechanism related to how
ayahuasca modulation of BDNF molecule. Although this study suggests higher levels of
BDNF in volunteers treated with ayahuasca than those treated with placebo, a detailed
explanation of specific pathways possibly involved in ayahuasca modulation of serum BDNF
expression needs further pre-clinical and clinical investigation. Nevertheless, the early
association between ayahuasca treatment and BDNF found herein 48 hours after dosing, gives
support to a potential mechanism behind the observed antidepressant effects of ayahuasca. In
this sense, it is also important highlight that previous studies also described significant
increases in serum BDNF levels just after a longer period of antidepressant treatment, i.e.,
after 8 to 12 weeks (Gonul et al., 2003; Aydemir et al., 2005), only psychedelics with
antidepressant potential that demonstrate rapid action via BDNF synthesis and secretion
(Kavalali & Monteggia 2015; Harmer et al., 2017).
Although we did not find a relationship between BDNF and treatment response and remission
at D2, it is important to highlight that we also did not observe significant between-group
(AYA and PLA) differences in response and remission rates at D2 (Palhano-Fontes et al.,
2018). Stronger effects and significant between-group differences in response and remission
were observed only at D7 (Palhano-Fontes et al., 2018). In the present analysis, no significant
correlations were observed between BDNF and MADRS scores at D7. Most probably, the
66
chosen frequency and time point for the investigation of serum BDNF, being just one
sampling and specifically at 48 hours after intake, may have limited observation of relation
between BDNF levels and clinical improvement induced by ayahuasca at D7.
Despite previous findings indicating a positive correlation between antidepressant effects and
the expression of BDNF (Zhou et al., 2017), not all studies support this finding (Halaris et al.,
2015; Castren & Rantamaki, 2008; Piccinni et al., 2008). Few studies using double-blind
placebo-controlled design have investigated BDNF in major depression (Brunoni et al., 2014;
Teche et al., 2013), and studies with psychedelic substances evaluating depression patients are
more scarce. Ketamine, an anesthetic with psychedelic proprieties, have been tested in
depressive patients and animal models (Ly et al., 2018; Lepack et al., 2014; Haile et al., 2014;
Allen et al., 2015). In treatment-resistant depression patients, ketamine increased plasma
BDNF only in responder patients between 4 hours after intake until 1 week later (Haile et al.,
2014; Allen et al., 2015).
In addition to some limitations discussed above, other restrictions in the present study should
be considered. First, the genetic factor related to BDNF was not considered in this work.
Some studies suggest that major depressive disorder is directly linked to single nucleotide
functional polymorphism of BDNF, leading to valine (Val) substitution by methionine (Met)
at codon 66 (Val66Met), and heterozygous patients presenting the Val66Met polymorphism
have more promising responses to antidepressants when compared to Val/Val homozygotes
(Brandl & Walter, 2017; Kao et al., 2018). Second, serum cortisol and BDNF were measured
only once, and considering that these molecules have circadian rhythm (Cain et al., 2017;
Wright et al., 2015), studies that cover sequential measurements throughout the day and
during different days could point to more precise results.
This was the first double-blind randomized placebo-controlled trial that investigated changes
in BDNF levels after an intervention with a psychedelic substance. The results point to
important observations, such as the report of different baseline serum BDNF levels in respect
to serum cortisol, the higher levels of BDNF in volunteers treated with ayahuasca than
placebo 48 hours after dosing, as well a clear association between higher serum BDNF and
lower symptoms of depression in D2. However, other important questions are still a gap in the
field, which, in turn, open path for the development of future research. Thus similar studies
could be conduced to better understand the relationship between BDNF and major depression
67
and how ayahuasca exert the direct modulation of this neurotrophin, thus contributing both to
the elucidation of the etiology and treatment of depression.
5 Conflict of Interest
The authors declare that the research was conducted in the absence of any commercial or
financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.
6 Author Contributions
NG, BL, DB, JP and FP designed the experiments; RN and AG measured hormonal data; RN,
FP, ES and AG collected experimental data, carried out statistical analysis and prepared the
figures; RN, AG, FS, NG, BL and FP prepared the manuscript.
7 Author Agreement Statement
We confirm that the manuscript has been read and approved by all named authors and that
there are no other persons who satisfied the criteria for authorship but are not listed. We
further confirm that the order of authors listed in the manuscript has been approved by all of
us.
8 Funding
This study was funded by the Brazilian National Council for Scientific and Technological
Development (CNPq, grants #466760/2014 & #479466/2013), and by the CAPES Foundation
within the Brazilian Ministry of Education (grants #1677/2012 & #1577/2013).
9 Non-standard abbreviations
AYA: ayahuasca;
CG: control group of healthy individuals;
D-1: admitted on hospital
D2: 48 hours after the dosing session;
D7: 7 days after the dosing session;
EC: eucortisolemia;
HC: hypocortisolemia;
MD: patients with treatment-resistant major depression;
NR: non-responders;
NRr: non - remitted patients;
68
PLA: placebo;
R: responders;
Rr: remitted patients;
10 Acknowledgments
The authors would like to express their gratitude to all patients who volunteered for this
experiment, and to the Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), from the Federal
University of Rio Grande do Norte, Brazil, for institutional support.
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83
CONSORTs
Supplementary Material
CONSORT: CONTROL GROUP
Assessed for eligibility
(n = 110)
Randomized (n = 50)
Allocated to ayahuasca (n = 26)
Received allocated intervention (n = 24)
Did not receive allocated intervention (n = 2)
- Dropped out
Excluded (n = 60)
- Excluded pre-screening (n = 50)
- Not meeting inclusion criteria (n = 3)
- Refused to participate (n = 7)
Analysed (n = 21)
Excluded after analysis (n = 3)
- Hypercortisolemia (n = 2)
- Responsiveness of treatment (n = 1)
En
roll
men
t
Pat
ien
ts
All
oca
tio
n:
Pat
ien
ts
An
aly
sis
Pati
ents
Analysed (n = 20)
Excluded after analysis (n = 3)
- Hypercortisolemia (n = 2)
- Responsiveness of treatment (n = 1)
Allocated to placebo (n = 24)
Received allocated intervention (n = 23)
Did not receive allocated intervention (n = 1)
- Dropped out
84
Supplementary Material
CONSORT: MAJOR DEPRESSION GROUP
Assessed for eligibility
(n = 218)
Randomized (n = 35)
Allocated to ayahuasca (n = 17)
Received allocated intervention (n = 14)
Did not receive allocated intervention (n = 3)
- Dropped out (n = 1)
- Didn’t meet criteria for depression after
wash-out (n = 2)
Excluded (n = 183)
- Not meeting inclusion criteria (n = 143)
- Refused to participate (n = 26)
- Other reason (n = 14)
Analysed (n = 14)
En
roll
men
t
Pat
ien
ts
All
oca
tio
n:
Pat
ien
ts
Anal
ysi
s
Pat
ients
Analysed (n = 14)
Allocated to placebo (n = 18)
Received allocated intervention (n = 14)
Did not receive allocated intervention (n = 3)
- Didn’t meet criteria for depression after
wash-out (n = 3)
- Insufficient sample (n = 1)
-
85
Discussão geral e conclusão
O resgate do passado propociona um embasamento teórico-científico que facilita a
capacidade de modificar o futuro. Diversas pessoas ao longo da história procuraram
compreender e definir as patologias que atingem a humanidade. A análise, a interpretação e
entendimento do processo histórico das patologias auxiliam na compreensão da transformação
do conhecimento, sendo este a base para todas as tomadas de decisão, possuindo um papel
chave para o avanço científico. O molde do conhecimento ao longo das eras, aliado às novas
tecnologias, permitem recriar um futuro promissor, com novas perspectivas e soluções
inteligentes, projetando atitudes relevantes para as gerações futuras.
Assim, a introdução geral dessa dissertação resgatou as informações do processo
histórico desde a identificação da melancolia como doença até a caracterização clínica da
depressão maior. Além disso, foi realizada uma análise crítica da evolução gradual da
compreenção da fisiopatologia e tratamento dessa doença.
Apesar do avanço científico ocorrido desde sua caracterização como psicopatologia,
ainda não há um consenso acerca da fisiopatologia da depressão maior, assim como um
tratamento rápido, completamente eficaz e sem efeitos colaterais, o que é preocupante uma
vez que essa é uma desordem considerada como a quarta causa de incapacidade no mundo,
atingindo aproximadamente 300 milhões de pessoas.
Na busca pelas respostas científicas para essas questões ainda em aberto, que
recentemente foi proposta uma nova hipótese para a fisiopatologia da depressão maior: “A
hipótese neurodegenerativa”, a partir da qual se originou o conhecimento de possíveis
mecanismos fisiológicos de ação dos antidepressivos. Esse novo conhecimento foi revisado
no manuscrito chamado: “O Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro & a Depressão Maior”.
A eleboração dessa revisão de literatura foi se suma importância para embasar o estudo
clínico realizado nesse mestrado, assim como para a discussão dos resultados oriundos desse.
Porém, espera-se que com a publicação do manuscrito em lingua portuguesa, esse possa ser
usado como referência bibliografica para estudantes principalmente de graduação que
desejam aprender sobre a depressão maior, proporcionando aos mesmos uma literatura
atualizada a cerca do tema. Além disso, espera-se contribuir para o fortalecimento das revistas
e jornais científicos nacionais.
Além disso, alguns resultados relevantes foram observados no primeiro ensaio clínico
duplo cego, randomizado placebo-controlado, a investigar a relação do BDNF e a resposta
clínica em pacientes com depressão, após tratamento com um psicodélico que apresenta
86
potencial antidepressivo. Antes do tratamento, foi encontrada uma relação entre o BDNF e o
cortisol séricos que corrobora a literatura vigente e confirma nossa hipótese. Entretanto, não
obervamos diferença estatística significativa entre os níveis basais de BDNF sérico dos
voluntários controles e com depressão maior, o que foi contra a nossa hipótese. Especulamos
alguns fatores que possam ter levado a tal rezultado, como: tempo do wash-out, uso de
antideprevissos previamente ao estudo, ou ainda, o método de dosagem do BDNF. Após o
tratamento observamos maiores concentrações de BDNF nos voluntários, tanto pacientes
quant controles, que foram tratados com a AYA, quando comparados ao PLA. Além disso,
apenas os pacientes tratados com AYA, e não com PLA, apresentaram uma correlação
negativa significativa entre os níveis séricos de BDNF e os sintomas depressivos, aferidos
pela Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS). Os resultados após o tratamento
confirmam as nossas hipóteses, demonstrando uma interação entre o BDNF e a melhora
clínica induzida pela ayahuasca.
O uso indiscriminado de psicodélicos pela população levou à proibição de sua
autilização na década de 1970, tornando-as substâncias ilegais, isso limitou as investigações
científicas, o que impossibilitou o estudo dos mecanismos neurobiológicos e da ação
terapêutica dessas drogas (Sessa 2005, Nutt et al., 2013). Na ultima década, o retorno das
pesquisas científicas com essas substâncias reabriu um leque de opções para que comunidade
científica pudesse testar novas formas de tratamentos (Selvaraj et al., 2018; Roseman,
Demetriou, Wall, Nutt & Carhart-Harris, 2018; Larsen, 2018). Hoje já podem ser observados
alguns resultados, como o da presente dissertação, que reconhecem a importância sobre o uso
clínico de alguns psicodélicos no tratamento de psicopatologias.
Apesar do consumo mundial da ayahuasca, somente no Brasil que a sua utilização em
práticas religiosas é legalmente regulada, pela resolução de 4 de novembro de 2004 do
Conselho Nacional Antidrogas (Conselho Nacional Antidrogas, 2004; Coutinho, 2013). As
leis brasileiras também permite o desenvolvimento de pesquisas científicas com a ayahuasca,
por isso que o Brasil é o pioneiro em estudos sobre essa rica substância. Além da depressão
maior (Silva et al., 2018; Palhano-Fontes et al., 2015; Galvão et al., 2018), os primeiros
passos do potencial terapêutico dos psicodélicos estão sendo apontados em estudos com
dependentes de alcool, tabaco, transtorno de estresse pós- traumático, dentre outros
(Wolfgang & Wilkes, 2018; Nielson, May, Forcehimes & Bogenschutz, 2018; Sessa, 2018;
Johnson, Garcia-Romeu, Johnson & Griffiths, 2017).
Conclui-se assim que a realização e os resultados desta pesquisa de mestrado são de
grande relevância para a comunidade científica não só do Brasil, como também do mundo.
87
Porém, apesar dos interessantes efeitos clínicos e fisiológicos (especificamente nos níveis de
BDNF) induzidos pela ayahuasca que aqui observamos em pacientes com depressão maior
resistente ao tratamento, antes de sua real utilização clínica é importante que sejam
desenvolvidas outras pesquisas, por exemplo; avaliando a resposta dos pacientes frente a
ingestão crônica desta substancia e investigando outras isoformas de BDNF. Os estudos de
longo prazo são importantes para se averiguar a segurança da droga, os efeitos colaterais,
adictivos, fisiológicos e farmacológicos. A investigação destas lacunas pode fornecer
resultados clinicamente viáveis, obtendo, dessa maneira, maior representatividade diante uma
perspectiva real de utilização da ayahuasca como antidepressivo de ação rápida no tratamento
da depressão maior resistente ao tratamento.
88
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98
GRUPO DE PESQUISA HUOL / LMH:
99
APÊNDICES E ANEXOS
1. PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: Avaliação de Marcadores Eletrofisiológicos, de Neuroimagem,
Neuropsicológicos e Bioquímicos sobre o Potencial Terapêutico de uma
nova Substância para a Depressão Maior.
Pesquisador: Dráulio Barros de Araújo
Área Temática: Área 3. Fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos novos
(fases I, II e III) ou não registrados no país (ainda que fase IV), ou quando a
pesquisa for referente a seu uso com modalidades, indicações, doses ou vias
de administração diferentes daquelas estabelecidas, incluindo seu emprego em
combinações.
Versão: 4
CAAE: 01266012.8.0000.5292
Instituição Proponente: Hospital Universitário Onofre Lopes
Patrocinador Principal: CONS NAC DE DESENVOLVIMENTO CIENTIFICO
E TECNOLOGICO Instituto do Cérebro
FUND COORD DE APERFEICOAMENTO DE PESSOAL DE
NIVEL SUP
100
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 579.479
Data da Relatoria: 29/11/2013
Apresentação do Projeto:
Trata-se de um estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado, envolvendo 60 sujeitos
(40 pacientes
internados na enfermaria de psiquiatria do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL, que
apresentem
diagnóstico de transtorno depressivo recorrente e 20 indivíduos sem história de diagnostico de
doenças
psiquiátricas. O estudo será duplo cego para os avaliadores e para o paciente, com respeito ao
tratamento que eles receberão.
Objetivo da Pesquisa:
Verificar o efeito de dose única do DMAOi em pacientes com diagnóstico de depressão maior
por meio da avaliação de diferentes marcadores bioquímicos, de eletroencefalografia,
polisonografia, imagem por ressonância magnética, medidas psicométricas e testes
neuropsicológicos. ESPECÍFICOS:
a. Validar liofilização e encapsulamento de composto DMAOi para uso clínico.
b. Correlacionar a severidade da depressão aferida por medidas psicométricas com alterações
quantitativas de diferentes marcadores bioquímicos, de eletroencefalografia, polisonografia,
de imagem por ressonância magnética e testes neuropsicológicos na fase basal (antes da
sessão experimental com DMAOi).
101
c. Observar diferenças em medidas quantitativas de marcadores bioquímicos, de
eletroencefalografia, polisonografia, de imagem por ressonância magnética e testes
neuropsicológicos e psicométricos entre o grupo controle e o grupo de pacientes com
depressão antes da sessão experimental.
d. Investigar as possíveis alterações agudas dos diferentes marcadores bioquímicos, de
eletroencefalografia, polisonografia, de imagem por ressonância magnética, testes
neuropsicológicos e medidas psicométricas nos pacientes com depressão refratária a
medicação e submetidos à ingestão pontual de DMAOi.
e. Correlacionar a possível redução aguda de sintomas depressivos aferidos por medidas
psicométricas nos pacientes tratados com DMAOi, com alterações quantitativas dos
biomarcadores sanguíneos, de eletroencefalografia e testes neuropsicológicos.
f. Identificar possíveis alterações em biomarcadores sanguíneos, de eletroencefalografia,
polisonografia, de imagem por ressonância magnética, testes neuropsicológicos e medidas
psicométricas em função do tratamento com DMAOi nos pacientes depressivo.
g. Contribuir para validação de biomarcadores sanguíneos, de eletroencefalografia,
polisonografia, de imagem por ressonância magnética e testes neuropsicológicos e
psicométricos para diagnóstico e acompanhamento de terapia medicamentosa da depressão.
h. Buscar por correlações, usando estratégias de bioinformática, entre os marcadores
bioquímicos, eletroencefalográficos, de imagem por ressonância magnética,
neuropsicológicos e psicométricos a fim de identificar conjunto de medidas características da
clínica depressão.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Bem redigidos e claros.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Não há
102
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
todos presentes e claros
Recomendações:
Não há
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Adequado
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
Considerações Finais a critério do CEP:
NATAL, 03 de Abril de 2014
Assinador por:
Paulo Moreira Silva Dantas
(Coordenador)
2.1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO (TCLE)
CONTROLES
103
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME DA PESQUISA: Avaliação de Marcadores Eletroencefalográficos, de
Neuroimagem, Neuropsicológicos e Bioquímicos sobre o potencial terapêutico do uso de um
novo fármaco para a Depressão Maior.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS:
Prof. Dr. João Paulo Maia de Oliveira CRM: 4807
Prof. Dr. Dráulio B. De Araújo
Descrever abaixo as informações dadas aos pacientes sobre:
01 - A justificativa e objetivo da pesquisa;
02 - Os procedimentos que serão utilizados e seu propósito, bem como a identificação
dos procedimentos que são experimentais;
03 - Os desconfortos e riscos esperados;
04 - Os benefícios que se pode obter.
Você está sendo convidado a participar de um estudo de pesquisa. Antes que você
decida é importante que você entenda o porquê desta pesquisa está sendo feita e o que
significa participar dela. Por favor, leia atentamente as informações a seguir e discuta as
mesmas com outras pessoas que você considere importantes e que possam lhe ajudar a
decidir, se assim o desejar. Caso você tenha alguma dúvida durante a leitura, não se acanhe
em perguntar para que eu possa esclarecê-la. Leve o tempo que for necessário para tomar sua
decisão se irá participar ou não deste estudo.
Apesar de existirem várias medicações disponíveis para o tratamento da depressão,
muitas pessoas não melhoram com essas medicações. Além disso, todas as medicações
existentes demoram várias semanas para fazer efeito. Nós acreditamos que seja possível
ajudar as pessoas a melhorarem dos sintomas da depressão através da administração de uma
nova substância. A substância que será testada neste estudo é mais conhecida como
Ayahuasca, mas aqui chamaremos de DMAOi. Ela é produzida a partir do cipó Banisteriopsis
caapi e das folhas do arbusto Psychotria viridis. Estudos recentes indicam que essas
substâncias parecem melhorar sintomas de depressão e ansiedade. O presente estudo pretende
avaliar essa teoria.
Misturas produzidas a partir dessas duas plantas têm sido utilizadas há séculos em
diversos rituais, inicialmente por tribos indígenas e por curandeiros ou vegetalistas em toda
104
Amazônia e no início do século 20 por diferentes religiões brasileiras, como o Santo Daime e
a União do Vegetal.
Os efeitos indesejados mais comuns dos componentes do DMAOi são náuseas,
vômitos e suores excessivos. Aumentos da pressão do sangue também podem acontecer, mas
não ultrapassam valores considerados seguros.
A substância em estudo pode levar a estimulação da visão e audição, gerando
alterações temporárias da percepção sobre o mundo externo e sobre o próprio corpo. As
pessoas que a utilizam podem ter visões de formas geométricas, de caráter religioso e
sensações de estar sonhando acordado. Podem ocorrer ainda estados emocionais
introspectivos, de alegria exagerada ou medo, que ocorrem principalmente enquanto
mantemos os olhos fechados.
Caso concorde em participar desta pesquisa, você poderá fazer parte de um dos dois
grupos de tratamento: DMAOi ou placebo (o placebo consistirá de um líquido inerte, que
não contém nenhum remédio ativo). Você não será informado se participará do grupo
placebo ou DMAOi. Essa divisão em dois grupos é importante para que se possa comparar o
efeito entre o DMAOi e o placebo e saber qual o melhor.
Consideramos importante ressaltar que participarão deste estudo tanto pessoas sem
problemas psiquiátricos (“voluntários saudáveis”) quanto pessoas que sofrem de depressão e
seus resultados serão comparados entre si.
Você participará de uma única sessão em que receberá uma única dose de DMAOi ou
de placebo. Para medir as mudanças que podem acontecer nos sintomas e sinais que você
apresenta, faremos alguns testes antes e depois que você tomar a substância em estudo. Estes
testes incluirão a aplicação de escalas de sintomas psiquiátricos, avaliação psicológica, um
teste para avaliar a qualidade do seu sono, exame de imagem por ressonância e coleta de
sangue e saliva.
Um esquema com os procedimentos aos quais você será submetido durante este estudo
pode ser encontrado no quadro a seguir.
No Dia 1, você será submetido aos seguintes procedimentos: aplicação por cerca de 1
hora de questionários para medir sintomas psiquiátricos (6 questionários), avaliação através
de 3 testes psicológicos com 15 a 20 minutos de duração, exame de imagem de ressonância
magnética (45 minutos), exame de polissonografia durante toda a noite.
No Dia 2, será realizada coleta de saliva e de sangue. Em seguida, ocorrerá a administração do
DMAOi (ou placebo). Nas 4 horas seguintes à administração, serão repetidos os questionários para
medir sintomas psiquiátricos (6 questionários), e você estará sendo monitorado através de
105
eletroencefalografia. Ao final dos exames verificaremos se você estará bem e você irá para casa.
No Dia 3, você será submetido novamente a todos os procedimento do primeiro dia
(Dia 1).
No Dia 4, você coletará novamente saliva e sangue. Haverá uma última entrevista com
o psiquiatra, e em seguida você será liberado.
A avaliação por questionários psiquiátricos e teste psicológicos pode gerar cansaço
físico e mental, bem como constrangimento em responder. Não se preocupe com suas
respostas, pois apenas os profissionais que estarão lhe entrevistando saberão o que você disse,
e suas informações serão confidenciais. Além disso, garantimos a privacidade de suas
informações pessoais de modo que através dos resultados que este estudo irá gerar você não
poderá ser identificado. Durante o exame de imagem você poderá apresentar claustrofobia que
é um medo e desconforto por locais fechados. Para minimizar a chance de quaisquer
problemas, será perguntado a respeito de sua história médica antes de você iniciar no estudo.
O pesquisador e a instituição devem assumir a responsabilidade de dar assistência integral às
complicações e danos decorrentes dos riscos previstos.
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4
Manhã
Livre Coleta de saliva e
sangue
Administração do
DMAOi ou placebo
Livre Coleta de saliva e
sangue
Avaliação
psiquiátrica
Tarde
Avaliação psiquiátrica
– 1h
Avaliação psicológica
– 15 min
Exame de ressonância
Magnética – 45min
Avaliação
psiquiátrica
Eletroencefalografia
Avaliação psicológica
– 15 min
Exame de ressonância
Magnética – 45min
Livre
Noite
Polissonografia – a
noite toda
Livre Polissonografia – a
noite toda
Livre
106
Se você for diretamente prejudicado pela pesquisa, lhe é garantido o acesso ao
tratamento para qualquer situação provocada pela substância pesquisada.
Você terá a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo sem que isso lhe traga qualquer prejuízo. Caso você se interesse, os
resultados dos seus exames e da pesquisa serão fornecidos, assim que disponíveis.
A informação que este estudo irá gerar poderá ajudar no desenvolvimento de
tratamentos mais efetivos para portadores de depressão.
______________________________________
João Paulo Maia de Oliveira - CRM: 4807
Eu _________________________________________, R.G.__________________, abaixo
assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo
relacionados, concordo em participar.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa e o
tratamento a que serei submetido;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no
estudo sem que isso me traga prejuízo;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da
informação relacionada à minha privacidade;
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta
possa afetar minha vontade de continuar participando;
5. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria direito, por
parte da Instituição à saúde, em caso de danos que a justifiquem, diretamente causados pela
pesquisa e;
6. Que se existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Tenho ciência do exposto acima e desejo participar do estudo citado.
Natal, _____ de _________________________ de __________
__________________________________________________________________
ASSINATURA DO PARTICIPANTE
Contato:
Pesquisadores Responsáveis: Dr. João Paulo Maia de Oliveira- CRM: 4807, Prof. Dr. Dráulio
Barros de Araújo.
107
Hospital Universitário Onofre Lopes, Centro de Diagnóstico por Imagem. 2o andar. Tel: (84)
3342-5000
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes – CEP/HUOL Av. Nilo
Peçanha, 620 – Petrópolis ▪ CEP 59.012-300 ▪ Natal/RN ▪ Fone: (84) 3342 5003 ▪ E-mail:
2.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO (TCLE)
PACIENTES
2.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARESCIDO (TCLE)
PACIENTES
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME DA PESQUISA: Avaliação de Marcadores Eletroencefalográficos, de
Neuroimagem, Neuropsicológicos e Bioquímicos sobre o potencial terapêutico do uso de um
novo fármaco para a Depressão Maior.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS:
Prof. Dr. João Paulo Maia de Oliveira CRM: 4807
Prof. Dr. Dráulio B. De Araújo
Descrever abaixo as informações dadas aos pacientes sobre :
01 - A justificativa e objetivo da pesquisa;
02 - os procedimentos que serão utilizados e seu propósito, bem como a identificação dos
procedimentos que são experimentais;
03 - os desconfortos e riscos esperados;
04 - os benefícios que se pode obter.
Você está sendo convidado a participar de um estudo de pesquisa. Antes que você decida é
importante que você entenda o porquê desta pesquisa está sendo feita e o que significa
participar dela. Por favor, leia atentamente as informações a seguir e discuta as mesmas com
outras pessoas que você considere importantes e que possam lhe ajudar a decidir, se assim o
desejar. Caso você tenha alguma dúvida durante a leitura, não se acanhe em perguntar para
que eu possa esclarecê-la. Leve o tempo que for necessário para tomar sua decisão se irá
participar ou não deste estudo.
108
Apesar de existirem várias medicações disponíveis para o tratamento da depressão, muitas
pessoas não melhoram com essas medicações. Além disso, todas as medicações existentes
demoram várias semanas para fazer efeito. Nós acreditamos que seja possível ajudar as
pessoas a melhorarem dos sintomas da depressão através da administração de uma nova
substância. A substância que será testada neste estudo é mais conhecida como Ayahuasca,
mas aqui chamaremos de DMAOi. Ela é produzida a partir do cipó Banisteriopsis caapi e das
folhas do arbusto Psychotria viridis. Estudos recentes indicam que essas substâncias parecem
melhorar sintomas de depressão e ansiedade. O presente estudo pretende avaliar essa teoria.
Misturas produzidas a partir dessas duas plantas têm sido utilizadas há séculos em diversos
rituais, inicialmente por tribos indígenas e por curandeiros ou vegetalistas em toda Amazônia
e no início do século 20 por diferentes religiões brasileiras, como o Santo Daime e a União do
Vegetal.
Os efeitos indesejados mais comuns dos componentes do DMAOi são náuseas, vômitos e
suores excessivos. Aumentos da pressão do sangue também podem acontecer, mas não
ultrapassam valores considerados seguros.
A substância em estudo pode levar a estimulação da visão e audição, gerando alterações
temporárias da percepção sobre o mundo externo e sobre o próprio corpo. As pessoas que a
utilizam podem ter visões de formas geométricas, de caráter religioso e sensações de estar
sonhando acordado. Podem ocorrer ainda estados emocionais introspectivos, de alegria
exagerada ou medo, que ocorrem principalmente enquanto mantemos os olhos fechados.
Caso concorde em participar desta pesquisa, após sua internação na enfermaria de psiquiatria
do Hospital Universitário Onofre Lopes, você poderá fazer parte de um dos dois grupos de
tratamento: DMAOi ou placebo (o placebo consistirá de um líquido inerte, que não
contém nenhum remédio ativo). Você não será informado se participará do grupo placebo
ou DMAOi. Essa divisão em dois grupos é importante para que se possa comparar o efeito
entre o DMAOi e o placebo e saber qual o melhor.
Consideramos importante ressaltar que participarão deste estudo tanto pessoas que sofrem de
depressão quanto pessoas sem problemas psiquiátricos (“voluntários saudáveis”) e seus
resultados serão comparados entre si.
Você participará de uma única sessão em que receberá uma única dose de DMAOi ou de
placebo. Para medir as mudanças que podem acontecer nos sintomas e sinais que você
apresenta, faremos alguns testes antes e depois que você tomar a substância em estudo. Estes
testes incluirão a aplicação de escalas de sintomas psiquiátricos, avaliação psicológica, um
teste para avaliar a qualidade do seu sono, exame de imagem por ressonância e coleta de
109
sangue e saliva.
Um esquema com os procedimentos aos quais você será submetido durante este estudo pode
ser encontrado no quadro baixo.
No Dia 1 pela manhã, você será internado na enfermaria de psiquiatria do Hospital
Universitário Onofre Lopes (D1). Durante o dia, você será submetido aos seguintes
procedimentos: aplicação por cerca de 1 hora de questionários para medir sintomas
psiquiátricos (6 questionários), avaliação através de 3 testes psicológicos com 15 a 20 minutos
de duração, exame de imagem de ressonância magnética, exame de polissonografia durante
toda a noite.
No Dia 2, será realizada coleta de saliva e de sangue. Em seguida, ocorrerá a
administração do DMAOi (ou placebo). Nas 4 horas seguintes a essa administração, serão
repetidos os questionários para medir sintomas psiquiátricos (6 questionários), e você estará
sendo monitorado através de eletroencefalografia. Ao final dos exames verificaremos se você
estará bem e você retornará à enfermaria e às atividades normais do hospital.
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4
Manhã
Internação na
enfermaria de
psiquiatria do
Hospital
Universitário
Onofre Lopes
Coleta de saliva e
sangue
Administração do
DMAOi ou placebo
Coleta de saliva e
sangue
Avaliação
psiquiátrica
Alta
Tarde
Avaliação
psiquiátrica – 1h
Avaliação psicológica
– 15 min
Exame de ressonância
Magnética – 45min
Avaliação
psiquiátrica
Eletroencefalografia
Avaliação psiquiátrica
– 1h
Avaliação psicológica
– 15 min
Exame de ressonância
Magnética – 45min
Livre
Noite
Polissonografia – a
noite toda Livre
Polissonografia – a
noite toda Livre
110
No Dia 3, você será submetido novamente a todos os procedimento do primeiro dia (Dia 1).
No Dia 4, você coletará novamente saliva e sangue. Haverá uma última entrevista com o
psiquiatra, e em seguida você retornará à enfermaria.
A avaliação por questionários psiquiátricos e teste psicológicos pode gerar cansaço físico e
mental, bem como constrangimento em responder. Não se preocupe com suas respostas, pois
apenas os profissionais que estarão lhe entrevistando saberão o que você disse, e suas
informações serão confidenciais. Durante o exame de imagem você poderá apresentar
claustrofobia que é um medo e desconforto por locais fechados. Para minimizar a chance de
quaisquer problemas, será perguntado a respeito de sua história médica antes de você iniciar
no estudo. O pesquisador e a instituição devem assumir a responsabilidade de dar assistência
integral às complicações e danos decorrentes dos riscos previstos.
Se você for diretamente prejudicado pela pesquisa, lhe é garantido o acesso ao tratamento
para qualquer situação provocada pela substância pesquisada.
Durante o período do estudo, você será cuidado pelos médicos da pesquisa e pela equipe
técnica da enfermaria na qual esteja internado, que estarão disponíveis 24 horas por dia, todos
os dias da semana, se necessário for.
Você terá a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo sem que isso lhe traga qualquer prejuízo quanto a seu tratamento neste hospital.
Caso você se interesse, os resultados dos seus exames e da pesquisa serão fornecidos, assim
que disponíveis.
É esperado que o tratamento ajude você, embora isso não possa ser garantido. A informação
que este estudo irá gerar poderá ajudar no desenvolvimento de tratamentos mais efetivos para
portadores de doenças como a sua no futuro. Garantimos a privacidade de suas informações
pessoais de modo que através dos resultados que este estudo irá gerar você não poderá ser
identificado.
Se você não concordar em participar do estudo, seu tratamento não terá qualquer alteração,
sendo garantido seu seguimento no Hospital Universitário Onofre Lopes.
______________________________________
João Paulo Maia de Oliveira CRM: 4807
111
Eu _________________________________________, R.G.__________________, abaixo
assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo
relacionados, concordo em participar.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa e o
tratamento a que serei submetido;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no
estudo sem que isso traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e tratamento;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da
informação relacionada à minha privacidade;
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta
possa afetar minha vontade de continuar participando;
5. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria direito, por
parte da Instituição à saúde, em caso de danos que a justifiquem, diretamente causados pela
pesquisa e;
6. Que se existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa.
Tenho ciência do exposto acima e desejo participar do estudo citado.
Natal, _____ de _________________________ de __________
_____________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE
_____________________________________________________
ASSINATURA DO FAMILIAR (OU RESPONSÁVEL LEGAL)
Contato:
Pesquisadores Responsáveis: Dr. João Paulo Maia de Oliveira- CRM: 4807, Prof. Dr. Dráulio
Barros de Araújo.
Hospital Universitário Onofre Lopes, Centro de Diagnóstico por Imagem. 2o andar. Tel: (84)
3342-5000
112
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes – CEP/HUOLAv. Nilo
Peçanha, 620 – Petrópolis ▪ CEP 59.012-300 ▪ Natal/RN ▪ Fone: (84) 3342 5003 ▪ E-mail: