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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS IMEDIATOS DA PRÁTICA MENTAL NA MARCHA DE INDIVÍDUOS COM

DOENÇA DE PARKINSON: ensaio clínico randomizado

LORENNA MARQUES DE MELO SANTIAGO

NATAL

2014






LORENNA MARQUES DE MELO SANTIAGO

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Avaliação e intervenção nos sistemas nervoso e musculoesquelético. Orientadora: Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist. Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte.

NATAL

2014

iii

CATALOGAÇÃO NA FONTE




S235e

Santiago, Lorenna Marques de Melo.

Efeitos imediatos da prática mental na marcha de indivíduos

com Doença de Parkinson: ensaio clínico randomizado / Lorenna

Marques de Melo Santiago. – Natal, 2014.

91f.: il.

Orientadora: Profª. Drª. Ana Raquel Rodrigues Lindquist.

Coorientadora: Profª. Drª. Maria Elisa Pimentel Piemonte.

Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em

Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do

Rio Grande do Norte.

1. Doença de Parkinson – Dissertação. 2. Reabilitação –

Dissertação. 3. Distúrbios neurológicos da marcha – Dissertação.

I. Lindquist, Ana Raquel Rodrigues. II. Título.

RN-UF/BS-CCS CDU: 616.858(043.3)

iv

Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro

v






BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist – Presidente – UFRN

Prof. Dr. Clécio de Oliveira Godeiro Júnior – Interno à Instituição – UFRN

Profa. Dra. Fátima Valéria Rodrigues de Paula – Externo à Instituição – UFMG

Aprovada em: ____/____/____

vi

Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus queridos

pais, Benazi e Graça, essenciais em

minha vida e que me ensinam dia-a-dia as

coisas verdadeiramente importantes.

vii

Agradecimentos

À Deus, por manter em meu coração um sentimento de esperança e otimismo diante

do que a vida me oferece e por me proporcionar momentos como este, de gratidão

às pessoas que estiveram ao meu lado até aqui.

Aos meus queridos pais, Benazi e Graça, pela educação que me deram, pelos

ensinamentos, pela proteção, pelo incentivo, confiança e amor incondicional. Espero

estar retribuindo tudo de bom que vocês têm feito por mim. Vocês são meu maior

tesouro. As pessoas que mais amo.

Aos meus irmãos, Rodrigo e Yuri, pelo companheirismo de uma vida inteira, pelo

exemplo de caráter e perseverança e, mesmo diante das adversidades, pelo amor

que nos une. Vocês fazem parte de todas as minhas conquistas, dedico esse

momento de hoje também a vocês.

Ao meu noivo, Paulo, por 10 anos de amizade, companheirismo e amor. Obrigada

pela compreensão e paciência nos momentos em que estive ausente, pelo carinho,

principalmente nos dias mais difíceis, por demonstrar seu amor e por estar ao meu

lado sonhando esse e todos os outros sonhos, passados e futuros.

À minha linda cunhada, Amanda, por sua presença em minha vida sempre

irradiando alegria, pelas palavras sinceras e motivadoras. Obrigada por sua

amizade.

Às minha amigas de coração e de profissão, Débora, Jeane, Livane e Alcione pela

torcida dia-a-dia, pelo carinho e pela amizade sempre.

Aos amigos, Larissa, Brena, Aninha, Gisélia, pela amizade sincera, pela torcida e

por conseguirem tranquilizar os meus dias mais difíceis.

viii

À todos os professores que passaram por minha vida, por terem escolhido essa

profissão tão nobre que a de educar, pela preocupação não apenas em proporcionar

conhecimento técnico, mas por formar pessoas comprometidas com as questões

humanas. São ensinamentos me ajudam a construir uma vida profissional

comprometida e dedicada.

Aos meus amigos do laboratório, Raphaella, Natália, Angélica, Camila, Larissa e

Tatiana, pelas mãos amigas nesses dois anos de mestrado. Obrigada pelas palavras

motivadoras, por se mostrarem sempre disponíveis para me ajudar, pelos conselhos.

Obrigada por torcerem para que tudo desse certo e saibam que eu estou na torcida

recíproca.

Aos melhores alunos de iniciação científica, Ana Paula, Daniel, Louise e Hyanne

pela disponibilidade em todos os momentos, principalmente naqueles mais

inconvenientes. Sempre demonstrando comprometimento e competência, sem

vocês não sei como conseguiria chegar aqui. A presença de vocês foi essencial.

Torço pelo sucesso de cada um.

Aos professores que estiveram presentes em minhas bancas de qualificação e

defesa, Álvaro Campos, Thiago Russo, Clécio Godeiro e Fátima de Paula. Obrigada

pela disponibilidade, pelos esclarecimentos e contribuição com este trabalho e,

principalmente, com minha formação acadêmica. Obrigada a Clécio, também por

encaminhar seus pacientes aos nossos cuidados, pela parceria e por contribuir com

a valorização do profissional fisioterapeuta.

À minha coorientadora, Maria Elisa, pela parceria, pela contribuição com a

metodologia deste trabalho e por dividir seus conhecimentos conosco.

À minha querida orientadora, Ana Raquel, pela confiança depositada a mim nesses

dois anos e por sua disponibilidade e presença motivadora. Seu otimismo e

serenidade contribuíram imensamente para que eu me sentisse confiante de que

conseguiria conduzir esse trabalho e que chegaria a esse momento. Você é um

ix

exemplo para todos nós que fazemos parte do LIAM, por coordenar esse laboratório

com tanta competência, amor e respeito a todos que passam por ele. Obrigada.

Aos pacientes que participaram desse estudo, e aos que tiveram interesse em

participar. A esperança por dias melhores brilhando em seus olhos renovou dia-a-dia

minhas energias para a concretização desse trabalho. Obrigada pela confiança.

Obrigada a todos os presentes hoje. Hoje é um dia muito especial para mim, de

concretização de mais uma etapa de uma vida profissional. Fiz amigos e uma nova

família no LIAM. Finalizo, hoje, com energia renovada para as próximas etapas que

virão. Obrigada pela amizade de vocês.

x

Resumo

INTRODUÇÃO: A prática mental (PM) é um método que vem mostrando benefícios

na reabilitação de pacientes neurológicos, porém, ainda não há evidências dos

efeitos imediatos na marcha de indivíduos com Doença de Parkinson (DP).

OBJETIVO: Verificar os efeitos imediatos da PM na marcha de indivíduos com DP.

MÉTODO: Foi realizado um ensaio clínico com 20 indivíduos com DP Idiopática,

com idade média de 61,35 anos (DP=±9,26). A avaliação compreendeu os aspectos

sociodemográficos, clínicos e antropométricos, o estado cognitivo, o nível de

incapacidade física, o nível de capacidade de deambulação, a nitidez da imagem

mental, a cinemática da marcha, a função motora, as atividades de vida diária e a

mobilidade. Os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos: 10 para o

grupo experimental (GE) e 10 para o grupo controle (GC). As intervenções foram

realizadas em uma única sessão. Inicialmente, ambos os grupos precisaram

identificar as alterações típicas da marcha parkinsoniana e memorizar as etapas da

marcha normal. Em seguida, o GE foi submetido a um protocolo de PM e prática

física (PF) da marcha e o GC à PF da marcha. Foram reavaliados 10 minutos, 1 dia

e 7 dias após o fim da sessão única. Os desfechos primários foram comprimento da

passada e tempo total do apoio e balanço e os secundários foram amplitude de

movimento do quadril, velocidade e desempenho no TUG Test. A normalidade na

distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro–Wilk. O Teste “t” e o

Mann-Whitney foram usados para verificar a homogeneidade dos grupos no

baseline. Uma ANOVA para medidas repetidas verificou a interação entre os grupos

nos momentos observados. A Correlação de Pearson verificou a correlação entre

variáveis. RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os grupos. Foi

observado diferença apenas intragrupo com relação a velocidade, comprimento da

passada, amplitude de movimento do quadril, desempenho no TUG Test, tempo total

do apoio e do balanço. CONCLUSÃO: A PM não mostrou efeitos superiores à PF na

marcha de indivíduos com DPI, sendo realizada em uma única sessão.

Palavras-chave: Parkinsonismo Primário; Reabilitação; Biomecânica; Distúrbios

neurológicos da marcha.

xi

Abstract

BACKGROUND: The mental practice (MP) is a method that has shown benefits in

the rehabilitation of neurological patients, however, there is no evidence of immediate

effects on gait of individuals with Parkinson's disease (PD). OBJECTIVE: To assess

the immediate effects of MP on the gait of individuals with PD. METHODS: A clinical

trial with 20 subjects with idiopathic PD, with a mean age of 61.35 years (SD= ±9.26)

was performed. The evaluation included sociodemographic, clinical and

anthropometric aspects, cognitive status, level of physical disability, the level of

ability to walk, the sharpness of the mental image, the kinematic gait, motor function,

activities of daily living and mobility. The subjects were randomly divided into 2

groups: 10 to the experimental group (EG) and 10 to the control group (CG). The

interventions were performed in a single session. Initially, both groups needed to

identify the typical alterations of parkinsonian gait and memorize the steps of the

normal gait. Then, the EG underwent a protocol of MP and physical practice (PP) of

gait and GC underwent a protocol of PP. Both were reassessed 10 minutes, 1 day

and 7 days after the end of one session. The primary outcomes were stride length

and total time of the stance and swing and the secondary were hip range of motion,

speed and performance on the TUG Test. For statistical analysis, we attributed a

significance level of 5%. The normal distribution of data was verified by the Shapiro-

Wilk test. The "t" Test and Mann-Whitney were used to verify the homogeneity of the

groups at baseline. The ANOVA for repeated measures verified the interaction

between the groups in the observed moments. The Pearson correlation found a

correlation between variables. RESULTS: No significant difference between groups.

Intra-group difference was observed only with respect to speed, stride length, range

of motion of the hip, the TUG test performance, total time of stance and balance.

CONCLUSION: The MP didn't show higher effects than the PP of gait, being held in

a single session, in individuals with idiopathic PD.

Keywords: Primary Parkinsonism; Rehabilitation; Biomechanics; neurological gait

disorders.

xii

Lista de Figuras

Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção amostral.

Figura 2: Sistema Qualisys de análise do movimento.

Figura 3: Posicionamentos dos marcadores esféricos anatômicos e de rastreamento

no quadril e membro inferior dos participantes.

Figura 4: Coleta estática no Qualisys Track Manager 2.6.

Figura 5: Coleta dinâmica no Qualisys Track Manager 2.6.

Figura 6: Processamento das coletas dinâmicas no software de análise do

movimento tridimensional Visual 3D.

Figura 7: Cartas com imagens de um idoso realizando sequencialmente as fases da

marcha.

Figura 8: Marcação dos pés do participante com fita adesiva vermelha (pé direito) e

fita adesiva azul (esquerdo) para evitar problemas com lateralidade.

Figura 9: Sequencia de cartas apresentadas.

Figura 10: Participante organizando as cartas sequencialmente enquanto

verbalizava as palavras-chave que as representava.

Figura 11: Participante realizando a mentalização da marcha.

Figura 12: Circuito para simulação de ambiente com obstáculos.

Figura 13: Circuito para simulação de ambiente de dupla-tarefa.

Figura 14: Fluxograma representando os procedimentos da pesquisa.

Figura 15: Médias das variações angulares do quadril, durante o ciclo da marcha

dos grupos controle (A) e experimental (B), nos momentos da avaliação,

reavaliações após 10 minutos, 1 dia e 7 dias.

Figura 16: Médias das variações angulares do joelho, durante o ciclo da marcha



Figura 17: Médias das variações angulares do tornozelo, durante o ciclo da marcha



xiii

Lista de Tabelas

Tabela 1: Características e comparação entre grupos no baseline.

Tabela 2: Variáveis espaço-temporais.

Tabela 3: Variáveis angulares no plano sagital.

xiv

Lista se Abreviaturas e Siglas

3D – três dimensões

AVC – Acidente Vascular Cerebral

AVD’s – Atividades da vida diária

CNS – Conselho Nacional de Saúde

DP – Doença de Parkinson

DPI – Doença de Parkinson Idiopática

FAC – Functional Ambulatory Category

FGA – Functional Gait Assessment

GC – Grupo Controle

GE – Grupo Experimental

GPi – Globo pálido pars interna

HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes

LIAM – Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento

MIQ-R – Revised Movement Imagery Questionnaire

MoCA – Montreal Cognitive Assessment

NST – Núcleo subtalâmico

PF – Prática física

PM – Prática mental

QTM – Qualisys Track Manager

RLM – Região locomotora mesencefálica

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Test – Timed Up and Go Test

UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte

UPDRS – Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

xv

SUMÁRIO

Dedicatória vi

Agradecimentos vii

Resumo x

Abstract xi

Lista de Figuras xii

Lista de Tabelas xiii

Lista de Abreviaturas e Siglas xiv

1 INTRODUÇÃO 1

1.1 DOENÇA DE PARKINSON 2

1.2 TERAPIAS COM PISTAS EXTERNAS 5

1.3 IMAGÉTICA MOTORA 6

1.4 JUSTIFICATIVA 8

1.5 OBJETIVOS 9

1.5.1 Objetivo Geral 9

1.5.2 Objetivos Específicos 9

1.6 HIPÓTESE 10

2 MATERIAIS E MÉTODOS 11

2.1 DESENHO DO ESTUDO 12

2.2 LOCAL DO ESTUDO 12

2.3 SUJEITOS 13

2.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS 14

2.5 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO 14

2.5.1 Avaliação sociodemográfica, clínica e antropométrica 14

2.5.2 Avaliação cognitiva 14

2.5.3 Avaliação do nível de incapacidade física 15

2.5.4 Avaliação da capacidade de marcha 15

2.5.5 Avaliação da nitidez da imagem mental 15

2.5.6 Avaliação da função motora e atividades de vida diária 16

2.5.7 Avaliação da mobilidade e estabilidade postural 16

2.5.8 Avaliação cinemática da marcha 17

xvi

2.6 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO 22

2.6.1 Apresentação do treino físico e mental 23

2.6.1.1 Etapa 1 – Conscientização sobre as alterações na marcha 23

2.6.1.2 Etapa 2 – Familiarização com as fases da marcha 24

2.6.1.3 Etapa 3 – Memorização das fases da marcha 28

2.6.1.4 Etapa 4 – Prática mental da marcha simples 29

2.6.1.5 Etapa 5 – Prática física da marcha simples 30

2.6.1.6 Etapa 6 – Prática mental em ambiente complexo 31

2.6.1.7 Etapa 7 – Prática física em ambiente complexo 31

2.6.2 Tempo de treinamento 33

2.7 PROCEDIMENTOS DE REAVALIAÇÃO 33

2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 33

3 RESULTADOS 35

4 DISCUSSÃO 42

5 CONCLUSÃO 47

6 REFERÊNCIAS 49

APÊNDICES 56

ANEXOS 61

1 INTRODUÇÃO

2

1.1 DOENÇA DE PARKINSON

Nos últimos anos, a população brasileira tem apresentado aumento no

número de casos de doenças crônico-degenerativas, consequente aos efeitos do

crescente envelhecimento da população.1 Dentre esses males, a Doença de

Parkinson (DP) é a segunda desordem neurodegenerativa mais comum no mundo,

precedida apenas pela Doença de Alzheimer e afeta mais de 2% da população

acima de 65 anos.2 Atualmente, estudos em diversos países mostram uma

prevalência que varia de cerca de 50 a 250 casos para cada 100.000 pessoas, e

homens e mulheres são afetados quase que igualmente.3 No Brasil, não há dados

populacionais que revelem a prevalência e incidência desta doença. O único estudo

realizado mostra que a prevalência da DP era de 3,3% na cidade de Bambuí, São

Paulo, em 2006 e não há informações quanto a sua incidência.4

A DP está inserida em um grupo de desordens que produz anomalias no

funcionamento dos núcleos da base. Para se referir a este grupo usamos o termo

Parkinsonismo, o qual pode ser classificado em três tipos: Parkinsonismo primário, o

tipo mais frequente, afetando aproximadamente 63% dos pacientes,3 tem etiologia

idiopática e, por esse motivo, também é conhecido por DP idiopática (DPI);

Parkinsonismo secundário, causado por diversos fatores identificáveis, como por

exemplo, vírus, toxinas, medicamentos e neoplasias; e Parkinsonismo Plus ou

atípico, cujos sintomas são causados por outros distúrbios neurodegenerativos,

geralmente, expresso por acinesia e rigidez, sem tremor, e associado a distúrbios

autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de

motricidade ocular extrínseca.5,6

A DPI é dificilmente diagnosticada, especialmente em seus estágios iniciais.

Apesar de não existir ainda um teste diagnóstico padronizado e pesquisas ainda

buscarem um marcador biológico, alguns critérios clínicos são considerados

indicadores da DPI: início unilateral, presença de tremor de repouso, desordem

progressiva, assimetria persistente e boa resposta à levodopa.7

Do ponto de vista fisiopatológico, a DP está associada à degeneração dos

neurônios dopaminérgicos dos núcleos da base, levando a uma alteração na

neurotransmissão de dopamina.8 Esses neurônios têm seus corpos celulares na

3

substância negra compacta e seus axônios, que se prolongam para o estriado.

Assim, na ausência da facilitação dopaminérgica, a passagem da informação

excitatória que vem do córtex cerebral para os neurônios do corpo estriado estaria

impedida, levando a dificuldade de movimento da pessoa acometida.9 À medida em

que a doença progride, são observadas inclusões intracitoplasmáticas destes

neurônios, conhecidas como corpúsculos de Lewy.10 Pesquisas recentes vêm

mostrando que alterações na neurotransmissão de outras áreas cerebrais também

poderiam estar relacionadas aos sintomas apresentados pelos pacientes.11

As alterações neurofisiológicas levam aos principais sinais clínicos indicativos

de DP: rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural.12 A bradicinesia estaria

relacionada a uma disfunção na neurotransmissão do segmento interno do globo

pálido a regiões motoras corticais como a área motora suplementar e córtex motor

primário.13 Entretanto, diversas evidências científicas atuais indicam outros sinais e

sintomas associados à doença, tais como, perturbações do movimento e da marcha,

alterações sensoriais e autonômicas,14 mudanças cognitivas e comportamentais,15

alterações da fala, voz e deglutição,15 distúrbios gastrintestinais,12

cardiopulmonares14 e do sono16 e déficit olfatório.12

Os sinais clínicos começam a emergir com 30% até 60% de degeneração

neuronal5 e pelo fato de ser de início insidioso e com progressão lenta, o indivíduo

acometido sofre interrupção de suas funções diárias e atividades produtivas,

afetando sua qualidade de vida e de seus cuidadores17 e acarretando um impacto

social e financeiro elevado.18

Os sintomas responsivos à dopamina podem ser tratados, inicialmente, com

drogas dopaminérgicas (levodopa e agonistas da dopamina). Porém, com o avançar

da doença, a resposta aos fármacos torna-se cada vez mais curta (on medication),

fazendo com que o paciente apresente sintomas semelhantes ao de não-medicação

(off medication) com quadro de flutuação motora e, até mesmo, apresentando

discinesia, efeito adverso do uso prolongado da levodopa.19 Os procedimentos

cirúrgicos, como a estimulação dos núcleos subtalâmicos e procedimentos

neuroablativos (talamotomia e palidotomia) são alternativas para o controle dos

sintomas quando a resposta ao fármaco não é mais eficaz, uma vez que estudos

mostram uma alta atividade neuronal no núcleo subtalâmico (NST) e no globo pálido

pars interna (GPi) em pacientes com DP. Entretanto, mesmo submetendo os

4

pacientes aos diversos tratamentos disponíveis, a marcha e os distúrbios do

equilíbrio ainda permanecem sendo de difícil tratamento, o que sugere a presença

de lesões extranigrais.11

Em contrapartida, a terapia não farmacológica tem demonstrado efetividade

no tratamento da bradicinesia e dos distúrbios da marcha e grande parte desses

estudos inclui pacientes em uso de medicações antiparkinsoniana.20,21 Portanto,

ambos os tipos de tratamentos são considerados complementares entre si.

O déficit na habilidade de marcha observado nesses pacientes evolui ao

longo da progressão da doença e inclui características como: passos curtos,

velocidade reduzida, redução do balanço dos membros superiores e diferenças

cinemáticas, quando comparada com a marcha de idosos saudáveis.18 Portanto, por

afetar a regulação espaço-temporal e a cinemática corporal, compromete as

estratégias de movimento, aumentando o risco de quedas.22 Essas alterações fazem

com que as pessoas com DP necessitem manter atenção constante aos aspectos da

marcha a fim de andar normalmente e com segurança.23

Outra importante característica de sujeitos com DP é o congelamento da

marcha (freezing of gait), que consiste em um fenômeno incapacitante, que ocorre

mais frequentemente em pacientes com DP avançada, embora também possa

ocorrer em estágios iniciais da DP. O congelamento da marcha é caracterizado por

uma incapacidade do indivíduo em iniciar um movimento, realizar um giro ou mesmo

atravessar lugares estreitos. Geralmente dura alguns segundos e os pacientes

referem a sensação de que seus pés estão “colados” ao chão os impedindo de se

movimentar.24,25 Ainda é um fenômeno que tem sua fisiopatologia pouco conhecida,

porém, acredita-se que resulta de um comprometimento na via núcleos da base-

tálamo-area motora suplementar.24 A ativação sustentada anormal da área motora

suplementar parece representar para alguns pacientes com DP, em fase avançada,

uma dificuldade em cessar os movimentos, como a marcha, por exemplo. Ao invés

de ocorrer uma rápida queda na atividade neural dessa área, coincidindo com o fim

da tarefa motora, essa atividade é mantida pela manutenção da ativação neuronal, o

que também pode predispor a quedas.13

Embora a fisiopatologia dos distúrbios da marcha e do equilíbrio ainda não

esteja completamente compreendida, estudos recentes têm mostrado que a região

locomotora mesencefálica (RLM) do tronco cerebral está relacionada ao controle da

5

marcha e do equilíbrio em mamíferos26 e da locomoção em humanos.27 Estudos com

neuroimagem mostram que durante a imaginação da marcha, pacientes com

congelamento da marcha apresentam maior atividade na RLM do que pacientes sem

congelamento da marcha.28

1.2 TERAPIA COM PISTAS EXTERNAS

Ao longo dos anos, tem-se buscado encontrar recursos terapêuticos que

maximizem a reabilitação de sujeitos acometidos pela DP e lentifiquem o progresso

dos sintomas.29 A fisioterapia, somada à terapia farmacológica, pode ser bastante

útil no manejo das alterações motoras decorrentes da doença, com o objetivo

principal de manter a independência funcional dos indivíduos.30 Para tal, a prática

física (PF) tem mostrado muitos benefícios, como melhora da flexibilidade, da força e

resistência muscular esquelética, melhora do equilíbrio estático e dinâmico,

coordenação motora e padrão de movimentos ativos.30

Entretanto, pesquisas têm mostrado, ao longo dos anos, a importância da adição

da pista externa à PF do movimento em pacientes com DP, uma vez que, com o

avançar da doença, torna-se mais difícil a realização de movimentos ativos e

automáticos, como a marcha.29,31

Resultados de estudos com neuroimagem sugerem que as pistas externas

auxiliam na melhora do padrão de ativação cerebral em pacientes com DP.32 A

doença faz com que os pacientes apresentem redução significativa da ativação da

área motora suplementar, córtex cingulado anterior, córtex pré-frontal dorsolateral e

putâmen quando comparados a sujeitos saudáveis pareados em situações de

movimento auto-iniciado, mas não quando são externamente desencadeados por

um estímulo.31 Em estudo com pistas visuais na marcha (linhas transversais em

esteira demarcando o comprimento do passo, por exemplo), considera-se que as

pistas externas fornecem informações sobre o comprimento ideal da passada

podendo melhorar a marcha, seja por focalizar a atenção na marcha ou,

inversamente, reduzindo a necessidade de planejamento interno da amplitude de

movimento e, assim, permitindo que os pacientes caminhem de forma mais

6

automática.33 Na literatura, a primeira hipótese é a mais aceita. Portanto, considera-

se que as pistas externas exigem do indivíduo atenção ao movimento,34,35 para isso,

regiões do córtex frontal são usadas para controlar sua execução.36 O mesmo ocorre

nas fases inicias da aprendizagem, quando ainda não há automatismo na execução

dos movimentos.37 Diante disso, a melhora nesse padrão pode estar relacionada à

estratégia de controle voluntário e indica um processo compensatório devido o déficit

no feedback cinestésico durante a geração interna do movimento automático.38

Estudos com pistas auditivas e visuais no tratamento da marcha de pacientes

com DP demonstraram eficácia na melhora da marcha resultando em aumento

significativo no comprimento do passo e velocidade e redução da cadência, os quais

estão associados a um melhor equilíbrio dinâmico e confiança do paciente por

fornecerem informações espaciais e temporais ao movimento.39,40

1.3 IMAGÉTICA MOTORA

Uma estratégia cognitiva que, assim como outros tipos de pistas externas,

exige atenção a sequencia do movimento treinado é a imagética motora.41 É definida

como a imaginação de uma ação motora sem sua execução física. É um processo

ativo, no qual a representação de uma ação é internamente reproduzida na memória

operacional, sem saída motora.42 A imagética motora pode ser realizada em duas

perspectivas, visual ou cinestésica. A imagética motora visual refere-se à

imaginação do ato motor em terceira pessoa, ou seja, quando se imagina o ato

motor sendo realizado por alguém ou por ele mesmo, como se estivesse assistindo

à cena. Já a imagética motora cinestésica refere-se à imaginação em primeira

pessoa, ou seja, o indivíduo se imagina realizando a tarefa motora, tentando

perceber as sensações cinestésicas do movimento.43

Estudos com neuroimagem mostram que as diferentes representações

mentais dos atos motores estão associadas à ativação de circuitos neurais

distintos.44,45 A imagética motora visual resulta em maior ativação da região occipital

e regiões superiores dos lobos parietais, enquanto a imagética motora cinestésica

resulta em maior atividade no lobo parietal inferior e em estruturas motoras

associadas, como córtex pré-motor, área motora suplementar e cerebelo. Sugere-se,

7

portanto, que podem contribuir de forma diferente durante os processos de

aprendizagem motora e reabilitação neurológica, uma vez que sejam realizados em

treinamentos motores.44,45

O treinamento da imagética motora com o objetivo de melhorar o

desempenho motor é chamado de prática mental (PM).42 Há algumas décadas, a

PM tem sido alvo de pesquisas nos mais variados públicos e o interesse nesta

prática tem refletido em um considerável número de pesquisas sendo desenvolvidas

nesse aspecto atualmente.46 A PM, especialmente combinada à PF, tem sido usada

para o ganho de habilidades motoras em atividades, tais como: práticas esportivas

com indivíduos saudáveis,47 tratamento de pacientes com dores crônicas, como

parte da reabilitação de indivíduos com desordens neurológicas, principalmente, e

com maiores evidências, em pacientes pós Acidente Vascular Cerebral (AVC), entre

outras comorbidades42. Uma revisão sistemática demonstrou os efeitos da prática

mental no desenvolvimento da aprendizagem motora, preparação e planejamento

motor e ativação muscular.47 Portanto, este método tem ganhado atenção como um

meio promissor na reabilitação de pacientes com diversos tipos de desordens

neurológicas. Entretanto, ainda não está claro se esse método também pode ser

aplicado de forma eficaz em indivíduos com DP.48

Dois estudos associaram a PM à PF com o objetivo de verificar efeitos

motores em indivíduos com DP, mostraram uma diminuição significativa da

bradicinesia49 e melhora nos aspectos cinemáticos da marcha.50 Um terceiro estudo,

comparando a PM à sessões de relaxamento, ambos associados a PF, não

observou melhora da mobilidade desses pacientes.51 Diante dessa discussão,

envolvendo as áreas afetadas pela DP e das possíveis áreas corticais estimuladas

pelos tipos de prática mental, é possível traçar um plano terapêutico envolvendo

este método, que tem se mostrado promissor, embora ainda inconclusivo.

Uma vez que a literatura tem demonstrado que a PM cinestésica é mais

efetiva no ganho de habilidades motoras,43 esse tipo de imagética parece ser o mais

adequado para o treinamento de habilidades prejudicadas devido a DP, como a

marcha. Embora o circuito núcleos da base-tálamo-área motora suplementar esteja

afetado e apresentando redução significativa da atividade em pacientes com DP

durante a realização de tarefas motoras,52 as potencialidades compensatórias

existentes nos circuitos cerebrais, podem contribuir positivamente para a qualidade

8

da marcha nessa população.53 Em doenças neurodegenerativas, danos neurológicos

podem desencadear mecanismos compensatórios que minimizam prejuízos

comportamentais gerados por um processo de neuroplasticidade.54 Pesquisas com

imagética motora na DP mostram que as bases cerebrais sofrem maior dependência

de processamento de informação visual durante a geração de planos motores,

apontando para uma função compensatória, ou seja, sugerem que áreas visuais

também podem desempenhar um papel compensatório na DP, auxiliando na função

de áreas afetadas pela doença, como o córtex pré-motor dorsal e área motora

suplementar.55 Além disso, pacientes nas fases leve e moderada da doença mantêm

a capacidade de imaginar uma tarefa motora com nitidez.48

De acordo com o que foi abordado, a PM pode ser considerada uma

estratégia cognitiva para melhora do controle consciente do movimento e, assim

como outras pistas externas, parece ser capaz de auxiliar no controle do movimento

voluntário.51 Assim, questiona-se: a PM é capaz de trazer efeitos imediatos sobre a

marcha de pacientes com DPI?

1.4 JUSTIFICATIVA

Um estudo realizado junto a pacientes com AVC hemiparéticos mostrou que uma

única sessão de PM foi capaz de promover mudanças significativas na capacidade

de levantar-se e sentar-se com o membro afetado.56 Esses resultados foram

correlacionados positivamente com a memória de trabalho (domínios visuoespacial,

verbal e cinestésico).

Apesar da memória de trabalho estar afetada em pacientes com DP,57 ainda

não se sabe a partir de que momento esse déficit cognitivo começa a afetar a

qualidade do movimento desses pacientes. Portanto, é importante investigar se,

assim como no estudo de pacientes com AVC, a sessão única de PM é capaz de

alterar imediatamente o padrão de movimento de pacientes com DP.

Diante do que foi abordado anteriormente, a fisioterapia pode contribuir para o

tratamento da DP através da PF para a melhora da força, resistência muscular,

equilíbrio, coordenação e flexibilidade. Porém, é necessário que, associado ao treino

9

físico, sejam utilizadas outras estratégias que impliquem na atenção ao movimento

executado para o ganho ou preservação funcional. A PM vem sendo estudada há

mais tempo na reabilitação de pacientes com AVC e tem mostrado resultados mais

promissores na recuperação funcional do membro superior. Entretanto, os

resultados referentes ao tratamento de pacientes com DP ainda são inconclusivos.

Assim, no intuito de tentar compreender os reais efeitos desse tipo de prática,

especificamente na marcha desses pacientes, sugere-se a utilização de PM

associada à PF da marcha.

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 Objetivo Geral

Verificar os efeitos imediatos da PM adicionada à PF na marcha de indivíduos

com DPI.

1.5.2 Objetivos Específicos

Avaliar os efeitos imediatos da PM associado à PF nas variáveis cinemáticas

da marcha das articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital,

após 10 minutos, 1 dia e 7 dias da sessão única de treinamento;

Avaliar os efeitos imediatos da PM associado à PF na mobilidade

(desempenho no Timed Up and Go Test) após 10 minutos, 1 dia e 7 dias da

sessão única de treinamento;

1.6 HIPÓTESE

10

Sugere-se como hipótese verdadeira que haverá diferença significativa entre os

grupos estudados no que diz respeito aos parâmetros cinemáticos da marcha

(variáveis angulares e espaço-temporais) e mobilidade. Portanto, acredita-se que a

PM associada à PF, sendo realizada em uma única sessão, pode desencadear

alterações significativas na marcha do grupo experimental.

11

2 MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 DESENHO DO ESTUDO

12

Ensaio clínico controlado randomizado.

2.2 LOCAL DO ESTUDO

Foi realizado no Laboratório de Intervenção e Análise do Movimento (LIAM),

localizado no Departamento de Fisioterapia/Campus Central da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

2.3 SUJEITOS

Os participantes foram recrutados de forma não probabilística, por

conveniência, através do cadastro de pacientes ambulatoriais, com transtorno do

movimento, do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e na lista de

participantes de pesquisas anteriores com DP do LIAM, ambos no município de

Natal/RN. A seleção ocorreu mediante a verificação na lista de cadastro de

pacientes com diagnóstico clínico de DPI, confirmada através do laudo de um

neurologista, através dos critérios do Banco de Cérebro de Londres.58

Para serem incluídos no estudo, os sujeitos deveriam estar em uso da

medicação antiparkinsoniana (on medication); estar entre os estágios 2 e 3 da

Escala de Hoehn e Yahr; deambular sem qualquer tipo de órtese ou dispositivo de

auxílio à marcha, de forma independente (escores 3 a 5 da Functional Ambulatory

Category - FAC) por, no mínimo, 10 metros e não terem sido submetidos à cirurgia

estereotáxica.

Foram pré-selecionados para esse estudo 122 pacientes com DP contidos

nas listas de pacientes do HUOL e do LIAM. 72 foram recrutados via telefone para

serem avaliados. Porém, apenas 28 foram incluídos após a avaliação inicial. Houve

8 perdas antes do início do treinamento devido a falta de transporte para chegar ao

13

local da pesquisa ou devido problemas de saúde do participante. 20 pacientes

deram inicio ao treinamento e não houve exclusão de nenhum participante durante

as coletas de dados. Assim, a amostra foi composta por 20 indivíduos com

diagnóstico de DPI, de ambos os sexos, com idade entre 44 e 75 anos, média de

61,35 anos (±9,26).

Figura 1: Fluxograma representando o processo de seleção amostral

122 pacientes pré-selecionados

47 números de telefone desatualizados

3 mortes

72 recrutados via telefone

24 Não aceitaram participar

10 Não conseguiram transporte

10 Não deambulavam

28 avaliados

5 não atenderam aos demais critérios de inclusão

3 Não fizeram a análise da marcha e não iniciaram

o treinamento devido falta de transporte e por

terem sofrido quedas.

20 participaram do treinamento

14

2.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS

O projeto inicial foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN sob

o parecer número 275.155, obedecendo a todas as recomendações do Conselho

Nacional de Saúde (CNS) de acordo com a Resolução 466/12. O protocolo deste

ensaio foi registrado sob a identificação NCT02118506 no ClinicalTrials.gov Protocol

Registration System.

2.5 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO

Os sujeitos foram convidados via telefone para participar do estudo. Foram

informados a respeito dos objetivos da pesquisa e dos procedimentos. Uma vez

demonstrado interesse, foram convidados a comparecer no LIAM/UFRN (cidade de

Natal) para a avaliação inicial com data e hora marcadas. Neste momento, foram

novamente informados sobre a pesquisa e receberam informações mais detalhadas

sobre todas as etapas as quais seriam submetidos. Aqueles que aceitaram participar

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1) para

que, assim, fosse iniciada a avaliação.

2.5.1 Avaliação sociodemográfica, clínica e antropométrica

Foi usado um formulário de identificação (Apêndice 2) para coletar os dados

sociodemográficos, clínicos e antropométricos dos participantes.

2.5.2 Avaliação cognitiva

Para avaliar a função cognitiva, foi aplicada a versão brasileira validada do

Montreal Cognitive Assessment – MoCA (Anexo 1), que engloba aspectos

15

relacionados à função visuoespacial e executiva, nomeação, memória, atenção,

linguagem, abstração, evocação tardia, bem como orientação temporal e espacial.

Com um ponto de corte abaixo de 26 pontos, representa um instrumento sensível e

preciso na triagem de pacientes com déficits cognitivos.59 Um estudo comparando o

MoCA ao Mini Exame do Estado Mental mostra que o MoCa revela ser um

instrumento mais sensível na detecção de déficits cognitivos em pacientes com

DP.60 Não foi utilizado como critério de inclusão neste estudo.

2.5.3 Avaliação do nível de incapacidade física

A Escala Modificada de Hoehn e Yahr (Anexo 2) foi usada para verificar o

nível de incapacidade física, avaliando a gravidade da doença. Foi utilizado como

critério de inclusão neste estudo, considerando-se os indivíduos avaliados entre os

estágios 2 e 3 da DP.61

2.5.4 Avaliação da capacidade de marcha

A capacidade de realizar a marcha foi verificada pela Functional Ambulatory

Category – FAC (Anexo 3). A pontuação foi conferida ao indivíduo de acordo com a

necessidade de suporte físico para a deambulação, sendo o escore 0

correspondente à incapacidade ou ao maior nível de dependência para deambular, e

o escore 5 equivalente à independência total nessa atividade. Para a inclusão no

estudo, os indivíduos deveriam ser capazes de deambular, necessitando, ao

máximo, de supervisão verbal e de alguém ao lado para transmitir confiança.62

2.5.5 Avaliação da nitidez da imagem mental

O versão inglesa validada do Revised Movement Imagery Questionnaire

(MIQ-R) (Anexo 4) foi utilizado para mensurar a nitidez durante a imagem motora

16

nas modalidades visual e cinestésica. O questionário contém quatro tarefas na

modalidade visual e igual número na modalidade cinestésica e duas subescalas com

7 pontos de medida, que vão desde “muito difícil de ver (ou sentir)” até “muito fácil

de ver (ou sentir)” de acordo com a respectiva modalidade de IM realizada para

avaliação da clareza da imagética.63 Não foi utilizado com critério de inclusão neste

estudo.

2.5.6 Avaliação da função motora e atividades de vida diária

Foi aplicada a versão traduzida da Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

(UPDRS) (Anexo 5), largamente utilizada para detectar o grau de progressão da

doença e a eficácia da terapia farmacológica. Essa escala é dividida em 42 itens, os

quais englobam atividade mental, comportamento e humor, atividades da vida diária

(AVD’s), explorações motoras e complicações da terapia medicamentosa. A

pontuação para cada item varia ente 0 e 4, sendo o valor mínimo correspondente à

normalidade e o valor máximo equivalente ao maior comprometimento. Para esta

pesquisa utilizamos apenas os domínios de exploração motora e de AVD’s.64 Não foi

utilizada com critério de inclusão neste estudo.

2.5.7 Avaliação da mobilidade e estabilidade postural

Para avaliar a mobilidade básica como o equilíbrio sentado, transferências

de sentado para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças no

curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias utilizamos o Timed Up and

Go Test (TUG Test) (Anexo 6). O participante foi solicitado a levantar-se de uma

cadeira padrão, deambular 3 metros, retornar e sentar-se novamente utilizando o

calçado que usa habitualmente e realizando sua marcha padrão. O tempo de

realização do teste foi cronometrado em segundos.65

17

A versão inglesa validada do Functional Gait Assessment (FGA) foi utilizada

para avaliar a estabilidade postural durante diferentes tarefas envolvendo marcha. O

instrumento contém 10 itens pontuados em uma escala de 0 a 3 e quanto maior for o

escore, melhor é a capacidade de deambulação (Anexo 7).66

2.5.8 Avaliação cinemática da marcha

Foi realizada por meio do sistema de análise do Movimento Qualisys Motion

Capture Systems (Qualisys Medical AB, 411 13, Gothenburg, Suécia), que permite o

registro das variáveis espaço-temporais da marcha, bem como das variações

angulares referentes às articulações do quadril, joelho e tornozelo. Consiste em um

sistema de fotogrametria baseado em vídeo que permite a reconstrução do

movimento em três dimensões (3D). É composto por oito câmeras Qualisys Oqus

300 (Figuras 2A e 2B) ligadas em série e que emitem e captam luz infravermelha, a

qual é refletida por marcadores esféricos posicionados em estruturas anatômicas

específicas do corpo.

As câmeras estão conectadas a um computador, onde são armazenadas as

imagens coletadas. Os dados captados de cada marcador foram, então,

processados por um software de aquisição, Qualisys Track Manager (QTM) 2.6, que

calcula a posição de cada marcador em duas dimensões. Através da combinação

das posições dos marcadores, as coordenadas de cada um deles foram

reconstruídas em 3D. Em seguida, os dados foram transportados para o software

visual 3D (C-Motion, Rockville, MD, EUA), versão Basic/RT 3.99.25.8, que permitiu a

reconstrução e análise tridimensional dos segmentos corporais marcados,

registrando assim os movimentos executados durante a marcha.

18

Figura 2: Sistema Qualisys de análise do movimento (2A: Câmera

Qualisys Oqus 300; 2B: Laboratório de Intervenção e Análise do

Movimento (LIAM/UFRN) com 8 câmeras do Sistema Qualisys).

Para iniciar a captura, foi necessário realizar anteriormente a calibração do

sistema. Para isso, posicionou-se no centro do laboratório uma estrutura metálica de

referência em formato de L representando os eixos X e Y das coordenadas do

laboratório. O eixo X contém 2 marcadores e o eixo Y contém 3 marcadores em seu

comprimento. A captação do posicionamento desses marcadores afixados na

estrutura metálica definiu o eixo X como sendo o mediolateral e o eixo Y como o

anteroposterior. A partir deles, foi possível definir o eixo Z como sendo o

craniocaudal. Em seguida, foi feita a varredura da área de coleta utilizando uma

vara em formato de T que possui dois marcadores em suas extremidades

distanciados 750 mm um do outro. A varredura foi realizada por 30 segundos em

uma área de aproximadamente 6 m3. Uma frequência de 120 Hz foi usada tanto para

a calibração quanto para a coleta. Após a calibração, a coleta de dados foi realizada.

Para realização das coletas foram utilizados marcadores passivos reflexivos

esféricos com 15 e 19 mm de diâmetro. Esses podem ser divididos em duas

categorias: marcadores anatômicos e de rastreamento. Os primeiros foram utilizados

para a reconstrução do modelo biomecânico a partir da identificação do

19

comprimento dos segmentos e da localização dos eixos articulares. No modelo

biomecânico foram atribuídos sistemas de coordenadas para cada segmento

reconstruído de maneira coerente com as coordenadas de referência global e com

os planos e eixos anatômicos. Os marcadores anatômicos foram posicionados com

fita dupla face, nas proeminências ósseas das extremidades distais e proximais de

cada segmento dos membros inferiores do indivíduo. Os posicionamentos das

marcas foram identificados através da palpação, sendo eles: ponto mais superior

das cristas ilíacas, trocânter maior direito e esquerdo do fêmur, epicôndilos lateral e

medial do fêmur bilateralmente, maléolos lateral e medial bilateralmente, cabeça do

primeiro metatarso direito e esquerdo, cabeça do quinto metatarso direito e

esquerdo e calcâneo direito e esquerdo. Já os marcadores de rastreamento têm

como objetivo identificar as trajetórias de cada segmento. Esses podem ser divididos

em cinco grupos de três ou quatro marcadores dispostos sobre uma base quadrada

(cluster) de forma não colinear. Os clusters foram fixados com auxílio de uma faixa

elástica e velcro no terço médio anterolateral (entre os planos sagital e coronal) das

pernas e coxas e na base do sacro entre as espinhas ilíacas póstero-superiores. As

marcas anatômicas do maléolo lateral direito e esquerdo, do calcâneo direito e

esquerdo e da cabeça do quinto metatarso direito e esquerdo foram considerados

também como marcadores de rastreamento do segmento pé durante as coletas

dinâmicas (Figura 3).

Figura 3: Posicionamentos dos marcadores esféricos anatômicos e de

rastreamento no quadril e membro inferior dos participantes (3A: Vista lateral; 3B:

Vista anterior; 3C: Vista posterior).

20

A coleta de dados para análise da marcha através do sistema Qualisys foi

dividida em duas etapas: estática (coleta estática) e dinâmica (coleta dinâmica).

Inicialmente, foi realizada uma única coleta estática para que, em seguida, fossem

realizadas as coletas dinâmicas da marcha. Na coleta estática, o participante esteve

com todos os marcadores anatômicos e de referência no corpo e foi posicionado no

centro do laboratório com os braços cruzados no peito para não encobrir nenhum

marcador. Realizou-se uma coleta de 2 segundos (Figura 4).

Em seguida, deu-se início às coletas dinâmicas. Todos os marcadores

anatômicos mediais foram retirados para não prejudicar a realização dos

movimentos e os laterais também foram retirados, com exceção dos marcadores do

pé laterais e do calcâneo bilateralmente já que representaram os marcadores de

rastreamento do segmento do pé, como esclarecido anteriormente. Além deles, os

clusters também permaneceram para rastrear os movimentos da pelve e do

segmento da coxa e da perna. Foram realizadas 10 coletas dinâmicas nas quais o

sujeito andou em sua velocidade habitual pelo centro do laboratório em linha reta,

descalço, em um percurso de 6 m (Figura 5).

Após a captação, os dados gerados no QTM foram exportados para o

software de processamento e análise de movimento tridimensional Visual 3D para

determinar as variáveis espaço-temporais (velocidade, comprimento da passada,

tempo total do balanço, tempo total de apoio e tempo de duplo apoio) e o

deslocamento angular das articulações do quadril, joelho e tornozelo durante a

marcha (Figura 6).

21

Figura 4: Coleta estática no Qualisys Track Manager 2.6.

Figura 5: Coleta dinâmica no Qualisys Track Manager 2.6.

22

Figura 6: Processamento das coletas dinâmicas no software de análise

do movimento tridimensional Visual 3D para determinar as variáveis

espaço-temporais e o deslocamento angular do quadril, joelho e

tornozelo.

2.6 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO

Uma vez avaliados com os instrumentos de medida anteriormente descritos,

os indivíduos passaram por um processo de randomização, utilizando o sistema

randomization.com, para que passassem a fazer parte de um dos grupos de estudo,

Grupo Experimental (GE) e Grupo Controle (GC). A randomização dos 20

participantes foi realizada por uma terceira pessoa, não participante desse estudo,

que manteve o sigilo de alocação. Esta pessoa preparou 20 envelopes lacrados, os

quais foram abertos, individualmente, somente no momento do treinamento de cada

participante. Apenas o pesquisador responsável por conduzir o treinamento soube

as alocações dos participantes. O pesquisador avaliador, responsável pela avaliação

inicial, reavaliação após 10 minutos e após 1 dia não tomou conhecimento em

nenhum momento, durante a coleta de dados, da alocação. O processo de análise

de dados também foi feito pelo pesquisador avaliador.

23

2.6.1 Apresentação do treino físico e mental

O treino foi dado início no dia seguinte à avaliação inicial e foi baseado no

protocolo de El-Whishy (2013).50 Uma vez aberto o envelope, o pesquisador

responsável pelo treinamento apresentou aos sujeitos as etapas do treino a que

seriam submetidos sequencialmente. Os sujeitos que foram aleatoriamente alocados

no GC participaram apenas das etapas que envolvem familiarização, memorização e

treino físico da tarefa, ou seja, participaram apenas das etapas 1, 2, 3, 5 e 7,

descritas adiante. Já os sujeitos que foram alocados no GE, participaram de todas

as etapas de treinamento, que incluíram a familiarização, memorização e treino

físico, bem como as etapas de prática mental, ou seja, as etapas 4 e 6.

2.6.1.1 Etapa 1 – Conscientização sobre as alterações na marcha (Grupo

Experimental e Grupo Controle)

A atividade selecionada para o treino físico de um único dia envolve a

marcha, com ênfase em algumas de suas fases, e em diferentes situações.

Inicialmente, o pesquisador responsável pelo treinamento explicou ao participante as

alterações na marcha decorrentes da DP, dentre elas, a diminuição do comprimento

do passo, a diminuição da velocidade, a diminuição no balanço dos braços, o

aumento do número de passos por minuto, a diminuição do equilíbrio e as alterações

no automatismo do movimento fazendo com que o sujeito necessite estar atento a

sua execução para corrigi-lo.

24

2.6.1.2 Etapa 2 – Familiarização com as fases da marcha (Grupo Experimental e

Grupo Controle)

Depois da explanação acima, o pesquisador apresentou cartas com imagens

de uma pessoa idosa executando movimentos relacionados ao ajuste da postura,

início da marcha e fases da marcha. As imagens nas cartas mostraram uma pessoa

do sexo masculino ou feminino, com o pé direito marcado com fita adesiva vermelha

e o pé esquerdo marcado com fita adesiva azul (Figura 7). O participante teve seus

pés marcados da mesma forma para evitar problemas com lateralidade durante a

organização sequencial das cartas (Figura 8).

Figura 7: Cartas com imagens de um idoso realizando sequencialmente as fases da marcha.

25

Figura 8: Marcação dos pés do participante com fita adesiva

vermelha (pé direito) e fita adesiva azul (esquerdo) para evitar

problemas com lateralidade.

Caso o participante fosse do sexo masculino, eram mostradas as cartas com

a imagem de um homem idoso, porém se o participante fosse do sexo feminino,

eram mostradas as cartas com uma mulher idosa para que facilitasse a identificação

do participante com a imagem. Em seguida, o pesquisador executou os movimentos

mostrados nas cartas junto com o participante para que ele memorizasse a

sequência correta do movimento. A sequência de cartas e as orientações dadas

para cada uma delas foram as seguintes (Figura 9):

CARTA 1: Percepção e correção da postura, como estratégia para melhorar o

alinhamento e equilíbrio. A palavra-chave para esta carta é “postura”.

CARTA 2: Desgrudar o pé direito do chão (ou esquerdo, sempre o menos

acometido), iniciando pelos dedos do pé, como estratégia para evitar o freezing. A

palavra-chave para esta carta é “pé”.

CARTA 3: Esticar a perna direita na frente, como estratégia para aumentar o

tamanho do passo. A palavra-chave para esta carta é “na frente”.

CARTA 4: Colocar o calcanhar direito no chão tentando aumentar ao máximo o

tamanho do passo. Estratégia para aumentar o comprimento do passo e melhorar o

início do apoio inicial. A palavra-chave é “calcanhar”.

26

CARTA 5: Passar todo o peso para a perna direita, apoiando-se e “esticando bem o

corpo em cima da perna”, como estratégia para melhorar a postura e o equilíbrio.

“Empurrar o chão bem forte com o ‘dedão’ esquerdo ate desgrudar o pé esquerdo do

chão”, como estratégia para melhorar o impulso e evitar freezing. A palavra-chave é

“apoiar e empurrar”.

CARTA 6: Esticar a perna esquerda na frente, como estratégia para aumentar o


CARTA 7: Colocar o calcanhar esquerdo no chão tentando aumentar ao máximo o



CARTA 8: Passar todo o peso para a perna esquerda, apoiando-se e “esticando

bem o corpo em cima da perna”, como estratégia para melhorar a postura e o

equilíbrio. “Empurrar o chão bem forte com o ‘dedão’ direito ate desgrudar o pé

direito do chão”, como estratégia para melhorar o impulso e evitar freezing. A

palavra-chave é “apoiar e empurrar”.

CARTA 9: Esticar a perna direita na frente, como estratégia para aumentar o


CARTA 10: Colocar o calcanhar direito no chão tentando aumentar ao máximo o



CARTA 11: Passar todo o peso para a perna direita, apoiando-se e “esticando bem o

corpo em cima da perna”, como estratégia para melhorar a postura e o equilíbrio.

“Empurrar o chão bem forte com o ‘dedão’ esquerdo ate desgrudar o pé esquerdo do

chão”, como estratégia para melhorar o impulso e evitar freezing. A palavra-chave é

“apoiar e empurrar”.

CARTA 12: Esticar a perna esquerda na frente, como estratégia para aumentar o


CARTA 13: Colocar o calcanhar esquerdo no chão tentando aumentar ao máximo o



CARTA 14: Passar todo o peso para a perna esquerda, apoiando-se e “esticando

bem o corpo em cima da perna”, como estratégia para melhorar a postura e o

equilíbrio. “Empurrar o chão bem forte com o ‘dedão’ direito ate desgrudar o pé

27

direito do chão”, como estratégia para melhorar o impulso e evitar freezing. A

palavra-chave é “apoiar e empurrar”.

CARTA 15: Juntar os dois pés para parar. Corrigir a postura, como estratégia para

melhorar o alinhamento e equilíbrio. A palavra-chave para esta carta é “parar e

postura”.

Carta 3 Carta 1 Carta 2

Carta 7


Carta 8 Carta 9

28

Figura 9: Sequencia de cartas apresentadas.

2.6.1.3 Etapa 3 – Memorização das fases da marcha (Grupo Experimental e Grupo

Controle)

Depois que as cartas foram apresentadas e o participante compreendeu cada

etapa da fase da marcha, relacionando cada carta ao movimento identificado nela,

trabalhou-se a organização sequencial das cartas com auxílio. Inicialmente, ele

deveria organizar a sequencia até que se completasse 2 passos, um com cada

membro, ou seja, da CARTA 1 à CARTA 8 e finalizando com a CARTA 15. Uma vez

conseguindo organizar as cartas, sequencialmente, 5 vezes e sem auxílio, eram

incluídos mais 2 passos (CARTAS 9 a 14). Ele somente passava para a próxima



29

etapa do treinamento quando conseguia organizar todas as 15 cartas na sequência

correta por mais 3 repetições seguidas sem auxílio. O paciente foi estimulado a

repetir as palavras-chave enquanto estivesse organizando as cartas para que ele as

memorizasse (Figura 10), entretanto, era permitida a substituição das palavras-

chave propostas por outras criadas pelo próprio participante, desde que tivessem

relação com o movimento mostrado na carta.

Figura 10: Participante organizando as cartas sequencialmente enquanto

verbalizava as palavras-chave que as representava.

2.6.1.4 Etapa 4 – Prática mental da marcha simples (Grupo Experimental)

Antes de iniciar a prática mental, o paciente do GE deveria executar 1 vez a

sequencia de 8 passos verbalizando as palavras-chave em cada etapa do

movimento. O paciente foi orientado a “sentir o movimento”, pois ele deveria se

imaginar na perspectiva cinestésica, durante a prática mental.

Nesta etapa, apenas o GE realizou prática mental da sequência de

movimentos memorizada na etapa anterior. Esta etapa foi dividida em 3 blocos de

30

10 repetições, sendo 8 passos em cada repetição. Totalizou, portanto, a imaginação

de 240 passos. A primeira repetição foi de familiarização (esta, no caso, não foi

contabilizada). Os sujeitos permaneceram sentados confortavelmente em uma

cadeira com encosto e foram instruídos a se imaginar, de olhos fechados, realizando

cada etapa do movimento na modalidade cinestésica (Figura 11). Eles verbalizavam

as palavras-chaves das cartas indicando a imaginação de cada etapa do movimento.

Através da verbalização do participante, o pesquisador era capaz de contabilizar a

quantidade de passos imaginados.

Figura 11: Participante realizando a

mentalização da marcha.

2.6.1.5 Etapa 5 – Prática física da marcha simples (Grupo Experimental e Grupo

Controle)

Neste momento, ambos os grupos realizaram a prática física da marcha com

a atenção nos principais elementos da sequencia em 3 blocos de 10 repetições,

sendo 8 passos em cada repetição, totalizando 240 passos.

31

2.6.1.6 Etapa 6 – Prática mental em ambiente complexo (Grupo Experimental)

Apenas o GE realizou a prática mental da marcha em duas situações de

ambiente complexo: (1) Simulação de ambiente com obstáculos: O paciente foi

instruído a se imaginar circulando por uma rua movimentada. (2) Simulação de um

ambiente de compras, como um Supermercado, para treino de dupla-tarefa: O

paciente deveria se imaginar dentro de um Supermercado circulando e pegando

objetos nas prateleiras. Para a prática mental, os sujeitos permaneceram sentados,

confortavelmente, em uma cadeira com encosto e foram instruídos a se imaginar, de

olhos fechados, realizando cada etapa do movimento na modalidade cinestésica nas

duas simulações. Eles deveriam verbalizar as palavras-chaves das cartas indicando

a imaginação de cada etapa do movimento. Realizaram cada situação em 1 bloco de

10 repetições, sendo 8 passos em cada repetição. Totalizando 160 passos

imaginados.

2.6.1.7 Etapa 7 – Prática física em ambiente complexo (Grupo Experimental e Grupo

Controle)

Nesta última fase, ambos os grupos realizaram a prática física da marcha em

duas situações de ambiente complexo: (1) Simulação de ambiente com obstáculos:

contornar dois cones, atravessar uma porta de 0,50 m de largura e subir e descer

um degrau de 0,15 m de altura (Figura 12A e B), todos distribuídos igualmente em

um percurso de 6 metros. (2) Simulação de um ambiente de compras, como um

Supermercado, para treino de dupla-tarefa: Em um percurso de 6 metros, pegar dois

cartazes, dentre oito, que estarão colados na parede com fotos de produtos

vendidos em Supermercados enquanto anda (Figura 13A e B). Realizaram cada

situação em 1 bloco de 10 repetições, sendo 8 passos em cada repetição.

Totalizando 160 passos executados.

32

Figura 12A e B: Circuito para simulação de ambiente com obstáculos.

Figura 13A e B: Circuito para simulação de ambiente de dupla-tarefa

33

2.6.2 Tempo de treinamento

O treino foi feito em uma única sessão com duração máxima de 2 horas.

2.7 PROCEDIMENTOS DE REAVALIAÇÃO

Todos os participantes foram reavaliados 10 minutos, 1 dia e 7 dias após a

sessão única de treinamento, no que diz respeito às variáveis espaço-temporais e

angulares da marcha, através do sistema de fotogrametria Qualisys Motion Capture

System®, e ao TUG Test (Ver fluxograma dos procedimentos na figura 14).

2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foi realizada através do programa Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) em sua versão 17.0, atribuindo um nível de significância de 5%. A

normalidade na distribuição dos dados foi verificada por meio do teste Shapiro–Wilk.

Para comparar as variáveis clínicas e sociodemográficas entre os grupos no

baseline foi utilizado o Teste “t” não pareado e o Mann-Whitney. Uma ANOVA para

medidas repetidas foi usada para verificar a interação entre os grupos no baseline e

no pós treinamento. A correlação de Pearson foi usada para verificar a existência de

correlação entre variáveis angulares e espaço-temporais.

34

Figura 14: Fluxograma representando os procedimentos da pesquisa.

Pré-seleção de pacientes com DPI por conveniência

Avaliação quanto aos critérios de elegibilidade

Seleção de pacientes aptos a participar do estudo

Avaliação inicial

Randomização em 2 grupos de estudo

Grupo Experimental (GE) Grupo Controle (GC)

(N=10) (N=10)

Reavaliação

10 min., 1 dia e 7 dias após a sessão de treinamento

Organização, processamento e análise dos dados

35

3 RESULTADOS

36

Participaram deste estudo 20 indivíduos com DPI. Destes, 14 homens e 6

mulheres com idade média de 61,35 anos (DP=±9,26). O hemicorpo de início da

doença mais frequente entre os participantes foi o direito (55%, n=11). Não houve

diferença entre os grupos com relação à idade (GC=61,40±9,05 e GE=61,30±9,95,

P=0,98) ou tempo de diagnóstico da doença (GC=4,0 (2,0 – 8,25) e GE=5,0 (4,0 –

9,0), P= 0,17) no baseline. A tabela 1 mostra as médias/medianas e desvio

padrão/intervalo inter quartis dos dois grupos observados e revela que não houve

diferença significativa entre os grupos no baseline.

A comparação intergrupos mostrou que não houve diferença significativa em

nenhuma das variáveis nas observações realizadas. Entretanto, houve diferença

intragrupo após 10 minutos, 1 dia e 7 dias após o treino, mostrando que ambos os

grupos tiveram alteração no padrão do movimento.

A tabela 2 mostra os resultados das comparações intragrupo com relação às

variáveis espaço-temporais, ao longo do tempo de observação. Constatou-se que,

após 1 dia do treinamento, houve aumento estatisticamente significativo na

velocidade (F=10,6; P<0,001) e no comprimento da passada (F=5,2; P=0,01),

mantendo-se após 7 dias (F=10,6; P=0,005 e F=5,2; P=0,004, respectivamente) e foi

observado redução significativa no tempo de execução do TUG Test (F=4,94;

P=0,03), mantendo-se após 7 dias (F=4,94; P=0,04).

Após 10 minutos de treino, houve aumento significativo no tempo total do

balanço (F=10,6; P<0,001) e no tempo total do apoio (F=11,4; P<0,001). Após 1 dia

e 7 dias observou-se retorno aos valores iniciais do baseline. Não houve mudança

com relação à variável tempo de duplo suporte (F=2,79; P=0,07) ao longo do tempo.

A tabela 3 mostra os resultados das comparações intragrupo com relação às

variáveis angulares do membro mais acometido, no plano sagital. Apenas a

amplitude de movimento do quadril aumentou significativamente após 1 dia de

treinamento (F=4,67; P=0,01), mantendo-se após 7 dias (F=4,67; P=0,01). Não

houve mudanças significativas na amplitude de movimento do joelho e tornozelo ao

longo do tempo.

As figuras 15, 16 e 17 mostram as variações angulares, durante o ciclo da

marcha, do quadril, joelho e tornozelo, respectivamente, dos grupos controle e

experimental. São comparados os quatro momentos de observação.

37

Tabela 1: Características e comparação entre grupos no baseline.

Variável Condição pré-intervenção

GC GE P

MoCA 23,30±5,55 23,70±3,77 0,85

H e Y 2,25 (2,0 – 3,0) 2,75 (2,0 – 3,0) 0,27a

MIQ-R – Cinestésica 19,78±3,70 21,00±3,55 0,47

UPDRS – AVDs 14,70±5,51 17,60±5,14 0,24

UPDRS – Motora 20,90±14,85 27,60±10,04 0,25

FGA 21,90±4,55 18,20±4,61 0,08

a Significância determinada com Mann-Whitney

Os valores estão apresentados em média ± desvio padrão e mediana (quartis 25 –

75). Abreviações: MoCA: Montreal Cognitive Assessment; H e Y: Escala Modificada

de Hoehn e Yahr; MIQ-R – Cinestésica: Revised Movement Imagery Questionnaire

(modalidade cinestésica); UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; AVDs:

Atividades de vida diária; TUGTest: Timed Up Ang Go Test; FGA: Functional Gait

Assessment.

38

Tabela 2: Variáveis espaço-temporais

Aval 10 min 1dia 7 dias

Variáveis espaço-temporais GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

Velocidade (m/s) 1,05±0,06 1,06±0,06 1,03±0,05 1,04±0,6 1,09±0,06* 1,09±0,6* 1,12±0,07* 1,09±0,7*

Comprimento da passada (cm) 1,11±0,1 1,17±0,1 1,14±0,1 1,18±0,1 1,16±0,1* 1,21±0,1* 1,17±0,05* 1,18±0,05*

Tempo total do apoio (s) 1,37±0,06 1,47±0,06 1,45±0,06* 1,52±0,06* 1,37±0,06 1,47±0,06 1,34±0,06 1,45±0,06

Tempo total do balanço (s) 0,75±0,02 0,76±0,02 0,80±0,01* 0,79±0,02* 0,76±0,01 0,77±0,02 0,75±0,01 0,76±0,02

Tempo de duplo suporte (s) 0,31±0,02 0,35±0,02 0,32±0,02 0,36±0,02 0,31±0,02 0,34±0,02 0,29±0,02 0,33±0,02

TUG Test 12,6±1,0 13,1±1,2 12,5±0,8 12,7±0,9 11,3±0,7* 12,1±0,8* 11,3±0,8* 12,0±0,9*

Os dados são apresentados em média e desvio padrão e média e intervalo de confiança. Abreviações: Aval: Avaliação; 10 min: Reavaliação após 10 minutos; 1 dia: Reavaliação após 1 dia; 7 dias: Reavaliação após 7 dias; TUG Test: Timed Up and Go Test. * A diferença das médias é estatisticamente significativa com relação ao baseline (Aval) intragrupos (P < 0,05).

Tabela 3: Variáveis angulares no plano sagital

Aval 10 min 1 dia 7 dias

Variáveis angulares GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

GE

(n=10)

GC

(n=10)

Ext. máx. do quadril no apoio -5,6±2,2 -7,4±2,4 -6,9±2,1 -7,5±2,2 -5,7±2,5 -5,5±2,7 -4,4±2,5 -3,1±2,7

Flex. máx. do quadril no balanço 28,2±1,9 26,3±1,8 26,9±1,4 28,6±1,3 29,2±2,0 30,8±1,9 31,1±2,7 32,2±2,5

ADM do quadril 33,9±1,6 36,6±1,6 34,7±1,4 36,9±1,4 35,7±1,7* 38,8±1,7* 36,1±1,7* 38,2±1,7*

Flex. máx. do joelho 68,7±1,3 69,3±1,2 68,1±1,1 71,0±1,1 68,6±1,0 72,3±0,9 71,2±1,7 72,5±1,7

ADM do joelho 61,7±1,8 59,5±1,6 61,4±1,4 61,4±1,3 61,5±1,9 61,7±1,7 62,0±1,9 60,7±1,7

Flexão plantar no Toe off -14,8±2,1 -16,8±1,5 -16,2±2,7 -17,4±1,9 -14,9±3,0 -18,6±2,1 -17,1±2,9 18,5±2,0

Dorsiflexão no balanço 1,0±1,2 0,7±1,0 1,2±0,8 1,5±0,6 1,0±1,1 1,1±0,9 1,4±1,2 0,8±0,9

ADM do tornozelo 22,9±0,8 23,4±0,7 23,3±1,2 24,3±1,1 22,8±1,6 27,1±1,5 22,8±1,4 24,8±1,3

Os dados são apresentados em média ±desvio padrão e média (intervalo de confiança). Abreviações: Aval: Avaliação; 10 min: Reavaliação após 10 minutos; 1 dia: Reavaliação após 1 dia; 7 dias: Reavaliação após 7 dias; Ext.: extensão; Flex.: flexão; Máx.: máxima; ADM: Amplitude de movimento. * A diferença das médias é estatisticamente significativa com relação ao baseline (Aval) intragrupos (P < 0,05).

39

Figura 15: Médias das variações angulares do quadril, durante o ciclo da marcha, nos momentos da avaliação e reavaliações após 10 minutos, 1 dia e após 7 dias.

-10

0

10

20

30

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

Qu

adri

l (°)

Ciclo da marcha (%)

Avaliação Reav. 10 min. Reav. 1 dia Reav. 7 dias

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

Qu

adri

l (°)

Ciclo da marcha (%)


40

Figura 16: Médias das variações angulares do joelho, durante o ciclo da marcha, nos momentos da avaliação e reavaliações após 10 minutos, 1 dia e após 7 dias.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

Jo

elh

o (

°)

Ciclo da marcha (%)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

Jo

elh

o (

°)

Ciclo da marcha (%)


41

Figura 17: Médias das variações angulares do joelho, durante o ciclo da marcha, nos momentos da avaliação e reavaliações após 10 minutos, 1 dia e após 7 dias.

-20

-15

-10

-5

0

5

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

To

rno

zelo

(°)

Ciclo da marcha (%)


-20

-15

-10

-5

0

5

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ân

gulo

do

To

rno

zelo

(°)

Ciclo da marcha (%) Avaliação Reav. 10 min.

Reav. 1 dia Reav. 7 dias

42

4 DISCUSSÃO

43

Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos imediatos da PM

adicionada à PF na marcha de indivíduos com DPI. Porém, os resultados mostraram

que não houve diferença significativa entre os grupos observados, apenas

intragrupo.

O primeiro fator a ser levado em consideração para entender a ineficácia da

PM neste estudo é o tempo de treinamento. Uma única sessão não foi capaz de

trazer mudanças superiores à PF no padrão da marcha e no tempo de execução do

TUG Test. O estudo de Malouin et al. (2004)56 conseguiu observar mudanças

significativas na capacidade de levantar-se e sentar-se com o membro afetado em

sujeitos que sofreram AVC, correlacionado positivamente com a memória de

trabalho (domínios visuoespacial, verbal e cinestésico), após uma única sessão de

PM. Eles afirmam que os resultados do treinamento com imagem mental dependem

da capacidade do indivíduo em manter e manipular a informação na memória de

trabalho. O estudo de Rottschy et al. (2013)57 revela que pacientes com DP

apresentam deficiência na memória de trabalho. Assim, sugere-se que, em

pacientes com DP, é necessário um tempo maior de prática para que se possam

alcançar resultados favoráveis.

Comparando este estudo a outros49,50 que investigaram os efeitos da PM em

indivíduos com DP e que observaram diferenças significativas intergrupos é possível

observar que o tempo de treinamento pode ter influenciado. O estudo de Tamir et

al.49 comparou a PF sendo realizada de forma isolada com a combinação da PF e da

PM em pacientes com DPI nas fases leve a moderada. 23 indivíduos receberam 1h

de terapia, 2 vezes por semana, durante 12 semanas. Ambos os grupos foram

treinados com exercícios calistênicos, tarefas funcionais e relaxamento e apenas os

participantes do grupo experimental foram submetidos à PM. Os desfechos foram o

tempo requerido para completar sequencias de movimentos, performance em

tarefas de equilíbrio, domínios do UPDRS e habilidades cognitivas. Foi observado

desempenho significativamente melhor no grupo experimental nas tarefas que

exigiam tempo de execução e habilidades cognitivas.

Já El-Wishy e Fayez50 compararam a PM da marcha combinada à fisioterapia

convencional com a fisioterapia convencional isolada em 26 pacientes com DP nas

fases leve a moderada. O treino foi realizado em três sessões semanais, de 30

minutos cada, por quatro semanas. O grupo experimental assistiu a vídeos da

44

marcha normal e da sua própria marcha parkinsoniana, comparando a sequencia de

movimento e identificando os seus próprios problemas para, em seguida, realizar a

fisioterapia convencional. O grupo controle assistiu a documentários e realizou a

fisioterapia convencional. Usaram como medidas de desfecho parâmetros

cinemáticos da marcha e foi observada diferença significativa entre os grupos, com

maiores ganhos ao grupo experimental, com relação ao escore do Functional Gait

Assessment, comprimento do passo, velocidade e ADM do quadril, joelho e

tornozelo. Portanto, realizaram a terapia por tempo significativamente maior, o que

pode ter auxiliado na consolidação de uma memória motora.

Fatores relacionados à capacidade de manter a nitidez na imagem mental de

um ato motor parecem não ter influenciado a ineficácia da PM neste estudo, uma

vez que os estudos de Tamir et al.49 e El-Whishy e Fayez,50 que obtiveram

resultados favoráveis à PM, utilizaram amostras de pacientes entre as fases leve a

moderada da doença, assim como este estudo. Segundo Heremans et al.48,

pacientes com DP nesta fases mantém a nitidez da imagem mental, podendo se

beneficiar com a PM. Embora não tenham sido encontrados resultados superiores

no grupo experimental no corrente trabalho, os dados obtidos através do MIQ-R

mostraram que ambos os grupos relataram manter a imagem mental nítida com

média de 19,78 (±3,70) e 21,00 (±3,55) nos escores do G2 e G1, respectivamente,

indicando ser “um pouco fácil” de imaginar a tarefa motora proposta na modalidade

cinestésica. Outra evidência é o fato dos sujeitos terem verbalizado as palavras-

chave durante a prática mental indicando a imaginação de cada fase do movimento.

O estudo de Braun et al.,51 apesar de ter realizado um protocolo de PM por

tempo mais prolongado, não foram observadas diferenças significativas entre os

grupos. Segundo eles, foram incluídos na amostra pacientes nos estágio 3 ou

superior da Escala Modificada de Hoehn e Yahr, na qual os próprios autores

sugerem a possibilidade dos participantes não terem realizado a técnica

adequadamente, uma vez que eles se encontravam em estágios mais avançados da

doença. Braun et al.51 compararam a PM com relaxamento, ambos associados à

fisioterapia convencional, em 47 pessoas com DP nos estágios 3 ou superior da

Escala Modificada de Hoehn e Yahr, fases mais avançadas da doença. A

intervenção durou 6 semanas, sendo realizada por 1 hora, 1 vez por semana. A PM

foi conduzida de acordo com a preferência dos participantes em termos de tipo de

45

imagética (visual ou cinestésica) e tipo de movimento, de acordo com a real

habilidade em executá-lo. Os desfechos foram o desempenho da marcha, segundo

uma Escala Visual Analógica, TUG Test e 10 m Walk Test. Não foi observado

nenhum efeito estatisticamente significativo a favor da PM.

Segundo Saimpont et al. (2013),67 o aprendizado de movimentos sequenciais

pode ocorrer tanto através da imaginação mental quanto do ensaio verbal de

etiquetas (palavras-chave) que representem as etapas do movimento. Para a

realização da PM, é necessário que o praticante tenha consciência das etapas do

movimento a ser imaginado.67 Neste estudo, os indivíduos não só do GE, como

também do GC, foram instruídos previamente sobre as alterações que ocorreram no

padrão de marcha após o início da doença e sobre os ajustes que precisariam ser

realizados para melhorar esse padrão, para que, em seguida, fossem submetidos à

organização das cartas e memorização de palavras-chave representando as fases

do movimento da marcha. Diante disso, questiona-se se o fato do grupo controle

também ter sido submetido à organização sequencial do movimento pode ter

influenciado nos resultados obtidos. No treinamento usado por El-Whishy,50 apenas

o grupo experimental recebeu orientações, através de vídeos, sobre a diferença

entre a marcha normal e a marcha parkinsoniana previamente à PM e PF da

marcha. O grupo controle, por sua vez, assistiu a vídeos sobre educação em saúde

previamente à PF, não recebendo orientações sobre os ajustes que seriam

necessários na marcha.

As orientações sobre o padrão de movimento normal fazem com que o

indivíduo tenha atenção aos ajustes que precisam ser realizados durante a

execução real do movimento.37 A ativação cerebral durante esse processo

atencional ocorre de forma semelhante às fases iniciais do processo de

aprendizagem motora.37 Segundo Paz (2012),68 o feedback intrínseco do indivíduo é

estimulado quando ele é capaz de perceber as suas falhas durante a execução da

tarefa e tenta modificar seu padrão de movimento. Além disso, permite ao indivíduo

criar estratégias de movimento específicas, uma vez que ele, ao passar pela

experiência motora, consegue perceber as características do ambiente e as suas

restrições individuais.

O fato de ter sido observado retenção após 1 dia e após 7 dias de

treinamento traz dados importantes à literatura uma vez que uma única sessão de

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Saimpont%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

46

familiarização com os ajustes da marcha e da execução do movimento foram

capazes de alterar o seu padrão. Apesar de os princípios da aprendizagem motora

mostrarem que a repetição é necessária para a consolidação da aprendizagem e

para que haja, consequentemente, uma mudança no padrão de movimento,69 a

memorização da sequência do movimento e dos ajustes necessários e a execução

desse padrão ajustado podem ter influenciado no desempenho durante os testes em

ambiente de laboratório.

Diante do exposto, a hipótese sugerida não foi confirmada. A PM, sendo

realizada em uma única sessão, não mostrou vantagem sobre a PF nos parâmetros

da marcha de indivíduos com DPI.

Este estudo apresentou algumas limitações, dentre elas, a dificuldade em

garantir que os pacientes estavam, de fato, realizando a imaginação do movimento.

Tentou-se controlar este aspecto através da avaliação da nitidez da imagem mental

(MIQ-R) e através da verbalização, por parte dos participantes, das etapas do

movimento imaginado. Porém, não é possível afirmar que houve a imaginação, que

ela foi realizada na modalidade cinestésica e que foi realizada no número de

repetições proposto. Além destas, o recrutamento de pacientes foi realizado por

conveniência devido a dificuldade de formar grupos homogêneos. Porém, é

importante que o cálculo amostral seja realizado para verificar o número ideal de

participantes no qual é possível observar diferença intergrupos.

Recomenda-se que uma nova pesquisa seja realizada com um tempo mais

prolongado de treinamento e para que o tempo ideal seja definido. É necessário

também verificar se o fato do grupo controle ter sido submetido à memorização das

etapas do movimento influenciou nos resultados, portanto, recomenda-se abster o

grupo controle desta etapa do protocolo.

47

5 CONCLUSÃO

48

A PM não mostrou efeitos superiores à PF na marcha de indivíduos com DPI,

sendo realizada em uma única sessão. São necessários novos estudos para

investigar se os fatores que influenciaram os resultados estão relacionados com o

tempo de treinamento da PM.

49

6 REFERÊNCIAS

50

1. Kilsztajn S, Rossbach AC, Câmara MB, Carmo MSN. Serviços de saúde, gastos e envelhecimento da população brasileira. Rev Bras Estud Pop. 2003; 20(1): 63-108.

2. De Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5: 525-35.

3. Muangpaisan W, Mathews A, Hori H, Seidel D. A Systematic Review of the Worldwide Prevalence and Incidence of Parkinson’s Disease. J Med Assoc Thai. 2011; 94(6): 749-55.

4. Barbosa MT, Caramelli P, Maia DP, Cunningham MC, Guerra HL, Lima-Costa MF et al. Parkinsonism and Parkinson’s Disease in the elderly: a community-based survey in Brazil (the Bambuı study). Mov Disord. 2006; 21(6): 800-808.

5. O`Sullivan, SB. Doença de Parkinson. In: O`Sullivan, SB, Schmitz, TJ. Fisioterapia: Avaliação e tratamento. 5. ed. Philadelphya: Manole, 2010. Cap. 21, p. 929-974.

6. Barbosa ER, Sallem FAS. Parkinson´s Disease – diagnosis. Rev Neurociências. 2005; 13(3): 158-165.

7. Litvan I, Bhatia KP, Burn DJ et al. Movement Disorders Society Scientific Issues Committee report: SIC task force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders. Mov Disord. 2003; 18(5): 467–486.

8. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Levodopa-induced dyskinesia in

Parkinson's disease: epidemiology, etiology, and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2007; 7(4): 302-10.

9. Lent R. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

10. Obeso JA, Rodríguez-Oroz MC, Benitez-Temino B, Blesa FJ, Guridi J, Marin C, Rodriguez M. Functional Organization of the Basal Ganglia: Therapeutic Implications for Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(3): 548–559.

11. Grabli D, et al. Normal and pathological gait: what we learn from Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83:979 e 985.

12. Bekris LM, Mata IF, Zabetian CP. The Genetics of Parkinson Disease. J

Geriatr Psychiatry Neurol. 2010; 23(4): 228–242.

13. Morris ME. Movement Disorders in People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy. Phys Ther. 2000; 80:578-597.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Zesiewicz%20TA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sullivan%20KL%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hauser%20RA%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17618536


51

14. Bayulkem K, Lopez G. Clinical approach to nonmotor sensory fluctuations in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2011. 15;310(1-2):82-5.

15. Reid WGJ, Hely MA, Morris JGL, Loy C, Halliday GM. Dementia in

Parkinson’s disease: a 20-year neuropsychological study (Sydney Multicentre Study). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82:1033-1037.

16. Iranzo A. Sleep–wake changes in the premotor stage of Parkinson disease. J Neurol Sci. 2011. 15;310(1-2):283-5.

17. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 69: 308–312.

18. Siderowf AD, Holloway RG, Stern MB. Cost-effectiveness analysis in Parkinson’s disease: determining the value of interventions. Mov Disord. 2000; 15:439-45.

19. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Hauser RA. Levodopa-induced Dyskinesia in Parkinson’s Disease: Epidemiology, Etiology, and Treatment. Mov Disord. 2007, 7:302–310.

20. Behrman AL, Teitelbaum P, Cauraugh JH. Verbal instructional sets to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998; 65:580-82.

21. Kurtais Y, Kutlay S, Tur BS, Gok H, Akbostanci C. Does Treadmill Training Improve Lower-Extremity Tasks in Parkinson Disease? A Randomized Controlled Trial. Clin J Sport Med. 2008;18:289-291.

22. Roiz RM, Cacho EWA, Pazinatto MM, Reis JG, Cliquet Jr. A, Barasnevicius-Quagliato EMA. Gait analysis comparing Parkinson’s disease with healthy elderly subjects. Arq Neuropsiquiatr. 2010; 68(1): 81-86.

23. Jones D, Rochester L, Birleson A et al. Everyday walking with Parkinson’s

disease: understanding personal challenges and strategies. Disabil Rehabil. 2008; 30: 1213–21.

24. Amboni M, Cozzolino A, Longo K, Picillo M, Barone P. Freezing of Gait and Executive Functions in Pacients with Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(3): 395-400.

25. Okuma Y, Yanagisawa N. The Clinical Spectrum of Freezing of Gait in Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2008; 23(2): 426-430.

26. Takakusaki K, Habaguchi T, Ohtinata-Sugimoto J, Saitoh K, Sakamoto T. Basal ganglia efferents to the brainstem centers controlling postural muscle

52

tone and locomotion: a new concept for understanding motor disorders in basal ganglia dysfunction. Neuroscience. 2003; 119: 293–308.

27. Karachi C, Grabli D, Bernard FA, et al. Cholinergic mesencephalic neurons are involved in gait and postural disorders in Parkinson disease. J Clin Invest. 2010;120:2745-54.

28. Snijders AH, Haaxma CA, Hagen YJ, et al. Freezer or non-freezer: clinical assessment of freezing of gait. Parkinsonism Relat Disord. 2012;18:149-54.

29. Griffin HJ, Greenlaw R, Limousin P, Bhatia K, Quinn NP, Jahanshahi M. The effect of real and virtual visual cues on walking in Parkinson’s Disease. J Neurol. 2011; 258:991–1000

30. Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS, Taylor AH, Campbell JL. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2008; 23(5):631-40.

31. Jahanshahi M, Jenkins I, Brown RG, Marsden CD, Passingham RE, Brooks DJ. Self-initiated versus externally triggered movements: an investigation using measurement of regional cerebral blood flow with PET and movement-related potentials in normal and Parkinson’s disease subjects. Brain. 1995; 118:913–933

32. Rochester L, Hetherington V, Jones D, Nieuwboer A, Willems AM, Kwakkel G, Van Wegen E. The effect of external rhythmic cues (auditory and visual) on walking during a functional task in homes of people with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86:999–1006

33. Nieuwboer A. Cueing for freezing of gait in patients with Parkinson’s disease: a rehabilitation perspective. Mov Disord. 2008; 23:S475–S481

34. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, Van Wegan E, Willems A, et al. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: The RESCUE trial. J Neurol Neurosurg. 2007; 78(2):134-40.

35. Lim I, Van Wegan E, Jones D, Rochester L, Nieuwboer A, Willems A, et al. Does cueing training improve physical activity in patients with Parkinson’s disease? Neurorehabil Neural Repair. 2010; 24(5): 469-77.

36. Cohen OS, Vakil E, Tanne D, Molshatzki N, Nitsan Z, Hassin-Baer S. The Frontal Assessment Battery as a Tool for Evaluation of Frontal Lobe Dysfunction in Patients With Parkinson Disease. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2012; 25(2): 71-77

53

37. Boutin A, Blandin Y. On the cognitive processes underlying contextual interference: Contributions of practice schedule, task similarity and amount of practice. Human Movement Science. 2010;29(6):910–20.

38. Azulay JP, Mesure S, Blin O. Influence of visual cues on gait in Parkinson’s

disease: contribution to attention or sensory dependence? J Neurol Sci. 2006;

248:192-5.

39. Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D, Bertotti G, Abelli P. Rehabilitation

Treatment of Gait in Patients with Parkinson’s Disease with Freezing: A

Comparison Between Two Physical Therapy Protocols Using Visual and

Auditory Cues with or Without Treadmill Training. Mov Disord. 2009;

24(8):1139–43

40. Spaulding SJ, Barber B, Colby M, Cormack B, Mick T, Jenkins ME. Cueing

and Gait Improvement Among People With Parkinson's Disease: A Meta-

Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94(3): 562–70.

41. Jackson PL, Lafleur MF, Malouin F, Richards C, Doyon J. Potential role of mental practice using motor imagery in neurologic rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82(8):1133-41.

42. Dickstein R, Deutsch JE. Motor imagery in physical therapist practice. Phys

Ther. 2007;87: 942–953.

43. Malouin F, Richards CL. Mental practice for relearning locomotor skills. Phys Ther. 2010;90:240–251.

44. Guillot A, Collet C, Nguyen VA, Malouin F, Richards C, Doyon J. Brain Activity During Visual Versus Kinesthetic Imagery: An fMRI Study. Human Brain Mapping. 2009; 30:2157–2172.

45. Solodkin A, Hlustik P, Chen EE, Small SL. Fine modulation in network activation during motor execution and motor imagery. Cereb Cortex. 2004;14(11):1246-55.

46. Cha YJ, Yoo EY, Jung MY, Park SH, Park JH. Effects of functional task training with mental practice in stroke: a meta analysis. Neuro Rehab. 2012; 30(3):239-46

47. Schuster C, Hilfiker R, Amft O, Scheidhauer A, Andrews B, Butler J, Kischka U, Ettlin T. Best practice for motor imagery: a systematic literature review on motor imagery training elements in five different disciplines. BMC Medicine. 2011, 9:75.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Solodkin%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15166100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hlustik%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15166100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chen%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15166100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Small%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15166100

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Fine%20modulation%20in%20%20network%20activation%20during%20motor%20execution%20and%20motor%20imagery

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cha%20YJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22635130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yoo%20EY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22635130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jung%20MY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22635130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Park%20SH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22635130

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Park%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22635130


54

48. Heremans E, Feys P, Nieuwboer A, Vercruysse S, Vandenberghe W, Sharma N, Helsen W. Motor Imagery Ability in Patients With Early- and Mid-Stage Parkinson Disease. Neurorehabil Neural Repair. 2011; 25(2):68 –177.

49. Tamir R, Dickstein R, Huberman M: Integration of motor imagery and physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson’s disease. Neurorehabil Neural Repair. 2007; 21(1):68-75.

50. El-Wishy AA, Fayez ES. Effect of Locomotor Imagery Training Added to Physical Therapy Program on Gait Performance in Parkinson Patients: A Randomized Controlled Study. Egypt J Neurol Psychiat Neurosurg. 2013; 50: 31-37.

51. Braun S, Beurskens A, Kleynen M, Schols J, Wade D. Rehabilitation with

mental practice has similar effects on mobility as rehabilitation with relaxation

in people with Parkinson's disease: a multicentre randomised trial. J

Physiother. 2011; 57(1): 27-34.

52. Subramanian L, Hindle JV, Johnston S, Roberts MV, Husain M, Goebel R,

Linden D. Real-Time Functional Magnetic Resonance Imaging Neurofeedback

for Treatment of Parkinson’s Disease. J. Neurosci. 2011; 31(45):16309–

16317.

53. Almeida QJ, Bhatt H. A Manipulation of Visual Feedback during Gait Training

in Parkinson's Disease. Parkinsons Dis. 2012; 2012:508720. 7p.

54. Helmich RC, de Lange FP, Bloem BR, Toni I. Cerebral compensation during motor imagery in Parkinson's disease. Neuropsychologia. 2007; 45(10): 2201-15.

55. van Nuenen BF, Helmich RC, Buenen N, van de Warrenburg BP, Bloem BR,

Toni I. Compensatory activity in the extrastriate body area of Parkinson's

disease patients. J Neurosci. 2012; 32(28): 9546-53.

56. Malouin F, Belleville S, Richards CL, Desrosiers J, Doyon J. Working memory

and mental practice outcomes after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004;

85(2):177-83.

57. Rottschy C, Kleiman A, Dogan I, Langner R, Mirzazade S, Kronenbuerger M,

Werner C, Shah NJ, Schulz JB, Eickhoff SB, Reetz K. Diminished activation of

motor working-memory networks in Parkinson's disease. PLoS One.

2013;19;8(4): e61786

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Braun%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21402327

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Beurskens%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21402327

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kleynen%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21402327

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schols%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21402327

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wade%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21402327



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Almeida%20QJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941685

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bhatt%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21941685


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helmich%20RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17448507

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=de%20Lange%20FP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17448507

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bloem%20BR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17448507

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Toni%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17448507


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Nuenen%20BF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helmich%20RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Buenen%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20de%20Warrenburg%20BP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bloem%20BR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Toni%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22787040


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rottschy%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kleiman%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dogan%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Langner%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mirzazade%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kronenbuerger%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Werner%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shah%20NJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schulz%20JB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eickhoff%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Reetz%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23620791


55

58. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Less AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinic-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55:181-184.

59. Memória CM, Yassuda MS, Nakano EY, Forlenza OV. Brief screening for mild cognitive impairment: validation of the Brazilian version of the Montreal cognitive assessment. Int J Geriatr Psychiatry. 2013; 28(1):34-40.

60. Nazem S, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients with

Parkinson's disease with "normal" global cognition according to mini-mental

state examination score. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(2):304-8.

61. Shenkman ML, Clark K, Xie T, Kuchibhatla M, Shinberg M, Ray L. Spinal movement and performance of standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Phys Ther. 2001; 81: 1400-1411.

62. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J, Piehl-Baker L. Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Phys Ther. 1984; 64(1):35-40.

63. Williams SE, Cumming J, Ntoumanis N, Nordin-Bates SM, Ramsey R, Hall C.

Further validation and development of the movement imagery questionnaire. J

Sport Exerc Psychol. 2012;34(5):621-46.

64. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov Disord. 2003 Jul;18(7):738-50

65. Huang SL, Hsieh CL et al. Minimal detectable change of the timed "up & go" test and the dynamic gait index in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2011; 91(1): 114-121.

66. Leddy AL, Crowner BE et al. Functional gait assessment and balance evaluation system test: reliability, validity, sensitivity, and specificity for identifying individuals with Parkinson disease who fall. Phys Ther. 2011; 91(1): 102-113.

67. Saimpont A, Lafleur MF, Malouin F, Richards CL, Doyon J, Jackson PL.The comparison between motor imagery and verbal rehearsal on the learning of sequential movements. Front Hum Neurosci. 2013; 18(7):773

68. Pax, CCSC. Prática mental orientada a tarefas funcionais na recuperação de indivíduos com acidente vascular encefálico. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais. Minas Gerais, 2012. 95f.

69. Jueptner M, Frith C, Brooks D, et al. Anatomy of motor learning: subcortical structures and learning by trial and error. J Neurophysiol 1997;77:1325–1337.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nazem%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19170786


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Williams%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cumming%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ntoumanis%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Nordin-Bates%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ramsey%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hall%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23027231



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Saimpont%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lafleur%20MF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Malouin%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richards%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Doyon%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jackson%20PL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24302905


56

APÊNDICES

57

APÊNDICE 1




TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este é um convite para você participar da pesquisa Efeitos da Prática Mental na

Marcha de Indivíduos com Doença de Parkinson Idiopática: ensaio clínico controlado

randomizado cego, que tem como pesquisadora responsável a Fisioterapeuta Lorenna

Marques de Melo Santiago. Esta pesquisa pretende verificar os efeitos da Prática Mental no

andar de pessoas com Doença de Parkinson Idiopática, ou seja, daquelas pessoas que não foi

possível descobrir a causa da doença.

O motivo que nos leva a fazer este estudo é o fato da Doença de Parkinson afetar a

movimentação de todo o corpo e, principalmente, o andar dos pacientes. A Prática Mental é

um método que traz benefícios para o tratamento do movimento de pacientes pós Acidente

Vascular Cerebral (AVC), porém ainda está em estudo em pacientes com Doença de

Parkinson.

Caso você decida participar, você será submetido a uma avaliação inicial quanto ao

seu estado psicológico e físico através de 7 questionários com duração de 1h e meia. Em um

segundo momento, você terá sua caminhada avaliada. Para isso, gastaremos 30 minutos, pois

precisaremos colocar marcadores no seu quadril e pernas para que possamos filmar 5 vezes a

sua caminhada. Após esta etapa, você será submetido a um treinamento fisioterapêutico

podendo fazer parte de um dentre dois grupos de pesquisa. O primeiro grupo fará um treino de

prática física associado à prática mental da caminhada por 1h e 30 minutos. O segundo grupo

fará a prática física da caminhada por 1h. Ambos os grupos passarão por uma única sessão. A

escolha sobre para qual grupo você irá ocorrerá através de um sorteio realizado anteriormente.

Você será reavaliado após 10 minutos, após 1 dia e após 7 dias do fim da sessão única. A

reavaliação poderá durar cerca de 30 minutos. Se você for sorteado para o grupo que fará a

prática física da caminhada e se for comprovada através desta pesquisa que a prática mental

traz benefícios a mais para os movimentos durante a caminhada, ligaremos para você para que

possa participar do treino de Prática Mental e se beneficiar.

58

Durante a avaliação e reavaliação estaremos preparados para diminuir qualquer risco.

Você poderá se sentir cansado por ser um processo longo, porém tentaremos diminuir esse

desconforto fazendo pausas durante cada um desses procedimentos caso você necessite. Além

disso, dividiremos a avaliação com questionários e a avaliação da caminhada em dois dias

diferentes. Para manter a segurança do treinamento, a pesquisadora estará sempre ao seu lado

durante a prática física e você caminhará com sua velocidade do dia-a-dia.

Em caso de algum problema que você possa ter, seja físico ou psicológico relacionado

com a pesquisa, você terá direito a assistência clínica gratuita nos Ambulatórios Médico de

Neurologia, Psicologia e/ou Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes. A pesquisa

será cancelada caso mostre risco a saúde de qualquer participante. Além disso, durante todo o

período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para Lorenna Santiago através do

telefone (84)3342-2015.

Você tem o direito de se recusar a participar ou a responder qualquer pergunta, assim

como poderá retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo

para você. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas

em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa

lhe identificar. Esses dados serão guardados em local seguro e por um período de 5 anos.

Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo

pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano físico ou psicológico

comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado e a pesquisa será

cancelada.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone (84)3215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,_____________________________________________________, após ter sido

esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa

pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter

ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Efeitos da Prática

Mental na Marcha de Indivíduos com Doença de Parkinson Idiopática: ensaio clínico

controlado randomizado cego, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas

em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

59

Natal, _____________________________ de 201__

_______________________________________________ Polegar direito

Assinatura do participante

_______________________________________________

Assinatura do pesquisador

60

APÊNDICE 2


CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON

Data:______________________________ Horário da avaliação:_________________ Avaliador:__________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

1. Nome:_________________________________________________________ 2. Sexo: _____________________________ 3. Data de nascimento:_________________ 4. Peso: ______________________________ 5. Altura: ____________________________ 6. Telefone(s): ___________________________________________________ 7. Bairro onde reside: _________________________ 8. Anos de estudo: ____________________________ 9. Ocupação: ________________________________ 10. Renda familiar em SM: _______________ 11. Quantas pessoas contribuem com a renda: ___________ 12. Quantas pessoas moram em casa: ___________________ 13. Diagnóstico médico: _________________________________ 14. Data (aproximada) do diagnóstico médico:_______________ 15. Médico atual:___________________________________________________ 16. Antecedentes pessoais: _________________________________________

______________________________________________________________ 17. Antecedentes

familiares:_____________________________________________________ ______________________________________________________________

18. Medicações que faz uso e horários:________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

19. Data aproximada de início dos sinais clínicos:_______________________ 20. Queixa principal:_______________________________________________

______________________________________________________________ 21. Dominância: ___________________________________________________ 22. Lateralidade de início da doença:__________________________________

61

ANEXOS

62

ANEXO 1

63

ANEXO 2

ESCALA MODIFICADA DE HOEHN E YAHR35

Estágio Sinais Clínicos

0 Nenhum sinal da doença

1 Doença unilateral

1,5 Envolvimento unilateral e axial

2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio

2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”

3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;

capacidade para viver independente

4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de pé

sem ajuda

5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda

(Shenkman et al., 2001)

64

ANEXO 3

CATEGORIA DE DEAMBULAÇÃO FUNCIONAL36

NÍVEL

0 Incapaz de andar ou necessita de duas ou mais pessoas

1 Necessita de suporte contínuo de uma pessoa para

carregar o sujeito e manter seu equilíbrio e/ou

coordenação

2 Dependência contínua ou intermitente de outra pessoa

para ajudar no equilíbrio ou coordenação

3 Necessidade apenas de supervisão verbal. Precisa de

alguém ao lado para ganhar confiança

4 Move-se de forma independente, mas necessita de ajuda

para subir degraus, rampas ou em piso irregular

5 Independente na locomoção

65

ANEXO 4

70

ANEXO 5

UPDRS 3.0 – Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson33

II.ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 5. fala 0= normal 1= comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido. 2= comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes. 3= comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases. 4= retraído, perda completa da motivação. 6. salivação 0= normal 1= excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite. 2= excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (drooling). 3= excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente. 4= baba continuamente. Precisa de lenço constantemente. 7. deglutição 0= normal 1= engasgos raros 2= engasgos ocasionais 3= deglute apenas alimentos moles. 4= necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia. 8. escrita 0= normal 1= um pouco lenta ou pequena. 2= menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis. 3= gravemente comprometida. Nem todas as palavras são comprometidas. 4= a maioria das palavras não são legíveis. 9. cortar alimentos ou manipular 0= normal 1= lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda. 2= capaz de cortar os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda. 3= alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente. 4= precisa ser alimentado por outros. 10. Vestir-se 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= necessita de ajuda para abotoar e colocar os braços em mangas de camisa. 3= necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho. 4= não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda. 11. higiene 0= normal. 1= lento mas não precisa de ajuda. 2= precisa de ajuda no chuveiro ou banheira, ou muito lento nos cuidados de higiene. 3= necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro. 4= sonda vesical ou outra ajuda mecânica.

71

12. girar no leito e colocar roupas de cama. 0= normal. 1= lento e desajeitado mas não precisa de ajuda. 2= pode girar sozinho na cama ou colocar os lençóis, mas com grande dificuldade. 3= pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis. 4= não consegue fazer nada. 13. quedas (não relacionadas ao freezing) 0= nenhuma 1= quedas raras. 2= cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia. 3= cai, em média, uma vez por dia. 4= cai mais de uma vez por dia. 14. freezing quando anda 0= nenhum 1= raro freezing quando anda, pode ter hesitação no início da marcha. 2= freezing ocasional, enquanto anda. 3= freezing freqüente, pode cair devido ao freezing. 4= quedas freqüentes devido ao freezing. 15. marcha 0= normal. 1= pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas. 2= dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma. 3= dificuldade grave na marcha, necessita de assistência. 4= não consegue andar, mesmo com ajuda. 16. tremor 0= ausente. 1= presente, mas infrequente. 2= moderado, mas incomoda o paciente. 3= grave, interfere com muitas atividades. 4= marcante, interfere na maioria das atividades. 17. queixas sensitivas relacionadas ao parkinsonismo 0= nenhuma. 1= dormência e formigamento ocasional, alguma dor. 2= dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável. 3= sensações dolorosas freqüentes. 4= dor insuportável. III. EXAME MOTOR 18. fala 0= normal. 1= perda discreta da expressão, volume ou dicção. 2= comprometimento moderado. Arrastado, monótono mas compreensível. 3= comprometimento grave, difícil de ser entendido. 4= incompreensível. 19. expressão facial 0= normal. 1= hipomimia mínima.

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2= diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial. 3= hipomimia moderada, lábios caídos/afastados por algm tempo. 4= fácies em máscara ou fixa, com pedra grave ou total da expressão facial. Lábios afastados ¼ de polegada ou mais. 20. tremor de repouso (F:___ MSD:___ MSE:___ MID:___ MIE:___) 0= ausente. 1= presente mas infrequente ou leve. 2= persistente mas de pouca amplitude, ou moderado em amplitude mas presente de maneira intermitente. 3= moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo. 4= com grande amplitude e presente a maior parte do tempo. 21. tremor postural ou de ação nas mãos (MSD:___ MSE:___) 0= ausente 1= leve, presente com a ação. 2= moderado em amplitude, presente com a ação. 3= moderado em amplitude tanto na ação quanto mantendo a postura. 4= grande amplitude, interferindo com a alimentação. 22. rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e relaxado, ignorar roda denteada) (P:___ MSD:___ MSE:___ MID:___ MIE:___) 0= ausente 1= pequena ou detectável somente quando ativado por movimentos em espelho de outros. 2= leve e moderado. 3= marcante, mas pode realizar o movimento completo da articulação. 4= grave e o movimento completo da articulação só ocorre com grande dificuldade. 23. bater dedos continuamente – polegar no indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez. (MSD:___ MSE:___) 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 24. movimentos das mãos (abrir e fechar as mãos em movimentos rápidos e sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez). (MSD:___ MSE:___) 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 25. movimentos rápidos alternados das mãos (pronação e supinação das mãos, horizontal ou verticalmente, com a maior amplitude possível, as duas mãos simultaneamente). (MSD:___ MSE:___) 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude.

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2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 26. agilidade da perna (bater o calcanhar no chão em sucessões rápidas, levantando toda a perna, a amplitude do movimento deve ser de cerca de 3 polegadas/ ±7,5 cm). (MID:___ MIE:___) 0= normal 1= leve lentidão e/ou redução da amplitude. 2= comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode apresentar parada ocasional durante o movimento. 3= comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento ou paradas durante o movimento que está realizando. 4= realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo. 27. levantar da cadeira (de espaldo reto, madeira ou ferro, com braços cruzados em frente ao peito). 0= normal 1= lento ou pode precisar de mais de uma tentativa 2= levanta-se apoiando nos braços da cadeira. 3= tende a cair para trás, pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue levantar 4= incapaz de levantar-se sem ajuda. 28. postura 0= normal em posição ereta. 1= não bem ereto, levemente curvado para frente, pode ser normal para pessoas mais velhas. 2= moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco para os lados. 3= acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados. 4= bem fletido com anormalidade acentuada da postura. 29. marcha 0= normal 1= anda lentamente, pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou propulsão. 2= anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma, pode apresentar alguma festinação, passos curtos, ou propulsão. 3= comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda. 4= não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda. 30. estabilidade postural (respostas ao deslocamento súbito para trás, puxando os ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés separados, informado a respeito do teste) 0= normal 1= retropulsão, mas se recupera sem ajuda. 2= ausência de respostas posturais, cairia se não fosse auxiliado pelo examinador. 3= muito instável, perde o equilíbrio espontaneamente. 4= incapaz de ficar ereto sem ajuda.

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31. bradicinesia e hipocinesia corporal (combinação de hesitação, diminuição do balançar dos braços, pobreza e pequena amplitude de movimentos em geral) 0= nenhum. 1= lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude. 2= movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão. 3= lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude. 4= lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.

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ANEXO 6

Timed Up and Go Test

INSTRUÇÕES

Cronometre o tempo gasto pelo participante para: - Levantar da cadeira - Andar 3 metros em linha reta - Contornar a linha marcada no chão - Retornar 3 metros - Sentar na cadeira

TEMPO CRONOMETRADO EM SEGUNDOS: Avaliação: __________ Reavaliação após 10 min.:_________ Reavaliação após 1 dia:___________

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ANEXO 7

universidade federal do rio grande do norte centro …€¦ · santiago, lorenna marques de melo....

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