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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

RAFAEL JOSÉ DE MEDEIROS

DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO ACESSO TRANSMAXILAR À BASE DO CRÂNIO:

ESTUDO EM CADÁVERES HUMANOS

NATAL/RN

2019

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DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO ACESSO TRANSMAXILAR À BASE DO CRÂNIO:

ESTUDO EM CADÁVERES HUMANOS

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Orientador: Profº Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas Co-Orientador: Profª Dra. Karinna Veríssimo Meira Taveira.

NATAL/RN

2019

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DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO ACESSO TRANSMAXILAR À BASE

DO CRÂNIO: ESTUDO EM CADÁVERES HUMANOS

Trabalho de conclusão de curso, apresentado a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte das exigências para a obtenção do título de Cirurgião-dentista, o mesmo foi aceito e homologado pelos membros da banca examinadora.

Natal, 18 de Junho de 2019.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profº Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas

Departamento de Odontologia DOD-CCS/UFRN

________________________________________ Profª Dra. Karinna Verissimo Meira Taveira

Departamento de Morfologia DMOR-CB/UFRN

________________________________________

Profº Dr. André Luiz Marinho Falção Gondim Departamento de Odontologia

DOD-CCS/UFRN

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AGRADECIMENTO

O meu primeiro agradecimento é a Deus, por me permitir trilhar esse caminho

e me guiar sem desistir na busca pelos meus objetivos, me dando saúde e força de

vontade nessa árdua, mas gratificante, batalha.

Agradeço também a minha família, pelo inestimável apoio. Meus pais, José

Medeiros e Vitória da Mata Silva, embora de origem simples, vivendo da labuta da

terra, souberam educar a mim e ao meu irmão, Marcelo Lucas (a quem também

agradeço pela amizade e pelo companheirismo), e nos mostraram o valor que a

educação tem na vida e que através desta poderíamos nos tornar homens melhores

e vivermos em melhores condições. Estendo esse agradecimento ao meu irmão,

Marcos Luiz, aos meus avós, Maria da Mata e Damião Vigário, aos meus tios,

Emmanuel, Antônio, João e Francisca, e aos meus irmãos Ricardo e Sebastião, que,

com suas esposas, Cledna e Elianeide, respectivamente, me acolheram quando

iniciei essa jornada acadêmica e sem eles tudo teria sido mais difícil.

Devo também agradecimentos àqueles que das mais diversas formas me

ajudaram para que eu pudesse continuar minha trajetória. A minha carinhosamente

chamada “tia Lídia” e ao seu sobrinho, Álvaro Nôga, grande amigo que sempre me

ajudou, sou muito grato. Também agradeço com muito carinho ao estimado Prof.

Ms. Rodolfo Marinhos e a sua esposa Karla, ambos a quem admiro muito. Ednalva

Regis e Teresinha D’arc também merecem meu agradecimento por terem me

ajudado imensamente.

Aos colegas de turma que, de maneiras únicas me marcaram durante o trajeto

dessa história, estando presentes, não somente nos momentos bons, mas também

nos de grande dificuldade, a exemplo de Ricardo Moises, entre outros. Gostaria de

agradecer a minha dupla de clínica, Amanda de Lima. Também agradeço a minha

amada namorada, Taynã Paiva, que é como uma luz em momentos de escuridão

nessa jornada.

Agradeço imensamente ao meu orientador, Prof. Dr. Wagner Ranier Dantas

Marciel e a minha coorientadora, Profª Drª. Karinna Verríssimo Meira Taveira, por

terem compartilhado seus conhecimentos e por terem sido tão solícitos para me

orientar na construção deste trabalho.

Ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Departamento de

Odontologia da UFRN, agradeço pelas oportunidades a mim ofertadas, que me

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tornaram um acadêmico e uma pessoa melhor. Destaco nesse agradecimento o

Prof. Dr. Wagner Ranier Dantas Marciel, pela paciência no processo de orientação

não apenas deste trabalho, mas nas experiências vivenciadas nesse setor; o Prof.

Dr. Petrus Pereira Gomes, pelas oportunidades e pelos ensinamentos; os

residentes: Humberto Pereira Chaves, José Wittor de Macedo Dantas e Luiz Ferreira

de Almeida Neto; o cirurgião bucomaxilofacial Luiz Carlos Moreira Júnior; e o

estimado Mestre Kerlisson Paulino, pelos ensinamentos, tanto no Hospital

Monsenhor Walfredo Gurgel, quanto no Hospital Universitário Onofre Lopes.

À Universidade Federal Do Rio Grande do Norte, em especial ao

Departamento de Odontologia DOD/CCS-UFRN, por ter me fornecido subsídio para

minha formação, de forma séria e pautada em princípios éticos e com equidade, o

meu muito obrigado, assim como ao Departamento de Morfologia DMOR/CB-UFRN,

por ter me fornecido meios para construir este trabalho.

Por fim, agradeço a todos os docentes que, desde o início da minha vida

estudantil, me guiaram e ajudaram a construir valores, contribuindo, tanto na vida

acadêmica quanto na vida cidadã.

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RESUMO

Introdução: As cirurgias para o tratamento das lesões da base do crânio passaram

por grandes avanços no decorrer da história, sendo a inserção da cirurgia

maxilofacial mais recente. Esta contribuiu notoriamente com o avanço do

tratamento de algumas lesões que acometem a base do crânio. Toda especialidade

cirúrgica precisa estar embasada em algumas outras ciências, sendo uma delas a

anatomia humana. Objetivo: Este trabalho busca apresentar uma descrição da

anatomia facial durante o acesso transmaxilar à base do crânio, utilizando para tal a

dissecação cadavérica. Metodologia: Foram realizadas dissecações em crânios

humanos adultos, que estão armazenados nos laboratórios de Anatomia Humana

do Departamento de Morfologia, do Centro de Biociências da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, simulando o acesso transmaxilar à base do crânio, para

descrever a anatomia visualizada nessa abordagem. Resultados: Diversos

achados anatômicos podem ser visualizados durante o acesso transmaxilar à base

do crânio e compreendem acidentes ósseos da maxila e dos ossos circundantes;

tecidos mucosos; vasos sanguíneos; nervos periféricos; tecido muscular, tecido

fibroso, sendo estes os principais grupos que constituem as estruturas anatômicas

encontradas durante o acesso. Conclusões: Foram observadas diversas estruturas

anatômicas relevantes durante o acesso transmaxilar à base do crânio, desde

estruturas ósseas, compreendidas a partir da maxila até o osso esfenóide,

passando por estruturas de tecidos moles da mucosa e feixes vasculonervosos,

com ênfase nos feixes vasculonervosos infraorbitário e palatino descendente, tendo

em vista sua importância cirúrgica.

Palavras-chaves: Anatomia; Base do Crânio; Cirurgia maxilofacial; Maxila

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ABSTRACT

Introduction: Surgeries for the treatment of skull base lesions have undergone great

advances throughout history, and the insertion of maxillofacial surgery has occurred

much more recently. However, the incorporation of maxillofacial surgery has

contributed to the advancement of the treatment of some lesions that affect the base

of the skull. Every surgical specialty needs is based on some other sciences, one of

them is human anatomy. Objective: This study aims to present a description of facial

anatomy during transmaxillary access to the base of the skull, using cadaveric

dissection. Methodology: Dissections were performed in adult human skulls, located

in the human anatomy laboratories of the Department of Morphology, of the

Biosciences center of the Federal University of Rio Grande do Norte, simulating the

transmaxillary access to the base of the skull, in order to describe the Anatomy

visualized in this approach. Results: Several anatomical findings can be visualized

during transmaxillary access to the base of the skull and include bony accidents of

the maxilla and surrounding bones; mucous tissues; blood vessels; peripheral

nerves, muscle tissue, fibrous tissue, these being the main groups that constitute the

anatomical structures found during access. Conclusions: We were able to observe

several anatomical structures that were relevant during transmaxillary access to the

base of the skull and that these structures were from bone structures that comprised

from the maxilla to the sphenoid bone, passing through structures of soft tissues of

the mucosa and neurovascular plexus, giving emphases to the infraorbital and palatal

descending neurovascular beam, considering their surgical importance.

Keywords: Anatomy; Base of the Skull; Maxillofacial surgery; Maxilla

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Imagem 1: Espécime cadavérico 1 nas vistas lateral esquerda, frontal e lateral

direita.


direita.


direita.

Imagem 4: Exemplo do espécime cadavérico 2 em uma vista lateral esquerda,

evidenciando osteotomia na região pré-goníaca esquerda, o procedimentos foi

executado bilateralmente em todos os espécimes cadavéricos.

Imagem 5: Exemplo do espécime cadavérico 3, onde a esquerda temos a presença

em uma vista ínfero-lateral do nervo alveolar inferior (*) observado durante a

dissecação, e a direita temos as vistas lateral, superior e inferior do seguimento

distal da mandíbula.

Imagem 6: Espécime cadavérico 1 na vista frontal, exemplificando a incisão

relaxante realizada com o intuito de fornecer alívio na área correspondente ao filtro

do lábio superior para dissecação subsequente.

Imagem 7: Espécimes cadavéricos 1, 2 e 3 na vista frontal, apresentando porção

proximal sem a mandíbula subjacente.

Imagem 8: Exemplo do espécime cadavérico 1 na vista frontal, exemplificando a

área da incisão realizada com o intuito de fornecer acesso a região anterior e lateral

da maxila para dissecação subsequente.

Imagem 9: Exemplo dos espécimes cadavéricos 1, 2 e 3, exemplificando a área do

feixe vasculonervoso infraorbitário, visualizado em todos os espécimes estudados;

Imagem 10: Espécime cadavérico 2 e 3 na vista frontal, exemplificando a realização

da osteotomia Lé Fort I.

Imagem 11: Espécime cadavérico 1 na vista ínfero-superior e espécimes

cadavéricos 2 e 3 na vista anterossuperior, exemplificando a realização da incisão

parassagital no tecido mole e osteotomia na região da sutura palatina mediana.

Imagem 12: Espécime cadavérico 1, 2 e 3, apresentando o grau de exposição

obtida para a região da mucosa da nasofaringe e orofaringe.

Quadro 1: Estruturas anatômicas relevantes evidenciadas durante o acesso

transmaxilar à base do crânio.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 10

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................................. 11

3 OBJETIVOS ............................................................................................................................. 14

3.1 OBJETIVO GERAL: ................................................................................................................ 14

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ................................................................................................ 14

3.3 HIPÓTESES ............................................................................................................................. 15

4 METODOLOGIA ...................................................................................................................... 15

4.1 DESENHO DO ESTUDO ....................................................................................................... 15

4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA.................................................................................... 15

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................................................. 15

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................................................. 16

4.5 COLETA DOS DADOS ........................................................................................................... 16

4.6 LOCAL DE COLETA DOS DADOS ...................................................................................... 17

4.7 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS ...................................................................... 17

4.8 ELENCO DE VARIÁVEIS ....................................................................................................... 17

4.8.1 Variáveis dependentes ........................................................................................................... 17

4.8.2 Variáveis independentes ........................................................................................................ 17

4.8.3 Variáveis independentes de confusão ................................................................................. 18

4.9 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ................................................................... 18

4.10 PARECER ÉTICO ................................................................................................................... 18

5 RESULTADOS ......................................................................................................................... 19

5.1 DISSECAÇÕES ....................................................................................................................... 19

6 DISCUSSÃO ............................................................................................................................ 28

7 CONCLUSÃO .......................................................................................................................... 29

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 31

ANEXOS ............................................................................................................................................... 33

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1 INTRODUÇÃO

A cirurgia da base do crânio passou por grande avanço nos últimos tempos. A

cirurgia maxilofacial, bem mais recentemente, deu sua contribuição para essa

especialidade da medicina, sendo sua atuação voltada para fornecer acesso à base

do crânio com o menor dano funcional aos nervos cranianos e ao tecido encefálico.

Apesar de se tratar de uma promissora área de atuação para a cirurgia maxilofacial,

ainda é pouco explorada, fazendo-se necessários maiores estudos para uma maior

disseminação das técnicas transfaciais de acesso à base do crânio (ISOLAN, 2011).

O conhecimento envolvido para a execução de procedimentos complexos

deve está atrelado preferencialmente à prática prévia em modelos anatômicos, pois

tal medida tende a diminuir exponencialmente o insucesso dos procedimentos

cirúrgicos operatórios e reduz o impasse ético associado especialmente aos

cirurgiões menos experientes e/ou aqueles com uma curva de aprendizagem baixa

em determinado procedimento (ISOLAN, 2009).

Em suma, a técnica para o acesso transmaxilar à base do crânio se destaca

por fornecer amplo acesso à região da base do crânio com mínimo dano estético

(LÓPEZ, 2014). Porém, uma das bases para o desenvolvimento de qualquer

procedimento cirúrgico está no estudo da anatomia da área de interesse na

intervenção cirúrgica (ISOLAN, 2009). Portanto, o estudo da anatomia da região do

terço médio da face é de suma importância para a compreensão do acesso

transmaxilar à base do crânio.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

Durante o acesso transmaxilar à base do crânio um dos passos mais críticos

e que deve ser destacado é a osteotomia Le Fort I, que é caracterizada por uma

linha de fratura que vai desde a abertura piriforme em direção ao processo

pterigóide do osso esfenóide, mais especificamente até a sutura pterigomaxilar,

sendo cada osteotomia realizada bilateralmente, mas a história dos acessos

transmaxilares é de longa data. Estes foram descritos inicialmente por Langebeck,

em 1861, sendo que de lá para cá vem sofrendo inúmeras modificações. Porém,

tais acessos só ganharam embasamento científico a partir dos estudos sobre

microcirculação óssea, propostos por Bell em 1975 (CATUNDA et al., 2011).

Do ponto de vista macroscópico, o crânio é uma das áreas de maior

complexidade anatômica, pois envolve uma grande quantidade de estruturas, uma

ampla rede neurovascular em um espaço relativamente restrito, e isso faz com que

procedimentos nesse segmento corpóreo sejam de grande dificuldade para os

cirurgiões que nele atuam. Além disso, como mostra Isola (2011), dentre as regiões

corpóreas, a que talvez venha a apresentar maior dificuldade para ser acessada

pelo cirurgião é a base do crânio, uma vez que para tal é necessário afastamento

do tecido cerebral. Sendo assim, em algumas situações, são necessárias outras

formas de acesso a essa região anatômica, pois o acesso por meio de técnicas

convencionais podem gerar danos irreversíveis, como os associados a lesões dos

tecidos encefálicos, dos vasos cranianos, dos nervos cranianos, podendo gerar

uma considerável morbidade ou, em alguns casos, a morte. Tendo em vista tal fato,

dentre as inúmeras técnicas que auxiliam o neurocirurgião na obtenção de acesso

à base do crânio, existem aquelas que se utilizam da via transfacial das quais

podem ser destacadas as abordagens transmandibuloglossopalatina, descrita por

Villegas et al. (2015), e a abordagem transmaxilar segmentada, descrita por López

et al. (2014).

Di Leva et al. (2014) mostram que a correta compreensão da anatomia da

base do crânio permite a equipe de CBC um melhor entendimento das patologias

que afetam a base do crânio e tornam o planejamento cirúrgico mais bem

elaborado, permitindo assim uma melhor indicação da técnica para acesso à base

do crânio. Além disso, do ponto de vista ósseo, a base do crânio apresenta

considerável diferença entre sua porção intra e extracraniana, uma vez que, do

12

ponto vista intracraniano, a base do crânio é dividida em três porções, denominadas

de fossas, em que, no sentido anteroposterior, são denominadas de fossa anterior,

fossa média e fossa posterior e tais fossas têm relacionamento direto com o

encéfalo, dura-máter craniana, nervos cranianos. Já a porção externa da base não

apresenta compartimentalização como a vista intracraniana. Em uma vista inferior,

de anterior para posterior, é possível visualizar as maxilas e os ossos palatinos, na

porção mais anterior; os ossos temporais e o osso esfenoide, na porção média; e o

osso occipital que corresponde à fossa posterior e cereberal mais posteriormente.

Através desse arcabouço ósseo, passam inúmeras estruturas anatômicas,

incluindo estruturas neurovasculares que vão dar vascularização às estruturas

encefálicas e fornecem inervação às estruturas extra e intracranianas, e tais feixes

neurovasculares saem da porção da cavidade craniana por meio dos forames,

fissuras e canais que estão na base do crânio, e como exemplo de vasos que

adentram o crânio há a artéria meníngea média, que Krayenbühl et al. (2008)

descreveram como sendo um vaso que adentra o crânio por um pequeno forame

anterior ao processo espinhoso do osso esfenoide, denominado de forame

espinhoso; além da artéria meníngea média, passa pelo forame, o ramo nervoso

meníngeo do nervo mandibular, sendo a artéria a responsável pela irrigação da

dura-máter craniana, e o ramo meníngeo do nervo mandibular responsável por dar

inervação à parte das meninges cranianas. Anteromedialmente a este forame, está

localizado o forame oval, que dá passagem ao nervo mandibular, ramo do nervo

trigêmeo, sendo tal nervo responsável pela inervação de estruturas faciais incluindo

a sensibilidade ao dentes mandibulares, sensibilidade da parte do terço inferior da

face, inervação motora aos músculos da mastigação e dentre outras ações. Além

da artéria meníngea média. Leon-Ariza et al. (2017) descreveram que as artérias

vertebrais também são responsáveis pela irrigação das estruturas encefálicas e tais

vasos adentram o crânio pelo forame magno, além das artérias vertebrais, o forame

magno se relaciona com nervos cranianos e com a medula e seus invólucros

meníngeos. Juntamente com as artérias vertebrais, as artérias carótidas vão atuar

na irrigação do encéfalo. Costa et al. (1996) ressaltam a importância do sistema

carótico para a irrigação das cavidades cranianas e orbitária, ao passo que esta

artérias adentram o crânio por meio dos canais caróticos, localizados bilateralmente

em cada osso temporal anteromedial ao forame jugular, sendo as artérias

vertebrais e as artérias carótidas responsáveis pela formação do círculo arterial do

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cérebro. Além das artérias supradescritas, Tubbs et al. (2015) discorrem sobre a

emergência da veia jugular interna pelo forame jugular, juntamente com os nervos

cranianos glossofaríngeo, vago e acessório, além de outras estruturas anatômicas.

Esta breve descrição da anatomia da base do crânio demonstra a

complexidade anatômica desta região e a importância por parte dos profissionais

envolvidos nas cirurgias da base do crânio do estudo desta anatomia.

Porém, no caso do acesso transmaxilar à base do crânio, além da

compreensão da anatomia da base do crânio, é fundamental a compreensão da

anatomia da maxila e das estruturas faciais relevantes para o acesso, o que inclui

o osso vômer, o processo pterigoideo do osso esfenoide e os tecidos moles que

revestem o teto da cavidade oral, o assoalho da cavidade nasal e formam o palato

mole.

As maxilas, cada uma localizada em uma hemiface, são ossos pneumáticos

irregulares que compreendem grande parte do terço médio da face e são unidas no

plano sagital mediano por meio da sutura intermaxilar e além de se articularem entre

si, se articulam com o osso frontal, nasal, zigomático, com os ossos vômer e

palatino, e por ser um osso pneumático apresenta em seu interior uma cavidade

aerada revestida por mucosa com epitélio respiratório, sendo tal cavidade

denominada de seio maxilar (TEIXEIRA; REHER; REHER, 2012).

Além da compreensão da osteologia da região facial, também é necessário

compreender a inervação e a vascularização desse segmento corpóreo. Em seu

trabalho, Rodella et al. (2012) mostram que o nervo trigêmeo (quinto par entre os

nervos cranianos) é responsável por fornecer inervação a grande parte dos

segmentos faciais, incluindo elementos dentários, mucosa oral, mucosa rinossinusal,

maxila, periósteo que reveste os ossos da face. Esse nervo craniano tem origem

encefálica aparente na região lateral a ponte encefálica, sendo constituído por três

subdivisões: a primeira delas chamada de divisão oftálmica (V1), a segunda, de

divisão maxilar (V2) e a terceira, de divisão mandibular (V3), essa última, além do

componente sensitivo, apresenta fibras motoras.

A importância da compreensão da anatomia facial e da base do crânio para

emprego das abordagens por via facial à base do crânio pelas equipes de CBC está

relacionada ao tratamento de diversas enfermidades. López et al. (2014) mostram o

condroma como a principal dessas patologias, sendo que a mesma ocorre

geralmente na região do clivo, tendo em vista que tais tumores são originários a

14

partir de restos epiteliais da embriológica notocorda, esta que por sua vez tem seu

término mais craniano na região que corresponde ao clivo, por isso essa região é a

mais afetada na base do crânio. Porém, além dos condromas da região do clivo,

outras patologias também são tratadas por intermédio dos acessos transfaciais e

essas incluem os meningiomas do forame magno, as lesões vasculares da região

anterior do cérebro, alguns tumores da hipófise, as anomalias do dente do áxis, os

tumores nasofaringeanos e a invaginação basilar.

A abordagem transmaxilar à base do crânio apresenta algumas vantagens se

comparada aos acessos convencionais à base do crânio, pois, como destaca Caubi

et. al. (2008), o acesso transmaxilar à base do crânio tem com vantagens a redução

no risco de lesão ao sétimo par craniano e, portanto, redução no déficit da

motricidade da musculatura da mímica facial, pois existe a mínima manipulação

deste nervo; além disso, outra vantagem do acesso transmaxilar à base do crânio é

que não são realizadas incisões na face, sendo todas as incisões restritas à

cavidade bucal. Porém, as complicações relacionadas ao acesso estão ligadas à

necrose dos segmentos osteotomizados e perdas de elementos dentários.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL:

Descrever a anatomia cirúrgica do acesso transmaxilar à base do crânio por

meio da dissecação de cabeças humanas adultas, analisando a relevância cirúrgica

de tais estruturas para o acesso cirúrgico transmaxilar à base do crânio.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

I. Verificar quais estruturas anatômicas são mais relevantes no acesso

transmaxilar à base do crânio;

II. Verificar as características descritas na literatura sobre o acesso transmaxilar

à base do crânio;

III. Identificar as principais dificuldades ao executar o acesso transmaxilar à

base do crânio descritos na literatura.

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3.3 HIPÓTESES

I. Existem estruturas anatômicas relevantes a serem consideradas no acesso

transmaxilar à base do crânio;

II. Não existem estruturas anatômicas relevantes a serem consideradas no

acesso transmaxilar à base do crânio;

III. Existem parâmetros anatômicos para o acesso transmaxilar à base do

crânio;

IV. Não existem parâmetros anatômicos para o acesso transmaxilar à base do

crânio;

V. Existem características morfológicas das estruturas anatômicas que

influenciam no acesso transmaxilar à base do crânio;

VI. Não existem características morfológicas das estruturas anatômicas que

influenciam no acesso transmaxilar à base do crânio;

4 METODOLOGIA

4.1 DESENHO DO ESTUDO

Estudo do tipo experimental e descritivo.

4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

Foram selecionadas 3 cabeças humanas adultas formalizadas

adequadamente há um período mínimo de seis meses, localizadas nos

laboratórios de Anatomia Humana, do Centro de Biociências da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte.

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Cabeças humanas adultas, adequadamente formalizadas há um período

mínimo de seis meses, localizadas nos laboratórios de Anatomia Humana, do

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Departamento de Morfologia, Centro de Biociências da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, que se apresentem com a boca entreaberta (para permitir o

acesso maxilar).

4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Cabeças humanas não formalizadas;

Cabeças humanas com inadequado processo de formalização;

Cabeças humanas infantis;

Cabeças humanas formalizadas de forma adequada, porém,

apresentando danos às maxilas.

4.5 COLETA DOS DADOS

A coleta de dados foi realizada com cabeças humanas selecionadas para o

estudo. Inicialmente, foi realizada remoção da mandíbula por meio de incisão dos

tecidos moles, utilizando lâmina de bisturi de número 10, em linha reta, partindo da

comissura bucal em direção ao ângulo da mandíbula. Além disso, foi realizada

osteotomia do ramo da mandíbula seguindo essa mesma orientação. Feito isso, foi

realizada uma incisão de um lado a outro passando pela mucosa do assoalho bucal

e pela raiz da língua. Após a remoção do segmento inferior da face, foi executada a

incisão com lâmina de bisturi número 15 do vestíbulo da boca na região entre os

molares superiores para exposição da parede anterior da maxila. Uma vez exposta

a maxila, foi utilizado cinzel unibizelado (Cinzel de Wagner reto de 6mm–

Quinelato®), para realizar osteotomia no sentido anteroposterior no septo nasal

(utilizando cinzel com guia) e nas paredes medial e lateral do seio maxilar e com o

objetivo de separar o processo pterigoideo do osso esfenoide do processo

piramidal do osso palatino, onde foram utilizados cinzéis curvos (Cinzel de Wagner

curvo de 6mm – Quinelato®). Ainda utilizando cinzel reto (Cinzel de Wagner reto de

6mm – Quinelato®), as maxilas foram separadas na região correspondente à sutura

palatina mediana. Logo após a mobilização dos segmentos maxilares, foi

executada incisão linear na mucosa do palato duro, com lâmina de bisturi de

número 15, partindo da região da gengiva entre os incisivos em direção ao palato

mole, onde foi feita uma incisão perpendicular ao plano sagital mediano no palato

17

mole, também utilizando lâmina de bisturi de número 15. Foram realizadas

fotografias e descrições das estruturas anatômicas pertinentes, durante todas as

fases da dissecação.

4.6 LOCAL DE COLETA DOS DADOS

Laboratórios de Anatomia Humana do Departamento de Morfologia, no Centro

de Biociências da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

4.7 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

Para obtenção dos dados foram utilizadas fotografias profissionais com o

objetivo de descrever tais estruturas anatômicas.

As fotografias foram obtidas com o emprego da câmera digital Canon EOS Rebel

T6 18MP a uma distância média de 50 cm dos espécimes cadavéricos e os

arquivos de imagem obtidos tiveram o fundo da imagem removidos por meio do

editor de imagens GIMP 2.10.0 (32-bit).

4.8 ELENCO DE VARIÁVEIS

4.8.1 Variáveis dependentes

VARIÁVEL DEFINIÇÃO CATEGORIAS

Peças

anatômicas

formolizadas.

Tecidos biológicos

preservados

com o fixador

formol.

1. Satisfatória

2. Imprópria

4.8.2 Variáveis independentes

VARIÁVEL DEFINIÇÃO CATEGORIAS

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Variações anatômicas Diferenças

morfológicas entre

elementos que compõe

um grupo humano.

1. Presente

2. Ausente

4.8.3 Variáveis independentes de confusão

Conservação das

peças anatômicas

Peças anatômicas

podem ter ou não ter

seu processo de

conservação

adequada.

1. Satisfatória

2. Precária

Dissecação Abertura e/ou

separação de tecidos

para estudar diferentes

órgãos ou peças

anatômicas.

1. Satisfatória

2. Precária

4.9 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS

Os dados observados foram descritos e comparados com a literatura

para obtenção de referenciais anatômicos a serem respeitados durante o

acesso transmaxilar à base do crânio.

4.10 PARECER ÉTICO

O presente estudo foi submetido à apreciação e aprovado pelo

Cômite de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (CEP- Central/UFRN) sob o número 3.325.782, como pode ser

observado no Anexo 1.

19

5 RESULTADOS

Durante as dissecações foi possível visualizar em todos os espécimes

dissecados a presença de diversas estruturas anatômicas, incluindo

estruturas neurovasculares, acidentes ósseos, dentre outras estruturas que

serão destacas a seguir.

Os dados foram obtidos a partir de determinados momentos críticos,

que foram: FASE 1: antes de iniciada a dissecação, onde foi avaliado o

estado das peças cadavéricas; FASE 2: após a remoção da mandíbula,

onde foi avaliado o grau de mobilidade dos tecidos moles, para acesso ao

terço médio facial; FASE 3: após a elevação do retalho mucoperiosteal e da

mucosa nasal; FASE 4: após a osteotomia tipo Le Fort I e mobilização da

maxila; FASE 5: após osteomia parasagital do palato e incisão da mucosa

palatina.

5.1 DISSECAÇÕES

FASE 1: Na análise inicial, foi observado que as peças cadavéricas

apresentavam toda sua pele dissecada, com excessão da pele da região da

piramide nasal, as peças cadavéricas apresentavam as arcadas

parcialmente edêntulas e na análise dos terços faciais foi possível observar

uma relação entre os terços faciais do tipo mesofacial, os espécimes

cadavéricos apresentavam uma boa relação maxilomandibular, como é

possível visualizar nas imagens 1, 2 e 3.

20

FASE 2: na segunda fase do estudo, foi realizada em todas os espécimes

Fonte: Peças do Departamento de Morfologia (DMOR- UFRN). 2019.

Imagem 1 Espécime cadavérico 1 nas vistas lateral esquerda, frontal e lateral direita





21

cadavéricos uma incisão com bisturi (lâmina 15 em cabo 3) em tecido mole,

desde a região do ângulo da boca, até a região da depressão pré-goníaca;

em seguida, foi empregada uma osteotomia com cinzel e martelo de Mead,

como evidenciado na imagem 4; uma vez realizada a separação neste plano

tecidual bilateralmente, foi empregada uma incisão na região da raiz da

língua de forma a gerar duas porções: uma proximal, que corresponde ao

segmento que compreende a maxila e a porção mais posterior do ramo e

côndilos mandibulares; e uma distal, que compreende língua, músculos

supra-hiódeos, região de corpo da mandíbula, dentes e tecidos de suporte, e

demais tecidos anexos, como pode ser visualizado na imagem 5.


Imagem 4 Exemplo do espécime cadavérico 2, em uma

vista lateral esquerda, evidenciando osteotomia na região

pré-goníaca esquerda, o procedimento foi executado

bilateralmente em todas os espécimes cadavéricos.


Imagem 5 Exemplo do espécime cadavérico 3, onde à esquerda há a presença em uma vista ínfero-lateral

do nervo alveolar inferior (*) observado durante a dissecação, e à direita, as vistas lateral, superior e

inferior do seguimento distal da mandíbula.

22

FASE 3: na segunda fase da dissecação, foi observado o grau de mobilidade

dos tecidos moles da região labial e da bochecha superiormente, onde foi

observada a presença de hipomobilidade do retalho outrora realizado, e

diante disso foi realizada uma incisão relaxante na região mediana do lábio

superior e, a partir desta, foi obtida uma adequada mobilidade dos tecidos

moles, como pode ser evidenciado na imagem 6.

Após a realização da incisão relaxente no plano sagital do lábio

superior, foi obtido adequado acesso à região a ser incisada, como

observado nas figuras 6 e 7.


Imagem 6 Espécime cadavérico 1 na vista frontal, exemplificando a incisão relaxante realizada com o intuito de fornecer alívio na área correspondente ao filtro do lábio superior para dissecação subsequente.

23

Ainda na fase 3, foi realizada uma incisão mucoperiosteal com lâmina

de bisturi (lâmina 15 em cabo 3) exemplificado na imagem 8, e a partir de

então, prosseguiu-se realizando a elevação do periósteo com espátula

(espátula 21) devido à friabilidade do tecido que não permitia o uso de um

descolador de Molt 9.

Continuando a dissecação, foi exposto grande parte da região anterior



Imagem 7 Espécimes cadavéricos 1, 2 e 3 na vista frontal, apresentando porção proximal sem a mandíbula subjacente.

Imagem 8 Exemplo do espécime cadavérico 1 na vista frontal, exemplificando a área da incisão realizada com o intuito de fornecer acesso à região anterior e lateral da maxila para dissecação subsequente.

24

da maxila; para melhor exposição, também foi dissecada a mucosa nasal em

sentido látero-medial, incialmente supero-inferior na parede nasal lateral,

seguindo com a dissecação do assoalho da cavidade nasal e, em seguida, foi

realizada uma dissecação infero-superior na parede medial, tendo em vista a

exposição da região anterior da maxila; além do tecido ósseo subjacente e da

mucosa nasal, foi observada a presença do feixe vásculo nervoso

infraorbitário, como pode ser evidenciado na imagem 9.

FASE 4: uma vez realizada a exposição da região anterior da maxilar, foi

prosseguida com a elevação do periósteo da região posterior da maxilar, por meio

da tuneilização até a região que corresponde ao túber da maxila; em seguida, foi

realizada a proteção da mucosa nasal e, a partir de então, foi realizada a osteotomia

do segmento maxilar, semelhante ao procedimento de osteotomia de Lé Fort I, em

que a referência foi a região do ápice do canino superior bilateralmente, sendo a

osteotomia feita há cerca de 5mm desta referência anatômica. O desenho da

osteotomia pode ser observado nas imagens 10.

Após a manobra de mobilização da maxila, foi possível visualizar em cada

espécime cadavérico, além da mucosa nasal, outrara descrita, a mucosa sinusal, a

presença dos limites do assoalho da cavidade nasal, do seio maxilar bilateralmente,

lateralmente foi possível visualizar os processo zigomáticos da maxila. Já no plano

sagital mediano, foi evidenciada a presença do septo nasal, onde foi possível

observar porções ósseas e cartilaginosas deste; além disso, também foi possível


Imagem 9 Exemplo dos espécimes cadavéricos 1, 2 e 3, exemplificando a área do feixe vasculonervoso infraorbitário, visualizado em todos os espécimes estudados

25

visualizar a presença do feixe vasculonervoso palatino em seu trajeto descendente.

Todavia, tal estrutura não foi observada em todos os espécimes e, nos que foram

observados, não foi possível realizá-lo bilateralmente. Porém, a ausência de tal

estrutura, provavelmente se deve à técnica, uma vez que nem sempre é possível

preservar tal estrutura, já que o tecido ósseo apresentava elevada maleabilidade,

sendo necessária a execução da osteotomia em todo o comprimento da maxila. Tais

achados podem ser visualizados nas imagens 10 e 11.


FASE 5: uma vez realizada a mobilização do segmento maxilar, foi executada uma

osteotomia no plano sagital mediano na área correspondente à sutura palatina

mediana, em seguida foi realizada uma incisão paramediana no tecido mole do

palato duro e mole: no palato mole, a incisão visou preservar a anatomia da úvula

palatina, nesta dissecação foi possível visualizar, além das estruturas supracitadas,

os músculos que constituem o véu palatino. Uma vez concluída a dissecação, foi

possível visualizar em todos os espécimes cadavéricos a região anterior de parte da

mucosa da rinofaringe e exposição da mucosa anterior da orofaringe, como pode ser

visualizado nas imagens 11 e 12, sendo tais áreas de interesse para o acesso à

base do crânio com adequado afastamento, tendo em vista se tratar de uma área

com pouca exposição.

Imagem 10 Espécime cadavérico 2 e 3 na vista frontal, exemplificando a realização da osteotomia Le Fort I.

26


Imagem 11Espécime cadavérico 1 na vista ínfero-superior e espécimes cadavéricos 2 e 3 na vista

anterosuperior, exemplificando a realização da incisão parassagital no tecido mole e osteotomia na

região da sutura palatina mediana;


Imagem 12 Espécimes cadavéricos 1, 2 e 3, apresentando o grau de exposição obtido para a região da mucosa da nasofaringe e da orofaringe.

27

Foi encontrado um razoável número de estruturas anatômicas relevantes ao

acesso maxilar, seja por sua importância morfofuncional ou por serem marcos de

referência durante ao acesso. Essas estruturas anatômicas são acidentes ósseos da

maxila e ossos vizinhos; tecidos mucosos; vasos sanguíneos; nervos periféricos,

tecido muscular, tecido fibroso. Sendo, portanto, estes os principais grupos a que

constituem as estruturas anatômicas encontradas durante o acesso transmaxilar à

base do crânio. A tabela 1 apresenta as estruturas anatômicas relevantes

observadas durante o acesso transmaxilar à base do crânio.

Estruturas anatômicas Espécime cadavérico

Abertura piriforme 1, 2 e 3

Forame e feixe vasculonervoso

infraorbitário 1, 2 e 3

Processo zigomático da maxila 1, 2 e 3

Espinha nasal anterior 1, 2 e 3

Seios maxilares 1, 2 e 3

Septos ósseos do seio maxilar 3

Septo nasal 1, 2 e 3

Feixe vasculonervoso palatino

maior (bilateral) 1

Feixe vasculonervoso palatino

maior (unilateral) 3

Músculos do véu palatino 1, 2 e 3

Espinha nasal posterior 1, 2 e 3

Forame e feixe vasculonervoso

nasopalatino 1, 2 e 3

Sutura palatina transversa 1, 2 e 3

Quadro 1: Estruturas anatômicas relevantes evidenciadas durante o

acesso transmaxilar à base do crânio.

Fonte: UFRN (2019).

28

6 DISCUSSÃO

A hipótese I foi comprovada, uma vez que foram encontrados resultados

relevantes em todas as fases do processo de dissecação, assim como a hipótese III

que também foi comprovada, pois mediante o observado é possível estabelecer

parametros anatômicos para o acesso transmaxilar à base do crânio. Outra hipótese

que também foi comporvada foi a da existência de características morfológicas que

influenciam no acesso transmaxilar à base do crânio, uma vez que foi observado que

as estruturas anatômicas envolvidas modificam consideravelmente a obtenção do

acesso.

Corroborando com o esposto por Fritsch, Singh e Morcos (2000), este estudo

observou que as estruturas de interesse para o acesso transmaxilar à base do crânio

são: no aspecto anterior, abertura piriforme; septo nasal, cartilaginoso

superoanteriormente e ósseo inferoposteriormente; o processo frontal da maxila,

conectado por meio de suturas aos ossos nasais e ao osso frontal; mais

posterolateralmente, o processo zigomático da maxila e o próprio osso zigomático.

Outros acidentes anatômicos que podem ser visualizados na vista anterior são o

forame infraorbitário e o feixe vasculonervoso homônimo e a crista zigomática,

localizada superiormente entre o ponto mais lateral do processo zigomático e o

segundo molar, inferiormente. Já na região posterior, podem ser evidenciados o

palato, duro e mole; e as placas medial e lateral do processo pterigóide do osso

esfenóide. A convexidade que pode ser visualizada na região posterior da maxila e a

tuberosidade maxilar.

Segundo Fritsch, Singh e Morcos (2000), no aspecto superior pode ser

visualizada grande parte do assoalho da órbita e tais autores puderam observar o

processo palatino surgindo como uma placa horizontal do osso da maxila no limite

entre o corpo e o processo alveolar, sendo esses ossos palatinos formados por um

par de processo palatinos da maxila em uma distribuição horizontal e por placas

verticais.

Outra área de interesse destacada por Fritsch, Singh e Morcos (2000) foi a

sutura pterigomaxilar que consiste em uma área que não pode ser visualizada

diretamente durante o acesso transmaxilar na fase de execução da osteotomia Le

Fort I, mas que tem sua importância destacada durante a separação da maxila do

29

osso esfenóide, sendo que a sutura pterigoomaxilar é descrita como sendo a

conexão entre a maxila e a placa pterigóide lateral e bilateralmente.

Semelhante ao que foi observado por Sirjani e Furtan (2010), ao se criar uma

osteotomia tipo Le Fort I para acesso à base do crânio, tem-se uma abertura que se

afunila no sentido anteroposterior, a partir da região anterior da maxila em direção à

área das coanas. Neste estudo, foi observado que após a realização da osteotomia

Le Fort I e da osteotomia sagital, foi possível obter uma ampla exposição da

cavidade nasal; do assoalho da órbita, através da visão pelo seio maxilar, além do

próprio seio maxilar. Entertanto, em seu estudo, Sirjani e Furtan (2010) relataram a

visualização das células etmoidais posteriores; região posterior da órbita e fossa

pterigopalatina, tais estruturas não sendo evidenciadas neste estudo. O que poderia

justificar a não visualização de tais estruturas é o fato de que neste estudo a

osteotomia do septo nasal foi realizada no mesmo nível da osteotomia das paredes

laterais da cavidade nasal e do seio maxilar, sendo que em seu estudo os autores

realizaram a osteotomia do septo em um nível mais superior, permitindo uma maior

visualização de toda região posterosuperior da cavidade nasal. Todavia, neste

estudo não foi possível realizar osteotomia em tal nível, uma vez que foram

utilizadas cabeças humanas formalizadas, e que dado o processo de formalização,

apresentam considerável dureza dos tecidos moles e redução desta na contraparte

de tecidos duros, sendo que isso dificulta e até mesmo impossibilita a obtenção de

um descolamento e afastamento adequado para obtenção de uma osteotomia mais

alta.

7 CONCLUSÃO

Diversas estruturas anatômicas relevantes foram observadas neste estudo,

contemplando, desde estruturas ósseas que comprendidas a partir da maxila até o

osso esfenóide, passando por estruturas de tecidos moles da mucosa e feixes

vasculonervosos, dando ênfase aos feixes vasculonervosos infraorbitário e palatino

descendente, tendo em vista sua importância cirúrgica. Logo, foi observado que

existem variações de algumas estruturas descritas na literatura em relação aos

achados visualizados neste estudo. Contudo, deve-se levar em consideração o tipo

de conservação que os espécimes cadavéricos foram submetidos, a variação no

tempo de conservação, tudo isso interfere nos graus de rigidez tecidual, modificando

30

o que tende a ser visto durante o estudo.

Outro fator importante que merece destaque foi o grau de dificuldade

observado para esse acesso, tendo em vista a considerável quantidade de passos a

serem executados e como resultado final foi possível observar a restrita visualização

da região posteior da nasofaringe que foi obtida, o que poderia justificar o baixo

emprego da técnica e a especificidade dos casos para os quais a técnica é

recomendada.

Sendo assim, para uma maior compreensão e expansão da técnica é

necessário mais estudos, empregando amostras de maior tamanho e com processos

de formalização diferentes ou em espécimes cadavéricos frescos, para assim serem

removidos os vieses deixados pela baixa amostra e pelo processo de conservação

cadavérica.

Portanto, tendo em vista a não existência de estudos dessa natureza nessa

área, este estudo piloto serviu para despertar a busca por pesquisas futuras nesse

campo do conhecimento.

31

REFERÊNCIAS

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ANEXOS Anexo 1: Parecer do cômite de ética em pesquisas UFRN (CEP-CENTRAL/UFRN).

universidade federal do rio grande do norte centro … · do crânio com o menor dano funcional aos...

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