8 - nervos cranianos

7/21/2019 8 - Nervos Cranianos

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Capítulo 8 – Nervos Cranianos

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Todos os nervos que possuem função motora somática cumpremtambém o transporte das fibras proprioceptivas dos músculos por elesinervados. Isso não será repetido em cada caso particular.

O trato córtico-nuclear

Como vimos acerca dos neurônios motores da medula (motoneurônios),os núcleos motores dos nervos cranianos possuem também modulação cortical.E essa modulação vem da mesma área já estudada, a área motora primária(M1), no giro pré-central do córtex cerebral. A diferença no caso dos nervoscranianos é que a via advinda do córtex para o tronco encefálico será chamadade trato córtico-nuclear, ao invés de trato córtico-espinhal. Um trato córtico-

nuclear nada mais é que uma ramificação dos feixes que formarão os tratoscórtico-espinhais, um conjunto de fibras que deles se destacou na passagempelo tronco encefálico para inervar um núcleo motor ali localizado. A já vistasíndrome do primeiro neurônio irá valer da mesma forma para lesões do tratocórtico-nuclear, bem como a lesão dos nervos cranianos motores será análogaà síndrome do segundo neurônio da medula.

I NC: Nervo Olfatório

É um nervo sensitivo especial responsável pelo olfato. É o único dosnervos cranianos cujo núcleo está no telencéfalo, mais precisamente no lobofrontal. A ordem de numeração dos nervos cranianos corresponde à ordem em

que eles emergem do encéfalo (grave isso), e portanto o primeiro NC é oprimeiro de cima dos nervos cranianos que podem ser vistos nas peças.Como o I NC vai do interior do nariz diretamente ao telencéfalo, é de se esperarque ele não seja muito evidente na visão frontal do tronco encefálico, que é ausada na maioria das vezes para se mostrar a emergência dos nervos

cranianos. O que se vê geralmente, portanto, não é o nervo olfatório em si,mas sim o trato olfatório – o que é totalmente diferente (entenderemos isso aseguir). O nervo olfatório atravessa o crânio nos forames da lâminacribriforme (ou crivosa) do osso etmóide. Como é um nervo sensitivo, maiscorreto seria raciocinar que o nervo olfatório entra no crânio pela lâmina crivosado etmóide, embora geralmente os livros se refiram a todos os nervoscranianos como "saindo", tendo em vista a anatomia embriologicamenteorientada. Funcionalmente, porém, é correto dizer que ele está entrando nocrânio. Tendo em mente os dados informados (principalmente a localização do




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núcleo e o ponto em que atravessa o crânio), vamos entender o trajeto doprimeiro nervo craniano.

O I NC começa no epitélio olfatório , estrutura estudada na anatomiabásica do nariz. Trata-se de um órgão localizado na parte olfatória da mucosa

nasal, no teto da cavidade nasal. Lembra-se dele? Pois bem. Os corpos dosneurônios que irão formar o nervo olfatório estão imersos neste epitélioolfatório. Se lembrarmos dos neurônios sensitivos da medula espinhal (aqueleslocalizados nos gânglios espinhais), recordaremo-nos que eles eram neurôniospseudo-unipolares , "pois este é o formato da maioria dos neurônios sensitivos".Então agora tenha atenção: os neurônios que formam o nervo olfatório sãobipolares, muito embora sejam também neurônios sensitivos. Terão, então,um processo periférico (correspondente a um grande e único dendrito) e umprocesso central (correspondente a um axônio), ambos partindo do corpo, que,

no caso, está no epitélio olfatório. Os processos dos neurônios receptoresolfatórios são bem curtos: os periféricos formam os chamados "cílios olfatórios",que ficam banhados por uma película de muco aquoso secretada pelasglândulas olfatórias deste mesmo epitélio (onde são estimulados pelasmoléculas de qualquer gás odorífero que se dissolva nesse líquido); os centrais,por sua vez, são 20 filamentos de cada lado do septo nasal que formam, emconjunto, o chamado nervo olfatório, primeiro nervo craniano (que como sepode ver não é tecnicamente UM nervo craniano, mas vários), enquantoatravessam a lâmina cribriforme do osso etmóide (que está logo acima do teto

da cavidade nasal). Esses filamentos, depois de percorrer um trajeto mínimopara cima (alguns milímetros, apenas o bastante para terminar de atravessar oosso etmóide), chegam a uma estrutura de extrema importância para o olfato,localizada na base do lobo frontal do telencéfalo, chamada bulbo olfatório. Vimos que os neurônios primários da via olfatória estão no epitélio olfatório. Ossecundários estão neste bulbo olfatório, considerado uma estrutura dotelencéfalo. Para entender que o bulbo olfatório é uma estrutura do SNC,enquanto o epitélio olfatório faz parte do SNP, podemos dispor de váriosraciocínios: primeiro que o epitélio olfatório está dentro do nariz , e portanto é

óbvio que está fora do crânio, ao passo que o bulbo olfatório faz parte dotelencéfalo, a região mais elevada e complexa do cérebro , e portanto é óbvioque está dentro do crânio (lembre-se que SNC é tudo aquilo que está dentrodas estruturas ósseas do sistema nervoso – crânio ou coluna vertebral);segundo que quando falamos "atravessando então o osso etmóide", que é umosso do crânio, subentende-se a seguinte afirmação sobre o nervo olfatório(representando a via olfatória como um todo): e assim ele deixará de ser parte

do sistema nervoso periférico e passará a ser um componente do sistema

nervoso central, possuindo a partir de então todos os atributos inerentes a isso,

como envoltório meníngeo e uma neuróglia diferenciada (com astrócitos,oligodendrócitos, etc.). E uma parte importantíssima dos "atributos inerentes a




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isso": ele não mais será chamado nervo , já que "nervo" é uma estrutura doSNP. Tem-se então o seguinte fato: as fibras que partem dos neurôniossecundários (no bulbo olfatório) para dar continuidade à via olfatória, por maisque veiculem as mesmas informações trazidas pelo "nervo olfatório", formam o

que passa a ser chamado trato olfatório (trato , indicando ser um feixe queteve início já no SNC). Há um trato olfatório de cada lado, como há tambémum bulbo olfatório de cada lado. Esses tratos percorrem a base do telencéfaloem sentido ventro-dorsal até que cada um se divide em dois novos feixes, asestrias olfatórias laterais (uma esquerda e uma direita) e mediais (umaesquerda e uma direita). A região onde essa divisão acontece em cada tratoolfatório é chamada trígono olfatório . Esse nome pode ser entendido vendo-sequalquer imagem que ilustre a referida divisão: o formato triangular é evidente. As estrias olfatórias seguem então para o rinencéfalo, terminando assim a via

olfatória. O rinencéfalo, ou "córtex olfatório", é um agrupamento de estruturasda região anterior do lobo temporal, divisão do telencéfalo que ainda seráestudada. A estria lateral de cada lado é ipsilateral , isto é, alcançará orinencéfalo do mesmo lado que o bulbo olfatório de onde teve origem. A estriamedial é contralateral – cruza na comissura anterior (estrutura que será vistano estudo do diencéfalo) para chegar ao rinencéfalo do lado oposto.

Fatos importantes sobre o I NC: Se você conseguiu absorver bem oque é importante saber sobre o nervo olfatório, deverá ter em mente os

seguintes dados:1) O "nervo olfatório" é, na verdade, um agrupamento de 40 pequenos nervos(20 de cada lado) que vão do interior do nariz diretamente ao telencéfalo.2) O núcleo (isto é, agrupamento de corpos de neurônios dentro do SNC) da viaolfatória está no bulbo olfatório, na base do lobo frontal do telencéfalo. Por issodiz-se que o I NC "é o único cujo núcleo está no telencéfalo".3) Os neurônios primários da via olfatória começam no epitélio olfatório,formam o nervo olfatório (I NC) e terminam no bulbo olfatório.4) Os neurônios secundários da via olfatória começam no bulbo olfatório,

formam o trato olfatório e terminam no rinencéfalo.Pelas conclusões 3) e 4) conclui-se também outras coisas:

5) A via olfatória, mesmo sendo uma via sensitiva, possui apenas doisneurônios antes do córtex cerebral (enquanto a maioria das vias sensitivaspossui três ou mais).6) A via olfatória, mesmo sendo uma via sensitiva, não passa pelo tálamo (épossivelmente a única via aferente do sistema nervoso inteiro, com a exceçãode alguns feixes da formação reticular, que chega ao córtex cerebral sempassar pelo tálamo – este dado será fundamental quando formos estudar o

sistema límbico). Pode ser referida, então, como uma via extratalâmica .




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Palavras-chave: função: olfato; núcleo: no telencéfalo (bulboolfatório); ponto de passagem no crânio: lâmina cribriforme (ou crivosa) doosso etmóide.

Esquema-chave: corpos neuronais espalhados pelo epitélio olfatório ->

nervo olfatório --lâmina cribriforme do osso etmóide--> bulbos olfatórios(direito e esquerdo) -> tratos olfatórios (direito e esquerdo) --trígonosolfatórios--> estrias olfatórias mediais (direita e esquerda) e laterais (direita eesquerda) -> rinencéfalo (na parte anterior do lobo temporal de cada lado dotelencéfalo).

Nota: "célula mitral" é o nome da principal célula nervosa do bulboolfatório. Se vir esse nome, portanto, saiba que é o mesmo que falar "neurôniosecundário da via olfatória" ou "neurônio do bulbo olfatório", como foi usadoaqui.

Síndromes: Anosmia significa perda do olfato. Ironicamente, a manifestação/queixa

mais frequente é a alteração do paladar . Trata-se de um caso comum desinestesia, em que há confusão de sentidos entre a gustação (responsável pelopaladar) e a olfação (responsável pelo "gosto"). A anosmia geralmenteacontece por um problema periférico, isto é, no nervo olfatório propriamentedito. As causas mais comuns são: perda de fibras olfatórias que acontecenaturalmente com o envelhecimento; inflamação da mucosa nasal por riniteviral ou alérgica (sendo, neste caso, uma perda apenas temporária eperfeitamente autolimitada); traumatismo craniano em que há fratura dalâmina cribriforme (que por sua vez rompe as fibras olfatórias que por elapassam) ou separação traumática direta entre os bulbos e nervos olfatórios, emcaso de traumatismo grave. Outras causas possíveis, importantes por seudiagnóstico diferencial com o fator "idade", são os tumores no lobo frontal dotelencéfalo e os meningiomas na fossa anterior do crânio. A anosmia, comogeralmente é uma manifestação periférica, tende a ser unilateral : muitas vezessó é descoberta quando se testa cada narina separadamente. Se houver umalesão do rinencéfalo, dificilmente haverá anosmia clara (vimos que as estriasmediais cruzam para o rinencéfalo oposto, que serve como fontecompensadora, e portanto o paciente dificilmente notaria alguma alteração). Amanifestação mais comum de lesão do rinencéfalo é a alucinação olfatória.

As alucinações olfatórias indicam lesões ou irritações da regiãoanterior do lobo temporal. Podem preceder a chamada crise uncinada (pois"uncus" é o nome de uma ampla estrutura do lobo temporal anterior, comoainda veremos), quadro em que há convulsão generalizada (ou apenas delábios e língua) acompanhada de odores desagradáveis imaginários, relatadosposteriormente pelo doente.




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II NC: Nervo Óptico

Use todos os raciocínios sobre o significado da localização do núcleo decada NC (onde ficam os neurônios da via quando ela começa a partir do SNC) e

o ponto de passagem no crânio (quando a via deixa de ser do SNP para ser doSNC, ou vice-versa) explicados no nervo olfatório também para o nervo óptico,bem como para todos os outros.

O II NC é um nervo sensitivo especial responsável pela visão. É o únicodos nervos cranianos cujo núcleo está no diencéfalo, mais precisamente nocorpo geniculado lateral, uma estrutura do tálamo. Pode ser visto em suaemersão do encéfalo nas peças como dois prolongamentos anteriores doquiasma óptico, uma estrutura também do diencéfalo (embora dessa vez sejauma parte do hipotálamo , e não do tálamo), sendo de fato o segundo NC visto

de cima pra baixo. Entra na fossa média do crânio (note que o I NC, por suavez, penetra a fossa anterior) pelo canal óptico.

A via visual começa na retina , onde há três camadas celulares. Oestímulo visual é captado pela camada mais profunda (a luz de fato atravessaas duas primeiras sem ser captada por elas, uma vez que não é essa suafunção), onde estão os fotorreceptores (cones e bastonetes). A informação éentão passada para a camada intermediária (camada de células bipolares – como eram os neurônios primários da via olfatória), chegando enfim à camadade células ganglionares retinianas. Esse nome é importante, pois são os

axônios dessas células ganglionares que formarão o nervo óptico. Existe aquiuma grande contradição da neurologia, também conhecida como exceção à

regra: o nervo óptico é chamado de nervo por motivos práticos, mas naverdade tem a estrutura de um trato, possuindo as características dosfeixes do sistema nervoso CENTRAL. A importância crucial disso será vistana análise das síndromes do II NC. Mas mesmo sendo tecnicamente um trato , onervo óptico também começa de fora do crânio e aqui será sempre tratadocomo nervo. Pois bem, ao formarem o "nervo" óptico, as fibras das célulasganglionares da retina projetam-se para trás em relação ao olho, penetrando

no crânio pelo canal óptico. Assim que chegam dentro do crânio, o nervocraniano de cada lado converge com seu opositor para formar o quiasmaóptico, uma estrutura onde há cruzamento de fibras , mas onde não há

nenhum corpo de neurônio . Portanto não cometa o erro de muitos: NÃO HÁnenhum corpo neuronal no quiasma óptico. O quiasma óptico NÃO É onde ficao núcleo do II NC. As fibras deste nervo apenas passam pelo quiasma, ondeuma parte de cada lado se cruza e a outra continua pelo mesmo lado. Guarde,pois será fundamental saber isto no raciocínio das síndromes: as fibras dametade nasal (ou medial) de cada lado cruzam, enquanto as da metade

temporal (ou lateral) continuam direto. Passado o quiasma óptico, agora jácom o rearranjo das fibras de cada retina terminado (as da metade nasal de um




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olho misturadas com as da metade temporal do outro), essas fibras – que são AS MESMAS que vinham desde a retina pelo "nervo" óptico – passam aconstituir um trato óptico de cada lado. Agora se assume o nome de estruturado SNC ("trato"), embora neste caso continue sendo basicamente a mesma

coisa que já era antes, histologicamente. Para entender a via basta guardar asequência: nervo óptico -> quiasma óptico (cruzamento de fibras) -> tratoóptico. O trato óptico dá a volta no diencéfalo e continua até chegar na regiãoposterior do tálamo, onde desemboca no corpo geniculado lateral. É aí ondefica efetivamente o núcleo do II NC. Ou seja: o núcleo do nervo óptico fica nodiencéfalo, diferentemente de todos os outros nervos cranianos. Do tálamo,partem fibras que seguem por radiações talâmicas (nome genérico dado aosfeixes que partem do tálamo ao córtex cerebral) para o córtex visual, localizadono lobo occipital do telencéfalo.

Fatos importantes sobre o I I NC: o que você não pode esquecer.1) O nervo óptico é na verdade uma extensão anterior par do própriodiencéfalo, e portanto tem todas as propriedades que teria um feixe do SNC(um trato, fascículo ou lemnisco qualquer).2) As fibras da porção nasal/medial de cada retina se cruzam no quiasmaóptico. As da porção temporal/lateral, não.3) A via óptica possui quatro neurônios antes de chegar no córtex cerebral. Oscorpos de três estão na retina, e o do quarto no tálamo.

4) Mesmo tendo quatro neurônios, as fibras da via visual podem ser agrupadasresumidamente como sendo fibras retino-geniculadas , visto que os corpos deseus três primeiros neurônios estão todos na retina.

Palavras-chave: função: visão; núcleo: no diencéfalo (corpogeniculado lateral do tálamo); ponto de passagem no crânio: canal óptico.

Esquema-chave: retina (camada fotorreceptora, camada de célulasbipolares, camada de células ganglionares) -> nervo óptico --quiasma óptico(cruzamento de fibras)--> trato óptico -> corpo geniculado lateral -> radiaçõestalâmicas -> lobo occipital.

Síndromes: Doenças desmielinizantes. A bainha de mielina que recobre as fibras

do SNC é feita por células chamadas oligodendrócitos. Já a que recobre asfibras do SNP é feita pelas células de Schwann que as envolvem. Assim sendo,há duas categorias de doenças desmielinizantes: aquelas que afetam as célulasnervosas do SNC, como a esclerose múltipla, e aquelas que afetam as célulasnervosas do SNP, como a síndrome de Guillain-Barré. Como o nervo óptico temna verdade as propriedades de um feixe do SNC, ele é o único NC que podeser afetado por doenças desmielinizantes do SNC, enquanto doençasdesmielinizantes do SNP poderão afetar todos os nervos cranianos, menos o II.




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A causa dessas doenças varia muito, podendo ser genética, infecciosa,autoimune ou mesmo idiopática.

Neurite óptica é o nome dado à diminuição da acuidade visual por umalesão parcial do II NC. As causas mais comuns são os distúrbios inflamatórios,

degenerativos, desmielinizantes (explicados acima) ou tóxicos.Para entender os defeitos no campo visual, você precisa entender oesquema da via visual ilustrado abaixo. Compreenda o seguinte: cada olhopossui duas metades da retina (retina nasal e retina temporal) e,separadamente, duas metades do campo visual (campo visual nasal ecampo visual temporal). As metades da retina são os locais de captação davisão, sim, mas é dos campos visuais que essa visão é projetada. Escreva istona parede: o campo visual de cada lado se projeta à metade oposta daretina de cada olho; os campos visuais temporais são projetados nas

retinas nasais, e os campos visuais nasais nas retinas temporais.Repare que as setas no esquema abaixo ligam CVN (campo visual nasal) a RT(retina temporal), e CVT a RN. Basta unir isso ao seu conhecimento sobre orestante da via para entender todas as síndromes descritas a seguir.

A cegueira monocular (1) é a perda completa da visão em caso desecção completa de um nervo óptico. Acontece sempre do mesmo ladolesado, já que é uma lesão antes do quiasma óptico.

O nome hemianopsia bitemporal (2) vem de hemi (metade) + an(negação) + opsia (visão) e bi (duplo) + temporal (referente aos campos

visuais temporais, e não às retinas temporais, já que se refere à perda nocampo visual, que é o que o paciente percebe). Ou seja, há perda visual nosdois campos visuais temporais (uma perda visual periférica ). Acontece porlesão no quiasma óptico. Como passam pelo quiasma óptico as fibras vindasdas retinas nasais de ambos os olhos, e como cada retina nasal capta umcampo visual temporal, fica fácil entender a relação do local lesado com asíndrome.

A hemianopsia homônima contralateral (3), por fim, significa perdade metade do campo visual total (hemianopsia) de um mesmo lado

(homônima) que é oposto ao lado lesado (contralateral). Acontece por lesãode um trato óptico. Tomemos o exemplo ilustrado no esquema, em que o (3)está sobre o trato óptico direito . Raciocine imaginando quais fibras passam poresse trato: como são as fibras da retina temporal do olho ipsilateral (no caso, oolho direito) e as fibras da retina nasal do olho contralateral (o esquerdo),haverá perda dos campos visuais correspondentes a cada caso. A retinatemporal direita corresponde ao campo visual nasal do olho direito, enquanto aretina nasal esquerda corresponde ao campo visual temporal do olho esquerdo(basta acompanhar as setas de projeção do esquema). Para o paciente, na

prática, isso significará perder a ―metade esquerda da visão do olho direito‖ e a ―metade esquerda da visão do olho esquerdo‖. Ou seja, a lesão foi no lado




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direito e as manifestações são todas no ―lado esquerdo‖. Daí o nome

hemianopsia (como houve perda de metade de cada lado, pode-se dizer quehouve perda de metade do total) homônima (sintomas relatados apenas nolado esquerdo) contralateral (já que a lesão foi no lado direito). Uma causa

comum dessa perda nos campos visuais é o AVE.

Figura 8.1 – Trajeto da via óptica e seus principais pontos de lesão. (Ilustrações: Anuska M. O.

Lagrotta Pittella)

III NC: Nervo Oculomotor

O esquema de entendimento do nervo oculomotor será um poucodiferente dos dois anteriores, mas muito semelhante ao dos outros noveadiante. A partir de agora todos os núcleos de todos os nervos cranianosestarão localizados em algum ponto (ou em alguns pontos, já que veremos quealguns nervos se conectam a mais de um núcleo) do tronco encefálico,

exceto o XI NC (cujos núcleos estão na medula cervical).




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parassimpáticas em um primeiro momento. O primeiro sinal, assim, é alentidão ipsilateral da resposta pupilar à luz.

A paralisia diabética, por sua vez, causa isquemia profunda que afetaprimeiramente as camadas internas do nervo. O primeiro sinal, neste caso, é a

diplopia (visão dupla) unilateral (lembre-se, ipsilateral ao lado afetado) dolorosa (dor pela isquemia) com oftalmoplegia (plegia = perda da forçamuscular) dos músculos esqueléticos inervados pelo oculomotor (não seesqueça que, além do comprometimento do bulbo ocular, haverá tambémptose palpebral).

Como o III NC percorre a parede lateral do seio cavernoso, lesões ouinfecções do seio cavernoso também podem afetá-lo. Essas lesões serãodiscutidas na OBS feita logo após o estudo do VI NC (abducente).

Um aneurisma da artéria cerebral posterior ou da artéria cerebelar

superior também pode pressionar o nervo oculomotor.

IV NC: Nervo Troclear

O IV NC é motor somático para o músculo oblíquo superior do olho, eportanto serve essencialmente para dois movimentos oculares: o olhar parabaixo (auxilia o m. reto inferior a realizar o olhar normal para baixo, e é oúnico a fazê-lo com os olhos aduzidos) e a rotação interna¹ dos olhos.

Seu núcleo fica no interior do mesencéfalo, na altura do colículo inferior . Cruzano véu medular superior, e portanto o núcleo troclear esquerdo dá origem ao

nervo troclear direito, e vice-versa. É o único NC a emergir na porção posterior do tronco encefálico.

Surge no mesencéfalo logo abaixo dos colículos inferiores e desponta na faceanterior do tronco encefálico mais lateralmente e abaixo de onde surge o IIINC. Acompanha o seio cavernoso e sai do crânio pela fissura orbitalsuperior.

Síndromes: Na lesão do IV NC há diplopia acentuada ao olhar para baixo. Isso

acontece porque o m. reto inferior sozinho não consegue puxar a pupila emlinha reta para baixo: há sempre um desvio medial, que tende a convergir osolhos. O responsável por corrigir isso seria o m. oblíquo superior, que aoempurrar a pupila para baixo faz nela também um desvio lateral, que seneutraliza com o efeito do m. reto inferior. Na ausência do nervo troclear,portanto, o doente conseguirá voltar apenas um de seus olhos para baixo,enquanto o outro ficará "vesgo" nesta posição e causará a diplopia. Esse sinal




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geralmente se manifesta em queixas como dificuldade para descer asescadas, por exemplo.

Há sinais que podem ser facilmente deduzidos analisando-se as funçõesdo nervo. Foi dito que o m. oblíquo superior é o único a abaixar os olhos

quando estão na posição aduzida. "Abaixar os olhos na posição aduzida" é umaação fundamental quando se observa qualquer coisa de perto, como acontecena leitura. A queixa da lesão do IV NC, portanto, pode ser incapacidade deler ou analisar alguma coisa de perto. Outra função do m. oblíquo superior é aintorção : na falta de uma ação antagonista, o m. oblíquo inferior realizaextorção passiva , o que geralmente incomoda o paciente. A manifestaçãoprática disso é que o doente inclina a cabeça para o lado do olho nãoafetado para corrigir o problema na rotação do olho.

Como o trajeto intracraniano do nervo troclear é longo (lembre-se que

ele surge por trás do tronco encefálico, e portanto precisa contorná-lo antes desair do crânio, visto que a fissura orbital superior fica na frente), não é raro queele se rompa em algum traumatismo craniano.

V NC: Nervo Trigêmeo

Todos os nervos vistos até agora eram ou sensitivos ou motores.Chegamos agora a um nervo misto, pois cumpre as duas funções. É preciso ter

muita calma para que se compreenda bem esta situação. Um nervo misto exigealgumas premissas para ser entendido. Lembre-se que "nervo" é diferente de"fibra", sendo esta cada fiozinho que passa dentro daquele, o revestimento.Guarde o seguinte: o V NC possui quatro núcleos – três sensitivos e um motor

– e duas raízes – uma sensitiva e uma motora. Dentro dos quatro núcleos estãoos corpos de muitos neurônios diferentes, dos quais partem as fibras que irãose distribuir pelas duas raízes. Ainda antes de sair do crânio, a raiz sensitivaforma o chamado gânglio trigeminal (ou semilunar), uma estrutura lateralao seio cavernoso. Isso é outra contradição amenizada pela nomenclatura

"exceção": sim, é GÂNGLIO trigeminal. E sim, é um gânglio DENTRO do crânio.Um "aglomerado de corpos de neurônios fora do sistema nervoso central"dentro do sistema nervoso central. O nervo trigêmeo é repleto departicularidades, conviva com isso. Partindo deste gânglio (ou melhor seria,chegando a este gânglio , como são vias sensitivas) há três ramos comcaminhos totalmente separados que são considerados nervos à parte, emboratodos possam ser chamados de "nervo trigêmeo". O nervo oftálmico (V1) sobe,o nervo maxilar (V2) segue reto e o nervo mandibular (V3) desce. Falaremosmelhor sobre cada um. A raiz motora, vinda do núcleo motor, passa por baixo

deste gânglio trigeminal, desembocando no ramo mandibular ao atravessar o




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crânio. A raiz motora do trigêmeo , portanto, só existe dentro do crânio: ao sairdele o ramo mandibular (V3) do trigêmeo "assume" as fibras motoras .

O trigêmeo é o principal nervo sensitivo geral da cabeça: inerva aface, os dentes, membranas mucosas, dura-máter da cavidade craniana, couro

cabeludo, bulbo ocular e os 2/3 anteriores da língua. Sua emergência éfacilmente visualizada: trata-se de um feixe espesso (raiz sensitiva) surgindo aolado de um feixe fino (raiz motora) de cada lado da ponte. Veremosseparadamente os núcleos e os ramos do trigêmeo, pois há consideraçõesdiferentes para cada caso. Lembre-se: os núcleos dizem respeito àsfunções das fibras que deles se originam, enquanto os ramos dizemrespeito à distribuição das fibras que por eles passam.

O núcleo motor do trigêmeo fica na ponte. Em referência ao assoalhodo quarto ventrículo, fica na borda lateral de cada eminência mediana, um

pouco acima do colículo facial. É medial ao núcleo principal, citado a seguir.Recebe modulação do córtex motor (para os movimentos voluntários dos músculos da mastigação) e da formação reticular (para a manutençãoautomática dos movimentos mastigatórios). Dele partem as fibras motorassomáticas que irão percorrer a raiz motora do trigêmeo, caindo no nervo V3 aopassar pelo forame oval (como será dito) para ir aos músculos da mastigação.

O núcleo mesencefálico do trigêmeo é uma coluna de neurôniossensitivos que se estende por todo o mesencéfalo, terminando na porçãosuperior da ponte. Liga-se inferiormente com o núcleo principal do trigêmeo –

os três núcleos sensitivos do V NC são contínuos entre si, formandouma longa coluna que ocupa as laterais no interior de todo o troncoencefálico. Os neurônios deste núcleo são neurônios sensitivos primários,mais um dado para a lista de particularidades do trigêmeo: é o único caso emque há neurônios sensitivos primários (como aqueles pseudo-unipolares dosgânglios espinhais) dentro de uma estrutura do SNC. Isso significa que as fibrasque chegam a este núcleo veem diretamente das estruturas que inervam, semfazer estágio sináptico no gânglio trigeminal (apenas passam por ele). Sãofibras responsáveis pela propriocepção dos músculos da mastigação e

expressão facial, o que é fundamental para controlar bem os movimentos demordida e movimentos da face.

O núcleo principal do trigêmeo não é necessariamente o maisimportante. Recebeu este nome apenas porque no início achavam que ele erade fato mais relevante, mas não passa de mais um núcleo com suas funçõespróprias. Fica na ponte. Liga-se ao núcleo mesencefálico (acima) e ao núcleoespinhal (abaixo). É bem mais curto que eles e notavelmente mais alargado,tendo o formato de uma coluna elíptica. As fibras que chegam a ele trazem otato epicrítico e sensibilidade vibratória de quase todas as estruturas da

cabeça.




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O núcleo espinhal do trigêmeo é uma longa coluna que ocupa desdea ponte inferior até a região cervical da medula, onde se continua com asubstância gelatinosa, com a qual forma o "portão da dor". Este núcleo recebeas informações de dor, temperatura e tato protopático de quase todas as

estruturas da cabeça.Se pararmos para pensar, veremos que o núcleo mesencefálico mais o

núcleo principal correspondem, funcionalmente, ao sistema epicrítico da

medula . E essa afirmação é verdadeira, pois eles SÃO o sistema epicrítico dacabeça. Unem-se às fibras dos núcleos grácil e cuneiforme (onde chegam asfibras dos fascículos grácil e cuneiforme, que ascendem a medula pelo funículoposterior) para formar o lemnisco medial, feixe que transporta a informaçãoepicrítica de todo o corpo para o tálamo. O mesmo acontece com o núcleo

espinhal , que se une aos tratos espino-talâmicos anterior e lateral para formar

o lemnisco espinhal, levando então a informação protopática de todo o corpopara o tálamo.Precisamos mudar agora o foco e o formato de nosso raciocínio, pois

veremos os ramos do trigêmeo. As funções descritas acontecerão ao mesmotempo, de maneiras combinadas. O diferencial será onde elas estão ocorrendo.

Ao lado do seio cavernoso, há o chamado gânglio trigeminal. Dentrodeste gânglio estão os corpos de neurônios sensitivos primários (pseudo-unipolares), como em qualquer outro gânglio. Os processos centrais dessesneurônios formam a raiz sensitiva do trigêmeo, por onde passam as fibras que

irão se distribuir pelos três núcleos sensitivos descritos. Os processos periféricosformam os três ramos diferentes descritos a seguir.

O nervo oftálmico (NC V1) é exclusivamente sensitivo. Acompanha oseio cavernoso e sai do crânio pela fissura orbital superior, da mesma formaque os nervos III, IV e VI. Inerva o terço superior da cabeça (veja a figuraadiante sobre a distribuição de inervação dos ramos do trigêmeo). Pode sertestado pela avaliação do reflexo corneano, explicado na seção "reflexosintegrados".

O nervo maxilar (NC V2) é sensitivo e parassimpático. Sai do crânio

pelo forme redondo e inerva o terço médio da cabeça. Além das fibras desensibilidade somática, conduz também fibras parassimpáticas pós-ganglionaresdo gânglio pterigopalatino, inervando assim as glândulas lacrimais enasais (mais sobre isso na seção "entendendo a divisão craniana do sistemaparassimpático").

O nervo mandibular (NC V3) é motor somático, motor parassimpáticoe sensitivo. Atravessa o crânio pelo forame oval. Enquanto faz essa travessia,recebe as fibras trazidas pela raiz motora do trigêmeo (que dá a volta por baixodo gânglio trigeminal para também entrar no forma oval, fundindo-se com este

ramo). O NC V3 conduz as fibras motoras dos músculos da mastigação(fibras que estão "indo"). Conduz também as fibras de sensibilidade geral do




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terço inferior da cabeça (fibras que estão "vindo"). O terceiro tipo de fibraque o percorre está também "indo", mas neste caso para estruturas viscerais:são as fibras pós-ganglionares do gânglio submandibular, responsáveis porinervar as glândulas submandibular e sublingual, e do gânglio ótico,

responsáveis pela glândula parótida.

Figura 8.2 – Distribuição dos ramos do trigêmeo (V NC).

Fatos importantes sobre o V NC: Se você conseguiu absorver bem oque é importante saber sobre o nervo trigêmeo, deverá ter em mente osseguintes dados:1) O nervo trigêmeo possui, no sentido SNC->SNP, quatro núcleos (motor,

mesencefálico, principal e espinhal), duas raízes (sensitiva e motora), umgânglio (trigeminal) e três ramos (oftálmico, maxilar e mandibular).2) É um nervo de função mista, pois tem três finalidades diferentes:motricidade, sensibilidade e condução parassimpática final.3) É o principal responsável pela somestesia da cabeça, pois compreende tantoo sistema epicrítico quanto o protopático desta região.4) Sai do crânio em três pontos diferentes (fissura orbital superior, forameredondo e forame oval), visto que seu gânglio (de onde parte cada ramo) ficadentro do crânio.

Palavras-chave: funções: sensibilidade geral da cabeça; motricidadeda musculatura mastigatória (NC V3); condução da parte final (fibras pós-




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ganglionares) das vias parassimpáticas que inervam as glândulas lacrimais enasais (NC V2) e submandibulares, sublinguais e parótidas (NC V3); núcleos:mesencefálico (no mesencéfalo), motor (na ponte), principal (na ponte) eespinhal (no bulbo/medula cervical); pontos de passagem no crânio: fissura

orbital superior (V1), forame redondo (V2) e forame oval (V3 e raiz motora).Esquemas-chave:

1) Motricidade do trigêmeo (do centro para a periferia):Núcleo motor do trigêmeo -> raiz motora --forame oval--> nervo mandibular(V3) -> musculatura mastigatória.2) Sensibilidade do trigêmeo (da periferia para o centro):2.1) Terço superior da cabeça: nervo oftálmico (V1) --fissura orbital superior-->gânglio trigeminal (ou semilunar) -> raiz sensitiva -> núcleos mesencefálico,principal e espinhal.

2.2) Terço médio da cabeça: nervo maxilar (V2) --forame redondo--> gângliotrigeminal -> raiz sensitiva -> núcleos mesencefálico, principal e espinhal.2.3) Terço inferior da cabeça: nervo mandibular (V3) --forame oval--> gângliotrigeminal -> raiz sensitiva -> núcleos mesencefálico, principal e espinhal.3) Condução parassimpática final (melhor explicada na seção "entendendo adivisão craniana do sistema parassimpático"):3.1) Gânglio pterigopalatino -> nervo maxilar (V2) -> glândulas lacrimais enasais.3.2) Gânglio submandibular -> nervo mandibular (V3) -> glândulas

submandibulares e sublinguais.3.3) Gânglio ótico -> nervo mandibular (V3) -> glândula parótida.

Síndromes: As lesões do nervo trigêmeo causam a perda de suas funções

essenciais: paralisia dos músculos da mastigação com desvio damandíbula para o lado lesado, perda da sensibilidade geral da face eperda dos reflexos corneano e do espirro no lado lesado. Pode aindacausar dormência facial . As causas geralmente são: traumatismo (craniano oudentário grave), tumores (intracranianos, de cabeça ou de pescoço),

aneurismas, infecções meníngeas ou herpes-zoster. Existe também aneuropatia trigeminal idiopática , em que não se consegue descobrir o motivo dalesão.

Funcionando como os nervos sensitivos espinhais, a compressão (sem

ruptura ou esmagamento completo , como acontece com os nervos espinhais nahérnia de disco) do V NC causa dor intensa. Isso pode acontecer, porexemplo, por um crescimento tumoral.

A neuralgia (ou nevralgia) do trigêmeo é uma dor episódica especialem que há estimulação dolorosa abrupta da raiz sensitiva deste nervo, afetando

todo o território de inervação de um ou dois de seus ramos (geralmente os




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ramos V2 e V3), causando uma dor relatada na literatura como uma das maisexcruciantes. Pouco se conhece sobre sua causa. O curso vascular aberrante daartéria cerebelar superior, cruzando o trigêmeo, é uma causa geralmentecitada.

VI NC: Nervo Abducente

O VI NC é motor somático para o músculo reto lateral do olho, servindoportanto para divergir os olhos. Sua emergência é de fácil visualização: é o parcentral entre o bulbo e a ponte, no chamado sulco bulbo-pontino . Acompanha oseio cavernoso (é o mais medial dos nervos a acompanhá-lo , o que serárelevante nas síndromes deste seio) e sai do crânio pela fissura orbital

superior.O núcleo do nervo abducente fica na ponte. Preste atenção em sua

localização: colículo facial . No assoalho do quarto ventrículo há uma elevaçãopar chamada eminência mediana. Ao fim de cada eminência, há uma região emformato de bolha chamada colículo facial. O núcleo aí localizado NÃO é donervo facial, como muitos tendem a concluir. No colículo facial fica o núcleo donervo ABDUCENTE, VI NC. O nome "colículo facial" foi dado pois o nervo facialde fato passa por este ponto, sendo justamente a curva feita por ele aresponsável pela "bolha". Mas apenas o NERVO facial passa pelo colículo facial;

não há nenhuma relação com seu núcleo.

Síndromes: A lesão do nervo abducente causa estrabismo convergente no olho

afetado. Há diplopia em qualquer posição ocular, exceto ao olhar para olado oposto ao da lesão, pois neste caso a posição do olho normal coincidecom a do olho comprometido.

As causas disso podem ser várias: distensão por aumento da pressãointracraniana, tumor encefálico, aneurisma no círculo arterial cerebral (polígonode Willis), trombose de seio venoso. Uma causa digna de nota é a pressão doseio cavernoso pela artéria carótida interna, que será explicada a seguir.

OBS: Seio cavernoso e sua relação com os nervos cranianosComo vimos, quatro nervos cranianos acompanham de perto o trajeto do

seio cavernoso: os nervos III (oculomotor), IV (troclear), V1 (ramo oftálmico do

trigêmeo) e VI (abdutor) . O seio cavernoso é uma estrutura venosa da base docrânio e sua função é drenar os olhos. Além dos nervos citados, a artéria

carótida interna também passa em seu interior. Isso tudo tem váriasimplicações. Primeiro, uma trombose do seio cavernoso pode comprometer




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todas essas estruturas, causando uma síndrome que combina os sintomas decada uma: poderá haver exoftalmia (pela drenagem insuficiente), cefaléia (pela compressão arterial), ptose palpebral e/ou midríase (pela compressãodo III NC), paralisia ocular (pela compressão do III, IV e VI), dor ocular

(pela compressão do V1 associada à exoftalmia) e alteração sensitiva sobrea testa (pela compressão do V1). Há também a possibilidade de a artéria

carótida interna afetar o seio cavernoso , no caso de aneurisma ou aterosclerosedesta artéria, causando também uma síndrome parecida. A diferença sebaseará no comprometimento primariamente arterial e em um fato importante:como a carótida interna passa no interior do seio cavernoso, seu aneurisma irá

pressionar primeiro o mais medial dos nervos que por aí passa, sendo ele o

nervo abducente . O primeiro sinal, portanto, costuma ser o estrabismoconvergente.

VII NC: Nervo Facial

O nervo facial é, como o trigêmeo, um nervo misto. Terá ainda umanova complicação: nem todos os seus núcleos são exclusivos . Ele utiliza núcleostambém usados por outros nervos cranianos. Dito isso, o nervo facial usa aotodo cinco núcleos: um motor, um sensitivo visceral especial (paladar), umsensitivo geral e dois parassimpáticos. O motor e os dois parassimpáticos são

exclusivamente seus. Os sensitivos visceral e geral são usados também poroutros nervos cranianos que ainda serão estudados.

Há três momentos a serem considerados sobre o trajeto do nervo facial.O que acontece é que o nervo facial atravessa duas passagens no crânio para

sair dele . Ao emergir entre a ponte e o bulbo lateralmente ao nervo abducente(VI NC), em um ponto de imenso valor clínico chamado ângulo ponto-cerebelar,o nervo facial apresenta-se com dois componentes: um maior, a raiz motora (o nervo facial propriamente dito), e um menor, o nervo intermédio (que iráconduzir as fibras sensitivas e parassimpáticas citadas adiante). Os dois então

penetram uma passagem do crânio, o meato acústico interno,PERMANECENDO NO INTERIOR DO CRÂNIO, entrando em um canal em Zexclusivo do VII NC chamado canal facial, no interior da porção petrosa doosso temporal. Isso confunde muitas pessoas, que passam a não entender asinformações seguintes: ao passar pelo meato acústico interno, a raiz motora eo nervo intermédio fazem uma curva abrupta para trás (conhecida como joelho

do nervo facial , acompanhando o formato em Z do canal facial), se unindo paraformar o gânglio geniculado, um gânglio discreto que contém os corpos dosneurônios sensitivos primários do nervo facial (novamente um "gânglio" que

fica DENTRO do crânio). Partindo do gânglio geniculado, o nervo facial (agoraunificado) emite alguns ramos (dos quais dois são importantes, o nervo petroso




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maior e o nervo corda do tímpano , explicados adiante) e sai do crânio peloforame estilomastóideo. "Mas ele não tinha saído no meato acústicointerno?" Não. O nervo facial atravessa o meato acústico interno nocomeço de seu trajeto, mas só sai do crânio ao passar pelo forame

estilomastóideo . Não se esqueça disso. Não se esqueça também que o nervofacial emitiu alguns ramos antes de sair do canal facial, o que será retomadoadiante.

Cada tipo de fibra que percorre o nervo facial relaciona-se a um núcleodiferente e tem um trajeto próprio. Iremos estudar os núcleos e ramificaçõesdo nervo facial, assim, de acordo com cada função deste nervo. Lembre-se quetodos os ramos citados abaixo serão ramificações do nervo facial .

A função motora do nervo facial está ligada à inervação dos músculos da expressão facial. As fibras com este fim partem do núcleo

motor do nervo facial, localizado na parte ventrolateral da ponte. Percorrema raiz motora do nervo, entram no canal facial e passam direto pelo gângliogeniculado, saindo então pelo forame estilomastóideo. Preste atenção no queacontece em seguida: elas atravessam a parótida, mas sem inervá-la. Istoé, o nervo facial atravessa a parótida, mas não a inerva . Partem então do nervofacial diversos ramos por onde essas fibras se dividem, indo inervar cada umdos músculos ligados à expressão facial.

Em sua função sensitiva visceral especial, o nervo facial encarrega-se pela inervação gustativa dos 2/3 anteriores da língua. Já foi dito que

o nervo trigêmeo faz a inervação sensitiva geral dos 2/3 anteriores da língua;tem-se agora o responsável pela inervação gustativa desta região. Veremos queo terço posterior da língua fica inteiramente a cargo do nervo glossofaríngeo(IX NC), que faz no 1/3 posterior o que esses outros dois se dividem para fazernos 2/3 anteriores. Os corpos dos neurônios responsáveis por esta função donervo facial ficam no interior do gânglio geniculado. Seus processos periféricosvão até a região referida da língua, enquanto os processos centrais seestendem pelo nervo intermédio (lembre-se que, passado o gânglio geniculado

– da periferia para o centro –, há esta divisão) até o núcleo do trato

solitário, um núcleo de grande importância para as funções viscerais, situadono bulbo. Este núcleo será compartilhado com os nervos IX e X, como veremos.

A função sensitiva geral do VII NC é bem simples: limita-se,basicamente, a inervar a pontinha da orelha. Isto mesmo: o nervo facial auxiliao trigêmeo inervando uma área mínima que, por algum motivo, o V NC deixapassar. Trata-se de uma pequena área na pele da concha da orelha ao redorda orelha externa. Alguns autores incluem também uma região da membranatimpânica nesta função, mas é algo ainda discutido. O importante é saber queos neurônios desta nobre (!) função encontram-se também no corpo

geniculado, e que seus processos periféricos desembocam no núcleo espinhaldo trigêmeo .




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Teste de memória: o que foi dito para você não se esquecer algunsparágrafos acima? Parabéns para você que pensou: "que o nervo facial emitealguns ramos antes de sair do canal facial". Pois bem, chegamos a eles: trata-se da função parassimpática do nervo facial. Como dito, há dois núcleos

parassimpáticos que usam o nervo facial para transportar suas fibras pré- ganglionares (este detalhe é importante; entenda mais sobre ele na seção"entendendo a divisão craniana do sistema parassimpático"). Pelo núcleolacrimal (no interior da ponte) saem fibras que irão percorrer o seguintecaminho: nervo intermédio -> gânglio geniculado (apenas passando, sem fazersinapse) -> nervo petroso maior 2 (ramo emitido no interior do canal facial, sevocê guardou bem) -> nervo do canal pterigóideo (ao se juntar com o nervo

petroso profundo ) -> gânglio pterigopalatino. Tem-se assim o fim de umquebra-cabeça deixado incompleto no estudo do ramo maxilar do nervo

trigêmeo: se lembrarmos bem, do gânglio pterigopalatino (onde essas fibraspré-ganglionares do nervo facial farão sinapse com os neurônios pós-

ganglionares) partem as fibras levadas pelo V2 para as glândulas lacrimais enasais. Essas glândulas são inervadas, portanto, por um trabalho conjuntoentre os nervos V e VII. O mesmo tipo de trabalho conjunto acontece tambémcom a outra via parassimpática do VII NC: do núcleo salivatório superior (também na ponte) saem fibras parassimpáticas que cursam pelo nervointermédio -> gânglio geniculado -> nervo corda do tímpano (outro ramoemitido no interior do canal facial) -> nervo lingual -> gânglio

submandibular. Mesmo raciocínio, com a diferença que agora as fibras pós-ganglionares serão transportadas pelo ramo mandibular (V3) do trigêmeo,como já foi dito no estudo do V NC, até as glândulas submandibulares esublinguais.

Conclusão sobre as funções parassimpáticas do VII NC: é correto afirmarque o nervo facial inerva as glândulas lacrimais, nasais, submandibulares esublinguais? Não. Ele apenas faz a primeira metade deste trabalho, conduzindoas fibras pré-ganglionares de cada uma dessas vias até os seus respectivosgânglios. Para entender isso melhor, consulte a seção "entendendo a divisão

craniana do sistema parassimpático".Se você não entendeu algo sobre o nervo facial, os resumos

esquematizados abaixo podem ajudar.

Fatos importantes sobre o VI I NC:

2 "Mas é preciso decorar os nomes de todos esses ramos/nervos?" De forma alguma. Mas é de

grande utilidade entender esses caminhos. Se não estiver conseguindo entender o conteúdo

deste parágrafo, tente acompanhá-lo juntamente com uma figura do nervo facial de um atlas

de anatomia. Acompanhe e entenda o que é dito, sem a necessidade de decorar nada disso.

Grave apenas o que está em negrito.




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1) Embora a função mais conhecida do nervo facial seja a motora (músculos daexpressão facial), ele tem ainda quatro outras funções – duas sensitivas e duasparassimpáticas.2) Além de sua função motora, a função clinicamente mais importante do VII

NC é a inervação gustativa dos 2/3 anteriores da língua (função sensitivavisceral especial).3) O nervo facial atravessa o meato acústico interno mas permanece dentro docrânio, entrando no chamado canal facial (dentro do osso temporal). Só aopassar pelo forame estilomastóideo que ele efetivamente sai do crânio.4) O nervo facial atravessa a glândula parótida depois de sair do crânio, masnão a inerva.5) "Mas o gânglio geniculado serve só para abrigar os corpos de neurôniossensitivos que fazem a gustação de parte da língua e a sensibilidade da

PONTINHA DA ORELHA?" Basicamente, sim. Veja alguma figura do nervo facialpara ver como este gânglio é pequeno. E ele serve também como passagempara as demais fibras do nervo facial.

Palavras-chave: funções: motricidade dos músculos da expressãofacial, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua, sensibilidade geralde parte da orelha, condução de comandos para as glândulas lacrimais enasais, condução de comandos para as glândulas submandibulares esublinguais; núcleos (pela ordem citada de funções): núcleo motor do nervofacial (ponte), núcleo do trato solitário (bulbo), núcleo espinhal do trigêmeo

(bulbo/medula cervical), núcleo lacrimal (ponte; fibras ao gângliopterigopalatino), núcleo salivatório superior (ponte; fibras ao gângliosubmandibular); pontos de passagem no crânio: meato acústico interno eforame estilomastóideo.

Esquemas-chave: 1) Função motora (do centro para a periferia):Núcleo motor do facial -> raiz motora (nervo facial propriamente dito) --meatoacústico interno (entra no canal facial)--> gânglio geniculado (sem sinapse; seune com o n. intermédio) -> nervo facial unificado --forame estilomastóideo--

parótida--> ramos diversos -> músculos da expressão facial2) Função gustativa (da periferia para o centro):2/3 anteriores da língua -> nervo lingual3 -> nervo corda do tímpano4 --fissurapetrotimpânica5--> nervo facial unificado (no interior do canal facial) -> gânglio

3 Lembre-se da consideração feita na segunda nota de rodapé (²).4 São os mesmos "nervo lingual" e "nervo corda do tímpano" citados nas vias parassimpáticas.

Eles levam as fibras parassimpáticas para o gânglio submandibular e trazem as fibras gustativas

da língua. Isso acontece porque a língua e o gânglio submandibular são extremamente

próximos.




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geniculado (sinapse ) --meato acústico interno--> n. intermédio -> núcleo dotrato solitário.3) Função sensitiva geral (da periferia para o centro):Pavilhão da orelha -> ramos do nervo facial -> nervo facial -> gânglio

geniculado (sinapse ) --meato acústico interno--> n. intermédio -> núcleoespinhal do trigêmeo.4) Funções parassimpáticas (do centro para a periferia)4.1) Núcleo lacrimal -> n. intermédio --meato acústico interno--> gângliogeniculado (sem sinapse ) -> nervo petroso maior --se une com o nervo petrosoprofundo--> nervo do canal pterigóideo -> gânglio pterigopalatino (sinapse ).4.2) Núcleo salivatório superior -> n. intermédio --meato acústico interno-->gânglio geniculado (sem sinapse ) -> nervo corda do tímpano -> nervo lingual -> gânglio submandibular (sinapse ).

Nota: Antes de emergir no ângulo ponto-cerebelar, o nervo facialcontorna o núcleo do nervo abducente, produzindo o já mencionado "colículo

facial" , que induz muita gente ao erro. Não há nenhum núcleo ligado ao nervofacial neste ponto.

Síndromes: A lesão do nervo facial na região do meato acústico interno pode

comprometer também o nervo vestibulococlear. Neste caso, a paralisia facial seassocia com perda do equilíbrio e queda na audição.

Uma lesão do facial antes que ele passe pelo meato acústico interno, ou

ainda antes que saia pelo forame estilomastóideo (no interior do canal facial),pode também afetar as fibras parassimpáticas do nervo intermédio. O sintomamais característico neste caso é a perda da sensibilidade gustativa nos2/3 anteriores da língua.

O quadro clássico da lesão do VII NC é a paralisia facial. Mas existemdois tipos bem diferentes de paralisia facial: a paralisia facial central (ouparalisia supranuclear) e a paralisia facial periférica (ou paralisia deBell). É fundamental que você entenda o esquema desenhado a seguir parapoder compreender as manifestações de cada uma; e é fundamental que você

entenda os seguintes dados para poder compreender o esquema: as fibrascórtico-nucleares da musculatura da face (que partem da regiãocorrespondente à face no córtex motor primário) apresentam uma distribuiçãopeculiar em relação aos núcleos motores do nervo facial. Elas são bilaterais(ou seja, homo- e heterolaterais) para os neurônios motores faciaisresponsáveis pela metade superior da face, mas apenas heterolaterais(isto é, cruzadas) para aqueles responsáveis pela metade inferior. Ou

5 Como o nervo corda do tímpano é emitido pelo facial antes que este saia do canal facial, o

referido ramo acaba saindo por uma abertura própria, chamada fissura petrotimpânica (vimos

que o canal facial fica no interior da porção "petrosa" do osso temporal – daí o nome).




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seja: o córtex motor de cada lado inerva os neurônios do núcleo motor do facialque irão inervar ambos os lados da metade superior da face. Por outro lado,

Figura 8.3 – Paralisias faciais. X.1 representa a área afetada pela lesão em 1 (paralisia facial central),

enquanto X.2 representa a área afetada pela lesão em 2 (paralisia facial periférica).

apenas o córtex motor direito inerva os responsáveis pela metade inferioresquerda; e apenas o córtex motor esquerdo inerva os responsáveis pelametade inferior direita. É por isso que na paralisia facial central (1) sãoafetados apenas os músculos da metade inferior contralateral da face,

pois os da metade superior serão mantidos pelo córtex motor do lado nãolesado. A partir do núcleo motor do facial, todavia, não há mais cruzamento de




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fibras: o nervo facial de um lado inerva as metades superior e inferior da facedo mesmo lado. E assim temos que a paralisia facial periférica (2) acomete toda uma metade da face, sendo esta a metade homolateral emrelação ao nervo lesado. Diz-se que a paralisia facial central é contralateral

parcial e a periférica é homolateral total . Outro detalhe importante da paralisiafacial central é que, mesmo na região paralisada, pode ainda haver contraçãoinvoluntária da musculatura mímica como manifestação emocional (esses sãoimpulsos que não seguem pelo trato córtico-nuclear, já que não têm origem nocórtex motor primário). Ademais, todas as características da paralisia facialcentral se assemelham àquelas da já estudada síndrome do primeiro neurônio ,enquanto a paralisia facial periférica equivale a uma síndrome do segundo

neurônio . Afinal os neurônios do núcleo motor do nervo facial nada mais sãoque os "segundos neurônios" da via motora da face.

VIII NC: Nervo Vestibulococlear

O nervo vestibulococlear cumpre as duas funções sensitivas somáticasespeciais restantes (contando que a visão é feita pelo II NC): o equilíbrio e aaudição. É, portanto, um nervo unicamente sensitivo. Todos os raciocínios detrajeto serão da periferia para o centro.

O VIII NC atravessa o crânio no meato acústico interno juntamente

com o nervo facial. E, como este, também não sai do crânio ao fazer isso.Lembre-se disto: o meato acústico interno não comunica os espaços intra e

extracranianos, mas sim cavidades intracranianas distintas . Tecnicamente, naverdade, o nervo vestibulococlear não sai de dentro do crânio em momentoalgum, visto que alcança apenas estruturas do ouvido interno. Tem, nãoobstante, todas as características do SNP, como bainha de mielina secretadapor células de Schwann – por isso é realmente um nervo (lembre-se dasituação referente ao nervo óptico, que na verdade é uma estrutura compropriedades do SNC).

A travessia pelo meato acústico interno é de grande importância, pois éo marco divisor entre o nervo vestibulococlear propriamente dito (unificado) esuas duas divisões: o nervo vestibular e o nervo coclear . Possui seis núcleos:quatro núcleos vestibulares (superior, inferior, medial e lateral – como umacruz) e dois núcleos cocleares (anterior e posterior, localizados ínfero-lateralmente aos vestibulares). Todos esses núcleos ficam profundamente na junção entre a ponte e o bulbo, na parte lateral do assoalho do IV ventrículo. Onervo vestibular (individualmente, antes de penetrar o meato acústico interno)possui um gânglio, o gânglio vestibular. O mesmo acontece com o nervo




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coclear, que possui um conjunto de pequenos gânglios chamados em conjuntode gânglio coclear.

Para entendermos o VIII NC, é fundamental que lembremos a diferençaentre um gânglio sensitivo e um núcleo sensitivo. No gânglio ficam os

neurônios sensitivos primários, que geralmente são pseudo-unipolares (como éo caso dos nervos espinhais, nervo trigêmeo – gânglio trigeminal – e nervofacial – gânglio geniculado). Com o nervo vestibulococlear, entretanto, édiferente: seus neurônios sensitivos primários são todos bipolares, tanto os dogânglio vestibular quanto os do gânglio coclear. No núcleo ficam os neurôniosdo SNC que darão continuidade à via. Os gânglios do VIII NC estão perto dasestruturas que inervam, enquanto os núcleos estão dentro do tronco encefálico.Tenha cuidado para não confundir as duas coisas.

O gânglio vestibular fica logo na saída dos canais semicirculares do

ouvido interno. Os processos periféricos dos neurônios aí situados vão até asmáculas do sáculo e utrículo (responsáveis pela noção de aceleração linear)e as ampolas dos três ductos semicirculares (responsáveis pela noção de aceleração rotacional). Os processos centrais formam o nervo vestibular,que a partir do meato acústico interno passa a ser vestibulococlear . O nervovestibulococlear penetra então no tronco encefálico no ângulo ponto-cerebelar, lateralmente ao nervo facial, permitindo que as fibras vindas dogânglio vestibular façam sinapse nos núcleos vestibulares. Desses núcleospartem fibras para três vias diferentes: o trato vestibuloespinhal (estudado no

capítulo de vias descendentes), o trato vestibulocerebelar (estudado no capítulodo cerebelo) e o fascículo longitudinal medial, visto na seção de reflexosintegrados deste capítulo.

O gânglio coclear fica dentro da própria cóclea. Os processosperiféricos dos neurônios bipolares desse gânglio se estendem até o órgãoespiral, onde captam as ondas sonoras recebidas pelo ouvido. Seus processoscentrais formam o nervo coclear, que ao passar pelo meato acústico internose une ao vestibular e passa a ser vestibulococlear . Essas fibras continuamentão até os núcleos cocleares do tronco encefálico, onde fazem sinapse. Os

neurônios desses núcleos mandam fibras bilateralmente (e por isso a viaauditiva é bilateral) para o colículo inferior do mesencéfalo, cujosneurônios por sua vez seguem para o corpo geniculado medial, no tálamo.Do corpo geniculado medial partem enfim para a área acústica do córtexcerebral, no lobo temporal.

Palavras-chave: funções: equilíbrio (porção vestibular) e audição(porção coclear); núcleos: quatro vestibulares e dois cocleares (todoslateralmente no interior da junção bulbo-pontina); ponto de passagem pelo

crânio: meato acústico interno.




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Síndromes: As lesões do VIII NC (isto é, lesões que afetem o nervo já unificado,

após ter atravessado o meato acústico interno) causam zumbido e queda daaudição (pela compressão das fibras vindas do nervo coclear) e vertigem

(pela compressão das fibras vindas do nervo vestibular). Se a lesão for naregião do meato acústico interno ou no ângulo ponto-cerebelar, é provável que

haja também comprometimento dos nervos facial e intermédio (VII NC). As lesões isoladas das fibras do nervo coclear podem causar

diferentes tipos de perda auditiva. A lesão periférica, isto é, quando se lesa opróprio nervo coclear, causa surdez ipsilateral, pois o ouvido do lado lesadonão conseguirá mais captar nenhum som. Isso pode ocorrer, por exemplo, poruma compressão tumoral. Existem dois tipos de surdez: a surdez decondução (em que a lesão está na orelha externa ou média, como acontece

nos casos de otite média ou qualquer inflamação severa desta região) e asurdez neurossensorial (quando o problema está na própria cóclea ou nasvias auditivas). A lesão central das vias auditivas apenas reduz a audição deambos os lados, visto que são vias bilaterais desde a comunicação dos núcleoscocleares com os núcleos do colículo inferior. A causa de uma lesão centralpode ser um AVE ou crescimento tumoral.

IX NC: Nervo Glossofaríngeo

O IX NC é um nervo misto, exercendo função sensitiva (aferente geral eespecial), motora visceral e parassimpática. Usa dois núcleos motores (ambíguo e salivatório inferior) e um sensitivo (núcleo do trato solitário),todos localizados no bulbo, sendo que apenas o salivatório inferior é exclusivodeste nervo. Emerge no sulco posterior lateral do bulbo e penetra o crâniono forame jugular, onde forma dois gânglios sensitivos: o gânglio superior e o gânglio inferior (geralmente o superior fica para dentro do crânio e oinferior, logo abaixo, fica já fora do crânio). Nesses gânglios ficam os corpos

celulares pseudo-unipolares dos componentes sensitivos deste nervo, citados aseguir.

Transportando fibras que partem do núcleo ambíguo, o nervoglossofaríngeo é motor visceral especial para o músculo estilofaríngeo. Tem,assim, a função de regular a faringe durante a deglutição e a fala.

Fibras sensitivas especiais do paladar que inervam o terço posteriorda língua seguem pelo IX NC até o núcleo do trato solitário. O nervoglossofaríngeo transporta também as fibras da sensibilidade geral do terçoposterior da língua, e portanto é responsável tanto pela sensibilidade




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gustativa quanto geral do 1/3 posterior da língua . Entende-se assim a grandeimportância do nervo para o reflexo do vômito.

Além do terço posterior da língua, o IX NC veicula também asensibilidade geral da orelha interna, orofaringe, istmo das fauces,

tonsila palatina e palato mole, complementando assim o trigêmeo nasensibilidade geral da cabeça. Através do nervo do seio carotídeo (um de seusramos), transporta as informações geradas nos quimiorreceptores ebarorreceptores do seio carotídeo, responsáveis por medir o nível de O2circulante e a pressão sanguínea arterial.

É ainda parassimpático, transportando as fibras pré-ganglionares donúcleo salivatório inferior até o gânglio ótico, de onde partirão fibras pós-ganglionares pelo NC V3 até a glândula parótida. Não é totalmente corretofalar, portanto, que o nervo glossofaríngeo "inerva a parótida". Ele participa da

via que inerva a parótida , sendo o componente inicial desta via (o que, no casodo sistema parassimpático, de fato representa a maior parte).

Síndromes: As lesões do IX NC são raras e geralmente imperceptíveis . Pode haver

perda do paladar no 1/3 posterior da língua, perda do reflexo do vômito no lado

lesado ou ainda piora na deglutição pela fraqueza ipsilateral do m.estilofaríngeo.

Geralmente é acometido juntamente com os nervos cranianos X e XI

(que, como será dito, também atravessam o forame jugular), caracterizando asíndrome do forame jugular.

A neuralgia do glossofaríngeo é rara e de causa desconhecida. Consisteem uma dor intensa abrupta desencadeada pela deglutição, protusão da língua,fala ou toque da tonsila palatina.

X NC: Nervo Vago

O vago é o mais longo dos nervos cranianos, e por isso tem esse nome:significa errante , pois ele percorre sozinho as cavidades torácica e abdominal.É também um nervo misto: é motor (eferente visceral especial), sensitivo(aferente geral e especial) e parassimpático (eferente visceral geral). Emergedo sulco lateral posterior do bulbo inferiormente ao nervo glossofaríngeo eatravessa o forame jugular, formando aí seu gânglio superior. Um poucomais abaixo, forma também o gânglio inferior. O funcionamento é o mesmodos gânglios do IX NC.

O núcleo do trato solitário, no bulbo, tem duas divisões. A parte

superior é também conhecida como núcleo gustatório , pois recebe as




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informações de paladar vindas dos nervos VII (2/3 anteriores da língua) e IX(1/3 posterior), como já foi explicado. Recebe também informações do X NC,que é responsável pelo paladar na epiglote. A parte inferior , por sua vez, recebe principalmente as fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. O X

NC é responsável pela sensibilidade geral da parte inferior da faringe,laringe e órgãos torácicos e abdominais.Do núcleo dorsal do vago, profundamente ao trígono do vago (visível

no assoalho do IV ventrículo), partem as fibras parassimpáticas para asvísceras torácicas e abdominais.

O X NC é ainda motor para o palato mole, faringe (músculosconstritores médio e inferior) e músculos intrínsecos da laringe. Este últimoitem é de grande importância, pois por esse motivo o nervo vago regula afonação, através de seu ramo chamado nervo laríngeo recorrente. As

fibras motoras para essas estruturas partem do núcleo ambíguo.

Síndromes: Como o nervo vago é longo e repleto de ramos com finalidades

diferentes, suas lesões podem causar sintomas variados.Uma lesão do nervo laríngeo superior (ramo do vago) causa

anestesia da parte superior da laringe e paralisia do músculo cricotireóideo , oque faz o paciente ficar com voz fraca que gera um grande desgaste.

Lesão do nervo laríngeo recorrente, se for unilateral, causadisfonia (rouquidão) por paralisar as cordas vocais. Se a lesão for bilateral,há afonia (perda completa da voz) e estridor inspiratório (ruído rude eagudo sempre que o doente inspira). As causas mais comuns de lesão do n.laríngeo recorrente são: aneurisma do arco da aorta, cirurgias do pescoço,câncer da laringe ou da tireóide.

XI NC: Nervo Acessório

É um nervo motor responsável pelos músculos esternocleido-mastóideo e trapézio. O núcleo do nervo acessório é o conjunto de umacoluna de neurônios motores do corno anterior dos cinco ou seis segmentoscervicais superiores da medula. Seus ramos ascendem de cada um dessessegmentos e vão se unindo até formar o nervo acessório, entrando no crâniopelo forame magno e atravessando então o forame jugular para alcançar osmúsculos inervados.




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Estudos recentes demonstraram que a antiga "raiz craniana" do nervoacessório não existe efetivamente no ser humano, sendo na verdade uma partedo nervo vago (Lachman et al., 2002, p. 4; Moore et al., 2007).

Síndromes: Lesões do nervo acessório causam queda do ombro.

XII NC: Nervo Hipoglosso

É um nervo motor para os músculos extrínsecos e intrínsecos dalíngua. É fundamental, portanto, para a mastigação, deglutição,articulação da linguagem e qualquer coisa que envolva movimentos da

língua. Suas fibras partem do núcleo motor no trígono do hipoglosso, noassoalho do IV ventrículo.

O XII NC emerge do sulco lateral anterior do bulbo – é o único aemergir anteriormente à oliva bulbar, enquanto os nervos IX e X emergemposteriormente a ela. Atravessa o canal do hipoglosso para chegar àmusculatura da língua.

Síndromes: Lesões do nervo hipoglosso causam paralisia da metade ipsilateral

da língua. Há desvio da língua para o lado paralisado, pelo mesmoraciocínio do que acontece com a mandíbula na lesão do trigêmeo: o ladointacto permanece em contração, enquanto o lado lesado "amolece"; aestrutura então se rebaixa pendendo para o lado em que a falta de tração gerafalta de apoio.

Entendendo a divisão craniana do sistema parassimpático

Este tópico não é estritamente fundamental, mas ajuda muito a entendervários pontos importantes ditos neste capítulo. Se você estiver estudando àsvésperas da prova, pule esta seção. Caso contrário, dê alguma atenção a ela:entender o sistema nervoso autônomo é um conhecimento valioso não só paraas provas de neuroanatomia, mas principalmente para sua formação médica.

Envolvem-se com a divisão craniana do sistema parassimpático os nervoscranianos III (oculomotor), V (trigêmeo), VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X(vago). Mas você entende o que é o sistema parassimpático? Entende o que é o

sistema nervoso autônomo? O entendimento de uma coisa dependeirrevogavelmente da outra. Para que você não precise decorar nada ligado às




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funções parassimpáticas dos nervos cranianos, preste atenção e tente entender a breve revisão que se segue sobre o sistema nervoso autônomo.

O sistema nervoso autônomo (SNA; ultimamente mais chamado desistema nervoso vegetativo) é o componente eferente (isto é, motor) do

sistema nervoso visceral (SNV). Ele serve para manter a homeostase , atravésdo controle das glândulas, musculatura lisa e estriada cardíaca. Possui trêsdivisões: sistema simpático, parassimpático e entérico. O entérico está limitadoa neurônios com ação local do TGI; nosso foco agora ficará restrito aos outrosdois. Existem diversas diferenças funcionais entre os sistemas simpático eparassimpático, como contrair versus dilatar a pupila, embora em alguns casoseles possam se complementar. O mais importante para se entender o quevemos nos nervos cranianos, entretanto, é a diferença anatômica entre eles.Uma das diferenças mais fundamentais entre as vias do SNA (tanto simpático

quanto parassimpático) e as do sistema nervoso somático (SNS: primeiro esegundo neurônios motores) é que no SNA o neurônio motor central não seliga diretamente ao órgão efetor. O "segundo neurônio" da via que partedo córtex motor, no SNS, está no corno anterior da medula, ou seja, dentro doSNC. Isso que significa ser um "neurônio central". No caso do SNA, osneurônios localizados dentro do SNC não enviam suas fibras diretamente aomúsculo ou glândula, mas sim a neurônios periféricos aglomerados em umgânglio. Já estudamos os gânglios sensitivos dos nervos periféricos. Pois bem:estamos vendo agora um caso de gânglios motores. No caso do sistema

simpático, os gânglios utilizados pelos neurônios centrais se organizamparalelamente à medula, formando um tronco simpático de cada lado. Nocaso do sistema parassimpático, o gânglio relativo a cada órgão a ser inervadose localiza nas proximidades do próprio órgão. Há então, em cada caso, doisneurônios de importância fundamental: o neurônio central (também conhecidocomo neurônio pré-ganglionar) e o neurônio periférico (ou neurônio pós-ganglionar). O sistema simpático é a divisão toracolombar do SNA, pois osnúcleos de seus neurônios centrais estão todos no já estudado corno lateral(ou coluna intermédio-lateral) da medula, existente entre os segmentos T1 e L2

(porção toracolombar da medula). No caso do sistema parassimpático,chamado de divisão craniossacral do SNA, os neurônios centrais estão emnúcleos dispersos no tronco encefálico (parte craniana ; citados ao longodeste capítulo) e em núcleos na coluna lateral que volta a existir entre ossegmentos S2 e S4 da medula (parte sacral ). Tanto o sistema simpático quantoo parassimpático podem – teoricamente – inervar estruturas em qualquer lugardo corpo, pois as fibras dos neurônios pré-ganglionares (no caso do sistemaparassimpático, em que estas fibras são maiores: lembre-se que os gânglios doparassimpático ficam ao lado do órgão-alvo) ou pós-ganglionares (no caso do

sistema simpático, em que os neurônios pré-ganglionares percorrem apenas umcurto espaço até o tronco simpático) podem se estender o quanto for




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necessário para atingir algum local. Os termos "divisão toracolombar" e "divisãocraniossacral", portanto, se referem apenas à localização dos núcleos de cadaum.

O que estudamos acerca dos eferentes parassimpáticos dos nervos

cranianos, assim, nada mais é que a parte craniana do sistema parassimpático.Dos núcleos, no tronco encefálico, partem fibras parassimpáticas pré-ganglionares que pegam "carona" em algum dos nervos cranianos (e suasvárias ramificações) até atingir seu respectivo gânglio. Do gânglio, novas fibraspegam carona (no mesmo nervo craniano ou não ) para ir até o órgão-alvo. Noesquema abaixo, entenda que antes de chegar no gânglio são as fibras pré-ganglionares, e a partir do gânglio são as fibras pós-ganglionares. Nãoconfunda os gânglios parassimpáticos (ciliar, pterigopalatino, submandibular eótico) com os gânglios dos próprios nervos cranianos (ex.: gânglio geniculado

do VII NC).

Parte craniana do sistema parassimpático: * = pouca importância gravar (ramos dos nervos cranianos)1) Inervação dos olhos (m. esfíncter da pupila e m. ciliar):Núcleo de Edinger-Westphal --III NC--> gânglio ciliar --nervos ciliarescurtos*--> pupila e corpo ciliar2) Inervação das glândulas lacrimais e nasaisNúcleo lacrimal --VII NC (n. intermédio->gânglio geniculado->nervo petroso

maior*->nervo do canal pterigóideo*)--> gânglio pterigopalatino --NC V2(ramo maxilar do trigêmeo)--> glândulas lacrimais e nasais3) Inervação das glândulas salivaresNúcleo salivatório superior --VII NC (n. intermédio->gânglio geniculado->nervo facial->nervo corda do tímpano*)--> gânglio submandibular --NC V3(ramo mandibular do trigêmeo)--> glândulas submandibular e sublingualNúcleo salivatório inferior --IX NC (n. glossofaríngeo->nervo timpânico*->plexo timpânico*->nervo petroso menor*)--> gânglio ótico --NC V3 (nervoauriculotemporal*)--> glândula parótida

4) Inervação das vísceras tóraco-abdominaisNúcleo dorsal do vago --X NC--> gânglios diversos espalhados pelo corpo ->vísceras torácicas e abdominaisNúcleo ambíguo --X NC--> gânglios cardíacos -> coração, esôfago e viasaéreas superiores (complementa a inervação vinda do núcleo dorsal do vago)




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Reflexos integrados

Vimos que cada nervo craniano possui um ou mais núcleos,representando as funções específicas de cada um. Vimos também que esses

nervos podem trabalhar tanto como vias aferentes (sensitivas) quanto eferentes(motoras). Quando esses três fatores (vias aferentes, núcleos e vias eferentes)atuam em conjunto sem a necessidade de modulação de estruturas superiores(como o córtex cerebral), tem-se o que é chamado de conexões reflexas dosnervos cranianos. Essas conexões só são possíveis mediante três fatores: 1)uma via aferente que traga a informação sensitiva que desencadeará o reflexo;2) ao menos um núcleo , para que haja a interpretação dessa informaçãosensitiva e para que seja gerado um impulso eferente em resposta a esseestímulo; 3) uma via eferente para levar o impulso gerado até o órgão efetor

(músculos ou glândulas).Como foi visto, cada nervo craniano se liga a um núcleo para exercer

funções distintas. Assim sendo, por motivos óbvios, os núcleos dos diferentesnervos precisam se integrar para que seja possível gerar reflexos envolvendocausas e consequências diferentes. Essa integração pode ser feita de duasformas: pelo fascículo longitudinal medial ou pela formação reticular. Jávimos outras funções da formação reticular, e essa é apenas mais uma delas.Com o fascículo longitudinal medial, entretanto, esta é uma palavra-chave:conexão . Conexão de quê? Dos núcleos dos nervos cranianos. Não se esqueça

disso. Lembre-se sempre, nos reflexos descritos abaixo, que os núcleosenvolvidos (se houver mais de um) comunicam-se sempre ou pelo fascículolongitudinal medial ou por feixes da formação reticular.

O reflexo mandibular (ou mentual) envolve apenas núcleos do nervotrigêmeo, e tanto a via aferente quanto a eferente são feitas por ele (já que o VNC é responsável tanto pela sensibilidade quanto pela motricidade da regiãomandibular). Respondendo ao estiramento dos músculos da mastigação , osfusos neuromusculares (aqueles mesmos responsáveis por gerar apropriocepção estudada nas vias medulares) mandam um sinal aferente pelo

trigêmeo (ramo V3) até o núcleo mesencefálico do V NC (se você se lembrarbem, vimos que ele é o núcleo responsável pela propriocepção dessesmúsculos). O núcleo mesencefálico se comunica então com o núcleo motor do V NC, de onde sai o impulso eferente pelo trigêmeo para que haja a contraçãodos músculos da mastigação , fazendo com que a boca se feche. Ou seja, é umreflexo miotático semelhante ao patelar, mas que começa e termina no mesmolugar. Pode ser pesquisado percutindo-se o mento de cima para baixo, com aboca entreaberta (se o reflexo estiver funcionando, ela voltará a se fecharautomaticamente). É um reflexo importante para manter a boca fechada

naturalmente (respondendo à força da gravidade), bem como para manter omovimento da mastigação em um modo automático durante a alimentação.




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No reflexo corneano (ou corneopalpebral), a aferência é feita pelo VNC e a eferência pelo VII NC. O que é uma conclusão óbvia: a sensibilidade doolho é feita pelo trigêmeo, e a motricidade dos músculos da face (incluindo oorbicular do olho) pelo facial. De uma forma geral os reflexos dos nervos

cranianos são perfeitamente deduzíveis, se você souber bem sobre cada um. Otoque na córnea gera um estímulo que segue pelo trigêmeo (ramo V1) até osnúcleos principal (pelo tato fino) e espinhal (pelo tato grosso e pela dor) dotrigêmeo. Esses núcleos se comunicam bilateralmente (fibras cruzadas e nãocruzadas) com os núcleos motores do facial ; isto é, cada núcleo do trigêmeomanda fibras para os dois núcleos (um de cada lado) do facial. O impulso motorsegue então pelo nervo facial até a parte palpebral do músculo orbicular do

olho de cada lado, fazendo com que os olhos se fechem. A consequência daconexão bilateral entre os núcleos do V NC e do VII NC é a seguinte: se houver

lesão apenas de um trigêmeo (ou seja, de um lado), será abolido o reflexo dosdois olhos quando se estimula o olho do lado lesado – já que não haveráaferência nenhuma por esse estímulo –, enquanto o reflexo estará normal nosdois olhos quando se estimula o olho normal – já que a eferência (o nervofacial) dos dois lados está mantida. Se, por outro lado, houver lesão de apenasum nervo facial, será abolida a resposta do lado lesado independentemente doolho tocado.

O reflexo lacrimal acontece por vias semelhantes ao reflexo corneano,com a diferença de que as conexões centrais são entre os núcleos do trigêmeo

e o núcleo lacrimal , que conduz o impulso parassimpático pela via já explicada(nervo intermédio -> gânglio geniculado -> ramos do nervo facial -> gângliopterigopalatino --nervo V2--> glândula lacrimal). É, portanto, um reflexosomatovisceral : começa como impulso somático e termina como impulsovisceral (parassimpático).

Para entender o reflexo de piscar basta raciocinar o que acontece:você pisca porque viu algo potencialmente nocivo em relação aos seus olhos. Oestímulo do reflexo, portanto, é visual. A aferência há de ser – e é – pelo nervo

óptico (II NC), partindo da retina . Mas ao invés de seguir o caminho tradicional

do nervo (n. óptico --quiasma óptico--> trato óptico -> corpo geniculadolateral), as fibras para este reflexo seguem um caminho secundário feito pelascélulas da retina: são as chamadas fibras retino-tectais (ao passo que as davisão propriamente dita são as retino-geniculadas ). Essas fibras se destacam dotrato óptico pelo braço do colículo superior , chegando enfim ao colículo superior propriamente dito. Dos núcleos do colículo superior, a via pode ter dois destinosdiferentes: a) se for um estímulo fraco a moderado, os núcleos do colículosuperior se comunicarão com o núcleo motor do nervo facial , de onde partirá aeferência motora pelo nervo facial para o músculo orbicular do olho , como

acontece no reflexo corneopalpebral; b) se for um estímulo muito forte, haveráainda (além do contato com o núcleo motor do VII NC) uma eferência direta do




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colículo superior pelo trato tecto-espinhal (já estudado) até os núcleos motoresno corno anterior da medula, para a realização de movimentos corporais.

O reflexo vestíbulo-ocular começa no ouvido interno. Os receptoresnas cristas dos canais semicirculares do ouvido interno detectam o movimento

da endolinfa e geram uma aferência que segue pela via vestibular tradicional:gânglio vestibular --nervo vestibular -(passagem pelo meato acústico interno)-nervo vestibulococlear --> núcleos vestibulares . Dos núcleos vestibulares partemfibras pelo fascículo longitudinal medial para os núcleos dos nervos envolvidoscom os movimentos oculares: núcleos do nervo oculomotor (III NC), troclear

(IV NC) e abducente (VI NC) . Por esses nervos partirá a eferência motora queajustará os olhos. Este reflexo serve para manter a fixação do olhar mesmo quea cabeça se mova. Se o estímulo for exagerado, poderá haver nistagmo(movimento ocular oscilante).

O reflexo fotomotor tem um raciocínio parecido com o de piscar: oestímulo se dá pela luz , e portanto a aferência é pelo nervo óptico . "Motor" serefere à constrição da pupila (miose) diante do estímulo luminoso. A eferênciaé, portanto, pelo nervo oculomotor , que parte do núcleo de Edinger-Westphal

(ou núcleo visceral do oculomotor) para fazer a inervação parassimpática dapupila, chegando ao músculo esfíncter da pupila . A particularidade da via destereflexo é que as fibras da retina, embora cheguem ao corpo geniculado lateral,passam por ele sem fazer sinapse e ganham o braço do colículo superior parachegar aos chamados neurônios pré-tectais . A importância desses neurônios é

que eles enviam fibras de duas formas: a) de forma direta para o núcleo deEdinger-Westphal do mesmo lado, gerando o chamado reflexo fotomotordireto (do mesmo lado estimulado); b) de forma cruzada – cruzando pelacomissura posterior , estudada no capítulo do diencéfalo – para o núcleo deEdinger-Westphal do lado oposto, gerando o reflexo fotomotor indireto (ouconsensual). Sendo portanto uma via bilateral, o raciocínio das lesões destereflexo é o mesmo do reflexo corneano. Se há lesão de um nervo óptico, alémde haver cegueira monocular, haverá também abolição do reflexo fotomotor(tanto direto quanto indireto) quando se ilumina o olho do lado lesado, pois não

mais haverá aferência por esse estímulo; o estímulo no olho do ladopreservado, por outro lado, causará miose reflexa nos dois olhos (pelocruzamento na comissura posterior). Se a lesão for em um nervo oculomotor, amiose reflexa será abolida no olho do lado lesado independentemente de qualolho seja estimulado, ao passo que a pupila do olho do lado preservadocontinuará a se contrair mediante estimulação de qualquer um dos olhos.

O reflexo do vômito começa por aferência principalmente dos nervosIX (glossofaríngeo ) e X (vago ), que levam estímulos de possíveis agressões aonúcleo do trato solitário . Este núcleo se comunica com os neurônios de uma

região vizinha a ele, chamada área postrema (o "centro do vômito"), de ondepartem informações para três destinos: núcleo dorsal do vago , formação




reticular e núcleo do hipoglosso . Essas três regiões enviam eferências queresultam nas manifestações deste reflexo: abertura da cárdia e fechamento do

piloro (para que a pressão no estômago se dê de forma ascendente), contração

do estômago , contração do diafragma , contração da parede abdominal (o

aumento na pressão intra-abdominal é o principal fator que gera o impulsoascendente) e protusão da língua .

"A verdadeira maravilha da ciência

não está na sua habilidade de explicar o universo,

mas sim na capacidade de formular novas questões.‖

— autor desconhecido

Referências

1. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2006.

2. Moore KL, Dalley AF. Anatomia Orientada para a Clínica. 5th ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan; 2007.

3. Rubin M, Safdieh JE. Netter Neuroanatomia Essencial. 1st ed. Rio de Janeiro:Elsevier; 2008.

4. Lachman N, Acland RD, Rosse C. Anatomical evidence for the absence of amorphologically distinct cranial root of the accessory nerve in man. Clin Anat2002; 15(1): 4-10.

8 - nervos cranianos

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