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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM

SERVIÇOS DE SAÚDE

Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica –

uma oportunidade de melhoria

Hélida Maria Bezerra

Natal, Rio Grande do Norte.

2016

I

UNIVERSIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

MESTRADO PROFISSIONAL GESTÃO DA QUALIDADE EM

SERVIÇOS DE SAÚDE



Hélida Maria Bezerra

Natal, Rio Grande do Norte.

2016

II

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Sistema de Bibliotecas – SISBI

Catalogação da Publicação na Fonte - Biblioteca Central Zila Mamede

Bezerra, Helida Maria.

Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica? uma

oportunidade de melhoria / Helida Maria Bezerra. - 2017.

94 f. : il.

Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-

Graduação em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde. Natal, RN,

2017.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Marise Reis de Freitas.

1. Pneumonia associada à ventilação mecânica - Dissertação. 2. Ciclo

de melhoria - Dissertação. 3. Prevenção em terapia intensiva -

Dissertação. 4. Infecção relacionada à assistência à saúde - Dissertação. 5.

Prevenção de PAV - Dissertação. 6. Segurança do paciente - Dissertação.

I. Freitas, Marise Reis de. II. Título.

RN/UF/BCZM CDU 616-083

III



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação Mestrado Profissional Gestão da

Qualidade em Serviços de Saúde, do Centro de

Ciências da Saúde, da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, como requisito para

obtenção do título de Mestre em Gestão da

Qualidade em Serviços de Saúde.

Autora: Hélida Maria Bezerra

Orientadora: Prof. Dra. Marise Reis de Freitas

Natal, Rio Grande do Norte. 2016

IV



BANCA EXAMINADORA

Presidente da banca: Professora Dra. Marise Reis de Freitas

– UFRN – Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Infectologia

Professora Dra. Grasiela Piuvezam

– UFRN – Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Saúde Coletiva

Professora Dra. Gilselena Kerbauy Lopes

– UEL – Centro de Ciências da Saúde – Departamento de Enfermagem

Natal, Rio Grande do Norte. 2016

V

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho à minha família, que com

compreensão, carinho, respeito e amor souberam tolerar

minhas ausências, minhas angústias e, acima de tudo,

estiveram sempre comigo me incentivando e partilhando as

alegrias e vitórias conquistadas.

VI

AGRADECIMENTOS

A Deus pela dádiva da vida e pela oportunidade de vencer mais essa etapa

da minha trajetória;

Ao meu marido e companheiro Joca pelo silêncio na inquietude, pelo amor

e afeto nas dificuldades e pelo apoio incondicional;

Aos meus filhos Ana Luíza e Eduardo pelo carinho, paciência e gestos de

incentivo;

Aos meus pais Hélio Xavier e Maria de Lourdes (in memoriam) por me

mostrarem que somente a educação e o amor transformam as pessoas;

À minhas irmãs Valéria, Nanda e Ana e ao meu irmão Pedro Paulo que

estiveram sempre presentes nesta caminhada, com os quais dividi meus

momentos de ansiedade, medos, decepções e conquistas;

Ao professor Zenewton Gama idealizador e sonhador deste programa de

pós-graduação que sem ele esse sonho não seria possível;

À professora Grasiela Piuvezam pelo incentivo, apoio e valiosa contribuição

na banca de qualificação e novamente pela aceitação em fazer parte da banca

final de defesa da dissertação.

Ao professor Sérvulo Dias Jr. pela grande contribuição de suas críticas e

sugestões para enriquecimento do meu trabalho na banca examinadora de

qualificação e à professora Gilselena Kerbauy Lopes por também ter aceitado o

convite para compor a banca examinadora da defesa.

Aos colegas do mestrado, que se fizeram meus amigos, em especial a

Júnior, nosso “líder” de turma pelo incentivo e entusiasmo constantes;

Ao João Maria, funcionário da PPG-Qualisaúde/UFRN atento, gentil e

sempre prestativo;

VII

A Aline, Amanda, Cilane, Ester, Evani, Flávia, Luciana, Nara e Selena,

profissionais do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e do Núcleo de

Segurança do Paciente do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel – HMWG, pela

colaboração na execução deste trabalho e parceria na construção do meu

conhecimento técnico-científico;

Às minhas queridas diretoras Fátima Pereira e Marleide Alves pela

amizade, respeito, credibilidade, por me proporcionarem oportunidades concretas

para realização deste mestrado e compreensão das minhas muitas ausências;

Aos colegas de trabalho, técnicos de enfermagem, enfermeiros,

fisioterapeutas, nutricionistas, cirurgiões-dentistas e médicos das UTI do HMWG

pelo carinho, colaboração e contribuição prestados.

À UFRN, em especial a todos que fazem o Mestrado Profissional em

Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde pelo apoio e contribuição para

realização de meu sonho de ser mestre.

À equipe do Hospital Israelita Albert Einstein por ter contribuído com sua

experiência no aprimoramento das visitas multidisciplinares em nossas UTI, como

parte da consultoria realizada no HMWG através do programa SOS Emergências

do Ministério da Saúde.

Por fim, à professora Marise Reis que com seu jeito meigo, humilde e

sereno me cobrou disciplina, mas também com sua sabedoria e experiência

soube me orientar, me ensinar e não permitiu que eu saísse dos trilhos nessa

jornada, o meu muito obrigada.

VIII

“Na medicina, como em qualquer

profissão, temos de lidar com sistemas,

recursos, circunstâncias, pessoas e também

com nossas próprias falhas. Enfrentamos uma

variedade de obstáculos aparentemente

intermináveis. Ainda assim, de alguma forma

devemos prosseguir, devemos aperfeiçoar,

temos que melhorar...”

Atul Gawande

Extraído de sua obra, Better: A Surgeon’s Notes on Performance

IX

SUMÁRIO

Dedicatória ........................................................................................................................ V

Agradecimentos ............................................................................................................... VI

Epígrafe ............................................................................................................................. VIII

Lista de tabelas ................................................................................................................ XI

Lista de figuras ................................................................................................................. XI

Lista de quadros ............................................................................................................... XI

Lista de gráficos ............................................................................................................... XI

Lista de abreviaturas ....................................................................................................... XII

Resumo ............................................................................................................................. XIV

Resumen ........................................................................................................................... XV

Abstract ............................................................................................................................. XVI

Apresentação ................................................................................................................... XVII

1. Introdução .................................................................................................................... 1

1.1. Revisão da Literatura ...................................................................................... 4

1.1.1. PAV – Importante indicador de morbimortalidade em UTI .......................... 4

1.1.2. Medidas para prevenção de PAV ................................................................ 4

1.1.3. Estratégias de gestão da Qualidade aplicadas à prevenção de PAV ......... 5

1.1.4. Higiene de mãos ......................................................................................... 7

1.1.5. Elevação da cabeceira do leito ................................................................... 8

1.1.6. Higiene da cavidade oral ............................................................................. 9

1.1.7. Avaliação da pressão do balonete .............................................................. 9

1.1.8. Educação dos profissionais ......................................................................... 11

1.1.9. Prevenção de TEV e UP ............................................................................. 11

1.1.10. Interrupção diária da sedação e avaliação das condições de extubação.... 13

2. Objetivos ....................................................................................................................... 16

2.1. Objetivo Geral................................................................................................... 16

2.2. Objetivos Específicos ..................................................................................... 16

3. Metodologia .................................................................................................................. 16

3.1. Tipo de estudo ................................................................................................. 16

3.2. Contexto ............................................................................................................ 16

3.3. Intervenção ....................................................................................................... 17

X

3.3.1. Identificação da oportunidade de melhoria ............................................... 17

3.3.2. Análise do problema ................................................................................. 17

3.3.3. Construção dos critérios e ferramentas de medição ................................ 18

3.3.4. Desenho e implementação das intervenções ........................................... 22

3.3.5. Avaliação do nível de qualidade ................................................................ 24

3.3.6. Métodos de análise ................................................................................... 24

3.4. Aspectos éticos ................................................................................................. 25

4. Resultados .................................................................................................................... 26

5. Discussão ...................................................................................................................... 33

6. Conclusões ................................................................................................................... 39

7. Apêndices ..................................................................................................................... 40

Apêndice 1 - Critérios estabelecidos para avaliar a qualidade com suas exceções e

esclarecimentos e índice de confiabilidade Kappa de cada critério ....... 40

Apêndice 2 - Dimensões da qualidade e tipos de dados avaliados para cada critério... 42

Apêndice 3 - Cronograma das atividades elaborado através de um Diagrama de

Gantt ......................................................................................................... 43

Apêndice 4 - Álbum Seriado .......................................................................................... 45

Apêndice 5 - Formulário de Evolução Multiprofissional ................................................. 56

Apêndice 6 - Roteiro de Visita Multidisciplinar ............................................................... 58

Apêndice 7 - Formulário de Admissão Médica .............................................................. 60

Apêndice 8 - Roteiro Multiprofissional (checklist) de Admissão .................................... 62

Apêndice 9 - Cartaz – Higiene de mãos......................................................................... 63

Apêndice 10 - Cartaz – Risco de extubação e outros riscos ......................................... 64

8. Anexos .......................................................................................................................... 65

Anexo 1 - Carta de Anuência Institucional ...................................................................... 65

Anexo 2 - Nível de Recomendação e Qualidade da Evidência ...................................... 66

Anexo 3 - Modelo - Planilha de coleta de dados utilizada nos inquéritos ....................... 67

9. Referências ................................................................................................................... 68

XI

LISTA DE TABELAS Página

Tabela 1 Total de cumprimentos dos critérios de qualidade em valores

absolutos e relativos de cada critério nas três avaliações. Natal(RN), 2016.

26

Tabela 2 Cumprimentos dos critérios de qualidade para prevenção de PAV antes e depois da intervenção de melhoria - 1ª e 2ª avaliações nos meses de abril e agosto de 2015 respectivamente. Natal(RN), 2016.

29

Tabela 3 Cumprimentos dos critérios de qualidade para prevenção de PAV antes e depois das intervenções de melhoria - 1ª e 3ª avaliações nos meses de abril e dezembro de 2015 respectivamente. Natal(RN), 2016.

30

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Diagrama de Causa e Efeito (Diagrama de Ishikawa). Natal(RN), 2016.

18

Figura 2 Diagrama de Afinidades desenvolvido para o planejamento das intervenções propostas. Natal(RN), 2016.

22

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Sumário das recomendações para prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica em adultos.

6

Quadro 2 Critérios de avaliação da qualidade estabelecidos, índice de confiabilidade Kappa e tipos de dados representados por cada critério. Natal(RN), 2016.

19

Quadro 3 Unidades de estudo com seus respectivos receptores e provedores e descrição do período de avaliação para cada critério. Natal(RN), 2016.

20

Quadro 4 Descrição do critério e total de amostras utilizado por cada

critério nas unidades de estudo nas três avaliações. Natal(RN), 2016.

21

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Diagramas de Pareto (antes e depois) relativos às três avaliações dos ciclos de melhorias. Abril a dezembro 2015. Natal(RN), 2016.

27

Gráfico 2 Gráfico de Tendência - Densidade de Incidência de PAV período de janeiro de 2015 a junho 2016. Natal(RN), 2016.

31

XII

LISTA DE ABREVIATURAS

AR-H2 Antagonistas do Receptor 2 de Histamina

CDC Center for Disease Control and Prevention

CM Ciclo de Melhoria

DI Densidade de Incidência

EA Eventos Adversos

e.g. Do latim: exemplī grātiā (por exemplo)

EUA Estados Unidos da América

FiO2 Fração Inspirada de Oxigênio

HBPM Heparina de Baixo Peso Molecular

HIAE Hospital Israelita Albert Einstein

HM Higienização das Mãos

HNF Heparina Não-Fracionada

IHI Institute for Healthcare Improvement

IRAS Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

NEP Núcleo de Educação Permanente

NHSN National Healthcare Safety Network

NSP Núcleo de Segurança do Paciente

OMS Organização Mundial de Saúde

PAV Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

PaO2 Pressão Parcial de Oxigênio no Sangue Arterial

PDCA Plan, Do, Check e Act

PDSA Plan, Do, Study e Act

PEEP Pressão Expiratória Final Positiva

pH Potencial Hidrogeniônico

RN Rio Grande do Norte

SAT Spontaneous Awakening Trials

SBT Spontaneous Breathing Trials

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SP São Paulo (cidade de São Paulo/Brasil)

SQUIRE Standards for Quality Improvement Reporting Excellence

XIII

SRMD Stress-Related Mucosal Damage

TEP Tromboembolismo Pulmonar

TEV Tromboembolismo Venoso

TRE Teste de Respiração Espontânea

TVP Trombose Venosa Profunda

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

UP Úlcera Péptica

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VM Ventilação Mecânica

XIV

RESUMO

Título: Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica – uma

oportunidade de melhoria

Objetivo: Aumentar a adesão às práticas de prevenção de pneumonias

associadas à ventilação mecânica (PAV) em unidades de terapia intensiva (UTI),

através de um ciclo de melhoria interno.

Metodologia: Foi aplicado um ciclo de melhoria da qualidade com desenho

quase experimental do tipo antes e depois em duas UTI de um hospital público no

nordeste do Brasil, com um total de 19 leitos. Foram estabelecidos nove critérios

de qualidade relacionados com a prevenção de PAV e um indicador composto

com os quais se avaliou o nível basal de qualidade e posteriormente mais duas

avaliações subsequentes com intervalos de quatro meses buscando medir as

possíveis melhorias adquiridas nesses períodos. O Gráfico de Pareto foi utilizado

para representar a frequência de não cumprimentos de cada critério avaliado nos

três momentos. Utilizou-se o cálculo de estimação pontual e o intervalo de

confiança (95%) para a medição dos critérios. Para quantificar a efetividade da

intervenção, calculou-se a melhoria absoluta e relativa, além da significação

estatística da melhoria absoluta mediante o teste unilateral do valor de z.

Resultados: Ocorreu uma ligeira melhoria em todos os critérios quando

comparadas as duas primeiras avaliações, porém nesta comparação inicial,

apenas um critério apresentou melhora estatisticamente significante (p<0,05). Na

segunda comparação feita entre a 1ª e 3ª avaliações, os resultados revelaram

melhora no cumprimento de quase todos os critérios, onde dos nove critérios

estabelecidos, oito obtiveram melhora, sendo seis com melhora estatisticamente

significante (p < 0,05), dois com melhora sem significância e em um critério houve

piora no percentual de cumprimento. O indicador composto, que resume todos os

critérios avaliados, obteve uma melhora significativa de quase 40% (p<0,05) na

segunda comparação.

Conclusões: A implantação de ciclos internos de melhoria constitui-se em

importante ferramenta de gestão da qualidade para incorporação de boas práticas

para prevenção de PAV em UTI.

Palavras chaves: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica; Ciclo de

Melhoria; Prevenção em Terapia Intensiva; Infecção Relacionada à Assistência à

Saúde; Prevenção de PAV; Segurança do Paciente.

XV

RESUMEN

Título: Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica - una

oportunidad de mejora.

Objetivo: Incrementar la adherencia en las prácticas de prevención de la

neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) en unidades de cuidados

intensivos (UCI), a través de un ciclo de mejora interna.

Metodología: Se aplicó un ciclo de mejora de la calidad con diseño

cuasiexperimental antes-después realizado en dos unidades de cuidados

intensivos de un hospital público en el noreste de Brasil, con un total de 19

camas. Se establecieron nueve criterios de calidad relacionados con la

prevención de la NAV y un indicador compuesto con los cuales se midió el nivel

básico de calidad y más tarde otros dos evaluaciones posteriores a intervalos de

cuatro meses que buscan medir las posibles mejoras adquiridas durante esos

períodos. El diagrama de Pareto fue utilizado para representar la frecuencia de

incumplimiento de cada criterio evaluado en los tres momentos. Se utilizó la

estimación puntual y el cálculo del intervalo de confianza (95%) para la medición

de los criterios. Para cuantificar la efectividad de la intervención, se calculó la

mejora absoluta y relativa, y la significación estadística de la mejoría absoluta a

través de la prueba unilateral del valor de z.

Resultados: Hubo una ligera mejora en todos los criterios cuándo se comparan

las primeras dos evaluaciones, pero en esta comparación inicial, solamente un

criterio reveló una mejoría estadísticamente significativa (p <0,05). En la segunda

comparación hecha entre la primera y tercera evaluaciones, los resultados

mostraron una mejora en el rendimiento de casi todos los criterios, donde los

nueve criterios establecidos, ocho mostraron una mejoría, seis tuvieron una

mejoría estadísticamente significativa (p <0,05), con dos mejoras sin importancia y

uno criterio empeoró en el porcentaje de cumplimiento. El indicador compuesto,

que resume todos los criterios evaluados, obtuvo una mejora significativa de casi

40% (p <0,05) en la segunda comparación.

Conclusiones: La aplicación de un ciclo de mejora interno se mostró como una importante herramienta de gestión de la calidad para la adopción de las mejores prácticas para la prevención de la NAV en UCI.

Palabras clave: Neumonía Asociada al Ventilador; Ciclo de Mejora; Prevención

en Cuidados Intensivos; Infección Relacionada con la Atención de Salud;

Prevención de la NAV; Seguridad del paciente.

XVI

ABSTRACT

Title: Prevention of ventilator-associated pneumonia – an opportunity for improvement. Objective: To increase adherence of the preventive practices concerning

Ventilator-associated pneumonia (VAP) in intensive care units (ICU), through an

internal improvement cycle.

Methodology: A quality improvement cycle, quasi-experimental design before-

after was applied in two ICUs of a public hospital in the northeast of Brazil, with a

total of 19 beds. Nine quality criteria related to the prevention of VAP were

established and a composite indicator with which to assess the baseline level of

quality and later two more subsequent assessments at intervals of four months

seeking measure possible improvements acquired during these periods. The

Pareto chart was used to represent the frequency of non-compliance of each

criterion assessed in three moments. It was used the point estimation and the

confidence interval (95%) for the measurement of the criteria. To quantify the

effectiveness of the intervention, it calculated the absolute and relative

improvement, beyond the statistical significance of the absolute improvement

through unilateral test value of z.

Results: There was a slight improvement on all criteria when comparing the first

two assessments, but this initial comparison, only one criteria showed a

statistically significant improvement (p <0.05). In the second comparison between

the 1st and 3rd evaluations, the results showed improvement in the performance

of all the criteria almost, where the nine established criteria, eight showed

improvement, and six with a statistically significant improvement (p <0.05), with

two improvement without significance and one criteria has worsened in the

percentage of compliance. The composite indicator, which summarizes all the

criteria evaluated, obtained a significant improvement of almost 40% (p<0.05) in

the second comparison.

Conclusions: The implementation of an internal improvement cycle was an

important tool in quality management for the adoption of best practices for the

prevention of VAP in ICU.

Key words: Ventilator-associated pneumonia; Improvement cycle; Prevention in

intensive care; Health care-associated infections (HAIs); VAP prevention; Patient

safety.

XVII

APRESENTAÇÃO

A estrutura da presente tese segue um modelo próprio de disposição,

recomendado e proposto pelo Programa de Pós-Graduação em Gestão da

Qualidade em Serviços de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (PPGQualisaúde/UFRN). As referências bibliográficas encontram-se

dispostas de acordo com as normas Vancouver Style e os orientadores SQUIRE

(Standards for QUality Improvement Reporting Excellence)(1) foram utilizados para

elaboração da redação do documento.

A primeira seção intitulada Introdução, apresenta brevemente um panorama

sobre o grave problema das pneumonias associadas à ventilação mecânica no

cenário mundial, bem como a importância de se buscar estratégias para instituir

medidas que possam reduzir a incidência desse tipo de pneumonia nas unidades

hospitalares.

A seção seguinte, Revisão da Literatura, traz uma sistematização das

citações na literatura científica consideradas relevantes para o projeto de

pesquisa.

Na sequência, são apresentados a Metodologia utilizada no presente estudo

e os Resultados encontrados antes e após as intervenções propostas através de

ciclos de melhorias.

As seções nomeadas Discussão e Conclusões encerram a tese e destinam-

se a discutir o processo de desenvolvimento do trabalho, além de mostrar

apontamentos para novas investigações sobre o tema.

1

1. INTRODUÇÃO

Infecções relacionadas aos cuidados em saúde, ou IRAS*,

frequentemente são resultados de uma assistência insegura, constituindo-se

num enorme problema de qualidade além de resultar em aumento do período

de internação, da morbimortalidade e dos custos adicionais para pacientes,

familiares e para todo o sistema de saúde(2).

A qualidade assistencial está diretamente relacionada com a segurança

do paciente, aliás, a segurança compreende uma das dimensões da

qualidade(3,4) sendo considerada um componente crítico da qualidade

assistencial(5,6). Entende-se, portanto que cuidados assistenciais de alto nível

são aqueles que apresentam características como efetividade, atenção

centrada no paciente, cuidados oportunos (no momento adequado), eficiência,

equidade e, principalmente segurança(7).

Dessa forma, para se prestar serviços com qualidade é necessário,

dentre outros fatores, aumentar a segurança e evitar eventos adversos† (EA)

como as IRAS.

Atualmente, a segurança do paciente tem se tornado uma preocupação

mundial e está voltada especialmente para redução dos danos e não

propriamente para trazer benefícios diretos ao paciente(8).

Investigações recentes, apoiadas pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) sugerem que os EA que ocorrem nos serviços de saúde§ são

responsáveis por danos a 43 milhões de indivíduos e representam uma das 20

principais causas de incapacidade e morte em todo mundo, especialmente

entre os indivíduos que vivem em países de baixa e média renda(7,9).

Dados americanos apontam que cinco a dez por cento dos pacientes

internados em hospitais de cuidados agudos adquirem uma ou mais infecções,

e que esses EA podem resultar em quase 100 mil mortes por ano sendo,

portanto, um componente crítico para a segurança do paciente‡(10).

* - IRAS: “Infecções adquiridas durante o processo assistencial em serviços de saúde e que não estavam

presentes ou em incubação na admissão do paciente, podendo se manifestar durante a internação ou após a alta hospitalar”

(11).

† - Evento adverso: “Incidente que resulta em dano à saúde do paciente” (12)

.

§ - Serviços de saúde: “Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção,

proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis”

(13).

‡ - Segurança do paciente: “Minimização, em nível tolerável, do risco de dano desnecessário associado aos

cuidados de saúde” (14)

.

2

Existem poucos dados sobre infecções relacionadas à assistência à

saúde (IRAS) nos países em desenvolvimento. Allegranzi et al. (2011) em

revisão sistemática e meta-análise realizada com dados do período de 1995 a

2008 de países em desenvolvimento dos continentes americano, asiático,

europeu e africano, identificaram que nesses países havia uma prevalência de

15,5 por 100 pacientes (IC 95% 12,6-18,9), muito maior que em países

desenvolvidos como os da Europa ou dos EUA, nos quais a estimativa é de 7,6

infecções por 100 pacientes e ainda, que a densidade de incidência (DI) geral

de infecções em unidades de cuidados intensivos de adultos foi de 47,9 por

1.000 pacientes-dia (IC 95% 36,7-59,1), ou seja, pelo menos três vezes maior

do que densidades relatadas nos EUA(15).

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das mais

frequentes infecções adquiridas em hospitais(16,17), representa cerca de 20% de

todas as IRAS, aproximadamente 25% das infecções adquiridas em Unidades

de Tratamento Intensivo (UTI), responde por 85% das pneumonias

hospitalares(18) e tem sido relacionada como um indicador de qualidade da

assistência(17).

No Brasil, algumas experiências também mostram as PAV como uma das

mais frequentes infecções dentro das UTI(19).

No hospital objeto deste estudo, a densidade média de incidência de PAV

nos anos de 2014 e 2015 foi de 48,9 e 52,4 por 1.000 dias de uso de ventilador

respectivamente; bem acima dos valores encontrados em países

desenvolvidos, mas semelhantes aos valores de outros países em

desenvolvimento(15,20,21).

Nos últimos 30 anos, várias instituições sanitárias ao redor do mundo, têm

mostrado um forte interesse na melhoria da qualidade da assistência à saúde e

na segurança do paciente, especialmente na redução da incidência das

IRAS(6).

Embasados no conhecimento dos efeitos negativos que as pneumonias

trazem para pacientes (aumento considerável do risco de morte e do tempo de

permanência em UTI e hospitalar, além de grande sofrimento para pacientes e

familiares)(16,22) e para o sistema de saúde (aumento dos custos, redução da

oferta de leitos de terapia intensiva)(23), tornou-se mandatória a implementação

3

de medidas para se intensificar a adoção de boas práticas capazes de mitigar,

ou mesmo, prevenir a incidência das pneumonias associadas à ventilação

mecânica (VM) e, por conseguinte, melhorar a segurança do paciente(21,24).

Apesar da existência de orientações para a prevenção de tipos

específicos de IRAS, por exemplo PAV, muitas vezes existe uma grande

lacuna entre o que se preconiza e o que realmente se executa(25).

Sobre esse aspecto, observa-se no serviço hospitalar objeto do estudo,

um contexto clínico semelhante, onde existem profissionais de saúde que

possuem algum conhecimento sobre o conceito de pneumonias associadas à

ventilação mecânica e como preveni-las, contudo não se identifica uma boa

adesão às práticas de prevenção de PAV.

Neste sentido, a necessidade de oferecer melhores cuidados de saúde

aos pacientes passa pela implementação de ferramentas de gestão da

qualidade através de atividades estruturadas, coerentes e integradas,

relacionadas a problemas específicos e que objetivam a melhoria contínua(26).

Sendo assim, considerando o processo de melhoria assistencial e a

relevância em buscar meios para a redução da prevalência de PAV através da

adoção de medidas preventivas, foi instituído um ciclo interno de melhorias

como uma ferramenta de gestão da qualidade, que permitiu identificar o

problema, ou oportunidade de melhoria¶ (baixa adesão às medidas de

prevenção de PAV), com posterior análise e proposição de medidas de solução

na perspectiva de se elevar o nível de qualidade da atenção prestada.

O ciclo de melhoria (CM) da qualidade desenvolvido teve como metas:

melhorar a adesão às medidas de prevenção da PAV; estimar o nível de

cumprimento dos critérios que mediam a adesão às medidas; intervir sobre as

principais deficiências encontradas e avaliar o efeito da intervenção em dois

ciclos consecutivos.

¶ - Oportunidade de melhoria: “Qualquer situação com diferenças redutíveis entre o ótimo e a realidade”

(27).

4

1.1. Revisão da literatura

1.1.1. PAV - importante indicador de morbimortalidade em UTI

Considera-se PAV toda infecção pulmonar que incide em pacientes sob

ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte

ventilatório e que ocorre com mais de 48-72 horas após a entubação

endotraqueal(16,17,28).

Atribui-se à PAV uma mortalidade variável de 7 a 30%(2) e custos que

podem chegar a quase US$200,000.00 por paciente.(29) Vincent et al. (2009)

analisaram a prevalência de infecções em 13.796 pacientes de UTI de 75

países ao redor do mundo, dos quais 7.087 (51%) foram considerados com

infecção e a infecção respiratória foi responsável por 64% de todos esses

casos. A taxa de mortalidade nos pacientes com infecção foi mais do que o

dobro, comparada aos pacientes sem infecção(30).

Diversos autores apontam que a PAV tem uma grande relevância para a

morbimortalidade e no aumento dos custos hospitalares(31-34). Estudo de coorte

retrospectivo de Arabi et al. (2008) utilizando informações de um banco de

dados americano, revelou que a PAV tem um impacto significativo no aumento

do tempo de ventilação mecânica em 9,6 dias, no período de internação em

UTI em 6,1 dias, bem como no período de internação hospitalar global em 11,5

dias(21).

Alguns estudos estimam que 8 a 67% dos pacientes sob ventilação

mecânica (VM) desenvolvem pneumonia, sendo este risco 3 a 10 vezes maior

quando comparado a pacientes não submetidos à VM(24,35) e que, quanto maior

for o tempo de exposição à VM, maior a incidência de pneumonias(36).

1.1.2. Medidas para prevenção de PAV

Considerando todos os aspectos negativos que a PAV traz, a adoção de

medidas preventivas é imprescindível, de modo a garantir o controle e a

diminuição da incidência da PAV.

A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem

aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores,

5

seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do

trato gastrintestinal e mais raramente por disseminação hematogênica(18).

As estratégias preventivas recaem principalmente sobre os fatores de

risco passíveis de modificação, aplicando-se medidas baseadas em evidência

científica e recomendadas por diretrizes, com o propósito de reduzir o risco

associado à intubação endotraqueal e prevenir a aspiração de microrganismos

patogênicos para as vias aéreas inferiores(34).

Dentre as medidas passíveis de modificação estão a redução do tempo

de intubação, a redução da colonização da cavidade oral e a prevenção da

bronco aspiração. As medidas que não são passiveis de modificação estão

relacionadas principalmente com o hospedeiro, como extremos de idade,

desnutrição, imunossupressão e doença pulmonar prévia. Para a prevenção de

PAV deve-se adotar medidas a todo paciente em VM de forma sistematizada,

com foco na melhoria da qualidade da assistência. Estudos apontam que

quanto maior a adesão às boas práticas relacionadas à prevenção de PAV,

maior é a redução em sua incidência(37,38).

1.1.3. Estratégias de gestão da qualidade aplicadas à prevenção de PAV

O Instituto Americano para a Melhoria do Cuidado em Saúde (Institute

for Heallthcare Improvement – IHI) lançou em 2004 e em 2006 campanhas

intituladas “Salvando 100.000 vidas” e “Salve 5 milhões de vidas” para

promover a segurança e eficácia dos cuidados em saúde(39). Ambas as

campanhas reuniram estratégias de prevenção das IRAS baseadas em

evidências científicas, formando um pacote (bundle) de medidas que

objetivavam a redução dos riscos de infecções, dentre elas as PAV. Desde

então, diversas organizações internacionais de saúde vêm atualizando as

medidas de prevenção a serem adotadas pelos serviços sanitários na

perspectiva de promover uma assistência mais segura e, consequentemente,

de maior qualidade(37,40).

As medidas de intervenção propostas pelo IHI em 2004 para prevenção

de PAV (ventilator bundle) com evidência científica comprovada foram:

prevenção de úlcera péptica, prevenção de tromboembolismo venoso,

6

elevação da cabeceira da cama (30-45º) e suspenção diária da sedação.

Posteriormente em 2010, acrescentou-se a higienização da cavidade oral com

solução aquosa a base de clorexedine(41).

Cada uma das intervenções afeta de modo independente a

morbimortalidade dos pacientes, entretanto quando aplicadas em conjunto, os

resultados na prevenção de PAV são substancialmente melhores(33).

Muitos hospitais que adotaram o bundle de medidas simples de

prevenção proposto pelo IHI registraram decréscimos importantes na incidência

de PAV, passando inclusive por longos períodos sem casos novos de

pneumonia(33,42).

Além das cinco medidas específicas do bundle de prevenção proposto

pelo IHI, o CDC (Centers for Disease Control) recomendou algumas práticas

básicas a serem incorporadas como parte da abordagem de prevenção de

IRAS,(37) em especial das PAV dentre elas destacam-se a higiene de mãos, a

educação dos profissionais de saúde e mais especificamente, a medida da

pressão do balonete (cuff) do tubo orotraqueal ou traqueostomia.

As recomendações aceitas atualmente como medidas de prevenção de

PAV de acordo com as revisões mais recentes estão descritas no quadro 1

abaixo.

Quadro 1 - Sumário das recomendações para prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica em adultos.

Recomendações

Qualidade

da

evidência

Práticas

básicas

Uso de ventilação com pressão positiva não invasiva em

população selecionada

Alta

Manejar pacientes sem sedação, sempre que possível Moderada

Interromper sedação diariamente Alta

Avaliação condição para extubação Alta

Teste de respiração espontânea sem sedativos Alta

Facilitar a mobilização precoce Moderada

Utilizar tubos endotraqueais com drenagem subglótica para

pacientes que requeiram mais de 48-72h de VM Moderada

Mudar o circuito do ventilador apenas se visivelmente sujo ou

com mau funcionamento Alta

Elevar a cabeceira do leito a 30 - 45° Baixa

7

Abordagens

especiais

Descontaminação oral ou digestiva seletiva Alta

Higienização oral regular com clorexedine Moderada

Profilaxia com probióticos Moderada

Balonetes de tubo endotraqueal (cuff) de poliuretano ultrafino Baixa

Controle automático da pressão do cuff Baixa

Instilação de solução salina antes da aspiração traqueal Baixa

Escovação dentária mecânica Baixa

Geralmente não

recomendadas

Tubos endotraqueais revestidos com prata Moderada

Camas com movimento rotacional lateral contínuo ou oscilatório Moderada

Posição prona Moderada

Profilaxia de úlcera de estresse Moderada

Traqueostomia precoce Alta

Monitorização do volume gástrico residual Moderada

Nutrição parenteral precoce Moderada

Não

recomendado Sistema fechado de aspiração endotraqueal Moderada

Fonte: Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update(40)

.

1.1.4. Higiene de mãos

A higienização das mãos (HM) é considerada a medida mais importante

para prevenir a propagação de patógenos em ambientes de cuidados de saúde

e contribui para a redução das IRAS, incluindo aquelas decorrentes da

transmissão cruzada de microrganismos multirresistentes(43). A HM é tida como

uma medida basilar, de extrema relevância e que atua como um dos principais

componentes dos programas de prevenção e controle de infecções nos

serviços de saúde(44,45).

Apesar de uma grande quantidade de evidências sobre os efeitos

benéficos da HM, estudos na literatura têm documentado repetidamente que a

importância desses procedimentos não é suficientemente reconhecida por

profissionais de saúde e o cumprimento das práticas de higiene das mãos e

outras medidas de controle de infecção é extremamente baixo, apontando

ainda que o percentual médio de cumprimento das práticas de HM pode variar

entre os hospitais de 4 a 100%(46). A mudança comportamental ainda é um

grande obstáculo, contudo deve ser estimulada para tornar esses profissionais

conscientes da importância de tal hábito(44,47).

A melhoria das práticas de HM é uma preocupação mundial há vários

anos. Na perspectiva de promover uma assistência mais segura, a

Organização Mundial de Saúde (OMS) promoveu em 2004, o lançamento da

8

Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (World Alliance for Patient

Safety)(48). Em 2005, como parte dessa Aliança Mundial, a OMS lançou

também o Primeiro Desafio Global: “Uma Assistência Limpa é uma Assistência

mais Segura” com objetivos claros de promover melhores práticas de HM e

consequentemente buscar reduzir a incidência de IRAS(49). No ano de 2009,

ainda como integrante do Primeiro Desafio Global para a segurança do

paciente a OMS lança uma nova campanha mundial “Salve vidas: Higienize as

Mãos” objetivando também promover a melhoria da adesão às práticas de HM.

Apesar das diversas campanhas mundiais para a melhoria das práticas de HM,

a literatura tem demonstrado que essa mudança comportamental deve ser

promovida não apenas com base na informação, mas especialmente em

treinamentos multimodais repetidos e com acompanhamento de resultados e

desempenho(45,50,51).

O CDC assume que a prática de HM apresenta diferentes graus de

evidência variando de IA, IB e II de acordo com a exposição realizada. Por

exemplo, para HM antes e após a manipulação de utensílios respiratórios,

cateter urinário ou vascular (palpação, reposicionamento, acesso) - nível de

evidência IA; após a remoção das luvas - nível de evidência IB; após o contato

com objetos inanimados no ambiente próximo ao paciente - nível de evidência

II(45) (Anexo 1).

1.1.5. Elevação da cabeceira do leito

Embora a bronco aspiração nem sempre leve à pneumonia, a literatura

aponta que essa seja responsável por um dos mecanismos do

desenvolvimento de PAV(52). A nutrição enteral tem sido considerada uma

medida protetora para hemorragia digestiva(53), contudo é também um fator de

risco para PAV dada a possibilidade de aspiração do conteúdo gástrico(24,52),

especialmente se o paciente estiver em posição supina. Trabalhos mostram

que a simples elevação da cabeceira está associada a um menor risco de

aspiração pulmonar(54) e que evitar manter pacientes em posição supina a 0º

(zero grau) reduz a incidência de PAV(55).

Em 2008, a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

classificou a prática de elevação da cabeceira para todos os pacientes (exceto

9

aqueles com contraindicações médicas) sob VM como IIB(37). Entretanto um

estudo de atualização de 2014 aponta o nível de qualidade da evidência como

nível III e que não existem dados suficientes, até o momento, para determinar o

impacto da elevação da cabeceira do leito. No entanto, dada a simplicidade,

baixo risco, nenhum custo e o potencial benefício desta intervenção, classifica

como medida básica a ser instituída até que mais estudos surjam para

corroborar a prática(40).

1.1.6. Higiene da cavidade oral

A redução do número de microrganismos da cavidade oral pode ter um

grande efeito na prevenção de PAV(35).

A prática de higiene oral com antisséptico passou a ser incorporada ao

bundle de prevenção de PAV em 2010 em decorrência dos bons resultados

que a adoção dessa prática trouxe(33).

Diversos estudos têm demonstrado que a adoção da prática de higiene

bucal com clorexedine em combinação com outras estratégias de prevenção de

PAV deve ser incluída na rotina de cuidados dos pacientes de UTI(56).

O nível de recomendação e qualidade da evidência apontado em 2008

para a prática de higienização da cavidade oral com antisséptico para todos os

pacientes sob ventilação mecânica como estratégia para prevenção de PAV

era IA(37). Estudos mais recentes revelam que a qualidade da evidência passou

para II, principalmente porque não existem dados ainda sobre o impacto dessa

medida no tempo de ventilação mecânica, tão pouco no tempo de internação

ou na mortalidade, apesar de existir evidência da redução da incidência de

PAV(57).

1.1.7. Avaliação da pressão do balonete (cuff)

A aspiração das bactérias primariamente da orofaringe e algumas vezes

de refluxo gástrico é o percurso mais provável na patogenia da PAV. Nesse

sentido, o escoamento de bactérias ao redor do cuff do tubo endotraqueal,

associado com trauma local e inflamação traqueal gera um aumento da

10

colonização microbiana e dificulta a eliminação das secreções do trato

respiratório inferior(18,58).

Uma função fundamental do balonete do tubo endotraqueal (cuff) é selar

a via aérea de tal maneira que não permita a fuga de ar para o exterior, que

não comprometa a perfusão da mucosa traqueal e que impeça a passagem de

secreções subglóticas para a via aérea inferior(24). A pressão do cuff é

transmitida à parede da traqueia, e, portanto deve ser evitada a hiperinsuflação

que leva a isquemia e outras injúrias ao tecido traqueal adjacente, tão pouco

pode ficar demasiadamente baixa (hipoinsuflação) a ponto de não vedar de

forma eficaz a via aérea e permitir que a secreção que fica acima do cuff,

proveniente da região orofaríngea, desça para as vias aéreas inferiores

podendo levar à pneumonia(59).

Trabalhos recentes relatam que os balonetes (cuff) ultrafinos

confeccionados em poliuretanos são mais efetivos porque promovem uma

vedação mais uniforme contra a parede da traqueia podendo, dessa forma

diminuir a possibilidade de escoamento da secreção peri cuff para as vias

aéreas mais inferiores(71), contudo não existem dados suficientes que

respaldam o uso desses balonetes de forma regular (qualidade da evidência:

III)(40).

Não há unanimidade sobre os valores pressóricos ideais para a

insuflação dos cuffs, mas alguns autores aceitam um valor ideal de pressão

variável em torno de 20 a 30 cmH2O (cufômetros)(60,61), de modo a contribuir

para prevenção de complicações como bronco aspiração, lesões isquêmicas e

estenose traqueal(62,63).

Apesar de haver estudos na literatura que apontam resultados

favoráveis para a utilização de dispositivos que monitoram e mantém de forma

contínua a pressão do cuff(64) a recomendação atual ainda aponta para um

controle de pressão intermitente de cerca de 4 vezes ao dia e antes de realizar

a higiene bucal(61), pois também não existem dados suficientes para respaldar o

controle automático da pressão do cuff de forma rotineira (qualidade da

evidência: III)(40).

11

1.1.8. Educação dos profissionais

O treinamento da equipe multiprofissional sobre conceitos, dados

epidemiológicos e medidas de prevenção de pneumonias associadas à VM a

todos os profissionais que prestam assistência a pacientes sob ventilação

assistida é fundamental e tem impacto direto na redução das taxas de

PAV(19,65).

As estratégias devem, preferencialmente, utilizar várias metodologias/

modalidades de ensino, desde treinamentos convencionais com aulas teóricas

presenciais, conferências, passando por aulas por meios digitais, aulas com

simulações além de discussões práticas em rodas de conversa ou à beira do

leito, e ainda garantir um feedback dos indicadores de resultados das ações

instituídas como parte do treinamento(18,40,66).

Sessões educativas ajudam a consolidar evidências, a explicar novos

processos, a definir as expectativas e a incentivar a equipe a adotar práticas

assimiladas nos treinamentos. Educação permanente ajuda a manter níveis

elevados de conformidade entre os dados de literatura recomendados e a

prática(67) (qualidade da evidência III)(57).

1.1.9. Prevenção de TEV e UP

A profilaxia da ulceração do tubo digestivo provocada por estresse e a

profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), embora não estejam

diretamente associadas com a prevenção de PAV, são importantes medidas de

qualidade assistencial e têm impacto na diminuição da mortalidade hospitalar e

na diminuição do tempo de internação(18).

Pacientes gravemente enfermos que apresentam falência respiratória e

precisam de suporte de ventilação mecânica invasiva, além do risco de

desenvolver PAV, apresentam também aumento significativo do risco de

complicações como tromboembolismo venoso profundo (TVP) e sangramento

gastrointestinal provocado por úlcera péptica (UP) de estresse ou lesão da

mucosa relacionada ao estresse (Stress-Related Mucosal Damage -

SRMD)(53,68).

Em um estudo observacional, prospectivo de 2.200 pacientes graves, a

VM por mais de 48 horas e as coagulopatias foram identificadas como fatores

12

de risco isolados importantes para sangramentos clinicamente significativos(82).

Outros estudos menores realizados também relataram associações entre

sangramento clinicamente importantes com hipotensão, sepse, insuficiência

hepática, insuficiência renal, queimaduras e trauma grave(69).

A hipoperfusão esplâncnica durante a VM parece ser o principal

mecanismo de lesão da mucosa do trato digestivo e pode ser consequente à

diminuição da pressão arterial média (PAM) e/ou aumento da resistência no

leito vascular gastrointestinal. A VM, especialmente com níveis elevados de

PEEP (pressão expiratória final positiva), aumenta a pressão intratorácica

reduzindo o retorno sanguíneo e estimula o sistema nervoso simpático

elevando os níveis de catecolaminas que, por conseguinte, ativam o sistema

renina-angiotensina-aldosterona aumentando a resistência vascular

esplâncnica e diminuindo o débito cardíaco. Associado a isso também temos

os efeitos das medidas terapêuticas utilizadas em UTI como o uso de

vasopressores e sedativos(70,71).

O ácido gástrico desempenha um importante papel de defesa natural do

organismo pela sua ação bactericida proporcionada pelo pH intragástrico

menor do que quatro. Dessa forma, a redução da produção de ácido gástrico

com o aumento do pH acima deste limiar bactericida favorece a colonização do

estômago por organismos patogênicos podendo predispor a infecções

respiratórios por refluxo do fluido gástrico, com aspiração posterior das

bactérias da orofaringe para as vias aéreas inferiores(72).

A profilaxia das úlceras por estresse com antiácidos ou antagonistas do

receptor 2 de histamina (AR-H2) aumentam o pH gástrico, tanto pela

neutralização, como pela supressão da produção do suco gástrico. Acredita-se

que as duas terapias são efetivas na redução de sangramentos do trato

gastrointestinal clinicamente importantes sem, contudo aumentar de forma

significativa o risco do desenvolvimento de PAV(53,72,73).

O sucralfate tem sido postulado como um medicamento que também

tem uma ação na prevenção da úlcera por estresse em pacientes graves,

porém sem alterar o pH. Todavia, a literatura tem apontado que o efeito dos

AR-H2 na prevenção de sangramento gastrointestinal é muito mais efetivo que

o sucralfate(74).

13

Apesar de não haver consenso na literatura sobre relação entre o

aumento do pH produzido pelos medicamentos utilizados na prevenção de

SRMD e o aumento da incidência de eventos infecciosos relacionados à VM,

não se recomenda fazer de rotina a prevenção farmacológica de úlcera péptica

(Qualidade da evidência – Moderada), podendo ser indicada por outros motivos

que não sejam a prevenção de PAV(40). Contudo para os pacientes criticamente

doentes a profilaxia de úlcera de estresse pode ser indicada apenas para

aqueles com alto risco de sangramento como uso de ventilação mecânica

maior que 48h e coagulopatias, ficando claro que a adoção dessa medida não

está relacionada com a prevenção de PAV(68,69).

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação comum e

potencialmente letal em pacientes criticamente doentes. Em comparação com

outros pacientes hospitalizados, os pacientes em UTI têm um maior risco de

trombose venosa profunda (TVP), como resultado de muitos fatores

predisponentes como a imobilização, o cateterismo venoso central, sepse,

trauma, insuficiência cardíaca e/ou respiratória, câncer e aumento da

idade(75,76).

Além dos fatores predisponentes, os pacientes sob sedação e

submetidos à VM possuem um risco aumentado de desenvolver

tromboembolismo pulmonar (TEP) secundário a uma TVP. Por isso, a profilaxia

do TEP/TVP é um componente importante do tratamento padrão desses

doentes. Salienta-se que semelhante à profilaxia de SRMD a profilaxia do TEP

com a utilização de derivados de heparina de baixo pelo molecular (HBPM), ou

heparina não-fracionada (HNF) em baixas doses, não foi demonstrada para

reduzir o risco de PAV, todavia a profilaxia continua a fazer parte do ventilator

bundle, na perspectiva de evitar outras complicações sérias que poderiam

aumentar a morbidade e mortalidade desses pacientes(77).

1.1.10. Interrupção diária da sedação e avaliação das condições de extubação

Esteban et al. (2002) avaliaram admissões consecutivas de pacientes

adultos em um coorte prospectivo de 361 unidades de terapia intensivas em 20

países, e identificaram que um terço dos pacientes em cuidados intensivos são

14

ventilados mecanicamente(78). No Brasil, um estudo de prevalência realizado

em 2006 revelou que, aproximadamente 55% dos pacientes de UTI estavam

sob VM(79).

A insuficiência respiratória e a VM com frequência resultam em

ansiedade e dor(80). Essas situações exigem a utilização de sedativos e

analgésicos para aliviar o desconforto do paciente, diminuir o consumo de

oxigênio, facilitar a assistência de enfermagem e garantir a segurança do

paciente(81), no entanto estes medicamentos estão associados a efeitos

adversos, incluindo sedação excessiva, delírio e prolongamento do suporte

ventilatório invasivo(82,83).

Os esforços para reduzir a duração da ventilação mecânica em

pacientes de cuidados intensivos através de protocolos de desmame

ventilatório e protocolos de sedação podem melhorar os resultados clínicos(84).

É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação e

avaliação da prontidão neurológica para extubação, incluindo-se precauções

para evitar a extubação acidental, como maior monitorização e vigilância, além

da avaliação diária multidisciplinar e implementação de uma escala a fim de

evitar aumento da sedação(18,33).

A interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do paciente

para a extubação são partes integrantes do pacote (ventilator bundle) de

medidas proposto pelo IHI(57) e têm sido correlacionadas com a redução do

tempo de ventilação mecânica e com a redução da incidência de PAV(84).

Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta

intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação

acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de

assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação. Um

estudo randomizado que avaliou os benefícios de uma estratégia combinada

de interrupção diária da sedação e avaliação das condições de extubação

identificou como maior problema a extubação acidental, contudo esse evento

não teve impacto negativo nos resultados, apontando que, provavelmente, a

maioria desses pacientes já apresentasse status neurológico suficiente para

serem extubados. No passado, as estratégias de retirada do paciente da VM

estavam centradas principalmente na realização dos testes diários de

15

respiração espontânea (Spontaneous Breathing Trials–SBT). Trabalhos

recentes incluíram um teste de despertar espontâneo (Spontaneous Awakening

Trials–SAT) através da suspensão diária da sedação e demonstraram que a

interrupção diária dos sedativos juntamente com o SBT diminui de forma mais

efetiva o tempo de VM sem comprometer a segurança do paciente e ainda

favorecem a avaliação diária da condição neurológica daqueles pacientes que

estão sob infusão contínua de sedativos(84). Sendo assim, a adoção conjunta

das práticas SAT e SBT abrevia o tempo de VM e reduz o tempo de internação

em UTI e hospitalar global(77,84).

A estratégia de se interromper a sedação uma vez ao dia (teste de

despertar espontâneo - SAT) em pacientes sem contraindicações reduz o

tempo de VM, portanto contribui para prevenção de PAV (Qualidade das

evidências: I). A estratégia de avaliar a prontidão para extubação uma vez ao

dia (teste de respiração espontânea - SBT) em pacientes sem contraindicações

está associada a uma extubação mais precoce, portanto contribui para

prevenção de PAV (Qualidade das evidências: I). A estratégia combinada: teste

de respiração espontânea com teste de despertar diário contribui para

prevenção de PAV. Os pacientes são mais susceptíveis a passar por um teste

de respiração espontânea (TER) e serem extubados se eles estiverem

acordados, o máximo possível, no momento do teste (Qualidade das

evidências: I)(57).

16

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Realizar um ciclo interno de melhoria da qualidade da assistência para

prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica em unidades de

terapia intensiva.

2.2. Objetivos específicos

Aumentar a adesão às práticas de prevenção de PVA em UTI.

Avaliar o impacto do CM para prevenção das PAV através do

monitoramento dos indicadores/critérios antes e depois da aplicação do ciclo.

3. METODOLOGIA

3.1. Tipo de estudo

O presente estudo trata-se de um ciclo interno de melhoria da qualidade

com desenho de natureza quantitativa, quase-experimental, do tipo antes e

depois(85) e sem grupo controle. Caracterizado pela identificação e priorização

de um problema da qualidade (baixa adesão às medidas de prevenção de

PAV), pela sua análise, avaliação do nível da qualidade baseada em critérios,

intervenção de melhoria e reavaliação de qualidade para comprovar a

efetividade da intervenção aplicada(86).

3.2. Contexto

O CM foi realizado em duas unidades de terapia intensiva de um hospital

público estadual na cidade de Natal/RN, de cuidados terciários agudos,

referência estadual para o atendimento a vítimas de agravos de causas

externas, em especial as vítimas de traumas.

As Unidades de Terapia Intensiva, objetos do estudo, possuíam em

conjunto 19 leitos com perfis de pacientes semelhantes, sendo consideradas

como UTI gerais. Admitiam pacientes cirúrgicos e clínicos com leve predomínio

dos pacientes neurocirúrgicos.

17

O corpo clínico de cada UTI (uma com dez leitos e a outra com nove

leitos) era composto diariamente por um médico, um enfermeiro, cinco técnicos

de enfermagem (um para cada dois leitos), um fisioterapeuta e um cirurgião-

dentista durante o dia e um diarista médico, além de nutricionistas, psicólogos,

assistentes sociais e fonoaudiólogos que mantinham o suporte necessário aos

pacientes internados.

3.3. Intervenção ou Ciclo de Melhoria

No período de 1º de abril de 2015 a 31 de janeiro de 2016 foram

realizados dois Ciclos de Melhoria da Qualidade para prevenção de PAV nas

UTI. O ciclo de melhoria constituiu-se por sete fases descritas a seguir, nas

quais foram utilizados conhecimentos da ciência de melhoria ou gestão de

mudanças e ferramentas de gestão da qualidade(86).

3.3.1. Identificação da oportunidade de melhoria

A oportunidade de melhoria foi identificada através da técnica de grupo

nominal(86) com profissionais do hospital representantes de setores estratégicos

como o núcleo de segurança do paciente (NSP), serviço de controle de

infecção hospitalar (SCIH) e com trabalhadores das UTI avaliadas no estudo.

3.3.2. Análise do problema

A análise qualitativa do problema ou identificação e classificação das

causas foi realizada através de um diagrama de causa e efeito ou diagrama de

Ishikawa, método de análise de problemas de qualidade que se propõe a dividir

um problema complexo em várias partes, permitindo que, ao se identificar as

subáreas conflituosas se encontre soluções mais simples e se desenvolva um

plano de ação mais oportuno(87). Nessa fase da análise, as causas do problema

foram reunidas em três grupos de causas diferentes, sendo o primeiro relativo

ao processo de trabalho, o segundo a materiais e equipamentos e o terceiro à

equipe de profissionais das unidades. Foram envolvidos nesse processo

gerentes de enfermagem das UTI, funcionários dos setores e membros da

diretoria do hospital (Figura 1).

18

Figura 1 - Diagrama de Causa e Efeito (Diagrama de Ishikawa). Natal(RN), 2016.

3.3.3. Construção dos critérios e ferramentas de medição

Nessa etapa, a equipe de trabalho definiu critérios válidos e confiáveis

para mensuração do nível de adesão às praticas de prevenção de PAV

(problema em análise no estudo). Foram elaborados nove critérios, sendo oito

critérios de processo e um de estrutura com seus devidos esclarecimentos e

exceções. A confiabilidade dos critérios foi calculada através do Índice Kappa

com dois avaliadores distintos, num universo de 30 amostras, e os resultados

obtidos para todos os critérios foram satisfatórios (Kappa > 0,4) (Quadro 2). As

dimensões da qualidade avaliadas foram a técnico-cientifica e acessibilidade

interna. Considerou-se que os critérios possuíam boa validade de face e de

conteúdo (Apêndices 1 e 2).

19

Além da elaboração dos nove critérios de medição do nível de qualidade

foi elaborado também um décimo critério intitulado indicador composto que

representou a média de todos os cumprimentos, proporcional ao número total

de oportunidades de cumprimentos possíveis, ou seja, a soma das amostras de

todos os critérios avaliados em cada momento.

Após a definição dos critérios e da validade, foram estabelecidas as

unidades de estudo com seus respectivos receptores e provedores, além do

período de avaliação para cada critério (Quadro 3) e da definição da amostra

(Quadro 4).

Quadro 2 - Critérios de avaliação da qualidade estabelecidos, índice de confiabilidade Kappa e tipos de dados representados por cada critério. Natal(RN), 2016.

Critério Enunciado Índice kappa

Tipos de Dados

1 Capacitação dos funcionários das UTI sobre PAV 0,56 Estrutura

2 Comunicação multiprofissional eficiente nas mudanças de

turnos 0,64 Processo

3 Higienização das mãos 0,58 Processo

4 Elevação da cabeceira da cama (30-45º) p/ todos os

pacientes em VM 0,94 Processo

5 Interrupção diária da sedação e avaliação diária de

condições para extubação 0,66 Processo

6 Prevenção de úlcera péptica 0,93 Processo

7 Prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) 0,94 Processo

8 Higienização oral com clorexedine a 0,12% 0,62 Processo

9 Monitorização da pressão do cuff 0,64 Processo

20

Quadro 3 - Unidades de estudo com seus respectivos receptores e provedores e descrição do período de avaliação para cada critério. Natal (RN), 2016.

Critério Receptores Do Serviço Provedores Período do Processo

Avaliado

1

Profissionais que trabalham nas UTI nos três turnos (M,T,N): médicos, fisioterapeutas, cirurgião-dentista, enfermeiros, fonoaudiólogos, e téc. de enfermagem.

Coordenadores das UTI, NEP, SCIH, NSP, professores colaboradores.

A 1ª medição realizada em abril /15, a 2ª realizada em agosto/15 e a 3ª realizada em dezembro/15

2 Idem critério 1

Profissionais que trabalham nas UTI nos três turnos (M,T,N): médicos, fisioterapeutas, cirurgião-dentista, enfermeiros, fonoaudiólogos, e téc. de enfermagem.

Idem critério 1

3 Idem critério 1 Idem critério 2 Idem critério 1

4 Pacientes internados nas

UTI submetidos a VM Idem critério 2 Idem critério 1

5 Idem critério 4

Médico plantonista ou

diarista prescreve a

suspensão da sedação,

enfermeiros e/ou técnicos

interrompem a sedação e

monitoram a escala de

atividade motora e

fisioterapeutas monitoram

os parâmetros ventilatórios.

Idem critério 1



8 Idem critério 4

Prescrição médica e/ou de enfermagem e/ou cirurgião-dentista. O executante deve checar o procedimento no prontuário.

Idem critério 1

9 Idem critério 4

Enfermagem ou fisioterapeutas devem conferir a pressão do cuff, corrigir (se necessário) e registrar o procedimento no prontuário.

Idem critério 1

21

Quadro 4 – Descrição do critério e total de amostras utilizado por cada critério nas unidades de estudo nas três avaliações. Natal(RN), 2016.

Critério Enunciado Amostragem

1 Capacitação dos funcionários das UTI sobre PAV

Foram realizadas 30 entrevistas/enquetes na 1ª avaliação e 60 entrevistas/enquetes na 2ª e 3ª avaliações.

2 Comunicação multiprofissional eficiente nas mudanças de turnos

Foram observados (observação direta) 30 momentos interturnos na 1ª avaliação e 60 momentos nas duas avaliações posteriores

3 Higienização das mãos

Foram observados (observação direta) 30 momentos de oportunidades para HM entre os profissionais dos serviços analisados na 1ª avaliação e 60 momentos na 2ª e 3ª avaliações posteriores.

4 Elevação da cabeceira da cama p/ todos os pacientes em VM

Para os critérios 4, 5, 6, 7, 8 e 9 foram analisados na 1ª avaliação 30 prontuários de pacientes distintos que estavam internados nas UTI A e B sob VM. (Na 2ª e 3ª avaliações foram analisados 60 prontuários). Para o critério 4 foi acrescentado também a observação direta do leito do paciente sob análise de prontuário.

5 Interrupção da sedação e avaliação das condições de extubação

6 Prevenção de Úlcera Péptica

7 Prevenção de TEV

8 Higienização Oral com Clorexedine

9 Monitorização da pressão do cuff

Em seguida, foi realizada a medição do nível de qualidade, através da

coleta de dados (Anexo 2), por um profissional externo ao serviço das unidades

de estudo, sobre nível de cumprimento dos critérios identificados.

Não se utilizou método de amostragem, pois todos os casos do universo

foram avaliados durante o período até se atingir o número de amostras

estabelecido. As fontes de dados utilizadas para identificar os casos ou

unidades de estudo foram a planilha diária do censo dos pacientes sob VM

(fornecida pela secretária de cada unidade) internados nas UTI alvos do estudo

e a relação das escalas de serviço multiprofissional fornecida pelo

departamento de pessoal do hospital.

Para a obtenção dos dados sobre o cumprimento dos critérios utilizamos

a observação direta e entrevistas aos profissionais plantonistas das UTI e

análise dos prontuários dos pacientes internados submetidos a suporte

ventilatório invasivo# (Quadro 4).

# - Suporte Ventilatório Invasivo: “Suporte através de ventilador mecânico fornecido a um paciente que

se encontra com uma prótese introduzida na via aérea” (88)

.

22

3.3.4. Desenho e implementação das intervenções

Nessa etapa da execução do CM, após análise dos problemas de

qualidade identificados na etapa anterior, utilizou-se o método estruturado e

participativo do Diagrama de Afinidades descrito por Saturno(89) para

elaboração das intervenções de melhoria (Figura 2).

Figura 2 – Diagrama de Afinidades desenvolvido para o planejamento das intervenções propostas. Natal(RN), 2016.

Foram coletadas ideias e opiniões dos membros da equipe de trabalho

(mesma do tópico 2.4.1), agruparam-se as que apresentavam natureza

semelhante (grupos de afinidades) e desenvolveu-se um planejamento das

intervenções com base nas linhas estratégicas identificadas. Os grupos afins

que se formaram para intervenção foram:

a) Capacitação da equipe assistencial - promoção através do Núcleo de

Educação Permanente (NEP), juntamente com o SCIH de treinamentos

multimodais aos profissionais sobre PAV, utilizando várias estratégias

desde aulas tradicionais, com conceitos, epidemiologia, prevenção à

23

capacitação em serviço com atividades práticas supervisionadas e ainda,

por meio digital para compartilhamento de informações tipo folders e notas

técnicas através de e-mails.

b) Organização do trabalho - instituição de um sistema de passagem de

plantão e de visitas multiprofissionais com adoção de checklist que

contemple o repasse das informações relevantes a serem observadas,

incluindo de forma clara e objetiva todos os itens que devem ser

explorados (elevação da cabeceira, pressão do cuff, higienização oral,

medicação para prevenção de TVP e UP, interrupção da sedação dos

pacientes sob VM).

c) Adequação das Normas - elaboração de um documento texto sobre PAV

abordando desde conceitos básicos, dados epidemiológicos até a

prevenção e o tratamento (embora não fosse objeto do trabalho)

disponibilizado nas áreas assistenciais para consulta; elaboração de um

modelo de evolução /admissão clínica que inclua campos de perguntas

objetivas (sim ou não) para as medidas mandatórias a serem adotadas

(elevação da cabeceira 30-45°, higienização oral com clorexedine a 0,12%,

medidas de prevenção de UP e TVP, avaliação da pressão do cuff, e

prescrição de interrupção da sedação) e, em caso da não prescrição, incluir

um campo de justificativa.

d) Material e Infraestrutura - implantação de sinalização visual (cartazes) para

adoção das medidas corretas de higienização das mãos (visível em

diversos ambientes como junto às pias e dispensadores de álcool, cartazes

que demonstrem para os funcionários, pacientes e familiares todas as

situações necessárias para HM); implantação de sistema específico de

sinalização/ lembrete para os pacientes que estão com a sedação

desligada e/ou em desmame de ventilação mecânica; aquisição de

dispensadores de álcool para higiene das mãos para todos os leitos;

clorexedine a 0,12% para uso em cavidade oral e cufômetros; reparo nos

leitos das UTI para a movimentação adequada das cabeceiras.

e) Monitoramento - Atividades do grupo nessa área de intervenção: Monitorar

através do SCIH as taxas de incidência de IRAS, em especial PAV;

24

divulgar os resultados periodicamente como forma de incentivar a equipe a

buscar a melhoria contínua.

Na sequência, utilizou-se o Diagrama de Gantt (Apêncide 3) como uma

ferramenta de apoio de planificação das atividades de melhoria que permitiu a

visualização temporal das ações que seriam implantadas, o tempo gasto por

cada atividade e os responsáveis pelas mesmas.

3.3.5. Avaliação do nível de qualidade

A 1ª avaliação (medição do nível de qualidade) foi realizada no início do

estudo (abril de 2015). Ao final dos meses de agosto e dezembro foram

realizadas a 2ª e 3ª avaliações respectivamente, portanto após a realização de

dois ciclos de melhoria.

3.3.6. Métodos de análise

A análise dos dados e as representações gráficas foram realizadas com

o programa Microsoft Office Excel 2010. Índices de melhorias absoluta e

relativa e o cálculo do valor de z (valor estatístico na distribuição normal) foram

utilizados para comprovar a significância estatística do cumprimento dos

critérios entre as avaliações. Para medir os critérios em todas as três

avaliações, utilizou-se o cálculo de estimação pontual e o intervalo de

confiança (95%).

Diagramas de Pareto foram utilizados para representar as frequências

de não cumprimentos de cada um dos critérios avaliados, ordenados do maior

para o menor número de não cumprimentos e completado com uma curva de

porcentagem acumulada (curva de Lorenz). Com a curva de porcentagem

acumulada, aplicamos o Princípio de Pareto na tentativa de se identificar quais

foram os principais critérios responsáveis pela maioria dos problemas da

qualidade e assim priorizar as ações das atividades de melhoria em poucos

critérios, porém os mais impactantes. O Princípio de Pareto ou princípio dos

80/20, terminologia utilizada na indústria, define que um pequeno percentual de

causas (20%), responde pela maioria dos problemas de qualidade (80%)(90).

25

Os dados de cada avaliação foram analisados através da construção de

Diagramas de Pareto comparativos. Nessa análise, para que os dados da 1ª

avaliação pudessem ser comparáveis aos demais, realizamos o ajuste das

diferenças das amostras através de regra de três simples.

O monitoramento dos resultados da melhoria da adesão às praticas de

prevenção de PAV foi feito através do indicador Densidade de Incidência (DI)

de PAV, fornecido pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar calculado

pela fórmula abaixo descriminada(91).

DI Pneumonia/1000 VM dia = nº de PAV

x 1000 nº de dias de VM (VM/dia)

DI: Taxa de densidade de incidência de pneumonia VM: ventilador mecânico

A taxa de pneumonias por 1000 (mil) dias de uso de ventilador revela

não apenas o número de pacientes expostos ao risco, mas também a

intensidade, em dias, dessa exposição(92).

Os dados foram analisados através de gráficos de controle estatístico da

qualidade (gráficos de tendência), os quais apresentam várias medições do

indicador numa sequência temporal e servem como padrão para avaliar as

variações do indicador em estudo. Apresentam no eixo das ordenadas os

valores de medição do indicador e no eixo das abscissas a temporalidade,

além de uma linha central que representa a média do indicador.

3.4. Aspectos éticos

Este estudo foi desenvolvido a partir de um trabalho proposto pelo

mestrado profissional em Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), assumido como uma

atividade da gestão do hospital para melhoria da qualidade do serviço. Tendo

isso como preceito, assumiu-se a dispensa do parecer do comitê de ética.

Todavia o trabalho foi realizado com a anuência da Instituição (Anexo 1).

26

4. RESULTADOS

Os números absolutos (n) de cumprimento de todos os critérios, bem

como o percentual de cumprimento (%) nos três momentos avaliativos estão

apresentados na tabela 1. Observa-se que na 1ª avaliação, o critério 9

(monitorização da pressão do cuff) foi o critério com o menor percentual de

cumprimento (0%), seguido de higiene de mãos (20%). Nas avaliações

seguintes (2ª e 3ª) o critério 3 (higiene de mãos) manteve-se com o pior

percentual de cumprimento (20 e 16,7% respectivamente).

Tabela 1 – Total de cumprimentos dos critérios de qualidade em valores

absolutos e relativos de cada critério nas três avaliações. Natal(RN), 2016.

Critérios 1ª avaliação 2ª avaliação 3ª avaliação

n (%) n (%) n (%)

1 Capacitação dos profissionais 8 (26,7) 20 (33,3) 35 (58,0)

2 Comunicação multiprofissional 8 (26,7) 18 (30,0) 22 (37,0)

3 Higiene de mãos 6 (20,0) 12 (20,0) 10 (16,7)

4 Elevação da cabeceira 20 (66,7) 40 (67,0) 52 (86,7)

5 Interrupção da sedação e avaliação para extubação

9 (30,0) 20 (33,0) 27 (45,0)

6 Prevenção de úlcera péptica 16 (53,3) 36 (60,0) 54 (90,0)

7 Prevenção de TEV 16 (53,3) 37 (61,7) 56 (93,3)

8 Higienização oral com clorexedine 17 (56,7) 40 (66,7) 56 (93,3)

9 Monitorização da pressão do cuff 0 (0,0) 14 (23,3) 25 (41,7)

Total da amostra 30 (100) 60 (100) 60 (100)

n = Número absoluto de cumprimentos, % = Percentual de cumprimentos.

O gráfico 1 mostra os resultados dos Diagramas de Pareto realizados

nas três avaliações. O gráfico apresenta em cada diagrama a frequência de

não cumprimento dos critérios avaliados nos três momentos, ordenados do

maior para o menor e completados com uma curva de frequência de

porcentagem acumulada (curva de Lorenz).

27

Apesar de ter sido aplicado o Princípio de Pareto nos Diagramas

encontrados (80/20), não foi priorizado nenhum critério para intervenção, todos

foram trabalhados de forma conjunta, não de forma isolada. A abordagem

proposta foi do tipo “tudo ou nada” onde “... o mais importante do que o valor

individual de cada uma das intervenções é o princípio subjacente a uma

abordagem integrada e multifactorial”(28,33).

Observa-se ainda no gráfico 1 que, após cada ciclo de melhoria, a

frequência de não cumprimentos de cada critério variou entre as 3 avaliações.

Na 1ª avaliação que mediu o nível basal de qualidade, antes da implantação

das intervenções, o critério que apresentou o maior percentual de não

cumprimento foi o critério 9 (monitorização da pressão do cuff) seguido do

critério 3 (higiene de mãos). Naquele momento, apesar de haver cufômetros no

hospital, não era rotina a aferição da pressão dos balonetes. Nessa primeira

análise também foi observado que as UTI não apresentavam infraestrutura

adequada para HM, pois o número de pias não era suficiente e não existiam

dispositivos para dispensar solução alcóolica próximo aos leitos.

Na 2ª avaliação que mediu o percentual de não cumprimentos após o 1º

ciclo de melhorias, observa-se que o critério 3 (higiene de mãos) passou a

Gráfico 1 – Diagramas de Pareto (antes e depois) relativos às três avaliações dos ciclos de melhorias. Abril a Dezembro 2015. Natal(RN), 2016.

28

apresentar a maior frequência de não cumprimentos da série, fato este que se

repetiu na avaliação seguinte.

Na 3ª avaliação, após o 2º ciclo de melhorias, o critério 3 (higiene de

mãos) permaneceu como sendo o critério com a maior frequência de não

cumprimentos observada. A infraestrutura para HM ainda permanecia

inadequada.

O gráfico 1 apresenta ainda uma comparação entre os três diagramas

de Pareto realizados nas avaliações (Paretos antes e depois). Visualiza-se a

melhoria global conseguida com a redução do número total de não

cumprimentos observada através das áreas sombreadas que aparecem nos

gráficos pareados (área de melhoria). Observa-se que a área de melhoria

obtida no Pareto da 3ª avaliação foi significativamente maior que a obtida na 2ª

avaliação, dado corroborado pelo indicador composto, cujo resultado final só foi

relevante na 3ª medição (p< 0,012) (tabela 3).

Os dados comparativos entre as avaliações são também apresentados

nas tabelas 2 e 3. Nessas tabelas encontram-se os valores referentes à

medição inicial e às duas avaliações subsequentes, bem como, os parâmetros

calculados para analisar as diferenças entre as avaliações como as melhorias

absoluta e relativa e a significação estatística pelo cálculo do valor Z.

Nas tabelas 2 e 3 encontram-se ainda o percentual de cumprimento dos

nove critérios, além do indicador composto representado pelo conjunto de

cumprimentos, proporcional à soma das amostras de todos os critérios nas três

avaliações.

Verifica-se também na 2ª avaliação (tabela 2) que apenas o critério 9

(monitorização da pressão do cuff) apresentou uma melhoria mais acentuada

(p<0,05). Nos demais critérios, inclusive no indicador composto (critério 10),

houve melhoria absoluta e percentual sem relevância estatística, exceto os

critérios 3 (higiene de mãos) e 4 (elevação da cabeceira da cama) que

permaneceram inalterados.

29

Tabela 2 – Cumprimentos dos critérios de qualidade para prevenção de PAV antes e depois da intervenção de melhoria - 1ª e 2ª avaliações nos meses de abril e agosto de 2015 respectivamente. Natal(RN), 2016.

CRITÉRIO 1ª Avaliação 2ª Avaliação Melhora Significação

estatística n = 30 n = 60 absoluta relativa

p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1/1-p1 p


26,7 (± 16) 33,3 (± 12) 6,6 9,00% NS


26,7 (± 16) 30 (± 12) 3,3 4,50% NS

3 Higienização das Mãos 20 (± 14) 20 (± 10) 0 0,00% NS

4 Elevação da cabeceira da cama (30-45°)

66,7 (± 17) 66,7 (± 12) 0 0,00% NS

5 Interrupção da sedação e avaliação das condições de extubação

30 (± 16) 33,3 (± 12) 3,3 4,70% NS

6 Prevenção de úlcera péptica 53,3 (± 18) 60 (± 12) 6,7 14,30% NS

7 Prevenção de TVP 53,3 (± 18) 61,7 (± 12) 8,4 17,90% NS

8 Higienização oral c/ clorexedine a 0,12%

56,7 (± 18) 66,7 (± 12) 10 23,20% NS

9 Monitorização da pressão do cuff 0 (± 00) 23,3 (± 11) 23,3 23,30% <0,002

10 Indicador composto 37 (± 06) 43,9 (± 04) 6,9 11,00% NS

A amostra utilizada no indicador composto foi a soma dos casos avaliados nos critérios 1 a 9 (1ª aval. n = 270; 2ª aval. n = 540)

p1 = percentual de cumprimento na 1ª avaliação. p2 = percentual de cumprimento na 2ª avaliação. NS – Não Significativo

Na análise comparativa entre a 1ª e a 3ª avaliações (tabela 3) observa-

se que, dos dez critérios avaliados, sete critérios incluindo o de monitorização

global (índice composto/critério 10), apresentaram melhora estatisticamente

significante em seus cumprimentos, dois (comunicação multiprofissional e

interrupção da sedação) apresentaram melhora sem relevância estatística e,

em um critério (higiene de mãos) ocorreu um ligeiro decréscimo no número de

cumprimentos.

30

Tabela 3 - Cumprimentos dos critérios de qualidade para prevenção de PAV antes e depois das intervenções de melhoria - 1ª e 3ª avaliações nos meses de abril e dezembro de 2015 respectivamente. Natal(RN), 2016.

CRITÉRIO

1ª Avaliação n = 30

3ª Avaliação n = 60

Melhora Significação estatística absoluta relativa

p1 (IC 95%) p3 (IC 95%) p3 - p1 p3-p1/1-p1 p


26,7 (± 16) 58,3 (± 12) 31,6 43,16% <0,002


26,7 (± 16) 36,7 (± 12) 10,0 13,60% NS

3 Higienização das mãos 20 (± 14) 16,7 (± 09) -3,3 -4,17% --

4 Elevação da cabeceira da cama (30-45°)

66,7 (± 17) 86,7 (± 09) 20,0 59,96% <0,012

5 Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação

30 (± 16) 45 (± 13) 15,0 21,43% NS

6 Prevenção de úlcera péptica 53,3 (± 18) 90 (± 08) 36,7 78,57% <0,001

7 Prevenção de TVP 53,3 (± 18) 93,3 (± 06) 40,0 85,71% <0,001

8 Higienização oral c/ clorexedine a 0,12%

56,7 (± 18) 93,3 (± 06) 36,6 84,62% <0,001

9 Monitorização da pressão do cuff 0 (± 00) 41,7 (± 12) 41,7 41,67% <0,001

10 Indicador composto 37 (± 06) 62 (± 04) 25,0 39,68% <0,012

A amostra utilizada no indicador composto foi a soma dos casos avaliados nos critérios 1 a 9 (1ª aval. n = 270; 3ª aval. n = 540) p1 = percentual de cumprimento na 1ª avaliação. p3 = percentual de cumprimento na 3ª avaliação. NS – Não Significativo

O monitoramento realizado ao final do segundo ciclo de melhorias revela

que o indicador de resultado (densidade de incidência-DI) apresentado teve um

comportamento relativamente constante durante o ano de 2015 (DI média de

52‰ pacientes-dia) (gráfico 2) com pequenas oscilações durante o período.

Entretanto observa-se uma queda discreta da DI para 33‰ pacientes-dia nos

últimos meses de 2015. Essa tendência de redução da DI vem se mantendo

nos primeiros seis meses do ano de 2016, onde se nota que, nesse período, a

densidade média estimada foi de 32‰.

31

Gráfico 2 - Gráfico de Tendência - Densidade de Incidência de PAV período de

janeiro de 2015 a junho 2016. Natal (RN), 2016

Fonte: SCIH/HMWG. Natal/RN, janeiro de 2015 a junho de 2016.

Além dos resultados numéricos e estatísticos citados anteriormente que

foram aferidos como produto das atividades dos ciclos de melhorias, alguns

documentos foram produzidos e/ou adaptados para que todas as atividades

propostas no plano de intervenção pudessem acontecer conforme planejado,

se não na plenitude, em parte dela, resultando em instrumentos de trabalho

das equipes das UTI.

Para o treinamento da equipe assistencial foi elaborado em parceria com

a equipe do NSP e do SCIH, um álbum seriado (Apêndice 4) com vários temas

relativos à segurança e qualidade dos serviços de saúde, inclusive prevenção

de PAV para servir de instrumento pedagógico a ser utilizado nas próprias

Unidades de Terapia Intensiva dentro da proposta multimodal de capacitação.

No quesito organização do trabalho, foram desenvolvidos dois

instrumentos de trabalho: a) Evolução Multiprofissional (Apêndice 5),

documento elaborado em parceria com vários profissionais que trabalham

diretamente nas atividades assistenciais das UTI para sistematizar as

evoluções dos profissionais de forma conjunta, assim como para servir de

32

instrumento para a passagem de plantão; b) Roteiro de visita multidisciplinar

(Apêndice 6), documento adaptado com auxílio de profissionais consultores do

Hospital Israelita Albert Einstein/SP (HIAE/SP) e profissionais do hospital para

padronizar as visitas diárias multiprofissionais e reforçar a checagem das

medidas de prevenção a serem adotadas diariamente.

Para a adequação das normas foi produzido também em parceria com

profissionais do HIAE/SP e do próprio hospital, um modelo objetivo de

admissão médica (Apêndice 7) e também um roteiro multiprofissional

(checklist) de admissão (Apêndice 8) para padronizar as rotinas admissionais

nas UTI.

Quanto às propostas de ajuste para a área de material e infraestrutura

foram elaborados cartazes de alerta para diversas situações de risco aos quais

o paciente está sujeito, para serem fixados junto ao seu leito (higiene de mãos -

Apêndice 9, risco de extubação acidental e outros riscos - Apêndice 10).

Não foi utilizado nenhum instrumento novo para o monitoramento. Os

dados foram produzidos pelo SCIH do serviço através da rotina de trabalho do

próprio controle de infecção com instrumentos preconizados pelo Ministério da

Saúde. Dentro das estratégias de divulgação dos dados foi criado um sistema

de painéis itinerantes com informativos do SCIH, NSP e NEP para divulgar os

resultados periodicamente entre os setores.

33

5. DISCUSSÃO

O presente estudo permitiu uma melhor compreensão da utilização dos

ciclos internos de avaliação da qualidade (ou ciclos de melhoria) aplicados aos

serviços de saúde, em especial em unidades de terapia intensiva.

A utilização de CM como ferramentas de gestão da qualidade permitiu

iniciar as atividades de melhoria diante de um problema real, dando significado

às atividades desenvolvidas e promovendo discussões e mudanças de atitudes

desde o início das atividades.

Ferramentas de melhoria da qualidade como os ciclos de Deming PDCA

(Plan, Do, Check and Act) e o PDSA (Plan, Do, Study and Act) partem do

princípio do planejamento da intervenção (93), todavia a metodologia utilizada no

estudo iniciou com a identificação de um problema de qualidade (baixa adesão

às medidas de prevenção de PAV) objetivando principalmente solucionar o

problema encontrado através dessa oportunidade de melhoria(27).

O emprego de um método de gestão da qualidade pautado num

problema concreto foi eficaz para promover mudança de atitude nos

profissionais e melhorar a adesão às boas práticas de prevenção de PAV. A

participação dos profissionais das UTI em fases do processo de construção do

CM parece ter tido um efeito favorável nos resultados, pois os profissionais

estiveram implicados na construção dos critérios de qualidade, na eleição das

causas prováveis da não adesão aos critérios, bem como na elaboração do

plano de ações de melhoria da qualidade (plano de intervenções).

Apesar de haver controversas na literatura quanto à eficácia de algumas

medidas de prevenção de PAV (e.g. elevação da cabeceira, higienização da

cavidade oral ou medição da pressão do cuff) os critérios utilizados no estudo

possuem graus de evidência variáveis, entretanto, quando o conjunto de ações

preventivas foi integrado à prática, observou-se uma tendência de queda do

indicador de densidade de incidência de PAV.

Durante o desenvolvimento do CM, os critérios de qualidade utilizados

para avaliar a adesão às medidas de prevenção de PAV foram pautados em

práticas e situações factíveis de serem obtidas, elaborados pelos próprios

funcionários e que deveriam sempre estar presentes nas práticas e rotinas

34

diárias, apesar de possuírem níveis de evidência distintos, fato esse que não

foi ponderado no momento da elaboração dos critérios pelo grupo de trabalho.

O estudo não observou melhoria nos primeiros quatro meses do início

do processo (2ª avaliação), exceto para o critério 9. Acredita-se que esse

resultado foi decorrente, principalmente da deficiência estrutural das unidades.

Nesse momento, o plano de intervenção foi revisto e foi otimizada uma das

medidas de processo, inicialmente estabelecida no plano de ações (figura 2):

organização do trabalho com intensificação das visitas multiprofissionais que

deixaram de ser esporádicas e passaram a ser semanais com a presença do

médico diarista, médico plantonista, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista,

farmacêutico, cirurgião-dentista e um representante da diretoria do hospital

(direção técnica) o que motivou os profissionais a encontrar ou mesmo

improvisar soluções que pudessem corrigir parcialmente as deficiências e,

consequentemente melhorar a adesão às praticas.

Essa medida possibilitou um maior comprometimento da gestão com as

mudanças sugeridas, bem como propiciou um espaço de discussão coletiva

onde todos os atores se responsabilizaram pelas orientações das melhores

práticas para o paciente e, dessa forma favoreceu a adesão às medidas

propostas. Trabalhos mostram o papel da liderança na implicação e na

melhoria dos processos de trabalho das instituições corroborando com os

resultados obtidos(94), bem como apontam que o apoio das lideranças é uma

das principais estratégias empregadas para superar os desafios e barreiras

para se implantar protocolos(95).

Ainda no processo de revisão do plano de ações proposto pelo diagrama

de afinidades, outro fator positivo para a integração da equipe e o cumprimento

de parte dos critérios foi a adoção de um instrumento único multidisciplinar de

evolução e avaliação diária utilizado nas UTI. Este instrumento foi resultado de

um trabalho coletivo de compilação dos diversos modelos de evoluções que já

existiam dos distintos profissionais, mas que eram utilizados de forma isolada

e, pelo fato de ter sido elaborado de forma conjunta, transformando-se num

documento único e teve boa aceitação entre os membros da equipe

multiprofissional.

35

A construção conjunta do formulário possibilitou que todos trabalhassem

com um tema conhecido, com implicação direta, além de reconhecer a

relevância do problema, propiciando assim, o comprometimento com as

práticas de melhoria da qualidade. Estudos apontam que programas de

melhoria da qualidade que não consideram a participação dos profissionais

inclusos no processo de cuidado têm resultados piores(96).

O formulário desenvolvido favoreceu a evolução diária de todos os

profissionais que faziam parte das equipes das UTI e passou a servir de

checklist das principais rotinas e normas de boas práticas necessárias aos

cuidados em centros de atenção aos pacientes críticos. Neste formulário foi

incluída a checagem de critérios como a elevação da cabeceira do leito, o

registro diário da pressão do cuff, a prescrição de medicamentos de prevenção

de úlceras pépticas e trombose venosa profunda, dentre outras medidas que,

apesar de não serem objeto do estudo, passaram a integrar as rotinas de boas

práticas para segurança do paciente como, por exemplo, a prevenção de

úlceras por pressão, dentre outras.

Observa-se na última avaliação (3ª) que a maioria dos critérios sofreu

uma variação positiva e estatisticamente significativa no percentual de

cumprimento, exceto HM. A literatura referenda que esse fato possa ter

ocorrido devido a falhas nas análises das causas e, consequentemente, na

planificação das medidas corretivas(97).

Importante destacar que durante a coleta de dados no período de

observação, dentre os 5 momentos recomendados pela OMS como adequados

para HM(98), os momentos mais omissos relativos à HM foram aqueles que

precediam o contato com o paciente e a realização de procedimentos

assépticos. Trabalhos da literatura também apontam estes momentos com

piores resultados na adesão(99). Dessa forma, um dos cartazes utilizados como

estratégia educativa, foi elaborado com o objetivo de chamar a atenção dos

profissionais para HM nessas situações mais negligenciadas.

Várias falhas de estrutura e de processo foram atribuídas como

prováveis causas dessa queda do nível de cumprimento do critério de HM

(critério 3): a irregularidade de abastecimento, durante o período do estudo, de

insumos, tais como, sabão líquido, papel toalha, álcool gel, dispensadores de

36

álcool e/ou pias em quantidade insuficiente e processo de trabalho deficiente

(baixa adesão ao protocolo de HM). Tido como critério essencial e fundamental

pelo seu elevado nível de evidência (IA)(45) para as medidas de prevenção de

IRAS, o critério higiene de mãos passará a ser objeto de intervenção de uma

nova atividade de um ciclo de melhoria exclusivo, aperfeiçoando a análise das

causas de não cumprimento e adequando o planejamento da intervenção na

perspectiva de mudar essa realidade; ponderando, portanto a necessidade de

replanificação(99).

Não obstante a melhora dos resultados alcançados, a possibilidade de

melhoria ainda é grande. Dos oito critérios que melhoraram, três deles (critérios

2, 5 e 9), ainda aparecem com menos de 50% de cumprimento o que pode ser

justificado pelo curto período de intervenção e por inúmeros outros fatores.

A comunicação ineficiente entre os turnos (critério 2) parece ser um

problema cultural dentro da instituição avaliada. Existe ainda uma má prática

de se negligenciar essa atividade nas mudanças de turnos comprometendo

sobremaneira a continuidade do cuidado e favorecendo o aparecimento de

danos ao paciente(100).

Não foi possível identificar durante o estudo quais foram os principais

motivos que impediram ou dificultaram uma comunicação nos momentos de

trocas de turnos/passagens de plantão de forma mais eficiente. O instrumento

desenvolvido para as evoluções multidisciplinares foi utilizado para tentar

direcionar a troca de informações nas mudanças de turnos, atuou como uma

das inúmeras barreiras de segurança que as instituições de saúde devem

implantar para se reduzir o risco de erros e garantir a continuidade do

cuidado(101). Diante do resultado obtido, é pertinente instituir novas ações que

objetivem melhorar percepção dos profissionais de saúde na dimensão da

cultura de segurança do paciente que trata das transferências internas e

passagens de plantão como forma de favorecer a continuidade da

assistência(102).

Considerado como um dos critérios de maior evidência para a prevenção

de PAV(40), a interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de

extubação (critério 5) apresentou percentual de cumprimento de 45% ao final

da 3ª avaliação. Algumas razões podem ser atribuídas a esse resultado: não

37

existia uma estratégia sistematizada para identificação dos pacientes elegíveis

para o TRE e alguns profissionais médicos não seguiam os protocolos de

sedação e as metas de interrupção diária da infusão preconizadas no serviço.

Esses aspectos estão relacionados com a qualidade da assistência

ventilatória e são recomendados por consensos de especialidades e estão

previstas em protocolos e diretrizes internacionais e nacionais (grau de

evidência A)(40,103). Essa rotina assistencial de interromper a sedação e avaliar

as condições de extubação de cada paciente através do TRE deve fazer parte

da rotina dos cuidados prestados em UTI e os resultados obtidos mostram que

essa prática não é uma realidade nas unidades avaliadas. Portanto medidas

específicas devem ser adotadas para ajustar o processo assistencial. Estudos

mostram que uma das estratégias que poderia ser adotada com bons

resultados, seria a condução de protocolos por profissionais não médicos como

protocolos de manejo de sedação e analgesia implantados por enfermeiros(104).

A monitorização da pressão do cuff (critério 9) foi o único critério com

100% de descumprimento na avaliação inicial, pois a equipe que foi

entrevistada (enfermagem) desconhecia que existiam cufômetros nas UTI.

Dessa forma, atribui-se que parte da variação positiva encontrada na 2ª

avaliação foi devida ao fato de ter sido iniciada a intervenção, pois a equipe de

fisioterapeutas passou a manejar com mais frequência o equipamento e,

consequentemente, seu uso passou a ser mais comum. Apesar de

considerarmos que houve melhora importante (aumento de quase 42% com

p<0,001) após os ciclos de melhoria, o resultado final ainda abaixo de 50% do

percentual de cumprimentos não parece um resultado satisfatório

principalmente se for considerado que manter a pressão do cuff em níveis

adequados pode contribuir para a prevenção das PAV, além de prevenir lesões

da mucosa traqueal(105).

Durante o processo de avaliação, foi identificado um déficit de

profissionais fisioterapeutas na instituição e observou-se que, em alguns turnos

de plantão, não existiam profissionais de fisioterapia, sendo esse,

provavelmente, um dos motivos pelo qual esse critério não avançou mais, até

porque, na ausência do fisioterapeuta existia uma resistência muito grande por

parte da enfermagem em verificar a pressão do cuff, sob a alegação de

38

também estar sobrecarregada com as atividades do turno de trabalho.

Portanto ainda é necessário um investimento na adequação do déficit de

profissionais de fisioterapia, bem como avaliação mais detalhada das prováveis

causas da não medição da pressão do cuff por parte da equipe de

enfermagem, pois instituições que possuem uma boa cultura de segurança

apresentam um alto grau de colaboração entre as equipes na

readequação/redistribuição do trabalho(106).

Não podemos inferir se a perda da evidência de alguns critérios de

prevenção de PAV também teve relação com a sua baixa adesão.

A literatura ainda é escassa quanto ao uso de ciclos de melhoria da qualidade

em serviços de saúde. Os dados obtidos no presente estudo apontam que os

ciclos de melhoria realizados foram válidos para promover uma melhor adesão

às medidas de prevenção de PAV em UTI, através de práticas mais seguras e

sistematizadas(107) e, para se obter resultados progressivamente melhores, são

necessários novos ciclos de melhoria constantes para promover mudanças de

cultura, comportamento e infraestrura.

O monitoramento da densidade de incidência de PAV mostrou uma

tendência de queda após as intervenções, contudo será necessário um período

maior de intervenção e monitoramento para se acompanhar essa curva

decrescente da DI.

39

6. CONCLUSÕES

A participação dos profissionais envolvidos no processo e a colaboração

das lideranças na elaboração e execução do projeto de intervenção mostrou-se

um método efetivo para as mudanças das práticas assistenciais e,

consequentemente, para o comprometimento com as ações de melhoria da

qualidade, corroborando a conclusão de outros autores nessa avaliação.

A oportunidade de melhoria identificada apontou um problema de

qualidade, mas outros foram revelados como a cultura de segurança e, assim

como o problema trabalhado, poderão ser agora analisados e serem alvo

também de CM, uma vez que o método trouxe bons resultados e, em grande

parte, significativos.

De um modo geral, a intervenção planejada e implantada através de um

CM foi efetiva, porém não o suficiente para resolver todos os problemas

identificados como critérios de qualidade, contudo trouxe um novo olhar para a

política de segurança do paciente e, consequentemente para a gestão da

qualidade e consolidou uma nova prática dentro do âmbito hospitalar. Para que

se alcance novos resultados positivos, é necessário manter e solidificar a

cultura de qualidade e as práticas de melhoria contínua em busca da

sublimidade(107).

40

7. APÊNDICES

Apêndice 1 - Critérios estabelecidos para avaliar a qualidade com suas exceções e esclarecimentos e índice de confiabilidade Kappa de cada critério. Natal(RN), 2016

Critério Enunciado Exceção Esclarecimentos Índice kappa

1

Capacitação dos funcionários das UTI sobre PAV

Nenhuma

O funcionário deve ter conhecimento sobre conceito, epidemiologia, fatores de risco, prevenção e evolução das PAV. Informar se já recebeu treinamento formal nos últimos seis meses.

K=0,56

2

Comunicação multiprofissional eficiente nas mudanças de turnos

Nenhuma

A passagem de plantão interturnos deve ser feita no ambiente de trabalho, multidisciplinar (no mínimo médico e um membro da equipe de enfermagem da unidade) de forma eficiente e com repasse das informações mais relevantes sobre o processo de prevenção de PAV.

K=0,64

3 Higienização das mãos

Nenhuma

Todos os profissionais das UTI devem higienizar as mãos utilizando água e sabão (ou sabonete antisséptico) e/ou solução alcoólica nos 5 momentos preconizados pelas boas práticas: 1-antes de entrar em contato com o paciente, 2-imediatamente antes da realização de qualquer procedimento asséptico, 3-imediatamente após risco de exposição a fluidos corporais (e após a remoção de luvas), 4-após contato com o paciente, com as superfícies e objetos próximos a ele e ao sair do ambiente de assistência ao paciente e 5-após tocar qualquer objeto, mobília e outras superfícies nas proximidades do paciente – mesmo sem ter tido contato com o paciente. Só considerar o critério atendido se, diante da necessidade, todas as etapas tiverem sido contempladas.

K=0,58

4

Elevação da cabeceira da cama p/ todos os pacientes em VM

Pacientes c/ contra-indicação médica p/ elevação da cabeceira (p.ex TRM)

Prescrição médica e/ou de enfermagem para manter elevada a cabeceira da cama do paciente em ventilação mecânica entre 30-45° p/ reduzir o risco de aspiração de condensado do circuito de ventilação, de conteúdo gastrointestinal ou secreção oro/nasofaríngea. (prescrição e visualização ou visualização)

K=0,94

41

5

Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária para extubação

Pacientes c/ contra-indicação médica p/ suspender sedação (p.ex Ventilação difícil ou c/ parâmetros desfavoráveis, PEEP elevado, pacientes neurocirúrgicos c/ indicação de sedação protetora)

Deve haver prescrição médica (prescrever a interrupção pela manhã), enfermeiros interrompem a sedação, checam na prescrição no prontuário do paciente e monitoram a escala de atividade motora e Fisioterapeutas monitoram os parâmetros ventilatórios. Devem-se realizar interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo reintrodução da sedação. Caso este item seja contraindicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica.

K=0,66

6 Prevenção de Úlcera Péptica

Nenhuma

Deve haver prescrição médica diária de antagonista H2, sucralfato e/ou inibidores de bomba de prótons para redução do risco de hemorragia digestiva alta por stress e de aumento da permanência sob VM. A prescrição deve estar checada pela enfermagem no prontuário do paciente. Caso este item seja contraindicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica.

K=0,93

7

Prevenção de Tromboembolismo Venoso (TEV)

Pacientes com plaquetopenia <100mil/mm

3 de

sangue

Prescrição médica diária de medicamentos para profilaxia de TVP (heparina fracionada ou não) para redução do risco de tromboembolismo pulmonar e do aumento do tempo em VM. A prescrição deve estar checada pela enfermagem no prontuário do paciente. Caso este item seja contraindicado o médico deverá justificar o motivo na folha de evolução clínica

K=0,94

8

Higienização Oral com Clorexedine a 0,12%

Pacientes com hipersensibilidade a clorexedine

Prescrição médica e/ou de enfermagem e/ou cirurgião-dentista diária de higienização da cavidade oral com clorexedine 0,12% em pacientes sob ventilação mecânica, 03 - 04 vezes por dia para redução da carga microbiana oral e redução de risco de broncoaspiração de grande inóculo bacteriano na secreção peri-cuff. A prescrição deve estar checada pelo executante (enfermagem, ou cirurgião-dentista ou fisioterapeuta) no prontuário do paciente.

K=0,62

9 Monitorização da pressão do cuff

Nenhuma

Enfermagem ou fisioterapeutas devem conferir a pressão do cuf, com a utilização de um cufômetro, corrigir (se necessário) e registrar no prontuário do paciente o procedimento. Deve haver o registro da medida da pressão do cuff na evolução da enfermagem ou da fisioterapia, no mínimo 3 vezes por dia, ou sempre que se identificar dificuldade para se manter uma pressão de PEEP adequada para o paciente. A pressão do cuff do tubo de estar entre 20-30 cmH2O).

K=0,64

42

Apêndice 2 - Dimensões da qualidade e tipos de dados avaliados para cada critério. Natal(RN), 2016

Critério Dimensão da Qualidade Avaliada

Tipos de Dados

1- Capacitação dos funcionários das UTI sobre PAV

Qualidade técnico-científica

Baseada nos conhecimentos existentes, buscando atender de forma científica as necessidades da assistência à saúde.

Estrutura

2- Comunicação multiprofissional eficiente nas mudanças de turnos

Acessibilidade (interna)

As barreiras organizacionais (dentro do sistema/ serviço de saúde) como a falta de coordenação entre os profissionais, podem impedir o fluxo normal processo assistencial visto na totalidade. Dessa forma o processo de comunicação pode influir na acessibilidade interna.

Processo

3- Higienização das mãos Qualidade técnico-científica. Processo

4- Elevação da cabeceira da cama p/ todos os pacientes em VM

Qualidade técnico-científica Processo

5- Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária para extubação


6- Prevenção de Úlcera Péptica Qualidade técnico-científica Processo

7- Prevenção de Trombose Venosa Profunda (TVP)


8- Higienização Oral com Clorexidina a 0,12%


9- Monitorização da pressão do cuff Qualidade técnico-científica Processo

43

Apêndice 3 - Cronograma das atividades elaborado através de um Diagrama de

Gantt. Natal (RN), 2016

Projeto: TAREFAS Responsáveis

01-1

0 S

ete

mb

ro/1

5

11-2

0 S

ete

mb

ro/1

5

21-3

1 S

ete

mb

ro/1

5

01-1

0 N

ovem

bro

/15

11-2

0 N

ovem

bro

/15

21-3

0 N

ovem

bro

/15

01-1

0 N

ovem

bro

/15

11-2

0 N

ovem

bro

/15

21-3

0 N

ovem

bro

/15

01-2

0 D

ezem

bro

/15

21-3

1 D

ezem

bro

/15

01-3

1 J

aneiro/1

6

Elaborar Procedimento Operacional Padrão (POPs) para prevenção de PAV.

Hélida, NSP, SCIH

Elaborar modelo de evolução/admissão clínica que inclua campos de perguntas objetivas (S ou N) p/ as medidas mandatórias a serem adotadas como: a)prescrição de elevação da cabeceira 30-45

o, b)higienização oral c/clorexedina a

0,12%, c)medicação p/ prevenção de UP, d) medicação p/ prevenção de TVP, e)verificação da pressão do cuff, f)prescrição de interrupção da sedação e, em caso da não prescrição, incluir um campo de justificativa.

Hélida,

Coordenação

médica e de

enferm. das UTI

Treinar todos os profissionais envolvidos c/ a assistência sobre conceito, epidemiologia, fatores de risco, prevenção e evolução das PAV através do NEP.

Hélida,

Coordenação

médica e de

enferm. das UTI e

NEP

Treinar ”in loco” repassando a aplicação do POP.

Hélida, NEP

Mudar o sistema de passagem de plantão com adoção de check list que contemple o repasse das informações relevantes a serem observadas, incluindo de forma clara e objetiva todos os itens que devem ser explorados como elevação da cabeceira, pressão do cuff, higienização oral, esquema de sedação, medicação para prevenção de TVP e UP.

Hélida,

Coordenação

médica e de

enferm. das UTI

Estabelecer um horário diário como rotina para interrupção da sedação dos pacientes sob VM.

Hélida,

Coordenação

médica e de

enferm. das UTI

Implantar sinalização visual (cartazes) para adoção das medidas corretas de higienização das mãos (deixar visível em diversos ambientes como junto às pias e dispensadores de álcool, cartazes que demonstrem p/ os funcionários, pacientes e familiares todas as situações necessárias p/ higienizar as mãos).

Hélida, SCIH, NSP

Implantar sistema específico de sinalização/lembrete para os pacientes que estão com a sedação desligada e/ou em desmame de VM.

Hélida,

Coordenação

médica e de

enferm. das UTI

44

Adquirir dispensadores de álcool para higiene das mãos em quantidade suficiente para todos os leitos.

Hélida,

Coordenador da

Divisão de

Higienização

Adquirir clorexedine a 0,12% para uso em cavidade oral.

Hélida,

Coordenador da

Divisão de

Farmácia (Carla)

Adquirir cufômetros. Hélida, Chefia do

setor de compras

Adquirir e/ou reparar os leitos das UTI que estão com limitação para elevar as cabeceiras.

Hélida, NSP,

Direção

Administrativa e

Chefe da DSG

Monitorar através do SCIH as taxas de incidência de Infecções Relacionadas à Assistência, em especial PAV.

Hélida, SCIH, NSP

Divulgar os resultados periodicamente como forma de incentivar a equipe a buscar a melhoria contínua.

Hélida, SCIH, NSP

45

Apêndice 4 - Álbum Seriado

1

2

3

4

5

6

46

7

8

9

10

11

12

47

13

14

15

16

17

18

48

19

20

21

22

23

24

49

25

26

27

28

29

30

50

31

32

33

34

35

36

51

37

38

39

40

41

42

52

43

44

45

46

47

48

53

49

50

51

52

53

54

54

55

56

57

58

59

60

55

61

62

63

56

Apêndice 5 - Formulário de Evolução Multiprofissional – Frente

57

Apêndice 5 - Formulário de Evolução Multiprofissional – Verso

58

Apêndice 6 - Roteiro de Visita Multidisciplinar – Frente

59

Apêndice 6 - Roteiro de Visita Multidisciplinar – Verso

60

Apêndice 7 - Formulário de Admissão Médica – Frente

61

Apêndice 7 - Formulário de Admissão Médica - Verso

62

Apêndice 8 - Roteiro Multiprofissional (“checklist”) de Admissão

63

Apêndice 9 - Cartaz – Higiene de mãos

64

Apêndice 10 - Cartazes – Risco de extubação e outros riscos

65

8. ANEXOS

Anexo 1 – Carta de Anuência Institucional

66

Anexo 2 - Nível de Recomendação e Qualidade da Evidência

Categoria / Grau Definição

Nível de Recomendação

A Boa evidência para embasar a aplicação de uma recomendação

B Evidência moderada para embasar a aplicação de uma recomendação

C Evidência pobre para embasar uma recomendação

Qualidade da Evidência

I Evidência de > 1 ensaio randomizado

II

Evidência de > 1 ensaio clínico não randomizado; estudos observacionais de coorte ou caso-controle (preferencialmente > 1 centro); de múltiplas séries de casos ou de resultados excepcionais em experimentos não controlados.

III

Evidência baseada em opiniões de autoridades respeitadas; baseadas em experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de comitês de especialidades.

Nota: Adaptado do Canadian Task Force on the Periodic Health Examination – Fletcher, B., and D. L. Sackett. "Canadian task force on the periodic health examination: the Periodic Health Examination." CMAJ 121 (1979):1193-1254.

67

Fonte: Modelo adaptado da obra: Saturno PJ, Santiago MC, Anton JJ: Analisis de la fiabilidad de criterios. Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.

(90)

Anexo 3 -

Modelo - Planilha de coleta de dados utilizada nos inquéritos (1 = Cumpre; 0 = Não Cumpre)

Amostra Critério

1 Critério

2 Critério

3 Critério

4 Critério

5 Critério

6 Critério

7 Critério

8 Critério

9

1 1 0 0 0 1 1 1 0 0

2 0 0 0 0 0 0 1 1 0

3 1 1 0 1 0 0 1 0 0

4 1 1 0 1 1 1 0 0 0

5 1 1 1 0 0 0 0 1 0

6 1 1 0 1 0 1 0 1 0

7 1 0 0 0 0 0 0 1 0

8 1 1 0 1 0 0 1 1 0

9 0 0 0 1 0 0 0 1 0

10 0 0 0 1 0 0 0 0 0

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

30

Cumprimentos

Descumprimentos

Nível de Cumprimento (%)

68

9. REFERENCIAS

1. Ogrinc G, Mooney SE, Estrada C, Foster T, Goldmann D, Hall LW, et al. The

SQUIRE (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence)

guidelines for quality improvement reporting: explanation and

elaboration. Qual. Saf. Health Care 2008; 17 (Suppl 1), i13-i32.

Available at: http://qualitysafety.bmj.com/content/17/Suppl_1/i13.full.html

2. World Health Organization. Report on the burden of endemic health care-

associated infection worldwide. 2011. Available at: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf?ua=1&ua=1>

3. World Health Organization (WHO). Quality of care: a process for making

strategic choices in health systems. Geneve: WHO, 2006. Cap 2. Available at:

<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43470/1/9241563249_eng.pdf?ua=1>

4. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for

the 21st century. Washington DC: National Academy Press; 2001.

5. Vincent C. Patient safety. 2nd ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2010. p. 32-43.

6. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Assistência Segura: Uma

Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série: Segurança do Paciente e

Qualidade em Serviços de Saúde. Livro 1. Brasília. DF: Anvisa, 2013.

7. Scott KW, Jha AK. Putting quality on the global health agenda. N Engl J Med

2014; 371(1):3-5.

8. Saturno PJ: Cómo definimos calidad. Opciones y características de los

diversos enfoques y su importancia para los programas de gestión de la

calidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud.

Módulo 1: Conceptos Básicos. Unidad temática 1. 2ª Ed. Universidad de

Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-752-3. Depósito Legal: MU-1653-2008.

9. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates

DW. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of

observational studies. BMJ Qual Saf 2013;22:809-15

10. Burke JP. Infection control - A problem for patient safety. Health policy report.

N Engl J Med 2003; 348(7):651-656.

11. Nicolle L, Fabry J, Ducel G. Prevention of hospital-acquired infections: a

practical guide. World Health Organization 2002. 2nd ed.

12. Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Schaaf TV, Sherman H, Lewalle P.

Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and

terms. Int J Qual Health Care 2009;21(1):18-26.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 36 de 25 de julho de 2013. Institui

ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras

providências.

14. Saturno PJ: Seguridad del paciente. Marco conceptual. Enfoques y

actividades. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de

salud. Módulo 6: Seguridad del paciente. Unidad Temática 33. 1ª Ed.

http://qualitysafety.bmj.com/content/17/Suppl_1/i13.full.html

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf?ua=1&ua=1

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43470/1/9241563249_eng.pdf?ua=1

69

Universidad de Murcia 2008. ISBN: 978-84-8371-750-9. Depósito Legal MU-

1488-2008.

15. Allegranzi B, Nejad SB, Combescure C, Graafmans W, Attar H, Donaldson L,

Pittet D. Burden of endemic health-care-associated infection in developing

countries: systematic review and meta-analysis. The Lancet 2011; 377(9761),

228-241.

16. American Thoracic Society & Infectious Diseases Society of America.

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care

Med 2005; 171, 388-416.

17. Mietto C, Pinciroli R, Patel N, Berra L. Ventilator associated pneumonia:

evolving definitions and preventive strategies. Respiratory Care 2013; 58(6),

990-1007.

18. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Medidas de Prevenção de

Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série: Segurança do Paciente e

Qualidade em Serviços de Saúde. Livro 4. Brasília. DF:Anvisa, 2013.

19. de Infectologia, Sociedade Paulista. Diretrizes sobre pneumonia associada a

Ventilação Mecânica (PAV). São Paulo: Office Editora. 2006.

20. Ider BE, Baatar O, Rosenthal VD, Khuderchuluun C, Baasanjav B, Donkhim

C, et al. Multicenter study of device-associated infection rates in hospitals of

Mongolia: Findings of the International Nosocomial Infection Control

Consortium (INICC). American Journal of Infection Control 2015; 44(3), 327.

21. Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated

pneumonia in adults in developing countries: a systematic review.

International Journal of Infectious Diseases 2008; 12(5), 505-512.

22. Zhu S, Cai L, Ma C, Zeng H, Guo H, Mao X, et al. The Clinical Impact of

Ventilator-Associated Events: A Prospective Multi-Center Surveillance

Study. Infection Control & Hospital Epidemiology 2015; 36(12), 1388-1395

23. Oliveira PCC, de Melo N, Machado ATBD. Impacto financeiro das infecções

nosocomiais em unidades de terapia intensiva em hospital filantrópico de

Minas Gerais. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 24(4), 357-361.

24. Díaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo MI. Prevención no farmacológica de

la neumonía asociada a ventilación mecánica. Archivos de bronconeumología

2010; 46(4), 188-195.

25. Bird D, Zambuto A, O’Donnell C, Silva J, Korn C, Burke R, et al. Adherence to

ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-

associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Archives of

Surgery 2010; 145(5), 465-470.

26. Saturno PJ. Gestión de la calidad. Concepto y componentes de um programa

de gestión de la calidad. Manual del máster en gestión de la calidad en los

servicios de salud. Módulo 1: Conceptos básicos. Unidad temática 2. 2ªed.

Murcia: Universidad de Murcia; 2008.

70

27. Saturno PJ, Gascón JJ. Identificación y priorización de oportunidades de

mejora. Manual del Máster en gestión de la calidad en los servicios de salud.

Módulo 3: Actividades básicas para la mejora continua: Métodos y

herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 10. 1ª

Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-754-7. Depósito legal:

MU-1655-2008.

28. Pina E, Ferreira E, Marques A, Matos B. Infecções associadas aos cuidados

de saúde e segurança do doente. Rev Port Saúde Pública. 2010; 10(1), 27-

39.

29. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R. et al&

Kollef. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a

large US database. Chest Journal 2002; 122(6), 2115-2121.

30. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, et al.

International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive

care units. JAMA 2009; 302(21), 2323-2329.

31. Rello J, Afonso E, Lisboa T, Ricart M, Balsera B, Rovira A, et al. A care

bundle approach for prevention of ventilator‐associated pneumonia. Clinical

Microbiology and Infection 2013; 19(4), 363-369.

32. Sachetti A. Adesão às medidas de um bundle para prevenção de pneumonia

associada à ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva 2014 dez; 26(4):

355-359.

33. How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge, MA:

Institute for Healthcare Improvement; 2012. Available at: www.ihi.org.

34. Oliveira J, Zagalo C, Cavaco-Silva P. Prevention of ventilator-associated

pneumonia. Rev Port Pneumol 2014; 20(3):152-161.

35. Labeau SO, Vyver KV, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of

ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review

and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases 2011; 11 (11), 845-854.

36. Muscedere JG, Day A, Heyland DK. Mortality attributable mortality, and

clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated

pneumonia and hospital-acquired pneumonia. Clin Infec Dis 2010; 5:S120-

5.14.

37. Yokoe DS, Leonard AM, Anderson DJ, Arias KM, Burstin H, Calfee DP, Coffin

SE, et al. A Compedium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated

Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital

Epidemiology. 2008; 29: 901-994.

38. Eom JS, Lee MS, Chun HK, Choi HJ, Jung SY, Kim YS, et al. The impact of a

ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: a

multicenter study. American Journal of Infection Control. 2014; 42(1), 34-37.

39. Berwick DM, Calkins DR, McCannon CJ, Hackbarth AD. The 100,000 Lives

Campaign. Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care Quality.

JAMA, January, 2006; 295(3).

http://www.ihi.org/

71

40. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G,

Yokoe DS, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in

acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & Hospital Epidemiology.

2014; 35(S2), S133-S154.

41. Resar R, Pronovost P, Haraden C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a

bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-

associated pneumonia. The Joint Commission Journal on Quality and Patient

Safety 2005; 31(5), 243-248.

42. Talbot TR, Carr D, Parmley CL, Martin BJ, Gray B, Ambrose A, Starmer J.

Sustained Reduction of Ventilator-Associated Pneumonia Rates Using Real-

Time Course Correction With a Ventilator Bundle Compliance

Dashboard. Infection Control & Hospital Epidemiology 2015; 36(11), 1261-

1267.

43. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings:

recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task

Force. American Journal of Infection Control. 2002; 30(8), S1-S46.

44. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente:

higienização das mãos. Brasília : Anvisa, 2007. 100 p. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf

45. Ellingson K, Haas JP, Aiello AE, Kusek L, Maragakis LL, Olmsted RN, et al.

Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections through Hand

Hygiene. Infection Control. 2014; 35, 937-960.

46. Erasmus V, Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Behrendt MD, Vos MC, Van

Beeck EF. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene

guidelines in hospital care. Infection Control & Hospital Epidemiology 2010;

31(03), 283-294.

47. de Infecções Respiratórias, Comissão, e Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia - Diretrizes brasileiras para tratamento das

pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica-

2007. J Bras Pneumol 2007; 33(supl.1), s1-s30.

48. World Health Organization (WHO). World Alliance for Patient Safety: forward

programme. Genebra; 2005

49. World Health Organization (WHO). World Alliance for Patient Safety: Clean

care is safer care – global patient safety challenge. Genebra: WHO; 2005-

2006.

50. Organização Mundial da Saúde. Guia Para Implementação: Um Guia para a

implantação da estratégia multimodal da OMS para a melhoria da

higienização das mãos a observadores: estratégia multimodal da OMS para a

melhoria da higienização das mãos. /OMS; tradução de Sátia Marine –

Brasília: OPAS; ANVISA 2008.

51. Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, Derennes N, Le Corre B, Lolom I, et al.

Changes in knowledge, beliefs, and perceptions throughout a multifaceted

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf

72

behavioral program aimed at preventing ventilator-associated

pneumonia. Intensive Care Medicine. 2010; 36(8), 1341-1347.

52. Bowman A, Greiner JE, Doerschug KC, Little SB, Bombei CL, Comried LM.

Implementation of an Evidence‐based Feeding Protocol and Aspiration Risk

Reduction Algorithm. Crit Care Nursing Quarterly. 2005; 28(4), 324-333.

53. Kallet RH, Quinn TE. The gastrointestinal tract and ventilator-associated

pneumonia. Respiratory Care. 2005; 50(7), 910-923.

54. Williams Z, Chan R, Kelly E.A simple device to increase rates of compliance

in maintaining 30-degree head-of-bed elevation in ventilated patients. Crit

Care Med. 2008; 36(4), 1155-1157.

55. Lerma FÁ, García MS, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Álvarez J, et al.

Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their

implementation. The Spanish “Zero-VAP” bundle. Medicina Intensiva.

2014; 38(4), 226-236.

56. Carvajal C, Pobo A, Díaz E, Lisboa T, Llauradó M, Rello J. Higiene oral con

clorhexidina para la prevención de neumonia en pacientes intubados: revisión

sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Med Clin 2010; 135(11):491-7.

57. Yokoe DS, Anderson DJ, Berenholtz SM, Calfee DP, Dubberke ER, Ellingson

KD, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated

infections in acute care hospitals: 2014 updates. American Journal of

Infection Control 2014; 42(8), 820-828.

58. Zeitoun SS, de Barros ALBL, Diccini S, Juliano Y. Incidência de pneumonia

associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração

endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo-dados

preliminares. Revista latino-americana de Enfermagem. 2001; 9(1), 46-52.

59. Penitenti RDM, Vilches JIG, Oliveira JSCD, Mizohata MGG, Correa DI,

Alonso TRMB, et al. Controle da pressão do cuff na unidade terapia intensiva:

efeitos do treinamento. Rev Bras Ter Intensiva 2010; 22(2), 192-195.

60. Busico M, Vega L, Plotnikow G, Tiribelli N. Tubos endotraqueales:

revisión. Medicina Intensiva 2013; 30(1).

61. Barbas CV, Isola AM, Farias AM. Diretrizes brasileiras de ventilação

mecânica. 2013. Associação de Medicina Intensiva Brasileira e Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1-140.

62. Lopes LSG. Monografia. A importância do monitoramento da pressão de cuff:

Uma revisão de literatura. Centro de estudos avançados e formação

integrada. Universidade São Marcos. Goiânia, GO. 2012.

63. Ono FC, Andrade APAD, Cardoso FPDF, Melo MDHOD, Souza RDN, Silva

GHCD, Vieira B EM. Análise das pressões de balonetes em diferentes

angulações da cabeceira do leito dos pacientes internados em unidade de

terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2010; 20(3), 220-225.

64. Nseir S, Zerimech F, Fournier C, Lubret R, Ramon P, Durocher A, Balduyck

M. Continuous control of tracheal cuff pressure and microaspiration of gastric

73

contents in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(9),

1041-1047.

65. Apisarnthanarak A., Pinitchai U, Thongphubeth K, Yuekyen C, Warren DK,

Zack JE, Fraser VJ. Effectiveness of an educational program to reduce

ventilator-associated pneumonia in a tertiary care center in Thailand: a 4-year

study. Clinical Infectious Diseases 2007; 45(6), 704-711.

66. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing

healthcare-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:1-36.

67. Goutier JM, Holzmueller CG, Edwards KC, Klompas M, Speck K, Berenholtz

SM. Strategies to Enhance Adoption of Ventilator-Associated Pneumonia

Prevention Interventions: A Systematic Literature Review. Strategies. 2014;

35(8), 998-1004.

68. Plummer MP, Blaser AR, Deane AM. Stress ulceration: prevalence,

pathology and association with adverse outcomes, Crit Care. 2014;

18:213

69. Alhazzani W, Alshahrani M, Moayyedi P, Jaeschke R. Stress ulcer

prophylaxis in critically ill patients: Review of the evidence. Pol Arch Med

Wewn. 2012; 122(3), 107-114.

70. Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patientes receiving

mechanical ventilation. Chest. 2001; 119:1222-41.

71. Pinho R, Romãozinho JM. Profilaxia de Úlceras de Stresse numa Unidade de

Cuidados Intensivos: estado da arte. J Port Gastroenterol. 2008; 15: 206-212.

72. Heyland D, Bradley C, Mandell LA. Effect of acidified enteral feedings on

gastric colonization in the critically ill patient. Crit Care Med. 1992; 20(10),

1388-1394.

73. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L,

Tryba M. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discordant

meta-analyses. JAMA. 1996; 275(4):308-314.

74. Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R. A comparison of

sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding

in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338(12), 791-

797.

75. Deplano S, Patel S, Gabriel I, Matthey F. Venous Thromboembolism

Prevention and the Role of Non-Coumarin Oral Anticoagulants in the

Intensive Care Units. In: Vizcaychipi MP, Corredor CM. Key Topics in

Management of the Critically Ill. Springer International Publishing Switzerland.

2016; 167-178.

76. Geerts W, Cook D, Selby R, Etchells E. Venous thromboembolism and its

prevention in critical care. J Crit Care. 2002; 17(2), 95-104.

74

77. Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia:

how valuable are they? Current opinion in infectious diseases. 2009; 22(2),

159-166.

78. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart, TE, et al.

Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical

ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002; 287(3), 345-355.

79. Damasceno MPCD, David CMN, Souza PCSP, Chiavone PA, Cardoso LTQ,

Amaral JLG, Silva NBD. Ventilação mecânica no Brasil: aspectos

epidemiológicos. Rev Bras Ter Intensiva 2006 18(3), 219-28

80. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, Pavão OF, Nogueira-Martins LA, Ferraz MB.

Stressors in ICU: perception of the patient, relatives and health care team.

Intensive Care Med 1999; 25: 1421–26.

81. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, et al.

Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics

in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002; 30(1), 119-141.

82. Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al.

Current Practices in Sedation and Analgesia for Mechanically Ventilated

Critically Ill Patients. A Prospective Multicenter Patient-based Study. The

Journal of the American Society of Anesthesiologists 2007; 106(4), 687-695.

83. Pessoa RF, Nácul FE. Delirium in the critically ill patient. Rev Bras Ter

Intensiva 2006; 18.2: 190-195.

84. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, et

al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for

mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing

Controlled trial): a randomised controlled trial. The Lancet. 2008; 371(9607),

126-134.

85. Portela MC, Pronovost PJ, Woodcock T, Carter P, Dixon-Woods M. How to

study improvement interventions: a brief overview of possible study

types. BMJ quality & safety 2015; 24(5), 325-336.

86. Saturno PJ: Estrategias de implantación de los programas internos. Ciclo de

mejora de la Calidad. Manual del Master en Gestión de la Calidad en los

Servicios de Salud. Módulo 2: Implantación de Programas de Gestión de la

Calidad en los Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de

Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-753-0. Depósito Legal: MU-1654-2008

87. Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade na gestão local de serviços e ações de

saúde .– São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São

Paulo, Série Saúde & Cidadania. 1998. v3

88. Carvalho CRR, Toufen Jr C, Franca SA. Ventilação mecânica: princípios,

análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol 2007; 33:54-70.

89. Saturno PJ: Diseño e implementación de intervenciones para mejorar.

Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.


herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 17.

75

Universidad de Murcia, 1ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-

8371-754-7. Depósito legal: MU-1655-2008)

90. Saturno PJ, Santiago MC, Anton JJ: Analisis de la fiabilidad de criterios.

Manual del Master en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.


herramientas para la realización de ciclos de mejora. Unidad Temática 13 1ª

Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-754-7. Depósito legal:

MU-1655-2008.

91. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de

Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série: Segurança do Paciente e

Qualidade em Serviços de Saúde. 2013. livro 2. Brasília. DF:Anvisa, 2013.

92. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Grinbaum RS. Módulo 2 –

IRAS - Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares. 2004.

93. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, Darzi, A, Bell D, Reed JE. Systematic

review of the application of the plan–do–study–act method to improve quality

in healthcare. BMJ quality & safety 2014; 23(4), 290-298.

94. Meyer G, Denham CR, Battles J. Safe practices for better healthcare–2010

update: a consensus report. In Washington, DC, National Quality Forum.

2010; p. 58.

95. World Health Organization. The high 5s project: interim report. - WHO 2014.

Available at: <http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/High5_InterimReport.pdf>

96. Saturno PJ. Training health professionals to implement quality improvement

activities. Results of a randomized controlled trial after on year of follow-up.

Int J Health Care. 1995;7:119-126.

97. Saturno PJ: Reevaluación, análisis y presentación de resultados

comparativos de dos evaluaciones. Manual del Master em Gestión de la

Calidad en los Servicios de Salud. Módulo 3: Actividades básicas para la

mejora continua: Métodos y herramientas para la realización de ciclos de

mejora. Unidad Temática 18. Universidad de Murcia, 1ª Ed. Universidad de

Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-754-7. Depósito legal: MU-1655-2008.

98. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em

Serviços de Saúde: Higienização das Mãos / Agência Nacional de Vigilância

Sanitária. Brasília: Anvisa, 2009. 105p. 1. Vigilância Sanitária. 2. Saúde

Pública. I. Título

99. Bathke J, de Almeida Cunico P, Maziero ECS, Cauduro FLF, Sarquis LMM,

de Almeida Cruz ED. Infraestrutura e adesão à higienização das mãos:

desafios à segurança do paciente. Revista Gaúcha de Enfermagem

2013; 34(2), 78-85.

100. Riesenberg LA, Leisch J, Cunningham JM. Nursing handoffs: a systematic

review of the literature. The American Journal of Nursing 2010;110(4), 24-34.

101. Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa

Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/High5_InterimReport.pdf

76

Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília :

Ministério da Saúde, 2014.

102. Bohrer CD, Marques LGS, Vasconcelos RO, Oliveira JLC, Nicola AL,

Kawamoto AM. Comunicação e cultura de segurança do paciente no

ambiente hospitalar: visão da equipe multiprofissional. Rev Enferm UFSM

2016 Jan/Mar; 6(1): 50-60.

103. Goldwasser R, Farias A, Freitas EE, Saddy F, Amado V, Okamoto V.

Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol 2007 , 33,

128-136.

104. Ely EW, Meade MO, Haponik EF, Kollef MH, Cook DJ, Guyatt GH, Stoller

JK. Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-

care professionals: evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal

2001; 120(6_suppl), 454S-463S.

105. Lizy C, Swinnen W, Labeau S, Poelaert J, Vogelaers D, Vandewoude K,

Blot S. Cuff pressure of endotracheal tubes after changes in body position in

critically ill patients treated with mechanical ventilation. Am J Crit Care

2014; 23(1), e1-e8.

106. Agency for Healthcare Research and Quality. Hospital Survey on Patient

Safety Culture. Available at: <http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm>

107. Figueiredo FM, Gama ZA. Melhoria da proteção radiológica mediante um

ciclo de avaliação interna da qualidade. Radiologia Brasileira. 2012

Mar/Abr;45(2):87-92.

http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/hospsurvindex.htm

universidade federal do rio grande do norte centro de ... · hbpm heparina de baixo peso molecular...

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