profilaxia da tev: hnf x hbpm veronica m. amado universidade de brasília
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Profilaxia da TEV: HNF x HBPM
Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília
Qual é a dúvida?
Enoxaparina 40mg – 44,7 reais/dose
Heparina 5.000 ui – 2,25 reais/dose → 6,75 reais/dia x
EFEITO
• Pacientes clínicos– Metanálise (4.669 pacientes )HNF x HBPM: efeitos
semelhantes na prevenção de TEV
Thromb Haemost 2000; 83: 14
SEGURANÇA
Thromb Haemost 2000; 83: 14
EFEITO
• Estudo multicêntrico envolvendo 332 pneumopatas e 333 cardiopatas (HBPM x HNF)
TEV(IC)
TEV(DR)
16,1
Paci
ente
s (%
)
10
0
15
20
5
HNFEnoxaparina
9,7
5,97,1
p= NS
Geral
10,48,4
Am Heart J 2003; 145: 614
SEGURANÇAPa
cien
tes
(%)
10
0
15
5
Hematomas
HNFEnoxaparina
12,6
7,2
Qualquersangramento
3,61,5
p= NS
Am Heart J 2003; 145: 614
EFEITO
• Pacientes com AVEi agudo: HNF (5.000ui de
12/12h) x enoxaparina (40mg/d)
– Estratificação da gravidade do AVEi: NIHSS <14/>14
– Avaliação hospitalar: dia 14
– Avaliações posteriores: 30, 60 e 90 dias
LANCET 2007; 369: 1347
EFEITO
LANCET 2007; 369: 1347
SEGURANÇA
LANCET 2007; 369: 1347
EFEITO/SEGURANÇA
LANCET 2007; 369: 1347
Diretriz CHEST 2008
• Para pacientes clínicos recomenda-se profilaxia
com HBPM, HNF ou Fondaparinux (1A)
EFEITO
• Metanálise de cirurgia oncológica
• 14 Estudos randomizados e
controlados
• HBPM x HNF (5.000ui 12/12h ou 8/8h)
Arch Intern Med 2008; 168: 1261
Arch Intern Med 2008; 168: 1261
TEV
SEGURANÇA
• Sangramentos maiores – semelhante
• Sangramento menores – semelhante
• Trombocitopenia - semelhante
• Mortalidade – semelhante
Arch Intern Med 2008; 168: 1261
Diretriz CHEST 2008
• Para pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos gerais de moderado a alto risco, utilizar profilaxia com HBPM ou heparina 5.000ui 3x/dia ou Fondaparinux (1A)
• Nos pacientes de alto risco para TEV, associar medida mecânica (1C)
SEGURANÇA• Metanálise – risco de PIH/plaquetopenia
(HBPM x HNF) – Pacientes cirúrgicos/clínicos
HBPM HNF
BLOOD 2005; 106: 2710
PlaquetopeniaPIH
Diretriz CHEST 2008
• Cirurgia cardíaca – maior risco de plaquetopenia induzida por heparina –Sugere-se HBPM à HNF (2B)
Cirurgias ortopédicas
• Metanálise – Artroplastia total de quadril– Comparação de diversas formas de profilaxia
J Bone and Joint Surg 2000; 82: 929
Diretriz CHEST 2008
• Para prótese total de quadril ou de joelho
recomenda-se não utilizar HNF isoladamente
para profilaxia (1A)
• Para cirurgia de fratura de fêmur – usar HBPM
ou HNF para profilaxia (1C)
Diretriz CHEST 2008
• Para pacientes submetidos a cirurgia bariátrica
sugere-se o uso de HBPM, Heparina três vezes
ao dia ou Fondaparinux ou a combinação com a
compressão pneumática intermitente (1C)
• Sugere-se usar doses superiores às usadas para
pacientes não obesos (2C)
SEGURANÇA
• HBPM → excreção renal
• Pacientes com Cl Cr < 30 mL/min
• Potencial acúmulo da droga
• Aumento do risco de sangramento?
SEGURANÇA
• Metanálise envolvendo estudos de tarapia,
com e sem ajuste de dose pelo fator Xa e
profilaxia, com HBPM
• Cl Cr < 30 mL/min x Cl Cr > 30mL/min
Ann Intern Med 2006; 144: 673
SEGURANÇA
Ann Intern Med 2006; 144: 673
Aumenta risco de sangramento
Reduz risco de sangramento
SEGURANÇA
Ann Intern Med 2006; 144: 673
Ajuste da dose pelo fator Xa
Diretriz CHEST 2008
• A função renal deve ser levada em consideração na tomada de decisão quanto à droga a ser usada para a profilaxia de TEV (1A).
• Dependendo da situação sugere-se: evitar drogas que possam acumular (usar doses menores) ou monitorizar a atividade dessas drogas (1B)
Situações de risco
• Pacientes de Terapia Intensiva
• Pacientes graves que podem necessitar de
intervenção ou re-intervenção cirúrgica de
urgência
CUSTOS INTRA-HOSPITALARES
• Valor de compra da medicação
• Complexidade de manipulação
• Número de doses/dia
• Frequência das complicações e valor gasto no
diagnóstico e tratamento
CUSTOS ADICIONAIS
• Necessidade de tratamento prolongado
– auto-aplicação x home care
• Aderência ao tratamento
CUSTOS
• Modelo baseado em dados da literatura com 10.000 indivíduos envolvidos
Am J bManag Care 2004; 10: 632
CUSTOS
• Modelo baseado em dados da literatura
Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 309
E no Brasil?
• Custo da mão de obra
• Escassez de mão de obra
• Uso de profilaxia domiciliar