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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS

VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA

JANAINA MARIA DANTAS PINTO

Natal – RN 2011

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO

DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA

JANAINA MARIA DANTAS PINTO

Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi

Natal – RN 2011

Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Jamilson Simões Brasileiro

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO

DINÂMICA EM PACIENTES COM ASMA

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi: Presidente – UFRN

Prof. Dr. Fernando Augusto Lavezzo Dias – UFRN

Prof. Dr. Victor Zuniga Dourado – UNIFESP

Aprovada em 29/08/2011.

5

Dedicatória

Dedico toda essa vitória à minha Mãe, Maria das Neves Dantas Pinto.

Mãe zelosa, carinhosa e a principal incentivadora da minha carreira.

6

Agradecimentos

Meus sinceros agradecimentos a todos que fazem parte desta minha vitória.

Primeiramente a Deus, pela vida e oportunidade do convívio científico de alto nível

nesta Universidade.

Aos meus pais, por me mostrarem que o estudo e o conhecimento é o melhor

caminho para a realização profissional. À minha mãe Maria das Neves Dantas Pinto,

pelo grande exemplo de disciplina, garra e confiar que valeria a pena dar a luz a

uma criança vítima de rubéola durante a gestação. Mãe, você é minha principal

referência de vida! TE AMO! Ao meu pai, Ananias Mafaldo Pinto, por me fazer sentir

uma pessoa importante e necessária em nossa família. Seu amor foi e é

fundamental na minha formação pessoal e profissional. TE AMO!

Aos meus irmãos, pelo apoio de sempre, mesmo a distância em pensamento.

Vocês são os principais responsáveis pela minha luta! À minha irmã Luana Maria

Dantas Pinto, por ser o sol da minha vida. Guiando-me nos momentos mais difíceis,

fortalecendo-me e lembrando-me que tudo é possível mesmo quando, às vezes, as

coisas parecem estar perdidas. TE AMO! À Rodolpho Dantas Mafaldo Pinto, pela

simplicidade, amor e carinho em seus atos. Você é em minha vida, o meu segundo

satélite guia. TE AMO!

Ao meu avô Ananias Mafaldo, in memorian, por acreditar em mim e incentivar

a meu pai a não desistir da minha educação nos momentos mais difíceis da minha

adolescência. À minha avó Olivia da Costa Dantas pelo exemplo de perseverança

em buscar o conhecimento Universitário para seus filhos. TE AMO!

Aos meus tios, tias, primos e primas. Em especial a Dina Neta Dantas pelo

incentivo e amor incondicional e Olívia da Costa Filha por me mostrar que a vida é

maravilhosa e que podemos, sim, sermos muito felizes. À minha prima Ângela

Gonçalves Costa pelo exemplo de perseverança e acreditar em nossos sonhos.

Ao meu marido, Igor Martel Franco Carvalho, pelos muitos momentos de

renúncia em todas as ocasiões que necessitei para chegar à realização desse

sonho. Pelo incentivo, confiança, apoio e acreditar que tudo valeria a pena. TE AMO

MAIS QUE TUDO!

A minha segunda família, Carvalho, pelo amor, carinho e confiança.

Principalmente a Maria do Socorro Franco Carvalho pelo exemplo profissional e de

7

mãe. À Anne Michele Franco Carvalho pelo apoio incondicional e pelas palavras de

confiança e carinho.

À minha cunhada Paula Miranda pelo apoio e momentos alegres ao lado de

nossa família. Você é muito importante para mim.

Às minhas amigas pessoais e de profissão. Sem vocês nada disso seria

possível. À Renata Melo pelo exemplo de perseverança, amor e carinho desde

1997. TE AMO! À Socorro Cruz por me mostrar que tudo vale a pena, mesmo que

tenhamos que pagar um custo muito alto pelos nossos sonhos. À Elisa Sonehara

pelo apoio, confiança e palavras de incentivo quando pensei que tudo estava

perdido. À Melyssa Medeiros pela disponibilidade, ajuda, incentivo a realização

desse sonho. À Naiana Azevedo por me mostrar que eu seria capaz de chegar ao

fim com muito orgulho do trabalho realizado. À Letícia Nóbrega e Júlia Marques por

compreenderem minha ausência em muitos momentos.

Ao meu Professor Orientador Dr. Guilherme Fregonezi pela confiança, pelo

exemplo profissional, por me guiar nessa jornada, brilhantemente, durante todo esse

tempo de convivência. Sou uma pessoa bem melhor cientificamente,

profissionalmente e pessoalmente depois de receber o presente da sua Orientação.

Espero continuar a aprender com o senhor e sua equipe. Sou eternamente grata.

À professora Dra. Vanessa Resqueti pela amizade, pelos momentos de

crescimento pessoal e profissional. E principalmente, por mediar, nos momentos

mais complicados, os contratempos existentes. Você é realmente muito especial

para mim.

Agradeço aos meus colegas de turma, em especial à Melissa Gurgel pelo

incentivo de participar da seleção do mestrado e compartilhar comigo momentos

maravilhosos. À Silvia Brilhante pelos ensinamentos científicos e pessoais, aos

momentos de maravilhosas risadas e choros. Isso não tem preço! À Ângelo

Nascimento pelo apoio e solicitude! À Rafaela Farias pelo carinho e por me

presentear com a sua companhia.

As colegas e amigas de laboratório Íllia Nadinne Lima e Elis Cabral pelo apoio

incondicional e momentos maravilhosos de alegrias e tristezas. Vocês são parte

fundamental dessa minha vitória.

Aos meus anjos da iniciação científica pertencentes ao laboratório 6, Rêncio

Florêncio, Bárbara Portela e Rodrigo Melo pelo apoio, disponibilidade, carinho e me

ensinar que tudo vale a pena! E principalmente a Lailane Saturnino e Bruno

8

Henrique Ferreira que me ofereceram seus braços para que somado aos meus tudo

isso fosse possível. Meu eterno agradecimento!

Aos meus amigos e colegas de profissão, Ana Cristina Maciel, Francisca

Rêgo, Catharinne Farias, Janice Marques, Jonilson Carvalho, Lílian Lisboa, Magno

Moreno, Roberto Sousa, Tatiana Góis, Sanny Aquino e Valeska Fernandes.

Obrigada por fazerem parte da minha rotina profissional!

E, finalmente, a todos os meus alunos que são o motivo principal de tudo isso.

9

Sumário

RESUMO ............................................................................................................. xvi

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 18

1.1. Revisão de Literatura .................................................................................... 21

1.1.1. Asma ......................................................................................................... 21

1.1.2. Função Pulmonar ...................................................................................... 24

1.1.3. Fisioterapia Respiratória na Asma ............................................................. 25

1.1.4. Pletismografia Opto-eletrônica ................................................................... 26

1.2. Objetivos ......................................................................................................... 29

1.2.1. Objetivo Geral ............................................................................................. 29

1.2.2. Objetivos Específicos ................................................................................ 29

2. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 30

2.1. Tipo de Estudo ................................................................................................. 31

2.2. Amostra ......................................................................................................... 31

2.2.1. Critérios de Inclusão .................................................................................. 31

2.2.2. Critérios de Exclusão .................................................................................. 31

2.3. Local do Estudo ............................................................................................. 32

2.4. Aspectos Éticos ............................................................................................. 32

2.5. Procedimentos .............................................................................................. 32

2.5.1. Avaliação Antropométrica ......................................................................... 32

2.5.2. Prova de Função Pulmonar ....................................................................... 33

2.5.3. Pletismografia Opto-eletrônica ................................................................... 35

2.5.4. Teste Incremental Submáximo Associado a Pletismografia ...................... 36

2.6. Análise Estatística .......................................................................................... 39

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ....................................................................... 41

4. CONCLUSÃO .................................................................................................. 68

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 70

6. ANEXOS 78

APÊNDICES 90

10

Lista de Abreviaturas Ab Abdômen

ATS American Thoracic Society

ACCP American College of Chest Physicians

Bpm Batimentos por Minuto

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CF Respiração com Freno-labial

CI Capacidade Inspiratória

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CVF Capacidade Vital Forçada

Cw Caixa Torácica Total

DC Carga de Trabalho

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

f Frequência Respiratória

FC Frequência Cardíaca

FCmáx Frequência Cardíaca Máxima

HD Hiperinsuflação Dinâmica

HR Hiperreatividade Brônquica

HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes

Hz Hertz

IgE Imunoglobulina E

IL Interleucina

Irpm Incursões Respiratórias por Minuto

L Litros

L/s Litros por Segundo

IMC Índice de Massa Corpórea

mL Mililitros

Mm Milímetros

MMII Membros Inferiores

PaCO2 Pressão Arterial de Gás Carbônico

PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica

11

PLB Pursed Lips-breathing

PEEP Pressão Positiva no Final da Expiração

PEEPi Pressão Positiva Intrínseca no Final da Expiração

POE Pletismografia Opto-eletrônica

RFL Respiração em Freno-labial

Rca Caixa Torácica Abdominal

Rcp Caixa Torácica Pulmonar

RN Rio Grande do Norte

Rpm Rotações por Minuto

SF Respiração sem Freno-labial

SB Respiração Espontânea

SIH Sistema de Internação Hospitalar

SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Ti Tempo Inspiratório

Te Tempo Expiratório

Ttot Tempo Total

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

VE Volume Minuto

VEE Volume Expiratório Final

VEEAb Volume Expiratório Final do Abdômen

VEECw Volume Expiratório Final da Caixa Torácica Total

VEERcp Volume Expiratório Final da Caixa Torácica Pulmonar

VEI Volume Inspiratório Final

VEIAb Volume Inspiratório Final do Abdômen

VEICw Volume Inspiratório Final da Caixa Torácica Total

VEIRcp Volume Inspiratório Final da Caixa Torácica Pulmonar

VEF1 Volume Expiratório Forçado no 1° Segundo

VR Volume Residual

Vt Volume Corrente

ºC Graus Celsius

W Watts

12

Lista de Figuras

Figura 1 Disposição geral dos marcadores. Visão anterior e posterior .......... 28

Figura 2 Balança Welmy ................................................................................. 33

Figura 3 Espirômetro Datospir 120C ............................................................... 34

Figura 4 Pletismógrafo Opto-eletrônico ........................................................... 35

Figura 5 Disposição dos pontos ...................................................................... 36

Figura 6 Bicicleta ergométrica ......................................................................... 37

Figura 7 Oxímetro ........................................................................................... 38

Figura 8 Fluxograma destacando os procedimentos do protocolo

experimental ......................................................................................

39

13

Lista de Figuras – Artigo

Figura 1 Volumes da caixa torácica pulmonar total (Cw) dos grupos

euvolume e hiperinsuflado, expressos em variações durante a

respiração livre (SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-

breathing) nos momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e

recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as

variações do VEECw e os abertos, as variações do VEICw ............

61

Figura 2 Volumes da caixa torácica pulmonar (Rcp) dos grupos euvolume e

hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração livre

(SB – spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos

momentos QB (basal), 50%, 100% da carga e recuperação (R1,

R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEERcp e os

abertos, as variações do VEIRcp......................................................

62

Figura 3 Volumes do abdômen dos grupos euvolume e hiperinsuflado,

expressos em variações durante a respiração livre (SB –

spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos

momentos basal (QB), 50%, 100% da carga e recuperação (R1,

R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEEAb e os

abertos, as variações do VEIAb .......................................................

63

14

Lista de Tabelas

Tabela 1 Análise descritiva de média ± DP dos dados antropométricos e

função pulmonar ...............................................................................

64

Tabela 2 Análise descritiva da média ± DP das variáveis mensuradas

durante carga máxima do exercício ..................................................

65

Tabela 3 Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares,

frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo isovolume ....

66

Tabela 4 Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares,

frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo hiperisuflado.

67

15

Resumo

Objetivos: Avaliar como se desenvolve a hiperinsuflação dinâmica (HD) e as

possíveis modificações dos volumes pulonares operacionais durante o exercício em

respiração espontânea e respiração em freno-labial (RFL) em pacientes asmáticos.

Métodos: Foram avaliados 12 pacientes asmáticos em 3 momentos: (1)

antropometria e espirometria, (2) teste incremental submáximo no cicloergômetro em

respiração espontânea e (3), teste incremental submáximo no cicloergômetro com

RFL utilizando a Pletismografia Opto-eletrônica. Resultados: Avaliando o volume

pulmonar expiratório final (EEV) durante o teste incremental submáximo em

respiração espontânea, os pacientes foram divididos em grupo euvolume e grupo

hiperinsuflado. A RFL aumentou, significativamente, a variação do EEV no grupo

euvolume (1.4L) e diminuiu (0.272L) no grupo hiperinsuflado. No grupo euvolume

observou-se aumento significativo de 140% no Vt na situação basal, pré-exercício,

comparando a RFL e a respiração espontânea. No grupo hiperinsuflado foi

observado que a RFL induziu aumentos significativos do Vt em todos os momentos

do teste incremental, basal, 50%, 100% da carga e recuperação em 66%, 250%,

61.5% e 66% respectivamente. A frequência respiratória diminuiu significativamente

com a RFL em todos os momentos do teste incremental submáximo no grupo

euvolume. A velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios (VtRcp/Ti) no

grupo hiperinsuflado aumentou de 1.6 ± 0.8L/s vs. 2.55 ± 0.9L/s, com a RFL

enquanto que no grupo euvolume variou de 0.72 ± 0.31L/s vs. 0.65 ± 0.2 L/s. A

velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios (VtAb/Te) demonstrou

similaridade em resposta a RFL. No grupo hiperinsuflado variou 0.89 ± 0.47 vs. 0.80

± 0.36 e no grupo euvolume em 1.17 ± 1L vs. 0.78 ± 0.6. Conclusão: Diferentes

comportamentos em relação ao EEV nos pacientes com asma moderada foram

observados, a HD e diminuição do EEV em resposta ao exercício. O padrão

respiratório foi modulado pela RFL tanto em exercício como no repouso, tornando-o

mais eficiente.

Palavras-chave: Asma, Fisioterapia, Hiperinsuflação Dinâmica.

16

Abstract

Objectives: To evaluate how to develop dynamic hyperinflation (DH) during

exercise, the influence of pursed-lip breathing in (PLB) on breathing pattern and

operating volume in patients with asthma. Methods: We studied 12 asthmatic

patients in three moments: (1) anthropometry and spirometry, (2) submaximal

incremental cycle ergometer test in spontaneous breathing and (3), submaximal

incremental test on a cycle ergometer with PLB using the Opto-electronic

plethysmography. Results: Evaluating the end-expiratory lung volume (EEV) during

submaximal incremental test in spontaneous breathing, patients were divided into

euvolume and hyperinflated. The RFL has increased significantly, the variation of the

EEV group euvolume (1.4L) and decreased in group hyperinflated (0.272L). In group

volume observed a significant increase of 140% in Vt at baseline, before exercise,

comparing the RFL and spontaneous breathing. Hyperinflated group was observed

that the RFL induced significant increases of Vt at all times of the test incremental

baseline, 50%, 100% load and 66% recovery, 250%, 61.5% and 66% respectively.

Respiratory rate decreased significantly with PLB at all times of the submaximal

incremental test in the group euvolume. The speed of shortening of inspiratory

muscles (VtRcp/Ti) in the hyperinflated increased from 1.6 ± 0.8L/s vs. 2.55 ± 0.9L/s,

whereas in the RFL euvolume group ranged from 0.72 ± 0.31L/s vs. 0.65 ± 0.2L/s.

The velocity of shortening of the expiratory muscles (VtAb/Te) showed similarity in

response to RFL. In group hyperinflated varied vs. 0.89 ± 0.47 vs. 0.80 ± 0.36 and ±

1.17 ± 1L vs. 0.78 ± 0.6 for group euvolume. Conclusion: Different behavior in

relation to EEV in patients with moderate asthma were observed, the HD and

decreased EEV in response to exercise. The breathing pattern was modulated by

both RFL performance as at home, making it more efficient.

Keywords: Asthma, Physical Therapy, Dynamic Hyperinflation.

17

1. INTRODUÇÃO

18

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela

hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo

aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento1,2. Manifesta-se clinicamente

por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,

principalmente à noite e pela manhã ao despertar3. As repercussões clínicas são

resultado de uma interação entre a genética, a exposição ambiental e outros fatores

específicos que determinam o desenvolvimento e manutenção dos sintomas4,5,6.

A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da

asma, pois esta resulta de interações complexas entre células, mediadores

inflamatórios e células estruturais das vias aéreas5. A crise asmática é causada por

diferentes gatilhos que induzem a inflamação nas vias aéreas e o broncoespasmo.

Seus principais causadores, identificados na prática clínica, são os alérgenos

inalatórios, as infecções virais das vias aéreas, os poluentes atmosféricos, o

exercício físico, as mudanças climáticas, os aditivos dos alimentos e o estresse

emocional6.

O diagnóstico da asma depende entre outros fatores de sinais e sintomas

clínicos, assim como do estudo das alterações de fluxo aéreo em resposta aos

broncodilatadores7. A espirometria é o método de escolha na determinação da

limitação ao fluxo aéreo e do diagnóstico da asma, sendo caracterizada por uma

redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) abaixo de 80%

do previsto e da sua relação com a capacidade vital forçada (CVF) VEF1/CVF abaixo

de 75% em adultos e de 86% em crianças. A fim de caracterizar essa limitação,

deve-se encontrar uma redução do VEF1 abaixo de 80% do previsto e da relação

VEF1/CVF abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças8. Outra importante

observação é a resposta da obstrução brônquica ao broncodilatador. Esta resposta,

desaparece ou diminui significativamente após o uso do broncodilatador, resultando

no aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto ou de 200 mL em valor

absoluto, após inalação de beta-2 agonista de curta duração1,5.

A alteração dos volumes pulmonares, sinal clínico fundamental na

caracterização da patologia, é caracterizada pelo aumento na capacidade pulmonar

total (CPT) e no volume residual (VR), resultando em quadro de hiperinsuflação

pulmonar1. Por outro lado, a hiperinsuflação dinâmica (HD) é consequência da

limitação do fluxo aéreo expiratório ocorrendo quando há aumento da demanda

ventilatória e menor tempo expiratório9, ou seja, durante o exercício. As alterações

19

dos volumes pulmonares, especialmente dos volumes operacionais, volume

pulmonar expiratório final (EEV) e volume pulmonar inspiratório final (EIV) são

essenciais para a compreensão da fisiopatologia e da resposta às diferentes

técnicas de Reabilitação Respiratória tanto em repouso como durante o exercício.

Tanto os volumes pulmonares como os volumes operacionais e suas modificações a

técnicas de Reabilitação Respiratória e ao exercício podem ser precisamente

medidos pela Pletismografia Opto-eletrônica (POE). A POE é um método capaz de

medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais ou qualquer outra

conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica durante a

respiração. Através de um programa específico, a POE avalia as variações dos

volumes pulmonares assim como dos volumes operacionais, que são gravadas por 6

câmeras através de 89 marcadores reflexivos fixados posicionados na parede

torácica anterior e posterior do paciente. Ao mesmo tempo um processador executa,

em tempo real, algoritmos e calcula a variação do volume total da parede torácica e

seus compartimentos, caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca)

e do abdômen (Ab) através do teorema de Gauss10.

O termo exercícios respiratórios abrange uma variedade de técnicas tais

como expiração ativa, respiração profunda, freno-labial e diafragmática. Os objetivos

dessas técnicas variam consideravelmente e incluem: melhorar a ventilação e a

troca gasosa, reduzir os efeitos da hiperinsuflação dinâmica, melhorar a função dos

músculos respiratórios, reduzir a sintomatologia da dispnéia, melhorar a tolerância a

exercícios e a qualidade de vida11,12. No contexto da Fisioterapia Respiratória, o

exercício respiratórios mais utilizado na prática clínica e o mais descrito na literatura

é a respiração com freno-labial (RFL)10,13,14. Atualmente, programas de Reabilitação

Respiratória que incluem a RFL em sujeitos asmáticos no período de crise

demonstraram ser eficazes na melhora da sintomatologia relatada, na qualidade de

vida e no impacto psicológico, podendo reduzir o uso de medicação

broncodilatadora de resgate15.

As respostas fisiológicas da RFL para pacientes asmáticos no período entre

crise e durante o exercício têm como objetivo melhorar o padrão respiratório

tornando a respiração mais eficiente. Entretanto, existem poucas evidências que a

RFL possa melhorar efetivamente o padrão respiratório em repouso e durante o

exercício avaliado através de técnicas que avaliam com precisão as variações dos

volumes pulmonares. Portanto, o estudo dos volumes pulmonares em reposta ao

20

exercício e a RFL podem auxiliar no melhor entendimento fisiopatológico da resposta

ao exercício na asma assim como da influencia da RFL no padrão respiratório.

1.1. Revisão de Literatura

1.1.1. Asma

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela

hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo

aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente

por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,

particularmente à noite e pela manhã ao despertar. As manifestações clínicas são

resultado de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores

específicos que determinam o desenvolvimento e à manutenção dos sintomas3,15.

A prevalência da asma é maior em países desenvolvidos do que em países

em via de desenvolvimento. Possivelmente estas diferenças sejam um reflexo das

condições de saúde, diferenças no estilo de vida, assim como exposição à alérgenos

e acesso aos cuidados de saúde1. No contexto mundial, aproximadamente 300

milhões de pessoas são afetadas por asma15. Com base em estudos

epidemiológicos para determinar a prevalência da asma considerando os sintomas

em crianças e adultos, foi encontrado que a prevalência mundial dessa doença que

varia de 1-18% da população em diferentes países5,16. Segundo alguns autores, e

devido às características da doença em diminuir a sintomatologia e as

características fisiopatológicas com o tratamento e aumentar na ausência deste, a

prevalência da doença vem aumentando em alguns países, se estabilizou ou até

mesmo começou a declinar em outros17,18. Algumas estimativas demonstram que em

todo o mundo ocorrem 250.000 mortes anuais por asma. Não existem dados

suficientes para explicar completamente as variações na prevalência dentro destas

populações, por isso existem grandes variações da prevalência mundial19. Apesar da

perspectiva do paciente e da sociedade, o custo para controle da asma é elevado, e

se torna mais despendioso quando a doença não é tratada adequadamente.

Entretanto os custos podem ser reduzidos desde que os pacientes, seus familiares e

21

as organizações de saúde estejam engajados no tratamento e educação da doença

com a participação do governo com ações governamentais favoráveis para melhorar

o controle da asma20,21. Apesar de não existirem estudos epidemiológicos nacionais,

de acordo com os dados do Ministério da Saúde - Sistema de Informações

Hospitalares do SUS (SIH/SUS), no ano de 2010, ocorreram 193.163 internações

por asma, no Brasil, com a região nordeste sendo responsável por 45% dessas

ocorrências. No mesmo ano, os custos do SUS com internações, tendo como causa

a asma, foram mais de 100 milhões de reais, com a região nordeste contribuindo

com o percentual de 43.4% desses gastos. Portanto, a asma apresenta-se como um

problema de saúde pública grave, estando entre as dez causas que mais geram

internações, influenciando negativamente na qualidade de vida dos pacientes e seus

familiares22.

Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da asma foram

identificados a idade, o gênero masculino na puberdade e o gênero feminino na

transição para a fase adulta, a etnia negra e o tabagismo23. No entanto, os

mecanismos pelos quais esses fatores influenciam o desenvolvimento e a

manifestação da asma são complexos e interativos1. Os genes interagem entre si

como fatores ambientais para determinar a susceptibilidade à asma. Além disso,

aspectos do desenvolvimento na primeira infância, como a maturação da resposta

imune e doenças infecciosas durante os primeiros anos de vida, são importantes

fatores que modificam o risco da asma em pessoas geneticamente suscetíveis. Por

outro lado, existem diferenças raciais e étnicas na prevalência da asma que refletem

variedades genéticas com sobreposição significativa de condições socioeconômicas

e fatores ambientais2.

A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da

asma. Esta resulta de interações complexas entre células e mediadores

inflamatórios e células estruturais das vias aéreas. A inflamação brônquica está

presente em asmáticos recém-diagnosticados, em pacientes com formas leves da

doença e mesmo entre os pacientes assintomáticos4,25,26. A crise de asma é

causada por diferentes gatilhos que induzem a inflamação nas vias aéreas e o

broncoespasmo. A resposta ao estímulo para iniciar o processo de resposta imune a

crise asmática variam de pessoa para pessoa e de momento para momento na

história da doença. Os principais causadores da crise asmática identificados na

prática clínica são os alérgenos inalatórios, infecções virais das vias aéreas, os

22

poluentes atmosféricos, o exercício físico, as mudanças climáticas, os aditivos dos

alimentos e o estresse emocional. Outros fatores, com menor frequência podem

contribuir como a rinite alérgica, a sinusite bacteriana, a polipose nasal, o refluxo

gastroesofágico e o período gestacional1,4,6,15.

O mecanismo pelo qual a limitação ao fluxo aéreo é desenvolvida varia de

acordo com o fator desencadeante. A broncoconstricção induzida por alérgenos

resulta da produção de mediadores inflamatórios dependentes da liberação de

imunoglobulina E (IgE) e mastócitos24,25,27. A resposta inflamatória tem

características fisiopatológicas especiais, que incluem a infiltração eosinofílica, a

granulação de mastócitos, a lesão intersticial das paredes das vias aéreas e a

ativação de linfócitos TH2 que produzem citocinas, como as interleucinas IL-4, IL-5,

IL-13, entre outras. Estas interleucinas são responsáveis pelo início e pela

manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento tanto

da produção de IgE específica como da expressão de receptores de alta e baixa

afinidade à essa imunoglobuliuna28,29. Outras alterações, incluindo hipertrofia e

hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento

das glândulas submucosas e alteração no depósito/degradação dos componentes

da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na

arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em

alguns pacientes3,6,30. A hipertrofia da musculatura brônquica, novos vasos

sanguíneos e deposição de colágenos intersticiais se estendem em todo interior das

vias aéreas proporcionalmente à gravidade da doença1.

O diagnóstico da asma depende entre outros fatores de sinais e sintomas

clínicos assim como do estudo das alterações de fluxo aéreo em resposta aos

broncodilatadores. Especificamente são usados os termos variabilidade e

reversibilidade que estão relacionados às alterações dos sintomas acompanhados

por alterações do fluxo aéreo que ocorrem espontaneamente ou após intervenção

farmacológica1,24. A espirometria é o método de escolha na determinação da

limitação ao fluxo aéreo e no estabelecimento do diagnóstico de asma. Para que se

possa caracterizar a essa limitação deve ser encontrada uma redução do VEF1

abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a CVF, a relação VEF1/CVF abaixo

de 75% em adultos e de 86% em crianças8. Outra importante observação é a

resposta da obstrução ao broncodilatador. A obstrução que desaparece ou melhora

significativamente após o uso do broncodilatador, com aumento do VEF1 de 7% com

23

relação ao valor previsto e/ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2

agonista de curta duração1,4.

O diagnóstico clínico de asma é sugerido pelos sintomas de dispnéia

episódica, chiado, tosse e aperto no peito31. Esses sintomas após a exposição ao

alérgeno de variabilidade sazonal ou não e a presença de história familiar de asma

está associado à doença atópica e também são úteis para o estabelecimento do

diagnóstico. Alguns fatores desencadeantes da crise são sugestivos de asma; os

irritantes inespecíficos, tais como o fumo, cheiros fortes ou exercício, que

normalmente pioram com o período noturno e tem boa resposta ao tratamento

adequado. A tosse é particularmente comum e muitas vezes apresentam piora à

noite, entretanto em avaliações durante o dia este sintoma pode ser normal. A

atividade física é um importante desencadeante da crise de asma, podendo ser para

alguns o único fator desencadeante da crise7.

A caracterização da gravidade da asma envolve a gravidade dos sintomas e a

sua resposta tratamento31. Deste modo, a asma pode inicialmente apresentar-se

com sintomas graves e alta limitação ao fluxo aéreo; sendo classificada como:

persistente grave e após a introdução do tratamento e obtenção de boa resposta ao

mesmo e ser classificada como asma leve ou moderada. Portanto, a gravidade não

é uma característica fixa do paciente com asma e pode se alterar com os meses ou

anos1,4,15.

1.1.2. Função pulmonar

A diminuição progressiva da função pulmonar ao longo do tempo foi descrita

em pacientes com asma em diferentes estudos longitudinais prospectivos e

retrospecitivos. Entretanto, o declínio da função pulmonar não ocorre em todos os

pacientes. Na crise de asma, observa-se aumento da capacidade residual funcional

(CRF), da CPT e VR, com o volume corrente (Vt) perto da CPT. Clinicamente pode-

se denominar que durante a crise de asma ocorre uma hiperinsuflação em

decorrência da resposta imune, com diminuição do calibre das vias aéreas e

limitação ao fluxo aéreo32,33.

Em condições dinâmicas, como o exercício físico, muitos pacientes tendem a

desenvolver a HD. A HD é o aumento anormal do volume de ar nos pulmões no final

da expiração que se desenvolve como resultado de obstrução aguda ou da

24

incapacidade do sistema respiratório e dos músculos respiratórios em diminuir o

volume pulmonar durante o exercício34. O aumento do volume pulmonar e do calibre

das vias aéreas, consequentemente, reduz o trabalho resistivo da respiração.

Entretanto, as consequências são o uso excessivo da musculatura respiratória

acessória35. Fisiopatologicamente, na asma aguda, moderada e grave, a HD está

relacionada ao aumento da resistência expiratória nas vias aéreas, a alta demanda

ventilatória, o curto tempo expiratório e aumento da atividade pós-inspiratória dos

músculos inspiratórios; não permitindo que o sistema respiratório atinja o volume de

equilíbrio no final da expiração36. A pressão gerada por este fenômeno é chamada

de pressão positiva expiratória final intrínseca (PEEPi) ou auto-PEEP, sendo

diretamente proporcional ao volume minuto (VE) e ao grau de obstrução ao fluxo

aéreo9,37.

Os efeitos negativos da HD sobre mecânica pulmonar incluem a limitação no

volume corrente devido ao aumento do volume pulmonar expiratório final o que

diminui a complacência pulmonar e aumenta o trabalho do sistema respiratório.

Secundariamente, ocorre o achatamento do diafragma, reduzindo a geração de

força e por último, o aumento do espaço morto que determina consequentemente o

aumento do volume minuto para manter a ventilação adequada36. Em condições

extremas, devido a todas as alterações fisiopatológicas e durante a crise na asma

grave, os músculos respiratórios não conseguem manter o volume corrente

adequado levando a insuficiência respiratória38.

1.1.3. Fisioterapia respiratória na asma

A Fisioterapia Respiratória é sugerida como uma modalidade importante de

tratamento na asma. Entre as técnicas mais utilizadas incluem-se os exercícios

respiratórios, o treinamento dos músculos respiratórios e treinamento aeróbico11,39,40.

O treinamento aeróbico reduz o processo inflamatório, o número de dias com

sintomas e a morbidade psicossocial e melhora a qualidade de vida em pacientes

com asma persistente moderada ou grave. Estes resultados reforçam a importância

da melhora do condicionamento físico no manejo desta patologia11,36,40,41. Além

disso, existem evidências sobre a adoção dos exercícios respiratórios, mas

especificamente da RFL para o controle das crises. A RFL esta relacionada a um

padrão respiratório mais eficiente, pois tem a capacidade de aumentar o Vt, diminuir

a f, aumentar o tempo total do ciclo respiratório e proporcionar um início de

25

inspiração passivo, devido a energia potencial elástica da caixa torácica que durante

a RFL atinge pontos próximos ao VR, além de deslocar o ponto de igual pressão

para as vias aéreas altas. Estas novas intervenções surgiram como uma alternativa

para o controle das crises asmáticas e melhora na qualidade de vida dos

pacientes11,39,42.

Atualmente, no contexto da Fisioterapia Respiratória, a RFL é a técnica mais

utilizadas na prática clínica9,43. A RFL é uma técnica onde a expiração é realizada

através de uma resistência criada pela constrição dos lábios. Apesar da manobra de

respiração ser, muitas vezes, usada espontaneamente por pacientes com DPOC

(doença pulmonar obstrutiva crônica)12, também é rotineiramente ensinada como um

exercício respiratório em programas de Reabilitação Respiratória, pois objetiva

melhorar o padrão respiratório e, portanto, a mecânica respiratória durante as

crises10. Os efeitos da respiração em freno-labial estão relacionados à combinação

de alterações que são impostas no Vt, no volume pulmonar expiratório final (EEV) e

seu impacto na capacidade do músculo desenvolver a carga imposta sobre ele em

termos de geração de pressão44,45,46. Fisiologicamente, o uso da RFL poderia

possibilitar uma significativa redução do EEV em até 3 a 4%, regulando a respiração

com uma significativa queda da f e aumento do Vt47,48.

Em 1986, Tiep48 et al. foram os pioneiros na observação da melhora da

saturação periférica de oxigênio (SpO2) durante a RFL em combinação com

feedback da oximetria. Inúmeros trabalhos surgiram posteriormente confirmando

seus efeitos fisiológicos devido a uma melhor relação ventilação/perfusão, mudança

no padrão respiratório, redução da obstrução ao fluxo expiratório e melhor relação

de tensão/comprimento dos músculos respiratórios49. Entretanto os estudos

encontrados até a presente data sobre as alterações dos volumes pulmonares e

volumes operacionais induzidos pela RFL são baseadas em técnicas de avaliação

que estimam o movimento torácico em apenas dois graus de liberdade como a

pletismográfia por indutância elétrica ou o uso de pneumotacógrafo acoplado a

bocais.

1.1.4 Pletismografia Opto-eletrônica (POE)

A Pletismografia por indutância foi inicialmente descrita em 1977 por

Milledge50. Estes autores objetivaram o controle em tempo real dos volumes

26

pulmonares, do padrão respiratório, do movimento tóraco-abdominal assim como a

medida da assincronia entre os compartimentos tóraco-abdominais de adultos e

crianças saudáveis e com doenças pulmonares. Apesar dos avanços obtidos pela

pletismografia por indutância elétrica, basear o cálculo dos volumes pulmonares da

parede torácica em apenas dois graus de liberdade não proporciona medidas

precisas das modificações ocorridas em um compartimento como a caixa torácica e

abdómen. O complexo tóraco-abdominal apresentam diferentes características

anatômicas e fisiológicas que são diferentemente influenciadas por forças

musculares e elásticas.

Recentemente, houve a criação de um novo método de análise dos volumes

pulmonares denominado Pletismografia Opto-eletrônica (POE)51. A POE é capaz de

medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais ou qualquer outra

conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica durante a

respiração. Esta tecnologia utiliza como modelo o compartimento torácico através de

89 pontos colocados em referências anatômicas52 (figura 1). Um programa analisa o

movimento com base em marcadores reflexivos fixados na pele do complexo tóraco-

abdominal, com adesivos, associado à câmeras que operam em 100 frames por

segundo sincronizado com LED infravermelho enquanto um processador executa em

tempo real algoritmos e calcula com exatidão as coordenadas tridimensionais dos

diferentes marcadores. Isto acontece baseado num algoritmo especial que permite o

reconhecimento dos marcadores correspondendo a um modelo pré-determinado53.

Considerando o modelo geométrico criado, é possível obter variações de volume da

caixa torácica e, além disso, as contribuições dos diferentes compartimentos da

parede torácica para a variação do volume total7. Por ser um método não invasivo,

não determina o volume pulmonar absoluto, entretanto, é um método adequado e

preciso para estimar as variações e medições respiração por respiração, como

alterações EEV bem como sua distribuição nos diferentes compartimentos da parede

torácica13. Devido a características do sistema, a avaliação dos volumes pulmonares

durante o uso de técnicas de Reabilitação Respiratória e durante o exercício tornou-

se possível.

No modelo geométrico descrito inicialmente por Konno e Mead (1967)54 do

qual a POE se utiliza, a caixa torácica é dividida em três diferentes compartimentos:

caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e do abdômen (Ab).

Estes autores54 descrevem que a caixa torácica e o abdômen se comportam como

27

componentes de um sistema, admitindo que o volume da caixa torácica não afeta a

relação movimento-volume do abdômen, ou vice-versa. Esse modelo, denominado

“parede torácica”, identificou as regiões corporais externas aos pulmões que

refletiam as variações do volume pulmonar e, portanto, assumiu que o tronco

poderia ser modelado como dois compartimentos que se movimentam durante a

respiração. Este modelo é apropriado para o estudo da cinemática da parede

torácica na maioria das condições, mesmo durante o

exercício9,12,13,36,37,47,52,53,56,57,58,59,60,61.

Figura 1: Disposição geral dos marcadores. Visão anterior e posterior. Fonte: Filippelli et al., 2003.

1.2 Objetivos

Geral

28

- Avaliar o efeito da RFL sobre o processo de hiperinsuflação dinâmica durante o

exercício em pacientes asmáticos.

Específicos

- Avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais

durante o repouso em paciente com asma moderada.

- Avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais e

durante o exercício em paciente com asma moderada.

29

2. MATERIAIS E MÉTODOS

2.1. Tipo de estudo

O desenho do estudo é do tipo quase experimental.

30

2.2. Amostra

Nossa amostra foi composta de pacientes diagnosticados com asma

encaminhados do ambulatório de Pneumologia do Hospital Universitário Onofre

Lopes (HUOL), em Natal/RN.

2.2.1. Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo, (1) pacientes com diagnóstico clínico de asma de

acordo com a classificação da GINA1, VEF1 < 80% do previsto e da relação

VEF1/CVF <75%; obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora

significativamente após o uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em

relação ao valor previsto e/ou de 200 mL em valor absoluto, após inalação de beta-2

agonista de curta duração)62; (2) clinicamente estável, sem exacerbações da doença

nos últimos seis meses antes da avaliação57; (3) com idade entre 18 e 50 anos e (4)

não apresentar desordens neuromusculares e/ou ortopédicas que pudessem limitar

a realização dos testes realizados44.

2.2.2. Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo, (1) pacientes que apresentaram alguma alteração

hemodinâmica durante o teste incremental submáximo, como por exemplo,

hipertensão reativa, considerando-se o achado de valores de pressão arterial

sistólica (PAS) > 250 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) > 120 mmHg,

arritmia ou algum dos critérios de interrupção do esforço propostos pela American

Thoracic Society / American College of Chest Physicians (ATS/ACCP)63 e (2) ser

incapaz de compreender e/ou realizar algum procedimento, não completar todas as

fases do protocolo experimental e apresentar agudização do quadro durante ou

entre os dias do experimento.

2.3. Local do estudo

31

O estudo foi desenvolvido no Laboratório de Fisioterapia

PneumoCardioVascular, localizado no Departamento de Fisioterapia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN.

2.4. Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital

Universitário Onofre Lopes/UFRN (parecer n° 521/2011) (ANEXO 1) e todos os

pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

(APÊNDICE 1).

2.5. Procedimentos

Após os devidos esclarecimentos sobre os objetivos e métodos empregados

na pesquisa e TCLE, aplicou-se o instrumento de coleta de dados (APÊNDICE 2).

Os indivíduos foram submetidos a uma avaliação inicial, constando de dados gerais,

avaliação antropométrica e função pulmonar. Havendo o cumprimento de todos os

critérios de inclusão, seguiu-se com avaliação da função pulmonar e os protocolos

de exercício incremental submáximo associado a POE. Os procedimentos de

avaliações dos pacientes foram realizados por um único examinador e cada paciente

foi avaliado em três dias diferentes. No primeiro dia foi realizada avaliação

antropométrica e espirometria; no segundo dia, o teste incremental submáximo

associado a POE no cicloergômetro com respiração espontânea e no terceiro dia o

teste incremental submáximo associado a POE no cicloergômetro utilizando a RFL.

2.5.1. Avaliação Antropométrica

Os dados antropométricos foram mensurados através de uma balança

FILIZOLA®, modelo 31 (Filizola®, São Paulo-SP, Brasil) (Figura 2), calibrada por

técnico do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial

(INMETRO). A pesagem foi realizada com o indivíduo na mesma posição com

calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região occipital em contato com

a régua antropométrica, sendo a cabeça alinhada pelas mãos do examinador.

Posteriormente, os dados obtidos foram colocados em planilha para o cálculo do

índice de massa corpórea (IMC) e dos valores previstos da espirometria.

32

Figura 2. Balança Welmy

2.5.2. Prova de Função Pulmonar

O procedimento técnico de espirometria, os critérios de aceitabilidade,

reprodutibilidade, valores de referências e interpretativos bem como a padronização

e do equipamento seguirão as recomendações da Iniciativa Global para Asma -

GINA, descritas adiante1. Os pacientes não deveriam ingerir chá, café, refrigerante

ou estimulantes 6 horas antes da avaliação ou fazer refeição completa num período

inferior a 3 horas antes da avaliação, bem como realizar exercícios físicos

extenuantes num período inferior a 12 horas antes da avaliação62. Os pacientes

realizaram o teste na posição sentada numa cadeira confortável e previamente à

realização do teste, eles foram instruídos detalhadamente de todos os

procedimentos. Os pacientes respiraram, usando um clipe nasal, através de um

bucal de papelão descartável colocado entre seus dentes e assegurado que não

havia vazamentos durante a respiração. A seguir, foi solicitado que eles realizassem

uma inspiração máxima (próximo à CPT) seguida de uma expiração máxima

33

(próximo ao VR). Foram realizados no máximo oito testes em cada paciente e

considerados os três melhores sendo que a variabilidade entre eles foi inferior a 5%

ou 200 mL. Foram considerados o VEF1, a CVF e a relação VEF1/CVF nos seus

valores absolutos e relativos, sendo este último obtido pela comparação com a curva

de normalidade para todas as variáveis espirométricas62,64. Os testes foram

realizados pré e pós-broncodilatador (momento 1) e pré e pós-exercício (momento

2). O equipamento utilizado foi o DATOSPIR 120C (SibelMed® Barcelona, Espanha)

(Figura 3) acoplado a microcomputador e calibrado a cada teste.

Figura 3. Espirômetro Datospir 120C

Os resultados foram obtidos nos seus valores absolutos e relativos e os

maiores valores espirométricos, dentre as curvas reprodutíveis, foram considerados

para análise. Posteriormente foram comparados com os valores de referência

validados para adultos brasileiros62.

2.5.3. Pletismografia Opto-eletrônica (POE)

34

Os volumes do complexo tóraco-abdominal (Cw) e de seus compartimentos,

caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa torácica abdominal (Rca) e abdômen (Ab)

foram avaliados através do sistema de Pletismografia Opto-eletrônica (OEP System,

BTS®, Milano, Italy) (Figura 4). Brevemente, o sistema permite a análise cinemática

computacional das três dimensões do complexo tóraco-abdominal através de 89

sensores ópticos aplicados na superfície deste complexo58. Os sensores, pequenos

hemisférios (5 mm de diâmetros) cobertos por substância refletiva, foram colocados

circunferencialmente nas três regiões horizontais do complexo tóraco-abdominal

entre as clavículas e a espinha ilíaca superior. Os sensores foram fixados em cinco

colunas verticais na região anterior e posterior e em duas colunas adicionais na linha

axilar média59 (Figura 5). Esta configuração é usada para melhorar a precisão na

avaliação do volume e definir anatomicamente as três regiões ou compartimentos

tóraco-abdominal: caixa torácica superior ou caixa torácica apoiada sobre os

pulmões, caixa torácica abdominal ou caixa torácica apoiada sobre o diafragma e

região abdominal como proposto por WARD et al.58

Figura 4. Pletismógrafo Opto-eletrônico

35

Figura 5. Disposição dos pontos

O limite entre o compartimento da Rcp e Rca foi assumida no nível do

processo xifóide e o limite entre os compartimentos de Rca e região Ab foi a margem

costal anterior mais inferior e posteriormente a margem costal posterior mais inferior.

As coordenadas dos sensores foram avaliadas usando um sistema de configuração

cinemática em seis câmaras com fotossensível aos sensores (três na região anterior

e três na região posterior) com uma frequência de aquisição de imagens de 30 Hz. A

partir das imagens captadas pelos sensores, os volumes do complexo tóraco-

abdominal serão computados por uma superfície de triangulação58,59,60. Para análise

dos resultados foi utilizado o software DiaMov. Este, plota a curva do Vt pelo tempo

de todos os compartimentos e do volume pulmonar total da caixa torácica através

das marcações dos pontos mínimos e máximos da curva de Vt. O programa, por

meio de comandos, calcula as variáveis do padrão respiratório e os volumes

operacionais.

2.5.4. Teste Incremental Submáximo Associado a POE

As avaliações foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador, em três dias

não consecutivos. Para realização dos testes foi mantida uma temperatura ambiente

de 22 ± 2°C59 obtida por meio de um ar condicionado KOS G2 – mini Split (Komeco –

Palhoça/SC). O teste incremental submáximo foi realizado nos segundo e terceiro

36

dias de coleta em uma bicicleta ergométrica eletromagnética, modelo E-520

(Moviment®, Brudden – São Paulo/SP, Brasil) (Figura 6) fixa entre as câmeras do

pletismógrafo opto-eletrônico. Todos os participantes foram orientados previamente

a utilizarem vestimentas leves que não limitassem os seus movimentos e calçados

fechados e confortáveis que não dificultassem a pedalar no cicloergômetro. Antes da

realização do teste incremental, os voluntários foram esclarecidos sobre o estudo e

familiarizados quanto à instrumentação utilizada, especialmente com o

cicloergômetro, escala de Borg modificada. A RFL foi ensinada aos pacientes no

segundo dia de avaliação para ser utilizada no terceiro dia de avaliação. Ainda assim

no terceiro dia de avaliação, a técnica foi executada durante 3 minutos previamente

ao inicio do protocolo de exercício incremental submáximo. Os dados referentes à

espirometria basal dos participantes foram previamente avaliados para identificação

do grau de severidade da doença. Foi realizada uma nova espirometria antes e após

o teste.

Figura 6. Bicicleta ergométrica

37

Durante a realização do teste máximo, as frequência cardíaca (FC) e

saturação periférica de oxigênio (% SpO2) foram continuamente monitorada com o

oxímetro Nonin® (2500, PalmSat, Plymouth, US). (Figura 7) A altura do selim foi

ajustada individualmente em ortostatismo, tendo como referência a crista ilíaca de

cada paciente.

Figura 7. Oxímetro

Os pacientes foram colocados na posição sentada, no cicloergômetro,

centralizados em um sistema de seis câmeras previamente calibradas, segundo

recomendações do fabricante. Para a aquisição da imagem inicial foi utilizado o

software POE capture, disponibilizado pelo fabricante. Inicialmente foi solicitado que

os sujeitos permanecessem parados, respirando livremente, até que o sistema

computasse as coordenadas dos marcadores reflexivos e pudesse formar a

modelagem para o registro contínuo das medidas de volume do complexo tóraco-

abdominal e seus compartimentos. Todos foram orientados a posicionarem as mãos

sobre as coxas. Após 3 minutos de captação durante a respiração espontânea, cada

paciente realizou 1 minuto de pedalada sem carga. Seguindo do aumento da carga

no cicloergômetro a cada minuto (incrementos 30 W) mantendo a frequência de

pedalada de 60 rpm61. As FC e SpO2 foram monitoradas por um oxímetro de pulso

portátil da marca Nonin® (2500, PalmSat, Plymouth, US). A escala de Borg

modificada foi utilizada para avaliar a dispnéia e fadiga dos membros inferiores

(MMII) a cada 1 minuto durante todo o teste. O teste foi interrompido quando a

sensação de dispnéia e/ou fadiga dos MMII atingiram a intensidade 7 na escala de

Borg65 modificada ou 80% da FC máxima61. A FC máxima foi calculada através da

fórmula FCmáx=208 – idade x 0,7 como previamente descrito por Tanaka et al66. No

38

terceiro dia de avaliação, foram realizados os mesmos procedimentos para o teste

incremental submáximo, entretanto os pacientes foram orientados a realizar a RFL

desde o momento do repouso inicial já posicionado no cicloergômetro. Para isso, os

mesmos foram ensinados a realizar a respiração em freno labial, previamente, no dia

da primeira avaliação do teste incremental submáximo67. Ao mesmo tempo no dia da

avaliação incremental submáximo associado ao POE utilizando a RFL, os pacientes

foram instruídos a realizar a mesma técnica de RFL através de demonstração e

treino durante 5 minutos antes do inicio do procedimento.

O fluxograma do protocolo experimental está ilustrado na Figura 8.

Figura 8. Fluxograma destacando os procedimentos do protocolo experimental.

2.6. Análise estatística

O tamanho da amostra foi calculado baseado no desvio padrão da variável

EEV e compartimento Cw do estudo previamente publicado37 de 0.230 L.

Considerando a verdadeira diferença de 0.271 L com power de 85%, um p ≤ 0.05,

indicando um tamanho amostral de 14 pacientes. Os resultados estão apresentados

em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e mediana e interquartil

para as variáveis consideradas não paramétricas. A normalidade das variáveis foi

avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Nas avaliações intra-grupo foi utilizado um teste

39

t pareado e nas avaliações intergrupo foi utilizado o teste t não pareado. Foi utilizada

uma ANOVA oneway com pós-hoc de Bofferoni para analisar as possíveis

diferenças entre as variações do EEV e o EIV de todos os compartimentos durante

todo o período do teste incremental submáximo em respiração espontanea e com

RFL. Para todos os teste foi considerado o nível de significância de p ≤ 0.05.

40

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

41

Os resultados e as discussões a respeito dos achados deste estudo estão

dispostos no artigo intitulado: Efeitos da Respiração em Freno-labial Sobre os Volumes Pulmonares e o Padrão de Hiperinsuflação Dinâmica em Pacientes com Asma, que após correções serão traduzidos e enviados para a revista

Respiratory Medicine.

42

EFEITOS DA RESPIRAÇÃO EM FRENO-LABIAL SOBRE OS VOLUMES

PULMONARES E O PADRÃO DE HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA EM

PACIENTES COM ASMA

Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular - Departamento de

Fisioterapia- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal - Rio Grande do

Norte, Brasil.

43

Resumo

Objetivos: Avaliar como se desenvolve a hiperinsuflação dinâmica (HD) durante o

exercício e a influência da respiração em freno-labial (RFL) sobre o padrão

respiratório e volumes operacionais durante o exercício em pacientes asmáticos.

Métodos: Foram avaliados 12 pacientes em 3 momentos distintos: (1) antropometria

e espirometria, (2) teste incremental submáximo no cicloergômetro em respiração

espontânea e (3) teste incremental submáximo com RFL, utilizando a Pletismografia

Opto-eletrônico. Resultados: Seguindo o comportamento do volume pulmonar

expiratório final (EEV) durante o teste em respiração espontânea, os pacientes foram

divididos em euvolume e hiperinsuflado. A RFL aumentou, significativamente, em 1.4

L a variação do EEV no grupo euvolume e no grupo hiperinsuflado diminuiu 0.272 L.

No grupo hiperinsuflado a RFL aumentou significativamente o volume corrente em

todos os momentos do teste, em 66%, 250%, 61.5% e 66%. A velocidade

encurtamento dos músculos inspiratórios (VtRcp/Ti) no grupo hiperinsuflado

aumentou 1.6 ± 0.8 L/s versus 2.55 ± 0.9 L/s, (Δ= 0.95 L/s) com a RFL enquanto que

no grupo euvolume variou 0.72 ± 0.31 L/s versus 0.65 ± 0.2 L/s (Δ= -0.07 L/s). A

velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios (VtAb/Te) demonstrou

comportamento semelhante em resposta a RFL, no grupo hiperinsuflado variou 0.89

± 0.47 versus 0.80 ± 0.36 (Δ= -0.09 L/s) e no grupo euvolume 1.17 ± 1 L versus 0.78

± 0.6 (Δ= -0.39 L/s). Conclusão: Diferenças no EEV foram observadas, um grupo

ocorreu HD e outro diminuiu o EEV em reposta ao exercício. As variáveis do padrão

respiratório foram moduladas pela RFL tanto em exercício como no repouso,

determinando um padrão respiratório mais eficiente.

Palavras-chave: Asma, Fisioterapia, Hiperinsuflação Dinâmica.

44

Introdução

A asma é uma doença definida pelas características clínicas, fisiológicas e

fisiopatológicas. A história clínica é caracterizada por crises que são episódios de

dispnéia frequentemente acompanhados de tosse.1 A falta de ar é um importante

determinante da limitação ao exercício na asma e algumas evidências sugerem que

as alterações ocorridas nos volumes pulmonares como a hiperinsuflação dinâmica

seriam responsáveis pela baixa capacidade de realizar exercício. Atualmente

existem poucos relatos sobre a resposta dos volumes pulmonares e comportamento

dos volumes operacionais, volume pulmonar expiratório final (EEV) e volume

pulmonar inspiratório final (EIV) ao exercício. Os trabalhos prévios existentes não

avaliam a resposta dos volumes pulmonares ao exercício, mas sim as modificações

dos volumes pulmonares induzidas pela broncoconstricção farmacológica.2-4

A Respiração em Freno-Labial (RFL) que muitos pacientes com asma utilizam

espontaneamente em momentos de crise tem demonstrado diminuir os sintomas da

dispnéia, melhorando algumas variáveis clínicas e fisiológicas. Segundo Guias sobre

Reabilitação Pulmonar6, a RFL ajudaria a prevenir o colapso das vais aéreas e

poderia reduzir a frequência respiratória (f), a dispnéia, a pressão arterial de gás

carbônico (PaCO2), aumentando o volume corrente (Vt) e a saturação periférica de

oxigênio (SpO2). Entretanto, esses resultados foram encontrados em situação de

repouso. Em relação aos efeitos da RFL sobre a tolerância ao exercício ou mesmo

as variáveis respiratórias avaliadas durante o esforço são relatadas em recentes

publicações, porém, os resultados são controversos. As contradições encontradas

nos estudos prévios se devem muitas vezes as metodologias utilizadas.7-9 A RFL

induz modificações em parâmetros clínicos e fisiológicos a partir de mudança no

padrão respiratório e nos volumes pulmonares.8 Essas variáveis, até alguns anos

45

atrás, eram avaliadas utilizando o pneumotacógrafo ou os sistemas de análise de

volumes pulmonares como a pletismografia por indutância elétrica ou

pneumotacógrafo, o que limitam a metodologia de avaliação e a interpretação dos

resultados dos estudos. Portanto, o estudo de técnicas que envolviam modificação

do padrão de respiração com a RFL, ou mesmo a realização deste procedimento

concomitante com teste de exercício era impossibilitada.10 Todas estas limitações

foram superadas com a introdução da Pletismografia Optoeletrônica (POE), que é

um método preciso e não invasivo que possibilita a medida da variação dos volumes

pulmonares, em tempo real, e consequentemente da ventilação da caixa torácica e

da cinemática do sistema respiratório.11,12 Portanto, os objetivos deste estudo foi

avaliar como se desenvolve o processo de hiperinsuflação dinâmica (HD) durante o

exercício e ainda avaliar a influência da RFL sobre o padrão respiratório e os

volumes operacionais em repouso e durante o exercício em paciente com asma

moderada clinicamente estáveis. Nós hipotetizamos que a RFL possa modular o

padrão respiratório e que os pacientes com asma possam ter diferentes padrões de

comportamento do EEV.

Métodos

Sujeitos

Foram incluídos no estudo pacientes com asma brônquica, de ambos os

sexos, com idade entre 18 e 50 anos, em tratamento médico a mais de 6 meses e

considerados clinicamente estáveis (sem crise ou modificação da medicação nos

últimos 30 dias e sem exacerbação clínica da doença ou internamentos nos 6 meses

prévios ao estudo). O diagnóstico de asma foi estabelecido pelo pneumologista

seguindo a Iniciativa Global para Asma (GINA).1 Os pacientes com exacerbação

46

clínica foram excluídos do estudo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa (n° 521/2011) e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE).

Desenho do estudo

Os pacientes foram avaliados em três momentos. Momento 1) avaliação

antropométrica e espirometria; momento 2) teste incremental submáximo no

cicloergômetro em respiração espontânea e momento 3) teste incremental

submáximo no cicloergômetro em RFL. Em ambos os momento 2 e 3, o teste

incremental submáximo foi realizado concomitantemente com a POE. Os

procedimentos de avaliação foram realizados por um único avaliador previamente

treinado. Entre os momentos 1, 2 e 3 foi considerado o tempo máximo de sete dias.

A espirometria foi realizada antes e depois do teste incremental do momento dois

para avaliar e excluir os pacientes com possível asma induzida por exercício. Para

caracterizar o padrão de HD, foi considerada a variação do EEV nos diferentes

tempos do teste incremental submáximo com respiração espontânea, 50% e 100%

do pico de exercício, em relação ao EEV em repouso. Os pacientes foram

classificados em euvolume, aqueles que diminuem o EEV durante o exercício ou

hiperinsuflado aqueles que aumentam o EEV durante o exercício.

Avaliação espirométrica

A espirometria foi realizada seguindo os procedimentos técnicos e os critérios

de aceitabilidade e reprodutibilidade da Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia.13 Foi utilizado o espirômetro DATOSPIR 120C (Sibelmed®, Barcelona,

Spain) para medir o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a

47

capacidade vital forçada (CVF), assim como a relação VEF1/CVF. Três manobras

reprodutíveis e a melhor curva entre elas foram consideradas no estudo. Valores

preditos foram utilizados para classificação baseado em equações pré-

estabelecidas.14

Pletismografia opto-eletrônica (POE)

A POE foi utilizada para avaliar os volumes pulmonares em repouso e durante

o exercício. Esse sistema é composto por seis câmaras infravermelhas que captam

a luz reflexiva de 89 marcadores dispostos no tórax dos pacientes15, sendo 37

marcadores na parede torácica anterior, 42 na parede torácica posterior e 10

marcadores laterais, 5 em cada lado do tórax. A partir do movimento captado pelas

câmaras, um software constrói matematicamente um modelo geométrico

previamente definido na superfície da parede torácica (Cw) que representa a soma

dos demais volumes ou compartimentos: caixa torácica pulmonar (Rcp), caixa

torácica abdominal (Rca) e abdômen (Ab). Finalmente o software calcula as

variações dos volumes da parede torácica e dos demais compartimentos.

Teste incremental submáximo associado a POE

O teste incremental submáximo foi realizado numa bicicleta ergométrica (E-

520 Moviment®, Brudden – São Paulo/SP, Brasil) fixa entre as câmeras do sistema

de POE (OEP System, BTS®, Milano, Italy). Todos os pacientes foram previamente

esclarecidos sobre o protocolo utilizado durante o teste incremental submáximo

concomitante com a POE. O protocolo utilizado foi dividido em três minutos com

respiração espontânea ou RFL seguido de 1 minuto de exercício sem carga e

incrementos de 30 W a cada minuto, mantendo a frequência de pedalada em 60

48

rpm.16 A RFL foi ensinada aos pacientes por um Fisioterapeuta experiente no final

do dia de avaliação do momento 2. Foi utilizada a seguinte descrição da técnica: os

pacientes foram instruídos a realizar uma expiração prolongada ativa com os lábios

parcialmente fechados evitando uma expiração forte ou forçada.6 Todos os

pacientes se comprometeram em treinar em suas casas a técnica e no dia de

avaliação do teste incremental submáxima com o uso da RFL (momento 3) foi

realizada uma sessão prévia de averiguação da realização correta da técnica. O

teste incremental foi interrompido quando a sensação de dispnéia e/ou fadiga dos

MMII atingiam a intensidade 7 na escala de Borg modificada ou 80% da frequência

cardíaca máxima (FCmáx).17 A FC e a SpO2 foram monitoradas por oxímetro de pulso

portátil (Nonin® 2500, PalmSat, Plymouth, US) durante todo o procedimento. A

dispnéia e a fadiga de MMII foram medidas pela escala de Borg modificada a cada

minuto durante todo o teste.18

Analise estatística

O tamanho da amostra foi calculado baseado no desvio padrão da variável

EEV em 0.230 L, de um estudo previamente publicado.4 Foi estabelecido pelo

cálculo amostral a verdadeira diferença de 0.271 L, com power de 85%, um p ≤ 0.05,

indicando um tamanho amostral de 14 pacientes. Os resultados estão apresentados

em média e desvio padrão para as variáveis paramétricas e mediana e interquartil

para as variáveis consideradas não paramétricas. A normalidade das variáveis foi

avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Nas avaliações intra-grupo foi utilizado um teste

t pareado e nas avaliações intergrupo foi utilizado o teste t não pareado. Foi utilizada

uma ANOVA oneway com pós-hoc de Bofferoni para analisar as possíveis

diferenças entre as variações do EEV e o EIV de todos os compartimentos durante

49

todo o período do teste incremental submáximo em respiração espontânea e com

RFL. Para todos os teste foi considerado o nível de significância de p ≤ 0.05.

Resultados

Foram recrutados para o estudo 14 pacientes com asma (3 homens e 11

mulheres). Dois pacientes foram excluídos do estudo por exacerbação, ocorrida

entre momento 2 e o momento 3 das avaliações. A amostra final foi composta por 12

pacientes, todos classificados segundo o Iniciativa Global para Asma (GINA)1 com

grau moderado. Nenhum paciente apresentou asma induzida por exercício, foi

observado antes e após o exercício o VEF1 de 2.23 ± 0.6 L/s versus 2.4 ± 0.6 L/s e a

CVF de 3.02 ± 0.7 L versus 3.25 ± 0.8 L. Não foram encontradas diferenças

significativas nas características antropométricas, função pulmonar e entre os dois

grupos euvolume e hiperinsuflado.19 Os pacientes do grupo hiperinsuflado,

apresentaram a variação do EIVcw significativamente maior (p ≤ 0.0001) que o

grupo euvolume. A variação do EEVCw também mostrou-se aumentada no grupo

hiperinsuflado em relação ao grupo euvolume. Ao mesmo tempo, a variação no

EEVCw foi praticamente determinada pela variação do EEVRcp tanto no grupo

euvolume como no grupo hiperinsuflado. Os resultados estão demonstrados na

tabela 1.

Efeitos da RFL sobre os volumes pulmonares e durante o exercício

A RFL induziu modificações nos volumes operacionais, EEV e EIV em ambos

os grupos, euvolume e hiperinsuflado, nos compartimentos Cw, Rcp e Ab. No

compartimento Cw a RFL aumentou a variação do EIVCw em todos os períodos do

teste incremental submáximo em relação ao basal como demonstrado na figura 1.

50

No compartimento Rcp, as variações do EIVRcp aumentaram significativamente em

todos os períodos do teste incremental submáximo em relação ao basal em ambos

os grupos. As variações do EEVRcp aumentaram significativamente do basal até a

carga 100% no grupo euvolume enquanto que no grupo hiperinsuflado foi observado

uma diminuição na carga de 50% até a recuperação 1 e 2 (figura 2). No

compartimento Ab, apenas o grupo hiperinsuflação demonstrou modificações

induzidas pela RFL, aumentando significativamente as variações do EIVAb do basal

para a carga de 100% e o momentos de recuperação 1 e 2. Houve diminuição das

variações do EEVAb nos mesmos períodos como observado na figura 3.

Dois modelos de comportamento foram encontrados em resposta ao exercício

do EEVCw e do EIVCw. Foi observado que do EEVCw o grupo euvolume aumentou

significativamente em 1.4 L e o grupo hiperinsuflado diminuiu a variação em 0.272 L.

Em relação à variação a RFL aumenta a variação do EILVCw no grupo euvolume

em 1.4 L e em 0.300 L no grupo hiperinsuflado. Os resultados estão demonstrados

na tabela 2.

Efeitos da RFL sobre o padrão respiratório em repouso e durante o exercício

No grupo euvolume foi observado um aumento significativo de 140% no Vt na

situação basal, pré-exercício, quando comparado a realização da RFL com a

respiração livre. Em relação ao grupo hiperinsuflado foi observado que a RFL induziu

aumentos significativos do Vt em todos os momentos do teste incremental, basal,

carga de 50%, carga de 100% e recuperação em 66%, 250%, 61.5% e 66%

respectivamente. A f diminuiu significativamente com o uso da RFL em todos os

momentos do teste incremental submáximo no grupo euvolume enquanto que no

grupo hiperinsuflado apenas não foi encontrado diminuição significativa na carga de

51

50% do teste. Os tempos do ciclo respiratório, tempo inspiratório (Ti), tempo

expiratório (Te) e tempo total (Ttot) aumentaram significativamente com a RFL. Em

ambos os grupos o Ttot aumentou, no grupo hiperinsuflado em todos os momentos

do teste incremental submáximo, enquanto que no euvolume apenas não foi

observada variação significativa no momento basal com a utilização da RFL. Todos

os resultados estão apresentados na tabela 3 e 4.

A RFL modulou a atividade dos músculos inspiratórios de forma distintas nos

grupos euvolume e hiperinsuflado. No grupo hiperinsuflado na carga de 100% houve

um aumento da velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios VtRcp/Ti de 1.6

± 0.8 L/s versus 2.55 ± 0.9 L/s, (Δ= 0.95 L/s) enquanto que no grupo euvolume

variou de 0.72 ± 0.31 L/s versus 0.65 ± 0.2 L/s (Δ= -0.07 L/s). A velocidade de

encurtamento dos músculos expiratórios VtAb/Te na carga de 100%, em resposta a

RFL, variou de 0.89 ± 0.47 versus 0.80 ± 0.36 (Δ= -0.09 L/s) no grupo hiperinsuflado

e no grupo euvolume de 1.17 ± 1 L versus 0.78 ± 0.6 (Δ= -0.39 L/s).

Discussão

O presente estudo se propôs a avaliar como se desenvolve o processo de

hiperinsuflação dinâmica durante o exercício, a influência da RFL sobre o padrão

respiratório e as possíveis modificações nos volumes operacionais em repouso e

durante o exercício em pacientes clinicamente estáveis com asma moderada. Os

resultados encontrados demonstraram que os pacientes apresentam dois padrões

diferentes de HD. Aqueles onde o EEVCw diminui durante a realização do exercício,

denominados euvolume e os pacientes em que o EEVCw aumenta durante a

realização do exercício denominados hiperinsuflados. A RFL induziu importantes

modificações no repouso e durante o exercício, não somente nas variáveis do

52

padrão respiratório como nos Vt, f, Ti, Te e Ttot, mas também na variação do EEV e

do EIV nos Cw e compartimentos Rcp e Ab.

A literatura relata que em sujeitos saudáveis durante o exercício, o EEV

diminui com o aumento da ventilação; similar ao encontrado em nossos pacientes

classificados como euvolume.11,19 Ao mesmo tempo, a definição de hiperinsuflado

adotada previamente para pacientes com DPOC20, foi empregada no presente

estudo para definir aqueles pacientes que em resposta ao exercício aumentam o

EEV associado com a ventilação. A resposta dos volumes operacionais, EEV e EIV

ao exercício, não foi previamente estudada na asma, entretanto, um trabalho

publicado previamente em pacientes com DPOC de Aliverti et al.19 demonstrou que,

assim como no presente estudo, uma parte dos pacientes (n= 12) aumentaram o

EEV em resposta ao exercício incremental em 0.592 L, enquanto que outra parte

dos pacientes (n= 8) diminuiu o EEV.

Em pacientes com asma, dois estudos prévios relacionaram erroneamente a

HD à bronconstricção farmacológica.3,4 A HD é definida como o aumento anormal do

volume de ar nos pulmões no final da expiração (EEV), que se desenvolve como

resultado da obstrução aguda ou da incapacidade do sistema respiratório e

músculos respiratórios em diminuir o volume pulmonar durante o exercício. Portanto,

apesar dos autores se referirem a HD nestes dois trabalhos, apenas a

hiperinsuflação foi estudada. O primeiro trabalho de Tantucci et al.3 em 1999,

estudou 10 pacientes com asma moderada, onde os mesmo foram avaliados em

relação a limitação ao fluxo expiratório desenvolvida através de broncoprovocação

com metacolina em procedimento de dose resposta, como possível fator para

aumentar o EEV. Foram encontrados interessantes resultados demonstrando que a

limitação expiratória ao fluxo aéreo não representa um importante fator para o

53

desenvolvimento da hiperinsuflação na asma moderada. De 10 pacientes estudados

8 aumentaram EEV estimado pela capacidade inspiratória (CI) em 0.850 L, mas não

desenvolveram limitação ao fluxo expiratório. A técnica utilizada neste estudo que

infere o EEV, através da CI, o que não representa precisamente as mudanças

ocorridas nos volumes pulmonares; pois a avaliação do volume através de peças

bocais sofre influência do drift e as variações de volume não são precisamente

medidas. A técnica recentemente introduzida na literatura, a POE, representa um

importante avanço clínico não apenas na avaliação dos volumes pulmonares

durante o exercício, mas também, na avaliação em repouso e no exercício de

técnicas ou instrumentos utilizados nos processo de reabilitação respiratória. Em

outro estudo de indução da hiperinsuflação através de broncoprovocação, foi

utilizada como técnica de avaliação de volumes pulmonares a POE. Filippelli et al.4

estudaram, em 8 pacientes com asma leve, a relação linear entre o aumento do EEV

com a variação do VEF1 e a sensação de dispnéia. Estes autores observaram que

através da indução da bronconstricção pela metacolina, os pacientes desenvolveram

um aumento do EEV de 0.550 L. Ao mesmo tempo, os autores concluíram que o

aumento do volume pulmonar estava diretamente relacionado com a sensação de

dispnéia em reposta a broncoprovocação. Em relação aos estudos de Tantucci et

al.3 e Filippelli et al.4, apesar de apontarem interessantes resultados, os mesmos

não utilizaram o exercício como indutor da HD. Portanto, as variações induzidas pela

metacolina sobre o EEV não representa uma real resposta do sistema respiratório,

pois como demonstrado em nosso estudo 50% da amostra não apresentaram HD.

Por outro lado, apesar da magnitude do aumento de EEV de 0.272 L encontrados no

grupo de pacientes considerado hiperinsuflado ser inferior aos apresentados por

Tantucci et al.3 e Filippelli et al.4, no presente estudo a resposta ao exercício foi

54

avaliada através de um protocolo de teste incremental submáximo desenhado

também para avaliar a resposta a RFL. Portanto, a dimensão da resposta pareceu

ser proporcional ao tipo de protocolo utilizado, ao exercício assim como a

intensidade do mesmo. Quando consideramos dois estudos prévios em pacientes

com DPOC, o EEV aumentou em resposta ao exercício entre 0.210 L e 0.750 L,16,19

portanto nossos resultados parecem enquadrar-se na magnitude dos daqueles

publicados previamente.

A resposta dos volumes pulmonares a RFL acompanhou as modificações

ocorridas no padrão de recrutamento dos músculos respiratório nos diferentes

grupos durante o exercício. Enquanto que o grupo hiperinsuflado aumentou não só o

EEVCw mas também o EIVCw, a RFL induziu uma maior velocidade de

encurtamento dos músculos inspiratórios e expiratórios, representado pelo

compartimento Rcp através do VtRcp/Ti e compartimento Ab através do VtAb/Te. O

grupo hiperinsuflado, para compensar a demanda ventilatória, devido ao aumento do

EEVCw, aumentou a velocidade encurtamento dos músculos inspiratórios. Enquanto

que a RFL manteve a velocidade de encurtamento dos músculos expiratórios,

praticamente inalterada no grupo hiperinsuflado. No grupo euvolume a velocidade de

encurtamento dos músculos expiratórios diminuiu.

Os efeitos da RFL têm sido estudados desde a década de 60. O uso da RFL

em condições de repouso em pacientes com DPOC demonstrou ser uma técnica

que induz a uma respiração mais fisiológica e eficiente, aumentando o Vt,

melhorando as trocas gasosas e diminuindo o consumo de oxigênio. Entretanto, com

resposta variável, favorável ou desfavorável em relação à dispnéia. Esta resposta

está principalmente relacionada ao uso da musculatura acessória durante a RFL,

que é menos resistente a fadiga.5 Em pacientes asmáticos, desde o nosso

55

conhecimento, não foram publicados trabalhos prévios que avaliaram isoladamente

a resposta da RFL sobre os volumes pulmonares e as variáveis do padrão

respiratório. Os resultados encontrados em nosso estudo, de modulação do padrão

respiratório, confirmaram os resultados prévios obtidos em pacientes com DPOC.

Um relevante e elegante trabalho sobre os efeitos da RFL em repouso e

durante o exercício em 8 pacientes com DPOC moderada foi publicado por Spahija

et al.24 Todos os pacientes foram submetidos a dois protocolos de exercício com

carga constante de 60% da carga máxima. Durante o exercício, com ou sem a RFL,

o padrão respiratório e a mecânica respiratória foi avaliada através de um

pneumotacógrafo conectado a uma máscara facial. Estes autores encontraram que a

RFL aumentou o Ttot em 41%, o Vt em 53% e diminui a f em 20% durante o

repouso. Nossos resultados foram muito semelhantes, entretanto, em maior

intensidade com aumento de 66% do Ttot, 58% do Vt e uma diminuição da f de

44.2%. Durante o exercício estas mesmas variáveis foram estudadas por Spahija et

al.24 onde foram encontrados incrementos de 30% no Ttot, 18.8% do Vt e uma

diminuição da f de 18%. Em nosso estudo foi verificado nas mesmas variáveis as

porcentagens de 50%, 14% e 32.%, respectivamente. Ao mesmo tempo, estes

autores apresentaram alguns resultados que contrastam com nosso estudo em

relação ao EEV durante o exercício. Spahija et al.24 não encontraram nenhuma

modificação no EEV enquanto que nosso estudo observou que a RFL no grupo

euvolume aumentou o EEV em 1,12 L, enquanto que no grupo hiperinsuflado foi

observado uma diminuição de 0.272 L. Portanto a resposta encontrada em nosso

estudo indica que os pacientes do grupo hiperinsuflado, onde houve o aumento do

EEV, se beneficiam da RFL. Enquanto, que o grupo euvolume manteve inalterado os

volumes operacionais o que permitiu o aumento do EEV através da RFL sem

56

modificações clínicas. Do mesmo modo, ambos os grupo aumentaram a sensação

de dispnéia em relação à realização do exercício utilizando a técnica de RFL.

O presente estudo apresenta fortes evidências sobre o comportamento dos

volumes pulmonares operacionais durante o exercício na asma, assim como, os

efeitos da RFL sobre o padrão respiratório e os volumes operacionais. Entretanto,

apresenta algumas potenciais limitações. A principal limitação do estudo foi o

pequeno tamanho amostral, que poderia ser minimizada, pois, o tamanho amostral

utilizado foi muito próximo ao calculado assim como o resultado da variação do EEV

próximo a diferença mínima estabelecida.

O presente trabalho demonstrou que os pacientes com asma moderada

apresentam diferentes comportamentos em relação ao EEV. As variáveis do padrão

respiratório foram moduladas pela RFL tanto em exercício como no repouso,

determinando um padrão respiratório mais eficiente. Por último a RFL induz

diferentes respostas nos grupo de pacientes denominados euvolume e

hiperinsuflado.

57

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60

Euvolumic

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Euvolumic

Worload (peak)

Vol

ume

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

* ****

*

Hyperinflator

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

*

*

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Hyperinflator

* ** * *

*

SB PLB

Figura 1- Volumes da caixa torácica pulmonar total (Cw) dos grupos euvolume e

hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração espontânea (SB –

spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos QB (basal),

50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as

variações do VEECw e os abertos, as variações do VEICw.

61

Euvolumic

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Euvolumic

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

**

*

* * * *

Hyperinflator

Worload (peak)

Vol

ume

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

* * *** ** **

***

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB50

%10

0% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Hyperinflator

** *

* * * * *

*

PLBSB

Figura 2- Volumes da caixa torácica pulmonar (Rcp) dos grupos euvolume e

hiperinsuflado, expressos em variações durante a respiração espontânea (SB –

spontaneous breathing) e PLB (pursed lips-breathing) nos momentos QB (basal),

50%, 100% da carga e recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as

variações do VEERcp e os abertos, as variações do VEIRcp.

62

Euvolumic

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB

50%

100% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Euvolumic

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB

50%

100% R1 R3 R2

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Hyperinflator

Worload (peak)

Volu

me

(l)

QB

50%

100% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Worload (peak)

Vol

ume

(l)

QB

50%

100% R1 R2 R3

-1.5-1.0-0.50.00.51.01.52.02.5

Hyperinflator

* * **

* * *

PLBSB

Figura 3- Volumes do abdômen dos grupos euvolume e hiperinsuflado, expressos

em variações durante a respiração espontânea (SB – spontaneous breathing) e PLB

(pursed lips-breathing) nos momentos basal (QB), 50%, 100% da carga e

recuperação (R1, R2 e R3). Círculos fechados indicam as variações do VEEAb e os

abertos, as variações do VEIAb.

63

Tabela 1- Análise descritiva de média ± DP dos dados antropométricos e função

pulmonar.

ASMA (n = 12)

Euvolume (n = 6)

Hiperinsuflado (n = 6)

Idade (anos) 33.9 ± 10.6 38 ± 11.5 29.8 ± 8.7 Altura (cm) 162 ± 11 162.8 ± 11.6 161.2 ± 11.3 Peso (kg) 73 ± 14.4 74.1 ± 18.7 71.8 ± 10.2 IMC (kg/m2) 27.6 ± 3.5 27.6 ± 4.4 27.6 ± 2.8 VEF1 (L) 2.2 ± 0.6 2.4 ± 0.7 2 ± 0.5 VEF1 (% pred) 65.7 ± 18.6 70.2 ± 16.3 61.2 ± 17.6 CVF (L) 3 ± 0.7 3.2 ± 0.7 2.8 ± 0.8 CVF (% pred) 74.6 ± 14.7 78.8 ± 15.1 70.4 ±14.3 VEF1 / CVF% 73.6 ± 10.4 74.1 ± 9.8 73 ± 11.7 EIVCw (L) ---------- 0.31 ± 0.4 1,55 ± 0.80* EEVCw (L) ---------- -1.07 ± 0.8 0.27 ± 0.5 EIVRcp (L) ---------- 0.30 ±0.30 0.74 ± 0.30 EEVRcp (L) ---------- -0.13 ± 0.3 0.33 ± 0.30 IMC, índice de massa corporal; VEF1, volume expiratório forçado no

primeiro segundo; CVF, capacidade vital forçada; % pred.,

porcentagem do predito; , variações do EIVCw e Rcp e EEVCw e Rcp

observados na comparação da carga 100% em relação ao basal em

respiração livre.

64

Tabela 2- Análise descritiva da média ± DP das variáveis mensuradas durante carga máxima do exercício.

ASMA (n = 12)

Euvolume (n = 6)

Hiperinsuflado (n = 6)

SF CF SF CF SF CF Carga Máxima (watts) 61.2 ± 17.4 61.2 ± 13.5 57.5 ± 19.9 60 ± 13.4 65 ± 15.4 62.5 ± 14.7 Tempo exercício (min.) 7.6 ± 1.9 7.1 ± 1.6 7.4 ± 1.6 7.2 ± 0.6 7.7 ± 2.4 7.1 ± 2.4 FC (bpm) 129.3 ± 27.5 117 ± 26 112.1 ± 16.5 114 ± 16.3 146 ± 26.5 120 ± 34.8 FC (máx%) 64 ± 12 58 ± 13 56 ± 5 56 ± 7 72 ± 11 60 ± 18 SpO2 (%) 98 ± 1 98 ± 1.4 98 ± 0.5 98 ± 0.8 98 ± 1.3 97 ± 1.8 VE (L/min) 66 ± 35.3 58 ± 22.2 67.8 ± 48.2 51.5 ± 22.1 58.3 ± 19.2 64.7 ± 22.3 Vt (l) 1.3 ± 0.5 1.8 ± 0.4 1.3 ± 0.6 1.5 ± 0.2 1.2 ± 0.4 2 ± 0.4 f (irpm) 46 ± 9 31 ± 7 47 ± 13 32 ± 8 46 ± 6 31 ± 7 Dispnéia (Borg) 5 (3 - 5.7) 7 (6.2 - 7) 4.5 (3 - 5) 7 (4 - 7) 5.5 (2 - 7.2) 7 (5.2 - 7) Fadiga MMII (Borg) 7 (7 - 7) 7 (6.2 - 7) 7 (7 - 7) 7 (4.2 - 7) 7 (6 - 7) 7 (6.7 - 7.5) EIVCw (L) 0.9 ± 0.9 1.9 ± 0.5 0.3 ± 0.3 1.7 ± 0.2 1.5 ± 0.8 1.8 ± 0.7 EEVCw (L) -0.4 ± 0.9 0.04 ± 0.4 -1 ± 0.1 0.12 ± 0.3* 0.27 ± 0.4 -0.02 ± 0.5 FC, frequência cardíaca; SpO2, saturação periférica de oxigênio; VE, volume minuto; Vt, volume corrente; f,

frequência respiratória; EIVCw, variação do volume inspiratório final da caixa torácica total, EEVCw,

variação do volume expiratório final da caixa torácica total no pico do exercício na carga de 100% em relação

ao basal; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial.

65

Tabela 3- Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo

euvolume.

EUVOLUME Basal – SF Basal – CF 50% - SF 50% - CF 100% - SF 100% - CF Rec - SF Rec – CF Vt 0.5 ± 0.2* 1.2 ± 0.6* 1.2 ± 0.7 2 ± 0.7 1.4 ± 0.7 1.6 ± 0.3 1 ± 0.6 1.5 ± 0.6 VE 12.7 ± 2.4 14.8 ± 3.7 61.6 ± 55.3 44.7 ± 31.3 67.8 ± 48.2 51.6 ± 22.2 30.4 ± 17.8 30 ± 12 F 25.9 ± 4.6* 14.5 ± 7* 47.6 ± 17.1* 21.3 ± 8.6* 47 ± 13.2* 32.1 ± 8.8* 31.3 ± 2.9* 20.5 ± 4.9* Ttot 2.5 ± 0.46 5.4 ± 3.2 1.5 ± 0.4* 3.7 ± 2.3* 1.4 ± 0.4* 2.1 ± 0.5* 1.9 ± 0.2* 3.2 ± 0.7* Ti 0.9 ± 0.2 1.4 ± 0.62 0.7 ± 0.1* 1 ± 0.2* 0.6 ± 0.1 0.7 ± 0.1 0.8 ± 0.08 1 ± 0.3 Te 1.5 ± 0.3 4 ± 2.9 0.8 ± 0.3 2.7 ± 2.3 3.2 ± 5.9 1.4 ± 0.4 1.1 ± 0.1* 2.2 ± 0.5* DC 37.9 ± 3.9 28.6 ± 10.7 48.1 ± 9 33.5 ± 15.2 40.4 ± 12.4 37 ± 8.5 42.7 ± 2.4* 31.5 ± 7.9*

Vt, volume corrente; VE, volume minuto; f, frequência respiratória; Ttot, tempo total; Tinsp, tempo inspiratório; Texp,

tempo expiratório; DC, duty cycle; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial.*p< 0,05 SF x CF.

66

Tabela 4- Análise descritiva da média ± DP dos volumes pulmonares, frequência respiratória, tempos e duty cycle no grupo

hiperisuflado.

HIPERINSUFLADO Basal – SF Basal – CF 50% - SF 50% - CF 100% - SF 100% - CF Rec - SF Rec – CF Vt 0.4 ± 0.2* 1.4 ± 0.4* 1.2 ± 0.4* 2 ± 0.6* 1.3 ± 0.4* 2.1 ± 0.4* 0.9 ± 0.3* 1.5 ± 0.5* VE 10.7 ± 2.5 13.5 ± 4.5 40.4 ± 10.9 45.2 ± 13 58.3 ± 19.2 64.8 ± 22.3 28.9 ± 11.3 26.5 ± 8.6 F 28.2 ± 8* 10 ± 3.9* 36.6 ± 10.3 25.5 ± 13.1 46.4 ± 6* 31.2 ± 6.9* 31.5 ± 6.8* 18 ± 5.2* Ttot 2.4 ± 0.8* 7 ± 2* 1.9 ± 0.5* 3 ± 1.1* 1.4 ± 0.2* 2.1 ± 0.3* 2.2 ± 0.9* 3.8 ± 1.1* Tinsp 0.8 ± 0.3* 1.6 ± 0.5* 0.8 ± 0.2 1.1 ± 0.3 0.6 ± 0.1* 0.8 ± 0.1* 0.9 ± 0.4 1.2 ± 0.3 Texp 1.5 ± 0.6* 5.4 ± 1.6* 1.1 ± 0.3 2 ± 0.8 0.7 ± 0.2* 1.3 ± 0.3* 1.3 ± 0.5* 2.6 ± 0.9* DC 36.5 ± 4.8* 24.8 ± 6.2* 43.7 ± 5 40.3 ± 8 45.7 ± 3.7 42 ± 5.5 41.1 ± 3.3 34.3 ± 7.4 Vt, volume corrente; VE, volume minuto; f, frequência respiratória; Ttot, tempo total; Tinsp, tempo inspiratório; Texp,

tempo expiratório; DC, duty cycle; SF, sem respiração em freno-labial e CF, respiração em freno-labial.*p< 0,05 SF x

CF.

67

4. CONCLUSÃO

68

O presente estudo apresenta importantes delineamentos dentro da

fisiopatologia da asma. A resposta dos volumes pulmonares ao exercício que na

asma, embora a doença apresente particularidades em relação a outras doenças

respiratórias, demonstrou ser bastante semelhante à observada na DPOC. Em um

grupo de pacientes o exercício induziu a hiperinsuflação pulmonar dinâmica

enquanto que em outro grupo comportou-se como nos individuos saudáveis. Ao

mesmo tempo este trabalho apresenta evidências que suportam os efeitos da

Respiração em Freno-Labial (RFL) não somente sobre as variáveis do padrão

ventilatório, confirmando aquelas já descritas na literatura em repouso, mas também

descreve resultados inéditos sobre a influência da RFL sobre os volumes

pulmonares operacionais EEV e EIV. A RFL induziu diferentes respostas para os

pacientes classificados como hiperinsuflados e euvolume durante o exercício,

modificando o comportamento do complexo toraco-abdominal em relação aos

volumes e as velocidades de contração de músculos inspiratórios e expiratórios. Os

resultados em relação à RFL introduzirão nos processo de Reabilitação Respiratória

e no tratamento da Fisioterapia Respiratória a segurança que alguns pacientes, mas

não todos, beneficiam-se da técnica. Como perspectivas futuras, novos processos

e/ou testes simples devem ser desenvolvidos para poder definir de maneira fácil,

ambulatorialmente na prática clínica como distinguir os pacientes que são

considerados euvolume ou hiperinsuflados.

69

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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77

6. ANEXOS

78

ANEXO 1

Normas para Publicação

Respiratory Medicine is an internationally-renowned, clinically-oriented journal,

combining cutting-edge original research with state-of-the-art reviews dealing with all

aspects of respiratory diseases and therapeutic interventions, but with a clear clinical

relevance. The journal is an established forum for the publication of phased clinical

trial work at the forefront of interventive research. As well as full-length original

research papers, the journal publishes reviews, correspondence, and short reports.

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79

the right to reject the paper despite favourable reviews depending on the priorities of

the journal.

For full details on the peer review process and current peer review decision times

please click here for Journal News.

Cover letter

Corresponding authors must provide a cover letter which includes statements

answering the following questions:

Has the work been seen and approved by all co-authors?

How is the work clinically relevant, and how does it add to existing

research?

Have papers closely related to the submitted manuscript been published or

submitted for publication elsewhere? If so please provide details.

Failure to provide a cover letter addressing each of the questions above will result in

the paper being returned to the author. The cover letter must be uploaded as a

separate submission item.

For queries, please contact the journal editorial office directly:

respiratorymedicine@elsevier.com

Authorship

All authors should have made substantial contributions to all of the following: (1) the

conception and design of the study, or acquisition of data, or analysis and

interpretation of data, (2) drafting the article or revising it critically for important

intellectual content, (3) final approval of the version to be submitted.

Acknowledgements

All contributors who do not meet the criteria for authorship as defined above should

be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be

acknowledged include a person who provided purely technical help, writing

assistance, or a department chair who provided only general support. Authors should

disclose whether they had any writing assistance and identify the entity that paid for

this assistance.

80

Conflict of interest

The potential for conflict of interest exists when an author (or the author's institution),

reviewer or editor has financial or personal relationships that may inappropriately

influence his or her actions. Editors and reviewers for the journal are responsible for

disclosing to the Chief Editor any personal or financial relationship that may bias their

work during the peer review process.

Authors are specifically asked to reflect on financial conflicts of interest (such as

employment, consultancy, stock ownership, honoraria and paid expert testimony) as

well as other forms of conflict of interest, including personal, academic and

intellectual issues.

For the conflict of interest statement all authors must disclose any financial and

personal relationships with other people or organisations that could inappropriately

influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest include

employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony,

patent applications/registrations, and grants or other funding. The Conflict of Interest

Statement is a mandatory submission item: authors are required to submit the

statement to proceed with their submission. Conflict of Interest statements will

typically be published within the body of the article, and will appear preceding the

references section. All sources of funding should be declared as an

acknowledgement at the end of the text. Authors should declare the role of study

sponsors, if any, in the study design, in the collection, analysis and interpretation of

data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for

publication. If the study sponsors had no such involvement, the authors should so

state.

Randomised controlled trials

All randomised controlled trials submitted for publication in Respiratory Medicine

should include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)

flow chart. Please refer to the CONSORT statement website at http://www.consort-

statement.org for more information. Respiratory Medicine has adopted the proposal

from the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) which require,

as a condition of consideration for publication of clinical trials, registration in a public

trials registry. Trials must register at or before the onset of patient enrolment. The

clinical trial registration number should be included at the end of the abstract of the

81

article. For this purpose, a clinical trial is defined as any research study that

prospectively assigns human participants or groups of humans to one or more health-

related interventions to evaluate the effects of health outcomes. Health-related

interventions include any intervention used to modify a biomedical or health-related

outcome (for example drugs, surgical procedures, devices, behavioural treatments,

dietary interventions, and process-of-care changes). Health outcomes include any

biomedical or health-related measures obtained in patients or participants, including

pharmacokinetic measures and adverse events. Purely observational studies (those

in which the assignment of the medical intervention is not at the discretion of the

investigator) will not require registration. Further information can be found at

http://www.icmje.org.

Disclosure of Clinical Trial Results

When submitting a Clinical Trial paper to the journal via the online submission system

please select Clinical Trial Paper as an article type.

In line with the position of the International Committee of Medical Journal Editors, the

journal will not consider results posted in the same clinical trials registry in which

primary registration resides to be prior publication if the results posted are presented

in the form of a brief structured (less than 500 words) abstract or table. However,

divulging results in other circumstances (eg, investors' meetings) is discouraged and

may jeopardise consideration of the manuscript. Authors should fully disclose all

posting in registries of results of the same or closely related work.

Supplementary material

Respiratory Medicine accepts electronic supplementary material to support and

enhance your scientific research. Supplementary files offer the author additional

possibilities to publish supporting applications, movies, animation sequences, high-

resolution images, background datasets, sound clips and more. Supplementary files

supplied will be published online alongside the electronic version of your article

including ScienceDirect: http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your

submitted material is directly usable, please ensure that data is provided in one of our

recommended file formats. Authors should submit the material in electronic format

together with the article and supply a concise and descriptive caption for each file.

For more detailed instructions please visit our artwork instruction pages at

82

http://www.elsevier.com/artworkinstructions.

Ethics Work on human beings that is submitted to Respiratory Medicine should comply with

the principles laid down in the Declaration of Helsinki; Recommendations guiding

physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th

World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World

Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly,

Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical Assembly, Hong Kong,

September 1989. The manuscript should contain a statement that the work has been

approved by the appropriate ethical committees related to the institution(s) in which it

was performed and that subjects gave informed consent to the work. Studies

involving experiments with animals must state that their care was in accordance with

institution guidelines. Patients' and volunteers' names, initials, and hospital numbers

should not be used.

Copyright

Accepted papers become the copyright of the Journal and are accepted on the

understanding that they have not been published, are not being considered for

publication elsewhere and are subject to editorial revision. If papers closely related to

the submitted manuscript have been published or submitted for publication

elsewhere, the author must state this in their cover letter Upon acceptance of an

article, authors will be asked to sign a "Journal Publishing Agreement" (for more

information on this and copyright see http://www.elsevier.com/authors). Acceptance

of the agreement will ensure the widest possible dissemination of information. An e-

mail (or letter) will be sent to the corresponding author confirming receipt of the

manuscript together with a 'Journal Publishing Agreement' form.

If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain

written permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article.

Elsevier has preprinted forms for use by authors in these cases: please consult

http://www.elsevier.com/permissions. Or email healthpermissions@elsevier.com.

83

Manuscript submission checklist

Authors should ensure they have uploaded the following as separate items in order

for the editorial office to process their submission. Failure to provide any of the

mandatory items below will result in the manuscript being returned to the author.

Cover letter (mandatory)

Abstract (including clinical trial registration number where appropriate)

(mandatory)

Conflict of Interest Statement (mandatory) Manuscript including ethics

statement as appropriate (mandatory)

Artwork (optional)

Supplementary files eg. datasets, video files (optional)

Permissions letters (As necessary, see below)

Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow chart as

appropriate

Reviews

The journal welcomes submission of state-of-the-art reviews on important topics with

a clinical relevance. Potential review authors are encouraged to contact the Deputy

Editor Dr N. Hanania hanania@bcm.tmc.edu in advance with their review proposals.

Case Reports (Respiratory Medicine CME)

All case reports will henceforth no longer be considered for publication in Respiratory

Medicine, but instead for the sister publication Respiratory Medicine CME. Please

note that this is a separate publication to the regular journal. Case reports may be

submitted for consideration for Respiratory Medicine CME via the same online

submission site as the regular journal, as described below. Authors are urged to visit

Respiratory Medicine CME for specific information and acceptance criteria used.

Preparing your manuscript

Authors are asked to bear in mind the following additional points before entering

the submission process.

84

Format and Structure

Most text formats can be accommodated, but Microsoft Word is preferable. In

general, articles should conform to the conventional structure of Summary,

Introduction, Methods, Results, Discussion and References.

Title

Your title page, should give the title in capital letters (not exceeding 100 letters), a

running title (not exceeding 50 letters) and the authors' names (as they are to

appear), affiliations and complete addresses, including postal (zip) codes. The author

and address to whom correspondence should be sent must be clearly indicated.

Please supply telephone, fax and e-mail numbers for the corresponding author.

Abstract

An abstract of your manuscript summarizing the content, at a maximum of 250

words, should be provided as a separate submission item.

Reference Format

Manuscripts should use the 'Embellished Vancouver' style for references, as follows:

Text: Indicate references by superscript numbers in the text. The actual authors can

be referred to, but the reference number(s) must always be given.

List: Number the references in the list in the order in which they appear in the text.

Examples:

Reference to a journal publication:

1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J

Sci Commun 2000; 163:51–9.

2. Reference to a book:

3. Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 3rd ed. New York: Macmillan; 1979.

4. Reference to a chapter in an edited book:

5. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In:

Jones BS, Smith RZ, editors. Introduction to the electronic age. New York: E-

Publishing Inc; 1999, p. 281–304. Note shortened form for last page number. e.g.,

51–9, and that for more than 6 authors the first 6 should be listed followed by 'et al.'

For further details you are referred to "Uniform Requirements for Manuscripts

submitted to Biomedical Journals" (J Am Med Assoc 1997;277:927–34), see also

85

http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html.

Figures

Figures of good quality should be submitted online as a separate file. For detailed

instructions on the preparation of electronic artwork, consult:

http://www.elsevier.com/authors. Permission to reproduce illustrations should always

be obtained before submission and details included with the captions.

Tables

Tables should be submitted online as a separate file, bear a short descriptive title,

and be numbered in Arabic numbers. Tables should be cited in the text.

Keywords

A list of three to six keywords should be supplied: full instructions are provided when

submitting the article online.

Units and Abbreviations

These should be given in SI units with the traditional equivalent in parentheses where

appropriate. Conventions for abbreviations should be those detailed in Units,

Symbols, and Abbreviations, available from the Royal Society of Medicine.

Language Editing

Papers will only be accepted when they are written in an acceptable standard of

English. Authors who require information about language editing and copyediting

services pre and post-submission please visit

http://www.elsevier.com/wps/find/authorshome.authors/languagepolishing or contact

authorsupport@elsevier.com for more information. Please note Elsevier neither

endorses nor takes responsibility for any products, goods or services offered by

outside vendors through our services or in any advertising. For more information

please refer to our Terms and Conditions.

Brief Communications

These should be submitted as detailed above but should not exceed 1000 words,

and may normally contain only one illustration or table. Brief communications

86

containing new information may be selected for rapid peer review and publication at

the discretion of the editor and editorial board.

Permissions Information

If illustrations are borrowed from published sources, written permission must be

obtained from both publisher and author, and a credit line giving the source added to

the legend. If text material totalling 250 to 300 words, or any tables, are borrowed

verbatim from published sources, written permission is required from both publisher

and author. With shorter quotations, it is sufficient to add a bibliographic credit.

Permission letters for reproduced text or illustration must accompany the manuscript.

If you have been unable to obtain permission, please point this out.

Fast-track Publication

The journal aims for prompt publication of all accepted papers. Submissions

containing new and particularly important data may be fast-tracked for peer review

and publication; this is a limited facility and is strictly at the discretion of the Chief

Editor.

Proofs

One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding

author which they are requested to correct and return within 48 hours. Only minor

corrections are acceptable at this stage. If we do not have an e-mail address then

paper proofs will be sent by post. Elsevier now sends PDF proofs which can be

annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 7 available free

from Adobe. Instructions on how to annotate PDF files will accompany the proofs.

The exact system requirements are given at the Adobe site. If you do not wish to use

the PDF annotations function, you may list the corrections (including replies to the

Query Form) and return to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting

line number. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any

other comments (including replies to the Query Form) on a printout of your proof and

return by fax, or scan the pages and e-mail, or by post. Please use this proof only for

checking the typesetting, editing, completeness and correctness of the text, tables

and figures.

87

Offprints

The corresponding author, at no cost, will be provided with a PDF file of the article via

e-mail or, alternatively, 25 free paper offprints. The PDF file is a watermarked version

of the published article and includes a cover sheet with the journal cover image and a

disclaimer outlining the terms and conditions of use. Additional paper offprints can be

ordered by the authors. An order form with prices will be sent to the corresponding

author.

Accepted Articles

For the facility to track accepted articles and set email alerts to inform you of when an

article's status has changed visit: http://www.elsevier.com/authors. There are also

detailed artwork guidelines, copyright information, frequently asked questions and

more. Contact details for questions arising after acceptance of an article, especially

those related to proofs, are provided after registration of an article for publication.

Funding body agreements and policies

Elsevier has established agreements and developed policies to allow authors who

publish in Elsevier journals to comply with potential manuscript archiving

requirements as specified as conditions of their grant awards. To learn more about

existing agreements and policies please visit http://www.elsevier.com/fundingbodies.

88

ANEXO 2

89

APÊNDICES

90

APÊNDICE 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA MESTRADO EM FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa Efeitos da Respiração em

Freno-labial Sobre os Volumes Pulmonares e o Padrão de Hiperinsuflação Dinâmica em Pacientes com Asma que é coordenada pelo Professor Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi e sua orientanda de mestrado Janaina Maria Dantas Pinto.

Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a

qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum

prejuízo ou penalidade. Não haverá pagamento pela sua participação.

Essa pesquisa procura avaliar o comportamento dos músculos respiratórios e

de exercícios respiratórios sobre os testes de função pulmonar em pessoas com

asma brônquica. Serão realizados os seguintes procedimentos: avaliação da função pulmonar e volumes dos pulmões.

A avaliação que será realizada trará um mínimo risco para a sua saúde, pois

não serão realizados procedimentos que envolvam corte. Durante a avaliação você

poderá sentir um pequeno desconforto respiratório, porém este risco será diminuído

pelo intervalo entre um teste e outro, além de técnicas de respiração que poderão

ser utilizadas.

Você poderá se beneficiar desta pesquisa, pois após este poderemos comprovar a eficácia da técnica de respiração em freno-labial.

Você terá total liberdade para se recusar a participar ou se retirar a qualquer

momento da pesquisa, sem penalização alguma e sem que isso traga prejuízo ao

seu cuidado e tratamento. As instituição (UFRN) e pesquisadora colocam à sua

disposição, tratamento médico e indenização a que legalmente você terá direito em

casos de danos diretamente causados pela pesquisa. Sua participação nesta

91

pesquisa é estritamente voluntária. Porém, caso seja necessário ressarcimento, o

mesmo será feito pela pesquisadora.

Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será

identificado em nenhum momento. Qualquer dúvida que você tiver a respeito desta

pesquisa, poderá perguntar diretamente para Janaina Maria Dantas Pinto no

endereço: Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular – Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Caixa Postal 1524, Campus Universitário, CEP: 59072-970, Natal/RN, Brasil ou pelos telefones (84) 3215-4274 / 3215-4275. Endereço do

Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL/UFRN: Av. Cordeiro de Farias s/n – Petrópolis – Natal/RN – CEP.: 59010-180 – Fones: (84) 3342-5027/5050.

Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ___________________________________________________________,

declaro estar ciente e informado (a) sobre os procedimentos de realização da

pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito participar voluntariamente da

mesma.

Assinatura: ___________________________________

Assinatura da pesquisadora: _____________________

Data: _____ / _____ / 2011.

Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL/UFRN: Av. Cordeiro de Farias s/n – Petrópolis – Natal/RN – CEP.: 59010-180 – Fones: (84) 3342-5027/5050.

92

APÊNDICE 2

FICHA DE COLETA Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular

PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável:

DADOS PESSOAIS DATA: NOME: RESPONSÁVEL: ENDEREÇO: TELEFONE: SEXO: IDADE: DATA DE NASCIMENTO: DIAGNÓSTICO: MEDICAÇÕES: TEMPO DE DIAGNÓSTICO: ANTECEDENTES PESSOAIS: TABAGISMO – ANOS/MAÇO:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DATA: PESO: ALTURA: IMC: CIRC. CINTURA: CIRC. QUADRIL: REL. Q/C:

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE MODERADA GRAVE

SINTOMAS RAROS SEMANAIS DIÁRIOS DIÁRIOS OU CONT.

DISPERTAR NOITE RAROS MENSAIS SEMANAIS QUASE DIÁRIOS

BETA 2 – ALÍVIO RARA EVENTUAL DIÁRIA DIÁRIA

LIMITE ATIVIDADE NENHUMA + NAS EXACERBAÇÕES + NAS EXACERBAÇÕES CONTÍNUA

EXACERBAÇÕES RARAS AFETA ATIV, E SONO AFETA ATIV, E SONO FREQÜENTES

VEF1 OU PFE ≥ 80% PREDITO ≥ 80% PREDITO 60-80% PREDITO ≤ 60% PREDITO

VAR. VEF1 OU PFE < 20% < 20-30% > 30% > 30%

93

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR Pré-broncodilatador CVF

CVFRef VEF1

VEF1Ref PFE

PFERef FEF25-75%

FEF25-75%Ref

PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR Pós-broncodilatador CVF VEF1 PFE

FEF25-75% EVOLUÇÕES E INTERCORRÊNCIAS

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

94

APÊNDICE 3

FICHA DE COLETA OEP Laboratório de Desempenho PneumoCardioVascular

PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável:

DADOS PESSOAIS DATA:

NOME:

RESPIRAÇÃO SEM FRENO-LABIAL

Carga Tempo cronômetro (min)

Tempo OEP (s) FC SpO2

Borg Dispnéia

Borg MMII

Início 0 Repouso 3 Carga 0 4

30 W 5 60 W 6 90 W 7 120 W 8 150 W 9 180 W 10 210 W 11 240 W 12 280 W 13 310 W 14

RESPIRAÇÃO COM FRENO-LABIAL

Carga Tempo cronômetro (min)

Tempo OEP (s) FC SpO2

Borg Dispnéia

Borg MMII

Início 0 Repouso 3 Carga 0 4

30 W 5 60 W 6 90 W 7 120 W 8 150 W 9 180 W 10 210 W 11 240 W 12 280 W 13 310 W 14