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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

INGRID MARIA NOVAIS BARROS DE CARVALHO COSTA

PERFIL NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM HIDROCEFALIA

Aracaju 2012

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Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do Grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira Co-orientadora: Profª Dra. Danielle Góes da Silva

Aracaju 2012

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Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Aprovada em: _____/_____/_____

_____________________________________________________ Orientador: Profº. Dr. Carlos Umberto Pereira

_____________________________________________________ 1ª Examinadora: Profª. Dra. Rosana Cipolotti

____________________________________________________ 2ª Examinadora: Profª. Dra. Raquel Simões Mendes Netto

PARECER

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Dedico este trabalho:

A todas as crianças que participaram desse

estudo, sempre transmitindo seu

encantamento e sabedoria, independente da

condição clínica.

Às minhas filhas, Victória e Nathália, por

representarem a minha principal fonte de

inspiração e alegria. Pelo sorriso acolhedor

nos momentos mais difícies na execução

deste trabalho. Amo vocês!!

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo Dom da Vida, e por me dar forças e ser o meu guia diante das

adversidades para chegar até aqui.

Aos meus pais, Adair e Genésio, em especial minha mãe. Pelo exemplo de vida,

pelo amor e ensinamentos que me fizeram capaz de alcançar esta vitória.

Ao meu esposo Antônio Wilson, cuja paciência, apoio, dedicação e amor foram

imprescindíveis para esta conquista.

Aos meus irmãos e sobrinhos, em especial ao meu sobrinho Luigi, que tem me

ensinado como é bom viver e que vale a pena lutar por mais difícil que as coisas

possam parecer.

Ao meu orientador, Profº Dr. Carlos Umberto Pereira, pela confiança depositada em

mim para a realização deste trabalho.

À minha co-orientadora, Profª Dra. Danielle Góes da Silva, pela disponibilidade,

confiança, ensinamentos e, principalmente, amizade construída durante a execução

deste trabalho.

Às minhas companheiras de mestrado Cecília Passos, Daniela Teles e Juliana

Teixeira. Que saudade dos momentos compartilhados em sala de aula!

Às acadêmicas do curso de Nutrição, hoje colegas de profissão, Camilla Valeriano,

Carina Castelo Branco, Nayara Azevedo e Valdete Kaliane Calisto, pelo auxílio na

coleta de dados para a realização desta pesquisa. A Nayara Azevedo, pelo apoio na

construção do banco de dados.

A todos que fazem parte do Laboratório do Hospital Universitário (UFS) e a Mônica

Costa, representante do Laboratório Álvaro (PR), que viabilizaram a realização de

todas as coletas sanguíneas e leituras da parte bioquímica desta pesquisa.

Aos professores examinadores das bancas de qualificação e defesa, pela

disponibilidade e sugestões para melhoria deste trabalho.

A minha cunhada Aída Carla, pela disponibilidade na correção ortográfica desta

pesquisa, mesmo diante de nossa vida tão corrida.

Às amigas Márcia Cândido e Doriane Lacerdas, pelo apoio e sofrimento

compartilhado em busca de objetivos comuns.

Enfim, agradeço a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização

deste trabalho.

5

"É durante as fases de maior adversidade que

surgem as grandes oportunidades de se fazer o

bem a si mesmo e aos outros" (Dalai Lama).

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RESUMO

Perfil nutricional de crianças com hidrocefalia. Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho Costa. Aracaju, 2012.

A hidrocefalia é uma patologia complexa que pode apresentar diversas manifestações clínicas com comprometimento no crescimento e desenvolvimento. Os riscos de complicações como processos infecciosos e comprometimento do sistema imunológico podem apresentar-se acentuados na presença de desequilíbrios nutricionais. Porém, são escassos os estudos avaliando o estado nutricional e desequilíbrios nutricionais em crianças com hidrocefalia. Objetivo: Descrever o perfil nutricional de crianças com hidrocefalia. Métodos: Trata-se de um

estudo transversal, desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário no Estado de Sergipe, no período de agosto de 2010 a maio de 2011. Foram coletados dados referentes às condições sócio-econômicas, de saúde, antropometria, exames laboratoriais e consumo alimentar. Resultados: Os

resultados demonstraram que das 35 crianças estudadas, 17,1% apresentaram baixo peso, 31,4% quadro de desnutrição com comprometimento do crescimento linear, 40,0% anemia e 37,2% níveis abaixo da referência para pré-albumina. O consumo de energia, lipídios, cálcio, ácido fólico, vitamina D e vitamina E revelou-se insuficiente. O padrão qualitativo do consumo dietético é monótono, apresentando-se acima das recomendações para os grupos dos laticínios e açúcares/doces. Foi encontrada uma diferença significativa para vacinas atrasadas (p=0,000), índice de massa corporal/Idade (IMC/I) (p=0,022), hemoglobina (p=0,031), hematócrito (p=0,011) e pré-albumina (p=0,024) na faixa etária de seis a 24 meses. Excesso de peso estava presente nas crianças de 25 a 76 meses. O consumo dietético apresentou diferença significativa entre as faixas etárias para valor energético (p=0,002), cálcio (p=0,005), ácido fólico (p=0,015), vitamina D (p=0,011), vitamina E (p=0,005), grupo dos cereais (p=0,002) e grupo das carnes e ovos (p=0,033), sendo detectado que o comprometimento dietético estava concentrado nas crianças de 25 a 76 meses. Havia inadequação de consumo do grupo das carnes e ovos também nas crianças de seis a 24 meses. Conclusões: A desnutrição com repercussão no

peso, nos níveis de pré-albumina e anemia estava presente nas crianças de seis a 24 meses. O consumo alimentar inadequado foi característica marcante nas crianças de 25 a 76 meses. Dessa forma, torna-se imprescindível o acompanhamento multidisciplinar contínuo nas crianças com hidrocefalia. Palavras-chave: consumo alimentar; crianças; estado nutricional; hidrocefalia.

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ABSTRACT

Nutritional profile of children with hydrocephalus. Ingrid Maria Novais Barros de Carvalho Costa. Aracaju, 2012.

Hydrocephalus is a complex disease that can present many clinical manifestations compromising the growth and development of the child. Complication risks as infectious processes and impairment of the immune system can be attenuated in presence of nutritional deficiencies. However, studies about nutritional state and nutritional deficiencies of children with hydrocephalus are rare. Objective: To describe the nutritional profile of children with hydrocephalus. Methods: This is a cross-sectional, was developed at Neurosurgery Ambulatory of the University Hospital in Sergipe from August 2010 to May 2011. The data collected refer to social-economic, health, anthropometry, lab exams and food consumption conditions. Results: the results showed that from the 35 children studied, 17,1% were low weight, 31,4% malnourished with impairment of linear growth, 40,0% anemia, 37,2% presented low levels of pre-albumin. The consumption of energy, lipids, calcium, folic acid, vitamin D and vitamin E showed insufficient. The qualitative profile of dietary consumption is monotonous showing a over recommendation value of dairy and sweets/sugars. There was a significant difference for delayed vaccines (p=0,000), BMI/age (p=0,022), hemoglobin (p=0,031), haematocrit (p=0,011) and pre-albumin (p=0,024) in age from six and 24 months. The diet consumption showed a significant difference among age groups for the energetic value (p=0,002), calcium (p=0.005), folate (p=0.015), vitamin D (p=0.011), vitamin E (p=0.005), cereal group (p=0.002) and group of meat and eggs (p=0.033), were detected that the diet impairment was concentrated in children 25-76 months. There was inadequate intake of the group of meat and eggs too in children six and 24 months. Conclusions: Malnutrition affecting the weight, the levels of pre-albumin and anemia was present in children six to 24 months. The inadequate food consumption was striking feature in children 25-76 months. Thus, it is essential to the continuous multidisciplinary follow-up children with hydrocephalus. Key-words: children; food consumption; hydrocephalus; nutritional state.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Classificação do estado nutricional..........................................................31

Quadro 2. Valores dos parâmetros laboratoriais para normalidade..........................32

Quadro 3. Equações para estimar os requerimentos energéticos por faixa etária e

gênero........................................................................................................................33

Quadro 4. Limites percentuais da Variação da Distribuição Aceitável de

Macronutrientes por faixa etária.................................................................................34

Quadro 5. Valores diários de Ingestão Média Estimada de minerais por faixa

etária...........................................................................................................................34

Quadro 6. Valores diários de Ingestão Média Estimada de vitaminas por faixa

etária...........................................................................................................................34

Quadro 7. Recomendações das porções dos grupos alimentares de acordo com os

guias alimentares por faixa etária...............................................................................35

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da

Organização Mundial de Saúde para o Índice de Peso para Idade...........................42


Organização Mundial de Saúde para o Índice de Altura para Idade..........................42


Organização Mundial de Saúde para o Índice de Massa Corporal para Idade..........43


Organização Mundial de Saúde para o Índice de Perímetro Cefálico para Idade.....44

Figura 5. Adequação do consumo de energia, macro e micronutrientes na amostra

estudada.....................................................................................................................47

Figura 6. Adequação do consumo dos grupos alimentares na amostra

estudada.....................................................................................................................49

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Condições sócio-econômicas de crianças com hidrocefalia atendidas no

Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de

Sergipe, 2011.............................................................................................................38

Tabela 2. Condição gestacional e história de nascimento das crianças com

hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da

Universidade Federal de Sergipe, 2011.....................................................................39

Tabela 3. Frequência absoluta e relativa da história da hidrocefalia em crianças

atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe, 2011...........................................................................................40

Tabela 4. Frequência absoluta e relativa da história de saúde em crianças com



Tabela 5. Frequência absoluta e relativa do estado nutricional em crianças com



Tabela 6. Proporção de inadequações dos indicadores bioquímicos do estado

nutricional de crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do

Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...............................46

Tabela 7. Frequência absoluta e relativa de inadequação no consumo de nutrientes

em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital

Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...........................................48

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Tabela 8. Avaliação da adequação do consumo dos grupos de alimentos, segundo

os guias alimentares, em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de

Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe,

2011............................................................................................................................50

Tabela 9. Frequência absoluta e relativa de diversas variáveis segundo a faixa etária


Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011...........................................52

Tabela 10. Frequência absoluta e relativa da adequação do consumo dietético

segundo a faixa etária em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de

Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe,

2011............................................................................................................................53

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A Altura

AI Adequate Intakes

AIG Adequada para Idade Gestacional

A/I Altura para Idade

AMDR Acceptable Macronutrient Distribution Ranges

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

CAISM Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DEP Desnutrição Energético-Protéica

DF Distrito Federal

DRI’s Dietary Reference Intakes

DTN Defeito do Tubo Neural

DVA Derivação Ventrículo-Atrial

DVP Derivação Ventrículo-Peritoneal

EAR Estimated Average Requirements

g Gramas

GIG Grande para Idade Gestacional

Hb Hemoglobina

HCT Hematócrito

HU Hospital Universitário

IMC/I Índice de Massa Corporal para Idade

LCR Líquido Cefalorraquidiano

MS Ministério da Saúde

NEE’s Necessidades Estimadas de Energia

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

P Peso

PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher

PB Perímetro do Braço

PB/I Perímetro do Braço para Idade

PC Perímetro Cefálico

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PC/I Perímetro Cefálico para Idade

PCSE Prega Cutânea Subescapular

PCSE/I Prega Cutânea Subescapular para Idade

PCT Prega Cutânea do Tríceps

PCT/I Prega Cutânea Tricipital para Idade

PIG Pequena para idade gestacional

P/I Peso para Idade

PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança

POF Pesquisa de Orçamentos Familiares

R24h Recordatório de 24 horas

RMN Ressonância Magnética Nuclear

SM Salário Mínimo

SNC Sistema Nervoso Central

SPSS Statistical Package for Social Science

UFS Universidade Federal de Sergipe

UNICAMP Universidade de Campinas

US Ultra-Sonografia

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................16

2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................18

2.1 Definição de Hidrocefalia..................................................................................18

2.2 Epidemiologia da Hidrocefalia..........................................................................18

2.3 Etiologia, Classificação e Manifestações Clínicas da Hidrocefalia...................19

2.4 Diagnóstico e Tratamento da Hidrocefalia.......................................................21

2.5 Consequências, Complicações e Prognóstico em Hidrocefalia.......................22

2.6 Desnutrição e Outras Carências Nutricionais em Crianças e na Hidrocefalia..24

3 OBJETIVOS..........................................................................................................28

3.1 Objetivo Geral...................................................................................................28

3.2 Objetivos Específicos.......................................................................................28

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................................29

4.1 Delineamento da Pesquisa...............................................................................29

4.2 Amostra............................................................................................................29

4.3 Coleta de Dados...............................................................................................29

4.3.1 Questionário de Caracterização da Amostra...........................................30

4.3.2 Estado Nutricional...................................................................................30

4.3.2.1 Avaliação Antropométrica............................................................30

4.3.2.2 Parâmetros Bioquímicos.............................................................31

4.3.2.3 Investigação Dietética.................................................................32

4.4 Análise Estatística............................................................................................35

4.5 Aspectos Éticos................................................................................................36

5 RESULTADOS........................................................................................................37

5.1 Caracterização e Condições Sócio-Econômicas..............................................37

5.2 Condições Gestacionais e de Nascimento.......................................................38

5.3 História Clínica.................................................................................................39

5.4 Dados Antropométricos....................................................................................41

5.5 Dados Bioquímicos...........................................................................................45

5.6 Dados Dietéticos..............................................................................................46

5.7 Associações entre as Variáveis........................................................................51

6 DISCUSSÃO...........................................................................................................54

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7 CONCLUSÕES.......................................................................................................65

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................66

ANEXOS E APÊNDICES...........................................................................................74

ANEXO A...................................................................................................................75

APÊNDICE A.............................................................................................................76

APÊNDICE B.............................................................................................................77

APÊNDICE C.............................................................................................................95

APÊNDICE D.............................................................................................................99

16

1 INTRODUÇÃO

A hidrocefalia é uma patologia complexa, caracterizada pelo alargamento

ventricular secundário ao desequilíbrio entre a formação e a absorção do líquido

cefalorraquidiano (LCR), resultando em dilatação ventricular progressiva

(CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; LOPES; MACHADO; LACHAT; 2003). Constitui a

neuropatologia mais comum em neurocirurgia pediátrica, causando inúmeros danos

cerebrais, principalmente nas estruturas ao redor dos ventrículos (LOPES;

MACHADO; LACHAT, 2003).

A hidrocefalia é mais frequente em crianças e resulta de patologia congênita ou

processo patológico adquirido, incluindo desenvolvimento de anomalias, neoplasias

e condições traumáticas ou inflamatórias (JAIN et al., 2007). A hidrocefalia é dita

congênita quando diagnosticada durante o pré-natal, ao nascimento, ou logo após o

nascimento (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003).

Do ponto de vista clínico e morfológico, a hidrocefalia pode estar isolada ou

associada a outros defeitos congênitos. As isoladas podem ser decorrentes ou estar

associadas a malformações do Sistema Nervoso Central (SNC), ou ainda a

infecções congênitas (toxoplasmose). Dentre as hidrocefalias associadas a outros

defeitos congênitos, encontram-se os casos clínicos com malformações múltiplas e

sem definição clínico-etiológica (polimalformados verdadeiros) e aqueles associados

a síndromes dismórficas (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003).

A incidência mundial da hidrocefalia é de 0,3 a 1,0/1.000 nascimentos

(SCHRANDER-STUMPEL; FRYNS, 1998). No Brasil, um estudo realizado por

Cavalcanti e Salomão (2003) detectou uma incidência de hidrocefalia quase cinco

vezes maior - 3,16/1.000. A prevalência da hidrocefalia congênita no Brasil,

apresenta números que variam de 0,5 a 2,5/1000 nascidos vivos (VIEIRA;

CAVALCANTI; LOPES, 2004). Em Sergipe, o banco de dados do Datasus não

apresenta dados oficiais de prevalência, incidência, consultas e cirurgias de crianças

com hidrocefalia. A literatura referencia que quanto mais precoce o diagnóstico e o

tratamento, melhor o prognóstico das crianças com hidrocefalia (GRILLO; SILVA,

2003).

Desde a década de 50, um sistema de válvulas para drenagem do LCR tem sido

utilizado como tratamento cirúrgico para a hidrocefalia. Apesar da evolução

17

tecnológica das válvulas e técnicas cirúrgicas, o tratamento da hidrocefalia ainda

apresenta resultados insatisfatórios. A maior complicação desse tipo de tratamento

está relacionada às infecções e disfunções mecânicas das válvulas que podem

causar graves complicações (BRAGA et al., 2009) e influenciar a morbidade e

mortalidade dos pacientes (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). As infecções e o

estado febril acarretam aumento do requerimento energético com consequente

aumento da glicólise e lipólise, alterando o metabolismo de carboidratos, lipídeos,

proteínas, níveis de micronutrientes e balanço eletrolítico (OLIVEIRA et al., 2005).

Dessa forma, esse quadro associado aos frequentes episódios de vômitos e

alterações de paladar nos pacientes com hidrocefalia pode auxiliar para o

desenvolvimento de um amplo número de pacientes com desnutrição (JAIN et al.,

2007).

É reconhecido na literatura o sinergismo entre desnutrição e infecção, ocorrendo

uma potencialização dos dois processos. A desnutrição compromete o sistema

imunológico, permitindo a instalação de outros processos infecciosos e, por outro

lado, as infecções reiteradas comprometem o estado nutricional, tornando-se um

círculo vicioso (OLIVEIRA et al., 2005).

As crianças com hidrocefalia necessitam passar por procedimentos cirúrgicos

para a implantação das válvulas que acabam tornando a sua rotina diferente das

crianças sem tal condição. Duarte (2007) refere que todo procedimento cirúrgico

também leva a uma resposta fisiológica de hipercatabolismo, em que o estado

nutricional adequado pode exercer influência para um melhor prognóstico e evolução

clínica do paciente. A desnutrição energético-protéica (DEP) intra-hospitalar continua

a ser um problema significativo em pacientes cirúrgicos (JAIN et al., 2007;

WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001). Jain et al. (2007), ao avaliarem pacientes

hospitalizados com hidrocefalia para a implantação de válvulas liquóricas,

verificaram uma melhor evolução clínica nos pacientes com adequado estado

nutricional.

Diante do que foi exposto, e considerando a escassez de estudos relacionando o

consumo alimentar e o estado nutricional no quadro clínico de crianças com

hidrocefalia, principalmente na literatura nacional, acredita-se que conhecer o perfil

nutricional de crianças com hidrocefalia irá contribuir com medidas preventivas

nesse grupo com grandes especificidades.

18

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Definição de Hidrocefalia

A hidrocefalia consiste em uma condição clínica marcada pelo excessivo

acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos cerebrais e nos espaços

subaracnoideanos, resultando em dilatação ventricular progressiva e aumento da

pressão intracraniana (JACKSON, 1990; RIZVI; ANJUM, 2005; VENKATARAMANA;

MUKUNDAN, 2011). É mais frequente em crianças e resulta de patologia congênita

ou como consequência de processo patológico adquirido, tais como:

desenvolvimento de anomalias, neoplasias e condições traumáticas ou inflamatórias

(JAIN et al., 2007).

A hidrocefalia congênita é uma das condições mais comuns em neurocirurgia

pediátrica (VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011), tratando-se da expressão

clínica de algum defeito primário, de caráter obstrutivo, na maioria das vezes, e de

etiologia heterogênea. Seu diagnóstico pode ser feito a partir do segundo trimestre

de gestação, através de avaliações do tamanho do átrio ventricular e de sua relação

com o plexo coróide (CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; VIEIRA; CAVALCANTI;

LOPES, 2004).

2.2 Epidemiologia da Hidrocefalia

A hidrocefalia na infância, congênita ou adquirida, representa grande problema

médico e social (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005). A prevalência da hidrocefalia

ocorre em 0,82/1000 nascimentos vivos (VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). A

incidência geral de hidrocefalia pode ser tão alta como 2/1000 nascimentos. A

incidência de hidrocefalia, excluindo a associada com mielomeningocele, é estimada

ser 0,5 a 1/1000 nascimentos com a estenose dos ductos aquosos responsável por,

aproximadamente, um terço dos casos. A incidência de mielomeningocele varia

drasticamente de região para região. Nos Estados Unidos (EUA), a incidência é de

aproximadamente 1/1000 nascimentos. Dessas crianças, 80% irão desenvolver

hidrocefalia durante o primeiro ano de vida, como resultado de uma malformação do

19

Arnold – Chiari II da via subaracnóidea ou como um resultado associado de

estenose dos ductos aquosos (JACKSON, 1990).

A prevalência da hidrocefalia congênita ocorre em diferentes populações,

estando presente em números que variam de 0,5 a 2,5/1000 nascidos vivos. A

incidência no Brasil, por sua vez, foi relatada apresentando uma variação de 0,4 a

0,8/1000 nascimentos, entre nativivos e natimortos (VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES,

2004). Esses números apresentaram crescimento considerável no trabalho

apresentado por Venkataramana e Mukundan (2011), onde a incidência da

hidrocefalia congênita na Índia variou de 0,9 a 2,9/1000 nascimentos.

Em estudo realizado por Cavalcanti e Salomão (2003), na Maternidade do Centro

de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), na UNICAMP, observou-se que a

incidência de defeitos congênitos foi de 5,7%; e a de hidrocefalia foi de 3,1/1.000

nascimentos. Dos 111 casos de hidrocefalia, 38 eram de hidrocefalia isolada, 23 de

hidrocefalia associada à infecção congênita, 16 associados a síndromes dismórficas

e 34 casos de polimalformados.

2.3 Etiologia, Classificação e Manifestações Clínicas da Hidrocefalia

O LCR é formado nos plexos coróides, epêndima e parênquima, porém a maior

parte é produzida pelos plexos coróides dos ventrículos laterais. O volume produzido

é de 0,35 a 0,40 ml/minutos, equivalente a 500 ml/dia, sendo o mesmo volume na

população adulta e infantil. O LCR realiza a circulação descrita a seguir: ventrículos

laterais – forâmen intraventricular de Monro – terceiro ventrículo – aqueduto de

Sylvius – quarto ventrículo – forâmen de Luschka e Magendie – espaço

subaracnóideo e medula espinhal (RIZVI; ANJUM, 2005).

A fisiopatologia da hidrocefalia está relacionada a três possibilidades:

- Desordem de produção do LCR, sendo a forma mais rara de hidrocefalia e

decorrente de papilomas ou carcinomas dos plexos coróides que podem secretar

LCR em excesso;

- Desordem na circulação do LCR com a hidrocefalia resultando dessa obstrução

que pode ocorrer nos ventrículos ou espaços aracnóides. Os tumores, hemorragias,

malformações congênitas e infecções podem causar obstrução em qualquer ponto

da circulação. Os processos obstrutivos são os mais frequentes.

20

- Desordens da absorção do LCR que acaba por acumular-se, uma vez que

apresenta produção dentro da normalidade. Condição como a síndrome da veia

cava superior pode interferir nessa absorção (RIZVI; ANJUM, 2005).

A hidrocefalia pode ser classificada em congênita ou adquirida (CAVALCANTI;

SALOMÃO, 2003; JUCÁ et al., 2002; VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011;

VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004). A hidrocefalia congênita pode ser causada

por questões ambientais ou ser de origem genética (SALOMÃO, 2000). As três

principais formas da hidrocefalia congênita são: a estenose de aqueduto de Sylvius

(43%), a hidrocefalia comunicante (38%) e a síndrome de Dandy-Walker. Em 37%

dos casos, a hidrocefalia está associada a outras malformações intracranianas

(hipoplasia do corpo caloso, encefaloceles e cistos aracnóides) (HORTÊNCIO et al.,

2001).

Em trabalho realizado por Jucá et al. (2002), as etiologias congênita e adquirida

apresentaram incidência semelhante, 46% para cada uma, com 8% de etiologias

indeterminadas. Dentro das causas congênitas, destacam-se as malformações

complexas com 53%, incluindo a mielomeningocele (associada à malformação de

Chiari II), com 36% dos casos, a malformação de Dandy-Walker e a esquizencefalia.

A estenose do aqueduto foi responsável por 12% dos casos de origem congênita,

havendo ainda 8% para cistos e 6% para hidranencefalia. Na hidrocefalia adquirida,

a maior porcentagem relacionou-se à prematuridade extrema, principalmente devido

à hemorragia intraventricular em encéfalos imaturos. Em seguida, apareceu a

meningite, com 24%, e os tumores intracranianos, com 16%. Houve ainda 7% de

incidência atribuída à ventriculite e 5% a infecções, como toxoplasmose, rubéola e

citomegalovirose.

A hidrocefalia também pode ser classificada em obstrutiva (não-comunicante) e

não-obstrutiva (comunicante). Na hidrocefalia comunicante, não há bloqueio no

sistema ventricular e a causa mais comum nesse grupo é a hidrocefalia pós–

infecção e pós-hemorrágica. Na hidrocefalia não-comunicante, ocorre obstrução do

LCR dos ventrículos para os espaços subaracnóideos. A causa mais comum dessa

categoria é o bloqueio do aqueduto de Sylvius (PEREIRA, 2005; RIZVI; ANJUM,

2005).

Dentre as anomalias congênitas do SNC, os defeitos do tubo neural (DTN) e as

hidrocefalias são as mais frequentes, mesmo que não estejam associadas. A

21

literatura refere que a causa mais comum dos DTN’s está associada à carência

alimentar de ácido fólico durante a gestação (GRILLO; SILVA, 2003).

Embora os sinais e sintomas de hidrocefalia possam ser bastante variados pelas

causas específicas da condição, existem manifestações clinicas comuns associadas

com aumento da pressão intracraniana. Se a acumulação do LCR ocorre

lentamente, a criança ou bebê poderão ser assintomáticos até a hidrocefalia estar

muito avançada. Dilatação significativa do ventrículo pode ocorrer antes de o

crescimento anormal da cabeça ser aparente. Fontanelas abauladas, veias

superficiais proeminentes, vômitos, irritabilidade podem ser observados antes de

mudanças dramáticas serem notadas no perímetro cefálico (JACKSON, 1990).

O quadro da hidrocefalia congênita pode ser composto por diversas

manifestações clínicas e de forma variável, podendo ser descrito desde um retardo

mental leve até hidrocefalia grave, resultando em morte perinatal

(VENKATARAMANA; MUKUNDAN, 2011). Podem ser visualizados também

polegares aduzidos, paraplegia espástica, baixa estatura, lordose lombar acentuada

e intensificação dos reflexos tendinosos profundos nos membros inferiores,

(CAVALCANTI; SALOMÃO, 2003; VIEIRA; CAVALCANTI; LOPES, 2004).

Na criança mais velha, com estrutura craniana fundida, o desenvolvimento de

hidrocefalia pode resultar em sintomas não específicos de dor de cabeça, náusea,

vômitos e mudanças na personalidade, incluindo irritabilidade, letargia, menor

interesse nas atividades diárias normais e incontinência urinária e fecal. Essas

crianças, frequentemente, reclamam de problemas de visão com o aumento da

pressão intracraniana. Alternações no crescimento, desenvolvimento sexual e

desequilíbrio eletrolítico e de fluidos podem ocorrer se houver aumento da pressão

no hipotálamo (JACKSON, 1990).

2.4 Diagnóstico e Tratamento da Hidrocefalia

O diagnóstico de hidrocefalia inicia-se pela anamnese com investigação da

história familiar e de prematuridade, podendo ocorrer durante o pré-natal, após o

parto e em período pós-natal. Em relação aos exames complementares, pode ser

realizada a ultra-sonografia (US) gestacional pré-natal. Os recém-nascidos podem

ser submetidos a US transfontanela e à tomografia computadorizada de crânio e a

22

ressonância magnética nuclear (RMN). O exame do cariótipo, por cordocentese, ou

pós-natal, também pode ser realizado (MACHADO, 1990; SALOMÃO, 2000).

O tratamento clínico (acetazolamida, furosemida e isosorbide) dirigido à

diminuição da produção de LCR não tem sido muito eficiente, principalmente nos

casos de hidrocefalia congênita causada por estenose do aqueduto de Sylvius,

sendo necessário o tratamento cirúrgico para a instalação de derivações liquóricas e

drenagem do LCR (MACHADO, 1990).

A utilização de válvulas para drenagem liquórica representou grande avanço,

com acentuada diminuição da mortalidade e morbidade em crianças com

hidrocefalia. Atualmente, a derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é empregada na

grande maioria dos casos de hidrocefalia infantil. Outra via de drenagem, como a

derivação ventrículo-atrial (DVA), é utilizada quando o peritônio não tem condições

de participar da drenagem liquórica (JUCÁ et al., 2002; KLIEMANN; ROSEMBERG,

2005).

Procedimentos de derivação liquórica representam um gasto para o serviço

nacional de saúde dos EUA em torno de 100 milhões de dólares por ano. O custo do

tratamento da hidrocefalia varia conforme os índices de complicações do sistema de

derivação, os quais influenciam a duração das hospitalizações, os custos das

cirurgias e uso de medicamentos (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005).

Em crianças com válvula ventrículo-atrial, a possibilidade de endocardite

bacteriana como uma complicação não deve ser desconsiderada. A incidência de

complicações cardíacas que ocorrem em crianças com válvulas atriais é razão

central de que o uso de válvula peritoneal é mais comum (JACKSON, 1990).

2.5 Consequências, Complicações e Prognóstico em Hidrocefalia

Existem relatos de que um atraso excessivo (>1 mês) na inserção da válvula

após o diagnóstico parece resultar em maiores chances de comprometimento

neurológico, com prejuízo na fala, linguagem e, possivelmente, na audição

(HEINSBERGEN et al., 2002).

As consequências das hidrocefalias congênitas não associadas aos DTN também

são variáveis e dependem diretamente da doença que as gerou e do momento de

sua instalação na fase intra-uterina. Seus portadores têm uma qualidade de vida

comprometida que está associada às suas complicações e incapacidades,

23

apresentando repercussões à família e custos elevados para a sociedade (GRILLO;

SILVA, 2003).

As infecções e as disfunções mecânicas das válvulas constituem as principais

complicações do procedimento cirúrgico em hidrocefalia. As complicações

mecânicas têm sido relatadas com frequência entre 30% e 60%, principalmente nos

primeiros dois anos pós-derivação. O índice de infecção da válvula varia entre 2% e

15%, com grande influência sobre a morbidade e qualidade de vida dos pacientes e

com risco de mortalidade entre 30% e 40% (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005;

MAUER et al., 2008).

Lima, Pereira e Silva (2007), avaliando o índice de infecção em pacientes

submetidos à DVP, detectaram a ocorrência de taxa de infecção cirúrgica de 27,6%

por procedimento e de 32% por pacientes. As manifestações clínicas mais comuns

foram: febre, convulsões, irritabilidade, alteração do nível de consciência, dor

abdominal, hiperemia no trajeto do catéter, dor no local da inserção do catéter e

secreção no sítio cirúrgico.

A literatura evidencia que complicações operatórias são mais comuns em

pediatria que em adultos (KULKARNI; DRAKE; LAMBERTI-PASCULLI, 2001). As

infecções bacterianas apresentam-se como a complicação mais devastadora no

primeiro grupo. Em um estudo avaliando fatores preditores de mortalidade em

pacientes pediátricos com implantação de DVP’s, detectou-se um efeito

estatisticamente significativo entre infecção de válvulas e sobrevivência dos

pacientes, estando a taxa de infecção em torno de 10,9% (TULI et al., 2004). Em

estudo realizado por Turgut et al. (2005), as infecções de válvulas foram

responsáveis por 8% das mortes em crianças com válvula para drenagem do LCR.

Mauer et al. (2008) detectaram em seu trabalho uma taxa de infecção de 6,8% em

pacientes submetidos a procedimento cirúrgico para implantação da DVP.

Jucá et al. (2002) observaram em seu trabalho que as principais complicações

foram as de natureza mecânica relacionadas à drenagem do LCR, ocorrendo em

36% dos casos durante o tempo de seguimento. As complicações infecciosas

(ventriculite) vieram a seguir, ocorrendo em 15% das vezes. A hidrocefalia constitui

morbidade de extrema importância para a neurocirurgia, devido, principalmente, a

três fatores: a grande gama de doenças à qual pode associar-se; a quantidade de

procedimentos cirúrgicos dentro do volume total da especialidade; e as sequelas às

quais o paciente está sujeito.

24

O prognóstico das crianças com hidrocefalia permanece com risco aumentado

para morbidade e mortalidade precoce, mesmo depois de anos de excelente

progresso e função da válvula (JACKSON, 1990).

Na hidrocefalia congênita, o prognóstico, geralmente, é grave quando o crânio

apresenta-se com grande volume na época do parto. Nos casos avançados, há

desproporção craniofacial, protrusão da região frontal, certo grau de exoftalmia,

couro cabeludo adelgaçado, com dilatação das veias superficiais do couro cabeludo

(MACHADO, 1990).

2.6 Desnutrição e Outras Carências Nutricionais em Crianças e na Hidrocefalia

A desnutrição é uma doença de natureza clínico-social multifatorial cujas raízes

encontram-se na pobreza. A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança,

tornando-se crônica, e pode começar precocemente na vida intra-uterina ou na

infância. A desnutrição pode ser decorrente da interrupção precoce do aleitamento

materno exclusivo e introdução inadequada da alimentação complementar nos

primeiros dois anos de vida, com maior repercussão quando associada à privação

alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças

infecciosas (diarréias e respiratórias). Outros fatores de risco na gênese da

desnutrição incluem problemas sócio-econômicos, precário conhecimento das mães

sobre os cuidados com a criança pequena (alimentação, higiene e saúde) e o fraco

vínculo mãe e filho (BRASIL, 2005).

O estado nutricional exerce influência decisiva nos riscos de morbimortalidade e

no crescimento e desenvolvimento infantil, o que torna importante uma avaliação

nutricional mediante procedimentos diagnósticos que possibilitem precisar a

magnitude, o comportamento e os determinantes dos agravos nutricionais, assim

como identificar os grupos de risco e as intervenções adequadas (ASSIS;

BARRETO, 2000; MARTINO et al, 2010).

A DEP refere-se a uma classe de distúrbios clínicos que resulta de várias

combinações e graus de deficiência de nutrientes, contribuindo de forma significativa

para uma maior morbimortalidade (BRASIL, 2010; FERREIRA; FRANÇA, 2002). A

DEP pode ocorrer devido a uma oferta alimentar insuficiente em energia, macro e

micronutrientes (a chamada desnutrição de causa primária), ou ainda ser resultado

da desnutrição secundária, caracterizada pelo inadequado aproveitamento funcional

25

e biológico dos nutrientes disponíveis ou da elevação do gasto energético, na

presença de doenças associadas (BRASIL, 2010; MONTE, 2000).

Nas últimas décadas, houve expressiva redução na prevalência da DEP em

crianças menores de cinco anos no mundo com aumento no sobrepeso e na

obesidade (MONTEIRO, et al., 2010; ONIS; FRONGILLO; BLOSSNER, 2000). No

Brasil, esse fenômeno também vem ocorrendo, sendo caracterizado o processo

chamado de transição nutricional (BATISTA-FILHO; RISSIN, 2003), que apresenta

mudanças no padrão dietético e de atividade que conduziram para um aumento de

peso, de sobrepeso e obesidade (BRASIL, 2010; MONTEIRO, et al., 2010).

Entretanto, ainda existem indicadores antropométricos compatíveis com DEP no

Brasil, sendo o déficit de altura para idade a forma mais comum de desnutrição no

país nas crianças até cinco anos (BRASIL, 2008; BRASIL, 2010).

A análise dos dados antropométricos na Pesquisa de Orçamentos Familiares de

2008/2009 – POF 2008/2009 (BRASIL, 2010) indica que a desnutrição de altura para

idade esteve presente em 6,0% das crianças nos primeiros cinco anos de vida,

representando ainda problema de grande relevância para a saúde pública no Brasil.

Verificou-se que no Nordeste, o percentual (5,9%) de inadequação segue a média

nacional.

Outros estudos têm evidenciado que a baixa estatura representa o desvio

nutricional mais prevalente em crianças pré-escolares em nível nacional. Esses

resultados foram encontrados no trabalho de Martino et al. (2010), apresentando

déficit nutricional em 20,5% das crianças e de 8,6% no trabalho de Barroso, Sichieri

e Salles-Costa (2008).

A avaliação do consumo alimentar pode ser utilizada como indicador indireto do

estado nutricional, podendo evidenciar situações de risco alimentar e nutricional. A

investigação dietética serve de subsídio para realizar intervenções nutricionais com

modificações nos hábitos alimentares e definição de estratégias para políticas

públicas de saúde (COLE, 2004; MARCHIONI; SLATER; FISBERG, 2004).

As carências nutricionais, em especial a DEP, a anemia ferropriva, a deficiência

de vitamina A, ácido fólico e zinco, representam os principais problemas de saúde

infantil, sendo prevalentes mundialmente, em especial em crianças de áreas de

baixa renda (LUTTER, 2008). O crescimento dessas condições tem sido

reconhecido como altamente dependente de energia, proteína e micronutrientes

(ASSIS; BARRETO, 2000; BRASIL, 2010).

26

A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de

hemoglobina (Hb) e/ou hematócrito (HCT) no sangue está anormalmente baixa

(WHO, 2001), em consequência da carência de um ou mais nutrientes, como folatos,

proteínas, vitamina A, vitamina B12, cobre e, principalmente, ferro (WHO, 2001;

KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012), sendo importante a definição de

estratégias de promoção à saúde e educação nutricional para melhorar a saúde

infantil (KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012; KOUNNAVONG et al., 2011).

A anemia por deficiência de ferro é, frequentemente, determinada pela ingestão

deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização orgânica (WHO,

2001). No Brasil, essa anemia pode atingir de 40 a 50% das crianças abaixo de

cinco anos (BATISTA-FILHO, 2004) e associa-se ao retardo no desenvolvimento

neuropsicomotor, comprometimento da imunidade celular e diminuição da

capacidade intelectual (FUDENBERG, 2009). No trabalho realizado por

Konstantyner, Oliveira e Taddei (2012), foi estimada uma prevalência de anemia

leve em 25,9% das crianças e de 9,9% com anemia moderada.

Em geral, crianças de seis meses a cinco anos de idade são consideradas como

grupo mais vulnerável à anemia por deficiência de ferro (DALLMAN; SIIMES;

STEKEL, 1980; WHO, 2001; KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012). Por ser

a anemia um fator de risco associado com um aumento de morbidade e mortalidade

em crianças, o reconhecimento pontual da anemia, o tratamento e o

acompanhamento do individuo são cruciais para evitar complicações (WHO, 2001;

KONSTANTYNER; OLIVEIRA; TADDEI, 2012).

Em crianças com hidrocefalia, o estresse biológico decorrente da condição clínica

(vômitos, alteração no paladar, processos infecciosos crônicos), em associação ao

crescimento e desenvolvimento acelerado nessa fase da vida, pode desencadear

quadros de desnutrição com maiores implicações (FALCAO; TANNURI, 2002).

A literatura evidencia que pacientes com hidrocefalia e baixa estatura, se não

compatível com a estatura familiar, indicam retardo no crescimento, sendo

importante um diagnóstico precoce para a realização de tratamento em qualquer

uma dessas condições (JACKSON, 1990).

Ao considerar que pacientes com hidrocefalia são submetidos a procedimentos

cirúrgicos com maior frequência quando comparadas com crianças sem tal condição,

e que cirurgias aumentam o estado catabólico de pacientes com depleção

nutricional, torna-se importante o acompanhamento precoce para conhecer a

27

resposta metabólica desses pacientes e seus requerimentos nutricionais com a

finalidade de reduzir possíveis complicações (JAIN et al., 2007).

Apesar da redução expressiva da prevalência de DEP, os índices de letalidade

por desnutrição grave em tratamento hospitalar permanecem elevados (SARNIL et

al., 2005; SARNIL et al., 2009). Por meio de estudo na pediatria de dez hospitais

universitários ou de ensino de quatro regiões geográficas do país, foi possível

verificar que 56,7% das crianças foram diagnosticadas como desnutridas. A

avaliação nutricional mostrou que 16,3% e 30,0% das crianças à admissão, bem

como 15,4% e 34,4% na alta, foram classificadas como portadoras de desnutrição

moderada/grave e baixa estatura, respectivamente. As crianças desnutridas

apresentaram maior necessidade de terapia nutricional por sonda, reposição de

polivitamínicos, oligoelementos e ferro (SARNIL et al., 2009).

O estado nutricional exerce grande influência no curso de uma patologia, sendo

que os pacientes cirúrgicos e com estado nutricional adequado tendem a recuperar-

se mais rápido. A desnutrição em pacientes submetidos à cirurgia pode resultar em

reduzida atividade do sistema imunológico, em exagerada resposta ao estresse,

disfunção do sistema orgânico, dificuldade de cicatrização de feridas e recuperação

funcional demorada. Dessa forma, a relação entre o estado nutricional deficiente e

um mau prognóstico pós-operatório é bem reconhecida na literatura cirúrgica

(BRUUN et al., 1999; JAIN et al., 2007; VALENTE; CORSO, 1992).

Em estudo realizado por Jain et al. (2007), com o objetivo de determinar a

prevalência de desnutrição no pré-cirúrgico para implantação das válvulas liquóricas

e sua influência no resultado e permanência hospitalar em pacientes (infantil e

adulto) com hidrocefalia, detectou-se que 53,4% dos pacientes eram desnutridos. Os

pacientes desnutridos apresentaram uma incidência significativamente maior de

infecção da válvula (desnutridos = 28% e eutróficos = 7,4%), de taxa de mortalidade

(desnutridos = 28% e eutróficos = 4.4%) e de permanência hospitalar quando

comparados com pacientes eutróficos, sendo importante ressaltar que quanto maior

era o déficit nutricional, maiores foram os riscos de morbidade e mortalidade nesses

pacientes. Os resultados desse estudo claramente sugerem que a desnutrição

exerce influência adversa nos resultados clínicos de pacientes com hidrocefalia.

28

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Descrever o perfil nutricional de crianças com hidrocefalia em atendimento

ambulatorial.

3.2 Objetivos Específicos

1. Identificar as condições sócio-econômicas e de saúde de crianças com

hidrocefalia, considerados fatores determinantes de risco nutricional;

2. Avaliar o estado nutricional de crianças com hidrocefalia, por meio de medidas

antropométricas, indicadores laboratoriais e consumo dietético;

3. Analisar a frequência de inadequação no consumo de nutrientes em crianças com

hidrocefalia;

4. Avaliar o consumo dos grupos alimentares em crianças com hidrocefalia;

5. Avaliar as diferenças das variáveis sócio-econômicas, de saúde, do estado

nutricional e consumo alimentar entre as faixas etárias.

29

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

4.1 Delineamento da Pesquisa

Trata-se de um estudo transversal desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia

do Hospital Universitário (HU). O HU é uma instituição com característica de

hospital-escola, sendo considerada a única referência no momento de realização da

pesquisa para a assistência ambulatorial aos pacientes com hidrocefalia no estado

de Sergipe.

4.2 Amostra

A amostra foi constituída por 35 crianças de ambos os gêneros e faixa etária de

seis a 76 meses e com diagnóstico clínico de hidrocefalia. Foram avaliadas todas as

crianças em acompanhamento no ambulatório de Neurocirurgia do Hospital

Universitário no período de agosto de 2010 a maio de 2011.

4.3 Coleta de Dados

O acompanhamento de crianças com hidrocefalia é realizado periodicamente no

ambulatório de Neurocirurgia do HU. No momento em que as crianças vinham para

as consultas foi informado aos pais/responsáveis sobre a finalidade de realização

desta pesquisa e solicitada a autorização para a participação das crianças. Em

seguida, os pais/responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice A).

A coleta de dados deu-se em três fases:

1ª fase – Aplicação do questionário para caracterização da amostra, aplicação do

primeiro inquérito alimentar (recordatório de 24 horas – R24h), realização das

medidas antropométricas (peso - P, altura - A, perímetro cefálico - PC, perímetro do

braço - PB, prega cutânea do tríceps – PCT e prega cutânea subescapular - PCSE)

e solicitação dos exames laboratoriais (albumina sérica, transferrina, pré-albumina e

hemograma completo);

30

2ª fase – Coleta de sangue por um técnico de laboratório do HU para a realização

dos exames laboratoriais na semana posterior à primeira fase;

3ª fase – Aplicação do segundo inquérito alimentar (R24h) e entrega do resultado

dos exames laboratoriais.

Os dados foram coletados pela pesquisadora, auxiliada por acadêmicas do curso

de Nutrição, previamente treinadas para a coleta. O treinamento, seguindo o Manual

de Capacitação para Coleta de Dados (Apêndice B), teve o objetivo de padronização

na abordagem e coleta de todos os parâmetros que foram estudados.

4.3.1 Questionário de Caracterização da Amostra

Os dados foram coletados através de questionário (Apêndice C) aplicado sob a

forma de entrevista semi-estruturada, com perguntas abertas e fechadas, sendo

investigados:

a) idade, gênero, procedência, peso ao nascer, comprimento ao nascer, idade

gestacional;

b) história de morbidades e internações anteriores (infecções respiratórias,

gastrintestinais, desnutrição, cardiopatias, pneumopatias e nefropatias); história

vacinal e amamentação;

c) história social familiar: renda familiar e per capita, escolaridade materna e paterna,

ocupação.

4.3.2 Estado Nutricional

4.3.2.1 Avaliação Antropométrica

Para a mensuração de todas as medidas antropométricas, utilizou-se a técnica

descrita no Manual de Capacitação para Coleta de Dados (Apêndice B), conforme

estabelecido por Brasil (2004).

Foram coletadas as medidas de P, A, PC, PB, PCT e PCSE em duas repetições,

sendo realizada a média.

Foi calculado o escore Z dos índices: peso para idade (P/I), altura para idade

(A/I), índice de massa corporal para idade (IMC/I), perímetro cefálico para idade

(PC/I), perímetro do braço para idade (PB/I), prega cutânea tricipital para idade

31

(PCT/I) e prega cutânea subescapular para idade (PCSE/I). Os cálculos dos índices

foram realizados com o auxílio do software Anthro – 2006, versão 2.02 (WHO, 2006)

para as crianças entre seis meses e 59 meses; e do software Anthro Plus – 2007

(WHO, 2007) para as crianças de 60 meses a 76 meses.

Para classificação dos índices antropométricos, foram utilizadas as referências

antropométricas para gênero e idade da Organização Mundial de Saúde – OMS

(WHO, 2006; WHO, 2007). As crianças com idade superior a 60 meses não tiveram

suas medidas de PB, PC, PCT e PCSE inseridas na base de cálculos em

decorrência da inexistência de valores de referência da OMS para esses

parâmetros.

No Quadro 1 podem ser visualizados os pontos de corte adotados para a

classificação do estado nutricional das crianças.

Quadro 1. Classificação do estado nutricional

PONTOS DE CORTE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Escore Z < -2 Déficit nutricional

Escore Z ≥ -2 a < -1 Risco para déficit nutricional

Escore Z ≥ -1 a ≤ +1 Eutrófico

Escore Z > +1 a ≤ +2 Risco de excesso

Escore Z > +2 Excesso

Fonte: WHO (2006); WHO (2007)

4.3.2.2 Parâmetros Bioquímicos

Os indicadores do estado nutricional avaliados foram hemoglobina, albumina,

pré-albumina e transferrina. A coleta de sangue foi realizada por técnico no

laboratório do HU na semana posterior à avaliação antropométrica, com as crianças

em jejum de, no mínimo, seis horas, o qual coletava um volume de dez ml de cada

criança. Os parâmetros laboratoriais foram avaliados pelos métodos a seguir:

albumina sérica (método: Púrpura de Bomocresol modificado), transferrina (método:

Turbidimetria, aparelho: Dimension RXL e tecnologia: Siemens), pré-albumina

(método: Nefelometria, aparelho: Nefelômetro BN II e tecnologia: Siemens) e

hemograma completo (método: automatizado por impedância, estudo morfológico

quando necessário, aparelho: Pentra 80 e tecnologia: Horiba ABX). A leitura da

albumina sérica, da transferrina e do hemograma completo era realizada no

32

laboratório do próprio HU. A amostra sanguínea para a leitura da pré-albumina era

encaminhada para o Laboratório Álvaro – Centro de Análises e Pesquisas Clínicas,

no Município de Cascavel, Estado do Paraná. As amostras para pré-albumina eram

armazenadas e transportadas em temperatura de refrigeração, e os resultados eram

obtidos em até 48 horas após a coleta. Os pontos de corte utilizados foram descritos

no Quadro 2.

Quadro 2. Valores dos parâmetros laboratoriais para normalidade

Parâmetros 6 meses a 59 meses 60 meses a 76 meses

Hemoglobina (Hb)* > 11,0 g/dl > 11,50 g/dl

Hematócrito (HCT)* > 0,33 ou 33 % > 0,34 ou 34%.

Transferrina** 200,00 a 360,00 mg/dl 200,00 a 360,00 mg/dl

Albumina*** 3,4 a 5,20 g/dl 3,4 a 5,20 g/dl

Pré-albumina** 0,20 a 0,40 g/l 0,20 a 0,40 g/l

* WHO (2001)

** American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – ASPEN (1998)

*** Blackburn, Bistriam e Maini (1977)

4.3.2.3 Investigação Dietética

Para avaliação dietética, foi utilizado o método do Recordatório 24 horas - R24h,

aplicado em dois dias não consecutivos e intervalo mínimo de 30 dias (Apêndice D)

(FISBERG; SLATER; MARTINI, 2005; VASCONCELOS, 2003). Esse método

consiste em definir e quantificar todos os alimentos e bebidas ingeridos no período

anterior à entrevista, podendo ser às 24 horas precedentes ou, mais comumente, o

dia anterior (GIBSON, 1990).

Durante a investigação, para minimizar as fontes de erro (viés de memória,

tamanho de medidas caseiras e estimação das porções), foi associado ao método o

uso de um álbum composto de fotografias de alimentos, utensílios e medidas-padrão

como recurso para auxiliar o entrevistado a recordar a porção do alimento servido à

criança e aumentar a confiabilidade das informações fornecidas (ZABOTTO, 1996).

Após registro em medidas caseiras, os alimentos foram transformados em

porções em gramas ou mililitros para subsequente análise de energia, macro e

micronutrientes. Os cálculos para quantificar o consumo de energia, proteína,

carboidrato, lipídio, ferro, zinco, cálcio, ácido fólico, vitaminas A, C, D e E foram

realizados com o auxílio do software Dietwin Profissional, versão 3.0. (2002),

33

acrescido de informações que foram alimentadas no banco de dados do referido

programa, utilizando a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (UNICAMP,

2006) e a Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras

(PINHEIRO, 2009) e informações de rótulos de alimentos.

A variabilidade diária do consumo alimentar depende da variação real dos

alimentos consumidos pelos indivíduos devido à diversificação, heterogeneidade e

flutuações da alimentação diária. Os indivíduos, por sua vez, possuem

características intrínsecas diferentes que os impulsionam a selecionar alimentos

distintos (SLATER; MARCHIONI; FISBERG, 2004). Por isso, foi realizado o cálculo

estatístico conforme modelo de Willet (1998) sobre o consumo alimentar das

crianças desta pesquisa para correção das variabilidades intrapessoal, interpessoal

e energia.

Para avaliar se o consumo energético das crianças estava adequado, foram

calculadas as Necessidades Estimadas de Energia (NEE’s) de forma individual pelas

equações das Dietary Reference Intakes – DRI’s (IOM, 2006) descritas no Quadro 3.

Quadro 3. Equações para estimar os requerimentos energéticos por faixa etária e

gênero.

FAIXA

ETÁRIA

EQUAÇÃO

4 – 6 meses (89 x peso [kg] – 100) + 56

7 – 12 meses (89 x peso [kg] – 100) + 22

13 – 35 meses (89 x peso [kg] – 100) + 20

3 – 8 anos 88,5 – (61,9 x idade [anos]) + NAF x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20

Meninos

3 – 8 anos 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + NAF x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20

Meninas

Nível de Atividade Física (NAF): Meninos 3 – 8 anos = 1,13; Meninas 3 – 8 anos = 1,16 Fonte: DRI’s (IOM, 2006)

Foram calculados os percentuais de adequação do consumo de macronutrientes,

de acordo com as faixas de valores da Acceptable Macronutrient Distribution Ranges

(Variação da Distribuição Aceitável de Macronutrientes) (AMDR) - DRI’s (IOM, 2006)

(Quadro 4).

34

Quadro 4. Limites percentuais da Variação da Distribuição Aceitável de

Macronutrientes por faixa etária.

FAIXA

ETÁRIA

AMDR%

Carboidratos Proteínas Lipídeos

6 – 11 meses - - -

1 – 3 anos 45 a 65 5 a 20 30 a 40

4 – 8 anos 45 a 65 10 a 30 25 a 35

Fonte: AMDR - DRI’s (IOM, 2006)

Como não existem valores percentuais da AMDR determinados para a faixa

etária de seis a 11 meses, essas crianças foram excluídas das análises e não

tiveram seus valores percentuais classificados para macronutrientes.

A avaliação da adequação dietética para micronutrientes foi realizada com base

nas Estimated Average Requirements (Ingestão Média Estimada - EAR) e Adequate

Intakes (Ingestão Adequada - AI) - DRI’s (IOM, 2006; IOM, 2011), sendo utilizados

os valores visualizados nos Quadros 5 e 6.

Quadro 5. Valores diários de Ingestão Média Estimada de minerais por faixa etária.

FAIXA

ETÁRIA

CÁLCIO (mg) FERRO (mg) ZINCO (mg)

6 – 11 meses 260* 6,9 2,5

1 – 3 anos 500 3,0 2,5

4 – 8 anos 800 4,1 4,0

* Ingestão Adequada (AI) Fonte: IOM (2006, 2011)

Quadro 6. Valores diários de Ingestão Média Estimada de vitaminas por faixa etária.

FAIXA

ETÁRIA

ÁCIDO FÓLICO

(µg)

VITAMINA C

(mg)

VITAMINA A

(µg)

VITAMINA D

(µg)

VITAMINA E

(mg)

6 – 11 meses 80* 50* 500* 10* 5*

1 – 3 anos 120 13 210 10 5

4 – 8 anos 160 22 275 10 6

* Ingestão Adequada (AI) Fonte: IOM (2006, 2011)

Para a avaliação do consumo de alimentos por grupos, estes foram distribuídos

em oito grupos alimentares de acordo com a pirâmide alimentar infantil, descrita a

seguir: 1 - cereais (arroz, farinha, batata e massas); 2 - leites e produtos lácteos; 3 -

35

leguminosas (feijões); 4 - carnes (bovina, suína, peixes e aves) e ovos; 5 – frutas; 6

– hortaliças; 7 - óleos e gorduras (margarina e manteiga); e 8 – açúcares e doces

(mel, açúcares, guloseimas e refrigerantes) (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI, 2003).

Realizou-se, então, o somatório do valor energético dos alimentos de cada grupo

para dimensionar as porções consumidas, utilizando as recomendações da

Sociedade Brasileira de Pediatria (2006), a qual estima a quantidade de uma porção

do grupo de alimento a partir do conteúdo de energia dos alimentos pertencentes a

cada grupo por faixa etária. As porções foram comparadas com as recomendações

de consumo da pirâmide alimentar para crianças de seis a 23 meses da

Organização Pan-Americana de Saúde/Ministério da Saúde – OPAS/MS (2002),

pirâmide alimentar para crianças de dois a três anos (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI,

2003) e pirâmide alimentar para pré-escolares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PEDIATRIA, 2006) (Quadro 7).

Quadro 7. Recomendações das porções dos grupos alimentares de acordo com os

guias alimentares por faixa etária.

Grupos alimentares < 2 anos* 2 a 3 anos** 4 a 6 anos***

Cereais 3 a 5 5 6

Leites e derivados 3 3 2

Leguminosas 1 1 1

Carnes e ovos 2 2 2

Frutas 3 a 4 3 4

Hortaliças 3 3 4

Óleos e gorduras 2 1 1

Açúcares e doces 1 1 2

*Recomendações da Organização Pan-Americana de Saúde/Ministério da Saúde, 2002 ** Recomendações de Philippi, Cruz e Colucci, 2003 *** Recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006

4.4 Análise Estatística

Realizou-se a análise descritiva para caracterizar a população, sendo calculados

os valores médios, medianas e desvio-padrão para as variáveis contínuas. As

frequências das variáveis categóricas foram descritas pelos valores absolutos e

relativos.

36

Para análise dos dados, as crianças foram subdivididas em dois grupos de

acordo com a faixa etária: Grupo I – crianças de seis a 24 meses (Lactentes) e

Grupo II – crianças de 25 a 76 meses (Pré-escolares).

Com a finalidade de verificar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição

normal, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk. Para a comparação das variáveis

contínuas entre os grupos, foi utilizado o teste U de Mann-Whitney ou Análise de

Variância (ANOVA), quando pertinente (CALLEGARI-JACQUES, 2004).

A associação entre os grupos e as variáveis categóricas foi verificada por meio

do Teste Exato de Fisher ou Teste Qui-Quadrado de Pearson.

As análises estatísticas foram realizadas através do software Statistical Package

for Social Science (SPSS), versão 17. Para todas as análises, adotou-se como nível

de significância estatístico o valor de p inferior a 0,05 ou 5%.

4.5 Aspectos Éticos

O projeto desta pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa

envolvendo seres humanos da Universidade Federal de Sergipe – CEP/UFS para

apreciação, sendo aprovado em reunião realizada em 05/03/2010, sob o Nº CAAE –

0174.0.107.000-09 (Anexo A), atendendo à Resolução nº 196, de 10 de outubro de

1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde – Brasília – DF.

37

5 RESULTADOS

5.1 Caracterização e Condições Sócio-Econômicas

Este estudo foi constituído por uma amostra de 35 crianças, com média de idade

de 36,2 ± 18,2 meses (mínimo de seis meses e máximo de 76 meses), sendo 65,7%

do gênero masculino. Detectou-se que 91,5% são procedentes de diversos

municípios de Sergipe, sendo 28,6% residentes no município de Aracaju. Em

relação à faixa etária, 34,3% possuíam entre seis meses e 24 meses (Tabela 1).

Aproximadamente um terço das mães possuía de um a cinco anos de estudo

completo, enquanto 34,2% dos pais apresentavam escolaridade entre seis a nove

anos de estudo (Tabela 1). A média de tempo de estudo materno foi de 7,54 (±3,34)

anos e dos pais foi de 6,30 (±3,90) anos.

A mediana da renda per capita familiar foi inferior a meio salário mínimo (R$

204,00), estando, na maior parte das vezes (48,6%), compreendida entre R$ 136,26

e R$ 272,50 (48,6%), seguida de 31,4% de famílias que apresentaram renda per

capita igual ou inferior a um quarto (R$ 136,25) do salário mínimo vigente no período

da coleta de dados (R$ 545,00) (Tabela 1).

Ao avaliar se o pai exercia ocupação remunerada, observou-se que 85,3% dos

indivíduos apresentavam algum tipo de ocupação, enquanto que entre as mães

apenas 2,9% apresentavam alguma atividade remunerada. Foi detectado que 42,9%

das genitoras exerciam ocupação remunerada anterior ao nascimento da criança

com hidrocefalia.

38

Tabela 1. Condições sócio-econômicas de crianças com hidrocefalia atendidas no

Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de

Sergipe, 2011.

Variáveis n %

Faixa etária (meses)

6 – 24 12 34,3

25 – 76 23 65,7

Gênero

Masculino 23 65,7

Feminino 12 34,3

Escolaridade materna (anos de estudo)

Sem escolaridade 1 2,9

1 – 5 12 34,2

6 – 9 11 31,4

10 – 12 10 28,6

13 – 16 1 2,9

Escolaridade paterna(anos de estudo)

Sem escolaridade 3 8,6

1 – 5 10 28,6

6 – 9 12 34,2

10 – 12 3 8,6

13 – 16

Sem resposta

2

5

5,8

14,2

Renda per capita familiar (R$)

≤ 136,25 (até 1/4 SM*) 11 31,4

136,26 – 272,50 (até 1/2 SM*) 17 48,6

272,51 – 408,75 (até 3/4 SM*) 4 11,4

408,76 – 545,00 (até 1 SM*) 2 5,7

> 545,00 1 2,9

* SM – Salário mínimo

5.2 Condições Gestacionais e de Nascimento

Na avaliação da história de nascimento das crianças com hidrocefalia, detectou-

se que todas as genitoras realizaram acompanhamento pré-natal, porém apenas

31,4% delas receberam suplementação de ácido fólico (Tabela 2).

Ao nascimento, 2,9% das crianças eram pequenas para idade gestacional (PIG)

e 31,4% grandes para idade gestacional (GIG). A média de peso ao nascimento da

amostra foi de 2823,7g, sendo possível observar que 25,7% das crianças

apresentaram baixo peso ao nascimento (< 2500g) (Tabela 2).

39

A frequência de crianças amamentadas ao peito foi de 68,6% (Tabela 2),

apresentando uma mediana de 120 dias de amamentação exclusiva, enquanto a

mediana em aleitamento materno total foi de 150 dias.

Tabela 2. Condição gestacional e história de nascimento das crianças com


Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Variáveis n %

Suplementação de ácido fólico na gestação

Sim 11 31,4

Não 24 68,6

Adequação de peso à idade gestacional ao

Nascer

PIG* 1 2,9

AIG** 21 60,0

GIG*** 11 31,4

Não informado 2 5,7

Peso ao nascer

≤ 1.000 g 2 5,7

1.001 a 2.499 g 7 20,0

≥ 2.500 g 24 68,6

Não informado 2 5,7

Amamentada ao peito

Sim 24 68,6

Não 11 31,4

* Pequena para idade gestacional

** Adequada para idade gestacional

*** Grande para idade gestacional

5.3 História Clínica

Na história clínica das crianças, observou-se que 57,1% da amostra receberam o

diagnóstico de hidrocefalia ao nascimento, seguido de 37,1% que tiveram o

diagnóstico de hidrocefalia ainda na gestação. O diagnóstico de hidrocefalia foi

realizado na maioria (48,6%) dos casos pelo médico obstetra, em 31,4% da amostra

o diagnóstico foi realizado pelo médico pediatra e 11,4% pelo neurocirurgião.

Neste estudo, também foi evidenciado que 88,6% das crianças foram submetidas

a procedimentos cirúrgicos para implantação da válvula liquórica (Tabela 3),

40

apresentando uma mediana de dois procedimentos e de uma hospitalização em

decorrência da hidrocefalia.

O nível de recuperação pós-cirurgia em 64,5% das crianças foi considerado

ótimo/bom. O estudo evidenciou ausência de sintomas da hidrocefalia em 54,3% da

amostra. Porém, das crianças (45,7%) que apresentavam algum sintoma da

hidrocefalia, a criança acamada mostrou-se com maior frequência (37,5%) seguida

da cefaléia, convulsão e macrocrania, com uma frequência de 31,2% em cada uma

delas.

A mediana de tempo decorrido entre o diagnóstico e a procura por assistência

especializada foi de 14 dias, enquanto que, na última hospitalização, as crianças

apresentaram uma mediana de 16 dias de permanência (Tabela 3).

Tabela 3. Frequência absoluta e relativa da história da hidrocefalia em crianças

atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Sergipe, 2011.

Variáveis n %

Operação pela hidrocefalia

Sim 31 88,6

Não 4 11,4

Recuperação pós-cirurgia

Ótima/Boa 20 64,5

Regular 11 35,5

Sintomas/manifestações atuais da hidrocefalia

Acamada 6 37,5

Cefaléia 5 31,2

Convulsão 5 31,2

Macrocrania 5 31,2

Vômitos 3 18,7

Irritabilidade 2 12,5

Defeitos na válvula 1 6,2

Hipotonia 1 6,2

Ausência de sintomas/manifestações 19 54,3

Tempo (dias) entre o diagnóstico e assistência

(mediana (mínimo - máximo))

14 (0 – 210)

Duração (dias) da última hospitalização (mediana

(mínimo - máximo))

16 (1 – 120)

41

Ao estudar a história de outras patologias foi detectado que 48,6% das

crianças apresentaram outras intercorrências paralelas à hidrocefalia, sendo

possível verificar que os problemas respiratórios, intolerância / alergia alimentar

surgem em 17,6% destas (Tabela 4).

Tabela 4. Frequência absoluta e relativa da história de saúde em crianças com



Variáveis n %

Presença de co-morbidade

Sim 17 48,6

Não 18 51,4

Tipo de morbidade

Respiratórias 3 17,6

Intolerância/alergia alimentar 3 17,6

Renais 2 11,7

Infecciosas 2 11,7

Paralisia infantil 2 11,7

Baixo peso 2 11,7

Cardíacas 1 5,8

Fenda palatina 1 5,8

Hérnia abdominal 1 5,8

Incontinência fecal/urinária 1 5,8

5.4 Dados Antropométricos

Na Figura 1 pode ser visualizada a curva de evolução de P/I da amostra

estudada em comparação com a curva de referência da OMS (WHO, 2006; WHO,

2007), sendo detectada uma curva posicionada mais à esquerda, com tendência de

valores de escore Z abaixo dos limites de normalidade.

Na Figura 2 também pode ser visualizada uma tendência para a esquerda da

curva de A/I da amostra estudada quando comparada com a curva de referência,

evidenciando o déficit de crescimento linear.

42

Figura 1. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial da Saúde para o Índice de Peso para Idade.

Figura 2. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial da Saúde para o Índice de Altura para Idade.

Padrão WHO (2006) (Nascimento a 60 meses) WHO (2007) (61 meses a 19 anos)

Crianças com hidrocefalia (n=35)



Escore-Z

Criança

s

Crianças

Escore-Z

43

Figura 3. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial da Saúde para o Índice de Massa Corporal para Idade.

A curva da amostra estudada em comparação a curva de referência para o IMC/I

apresenta uma grande variação dos dados, refletindo um desequilíbrio nutricional

tanto para déficit quanto para sobrepeso (Figura 3).

Na Figura 4 é possível verificar que as crianças com idade inferior a 60 meses

apresentam-se com inadequações de escore Z com ampla variação dos dados para

o índice de PC/I, quando comparada com a curva de referência, sendo evidente a

presença de micro e macrocrania na amostra estudada. Esse dado é de relevância,

uma vez que a microcrania pode ser decorrente de processos de desnutrição de

longa data e a macrocrania é a principal manifestação clínica na hidrocefalia.



Escore-Z

Criança

s

44

Figura 4. Comparação da curva da amostra estudada com a curva de referência da Organização Mundial da Saúde para o Índice do Perímetro Cefálico para Idade.

As frequências absoluta e relativa da classificação do estado nutricional com

relação a todos os parâmetros podem ser visualizadas na Tabela 5.

Com relação ao índice P/I, os resultados evidenciaram que, das crianças

estudadas, 14,3% apresentavam o quadro de baixo peso (Tabela 5). A baixa

estatura estava presente em 31,4% das crianças, reforçando que existe um

comprometimento do crescimento e desenvolvimento linear, em aproximadamente,

um terço dessas crianças (Tabela 5). Em relação ao IMC/I, os resultados mostram

que 17,1% das crianças estudadas apresentavam peso abaixo da normalidade e

5,7% estavam com excesso de peso (Tabela 5).

O índice de PB/I evidenciou frequência de crianças abaixo do escore Z < -2 de

18,7%. Ao considerar a PCT/I e PCSE/I, observou-se que 12,5% e 15,6%,

respectivamente, apresentaram depleção nutricional para tais índices (Tabela 5).

O índice de PC/I evidenciou inadequação em quase metade da amostra

estudada, na qual 15,6% das crianças apresentavam perímetro abaixo da referência

e um percentual elevado (31,3%) estava acima dos limites de normalidade (Tabela

5).

Padrão WHO (2006) Crianças com hidrocefalia (n=32)

Escore-Z

Crianças

45

Tabela 5. Frequência absoluta e relativa do estado nutricional em crianças com



Variáveis N %

Peso para idade

Baixo peso 5 14,3

Risco para baixo peso 9 25,7

Eutrofia 19 54,3

Risco para elevado peso 2 5,7

Estatura para idade

Baixa estatura 11 31,4

Adequada estatura 24 68,6

IMC para idade

Baixo peso 6 17,1

Risco para baixo peso 7 20,0

Eutrofia 13 37,1

Risco para elevado peso 7 20,0

Elevado peso 2 5,7

Perímetro do braço

Déficit nutricional 6 18,7

Risco nutricional 3 9,4

Eutrofia 18 56,3

Sobrepeso 5 15,6

Prega cutânea tricipital

Depleção 4 12,5

Risco de depleção 3 9,4

Eutrofia 25 78,1

Prega cutânea subescapular

Depleção 5 15,6

Risco de depleção 2 6,3

Eutrofia 25 78,1

Perímetro cefálico

Abaixo da referência 5 15,6

Normalidade 17 53,1

Acima da referência 10 31,3

5.5 Dados Bioquímicos

Para a avaliação do estado nutricional das crianças com hidrocefalia, também

foram utilizados os indicadores bioquímicos Hb, HCT, transferrina, albumina e pré-

albumina.

46

A avaliação sérica de Hb e HCT evidenciou a presença de anemia na amostra

estudada. Foi observado que 40,0% e 22,9% do grupo apresentavam valores abaixo

da referência para os parâmetros Hb e HCT, respectivamente. Os resultados

evidenciaram que 8,6% das crianças apresentaram valor sérico acima da

normalidade para transferrina. Com relação à albumina, apenas uma (2,9%) criança

apresentou valor sérico abaixo da normalidade, em contraposição à pré-albumina

que se encontrava abaixo da referência em 37,2% (Tabela 6).

Tabela 6. Proporção de inadequações dos indicadores bioquímicos do estado

nutricional de crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de Neurocirurgia

do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Indicadores

Bioquímicos

n %

Hemoglobina (Hb)


Adequado 21 60,0

Hematócrito (HCT)


Adequado 27 77,1

Transferrina

Adequado 32 91,4


Albumina


Adequado 34 97,1

Pré-Albumina


Adequado 22 62,8

5.6 Dados Dietéticos

Na amostra estudada, a avaliação dos dados dietéticos evidenciou consumo

insuficiente, principalmente de energia, lipídios, cálcio, ácido fólico, vitamina D e

vitamina E (Figura 5).

47

Figura 5. Adequação do consumo de energia, macro e micronutrientes na amostra estudada.

O consumo energético estava insuficiente em 34,3% da amostra estudada, de

acordo com suas necessidades nutricionais (Tabela 7).

Dentre os macronutrientes, os lipídios evidenciaram um percentual de consumo

abaixo da referência de 48,6%. Ao avaliar os minerais, observou-se que o cálcio foi

o que apresentou o maior percentual (31,4%) de consumo insuficiente. O consumo

abaixo das referências nas vitaminas estava presente em valores elevados para o

ácido fólico (25,7%), vitamina D (57,1%) e vitamina E (51,4%) (Tabela 7).

Diante dos resultados apresentados na Tabela 7, verifica-se uma inadequação no

consumo alimentar de nutrientes de uma forma geral, com comprometimento no

consumo de calorias, macro e micronutrientes.

48

Tabela 7. Frequência absoluta e relativa de inadequação no consumo de nutrientes


Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Nutrientes n %

Energia (calorias)

Abaixo das necessidades 12 34,3

Carboidratos *


Proteínas *


Lípídios *



Cálcio


Ferro


Zinco


Ácido fólico


Vitamina A


Vitamina D


Vitamina E


Vitamina C


* AMDR (Avaliação do consumo de macronutrientes para a faixa etária de 1 a 6 anos). Observações: A frequência de consumo abaixo das necessidades para carboidratos e proteínas foi 0, de tal forma que seus valores não foram expressos na tabela. A frequência de consumo acima das necessidades para energia, cálcio, ferro, zinco, ácido fólico e vitaminas A, D, E e C foi 0, não sendo apresentados seus valores na tabela.

Ao avaliar o consumo alimentar por grupos alimentares, foi possível detectar um

consumo elevado dos grupos dos leites e derivados, bem como de açúcares e doces

(Figura 6). O consumo acima das recomendações para os leites e derivados esteve

presente em 65,7% das crianças estudadas, embora o consumo abaixo das

recomendações também fosse característico na amostra. O consumo elevado de

açúcares e doces foi encontrado em 60,0% da amostra (Tabela 8).

49

O consumo abaixo das recomendações dos demais grupos alimentares

apresentava-se em maior proporção (Figura 6). Os grupos com maior frequência de

consumo abaixo das recomendações foram os grupos das frutas, hortaliças, carnes

e ovos, os quais apresentaram percentuais consideráveis de 94,2%, 88,5% e 80,0%,

respectivamente. Os grupos das leguminosas e óleos/gorduras atingiram

percentuais de consumo abaixo das referências de 71,4% cada um, enquanto o

consumo abaixo das recomendações no grupo dos cereais foi de 57,2% (Tabela 8).

Figura 6. Adequação do consumo dos grupos alimentares na amostra estudada.

50

Tabela 8. Avaliação da adequação do consumo dos grupos de alimentos, segundo

os guias alimentares, em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de

Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Grupos alimentares n %

Cereais

Abaixo das recomendações 20 57,2

Adequado 4 11,4

Acima das recomendações 11 31,4

Laticínios


Adequado 0 0,0


Leguminosas


Adequado 1 2,9


Carnes e ovos


Adequado 0 0


Frutas


Adequado 1 2,9


Hortaliças


Adequado 1 2,9


Óleos e gorduras


Adequado 0 0,0


Açúcares e doces


Adequado 0 0,0


51

5.7 Associações entre as Variáveis

Na Tabela 9 foram podem ser visualizadas as variáveis que apresentaram

diferenças estatisticamente significativas entre as faixas etárias de seis a 24 meses

e de 25 a 76 meses.

A ocorrência de vacinas atrasadas apresentou uma diferença significativa

(p=0,000), uma vez que todas as crianças com vacinas atrasadas estavam inseridas

na faixa etária de seis a 24 meses (Tabela 9).

Com relação aos índices antropométricos, os dados evidenciaram uma diferença

significativa entre a faixa etária e o IMC/I (p=0,022), sendo observado que 66,7%

das crianças do Grupo I apresentavam baixo peso ou risco de desenvolvê-lo, não

existindo peso elevado nesse grupo, enquanto 39,1% das crianças de 25 e 76

meses apresentavam peso elevado ou risco para essa condição (Tabela 9).

Ao analisar os parâmetros bioquímicos, detectou-se diferença significativa

(p=0,031) nos valores de Hb, sendo verificada a presença de anemia em 66,7% das

crianças entre seis e 24 meses e em 26,1% das crianças de 25 a 76 meses. O HCT

mostrou-se significativamente baixo (p=0,011) em metade das crianças do Grupo I e

em 8,7% das crianças do Grupo II. Ao analisar-se a pré-albumina, também foi

encontrada diferença significativa (p=0,024) para a faixa etária, verificando-se, mais

uma vez, uma maior inadequação (66,7%) nas crianças de menor idade, porém

21,7% das crianças do Grupo II apresentaram desnutrição por esse marcador

(Tabela 9).

52

Tabela 9. Frequência absoluta e relativa de diversas variáveis segundo a faixa etária


Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Variáveis


p 6 a 24 25 a 76

n % n %

Vacinas atrasadas

Sim

Não

7

5

58,3

41,7

0

23

0

100,0

0,000*

IMC/idade

Baixo peso ou risco

Eutrofia

Peso elevado ou risco

8

4

0

66,7

33,3

0

5

9

9

21,8

39,1

39,1

0,022**

Hemoglobina

Adequado

Inadequado

4

8

33,3

66,7

17

6

73,9

26,1

0,031*

Hematócrito

Adequado

Inadequado

6

6

50,0

50,0

21

2

91,3

8,7

0,011*

Pré-Albumina

Adequado

Inadequado

4

8

33,3

66,7

18

5

78,3

21,7

0,024*

* Teste Exato de Fisher ** Qui-quadrado de Pearson

Verificou-se diferença significativa entre as faixas etárias para o consumo de

energia (p=0,002), cálcio (p=0,005), ácido fólico (p=0,015), vitamina D (p=0,011) e

vitamina E (p=0,005), sendo o comprometimento maior de consumo alimentar nas

crianças do Grupo II. A proporção de consumo inadequado de vitaminas D e E no

Grupo II foi de 73,9% e 69,6%, respectivamente. Os valores de inadequação de

vitamina D (25,0%) e vitamina E (16,7%) no Grupo I foram menores do que nas

crianças de 25 a 76 meses (Tabela 10).

Quando se avaliou o consumo dietético por meio de grupos alimentares, foi

encontrada diferença significativa do consumo dos cereais (p=0,002) e das carnes e

ovos (p=0,033) entre as faixas etárias. Os dados apresentados na Tabela 10

mostram que 78,3% das crianças de 25 a 76 meses apresentavam consumo

insuficiente de cereais e que a inadequação de consumo do grupo das carnes/ovos

estava presente em 91,3% delas. O percentual de consumo abaixo das

recomendações para o grupo das carnes e ovos no Grupo I também mostrou-se

elevado, atingindo 58,3% das crianças.

53

Tabela 10. Frequência absoluta e relativa da adequação do consumo dietético

segundo a faixa etária em crianças com hidrocefalia atendidas no Ambulatório de

Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, 2011.

Variáveis


p 6 a 24 25 a 76

n % n %

Energia (calorias)

Abaixo da recomendação

Adequado

0

12

0

100,0

12

11

52,2

47,8

0,002*

Cálcio


Adequado

0

12

0

100,0

11

12

47,8

52,2

0,005*

Ácido Fólico

Abaixo da recomendação 0 0 9 39,1 0,015*

Adequado 12 100,0 14 60,9

Vitamina D


Adequado

3

9

25,0

75,0

17

6

73,9

26,1

0,011*

Vitamina E


Adequado

2

10

16,7

83,3

16

7

69,6

30,4

0,005*

Grupo dos cereais


Adequado

Acima da recomendação

2

3

7

16,7

25,0

58,3

18

1

4

78,3

4,3

17,4

0,002**

Grupo das carnes e ovos


Acima da recomendação

7

5

58,3

41,7

21

2

91,3

8,7

0,033*

* Teste Exato de Fisher ** Qui-quadrado de Pearson

54

6 DISCUSSÃO

Nesta pesquisa foram investigadas as condições sócio-econômicas, de saúde,

estado nutricional e consumo alimentar em crianças com hidrocefalia. São escassos

os dados de literatura relacionando hidrocefalia e nutrição, principalmente os

relacionados a consumo alimentar.

Participaram desta pesquisa 35 crianças com a média de idade de 36,2 meses,

sendo a maior proporção entre a faixa etária de 25 a 76 meses. A distribuição das

crianças por gênero evidenciou que a amostra foi constituída, em sua maioria, pelo

gênero masculino, dados esses semelhantes ao trabalho realizado por Jucá et al

(2002). No entanto, outras publicações apresentaram maior proporção de crianças

do gênero feminino (LUDUEÑA; PRADA, 2003; ZAMBELLI, 2006).

Nesta pesquisa foi possível verificar um baixo nível de escolaridade materna e

paterna, evidenciando que as crianças estão inseridas em famílias com baixo nível

sócio-econômico. Oliveira, Pereira e Freitas (2010) encontraram que a maioria

(42,6%) das mães havia cursado entre quatro e oito anos de estudo; e no trabalho

realizado por Grippo (2007) foi verificado que 54,7% dos cuidadores de crianças

com hidrocefalia haviam cursado apenas o ensino fundamental.

Com relação à renda familiar, detectou-se que parte das crianças estavam

inseridas em famílias com renda per capita igual ou inferior a um quarto do salário

mínimo. Foi possível observar que os pais exerciam ocupação remunerada em

proporção elevada (85,3%) em contraposição às mães, uma vez que 97,1% não

exerciam nenhuma atividade profissional. Vale destacar que 42,9% das genitoras

apresentavam ocupação remunerada antes do nascimento da criança com

hidrocefalia, deixando sua atividade para serem cuidadoras, o que, provavelmente,

desencadeou um comprometimento maior do orçamento familiar. Essa situação

também foi verificada em outro estudo, onde 50,0% das cuidadoras (mães/avó)

possuíam atividade remunerada antes do nascimento da criança, reduzindo essa

proporção para 16,7% posteriormente (OLIVEIRA; PEREIRA; FREITAS, 2010). A

literatura aponta que a dificuldade financeira é um agravante existente nas famílias

que apresentam pacientes crônicos, havendo uma relação entre as condições sócio-

econômicas da população brasileira e a dificuldade no cuidado a esses pacientes

(LUDUEÑA; PRADA, 2003). Segundo Iervolino (2005), a Lei Nº 8742/93 estabelece

55

que famílias com renda per capita inferior a um quarto do salário mínimo são

consideradas hipoinsuficientes.

Todas as mães das crianças com hidrocefalia realizaram pré-natal, porém não

receberam suplementação de ácido fólico, ação preconizada pelo Ministério da

Saúde por meio do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM,

para prevenção de defeitos do fechamento do tubo neural (DTN) (BRASIL, 2000). A

literatura evidencia que a deficiência do ácido fólico é o principal fator de risco para

DTN na atualidade, podendo vir acompanhado de hidrocefalia (REYNOLDS, 2009;

SANTOS; PEREIRA, 2007). De tal forma, que os resultados dessa pesquisa

evidenciam a deficiência nas ações previstas do pré-natal existindo a necessidade

de definição de estratégias para melhorar a qualidade dos serviços de saúde

prestados.

Foi encontrado percentual considerável de crianças com peso elevado para idade

gestacional (31,4%), porém não foi encontrada na literatura uma relação entre esse

quadro e a hidrocefalia, sendo esta mais comum em crianças prematuras após

hemorragia intraventricular (JUCÁ et al, 2002). No trabalho citado, em uma amostra

de 150 crianças com hidrocefalia, os resultados foram similares ao desta pesquisa,

evidenciando que 38,0% apresentaram peso elevado ao nascer e 35% foram

consideradas de baixo peso (JUCÁ et al, 2002)..

A amamentação ao peito foi realizada em 68,6% das crianças com hidrocefalia.

Esses resultados também sugerem que existe a necessidade de uma melhor

estratégia de adesão das gestantes ao aleitamento materno, tanto de campanhas

educativas quanto de acompanhamento e apoio na fase inicial, principalmente, em

grupos específicos. Esses valores são inferiores aos achados na Pesquisa Nacional

de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS) - 2006 (BRASIL, 2008), a

qual refere que 96,4% das crianças foram amamentadas em algum momento.

O diagnóstico de hidrocefalia nesta pesquisa foi realizado em maior parte pelo

médico obstetra, principalmente no momento do nascimento (57,1%). A literatura

evidencia que quanto mais precoce o diagnóstico, menores são as possibilidades de

complicações e melhores os prognósticos (BRAGA et al., 2009). Verificou-se

também que, após o diagnóstico de hidrocefalia, a mediana de tempo até a procura

de atendimento especializado foi de 14 dias e que 88,6% realizaram procedimentos

cirúrgicos para a implantação de drenagens liquóricas. Os resultados também

evidenciaram uma mediana de dois procedimentos cirúrgicos nessas crianças, com

56

uma permanência de 16 dias no último período de hospitalização, situações que

levam ao estado fisiológico de hipercatabolismo com maior necessidade de

demandas nutricionais.

No trabalho realizado por Jain et al. (2007), foi encontrada uma associação entre

ocorrência de infecções, permanência hospitalar e mortalidade com o estado

nutricional. A incidência de infecções, o período de internamento e a mortalidade

foram maiores nos pacientes desnutridos.

Mesmo após procedimento cirúrgico, uma proporção considerável de crianças

nesta pesquisa apresentava manifestações clínicas relacionadas à hidrocefalia, tais

como: dificuldades de locomoção, cefaléia, convulsão, macrocrania, vômitos,

irritabilidade, intercorrências com as drenagens liquóricas e hipotonia. Esses

achados podem associar-se a dificuldade no ato de alimentar-se em decorrência do

quadro clínico presente, com possíveis repercussões no estado nutricional e no

sistema imunológico destas crianças.

A ocorrência de diferença significativa entre vacinas atrasadas por faixa etária

evidencia que as crianças de menor idade apresentam uma predisposição a

desenvolver outros processos patológicos com consequente estado hipercatabólico.

A literatura refere a maior possibilidade de processos infecciosos em derivações

liquóricas nas crianças abaixo de dois anos (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005).

A avaliação antropométrica das crianças deste estudo foi realizada tomando-se

como referência as curvas da OMS (WHO, 2006; WHO, 2007) que foram

construídas a partir de um estudo multicêntrico, com crianças consideradas

saudáveis e submetidas a regimes ótimos de amamentação (até quatro meses de

vida) e alimentação (WHO, 2006).

Os índices antropométricos de P/I, IMC/I e PB/I refletem as reservas nutricionais

do grupo estudado. Foram verificados por meio desses índices, percentuais de

desnutrição de 14,3%, 17,1% e 18,7%, respectivamente. No relatório final da PNDS-

2006 (BRASIL, 2008), a frequência de déficits de P/I estimada no conjunto das

crianças brasileiras com idade inferior a cinco anos foi de 1,7%. Portanto, nota-se

que a proporção de crianças com déficit para esse índice nesta pesquisa foi superior

à frequência encontrada em nível nacional.

Ao analisar o PB/I, os resultados encontrados confirmam os achados de outros

parâmetros nesta pesquisa, evidenciando que existem crianças com

comprometimento do estado nutricional. O PB representa uma medida alternativa na

57

avaliação do estado nutricional em crianças de até cinco anos, refletindo possíveis

déficits energético e protéico (DUARTE, 2007).

Nas crianças com hidrocefalia, o IMC/I apresentou uma curva com uma

característica de grande variação dos dados quando comparada com a curva de

referência. Esses dados refletem a presença de crianças tanto com déficit ponderal

(17,1%) quanto com excesso de peso (5,7%), porém o déficit ponderal mostrou-se

como maior desequilíbrio nutricional. Verificou-se diferença significativa de IMC/I

para faixa etária, sendo o baixo peso mais frequente nas crianças de seis a 24

meses (66,7%), enquanto 39,1% das crianças do Grupo II apresentavam excesso de

peso. Foi possível observar que o baixo peso (21,8%) ou risco para essa condição

também estiveram presentes nas crianças de 25 a 76 meses. Dessa forma, observa-

se que os dois desequilíbrios nutricionais estão presentes nas crianças do Grupo II.

O IMC é o único indicador nutricional que conjuga quatro parâmetros (peso,

estatura, idade e gênero), sendo por esse motivo aconselhado por vários autores

(BURROWS; DIAZ; MUZZO, 2004; COLE, 2002). O IMC/I expressa o equilíbrio entre

a massa corporal da criança e seu crescimento linear, refletindo, sobretudo, a

adequação do balanço de energia (BRASIL, 2008).

A curva de A/I evidenciou a presença marcante de desnutrição crônica (31,4%)

na amostra estudada. O PNDS-2006 (BRASIL, 2008) estimou a prevalência de

déficit de A/I em crianças brasileiras menores de cinco anos de idade em 6,8%. A

POF 2008/2009 (BRASIL, 2010) encontrou prevalência de 6,0% de déficit de A/I

para a mesma faixa etária. Portanto, verifica-se que o déficit estatural nas crianças

desta pesquisa supera em quase cinco vezes o previsto na população infantil

brasileira. A literatura aponta que o retardo no crescimento é uma das manifestações

clínicas que pode estar presente na hidrocefalia (JACKSON, 1990), podendo ocorrer

um efeito acumulativo na presença de consumo alimentar insuficiente e havendo a

necessidade de acompanhamento contínuo, uma vez que existe tratamento para tal

condição. O índice A/I expressa o crescimento linear da criança e sintetiza a história

de seu estado nutricional, do nascimento até o momento atual, refletindo a oferta de

energia, de macronutrientes, vitaminas e minerais (BRASIL, 2008). Outro ponto a

considerar é que as crianças com déficit de estatura apresentam maior risco em

desenvolver sobrepeso no futuro, pois tendem a utilizar a energia consumida para o

acúmulo de gordura e com menor crescimento ósseo (SAWAYA, 1998).

58

Os índices da PCT/I e PCSE/I nas crianças com hidrocefalia refletiram também a

presença de depleção dos compartimentos de tecido adiposo. Holden e MacDonald

(2000) referiram que valores baixos para a PCT refletem a perda de gordura

associada à desnutrição crônica, situação encontrada em grande proporção na

amostra estudada.

Além de avaliar o estado nutricional, o PC é um índice utilizado para avaliar o

tamanho e o crescimento cerebral, podendo apresentar alterações de expansão em

decorrência do quadro de hidrocefalia. O índice da PC/I nesta pesquisa, evidenciou

que existe déficit de crescimento cefálico em 15,6% das crianças, podendo ser

decorrente do quadro de desnutrição. Entretanto, a manifestação clínica de

macrocrania esteve presente em proporções superiores (31,3%) ao déficit de

crescimento.

No trabalho realizado por Jain et al. (2007), com 124 pacientes hospitalizados

com hidrocefalia e que seriam submetidos à implantação de válvula liquórica,

detectou-se uma elevada proporção (53,4%) de pacientes com déficit nutricional pré-

operatório por, pelo menos, um dos parâmetros avaliados. Os resultados

evidenciaram que os pacientes com desnutrição apresentaram maior

comprometimento em sua evolução clínica quando comparados com os pacientes

com estado nutricional adequado, verificando a repercussão que o estado nutricional

pode exercer sobre o quadro clínico desses pacientes.

A DEP na infância é multifatorial, envolvendo determinantes biológicos e sociais,

podendo ocorrer devido ao consumo alimentar insuficiente ou ser resultado da

desnutrição secundária, caracterizada pelo inadequado aproveitamento funcional e

biológico dos nutrientes disponíveis ou da elevação do gasto energético, na

presença de doenças associadas. Independente da causa, a DEP cursa com

alterações fisiológicas que colocam a criança em risco elevado de complicações e

de morte (BRASIL, 2010), o que pode agravar consideravelmente o quadro clínico

das crianças dessa pesquisa.

Nas últimas décadas, houve expressiva redução na prevalência de DEP em

crianças menores de cinco anos no mundo (ONIS; FRONGILLO; BLOSSNER,

2000). No Brasil, esse fenômeno também vem ocorrendo, sendo caracterizado o

processo chamado de transição nutricional (BATISTA-FILHO; RISSIN, 2003;

MONTEIRO et al, 2010). Entretanto, verificam-se ainda indicadores antropométricos

compatíveis com DEP, sendo o déficit de A/I a forma mais comum de desnutrição no

59

país (BRASIL, 2008), e também a de maior frequência nas crianças com hidrocefalia

desta pesquisa.

A OMS (WHO, 1995) estabelece que déficit nutricional inferior a 2,3% em

qualquer um dos índices antropométricos é considerado normal em uma população.

Porém, se forem encontrados valores superiores a 2,3%, tem-se um indicativo de

condições de saúde e nutrição inadequada no referido grupo. Dessa forma, pode ser

constatado que as crianças estudadas apresentaram condições básicas de vida

inadequadas, uma vez que foi detectado um déficit antropométrico superior a tal

percentual para todos os índices avaliados.

Nesta pesquisa, observou-se que a anemia representa um problema na amostra

estudada, pois está presente nas duas faixas etárias. A literatura evidencia que a

proporção de anemia em crianças menores de cinco anos encontra-se próximo a

50% (BRASIL, 2006), sendo compatíveis aos resultados encontrados nesta pesquisa

e evidenciando que a anemia não é caracteristicamente superior na hidrocefalia.

Torna-se importante ressaltar que não existem trabalhos na literatura avaliando a

presença de anemia em crianças com hidrocefalia. Dessa forma, os resultados aqui

encontrados podem ser considerados de grande relevância, principalmente ao

considerar o comprometimento do sistema imunológico acompanhado da anemia e a

condição particular das crianças com hidrocefalia.

Os valores acima da referência para transferrina em 8,6% dos pacientes

merecem atenção devido à presença de anemia no grupo estudado, pois a literatura

relata que níveis de transferrina elevados podem estar associados a tentativa de

otimização do transporte de ferro pós-absorção intestinal (WHO, 2001).

A albumina e a pré-albumina são marcadores utilizados para verificar a presença

de desnutrição em indivíduos e grupos populacionais, sendo caracterizadas por

apresentarem vida média diferente. A albumina apresenta vida média de 18 a 20

dias e a pré-albumina de cerca de dois dias. Dessa forma, a pré-albumina mostra-se

mais sensível a possíveis processos de desnutrição (WAITZBERG, 2002).

A pré-albumina apresentou valores percentuais elevados de inadequação nesta

pesquisa, com maior comprometimento nas crianças do Grupo I (66,7%). Entretanto,

os valores inadequados para esse marcador estiveram presentes em 21,7% das

crianças de 25 a 76 meses, de tal forma que os dados encontrados nesta pesquisa

são indicativos da possibilidade de ingestão inadequada de proteínas, da dificuldade

de manter níveis adequados de consumo e/ou síntese protéica nas crianças com

60

hidrocefalia. Na literatura, há relatos de estudos onde a pré-albumina mostrou-se

mais eficiente como marcador do estado nutricional (NAVA; MARFILEÑO; ARZOLA,

2006) do que a albumina ou transferrina, refletindo a ingestão protéica recente, em

decorrência de sua vida média curta.

As necessidades calóricas foram estimadas pelas equações das DRI’s (2006),

levando-se em consideração faixa etária, gênero e nível de atividade para pessoas

saudáveis. Deve-se ressaltar que, além de não existirem na literatura

recomendações específicas para pacientes com hidrocefalia, não existem evidências

da necessidade de requerimentos e/ou condutas especiais para tais pacientes

(JACKSON, 1990).

A frequência de indivíduos com consumo energético inadequado foi elevada.

Apesar de não existir evidências de requerimentos específicos para pacientes com

hidrocefalia (JACKSON, 1990), o déficit calórico no Grupo II pode desencadear uma

predisposição deste grupo a complicações, como processos infecciosos, com maior

repercussão que na população saudável, em decorrência da patologia que essas

crianças apresentam.

Os achados desta pesquisa são sugestivos de que, apesar de as mães ofertarem

maior quantidade de calorias para as crianças do Grupo I, verifica-se que estas

estão mais debilitadas do ponto de vista de déficit ponderal, anemia e proteínas

séricas. Conforme expresso na literatura, o quadro de comprometimento nutricional

pode ser decorrente também do inadequado aproveitamento funcional e biológico

dos nutrientes disponíveis ou da elevação do gasto energético, na presença de

doenças associadas (BRASIL, 2006). Portanto, nas crianças do Grupo I, pode estar

havendo inadequada utilização de nutrientes em decorrência das próprias condições

sócio-econômicas, bem como questões fisiológicas com comprometimento do

sistema imunológico e exposição mais recente a procedimentos cirúrgicos e

hospitalizações para implantação das válvulas liquóricas, acarretando maior

mobilização dos estoques decorrentes de processos de hipercatabolismo. Deve-se

ressaltar também a maior possibilidade de complicações de válvulas liquóricas até

os dois anos pós-derivação (KLIEMANN; ROSEMBERG, 2005), período em que se

encontram as crianças do Grupo I.

A manutenção do peso corporal está diretamente relacionada com a ingestão dos

carboidratos e lipídios da dieta (EGASHIRA; MIZIARA; LEONI, 2008). Não foi

detectado consumo abaixo dos limites da AMDR para carboidratos na amostra

61

estudada. No entanto, notou-se que a maior oferta de carboidratos é proveniente do

grupo dos açúcares/doces e em menor proporção do grupo dos cereais. O consumo

acima das recomendações do grupo dos açúcares/doces esteve presente em 60,0%

da amostra, enquanto que, para o grupo dos cereais, foi verificado consumo abaixo

das recomendações em 57,2%, sendo que o maior percentual de inadequação

estava presente nas crianças do Grupo II. O grupo dos cereais corresponde aos

principais fornecedores de carboidratos, com grande importância para manter o

processo anabólico e não comprometer o consumo de proteínas e sua utilização

(AMARAL et al., 1996; BRASIL, 2006). As crianças que apresentam patologias como

a hidrocefalia, por diversas vezes, são expostas a situações de estresse catabólico

que, associado ao consumo energético inadequado, ocasiona maior risco de

desenvolver desnutrição e processos infecciosos.

Com relação aos lipídios, foi possível detectar um percentual de inadequação

elevado, onde quase metade (48,6%) das crianças apresentou consumo inferior às

recomendações. Ao avaliar o consumo de alimentos do grupo dos óleos e gorduras,

foi evidenciado que 71,4% apresentavam consumo abaixo das recomendações.

Essa inadequação pode ter grandes repercussões na amostra estudada, uma vez

que os lipídios apresentam alta densidade energética e são fontes importantes de

ácidos graxos essenciais, sendo necessários para o crescimento e desenvolvimento

adequados (SANTOS; AQUINO, 2008).

Os lipídios também são veículos de vitaminas lipossolúveis e antioxidantes que

exercem papel fundamental na resposta imunológica e inflamatória do indivíduo

(CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007). Dessa forma, ao considerar que as

principais fontes energéticas para o organismo humano são provenientes dos

carboidratos seguidos dos lipídios, e que o consumo destes encontra-se

comprometido na amostra estudada, torna-se importante lembrar que as proteínas

apresentam uma relação estreita com a ingestão energética, em que o consumo

insuficiente de calorias pode acarretar um desvio na sua utilização, deixando de

realizar seu papel estrutural para suprir o déficit energético (INSTITUTE OF

MEDICINE, FOOD AND NUTRITION BOARD, 2006).

Ao avaliar o consumo das proteínas, não foi encontrado consumo abaixo da

AMDR na amostra estudada, porém foi visto a possibilidade de mal utilização desse

nutriente. Quando avaliado o consumo das proteínas por grupos alimentares, o

grupo das carnes e ovos apresentou um percentual elevado de crianças com

62

consumo insuficiente para as duas faixas etárias (80,0%). Foi possível verificar um

percentual (91,3%) maior de consumo insuficiente nas crianças de 25 a 76 meses.

Porém, 58,3% das crianças da faixa etária de seis a 24 meses apresentaram o

consumo insuficiente do grupo das carnes.

O consumo do grupo dos leites e derivados mostrou-se acima das

recomendações na maior parte (65,7%) das crianças. O consumo em excesso

desses alimentos pode representar substituições inadequadas de refeições com

grande prejuízo no consumo de outros componentes alimentares (JÚNIOR;

OSÓRIO, 2005), refletindo, dessa forma, a monotonia na dieta dessas crianças com

hidrocefalia, bem como prejuízos nutricionais consideráveis. Apesar de fornecer

cálcio e proteínas de alto valor biológico com funções importantes no organismo,

existem evidências de que dietas acima das recomendações de leites e derivados

podem inibir a absorção de ferro pelo organismo e auxiliar para o desenvolvimento

de quadros de anemia (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005). Essa situação pode ser

encontrada nas crianças do Grupo I, uma vez que foi detectada uma maior

frequência de anemia nesse grupo.

Ao avaliar o consumo dos minerais, foi encontrado percentual elevado de

consumo abaixo das referências para o cálcio, com 47,8% das crianças de 25 a 76

meses apresentando consumo inadequado para esse mineral. Deve-se ressaltar que

o cálcio é um mineral essencial para o crescimento ósseo, de tal forma que este

pode apresentar uma relação com o déficit de crescimento encontrado em 31,4%

das crianças da pesquisa.

O consumo do grupo das leguminosas também esteve abaixo das

recomendações em 71,4% da amostra estudada. Essa inadequação acarreta

prejuízos nutricionais por serem as leguminosas grandes fornecedoras de fibras,

minerais, energia e proteínas que, quando combinadas com os cereais, conseguem

fornecer proteínas completas. Além disso, podem ser fontes alimentares mais

comuns e acessíveis para essas crianças que apresentam uma tendência a déficits

protéicos e energéticos decorrentes do tratamento, estado clínico e patológico.

A ingestão abaixo das recomendações de alimentos dos grupos das frutas e

hortaliças foi evidente nas crianças estudadas, refletindo o consumo insuficiente de

vitaminas e minerais também encontrados nesta pesquisa. Deve-se ressaltar que as

vitaminas e minerais são nutrientes fundamentais em diversas reações metabólicas,

enzimáticas e funcionam como antioxidantes, exercendo grande papel no sistema

63

imunológico (BRASIL, 2006). Foram encontrados valores elevados de consumo

insuficiente para o ácido fólico (25,7%), vitamina D (57,1%) e vitamina E (51,4%).

O ácido fólico participa de processos biológicos fundamentais, como na formação

e maturação das hemácias e formação do grupo heme (GODBOLE; DESHMUKH;

YAJNIK, 2009).

Ao avaliar a vitamina D, foi possível verificar consumo insuficientemente maior

nas crianças de 25 a 76 meses. Ao considerar que a principal função da vitamina D

está relacionada à absorção do cálcio e fosfato em nível intestinal, e que age nos

ossos aumentando à mobilização desses minerais (PHILIPPI; CRUZ; COLUCCI,

2003), a inadequação dessa vitamina pode acarretar maiores prejuízos nessa faixa

etária, que também apresenta consumo abaixo das recomendações para cálcio e

déficit de crescimento linear.

A deficiência da vitamina E foi encontrada em proporções elevadas nas crianças

com hidrocefalia, atingindo mais da metade do grupo avaliado. Detectou-se

inadequação de vitamina E em 69,6% das crianças do Grupo II, enquanto que o

consumo insuficiente no Grupo I apresentava uma frequência de 16,7%.

O consumo insuficiente de vitamina C nas crianças com hidrocefalia esteve

presente em 11,4% destas. Deve-se ressaltar que as vitaminas desempenham

importante papel na imunocompetência, e suas deficiências podem comprometer o

sistema imunológico e facilitar a instalação dos processos infecciosos que

comprometem ainda mais o estado nutricional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

As vitaminas lipossolúveis necessitam de oferta adequada do grupo dos

óleos/gorduras para sua absorção (CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007).

Ao considerar que o consumo das vitaminas lipossolúveis e do grupo dos

óleos/gorduras encontra-se insuficiente na amostra estudada, esse fato pode

acarretar prejuízos com grandes repercussões no desenvolvimento adequado

dessas crianças.

Verifica-se que nas crianças com hidrocefalia existe um consumo inadequado de

diversos nutrientes, principalmente nas crianças de 25 a 76 meses. O consumo

acima das recomendações dos grupos lácteos e açúcares, e reduzido para os

demais grupos alimentares, evidencia a monotonia do consumo dietético na amostra

estudada. Os desequilíbrios dietéticos podem desencadear um comprometimento do

estado nutricional, interferindo no quadro clínico dessas crianças que apresentam

um grau de vulnerabilidade.

64

Dessa forma, torna-se imprescindível a orientação e o acompanhamento dessas

crianças por uma equipe multidisciplinar, bem como o estabelecimento de um

protocolo que permita identificar precocemente o risco de desnutrição e estabelecer

a oportunidade de intervenção por uma equipe terapêutica (nutricionista e

fonoaudiólogo) na implementação de estratégias de prevenção e/ou recuperação do

estado nutricional e funcional dessas crianças.

65

7 CONCLUSÕES

▪ A amostra estudada foi constituída, em sua maioria, por crianças do gênero

masculino, com idade entre 25 e 76 meses. Essas crianças estavam inseridas em

famílias com baixo nível sócio-econômico, sendo confirmado pela baixa escolaridade

materna e paterna, além da renda per capita familiar.

▪ A baixa estatura, o baixo peso e o comprometimento das reservas adiposas foram

diagnósticos nutricionais presentes nessas crianças. A anemia e o comprometimento

nos níveis de pré-albumina também estiveram presentes nas crianças com

hidrocefalia.

▪ O consumo de nutrientes nas crianças com hidrocefalia esteve insuficiente em

energia, lipídios e todos os micronutrientes. O consumo inadequado mostrou-se

elevado para cálcio, ácido fólico, vitamina D e vitamina E.

▪ O consumo dietético apresentou-se elevado para os grupos alimentares dos

laticínios e açúcares/doces e reduzido para os demais grupos, verificando a

presença de monotonia dietética nas crianças com hidrocefalia.

▪ Existe diferença significativa de antropometria (IMC/I) e marcadores bioquímicos

(Hb, HCT, pré-albumina) principalmente com a faixa etária de seis a 24 meses. O

excesso de peso esteve presente nas crianças do Grupo II.

▪ O consumo insuficiente de energia, cálcio, ácido fólico, vitamina D, vitamina E,

grupo dos cereais e grupo das carnes foi estatisticamente significativo nas crianças

de 25 a 76 meses. O consumo insuficiente do grupo das carnes também esteve

elevado nas crianças de seis a 24 meses.

66

8 REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS

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Médicas – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, 2006. 139 p.

74

ANEXO

E

APÊNDICES

75

ANEXO A. DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE

ÉTICA EM PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DE SERGIPE – CEP/UFS

76

APÊNDICE A. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Vimos, através deste, informar que estamos realizando um estudo para conhecer o perfil

nutricional da criança com hidrocefalia atendida no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital

Universitário e solicitamos o consentimento do (a) Senhor

_______________________________________________________ para participação de

___________________________________________(criança) na pesquisa. A pesquisa

apresenta três (03) fases de coleta de dados:

1ª fase – Aplicação do questionário, aplicação do primeiro inquérito alimentar (recordatório de 24

horas), realização dos exames clínico-nutricionais (Peso, Altura, Circunferência Cefálica,

Circunferência do Braço, Prega Cutânea do Tríceps e Prega Cutânea Subescapular) e

solicitação dos exames laboratoriais (Albumina sérica, Transferrina, Pré-albumina e Hemograma

Completo);

2ª fase – Coleta de sangue por um técnico de laboratório do Hospital Universitário para

realização dos exames laboratoriais;

3ª fase – Aplicação do segundo inquérito alimentar (recordatório de 24 horas) e entrega do

resultado dos exames laboratoriais.

O senhor (a) deverá estar ciente de que tem direito a esclarecimentos a qualquer momento

que se fizerem necessários, de que tem plena liberdade de recusar sua participação nesta

pesquisa. Será assegurado a todas as crianças avaliadas o direito à interrupção de sua

participação no estudo a qualquer momento, se os responsáveis assim desejarem. Informamos

também que este estudo não prejudicará os cuidados prestados ao paciente, de forma que não

haverá, portanto, risco de natureza psíquica ou física para os participantes.

Este trabalho não possui fins lucrativos e todas as informações serão confidenciais e

mantidas em sigilo, de modo que os nomes do (a) senhor (a) ou de seu (sua) filho (a) não

aparecerão em nenhum relatório ou artigo, conforme assegura a Resolução n° 196, de 10 de

outubro de 1996/CONEP.

Desde já, agradecemos a sua colaboração voluntária.

Aracaju, _____de _____________ de 20___

________________________________________________

Assinatura do responsável legal da criança

________________________________________________

Pesquisadores:

Ingrid Mª Novais B. de C. Costa – nutricionista e mestranda - Fone: 3223-4037 / 9977-0986

Profº Dr. Carlos Umberto Pereira – neurologista - Fone: 3213-0518

77

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

APÊNDICE B


Manual de Capacitação para Coleta de Dados

Aracaju / 2012

78


Orientação para Realização e Preenchimento do

Questionário

79

MANUAL DO ENTREVISTADOR – QUESTIONÁRIO

Este Manual tem como objetivo orientar os estagiários, alunos do curso de

Nutrição, quanto aos procedimentos para a padronização no preenchimento do

questionário do Projeto de Pesquisa “Perfil Nutricional das Crianças Portadoras de

Hidrocefalia Congênita”.

Ao final do questionário, revisar se todas as perguntas foram realizadas. Caso

negativo, preencher as questões que faltam. Caso positivo, agradeça a colaboração

do responsável e o encaminhe para a realização das medidas antropométricas.

Segue, abaixo, como deverão ser preenchidos todos os espaços do questionário:

Data: Escrever a numeração dia, mês e ano de preenchimento do questionário.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

1. Nome: Escrever o nome completo da criança que está sendo avaliada. Porém,

este dado é opcional na pesquisa.

2. Data de Nascimento: Escrever a numeração dia, mês e ano de nascimento da

criança.

3. Idade: Registrar a idade em anos.

4. Sexo: Registrar o sexo da criança.

5. Procedência: Escrever o Município / Estado de moradia da criança.

6. Cor: Leia as alternativas intercalando as opções com “ou”. Marcar a cor referida

no questionário, deixar o responsável pela criança responder livremente, ou seja,

não induzir.

NASCIMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIDROCEFALIA

1. O diagnóstico da hidrocefalia foi dado: Leia as alternativas intercalando as

opções com “ou”. Marcar a resposta referida no questionário.

2. Tempo decorrido entre o diagnóstico e a busca de atendimento

especializado: Preencher o tempo em semanas. Caso não saiba informar, marcar a

alternativa no questionário.

80

3. Quem percebeu o diagnóstico da doença? Leia as alternativas intercalando as


4. Qual foi o peso da criança ao nascimento? Registrar o peso em gramas.

Priorizar o peso registrado no Cartão da criança, caso o responsável saiba informar.

5. Qual foi a idade gestacional ao nascimento? Preencher o tempo em semanas.

Caso não saiba informar, marcar a alternativa no questionário.

6. Qual foi a adequação do peso à idade gestacional ao nascimento? Marcar a

alternativa, conforme o peso e a idade gestacional ao nascimento.

HISTÓRICO DE DOENÇAS ANTERIORES E ATUAL

1. A criança foi operada em decorrência da hidrocefalia? Leia as alternativas

intercalando as opções com “ou”. Marcar a resposta referida no questionário. Se a

criança já foi operada, informar quantas vezes.

2. Qual o nível de recuperação pós-cirurgia? Leia as alternativas intercalando as


3. A criança ainda apresenta algum sintoma da hidrocefalia? Marcar a resposta

no questionário. Se a resposta for sim, marcar quais os sintomas apresentados pela

criança atualmente. Poderá ser marcada mais de uma alternativa para informar os

sintomas.

4. Quantas vezes a criança foi hospitalizada por causa da hidrocefalia? Leia as

alternativas intercalando as opções com “ou”. Marcar a resposta referida no

questionário.

Se a criança não foi hospitalizada por causa da hidrocefalia, abrir uma nova

alternativa com a referida informação e passar para a questão 6.

5. Quantos dias a criança ficou internada na última hospitalização? Informar o

número de dias de hospitalização.

6. A criança apresentou alguma doença, além da hidrocefalia? Marcar a

resposta referida no questionário. Se a resposta for sim, marcar quais as doenças

que a criança apresentou. Poderá ser marcada mais de uma alternativa para

informar as doenças.

7. A criança apresentou alguma doença nos últimos dias? Marcar a resposta

referida no questionário. Se a resposta for sim, marcar quais as doenças que a

criança apresentou nos últimos dias. Poderá ser informada mais de uma doença.

81

8. Quem é o cuidador da criança? Anotar quem é a pessoa responsável em

realizar as necessidades diárias da criança (refeições, banho, remédios, etc.).

9. A criança está com alguma vacina atrasada? Marcar a resposta referida no

questionário.

10. A criança foi (é) amamentada ao peito alguma vez? Marcar a resposta

referida no questionário. Se a resposta for sim, informar quanto tempo em dias de

amamentação. Caso a criança não tenha sido amamentada, passe para a questão

12.

11. Até quando a criança recebeu somente leite do peito? Caso a criança tenha

sido amamentada ou esteja amamentando, informar quanto tempo em dias à criança

recebeu leite do peito sem água e/ou chá.

12. A mãe da criança fez pré-natal? Marcar a resposta referida no questionário.

Se a resposta for sim, informar quantas consultas fez com o médico antes do parto.

13. A mãe tomou suplemento de ácido fólico? Marcar a resposta referida no

questionário.

14. A mãe tomou algum outro suplemento vitamínico ou mineral? Marcar a

resposta referida no questionário.

HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA FAMILIAR

1. Escolaridade materna: Registrar o número de anos completos de estudos

considerando a última série cursada com aprovação.

2. Escolaridade paterna: Registrar o número de anos completos de estudos

considerando a última série cursada com aprovação.

3. Situação conjugal: Marcar a resposta referida no questionário.

4. O pai exerce ocupação remunerada? Marcar a resposta referida no

questionário.

5. A mãe exerce ocupação remunerada? Marcar a resposta referida no

questionário. Se a resposta for negativa, perguntar se a mãe exercia ocupação

remunerada antes da doença da criança. Se a resposta for afirmativa, perguntar por

que não exerce mais e marcar a resposta no questionário.

6. Recebe ajuda financeira de alguém? Marcar a resposta referida no questionário.

Se a resposta for afirmativa, registrar quem ajuda.

82

7. Qual a renda mensal bruta da família? Registrar o valor total em reais de todas

as pessoas que trabalham e que residem na casa da criança.

8. Qual o número de dependentes da renda? Registrar o número de pessoas que

residem na casa da criança.

9. Tem casa própria? Marcar a resposta referida no questionário.

10. Qual a forma de abastecimento de água para a residência? Marcar a

resposta referida no questionário.

11. A água de beber recebe algum tratamento? Marcar a resposta referida no

questionário. Se a resposta for afirmativa, informar qual é a forma de tratamento.

12. Na casa tem banheiro? Marcar a resposta referida no questionário. Se a

resposta for afirmativa, informar se o banheiro é localizado fora de casa. Informar

também como é o esgotamento sanitário. Se o esgotamento sanitário for através de

fossa, verificar se é fossa séptica ou rudimentar. Entende-se por fossa séptica a

cavidade subterrânea com revestimento, já a fossa rudimentar é aquela que

apresenta apenas a cavidade sem revestimento.

13. Qual o destino que é dado ao lixo da casa da criança? Marcar a resposta

referida no questionário.

83


Orientação para Realização e Preenchimento do

Recordatório de 24 Horas

84

MANUAL DO ENTREVISTADOR – RECORDATÓRIO DE 24 HORAS

O método recordatório de 24 horas é uma ferramenta utilizada através de

entrevista pessoal no qual o indivíduo informa detalhadamente todos os alimentos

que foram consumidos no dia anterior à entrevista, com quantidades, horários e

locais de realização das refeições.

O sucesso deste método está na dependência da capacidade de memória e

cooperação do entrevistado, bem como da habilidade do entrevistador em

estabelecer um bom diálogo com o entrevistado.

O seguimento da metodologia em questão proporcionará respostas precisas e

não tendenciosas.

1º Passo: Perguntar para o responsável da criança, seguindo a frase:

“A Sra. (Sr.) pode me informar, por favor, tudo o que a criança comeu ou bebeu

ontem, o dia todo, começando pelo primeiro alimento ou bebida consumida”?

Transcreva tudo o que for dito, sem se preocupar ainda com quantidades. Não

diga nada e não interrompa a pessoa entrevistada.

2º Passo: “A Sra. (Sr.) pode me informar o horário (mais ou menos) e o lugar de

realização das refeições?

Anote os horários e o lugar informado e com quem estava sendo realizada cada

refeição.

3º Passo: Retorne à descrição dos alimentos e pergunte sobre as quantidades em

medidas caseiras de cada alimento ou preparação que tenham sido consumidos.

“Quanto a criança comeu deste alimento”?

a) No caso de alimentos como frutas, pães, biscoitos e ovos, perguntar quantas

unidades foram consumidas. Exemplo: 1 fatia de pão de forma, 1 pão francês,

1 banana prata, 1 maçã, 1 biscoito recheado, etc.

85

b) Se for possível, registre a marca comercial e a variedade dos alimentos

(banana prata, maçã).

c) No caso específico de alimentos compostos, como por exemplo: café com

leite, vitaminas, mingaus, sopas. Pergunte os ingredientes da preparação, as

quantidades e medidas utilizadas na composição.

Exemplo: Mamadeiras

Leite integral em pó 02 colheres de sopa cheias

Açúcar 01 colher de sobremesa rasa

Mucilon de milho 01 colher de sopa cheia

d) Para alimentos como carnes (bovina, frango, peixe, porco, fígado), utilizar

unidades como: fatia (pequena, média, grande), pedaço (pequeno, médio,

grande), posta (pequena, média, grande).

e) Registre se a preparação da carne foi cozida, assada, grelhada, frita,

milanesa, etc.

f) No caso de verduras e legumes, perguntar os ingredientes da salada.

Exemplo: Salada de alface com tomate, pepino e cebola.

Alface 05 folhas

Tomate 04 rodelas

Pepino 03 fatias

Cebola 02 rodelas

Vinagre 01 fio

Azeite 01 fio

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No caso de legumes (cenoura, chuchu, vagem, abóbora, abobrinha, milho, etc.)

registrar em colheres de sopa ou de servir e perguntar o tipo de preparação: cozidos

ou refogados.

g) Em preparações habituais como arroz, feijão e macarrão, utilizar as medidas

caseiras de referência (colher de sopa, colher de servir, concha, pegador de

macarrão).

h) Não fazer perguntas tendenciosas. Exemplo: Você tomou café da manhã?

Você come pouco?

Estando o entrevistador dentro do domicílio, em caso de dúvidas em relação às

medidas caseiras, poderá solicitar à apresentação do utensílio.

A equipe deverá ter, pelo menos, 03 horas de treinamento com profissional

nutricionista. O treinamento deverá incluir apresentação de kit básico de medidas

caseiras e álbum fotográfico para auxiliar na padronização da informação coletada.

87


Orientação para Realização da Antropometria

88

MANUAL DO ANTROPOMETRISTA

Realizar antropometria consiste em realizar contato físico com as crianças e isso

pode desencadear um quadro de insegurança e estresse nas mesmas. Por isso,

existe a necessidade de paciência, concentração e cordialidade. Para realizar a

antropometria, é importante conversar e explicar às crianças e pais/responsáveis

como será ser realizado o procedimento. Muitas crianças tendem a chorar, se a

criança estiver muito agitada, solicite ao responsável que coloque a criança no colo

e espere um momento para que a criança acalme-se. Você deverá ser firme, mas

gentil com as crianças.

Para Realização da Pesagem

Para a mensuração do peso das crianças com até dois anos, será utilizada uma

balança pediátrica com capacidade para 15 kg e precisão de 5 g, marca Filizola. As

crianças maiores de dois anos de idade serão pesadas em balança com capacidade

de 150 kg e precisão de 50 g, marca Kratos.

Crianças com idade inferior a 02 anos

1º Passo – Calibrar e, em seguida, travar a balança.

2º Passo – Forrar a balança com papel.

3º Passo – Despir a criança com auxílio da mãe / responsável.

4º Passo – Colocar a criança no centro do prato, sentada ou deitada, de modo que o

peso fique distribuído uniformemente.

5º Passo – Destravar a balança e deslocar os pesos até que a agulha coincida com

o fiel, indicando haver atingido o peso da criança.

6º Passo – Manter a criança parada o máximo possível. Orientar a mãe /

responsável para manter-se próximo sem tocar na criança e no equipamento.

7º Passo – Após verificar que a agulha coincide com o fiel, a balança deverá ser

travada.

8º Passo – Retirar a criança e realizar a leitura em seguida.

9º Passo – Anotar o peso no formulário.

89

Crianças com idade superior a 02 anos

1º Passo – Calibrar e, em seguida, travar a balança.

2º Passo – Despir a criança com auxílio da mãe / responsável.

3º Passo – Colocar a criança no centro da plataforma da balança travada, em

posição firme e com os braços estendidos ao longo do corpo.

4º Passo – Destravar a balança e deslocar os pesos até que a agulha coincida com

o fiel, indicando haver atingido o peso da criança.

5º Passo – Verificar a leitura do peso com cautela e atenção, à frente da balança e

com a cabeça da criança à esquerda do examinador, a fim de observar o indicador

da balança sem desvio.

6º Passo – Após verificar que a agulha coincide com o fiel, a balança deverá ser

travada.

7º Passo – Retirar a criança e realizar a leitura em seguida.

8º Passo – Anotar o peso no formulário.

90

Para Realização do Comprimento

As crianças menores de 02 anos serão medidas com o auxílio de um

infantômetro com extensão de 1,20 m. Nas crianças maiores de dois anos, a altura

será obtida com o auxílio de um estadiômetro com extensão de 2,20 m, divisões em

centímetros e subdivisões em milímetros, fixado em uma parede plana e sem

rodapés.

Crianças com idade inferior a 02 anos

1º Passo – Colocar a criança deitada sobre uma superfície reta.

2º Passo – Deitar a criança no centro do infantômetro, descalça e com a cabeça

livre de adereços.

3º Passo – Manter com o auxílio da mãe / responsável a cabeça da criança apoiada,

firmemente, contra o esquadro ou prancha fixa do equipamento, com o pescoço reto

e o queixo afastado do peito e os ombros totalmente em contato com a superfície de

apoio do infantômetro e os braços estendidos ao longo do corpo.

91

4º Passo – As nádegas e os calcanhares deverão estar em pleno contato com a

superfície que apóia o infantômetro.

5º Passo – Pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma

das mãos, de modo que eles fiquem estendidos e retos. Juntar os pés, fazendo um

ângulo reto em relação às pernas. Levar o esquadro médio do instrumento até às

plantas dos pés, com cuidado para que não se mexam.

6º Passo – Realizar a leitura do comprimento.

7º Passo – Anotar o resultado no formulário e retirar a criança.

Crianças com idade superior a 02 anos

1º Passo – Posicionar a criança, com a cabeça livre de adereços, no centro da base

do estadiômetro. Mantê-la de pé, ereta, com os braços estendidos ao longo do

corpo, com a cabeça erguida olhando para um ponto fixo na altura dos olhos (linha

do horizonte).

2º Passo – Encostar os calcanhares, ombros e nádegas na parede onde o

estadiômetro esteja fixado.

3º Passo – Os ossos internos dos calcanhares devem tocar-se, bem como a parte

interna dos joelhos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas e

favorecendo o equilíbrio do indivíduo em posição bem ereta.

4º Passo – Abaixar o esquadro móvel do equipamento, fixando-o contra a cabeça

com pressão para comprimir o cabelo. Solicitar que a criança saia da base do

estadiômetro.

92

5º Passo – Realizar a leitura da estatura sem soltar a parte móvel do equipamento.

6º Passo – Anotar o resultado no formulário e retirar a criança.

Para Realização da Circunferência braquial

1º Passo – Posicionar a criança com os braços relaxados ao lado do corpo.

2º Passo – Marcar e medir o ponto médio entre o acrômio e o olécrano.

3º Passo – Realizar a leitura com o auxílio de uma fita métrica inelástica.

4º Passo – Anotar o resultado no formulário da criança.

Para Realização da Circunferência Cefálica

1º Passo – Posicionar a criança em pé, relaxadamente, com o lado esquerdo de

frente para o examinador.

2º Passo – A fita métrica inelástica é colocada logo acima das bordas supra-

orbitárias e sobre a proeminência máxima do occipital, ao redor da cabeça e no

mesmo nível.

3º Passo – A marca zero da fita deverá ficar acima da leitura.

4º Passo – Realizar a leitura e anotar o resultado no formulário da criança.

93

Para Realização das Dobras Cutâneas Tricipital e Subescapular

As dobras cutâneas tricipital e subescapular serão realizadas por meio da

utilização de um adipômetro (Sigma). As medidas deverão ser realizadas no braço

não dominante com as crianças de pé, em posição relaxada. Na impossibilidade

para ficar de pé, as medidas serão realizadas em posição deitada.

Dobra Cutânea Tricipital

1º Passo – Posicionar a criança de costas para o examinador, com o braço relaxado

ao lado do corpo.

2º Passo – Marcar e medir o ponto médio entre o acrômio e o olécrano.

3º Passo – Com os dedos polegar e indicador da mão direita, o examinador deve

subelevar o tecido subcutâneo acima do músculo tríceps, de maneira que não

contemple o músculo.

4º Passo – Realizar a medição da dobra no braço não dominante relaxado e caído

lateralmente.

5º Passo – Segurar a dobra cutânea e realizar a leitura com o auxílio do adipômetro,

no milímetro mais próximo.


Dobra Cutânea Subescapular

1º Passo – Posicionar a criança de costas para o examinador, com os ombros

relaxados.

2º Passo – Com os dedos polegar e indicador da mão direita, a dobra subescapular

é medida diretamente abaixo do ângulo inferior da escápula.

3º Passo – Segurar a dobra cutânea e realizar a leitura com o auxílio do adipômetro,

no milímetro mais próximo.


Observação: A localização do ponto médio pode ser facilitada se o braço do

indivíduo for flexionado para trás.

94

Observação: Para aumentar a precisão das medidas e a confiabilidade dos dados,

recomenda-se que sejam realizadas duas medidas, calculando-se posteriormente a

média dos valores obtidos.

Referências Bibliográficas:

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional – Sisvan:

orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informações

em serviços de saúde. Publicação da CGPAN do Ministério da Saúde e OPAS, com

a parceria da Fiocruz e do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome.

Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

FISBERG, R. M.; SLATER, B.; MARTINI, L. A. Métodos de Inquéritos Alimentares.

In: FISBERG, R. M.; SLATER, B.; MARCHIONI, D. M. L.; MARTINI, L. A. Inquéritos

Alimentares: métodos e bases científicas. 1.ed. São Paulo: Manole, p.2-7, 2005..

GIBSON, R.S. Food consumption of individuals. In: Principles of nutritional

assessment. Oxford University Press, p.37-54, 1990.

SLATER, B.; MARCHIONI, D. L.; FISBERG, R. M. Estimando a prevalência da

ingestão inadequada de nutrientes. Rev. De Saúde Pública. São Paulo: v. 38, n. 4, p.

599-605, 2004.

VASCONCELOS, A. G. V. Avaliação nutricional de coletividades. Santa Catarina:

Editora da UFSC. 146 p. 1993.

VASCONCELOS, S. M. L. Manual de Avaliação nutricional de enfermos nas

diversas etapas da vida. Alagoas: Edufal. 149 p. 2003.

ZABOTTO, C. B. et al. Registro Fotográfico para Inquéritos Dietéticos: utensílios e

Porções. Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição – Ministério da Saúde -

Secretaria de Programas Especiais. Goiânia: UFG, 1996. 74 p.

95

APÊNDICE C. QUESTIONÁRIO

DATA: ___/___/___

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

1. Nome: ______________________________________________ (opcional)

2. Data de Nascimento: ____/____/____ 3.Idade: _____ 4. Sexo ________

5. Procedência: __________________________________

6. Cor: Branca Negra Mulata Amarela Parda

II - NASCIMENTO E DIAGNÓSTICO DA DEFICIÊNCIA

1. O diagnóstico da hidrocefalia foi dado: Ainda na gravidez Ao nascer

2. Tempo decorrido entre o diagnóstico e a busca de atendimento especializado:

________ semanas. Não sabe

3. Quem percebeu o diagnóstico? Médico obstetra Médico pediatra Médico

neurocirurgião Enfermeiro Outros__________

4. Qual foi o peso da criança ao nascimento? ________ gramas. Não sabe

5. Qual foi a idade gestacional ao nascimento? _______ semanas. Não sabe

6. Qual foi a adequação do peso à idade gestacional ao nascimento? PIG AIG

GIG

III – HISTÓRICO DE DOENÇAS ANTERIORES E ATUAL

1. A criança foi operada em decorrência da hidrocefalia?

Sim Não Não sabe

Se sim, quantas vezes? ________ vezes.

2. Qual o nível de recuperação pós-cirurgia?

Ótimo Bom Regular Péssimo

96

3. A criança ainda apresenta algum sintoma da hidrocefalia (marcar mais de 1, se

necessário)? Sim Não

Se sim, qual? Vômito Dor de cabeça Defeitos na válvula Infecção

Convulsão Cabeça continua grande É acamada Outros __________ Não

sabe

4. Quantas vezes a criança foi hospitalizada por causa da hidrocefalia?

1 vez 2 vezes 3 ou mais vezes

5. Quantos dias a criança ficou internada na última hospitalização? ______ dias.

6. A criança apresentou alguma doença, além da hidrocefalia?

Sim Não Não sabe informar

Se sim, qual? Respiratório Coração Alergia Rim Baixo peso

Diarréia Outros __________ Não sabe

7. A criança apresentou doença nos últimos dias (diarréia, febre, tosse, coriza, etc.)?

Sim Não

Se sim, qual? __________________________

8. Quem é o cuidador da criança? _____________________________

9. A criança está com alguma vacina atrasada?

Sim Não Não sabe

10. A criança foi (é) amamentada ao peito alguma vez?

Sim Não Não sabe

Se sim, quanto tempo? ________ dias

11. Até quando a criança recebeu somente leite do peito? _________ dias

12. A mãe da criança fez pré-natal? Sim Não Não sabe

Se sim, quantas consultas fez com o médico antes do parto? _____ consultas

97

13. A mãe tomou suplemento de ácido fólico? Sim Não Não sabe

14. A mãe tomou algum outro suplemento vitamínico ou mineral? Sim Não

Não sabe

IV- HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA FAMILIAR

1. Escolaridade Materna:

Anos completos de estudo: __________ anos

2. Escolaridade Paterna:

Anos completos de estudo: __________ anos

3. Situação conjugal

Solteiro Casado União Estável Viúvo Separado Divorciado

4. O pai exerce ocupação remunerada? Sim Não

5. A mãe exerce ocupação remunerada? Sim Não

Se não, exercia ocupação remunerada antes da doença da criança?

Sim Não

Se sim, por que não exerce mais?

Deixou para ser cuidador Está desempregado É aposentado

Recebe auxílio doença Outros _____

6. Recebe ajuda financeira de alguém?

Sim Não Não sabe

Se sim, quem ajuda? ___________

7. Qual a renda mensal bruta da família? _____________ reais.

8. Qual o número de dependentes da renda? _________ pessoas.

9. Tem casa própria? Sim Não

10. Qual a forma de abastecimento de água para a residência?

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Rede pública Poço Nascente Chafariz Outra forma: ____________

11. A água de beber recebe algum tratamento? Sim Não

Se sim, qual? Mineral Filtrada Fervida Coada Outra forma:_______

12. Na casa tem banheiro? Sim Não

Se sim, como é o esgoto sanitário? Ligado à rede pública Ligado à fossa

séptica Ligado à fossa rudimentar Outra forma:_______________

13. Qual o destino que é dado ao lixo da casa da criança?

Coletado pelo carro da prefeitura Terreno baldio próximo de casa

Queimado Outra forma: ____________

V. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

1. Peso: __________________________________________________

2. Altura: _________________________________________________

3. Circunferência Cefálica: ___________________________________

4. Circunferência do Braço: __________________________________

5. Prega Cutânea do Tríceps: _________________________________

6. Prega Cutânea Subescapular: ______________________________

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APÊNDICE D. RECORDATÓRIO DE 24 HORAS Nome: ____________________________________________________________________ Nome do Entrevistador: ______________________________________________________ Data da Entrevista: ____/____/____ Dia da Semana: ___________________ Anotar a refeição, o local e horário onde foi realizada, os alimentos e/ou preparações (ingredientes) consumidos no dia anterior. Anotar as marcas comerciais, medidas caseiras, os utensílios (tipo de colher, copo, prato, etc.).

Refeição: Local e Horário Alimentos e/ou Preparações Quantidades / Medidas Caseiras

Observações:_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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