UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO ACADÊMICO DA VITÓRIA NÚCLEO DE SAÚDE COLETIVA

CURSO DE BACHARELADO EM SAÚDE COLETIVA

JOSEANE DA SILVA FERREIRA

ASSOCIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS MÉDICOS COM A ESTRATÉGIA SAÚDE

DA FAMÍLIA E AS INTERNAÇÕES DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS A ATENÇÃO

PRIMÁRIA.

VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017

JOSEANE DA SILVA FERREIRA

ASSOCIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS MÉDICOS COM A ESTRATÉGIA SAÚDE

DA FAMÍLIA E AS INTERNAÇÕES DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS A ATENÇÃO

PRIMÁRIA.

TCC apresentado ao Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Saúde Coletiva – Sanitarista.

Orientador: Profº. Ms. Antônio Flaudiano Bem Leite

VITÓRIA DE SANTO ANTÃO 2017

Catalogação na Fonte Sistema de Bibliotecas da UFPE. Biblioteca Setorial do CAV.

Bibliotecária Fernanda Bernardo Ferreira, CRB-4/2165

F383a Ferreira, Joseane da Silva.

Associação do Programa Mais Médicos com a Estratégia de Saúde da Família e as internações de condições sensíveis a Atenção Primária./ Joseane da Silva Ferreira. - Vitória de Santo Antão, 2017.

45 folhas. fig, tab. Orientador: Antônio Flaudiano Bem Leite TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, CAV, Bacharelado

em Saúde Coletiva, 2017. Inclui referências.

1. Saúde Pública. 2. Atenção Primária. 3. Estratégia de Saúde da Família. I. Leite, Antônio Flaudiano Bem (Orientador). II. Título.

614 CDD (23.ed.) BIBCAV/UFPE-267/2017

Joseane da Silva Ferreira

ASSOCIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS MÉDICOS COM A ESTRATÉGIA SAÚDE

DA FAMÍLIA E AS INTERNAÇÕES DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS A ATENÇÃO

PRIMÁRIA.

TCC apresentado ao Curso de Bacharelado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, Centro Acadêmico de Vitória, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Saúde Coletiva – Sanitarista.

Aprovado em: 19/12/2017

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Profº. Ms. Antônio Flaudiano Bem Leite (Orientador)

Núcleo de Saúde Coletiva/Centro Acadêmico da Vitória/UFPE

_________________________________________ Profª. Dr. Lívia Texeira de Souza Maia

Núcleo de Saúde Coletiva/Centro Acadêmico da Vitória/UFPE

_________________________________________ Profº. Dr. Paulo Roberto de Santana

Núcleo de Saúde Coletiva/Centro Acadêmico da Vitória/UFPE

Dedicatória

Dedico a Deus, o autor de todas minhas conquistas. A minha mãe

Josefa Tereza, meu pai Heleno Vicente, meu marido Átila Galdino, meus irmãos

Maria Cilene, Moises Silva, Robson Mauricio, Almir e Dayse Almeida, meu segundo

pai Maurício, meu Sobrinho João Vitor, a toda minha família... amor incondicional,

além da vida. Pessoas que me ensinam a ser humilde, gentil, me ensinam amar o

próximo, e a ser melhor a cada dia. Me ensinam a perdoar, a praticar o bem e

respeitar as pessoas de acordo com suas escolhas.

São essas pessoas que me faz manter a fé e acreditar no mundo

melhor. Elas me seguram, quando estou caindo e, me faz crer no sentido da vida,

que tudo tem um motivo, que nada acontece por acaso, mas por uma finalidade

maior.

Agradecimentos

Agradeço primeiramente ao Meu Deus, por realizar esse tão grande

sonho, “Minha Graduação” e me ajudar chegar ao fim dessa jornada, me

protegendo, me abençoando, colocando pessoas incríveis no meu caminho, e me

dando capacidade para vencer todos os dias.

Agradeço a minha mãe Josefa Tereza, meu pai Heleno Vicente, meus

irmãos: Maria Cilene e Moises Silva, e meu sobrinho João Vitor, que são minha

base, minha razão para querer vencer na vida.

Ao meu marido Atila Galdino por me apoiar, me incentivar e me ajudar

a superar todos os obstáculos.

A toda minha família; tios, tias, primo (a) s; e um agradecimento em

especial, a Mauricio Paulo; Robson Mauricio; Minha Sogra Audenice Galdino; minha

Tia Edna Santos, pelas orações e energias positivas; minha prima Andreza Silva, e a

todos meus irmãos, pelo apoio (...).

Sou grata ao meu orientador Antônio Flaudiano Bem Leite, por me

ajudar nessa jornada, embarcar comigo nesse desafio. Obrigada pela paciência;

carinho; pelos incentivos, e por me ajudar trilhar meu caminho.

Agradeço a todos meus professores do curso de Saúde Coletiva que

contribuíram para meu crescimento tornando meu sonho possível. Um

agradecimento especial, ao professor Flávio da Guarda; ao professor Ronald;

Professor Ronaldo; e o professor Alex Machado.

Ao meu psicólogo Ivan Ferreira, que me acompanhou ao longo do

curso.

A todos meus colegas de turma que de alguma forma contribuiu para

concluir minha graduação. Em especial, as minhas amigas Claudia Santos, Maria

Gabrielly, Anália Melo, Danielly Souza, Roberta Amorim e Valdilene Santana e meu

amigo Ângelo Santos, pelo carinho, compreensão e cuidado ao longo do curso.

Agradeço a todos os amigos e colegas, pelas energias positivas, aos

irmãos das Igrejas Assembleias de Deus que oraram por mim, aos conhecidos e

desconhecidas que contribuíram direta ou indiretamente com essa etapa da minha

vida.

Alice: -“Você poderia me dizer, por favor, qual o caminho para sair daqui”?

-“Depende muito de onde você quer chegar”, disse o Gato.

-“Não me importa muito onde...” foi dizendo Alice.

-“Nesse caso não faz diferença por qual caminho você vá”, Disse o Gato.

Alice no País das Maravilhas LEWIS CARROLL

RESUMO

O presente estudo teve como objetivo analisar a associação entre o Programa Mais

Médicos (PMM), equipe Estratégia Saúde da Família (ESF) e as internações por

condições sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) no estado de Pernambuco. Trata-

se de um estudo quantitativo, ecológico misto e descritivo, tendo como recorte

analítico a área de abrangência o estado de Pernambuco, realizado no período de

2007 a 2016, fontes de bases de dados secundárias utilizadas foram: Sistema de

Informação Hospitalar, base do IBGE e Cadastro Nacional de Estabelecimento de

Saúde (CNES), utilizando as variáveis causa básica de internação por doenças e

agravos sensíveis a atenção primária, estimativas e censo populacionais e número

de equipes de estratégias de saúde da família e médicos do Programa Mais Médico

(PMM). Em Pernambuco os anos de 2007 e 2016, o percentual de município que

possuíam cobertura 100%, passaram de 65% para 91.4% respectivamente, com

aumento de 6% nos últimos anos, a partir da implantação do PMM. Os resultados

apontam um decréscimo significantes homogêneo no coeficiente do das ICSAP para

os anos pós implantação do PMM. De uma forma geral, comparando antes e depois

da implantação do PMM, é sugestivo que houve impacto nos serviços de saúde,

assim como melhoria nos indicadores de morbimortalidade (ICSAP) no Estado de

Pernambuco. Conclui-se que expansão da ESF estar relacionado ao PMM, e que,

esse programa é essencial para continuar oferecendo a população assistência

integral a saúde, principalmente as de áreas mais vulneráveis, assim, como ações

de promoção, prevenção, reabilitação da saúde, como está estabelecido a

Constituição Federal e nos princípios do Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Estratégia Saúde da Família.

Avaliação dos Serviços de Saúde. Recursos Humanos.

ABSTRACT

The present study aimed at analyzing the association between the Mais Médicos

Program (MMP), the Family Health Strategy (FHS) team and the hospitalizations for

Primary Care Sensitive Conditions (HPCSC) in the State of Pernambuco from 2007

to 2016. Adding the population size of the municipalities, Relative coverage of the

FHS, proportion of physicians participating in the MMP in the Health Regionals and in

the municipalities that had the program implanted. The analysis of the data was done

through the constructions of historical series of the indicators found, using simple

linear statistics to tabulate the data. In the results we found that in Pernambuco, in

2007, 65% of the municipalities with 100% coverage were present, and in 2016, this

proportion passed to 91.4% of the municipalities, which leads to the conclusion that

the PMM influenced this growth. It was found that in the second year of program

implementation, the percentage of physician involvement in PMM increased. The

results also showed that there was a decrease in the HPCSC coeficiente. In general,

compared before and after the implementation of MMP, it is notable that there was

an impact on health services, as well as improvement in morbidity and mortality

indicators in the State of Pernambuco. It is concluded that the expansion of the FHS

is related to the MMP, and that this program is essential to continue offering the

population comprehensive health care, especially those in more vulnerable areas, as

well as actions for promotion, prevention, health rehabilitation, establishes the

Federal Constitution and the principles of the Unified Health System.

Keywords: Primary Health Care. Family Health Strategy. Evaluation of Health

Services. Human Resources.

LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Características que os municípios deveriam ter para ser contemplado

com o PMM................................................................................................................21

Quadro 2. Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção

Básica .......................................................................................................................23

Figura 1. – Regiões de Saúde de Pernambuco.........................................................27

Tabela 1. – Proporção de município por cobertura relativa populacional da estratégia

de saúde da Família (ESF) e proporção de médicos do Programa Mais Médico

segundo ano de avaliação. Pernambuco, 2007 a 2016.............................................29

Tabela 2. – Média anual de coeficiente de internação por condições sensíveis a

atenção primário (ICSAP) segundo Geres. Pernambuco, 2007 a 2016....................30

Gráfico 1. – Tendência temporal de ICSAP segundo Geres. Pernambuco, 2007 a

2016............................................................................................................................31

Gráfico 2. – Boxplot de CICSAP (CICSAP) segundo GERES. Pernambuco, 2007 a

2016............................................................................................................................32

Tabela 3. – Média anual de coeficiente de internação por condições sensíveis a

atenção primário (CICSAP) segundo porte municipal. PernambuNenhuma entrada

de índice de ilustrações foi encontrada.co, 2007 a 2016...33

Gráfico 3. – Tendência temporal de CICSAP segundo porte municipal. Pernambuco,

2007 a 2016................................................................................................................34

Gráfico 4. – Boxplot de coeficiente de internação por causas sensíveis a atenção

primária (CICSAP) segundo porte do município. Pernambuco, 2007 a 2016............35

Tabela 4. - Teste de significância de agrupamentos homogêneos de médias de

CICSAP. Pernambuco, 2007 a 2016..........................................................................36

Gráfico 5. – Boxplot do CICSAP segundo situação de implantação do Programa

Mais Médicos. Pernambuco, 2007 a 2016.................................................................37

Tabela 5. - Teste de significância de comparação de diferenças de médias de

CICSAP. Pernambuco, 2007 a 2016..........................................................................38

LISTA DE ABREVIAÇÕES

AB Atenção Básica

APS Atenção Primária em Saúde

CICSAP Coeficiente Internações de Condições Sensíveis à Atenção Primária

COAP Contrato Organizativo de Ação Pública

CF Constituição Federal

ESF Estratégia da Saúde da Família

ICSAP Internações de Condições Sensíveis à Atenção Primária

IS Indicadores de Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PNAB Política Nacional de Atenção Básica

PMM Programa Mais Médicos

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PSF Programa Saúde da Família

RD Relatório Dawson

SSB Sistema de Saúde do Brasileiro

SUS Sistema Único de Saúde

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

TCG Termo de Compromisso de Gestão

Sumário

1 Introdução ............................................................................................................. 11

2. Referencial Bibliográfico .................................................................................... 13

2.1 Atenção primária conceito, princípios e organização no Brasil ........................................ 13

2.2.1 Estratégia Saúde da Família .............................................................................................. 15

2.2.2 Programa Mais Médicos ...................................................................................................... 17

2.2.3 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária a Saúde (ICSAP) ............ 18

3. Objetivos .............................................................................................................. 21

3.1 Geral: ......................................................................................................................................... 21

3.2 Específicos ................................................................................................................................ 21

4. Metodologia ......................................................................................................... 22

5. Resultados ........................................................................................................... 25

6. Discussão ............................................................................................................ 37

7. Conclusão ............................................................................................................ 40

Referências .............................................................................................................. 41

11

1 Introdução

Atenção Primária em Saúde (APS) é caracterizado por serviços

ambulatoriais de primeiro contato integrados a um sistema de saúde de acesso

universal em países europeus. Diferentemente de países periféricos, que

compreende também, aos programas seletivos, ou seja, um programa voltado para

área de vulnerabilidade socioeconômica. (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2014, p.

494).

No Brasil, a APS é conhecida como Atenção Básica (AB) e diz respeito ao

primeiro nível de atenção de uma rede hierarquizada, a porta de entrada para

acesso aos serviços de rede de saúde pública, sendo considerada

internacionalmente um novo modelo assistencial de sistema de saúde que tenha

como umas das principais prioridade, o bem estar do usuário no Sistema Único de

Saúde (SUS) (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2014).

Muito importante para população, por estar mais perto da comunidade e

conhecer melhor os problemas no território, APS é uma das principais portas de

entrada na assistência integral do SUS e uma ponte de resolutividade para

desafogamento nos serviços de média e alta complexidade por intervir em

condições, doenças e agravos, sensíveis a sua operacionalização, como cita

Alfradique et al. (2009, p. 1337), “as altas taxas de Internações de Condições

Sensíveis a Atenção Primária (ICSAP), podem indicar sérios problemas de acesso

ao sistema de saúde ou de seu desempenho”.

O monitoramento e avaliação da situação do serviço de saúde e seus

impactos nas doenças e agravos são considerados um mecanismo essencial, que

permite uma melhoria da assistência hospitalar, diminuindo a superlotação, além de

servir como uma estratégia fundamental para auxiliar o gestor na tomada de decisão

(SOUSA et al., 2016).

De acordo com os autores Nedel, Mendonça e Calvo (2017), as ICSAP

podem ser identificadas como

problemas de saúde atendidos e resolvidos tipicamente no âmbito da APS e que, se não atendidos a tempo ou adequadamente, evoluem até que o paciente necessite ser hospitalizado, tornando-se primordial investir em politicas de saúde (NEDEL; MENDONÇA; CALVO, 2017, p. 01).

12

Como potencial para incrementar intervenções positivas na atenção primaria

e na redução desses eventos, em meados de 2013, foi implantado o Programa Mais

Médicos (PMM), no intuito de reduzir os problemas acometidos a saúde da

população brasileira e suprir a necessidade médica no país. Uma medida executiva

para aumentar a universalidade a assistência a população, principalmente a

populações prioritárias e totalmente desassistida, e consequentemente diminuir os

indicadores de internações na rede de media e alta complexidade, assim, como dar

maior cobertura de assistência e aumentar o numero de equipe da Estratégia da

Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2015; MELO, 2016).

O PMM se caracteriza como uma política que enfrenta parcialmente os

desafios de reordenar a formação e a atuação médicas e com perspectivas de atuar

em área de alta vulnerabilidade e com fragilidade para acesso profissional médico

(MELO; TASCA; SUÁREZ, 2016, p. 2672).

Considerando que o PMM é de grande importância para população

brasileira, tendo em vista o acesso, a qualidade da assistência à população, maior

cobertura da atenção básica, o referido trabalho dará visibilidade a um recorte dos

efeitos que ocorreram no sistema de saúde após a implantação do PMM em

Pernambuco. Foi desenvolvido a partir de questionamento e da lacuna do

conhecimento a respeito do tema: “Existe associação entre o PMM e com a

cobertura relativa da ESF e a diminuição no coeficiente de ICSAP?”. A hipótese mais

provável, é que positivamente com a implantação do PMM, houve expansão da

equipe ESF e consequentemente maior cobertura relativa e diminuição das ICSAP.

Sendo assim, esse trabalho tem por objetivo analisar a associação entre o

programa mais médico, equipe estratégia da saúde da família e as internações por

condições sensíveis à Atenção Primária no estado de Pernambuco.

13

2 Referencial Bibliográfico

2.1 Atenção primária conceito, princípios e organização no Brasil

Em 1920, foi elaborado por Bertrand Dawson um relatório (RD) que cuja

finalidade foi discutir a reorganização do modelo de atenção à saúde do governo

inglês, previa a regionalização e hierarquização, no qual se tinha flexibilidade,

levando em consideração a territorialização; articulação entre a saúde pública;

necessidade individual, mecanismos de integração quanto à informação e

transportes (KUSCHNIR, CHORNY, 2010; LAVRAS, 2011).

Conforme o trabalho de Lavras (2011), esse relatório é um dos primeiros

documentos a utilizar o conceito de APS, no qual em 1948, o sistema de saúde

britânico começou a se espelhar em seus princípios e que posteriormente passou a

orientar a reorganização dos sistemas de saúde em vários países.

Nessa lógica, esse seria: um modelo de atenção no qual prestaria serviço

ambulatorial aos cidadãos não especializada; uma porta de entrada para serviços de

todas as complexidades; o primeiro contato do usuário com o serviço; utilização de

pouca tecnologia; e consequente maior resolução dos problemas primários à saúde;

além de dá assistência de reabilitação e agir na promoção e prevenção da saúde

(LAVRAS, 2011).

Em 1978, foi realizado a Conferência Internacional sobre cuidados primários

em saúde, por meio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das

Nações Unidas para a Infância (UNICEF), em Alma-Ata capital da República

Socialista Soviética do Cazaquistão, e foi denominado Alma-Ata (ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DE SAÚDE, 1979, p.9).

Nessa conferência foram debatidos vários princípios essenciais para saúde

da população global principalmente para os países em desenvolvimento. Alma- Ata

tornou-se referência para vários países, nos quais se desenvolveria um modelo de

saúde que atendesse a necessidade da população e englobasse um conjunto de

14

determinantes e condicionantes da saúde (fatores sociais, econômicos, culturais,

étnicos/raciais, escolaridade, renda e emprego...) e que tal população desfrutasse

dos benefícios, que cujos direitos eram dela (Organização Mundial da Saúde, 1979).

Desta forma, os cuidados primários foram conceituados como:

Cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação a um custo que a comunidade e o pais pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espirito de autoconfiança e autodeterminação (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1979, p.3).

No Brasil, a Constituição Federal (CF) 1988, a saúde passou a ser uma

garantia social se tornou direito de todos os cidadãos, no qual obriga o estado

prestar serviços de politicas púbicas e sociais e econômicas que promova, proteja e

recupere, com a finalidade de conduzir a redução de risco como também agir na

diminuição de vulnerabilidade socioeconômicas e das doenças na população

(BRASIL, 1988).

São os princípios e diretrizes da CF de 1988 que fazem parte da estrutura do

SUS, consolidando-se sua implantação na década de 1990, representam uma

importante inflexão no padrão historicamente organizado dos serviços de saúde no

país. Foi nesse período que criaram as leis orgânicas do SUS, 8.080/90 e 8.142/90,

para assegurar a organização e fortalecer o direito do individuo em relação à saúde.

Esse processo de implantação desenvolveu-se estabelecendo umas séries de

medidas governamentais voltadas para o fortalecimento da atenção básica de saúde

(ESCOREL; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2007, p. 164).

Desde então, começa o avanço do processo de descentralização do setor

saúde no Brasil, em que a esfera municipal, de forma lenta, gradual e negociado,

torna-se a principal responsável pela gestão da rede de serviços de saúde no país e,

portanto, pela prestação direta da maioria das ações e programas de saúde. Isso por

estar mais próximo da população e consequente conhecer melhor a situação de

saúde da população (BODSTEIN, 2002). E, de acordo com Lavras (2011) a

“estruturação da APS começou a ser uniforme na década de 90 com a

municipalização após incentivo e financiamento do Ministério da Saúde”.

15

Desafios hoje presentes no SUS deve-se considerar a superação da fragmentação

da oferta de ações e serviços de saúde como prioridade, para que se possa

responder adequadamente às necessidades de saúde dos brasileiros (LAVRAS,

2011). E, desta forma, possa aumentar o acesso do usuário ao serviço e

continuidade do cuidado.

2.2.1 Estratégia Saúde da Família

O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado em 1994 com inciativas

voltado para estender a cobertura assistencial em áreas de maior risco social e aos

poucos adquiriu centralidade na agenda governamental (ESCOREL, GIOVANELLA;

MENDONÇA, 2007, p.164).

De acordo com Souza (2008) ele foi criado como:

Uma estratégia política para promover a organização das ações de atenção básica à saúde nos sistemas municipais de saúde; está inserido em um contexto de decisão política e institucional de fortalecimento da Atenção Básica no âmbito do Sistema Único de Saúde e se fundamenta em uma nova ética social e cultural, com vistas à promoção da saúde e da qualidade de vida dos indivíduos, famílias e comunidades (SOUZA, 2008, p. 154).

E segundo Sousa e Hamann (2009),

configura as dimensões das práticas de saúde características da sociedade brasileira em termos territoriais, populacionais e das ações desenvolvidas nesses territórios. Resultado das mobilizações do povo por busca de uma saúde melhor, universal e igualitária. Foi quando as pessoas começaram enxergar a saúde não só como ausência de doença, mas no seu conceito ampliado, no qual envolve um conjunto de significados como os determinantes e condicionantes do contexto histórico do individuo ou coletivo Fruto dos incansáveis movimentos, com intuito de reorganizar e fortalecer a Atenção Básica (SOUZA; HAMANN, 2009, p. 1326).

Os autores Silva et al. (2011) falam que:

O setor saúde precisa responder a uma pluralidade de necessidades, desde demandas por intervenções tecnológicas de alta complexidade até a atuação nos espaços onde as pessoas vivem seu cotidiano, de modo a proporcionar uma vida saudável (SILVA,;SILVA; BOUSSO, 2011, p. 1251).

16

Isso faz com que o sistema de saúde, esteja em constantes mudanças para

se adaptar a realidade social, logo não cessando as busca por melhoria de um

contexto democrático de direitos contidos na Constituição Federal de 1988. Desta

forma os programas, projetos e leis sempre estão se renovando, o que não é

diferente do PSF que segundo o Arantes; Shimizu e Merchan-Hamann (2016)

em “decorrência das suas potencialidades o PSF passou a ser conhecido como Estratégia Saúde da Família (ESF)”, pois tem capacidade em orientar a organização do sistema de saúde, buscar respostas para todas as necessidades de saúde da população e contribuir na mudança do modelo assistencial vigente (ARANTES, SHIMIZU; MERCHAN-HAMANN, 2016, p. 1500).

Em 2011, com a Portaria de nº 2.488, foi criado a Política Nacional de

Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a

organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (BRASIL, 2012, p. 13). Um

dos princípios e diretrizes da Atenção Básica é voltado para “prestar apoio

institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento e

qualificação da atenção básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde

da Família” (BRASIL, 2012, p. 32). De acordo com a PNAB (2012):

Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000, respeitando critérios de equidade para essa definição. Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe (BRASIL, 2012, p. 55).

A PNAB estabelece que a ESF deve ser formada por uma equipe

multiprofissional no qual deve ter:

no mínimo, médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade, enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, podendo acrescentar a esta composição, como parte da equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ ou técnico em saúde bucal (BRASIL, 2012, p. 55).

A ESF é a porta de entrada muito importante para população, principalmente

por conhecer melhor os problemas que atinge a comunidade, e oferecer “amplas

ações que podem abranger todos os ciclos de vida” individual e coletiva (ARANTES

et al, 2016, p. 1506).

17

2.2.2 Programa Mais Médicos

O Programa Mais Médicos (PMM) foi implantado no Brasil em 2013, por

meio da Lei Federal nº 12.871 e, teve por intuito apoiar os municípios, assim como o

fortalecer a Atenção Primária (OPAS, 2017). Um de seus objetivos era levar médicos

para os locais que tinha dificuldade na composição completa da equipe e assim dar

assistência aos usuários dessas áreas adscritas (MELO, 2016).

Segundo o estudo realizado pela OPAS (2017), “62% desses profissionais

foram convocados a partir de uma cooperação internacional tripartite, entre o

governo brasileiro, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e o governo de

Cuba” (OPAS, 2017, p. 9).

A criação deste programa ocorreu em um cenário de grandes manifestações

urbanas no Brasil, onde neste contexto tinha um de suas principais reinvindicações a

melhoria da saúde (MELO, 2016). “O provimento de 18 mil médicos no SUS,

distribuídos principalmente nas regiões de vulnerabilidade social, que tinha

dificuldade para atrair médicos” foi uma das respostas obtidas como resolução

(MELO, 2016, p. 2672).

Outra questão que alguns autores apontam:

Os municípios que aderem ao programa, além do incentivo financeiro destinado ao custeio das equipes de saúde da família, ficam isentos do pagamento dos salários dos médicos, responsabilidade que passa a ser do Ministério da Saúde e que é assegurada mediante o repasse de bolsas, diretamente aos profissionais integrantes do programa (MIRANDA et al., 2017 p. 141).

Uma forma para estimular os municípios a participarem do programa e oferecer

melhoria na situação de saúde de sua comunidade.

Em Pernambuco, vários municípios contemplados com o PMM, entre eles

estão, “Águas Belas, Ouricuri e Vitória de Santos Antão, municípios que se

classificam por pequeno, médio e grande porte, localizados, respectivamente, no

Agreste, Sertão e Zona da Mata pernambucana’ segundo a OPAS (2017). Os

critérios para seleção desses municípios foram:

18

Quadro 1: Características que os municípios deveriam ter para ser contemplado com o PMM.

Porte Populacional Dados do Censo 2010, do IBGE;

Desempenho dos Munícipios

Menores Índices de Desenvolvimento Humano

Municipal (IDHMs) em 2012, período em que

estavam sendo definidos os municípios

prioritários para inclusão no PMM;

Populações vulneráveis Indígenas, quilombolas, ribeirinhas e habitantes

de zonas rurais;

Municípios contemplados com a

cooperação ente o Brasil e OPAS

Médicos cooperados e que estivessem ativos no

Programa (em atuação nas Unidades Básicas de

Saúde

Fonte: OPAS (2017, p.17)

Esse estudo da OPAS (2017) teve como “objetivos identificar as boas

práticas e as experiências exitosas do Programa Mais Médicos na Atenção Primária

à Saúde dos municípios pernambucanos de Águas Belas, Ouricuri e Vitória de Santo

Antão”, ele apresenta várias mudanças com a implantação do PMM, é estudo

interessante pois trata-se pesquisa qualitativa em que utilizou métodos de

entrevistas e grupo focal com os gestores, profissionais e usuário.

2.2.3 Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária a Saúde (ICSAP)

“Conceito dos ICSAP é relativamente novo e foi criado em meados anos 80,

nos Estados Unidos, por John Billings”, surgiu a partir do conceito de mortes

evitáveis, com o intuito de identificar vários fatores associados a essa causa, dentre

elas o impacto financeiro (FERREIRA; DIAS; MISHIMA, 2012, p. 761).

Para Deininger et al.(2015)

Condições sensíveis à atenção primária são problemas de saúde que podem e devem ser tratados por ações assistenciais desenvolvidas pela atenção primária, ou seja, ações de competência deste nível de atenção à saúde, contudo, em situações em que esta assistência não é desenvolvida de forma eficaz e oportuna, pode ser necessário o

19

uso de recursos e serviços especializados, sendo necessária a hospitalização dos pacientes (DEININGER et al., 2015, p. 229).

A magnitude das ICSAP serviços especializados de saúde, pode apontar falha na

AB.

No Brasil, precisamente em 2007, o Ministério da Saúde teve a iniciativa de

criar um “grupo técnico que fizesse levantamento e revisão das listas existentes,

tanto nacionais quanto internacionais” (SOUZA et al., 2016, p. 119). E, em 2008 foi

criado a portaria de nº 221, em que publicou 19 grupos nessa lista (BRASIL, 2008).

No sistema de saúde brasileiro, “as ICSAP apresentam potencial de

utilização na avaliação do impacto das ações da Estratégia Saúde da Família”

(RODRIGUES; BASTOS et al., 2014, p. 960), o que levar acreditar que se o a

unidade de saúde tem um desempenho insatisfatório de funcionamento, podendo

ocorrer crescimento desses indicadores, e consequentemente hospitalizações.

Com isso, o sistema de saúde brasileiro, começou a fazer uso desses

indicadores nos “processos de avaliação e monitoramento das estratégias adotadas,

de modo a produzir informações que caracterizem o desempenho da APS e

subsidiem a gestão dos serviços de saúde” (SOUZA et al., 2016, p. 119).

Segue a abaixo a lista dos grupos ICSAP do Ministério da Saúde utilizado

sistema de saúde brasileiro.

Quadro 2: Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica

Grupo Diagnósticos CID 10

1 Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis

A37, A36, A33 a A35, B26, B06, B05, A95, B16, G00.0, A17.0, A19, A15.0 a A15.3, A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9, A18, I00 a I02, A51 a A53, B50 a B54, B77

2 Gastroenterites Infecciosas e complicações

E86; A00 a A09

3 Anemia D50

4 Deficiências Nutricionais E40 a E46; E50 a E64

5 Infecções de ouvido, nariz e garganta

H66, J00, J01, J02, J03, J06, J31

6 Pneumonias bacterianas J13, J14, J15.3, J15.4, J15.8, J15.9, J18.1

7 Asma J45, J46

8 Doencas pulmonares J20, J21, J40, J41, J42, J43, J47, J44

9 Hipertensão I10, I11

10 Angina I20

11 Insuficiência Cardíaca I50, J81

12 Doenças Cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46

20

Grupo Diagnósticos CID 10

13 Diabetes melitus

E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1;E13.0, E13.1; E14.0, E14.1 E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8;E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8 E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9

14 Eplepsias G40, G41

15 Infecção no Rim e Trato Urinário

N10, N11, N12, N30, N34, N39.0

16 Infecção da pele e tecido subcutâneo

A46, L01, L02, L03, L04, L08

17 Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos

N70, N71, N72, N73, N75, N76

18 Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2

19 Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto

O23, A50, P35.0

Fonte: Andrade (2016, p.29)

Considerados os indicadores instrumentos estratégicos no monitoramento e

avaliação de políticas públicas em saúde, o conjunto dessas doenças e agravos

tornam-se essências para realização desses procedimentos institucionais e

acadêmicos na gestão e tomadas de decisão. Neste contexto, avoca-se o conceito

de Avaliação dos serviços de saúde, o qual “não deve ser vista como uma ameaça,

mas sim como um incentivo para que os diferentes serviços de saúde cumpram

padrões mínimos de qualidade, ou seja, é um poderoso instrumento de mudança”

(PISCO, 2006 p. 566).

Complementarmente, a avaliação é vista como uma ferramenta que contribui

para melhoraria da qualidade dos serviços, analisando se determinada intervenção

alcançou seu resultado esperado, se houve algum impacto, se os objetivos,

diretrizes ou metas traçadas em algum programa, serviço ou política, foram

atingidos, tornando-se essencial para maior efetividade das ações e análise, tendo

como finalidade mensurar o custo beneficio (BRASIL, 2013; LARANJEIRA;

PETRAMALE, 2013).

Para CARDOSO et al.(2013):

a utilização do indicador ICSAP, por meio de dados primários ou secundários, é uma valiosa ferramenta, capaz de refletir o desempenho do sistema de saúde, pois a partir do resultado pode ser investido implantação ou melhorias de programa e serviços em saúde CARDOSO et al., 2013 p 232).

21

3 Objetivos

3.1 Geral:

Analisar a associação entre o programa mais médicos, estratégia saúde da

família e as internações por condições sensíveis à atenção primária no estado de

Pernambuco.

3.2 Específicos

a) Descrever as coberturas de equipe Estratégia Saúde da Família (ESF) antes

e depois da implantação do Programa Mais Médicos (PMM);

b) Descrever a tendência temporal do coeficiente das Internações por Causa

Sensíveis a Atenção Primária, segundo Geres, porte populacional e

agrupamentos homogêneos;

c) Associar o programa mais médicos com as Internações por condições

sensíveis a atenção primaria no âmbito regional e municipal.

22

4 Metodologia

Trata-se de um estudo ecológico misto. Este combina as características

básicas dos estudos de múltiplos grupos e de series temporais quando seu objetivo

e descrever ou predizer tendências temporais nas taxas de morbimortalidade em

diversos grupos populacionais. É um estudo de baixo custo econômico, pois, a

coleta das informações se dá por meio de dados secundários, o que pode causar

uma limitação do estudo, em razão que, não segue uma padronização, havendo a

possibilidade de erros na alimentação dos sistemas de informação, o que faz

investigador não possuir nenhum controle sobre os dados coletados (COELI, 2010).

A área de abrangência foi Estado de Pernambuco que possui uma extensão

territorial de 98.146,315 km², com 185 municípios e o distrito estadual de Fernando

de Noronha, onde Recife é sua capital. De acordo com IBGE (2017), sua estimativa

populacional em 2016 era de 9.410.336 habitantes. Está localizado na Região

Nordeste, e é dividido em 12 Regiões de Saúde distribuídas de acordo com o mapa

temático abaixo (Figura 1).

Figura 1 – Regiões de Saúde de Pernambuco.

Fonte: Pernambuco (2011).

As regiões de saúde são espaços geográficos contínuos constituídos por

agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais,

econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes

compartilhados com finalidade de integrar a organizar o serviço de saúde

(Pernambuco, 2011, p. 6 e 13). Partilham ações e serviços de média complexidade

especial e alta complexidade, complementando atenção à saúde das populações

desses territórios (Pernambuco, 2011).

23

Os dados coletados para o estudo são referentes a quantidade de casos de

Internações por Causa Sensíveis da Atenção Primária (ICSAP) em Pernambuco;

numero das equipe Estratégia Saúde da Família e Programa Mais Médico (PMM)

cadastrado no, agregando Regionais de Saúde e porte populacionais dos

municípios. Foi construída uma série histórica do período de 2007 a 2016, para

analisar os anos antes e após a implantação do PMM.

As fontes de dados secundárias foram provenientes do Sistema de

Informação Hospitalar (SIH/SUS), Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

(CNES) e IBGE, disponível na página da website do Departamento de Informação

em Saúde do SUS (DATASUS, 2017) e foram referente ao período de análise de

2007 a 2016. O acesso aos dados foram realizado no período de 25 de agosto à 25

de outubro de 2017.

As variáveis utilizadas para tabulação foi número de internações de

condições sensíveis à atenção primária (ICSAP), estimativa da população e censo e

número de equipes da estratégia de saúde da família e número de médicos do

Programa Mais Médico (PMM). Os indicadores posteriormente calculados foram

Coeficiente de internações de condições sensíveis à atenção primária (CICSAP) 1,

cobertura relativa da população da estratégia de saúde da família2 * e a proporção

de médicos do PMM nos municípios.

Foram utilizados para tabulação, organização e processamento dos dados

os aplicativos: Tabnet, Excel e Bioestat 5.3 (utilizando os métodos de estatísticas de

regressão linear simples para o processamento de dados). Ainda foi utilizado o teste

ANOVA; o teste TUKEY; teste de significâncias estatísticas: p- valor <0,05 e Boxplot

dos dados para melhor resultados.

Sendo a variável dependente: coeficiente de internação por causas sensíveis.

Variável independente: ano; proporção de médicos mais médicos; cobertura relativa

da estratégia de saúde da família.

Os resultados foram transportados em gráficos e tabelas e foram

apresentados das seguintes formas: Proporção de município por cobertura relativa

1 Nº de internações por causas sensíveis à atenção primária dividido pela população multiplicado por 1000

2 Nº de equipes multiplicado por 4.000 divido pela estimativa da população residente no município no mesmo ano X 1.000;

indicador de proporção de médico em relação as equipes tradicionais da ESF * Em virtude da falta de padronização dos indicadores de ICSAP, que o Ministério de Saúde disponibiliza no Departamento Atenção Básica (DAB), por se tratar de dados altíssimos, foi necessário padronizar a cobertura que estava acima dos 100%, substituindo por 100.

24

populacional da estratégia de saúde da Família (ESF) e proporção de médicos do

Programa Mais Médico segundo ano de avaliação; Média anual de coeficiente de

internação por condições sensíveis a atenção primário (ICSAP) segundo Geres;

Tendência temporal de ICSAP segundo Geres; Boxplot de CICSAP (CICSAP)

segundo GERES; Média anual de coeficiente de internação por condições sensíveis

a atenção primário (CICSAP) segundo porte municipal; Tendência temporal de

CICSAP segundo porte municipal; Boxplot de coeficiente de internação por causas

sensíveis a atenção primária (CICSAP) segundo porte do município; Teste de

significância de agrupamentos homogêneos de médias de CICSAP; Boxplot do

CICSAP segundo situação de implantação do Programa Mais Médico e Teste de

significância de comparação de diferenças de médias de CICSAP.

O porte populacional é organizado com esse padrão descrito a seguir: os

pequeno porte 1: até 20.000 habitantes, pequeno porte 2: de 20.001 até 50.000

habitantes; médio porte: de 50.001 até 100.000 habitantes grande porte: de 100.001

até 900.00 habitantes e Metrópole – mais de 900.000 habitantes.

Por se tratar de um estudo com dados secundários, e não conter dados

detalhados do paciente, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de

Saúde (CNS) nº 510 de 2016, não é necessário a avaliação do comitê de ética em

pesquisa.

25

5 Resultados

Na tabela abaixo, foi apresentado o percentual de cobertura relativa (CR) da

equipe ESF, e a proporção de médicos envolvidos no programa PMM. Percebe-se

que, a implantação do PMM aumentou a cobertura relativa à saúde da família.

Podemos observar que em 2007 a cobertura relativa ESF era de 65% dos

municípios com cobertura 100%. Em 2016, essa proporção foi para 91.4%. Em

2007, 10.3% dos municípios pernambucos tinham CR inferior a 75%, e em 2016

apenas 1.6% dos municípios tinham esse percentual, o que significa uma melhoria

considerável para população. Contudo, deve levar em conta que esses dados não

mostram o impacto real da situação de saúde da população, já que se trata de um

estudo quantitativo. Em 2013, mais de 45,9 dos munícipios não tinham o programa,

ou não tinham médico participando do programa, em 2016, esse percentual caiu

para 13,5% (Tabela 1).

Tabela 1 – Proporção de município por cobertura relativa populacional da estratégia de saúde da Família (ESF) e proporção de médicos do Programa Mais Médico segundo ano de avaliação. Pernambuco, 2007 a 2016.

Ano de avaliação

Cobertura relativa populacional (%)*

Proporção de Médico do Programa Mais Médico (%)

<75 75-99 100.0 Sem

programa 0.0 <20 20-40 40-60 60-80 80-100

2007 10.3 22.2 67.6 - - - - - - -

2008 8.6 15.7 75.7 - - - - - - -

2009 7.6 14.1 78.4 - - - - - - -

2010 6.5 15.1 78.4 - - - - - - -

2011 2.7 16.2 81.1 - - - - - - -

2012 2.2 12.4 85.4 - - - - - - -

2013 2.2 11.9 85.9 7.0 38.9 27.6 18.9 3.2 1.6 2.7

2014 1.6 8.6 89.7 1.6 20.5 26.5 26.5 12.4 5.9 6.5

2015 2.2 7.6 90.3 1.6 13.5 18.9 24.3 21.1 11.4 9.2

2016 1.6 7.0 91.4 1.1 12.4 20.5 24.9 18.4 13.0 9.7 Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota (1): tabela elaborados pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa. Nota (2): Cobertura relativa populacional caracteriza-se com número de equipes de saúde da família multiplicado por 4.000 pessoas dividido pela população.

26

Na tabela 2, nota-se que houve decréscimo de tendência temporal das

ICSAP, à medida que observa que os coeficientes de inclinação (β) em todos as

Geres que foram negativas, exceto para 12ª regional. Ressalta-se que a significância

estatística (p-valor) e melhores modelos ajustados linearmente foram resultantes

apenas para 7ª Geres. Observe abaixo:

27

Tabela 2 – Média anual de coeficiente de internação por condições sensíveis a atenção primário (ICSAP) segundo Geres. Pernambuco, 2007 a 2016.

Geres 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 β* Teste-t** R2***

Teste F****

1 12.01 9.67 8.65 9.11 8.37 9.15 9.46 9.37 9.16 8.81 -0.1633 0.1479 0.1481 0.1457

2 11.54 9.24 8.84 9.49 8.37 9.05 9.30 8.39 8.41 7.66 -0.2598 0.0116α 0.5162 0.0114

3 13.79 12.14 13.35 11.66 11.17 9.02 8.63 8.09 7.15 7.35 -0.7905 0.0001 α

0.9224 0.0001

4 11.52 9.48 9.39 8.76 8.27 8.77 8.99 7.94 7.44 6.84 -0.3785 0.0006 α

0.7662 0.0008

5 7.16 6.62 6.83 7.44 6.84 6.14 6.93 5.84 5.40 5.61 -0.1798 0.0069 α

0.5718 0.0070

6 9.80 8.84 8.93 11.01 11.71 10.35 9.51 10.24 8.93 6.31 -0.1824 0.2887 0.0313 0.2889

7 19.11 17.06 20.90 24.07 18.15 18.61 17.86 16.38 17.23 13.87 -0.5257 0.0766 0.2578 0.0746

8 8.58 8.78 11.40 11.54 11.18 8.67 10.19 7.02 5.89 3.64 -0.5645 0.0371 α

0.3674 0.0359

9 12.18 10.98 14.90 16.63 15.04 11.65 10.29 8.13 7.26 6.32 -0.8184 0.0204 α

0.4478 0.0198

10 22.35 22.61 27.94 31.44 27.78 20.64 16.08 16.06 9.77 4.31 -2.2113 0.0067 α

0.5745 0.0069

11 17.35 17.70 21.60 26.61 25.87 24.91 19.19 15.83 14.21 10.45 -0.8400 0.1633 0.1309 0.1613

12 8.21 7.79 7.38 7.34 8.10 7.57 7.98 7.86 8.24 7.63 0.0104 0.7902 -0.1145 0.7853

Pernambuco 12.28 10.98 11.99 12.74 11.81 10.80 10.25 9.33 8.43 7.21 -0.5167 0.0010 α

0.732 0.7853

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota (1): tabela elaborada pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa. Nota(2): *β – Coeficiente de inclinação de tendência temporal. **Teste-t Students para Coeficiente de inclinação de tendência temporal. ***R

2 – Coeficiente de determinação da regressão simples de tendência temporal.

****Teste F (ANOVA) - Teste de significância de ajuste do modelo de tendência temporal para modelo de regressão simples. α – Significância estatística <0.05

28

No gráfico 1, pode-se observar que os indicadores de ICSAP que

predominantemente estiveram acima dos valores referenciais do estado antes,

foram na Geres ( 9,7,11,e 10), em nesta ordem crescente. Em 2013, com a

implantação do PMM, é visível o decrescimento desses indicadores.

Gráfico 1 – Tendência temporal de ICSAP segundo Geres. Pernambuco, 2007 a 2016.

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota 1: gráfico elaborado pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa

Ano de

implantação do

Programa Mais

Médico

29

Nesta representação, observa-se que, antes da implantação do PMM, as

ICSAP eram muito elevadas em algumas Geres. A partir do ano de 2013, com o

início do Programa Mais Médico (PMM), expressa um decaimento mais acentuado

anualmente das ICSAP, assim como uma menor variabilidade entre esses

indicadores por Geres nos últimos 3 anos.

Gráfico 2 – Boxplot de CICSAP (CICSAP) segundo GERES. Pernambuco, 2007 a 2016.

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota: gráfico elaborado pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa.

Ano de

implantação do

Programa Mais

Médico

30

Na tabela 3 e gráfico 3, pode-se observar que as unidades geográficas mais

homogêneas populacionalmente houve tendência de decréscimo do CICSAP,

porém, com maior impacto na diminuição para município de médio e pequeno porte,

encerrando o período analisado com valores iguais e menores que a do estado.

31

Tabela 3 – Média anual de coeficiente de internação por condições sensíveis a atenção primário (CICSAP) segundo porte municipal. Pernambuco, 2007 a 2016.

Município 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 β* Teste-t** R2*** Teste F****

Pequeno - Porte 1 12.14 11.12 12.28 13.38 12.51 11.27 10.84 9.69 8.78 7.23 -0.4993 0.0050 α

0.6027 0.0053

Pequeno - Porte 2 12.23 10.75 11.36 11.66 10.83 10.08 9.29 8.62 7.77 6.85 -0.5505 0.0001 α

0.8758 0.0002

Médio Porte 12.66 10.85 13.46 14.02 12.74 10.58 10.32 9.65 8.66 7.58 -0.5658 0.0048 α

0.6072 0.0050

Grande Porte 12.81 11.59 11.40 13.00 11.69 12.53 12.10 10.73 9.79 8.58 -0.3387 0.0150 α

0.486 0.0147

Pernambuco 12.28 10.98 11.99 12.74 11.81 10.80 10.25 9.33 8.43 7.21 -0.5167 0.0010 0.732 0.0013

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota 1: tabela elaborados pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa. Nota2: *β – Coeficiente de inclinação de tendência temporal

**Teste-t Students para Coeficiente de inclinação de tendência temporal ***R

2 – Coeficiente de determinação da regressão simples de tendência temporal

****Teste F (ANOVA) - Teste de significância de ajuste do modelo de tendência temporal para modelo de regressão simples. α – Significância estatística <0.05

Nota 3: Pequeno Porte 1: até 20.000 habitantes Pequeno Porte 2: de 20.001 até 50.000 habitantes Médio Porte: de 50.001 até 100.000 habitantes Grande Porte: de 100.001 até 900.000 habitantes

32

Gráfico 3 – Tendência temporal de CICSAP segundo porte municipal. Pernambuco, 2007 a 2016.

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota 1: tabela elaborados pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa.

Ano de

implantação do

Programa Mais

Médico

33

Na representação abaixo (Gráfico 4), nota-se que, quando se compara

município por porte populacional (gráfico 4) com recorte geográfico por Geres

(Gráfico 2) o padrão do CICSAP são bem parecidos quando segmentamos em dois

período, antes e após a implantação do PMM (2013). Antes da PMM, o coeficiente

de internações sensíveis, era muito alto, quando correlaciona com anos após a

implantação do programa, além da variância entre si.

Gráfico 4 – Boxplot de coeficiente de internação por causas sensíveis a atenção primária (CICSAP) segundo porte do município. Pernambuco, 2007 a 2016.

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017.

Nota 1: gráfico elaborado pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa.

Ano de

implantação do

Programa Mais

Médico

34

Na tabela 4 e gráfico 5, mostra que, o teste de significância estatística de

homogeneidade entre o CISSAP, demonstra uma maior similaridade entre os

valores dos últimos 3 anos de serie histórica, com menores valores e variedade em

detrimento dos outros subconjuntos/blocos de ano de avaliação o que sugere um

impacto pontuo epidemiológico com a intervenção do PMM.

Tabela 4 - Teste de significância de agrupamentos homogêneos de médias de CICSAP. Pernambuco, 2007 a 2016.

ANO N Subconjuntos homogêneos para α = 0.05

1 2 3 4 5

2016 185 7.21

2015 185 8.43 8.43

2014 185 9.33 9.33 9.33

2013 185

10.25 10.25 10.25

2012 185

10.80 10.80 10.80

2008 185

10.98 10.98 10.98

2011 185

11.81 11.81

2009 185

11.99 11.99

2007 185

12.28 12.28

2010 185

12.74

ρ-valor 0.056 0.180 0.308 0.079 0.115

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota 1: tabela elaborada pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa. Nota 2: Teste de Tukey HSD

a para tamanho de Amostra de média harmônica = 185

No gráfico 5, quando comparamos o antes e depois do PMM, podemos ver o

comportamento das ICSAP. Com a importação do programa o coeficiente desse

indicador foi diminuindo a cada ano de forma significante.

35

Gráfico 5 – Boxplot do CICSAP segundo situação de implantação do Programa Mais Médico. Pernambuco, 2007 a 2016.

Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017. Nota: gráfico elaborado pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa.

Ano de

implantação do

Programa Mais

Médico

36

Na tabela 5, percebe-se que, o teste de significância de diferencia de média

entre anos 2007 e 2016, destaca que para os últimos 3 anos da serie foi unânime as

diferencia significativas em relação ao P.valor dos anos menores que 2013.

Tabela 5 - Teste de significância de comparação de diferenças de médias de CICSAP. Pernambuco, 2007 a 2016.

Anos de avaliação com anos

subsequentes

Diferenças de médias de CICSAP

Aumentar Diminuir

ρ-valor < 0.05 ρ-valor < 0.05

Não significativa Significativa Não significativa Significativa

2007 2008 e 2010 - 2009, 2011, 2012

e 2013 2014, 2015 e

2016

2008 2009, 2010 e

2011 -

2012, 2013 e 2014

2015 e 2016

2009 2010 - 2011, 2012 e

2013 2014, 2015 e

2016

2010 - - 2011 e 2012 2013, 2014, 2015

e 2016

2011 - - 2012 e 2013 2014, 2015 e

2016

2012 - - 2013 e 2014 2015 e 2016

2013 - - 2014 e 2015 2016

2014 - - 2015 e 2016 -

2015 - - 2016 - Fonte: FERREIRA; BEM LEITE, 2017.

Nota 1: tabela elaborada pelos autores com base nos resultados obtidos na pesquisa. Nota 2: Teste de comparações ANOVA com Tukey HSD

37

6 Discussão

Pode-se observar nos resultados dos dados analisados que houve impacto

estatístico na redução de doenças por causa sensíveis na atenção básica com a

implantação do PMM em Pernambuco. Mesmo com o crescimento populacional e a

predominância das doenças crônicas não transmissíveis, esse número mostra-se

reduzido quando comparado a anos anteriores.

Um estudo realizado por Andrade (2016), no qual se expressa uma analise da

ESF e sua relação com as ICSAP em Pernambuco, no período de 2000-2014,

mostra que no ano de 2000, tinham 779 equipes de ESF Implantadas em

Pernambuco, em 2014 esse número passou para 2.142, no qual percebe uma

grande expansão da ESF, o que significa melhor melhorias na qualidade do serviço

oferecido a população. Os achados dessa autora mostra que houve uma redução

das taxas de ICSAP que ultrapassou 50% na agregação de portes populacional dos

municípios e 60% nas Regiões de Saúde.

Outro estudo em que foi feito uma análise da evolução da ESF e o PMM, os

resultados apresentou que no Brasil “mais de 57,3% das ESF convencionais,

implantadas em 2012, foram substituídas por equipes do PMM, principalmente nos

municípios com menos de 30.000 habitante o que possibilitou aumento do acesso a

saúde a população” (MIRANDA et al., 2017, p. 141).

Na tabela 1 desse estudo, mostra claramente isso que houve crescimento da

equipe ESF, assim como maior cobertura a população, dados mostra que 91.4% dos

municípios tinha cobertura igual a 100 em 2016 (após a implantação do PMM).

Sendo que um dos principais objetivos da cobertura “é atender as necessidades de

toda a população, fornecendo infraestrutura, recursos humanos e tecnologias de

saúde adequadas, além da implementação de atividades de promoção da saúde e

prevenção de doenças e agravos” (OPAS, 2017, p.41).

No estudo de Miranda (2017) houve indícios que no Brasil, “com a

implantação do PMM foi possível ampliar o acesso e alcançar uma cobertura de

quase 100,0% da população nos municípios de pequeno porte”. (MIRANDA et al.,

2017, p. 141).

38

Nos achados, como na mostra na tabela 2, houve decréscimo das ICSAP em

todas as Regiões de Saúde de Pernambuco, nos anos estudados com significância

a partir do PMM. Quando olhamos para gráfico 1, há uma visibilidade das

variedades do coeficiente das ICSAP, em que mostra que antes do PMM, esse

coeficiente se mantinha elevado, e com a importação do programa, esse coeficiente

foi reduzindo anualmente.

Na tabela 3 e gráfico 3 foi achado que houve tendência de decréscimo do

CICSAP, porém, com maior impacto na diminuição para município de médio e

pequeno porte, encerrando o período analisado com valores iguais e menores que a

do estado. No estudo de Andrade (2016) os resultados mostraram que “quando

comparadas as taxas de ICSAP dos diversos estratos de porte populacional com as

taxas do estado, é verificado que os valores abaixo dos de Pernambuco é o grupo

dos municípios com menor população” (ANDRADE, 2016, p. 43).

De modo geral, os resultados mostram que o PMM influenciou na redução do

coeficiente das ICSAP, assim como aumentou o numero de equipe ESF, e prestou

maior cobertura 100% à população. O que torna esse programa ainda mais

importante para população brasileira.

A ICSAP, já vinha tendo diminuição em 2007, mas, os dados mostram que no

ano seguinte tinha aumento, e após a implantação do PMM, essa diminuição

continuou efetiva, como mostra os gráficos 1, 2, 3, 4 e 5. De certa forma, “um dos

focos do Programa foi levar atendimento médico às regiões que apresentam maior

carência desses profissionais por todo o Brasil, inclusive para o estado de

Pernambuco“ (SILVA; FREITAS, 2017, p.19). Esse declínio está mais acentuado nos

municípios de pequeno e médio porte visivelmente. O que nos levar a acreditar que

o programa conseguiu alcançar seu objetivo.

Em uma súmula atualizada em 2017, que teve por objetivo “sintetizar as

conclusões de estudos realizados até o momento sobre o impacto do PMM”,

apontam que:

as ICSAP vêm diminuindo em todo o Brasil, o que dificulta encontrar

significância estatística nas análises de tendência segundo a

implantação do PMM, uma vez que as CSAP são sensíveis ao

funcionamento da AB, mas são também influenciadas pelas

alterações na qualidade de vida. (NEDEL et at., 2017, p. 5)

39

Nedel (2017) concluir em sua análise “que o PMM, por meio do aumento de

médicos nas ESF, contribuiu para a maior efetividade e equidade da AB brasileira,

diminuindo as ICSAP, principalmente das populações em maior vulnerabilidade

social e maior escassez de médicos” (NEDEL et al, p. 5). Já MELO (2016), fala que

os “efeitos do PMM no sistema de saúde foram aumento da permanência dos

médicos nas UBS e a expansão da ESF, no que indica melhorias significativas na

APS”, ou seja, “cobertura, acesso, e reordenamento do mercado de trabalho”

(MELO, 2016, p. 2673).

A OPAS coloca que com a implantação do PMM, “possível visualizar o

aumento do número de visitas domiciliares e de atendimentos médicos; como

também uma redução significativa no número de encaminhamentos e de exames de

apoio ao diagnóstico e a terapêutica” (OPAS, 2017, p. 13).

Com o estudo presente, comparando aos de outros pesquisadores podemos

ver que os resultados são bem parecidos quando o enfoque é apresentar o impacto

que o PMM causou na AP do sistema de saúde brasileiro.

40

7 Conclusão

Por meio do estudo, temos a ideia de que, quando se investe em cuidados

básicos na saúde, principalmente na AB, e ações que reaproximas os profissionais

da saúde e a população, o resultado desse ato pode ser incrível, impactando

significantemente nos cuidados de media e alta complexidade, demandante de

doenças curáveis na ABS.

Pode-se perceber que o programa foi essencial para a expansão da ESF,

assim como maior cobertura a população, que uma característica primordial na AB

para reduzir o risco de doença, promover saúde e garantir acesso de qualidade ao

serviço. É um programa que tem por intuito ajudar a população em área vulnerável e

de baixa renda econômica a ter acesso à saúde de forma integral e equânime, ter

resolubilidade de seus problemas, assim como minimizar as superlotações de

hospitais, ou seja, acesso de qualidade nas ESF, menor a chance de necessidade

dos cuidados de média de alta complexidade.

Os achados deste estudo são relevantes para aos gestores da área de saúde

do Estado de Pernambuco, auxiliando tomada de decisão para planejamento de

ações para AB, visto que, os indicadores de ICSAP e sua relação como o PMM

mostram indícios importantes para continuar investindo no programa. O estudo

pode servir como base referencial para outros estudos, em razão que há poucos

estudos avaliando o impacto da PMM, associando as ICSAP.

Com isso, pode-se concluir que o PMM, é uma politica que tem por

consequência diminuição das doenças que acomete a população brasileira,

principalmente aquelas susceptibilidade a APS, que é a porta de acesso mais

importante para o investimento de ações prevenção, promoção, assistência,

reabilitação e reocupação da saúde.

41

REFERÊNCIAS

ALFRADIQUE, Maria Elmira et al . Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro ,v. 25, n. 6, p. 1337-1349, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2009000600016 Acesso em: 22 nov. 2017.

ANDRADE, Suzete Socorro Silva. Estratégia Saúde da Família e sua relação com as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no estado de Pernambuco, no período de 2000-2014. 2016. Dissertação (Mestrado acadêmico em Saúde Pública). Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2016. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/18461/2/7.pdf. Acesso em: 18 out. 2017

ARANTES, Luciano José; SHIMIZU, Helena Eri; MERCHAN-HAMANN, Edgar. Contribuições e desafios da Estratégia Saúde da Família na Atenção Primária à Saúde no Brasil: revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1499-1510, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232016000501499. Acesso em: 26 nov. 2017.

BODSTEIN, Regina. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 401-412, 2002. Disponível em: http://www.redalyc.org/pdf/630/63070302.pdf. Acesso em: 19 out. 2017.

BRASIL, Ministério da saúde. ABC do SUS Doutrinas e Princípios. Ministério da saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 1990. Disponível em: <http:http://www.pbh.gov.br/smsa/bibliografia/abc_do_sus_doutrinas_e_principios.pdf.> Acesso em: 15 dez. 2016. BRASIL, Presidência da República. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Brasília, 1998. Art. 196. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm. Acesso em: 28 set. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas não-transmissíveis : DCNT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro / Brasil. Ministério da Saúde – Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/DCNT.pdf Acesso em: 2 maio 2017.

BRASIL, Portaria nº 4.279, de 30 de Dezembro de 2010, acesso dia 22 de maio 2017. Ministério da Saúde. Disponível: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf. Acesso em: 10 out. 2017.

42

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Programa mais médicos – dois anos: mais saúde para os brasileiros / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015. ISBN 978-85-334-2284-1. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_mais_medicos_dois_anos.pdf. Acesso em:10 nov. 2017.

CARDOSO, Clareci Silva et al. Contribuição das internações por condições sensíveis à atenção primária no perfil das admissões pelo sistema público de saúde. Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, v. 34, n. 4, 2013. Disponível em: https://scielosp.org/pdf/rpsp/2013.v34n4/227-234/pt. Acesso em: 23 out. 2017. CARNEIRO, Tânia Silva Gomes et al . O Pacto pela Saúde na prática cotidiana da Atenção Primária à Saúde. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 38, n. 102, p. 429-439, 2014. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38n102/0103-1104-sdeb-38-102-0429.pdf. Acesso em: 17 set. 2017.

COMES, Yamila et al . A implementação do Programa Mais Médicos e a integralidade nas práticas da Estratégia Saúde da Família. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 21, n. 9, p. 2729-2738, 2016 . Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v21n9/1413-8123-csc-21-09-2729.pdf. Acesso em: 12 nov. 2017.

DEININGER, L.S.C., SILVA, C.C.I, LUCENA, K.D.T. et al, internações por condições sensíveis à Atenção Primária: revisão integrativa. Rev enferm UFPE on line., Recife, v. 9, n.1, p.228- 236, 2015. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/10329/11023. Acesso em: 23 nov. 2017.

DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS. Informação em saúde-TABINET. Epidemiológicas e Morbidade. Condições Sensíveis á Atenção Primária. CID 10. DATASUS. 2008. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0203&id=6926. Acesso em: 17 set. 2017.

DUARTE, Cristina Maria Rabelais et al . Regionalização e desenvolvimento humano: uma proposta de tipologia de Regiões de Saúde no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 6, p. 1163-1174, 2015. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000601163. Acesso em: 22 out. 2017.

ESCOREL, Sarah et al. O Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a atenção básica no Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am, Washington, v. 21, n. 2, p. 164-176, 2007. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v21n2-3/11. Acesso em: 18 out. 2017.

FADEL, Cristina Berger et al . Administração pública: o pacto pela saúde como uma nova estratégia de racionalização das ações e serviços em saúde no Brasil. Rev. Adm. Pública, Rio de Janeiro, v. 43, n. 2, p. 445-456, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-76122009000200008. Acesso em: 21 out. 2017.

43

FERREIRA, Marianna; DIAS, Bruna Moreno; MISHIMA, Silvana Martins. Internações por condições sensíveis: possibilidade de avaliação na atenção básica. Revista Eletrônica de Enfermagem, Goiânia, v. 14, n. 4, p. 760-70, dez. 2012. ISSN 1518-1944. Disponível em: https://www.revistas.ufg.br/fen/article/view/15797. Acesso em: 10 nov. 2017.

GIOVANELLA, Lígia; MENDONÇA, Maria Helena Magalhães de. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Atenção Primária à Saúde. 2ª ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2014.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pernambuco População. IBGE. 2017.Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pe/panorama. Acesso em: 20 set. 2017.

KUSCHNIR, R.; CHORNY, A. H. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 2307-2316, 2010. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000500006. Acesso em: 27 set. 2017.

LAVRAS, Carmen. Atenção Primária à Saúde e a Organização de Redes Regionais de Atenção à Saúde no Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 867-874, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902011000400005. Acesso em: 27 set. 2017.

LEVCOVITZ, Eduardo; LIMA, Luciana Dias de; MACHADO, Cristiani Vieira. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Básicas. Ciênc. saúde coletiva, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232001000200002&lng=pt&nrm=iso. Acesso em 23 set. 2017.

MELO, Eduardo Alves. O que pode o Mais Médicos? Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 9, p. 2672-2674, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232016000902672. Acesso em: 23 nov. 2017.

MIRANDA, G. M. D. et al . A AMPLIAÇÃO DAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA E O PROGRAMA MAIS MÉDICOS NOS MUNICÍPIOS BRASILEIROS. Trab. educ. saúde, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 131-145, 2017. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tes/v15n1/1678-1007-tes-1981-7746-sol00051.pdf. Acesso em: 21 nov. 2017.

MOLINA, Joaquín; TASCA, Renato; SUAREZ, Julio. Monitoramento e avaliação do Projeto de Cooperação da OPAS/OMS com o Programa Mais Médicos: reflexões a meio caminho. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 21, n. 9, p. 2925-2933, 2016 .Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232016000902925&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 24 nov.2017. NEDEL, Fúlvio B; MENDONÇA, Claunara Schilling; CALVO, Maria Cristina Marino. O Programa Mais Médicos e internações evitáveis pela Atenção Primária. 2017. Plataforma de conhecimentos Programa Mais Médicos. Disponível em

44

http://rededepesquisaaps.org.br/wp-content/uploads/2017/11/SUMULA-ICSAP.pdf. Acesso em: 23 nov. 2017.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. O Programa Mais Médicos em Pernambuco: experiências da Atenção Primária em Saúde dos municípios de Águas Belas, Ouricuri e Vitória de Santo Antão. Brasília, DF: OPAS, 2017. Disponível em: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34281/9788579671234-por.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 05 nov.2017.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Cuidados Primários de Saúde. Alma-Ata. Relatório da Conferencia internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, URSS, 6-12 de setembro de 1978. Brasil, 1979. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39228/5/9241800011_por.pdf>. Acesso em: 02 out. 2017.

PERNAMBUCO. Pernambuco adere ao Pacto pela Saúde. Secretaria Estadual de Saúde - SES Pernambuco. 2008. (Internet). Disponível em: http://portal.saude.pe.gov.br/noticias/pernambuco-adere-ao-pacto-pela-saude. Acesso em: 20 nov. 2017

PERNAMBUCO, Plano Diretor de Regionalização 2011. Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco. Secretaria Executiva de Regulação em Saúde. Disponível em: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/pdrconass-versao_final1.doc_ao_conass_em_jan_2012.pdf. Acesso em: 19 nov. 2017.

PERNAMBUCO. POLITICA ESTADUAL DE REGULAÇÃO ASSISTENCIAL, 2012. Disponível em: http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/politica_estadual_de_reg._assist.2012.pdf

PISCO, Luis Augusto. A avaliação como instrumento de mudança. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 566-568, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n3/30971.pdf. Acesso em: 11 nov. 2017.

PROQUALIS. Indicadores de segurança. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: http://proqualis.net/indicadoresde-seguran%C3%A7a. Acesso 27 ago. 2016.

SOUSA, Maria Fátima de. O Programa Saúde da Família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Rev. bras. enferm., Brasília , v. 61, n. 2, p. 153-158, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672008000200002. Acesso em: 25 nov. 2017.

SOUSA, Maria Fátima de; HAMANN, Edgar Merchán. Programa Saúde da Família no Brasil: uma agenda incompleta? Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, supl. 1, p. 1325-1335, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800002. Acesso em: 24 nov.2017.

45

SOUSA, N. P. et al. Internações sensíveis à atenção primária à saúde em hospital regional do Distrito Federal. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.69, n. 1, p. 118-125. 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v69n1/0034-7167-reben-69-01-0118.pdf. Acesso em: 26 out. 2017.

SILVA, Mariana Cristina Lobato dos Santos Ribeiro; SILVA, Lucía; BOUSSO, Regina Szylit. A abordagem à família na Estratégia Saúde da Família: uma revisão integrativa da literatura. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 5, p. 1250-1255, 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000500031. Acesso em: 26 nov. 2007.

SILVA, Marcio Nunes da; FREITAS, Mauricio Assuero Lima de. SAÚDE BÁSICA EM PERNAMBUCO: ANTES E APÓS O PROGRAMA MAIS MÉDICOS. Revista Sociais e Humanas, Rio Grande do Sul, v. 30, n. 1, 2017. ISSN 2317-1758. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/sociaisehumanas/article/viewFile/25440/pdf. Acesso em: 27 nov. 2017.

TAMAKI, Edson Mamoru et al . Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 839-849, 2012. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232012000400007&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 12 set. 2017.