universidade federal de minas gerais - ufmg...(mario quintana - espelho mágico) 7 resumo da...
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Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Faculdade de Medicina ndash Departamento de Medicina Social e Preventiva
Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS
FINANCEIROS EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO
CUIDADO NA SAUacuteDE SUPLEMENTAR
Belo HorizonteMG
2010
2
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS
FINANCEIROS EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO
CUIDADO NA SAUacuteDE SUPLEMENTAR
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Sauacutede Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte
2010
3
Ficha Catalograacutefica
GOMES Caacutermen Luacutecia Soares
Remuneraccedilatildeo meacutedica uso de incentivos financeiros
expliacutecitos como indutor da mudanccedila do cuidado na sauacutede
suplementarCarmen Luacutecia Soares Gomes ndashndash Belo Horizonte 2010
Orientador CHERCHIGLIA Mariacircngela Leal
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de
Medicina da UFMG
1 Remuneraccedilatildeo meacutedica 2 Incentivos financeiros 3
Pagamento por desempenho 4 Pagamento por performance
4
Ao Geraldo meu companheiro de todas as horas
Ao Joatildeo Pedro e ao Evany nossos filhos
A Robespierre (em memoacuteria) e Iolanda meus pais
5
AGRADECIMENTOS
Agrave Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia mestre e companheira pela paciecircncia
confianccedila acolhimento e incentivo no desenvolvimento deste trabalho Serei sempre grata
Agrave Profa Cristiana Leite Carvalho por sua ajuda interesse e saacutebias ideacuteias
Agradeccedilo agrave Unimed Juiz de Fora pela abertura para realizaccedilatildeo deste trabalho e em
especial ao Dr Hugo Campos Borges agrave Dra Natheacutercia Abraatildeo e agrave Dra Lucille Ferreira Agrave
Magda Mendonccedila cujo auxiacutelio foi essencial nos agendamentos das entrevistas e no suporte em
Juiz de Fora
Agrave Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na pessoa de seu presidente Dr Emerson
Fidelis Campos pela facilitaccedilatildeo e apoio agrave realizaccedilatildeo deste trabalho Ao Dr Sandro Rodrigues
Chaves e agrave Marta Gontijo pelas provocaccedilotildees instigantes Aos demais colegas e colaboradores
que souberam amparar-me nos momentos necessaacuterios durante a pesquisa
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte na pessoa da Dra Socircnia Gesteira
e Matos pelo apoio incondicional
A todos os meus colegas do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais que muito me ajudaram nessa caminhada e
contribuiacuteram direta ou indiretamente para a conclusatildeo deste projeto
Aos meacutedicos que participaram desta pesquisa pois sem eles nenhuma destas paacuteginas
estaria completa
Aos meus irmatildeos Claacuteudia e Maacutercio pela ajuda nas traduccedilotildees
E a todos que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste
trabalho
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
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produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
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3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
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Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
36
[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
37
Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
38
Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
39
preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
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amplng=enampnrm=isogt ISSN 0102-311X doi 101590S0102-311X2008000100003
11 Greene SE and Nash DB Pay for Performance An Overview of the Literature American
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12 Santana EA de Contrato satisfatoacuterio multidimensional e a teoria do incentivo Rev
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amplng=enampnrm=isogt Acesso em 31 Jan 2010 doi 101590S0034-71402002000400005
13 Chiavenato I Introduccedilatildeo agrave teoria geral da administraccedilatildeo uma visatildeo abrangente da
moderna administraccedilatildeo das organizaccedilotildees - 7 ed rev e atual - Rio de Janeiro Elsevier 2003
14 Marshall M Harrison S It‟s about more than money financial incentives and internal
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15 Whalley D Gravelle H Sibbald B Effect of the new contract on GPs‟ working lives and
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16 Beckman H Suchman AL Curtin K Greene RA Physician reactions to quantitative
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17 Campbell SM McDonald R Lester H The experience of pay for performance in English
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18 Teleki SS Damberg CL Pham C Berry SH Will Financial Incentives Stimulate Quality
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19 Nicholson S Pauly MV Wu AYJ Murray J F Teutsch SM and Berger ML Getting
Real Performance Out of Pay-for-Performance The Milbank Quarterly 200886(3)435-457
20 Chaves SR Estado da arte do gerenciamento de condiccedilotildees crocircnicas a base da
implantaccedilatildeo do modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais in Campos EF
(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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no Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
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Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Rio de Janeiro Ministeacuterio da
Sauacutede 2004 ndash Seacuterie B Textos baacutesicos de Sauacutede ndash MS ndash Regulaccedilatildeo e sauacutede v3
5 Campos EF(org) A cadeia de valor em sauacutede Uma proposta de reorganizaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo na Sauacutede Suplementar Coleccedilatildeo Desenvolvimento da Sauacutede vol 02 Ed Federaccedilatildeo
Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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106
9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
2
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS
FINANCEIROS EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO
CUIDADO NA SAUacuteDE SUPLEMENTAR
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em
Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de
Mestre em Sauacutede Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte
2010
3
Ficha Catalograacutefica
GOMES Caacutermen Luacutecia Soares
Remuneraccedilatildeo meacutedica uso de incentivos financeiros
expliacutecitos como indutor da mudanccedila do cuidado na sauacutede
suplementarCarmen Luacutecia Soares Gomes ndashndash Belo Horizonte 2010
Orientador CHERCHIGLIA Mariacircngela Leal
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de
Medicina da UFMG
1 Remuneraccedilatildeo meacutedica 2 Incentivos financeiros 3
Pagamento por desempenho 4 Pagamento por performance
4
Ao Geraldo meu companheiro de todas as horas
Ao Joatildeo Pedro e ao Evany nossos filhos
A Robespierre (em memoacuteria) e Iolanda meus pais
5
AGRADECIMENTOS
Agrave Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia mestre e companheira pela paciecircncia
confianccedila acolhimento e incentivo no desenvolvimento deste trabalho Serei sempre grata
Agrave Profa Cristiana Leite Carvalho por sua ajuda interesse e saacutebias ideacuteias
Agradeccedilo agrave Unimed Juiz de Fora pela abertura para realizaccedilatildeo deste trabalho e em
especial ao Dr Hugo Campos Borges agrave Dra Natheacutercia Abraatildeo e agrave Dra Lucille Ferreira Agrave
Magda Mendonccedila cujo auxiacutelio foi essencial nos agendamentos das entrevistas e no suporte em
Juiz de Fora
Agrave Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na pessoa de seu presidente Dr Emerson
Fidelis Campos pela facilitaccedilatildeo e apoio agrave realizaccedilatildeo deste trabalho Ao Dr Sandro Rodrigues
Chaves e agrave Marta Gontijo pelas provocaccedilotildees instigantes Aos demais colegas e colaboradores
que souberam amparar-me nos momentos necessaacuterios durante a pesquisa
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte na pessoa da Dra Socircnia Gesteira
e Matos pelo apoio incondicional
A todos os meus colegas do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais que muito me ajudaram nessa caminhada e
contribuiacuteram direta ou indiretamente para a conclusatildeo deste projeto
Aos meacutedicos que participaram desta pesquisa pois sem eles nenhuma destas paacuteginas
estaria completa
Aos meus irmatildeos Claacuteudia e Maacutercio pela ajuda nas traduccedilotildees
E a todos que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste
trabalho
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
36
[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
37
Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
38
Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
39
preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
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48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
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Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
3
Ficha Catalograacutefica
GOMES Caacutermen Luacutecia Soares
Remuneraccedilatildeo meacutedica uso de incentivos financeiros
expliacutecitos como indutor da mudanccedila do cuidado na sauacutede
suplementarCarmen Luacutecia Soares Gomes ndashndash Belo Horizonte 2010
Orientador CHERCHIGLIA Mariacircngela Leal
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Faculdade de
Medicina da UFMG
1 Remuneraccedilatildeo meacutedica 2 Incentivos financeiros 3
Pagamento por desempenho 4 Pagamento por performance
4
Ao Geraldo meu companheiro de todas as horas
Ao Joatildeo Pedro e ao Evany nossos filhos
A Robespierre (em memoacuteria) e Iolanda meus pais
5
AGRADECIMENTOS
Agrave Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia mestre e companheira pela paciecircncia
confianccedila acolhimento e incentivo no desenvolvimento deste trabalho Serei sempre grata
Agrave Profa Cristiana Leite Carvalho por sua ajuda interesse e saacutebias ideacuteias
Agradeccedilo agrave Unimed Juiz de Fora pela abertura para realizaccedilatildeo deste trabalho e em
especial ao Dr Hugo Campos Borges agrave Dra Natheacutercia Abraatildeo e agrave Dra Lucille Ferreira Agrave
Magda Mendonccedila cujo auxiacutelio foi essencial nos agendamentos das entrevistas e no suporte em
Juiz de Fora
Agrave Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na pessoa de seu presidente Dr Emerson
Fidelis Campos pela facilitaccedilatildeo e apoio agrave realizaccedilatildeo deste trabalho Ao Dr Sandro Rodrigues
Chaves e agrave Marta Gontijo pelas provocaccedilotildees instigantes Aos demais colegas e colaboradores
que souberam amparar-me nos momentos necessaacuterios durante a pesquisa
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte na pessoa da Dra Socircnia Gesteira
e Matos pelo apoio incondicional
A todos os meus colegas do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais que muito me ajudaram nessa caminhada e
contribuiacuteram direta ou indiretamente para a conclusatildeo deste projeto
Aos meacutedicos que participaram desta pesquisa pois sem eles nenhuma destas paacuteginas
estaria completa
Aos meus irmatildeos Claacuteudia e Maacutercio pela ajuda nas traduccedilotildees
E a todos que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste
trabalho
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
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[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
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Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
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Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
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preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
Referecircncias bibliograacuteficas
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Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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Atenccedilatildeo na Sauacutede Suplementar Coleccedilatildeo Desenvolvimento da Sauacutede vol 02 Ed Federaccedilatildeo
Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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106
9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
4
Ao Geraldo meu companheiro de todas as horas
Ao Joatildeo Pedro e ao Evany nossos filhos
A Robespierre (em memoacuteria) e Iolanda meus pais
5
AGRADECIMENTOS
Agrave Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia mestre e companheira pela paciecircncia
confianccedila acolhimento e incentivo no desenvolvimento deste trabalho Serei sempre grata
Agrave Profa Cristiana Leite Carvalho por sua ajuda interesse e saacutebias ideacuteias
Agradeccedilo agrave Unimed Juiz de Fora pela abertura para realizaccedilatildeo deste trabalho e em
especial ao Dr Hugo Campos Borges agrave Dra Natheacutercia Abraatildeo e agrave Dra Lucille Ferreira Agrave
Magda Mendonccedila cujo auxiacutelio foi essencial nos agendamentos das entrevistas e no suporte em
Juiz de Fora
Agrave Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na pessoa de seu presidente Dr Emerson
Fidelis Campos pela facilitaccedilatildeo e apoio agrave realizaccedilatildeo deste trabalho Ao Dr Sandro Rodrigues
Chaves e agrave Marta Gontijo pelas provocaccedilotildees instigantes Aos demais colegas e colaboradores
que souberam amparar-me nos momentos necessaacuterios durante a pesquisa
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte na pessoa da Dra Socircnia Gesteira
e Matos pelo apoio incondicional
A todos os meus colegas do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais que muito me ajudaram nessa caminhada e
contribuiacuteram direta ou indiretamente para a conclusatildeo deste projeto
Aos meacutedicos que participaram desta pesquisa pois sem eles nenhuma destas paacuteginas
estaria completa
Aos meus irmatildeos Claacuteudia e Maacutercio pela ajuda nas traduccedilotildees
E a todos que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste
trabalho
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
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[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
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Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
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Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
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preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
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recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
Referecircncias bibliograacuteficas
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Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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Cardiologia [perioacutedico na Internet] 2004 Dez [citado 2009 Mar 21] 83(6) 453-455
Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-
782X2004001800001amplng=pt doi 101590S0066-782X2004001800001
39) Health at a Glance - OECD Indicators 2005 Novembro de 2005
40) Tanaka OY e Oliveira VE Reforma(s) e Estruturaccedilatildeo do Sistema de Sauacutede Britacircnico
liccedilotildees para o SUS Sauacutede e Sociedade v16 n1 p7-17 jan-abr 2007
106
9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
5
AGRADECIMENTOS
Agrave Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia mestre e companheira pela paciecircncia
confianccedila acolhimento e incentivo no desenvolvimento deste trabalho Serei sempre grata
Agrave Profa Cristiana Leite Carvalho por sua ajuda interesse e saacutebias ideacuteias
Agradeccedilo agrave Unimed Juiz de Fora pela abertura para realizaccedilatildeo deste trabalho e em
especial ao Dr Hugo Campos Borges agrave Dra Natheacutercia Abraatildeo e agrave Dra Lucille Ferreira Agrave
Magda Mendonccedila cujo auxiacutelio foi essencial nos agendamentos das entrevistas e no suporte em
Juiz de Fora
Agrave Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na pessoa de seu presidente Dr Emerson
Fidelis Campos pela facilitaccedilatildeo e apoio agrave realizaccedilatildeo deste trabalho Ao Dr Sandro Rodrigues
Chaves e agrave Marta Gontijo pelas provocaccedilotildees instigantes Aos demais colegas e colaboradores
que souberam amparar-me nos momentos necessaacuterios durante a pesquisa
Agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de Belo Horizonte na pessoa da Dra Socircnia Gesteira
e Matos pelo apoio incondicional
A todos os meus colegas do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais que muito me ajudaram nessa caminhada e
contribuiacuteram direta ou indiretamente para a conclusatildeo deste projeto
Aos meacutedicos que participaram desta pesquisa pois sem eles nenhuma destas paacuteginas
estaria completa
Aos meus irmatildeos Claacuteudia e Maacutercio pela ajuda nas traduccedilotildees
E a todos que de uma maneira ou de outra contribuiacuteram para a realizaccedilatildeo deste
trabalho
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 64p ndash (Cadernos de
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
36
[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
37
Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
38
Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
39
preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
Referecircncias bibliograacuteficas
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Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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35) Petersen LA Woodard LD Urech T Daw C and Sookanan S Does pay for performance
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36) BRASIL - Ministeacuterio da Sauacutede - Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) Manual
Teacutecnico de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar Rio
de Janeiro 65 p
37) Malta DC Ceciacutelio LCO Merhy EE Franco TB Jorge AO Costa MA Perspectivas da
regulaccedilatildeo na sauacutede suplementar frente aos modelos assistenciais praticados Ciecircncias Sauacutede
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38) Souza e Silva NA Sauacutede cardiovascular na era tecnoloacutegica Arquivo Brasileiro de
Cardiologia [perioacutedico na Internet] 2004 Dez [citado 2009 Mar 21] 83(6) 453-455
Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-
782X2004001800001amplng=pt doi 101590S0066-782X2004001800001
39) Health at a Glance - OECD Indicators 2005 Novembro de 2005
40) Tanaka OY e Oliveira VE Reforma(s) e Estruturaccedilatildeo do Sistema de Sauacutede Britacircnico
liccedilotildees para o SUS Sauacutede e Sociedade v16 n1 p7-17 jan-abr 2007
106
9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
6
EPIacuteGRAFE
DAS UTOPIAS
Se as coisas satildeo inatingiacuteveis Ora
Natildeo eacute motivo para natildeo querecirc-las
Que tristes os caminhos se natildeo fora
A maacutegica presenccedila das estrelas
(Mario Quintana - Espelho Maacutegico)
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
36
[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
37
Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
38
Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
39
preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
Referecircncias bibliograacuteficas
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Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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38) Souza e Silva NA Sauacutede cardiovascular na era tecnoloacutegica Arquivo Brasileiro de
Cardiologia [perioacutedico na Internet] 2004 Dez [citado 2009 Mar 21] 83(6) 453-455
Disponiacutevel em httpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S0066-
782X2004001800001amplng=pt doi 101590S0066-782X2004001800001
39) Health at a Glance - OECD Indicators 2005 Novembro de 2005
40) Tanaka OY e Oliveira VE Reforma(s) e Estruturaccedilatildeo do Sistema de Sauacutede Britacircnico
liccedilotildees para o SUS Sauacutede e Sociedade v16 n1 p7-17 jan-abr 2007
106
9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
108
Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
109
Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
110
sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
111
7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
7
RESUMO DA DISSERTACcedilAtildeO
Este trabalho eacute composto por dois artigos uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as
experiecircncias com os programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro
(pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e um estudo de caso
sobre a percepccedilatildeo dos meacutedicos de uma operadora de sauacutede na utilizaccedilatildeo de tais incentivos
financeiros em um programa de gerenciamento de pacientes portadores de doenccedilas
cardiovasculares (PGC) Foi feita a revisatildeo bibliograacutefica em perioacutedicos indexados nas
principais bases de dados disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede
utilizando o portal da Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel em
wwwbiremebr para publicaccedilotildees ocorridas entre novembro de 2005 e julho de 2009 Foram
selecionados 26 artigos para leitura sendo 15 (56) descritos como ldquopositivordquo por
demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros 08 (28)
foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram classificados
como ldquosem efeitordquo Jaacute o estudo de caso contou com 23 entrevistas semiestruturadas (14
homens e 09 mulheres) realizadas em setembro de 2009 com meacutedicos participantes e natildeo
participantes do PGC tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 O
incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de
pacientes no programa As experiecircncias e as publicaccedilotildees do uso de pagamento meacutedico por
desempenho estatildeo iniciando e suas aplicaccedilotildees evoluccedilatildeo e efeitos precisam ser continuamente
avaliados
Palavras-chave pagamento por desempenho pagamento por performance incentivos
expliacutecitos incentivo meacutedicos remuneraccedilatildeo meacutedica gerenciamento de doenccedilas
This work consists of two articles a literature review of experiences with extrinsic
incentive programs of a financial nature (otherwise known as bdquopay for performance‟) used in
primary health care and a case study on the perception of a medical health operator the use of
financial incentives in a program for managing patients with cardiovascular disease (CMP) I
review literature in journals indexed in major databases available online related to health
sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO available
at wwwbiremebr to publications that took place between November 2005 and July 2009 I
have chosen to read 26 articles 15 of which (56) were described as positive for
demonstrating improvements in health with the use of incentives while 08 other articles
(28) were described as partially positive and the remaining 03 (12) were classified as
of no effect The case study in turn relied on 23 semi-structured interviews (14 men and 09
women) conducted in September 2009 with both participating and non-participating doctors
of the CMP in respect of the actions implemented in 2008 Financial incentive is viewed as
an important rather than a decisive factor determining the inclusion of patients into the
program The experiences and publications on the use of medical pay for performance are just
beginning and their applications development and effects need to be continually assessed
Key words pay for performance extrinsic incentives medical incentives medical
remuneration disease management
8
Sumaacuterio
1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS 9
2 OBJETIVOS 12
OBJETIVO GERAL 12 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 12
3 ARTIGO UM 13
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E O USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA UMA REVISAtildeO
BIBLIOGRAacuteFICA 13
4 ARTIGO DOIS 29
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 48
6 APEcircNDICE 51
PROJETO DE PESQUISA 51
7 ANEXOS 111
9
1 Consideraccedilotildees Iniciais
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte da forma como estatildeo
organizados em um modelo assistencial como satildeo remunerados e como estatildeo contratados
A Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) tem procurado induzir o mercado da Sauacutede
Suplementar a adotar uma visatildeo de sauacutede integral (promoccedilatildeo + prevenccedilatildeo + tratamento
adequado + reabilitaccedilatildeo) adequados agraves necessidades dos clientes Entretanto a situaccedilatildeo atual
da Sauacutede Suplementar pode ser traduzida
por custos assistenciais elevados e insustentaacuteveis no longo prazo
pela ausecircncia de medidas de qualidade da assistecircncia prestada
pelo cuidado fragmentado pela ausecircncia de redes de serviccedilos e pelos fluxos
efetivos para o cuidado necessaacuterio no manejo do cliente
pela falta de instrumentos para dimensionar a rede de serviccedilos e os prestadores
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
pela incorporaccedilatildeo de tecnologias acriacutetica sem avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e agrave oferta
programada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e
pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
formas longitudinais (ao longo do tempo) e transversais (entre niacuteveis do sistema) Essas accedilotildees
estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de informaccedilatildeo sobre a
situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma programaccedilatildeo assistencial
e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade desse cuidado As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente
A Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais na qual a pesquisadora se insere vem
propondo a adoccedilatildeo de modelos de atenccedilatildeo diferenciados considerando a realidade citada
acima ideacuteia essa compartilhada pela Unimed de Juiz de Fora onde esse estudo foi realizado
Para tanto vem adaptando as diretrizes propostas pela ANS a fim de remodelar a prestaccedilatildeo de
10
serviccedilo procurando responsabilizar-se pela sauacutede do cliente e definir a integralidade do
cuidado como linha mestra de accedilatildeo na tentativa de superar os resultados da assistecircncia
prestada atualmente
A proposta aponta para a introduccedilatildeo de gerenciamento de casos1 considerando que 60-
70 de consumo dos custos totais da assistecircncia se daacute por um grupo de apenas 10 do total
de pacientes com doenccedilas crocircnicas e que satildeo atendidos em pouco menos de 50 dos casos
segundo padrotildees de qualidade desejaacuteveis Se aprofundarmos a concentraccedilatildeo de custo eacute
possiacutevel verificar que entre 1 e 3 dos pacientes com doenccedilas crocircnicas mais graves
respondem por 20-40 do total de custos assistenciais
Buscando a ldquootimizaccedilatildeo das accedilotildees meacutedico-curativasrdquo a proposta eacute iniciar a
implantaccedilatildeo da mudanccedila do modelo assistencial pelo gerenciamento dos pacientes mais
complexos e de maior custo atraveacutes do gerenciamento de casos e de doenccedilas crocircnicas
No caso especiacutefico deste estudo vamos apresentar a estrateacutegia utilizada pela Unimed
Juiz de Fora para incentivar a adesatildeo de seus meacutedicos cooperados ao Programa de
Gerenciamento Cardiovascular (PGC) atraveacutes do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter
financeiro e da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre essa estrateacutegia
Cabe ressaltar que no sistema Unimed os meacutedicos satildeo simultaneamente soacutecios e
prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o pagamento baseado na
produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de procedimento)
A produccedilatildeo meacutedica do cooperado estaacute baseada em uma tabela de procedimentos
meacutedicos e cada um deles eacute valorado em nuacutemeros de Unidade de Trabalho (UT) O valor
monetaacuterio a ser pago vai variar dependendo da multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de UT produzidas
pelo valor unitaacuterio (monetaacuterio) das mesmas O caacutelculo do valor unitaacuterio da UT utilizado para
pagamento da produccedilatildeo eacute feito por cada cooperativa e baseada em uma foacutermula que divide a
receita liacutequida pelo nuacutemero total de UT produzidas pelo somatoacuterio de todos os meacutedicos
Quanto maior a receita liacutequida e permanecendo constante o nuacutemero de procedimentos maior
o valor recebido pelo cooperado Essa forma de calcular os valores pagos aos meacutedicos eacute
diretamente proporcional ao grau de utilizaccedilatildeo dos serviccedilos pelos beneficiaacuterios Em uma
situaccedilatildeo de utilizaccedilatildeo baixa de serviccedilos os meacutedicos trabalhariam menos entretanto cada um
receberia por ato ou procedimento um valor maior Como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da
1 CAMPOS EF(org) Desenvolver a sauacutede modelo cuidador da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais Ed
Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
11
produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o incentivo para uma maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos
aumentando as despesas e diminuindo a receita liacutequida O valor da UT ndash e portanto a
remuneraccedilatildeo meacutedica ndash pode variar no tempo e entre as diversas cooperativas2
O Programa de Gerenciamento Cardiovascular procura utilizar os recursos disponiacuteveis
(garantindo o acesso acompanhamento e a avaliaccedilatildeo dos cuidados necessaacuterios ao
beneficiaacuterio) para influenciar a loacutegica do cuidado em sauacutede e remunerar pelo seu resultado
2
2 DUARTE C M R - UNIMED histoacuteria e caracteriacutesticas da cooperativa de trabalho meacutedico no Brasil Cad
Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 17(4) 999-1008 jul-ago 2001
12
2 Objetivos
Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora - Minas Gerais
Objetivos Especiacuteficos
Apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica contendo a revisatildeo
bibliograacutefica a respeito do uso de incentivos expliacutecitos de caraacuteter monetaacuterio na
atenccedilatildeo primaacuteria
apresentar um artigo para publicaccedilatildeo cientiacutefica com o resultado da
pesquisa qualitativa a respeito da percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre o uso de incentivos
expliacutecitos nos programas de gerenciamento de doenccedilas
13
3 Artigo Um
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and the use of financial incentives in primary care a literature
review
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho 2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1 Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG - Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30 130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo educaccedilatildeo continuadarevisatildeo
Revista Meacutedica de Minas Gerais
14
Remuneraccedilatildeo meacutedica e o uso de incentivos financeiros na atenccedilatildeo primaacuteria uma
revisatildeo bibliograacutefica
Medical payment and use of financial incentives in primary care a literature review
Resumo - Introduccedilatildeo com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-
hospitalares novas formas de pagamento tecircm sido objeto de discussatildeo Isso porque os
modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais poderosos com que contam os gestores
de sauacutede para incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede Este trabalho eacute uma revisatildeo
bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os programas de pagamento de incentivo expliacutecitos de
caraacuteter financeiro (pagamento por desempenho) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede
Meacutetodo a busca foi realizada em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados
disponiacuteveis eletronicamente relacionadas a Ciecircncias da Sauacutede utilizando o portal da
Biblioteca Virtual em Sauacutede - BIREMEOPASOMS acessiacutevel pelo portal wwwbiremebr
Foram consideradas Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane O periacuteodo avaliado compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 As
palavras-chave para busca incluiacuteam incentivos financeiros pay for performance pagamento
por desempenho diabetes hipertensatildeo cuidado primaacuterio e meacutedicos generalistas Resultado a
busca eletrocircnica resultou em 423 artigos dos quais foram selecionados 26 artigos para leitura
considerando artigo original relacionados a meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria e com uso de
incentivos financeiros A bibliografia levantada mostra que 15 (56) foram descritos como
ldquopositivosrdquo por demonstrarem melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de incentivos Outros
08 (28) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo e os demais 03 (12) foram
classificados como ldquosem efeitordquo Conclusatildeo os trabalhos com pagamento por desempenho
apenas comeccedilaram e suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente avaliadas
Palavras-chave pagamento por performance pagamento por desempenho incentivos
meacutedicos
Summary With increasing costs in the provision of medical and hospital services new forms
of payment have been discussed because the payment models are perhaps the most powerful
incentives that health managers can rely on to improve the quality of health care This paper is
a literature review of experiences with payment programs of extrinsic incentive of financial
nature (pay for performance) used in primary health care
The search was conducted in journals indexed in major databases available online related to
health sciences using the portal of the Virtual Health Library - BIREME PAHO WHO
accessible through the portal wwwbiremebr The following were considered Lilacs (Latin
American Literature on Health Sciences) Medline (International Literature on Health
Sciences) Scielo (Scientific Electronic Library Online) and Cochrane
The reporting period ranged from November 2005 to July 2009 The keywords for the search
included financial incentives pay for performance payment by performance diabetes
hypertension primary care and general practitioners The electronic search resulted in 423
articles of which 26 articles were selected for reading considering original article related to
primary care physicians and with use of financial incentives The literature survey shows that
15 (56) were described as positive for demonstrating improvements in health care with
the use of incentives Other 08 (28) were described as partially positive and the
remaining 03 (12) were classified as no effect The health services with pay for
performance have just begun and their application must be continuously evaluated
Key words pay for performance medical incentives
15
Introduccedilatildeo
O pagamento por desempenho vem sendo utilizado em paiacuteses que possuem um
sistema puacuteblico respondendo por mais de 90 da populaccedilatildeo como o Reino Unido e em outros
que tecircm sistemas privados abrangendo mais de 70 da populaccedilatildeo como no caso dos Estados
Unidos como forma de incrementar a qualidade da assistecircncia agrave sauacutede e melhorar o
pagamento meacutedico
A atenccedilatildeo primaacuteria tem sido o foco prioritaacuterio dessas intervenccedilotildees pois segundo
Starfield1 (2002) esse niacutevel de serviccedilo de sauacutede oferece a entrada no sistema e coordena ou
integra a atenccedilatildeo fornecida em algum outro lugar ou por terceiros visando obter efetividade e
equidade no cuidado As alternativas de remuneraccedilatildeo com esse foco podem impactar
profundamente a morbimortalidade e a qualidade de vida das pessoas
A carga das doenccedilas crocircnicas como hipertensatildeo arterial e diabetes na
morbimortalidade eacute um grave problema de sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo A
Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica eacute a mais frequente das doenccedilas cardiovasculares2 Eacute tambeacutem o
principal fator de risco para as complicaccedilotildees mais comuns como acidente vascular cerebral e
infarto agudo do miocaacuterdio aleacutem da doenccedila renal crocircnica terminal O diabetes junto com a
hipertensatildeo arterial eacute a primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees de amputaccedilotildees de
membros inferiores e representa ainda 621 dos diagnoacutesticos primaacuterios em pacientes com
insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave diaacutelise3
Eacute importante observar que jaacute existem informaccedilotildees e evidecircncias cientiacuteficas suficientes
para prevenir eou retardar o aparecimento dessas patologias e de suas complicaccedilotildees sendo
imperativo lidar com os problemas educativos comportamentais nutricionais e assistenciais
abordando e controlando adequadamente os fatores de risco modificaacuteveis que vatildeo impactar na
qualidade de vidas dessas pessoas4 Essas atividades satildeo coordenadas pelo meacutedico que realiza
o diagnoacutestico toma a decisatildeo terapecircutica define o iniacutecio do tratamento medicamentoso
programa com a equipe as estrateacutegias para a educaccedilatildeo do paciente busca os objetivos e metas
do tratamento (niacuteveis pressoacutericos dos lipiacutedeos do peso da glicemia de jejum da
hemoglobina glicada abstinecircncia ao fumo e atividade fiacutesica regular) Por isso acredita-se que
criar um incentivo de desempenho pode oferecer instrumentos adequados para melhorar o
controle das doenccedilas crocircnicas
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute um conjunto de princiacutepios criteacuterios e
procedimentos que satildeo utilizados de forma articulada pela gestatildeo organizacional para
16
pagamento do trabalho e comporta formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os
resultados dos serviccedilos e um comportamento eficiente da organizaccedilatildeo5
O crescimento dos custos na prestaccedilatildeo dos serviccedilos meacutedico-hospitalares tem tambeacutem
favorecido as discussotildees sobre novas formas de remuneraccedilatildeo Diversas formas de pagamento
pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no
mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas6 refletindo os interesses e as estrateacutegias
dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede Robinson7 (2001) afirma que existem
vaacuterias formas de pagar o trabalho meacutedico sendo as mais frequentes
pagamento por procedimento eacute feito apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de
serviccedilo e haacute a tendecircncia agrave produccedilatildeo excessiva e desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do
profissional estaacute diretamente relacionada ao volume de atos realizados
captaccedilatildeo o meacutedico recebe uma quantia predeterminada pelo acompanhamento
e assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas Torna-se dessa forma responsaacutevel
por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos Como consequecircncia negativa pode
ocorrer um mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando agrave exclusatildeo de populaccedilotildees
com maior utilizaccedilatildeo de serviccedilos ou ainda pode ocorrer que a atenccedilatildeo ao cliente mesmo
quando necessaacuteria natildeo seja realizada
salaacuterio os profissionais de sauacutede meacutedicos inclusive satildeo pagos de forma fixa
pelas horas de trabalho contratadas A remuneraccedilatildeo habitualmente eacute estabelecida de
acordo com a qualificaccedilatildeo ou com a experiecircncia profissional e natildeo eacute alterada pela maior
ou menor produccedilatildeo de serviccedilos Como efeito adverso pode gerar uma mentalidade
burocraacutetica desestimular a produccedilatildeo ou ainda despreocupaccedilatildeo pela qualidade e
satisfaccedilatildeo do usuaacuterio
Ainda segundo Robinson vaacuterias experiecircncias especialmente nos EUA misturam
esses sistemas de pagamento meacutedico e utilizam incentivos sejam eles monetaacuterios ou natildeo que
vatildeo funcionar como meacutetodos indutores de comportamento tendendo a balancear e a moderar
os efeitos indesejaacuteveis de cada um dos sistemas de pagamento isolado
Natildeo resta duacutevida de que o uso de incentivos combinados ou natildeo contribuem para a
adoccedilatildeo de um comportamento desejado8 Os incentivos devem ser utilizados para
contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade do comprador e a sua
execuccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees nessa relaccedilatildeo Segundo
a teoria econocircmica da Agecircncia uma empresa ou indiviacuteduo (chamado de principal) contrata
um serviccedilo que a outra parte (chamado de agente) deve realizar ou seja o agente tem que
17
desenvolver algo do interesse do principal independente de vontade daquele e para isso satildeo
utilizados os incentivos A estrutura de pagamento na Teoria da Agecircncia deve prover o
maior ganho ao agente com o menor custo ao principal7 alinhando ou compatibilizando os
interesses das partes No caso do setor sauacutede incentivos podem ser destinados a encorajar os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares a adotar um cuidado custo-efetivo ou a alcanccedilar
certos padrotildees de qualidade
Este trabalho realiza uma revisatildeo bibliograacutefica sobre as experiecircncias com os
programas de pagamento de incentivos expliacutecitos de caraacuteter financeiro (pagamento por
desempenho - PPD) utilizados na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede de novembro de 2005 a julho de
2009
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo a partir da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica
desenvolvida em perioacutedicos indexados nas principais bases de dados relacionados a Ciecircncias
da Sauacutede disponiacuteveis eletronicamente utilizando o portal da BVS Biblioteca Virtual em
Sauacutede da BIREMEOPASOMS disponiacutevel em wwwbiremebr As bases de dados
consideradas foram Lilacs (Literatura Latino-americana em Ciecircncias da Sauacutede) Medline
(Literatura Internacional em Ciecircncias da Sauacutede) Scielo (Scientific Electronic Library Online)
e Cochrane
O periacuteodo de busca compreendeu de novembro de 2005 a julho de 2009 considerando
a existecircncia de revisotildees sistemaacuteticas nos periacuteodos anteriores Foram utilizadas as palavras-
chave incentivos financeiros pay for performance pagamento por desempenho tambeacutem
foram associadas as palavras diabetes hipertensatildeo arterial cuidados primaacuterios e meacutedicos
generalistas A pesquisa foi restrita agraves publicaccedilotildees em portuguecircs e inglecircs
Os artigos encontrados foram selecionados atraveacutes dos seguintes criteacuterios (a)
estivessem relacionados a profissionais meacutedicos na atenccedilatildeo primaacuteria (foram eliminados
aqueles referentes a serviccedilos hospitalares ou a cuidado domiciliar meacutedicos especialistas ou
especialidades meacutedicas enfermeiros ou farmacecircuticos ou ainda apresentasse a perspectiva de
operadora de plano de sauacutede) (b) explicitassem o uso de incentivos financeiros (c) fossem
artigos que incluiacutessem a base conceitual e tambeacutem resultados empiacutericos relacionados ao uso
de incentivos financeiros e seus efeitos na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e (d) fossem artigos
originais (excluiacutedos aqueles classificados como News Letter Entrevistas Editoriais ou
Comentaacuterios)
18
Os estudos selecionados foram categorizados em uma planilha segundo o autor o ano
de publicaccedilatildeo e local o tipo de estudo e duraccedilatildeo resultado esperado com uso de incentivos
financeiros tipo e periodicidade do pagamento a descriccedilatildeo sumaacuteria dos resultados e
conclusotildees e pelos efeitos obtidos descritos como ldquopositivordquo ldquoparcialmente positivordquo ou ldquosem
efeitordquo conforme conseguissem ou natildeo demonstrar uma relaccedilatildeo de causa e efeito entre o uso
de incentivos e a modificaccedilatildeo da forma de atuaccedilatildeo meacutedica
Resultado
A primeira busca eletrocircnica por palavra-chave e por base de dado realizada em
novembro de 2008 resultou em 385 artigos A segunda busca realizada em setembro de
2009 resultou em mais 38 artigos totalizando 423 Utilizando os criteacuterios estabelecidos
foram selecionados 32 artigos para leitura detalhada desses 06 artigos foram eliminados por
natildeo preencherem os requisitos Dos 26 restantes 15 (56) foram descritos como ldquopositivordquo
ou seja conseguiram demonstrar melhorias na assistecircncia com a utilizaccedilatildeo de pagamento por
desempenho Outros 08 (31) foram descritos como ldquoparcialmente positivosrdquo pois apenas
em parte essa relaccedilatildeo foi encontrada e os demais 03 (12) foram considerados ldquosem efeitordquo
por natildeo apresentarem a relaccedilatildeo entre a melhoria da atenccedilatildeo agrave sauacutede e o pagamento por
desempenho Esses resultados satildeo apresentados em Apecircndice
Os artigos apresentados nessa revisatildeo satildeo basicamente partes das duas experiecircncias
a americana (com 10 artigos sobre a experiecircncia de Seguros Sauacutede) e a inglesa (em 16
artigos) Para os Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro-sauacutede utilizando alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
O modelo inglecircs puacuteblico de sauacutede iniciou a utilizaccedilatildeo de incentivos em 2004 com um
novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-GP) que tem nas medidas do
Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior componente Trata-se de um sistema de
pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios financeiros
que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede Esse programa tem
sido apontado como um dos elementos de melhoria nos processos e nos resultados dos
pacientes e das condiccedilotildees de trabalho para os meacutedicos Tais resultados tecircm levado a que
19
outros paiacuteses11 iniciem poliacuteticas semelhantes de incentivos ao trabalho meacutedico tais como
Canadaacute Holanda Nova Zelacircndia Alemanha Austraacutelia entre outros mas ainda sem
produccedilatildeo cientiacutefica consistente
Em relaccedilatildeo ao caso brasileiro nenhuma literatura foi encontrada com experiecircncias de
programas de pagamento por desempenho segundo os criteacuterios aqui analisados
Discussatildeo
Santana12 (2002) destaca a relaccedilatildeo direta entre incentivo monetaacuterio e o desempenho
meacutedico e chama atenccedilatildeo para uma fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na
direccedilatildeo dos interesses do regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente
importante Peterson13 em 2006 Frolich et al14 em 2007 e Rosenthal e Frank15 em 2006
produziram revisotildees e concluiacuteram que a despeito do aumento de utilizaccedilatildeo de incentivos natildeo
haacute na literatura um modelo conceitual de como essas propostas devem funcionar e quais
fatores poderiam facilitar ou reduzir seu impacto permanecendo ainda desconhecido o
potencial efeito de melhoria da qualidade e que mesmo com a produccedilatildeo atual de pesquisas eacute
necessaacuterio permanecer monitorando a efetividade do programa de incentivo e seus possiacuteveis
efeitos
As experiecircncias positivas demonstraram benefiacutecios que estatildeo compatiacuteveis com as
premissas de um programa de pagamento por desempenho (PPD) que satildeo participaccedilatildeo
meacutedica voluntaacuteria com suporte para implantaccedilatildeo16 garantia da qualidade do cuidado pelo uso
de medidas baseadas em evidecircncias e precircmio agrave alta qualidade no cuidado1718192021232628
transparecircncia no processo de premiaccedilatildeo24 e foco de atenccedilatildeo em grupos de alto risco ou baixa
cobertura de serviccedilos sem discriminaccedilatildeo de classe social ou eacutetnica11222527 Houve ainda um
artigo avaliando positivamente o retorno de investimentos feitos no programa29
Os estudos que foram ldquoparcialmente positivosrdquo demonstram diferenccedilas no impacto do
pagamento de desempenho sobre a evoluccedilatildeo da qualidade dos cuidados do diabetes e da
hipertensatildeo arterial confirmando as melhorias significativas nos resultados intermeacutedios
(niacuteveis de HbA1c PA e colesterol total) mas a magnitude da melhoria parece diferir entre
grupos eacutetnicos (a diminuiccedilatildeo nas aacutereas mais carentes ou nos grupos de negros negros
caribenhos e sul-asiaacuteticos natildeo foi tatildeo grande como previsto)3031323437 Trecircs outros artigos 333536
apresentam a melhoria em algum item do cuidado como exames oftalmoloacutegicos em
diabeacuteticos melhoria desigual por patologia (pior para as doenccedilas coronarianas) e a dificuldade
de manter os protocolos em um paciente com comorbidades se natildeo houver uma adequaccedilatildeo
dos mesmos agrave realidade dos pacientes
20
Os artigos que foram classificados como ldquosem efeitordquo mostram algumas incertezas e
desafios que precisam ser mais bem avaliados como a possibilidade de prover cuidados
inapropriados ou parcialmente apropriados a grupos eacutetnicos diferentes38 a dificuldade de
medir os resultados nos pacientes que variam com a abordagem da doenccedila e com a presenccedila
de comorbidades39 e a possibilidade de efeitos natildeo intencionais diferentes das metas
propostas inicialmente ou natildeo vinculadas agraves mesmas40
Os estudos mostram tambeacutem que apesar das melhorias ocorridas nos uacuteltimos anos
principalmente no Reino Unido entre 2003 e 2006 no gerenciamento de doenccedilas
coronarianas do diabetes e da hipertensatildeo arterial muitos pacientes ainda permanecem
abaixo do patamar desejado sejam aqueles de difiacutecil controle e que vatildeo sendo mantidos no
acompanhamento ou porque falta outra abordagem para incentivar a premiaccedilatildeo advinda de
mais melhoria depois que as metas satildeo atingidas Em 200708 os meacutedicos ingleses atingiram
uma meacutedia de 968 pontos correspondendo a 968 do total de 1000 possiacuteveis de serem
alcanccedilados no sistema inglecircs de incentivos41
Conclusatildeo
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada a assistecircncia ao paciente Vaacuterios sistemas de
pagamento tecircm sido utilizados na tentativa de atingir os objetivos como melhoria da qualidade
da assistecircncia melhoria do custo efetividade e estiacutemulo agrave fixaccedilatildeo meacutedica em aacutereas de difiacutecil
manutenccedilatildeo de quadros Os programas de pagamento por desempenho estatildeo crescendo em
diversos paiacuteses assim como as evidecircncias sobre sua eficaacutecia ou consequecircncias e sobre os
efeitos potenciais natildeo intencionais no relacionamento do paciente-meacutedico O uso de
incentivos financeiros pode ser o estiacutemulo para resultados positivos um fator para mudanccedila
para alcanccedilar metas e deve ser aperfeiccediloado e aprofundado com foco no paciente Desde que
alinhado agrave eacutetica meacutedica e ao cuidado para natildeo negligenciar a complexidade da assistecircncia
especialmente nos idosos com patologias crocircnicas muacuteltiplas tem potencial para ajudar a
melhorar a qualidade da atenccedilatildeo Tais programas poderiam tambeacutem resultar na exclusatildeo de
pacientes quando apenas o protocolo eacute observado e natildeo o paciente
A bibliografia apresentada sugere que haacute relevacircncia positiva na utilizaccedilatildeo de
incentivos Apesar disso ainda haacute muito a ser pesquisado considerando que os trabalhos com
pagamento por desempenho satildeo iniciais e que suas aplicaccedilotildees precisam ser continuamente
avaliadas
21
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Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006 64p ndash (Cadernos de
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24
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Crawley D et
al11
2009 (UK)
Estudo descritivo dados
secundaacuterios do inqueacuterito
nacional de sauacutede para adultos
com diagnoacutestico de diabetes
doenccedila coronaacuteria ou hipertensatildeo
Duraccedilatildeo 2003 e 2006
Alcance de metas de
niacuteveis pressoacutericos niacuteveis
sanguiacuteneos de glicose e
colesterol entre diferentes
classes sociais
Bocircnus representa
356550 pontos no
QOF para doenccedila
coronariana diabetes
AVC e hipertensatildeo
Anual
Natildeo haacute diferenccedila em atingir as metas no gerenciamento de
doenccedilas nos casos de hipertensatildeo arterial diabetes ou doenccedilas
coronarianas entre trabalhadores manuais e natildeo manuais antes ou
apoacutes a introduccedilatildeo de PPD O programa natildeo trouxe impactos
negativos entre as classes sociais
Positivo
Doran T et al16
2006 (UK)
Estudo descritivo ndash base de
dados Quality Management and
Analysis System (QMAS) para
8105 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
no primeiro ano do PPD
Abril 2004 a Marccedilo 2005
Adesatildeo ao novo contrato -
avaliaccedilatildeo restrita a 76
indicadores cliacutenicos de
qualidade correspondendo
a 550 dos 1050 pontos
potenciais
Bocircnus indicadores
representam pontos no
QOF - Quality and
Outcomes Framework
e ateacute 25 da receita
Anual
A mediana de metas alcanccediladas foi de 834 Caracteriacutesticas soacutecio-
demograacuteficas dos pacientes (idade e renda) e das cliacutenicas (tamanho
nuacutemero de pacientes por meacutedico idade do meacutedico e local de
formaccedilatildeo) tiveram efeitos moderados mas significativos no
desempenho A emissatildeo de relatoacuterios de exceccedilatildeo excluindo
pacientes no caacutelculo de indicadores especiacuteficos foi na mediana de
6
Positivo
Levin-Scherz J
et al17
2006 (USA)
Estudo observacional com 1100
meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria
4000 especialistas e cerca de
500 mil pacientes de um plano
de sauacutede privado
Duraccedilatildeo 2004 - 2005
Melhora no cuidado e no
preenchimento do sistema
de informaccedilatildeo para
diabetes e asma para
medidas do HEDIS
Bocircnus $3000 a
$5000 por meacutedico
Anual
PPD levou ao desenvolvimento de programas de gestatildeo do cuidado
incluindo intervenccedilotildees natildeo-meacutedicas ajudando melhorar a pontuaccedilatildeo
dos indicadores selecionados no HEDIS (NCQAs Health Plan
Employer Data and Information Set) para as duas patologias
possibilitando atingir as metas de remuneraccedilatildeo
Positivo
Mandel K E amp
Kotagal U R18
2007 (USA)
Anaacutelise de uma seacuterie temporal
com 44 pediatras de uma
associaccedilatildeo meacutedico-hospitalar
(PHO) e 13380 crianccedilas com
asma
Outubro2003 a Nov 2006
Melhora na cobertura
vacinal de influenza uso
adequado de
medicamentos e dos
registros em prontuaacuterios
Bocircnus potencial
variando de 2 a 7 na
produccedilatildeo paga
Mensal
O percentual da amostra que recebeu o cuidado adequado no
tratamento da asma aumentou 4 para 88 O percentual da
populaccedilatildeo asmaacutetica recebendo vacina de influenza cresceu de 22
para 62 As mudanccedilas resultaram em uma melhoria substantiva e
sustentaacutevel
Positivo
Cutler T W et
al19
2007 (USA)
Estudo retrospectivo com 165
pacientes diabeacuteticos de um plano
de sauacutede entre 18 e 75 anos
Janeiro2003 a Dez2004
Melhora no manejo dos
pacientes teste colesterol
LDL e atingir a meta de
controle LDL-C (lt130
mgdl)
Bocircnus - teste de
colesterol representa
de 444 a 714 do
total pago
Mensal
Pacientes inscritos no CDCM (chronic disease care management)
sob cuidados de meacutedicos que recebiam incentivos financeiros de
desempenho mostraram frequumlecircncia mais elevadas em testar os niacuteveis
de LDL-C e de manter o controle de LDL-C do que aqueles
pacientes gerenciados pelos cuidados de rotina
Positivo
25
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Gilmore A S et
al20
2007 (USA)
Estudo descritivo comparando
niacutevel de cuidado recebido pelos
220000 clientes de um plano de
sauacutede natildeo lucrativo no Hawaii
Duraccedilatildeo 1998 a 2003
Melhora em pelo menos
um dos onze indicadores
disponiacuteveis ex frequecircncia
de exames bioquiacutemicos
mamografia vacinas
Bocircnus variando de 1 a
7 sobre a base da
receita do profissional
Anual
Os pacientes dos meacutedicos participantes do programa tecircm uma
associaccedilatildeo consistente e positiva com probabilidade
significantemente maior de receber o cuidado recomendado quando
comparado ao pacientes que visitaram apenas meacutedicos natildeo
participantes
Positivo
Tahrani A A et
al 21
2007 (UK)
Estudo retrospectivo com 16867
pacientes diabeacuteticos de 66
cliacutenicas em Shropshire Reino
Unido
Abr2004 Mar 05 Mar2006
Melhora no cuidado do
paciente com diabetes
antes e apoacutes a implantaccedilatildeo
do programa de incentivos
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve melhora estatisticamente significativa em todos os
indicadores organizacionais e de qualidade assistencial sugerindo
que houve um ganho real de sauacutede
Positivo
Ashworth M
et al22
2008 (UK)
Estudo retrospectivo longitudinal
com 993 das cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no primeiro
ano 983 no segundo e 978
no terceiro ano na Inglaterra
Duraccedilatildeo 2005 a 2007
Anotaccedilatildeo de medidas de
pressatildeo arterial entre os
pacientes de cada meacutedico
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Depois da incorporaccedilatildeo PPD em 2004 melhorou o controle e o
monitoramento da pressatildeo arterial reduzindo a desigualdade de
controle existente nas aacutereas com maior privaccedilatildeo econocircmica Em
2005 823 dos adultos tiveram medidas de pressatildeo arterial
verificadas em 2007 a proporccedilatildeo subiu para 883
Positivo
Doran T et
al23
2008 (UK)
Estudo descritivo 96 das
cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica dados
do UK Census do UK
Department of Health envolve
mais de 49 milhotildees de pacientes
Abril 2005 a Marccedilo 2006
Determinar a taxa de
relatoacuterio de exceccedilatildeo para
os 65 indicadores cliacutenicos
e a associaccedilatildeo com as
caracteriacutesticas dos
pacientes e da praacutetica
meacutedica
Bocircnus recompensa
meacutedia de pound 125
(aproximadamente US
$ 250) por ponto
recuperado pelo
relatoacuterio de exceccedilatildeo
Anual
O relatoacuterio de exceccedilatildeo (exception reporting) retira da avaliaccedilatildeo do
desempenho dos indicadores os pacientes de maior complexidade e
na mediana para todos os meacutedicos em 200506 ocorreu em 53 A
taxa variou de 0 a 283 com o as caracteriacutesticas do paciente e das
cliacutenicas meacutedicas Representou 139 de 492 pontos possiacuteveis e na
mediana respondeu por 15 do custo do programa
Positivo
Millett C et
al24
2009 (USA)
Comparaccedilatildeo de dois estudos
longitudinais com 2891
cardiopatas no primeiro e 3101
no segundo de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria em Londres
Duraccedilatildeo 2003 e 2005
Percentual melhoria nos
indicadores do cuidado nas
doenccedilas cardiacuteacas nos
diferentes grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 89
pontos no QOF
Anual
A meta para pressatildeo arterial (PA) e colesterol total cresceu
significativamente (512 para 589) e (657 para 738) No
grupo de pacientes negros foram reduzidas as desigualdades
existentes (negros 548 vs brancos 583) e as metas atingidas em
2005 No grupo de sul asiaacutetico o impacto na anotaccedilatildeo de PA foi
baixo
Positivo
26
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Vaghela P et al25
2009 (UK)
Estudo descritivo analisando
98 de todos os meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria e 1764063
(2004 ndash 2005) e 2087487 (2007
ndash 2008) diabeacuteticos
Duraccedilatildeo 2004ndash2008
Proporccedilatildeo de metas
atingidas diabeacuteticos com
medidas de HbA1c le
75 pressatildeo arterial de
14585mmHg e colesterol
= 5mmoll
Bocircnus no QOF com
diabetes representa
cerca de 10 do total
de incentivos
Anual
A proporccedilatildeo meacutedia de meacutedicos que atingiram a meta de HbA1c
cresceu de 591 em 200405 para 667 em 200708 o controle de
pressatildeo arterial aumentou de 709 para 802 e do colesterol de
726 para 836 no mesmo periacuteodo reduzindo de 57 para 26
os meacutedicos com baixo perfil de desempenho
Positivo
Peterson L A et
al26
2009 (UK)
Estudo descritivo utilizando
dados de 141609 veteranos
atendidos em trecircs estados com
hipertensatildeo arterial
Duraccedilatildeo 2005
Diferenccedila entre os
cuidados recebidos no
controle de pressatildeo arterial
para pacientes com
comorbidades
Natildeo descrito
Foi observado que a qualidade do cuidado natildeo variou na presenccedila de
comorbidade e os pacientes que demandam cuidados mais
complexos tecircm grandes chances de receber o tratamento necessaacuterio
Positivo
Millett C et
al27
2007
(Canadaacute)
Estudo longitudinal base
populacional com 4284
pacientes diabeacuteticos no Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Reduccedilatildeo no tabagismo
entre doentes crocircnicos
Bocircnus no QOF com
tabagismo representa
13 (74550) do total
Anual
O PPD aumentou o suporte para cessar o tabagismo e foi associado
agrave reduccedilatildeo na prevalecircncia de fumantes entre os diabeacuteticos (ajustado
ao cuidado de sauacutede) A proporccedilatildeo de pacientes com registro que
deixou de fumar cresceu significativamente (480 em 2003 para
835 em 2005)
Positivo
Calvert M et
al28
2009 (UK)
Estudo retrospectivo com
pacientes diabeacuteticos em 147
cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria no
Reino Unido
Entre 2001 e 2007
Melhora no cuidado do
diabeacutetico antes e apoacutes a
implantaccedilatildeo do PPD
controle de glicemia
colesterol e P arterial
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Durante os seis anos foi verificada melhoria nos processos e nos
resultados intermediaacuterios no cuidado do diabetes principalmente
entre pacientes diabeacuteticos que natildeo atingiram a definiccedilatildeo de caso para
inclusatildeo no programa Apoacutes 2005 a melhora foi atenuada
Positivo
Curtin K et al29
2006 (USA)
Estudo descritivo anaacutelise do
retorno do investimento com
PPD no manejo de doenccedilas
crocircnicas de um plano de sauacutede
natildeo lucrativo com 300 mil
clientes
Duraccedilatildeo 2002 a 2005
Melhor desempenho no
cuidado de diabetes asma
doenccedilas do coraccedilatildeo usando
indicadores cliacutenicos e
satisfaccedilatildeo dos clientes
Bocircnus variando de 06
mil a 18 mil doacutelares
Anual
Houve retorno do investimento (ROI) feito para a implantaccedilatildeo do
programa Foi calculada a despesa com os pacientes nos dois anos
anteriores e posteriores ao programa O custo anual para um
programa de tamanho meacutedio eacute $1150000 tornando o programa
custo efetivo pela economia meacutedia de gasto com pacientes de
diabetes de $24 milhotildees ano
Positivo
Gulliford MC et
al30
2007 (UK)
Estudo transversal com dados de
prontuaacuterio de 2099 pacientes em
26 cliacutenicas atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de
HbA1cle74
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A mediana de atingir as metas de HbA1c aumentou a cada ano
2000 22 2002 37 2003 38 e em 2005 57 Nas aacutereas mais
pobres eou com presenccedila de minorias eacutetnicas apesar da melhora o
controle e o percentual das metas atingidas foram inferiores
Parcialmente
positivo
27
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Coleman K et
al31
2007 (USA)
Estudo transversal com 1166
pacientes tratados em 2003 em
46 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
por meacutedicos assalariados e que
em 2004 passam a receber
tambeacutem produtividade
Duraccedilatildeo 2003 a 2004
Efeitos a produtividade e a
indicaccedilatildeo adequada de
exames vinculados a
protocolos de controle do
diabetes
Base salarial
acrescida de
produtividade
Mensal
Comparado agrave linha de base o programa melhora a conformidade
da indicaccedilatildeo e a probabilidade dos pacientes receberem dois testes de
HbA1c ano como recomendado apesar disso os resultados sugerem
que o programa natildeo contribuiu para melhorar o controle da doenccedila
com os valores glicecircmicos esperados
Parcialmente
positivo
Millett C et
al32
2007 (USA)
Estudo longitudinal com base
populacional com 4284 pacientes
diabeacuteticos de 32 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria do Reino
Unido
Jun a Out03 e Nov05 a Jan06
Resultado no controle do
diabetes da pressatildeo
arterial e do colesterol
total
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes
Anual
A proporccedilatildeo dos pacientes que alcanccedilaram as metas HbA1c e o
colesterol total seacuterico e niacutevel pressoacuterico aumentou
significativamente apoacutes o PPD em todos os grupos eacutetnicos agrave
exceccedilatildeo do grupo de pacientes negros caribenhos cuja melhoria foi
significativamente mais baixa no diabetes e no controle de pressatildeo
arterial
Parcialmente
positivo
Campbell SM
et al33
2007 (USA)
Estudo longitudinal em trecircs
pontos no tempo avaliados
2300 1495 e 1482 pacientes de
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo primaacuteria
do Reino Unido
1998 2003 e 2005
Melhoria no controle de
diabetes asma e doenccedilas
do coraccedilatildeo utilizando
indicadores do cuidado
incluindo haacutebitos de vida
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
A qualidade do cuidado com asma e diabetes tipo 2 e para doenccedila
de coraccedilatildeo vem melhorando desde antes da introduccedilatildeo do incentivo
todavia este uacuteltimo pode ser associado com uma melhora
significativa no cuidado na asma e no diabetes Para as doenccedilas do
coraccedilatildeo a taxa de melhoria natildeo foi estatisticamente significativa
Parcialmente
positivo
Gray J et al34
2007 (USA)
Estudo transversal com base
populacional com 7605
pacientes diabeacuteticos (ge18 anos)
de 32 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria do Reino Unido
Nov 2005 e Janeiro 2006
Indicadores de qualidade
no cuidado de diabetes e
nos resultados
intermediaacuterios por grupo
eacutetnico
Bocircnus representa 99
pontos no QOF para
diabetes (pontos
anteriores a reforma
de 2006)
Anual
Modestas variaccedilotildees nos indicadores entre grupos eacutetnicos natildeo haacute
diferenccedilas significativas em medida da pressatildeo arterial HbA1c
colesterol creatinina microalbuminuacuteria ou screening de retinopatia
Haacute de forma significativa menor probabilidade de negros e sul
asiaacuteticos de alcanccedilar todas as metas do tratamento nacional para
diabetes
Parcialmente
positivo
Young G J et
al35
2007 (USA)
Estudo retrospectivo usando preacute
e poacutes-anaacutelise com 334 meacutedicos
de atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo entre 1999 e 2004
Melhora na adesatildeo a
quatro medidas de
desempenho no cuidado do
diabetes
Bocircnus
Periodicidade natildeo
descrita
Melhorou a aderecircncia aos padrotildees de cuidado no diabetes em
apenas uma medida a taxa de adesatildeo para exame oftalmoloacutegico que
aumentou em meacutedia 07 pontos percentuais e parece ser imputaacutevel
ao PPD Demais indicadores sem alteraccedilatildeo na adesatildeo
Parcialmente
positivo
28
Autor ano e
local de
publicaccedilatildeo
Tipo de estudo e duraccedilatildeo
Resultado esperado com
uso de incentivos
financeiros
Tipo e Periodicidade
pagamento Principais resultados e conclusotildees Efeito
Halanych JH et
al36
2007 (USA)
Estudo transversal com 6032
pacientes diabeacuteticos ge 65 anos
inscritos no Medicare nos
Estados Alabama Florida e
North Carolina
Janeiro a Dezembro 2003
Variaccedilatildeo de frequecircncia de
medidas de HbA1c
lipiacutedios fundoscopia
micro-albuminuacuteria na
presenccedila de co-
morbidades
Bocircnus por paciente
inscrito pago ao plano
de sauacutede pelo
Medicare
Mensal
Os cuidados recebidos natildeo diferiram na presenccedila de co-morbidade
como esperado Natildeo houve ajuste na conduta ou dos protocolos para
pacientes com ou sem co-morbidades podendo gerar uso
desnecessaacuterios dos recursos Antes de implantar programas de
desempenho com medidas uacutenicas de avaliaccedilatildeo devem ser
verificados os cuidados necessaacuterios a cada paciente
Parcialmente
Positivo
Millett C et al37
2009 (USA)
Estudo longitudinal de 1968
adultos (ge18 anos) com diabetes
de 15 cliacutenicas de atenccedilatildeo
primaacuteria no Reino Unido
Entre 2000 e 2005
Melhora no cuidado de
diabetes e medidas
intermediaacuterias de pressatildeo
arterial e valores de Hba1c
Bocircnus representa 93
pontos no QOF para
diabetes
Anual
Houve reduccedilatildeo na meacutedia dos niacuteveis de pressatildeo arterial sistoacutelica e
diastoacutelica significativamente maiores aos previstos pelas tendecircncias
nos pacientes brancos nos negros e nos sul asiaacuteticos Reduccedilotildees nos
niacuteveis de Hba1c foram significativamente maiores do que o previsto
nos branco mas natildeo nos negros e nos sul-asiaacuteticos
Parcialmente
positivo
Millett C et al38
2008 (USA)
Estudo longitudinal base
populacional com 9044
pacientes de 16 cliacutenicas de
atenccedilatildeo primaacuteria no Reino
Unido
Novembro 2005 a Jan 2006
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em hipertensatildeo
arterial nos diferentes
grupos eacutetnicos
identificados pelo UK
census
Bocircnus representa 83
pontos no QOF
Anual
O registro da medida da pressatildeo arterial eacute igual entre os grupos
eacutetnicos mas os pacientes negros tem menos possibilidade de atingir
a meta de niacuteveis pressoacutericos Natildeo foi observada melhoria na
assistecircncia com uso PPD e as disparidades do cuidado
permaneceram especialmente nos pacientes negros e com muacuteltiplas
co-morbidades
Sem efeito
Pearson SD et
al39
2008 (USA)
Estudo descritivo avaliaccedilatildeo do
impacto do PPD em cinco planos
de sauacutede natildeo lucrativos em
Massachusetts com 04 milhotildees
de clientes e 5000 meacutedicos de
atenccedilatildeo primaacuteria
Duraccedilatildeo 2001-2003
Melhoria da qualidade da
assistecircncia em 13
indicadores do HEDIS ndash
diabetes screening para
clamiacutedia cacircncer mama ou
cervical ente outras
Bocircnus de $200 a
$2500 por meacutedico
Anual
Poucos estudos tecircm avaliado a eficaacutecia dos programas de PPD em
melhorar a qualidade do cuidado No programa o grupo que recebeu
incentivo natildeo foi associado a uma propensatildeo maior de melhoria do
cuidado comparado ao grupo controle Recomenda estudos futuros
Sem efeito
Campbell SM et
al40
2009 (USA)
Estudo descritivo comparativo
- seacuterie temporal interrompida em
42 cliacutenicas de atenccedilatildeo baacutesica
realizado no Reino Unido
(1998 e 2003) e (2005 e 2007)
Prontuaacuterios de pacientes
asmaacuteticos diabeacuteticos ou
com doenccedila do coraccedilatildeo
Bocircnus representam
pontos no QOF e
respondem por ateacute
25 da receita
individual
Anual
Entre 2003 e 2005 cresceu a taxa de melhoria do cuidado para
asma e diabetes Depois de 2005 a taxa para diabetes continuou a
melhorar mas em equivalente ao periacuteodo anterior ao programa
Em 2007 a melhoria das trecircs condiccedilotildees foi desacelerada Foi
observada uma tendecircncia de piora nos indicadores natildeo vinculados ao
PPD
Sem efeito
29
4 Artigo Dois
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de plano
de sauacutede
The physician‟s perception on the use of payment per performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Autoras
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes1
Cristiana Leite Carvalho2
Mariacircngela Leal Cherchiglia3
1Mestranda em Sauacutede Puacuteblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG 2Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora da Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Minas
Gerais 3Doutora em Sauacutede Puacuteblica Professora Adjunta do Depto de Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de Medicina da UFMG ndash Orientadora
Autor correspondente Mariacircngela Leal Cherchiglia
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 1907ordm andar
Santa Efigecircnia 30130-100 Belo Horizonte MG
cherchmllmedicinaufmgbr
Categoria do artigo Artigo Original
30
A percepccedilatildeo do meacutedico sobre a utilizaccedilatildeo do pagamento por desempenho em um
programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares o caso de uma operadora de
plano de sauacutede
The physician perception about the use of payment for performance in a management
program of cardiovascular diseases the case of a health plan provider
Resumo - Objetivos desde os anos 50 passou-se a dar valor crescente aos fatores de risco
para as doenccedilas cardiovasculares O gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares (PGC) busca
a construccedilatildeo da autonomia dos pacientes e a melhoria da qualidade de vida Em alguns paiacuteses
para alcanccedilar esses objetivos a utilizaccedilatildeo de programas de pagamento por performance (PPP)
aos meacutedicos tem sido apontada como um dos elementos de melhoria nos processos nos
resultados dos pacientes e nas condiccedilotildees de remuneraccedilatildeo O objetivo deste estudo eacute analisar o
ponto de vista dos meacutedicos sobre a implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculados
ao PGC em uma operadora de plano de sauacutede Meacutetodos trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter
qualitativo do tipo estudo de caso Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos participantes ou natildeo do PGC realizadas em setembro de 2009 tendo como
referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 Resultados foram entrevistados 23 meacutedicos
(14 homens e 09 mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos O incentivo financeiro
eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da inclusatildeo de pacientes O principal
motivo para a inclusatildeo dos pacientes PGC foi a organizaccedilatildeo do cuidado no qual o paciente eacute
mais bem acompanhado e controlado e o trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros
preestabelecidos Conclusotildees o PGC e o PPP tecircm potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em
sauacutede melhorando o resultado de indicadores O trabalho multidisciplinar e a maior
produtividade nos atendimentos no consultoacuterio foram os principais efeitos positivos
identificados Outros estudos satildeo necessaacuterios para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do
pagamento por desempenho
Palavras-Chave pagamento por desempenho pagamento por performance gerenciamento
de doenccedilas remuneraccedilatildeo meacutedica incentivos meacutedicos
Summary - Objectives Since the 50s people began to give increasing value to the risk
factors for cardiovascular disease The management of cardiovascular disease (CMP) seeks
the construction of patient autonomy and improved quality of life In some countries to reach
these goals the use of pay-per-performance (PPP) to physicians has been mentioned as one of
the elements of improvement in the process in patient outcomes and in remuneration
conditions Our goal is to study the medical perspective of the implementation of performance
payment linked to the CMP Methods This is a qualitative research a case study We used
semi-structured interviews with PGC participating and non-participating doctors The
interviews were conducted in September 2009 having as reference the actions implemented
in 2008 Results We interviewed 23 doctors (14 men and 9 women) with an average of 26
years of graduation The main reason cited for the inclusion of CMP patients was the
organization of their care in which the patient is well controlled and monitored and medical
work is evaluated by pre-established parameters The financial incentive is recognized as
important but not determining of the inclusion of patients Conclusions The CMP and the
PPP have the potential to transform the health care improving the outcome indicators
Multidisciplinary work and increased productivity in appointments in the practice were the
main positive effects identified Further studies are required to observe the progress and
effects of performance payment
Key words pay for performance disease management medical payment medical incentives
31
Introduccedilatildeo
As principais causas de morte hoje estatildeo representadas pelas enfermidades crocircnico-
degenerativas proacuteprias da longevidade e as mortes por causas externas nas grandes cidades
Desde os anos 50 apoacutes os resultados iniciais dos Estudos de Framingham (Framingham
Heart Study)1 passou-se a dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as
doenccedilas crocircnico degenerativas em especial aqueles relacionadas ao aparelho cardiovascular
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos2 Para a grande maioria desses fatores haacute
relaccedilatildeo direta entre a presenccedila do mesmo e a probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees
cliacutenicas das doenccedilas isquecircmicas
A gestatildeo do cuidado nas doenccedilas crocircnico-degenerativas tem ecircnfase nas medidas de
promoccedilatildeo agrave sauacutede e na prevenccedilatildeo de doenccedilas e suas complicaccedilotildees buscando a melhoria da
qualidade de vida e estrateacutegias de acompanhamento dos pacientes que otimizem a utilizaccedilatildeo
dos recursos disponiacuteveis e estatildeo focados nos pontos principais descritos abaixo
nas accedilotildees educativas estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de vida e construccedilatildeo da
autonomia dos pacientes
na abordagem dos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas com orientaccedilotildees para o auto-
cuidado e estrateacutegias de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e
nas accedilotildees multidisciplinares
Em alguns paiacuteses para alcanccedilar esses objetivos haacute a utilizaccedilatildeo de programas de
pagamento por desempenho ao meacutedico e agraves equipes multidisciplinares como forma de
incentivar a melhoria nos resultados dos cuidados dispensados aos pacientes3
Por incentivo entende-se aquilo que gera estiacutemulo a algueacutem para fazer ou desejar
alguma coisa eacute um ganho extra que procura criar motivaccedilotildees nos envolvidos para buscar
metas preestabelecidas ou reforccedilar determinados comportamentos4 Pode ser considerado um
componente da estrateacutegia de gestatildeo que aplicado a uma remuneraccedilatildeo baacutesica visa alcanccedilar os
objetivos da organizaccedilatildeo
Nos Estados Unidos de acordo com o Leapfrog Group5 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) satildeo mais de 148
programas em atividade de pagamento por desempenho com mais de 57 milhotildees de
32
beneficiaacuterios envolvidos e aleacutem disso mais da metade das organizaccedilotildees privadas de seguro
sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por desempenho6
Jaacute o modelo de incentivos utilizado desde 2004 pelo Sistema Puacuteblico de Sauacutede no
Reino Unido baseia-se em um novo contrato para o meacutedico generalista (general practioner-
GP) que tem nas medidas do Quality and Outcomes Framework (QOF) seu maior
componente Trata-se de um sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de
sauacutede que vinculado a precircmios financeiros pode representar ateacute 25 da receita anual do
profissional de sauacutede7
No Brasil a discussatildeo sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede orientado pela Agecircncia
Nacional de Sauacutede Suplementar8 criou a necessidade de rever as praacuteticas adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseadas nas necessidades do
paciente As experiecircncias com a utilizaccedilatildeo de pagamento por desempenho na organizaccedilatildeo do
cuidado na sauacutede suplementar satildeo ainda incipientes e sem publicaccedilotildees consistentes o que
reveste este estudo de uma importacircncia particular mas apotildee sobre ele as dificuldades claras
daqueles que investigam situaccedilotildees ainda pouco exploradas pela literatura especializada
Este estudo visa analisar a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros (pagamento por
performance - PPP) para os meacutedicos no Programa de Gerenciamento Cardiovascular9 (PGC)
implantado em 2008 por uma operadora de plano de sauacutede de grande porte localizada no
Estado de Minas Gerais Fundada na deacutecada de 70 atualmente atende a mais de 100 mil
beneficiaacuterios (cerca de 20 da populaccedilatildeo) em 17 municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo contando
com mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais cliacutenicas e laboratoacuterios contratados
O PGC objetiva a melhoria do cuidado e da qualidade de vida dos beneficiaacuterios e a
utilizaccedilatildeo adequada dos recursos pela organizaccedilatildeo do cuidado aos portadores de fatores de
risco modificaacuteveis eou de doenccedilas cardiovasculares melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Assim o que se pretende eacute analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos
sobre o uso de incentivos financeiros no programa de gerenciamento de doenccedilas
cardiovasculares e se houve alguma mudanccedila na conduccedilatildeo do paciente na vigecircncia do
programa e quais foram as motivaccedilotildees para essa mudanccedila
Meacutetodos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da implantaccedilatildeo do pagamento por desempenho vinculado
33
aos programas de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares
A operacionalizaccedilatildeo do PGC eacute feita a partir da identificaccedilatildeo dos portadores de
determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular Encefaacutelico Infarto Agudo do
Miocaacuterdio Dislipidemia Hipertensatildeo Arterial Obesidade Tabagismo entre outras Cada
paciente identificado eacute estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta
de cuidado customizada agrave sua necessidade com o acompanhamento dos indicadores cliacutenicos
definidos em seu seguimento O programa eacute composto por poacutelos de atuaccedilatildeo multiprofissional
(nutricionistas meacutedicos especialistas em reabilitaccedilatildeo cardiacuteaca enfermeiros educadores
fiacutesicos assistentes sociais entre outros) que desenvolvem accedilotildees de atividade fiacutesica
reabilitaccedilatildeo cardiovascular caminhada orientada controle do tabagismo e peso saudaacutevel Os
polos funcionam em um espaccedilo proacuteprio da Operadora (OPS) chamado de Nuacutecleo de Atenccedilatildeo
a Sauacutede (NAS) e atuam de forma complementar ao cuidado desenvolvido no consultoacuterio pelo
meacutedico assistente
A adesatildeo do meacutedico ao programa eacute caracterizada pela participaccedilatildeo em um treinamento
preacutevio cuja presenccedila integral eacute preacute-requisito necessaacuterio agrave obtenccedilatildeo de certificado e agrave inclusatildeo
de pacientes no programa Jaacute o paciente deve ser encaminhado ao NAS atraveacutes de formulaacuterio
proacuteprio e aqueles que chegam por outras vias natildeo resultam em benefiacutecios para o meacutedico
assistente
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses para pacientes sem histoacuterico preacutevio
de eventos cardiovasculares e a cada 03 meses para pacientes com esse histoacuterico O alcance
de duas das seis metas propostas nos indicadores cliacutenicos por paciente define o pagamento
de uma consulta extra mensalmente enquanto as metas permanecerem dentro do paracircmetro
esperado ou seja na manutenccedilatildeo dos resultados alcanccedilados o pagamento extra eacute continuado
A seleccedilatildeo dos entrevistados levou em consideraccedilatildeo o universo dos meacutedicos nas
especialidades alvo do programa Cardiologia Cliacutenica Meacutedica Geriatria Endocrinologia e
Pneumologia dentro da disponibilidade e interesse dos profissionais em participar conforme
apresentado no fluxograma abaixo
34
Quadro ndash Universo e a amostra dos meacutedicos especialistas selecionados para entrevista
Fonte quadro preparado pelas autoras
Foram aplicadas entrevistas semiestruturadas com o objetivo de permitir aos
entrevistados discorrer sobre suas experiecircncias no PGC focado na utilizaccedilatildeo dos incentivos
financeiros As entrevistas foram realizadas ateacute atingir o chamado ponto de saturaccedilatildeo
teoacutericordquo alcanccedilado quando os novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos
anteriormente sem acrescentar novas informaccedilotildees relevantes10
Foram estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme
descritas abaixo buscando compreender basicamente os seguintes aspectos do trabalho
meacutedico
1 importacircncia do pagamento por desempenho
2 motivos para aderir ou natildeo aderir ao programa de gerenciamento de doenccedila
cardiovascular
3 percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
A coleta de dados foi realizada nos locais designados pelos meacutedicos no mecircs de
setembro de 2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas nos anos de 2008
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 Esse estudo foi aprovado pelo
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa ndash COEP da UFMG parecer nuacutemero ETIC26209 e autorizado
pela operadora de sauacutede Todos os entrevistados assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido As entrevistas foram gravadas e transcritas em sua integralidade Todas as
transcriccedilotildees foram lidas por dois pesquisadores e codificadas em uma matriz construiacuteda para
esse fim As transcriccedilotildees foram mantidas intactas
274 meacutedicos nas
especialidades alvo 51 meacutedicos
com adesatildeo
ao programa
223 meacutedicos
sem adesatildeo ao
programa
05 meacutedicos
entrevistados
20 meacutedicos com
pacientes inscritos
no programa
31 meacutedicos sem
pacientes inscritos
no programa
10 meacutedicos
entrevistados
08 meacutedicos
entrevistados 04 meacutedicos
receberam PPP
06 meacutedicos natildeo
receberam PPP
35
Resultado
Atualmente 51(19) dos 274 meacutedicos nas especialidades alvo finalizaram a
capacitaccedilatildeo e estatildeo aptos a incluir pacientes desses apenas 20 meacutedicos jaacute encaminharam
pacientes para pelo menos um dos polos de cuidado no NAS e somente 04 receberam os
pagamentos por performance (PPP) ateacute o momento da pesquisa
Entre as especialidades alvo do PGC a participaccedilatildeo proporcional de meacutedicos por
especialidade e a adesatildeo ao programa eacute mais significativa na Endocrinologia (41) na
Pneumologia (26) e na Cardiologia (25) que estatildeo diretamente relacionadas ao objeto do
programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o controle do tabagismo que possui na
Pneumologia um grande foco de accedilatildeo As demais especialidades tecircm menor participaccedilatildeo
Cliacutenica Meacutedica (8) e Homeopatia (10)
Entre aqueles que aderiram ao PGC a meacutedia de idade eacute de 54 anos e o tempo meacutedio
de trabalho para a OPS eacute de 14 anos Foram entrevistados 23 meacutedicos (14 homens e 09
mulheres) com tempo meacutedio de formados de 26 anos meacutedia de idade de 50 anos e tempo
meacutedio de trabalho para a OPS de 22 anos Exceto por dois profissionais jaacute aposentados e um
que tambeacutem eacute professor universitaacuterio os demais tecircm no consultoacuterio sua principal fonte de
renda mesmo quando possuem viacutenculos empregatiacutecios com outras instituiccedilotildees A relaccedilatildeo
com a operadora de serviccedilos de sauacutede eacute considerada boa pela maioria dos profissionais e
responde de 40 a 80 da receita do consultoacuterio desses profissionais
Importacircncia do pagamento por desempenho na percepccedilatildeo dos meacutedicos
A proposta do programa para o PPP eacute gerar o acreacutescimo monetaacuterio no valor de uma
consulta por mecircs por paciente que atinge a meta de dois ou mais indicadores cliacutenicos Entre
os meacutedicos que receberam o incentivo o valor monetaacuterio pago natildeo foi percebido como
significativo ou seja natildeo trouxe impacto substancial na remuneraccedilatildeo dos meacutedicos mas foi
considerado um diferencial
Considerando que o PGC tem pouco tempo de duraccedilatildeo e poucos pacientes atingiram
as metas os valores financeiros pagos natildeo trouxeram mudanccedilas nos ganhos de forma a serem
visualizadas facilmente Entretanto pode ser percebido que a presenccedila do incentivo de certa
forma pode nortear a procura de pacientes no perfil adequado aos encaminhamentos
buscando juntar o ldquouacutetil ao agradaacutevelrdquo
36
[] seria um programa que eu teria que fazer ateacute por conta da minha proacutepria
profissatildeo independente da remuneraccedilatildeo seria obrigaccedilatildeo minha fazer prevenccedilatildeo
nos meus pacientes e encaminhaacute-los para um tratamento adequado [] Hoje eu
tenho as duas satisfaccedilotildees a primeira de estar oferecendo para o paciente um
atendimento melhor e o segundo eacute que pelo trabalho que eu jaacute teria que fazer eu
estou tendo uma remuneraccedilatildeo a mais [] Eu natildeo fazia busca ativa desse paciente
mas em funccedilatildeo de ter que fazer um acompanhamento para um paciente e tambeacutem
ateacute pelo fato da remuneraccedilatildeo hoje a gente busca ver paciente que tem perfil para
mandar [] (Entrevista 14)
[] natildeo eacute essa remuneraccedilatildeo que eacute o importante pra mim apesar da gente viver
disso [] Mas eu acho que o importante eacute a ideacuteia (a remuneraccedilatildeo diferenciada) Eacute
importante [] Na verdade seria o porquecirc de funcionar isso do ponto de vista do
meacutedico Tem orientaccedilatildeo para parar de fumar perder peso de fazer atividade fiacutesica
a gente faz no nosso dia-a-dia E a partir do momento que vocecirc vecirc resultado no seu
trabalho tanto financeiramente apesar de eu natildeo ter uma ideacuteia de valores quanto
o paciente estar melhor mais protegido e dentro das escalas de risco vocecirc vecirc que
ele estaacute com menos risco de ter algum problema do que ele tinha anteriormente
(Entrevista 21)
Mesmo para os meacutedicos que aderiram ao programa e ainda natildeo receberam o
incentivo observa-se a confianccedila de que a organizaccedilatildeo do cuidado e a existecircncia do estiacutemulo
de metas remuneradas podem contribuir para aprimorar a situaccedilatildeo de sauacutede do paciente Tem-
se entatildeo que os entrevistados ressaltam a importacircncia do cuidado meacutedico aos seus pacientes
mas reconhecem que aqueles que obtecircm resultados esperados devem ser distinguidos e que
uma das formas disso acontecer eacute pela remuneraccedilatildeo diferenciada Assim nas entrevistas
abaixo essa questatildeo eacute claramente ilustrada
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo a mais [] eu tenho as minhas metas eu quero os
meus pacientes nessas metas e independente do que eu vou ganhar Mas eu acho
que eacute um estiacutemulo a mais um incentivo a mais para que eles tenham um cuidado a
mais com os pacientes [] vocecirc estaacute remunerando melhor um profissional que
estaacute tendo uma atenccedilatildeo melhor com o seu paciente Eu acho que a ideacuteia eacute muito
vaacutelida e eu acho que a filosofia eacute o ideal (Entrevista 02)
[] Eu acho que eacute um estiacutemulo porque se vocecirc jaacute vai fazer bem para o seu
paciente vocecirc estaacute vendo uma coisa boa para ele e ainda por cima vocecirc tem um
incentivo a mais uma coisa que vai sair a mais pra vocecirc [] se natildeo existisse esse
incentivo se eu tiver um paciente eu vou encaminhar do mesmo jeito porque eu vou
ver mais o que eacute bom para o ele [] Se houver remuneraccedilatildeo melhor ainda
(Entrevista 07)
[] Olha eu acho que isso eacute muito positivo porque leva o profissional meacutedico a
comeccedilar a criar um diferencial de atendimento A partir do momento que vocecirc
comeccedila a criar um estiacutemulo para esse profissional eacute que ele comeccedila a enxergar que
existe outro caminho de fazer medicina e que eacute um caminho mais bonito mais
praacutetico mais faacutecil e que eacute o caminho da prevenccedilatildeo Em vez de pegar um paciente
doente e tentar curaacute-lo trabalhar para evitar que esse paciente adoeccedila Entatildeo hoje
o que tem sido feito eacute primeiro tentar mudar esse paradigma do profissional
meacutedico aonde ele saia da cultura intervencionista e hospitalocecircntrica para partir
para uma visatildeo do paciente na medicina preventiva (Entrevista 12)
37
Pode-se observar que a proposiccedilatildeo da remuneraccedilatildeo por desempenho encontra
aprovaccedilatildeo daqueles que aderiram ao programa Ressaltam ainda a importacircncia do cuidado
meacutedico ao paciente priorizada em todas as entrevistas sendo possiacutevel perceber uma niacutetida
aprovaccedilatildeo da proposta de remuneraccedilatildeo que eacute considerada um incentivo para que novas
praacuteticas sejam adotadas e que haja o engajamento ao programa
Adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
O incentivo financeiro eacute reconhecido como importante mas natildeo determinante da
inclusatildeo de pacientes no gerenciamento de cuidado O principal motivo citado para a inclusatildeo
dos pacientes nos programas foi a organizaccedilatildeo do cuidado a possibilidade de ter organizada
uma rede assistencial na qual o paciente possa ser mais bem acompanhado e controlado e o
trabalho meacutedico avaliado segundo paracircmetros preestabelecidos Isso pode ser constatado a
partir das entrevistas transcritas abaixo
[] o incentivo de a gente ter metas a serem atingidas eu acho que isso eacute muito
importante para a gente ver os resultados do proacuteprio trabalho do trabalho da gente
em conjunto com o do paciente Mas assim o grande incentivo para mim eacute
realmente estar melhorando enquanto profissional Loacutegico que remuneraccedilatildeo eacute
importante mas natildeo eacute o mais importante para mim natildeo sou tatildeo apegada mas
loacutegico que isso eacute um estiacutemulo (Entrevista 03)
[] estar encaminhando o paciente para o nuacutecleo de apoio da Operadora de Plano
de Sauacutede que nos daacute muita ajuda em relaccedilatildeo agrave atividade fiacutesica orientaccedilatildeo
alimentar para que ele possa atingir as metas Eu sempre trabalhei com esse
criteacuterio de metas para o paciente e achei interessante poder receber um diferencial
por isso achei isso importante (Entrevista 11)
[] Eu coloquei (o paciente no programa) porque entendi que o paciente poderia se
beneficiar e acho que o controle seria maior [] o que me estimulou mais natildeo foi
receber uma remuneraccedilatildeo a mais por isso na minha forma de entender [] porque
o meu objetivo maior eacute ter o meu paciente controlado (Entrevista 19)
Pode-se verificar que o grande fator motivador estaacute relacionado agrave percepccedilatildeo de que o
programa auxilia no cuidado adequado dispensado ao paciente e que a questatildeo da
remuneraccedilatildeo eacute um coadjuvante na tentativa de melhorar o acompanhamento ao paciente
Pode-se verificar que em sua grande maioria as entrevistas apontam para o reconhecimento
de que o programa estabelece paracircmetros adequados e vai de encontro agraves necessidades
apresentadas tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais de sauacutede
38
Natildeo adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila cardiovascular
Os meacutedicos que natildeo aderiram ao programa ou que apesar de aderidos natildeo
encaminharam pacientes tecircm as seguintes explicaccedilotildees desconhecimento ou incompreensatildeo
das dimensotildees do programa burocracia existente para a inscriccedilatildeo de pacientes no programa
recusa do paciente em participar ausecircncias de pacientes no perfil adequado e ainda a
compreensatildeo que o trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede deva ser feito pelo proacuteprio
meacutedico Os trechos selecionados a seguir demonstram essas situaccedilotildees e reforccedilam a
necessidade de divulgar o programa tanto para meacutedicos quanto para pacientes de forma a
esclarecer as duacutevidas e potencializar os benefiacutecios que podem advir do programa
[] Eu acho que o que realmente estaacute faltando eacute eu voltar a ler um pouquinho
sobre essa questatildeo do programa quais satildeo as vantagens e selecionar os pacientes
que vatildeo fazer isso (Entrevista 10)
[] Na minha cabeccedila eu natildeo me incluiacutea no projeto de forma nenhuma e eu
realmente natildeo percebi o projeto Mas eu vejo que tem muito que contribuir
profilaticamente [] (Entrevista 08)
Natildeo (conheccedilo o programa) Nem fui ao treinamento pra quecirc Isso que eu te falo eacute
muito burocrata [] O papel de encaminhar para nutricionista Eu natildeo vou
preencher aquilo natildeo primeiro que para eu mandar para uma nutricionista eu natildeo
preciso preencher aquilo eacute profissional de sauacutede tanto quanto eu [] vou
preencher anamnese exame fiacutesico exame complementar o paciente tem que me
consentir [] preencher outro para fazer a Educaccedilatildeo Fiacutesica a papelada toda []
a minha criacutetica eacute a burocracia (Entrevista 09)
[] O que acontece eacute que eu tive poucos pacientes que se enquadraram no perfil
que exigia Toda vez que a gente comentava com o paciente de ir para laacute pra fazer o
paciente natildeo queria ldquoO senhor natildeo quer me tratarrdquo aiacute eu dizia ldquoNatildeo eacute que eu natildeo
queira te tratar vai ser melhor eu vou continuar te acompanhando []rdquo ldquoDoutor
eu natildeo vou ou eu vou e natildeo voltordquo desse jeito continua como estaacute Natildeo que eu
tenha medo de perder para o programa eacute o paciente que natildeo quer Entatildeo eu tentei
fazer algumas vezes e dois foram muito incisivos nessa resposta (Entrevista 17)
[] Eu acho oacutetimo eu natildeo tenho problema nenhum dou a maior forccedila Inclusive eu
estimulo muito os pacientes a participarem dos programas Eu por exemplo
caminho junto com os pacientes na ldquoCaminhada Orientadardquo [] eu tenho tempo
para me dedicar ao paciente eu adoro ensinar a parte de alimentaccedilatildeo [] eu natildeo
faccedilo a minha medicina para ganhar dinheiro para ficar rica [] O trabalho que
eles iam fazer laacute eu tomo meu tempo aqui e eu faccedilo (Entrevista 06)
Aleacutem dessas posiccedilotildees expressas acima tem-se que no PGC se o paciente possui dois
meacutedicos de referecircncia (por ex um cardiologista e um endocrinologista) e o encaminhamento
para o programa eacute feito por um deles e mesmo que o cuidado e as metas sejam realizados em
conjunto apenas um dos profissionais seraacute remunerado e haacute por parte deles uma
39
preocupaccedilatildeo em se criar algum tipo de constrangimento entre os colegas de profissatildeo
referente ao viacutenculo do paciente e ao recebimento do incentivo
[] parece que a endocrinologia encaminha mais que a cardiologia me parece que
eu vi esse dado teria mais facilidade [] ele encaminhando inviabiliza o meu
encaminhamento e volto a repetir (essa) eacute melhor a forma de encaminhamento
diminuir a burocracia da ficha [] (Entrevista 15)
[] Mas o que eu vejo eacute isso eu acho que a cultura do paciente criar esse viacutenculo
a maioria desses pacientes jaacute tem outro viacutenculo meacutedico que eles vatildeo como eacute que
vocecirc vai [] vocecirc comeccedila a ficar criando embate com os proacuteprios colegas fica
parecendo que vocecirc quer tirar os pacientes deles O paciente hoje eacute dividido e se
vocecirc quiser fazer isso vocecirc vai ter que ter o apoio do paciente e ele acabaraacute
criando um viacutenculo (Entrevista 10)
Pode-se ainda identificar entre os entrevistados que natildeo aderiram ao programa a
presenccedila de algum tipo de restriccedilatildeo ao uso dos incentivos financeiros na remuneraccedilatildeo meacutedica
Assim temos nas entrevistas selecionadas abaixo as seguintes posiccedilotildees
[] Como meacutedico eu entendo que esse eacute um trabalho que deve ser rotineiro para
qualquer meacutedico independente da participaccedilatildeo de ganho Eu acho que isso eacute um
trabalho normal que natildeo haveria absolutamente necessidade de um ganho extra
para que se indicasse ou encaminhasse pacientes para o nuacutecleo (Entrevista 18)
Mas vatildeo dizer que isso atrai (incentivos) [] A mim natildeo me atraiu Eu natildeo gosto de
ganhar menos mas tambeacutem natildeo me atraiu Eu vou mandar porque ele eacute bom e natildeo
porque eu vou ganhar mais (Entrevista 09)
[] Eu acho que o problema de remuneraccedilatildeo meacutedica natildeo eacute um problema do
programa de gerenciamento ou de qualquer outro programa [] Olha eu acho
que qualquer remuneraccedilatildeo a mais pelo seu trabalho eacute muito bem-vinda mas assim
na realidade eu fico muito mais feliz com o aumento de uma CH que eacute uma coisa
muito mais estaacutevel do que com a possibilidade de uma remuneraccedilatildeo maior por uma
coisa que natildeo depende soacute de mim tambeacutem Porque na realidade depende de uma
mudanccedila do paciente nos haacutebitos de vida que eacute basicamente o que o programa se
propotildee a fazer e eacute muito difiacutecil Entatildeo natildeo eacute uma coisa que dependa soacute de mim
(Entrevista 04)
Percepccedilatildeo do programa na praacutetica cliacutenica e no comportamento dos pacientes
Entre os profissionais que aderiram ao programa houve consenso na melhoria do
processo de trabalho e no aumento da produccedilatildeo no consultoacuterio gerada pelo acompanhamento
dos pacientes no NAS A divisatildeo de responsabilidades no trabalho multidisciplinar
compreendido como a accedilatildeo de diferentes profissionais dentro de sua especificidade de forma
complementar facilitando e agilizando a organizaccedilatildeo do cuidado foi apontada como uma das
principais accedilotildees do programa
40
[] Eu acho que o que mudou eacute que me facilita mais Natildeo tem que falar com o
paciente de novo como eacute que faz para parar de fumar [] Tem pessoas fazendo isso
por mim eu gasto menos tempo na consulta e o paciente estaacute sendo orientado no
dia-a-dia a respeito da atividade fiacutesica bons haacutebitos de vida vamos dizer assim
Facilita agiliza a nossa consulta (Entrevista 21)
[] Acho que o que mudou ao longo desses anos foi a gente aprender a trabalhar
mais em conjunto com a equipe multidisciplinar de ter essa troca com os proacuteprios
colegas meacutedicos e mais ateacute com os psicoacutelogos nutricionistas educadores fiacutesicos a
gente vecirc que a gente natildeo trabalha sozinho Eu acho que a grande mudanccedila eacute essa
questatildeo de integraccedilatildeo de trabalho em conjunto Isso que eu acho que faz a
diferenccedila (Entrevista 03)
[] Entatildeo eu acho que com o nuacutecleo com o Programa de Gerenciamento o
trabalho multidisciplinar eacute o grande facilitador A partir do momento em que vocecirc
tem outras especialidades outros colegas te ajudando a fazer aquilo que vocecirc sabe
que precisa a coisa se torna muito mais faacutecil [] eu tenho aonde buscar apoio
para isso coisa que eu natildeo conseguiria sozinha no consultoacuterio (Entrevista 04)
O reconhecimento da importacircncia do trabalho multidisciplinar descrita acima
associado agrave importacircncia das accedilotildees desenvolvidas de promoccedilatildeo agrave sauacutede permitiu como visto
nas entrevistas seguintes a clara percepccedilatildeo sobre a evoluccedilatildeo dos pacientes que participam do
programa encontrando enfaacutetica aprovaccedilatildeo dos meacutedicos nas atividades desenvolvidas
[] Acho que a minha percepccedilatildeo eacute a melhor possiacutevel Os pacientes se sentem mais
comprometidos com o plano inclusive eles ficam mais felizes porque o plano estaacute
dando um a mais que os outros planos que ateacute entatildeo os outros planos que eu
conheccedila natildeo tem [] eu acho que ele (o paciente) se sente mais (confiante) acha
que as pessoas estatildeo se interessando mais pela doenccedila dele (Entrevista 21)
[] eu tenho muito paciente em consultoacuterio que eu encaminhei para laacute e que eu
vejo um resultado muito bom principalmente no que eles chamam de ldquoPeso
Saudaacutevelrdquo Eles pesam uma vez por semana e aiacute eu acho muito interessante eu vejo
um resultado em que realmente vale a pena ter um paciente bem monitorado laacute
(Entrevista 02)
[] Eu jaacute tenho dois pacientes que estatildeo fazendo retorno e recebendo essa
orientaccedilatildeo Eles gostam muito sempre Eacute uma coisa muito boa que tem dado
resultado positivo esse dois que jaacute retornaram deram resultado positivo
(Entrevista 11)
A aprovaccedilatildeo do programa deu-se pela capacidade da proposta de oferecer resultados
eficazes no cuidado dos pacientes reforccedilando o trabalho meacutedico e dividindo responsabilidade
com uma equipe multiprofissional que responde a necessidade do meacutedico e do paciente A
questatildeo da remuneraccedilatildeo apesar de ser importante fica em segundo plano e dessa forma
pode-se afirmar que haacute um comprometimento com o bem-estar dos pacientes e que o
pagamento por performance serve como um elemento de reconhecimento dos esforccedilos
realizados nesse sentido pela direccedilatildeo da operadora de sauacutede
41
Discussatildeo
Este estudo buscou compreender a percepccedilatildeo dos meacutedicos assistentes sobre o uso de
incentivos financeiros na induccedilatildeo de mudanccedilas no cuidado de pacientes crocircnicos A literatura
tem poucos artigos sobre esse tema Na revisatildeo bibliograacutefica produzida por Greene e Nash11
(2009) com foco em diversas aacutereas do pagamento por desempenho foram encontrados vinte
artigos sobre a ldquoAnaacutelise de Percepccedilotildeesrdquo desses apenas quatro estavam ligados agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos voltados para o cuidado de doenccedilas crocircnicas Esses autores concluem que os
prestadores de serviccedilos meacutedico-hospitalares ainda natildeo tecircm total conhecimento sobre o uso do
pagamento por desempenho e eacute necessaacuterio maior e melhor divulgaccedilatildeo sobre o programa para
permitir sua implementaccedilatildeo Nessa pesquisa tal realidade tambeacutem foi encontrada entre os
entrevistados que natildeo aderiram ao programa de gerenciamento cardiovascular O
desconhecimento do programa foi o principal argumento para a natildeo adesatildeo
Os modelos de gerenciamento de doenccedilas crocircnicas incentivam o cuidado integral do
paciente com trabalho multidisciplinar a satisfaccedilatildeo do paciente e do meacutedico e a reduccedilatildeo dos
custos associados agraves complicaccedilotildees evitaacuteveis O uso de pagamento por desempenho visa
fomentar a colaboraccedilatildeo voltada para resultados e oferecer uma ponte de um modelo de
cuidado em sauacutede fragmentado para um mais integral Dessa forma os incentivos satildeo usados
nos programas para gerar tal mudanccedila no comportamento Entretanto algumas teorias tomadas
de empreacutestimo tanto da economia quanto das ciecircncias da administraccedilatildeo nos datildeo conta das
circunstacircncias em que os indiviacuteduos estatildeo dispostos a cooperar na realizaccedilatildeo de metas e
obtenccedilatildeo de resultados O uso de incentivo monetaacuterio ou natildeo ainda hoje eacute um tema
polecircmico existindo na literatura distintos posicionamentos quanto a sua efetividade4
Na abordagem baseada na teoria econocircmica12 o modelo agente principal eacute uacutetil para
analisar circunstacircncias que envolvem o uso de incentivo como uma maneira de induzir os
prestadores a melhorar a qualidade da assistecircncia em sauacutede No caso dos cuidados meacutedicos
incentivo econocircmico eacute um dos muitos fatores que influenciam a padrotildees de praacutetica Outras
consideraccedilotildees incluem eacutetica profissional formaccedilatildeo experiecircncia e a natureza das relaccedilotildees
entre os prestadores e os financiadores Os incentivos quando utilizados podem tornar os
agentes (os meacutedicos) mais receptivos agraves necessidades do principal (operadora de sauacutede)
Jaacute Chiavenato13 (2003) trata o assunto incentivo nas diversas linhas da teoria geral da
administraccedilatildeo principalmente relacionada agrave motivaccedilatildeo Desde o iniacutecio da administraccedilatildeo
cientiacutefica por Taylor baseada na concepccedilatildeo do homo economicus segundo a qual o
comportamento do homem eacute motivado exclusivamente pela busca do dinheiro e pelas
42
recompensas passando por diversas ldquoescolasrdquo ateacute aos contemporacircneos autores da Qualidade
Total tem-se buscado entender a relaccedilatildeo entre o uso de incentivos financeiros e o
desempenho
Entretanto nenhuma das teorias apontadas anteriormente explica em sua totalidade os
resultados encontrados considerando que as entrevistas sugerem que os incentivos
financeiros apesar de relevantes para grande parte dos profissionais natildeo foi o principal
motivador da inserccedilatildeo de pacientes no PGC mas sim a possibilidade de organizaccedilatildeo do
cuidado e do trabalho multidisciplinar na co-responsabilizaccedilatildeo com outros profissionais pela
conduccedilatildeo do paciente e pela incorporaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede que
antes natildeo era exercida com a devida profundidade
Nessa linha Marshall e Harrison14 (2005) encontraram exemplos que indicam que algo
aleacutem do ganho financeiro impulsiona o comportamento profissional Na tentativa de explicar
essa evidecircncia a atenccedilatildeo dos autores centrou-se em diversas variaacuteveis tais como a idade e
sexo dos meacutedicos sua experiecircncia anterior de incentivos e meacutetodos de pagamento o tipo e
gravidade da condiccedilatildeo cliacutenica nas quais os incentivos satildeo utilizados o volume de atividade e
o local e o tipo de praacutetica Todos esses fatores parecem ser importantes mas juntos natildeo foram
suficientes para explicar as variaccedilotildees observadas por esses autores Para eles uma explicaccedilatildeo
mais convincente talvez resida na relaccedilatildeo entre incentivos expliacutecitos tais como recompensa
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede
De acordo com as entrevistas realizadas neste trabalho nenhum dos meacutedicos sentiu-se
pressionado a aderir ao programa eou para produzir mudanccedila em sua rotina cliacutenica embora
realcem satisfaccedilatildeo com o PGC As afirmaccedilotildees satildeo que as atividades multiprofissionais natildeo
somente fomentaram uma maior qualidade dos cuidados como tambeacutem permitiram aumentar
a produccedilatildeo de consultas produzindo um ganho extra diretamente relacionada agrave adesatildeo ao
PGC Ao dividir a responsabilidade sobre o paciente com outros profissionais nas atividades
como orientaccedilatildeo nutricional estiacutemulo ao exerciacutecio fiacutesico e agrave cessaccedilatildeo do tabagismo a
consulta tornou-se mais objetiva e com melhor aproveitamento do tempo
Os mesmos resultados foram encontrados Whalley et al15 (2008) que realizou uma
pesquisa com os generalistas ingleses sobre a satisfaccedilatildeo no trabalho horas trabalhadas
rendimento e efeito de pagamento por performance comparando dois momentos em 2004
(antes da execuccedilatildeo de PPP) e em 2005 (apoacutes a implementaccedilatildeo de PPP) Os autores
encontraram maior satisfaccedilatildeo no trabalho associados agrave diminuiccedilatildeo de horas trabalhadas e
aumento dos rendimentos Aleacutem disso entrevistados relataram uma diminuiccedilatildeo de autonomia
43
e de um aumento na carga de trabalho administrativo e cliacutenico Em geral o estudo concluiu
que apesar dessas questotildees os meacutedicos tecircm uma percepccedilatildeo mais positiva sobre o efeito do
PPP seguido agrave implantaccedilatildeo do programa Essa mesma impressatildeo pode ser encontrada nas
entrevistas com os meacutedicos do PGC haacute uma percepccedilatildeo de que o trabalho multiprofissional
pode trazer ganhos aos pacientes e aos proacuteprios meacutedicos mas ele exige um esforccedilo
burocraacutetico maior e um maior controle sobre as accedilotildees do meacutedico podendo de certa forma
refletir-se como perda de autonomia
Tem-se contudo que os profissionais entrevistados natildeo excluem o fator econocircmico de
suas razotildees para agir dentro do programa mas buscam resguardar sua capacidade de interferir
nos resultados apresentados pelos seus pacientes Demonstram com isso que suas accedilotildees estatildeo
motivadas mais por um senso de responsabilidade profissional que norteia sua capacidade de
ser efetivo na conduccedilatildeo do tratamento ofertado ao paciente do que na busca de auferir
maiores ganhos financeiros
Nas entrevistas tambeacutem pode ser percebida a preocupaccedilatildeo de alguns dos meacutedicos com
a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros para realizar as atividades que jaacute deveriam ser da praacutetica
cotidiana A mesma percepccedilatildeo foi encontrada por Beckman et al16 (2006) nos grupos focais
realizados no periacuteodo de um e dois anos apoacutes a implantaccedilatildeo de um programa de pagamento
por performance Foram feitas vaacuterias avaliaccedilotildees sobre o funcionamento do programa e a
consistecircncia dos indicadores utilizados no controle Uma constataccedilatildeo digna de nota parece ser
a percepccedilatildeo dos meacutedicos de que a utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros eacute incompatiacutevel com o
sentido de profissionalismo deles e haacute potencial dos programas de pagamento por
desempenho em retirar deles a autonomia na conduccedilatildeo de seus pacientes Preocupaccedilotildees com a
utilizaccedilatildeo de incentivos financeiros como base para alterar o comportamento tambeacutem foram
levantadas por esse autor as quais tambeacutem aparecem nas entrevistas realizadas entre os
meacutedicos do programa de gerenciamento cardiovascular objeto dessa pesquisa
Campbell et al17 (2008) em um estudo baseado em entrevistas semiestruturadas com
meacutedicos e enfermeiros no Reino Unido encontrou resultados menos promissores que os
estudos de Whalley et al15 (2008) O programa desenvolvido teve o efeito pretendido de
melhorar os cuidados de doenccedilas especiacuteficas ao atingir determinados objetivos e aumentar os
rendimentos do meacutedico No entanto esse estudo encontrou vaacuterios efeitos indesejaacuteveis do
programa e os autores concluem que o sistema PPP mudou a dinacircmica entre meacutedicos e
enfermeiros e a natureza da consulta meacutedico-paciente ao criar duas agendas separadas entre a
necessidade do paciente e as demandas do programa houve uma diminuiccedilatildeo da continuidade
44
dos cuidados entre meacutedicos e os pacientes o crescente ressentimento entre aqueles que natildeo
receberam as recompensas entre outros efeitos
Parte dessa situaccedilatildeo tambeacutem foi encontrada nas entrevistas entre os meacutedicos que
aderiram ao PGC quando relatam os efeitos da burocracia existente no programa e as
dificuldades do encaminhamento dos pacientes
As entrevistas realizadas neste trabalho mostram a preocupaccedilatildeo dos meacutedicos com a
qualidade dos cuidados e uma margem permeaacutevel aos incentivos econocircmicos em parte
considerada como reconhecimento e como estiacutemulo agrave melhoria dos resultados ligados agraves
medidas de satisfaccedilatildeo dos profissionais e da qualidade global da prestaccedilatildeo de serviccedilos da
organizaccedilatildeo Tais resultados demonstram portanto que apesar de o incentivo pago ainda ser
pequeno e pouco perceptiacutevel ele pode simultaneamente favorecer a contenccedilatildeo dos custos da
organizaccedilatildeo com a manutenccedilatildeo da sauacutede dos seus pacientes e o aumento da qualidade do
cuidado
Assim como na literatura tambeacutem podem ser vistas nas entrevistas a ausecircncia da
conexatildeo entre o pagamento recebido e o alcance das metas Teleki et al18 (2006) em um
estudo conduzido na Califoacuternia buscou entre outras variaacuteveis a opiniatildeo dos meacutedicos sobre o
incentivo anual e a disponibilizaccedilatildeo de indicadores de desempenho confidenciais que
incluiacuteam as comparaccedilotildees com outros meacutedicos Dos meacutedicos entrevistados 84 relataram que
acham incentivos financeiros de qualidade uma boa maneira de motivar a mudanccedila de
comportamento Apesar de 75 dos meacutedicos no programa terem recebido pagamentos de
incentivos poucos desses entrevistados estavam cientes do recebimento de tais precircmios e natildeo
fizeram a conexatildeo desses pagamentos com o seu desempenho
Estudos como o de Nicholson et al19 (2008) concluem que os programas de PPP devem
ser estruturados diferentemente conforme a disponibilidade de informaccedilatildeo Quando a
informaccedilatildeo sobre a sauacutede dos pacientes e a funccedilatildeo de produccedilatildeo de sauacutede estaacute incompleta
como acontecem atualmente os programas de pagamentos por desempenho devem ser
mantidos pequenos basear-se em resultados em vez de centrados nos processos e devem
visar agraves praacuteticas meacutedicas
Com a melhora das informaccedilotildees os pagamentos de incentivos podem ser aumentados
e tornarem-se mais poderosos Ainda segundo Nicholson et al19 (2008) hoje em dia a maioria
dos programas de PPP desenvolvidos possui pagamentos de incentivos de pequeno porte
alocando somente de 2 a 4 dos pagamentos o que natildeo torna o comportamento dos meacutedicos
mais susceptiacutevel a mudanccedilas
45
Essa estrateacutegia vem sendo aplicada no desenvolvimento do PGC considerando a fase
inicial de implantaccedilatildeo e pode-se verificar a partir das entrevistas que haacute uma percepccedilatildeo de
que o programa se preocupa com o paciente e sua conduccedilatildeo mas tambeacutem em reconhecer o
trabalho realizado pelo meacutedico A existecircncia de um estiacutemulo expliacutecito acabou gerando
motivaccedilatildeo para inclusatildeo de pacientes no programa demonstrando que aliado a um
componente profissional o incentivo financeiro pode atuar como elemento aglutinador
facilitando a capacidade dos indiviacuteduos em reconhecer os benefiacutecios possiacuteveis de serem
atingidos pelo programa
Contudo cabe ressaltar que este estudo apresenta como limitaccedilatildeo a curta duraccedilatildeo do
programa de gerenciamento de pacientes crocircnicos e o baixo nuacutemero de meacutedicos que
receberam o incentivo ateacute o momento das entrevistas
Conclusatildeo
A estrateacutegia de utilizar incentivos financeiros no pagamento por desempenho dos
meacutedicos no programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares visa estimular a adesatildeo agrave
proposta e gerar uma mudanccedila no modelo assistencial O programa de gerenciamento
cardiovascular tem potencial de transformaccedilatildeo do cuidado em sauacutede ao ser centrado no
paciente na perspectiva da construccedilatildeo de sua autonomia na busca de melhoria dos resultados
em sauacutede e do trabalho integrado com os demais profissionais de sauacutede20
Assim observou-se que os entrevistados foram enfaacuteticos em reconhecer que a
presenccedila de um incentivo financeiro pode ser ldquoum a maisrdquo na conduccedilatildeo e indicaccedilatildeo dos
pacientes ao programa Entretanto os meacutedicos julgam que utilizar os indicadores para avaliar
o cuidado dispensado aos clientes parece estimular de modo positivo ainda mais a satisfaccedilatildeo
profissional e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilo e dessa forma mostra simultaneamente
que a utilizaccedilatildeo de incentivos pode favorecer em longo prazo a contenccedilatildeo de despesas da
organizaccedilatildeo na manutenccedilatildeo da sauacutede de seus pacientes e promover o aumento da qualidade
do cuidado principalmente se houver um alinhamento de incentivos expliacutecitos com valores
profissionais
A transcriccedilatildeo abaixo reflete esse desejo dos meacutedicos
[] Seria o ideal de todo meacutedico vocecirc receber pela sauacutede do seu paciente e natildeo
pela doenccedila O ideal seria isso noacutes praticariacuteamos a sauacutede e natildeo a doenccedila [] Eacute
importante (o incentivo) mas como eacute uma coisa nova natildeo eacute tatildeo impactante ainda
Esperamos que seja para gente sair dessa guerra de volume de ter que atender
muita gente para ter um salaacuterio digno no final do mecircs(Entrevista 21)
46
O trabalho multidisciplinar e o melhor aproveitamento do atendimento no consultoacuterio
foram os principais efeitos positivos identificados Algumas reclamaccedilotildees da burocracia
envolvida no processo de autorizaccedilatildeo e inclusatildeo de pacientes natildeo geraram resistecircncia ou
perda de motivaccedilatildeo para participaccedilatildeo no programa entre a maioria dos meacutedicos As mudanccedilas
no cuidado associadas ao programa de gerenciamento cardiovascular incluindo o uso de
incentivo expliacutecito tecircm potencial de modificar a forma como os meacutedicos encaminham seus
pacientes Entretanto as consequecircncias em longo prazo dessas mudanccedilas satildeo difiacuteceis de
prever satildeo necessaacuterios outros estudos para observar a evoluccedilatildeo e os efeitos do pagamento por
desempenho
Referecircncias bibliograacuteficas
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Federaccedilatildeo Minas Belo Horizonte 2008
48
5 Consideraccedilotildees Finais
O Sistema Unimed estaacute organizado em cooperativas de diferentes graus1
bull cooperativas de primeiro grau denominadas singulares agraves quais os meacutedicos satildeo
filiados com aacutereas de atuaccedilatildeo em um ou mais municiacutepios sendo autocircnomas e independentes
nos aspectos juriacutedico econocircmico e administrativo
bull cooperativas de segundo grau ou federaccedilotildees que dependendo de sua aacuterea de accedilatildeo
podem ser intrafederativas ou podem ser estaduais tambeacutem chamadas interfederativas e tem
como objeto a representaccedilatildeo das singulares e assessoria a elas e
bull cooperativas de terceiro grau constituiacutedas por uma confederaccedilatildeo de acircmbito
nacional denominada UNIMED do Brasil
Natildeo existe formal ou informalmente um sistema decisoacuterio hieraacuterquico estabelecido
entre os diferentes graus As singulares relacionam entre si por um instrumento de
intercacircmbio que eacute normatizado pela Unimed do Brasil
Como apresentado anteriormente no sistema cooperativo os meacutedicos satildeo
simultaneamente soacutecios e prestadores de serviccedilo e em sua maioria os cooperados recebem o
pagamento baseado na produccedilatildeo de serviccedilos realizada (por tipo e quantidade de
procedimento) e como a remuneraccedilatildeo eacute fruto direto da produccedilatildeo meacutedica na praacutetica haacute o
incentivo para uma maior produccedilatildeo de serviccedilos pelos meacutedicos levando ao aumento das
despesas assistenciais sem contudo gerar necessariamente melhoria na qualidade de vida dos
beneficiaacuterios
Segundo o site da Unimed do Brasil2 os principais nuacutemeros que denotam o porte e a
importacircncia do Sistema Unimed no cenaacuterio da sauacutede suplementar do paiacutes satildeo
bull possui 34 de participaccedilatildeo (Pesquisa Datafolha 2009) no mercado nacional de planos
de sauacutede (atende 157 milhotildees de clientes) atendendo ainda a mais de 73 mil empresas
contratantes
bull satildeo 377 cooperativas com abrangecircncia em 83 do territoacuterio nacional - 4623
municiacutepios contando com mais de 107 mil meacutedicos cooperados
bull a soma do conjunto das cooperativas faturou de R$ 21 bilhotildees (2008)
bull possui 100 hospitais proacuteprios (3286 leitos proacuteprios) e 3244 hospitais contratados (327
mil leitos)
49
bull possui 89 pronto-atendimentos proacuteprios 54 laboratoacuterios proacuteprios e 456 ambulacircncias
proacuteprias aleacutem de relacionar-se com mais de 20 mil prestadores de serviccedilos na aacuterea meacutedica
credenciados
bull realiza mais de 69 milhotildees de consultasano 2 milhotildees internaccedilotildeesano e 138 milhotildees
de exames complementaresano representando em meacutedia 533 consultas
usuaacuteriosano 1066 exames complementares por usuaacuterioano e 11 mil leitos ocupados
permanentemente
Apesar da grande produccedilatildeo de serviccedilos nenhuma informaccedilatildeo eacute fornecida sobre o
impacto dessas accedilotildees que permanecem fragmentadas
Segundo Bahia3 (2001) o surgimento das Unimeds se deu como uma alternativa
heterodoxa para preservar a praacutetica nos consultoacuterios meacutedicos Na assistecircncia aos clientes
todos os cooperados eram disponibilizados para o atendimento dos convecircnios As empresas
meacutedicas organizaram suas redes assistenciais proacuteprias agrave semelhanccedila daquela existente na
Previdecircncia Social que por ser o maior comprador de serviccedilos de sauacutede era capaz de
determinar a conformaccedilatildeo do mercado Dessa forma as empresas meacutedicas tornaram-se
compradoras de serviccedilos atraveacutes dos credenciamentos de profissionais laboratoacuterios e
hospitais
Segundo Malta4 (2004) um modelo assistencial consiste na organizaccedilatildeo das accedilotildees
para intervenccedilatildeo no processo sauacutededoenccedila articulando recursos fiacutesicos tecnoloacutegicos e
humanos para enfrentar e resolver os problemas de sauacutede de uma coletividade No caso das
Unimeds esse modelo eacute predominantemente baseado na demanda espontacircnea e em
intervenccedilotildees pontuais e curativas sendo o cuidado fragmentado e cada vez menos integral
Natildeo haacute hoje dentro do sistema Unimed problemas de acesso aos diversos niacuteveis de
complexidade e assistecircncia entretanto a resolutividade dessas accedilotildees eacute desconhecida
A mudanccedila do modelo meacutedico hegemocircnico para produzir uma intervenccedilatildeo
competente articulada cuidadora e portanto eficiente eacute um desafio colocado hoje para a
sauacutede suplementar e em especial para o Sistema Unimed A proposta de organizaccedilatildeo de um
modelo de gerenciamento de pacientes crocircnicos no caso especiacutefico das doenccedilas
cardiovasculares eacute uma tentativa de aproximaccedilatildeo com essa mudanccedila Visa gerar valor em
sauacutede5
O sistema de sauacutede deve ser capaz de captar e entender as necessidades de sauacutede e
necessidades pessoais relacionadas ao atendimento dos clientes especificar os serviccedilos que as
50
atendam e entregaacute-los na prestaccedilatildeo direta que caracteriza os serviccedilos de sauacutede Essa prestaccedilatildeo
do cuidado eacute qualquer instante em que o cliente entra em contato com o serviccedilo por iniciativa
proacutepria ou do sistema de atenccedilatildeo e deve ser captado para uma accedilatildeo cuidadora
Buscar a mudanccedila do paradigma de uma assistecircncia pontual a partir da demanda
espontacircnea para incorporar a necessidade do paciente em uma accedilatildeo multidisciplinar eacute o que
pretende o programa de gerenciamento de doenccedilas cardiovasculares Usar o pagamento por
desempenho eacute uma estrateacutegia que visa ampliar o interesse pelo programa Essa estrateacutegia
precisa ser acompanhada e avaliada pois aparentemente possui a capacidade de contribuir
nessa construccedilatildeo sem entretanto ser um fim em si mesma Cabe portanto agrave operadora de
sauacutede tornar-se gestora da sauacutede dos seus beneficiaacuterios5 ou seja estabelecer accedilotildees cuidadoras
implicando natildeo soacute a promoccedilatildeo mas tambeacutem a garantia do acesso e da qualidade da
assistecircncia ofertada
Referecircncias bibliograacuteficas
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Minas Belo Horizonte 2009
51
6 Apecircndice
Projeto de pesquisa
52
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO NA SAUacuteDE
SUPLEMENTAR
(Projeto de Pesquisa)
Belo Horizonte - 2009
53
Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS
EXPLIacuteCITOS COMO INDUTOR DA MUDANCcedilA DO CUIDADO EM SAUacuteDE
Projeto de pesquisa apresentado agrave Banca de Qualificaccedilatildeo do
Mestrado do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais -
UFMG como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede
Puacuteblica
Aacuterea de concentraccedilatildeo Poliacuteticas de Sauacutede
Orientadora Profordf Drordf Mariacircngela Leal Cherchiglia
Belo Horizonte - 2009
54
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 53
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 55
21 - REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA CONCEITO E RELEVAcircNCIA 55 22 - TEORIA DA AGEcircNCIA 61 23 ndash USO DE INCENTIVOS EXPLIacuteCIITOS NA REMUNERACcedilAtildeO DO CUIDADO EM SAUacuteDE 62 24 - SITUACcedilAtildeO EM PAIacuteSES SELECIONADOS EM RELACcedilAtildeO Agrave ORGANIZACcedilAtildeO DO SISTEMA DE SAUacuteDE A
REMUNERACcedilAtildeO MEacuteDICA E AO USO DE INCENTIVOS FINANCEIROS RELACIONADOS AO DESEMPENHO 69
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 79
31 - A SAUacuteDE SUPLEMENTAR - CONSIDERACcedilOtildeES GERAIS 79 32 - AS COOPERATIVAS MEacuteDICAS 82 33 - A UTILIZACcedilAtildeO DE INCENTIVOS FINANCEIROS EXPLIacuteCIITOS EM UM PROGRAMA GERENCIAMENTO
DE DOENCcedilAS - O CASO DE UMA COOPERATIVA DE TRABALHO MEacuteDICO 84 41 - OBJETIVO GERAL 87 42 - OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS 1287
5 METODOLOGIA 99
51- PRESSUPOSTOS METODOLOacuteGICOS 87 52 - PROCEDIMENTOS 88 53 - TEacuteCNICAS DE COLETA DE DADOS 89 54 - ANAacuteLISE DOS DADOS 101
7 VIABILIDADE DO PROJETO 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 91
9 APEcircNDICES 94
APEcircNDICE 1 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO HABILITADO 95 APEcircNDICE 2 - MODELO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ndash MEacuteDICO NAtildeO HABILITADO 96 APEcircNDICE 3 ndash MODELO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 97
55
1- INTRODUCcedilAtildeO
Buscar o equiliacutebrio entre a adequada utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros
(racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em sauacutede tem sido um desafio nos
sistemas de sauacutede puacuteblicos ou privados e depende em grande parte de como esses serviccedilos
satildeo remunerados de como estatildeo contratados e finalmente da forma como estatildeo organizados
em um modelo assistencial
A utilizaccedilatildeo desnecessaacuteria de procedimentos para aumentar a receita no caso de
pagamento por produccedilatildeo e a baixa produtividade no caso da remuneraccedilatildeo por salaacuterio satildeo
preocupaccedilotildees constantes que exigem um maior esforccedilo na gestatildeo dos recursos1 A inflaccedilatildeo
nos serviccedilos meacutedicos especialmente a partir da deacutecada de 70 tornou-se maior que a inflaccedilatildeo
geral e coloca a questatildeo do controle de gastos e custos em pauta Percebe-se entatildeo que a
maior parte das estrateacutegias de controle de gastos e custos utilizadas pelos sistemas de sauacutede
puacuteblico e privados recaem sobre as accedilotildees e sobre a remuneraccedilatildeo do meacutedico1
Um sistema de pagamento ou remuneraccedilatildeo eacute intermediado por um contrato entre as
partes formado por um conjunto de princiacutepios criteacuterios e procedimentos que satildeo utilizados
articuladamente pela gestatildeo organizacional para pagamento do trabalho e comportando
formas variaacuteveis buscando sempre maximizar os resultados dos serviccedilos e levar a um
comportamento eficiente da organizaccedilatildeo2
Diversas formas de pagamento pela prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede em especial aos
meacutedicos coexistem hoje no Brasil e no mundo e estatildeo se tornando cada vez mais complexas3
refletindo os interesses e estrateacutegias dos diversos setores envolvidos na assistecircncia agrave sauacutede
Entre as vaacuterias formas de remuneraccedilatildeo que satildeo conhecidas o pagamento por ato meacutedico ou
profissional (fee for service) e assalariamento satildeo os mais difundidos e tradicionais na praacutetica
da categoria meacutedica Com o crescimento dos custos na prestaccedilatildeo de serviccedilo meacutedico
hospitalar novas formas de remuneraccedilatildeo tecircm sido objeto de discussotildees
Cada vez mais haacute nessa questatildeo a interveniecircncia de entidades meacutedicas da accedilatildeo
regulamentadora do Estado das operadoras de planos de sauacutede na busca de gerar mecanismos
de controle de custos integrados a mecanismos de garantia de qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e
da integralidade do cuidado prestado
A utilizaccedilatildeo de incentivos em contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilo nos quais haacute uma
relaccedilatildeo baseada em informaccedilotildees assimeacutetricas eacute uma alternativa para induzir o cumprimento
de determinados objetivos de indiviacuteduos ou de entidades ou seja contribuir para a adoccedilatildeo de
56
um determinado comportamento desejado45 Lembrando que assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a
distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre prestadores e usuaacuterios de um bem ou
serviccedilo de sauacutede Geralmente um desses agentes deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas
caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
No caso da sauacutede pode ser um encorajamento agrave utilizaccedilatildeo de um cuidado custo-efetivo
ou o alcance de criteacuterios de qualidade alterando a praacutetica cliacutenica Esses incentivos podem ser
do tipo monetaacuterio ou natildeo-monetaacuterio
Nessa situaccedilatildeo escolher entre cooperar ou competir pode levar agrave conciliaccedilatildeo dos
interesses ou ao conflito entre reguladorcomprador e reguladorprestador67 Os incentivos
devem ser utilizados para contrabalanccedilar o conflito de interesse que surge entre a necessidade
do comprador e a sua realizaccedilatildeo pelo prestador ou para prevenir a possibilidade de distorccedilotildees
nessa relaccedilatildeo
Segundo Munck6 (2002) na teoria dos contratos especialmente quando se estaacute
focalizando os contratos com assimetria de informaccedilotildees a abordagem de incentivos deve
considerar trecircs situaccedilotildees distintas
que o comprador em geral natildeo tem as melhores condiccedilotildees para medir as accedilotildees
dos prestadores
que em determinados casos em uma fase preacute-contrato o prestador pode ter
informaccedilotildees estrateacutegicas sobre as quais o comprador natildeo tem qualquer controle ou
conhecimento e
que haacute situaccedilotildees em que o prestador pode reclamar um resultado melhor do que
o especificado pelo comprador e a verificaccedilatildeo disso teria um custo (chamado de custo de
verificaccedilatildeo)
A teoria de Agecircncia tambeacutem analisa a relaccedilatildeo contratual entre o comprador (chamado
de principal) e o prestador (chamado de agente) na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito mas pode se chegar em um acordo mais
adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato a melhor opccedilatildeo para
atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Algumas referecircncias na literatura citadas por Santana8 (2002) destacam a relaccedilatildeo
direta entre incentivo e desempenho e chamam atenccedilatildeo para o que pode ser considerada uma
fragilidade no uso desses mecanismos orientar as accedilotildees na direccedilatildeo dos interesses do
regulador em detrimento de outra que pode ser igualmente importante
57
Ao pensar no pagamento feito aos prestadores sejam eles meacutedicos ou serviccedilos de
sauacutede deve-se levar em consideraccedilatildeo que para todas as formas de pagamento existem ganhos
(monetaacuterios ou natildeo) associados que podem ser tratados como incentivos e que precisam ser
lembrados na elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica de remuneraccedilatildeo
O sistema de sauacutede entretanto natildeo eacute apenas um sistema de produccedilatildeo de bens
materiais mas fundamentalmente um sistema que deve gerar valor ao cliente Com relaccedilatildeo
ao pagamento pode-se admitir que
ldquo os modelos de pagamento satildeo talvez os incentivos mais
poderosos com que contam os gestores de sauacutede Atraveacutes da
manipulaccedilatildeo dos instrumentos de pagamento os gestores podem
incentivar condutas dos prestadores que alterem a produtividade e
qualidade das prestaccedilotildees a composiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo da oferta de
serviccedilos a previsibilidade e controle dos custos globais da atenccedilatildeo
meacutedica as formas de vinculaccedilatildeo entre meacutedico e paciente e dos
profissionais entre si o registro de informaccedilatildeo etc Cada modelo
tem virtudes e defeitos e estes variam segundo o contexto em que eacute
utilizadordquo (TOBAR F et al 1997)9
Esse projeto mostraraacute as diferentes formas de pagamento aos serviccedilos de sauacutede
prestados pela categoria meacutedica os incentivos intriacutensecos contidos em cada uma delas e
focaraacute a experiecircncia de pagamento por desempenho desenvolvido por uma cooperativa de
trabalho meacutedico (Unimed ndash Juiz de Fora) e o resultado percebido pelos meacutedicos sobre o seu
trabalho no atendimento ao paciente portador de doenccedilas eou agravos cardiovasculares na
busca da garantia do acesso e da atenccedilatildeo integral ao cliente Esse processo de investigaccedilatildeo
seraacute realizado a partir da perspectiva do meacutedico participante sobre o processo em curso
A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de uma forma de
remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade da assistecircncia
dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Dessa forma visa a analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos de como a utilizaccedilatildeo dos
incentivos financeiros influenciou no seu comportamento no programa de controle das
doenccedilas cardiovasculares em uma cooperativa de trabalho Assim buscamos apresentar de que
forma o pagamento utilizado para a remuneraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede influenciou os
resultados obtidos em relaccedilatildeo ao acesso e atenccedilatildeo prestada ao cliente
58
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 - Remuneraccedilatildeo Meacutedica conceito e relevacircncia
Considerando as formas de pagamento da prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede existem
duas maneiras de classificaacute-las A primeira delas eacute proposta pela OIT ndash Organizaccedilatildeo
Internacional do Trabalho que separa em dois os sistemas de remuneraccedilatildeo existentes23
A remuneraccedilatildeo por tempo calculada considerando o periacuteodo em que o trabalhador
ficou agrave disposiccedilatildeo do seu empregador A remuneraccedilatildeo independe do volume de produccedilatildeo de
serviccedilos mas eacute ajustada agrave jornada de trabalho geralmente eacute fixada de acordo com a
qualificaccedilatildeo do profissional com a complexidade da atividade desenvolvida com a
experiecircncia profissional e com o mercado O principal exemplo eacute o sistema assalariado
A remuneraccedilatildeo por resultados produtos ou serviccedilos descrita como pagamento por
produccedilatildeo ou captaccedilatildeo varia conforme a quantidade e qualidade de serviccedilos produzidos sendo
o pagamento efetuado no final da tarefa
A segunda maneira de classificar os modos de remuneraccedilatildeo ou pagamento16 eacute
separando quanto ao momento em que ocorre o pagamento
poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo o pagamento ocorre apoacutes a
produccedilatildeo efetiva do serviccedilo
preacute-pagamento ou pagamento prospectivo o pagamento eacute preacutevio
independente da produccedilatildeo por variados criteacuterios em geral populacionais
esquemas mistos em que a partir de uma loacutegica de base introduzem-se
elementos das outras formas para corrigir ou promover determinados objetivos
gerenciais
Para descrever as formas de pagamento utilizaremos como guia a segunda
classificaccedilatildeo que estaacute mais adequada ao objeto deste estudo e vamos nos ater ao objetivo da
pesquisa remuneraccedilatildeo meacutedica e suas implicaccedilotildees no trabalho meacutedico
Entre os financiadores e os prestadores existem relaccedilotildees contratuais mediadas por
diversas formas de remuneraccedilatildeo Cada uma apresenta especificidades que seratildeo apresentadas
como os principais meacutetodos utilizados em preacute e poacutes-pagamento e tambeacutem as formas mistas
Estas hoje inclusive satildeo mais frequentemente encontradas do que as formas puras9
59
Pagamento aos Profissionais de Sauacutede
As corporaccedilotildees profissionais em especial meacutedicas historicamente autorregulavam
preccedilos e a qualidade da assistecircncia prestada atraveacutes dos Coacutedigos de Eacutetica O processo de
trabalho era quase artesanal e predominava a forma liberal de organizaccedilatildeo do mercado com
viacutenculos contratuais frouxos entre o profissional e quem o remunerava A existecircncia de
formas assalariadas nos serviccedilos de sauacutede eacute mais recente e ocorreram no bojo das
transformaccedilotildees mercadoloacutegicas tecnoloacutegicas e de financiamento alcanccediladas no curso do
uacuteltimo seacuteculo em um processo de assalariamento que atingiu a todas as categorias
profissionais indistintamente
Poacutes-pagamento
O pagamento ocorre apoacutes a realizaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilo ou seja apoacutes a
produccedilatildeo do serviccedilo A modalidade mais tradicional eacute o pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos
(fee-for-service) Essa modalidade eacute a forma mais utilizada entre clientes particulares que
pagam aos seus meacutedicos diretamente no momento do atendimento sendo o honoraacuterio nessa
situaccedilatildeo estipulado pelo profissional de sauacutede sem interveniecircncia de terceiros Os meacutedicos
recebem em funccedilatildeo do nuacutemero e do tipo de serviccedilo prestado ao paciente
A variaccedilatildeo nos valores dos honoraacuterios na praacutetica privada eacute cada dia menos comum e
ocorre em sua grande maioria baseada no tempo de formado na experiecircncia profissional no
reconhecimento de mercado do profissional e nos custos de manter a cliacutenica considerando
consultoacuterio impostos entre outras despesas Tudo isso traduz em parte a competiccedilatildeo do
mercado em serviccedilos de sauacutede ou seja o excesso de oferta ou escassez de determinado
serviccedilo gera competiccedilatildeo por preccedilo podendo gerar sua diminuiccedilatildeo ou aumento
respectivamente assim como a diferenciaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia percebida pelo
paciente
O pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos eacute tambeacutem a forma mais usada no pagamento
realizado aos profissionais que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede
baseado em tabela de valores de atos serviccedilos e procedimentos (fee-schedule)2 A grande
maioria dos pagamentos realizados aos meacutedicos nessa modalidade segue a referecircncia das
tabelas de associaccedilotildees meacutedicas As negociaccedilotildees de tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de
serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao interesse do comprador em limitar custos
como ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso de pagamento em um claro movimento de
autodefesa profissional
60
As tabelas satildeo organizadas a partir da capacidade de negociaccedilatildeo de uma determinada
categoria profissional e envolve tambeacutem o tempo despendido no atendimento nuacutemero de
auxiliares necessaacuterios uso de equipamentos ou tecnologias que podem mudar ao longo do
tempo
Outro ponto a ser considerado nesse tipo de remuneraccedilatildeo refere-se ao estiacutemulo agrave
prestaccedilatildeo de serviccedilo por parte do profissional de sauacutede10
Pela teoria dos incentivos nessa
forma de remuneraccedilatildeo haacute a tendecircncia de produccedilatildeo excessiva seja pelo aumento de horas
disponibilizadas seja pela induccedilatildeo desnecessaacuteria de serviccedilos pois a renda do profissional estaacute
diretamente relacionada ao volume de atos realizados
Assim na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica ou moral e de regulaccedilatildeo externa haveria a
tendecircncia a se produzir mais serviccedilos que o necessaacuterio pela influecircncia dos prestadores sobre
os usuaacuterios para criar demanda para seus produtos ou serviccedilos2 O risco maior para o paciente
eacute que o meacutedico pode prescrever o tratamento e intervenccedilotildees excessivas
Esse tipo de sistema de pagamento leva com frequecircncia agrave deterioraccedilatildeo da qualidade
dos serviccedilos e a um aumento dos gastos administrativos necessaacuterios a um adequado sistema
de controle avaliaccedilatildeo e auditoria Nesse tipo de sistema pouca relaccedilatildeo tem sido encontrada
entre o grau de utilizaccedilatildeo de serviccedilos de alta tecnologia e melhoria do estado de sauacutede de uma
populaccedilatildeo11
Uma proposta para modificar o meacutetodo de pagamento por procedimento de serviccedilos
de sauacutede vem sendo feita para algumas aacutereas de atuaccedilatildeo atraveacutes do pagamento retrospectivo
por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos (OMS 1993)12 Ou seja eacute realizado o pagamento
global por caso ou grupo de caso tratado gerando em teoria um estiacutemulo para o uso mais
criterioso de recursos dentro do pacote de tratamento pago em termos meacutedios Busca
maximizar a diferenccedila entre os ganhos e os custos ao manter baixos os itens formadores de
custos dos serviccedilos com a consequecircncia potencial de diminuir a qualidade dos mesmos10 O
caacutelculo do valor a ser pago depende do trabalho necessaacuterio ao atendimento da patologia dos
custos de atendimento de cada caso incluindo capacitaccedilotildees e os riscos envolvidos no serviccedilo
prestado1
Entretanto nesse tipo de remuneraccedilatildeo pode ocorrer a reduccedilatildeo no nuacutemero de visitas ou
consultas objetivando maior lucro pela reduccedilatildeo das despesas bem como a seleccedilatildeo adversa de
pacientes nos casos em que os custos sempre seratildeo menores que a receita Os problemas
decorrentes referem-se agrave seleccedilatildeo e recusa de casos com custos provaacuteveis acima dessa meacutedia
61
ou seja com riscos ou condiccedilotildees associadas que aumentam a utilizaccedilatildeo de recursos Tal
situaccedilatildeo pode gerar limitaccedilotildees ao acesso de pacientes com diagnoacutesticos ou tratamentos mais
complexos
Do ponto de vista da administraccedilatildeo haacute um custo relativamente alto na manutenccedilatildeo das
informaccedilotildees e o maior desafio eacute a preparaccedilatildeo das diferentes categorias de diagnoacutestico10 O
quadro I apresentado abaixo resume as principais caracteriacutesticas do poacutes-pagamento e seus
efeitos sobre a prestaccedilatildeo de serviccedilo
Quadro I Resumo ndash Poacutes-pagamento ou pagamento retrospectivo
Fonte Cherchiglia ML (2002) modificado pela autora
Preacute-pagamento
Nessa modalidade de remuneraccedilatildeo o profissional recebe uma quantia predeterminada
pelo acompanhamento e pela assistecircncia agrave sauacutede prestada a um grupo de pessoas predefinidas
Torna-se dessa forma responsaacutevel por elas independente da produccedilatildeo de serviccedilos (pagamento
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma
de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Riscos
envolvidos para
os meacutedicos
Honoraacuterio
por produccedilatildeo
de serviccedilo
(fee-for-
service e fee-
schedule)
Induccedilatildeo de produccedilatildeo
pode ocorrer quando a
demanda estaacute baixa ou na
presenccedila de um grande
nuacutemero de meacutedicos no
mesmo serviccedilo gerando
competiccedilatildeo e reduccedilatildeo da
renda
Concentraccedilatildeo de
produccedilatildeo nos serviccedilos mais
rentaacuteveis
Prestador pode gerar
mais demanda de
serviccedilos para os
pacientes (pouca
preocupaccedilatildeo com os
custos) considerando sua
necessidade de renda
No caso de
necessidade a ampliaccedilatildeo
de oferta pode ser obtida
sem novas contrataccedilotildees
Podem ser
introduzidos
protocolos
comitecircs de
revisatildeo
regulaccedilatildeo
gerencial e
medidas de
desempenho
Alto risco ndash soacute
recebe o que
produz e natildeo
havendo
produccedilatildeo
(doenccedila ou
feacuterias) natildeo haacute
remuneraccedilatildeo
Pagamento
por
diagnoacutestico
ou por pacote
de serviccedilos
Pode ocorrer a
reduccedilatildeo no nuacutemero de
visitas ou consultas
Pode ocorrer
seleccedilatildeo adversa de
pacientes
Pode gerar
limitaccedilotildees ao acesso de
pacientes com diagnoacutesticos
ou tratamentos mais
complexos
Custo na manutenccedilatildeo
das informaccedilotildees e na
preparaccedilatildeo das diferentes
categorias de
diagnoacutestico
Subdivisatildeo de
procedimento para
ampliar a receita
Uso intensivo de
ferramentas de
controle e
avaliaccedilatildeo
Meacutedio risco ndash
necessita
caacutelculos
adequados de
valores com
ajuste de risco
para natildeo levar a
prejuiacutezo
62
per capita) A procura por esse profissional pode ocorrer voluntariamente (captaccedilatildeo) ou ser
adscrita atraveacutes de um criteacuterio demograacutefico ou geograacutefico Essa modalidade eacute mais bem
adaptada aos meacutedicos e outros profissionais de recorte generalista
O processo de atendimento dessa clientela pela teoria dos incentivos pode gerar
algumas situaccedilotildees que exigem a intervenccedilatildeo e o acompanhamento da qualidade do serviccedilo
prestado Pode haver uma tendecircncia agrave seleccedilatildeo quando possiacutevel do grupo populacional
mecanismo semelhante agrave seleccedilatildeo de risco levando a priorizaccedilatildeo de populaccedilotildees mais hiacutegidas
que utilizaratildeo menos serviccedilos gerando mais lucro Essa atitude pode ser prevenida utilizando-
se um limite de pacientes por profissional assim mesmo que o profissional disponha de
tempo natildeo lhe eacute permitido ampliar a clientela
O sistema de captaccedilatildeo pode ser feito com ou sem compartilhamento de risco entre o
financiadorpagador e o meacutedico Nos casos de risco compartilhado em que o envio de
paciente aos especialistas eacute pago dentro dos recursos previstos (per capita) ao pagamento do
meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica pode haver uma reduccedilatildeo no encaminhamento agravequeles profissionais
visando maximizar os ganhos Entretanto nos casos em que o envio ao especialista for pago
pelo financiadorpagador sem envolver os recursos captados pelo generalista pode haver
encaminhamentos excessivos diminuindo a resolubilidade da atenccedilatildeo e aumentando os gastos
totais com sauacutede1
Outra situaccedilatildeo que pode ocorrer na ausecircncia de restriccedilatildeo eacutetica eou moral e de
regulaccedilatildeo externa eacute a subatenccedilatildeo ao paciente Nesse caso mesmo quando necessaacuteria a
atenccedilatildeo ao cliente natildeo eacute realizada levando agrave reduccedilatildeo imediata de despesas e agrave diminuiccedilatildeo da
resolubilidade da atenccedilatildeo Nenhuma dessas duas situaccedilotildees se sustenta no longo prazo
Por outro lado a utilizaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede e de atividades preventivas
pode reduzir a utilizaccedilatildeo de serviccedilos e gerar mais resultado para o profissional meacutedico assim
como trazer benefiacutecios ao paciente1310 Para a economia da sauacutede tradicional (Feldstein13
1988) haacute necessidade de
ldquoresguardar o sistema contra o incentivo ao profissional subproduzir serviccedilos
quando necessaacuterios Apesar de ser difiacutecil de desenvolver e de implementar esses
mecanismos de regulaccedilatildeo satildeo necessaacuterios e entre eles manter a livre-escolha ou
seja a possibilidade de mudanccedila tanto do paciente quanto do meacutedico pode ser uma
accedilatildeo importante na consecuccedilatildeo desse objetivordquo
63
Quadro resumo II ndash Preacute-pagamento ou pagamento prospectivo
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Esse meacutetodo de pagamento eacute o mais frequente nos seguros-sauacutede privados dos Estados
Unidos sendo o componente principal da estrateacutegia do managed care Uma das principais
vantagens gerenciais do preacute-pagamento realizado na captaccedilatildeo eacute a previsibilidade
orccedilamentaacuteria
Remuneraccedilatildeo do tempo de serviccedilo ndash trabalho assalariado ou outras formas de relaccedilotildees
de trabalho
A diferenccedila entre o assalariamento e as outras formas de relaccedilatildeo de trabalho eacute aleacutem de
a forma de remuneraccedilatildeo ser sobre o tempo disponibilizado para o trabalho e natildeo pela
produccedilatildeo a presenccedila de benefiacutecios sociais associados agrave relaccedilatildeo formal de trabalho como
feacuterias aposentadoria apoio agrave invalidez etc
O salaacuterio eacute a forma mais frequente de remuneraccedilatildeo meacutedica nas organizaccedilotildees puacuteblicas
ao contraacuterio das contrataccedilotildees feitas no setor privado O principal mecanismo de controle eacute
gerencial e normalmente essa forma de remuneraccedilatildeo estaacute associada agrave cooperaccedilatildeo entre os
trabalhadores e agrave maior seguranccedila em relaccedilatildeo agraves obrigaccedilotildees do profissional Tem maior
estabilidade e menor risco ao meacutedico considerando a previsibilidade da remuneraccedilatildeo Eacute
pouco provaacutevel que para o paciente haja tratamento exagerado ou intervenccedilotildees
desnecessaacuterias
Como ponto negativo pode ocorrer tendecircncia agrave subproduccedilatildeo de consultas ou de
procedimentos considerando que natildeo haacute nenhum acreacutescimo previsto de remuneraccedilatildeo pela
quantidade ou qualidade produzida de serviccedilos Apesar de natildeo haver incentivos para limitar a
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave forma de
remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede Propostas de ajustes Risco envolvido
para os meacutedicos
Captaccedilatildeo Seleccedilatildeo de pacientes de baixo
risco
Utilizaccedilatildeo de encaminhamento
para especialistashospital
Sub-tratamento
Pode levar a incorporar accedilotildees
de promoccedilatildeo agrave sauacutede
Pode gerar
reduccedilatildeo e
previsibilidade dos
custos mas tambeacutem
pode gerar perda da
qualidade no tratamento
meacutedico
Podem ser
propostos ajustes pela
introduccedilatildeo de pagamento
por unidade de serviccedilo e
livre-escolha do meacutedico
Meacutedio risco ndash se
natildeo houver
ajuste de risco
pode levar a
prejuiacutezo
64
quantidade de serviccedilos prestados aos pacientes natildeo haacute tambeacutem incentivos agrave qualidade do
tratamento ou agrave satisfaccedilatildeo do paciente Tambeacutem pode natildeo haver qualquer interesse dos
meacutedicos em reduzir ou aperfeiccediloar o custo operacional10
Alguns sistemas tecircm preconizado a associaccedilatildeo de incentivos ligando a produtividade agrave
remuneraccedilatildeo pelo tempo de trabalho ndashndash combinaccedilatildeo de salaacuterio com pagamento pelo alcance
de determinadas metas gerenciais
Aleacutem disso existem propostas de combinaccedilatildeo do salaacuterio com o preacute-pagamento por
captaccedilatildeo para meacutedicos de famiacutelia314 visando a introduzir elementos ligados agrave satisfaccedilatildeo do
cliente ndashndash sua captaccedilatildeo e manutenccedilatildeo na lista assim como a possibilidade de mudanccedila ndashndash
dentro da seguranccedila da remuneraccedilatildeo por tempo de trabalho realizado
Quadro resumo III ndash Salaacuterio
Fonte Cherchigllia M L (2002) modificado pela autora
Sistema de remuneraccedilatildeo misto
Conforme visto anteriormente o sistema de remuneraccedilatildeo misto combina diferentes
modalidades de pagamento meacutedico objetivando reduzir os efeitos adversos de cada uma das
formas utilizadas isoladamente bem como potencializar aquilo que de forma efetiva cada
uma tem de positivo Utiliza elementos de remuneraccedilatildeo tanto relacionados agrave
produccedilatildeoresultado quanto ao tempo disponiacutevel no trabalho bem como as formas de
pagamento poacutes e preacute-pagamento1
Forma de
pagamento
Incentivo associado agrave
forma de remuneraccedilatildeo
Impacto sobre as
organizaccedilotildees de sauacutede
Propostas de
ajustes
Risco
envolvido
para os
meacutedicos
Salaacuterio Pode diminuir
nuacutemero de consultas ou
procedimentos
necessaacuterios a serem
realizados no periacuteodo
jaacute que o ganho
independe da
produccedilatildeo
Subtratamento
Pode reduzir custos
administrativos por ser
de mais faacutecil controle e
encorajar praacuteticas
baseadas em trabalho
de equipe Tem
previsibilidade de
despesas e custos
Para ampliar a
produccedilatildeo pode ser
associado o
pagamento por
unidade de serviccedilo
procedimento e o
aumento do
controle gerencial
Baixo risco
(os ganhos
satildeo fixos)
65
Quadro resumo IV ndash Sobre as formas de Pagamento
Fonte Cherchiglia ML (2002)
22 - Teoria da Agecircncia
A teoria de Agecircncia30 eacute o marco teoacuterico que norteia este trabalho Segundo essa teoria
a relaccedilatildeo entre um comprador (chamado de principal) e um prestador (chamado de agente)
ocorre sempre na presenccedila de assimetria de informaccedilatildeo e estatildeo estritamente relacionados A
assimetria de informaccedilatildeo4 eacute a distribuiccedilatildeo desigual de informaccedilotildees disponiacuteveis entre
prestadores e usuaacuterios de um bem ou serviccedilo de sauacutede Geralmente um dos interessados
deteacutem mais informaccedilotildees sobre determinadas caracteriacutesticas do bem ou do serviccedilo sauacutede
Uma relaccedilatildeo de agecircncia estaacute presente quando as Operadoras de Serviccedilos de Sauacutede -
OPS (principal) - contratam os meacutedicos (agentes) para prover bens ou serviccedilos para seus
clientes7 Para os propoacutesitos deste trabalho entendemos que as organizaccedilotildees tentam
minimizar custos e aumentar a qualidade dos serviccedilos de sauacutede e pressupotildee-se que o meacutedico
deseja maximizar sua utilidade atraveacutes de um aumento em sua renda e um decreacutescimo em
seus esforccedilos ou seja minimizar esforccedilo e maximizar renda
O problema de agecircncia (ou problema agente-principal) aparece quando o bem-estar do
principal depende das decisotildees tomadas por outra pessoa o agente Embora o agente deva
tomar decisotildees em benefiacutecio do principal muitas vezes ocorrem situaccedilotildees em que os
interesses dos dois satildeo conflitantes dando margem a um comportamento oportunista por parte
do agente (referido como moral hazard)30
Forma de pagamento Unidade de serviccedilo Tipo de pagamento
Honoraacuterios ou por unidade de
serviccediloprocedimento (fee-for-service e fee-
schedule)
Procedimento Poacutesndashpagamento
Por diagnoacutestico ou por pacote de serviccedilos Por caso ou episoacutedio Preacutendashpagamento
Captaccedilatildeo Por pessoa cujo serviccedilo eacute provido Preacutendashpagamento
Salaacuterio Tempo agrave disposiccedilatildeo Por tempo disponiacutevel em
serviccedilo
Salaacuterio com o preacute-pagamento por captaccedilatildeo Tempo agrave disposiccedilatildeo e por captaccedilatildeo
e fidelizaccedilatildeo realizada
Misto
Salaacuterio com pagamento por ato Tempo agrave disposiccedilatildeo associado ao
tipo de caso ou episoacutedio
Misto
66
Segundo essa teoria natildeo existe um contrato perfeito entre organizaccedilotildees de sauacutede e
meacutedicos pois eacute nessa relaccedilatildeo que os dois tentam maximizar seus interesses mas pode se
chegar a um acordo mais adequado se houver a utilizaccedilatildeo de incentivos tornando o contrato
a melhor opccedilatildeo para atenuar os conflitos de interesse e conciliar a busca de resultados7
Portanto o desafio para o principal (OPS) ao introduzir uma forma de pagamento eacute
buscar um comportamento desejado do agente (meacutedico) abrangendo uma variedade de tarefas
diferentes algumas facilmente monitoradas e outras natildeo3 Ao associar o pagamento agrave
performance nesse contexto o principal pode incentivar o agente a um investimento maior
do seu tempo nas tarefas que satildeo explicitamente medidas e recompensadas e um concomitante
desinvestimento nas outras Apesar dessa complexidade podem-se construir sistemas e
formas de pagamento e incentivo aos meacutedicos que sejam moralmente aceitaacuteveis pois todo
sistema de pagamento tem suas vantagens e desvantagens
23 ndash Uso de incentivos expliacutecitos na remuneraccedilatildeo do cuidado em sauacutede
O sistema de sauacutede seja ele puacuteblico ou privado busca como objetivo primordial de
sua existecircncia tratar de forma adequada o paciente O custo da prestaccedilatildeo de serviccedilo apresenta
a tendecircncia a ficar cada vez mais oneroso pois haacute cada vez mais incorporaccedilatildeo de novas
tecnologias processos naturais como o envelhecimento da populaccedilatildeo a mudanccedila no perfil de
morbi-mortalidade Deve-se considerar ainda a inflaccedilatildeo meacutedica a ampliaccedilatildeo de cobertura a
judicializaccedilatildeo da sauacutede entre outros motivos que impactam diretamente os custos das
operaccedilotildees em sauacutede
A grande mudanccedila proposta para conter a ampliaccedilatildeo das despesas e usar
adequadamente os recursos disponiacuteveis mantendo a qualidade do benefiacutecio eacute o envolvimento
de uma atenccedilatildeo multiprofissional e da responsabilizaccedilatildeo coletiva pelas accedilotildees de promoccedilatildeo agrave
sauacutede e prevenccedilatildeo agrave doenccedila Os esforccedilos de prevenir doenccedilas e promover a qualidade de vida
eacute uma necessidade real e pode trazer benefiacutecios em meacutedio e longo prazo e ainda conter a
escalada de custos e de despesas
A combinaccedilatildeo de formas de pagamento do trabalho meacutedico considerando os pontos
positivos e negativos de cada uma delas pode ser uma alternativa para impactar em volume e
em qualidade os serviccedilos constituindo dessa forma uma accedilatildeo estrateacutegica na gestatildeo da sauacutede
A instituiccedilatildeo de pagamento baseado nos resultados alcanccedilados pelo meacutedico e pela
equipe multiprofissional com o compartilhamento da responsabilidade sobre o cliente e de
maneira eacutetica eacute uma alternativa para a construccedilatildeo de novas bases referenciais do cuidado em
67
sauacutede Frequentemente esses programas visam atuar em pacientes com doenccedilas complexas e
que satildeo passiacuteveis de intervenccedilatildeo com cuidados gerenciados
A qualidade do cuidado dispensada aos pacientes baseada em princiacutepios que garantam
a seguranccedila assistencial e a efetividade do cuidado deve pesar assim como os incentivos para
alcanccedilar esses objetivos Tanto os incentivos monetaacuterios quanto aqueles natildeo monetaacuterios satildeo
importantes nessa construccedilatildeo
Os programas que satildeo desenvolvidos para pagamento considerando o resultado da
intervenccedilatildeo cliacutenica devem ser baseados nas melhores evidecircncias cientiacuteficas na construccedilatildeo de
referecircncias de cuidado assim como envolver a equipe de sauacutede no seu desenvolvimento e
implementaccedilatildeo O trabalho deve ser constantemente monitorado por indicadores que devem
ser ajustado ao perfil de pacientes agrave severidade da doenccedila e agraves co-morbidades existentes23
Os indicadores de sauacutede satildeo medidas que expressam as dimensotildees do estado de sauacutede
como exemplos a taxa de mortalidade infantil a esperanccedila de vida e a taxa de mortalidade
materna29 devem refletir as mudanccedilas na praacutetica cliacutenica e demonstrar as melhorias alcanccediladas
na sauacutede da populaccedilatildeo alvo das intervenccedilotildees Para tanto a manutenccedilatildeo apropriada da
documentaccedilatildeo cliacutenica e dos sistemas de informaccedilatildeo satildeo preacute-requisitos para a correta
compreensatildeo e julgamento das accedilotildees realizadas na busca de demonstrar as melhorias obtidas
na qualidade de vida e de clientes
A participaccedilatildeo dos meacutedicos deve ser voluntaacuteria sendo permitido ao profissional aderir
ou natildeo ao programa disponiacutevel tanto para o especialista quanto para o cliacutenico nas suas
respectivas aacutereas de atuaccedilatildeo As vantagens de participar de um programa de desempenho
devem ser apresentadas aos meacutedicos Uma forma de ampliar a cooperaccedilatildeo dos profissionais
nos programas23 eacute fazecirc-los compreender que o receio da possibilidade de perdas financeiras
seja por reduccedilatildeo de serviccedilo ou por perda de cliente natildeo se fundamenta na praacutetica cotidiana
O programa deve ser sempre baseado em recompensa ou incentivos que tragam
vantagens pelo esforccedilo adicional desenvolvido no cuidado do paciente aleacutem disso todos os
meacutedicos participantes e os que atingirem as metas propostas devem ser recompensados Como
o programa de incentivos eacute baseado em informaccedilotildees e indicadores eacute aconselhaacutevel que haja
uma ajuda de custo na implantaccedilatildeo de suporte em tecnologia de informaccedilatildeo ou seja a compra
de equipamentos de informaacutetica e a instalaccedilatildeo de software devem ser financiadas
231 - Do uso de incentivos expliacutecitos no trabalho meacutedico
68
A introduccedilatildeo de incentivos de caraacuteter monetaacuterio ou natildeo que satildeo baseados no
desempenho deve estar ancorada em protocolos assistenciais que registrem as orientaccedilotildees a
serem seguidas e as evidecircncias utilizadas Aleacutem disso devem conter os indicadores utilizados
e sua base de caacutelculos24 O protocolo assistencial dever cobrir objetivos metodologias e a
definiccedilatildeo dos indicadores de performance (IP) Haacute necessidade de prover um contexto agraves
informaccedilotildees a coletar e dessa forma evitar comportamentos natildeo desejados ou efeitos
colaterais induzidos como reaccedilatildeo ao processo de monitoramento Todos os indicadores
trabalhados devem ser protegidos de influecircncias externas gerando mais confianccedila no
processo e em suas conclusotildees
A contribuiccedilatildeo de incentivos financeiros para melhoria de qualidade do cuidado vai
ser maximizada se o impacto deles na motivaccedilatildeo interna dos profissionais de sauacutede for
tambeacutem considerado
De modo geral as formas como os meacutedicos satildeo pagos estaacute associada a padrotildees
particulares de comportamento como discutido anteriormente pela teoria dos incentivos e das
formas de pagamento Unir intervenccedilotildees nesse comportamento para induzir as complexas
mudanccedilas de comportamento utilizando-se de incentivos pode nem sempre produzir uma
resposta racional e previsiacutevel desejada ou seja eacute necessaacuterio avaliar se o incentivo financeiro
proposto eacute suficiente para motivar o profissional a desenvolver o programa ou mesmo se o
profissional busca outro tipo de incentivo25
Nem sempre o incentivo financeiro eacute o grande motivador do profissional e uma
explicaccedilatildeo talvez esteja na relaccedilatildeo entre os incentivos expliacutecitos como recompensas de
material e a motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede Para Schopenhauer31
a moral
deve ser baseada ldquono que eacute no que acontece realmente ou seja as respostas (aos estiacutemulos)
satildeo conhecidas somente diante dos acontecimentos A moral estaacute na intenccedilatildeo ou nos atos que
se realizam sem interesse proacuteprio egoiacutesta ou seja sem a preocupaccedilatildeo com o resultado ou
com o retorno que o ato traraacute para si mesmo
Dessa forma compreender essa dimensatildeo interna de cada um dos envolvidos e
consideraacute-la no momento de organizar um programa de incentivo eacute fundamental na obtenccedilatildeo
de resultados permitindo a participaccedilatildeo criativa focalizada nos aspectos teacutecnicos de como
entregar cuidado
A literatura sobre processos organizacionais reconhece haacute mais de meio seacuteculo que
regras de incentivos que buscam mudar o comportamento podem produzir ldquometa-
69
deslocamentordquo no qual a regra se torna um meio para um fim diferente do que se pretendeu
pela proposta do programa32
Os incentivos financeiros sem duacutevida vatildeo continuar exercendo um papel importante
dentro das ferramentas disponiacuteveis para melhorar a qualidade de cuidado meacutedico A
contribuiccedilatildeo dos incentivos poreacutem soacute seraacute maximizada ao se entender o seu impacto na
motivaccedilatildeo moral interna dos profissionais de sauacutede33
No estudo de Armour34 et al (2001) satildeo apresentadas vaacuterias revisotildees sobre as
percepccedilotildees do meacutedico a respeito do uso de incentivos expliacutecitos Segundo o artigo as revisotildees
de literatura sugerem que o uso de incentivos financeiros em situaccedilotildees de risco individual
para o meacutedico pode ser efetivo na utilizaccedilatildeo do recurso disponiacutevel Entretanto as evidecircncias
empiacutericas mostram que a efetividade do pagamento do bocircnus eacute divergente quando se trata da
qualidade do cuidado meacutedico Enquanto alguns autores encontraram que o pagamento de
incentivos eacute ineficaz em melhorar a qualidade do cuidado de pacientes definido pela
aderecircncia aos protocolos de diagnoacutestico precoce de cacircncer outros autores encontraram que o
pagamento do bocircnus melhorou a qualidade do cuidado de pacientes definido como
crescimento de taxas de imunizaccedilatildeo de influenza
Os mesmos achados foram encontrados por Petersen35 et al (2006) que conduziu uma
revisatildeo sistemaacutetica dos estudos sobre o efeito do uso de incentivos financeiros expliacutecitos e
identificou a necessidade de futuros estudos para guiar a implementaccedilatildeo de incentivos
financeiros e para conhecer seu custo-efetividade Entretanto a utilizaccedilatildeo de incentivos vem
sendo defendida como um recurso a mais na busca de melhoria da qualidade da assistecircncia
prestada e dos resultados alcanccedilados
24 - Situaccedilatildeo em paiacuteses selecionados em relaccedilatildeo agrave organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede agrave
remuneraccedilatildeo meacutedica e ao uso de incentivos financeiros relacionados ao desempenho
Os sistemas de sauacutede dos paiacuteses industrializados na perspectiva econocircmica possuem
como diferenccedila essencial a forma como o risco financeiro eacute distribuiacutedo entre os participantes
(clientes prestadores e sistema de sauacutede) e podem ser classificados em quatro categorias
Seguros de Sauacutede Tradicionais
Seguro de Sauacutede Nacional (National Health Insurance - NHI) modelo
bismarckiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado por contribuiccedilotildees
do empregador e do trabalhador
70
Serviccedilo Nacional de Sauacutede (National Health Services - NHS) modelo
beveridgiano de financiamento ndash o sistema nacional de sauacutede eacute financiado com recursos
fiscais e
Formas mistas
O Caso Alematildeo
Os paiacuteses da Uniatildeo Europeacuteia tecircm tradiccedilatildeo na garantia de proteccedilatildeo e justiccedila social e
satildeo caracterizados pela presenccedila de sistemas de bem-estar social que embora se diferenciem
quanto agrave organizaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede mantecircm em comum o caraacuteter puacuteblico a
solidariedade social e a cobertura universal Como existem heterogeneidades histoacutericas de
configuraccedilatildeo dos sistemas de sauacutede na Uniatildeo Europeacuteia permanece como responsabilidade de
cada Estado-Membro a garantia de proteccedilatildeo social agrave sauacutede de seus habitantes15
A Alemanha16 eacute um exemplo de um sistema de sauacutede que se caracteriza pela
socializaccedilatildeo e estaacute baseado nos princiacutepios de federalismo e corporativismo com base em
contratos coletivos
O sistema alematildeo eacute baseado no financiamento por parte dos empregadores e dos
trabalhadores com a contribuiccedilatildeo sendo feita sobre uma percentagem de rendimento do
trabalho As contribuiccedilotildees financeiras satildeo feitas para muacuteltiplos organismos que trabalham de
forma similar agraves operadoras de planos de sauacutede denominados Fundos Sociais do Seguro de
Sauacutede (SHIS - Sickness Funds) que satildeo uma terceira parte do sistema de seguro de sauacutede
atuando como intermediaacuterio entre clientes e prestadores de serviccedilo de sauacutede A cobertura eacute de
quase 87 da populaccedilatildeo com uma cobertura adicional de 10 da populaccedilatildeo feita atraveacutes de
seguro meacutedico privado (quem dispotildee de certa renda pode optar por outro sistema fora do
obrigatoacuterio) A cobertura do trabalhador por um fundo eacute extensivo a todos os dependentes Os
provedores e compradores de serviccedilos de sauacutede trabalham dentro de uma rede de corporaccedilotildees
que incluem cerca de 300 (trezentos) fundos 23 (vinte e trecircs) associaccedilotildees regionais de
meacutedicos 22 (vinte e duas) associaccedilotildees regionais de dentistas e as associaccedilotildees federais
correspondentes
Os fundos satildeo os compradores de serviccedilo meacutedico-hospitalares no sistema de seguro
meacutedico social Desde 1996 a maioria das pessoas seguradas tem o direito de escolher
livremente o fundo ao qual querem estar vinculados Pacientes tecircm livre escolha de meacutedicos
dentistas farmacecircuticos emergecircncia e desde 1998 psicoterapeutas O reembolso de cuidado
feito por outros profissionais de sauacutede (tais como nutricionistas fonoaudioacutelogos etc)
71
inclusive cuidado de hospital eacute possiacutevel desde que seguindo a prescriccedilatildeo de um meacutedico do
sistema
Os valores pagos pelos fundos satildeo negociados com os hospitais e com a associaccedilatildeo de
meacutedicos A assistecircncia ambulatorial por especialistas eacute paga por produccedilatildeo do tipo fee-for-
service aos meacutedicos em seus consultoacuterios Alguns especialistas trabalham em hospitais como
assalariados17
A remuneraccedilatildeo para os meacutedicos cliacutenicos17 (GPs) na maior parte dos casos eacute feita por
produccedilatildeo do tipo fee-for-service com tetos do orccedilamento Para serviccedilos aos pacientes
cobertos pelos fundos o reembolso por produccedilatildeo eacute sujeito a alguns controles Os fundos e as
associaccedilotildees dos meacutedicos regionais negociam a quantidade total a ser distribuiacuteda aos meacutedicos
sob pagamentos por produccedilatildeo Os fundos fazem o pagamento agraves associaccedilotildees regionais dos
meacutedicos e essas distribuem o pagamento a todos os meacutedicos afiliados baseados na escala de
valor uniforme e em outras regras adicionais
A escala de valor uniforme atribui pontos a todos os procedimentos meacutedicos
aprovados e define as exigecircncias para reivindicar pontos Os meacutedicos ganham um nuacutemero de
pontos para cada serviccedilo baseado na escala de valor uniforme se eles cumprem as exigecircncias
e faturam nuacutemero total dos pontos realizados para as suas associaccedilotildees O valor monetaacuterio para
cada ponto eacute determinado por cada associaccedilatildeo de meacutedicos baseada no pagamento total feito
pelo fundo dividido pelo nuacutemero total dos pontos faturados pelos meacutedicos afiliados As
associaccedilotildees dos meacutedicos os reembolsam baseadas na multiplicaccedilatildeo do nuacutemero de pontos
produzidos e reembolsaacuteveis pelo valor monetaacuterio por ponto O nuacutemero dos pontos pode ser
ajustado por uma Escala de Distribuiccedilatildeo da Remuneraccedilatildeo (Remuneration Distribution Scale)
atraveacutes da qual as grandes variaccedilotildees na remuneraccedilatildeo satildeo niveladas entre as especialidades e
regulam os nuacutemeros miacutenimos e maacuteximos dos pontos para cada especialidade eou categoria de
serviccedilo
Entre 1997 e 2003 tambeacutem o nuacutemero dos pontos por paciente era regulado A reforma
de 2007 aboliu o mecanismo antecipado de ajuste e uma tabela de remuneraccedilatildeo fixa com
incentivos para o cuidado de alta qualidade eacute esperada para 2009 Por serviccedilos aos pacientes
particulares os meacutedicos satildeo pagos pelos seguros privados de sauacutede ou pelo proacuteprio paciente
no momento da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos considerando o serviccedilo realizado
Embora na Alemanha16 ainda falte um sistema de monitoramento que busque o
desempenho de pessoal vaacuterias melhorias aconteceram relacionadas agrave qualidade da assistecircncia
72
ambulatorial e hospitalar Foram desenvolvidas exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo que
incluem padrotildees teacutecnicos estruturas organizacionais e treinamento adicional e um nuacutemero
miacutenimo de procedimentos deve ter sido efetuado sob supervisatildeo Essas exigecircncias satildeo
especialmente importantes para verificar os recursos necessaacuterios ao atendimento
principalmente nos procedimentos invasivos
No setor hospitalar eacute permitido aos compradores optar por contratar apenas os
serviccedilos que satisfaccedilam agraves exigecircncias miacutenimas de certificaccedilatildeo Poreacutem o cumprimento das
exigecircncias exclusivamente natildeo eacute considerado um indicador de alta qualidade na assistecircncia
pois se trata de um componente obrigatoacuterio aos contratos entre os compradores e provedores
que obrigam os prestadores a documentarem a qualidade do cuidado dos procedimentos
ciruacutergicos (como por exemplo cirurgia de quadril ou cirurgia de catarata) e dos
procedimentos invasivos (como implante de marca-passo cardiacuteaco) Desde 2003 o pagamento
dos hospitais tem sido feito com base nas DRGs ndash diagnosis related group
O sistema alematildeo oferece a vantagem de cuidados de sauacutede globais A desvantagem
observada eacute a ausecircncia de concorrecircncia entre os fundos levando agrave pouca pressatildeo para
prestaccedilatildeo eficiente de atendimento Aleacutem disso devido agrave situaccedilatildeo de quase monopoacutelio da
assistecircncia detida pelos fundos os valores pagos pelos serviccedilos ambulatoriais podem ser
reduzidos o que pode acarretar deficiecircncia na prestaccedilatildeo de serviccedilos de algumas
especialidades
O Caso Espanhol
Na Espanha15 o sistema de sauacutede eacute um serviccedilo nacional integrado financiado por
recursos puacuteblicos dos impostos e que fornece um cuidado de sauacutede quase universal A
Espanha compreende 17 regiotildees (comunidades autocircnomas) com tamanhos bastante
heterogecircneos variando entre 72 milhotildees (Andaluzia) e 264 mil habitantes (La Rioja)
A descentralizaccedilatildeo ocorrida em 2002 devolveu a responsabilidade do cuidado do
sistema nacional da sauacutede aos 17 serviccedilos de sauacutede regionais que passaram a ser responsaacuteveis
por assegurar a cobertura universal do cuidado de sauacutede e a prestaccedilatildeo de serviccedilo adequada
feita por instituiccedilotildees puacuteblicas ou privadas contratadas A distribuiccedilatildeo dos recursos coletados
de forma centralizada eacute feita em uma base per capita E os governos regionais podem com
criteacuterio proacuteprio alocar mais recursos financeiros no orccedilamento da sauacutede
Os trabalhadores de sauacutede que atuam em hospitais puacuteblicos e em centros de cuidados
primaacuterios satildeo empregados pelos serviccedilos de sauacutede regionais geralmente com aprovaccedilatildeo em
73
concurso puacuteblico com caraacuteter estatutaacuterio e com salaacuterio base fixado pelo governo central
entretanto com esquemas de pagamento variando entre as regiotildees Haacute diferenccedilas salariais
entre o cuidado primaacuteriomedicina de famiacutelia e trabalho em hospitais que eacute mais valorizado
Muitos meacutedicos que trabalham em hospitais puacuteblicos possuem cliacutenica privada tambeacutem Se o
meacutedico opta por trabalhar exclusivamente no setor puacuteblico pode ter o salaacuterio base acrescido
em 25 (vinte e cinco por cento)
A legislaccedilatildeo eacute riacutegida ignora diferenccedilas regionais deixando poucas alternativas para o
gerenciamento A produtividade dos profissionais eacute baixa e natildeo haacute qualquer tipo de incentivo
para aumentaacute-la
Atualmente os contratos entre as autoridades de sauacutede regionais e os hospitais
puacuteblicos e centros de sauacutede vecircm introduzindo objetivos relacionados a custo-eficiecircncia e agrave
qualidade de cuidado Esses contratos se tornaram norma para a maioria de hospitais puacuteblicos
e centros de cuidado primaacuterios ajudando a descentralizar a administraccedilatildeo de orccedilamento
aumentando a participaccedilatildeo dos profissionais e gerando melhora dos sistemas de informaccedilatildeo
O Caso Inglecircs
Na Inglaterra 1521 o Serviccedilo Nacional de Sauacutede - NHS eacute um serviccedilo meacutedico gratuito
completo agrave disposiccedilatildeo de todos os britacircnicos e eacute financiado por impostos gerais Dez por
cento da populaccedilatildeo tecircm cobertura de seguro de sauacutede privado43
O sistema britacircnico daacute ao meacutedico generalista (General Practitioners - GP) um forte
papel de porta de entrada (gatekeeper) com incentivos financeiros para reduzir o
encaminhamento ao especialista o sistema eacute altamente dependente do meacutedico generalista para
a prestaccedilatildeo e racionalizaccedilatildeo do cuidado Uma vantagem do NHS eacute a prestaccedilatildeo de assistecircncia
meacutedica com completa cobertura da populaccedilatildeo mas apesar disso sofre de dificuldades
relacionadas ao financiamento e ao desempenho organizacional e dos profissionais de sauacutede2
A maioria dos GPs satildeo autocircnomos e possuem um contrato de prestaccedilatildeo de serviccedilo
com o NHS negociado com o Departamento de Sauacutede Esses contratos definem os termos
da prestaccedilatildeo de serviccedilo e os detalhes sobre as formas de pagamento Tradicionalmente os
GPs tecircm sido pagos por um sistema misto de captaccedilatildeo cotas fixas e fee-for-services com a
captaccedilatildeo representando a maior parte da receita seguida por cota fixa (pago para reembolsar
os custos ou a manutenccedilatildeo da praacutetica) e pagamento por fee-for-service (pagos por
selecionadas atividades de promoccedilatildeo de sauacutede como imunizaccedilatildeo)17
74
Cada habitante tem o direito de se registrar com um meacutedico generalista e de utilizar os
serviccedilos sem taxa Generalistas proporcionam aos pacientes os cuidados primaacuterios e servem
de ligaccedilatildeo para cuidados especializados Pacientes do NHS natildeo podem ir diretamente a um
especialista primeiro devem procurar pelo seu cliacutenico de referecircncia Jaacute os recursos
financeiros destinados aos hospitais regionais e aos serviccedilos locais eram calculados de
maneira per capita ajustados por fatores demograacuteficos e epidemioloacutegicos e repassados para
os serviccedilos via Autoridades Distritais Sanitaacuterias (District Health Authorities ndash DHA)43
Os meacutedicos especialistas satildeo assalariados os salaacuterios satildeo baseados nos anos de
experiecircncia meacuterito horas extras ou trabalhos realizados fora dos consultoacuterios Os
especialistas estatildeo vinculados a um plano de cargos que considera aleacutem do salaacuterio base as
atividades programadas adicionais precircmio de excelecircncia cliacutenicapontos suplementos de
pronto-pagamento e outras despesas e os meacutedicos que trabalham em hospitais (hospital
consultant) satildeo na sua maioria remunerados por salaacuterio Os meacutedicos especialistas na
Inglaterra precisam prover quatro horas adicionais de trabalho por semana ao NHS (aleacutem das
40 horas semanais regulares) para poder ter a autorizaccedilatildeo de ter uma cliacutenica privada17
Os problemas mais frequentes no atendimento ambulatorial eram o longo tempo de
espera para qualquer dos niacuteveis de atendimento do sistema crescimento dos planos e seguros
privados de sauacutede e a baixa capacidade orccedilamentaacuteria das organizaccedilotildees hospitalares2 No iniacutecio
dos anos 90 foi iniciada uma reforma do sistema nacional britacircnico visando agrave modernizaccedilatildeo
das instituiccedilotildees das praacuteticas e das ferramentas de gestatildeo puacuteblica A principal alteraccedilatildeo
promovida pela reforma foi a introduccedilatildeo do conceito de ldquomercado internordquo separando os
ldquocompradoresrdquo dos ldquoprovedoresrdquo de serviccedilos de sauacutede240 Os prestadores de serviccedilos meacutedico-
hospitalares passariam a concorrer em qualidade e custos para atrair os compradores sem a
restriccedilatildeo de limites geograacuteficos A autoridade sanitaacuteria tem a responsabilidade de contratar os
prestadores de serviccedilo em nome da populaccedilatildeo para atendimento ao usuaacuterio e o recurso
financeiro segue o clienteusuaacuterio
Em 1997 uma ldquoreforma da reformardquo40 foi apresentada sendo implantada a partir 1999
A separaccedilatildeo entre compradores e provedores foi mantida mas agora buscava substituir a
competiccedilatildeo de mercado pelo monitoramento do desempenho Os Grupos de Atenccedilatildeo Primaacuteria
que com a reforma estavam autorizados a comprar serviccedilos de outras aacutereas geograacuteficas
passam a partir de entatildeo a restringir a compra de serviccedilos agrave aacuterea de abrangecircncia das
75
Autoridades Distritais Sanitaacuterias ndash DHA que recebem os recursos iniciando um processo de
regionalizaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede
Um processo de regulaccedilatildeo dos prestadores de serviccedilo tambeacutem foi iniciado40 visando
reduzir variaccedilotildees agrave qualidade da assistecircncia entre diferentes prestadores em diferentes distritos
sanitaacuterios Foram introduzidos Padrotildees Nacionais de Serviccedilos (National Service
Frameworks) Tambeacutem foi criado o National Institute for Clinical Excellence para a seleccedilatildeo
produccedilatildeo e disseminaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos visando atingir padrotildees de desempenho e de
qualidade pelos distintos provedores do NHS Aleacutem disso a ldquoreforma da reformardquo incluiacutea o
aumento sustentado do financiamento com mais investimentos na sauacutede com metas de
crescimento do financiamento puacuteblico de 7 ao ano ateacute 2008
A reforma aumentou a autonomia dos serviccedilos locais de sauacutede por meio da delegaccedilatildeo
de poder pelo governo central e modernizou os contratos tanto para os generalistas (GP)
quanto para os especialistas Foram incluiacutedas metas de qualidade e de resultado para a
identificaccedilatildeo tratamento e acompanhamento dos pacientes que ao serem alcanccediladas satildeo
traduzidas em pagamento (target payment) As recompensas por metas satildeo pagas ao grupo de
meacutedicos que compotildeem a praacutetica estimulando o trabalho em equipe A remuneraccedilatildeo meacutedica do
GP cresceu entre 1995 e 2004 em termos reais em 4417
Alguns meacutedicos generalistas comeccedilam a ser pagos por salaacuterio empregados das
organizaccedilotildees de cuidado primaacuterio sendo expectativa do NHS que esse segmento continue
crescendo Para os contratos estabelecidos pelo serviccedilo meacutedico geral (GMS) depois de abril
de 2004 foi introduzido um quadro referencial de qualidade e resultados foram divididos em
quatro domiacutenios18
consistindo em um nuacutemero de indicadores que satildeo acompanhados e cada
meacutedico atinge um score de pontos baseado no seu niacutevel de realizaccedilatildeo Esses indicadores
foram alterados em 2006 e agora satildeo distribuiacutedos 1000 (mil) pontos e o atendimento das
metas assegura ao GP o pagamento de recompensas financeiras ou seja trata-se de um
sistema de pontuaccedilatildeo para o alcance de metas no cuidado de sauacutede que eacute vinculado a precircmios
financeiros que podem representar ateacute 25 da receita anual do profissional de sauacutede
O domiacutenio cliacutenico consiste em 80 indicadores conforme indicado abaixo percorrendo
19 aacutereas cliacutenicas e satildeo responsaacuteveis por 655 do total de pontos distribuiacutedos
Doenccedilas coronarianas (10 indicadores)
Hipertensatildeo arterial (03 indicadores)
Epilepsia (04 indicadores)
76
Hipotireoidismo (02 indicadores)
Cacircncer (02 indicadores)
Cuidado paliativo (02 indicadores)
Sauacutede mental (06 indicadores)
Asma (04 indicadores)
Demecircncia (02 indicadores)
Depressatildeo (02 indicadores)
Doenccedila crocircnica do rim (04 indicadores)
Fibrilaccedilatildeo Atrial (03 indicadores)
Obesidade (01 indicador)
Tabagismo (02 indicadores)
Diabetes Mellitus (16 indicadores)
Insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva (03 indicadores)
Ataque isquecircmico transitoacuterio e siacutencope (08 indicadores)
Distuacuterbios de aprendizagem (01 indicador)
O domiacutenio organizacional consiste de 43 indicadores em 05 aacutereas e satildeo responsaacuteveis
por 181 dos pontos distribuiacutedos
Registros e informaccedilatildeo (12 indicadores)
Informaccedilatildeo para os pacientes (04 indicadores)
Educaccedilatildeo e treinamento (08 indicadores)
Gestatildeo da praacutetica - Practice management (10 indicadores)
Gestatildeo meacutedica - Medicines management (09 indicadores)
O domiacutenio da experiecircncia do paciente eacute constituiacutedo por quatro indicadores que se
relacionam agrave duraccedilatildeo das consultas e agrave pesquisa de satisfaccedilatildeo do pacientes Esses indicadores
equivalem a 108 do total de pontos
O domiacutenio sobre serviccedilos adicionais consiste em oito indicadores em quatro aacutereas de
serviccedilos e representa 36 do total de pontos distribuiacutedos
Screening cervical (04 indicadores)
Vigilacircncia agrave sauacutede da crianccedila - Child health surveillance (01 indicador)
Serviccedilos de maternidade - Maternity services (01 indicador)
77
Serviccedilos de planejamento familiar (02 indicadores)
Uma criacutetica a essa nova modalidade de pagamento que associa o desempenho nos
indicadores ao pagamento de incentivos financeiros eacute a inexistecircncia de informaccedilotildees
anteriores aos novos contratos impossibilitando uma avaliaccedilatildeo sobre o significado do
aumento de remuneraccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave qualidade e agrave produtividade2
Caso Francecircs
A Franccedila15 eacute um protoacutetipo de um modelo tradicional do National Health Insurance
(NHI) europeu O sistema eacute financiado pelos impostos sobre os salaacuterios de trabalhadores e de
empregadores Todos os cidadatildeos satildeo cobertos pelo seguro de sauacutede puacuteblico que faz parte do
sistema de seguridade social
Em contraste com o modelo inglecircs natildeo existe uma porta de entrada no sistema de
sauacutede francecircs Os meacutedicos que atendem no ambulatoacuterio satildeo independentes e livres para a
praacutetica Os doentes satildeo livres para escolher o seu proacuteprio meacutedico Esse conceito de medicina
liberal eacute um importante valor para o sistema de sauacutede francecircs
Em 1998 foi introduzido um sistema de captaccedilatildeo e de porta de entrada que ateacute 2004
conseguiu agregar apenas 10 dos GPs e 1 da populaccedilatildeo Entretanto na praacutetica a maioria
dos usuaacuterios possui um meacutedico de famiacutelia que responde pelos cuidados primaacuterios
Todos os hospitais puacuteblicos e alguns hospitais privados satildeo financiados atraveacutes de um
sistema de orccedilamento global O sistema nacional de sauacutede paga quantias fixas aos hospitais
com valor igual aos custos do ano anterior nesse sentido os custos operacionais do ano
corrente natildeo devem crescer aleacutem do gasto realizado no ano anterior
O pagamento para alguns dos hospitais privados contratados para prestaccedilatildeo de
serviccedilo eacute feito com base em uma tabela negociada por dia de internaccedilatildeo diretamente pelos
fundos pagadores e existe um sistema de co-participaccedilatildeo para os pacientes Um terccedilo dos
leitos para paciente agudo estaacute no setor privado
O sistema de sauacutede francecircs combina NHI com base territorial e fee-for-service para a
praacutetica privada contratada pelo setor puacuteblico para os cuidados ambulatoriais - o pagamento
por serviccedilos ou atos eacute a forma dominante de pagamento dos meacutedicos Ocorre o pagamento por
salaacuterio aos meacutedicos empregados nos serviccedilos puacuteblicos nos serviccedilos preventivos e sociais e
nos cuidados hospitalares com base no tempo disponiacutevel17
78
A tabela de remuneraccedilatildeo (fee-schedule) eacute fixada atraveacutes de uma negociaccedilatildeo entre
meacutedico e representantes do governo Os meacutedicos GPs ou especialistas no ambulatoacuterio e no
setor hospitalar privado satildeo reembolsados com base nessa tabela Esse tipo de pagamento eacute
um grande obstaacuteculo na proposiccedilatildeo de poliacuteticas de contenccedilatildeo de custos e de avaliaccedilatildeo O
tratamento eacute pago pelo paciente no local do atendimento e posteriormente eacute ressarcido pelo
seguro de sauacutede puacuteblico (cobertura meacutedia de ateacute 70)15
A remuneraccedilatildeo do GP cresceu 12 entre 1997 e 2004 refletindo variaccedilotildees nos niacuteveis
de pagamento e no volume de atividade17
Em termos de eficiecircncia existem limitaccedilotildees no sistema de sauacutede francecircs natildeo haacute
qualquer incentivo aos meacutedicos para utilizar racionalmente os recursos disponiacuteveis Do lado
da demanda devido agrave incerteza sobre os resultados do tratamento e da ampla disponibilidade
de cobertura de seguro os pacientes tendem a procurar serviccedilos meacutedicos mais do que
necessaacuterio Para reduzir o risco de diagnoacutestico ou de terapecircutica inadequada os meacutedicos
podem utilizar mais testes de diagnoacutestico Aleacutem disso o pagamento por serviccedilo utilizado para
o reembolso dos meacutedicos na praacutetica privada contratada constitui um forte incentivo para
aumentar o nuacutemero de serviccedilos realizados como forma de aumentar os rendimentos
Do mesmo modo o pagamento por dia para os hospitais privados incentiva o aumento
da duraccedilatildeo da estadia do paciente aumentando a meacutedia de permanecircncia no hospital Porque o
sistema nacional de sauacutede cobre a maior parte do custo existem poucos incentivos para
meacutedicos e pacientes serem econocircmicos na utilizaccedilatildeo de cuidados meacutedicos Essa falta de
incentivos resulta em uso excessivo ou na utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos
Embora os sistemas de orccedilamentos globais reduzam os problemas do uso excessivo ou
da utilizaccedilatildeo ineficiente dos serviccedilos essa abordagem tende a manter a alocaccedilatildeo existente dos
recursos dentro do hospital Eacute relativamente faacutecil para um hospital receber um orccedilamento
anual para manter suas atividades em curso mas extremamente difiacutecil receber uma
compensaccedilatildeo adicional para as melhoras nos niacuteveis de qualidade de serviccedilo prestados tais
como a introduccedilatildeo de novas tecnologias avanccediladas19 Desde o final dos anos 90 alguns
esforccedilos vecircm sendo empreendidos para a organizaccedilatildeo de um sistema de regulaccedilatildeo da
qualidade do cuidado hospitalar tanto para hospitais puacuteblicos quanto para os privados Foi
introduzido um sistema de acreditaccedilatildeo com melhoras nos sistemas de informaccedilatildeo de
protocolos e treinamento das equipes no niacutevel hospitalar e ambulatorial buscando a melhoria
do desempenho e da qualidade da assistecircncia
79
O Caso Canadense
O Canadaacute27 tem um programa obrigatoacuterio - National Health Insurance - que pode ser
descrito como um conjunto entrelaccedilado de dez planos de seguro de sauacutede provinciais e trecircs
territoriais e todos compartilham algumas caracteriacutesticas comuns e normas baacutesicas de
cobertura atraveacutes da aderecircncia aos princiacutepios nacionais estabelecidos no niacutevel federal
administraccedilatildeo puacuteblica acessibilidade portabilidade inclusatildeo e universalidade
A funccedilatildeo do governo federal na sauacutede compreende tambeacutem apoio financeiro agraves
proviacutencias e territoacuterios e diversas funccedilotildees incluindo o fornecimento direto de serviccedilos
primaacuterios e suplementares a determinados grupos de pessoas programas de sauacutede puacuteblica
para a prevenccedilatildeo de doenccedilas promoccedilatildeo de sauacutede e educaccedilatildeo em sauacutede proteccedilatildeo da sauacutede
(seguranccedila dos alimentos e nutriccedilatildeo e regulamentaccedilatildeo dos produtos farmacecircuticos
dispositivos meacutedicos produtos de consumo e produtos para controle de pestes) e
financiamento para pesquisa na sauacutede e atividades referentes a informaccedilotildees em mateacuteria de
sauacutede
As receitas fiscais nacionais e das proviacutencias satildeo utilizadas para financiar o sistema
federal descentralizado Em todas as proviacutencias existe uma autoridade governamental a cargo
do programa de seguro hospitalar Haacute diferenccedilas no regime de cuidado do paciente
ambulatorial
A funccedilatildeo dos governos provinciais e territoriais no sistema de sauacutede inclui
administraccedilatildeo dos planos de seguro de sauacutede planejamento pagamento e avaliaccedilatildeo dos
cuidados hospitalares cuidados meacutedicos cuidados de sauacutede associados cuidados nos
medicamentos vendidos com receita meacutedica em hospitais e sauacutede puacuteblica e negociaccedilatildeo de
tabelas de honoraacuterios para os profissionais do setor da sauacutede O programa prevecirc cobertura
integral e natildeo haacute limite imposto agrave assistecircncia meacutedica que uma pessoa pode receber durante
sua vida Natildeo existe nenhum co-pagamento ou deduccedilotildees ou seja os usuaacuterios natildeo pagam
nenhuma parte das faturas meacutedicas
Alguns serviccedilos adicionais que podem ser fornecidos pelas proviacutencias ou territoacuterios e
usualmente incluem a assistecircncia farmacecircutica os serviccedilos da ambulacircncia assistecircncia
dentaacuteria assistecircncia oftalmoloacutegica fornecimento de proacuteteses cadeiras de rodas entre outros e
apoio agraves pessoas com necessidades especiais Esses serviccedilos adicionais satildeo frequentemente
direcionados aos grupos especiacuteficos da populaccedilatildeo (por exemplo crianccedilas idosos ou
beneficiaacuterios da assistecircncia social) e podem ter cobertura parcial ou integral Quem natildeo se
80
qualifica para receber essa cobertura adicional deve pagar pela assistecircncia ou possuir um
seguro de sauacutede suplementar para cobrir tais despesas
A maioria dos meacutedicos eacute composta por profissionais que trabalham em consultoacuterios
independentemente ou em grupos e desfrutam de elevado niacutevel de autonomia Os meacutedicos
nos serviccedilos ambulatoriais ou nos hospitais satildeo comumente pagos por procedimentos
realizados (fee-for-service) baseado em tabelas negociadas entre as associaccedilotildees de meacutedicos e
os governos das proviacutencias17 Em algumas proviacutencias pode ser encontrado um sistema misto
de pagamento considerando pagamento por produccedilatildeo e captaccedilatildeo tanto para GP (general
practioner) quanto para especialistas
Recentemente modelos alternativos de pagamento aos meacutedicos vecircm sendo
desenvolvidos em diferentes proviacutencias e territoacuterios e algumas estatildeo utilizando um sistema
misto de pagamento combinando o fee-for-service com salaacuterio ou captaccedilatildeo
Em 2004 cerca de 20 dos meacutedicos tanto especialistas quanto GPs receberam seus
pagamentos por outros meacutetodos diferentes de fee-for-service17 Em Ontaacuterio a maior proviacutencia
do paiacutes metade dos GPs receberam por um meacutetodo alternativo de pagamento dentro das
iniciativas de cuidados primaacuterios
Mais de 95 dos hospitais canadianos satildeo operados como entidades privadas e sem
fins lucrativos dirigidas por conselhos de dirigentes comunitaacuterios organizaccedilotildees de
solidariedade ou autarquias municipais Haacute alguns poucos hospitais privados com fins
lucrativos no Canadaacute Os hospitais tecircm corpo cliacutenico aberto e cada paciente eacute atendido por seu
meacutedico particular
A forccedila do sistema canadense eacute a cobertura global da populaccedilatildeo os cuidados meacutedicos
aos doentes satildeo considerados bens ou serviccedilos puacuteblicos e satildeo gratuitos Um dos principais
problemas do sistema no que diz respeito agrave eficiecircncia econocircmica eacute que o hospital o meacutedico
ou o paciente natildeo tecircm qualquer incentivo para serem econocircmicos ou utilizarem de forma
racional os recursos de sauacutede A dependecircncia em relaccedilatildeo ao controle centralizado e agrave falta de
incentivos no niacutevel individual resultam em uso ineficiente de recursos de sauacutede Natildeo existe
nenhum incentivo para um usuaacuterio utilizar os centros de sauacutede comunitaacuterios no lugar de
procurar diretamente os serviccedilos de urgecircnciaemergecircncia
Apesar de as autoridades das proviacutencias controlarem rigorosamente os orccedilamentos
globais de sauacutede haacute falta de incentivo para o uso eficiente dos mesmos assim como para a
avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia prestada relacionando-a agrave melhora da situaccedilatildeo de sauacutede
81
Por outro lado os prestadores organizados em associaccedilotildees fortes tecircm poder de monopoacutelio
que eacute utilizado para defender os seus proacuteprios interesses
O Caso Americano
Nos Estados Unidos a maior parte da assistecircncia meacutedica eacute privada e fornecida atraveacutes
de seguros ou planos de sauacutede que satildeo patrocinados por empresas O serviccedilo puacuteblico eacute
composto por dois programas
1) Medicaid programa federal de assistecircncia puacuteblica para as pessoas cuja renda e
os recursos satildeo insuficientes para pagar pelo cuidado de sauacutede consiste em um plano do
governo dos Estados Unidos destinado a parte mais pobre da populaccedilatildeo (indigente)
2) Medicare eacute um programa do governo federal americano criado em 1965 que
fornece atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar para pessoas com 65 anos ou mais e pessoas portadoras de
alguma necessidade especial O programa eacute financiado por quatro fontes diferentes sendo a
mais importante a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores As outras trecircs fontes satildeo os
impostos precircmios pagos por beneficiaacuterios e dedutiacuteveis ou co-participaccedilotildees20
Apesar de o sistema americano de sauacutede utilizar em torno de 16 do PIB do paiacutes na
assistecircncia agrave sauacutede algo entorno de dois trilhotildees de doacutelares estima-se que 46 milhotildees de
pessoas estatildeo sem cobertura por qualquer forma de seguro de sauacutede12 e mais 40 milhotildees satildeo
subseguradas2
O pagamento no modelo fee-for-service e um grau elevado de autonomia tecircm definido
por muito tempo as caracteriacutesticas da praacutetica meacutedica nos Estados Unidos E passados mais de
40 anos da criaccedilatildeo do programa do Medicare ele vem mantendo esse modelo profissional
tradicional21
apesar de algumas experiecircncias de inovaccedilatildeo
No caso do Medicare e Medicaid a remuneraccedilatildeo meacutedica para GPs ou especialistas eacute
feita atraveacutes de uma tabela de procedimentos meacutedicos - physician fee-schedule - cuja
elaboraccedilatildeo leva em consideraccedilatildeo a quantidade de trabalho meacutedico requerido as despesas
necessaacuterias agrave manutenccedilatildeo da praacutetica e os custos com seguros pessoais contra maacute praacutetica
meacutedica Os valores podem ser ajustados refletindo a variaccedilatildeo de custo em algumas aacutereas
geograacuteficas para retenccedilatildeo de profissionais em aacutereas necessaacuterias2217
Com o crescimento dos sistemas de cuidado gerenciado (managed care) e com a
consolidaccedilatildeo das HMO - Health Maintenance Organization tipo especiacutefico de plano de sauacutede
que aleacutem da cobertura tradicional utiliza de protocolos e da coordenaccedilatildeo meacutedica na atenccedilatildeo
82
primaacuteria agrave sauacutede outras formas de remuneraccedilatildeo meacutedica vecircm crescendo entre elas a captaccedilatildeo
e o assalariamento
Nas HMOs vaacuterias modalidades de contrataccedilatildeo meacutedica satildeo encontradas podem ser
contratados diretamente pelas organizaccedilotildees como staff ou corpo cliacutenico para trabalho nas
instituiccedilotildees podem ser contratados individualmente para prestaccedilatildeo de serviccedilos em seus
proacuteprios consultoacuterios (IPA model - independet pratice association) ou a HMO pode contratar
um ou diversos grupos meacutedicos que atuando como intermediaacuterios vatildeo coordenar o trabalho
de outros meacutedicos Tambeacutem a forma de captaccedilatildeo de pacientes eacute encontrada
Os meacutetodos de remuneraccedilatildeo meacutedica para os cliacutenicos gerais (GPs) e especialistas varia
enormemente dependendo da fonte pagadora e do tipo de praacutetica embora na maioria dos
casos haja pelo menos uma parte da remuneraccedilatildeo feita sob o regime de fee-for-service17
Alguns especialistas como patologistas radiologistas e outras especialidades tiacutepicas de
hospitais satildeo assalariados mas alguns deles recebem um pagamento adicional com base na
produccedilatildeo de serviccedilos
Em dezembro de 2004 o ato de modernizaccedilatildeo do Medicare estabeleceu um valor
financeiro pequeno - 04 dos pagamentos - para incentivar os hospitais a relatarem os 10
indicadores da qualidade relacionados ao infarto agudo do miocaacuterdio agrave insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e agrave pneumonia Esses dados que satildeo agora relatados por quase todos os hospitais
de cuidados agudos fornecem a base para o pagamento para o desempenho hospitalar
Recentemente decretado o ato de reduccedilatildeo do deacuteficit (Deficit Reduction Act) aumentou o
incentivo financeiro a 2 e permite que os serviccedilos de sauacutede expandam ou substituam
medidas preconizadas pelo sistema de sauacutede23
Durante os anos de 2004 e 2005 o governo federal americano tambeacutem conduziu
projetos para pagamento por desempenho em hospitais e em grupos meacutedicos Aleacutem disso no
ano de 2006 o Centers for Medicare amp Medicaid Services (CMS) estabeleceu um sistema de
relatoacuterio voluntaacuterio no qual os meacutedicos relatam 16 indicadores da qualidade do cuidado
ambulatorial tais como niacuteveis de colesterol LDL e de hemoglobina glicosilada nos pacientes
com diabetes23
O pagamento por desempenho teve sua legislaccedilatildeo federal decretada em 2003 com
data limite em 2006 para o Instituto de Medicina (IMO) definir os incentivos financeiros que
os CMS podem utilizar na recompensa do desempenho de meacutedicos de hospitais de planos de
sauacutede e de outros fornecedores24 Os objetivos especiacuteficos do programa incluem em adiccedilatildeo agrave
83
melhoria da qualidade do cuidado e a reduccedilatildeo de custo o pagamento de incentivos financeiros
aos meacutedicos que atinjam eficiecircncia nos seguintes itens (1) promover o cuidado contiacutenuo (2)
estabilizar condiccedilotildees cliacutenicas (3) reduzir resultados adversos na sauacutede e (4) prevenir ou
minimizar episoacutedios agudizados de condiccedilotildees crocircnicas que requeiram hospitalizaccedilatildeo ou
atendimento de urgecircncia Esse projeto foi implantado para o Medicare como piloto em quatro
estados Arkansas Califoacuternia Massachusetts e Utah em 2007 natildeo tendo ainda resultados
divulgados
O nuacutemero de planos de sauacutede nos Estados Unidos que tem adotado o pagamento por
performance buscando a melhoria da qualidade da assistecircncia vem crescendo rapidamente
Organizaccedilotildees puacuteblicas e privadas conduziram 84 programas de pagamento por performance
Desses 84 programas existentes em 2004 57 deles eram realizados por seguros comerciais 12
por planos do Medicaid seis por grupos de empresas cinco satildeo iniciativas do Medicare
(CMS) e quatro por outras organizaccedilotildees A maioria (88) envolve HMOs enquanto 50
tambeacutem incluem PPOs (preferred provider organization) e 20 de planos de sauacutede Perto de
94 tem como alvo os meacutedicos de atenccedilatildeo primaacuteria com 42 envolvendo tambeacutem
especialistas e 27 incluem hospitais Segundo o Leapfrog Group9 2007 (organizaccedilatildeo natildeo
governamental voltada para a melhoria da qualidade dos serviccedilos de sauacutede) os programas em
atividade de pagamento por desempenho aumentaram significativamente de 39 em 2003 para
148 em 2007 com mais de 57 milhotildees de beneficiaacuterios envolvidos e mais da metade das
organizaccedilotildees privadas de seguro sauacutede utilizam alguma estrateacutegia de pagamento por
desempenho10
Entretanto esses programas encontram-se em estaacutegios iniciais e existem poucas
publicaccedilotildees demonstrando a ligaccedilatildeo entre o pagamento por performance e a melhoria da
qualidade do cuidado2526
O Caso Brasileiro
O Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil (SUS) foi implantado pela Constituiccedilatildeo Federal
em 1988 garantindo cobertura universal para toda a populaccedilatildeo Em torno de 25 da
populaccedilatildeo possui tambeacutem cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados ou pelo
pagamento direto aos prestadores de serviccedilo
O financiamento do SUS eacute uma responsabilidade comum dos trecircs niacuteveis de governo
(municipal estadual e federal) atraveacutes da vinculaccedilatildeo de receitas40 Os recursos federais
correspondem a mais de 60 do total progressivamente vecircm sendo repassados aos fundos
84
estaduais e municipais de sauacutede conforme o niacutevel de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do sistema Esses
fundos tambeacutem recebem aportes do orccedilamento proacuteprio de cada municiacutepio ou estado Alguns
estados promovem repasses de recursos proacuteprios para os fundos municipais de sauacutede de
acordo com regras definidas no acircmbito estadual E uma parte dos gastos dos estados constitui-
se de transferecircncia para os municiacutepios
No caso dos estados satildeo possiacuteveis duas condiccedilotildees de habilitaccedilatildeo Gestatildeo Avanccedilada do
Sistema Estadual e Gestatildeo Plena do Sistema Estadual Essa uacuteltima prevecirc o cadastro a
contrataccedilatildeo o controle avaliaccedilatildeo e auditoria e o pagamento aos prestadores do conjunto dos
serviccedilos sob gestatildeo estadual
Os municiacutepios podem optar pela sua condiccedilatildeo de habilitaccedilatildeo na gestatildeo do SUS
(a) Gestatildeo Plena da Atenccedilatildeo Baacutesica Ampliada pela qual o municiacutepio se habilita a
receber um montante definido em base per capita para o financiamento das accedilotildees de atenccedilatildeo
baacutesica e
(b) Gestatildeo Plena do Sistema Municipal pela qual o municiacutepio recebe o total de
recursos federais programados para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio
O sistema de serviccedilos de sauacutede brasileiro estaacute formado por uma rede complexa de
prestadores e financiadores que abarca os segmentos puacuteblicos e privados Apesar de o
principal financiador ser o governo federal cada estado ou municiacutepio tem autonomia na
gestatildeo dos recursos na sua esfera de governo e cada um eacute gestor de uma rede de
estabelecimentos proacuteprios e contratados complementar que prestam serviccedilos aos usuaacuterios do
SUS
A assistecircncia ambulatorial prestada pelo SUS eacute produzida prioritariamente (75)
pelos estabelecimentos puacuteblicos onde o pagamento meacutedico frequentemente eacute feito por
assalariamento Jaacute nos serviccedilos contratados a remuneraccedilatildeo permanece sendo feita com base
nos procedimento realizado
Na aacuterea hospitalar o sistema se baseia predominantemente no reembolso puacuteblico dos
serviccedilos prestados pelas entidades privadas (80 dos estabelecimentos hospitalares que
prestam serviccedilo ao SUS satildeo privados) O pagamento dos meacutedicos tambeacutem eacute feito por
procedimento realizado a forma prevalente de remuneraccedilatildeo Atualmente o repasse dos
recursos financeiros e o consequente pagamento aos meacutedicos (antigo coacutedigo 07) vecircm sendo
feito ao hospital contratado ou a cooperativas dentro de cada hospital e natildeo mais ao proacuteprio
85
profissional Com o advento de novas modalidades de Contratualizaccedilatildeo na gestatildeo da rede
contratada ou credenciada novos contratos globais com prestadores puacuteblicos e filantroacutepicos
estatildeo sendo feitos baseados em indicadores de resultado e capacidade de produccedilatildeo de serviccedilos
para o SUS e os repasses financeiros estatildeo sendo feitos por orccedilamento global
A primeira tentativa de organizar no sistema puacuteblico atraveacutes do Sistema Nacional de
Previdecircncia e Assistecircncia Social um sistema de controle de contas hospitalares surgiu em
197628
O Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH) era
caracterizado pelo pagamento de atos meacutedicos aos hospitais contratados dispunha de dois
instrumentos a Guia de Internaccedilatildeo Hospitalar (GIH) que estabelecia limites maacuteximos a
serem pagos de acordo com o diagnoacutestico ou o procedimento realizado ao prestador e a
Tabela de Honoraacuterios Meacutedicos que definia o pagamento dos profissionais expressos em
Unidades de Serviccedilos (US)28
No final da deacutecada de 70 iniciam-se os problemas de financiamento da previdecircncia e
assistecircncia meacutedica no Brasil os quais foram resultantes da crise econocircmica do paiacutes naquele
momento Por outro lado esses problemas tambeacutem ocorreram porque o sistema de pagamento
da assistecircncia agrave sauacutede baseado em unidades de serviccedilos e atos natildeo permitia a previsibilidade
das despesas realizadas e consequentemente a impossibilidade de previsatildeo dos gastos do
INAMPS - Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social com a assistecircncia
meacutedica28
O Sistema de Assistecircncia Meacutedico Hospitalar da Previdecircncia SocialAutorizaccedilatildeo de
Internaccedilatildeo Hospitalar (SAMHPSAIH) estudado e desenvolvido em 1979 pelo INAMPS e
DATAPREV passa a ser adotado como modelo de pagamento a fim de combater as fraudes e
aperfeiccediloar o sistema Vale ressaltar que a Tabela de Procedimentos utilizada como referecircncia
para a remuneraccedilatildeo de serviccedilos hospitalares prestados caracterizava-se pelo pagamento fixo
por procedimento realizado
O processo para definiccedilatildeo do valor de pagamento de cada procedimento foi feito
utilizando-se do caacutelculo de seis meses de contas hospitalares apresentadas (por quem) e a
tabela de procedimentos teve como base a Classificaccedilatildeo Internacional de Procedimentos da
Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Com a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede o SAMHPS
foi renomeada Tabela Unificada em 2008 englobando pagamento de procedimentos
hospitalares e ambulatoriais e continua sendo utilizada como base para o pagamento dos
86
prestadores contratados embora os valores atualmente constantes da tabela guardem pouca ou
nenhuma relaccedilatildeo com os custos14
Para o setor de sauacutede suplementar a forma mais usada na remuneraccedilatildeo dos
profissionais meacutedicos que atuam para as operadoras de planos ou seguros de sauacutede eacute
pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos2
baseada em tabela de valores de atos serviccedilos e
procedimentos A grande maioria dos pagamentos realizados nessa modalidade segue como
referecircncia a tabela da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira a qual foi iniciada na deacutecada de 90
buscando a autorregulaccedilatildeo com o estabelecimento de pisos ou tabelas miacutenimas de serviccedilos
profissionais tanto para obtenccedilatildeo de posiccedilotildees de forccedila face aos pagadores dos serviccedilos
quanto inclusive para se contrapor a uma competiccedilatildeo autodestrutiva3 As negociaccedilotildees de
tabelas de remuneraccedilatildeo para a compra de serviccedilos profissionais procuram atender tanto ao
interesse do comprador em limitar custos quanto ao dos meacutedicos para a definiccedilatildeo de um piso
de pagamento em um claro movimento de autodefesa profissional
Para o sistema de sauacutede puacuteblico como um todo natildeo haacute uma poliacutetica nacional de
incentivos desenvolvida Jaacute no setor de sauacutede suplementar algumas experiecircncias comeccedilam a
ser realizadas
O quadro V apresentado a seguir mostra as principais caracteriacutesticas dos sistemas
descritos
87
Quadro resumo V ndash Das caracteriacutesticas do sistema de sauacutede em paiacuteses selecionados
Paiacutes
Modelo de
organizaccedilatildeo
Participaccedilatildeo
setor
suplementar
Remuneraccedilatildeo meacutedica Modelos de incentivos ao
desempenho
Alemanha Universal
10 populaccedilatildeo Atenccedilatildeo primaacuteria fee for
service Especialista fee-
for-service
Parte variaacutevel da remuneraccedilatildeo na
atenccedilatildeo baacutesica com bocircnus por
desempenho
Espanha Universal Assalariado Incentivo agrave dedicaccedilatildeo ao serviccedilo
puacuteblico
Canadaacute Universal
Fee-for-service Natildeo existente
Inglaterra Universal
8-10 da
populaccedilatildeo
Atenccedilatildeo primaacuteria
captaccedilatildeo
Especialista salaacuterio e fee-
for-service
Metas de qualidade e de
resultado traduzidas em
pagamento
Franccedila
Universal
cobre parte
(70) das
despesas
85 a 90
possuem seguro
de sauacutede
adicional para
cobertura de
despesas natildeo
pagas pelo
Estado
Fee-for-service
Em hospitais puacuteblicos os
especialistas satildeo
assalariados
Tem protocolos de cuidados para
principais patologias Reacutefeacuterences
meacutedicales opposables (RMOs)
relacionados agrave qualidade e
acreditaccedilatildeo e agrave manutenccedilatildeo do
credenciamento mas sem
relaccedilatildeo com pagamento 40
Estados
Unidos Segmentado
70 Misto Apoio governamental para
poliacuteticas de desempenho
Brasil Universal
25 Fee-for-service no setor
privado suplementar e
complementar e
assalariado no setor
puacuteblico
Variaacutevel natildeo haacute uma poliacutetica do
sistema puacuteblico e no sistema
privado varia conforme cada
operadora de plano de sauacutede
Fonte quadro organizado pela autora
88
3 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
31 - A Sauacutede Suplementar - Consideraccedilotildees Gerais
A evoluccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil que passou da criaccedilatildeo das primeiras Caixas
de Aposentadorias e Pensotildees destinadas a grupos restritos de trabalhadores para uma
cobertura universal da populaccedilatildeo e a melhoria das condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
promoveram grandes progressos nos indicadores de sauacutede em nosso paiacutes A expectativa de
vida do brasileiro cresceu consideravelmente e as taxas de mortalidade infantil satildeo hoje
quatro vezes menores do que foram no iniacutecio dos anos 40 As principais causas de morte
antes centradas em doenccedilas transmissiacuteveis de faacutecil controle prendem-se hoje agraves
enfermidades crocircnico-degenerativas proacuteprias da longevidade e agraves mortes por causas externas
como acidentes e homiciacutedios provocados natildeo apenas pela melhor ou pior oferta de serviccedilos
de sauacutede mas principalmente pela forma de vida que prevalece no cotidiano das grandes
cidades
A grande expansatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes teve iniacutecio nos primeiros anos da
deacutecada de 1960 Nos anos 70 o estado brasileiro era o grande comprador dos serviccedilos de
assistecircncia meacutedica dos prestadores privados O segmento meacutedico-empresarial foi aos poucos
sendo estimulado e a expansatildeo da Sauacutede Suplementar no seacuteculo passado foi significativa
Em uma conceituaccedilatildeo ainda que simplificada podemos dizer que os planos de
assistecircncia suplementar agrave sauacutede satildeo definidos pela intermediaccedilatildeo da prestaccedilatildeo de serviccedilos
assistenciais a preccedilos preacute ou poacutes-estabelecidos por prazo indeterminado com a finalidade de
garantir acesso agrave assistecircncia meacutedico-hospitalar eou odontoloacutegica A operadora eacute responsaacutevel
pela negociaccedilatildeo junto aos prestadores de serviccedilo assim como pelos processos
microrregulatoacuterios e pelo pagamento ao prestador das despesas necessaacuterias ao beneficiaacuterio
Os clientes contratam por um preccedilo preacute ou poacutes-estabelecido as operadoras que por sua
vez mantecircm convecircnios com os prestadores meacutedicos e dentistas credenciados e hospitais
proacuteprios ou conveniados Os clientes utilizam os serviccedilos de sauacutede dos prestadores que satildeo
ressarcidos pelas operadoras nas bases contratuais definidas
Hoje as operadoras satildeo classificadas pela Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar -
ANS conforme seu estatuto juriacutedico nas seguintes modalidades
1 autogestatildeo - entidades que operam serviccedilos de assistecircncia agrave sauacutede destinados
exclusivamente a empregados ativos aposentados pensionistas ou ex-empregados de uma ou
89
mais empresas ou ainda a participantes e dependentes de associaccedilotildees de pessoas fiacutesicas ou
juriacutedicas fundaccedilotildees sindicatos entidades de classe profissional ou assemelhadas e seus
dependentes
2 cooperativas - sociedades sem fins lucrativos constituiacutedas conforme disposto
na Lei nordm 5764 de 16 de dezembro de 1971
a) cooperativa meacutedica
b) cooperativa odontoloacutegica - oferece exclusivamente planos odontoloacutegicos
3 filantropia ndash entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistecircncia agrave sauacutede certificadas como entidade filantroacutepica junto ao Conselho Nacional de
Assistecircncia Social (CNAS) e declaradas de utilidade puacuteblica junto ao Ministeacuterio da Justiccedila ou
oacutergatildeos dos governos estaduais e municipais
4 administradora - empresas que administram planos de assistecircncia agrave sauacutede
financiada por outra operadora Natildeo assumem o risco decorrente da operaccedilatildeo desses planos
natildeo possuem rede proacutepria credenciada ou referenciada de serviccedilos meacutedico-hospitalares ou
odontoloacutegicos e nem possuem beneficiaacuterios
5 seguradora especializada em sauacutede - sociedades seguradoras autorizadas a
operar planos de sauacutede desde que estejam constituiacutedas como seguradoras especializadas
nesse seguro devendo seu estatuto social vedar a atuaccedilatildeo em quaisquer outros ramos ou
modalidades
6 medicina de grupo - demais empresas ou entidades que operam planos privados
de assistecircncia agrave sauacutede
a) odontologia de grupo - demais empresas ou entidades que operam
exclusivamente planos odontoloacutegicos
Ateacute o ano 2000 o Estado brasileiro natildeo dispunha de instrumentos capazes de regular
os planos privados de assistecircncia agrave sauacutede A regulaccedilatildeo do setor soacute passou a existir apoacutes a
promulgaccedilatildeo da Lei nordm 965698 seguida de sucessivas medidas provisoacuterias e a criaccedilatildeo pela
Lei 996100 da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) vinculada ao Ministeacuterio da
Sauacutede e incumbida de fiscalizar regulamentar e monitorar o mercado de sauacutede suplementar
As Operadoras de Plano de Sauacutede (OPS) estatildeo inseridas em um ambiente no qual
ocorrem raacutepidas e profundas modificaccedilotildees com o surgimento constante de novas tecnologias
90
em sauacutede e novos medicamentos e com o crescente custo assistencial Para se manter no
mercado as OPS empreendem uma verdadeira corrida em busca do aumento de clientela
Essa estrateacutegia eacute limitada pela concorrecircncia pelo poder aquisitivo da populaccedilatildeo por fatores
geograacuteficos e tantos outros e acaba por esgotar-se levando as empresas do setor a buscar
outras praacuteticas como eacute o caso da implantaccedilatildeo de accedilotildees destinadas agrave promoccedilatildeo da sauacutede e
prevenccedilatildeo das doenccedilas e suas complicaccedilotildees elaboraccedilatildeo de estudos epidemioloacutegicos
avaliaccedilatildeo constante de resultados incentivo agraves boas praacuteticas meacutedicas novos meacutetodos de
gestatildeo de regulaccedilatildeo e de uso estrateacutegico dos recursos disponiacuteveis para controle do custo
assistencial
A discussatildeo atual sobre o modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute orientado pela ANS para o
Setor de Sauacutede Suplementar criou a necessidade de rever as praacuteticas atualmente adotadas no
segmento em consonacircncia com a atenccedilatildeo integral agrave sauacutede baseada nas linhas de cuidados Agrave
ANS como agecircncia reguladora cabe o papel de definir para a Sauacutede Suplementar os
modelos assistenciais que satildeo propostos pelo Estado
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que as operadoras de planos de
assistecircncia agrave sauacutede implantassem accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de riscos e
doenccedilas para seus clientes foi a publicaccedilatildeo da Resoluccedilatildeo Normativa RN ndeg 94 em 23 de
marccedilo de 2005 (FPS) Em 2006 durante a apresentaccedilatildeo do Manual Teacutecnico de Promoccedilatildeo de
Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas na Sauacutede Suplementar36
atualizado em 2007 mais
uma vez essa intenccedilatildeo fica manifesta como verificado na sua introduccedilatildeo
ldquoA Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) tem como objetivo
estimular a mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Setor Suplementar
entre outras atraveacutes da adoccedilatildeo pelas operadoras de planos privados de
sauacutede de Programas de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e
Doenccedilas
Atualmente o conjunto de recursos tecnoloacutegicos estaacute alocado em accedilotildees
desarticuladas pouco cuidadoras centradas na assistecircncia meacutedico-
hospitalar especializada e incorporando de forma acriacutetica as novas
tecnologias configurando-se num modelo pouco eficiente e pouco efetivo
A mudanccedila do Modelo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede envolve a adoccedilatildeo de praacuteticas
cuidadoras e integrais Pensar a sauacutede de forma integral significa tambeacutem
articular as diretrizes da ANS com as poliacuteticas empreendidas pelo
Ministeacuterio da Sauacutede (MS) respeitando as peculiaridades do setor
suplementar fortalecendo parcerias e a discussatildeo a respeito das
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeordquo
91
Como visto anteriormente cabe agrave ANS a implantaccedilatildeo no Segmento Supletivo de
Sauacutede dos conteuacutedos dos modelos assistenciais e de regular essa implantaccedilatildeo dentro dos
criteacuterios definidos36
As operadoras satildeo obrigadas a disponibilizar a cobertura prevista em lei (Lei 965698)
e demonstrar a existecircncia de rede assistencial em todos os niacuteveis de atenccedilatildeo (integralidade)
adequados agrave segmentaccedilatildeo e agrave cobertura prevista para operaccedilatildeo de planos e a buscar a
incorporaccedilatildeo e o desenvolvimento de instrumentos que complementam e modificam a praacutetica
atual considerando essa nova realidade na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede centrada na
accedilatildeo cuidadora e integral e onde a necessidade do cliente deve estar posicionada
As caracteriacutesticas que definem a atual praacutetica em sauacutede na maioria das operadoras de
planos privadas de sauacutede satildeo37
1- pela centralizaccedilatildeo fundamentalmente em accedilotildees relacionadas ao campo econocircmico-
financeiro da prestaccedilatildeo de serviccedilo com foco exclusivo nos procedimentos meacutedicos produzidos
e nas despesas geradas por eles
2- pela ausecircncia de preocupaccedilatildeo sobre os aspectos relacionados agrave promoccedilatildeo ou agrave
prevenccedilatildeo de sauacutede baseada na demanda apresentada
3- pela falta de capacidade de definir a necessidade de serviccedilos baseados em criteacuterios e
qualificaccedilatildeo de prestadores - natildeo haacute dimensionamento dos serviccedilos e os prestadores satildeo
incorporados mais pela oportunidade e disponibilidade do que por necessidade
4- pela ausecircncia de uma proposta de avaliaccedilatildeo de qualidade dos prestadores
desconsideraccedilatildeo do risco existente na prestaccedilatildeo de serviccedilo e portanto falta de criteacuterio de
qualificaccedilatildeo de serviccedilo e de sua admissatildeo como prestador sem nenhuma sistemaacutetica de
verificar os impactos ou resultados alcanccedilados nesses serviccedilos
5- pela loacutegica apresentada por prestadores de serviccedilo e pela operadora de cortar custos
independentemente do cuidado necessaacuterio ao manejo do cliente e do acesso que deva ser
garantido ao mesmo
6- pela incorporaccedilatildeo de tecnologias sem criteacuterios teacutecnicos definidos passando o meacutedico
solicitante a incluir novos custos na assistecircncia sem nenhuma avaliaccedilatildeo de eficiecircncia eficaacutecia
ou efetividade da incorporaccedilatildeo
7- pelo cuidado fragmentado sem constituiccedilatildeo de redes de serviccedilos e sem o
estabelecimento de fluxos efetivos de cuidado
92
8- pela desarticulaccedilatildeo entre a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea e a oferta programada de
atenccedilatildeo agrave sauacutede e pelo desinteresse em relaccedilatildeo agrave satisfaccedilatildeo das necessidades dos clientes
As diretrizes que remodelam a prestaccedilatildeo de serviccedilo na sauacutede suplementar
responsabilizam as operadoras pela sauacutede do cliente e definem a integralidade do cuidado
como linha mestra de accedilatildeo buscando superar resultados da assistecircncia prestada atualmente
A gestatildeo do cuidado segundo a ANS significa definir acompanhar e monitorar
determinados grupos de pacientes incluindo nesse cuidado o trabalho multiprofissional A
ecircnfase eacute dada na construccedilatildeo da autonomia dos pacientes prevenccedilatildeo de doenccedilas e de suas
complicaccedilotildees na adoccedilatildeo de medidas de promoccedilatildeo da sauacutede e na melhoria da qualidade de
vida
Para garantir a realizaccedilatildeo eficaz desse serviccedilo a proposta da ANS eacute formatar linhas de
cuidado prioritaacuterias (sauacutede do adulto e do idoso sauacutede da crianccedila e do adolescente sauacutede da
mulher sauacutede bucal e sauacutede mental) como estrateacutegias de acompanhamento do cliente de
forma longitudinal (ao longo do tempo) e transversal (entre niacuteveis do sistema)
Essas accedilotildees estatildeo relacionadas ao acesso dos clientes aos serviccedilos e dependem de
informaccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo atual de sauacutede de cada um deles para a construccedilatildeo de uma
programaccedilatildeo assistencial e na avaliaccedilatildeo de seu desempenho para garantir a integralidade
desse cuidado As accedilotildees no entanto pressupotildeem a articulaccedilatildeo de vaacuterios campos e aacutereas de
conhecimento como a epidemiologia a cliacutenica o planejamento e a gestatildeo As linhas de
cuidado tecircm por objetivo garantir um caminho seguro dentro da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede para
o seguimento do cliente Assim qualquer que seja o local de origem do cliente na rede de
atenccedilatildeo a sauacutede seu encaminhamento para os diversos niacuteveis do cuidado assistencial deve ser
garantido de forma referenciada dentro da rede e de acordo com os protocolos cliacutenicos bem
como seu retorno aos serviccedilos de origem quando assim definido pela linha de cuidado
Nessa formataccedilatildeo todos os pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede incluindo os serviccedilos de
pronto-atendimento devem funcionar como local de captaccedilatildeo de novos clientes que podem
ser incluiacutedos nas linhas de cuidado37 A partir do atendimento a demanda eacute apresentada de
forma adequada e com o encaminhamento posterior ao serviccedilo de sauacutede que organiza a
referecircncia construindo uma linha de cuidado a partir de entatildeo A linha do cuidado deve ser
fruto de um pacto entre os diversos atores que coordenam organizam e prestam a
integralidade da atenccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos e dos recursos assistenciais balizados pela
responsabilizaccedilatildeo da operadora com a melhoria da qualidade de vida de seus clientes
93
Os Modelos de Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas devem
apresentar uma abordagem focada nas accedilotildees educativas e estiacutemulo a mudanccedilas no estilo de
vida nos fatores de risco e doenccedilas jaacute instaladas - como diabetes e hipertensatildeo nas estrateacutegias
de adesatildeo ao tratamento medicamentoso e accedilotildees produzidas por equipe multidisciplinar
incorporando dessa forma o cuidado de outros profissionais de sauacutede Visa
fundamentalmente orientar o indiviacuteduo para o auto-cuidado de suas doenccedilas e dos riscos
criando autonomia
32 - As Cooperativas Meacutedicas
A escolha da cooperativa meacutedica para o desenvolvimento do projeto deve-se ao fato
de a pesquisadora estar vinculada ao sistema Unimed onde trabalha na organizaccedilatildeo do
processo de regulaccedilatildeo e auditoria dos programas desenvolvidos no campo da promoccedilatildeo agrave
sauacutede onde estatildeo situados os programas de gerenciamento de doenccedilas
Breve histoacuterico do cooperativismo
A histoacuteria do cooperativismo comeccedila na Inglaterra em Rochdale em 21 de dezembro
de 1884 Sua inspiraccedilatildeo foi a luta de classes a resistecircncia agrave extrema exploraccedilatildeo da classe
trabalhadora A chamada Sociedade dos Probos Pioneiros de Rochdale foi formada por 21
tecelotildees entre eles uma mulher que se uniram para comprar juntos gecircneros de primeira
necessidade e que se fundamentou em uma seacuterie de princiacutepios entre os quais o da formaccedilatildeo de
um capital social para emancipaccedilatildeo dos trabalhadores viabilizado pela poupanccedila resultante da
compra comum de alimentos A experiecircncia foi bem sucedida e logo passou a ser difundida
Na Europa na Franccedila aparecem as primeiras cooperativas de trabalho e na Alemanha e
Itaacutelia cooperativas de creacutedito Em 1881 jaacute existiam no mundo cerca de 1000 cooperativas
que contavam com 550000 associados Atualmente mais de 900 milhotildees de pessoas
espalhadas por mais de cem paiacuteses fazem parte do cooperativismo sendo a Alianccedila
Cooperativa Internacional (ACI) o oacutergatildeo encarregado da representaccedilatildeo e integraccedilatildeo dessas
organizaccedilotildees
No Brasil o iniacutecio do movimento data de 1847 quando o meacutedico francecircs Jean Maurice
Faivre criou junto com colonos europeus no Paranaacute a colocircnia Santa Tereza O ramo das
cooperativas de trabalho do qual faz parte a Unimed-JF surge no Brasil em 1938 e a
primeira cooperativa meacutedica a Unimed Santos no estado de Satildeo Paulo eacute fundada em 1967
O portal da Unimed do Brasil na Internet informa que a sua criaccedilatildeo foi motivada por
94
ldquouma reaccedilatildeo da categoria meacutedica agrave mercantilizaccedilatildeo da medicina e agrave
proletarizaccedilatildeo do meacutedico que ficava impedido de exercer com liberdade e
dignidade a sua profissatildeo e que na eacutepoca estava sujeito agrave accedilatildeo
centralizadora e dominante do Estado ou agrave de grupos mercantilistas
cartelizadosrdquo (1982)
O propoacutesito das cooperativas era suprimir a intermediaccedilatildeo entre clientes e meacutedicos
permitindo a organizaccedilatildeo dos meacutedicos para firmar contratos de prestaccedilatildeo de serviccedilos e
atender diretamente os clientes Sem finalidade lucrativa e de propriedade coletiva o seu
principal objetivo eacute a defesa econocircmica e social dos meacutedicos cooperados ao gerar
oportunidades de trabalho e renda para seus associados
Vaacuterias cooperativas meacutedicas foram sendo criadas no paiacutes e em novembro de 1975
foram reunidas em uma confederaccedilatildeo nacional a Unimed do Brasil unificando a imagem e a
marca e trazendo garantia do atendimento de urgecircncia e emergecircncia aos clientes em qualquer
uma das 377 singulares do paiacutes Cobre atualmente 749 do territoacuterio nacional estaacute presente
em mais de 4125 municiacutepios possui cerca de 15 milhotildees de clientes e mais 106 mil meacutedicos
cooperados atuando em torno de 6600 hospitais respondendo por 34 do mercado de sauacutede
suplementar brasileiro e ainda preservando a autonomia financeira e administrativa de cada
singular
A Unimed Juiz de Fora iniciou suas atividades em 1972 cinco anos apoacutes a
implantaccedilatildeo da primeira Unimed no paiacutes Um grupo de 20 meacutedicos convocou uma
assembleacuteia na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia apresentou a proposta de
implantaccedilatildeo da cooperativa e os 45 profissionais presentes aprovaram o estatuto Hoje a
Unimed Juiz de Fora oferece uma assistecircncia meacutedica de alta qualidade a mais de 100 mil
beneficiaacuterios representando mais de 20 da populaccedilatildeo dos municiacutepios de sua aacuterea de atuaccedilatildeo
atendidos em todas as especialidades por mais de 1100 meacutedicos e mais de 150 hospitais
cliacutenicas e laboratoacuterios Fazem parte da aacuterea de atuaccedilatildeo da Unimed-JF as seguintes cidades
Juiz de Fora Lima Duarte Santa Rita de Jacutinga Santana do Deserto Matias Barbosa
Simatildeo Pereira Belmiro Braga Santa Baacuterbara do Monte Verde Rio Preto Olaria Bom Jardim
de Minas Passa Vinte Pedro Teixeira Chaacutecara Coronel Pacheco Guararaacute e Maripaacute
95
33 ndash A Utilizaccedilatildeo de Incentivos Financeiros Expliacutecitos em um Programa de
Gerenciamento de Doenccedilas - o Caso de uma Cooperativa de Trabalho Meacutedico
Segundo Souza e Silva38 (2004) diversos indicadores de sauacutede apontam para as
doenccedilas cardiovasculares como o principal ou um dos principais problemas de sauacutede da
populaccedilatildeo
mortalidade proporcional - cerca de 30 do total de oacutebitos eacute representada
pelo conjunto das doenccedilas do aparelho circulatoacuterio capitaneadas pelo acidente
vascular encefaacutelico (isquecircmico ou hemorraacutegico) e pelas diversas formas cliacutenicas da
doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (infarto do miocaacuterdio angina de peito cardiomiopatia
isquecircmica) estas doenccedilas juntas matam aproximadamente trecircs vezes mais do que a
segunda causa de oacutebitos
causas de internaccedilotildees e seus gastos - aproximadamente 12 do total de
internaccedilotildees ocorrem por doenccedilas do aparelho cardiovascular soacute satildeo superadas pelas
doenccedilas do aparelho respiratoacuterio e pelas internaccedilotildees causadas por gravidez parto e
complicaccedilotildees do puerpeacuterio Com relaccedilatildeo aos gastos com internaccedilotildees ocupam o
primeiro lugar
causas de aposentadorias - as doenccedilas cardiovasculares satildeo a primeira
causa de aposentadorias por doenccedila (13 do total)
anos de vida perdidos ajustados por incapacitaccedilatildeo (AVAI - na sigla
inglesa DALY ndash disability adjusted life years) indicador que engloba o impacto
dos anos de vida perdidos por mortalidade precoce e os anos de vida perdidos com
incapacitaccedilatildeo Em conjunto o acidente vascular cerebral e a doenccedila cardiacuteaca
isquecircmica constituem as principais causas de AVAI (96 do total) Um dos fatores
de risco para essas doenccedilas o diabetes mellitus eacute a segunda causa com 50 do
total de AVAIs
Tambeacutem as estatiacutesticas europeacuteias39 sobre causas de morte em 2005 apontam para a
importacircncia das doenccedilas cardiovasculares que constituem a principal causa na Uniatildeo Europeacuteia
(UE) respondendo por 19 milhotildees de mortes e quase a metade de todas as mortes ou seja
42 Os custos totais das doenccedilas cardiovasculares se elevam a 169 milhotildees de euros na UE
sendo que 105 milhotildees de euros satildeo utilizados para o tratamento da doenccedila e 64 milhotildees de
euros se devem agrave perda de produtividade e ao custo dos cuidados informais
96
Desde os anos 60 apoacutes os resultados iniciais do estudo de Framingham passou-se a
dar valor crescente aos denominados fatores de risco para as doenccedilas cardiovasculares
tabagismo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus dislipidemias obesidade sedentarismo
conhecidos como fatores de risco claacutessicos38 Para a grande maioria desses fatores quanto
maior o niacutevel maior o risco cardiovascular em uma relaccedilatildeo direta entre o fator e a
probabilidade de morte ou de manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila isquecircmica
Implantadas em 2008 pela Unimed-JF as linhas de cuidado do Nuacutecleo da Atenccedilatildeo a
Sauacutede (NAS) em particular no Programa de Gerenciamento Cardiovascular (PGC) tem como
objetivo abordar os pacientes portadores dessas patologias visando a melhoria da qualidade de
vida dos pacientes e a economia de recursos advinda de se evitar as complicaccedilotildees mais
frequentes Dessa forma busca organizar o cuidado dos clientes portadores de fatores de
risco eou doenccedilas cardiovasculares modificaacuteveis melhorando seu prognoacutestico e perfil de
utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede
O programa tambeacutem marca o iniacutecio agrave implantaccedilatildeo do Pagamento Por Performance
com remuneraccedilatildeo diferenciada para os cooperados em funccedilatildeo de seu desempenho na
melhoria do perfil de risco e consequente estabilizaccedilatildeo cliacutenica
O paciente encaminhado pelo meacutedico assistente para os serviccedilos oferecidos pelo
Nuacutecleo de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (NAS) tem acesso agrave Linha de Cuidado da Atenccedilatildeo Cardiovascular
que eacute composta por
Reabilitaccedilatildeo Cardiovascular programa de atividades especiacuteficas e
monitoradas para clientes que jaacute tiveram evento cardiovascular (angina instaacutevel
infarto agudo do miocaacuterdio cirurgia de vascularizaccedilatildeo miocaacuterdica angioplastia
coronariana acidente cardiovascular encefaacutelico doenccedila arterial perifeacuterica manifesta)
Polo Atividade Fiacutesica programa de orientaccedilatildeo e prescriccedilatildeo individual da
praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos destinado a clientes hipertensos eou diabeacuteticos O
trabalho baseia-se em informaccedilotildees educacionais que incentivam auto-cuidado
Caminhando com a Unimed programa de caminhada orientada destinado a
clientes que apresentam fatores de risco como obesidade dislipidemia e tabagismo O
programa tem como objetivo atender tambeacutem os clientes hipertensos eou diabeacuteticos
encaminhados pelo Polo Atividade Fiacutesica
Polo de Controle do Tabagismo programa de apoio ao tabagista que se
97
interessa em parar de fumar Satildeo realizadas reuniotildees semanais com o intuito de
promover a cessaccedilatildeo do fumo e inventivar a melhoria da qualidade de vida
Polo Peso Saudaacutevel programa destinado a clientes que buscam tratar o
sobrepeso ou a obesidade de maneira saudaacutevel Eacute baseado em orientaccedilatildeo nutricional
individualizada e os pacientes recebem acompanhamento semanal ateacute atingirem a
meta estabelecida para a perda de peso
Aleacutem desses polos no NAS a operacionalizaccedilatildeo do programa eacute feita a partir da
identificaccedilatildeo dos portadores de determinada patologia ou agravo como Acidente Vascular
Encefaacutelico Angina Instaacutevel Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angioplastia Coronariana
Dislipidemia Doenccedila Arterial Perifeacuterica Hipertensatildeo Arterial Obesidade e Tabagismo Cada
paciente identificado pela operadora de plano de sauacutede ou pelo meacutedico assistente eacute
estratificado pelo risco gravidade e perfil de custo e tem uma proposta de cuidado
customizada a sua necessidade que inclui as mudanccedilas de estilo de vida e as terapias
medicamentosas Esse cuidado passa a ser coordenado a partir do acompanhamento dos
desfechos ou melhoria dos indicadores cliacutenicos definidos no seguimento desses pacientes
Para o programa de gerenciamento cardiovascular haacute um treinamento preacutevio que eacute
considerado preacute-requisito para adesatildeo e eacute necessaacuterio 100 de presenccedila para obtenccedilatildeo de
certificado pontuaccedilatildeo no Programa de Integraccedilatildeo Cooperativista (PIC) e inclusatildeo no
Pagamento por Desempenho (PPD)
As especialidades meacutedicas alvo do programa satildeo a Cardiologia a Cliacutenica Meacutedica a
Endocrinologia a Geriatria e a Pneumologia E o paciente deve ser encaminhado ao NAS
utilizando-se de um formulaacuterio especiacutefico Os pacientes que chegam por outras vias natildeo
resultam em benefiacutecios para meacutedico que os assiste Tambeacutem eacute obrigatoacuterio aderir ao Protocolo
de Sauacutede Cardiovascular da Unimed-JF e seguir suas recomendaccedilotildees
DETALHAMENTO DAS METAS ESTABELECIDAS DO PGC
1) HDL colesterol ndash HDLgt60 mgdl
2) LDL colesterol ndash LDL lt130 mgdl para pessoas sem evento preacutevio
LDL lt100 mgdl para pessoas com evento preacutevio
3) Pressatildeo arterial ndash PAS lt140 mmHg e PAD lt 90 mmhg para natildeo diabeacuteticos
PAS lt130 mmHg e PAD lt 80 mmhg para diabeacuteticos
98
4) IMC eou cintura abdominal (CA) - IMClt25 CAlt 88 cm (mulheres) e
lt102 cm (homens)
5) Tabagismo parou de fumar durante um ano e se manteacutem sem fumar
6) Glicose jejum ou hemoglobina glicosilada (para pacientes diabeacuteticos)
a) Glicose lt100mgdl para os natildeo diabeacuteticos
b) HBA1 lt 70 para diabeacuteticos
O benefiacutecio financeiro proposto para a remuneraccedilatildeo do desempenho do meacutedico estaacute
vinculado ao acompanhamento dos pacientes e ao desfecho que seraacute medido pela operadora
A apuraccedilatildeo das metas eacute realizada a cada 06 meses pacientes sem histoacuterico de eventos
cardiovasculares e a cada 03 meses pacientes com histoacuterico de eventos cardiovasculares
Alcanccedilar duas das metas descritas acima define o pagamento de uma consulta extra Na
manutenccedilatildeo das duas metas persiste o pagamento de uma consulta extra apurada no periacuteodo
definido anteriormente Nossa proposta eacute avaliar como o meacutedico percebe esse benefiacutecio e
como o incentivo modificou a conduta frente ao caso cliacutenico
4 OBJETIVOS
41 - Objetivo Geral
Estudar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a influecircncia do pagamento por desempenho na
praacutetica cliacutenica relacionado agrave atenccedilatildeo ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares em
uma operadora de plano de sauacutede de Juiz de Fora- Minas Gerais
42 - Objetivos Especiacuteficos
Analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos sobre a ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica
cliacutenica na assistecircncia ao paciente portador de doenccedilas cardiovasculares a partir da adesatildeo ao
cuidado gerenciado da doenccedila
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico sobre a mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes
identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de doenccedilas cardiovasculares
99
5 METODOLOGIA
51 - Pressupostos Metodoloacutegicos
Trata-se de investigaccedilatildeo de caraacuteter qualitativo do tipo estudo de caso com o objetivo
de estudar a perspectiva meacutedica na implantaccedilatildeo dos pagamentos por desempenho vinculado
ao programas de gerenciamento de doenccedilas
A abordagem qualitativa eacute bastante recomendada por diversos autores quando se
deseja retratar a perspectiva dos participantes e quando se deseja construir conhecimento a
partir de contato direto em situaccedilotildees nas quais os fenocircmenos sociais satildeo produzidos
A metodologia proposta se encontra baseada na aplicaccedilatildeo de entrevistas semi-
estruturadas com os meacutedicos integrantes e natildeo integrantes do programa estudado a fim de
obter as informaccedilotildees do entrevistado sobre suas experiecircncias a partir do foco principal
proposto pelo pesquisador Como salienta Vargas (2002) a aplicaccedilatildeo dessa teacutecnica qualitativa
deve encorajar os (as) entrevistados (as) a colocarem seus pontos de vista opiniotildees juiacutezos de
valor Essa metodologia eacute propiacutecia para oferecer essas oportunidades de equidade pois
baseando-se em processos de comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo social faz os indiviacuteduos resgatarem
seus proacuteprios saberes e manifestaacute-los e vecirc-los reconhecidos no resultado a ser apresentado
511 - Demanda do estudo
A demanda do estudo parte da necessidade de se pensar novas possibilidades de
remuneraccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede em especial no setor suplementar onde se insere a
mestranda O tema surge de uma realidade especiacutefica ou seja dos limites das formas de
remuneraccedilatildeo meacutedica atuais em responder agraves necessidades de um modelo assistencial que
incorpore o cuidado integral do paciente
52 - Procedimentos
Este estudo de caso utiliza as teacutecnicas de entrevista semiestruturada composta pela
elaboraccedilatildeo criteriosa de perguntas buscando revelar as inter-relaccedilotildees entre as variaacuteveis
consideradas mais importantes para o estudo Esse tipo de teacutecnica permite o levantamento de
dados de diversas fontes No nosso caso ela seraacute aplicada aos meacutedicos buscando investigar a
posiccedilatildeo desses sujeitos sobre os efeitos baacutesicos da remuneraccedilatildeo por desempenho no seu
envolvimento no projeto de gerenciamento de doenccedilas
Seratildeo estabelecidas as variaacuteveis chaves a serem captadas nas entrevistas conforme os
aspectos descritos abaixo possibilitando a produccedilatildeo de relatoacuterios com as principais
100
interpretaccedilotildees resultantes desse contato com os profissionais da sauacutede com citaccedilotildees
fornecidas pelos sujeitos na anaacutelise do discurso
Busca-se compreender basicamente nos aspectos do trabalho meacutedico
1 No trabalho realizado antes da adesatildeo ao programa de gerenciamento de doenccedila - era
possiacutevel identificar um protocolo e o acompanhamento dos pacientes portadores de
doenccedilas cardiovasculares
2 O trabalho passou a ser realizado de forma diferente apoacutes a adesatildeo aos programas de
gerenciamento de doenccedilas
3 Qual foi o fato motivador para adesatildeo aos programas de gerenciamento de doenccedilas
4 Percebe mudanccedilas no comportamento dos pacientes
5 Outras vantagens ou desvantagens percebidas no programa
Pretende-se nas entrevistas semiestruturadas recuperar as contradiccedilotildees e as motivaccedilotildees
desses processos O intuito deste estudo eacute compreender o efeito do programa de
gerenciamento de doenccedilas sobre o meacutedico assistente e determinar se houve ou natildeo uma
mudanccedila de comportamento na conduta cliacutenica apoacutes a adesatildeo ao programa e quais foram as
motivaccedilotildees utilizando-se entrevista semiestruturada
A seleccedilatildeo dos meacutedicos entrevistados levaraacute em consideraccedilatildeo os procedimentos
aleatoacuterios entre aqueles que aderiram e aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento
dentro da disponibilidade de profissionais As entrevistas foram realizadas ateacute atingir a
saturaccedilatildeo das informaccedilotildees chamado de ponto de saturaccedilatildeo teoacuterico atingido quando os
novos entrevistados comeccedilam a repetir os conteuacutedos jaacute obtidos em entrevistas anteriores sem
acrescentar informaccedilotildees relevantes
As informaccedilotildees coletadas seratildeo analisadas atraveacutes da teacutecnica de anaacutelise de conteuacutedo
segundo os procedimentos sugeridos por Bardin (2000) os quais remetem a princiacutepios de
validade e rigorosidade metodoloacutegica Levando em consideraccedilatildeo a proposta do autor seratildeo
selecionados previamente os temas e unidades de medida a serem observados visando
alcanccedilar o objetivo analiacutetico aqui proposto
As atividades metodoloacutegicas levadas agrave praacutetica seratildeo as seguintes a) preparaccedilatildeo e
aplicaccedilatildeo do roteiro da entrevista b) anaacutelise de conteuacutedo c) elaboraccedilatildeo do relatoacuterio final
521 - Seleccedilatildeo dos meacutedicos estudados levaraacute em consideraccedilatildeo aqueles que aderiram e
aqueles que natildeo aderiram ao projeto de gerenciamento dentro da disponibilidade de
101
profissionais
522 - Periacuteodo do estudo a coleta de dados seraacute realizada no segundo semestre de
2009 tendo como referecircncia as accedilotildees implantadas no ano de 2008 e que devem ser
remuneradas pela primeira vez no primeiro trimestre de 2009 As entrevistas semi-
estruturadas seratildeo realizadas nos locais de trabalho dos meacutedicos ou em outro local designado
por eles
523 ndash Aspectos eacuteticos na realizaccedilatildeo das entrevistas seraacute apresentado para assinatura
um termo de consentimento livre e esclarecido aos participantes da pesquisa e uma carta de
apresentaccedilatildeo
53 - Teacutecnicas de Coleta de Dados
Entrevistas semiestruturadas as entrevistas com meacutedicos seratildeo semiestruturadas
conduzidas no ambiente definido pelo entrevistado objetivando aprofundar as questotildees
descritas anteriormente e confrontar informaccedilotildees
54 - Anaacutelise dos Dados
Os dados seratildeo organizados em cartas temaacuteticas e em esquemas relativos agrave percepccedilatildeo
dos meacutedicos ao processo de gerenciamento de doenccedilas e de remuneraccedilatildeo envolvida Os
resultados permitiratildeo elaborar hipoacuteteses de segundo niacutevel relativas agraves caracteriacutesticas e agrave
dinacircmica do gerenciamento de doenccedilas e da sua remuneraccedilatildeo
Para anaacutelise e descriccedilatildeo dos dados seratildeo utilizadas as seguintes estrateacutegias separaccedilatildeo
do material e elaboraccedilatildeo de esquemas e quadros na forma de narrativas buscando-se destacar
o funcionamento do gerenciamento de doenccedilas e as expectativas desenhadas pela proposta
O avanccedilo na anaacutelise e na descriccedilatildeo dos dados permitiraacute conhecer as motivaccedilotildees para
inserir os pacientes no projeto de gerenciamento de doenccedilas a fim de abrigar as diferentes e
complementares percepccedilotildees do fenocircmeno e de permitir a confirmaccedilatildeo da hipoacutetese o uso de
incentivos financeiros expliacutecitos pode induzir a mudanccedilas no comportamento do meacutedico
assistente
102
6 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
2008- ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Seleccedilatildeo para o Mestrado
Revisatildeo bibliograacutefica
Matriacuteculaparticipaccedilatildeo
nas disciplinas do
Mestrado
Elaboraccedilatildeo de Projeto
do Mestrado
2009 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Banca de Qualificaccedilatildeo
do Projeto
Apresentaccedilatildeo do Projeto
a Unimed - JF
Apresentaccedilatildeo do Projeto
ao COEP
Revisatildeo bibliograacutefica
Elaboraccedilatildeo de
instrumentos da
pesquisa
Preacute-teste de
instrumentos de
pesquisa
Trabalho de campo
visita ao local de
trabalho e entrevistas
Sistematizaccedilatildeo e anaacutelise
de dados
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
2010 - ATIVIDADES JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Redaccedilatildeo de relatoacuterio
final
Defesa puacuteblica da
dissertaccedilatildeo
Correccedilotildees necessaacuterias
103
7 VIABILIDADE DO PROJETO
Este projeto seraacute viabilizado no acircmbito do trabalho da autora no cargo de gestora de
regulaccedilatildeo da Federaccedilatildeo das Unimeds de Minas Gerais estando a mesma e autora colocando
os seus interesses e recursos materiais para viabilizaccedilatildeo do projeto
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9 APEcircNDICES DO PROJETO DE PESQUISA
107
Apecircndice 1 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO HABILITADO COM OU SEM PACIENTE
ACOMPANHADO PELO PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Qual foi sua motivaccedilatildeo ao fazer o treinamento
5 Qual foi sua motivaccedilatildeo para incluir (ou natildeo) e acompanhar os pacientes
no programa de gerenciamento cardiovascular
6 Como tem sido o trabalho com os pacientes para adesatildeo ao programa
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
7 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
8 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
9 Vocecirc acredita que modificou alguma coisa na sua praacutetica cliacutenica em
funccedilatildeo da proposta feita pela Unimed
10 Para finalizar gostaria de ouvir sobre sua opiniatildeo sobre o programa de
gerenciamento cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo Em que ela difere da
praacutetica anterior Dificuldades e facilidades
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Apecircndice 2 - Modelo para Entrevista Semiestruturada - Meacutedico natildeo Habilitado
MEacuteDICO COOPERADO NAtildeO HABILITADO PARA O PROGRAMA
PERFIL PROFISSIONAL
1 Fale-me um pouco sobre sua trajetoacuteriahistoacuteria profissional
2 Vocecirc possui outros viacutenculos profissionais Fale-me sobre esses
viacutenculos Qual sua principal fonte de receita
PERCEPCcedilAtildeO SOBRE O TRABALHO
3 Gosta de desenvolver trabalhos em consultoacuterio
4 Por que vocecirc optou por natildeo fazer o treinamento
5 O que leva vocecirc a natildeo incluir os pacientes no programa de
gerenciamento cardiovascular
SATISFACcedilAtildeO COM O TRABALHO
6 Vocecirc estaacute satisfeito com seu trabalho
7 Vocecirc estaacute satisfeito com sua remuneraccedilatildeo
8 Vocecirc acredita a proposta da Unimed de gerenciamento cardiovascular eacute
importante para a cooperativa para o cliente e para o meacutedico De que forma
Para finalizar gostaria de ouvir sua opiniatildeo sobre o programa de gerenciamento
cardiovascular e sua proposta de remuneraccedilatildeo
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Apecircndice 3 ndash Modelo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA ndash POacuteS-GRADUACAO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidado (a) para participar como voluntaacuterio em uma pesquisa
Apoacutes ser esclarecido (a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do
estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do
pesquisador responsaacutevel Em caso de recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado (a) de forma alguma
Em caso de duacutevida vocecirc pode procurar o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais localizado agrave Avenida Antonio Carlos 6627 - Unidade Administrativa
II - 2deg Andar sala 2005 - telefone (31) 3409-4592
INFORMACcedilOtildeES SOBRE A PESQUISA
Tiacutetulo do Projeto Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos
Como Indutor da Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede
Pesquisador Responsaacutevel Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Telefone para contato (inclusive ligaccedilotildees a cobrar) (31) 8786-3926
diams Descriccedilatildeo da pesquisa Esse processo de investigaccedilatildeo seraacute realizado a partir da
perspectiva do meacutedico participante do programa de gerenciamento de doenccedilas de uma
operadora de sauacutede A demanda do estudo partiu da inquietaccedilatildeo gerada pela inexistecircncia de
uma forma de remuneraccedilatildeo do trabalho meacutedico que seja adequada e que garanta a qualidade
da assistecircncia dentro de uma realidade financeira possiacutevel
Trata-se de uma pesquisa qualitativa com o objetivo geral de estudar a percepccedilatildeo dos
meacutedicos cooperados sobre qual foi a influecircncia do pagamento por desempenho na praacutetica
cliacutenica diaacuteria
Tem ainda como objetivos especiacuteficos
analisar a percepccedilatildeo dos meacutedicos da ocorrecircncia de mudanccedilas na praacutetica cliacutenica na
assistecircncia ao paciente cardiopata a partir da adesatildeo ao protocolo de cuidado no
gerenciamento de doenccedilas
analisar a percepccedilatildeo do meacutedico na mudanccedila dos haacutebitos de vida dos pacientes bem
como na participaccedilatildeo das etapas terapecircuticas identificadas pelo programa
identificar as percepccedilotildees do meacutedico quanto agraves motivaccedilotildees relacionadas ao
cumprimento das metas estabelecidas em relaccedilatildeo ao portador de cardiopatia
Por se tratar de uma pesquisa qualitativa com os meacutedicos envolvidos no programa de
gerenciamento de doenccedilas sem a identificaccedilatildeo de pacientes ou resultados individuais natildeo haacute
riscos prejuiacutezos desconforto lesotildees que podem ser provocados pela pesquisa gerando
formas de indenizaccedilatildeo ressarcimento de despesas entre outras
A participaccedilatildeo do informante eacute voluntaacuteria e contribuiraacute para a avaliaccedilatildeo sobre formas
alternativas de remuneraccedilatildeo da praacutetica meacutedica buscando o equiliacutebrio entre a adequada
utilizaccedilatildeo dos recursos financeiros (racionalizaccedilatildeo) e a qualidade da prestaccedilatildeo de serviccedilos em
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sauacutede que eacute dependente em grande parte de como satildeo remunerados como estatildeo contratados
e finalmente da forma como estatildeo organizados em um modelo assistencial
Fica ainda esclarecido que a participaccedilatildeo se resume a uma entrevista realizada em
local a ser definido pelo entrevistado a ser realizada no segundo semestre de 2009 com
garantia de sigilo e do direito de retirar o consentimento a qualquer tempo
Data
Nome do pesquisador Caacutermen Luacutecia Soares Gomes
Assinatura do pesquisador _______________________________________
diams CONSENTIMENTO DA PARTICIPACcedilAtildeO DA PESSOA COMO
SUJEITO
Eu__________________________________________RG____________________
CPF______________________________ abaixo assinado concordo em participar do estudo
Remuneraccedilatildeo Meacutedica Uso de Incentivos Financeiros Expliacutecitos Como Indutor da
Mudanccedila do Cuidado em Sauacutede como sujeito Fui devidamente informado e esclarecido
pelo pesquisador responsaacutevel sobre a pesquisa os procedimentos e objetivos nela envolvidos
Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isto leve
a qualquer penalidade ou interrupccedilatildeo de meu acompanhamentoassistecircnciatratamento
Local e data _________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsaacutevel ______________________________
___________________________________________________________________
Presenciamos a solicitaccedilatildeo de consentimento esclarecimentos sobre a pesquisa e
aceite do sujeito em participar
Testemunhas (natildeo ligadas agrave equipe de pesquisadores)
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
Nome ________________________________ Assinatura ____________________
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7 Anexos
71 ndash Parecer COEPI
72 ndash Autorizaccedilatildeo da Operadora
73 ndash Carta de submissatildeo de um artigo
