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Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
A poluição atmosférica em decorrência das queimadas e a mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa residente na Amazônia brasileira
Karine Vila Real Nunes
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Profª Drª Eliane Ignotti
Cuiabá - MT
2012
A poluição atmosférica em decorrência das queimadas e a mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa residente na Amazônia brasileira
Karine Vila Real Nunes
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Linha de Pesquisa: Epidemiologia Ambiental
Orientadora: Profª Drª Eliane Ignotti
Cuiabá - MT
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
N972p Nunes, Karine Vila Real.
A poluição atmosférica em decorrência das queimadas e a mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa residente na Amazônia brasileira / Karine Vila Real Nunes. – 2012.
89 f. : il.
Orientador: Prof.ª Dr.ª Eliane Ignotti.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Mato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Pós‐Graduação em Saúde Coletiva, Área de Concentração: Saúde Coletiva, Linha de Pesquisa: Epidemiologia Ambiental, 2012.
Inclui bibliografia.
Inclui anexos.
1. Doenças circulatórias – Idosos – Amazônia brasileira. 2. Idosos – Doenças circulatórias – Mortalidade. 3. Doença cardiovascular – Estudo epidemiológico. 4. Doenças circulatórias – Poluição atmosférica. 5. Queimadas – Poluição atmosférica. I. Título.
CDU – 614.715
Ficha elaborada por: Rosângela Aparecida Vicente Söhn – CRB‐1/931
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Avenida Fernando Corrêa da Costa, 2367 - Boa Esperança - Cep: 78060900 -CUIABÁ/MT
Tel : (65) 3615-8884 - Email : [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
TÍTULO : "A poluição atmosférica em decorrência das queimadas e a mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa residente
na Amazônia brasileira"
AUTOR : Mestranda KARINE VILA REAL NUNES
Dissertação defendida e aprovada em 28 / 02 / 2012
Composição da Banca Examinadora:
Presidente Banca / Orientadora: Doutora ELIANE IGNOTTI
Instituição : UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Interno: Doutor LUIZ CÉSAR NAZÁRIO SCALA
Instituição : UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Examinador Externo: Doutora SANDRA DE SOUZA HACON
Instituição : ENSP/FIOCRUZ/RJ
CUIABÁ, 28 / 02 / 2012
Dedicatória
Dedico esse trabalho de dissertação primeiramente ao meu querido marido, sempre me deu apoio, me incentivou e esteve ao meu lado em todos os momentos. Sem ele acredito que tudo teria sido muito mais difícil.
Dedico a meus pais Antonio Carlos e Maria Dalva que foram responsáveis pela minha educação, nunca mediram esforços para ajudar no que fosse necessário.
Dedico à amada vovó Letícia (em memória).
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, meu irmão Vinícius e ao meu marido, amor, colega e amigo Delson.
A minha querida orientadora Dra. Eliane Ignotti pela oportunidade, por todos os
ensinamentos, paciência e dedicação. Sempre vou ser grata por tudo, depois que a
conheci aprendi a admirá-la ainda mais.
Agradeço as minhas colegas que se tornaram amigas no mestrado: Caroline,
Michelle, Elisabeth, Sandra. E claro não poderia deixar de falar da amiga de todas as
horas Aleksandra.
A todos os professores da Saúde Coletiva.
A Prof. Dra. Sandra Neves pela colaboração na elaboração dos mapas de kernel.
Aos funcionários da secretaria do ISC Jurema e Hailton, sempre dispostos a ajudar.
A Prefeitura Municipal de Tangará da Serra por ter contribuído com minha
qualificação profissional, aos colegas de trabalho que souberam compreender a
minha ausência.
Nunes KVR. A poluição atmosférica em decorrência das queimadas
e a mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população
idosa residente na Amazônia brasileira.
Introdução: Estudos mostram que poluentes atmosféricos podem causar danos ao
aparelho circulatório. A queima de biomassa é um dos principais emissores de
poluição atmosférica na região da Amazônia brasileira. Objetivo: Analisar a
associação entre a poluição atmosférica decorrente das queimadas e mortalidade por
doenças circulatórias da população idosa na Amazônia brasileira. Método: Estudo
epidemiológico ecológico desenvolvido em dois capítulos. O primeiro de
distribuição das taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho
circulatório de idosos residentes na Amazônia Brasileira, no período de 1998 a 2007
e o segundo de mortalidade por doença do aparelho circulatório (DAC), por infarto
agudo do miocárdio (IAM) e doença cerebrovascular (DCV) nas microrregiões da
Amazônia brasileira no ano de 2005 associado às estimativas anuais de PM2,5 acima
de 25μg/m3 (HA% PM2,5) para a ano de 2005. Resultados: Verifica-se tendência
crescente de incremento da taxa de mortalidade por DAC ( 1β̂ 28.3; p = 0,01). A
distribuição espacial da mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos
com mais de 65 anos no ano de 2007 apresenta hot spots com taxas mais elevadas de
mortalidade, na região central de Mato Grosso, norte do Tocantins, leste do Pará,
central de Rondônia e sudoeste do Maranhão. Verifica-se associação do HA% PM2,5
com as taxas de mortalidade por DAC e IAM. A associação do indicador de
exposição com as taxas de mortalidade por DAC é mais elevada para os idosos de 80
anos e mais se comparada a outros grupos de idade (βajustado= 0,05; p= 0,002).
Conclusão: A Amazônia apresenta tendência crescente de taxas de mortalidade por
doenças do aparelho circulatório e as áreas geográficas com taxas mais elevadas
localizam-se na região do “arco do desmatamento”. A taxa de mortalidade por DAC
em idosos com 65 anos e mais
residentes na Amazônia brasileira têm sido influenciada pela poluição atmosférica
decorrente das emissões provenientes das queimadas.
Palavras chaves: mortalidade, doença cardiovascular, idoso, material particulado,
Amazônia brasileira.
ABSTRAT
Nunes KVR. The air pollution as a result of the burnings in
mortality from diseases the circulatory system of the elderly
population living in the Brazilian Amazon.
Introduction: Studies had shown that air pollution may cause damage to the
circulatory system. The burning of biomass is one of the main issuers of atmospheric
pollution in the Brazilian Amazon region. Objective: To analyze the association
between air pollution caused by the fires and mortality due to circulatory diseases of
the population elderly in the Brazilian Amazon Region. Method: The study was
conducted in two articles, the first epidemiological study, the ecological distribution
of standard mortality rates for diseases of the circulatory system of elderly residents
in Brazilian Amazon in the period from 1998 to 2007 and the second epidemiological
study of ecological mortality by disease of the circulatory system (CAD), due to
acute myocardial infarction (AMI) and brain vascular disease (CVD) in the micro
regions of the Brazilian Amazon Region in the year 2005 associated with the annual
estimates of PM2.5 above 25 μg/m3 for the year of 2005. Results : There is growing
trend of increase in CVD mortality ( 1β̂ 28.34 p = 0.01 ). The spatial distribution of
mortality from diseases of the circulatory system in the elderly, with more than 65
years old in the year 2007 presents hot spots with higher rates of mortality, in the
central region of the state of Mato Grosso, north of the Tocantins, in the East, Central
Rondônia and Southwest of Maranhão. It was found association of HA%PM2.5 with
the mortality rates or CAD and AMI. The association of the indicator of exposure
with the CVD mortality rates and higher for the elderly with 80 years and more
compared to other age groups (βadjusted= 0.05; p= 0.002). Conclusion: The
Amazon presents increasing trend with high mortality rates due to diseases of the
circulatory system and the geographical areas with higher rates are located in the
region in “Arc of deforestation". The rate of mortality due to CAD in
the elderly with 65 years and older, living in the Brazilian Amazon had association
with air pollution caused by emissions from burning.
Key Words: mortality, cardiovascular disease, elderly, particulate material,
Brazilian Amazon.
ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO 14
2. REVISÃO DE LITERATURA 17
2.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL 17
2.2 MORTALIDADE POR DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO 18
2.2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica 20
2.2.2 Cardiopatias Isquêmicas 21
2.2.3 Doenças Cerebrovasculares 22
2.3 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA 23
2.4 QUEIMA DE BIOMASSA 26
2.5 AMAZÔNIA BRASILEIRA, DESMATAMENTOS E QUEIMADAS 28
2.6 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA E EFEITOS NO APARELHO CIRCU-LATÓRIO 30
3. OBJETIVOS 34
3.1 OBJETIVO GERAL 34
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 34
CAPITULO I - Mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa residente na Amazônia brasileira: análise têmporo-espacial
35
Resumo 35
Abstract 36
INTRODUÇÃO 37
METODOLOGIA 38
Desenho do Estudo 38
Área e População em Estudo 38
Fonte de Dados 38
Gerenciamento do Banco de Dados 39
Análise dos Dados
Procedimentos Éticos
40
41
RESULTADOS 41
DISCUSSÃO 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
CAPITULO II Mortalidade por doenças do aparelho circulatório na população idosa e a poluição atmosférica em decorrência da queima de biomassa na Amazônia brasileira no ano de 2005
54
Resumo 54
Abstract 55
INTRODUÇÃO 56
METODOLOGIA 58
Desenho de Estudo 58
Área de Estudo 58
Fonte de Dados 58
Procedimentos para Análise e Tratamento dos Dados 60
Procedimentos Éticos 61
RESULTADOS 61
DISCUSSÃO 68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 73
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 78
5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXO 1- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA
ANEXO 2- DECLARAÇÃO DE ÓBITO
79
87
88.89
Lista de Tabelas
CAPÍTULO I Tabela 1
Estimativas dos parâmetros da equação de regressão linear da série de taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório, segundo Estados da Amazônia brasileira, 1998-2007
42 Tabela 2 Incremento percentual das taxas de mortalidade
padronizadas por doenças do aparelho circulatório segundo grupos etários em idosos (por 100.000 habitantes) na Amazônia brasileira no ano de 2007
45 CAPÍTULO II Tabela 1
Estatísticas descritivas e matriz de correlação de Pearson para doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio e doença cerebrovascular, HA% PM2,5, cobertura de USF, Habitantes /leitos de UTI. Amazônia brasileira, 2005.
63 Tabela 2
Comparação de médias da taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos com mais de 65 anos de idade e níveis de exposição ao PM2,5 em % de horas anuais acima de 25 μg/m3. Microrregiões da Amazônia, 2005.
65 Tabela 3
Regressão múltipla para as taxas de mortalidade por DApC, IAM, DCbV para a população com mais de 65 anos para as variáveis; HA% PM2,5 menor 25μm3, Índice de Desenvolvimento Humano, Cobertura de USF, Habitantes/leitos de UTI. Amazônia Brasileira, 2005.
67-68
Lista de Figuras
Figura 1 - Figura 1: Distribuição dos tamanhos das partículas em suspensão. Fonte: Brook et al., 2004
24
Figura 2 - Figura 2. Mecanismo hipotético pelo qual a inalação de
partículas pode levar ao óbito. Fonte: Arbex et al.,2004.
31 CAPITULO I Figura 1
Taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório (por 100.000 habitantes) na população de 65 anos e mais, segundo Estados da Amazônia brasileira 1998-2007
42 Figura 2
Distribuição de Kernel segundo as taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (por 100.000 habitantes) nos idosos com mais de 65 anos nas microrregiões da Amazônia brasileira em 2007 segundo sexo
43 Figura 3
Distribuição de Kernel segundo as taxas de mortalidade por IAM, doença cerebrovascular, doença hipertensiva (por 100.000 habitantes) nos idosos com mais de 65 anos nas microrregiões da Amazônia brasileira em 2007
44 CAPITULO II Figura 1
Taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio e doença cerebrovascular por 100 habitantes, segundo percentil do indicador percentual anual dehoras de PM2,5 acima de 25µg/m3 nas microrregiões da Amazônia Brasileira, 2005
64
Siglas Utilizadas
AVE- Acidente Vascular Encefálico
CEP/HUJM – Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller
CEPTEC – Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos
CONAMA- Conselho Nacional de Meio ambiente
CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa Científica
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças (10ª revisão)
DApC- Doenças do Aparelho Circulatório
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCbV- Doença Cerebrovascular
DAB- Departamento de Atenção Básica
HA%- Percentual de horas anuais
IAM- Infarto Agudo Miocárdio
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INPE – Instituto Nacional de Pesquisas espaciais
IDH- Índice de Desenvolvimento Humano
IPEA- Instituto de pesquisa econômica aplicada
MS- Ministério da Saúde
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
PM2,5- Material Particulado fino (< 2,5 μg/m3)
PENUD- Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
SBC- Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBH- Sociedade Brasileira de Hipertensão
SBN- Sociedade Brasileira de Nefrologia
SUS – Sistema Único de Saúde
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
WHO- World Health Organization
14
1 INTRODUÇÃO
O mundo tem passado por grandes modificações no decorrer das últimas
décadas. As revoluções industrial e tecnológica resultaram em modificações no
padrão de enfermidades responsáveis pela doença. Ocorreu queda da mortalidade por
doenças infecciosas e as doenças crônico-degenerativas emergiram como
dominantes, dentre elas, as doenças do aparelho circulatório (DApC)
(BRAUNWARTZ et al., 2006).
As DApC são um conjunto de agravos que afetam o coração e os vasos
sanguíneos. Configuram-se como uma das principais causas de óbito em adultos de
meia idade e idosos, contribuindo expressivamente para os custos em saúde
(BALBINOTTO NETO et al., 2008). Dentre elas destacam-se as isquêmicas do
coração e as cerebrovasculares. As primeiras constituem a principal causa de óbito
nos países desenvolvidos, enquanto as cerebrovasculares são mais comuns nos países
em desenvolvimento (MANSUR et al., 2006).
Outro agravo circulatório de relevância é a hipertensão arterial sistêmica, que
se não controlada pode levar a complicações vasculares, insuficiência renal,
insuficiência cardíaca e ao acidente vascular encefálico. Constitui ainda, importante
fator de risco para doença aterosclerótica (SIMÕES & SCHIMIDT, 1996; BRASIL,
2006).
As DApC foram responsáveis em 2002, por mais de 1,2 milhão de
internações, representando 17% dos gastos financeiros do Sistema Único de Saúde
(SUS) no Brasil (GODOY et al., 2007).
Vários fatores aumentam o risco de doenças do aparelho circulatório
(PORTUGAL, 2009). A doença cardiovascular é um fenômeno multifatorial e
sistêmico que envolve tanto fatores hereditários como ambientais. São considerados
importantes fatores de risco para as DApC, os modificáveis, como obesidade e
diabetes mellitus, que incluem as dislipidemias, o tabagismo e a hipertensão arterial
15
sistêmica e os não modificáveis como a idade, o sexo e os antecedentes familiares
(LESSA et al., 2004).
A hipertensão ocorre em cerca de dois terços dos idosos, uma das primeiras
causas de morte tanto em homens quanto em mulheres com mais de 60 anos de idade
(GAZIANO, 2005). De acordo ROSÁRIO et al.(2009), em estudo realizado no
interior de Mato Grosso, a prevalência de HAS é 30,0%, maior no sexo feminino do
que no sexo masculino, aumentando a prevalência com a idade.
Elevado número de trabalhos científicos mostram que a poluição atmosférica
configura um importante fator de risco ao desenvolvimento das DApC (HOEK et al.,
2001; POPE III et al., 2004; FRANQUINI et al., 2009). Toneladas de substâncias
tóxicas são lançadas na atmosfera todos os dias, e essas são responsáveis por
diversos efeitos negativos para a saúde humana (WHO, 2005). Define-se como
poluição atmosférica a presença de substâncias estranhas na atmosfera, que podem
ser resultantes de processos naturais ou da interferência do homem, em
concentrações suficientes para interferir na saúde dos seres humanos (ELSON,
1992).
Grande parte da poluição do ar provém da queima de combustíveis fósseis
usados na geração de energia e no transporte. Com o aumento da industrialização e o
crescente número de veículos, houve importante acréscimo nas emissões de
poluentes nas grandes cidades (FERNANDES et al., 2010).
A poluição atmosférica é considerada um dos maiores problemas de saúde
pública da atualidade. Os idosos, as crianças e os portadores de doenças
cardiorrespiratórias prévias constituem os grupos mais vulneráveis (WHO, 2005).
Geralmente, a poluição atmosférica é predominante nos grandes centros
urbanos, pelo grande número de veículos e indústrias. No entanto, importante parcela
da população convive com outra fonte de poluição, que atinge principalmente os
países em desenvolvimento, como a queima de biomassa (ARBEX et al., 2007).
Emissões de poluentes provenientes das queimadas causam efeitos nocivos
diretos e indiretos à saúde humana. Os efeitos diretos incluem: problemas oftálmicos,
pulmonares, dermatológicos, cardiovasculares e também no sistema nervoso. Os
indiretos são decorrentes de alterações no clima que causam impactos na fauna e
flora, podendo influir na transmissão de doenças por vetores (MIMS et al., 1997).
16
Idosos e portadores de doenças cardiorrespiratórias prévias constituem grupo
populacional susceptível aos impactos da queima de biomassa. Sendo assim, a
poluição decorrente das queimadas configura-se como importante fator de risco para
a população já predisposta ao desenvolvimento das DApC (DOMINICI et al., 2006).
O processo de ocupação da região amazônica tem sido objeto de preocupação
no campo da saúde pública no Brasil. Esse gera transformações ambientais que
promovem riscos à saúde, como contaminação das águas pela falta de infraestrutura,
a prática de garimpo e também pela fumaça proveniente das queimadas pós-
desmatamento. Com a abertura de rodovias na região amazônica, os desmatamentos
e as queimadas tornaram-se um problema, visto que a derrubada da vegetação
precede a queimada e geralmente são associados à produção agropecuária
(CONFALONIERI, 2005; FEARNSIDE et al., 2005).
BROOK et al.(2004), relataram os efeitos da poluição atmosférica e o risco
de doenças para o aparelho circulatório. Observaram que partículas finas e ultrafinas
emitidas pelas queimadas poderiam ser capazes de promover disfunções endoteliais,
alterações pró-trombóticas e coagulantes, desequilíbrio autonômico, arritmias e
progressão da aterosclerose, além da elevação da pressão arterial.
A grande concentração de queimadas na região Amazônica brasileira, além de
constituir um problema ambiental, influencia negativamente na saúde da população
(FEARNSIDE et al., 2005; IGNOTTI et al.,2010a; IGNOTTI et al.,2010b). Ainda
que a relação entre o aumento da morbimortalidade por doenças cardiovasculares em
decorrência de variações nos níveis de poluentes atmosféricos esteja demonstrada na
literatura científica, essa não foi verificada para poluentes derivados da queima de
biomassa na Amazônia brasileira.
A relevância deste estudo decorre das importantes emissões de poluentes
atmosféricos frequentes no período da seca na Amazônia brasileira e da ausência de
estudos a respeito dos efeitos da exposição destes poluentes em termos de
mortalidade por doenças cardiovascular (DCbV).
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
A população idosa esteve durante muitos anos predominou aos países
desenvolvidos. Porém, nos dias atuais, o envelhecimento é considerado um
fenômeno mundial que ocorreu e vem ocorrendo nos países em desenvolvimento
(GARRET, 1991).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, entre 1950 e 2025, a
população de idosos do Brasil crescerá 16 vezes contra cinco vezes da população
total. De acordo com tais projeções, o Brasil pode chegar a sétima maior população
de idosos do mundo (WALDMAN, 2000).
Quando um país apresenta queda na taxa de mortalidade, com aumento da
expectativa de vida e diminuição da taxa de fecundidade, a população começa a
envelhecer. À medida que a população envelhece, ocorrem várias mudanças nas
características epidemiológicas, aumentando as doenças crônico-degenerativas e com
isso, crescem também as demandas por serviços de saúde (MARAFON et al., 2003).
Segundo PAPALÉO & CARVALHO FILHO (2006), “envelhecimento é o
período da vida que sucede a fase de maturidade, caracterizado por declínio das
funções orgânicas acarretando maior suscetibilidade à eclosão de doenças”.
Associado ao envelhecimento populacional ocorre aumento na prevalência das
DApC.
O início do processo de envelhecimento ainda é incerto. Acredita-se que ele
começa por volta da segunda década de vida, perdurando por mais uma década sem
alterações perceptíveis, quando então surgem as primeiras alterações estruturais em
vários sistemas do organismo (PAPALEO & CARVALHO FILHO, 2006).
O processo de envelhecimento determina diversas alterações no sistema
cardiocirculatório, tais como: aumento do colágeno no pericárdio e miocárdio,
degeneração das fibras musculares, modificações bioquímicas, rigidez das artérias,
entre outras. Alguns processos rotulados como decorrentes do envelhecimento tem
seu inicio muito precoce, no entanto apresentam manifestação funcional após vários
18
anos de evolução. A aterosclerose caracteriza um exemplo típico, pois as alterações
anatômicas e fisiológicas já se encontram presentes desde a infância e somente vão
manifestar-se na idade adulta ou na velhice (CARVALHO FILHO & PHACHOAL,
1996).
O envelhecimento caracteriza um importante fator de risco ao
desenvolvimento de doenças do aparelho circulatório. Aproximadamente um em
cada dois idosos apresenta alguma doença cardiovascular (OSKVIG, 1999).
2.2. MORTALIDADE POR DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO
A mortalidade por DApC cresceu acompanhando o aumento da
industrialização após a segunda guerra mundial. Antes do século XX, as doenças
infecciosas e a desnutrição eram as causas mais comuns de morte no mundo. Essas
foram gradualmente substituídas pelas doenças crônicas degenerativas. Na América
Latina, cerca de 31% das mortes são atribuídas às doenças circulatórias
(BRAUNWARTZ, 2006). Segundo o mesmo autor no início do século XX, essas
doenças eram responsáveis por menos de 10% de todas as mortes no mundo inteiro.
No começo deste século as DApC foram responsáveis por metade das mortes nos
países desenvolvidos e por 25% nos países em desenvolvimento e estima-se que por
volta do ano 2020 as DApC serão responsáveis por cerca de 25 milhões de mortes no
mundo por ano.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1995), as
cardiopatias e os acidentes vasculares encefálicos constituem a primeira e a segunda
maiores causa de morte entre mulheres e homens. Calcula-se que as mortes em
países em desenvolvimento já ascendem o dobro do que ocorre nos países
desenvolvidos. No entanto, em alguns países desenvolvidos a redução da tendência
de mortalidade por DApC ocorre desde a década de 1960 (CHOR et al., 1995).
Estudos têm demonstrado diminuição da mortalidade por DCbV no mundo (WU et
al., 2001; KUBO et al., 2003). Outros têm demonstrado declínio para a doença
arterial coronariana nas últimas décadas (SYTKOWSKY et al., 1990; GILLUM,
1994).
19
As DApC constituem um grave problema de saúde pública no Brasil. No ano
de 2000, 308.000 dos óbitos foram atribuídas as doenças do aparelho circulatório.
Entre elas, o acidente vascular encefálico (AVE) foi responsável por 32,5%, e a
doença coronária por 30,1% dos óbitos (BRANDÃO et al., 2003).
Em 2002 as DApC foram responsáveis por 31% das mortes no Brasil, sendo
as principais causas de óbito as DCbV e doenças isquêmicas do coração (DIC)
(MS/BRASIL, 2002).
A mortalidade por DApC diminuiu nas regiões sul e sudeste do Brasil e
aumentou no restante do país de 1991 a 2000 (CESSE et al., 2009). Estudo de
tendência de mortalidade por DApC de 1950 a 2000 no Brasil mostra que,
dependendo da região do país, os fatores de risco diferenciam-se. Isso se deve ao fato
de o Brasil apresentar heterogeneidade cultural, demográfica, socioeconômica e
política perceptível em seu amplo território. Também pela diversidade na qualidade
de assistência médica de região para região (CESSE et al., 2009). Renda,
escolaridade, ocupação, classe social, influenciam na sobrevida das pessoas
portadoras de doenças circulatórias (MELO et al., 2006).
Segundo LOTUFO et al.(1993), mesmo havendo declínio das taxas de
mortalidade por DCbV no Brasil, a magnitude da doença ainda é muito importante,
pois leva a outras consequências como a invalidez.
Os estudos de Framingham demonstraram que a adição progressiva de fatores
de risco, como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, tabagismo e hipertrofia
ventricular esquerda, determinam risco crescente de morbidade e mortalidade
cardiovasculares de duas até sete vezes para ambos os sexos (FRANKLIN et al.,
1999).
Dentre os fatores de risco mais importantes para este grupo de doenças, a
hipertensão arterial possui grande relevância, pois 80% das mortes por acidente
vascular cerebral e 40% das doenças coronarianas são acompanhadas de hipertensão.
Cinco por cento das mortes por DApC têm como causa básica as doenças
hipertensivas (SHAPER, 1986).
20
2.2.1 Hipertensão Arterial Sistêmica
Estima-se que aproximadamente 50% dos idosos no mundo sejam portadores
de hipertensão arterial (BRASIL, 2006).
As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial definem a hipertensão em
adultos quando a pressão sistólica encontra-se em níveis iguais ou acima de 140
mmHg e ou quando a pressão arterial diastólica for igual ou maior que 90 mmHg em
duas ou mais ocasiões, na ausência de uso de medicação anti-hipertensiva
(MS/BRASIL, 2002). Essa doença é caracterizada como uma condição sistêmica que
envolve alterações estruturais das artérias e do miocárdio, associadas a disfunções
endoteliais, a constrição e remodelamento da musculatura lisa vascular
(MS/BRASIL, 2002).
A hipertensão é classificada em três tipos: hipertensão sistólica isolada,
hipertensão predominantemente diastólica e hipertensão combinada sistólica e
diastólica. A pressão diastólica aumenta com a idade até a sexta década de vida e
depois começa a diminuir, enquanto a sistólica continua a aumentar com a idade,
tornando-se comum após os 60 anos de idade (BRANDÃO, 2003).
Vários são os mecanismos que promovem a hipertensão arterial:
neurogênicos, hormonais, disfunção endotelial, fatores genéticos e os fatores
ambientais como a ingesta de sal, climatério, obesidade, resistência a insulina e
sedentarismo (GUYTON & HALL, 2011).
A (HAS) é a mais frequente das doenças cardiovasculares, considerada um
problema grave de saúde pública no Brasil e no mundo. É também o principal fator
de risco para as complicações mais comuns como AVE e infarto agudo do miocárdio
(IAM), responsável por pelo menos 40% das mortes por AVE, por 25% das mortes
por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de
insuficiência renal terminal (SBC, SBH, SBN, 2010). A detecção, o tratamento e o
controle da HAS são fundamentais para a redução dos eventos cardiovasculares
(FUNDER et al., 2008).
21
2.2.2 Síndromes Isquêmicas
As síndromes isquêmicas consistem em uma das principais causas de morte
no mundo. Caracterizada por dois eventos distintos, a oclusão coronariana e
posteriormente o infarto agudo do miocárdio. Geralmente a oclusão coronariana
ocorre em indivíduos que apresentam cardiopatia coronária aterosclerótica grave.
Imediatamente após a ocorrência de oclusão das artérias coronarianas, o fluxo
sanguíneo nos vasos cessa, a área do músculo cardíaco que não recebe sangue é
denominada como área infartada (BRAUNWARLD, 2006).
O IAM pode ser definido como o resultado final da isquemia prolongada e
não aliviada causada pela interrupção total do fluxo sanguíneo ao miocárdio
(STRALOW et al., 1989). Após a interrupção do fluxo sanguíneo, a área miocárdica
acometida perde sua habilidade de contração e encurtamento, podendo ocorrer
comprometimento do desempenho contrátil, diminuição do débito cardíaco, volume
sistólico e também da pressão arterial (REGENGA et al., 2000). Segundo os
mesmos autores o diagnóstico do IAM é baseado no quadro clínico,
eletrocardiograma e dosagem enzimática. O quadro clínico é baseado em dor
precordial, retroesternal e em aperto de intensidade variável, podendo irradiar para
cervical ou membro superior esquerdo, e ser associado a outros sintomas como:
náuseas, vômitos, dispnéia, sudorese, palidez e fraqueza.
As principais causas de morte após a ocorrência de IAM são a diminuição do
débito cardíaco, acúmulo de sangue em veias sistêmicas ou pulmonares, fibrilação do
coração e até mesmo ruptura cardíaca (ROSS, 1996).
Por volta da década de 1980, antes da introdução da terapia trombolítica, as
taxas de mortalidade por infarto eram mais altas. Em torno de 10% das
hospitalizações acabavam indo a óbito. Porém no decorrer dos últimos anos houve
um decréscimo na mortalidade por IAM. As razões para este declínio são
multifatoriais. Cerca de 40% da queda na taxa de mortalidade decorre de
intervenções médicas, unidades de tratamento coronariano, ressuscitação pré-
hospitalar e novos tratamentos para as doenças das artérias coronarianas (Bordon et
al., 2004 ; SBC, 2009).
22
2.2.3 Doença Cerebrovascular
De acordo com MARTINS (2006), o acidente vascular encefálico pode ser
definido como transtorno de início agudo causando déficit neurológico que persiste
por pelo menos vinte e quatro horas, decorrente de um distúrbio na circulação
sanguínea, refletindo envolvimento focal do sistema nervoso central.
Os acidentes vasculares são divididos em dois tipos: Isquêmicos e
Hemorrágicos. Entende-se por isquemia qualquer processo durante o qual um tecido
não recebe nutrientes que são indispensáveis ao metabolismo das células. Portanto, o
AVE isquêmico é induzido pela oclusão de um vaso ou redução da perfusão cerebral.
Se esta privação é de curta duração, a disfunção é considerada reversível. No entanto,
se a isquemia persiste por período prolongado, podem instalar-se lesões cerebrais
irreversíveis (HABIB, 2000). De acordo o mesmo autor, o AVE hemorrágico é o
extravasamento de sangue para fora dos vasos, para o interior do cérebro ou para o
espaço entre o cérebro e a membrana aracnóide. A hemorragia pode ocorrer de várias
formas, sendo a principal o aneurisma, caracterizado por um ponto fraco na parede
da artéria que com o tempo e aumento da pressão arterial, acaba se rompendo. A
arterioesclerose também pode causar hemorragia cerebral, pois as paredes
encrostadas perdem a elasticidade, ficam rígidas, finas e sujeitas a quebrarem.
A isquemia e a hemorragia têm em comum a sua manifestação clínica mais
frequente: a hemiplegia. O início é marcado pela ocorrência brutal ou rapidamente
progressiva da paralisia do hemicorpo contralateral a lesão. De acordo com a
localização das lesões, podem ocorrer: alterações da sensibilidade, perturbação da
linguagem e alteração da consciência do espaço e do corpo (FIRMINO, 2006).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2008), mais de 85% dos AVEs
ocorrem em países com menores recursos econômicos. Quanto mais pobres os
países, maiores as taxas de morbimortalidade por essa doença. A mesma é
responsável por cerca de 10% das mortes no mundo. As taxas variam de 20 a 250 por
100.000 habitantes. A mortalidade é maior no leste Europeu, norte da Ásia e África
Central e sul do Pacífico.
Os AVEs têm sido a principal causa de morte no Brasil. Em 2007 ocorreram
308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório (PATEL et al., 2007).
23
2.3 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA
As fontes da poluição atmosférica podem ter origens fixas ou móveis. As
primeiras são provenientes das indústrias, hotéis, e chaminés, enquanto as fontes
móveis são originam-se de veículos automotores, aviões, navios, trens e queima de
biomassa (WHO, 2005).
Os poluentes atmosféricos pertencem a duas categorias: material particulado
(PM) e compostos voláteis. O primeiro constitui os principais poluentes contidos na
atmosfera, formado por uma mistura de partículas líquidas ou sólidas de variados
tamanhos, responsáveis por causar efeitos deletérios à saúde humana, principalmente
em idosos e crianças. Os compostos voláteis são gases gerados na atmosfera a partir
de substâncias liberadas no ambiente (WHO, 2005, SEINFELD & PANDIS, 1998).
Segundo BOWMAM et al.(2009), a emissão de gases provenientes da
poluição atmosférica tem influenciado nas mudanças climáticas e em consequência
tem aumentado a temperatura do planeta. A poluição atmosférica, associada às
alterações climáticas também deve ser considerada como fator de risco para as
doenças do coração, seja como consequência de stress oxidativo, infecções
respiratórias ou alterações hemodinâmicas (ZAMORANO et al., 2003).
Os efeitos lesivos provenientes da poluição dependerão de vários fatores:
tempo de exposição, natureza, composição e tamanho das partículas. Partículas
menores atingem porções mais profundas das vias aéreas e causam maiores danos à
saúde. As partículas são denominadas de acordo a sua dimensão em: grossas entre 10
e 2,5 μm, finas em torno de 2,5 μm e ultrafinas menores que 2,5 μm (DAIGLE et al.,
2003). O PM é composto por: aldeídos, ácidos inorgânicos, hidrocarbonetos e
hidrocarbonetos aromáticos (WHO, 2005). As partículas apresentam
aproximadamente 20% de elementos inorgânicos (SEGUEL et al., 2009).
24
Fonte: BROOK et al.,2004 Figura 1: Distribuição dos tamanhos das partículas em suspensão.
As partículas grossas são geralmente provenientes de processos biogênicos
naturais, com predomínio de compostos orgânicos que incluem fragmentos de
plantas, insetos, pólen, ou por ações mecânicas como suspensão de poeira do solo.
As partículas finas são formadas por partículas secundárias compostas de material
carbonáceo, metais, compostos orgânicos, íons sulfatos, nitratos e amoníacos
emitidos pela combustão (SEINFELD & PANDIS 1998; EPA.USA, 2004). A
Agência de Proteção Ambiental Americana (EPA.USA) convencionou a
monitorização de partículas menores ou iguais a 10μm, porque essas penetram mais
facilmente no sistema respiratório chegando até as vias aéreas inferiores. Essas
partículas são depositadas no trato respiratório e são removidas pelos mecanismos de
defesa do organismo, como o espirro, a tosse e o aparelho muco ciliar. Aquelas que
não são eliminadas acabam por levar a algum processo inflamatório (POPE III et al.,
2002).
De acordo com a resolução nº 003/90 do CONAMA, legislação federal que
define os padrões de qualidade do ar no Brasil, as concentrações de poluentes
25
atmosféricos quando ultrapassam os limites estabelecidos, podem afetar a saúde,
ocasionar danos à fauna e flora e ao meio ambiente em geral. No entanto, o
CONAMA não faz menção ao tamanho das partículas.
Art. 3o Ficam estabelecidos os seguintes Padrões de Qualidade do Ar: I - Partículas Totais em Suspensão a) Padrão Primário 1 - concentração média geométrica anual de 80 (oitenta) microgramas por metro cúbico de ar. 2 - concentração média de 24 (vinte e quatro) horas de 240 (duzentos e quarenta) microgramas por metro cúbico de ar, que não deve ser excedida mais de uma vez por ano. b) Padrão Secundário 1 - concentração média geométrica anual de 60 (sessenta) microgramas por metro cúbico de ar. 2 - concentração média de 24 (vinte e quatro) horas, de 150 (cento e cinqüenta) micro- CONTROLE DA POLUIÇÃO DO AR - PRONAR RESOLUÇÃO CONAMA nº 3 de 1990 RESOLUÇÕES DO CONAMA 343 gramas por metro cúbico de ar, que não deve ser excedida mais de uma vez por ano. II - Fumaça a) Padrão Primário 1 - concentração média aritmética anual de 60 (sessenta) microgramas por metro cúbico de ar. 2 -concentração média de 24 (vinte e quatro) horas, de 150 (cento e cinquenta) microgramas por metro cúbico de ar, que não deve ser excedida mais de uma vez por ano. b) Padrão Secundário 1 - concentração média aritmética anual de 40 (quarenta) microgramas por metro cúbico de ar. 2 - concentração média de 24 (vinte e quatro) horas, de 100 (cem) microgramas por metro cúbico de ar, que não deve ser excedida uma de urna vez por ano. III - Partículas Inaláveis a) Padrão Primário e Secundário 1 - concentração média aritmética anual de 50 (cinquenta) microgramas por metro cúbico de ar. 2 - concentração média de 24 (vinte e quatro) horas de 150 (cento e cinquenta) microgramas por metro cúbico de ar, que não deve ser excedida mais de uma vez por ano...
De acordo a OMS (2005), é recomendável que o material particulado fino não
ultrapasse a concentração de 20μg/m3. O tamanho da partícula é um fator
determinante para a magnitude dos agravos à saúde, porém no Brasil a legislação não
faz distinção entre o tamanho das partículas, e não faz referência à exposição aguda
que a população residente na região amazônica sofre no período da estiagem. Fato
que precisa ser revisto para melhor proteção à saúde da população brasileira
(CARMO et al., 2010).
26
Quanto mais fina a partícula, mais impactos à saúde humana, pois essas
permanecem mais tempo na atmosfera, sendo transportadas por grandes distâncias.
Como possuem menor diâmetro conseguem penetrar e se depositar em brônquios
terminais e alvéolos causando reações inflamatórias (SAMET et al., 2006).
Outra fonte de poluição atmosférica que tem preocupado a comunidade
científica é a queima de biomassa. As queimadas atingem as regiões tropicais do
planeta e também os climas mediterrâneos como Estados Unidos, Europa, África do
Sul e do Norte, Indonésia e Austrália. Até mesmo as florestas boreais do Canadá
sofrem com a ação das queimadas (BOWMAN et al., 2009).
2.4 QUEIMA DE BIOMASSA
O processo de queima de biomassa refere-se à combustão incompleta ao ar
livre, dependente de alguns fatores: condições do ambiente, velocidade do vento,
densidade, umidade e material vegetal que está sendo queimado. Essa queima vai
resultar primeiramente, em monóxido de carbono e material particulado, mais
conhecido como fuligem. Posteriormente, começam a ser produzidos pela combustão
compostos orgânicos simples e complexos, voláteis e semivoláteis altamente tóxicos,
além da emissão de óxidos de nitrogênio e dióxido de enxofre (ANDREAE &
MERLET, 2001; ARTAXO et al.,2002).
A queima de biomassa é uma combinação de diferentes processos físicos e
químicos, e evolui em 4 estágios: inigção, chamas, brasas e extinção. Durante a fase
de ignição a biomassa é queimada e quando o combustível está suficientemente seco,
a combustão evolui para a fase de chamas, onde é liberada a maior parte dos gases.
Com a queda da temperatura, inicia-se a fase de brasas. Nessa fase é liberado grande
parte do material particulado juntamente com CO2, e posteriormente vem a fase de
extinção (KOPPMANN, 2005).
As queimadas não são homogêneas, nem mesmo seus efeitos sobre a
população. As características da biomassa influenciam as emissões que variam em
termos de gases e material particulado, dependendo em parte da diversidade das
espécies vegetais presentes no ambiente. Quanto aos efeitos sobre a saúde, esses são
27
maiores quanto maior a proximidade do indivíduo com a queimada, bem como,
quanto maior o tempo de exposição (YAMASOE et al., 2000).
Os produtos liberados pela ação das queimadas não permanecem restritos
apenas à região envolvida. Essas partículas e gases são lançados a altas altitudes,
circulando pela troposfera, podendo ser transportados a grandes distâncias, com
impactos em escala global (ANDREAE & GELENCER, 2006).
O material particulado decorrente da combustão de biomassa apresenta
toxidade. É constituído de mais de 90% de partículas finas e ultrafinas, que atingem
porções mais profundas do sistema respiratório (ARBEX et al., 2004). As partículas
finas apresentam maior tempo de permanência na atmosfera em comparação com as
partículas grossas, e com isso acarretam em um impacto maior na saúde do indivíduo
exposto (POPE III et al., 2002).
Cerca de 50 por cento da população do planeta, e grande parte das casas na
região rural dos países em desenvolvimento utilizam energia proveniente da queima
de biomassa na forma de resíduos agrícolas, carvão e madeira, contribuindo para o
aumento da poluição atmosférica (WHO, 2005).
Queima de biomassa é um problema crescente no planeta e a fumaça emitida
influi negativamente na saúde da população exposta; aumentando a mortalidade, as
internações hospitalares e a utilização de medicamentos (WHO, 2005).
Na região sudeste do Brasil observa-se maior emissão de material particulado
pelas indústrias e frotas de veículos além de grande quantidade de emissão de
poluentes pela ação da queima da cana-de-açúcar (ARBEX et al., 2007). Por outro
lado, a região da Amazônia brasileira passa atualmente por um processo acelerado de
ocupação e concentra as maiores áreas de queimadas, tendo no período da estiagem o
equivalente a 85% das queimadas de florestas do Brasil (ARTAXO et al., 2005).
28
2.5 AMAZÔNIA BRASILEIRA, DESMATAMENTOS E QUEIMADAS
A Amazônia brasileira compreende 61% do território nacional, é uma
construção geopolítica para fins de planejamento regional, abrangendo os Estados do
Amazonas, Amapá, Acre, Maranhão, Mato Grosso, Rondônia, Pará, Roraima e
Tocantins (BRASIL, 2003).
Nos últimos 30 anos, a Amazônia tem apresentado grande processo de
colonização, muitas vezes incentivado por programas governamentais. Com a
mudança da capital nacional para o centro do Brasil, e a construção de uma rede de
estradas ligando as regiões sul e nordeste do Brasil, essa ocupação aumentou e com
ela, os desmatamentos acentuaram-se. Esta área apresenta uma variedade de
assentamentos e complexos fundiários que inclui os chamados assentamentos
“espinha de peixe”, caracterizados por grandes projetos agropecuários e colonizações
espontâneas ou desordenadas às margens de rodovias (BASTITELLA et al., 2003).
A partir da década de 1970 e 1980, a Amazônia brasileira passou por grandes
transformações socioambientais, com crescimento demográfico intenso, porém com
ocupações desordenadas dos seus espaços. No entanto, nos últimos anos se tem
observado tendências migratórias para redistribuição da população dentro do próprio
território amazônico, no sentido rural-urbano, não mais apenas para as capitais, mas
para cidades de médio e pequeno porte (BUSS, 1995).
A Amazônia é considerada a maior reserva de biodiversidade do planeta. No
entanto tem sofrido mudanças na forma do uso do solo através de desmatamentos e
queimadas. Essas por sua vez, são responsáveis pelo aumento da concentração de
material particulado na atmosfera (ARTAXO et al., 2002).
Grande parte do desmatamento no Brasil ocorre em uma região denominada
arco do desmatamento, que abrange os estados pertencentes à Amazônia brasileira
(FEARNSIDE, 2005). Os estados que registraram maior número de queimadas nos
últimos anos foram: Mato Grosso, Pará, Maranhão e Tocantins (INPE, 2008). A
Amazônia brasileira concentra mais de 80% das queimadas que ocorrem no Brasil
(IBAMA- PREVFOGO, 2004).
A região da Amazônia brasileira está sendo devastada para a implantação de
atividades agropecuárias, e vem sofrendo o uso descontrolado do fogo para avanço
29
das suas fronteiras agrícolas desde o final das décadas de 1960 e 1970 (LYRA,
2003).
A expansão da pecuária na Amazônia é responsável por cerca de 80% dos
desmatamentos neste território. Para MARGULIS (2002), o principal fator para os
desmatamentos na Amazônia é a lucratividade com a pecuária, pois ao contrário do
que se pensa, as madeireiras veem em segundo lugar neste processo.
Segundo FEARNSIDE et al.(2005), os pecuaristas beneficiaram-se de terras
baratas e de pouca fiscalização ambiental. Assim como os agricultores da soja e os
donos de indústrias madeireiras também aproveitaram estes benefícios.
O Estado de Mato Grosso destaca-se entre os estados que apresentaram
aproximadamente, em média 3 focos de calor a cada 100 Km² no ano de 2008, o que
em números absolutos corresponde a 32.707 focos em todo o seu território, de agosto
de 2007 a julho de 2008 (INPE, 2008).
A qualidade do ar de várias regiões da Amazônia é bastante afetada durante a
época das queimadas, atingindo muitas vezes índices piores do que os registrados na
cidade de São Paulo (ARTAXO et al., 2005). Nessas regiões a exposição à poluição
atmosférica decorrente das queimadas ocorre em um período de 3 a 5 meses, sendo
portanto diferente da ocorrida nos centros urbanos industrializados em que a
exposição é crônica (ARTAXO et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2010).
Com o ritmo em que ocorrem os desmatamentos na região amazônica
acredita-se que em pouco tempo dois terços da cobertura vegetal sejam eliminados,
liberando cerca de 32Pg de carbono para a atmosfera (SOARES FILHO, 2005).
ALMEIDA FILHO (2006), mediu os aerossóis presentes na atmosfera no
período de 1992 a 1995 no município de Cuiabá, capital de Mato Grosso, onde
observou grande concentração de Black carbon para a concentração de massa para
material particulado fino mostrando uma associação com a periodicidade das
queimadas. O black carbon ou carbono grafítico é produzido através da combustão
de combustíveis fósseis ou pela queima de biomassa, é o carbono puro, que contribui
também para o aquecimento do planeta (WHO, 2005).
Pesquisa de análise a distribuição espacial da mortalidade por doença
respiratória no Brasil de 2003 e 2007, mostrou que os locais onde foram registrados
30
maiores números de queimadas, tiveram taxas de mortalidade por doenças
respiratórias superiores à média nacional (HESS et al., 2009).
Segundo IGNOTTI et al.(2010b), os municípios de Tangará da Serra e Alta
Floresta concentram altos níveis de PM2,5 na estação seca. Observaram que neste
período há um aumento de 7% no número de internações hospitalares em crianças.
IGNOTTI et al.(2010a), realizaram estudo, associando o percentual de horas
anuais de PM2,5 acima de 80 μg/m3 com aumento da taxa de internação hospitalar de
idosos e crianças por doenças respiratórias na região subequatorial da Amazônia
brasileira. Logo, verificou-se aumento de 10% na taxa de hospitalização por doenças
do aparelho respiratório em idosos e de 8% em crianças menores de cinco anos.
SILVA et al.(2010), em estudo de análise espacial do efeito da exposição ao
material particulado PM 2,5 nas doenças do aparelho respiratório em idosos e crianças
no Estado de Mato Grosso no ano de 2004, constataram um aumento da prevalência
de internações por doenças respiratórias associadas às emissões de poluentes
atmosféricos provenientes da queima de biomassa.
2.6 POLUIÇÃO ATMOSFÉRICA E EFEITOS NO APARELHO
CIRCULATÓRIO
Os mecanismos biológicos de associação a poluição do ar à doenças do
aparelho circulatório podem decorrer de efeitos diretos no coração e pulmões, ou
indiretos. Os elementos e compostos nocivos como metais pesados presentes no PM
podem ser diluídos e atravessar o epitélio pulmonar (OBERDORSTER et al., 2002).
Após a inalação do material particulado pelo indivíduo, esse vai para os
pulmões, aumentando agentes oxidantes. O sistema nervoso central responde com
hipoventilação, hipóxia, com mudanças no sistema de condução cardíaca o que
levaria à fibrilação ventricular que pode levar o indivíduo ao óbito (NEMMAR et al.,
2001).
31
Fonte: (Arbex et al., 2004). Figura 2. Mecanismo hipotético pelo qual a inalação de partículas pode levar ao óbito.
Nos pulmões, as partículas finas geram radicais livres, que estimulam
resposta no epitélio pulmonar e de outros órgãos, com consequente aumento das
moléculas de adesão do endotélio e liberação de citocinas. Neste caso, além da
agressão no próprio sistema respiratório, também causam efeitos sistêmicos:
modificação da coagulação sanguínea, vasoconstrição, progressão das placas de
ateromas, descontrole do controle autonômico do coração (ARBEX et al., 2004).
As queimadas liberam também material gasoso: dióxido de enxofre,
monóxido de carbono, óxidos de nitrogênio. O monóxido de carbono liberado nas
queimadas está associado ao aumento de doenças cardiovasculares. O CO2 combina-
se com a hemoglobina para formar carboxihemoglobina, que reduz a oxigenação
arterial, pois a hemoglobina transporta oxigênio (O2) para os tecidos. Quando
32
diminui o oxigênio, o sistema nervoso central estimula o centro respiratório, que por
sua vez aumenta a inalação de monóxido de carbono (CO2), tornando-se um ciclo
vicioso. A inalação dessas substâncias diminui a tolerância ao exercício (VARON et
al., 1999). O ozônio (O3) e o óxido de nitrogênio (NO2) são considerados potentes
oxidantes, juntamente com o dióxido de enxofre (SO2) e podem causar inflamação no
trato respiratório (Commitee of Environmental, 1996).
MONTIEL et al.(2007), expuseram células humanas em cultura a PM 2,5 e
observaram síntese de moléculas responsáveis por respostas inflamatórias que podem
levar a formação de placas de ateromas nas artérias.
Segundo MILLS et al.(2008), existem evidencias claras da associação dos
efeitos adversos à saúde atribuídos à poluição atmosférica, através da entrada direta
de partículas na circulação causando alterações trombóticas e vasculares.
De acordo com KUNZILI et al.(2004), o aumento da exposição ao PM acima
de 10μg/m3 aumenta o estreitamento médio intimal. Esse estudo é uma das primeiras
pesquisas associando poluentes atmosféricos com aumento da aterosclerose.
Em pesquisa realizada com sangue de voluntários em Cingapura ficou
constatado que durante o período de maior poluição do ar, houve aumento
significativo do número de leucócitos, sugerindo que a queima de biomassa pode ser
associada a um aumento da liberação de células inflamatórias pela medula óssea, e
que essa resposta por sua vez, pode levar a doenças do aparelho circulatório (TAN et
al., 2000).
Estudo de coorte realizado na Holanda, foi utilizado uma amostra de 5000
pessoas que moravam próximas a rodovias e a associação com a mortalidade
cardiopulmonar. Constatou-se que para cada aumento de 10μg/m3 de PM2,5 houve
aumento da mortalidade por DAC (BEELEN et al., 2008).
POPE III et al.(2004), descrevem a associação dos efeitos da poluição do ar
na morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares. Acredita-se que a
poluição atmosférica aumenta o número de células inflamatórias, viscosidade
sanguínea, reduz a frequência cardíaca, provoca vasoconstrição e aumenta da pressão
arterial, podendo levar à morte súbita.
Segundo BROOK et al.(2010), as doenças cardiovasculares tiveram um
aumento de 69% em termos absolutos associados a exposição aguda à poluição
33
atmosférica. Comprovaram que as mudanças na concentração de material particulado
em curto prazo ou em longo prazo, apresentavam efeitos deletérios a saúde.
POPE III et al.(2004), forneceram evidências de que a exposição em longo
prazo a partículas finas de poluição do ar é um importante fator de risco para
mortalidade por doenças cardíacas pré-existentes, acelerando o processo de
aterosclerose e alterando a função cardíaca autonômica. As arritmias cardíacas,
doenças isquêmicas do coração, insuficiência cardíaca e parada cardíaca, foram
associadas ao PM2,5 mesmo depois dos ajustes pelo tabagismo.
PEKKANEN et al.(2002), constataram que a isquemia e infarto do miocárdio
são os eventos com maior risco de serem desencadeados pela exposição ao PM2,5 .
Sabendo-se do grande impacto ambiental na saúde da população, a queima de
biomassa pode ter uma relação estreita com as causas de mortalidade em adultos por
doenças do aparelho circulatório na região da Amazônia brasileira ainda não
analisado cientificamente.
34
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a associação entre a poluição atmosférica decorrente das queimadas
e mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população idosa na Amazônia
brasileira.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar as taxas de mortalidade padronizadas de doenças do aparelho
circulatório segundo as principais causas de óbito, em idosos nas
microrregiões da Amazônia brasileira nos anos de 1998 a 2007;
• Descrever as principais causas de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório em idosos na Amazônia brasileira no ano de
2007;
• Analisar a associação da exposição ao material particulado fino em
percentual de horas acima de 25μg/m3 com as taxas de mortalidade
por doenças do aparelho circulatório em idosos na Amazônia
brasileira no ano de 2005.
35
CAPÍTULO I - Mortalidade por doenças do aparelho circulatório da população
idosa residente na Amazônia brasileira: análise têmporo-espacial.
RESUMO
Introdução: A região da Amazônia brasileira passa por processo acelerado de
ocupação desde a década de 1980. As doenças do aparelho circulatório (DApC)
configuram a principal causa de óbito entre a população idosa daquela região.
Objetivo: analisar as taxas de mortalidade padronizadas de doenças do aparelho
circulatório segundo as principais causas de óbito, em idosos nas microrregiões da
Amazônia brasileira nos anos de 1998 a 2007. Métodos: Estudo ecológico da
distribuição de taxas de mortalidade padronizadas por DApC e corrigidas pelos
óbitos por causa mal definida em idosos com 65 anos e mais residentes na Amazônia
brasileira, no período de 1998 a 2007. Resultados: Verifica-se tendência crescente
de incremento na taxa de mortalidade por DApC ( 1β̂ 28.34; p = 0,01) resultante de
tendência ascendente dos Estados do Maranhão e Tocantins; as regiões central de
Mato Grosso, norte do Tocantins, leste do Pará e sudoeste do Maranhão representam
áreas quentes com as maiores taxas de mortalidade; o gênero masculino apresenta
taxas mais elevadas se comparado ao feminino em toda a região; taxas de óbitos por
infarto agudo do miocárdio e doença hipertensiva apresentam o mesmo padrão
espacial do conjunto das DApC e as taxas de doenças cerebrovasculares apresentam
padrão de distribuição espacial diferenciado; foi observado incremento das taxas de
mortalidade segundo as faixas etárias; à medida que aumenta a idade dos idosos,
eleva-se da taxa de mortalidade por DApC. Conclusão: A Amazônia apresenta
tendência crescente com elevadas taxas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório e as áreas geográficas com taxas mais elevadas localizam-se na região do
entorno desta área, nos Estados do Tocantins, Maranhão e Mato Grosso.
Descritores: idoso. taxa mortalidade. aparelho cardiovascular. Amazônia.
distribuição espacial.
36
Mortality due to diseases of the circulatory system among the eldest population
in Brazilian Amazon: temporal and spatial analysis.
ABSTRACT
Introduction: The Brazilian Amazon region has gone through an accelerated
process of occupation since the 1980s. Diseases of the circulatory system (DCS) are
the major cause of death among the elderly population of that region. Objective:
analyze standardized mortality rates of diseases of the circulatory system (DCS)
according to the main causes of death among the elderly in microregions of the
Brazilian Amazon, in the period of 1998-2007. Methods: ecological study of
mortality rates distribution standardized by DCS and corrected by deaths from ill-
defined causes among the elderly (≥ 65 years old) living in Brazilian Amazon, in the
period of 1998-2007. Results: We verified the increase trend in mortality by DCS
( 1β̂ = 28.34 p = 0.01), due to the trend in the States of Maranhão and Tocantins. The
central region of Mato Grosso, Northeastern Tocantins, Eastern Pará and
Southwestern Maranhão present hot spots with the highest mortality rates. Males
present higher rates when compared to females all over the region; rates of mortality
due to acute myocardial infarction and hypertensive disease present the same spatial
standard of the DCS group, and cerebrovascular disease rates present a different
spatial distribution standard. Increment in mortality rates according to age was
observed: the greater the age, the higher the mortality by the DCS. Conclusion: The
Amazon presents an increasing trend with high rates of mortality by the diseases of
the circulatory system, and that areas with the highest rates are in the region around
Brazilian Amazon, in the States of Tocantins, Maranhão and Mato Grosso.
Keywords: elderly. mortality rate. cardiovascular system. Amazon; spatial distribution.
37
INTRODUÇÃO
Nos últimos dois séculos o mundo passou por transformações econômicas e
sociais. Neste contexto, as doenças do aparelho circulatório (DApC) emergiram
como doenças crônicas dominantes em muitas partes do mundo (BRAUNWARTZ,
2006).
De acordo com a classificação internacional das doenças (CID-10) as DApC
são classificadas em: doenças hipertensivas, isquêmicas do coração, cardíaca
pulmonar, cerebrovasculares, das artérias, das veias arteríolas e capilares, e gânglios
linfáticos.
Idade, história familiar e estilo de vida, como o tabagismo, sedentarismo,
stress excessivo, maus hábitos alimentares, obesidade, diabetes, hipercolesterolemia
e hipertensão arterial fazem parte dos fatores de risco ao desenvolvimento das DApC
(PORTUGAL, 2009). Essas se configuram como uma das principais causas de
mortalidade em adultos de meia idade e idosos no Brasil e no mundo (MANSUR et
al., 2006).
A região amazônica, similarmente ao que ocorre em todo o Brasil,
experimenta declínio nos níveis de mortalidade e fecundidade com repercussões
demográficas e sócioeconômicas importantes (MOREIRA, 1996). Para BECKER
(1999), o movimento migratório para a Amazônia reduziu. As migrações são intra-
regionais, mobilidade populacional dentro dos próprios estados da Amazônia. No
entanto, essas alterações nos fluxos migratórios de jovens resultam em modificações
na composição etária, aumentando a população idosa da região. As políticas de saúde
implementadas para a região amazônica procuram desconcentrar os serviços básicos
de saúde para os municípios e organizar os serviços de média e alta complexidade
nos municípios acima de 100 mil habitantes. Estas medidas não suprem a demanda
da população, além do que, existem deficiências tecnológicas se comparadas com
outras regiões do Brasil (OLIVEIRA, 2005).
Este estudo tem como objetivo analisar as taxas de mortalidade padronizadas
de doenças do aparelho circulatório segundo as principais causas de óbito, em idosos
nas microrregiões da Amazônia brasileira nos anos de 1998 a 2007.
38
METODOLOGIA
DESENHO DO ESTUDO
Estudo epidemiológico do tipo ecológico da distribuição das taxas de
mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório (capítulo IX da
décima Revisão da Classificação Internacional das Doenças - CID 10), de idosos
residentes na Amazônia brasileira, no período de 1998 a 2007.
ÁREA E POPULAÇÃO EM ESTUDO
As áreas que abrangem este estudo compreendem os estados pertencentes a
região da Amazônia brasileira: Acre, Amapá, Maranhão, Mato Grosso, Pará,
Rondônia, Roraima e Tocantins. O Estado do Maranhão, mesmo não tendo todo o
seu território incluído na Amazônia brasileira, foi mantido por completo neste estudo
para facilitar as análises conduzidas, tendo as microrregiões como menor unidade de
análise. A escolha da área em estudo decorre de importantes transformações
ocorridas com o processo de ocupação nos últimos anos.
A população eleita para o estudo foram os idosos com 65 anos ou mais e que
foram a óbito nos anos de 1998 a 2007 segundo local de residência. Optou-se pelo
critério de definição do grupo de idosos de países desenvolvidos (≥ 65 anos) para
possibilitar comparações com estudos internacionais.
FONTE DE DADOS
A base de dados dos óbitos por doenças circulatórias é oriunda do DATASUS
e integra o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM, 2010). As estimativas
populacionais por idade foram obtidas no Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE, 2010).
39
GERENCIAMENTO DO BANCO DE DADOS
Em decorrência de importante número de óbitos por causas mal definidas, os
óbitos notificados por doenças do aparelho circulatório foram corrigidos pelos óbitos
por causa mal definida. A mortalidade por causas mal definidas tem sofrido redução
nos últimos anos, mas ainda é expressiva na região amazônica (MELO JORGE et al.,
2008). Essas correções foram realizadas aplicando-se a proporção de óbitos por
doenças do aparelho circulatório em relação ao total de óbitos, excluídos os mal
definidos ao número de óbitos mal definidos (THOM et al., 1985). Pressupõe-se que
a distribuição das causas de óbitos entre os registros de óbitos mal definidos seja
semelhante a distribuição das causas de óbitos por causas definidas. Esse
procedimento foi aplicado para todos os anos e pode ser resumido pela equação Xc=
X+M*X/(T-M), em que X é o número de óbitos pela causa específica (circulatória),
M é o número de óbitos mal definidos, T é o número de óbitos por todas as causas e
Xc é o número corrigido de óbitos pela causa específica. Logo após as correções,
foram feitos os ajustes por padronização, que levaram às taxas de mortalidade
corrigidas por causas mal definidas e ajustadas por faixa etária (THOM et al., 1985;
CARMO et al., 2010).
Calculou-se a taxa de mortalidade padronizada (TMP) anual (1998-2007) por
doenças do aparelho circulatório, posteriormente foram feitos os mesmos cálculos
segundo gênero, causas específicas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório (infarto agudo do miocárdio, doença hipertensiva, doença
cerebrovascular) de 2007 para todas as microrregiões da Amazônia brasileira. A
padronização dos coeficientes de mortalidade por grupos etários (65 a 69 anos, 70 a
74 anos, 75 a 79 e 80 anos e mais) foi realizada pelo método direto, considerando-se
como a população padrão a média das populações nos grupos etários e no período
para o país. Foi importante a realização da padronização, em razão de diferenças na
estrutura etária da população nas microrregiões da Amazônia brasileira (LAURENTI
et al., 1987).
40
ANÁLISE DOS DADOS
Calculou-se a taxa de mortalidade padronizada (TMP) anual por doenças do
aparelho circulatório (capítulos IX da CID-10). A análise de tendência dos
coeficientes de mortalidade foi realizada por meio de regressão linear simples do ano
de 1998 a 2007. Na modelagem estatística foi considerado cada coeficiente de
mortalidade como variável dependente (Y) e os anos sob análise como variável
independente (X). Os modelos de regressão linear simples foram ajustados para cada
série temporal. Decidiu-se por centralizar a variável independente, subtraindo o
ponto médio de cada valor da série (X- (2003+2004/2)) com a finalidade de evitar
autocorrelação entre os termos da equação de regressão. Desse modo, o modelo
estimado pode ser descrito como: Y= B0 + B1(X- (2003+2004/2)), no qual Y
representa o coeficiente de mortalidade, B0 é o coeficiente médio no período
analisado, B1 é o incremento médio anual e X representa cada ano analisado na série.
A tendência foi considerada significativa quando o modelo ajustado obteve p
< 0,05 (nível de significância de 5%). Como medida de precisão dos modelos,
utilizou-se o coeficiente de determinação (r2).
O Incremento das TMP segundo causas foi calculado após as correções por
óbitos por causa mal definida para as faixas etárias de 65 a 69 anos (A), 70 a 74 anos
(B), 75 a 79 anos (C) e 80 anos e mais (D). Sendo a equação = ((B/A)-1)*100 para o
incremento de A para B e assim sucessivamente.
Para representar a distribuição das taxas de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório foram elaborados mapas das áreas de maior concentração dos
eventos ou áreas quentes (hot spots) por microrregião dos Estados da Amazônia
brasileira.
A técnica para representação geográfica das taxas de mortalidade foi o
estimador de densidade por Kernel bidimensional, utilizando como parâmetro uma
grade de 269 colunas sobre os eventos e com algoritmo de função quártico com raio
adaptativo (BAILEY, 1995). O raio adaptativo estima automaticamente uma largura
de banda considerando o número de eventos e a extensão total da área analisada. No
cálculo matricial foram levados em consideração os centróides das microrregiões, e
para visualização, foram inseridos os vetores das unidades de federação.
41
Através das análises da distribuição espacial das taxas de mortalidade por
doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio, doença
cerebrovascular e hipertensiva, foi possível identificar as microrregiões da Amazônia
Legal com maior magnitude do agravo. Para tanto foi utilizado o programa
computacional Arcgis versão 9.2 da Esri.
O Incremento das TMP segundo causas foi calculado após as correções por
óbitos por causa mal definida para as faixas etárias de 65 a 69 anos (A), 70 a 74 anos
(B), 75 a 79 anos (C) e 80 anos e mais (D). Sendo a equação = ((B/A)-1)*100 para o
incremento de A para B e assim sucessivamente.
PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso, no município de
Cuiabá. Protocolo 980/CEP-HUJM/2010 (ANEXO 1).
RESULTADOS
A série de taxas de mortalidade padronizada (TMP) por doenças do aparelho
circulatório na população idosa residente na Amazônia brasileira mostra tendência
crescente. No entanto, entre as unidades da federação (UF), observa-se tendência
aparentemente ascendente apenas no Maranhão e Tocantins, tendência decrescente
no Amapá e ausência de tendência para os outros Estados. Os resultados das
equações de tendência linear das TMP mostram que a série história da Amazônia é
estatisticamente significante. Nota-se tendência ascendente estatisticamente
significante das taxas do Maranhão e Tocantins, por outro lado tendência decrescente
para o Estado do Amapá (Tabela 1).
42
Figura 1- Taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório (por 100.000 habitantes) na população de 65 anos e mais, segundo Estados da Amazônia brasileira1998-2007. Tabela 1- Estimativas dos parâmetros da equação de regressão linear da série de taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório, segundo Estados da Amazônia brasileira, 1998-2007. Estados B0 B1 p-valor R2 TendênciaAcre -52.75 14.89 0.51 0.056 →
Amapá 175.84 -67.77 0.03 0.484 ↓
Amazonas 66.91 4.31 0.65 0.027 →
Maranhão -455.33 94.59 0.00 0.877 ↑
Mato Grosso 136.62 -25.09 0.25 0.163 →
Pará 510.59 -13.48 0.25 0.162 →
Rondônia 226.25 -41.73 0.10 0.300 →
Roraima 92.35 -15.59 0.55 0.046 →
Tocantins -548.58 49.44 0.04 0.427 ↑
Amazônia brasileira -85.24 28.34 0.01 0.544 ↑
B0: estimativa do coeficiente médio do período (por 100.000 habitantes).
B1: estimativa do incremento médio anual. Fonte: DATASUS, 2010; IBGE,2010
43
A distribuição espacial da mortalidade por doenças do aparelho circulatório
em idosos com mais de 65 anos, no ano de 2007, apresenta hot spots com taxas mais
elevadas de mortalidade, na região central de Mato Grosso, norte do Tocantins, leste
do Pará, central de Rondônia e sudoeste do Maranhão. Embora o Estado de Mato
Grosso não tenha mostrado comportamento ascendente de mortalidade por DApC,
esse concentra em suas microrregiões as TMP mais elevadas no ano de 2007. As
microrregiões geográficas de Alto Araguaia, Aripuanã e Sinop alcançaram taxas de
2818,1, 2362,7 e 2341,5 respectivamente.
Quando analisada a distribuição espacial segundo gênero, nota-se que apesar
do mesmo padrão espacial, as TMP do gênero masculino apresentam extensão
geográfica e intensidade mais elevadas de hot spots se comparados àquelas do gênero
feminino (Figura 2).
Figura 2 - Distribuição de Kernel segundo as taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (por 100.000 habitantes) nos idosos com mais de 65 anos nas microrregiões da Amazônia brasileira em 2007 segundo sexo.
44
No que se refere às taxas de mortalidade para doenças específicas e mais
relevantes do aparelho circulatório no ano de 2007, as taxas por infarto agudo do
miocárdio e doença hipertensiva apresentam o mesmo padrão espacial do conjunto
das DApC. As taxas de doenças cerebrovasculares apresentam padrão diferenciado
de distribuição espacial com hot spots distribuídos em todas os Estados, no entanto,
as áreas geográficas mais evidentes são as mesmas para infartos e doença
hipertensiva (Figura 3)
Figura 3- Distribuição de Kernel segundo as taxas de mortalidade por IAM, doença cerebrovascular, doença hipertensiva (por 100.000 habitantes) nos idosos com mais de 65 anos nas microrregiões da Amazônia brasileira em 2007.
45
Na tabela 2 observa-se que à medida que aumenta a idade dos idosos, eleva-
se a mortalidade por doenças do aparelho circulatório. Mato Grosso apresenta as
maiores taxas de mortalidade nas faixas etárias de 65 a 69 anos, 70 a 74 anos e 75 a
79 anos. Para o grupo de 80 anos e mais o Estado do Tocantins sobressai,
apresentando as taxas mais elevadas. Segundo cálculo do incremento das taxas de
mortalidade por faixa etária, à medida que aumenta a idade dos idosos, eleva-se a
taxa de mortalidade por DApC. Os incrementos variam de 19 a 279%; o Estado de
Roraima apresenta o maior incremento da faixa etária 65 a 69 para 70 a 74 anos e 75
a 79 para 80 anos e mais. O menor incremento é visto no Estado de Amapá de 70 a
74 para 75 a 79 anos. Porém quase todos os Estados apresentam maior incremento da
faixa etária de 75 a 79 para 80 anos e mais, com exceção dos Estados de Amapá e
Roraima.
Tabela 2- Incremento percentual das taxas de mortalidade padronizadas por doenças do aparelho circulatório segundo grupos etários em idosos (por 100.000 habitantes) na Amazônia brasileira no ano de 2007.
Estados
65 a 69 anos
Incremento %
70 a 74 anos
Incremento %
75 a 79 anos
Incremento %
80 a mais
(A) (A/B) (B) (B/C) (C) (C/D) (D) Acre 676.74 53 1038.42 49 1542.34 118 3364.77
Amapá 534.43 81 966.40 19 1151.57 67 1925.35
Amazonas 559.20 65 923.25 53 1411.90 134 3306.34
Maranhão 740.55 54 1139.20 48 1688.31 117 3661.64
Mato Grosso 884.61 56 1377.51 60 2201.26 75 3854.08
Pará 671.17 55 1041.00 51 1572.49 116 3393.50
Rondônia 698.73 86 1296.73 30 1679.72 86 3116.88
Roraima 319.85 279 1212.96 22 1480.89 139 3543.86
Tocantins 741.40 70 1258.75 65 2079.44 107 4308.77
*Taxas corrigidas pela proporção de óbitos por causas mal definidas.
Fonte: DATASUS, 2010; IBGE, 2010.
DISCUSSÃO
A região da Amazônia brasileira apresenta tendência oposta ao que vem
ocorrendo no Brasil e no mundo, com incremento na taxa de mortalidade por
46
doenças do aparelho circulatório. A mortalidade por DApC constitui a principal
causa de morte na Amazônia brasileira, com altas taxas, principalmente nas
microrregiões do entorno desta área. No entanto, quando analisadas as taxas de
mortalidade padronizadas segundo Estados nota-se comportamento ascendente para
o Maranhão e Tocantins. Por outro lado, o Amapá apresenta tendência decrescente e
os outros Estados não apresentam tendência. Portanto, a tendência ascendente
verificada para a Amazônia foi influenciada pelos dados provenientes do Maranhão e
Tocantins.
Estudo de tendência de mortalidade por doenças cardiovasculares na Europa,
Estados Unidos e Japão, no período de 1965 a 1998, mostrou redução da
mortalidade, porém em alguns países do leste europeu, a mortalidade por doenças do
aparelho circulatório continua elevada (LEVI & LUCCHINI et al., 2002). Vários
estudos tem demonstrado queda na tendência de mortalidade por DApC no Brasil
(MANSUR et al., 2006; MANSUR et al., 2009) e no mundo (THON et al., 1981;
FORD et.al. 2007). A queda das taxas de mortalidade por DApC evidenciada no
mundo nas últimas décadas se deve ao controle dos fatores de risco, a melhora das
condições sócioeconômicas, do conhecimento científico e tecnológico, que somados
estariam associados ao diagnóstico e tratamentos mais adequados para essas doenças
(CDC, 1999).
Segundo MANSUR et al.(2001), embora as DApC sejam uma das principais
causas de óbito no Brasil, no período de 1979 a 1996 houve tendência decrescente de
morte por essas doenças. Estudo sobre risco de morte por DApC em 11 capitais do
Brasil (1980-1998) mostrou queda de mortalidade na maioria das capitais brasileiras,
com exceção de São Paulo e Brasília. Acredita-se que o incremento de risco nessas
capitais resulte da melhora no diagnóstico, aumento da urbanização ou piora das
condições sócioeconômicas (MANSUR et al., 2002). Por outro lado, o estudo de
tendência de mortalidade realizado em Mato Grosso para a população idosa, mostra
aumento nas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório
principalmente para os grupos mais longevos (CARMO et al., 2010), o que vai ao
encontro aos achados deste estudo para a Amazônia brasileira. Contudo, os autores
apresentam uma série histórica de 20 anos de Mato Grosso (1996 a 2007), razão pela
qual possivelmente neste estudo os resultados diferiram dos achados anteriores.
47
A tendência crescente de mortalidade por doenças do aparelho circulatório na
Amazônia brasileira pode ser explicada parcialmente, pelo processo de transição
demográfica, pois com o aumento da expectativa de vida e o envelhecimento da
população, aumenta também a mortalidade por doenças crônicas degenerativas,
como câncer e doenças circulatórias (BRAUNWARTZ et al., 2006). De acordo com
MOREIRA (1996), assim como as outras regiões do país, a Amazônia começa a
sofrer aumento na proporção da população de idosos, em consequência da
diminuição das taxas de fecundidade e envelhecimento dos seus imigrantes. O risco
de óbito é crescente à medida que avança a idade para cada uma das doenças do
aparelho circulatório, em ambos os sexos (MATHIAS et al., 2004).
Atualmente com a evolução científica e tecnológica têm diminuído as mortes
na população em geral, porém nos grupos etários mais longevos os ganhos de anos a
serem vividos costumam ser mais discretos, pois existe um limite biológico para a
vida humana. A população idosa é considerada uma população vulnerável e mais
susceptível ao acometimento do aparelho cardiovascular. Com o processo de
envelhecimento as fibras elásticas diminuem e as colágenas aumentam, ocorre
depósito de cálcio nas paredes da aorta, artérias e arteríolas, chamado processo
arteriosclerótico (NETTO & CARVALHO, 2006).
Analisando a distribuição geográfica da mortalidade por doenças específicas
do aparelho circulatório, houve maior dispersão de áreas quentes para a doença
cerebrovascular. Levando em consideração que os mapas foram criados a partir das
taxas padronizadas de mortalidade, observa-se que a densidade populacional não
influi nos resultados, principalmente quando se refere à mortalidade por doença
cerebrovascular, pois essa apresenta padrão de distribuição espacial diferenciado,
com áreas em localidades pouco populosas como o norte do Estado do Amazonas.
Para SOUZA et al.(2005); LIMA-COSTA et al.(2004), o acidente vascular cerebral é
a principal causa de morte no Brasil. Este estudo mostra que a região amazônica, no
que se refere à mortalidade por doenças cerebrovascularres, não difere do restante do
país.
Dentre os grupos de doenças circulatórias, o infarto agudo do miocárdio
(IAM) é um dos indicadores do padrão de qualidade dos serviços de saúde, pois é um
evento agudo com diagnóstico simples, que requer internação hospitalar com certa
48
tecnologia médica (RYAN et al., 1999). Segundo ROGERS et al.(2000), em estudo
temporal de 1990 a 1999 com 1,5 milhão de americanos, a redução dos óbitos por
infarto agudo do miocárdio é resultado da administração mais rápida do tratamento
trombolítico, uso crescente de angioplastia e das terapias farmacológicas. Sabendo-se
das altas taxas de mortalidade por IAM na Amazônia, este é um indicativo de
prováveis falhas nos serviços de saúde da região.
Segundo BECKER (2001), o crescimento da população urbana da Amazônia
não foi acompanhado da implementação de infraestrutura para garantir condições
mínimas de qualidade de vida. Baixa tecnologia médica somada às más condições de
vida podem estar associadas ao aumento das taxas de mortalidade por DApC naquela
área.
Segundo NOGUEIRA et al.(2004), o gênero masculino apresenta, em
qualquer faixa etária, taxa de mortalidade mais elevada, em comparação ao feminino.
Tal fato corrobora com os resultados verificados neste estudo. Quanto maior a idade,
maiores as taxas de mortalidade por DApC em todos os Estados pertencentes à
Amazônia brasileira. O fato de não ter sido encontrado tendência crescente nos 10
anos de estudo para o Estado do Mato Grosso não reflete em menor prevalência de
DApC neste Estado. Mato Grosso apresenta as maiores taxas de mortalidade para
idosos acima de 65 anos. Estudo de mortalidade por doenças cardiovascular em
Niterói de 1998 a 2007 mostra queda das taxas de mortalidade em homens e
mulheres em todas as faixas etárias, porém essa tendência de queda diminui com a
idade, no entanto ocorre aumento das taxas de mortalidade por doenças
cerebrovasculares (ROSA et al., 2011). Durante todo o período (1980-1991) estudo
de LIMA-COSTA et al.(2004), em diagnóstico da mortalidade em idosos no Brasil,
as doenças do aparelho circulatório ocuparam o primeiro lugar entre as causas de
mortalidade, aumentando de forma acentuada com a idade.
A distribuição espacial da mortalidade por DApC em 2007 tem como
destaque os Estados do Maranhão, Tocantins, Mato Grosso e Pará, que coincide com
a área onde os desmatamentos são mais frequentes no Brasil (FEARNSIDE et al.,
2005; INPE, 2010).
Nos últimos 30 anos, a região da Amazônia sofre grande processo de
colonização, muitas vezes incentivados por programas governamentais
49
(BATISTELLA et al., 2003). A Amazônia é considerada a maior reserva de
biodiversidade do planeta. No entanto, ocorrem mudanças na ocupação e uso de solo,
o que leva a impactos ambientais, com importante emissão de poluentes atmosféricos
(ARTAXO et al., 2002) que são potenciais fatores de risco ao desenvolvimento de
doenças (IGNOTTI et al., 2010), inclusive do aparelho circulatório (BROOK et al.,
2010).
No decorrer dos últimos anos tem havido melhora na qualidade dos serviços
de informação de mortalidade no Brasil, inclusive com redução dos registros de
mortalidade por causas mal definidas (MELLO JORGE et al., 2008). No entanto,
este estudo tem como limitações aspectos próprios dos estudos realizados com banco
de dados secundários, como a qualidade dos registros de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório. Contudo, procurou-se reduzir os possíveis vieses através da
correção das taxas de mortalidade por óbitos por causas mal definidas, padronização
das taxas por grupo etário e ajustes das análises de tendência para evitar
autocorrelação.
Conclui-se que a Amazônia brasileira apresenta tendência crescente de taxas
de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e que as áreas geográficas com
taxas mais elevadas localizam-se na região do entorno desta área, nos Estados do
Tocantins, Maranhão e Mato Grosso.
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CAPÍTULO II- Mortalidade por doenças do aparelho circulatório na população
idosa e a poluição atmosférica em decorrência da queima de biomassa na
Amazônia brasileira no ano de 2005.
RESUMO Introdução: Estudos têm demonstrado associação de poluentes atmosféricos e o
comprometimento do sistema circulatório. A poluição atmosférica decorrente da
queima de biomassa configura um importante problema de saúde pública na região
da Amazônia brasileira. Objetivo: analisar a associação da exposição ao material
particulado fino em percentual de horas acima de 25μg/m3com as taxas de
mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos na Amazônia brasileira
no ano de 2005. Método: Estudo epidemiológico ecológico de mortalidade por
doença do aparelho circulatório, por infarto agudo do miocárdio e doença
cerebrovascular nas microrregiões da Amazônia brasileira no ano de 2005. O
indicador de exposição ambiental foi estimado em percentual de horas de PM2,5 >
25μ/m3 dividido pelo número total de horas estimadas de PM2,5 durante o ano de
2005. Foram utilizados modelos de regressão múltipla para as variáveis: percentual
de horas anuais de PM2,5 > 25μg/m3, IDH, cobertura de USF, habitantes por leitos de
UTI. Resultados: Verificou-se associação do HA% PM2,5 com as taxas de
mortalidade por doença do aparelho circulatório e infarto agudo do miocárdio. A
associação do indicador de exposição com as taxas de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório são mais elevada para os idosos de 80 anos e mais (βajustado=
0,05; p= 0,002). Quando analisada a taxa de mortalidade por infarto agudo do
miocárdio, verifica-se associação com a exposição ao PM2,5 somente para as faixas
etárias mais idosa (75 a 79 e acima de 80 anos). A taxa de mortalidade por doença
cerebrovascular não mostrou significância estatística. Conclusão: a taxa de
mortalidade por doenças do aparelho circulatório de idosos residentes na Amazônia
brasileira tem sido influenciada pela poluição atmosférica decorrente das emissões
provocadas pelas queimadas.
Palavras-chave: Queima de biomassa, doença cardiovascular, infarto agudo do
miocárdio, doença cerebrovascular, idoso, Amazônia brasileira.
55
Mortality by diseases of circulatory system in elderly population and
atmospheric pollution in outcome of burning and biomass in Brazilian Amazon
in the year of 2005.
ABSTRACT
Introduction: Studies have demonstrated an association between air pollutants and
the involvement of the circulatory system. The air pollution resulting from the
burning of biomass is a big problem of public health in the brazilian Amazon region.
Objective: To analyze the association of exposure to fine particulate matter in a
percentage of hours above 25 μg/m3 with the mortality rates for diseases of the
circulatory system in the elderly in the brazilian Amazon region. Method:
epidemiological study of ecological mortality by disease of the circulatory system
(CAD), due to acute myocardial infarction (AMI) and brain vascular disease (CVD)
in the micro regions of the Brazilian Amazon region in the year 2005. The indicator
of environmental exposure was estimated from the annual number of measures of
PM2.5 above 25μ/m3 divided by the total number of hours estimated for PM2.5 during
the year of 2005. We analyzed multiple regression models for the variables:
percentage of annual hours of PM2.5 above 25μg/m3, IDH, coverage of USF,
inhabitants of ICU beds. Results: We found association of HA%PM2.5 the mortality
rates for CAD and AMI. The association of the indicator of exposure with the CVD
mortality rates and higher for the Older than 80 years and more if compared to other
age groups (β adapted= 0.05 ; p= 0.002 ). When analyzed the mortality rate of AMI,
its association with exposure to PM2.5 only for the age groups older (75 to 79 and
above 80 years). The mortality rate from AMI, there is association with exposure to
PM2.5 only for the age groups older (75 to 79 and over 80 years). The mortality rate
due to CVD showed no statistical significance. Conclusion: the mortality rate for
diseases of the circulatory system of elderly residents in the Brazilian Amazon has
been influenced by atmospheric pollution arising from the emissions caused by
burning.
Key Words: biomass burning, cardiovascular disease, acute myocardial
infarction, brain vascular disease, elderly, Brazilian Amazon.
56
INTRODUÇÃO
A poluição atmosférica causa cerca de 800.000 mortes por ano no mundo, e
dessas, 35.000 ocorrem na América Latina. Evidências científicas mostram
comprometimento do sistema circulatório com a exposição ao material particulado.
Segundo a OMS, níveis elevados de poluentes atmosféricos aumentam a morbidade e
mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DApC) (WHO, 2005).
Os efeitos deletérios à saúde são influenciados pelo tamanho das partículas
(diâmetro aerodinâmico). As partículas iguais ou menores a 2,5μm (PM2,5) são
classificadas em partículas finas, conseguem penetrar mais facilmente no sistema
respiratório (US.EPA, 2004).
O material particulado, quando inalado, chega até os pulmões onde provoca
inflamação no sistema respiratório e essa pode induzir efeitos cardiovasculares. As
partículas finas podem penetrar diretamente na circulação sanguínea o que causaria
alterações ao nível sistêmico (NEMMAR et al., 2001; NEMMAR et al., 2002).
Para Franquini et al.(2009), a poluição do ar constitui importante fator de
risco ao desenvolvimento das DApC a longo prazo e contribuindo para a progressão
de placas de ateromas, trombose venosa profunda, e a curto prazo, para eventos
cardiovasculares agudos.
Vários estudos têm demonstrado que a exposição à poluição do ar ambiente
pode levar ao aumento das hospitalizações, episódios hipertensos, eventos
isquêmicos, arritmias e insuficiências cardíacas (HOEK et al., 2001; POPE III et al.,
2004; FRANQUINI et al., 2007). GOUVEIA et al. (2006), em estudo realizado no
município de São Paulo observaram associação entre poluição atmosférica e aumento
da frequência de hospitalizações por DApC. CHIARELLY et al. (2011) constaram
alteração da pressão arterial associada a exposição aos poluentes atmosféricos em
funcionários que trabalham no controle do tráfego na metrópole de São Paulo.
Atualmente o infarto agudo do miocárdio e a doença cerebrovascular configuram as
principais causas de óbitos no Brasil (MANSUR et al., 2006). Os idosos e os
portadores de doenças cardiorrespiratórias prévias constituem a população mais
vulnerável ao comprometimento do sistema cardiovascular em decorrência da
57
poluição do ar (WHO, 2005). A população acima dos 65 anos é mais suscetível ao
acometimento do sistema cardiovascular quando exposta a concentrações acima de
15μ/m3 de PM2,5 (LIAO et al., 1999). Foi estimado, em pesquisa realizada na Europa
Central, que o aumento de 10μg/m3 de PM2,5 em 24 horas aumenta o risco relativo
para mortalidade por DApC de 0,4% para 1,0% ( POPE III et al., 2006).
De acordo com PETERS et al.(2001), em pesquisa realizada em Boston nos
Estados Unidos, elevadas concentrações de PM2,5 foram associadas ao risco de
desenvolver infarto agudo do miocárdio (IAM) dentro de 2 a 24 horas após a
exposição.
Queima de biomassa é um importante emissor de poluição do ar,
principalmente na região amazônica (ARTAXO et al., 2005). O material particulado
decorrente da combustão de biomassa acarreta muitos efeitos negativos para a saúde
humana (IGNOTTI et al., 2010ª; IGNOTTI et al., 2010b; OLIVEIRA et al., 2011).
Os incêndios florestais nessa região são responsáveis por até 67% das emissões de
material particulado fino (GUYON et al., 2004). A qualidade do ar na região é
gravemente afetada, com níveis de poluição atmosférica muito maior do que os
padrões de qualidade do ar ambiente (IBAMA/PREVFOGO, 2010). Na região
sudeste, nas grandes cidades observa-se maior emissão de poluentes atmosféricos
pelas indústrias e frotas de veículos. Por outro lado na região da Amazônia brasileira
a exposição é mais aguda (IBAMA/PREVFOGO, 2010). Altas concentrações de
poluentes atmosféricos são liberadas pela ação das queimadas no período da
estiagem, entre os meses de julho a outubro, e estão localizadas em torno do “arco do
desmatamento” (ARTAXO et al., 2005).
Este estudo é o primeiro a buscar a relação de poluentes atmosféricos e
doenças circulatórias na região da Amazônia brasileira. Tem como objetivo analisar
a associação da exposição ao material particulado fino em percentual de horas acima
de 25μg/m3, com as taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório em
idosos na Amazônia brasileira no ano de 2005.
58
METODOLOGIA
DESENHO DE ESTUDO
Estudo epidemiológico ecológico de mortalidade por doença do aparelho
circulatório (DApC) (capítulo IX da décima Revisão da Classificação Internacional
das Doenças - CID 10), por infarto agudo do miocárdio (IAM), e doença
cerebrovascular (DCbV) nas microrregiões da Amazônia brasileira no ano de 2005.
O indicador de exposição ambiental foi estimado a partir do número anual de
medidas de PM2,5 acima de 25μ/m3 dividido pelo número total de horas estimadas de
PM2,5 durante o ano de 2005.
ÁREA DE ESTUDO
As áreas que abrangem este estudo compreendem as Unidades de Federação
(UF) que pertencem à região da Amazônia brasileira: Acre, Amapá, Amazonas,
Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. As unidades
espaciais de análise foram as 107 microrregiões da Amazônia brasileira. Apesar do
estado do Maranhão não pertencer inteiramente ao território da Amazônia, foram
mantidas todas as suas microrregiões para facilitar as análises. A escolha da região
Amazônia brasileira deveu-se a importante emissão de poluentes atmosféricos em
razão da queima de biomassa, comumente conhecida naquela área como
“queimadas”.
FONTE DE DADOS
Os óbitos por doenças circulatórias foram oriundos do DATASUS, segundo
o capítulo IX das doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio e
doença cerebrovascular da 10º Revisão da Classificação Internacional das doenças
(CID 10), segundo faixa etária detalhada (65 a 69, 70 a 74, 75 a 79 e 80 anos e mais).
Esses dados integram o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM).
59
Os dados populacionais estratificados por idade (65 a 69, 70 a 74, 75 a 79 e
80 anos e mais) foram obtidos de estimativas realizadas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE, 2010).
Os dados relativos ao indicador de exposição ambiental foram estimados
segundo percentual anual de horas de PM2,5 acima de 25 μg/m3 no ano de 2005. É
um indicador que resulta em uma taxa anual em percentagem. O cálculo é expresso
como uma percentagem de horas anuais (HA%) durante o qual, PM2.5 está acima do
limite de 25mg/m3 No estudo de IGNOTTI et al.(2010a) para internações por
doenças do aparelho respiratório o ponto de corte foi 80μg/m3. Foi produzido pelo
Centro de Estudos Climáticos e Previsão do Tempo do Instituto Brasileiro de
Pesquisas Espaciais (CPTEC/ INPE). As estimativas dos níveis de PM2,5 foram
obtidas a partir das observações de satélite, usando o modelo denominado Coupled
Aerosol and Tracer Transport model to the Brazilian developments on the Regional
Atmospheric Modelling System (CATTBRAMS) que fornece medidas de PM2,5 a
cada 3 horas. A resolução horizontal do modelo foi de 48 km/48 km ao longo de toda
a América do Sul ( FREITAS et al., 2004; LONGO et al., 2007).
As variáveis de controle foram: número de habitantes por leito de UTI,
cobertura de unidade de Saúde da Família (USF) por habitantes (USF dividido pela
população e multiplicado por 100), e Índice de Desenvolvimento Humano municipal
(IDH). Os dados do IDH, que representam uma medida geral do desenvolvimento
humano com base em uma combinação de educação, renda e expectativa de vida,
foram obtidos do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD) para o
ano de 2000; a cobertura de USF foi obtida do Departamento de Atenção Básica do
Ministério da Saúde e o número de leitos de UTI foi obtido do Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES) da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério
da Saúde para o ano de 2005. O ano de 2005 foi selecionado para este estudo por ter
apresentado o período de maior seca registrado nos últimos anos na Amazônia
brasileira (MARENGO, 2008). Apresentando um número elevado de focos de
queimadas na região.
60
PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS
Os dados relativos aos óbitos DApC, IAM e DCbV foram corrigidos pelos
registros de óbito por causas mal definidas. Ainda que os registros de óbitos mal
definidos estejam sofrendo redução nos últimos anos, esses ainda são frequentes
entre os óbitos de idosos, por isso julgou-se como relevante a correção para cada
grupo etário no conjunto acima de 64 anos. Assumi-se o pressuposto de que a
distribuição das causas de óbitos entre os registros de óbitos mal definidos seja
semelhante à distribuição das causas de óbitos por causas definidas. Esse
procedimento pode ser resumido pela equação Xc= X+M*X/(T-M), em que X é o
número de óbitos pela causa específica (circulatória), M é o número de óbitos mal
definidos, T é o número de óbitos por todas as causas e Xc é o número corrigido de
óbitos pela causa específica. Logo após as correções, foram feitos os ajustes por
padronização, que levaram às taxas de mortalidade corrigidas por causas mal
definidas e ajustadas por faixa etária (THOM et al., 1985, CARMO et al., 2010).
Calculou-se a média, desvio padrão, mínimo e máximo e realizou-se teste de
correlação bivariada de Pearson para todas as variáveis em estudo.
Foram feitos gráficos do tipo box plots para DApC, IAM e DCbV. A mediana
do HA% PM2,5 foi usado como ponto de corte do indicador de exposição classificado
em dois níveis: exposição baixa (< 5%) e alta (≥ 5%). Posteriormente, realizadas as
análises de comparação de médias para todas as faixas etárias de mortalidade por
DApC, IAM e DCbV em relação aos dois níveis definidos de exposição por meio do
teste t de student ao nível de significância de 5%.
Realizaaram-se modelos de regressão múltipla para as variáveis dependentes:
taxa de mortalidade por DApC, IAM e DCbV por faixas etárias. A taxa de
mortalidade por IAM para a terceira faixa etária de idosos (75 a 79 anos) não
apresentou distribuição normal. Por essa razão, foi necessária a normalização da
variável obtida por meio da função logarítima.
As análises foram conduzidas pelo programa computacional R versão 2.9.2.
61
PROCEDIMENTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso, no município de
Cuiabá. Protocolo 980/CEP-HUJM/2010 (ANEXO1).
RESULTADOS
Na tabela 1 observa-se que as taxas de mortalidade por DApC nas
microrregiões pertencentes à Amazônia brasileira apresentaram média de 1,58 por
100 habitantes, por DCbV de 0,56 por habitantes, 50% mais elevadas do que as
verificadas por IAM. O HA% PM2,5 > de 25 μg/m3 variou de 0 a 44%. Observa-se
correlação estatisticamente significante para HA % PM2,5 e taxas de mortalidade por
DAC e IAM, com 33% e 39% respectivamente (r = 0,33; p <0,000 e r = 0,39; p
<0,000). A cobertura de USF apresentou correlação apenas com a taxa de
mortalidade por DApC e o número de habitantes por leito de UTI apresentou
correlação inversa e significante com as taxas de mortalidade por DApC e por
DCbV.
Na figura 1, as distribuições das taxas de mortalidade por DApC, IAM e
DCbV são apresentadas segundo a mediana dos percentuais de HA% PM2,5 acima de
25μg/m3 categorizado em exposição baixa e alta. Observa - se que quanto maior
exposição mais elevadas as taxas de mortalidade por DApC e IAM. Para a DCbV
não foi observada variação.
A comparação de médias das taxas de mortalidade por DApC, segundo
categoria de exposição por meio do teste t de student apresentou resultado
estatisticamente significante para todas as faixas etárias de idosos (65 a 69, 70 a 74,
75 a 79 e 80 anos e mais), variando as médias de DApC de 0,62 a 4,10. Para as taxas
de mortalidade por IAM, as faixas etárias de (65 a 69 e 70 a 74 anos) não
apresentaram significância estatística e para a variável DCbV, não houve
significância para nenhuma faixa etária com as categorias de exposição. Esses
resultados de comparação das médias para taxa de mortalidade por DApC mostram
62
que à medida que aumenta a exposição ao PM2,5 acima de 25μg/m3 aumenta a
mortalidade por DApC e IAM para a população de idosos (Tabela 2).
63
Tabela 1- Estatísticas descritivas e matriz de correlação de Pearson para doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio e doença cerebrovascular, HÁ% PM2,5, cobertura de USF, habitantes /leitos de UTI. Amazônia brasileira, 2005.
*DApC doença do aparelho circulatório *IAM infarto agudo do miocárdio *DCbV doença cerebrovascular *HA%PM2,5 percentual de horas anuais de material particulado fino *IDH indicador de desenvolvimento humano *USF unidade de saúde da família
Variáveis Média (DP) Mín-Max Tx DAC Tx IAM Tx DCV HA% IDH CUSF LUTI Taxa mortalidade doenças do aparelho circulatório (Tx DApC) 1,58(0,51) 0,00-2,70 1
Taxa mortalidade por infarto agudo do miocárdio (Tx IAM) 0,30(0,21) 0,00-0,69 0,66(0,000) 1
Taxa mortalidade por doença cerebrovascular (Tx DCbV) 0,56(0,51) 0,00-1,34 0,64(0,000) 0,24(0,012) 1
Percentual anual de PM2,5 > 25µg/m3 (HA %PM2,5) 8,27(8,87) 0,00-43,89 0,33(0,000) 0,39(0,000) 0,06(0,541) 1
IDH municipal 0,66(0,07) 0,51-0,80 0,43(0,000) 0,37(0,000) 0,01(0,854) 0,27(0,004) 1
Cobertura de Unidades de Saúde da Família (CUSF) 73,21(36,00) 9,43-143,11 0,22(0,018) 0,22(0,21) 0,09(0,317) -0,12(0,186) -0,10(0,294) 1
Habitantes/leitos de UTI (LUTI) 31.867,90(9,43) 127,47-20.6719,90 -0,41(0,000) -0,09(0,372) -0,37(0,000) -0,08(0,432) -0,30(0,003) 0,02(0,819) 1
64
Figura 1- Taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, infarto agudo do miocárdio e doença cerebrovascular por 100 habitantes, segundo percentil do indicador percentual anual de horas de PM2,5 acima de 25µg/m3 nas microrregiões da Amazônia Brasileira, 2005.
65
Tabela 2- Comparação de médias da taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos com mais de 65 anos de idade e níveis de exposição ao PM2,5 em % de horas anuais acima de 25 μg/m3. Microrregiões da Amazônia, 2005.
Taxa mortalidade DApC HA%(PM2,5) Média IC (95%) Test t de
student Valor de p
65 a 69 Baixo 0,62 0,53 0,71 9,14 0,003 Alto 0,81 0,73 0,90
70 a 74 Baixo 1,04 0,90 1,19 11,82 0,001 Alto 1,38 1,25 1,52
75 a 79 Baixo 1,69 1,40 1,98 13,30 0,000 Alto 2,37 2,14 2,61
80 e mais Baixo 3,34 2,91 3,77 7,65 0,007 Alto 4,10 3,76 4,44
Taxa mortalidade IAM
65 a 69 Baixo 0,16 0,12 0,19 2,83 0,950 Alto 0,20 0,16 0,24
70 a 74 Baixo 0,24 0,18 0,29 2,69 0,104 Alto 0,31 0,25 0,37
75 a 79 Baixo 0,24 0,16 0,33 9,77 0,002 Alto 0,48 0,36 0,61
80 e mais Baixo 0,48 0,40 0,57 4,97 0,028 Alto 0,66 0,53 0,79
Taxa mortalidade DCbV
65 a 69 Baixo 0,22 0,17 0,26 5,14 0,250 Alto 0,28 0,24 0,32
70 a 74 Baixo 0,37 0,30 0,44 2,05 0,155 Alto 0,44 0,37 0,50
75 a 79 Baixo 0,69 0,54 0,84 2,27 0,134 Alto 0,84 0,71 0,96
80 e mais Baixo 1,23 1,04 1,42 0,78 0,378 Alto 1,34 1,16 1,53
*HA% (Percentuais de horas anuais de PM2,5) *DApC doenças do aparelho circulatório *IAM infarto agudo do miocárdio *DCbV doença cerebrovascular
A tabela 3 mostra os resultados dos modelos de regressão múltipla para as
variáveis: taxa de mortalidade por DApC, IAM e DCbV e HA% PM2.5, usando o limite
máximo de 25 μg/m3 tendo como variáveis de ajuste o IDH, a cobertura de unidades de
saúde da família e de habitantes por leitos de UTI para o ano 2005.
Observa-se associação da taxa de mortalidade por DApC e HA % PM2,5 >
25μg/m3 para todas as faixas etárias de idosos (65 a 69 anos, 70 a 74 anos, 75 a 79 anos
66
e 80 anos e mais). A associação do indicador de exposição com as taxas de mortalidade
por DApC é mais elevada para os idosos de 80 anos e mais se comparada a outros
grupos de idade (βajustado= 0,05; p= 0,002). Quando analisado taxa de mortalidade por
IAM, verifica-se associação com a exposição ao PM2,5 para as faixas etárias mais idosas
(75 a 79 e acima de 80 anos). A taxa de mortalidade por DCbV não mostrou
significância estatística para nenhuma das variáveis em estudo.
O número de habitantes por leitos de UTI teve maior associação para as faixas
etárias menos idosas (65 a 69 e 74 a 79 anos). Após os ajustes do modelo, a variável
habitantes por leitos de UTI que tinha apresentado correlação inversa perdeu
significância estatística (r2= 0,30; p= 0,093). Os leitos de UTI não mostraram
significância estatística com as taxas de mortalidade por IAM.
A variável IDH mostrou associação significativa com as faixas etárias de DApC
(70 a 74, 75 a 79 e 80 anos e mais) e IAM (75 a 79 e 80 anos e mais). Quando analisada
a taxa de mortalidade DApC por cobertura de USF, essa foi significante. Porém quando
analisados por faixa etária de DApC, não verificou-se significância para a faixa etária de
65 a 69 anos, no entanto esta foi mantida no modelo para a melhora do ajuste. Para
IAM, a cobertura de USF foi significante para a faixa etária mais idosa (80 anos e mais).
67
Tabela 3- Regressão múltipla para as taxas de mortalidade por DApC, IAM, DCbV para a população com mais de 65 anos para as variáveis; HA% PM2,5 > 25μm3, Índice de Desenvolvimento Humano, Cobertura de USF, Habitantes/leitos UTI. Amazônia Brasileira, 2005.
Variáveis βbruto valor de p βajustado valor de p DApC- r2 ajustado 0,30
Horas anuais de PM2,5 >25μg/m3 0,02 0,001 0,01 0,035 IDH 2,84 0,000 2,83 0,000 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,01 0,018 0,01 0,002 Habitantes/ leitos UTI -0,01 0,015 -0,01 0,093
65 a 69 DApC (r2 ajustado 0,14) Horas anuais de PM 2,5>25μg/m3 0,01 0,008 0,01 0,018 IDH 1,27 0,009 0,74 0,147 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,01 0,302 0,01 0,089 Habitantes/ leitos UTI -0,01 0,013 -0,01 0,047 70 a 74 DApC(r2 ajustado 0,30) Horas anuais de PM2,5>25μg/m3 0,02 0,001 0,01 0,020 IDH 3,10 0,000 2,79 0,000 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,00 0,255 0,01 0,053 Habitantes/ leitos UTI 0,00 0,005 -0,01 0,036 75 a 79 DApC( r2 ajustado 0,36)
Horas anuais de PM2,5>25μg/m3 0,05 0,000 0,03 0,003 IDH 8,47 0,000 7,15 0,000 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,01 0,467 - - Habitantes/ leitos UTI -0,00 0,138 - -
80 e mais DApC (r2 ajustado: 0,26) Horas anuais de PM2,5>25μg/m3 0,06 0,000 0,05 0,002 IDH 6,85 0,001 6,41 0,005 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,01 0,079 0,01 0,005 Habitantes/ leitos UTI -0,00 0,203 -0,00 0,679
IAM (r2 ajustado 0,28) Horas anuais de PM2,5>25μg/m3 0.01 0,000 0.01 0,001 IDH 0,78 0,000 0.69 0,002 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,01 0.033 0,01 0.016 Habitantes/ leitos UTI -0,01 0.267 -0,01 0.877 Continua..
68
Tabela 3- Regressão múltipla para as taxas de mortalidade por DApC, IAM, DCbV para a população com mais de 65 anos para as variáveis; HA% PM2,5 menor 25μm3, Índice de Desenvolvimento Humano, Cobertura de USF, Habitantes/leitos UTI. Amazônia Brasileira, 2005.
continuação
Variáveis βbruto valor de p βajustado valor de p
IAM 75 a 79 (r2 ajustado 0,20) Horas anuais de PM2,5 >25μg/m3 0,03 0,000 0,02 0,012 IDH 4,13 0,000 3,04 0,008 Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,00 0,720 - - Habitantes/ leitos UTI -0,00 0,883 - - IAM 80 e mais (r2ajustado 0,23) Horas anuais de PM2,5 >25μg/m3 0,02 0,000 0,02 0,000 IDH 1,10 0,063 - - Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,00 0,205 0,01 0,034 Habitantes/ leitos UTI -0,00 0,805 - -
DCbV Horas anuais de PM2,5 >25μg/m3 0,00 0,916 - - IDH -0,01 0,978 ‐ - Cobertura de Unidade Saúde da Família 0,00 0,407 ‐ - Habitantes/ leitos UTI -0,00 0,105 - -
Fonte: DATASUS, DAB -Ministério da Saúde; INPE, 2011; PNUD, 2000
DISCUSSÃO
Este estudo é o primeiro associando poluentes atmosféricos a doenças
circulatórias na região da Amazônia brasileira. Os resultados mostram associação das
taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e o indicador de exposição ao
PM2,5 na população idosa residente na região da Amazônia brasileira. Também houve
associação das taxas de mortalidade por infarto agudo do miocárdio ao PM2,5 com as
faixas etárias mais idosas, no entanto, não foi verificado associação do PM2,5 com as
taxas de mortalidade por doença cerebrovascular.
Foi avaliado, através deste estudo o indicador de exposição ambiental material
particulado (PM2,5) proveniente da queima de biomassa na Amazônia brasileira e sua
relação com as taxas mortalidade por doenças do aparelho circulatório em idosos. O
modelo CATT-BRAMS, utilizando PM2,5 para estimar a qualidade do ar já foi utilizado
recentemente em estudos anteriores (IGNOTTI et al., 2010ª; IGNOTTI et al., 2010b;
CARMO et al., 2010; SILVA et al., 2010), mostrando associação do PM2,5 e
69
comprometimento do aparelho respiratório na região da Amazônia. Vários estudos têm
mostrado associação de poluentes atmosféricos provenientes da queima da cana-de-
açúcar e comprometimento da saúde humana (CANÇADO et al., 2006; ARBEX et al.,
2007).
De acordo com POPE III et al.(2004), a exposição ao material particulado fino é
importante fator de risco para a mortalidade por doenças cardiovasculares,
provavelmente influenciada por aterosclerose acelerada e alteração na função cardíaca
autônoma, levando à vasoconstricção. Segundo KUNZILI et al.(2004), a exposição ao
material particulado fino pode causar estreitamento intimal da carótida.
A OMS estabeleceu como limite anual de exposição para o PM2,5 a média diária
de 25 μg/m3 para áreas urbanas, sem distinção do tipo de exposição (aguda ou crônica).
De acordo com os estudos de ARTAXO et al.(2005), a qualidade do ar fica muito
prejudicada durante a época da seca em grande parte do território da Amazônia, época
esta em que prevalecem as queimadas na região. O material particulado decorrente da
combustão da biomassa pode apresentar até 90% de partículas finas e ultrafinas,
portanto prejudiciais a saúde humana (DONALDSON et al., 2005). Acredita-se que as
partículas finas e ultrafinas podem sofrer translocação e cair na corrente sanguínea
(OBERDORSTER et al., 2002).
Idosos e portadores de doenças cardiorrespiratórias prévias constituem
populações mais susceptíveis aos impactos da queima de biomassa. A poluição
decorrente das queimadas configura-se como importante fator de risco para população
já predisposta ao desenvolvimento das doenças do aparelho circulatório (WHO, 2005).
Pesquisa realizada em 90 cidades americanas pela Agencia Nacional de Morbidade,
Mortalidade e Poluição do Ar, mostrou forte associação dos altos níveis de material
particulado com mortalidade por doenças cardiovasculares em pacientes com mais de
65 anos (DOMINICI et al., 2005), o que corrobora com os achados deste estudo.
Ressalta-se que entre as faixas etárias de idosos, quanto maior a idade mais elevadas as
associações com PM2,5, ou seja, maior o risco.
De acordo com PEKKANEN et al.(2008), a isquemia e infarto do miocárdio são
os eventos do aparelho cardiovascular mais suscetíveis de serem desencadeados pela
exposição ao PM 2,5. MILLS et al.(2007), submeteram 20 pacientes ao teste de esforço
físico, onde 10 deles respiravam por meio de câmaras de ar com 300μg/m3 de PM2,5.
70
Observou-se que o grupo exposto teve sinais de isquemia miocárdica mais evidentes se
comparados com o grupo controle.
Estudo realizado em Cingapura, com 30 voluntários sem doença prévia mostrou
que durante o período de maior poluição do ar, houve aumento do número de glóbulos
brancos desses indivíduos, em virtude da maior liberação de células polimorfonucleares
pela medula óssea. Verificou-se que a exposição aguda à poluentes atmosféricos
aumenta o risco do desenvolvimento de doenças cardiorrespiratórias (TAN et al., 2000).
Para SHWARTZ et al.(1994), o aumento dos poluentes atmosféricos está
associado a mortes súbitas, arritmia e infarto agudo do miocárdio, principalmente na
população idosa. Alguns estudos têm mostrado que os principais transtornos do sistema
circulatório associados à exposição de poluentes atmosféricos são de origem aguda
(POPE et al., 2004; MILLS et al., 2007; PEKKANEN et al., 2008). Todas essas
pesquisas vão ao encontro dos resultados deste estudo, que mostram associação da
mortalidade por IAM e exposição ao PM2,5, principalmente nas faixas etárias mais
idosas.
De acordo com MAHESWARAN et al.(2005), tanto a exposição crônica quanto
a aguda a poluentes atmosféricos causa aumento do risco para mortalidade por acidente
vascular cerebral. No entanto, neste estudo não foi observada associação
estatisticamente significante da mortalidade por AVC com a exposição ao PM2,5. Este
resultado pode ser parcialmente explicado como provável falha nos preenchimentos dos
atestados de óbitos. Provavelmente o médico identifica que a morte é de causa
circulatória, mas ocorre falha no diagnóstico do evento específico, no caso a DCbV.
Quando há mais de um diagnóstico na declaração das causas de morte, surge o
problema da identificação da causa básica. As normas para a declaração da causa básica
do óbito são definidas pela Organização Mundial de Saúde (OPAS/OMS, 1995;
BRASIL, 2006; LAURENTI et al., 2006). No DATASUS, a doença hipertensiva consta
como uma das principais causas de morte por doenças do aparelho circulatório
(MS/DATASUS, 2011), um importante indício de que pode haver falhas nos
preenchimentos dos atestados de óbitos, porque a doença hipertensiva é fator de risco e
não a causa básica de mortalidade do aparelho circulatório (SBC, SBH, SBN, 2010). A
região da Amazônia brasileira apresenta poucos profissionais médicos comparado a
outras regiões do país. Alguns municípios nem sequer dispõe desses profissionais,
71
muito menos de especialistas em cardiologia (DATASUS, 2011), que provavelmente
dificulta os diagnósticos de doenças cardiovasculares.
O número de leitos de UTI é um indicador aproximado de acesso a serviços de
saúde de alta complexidade e, consequentemente da qualidade da atenção. O infarto
agudo do miocárdio é um dos indicadores de qualidade de assistência a saúde. É um
evento agudo, que requer internação hospitalar com tecnologia médica (RYAN et al.,
1999). No entanto, as DCbV requerem além da disponibilidade de leitos de UTI,
cuidados preventivos que incluem a monitoração da pressão arterial, que atualmente são
ações realizadas em unidades de saúde da família pelo Sistema de Cadastramento e
Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) captados no Plano
Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus.
A cobertura de saúde da família não foi significante nas taxas de mortalidade
em algumas faixas etárias e tão pouco foi significante para DCbV. Provavelmente se
deva ao fato de que no ano de 2005 vários municípios tinham recém implantado suas
unidades, e essas provavelmente ainda não estavam operando com toda a equipe
multiprofissional recomendada pelo Ministério da Saúde.
Por outro lado, o número de habitantes por leitos de UTI mostram que quanto
maior o número de leitos de UTI, menores as taxas de mortalidade por DApC. Em
estudo de coorte realizado em São Paulo foram comparados quatro grupos de pacientes
em relação à necessidade de UTI. Foi observado que os pacientes categorizados como
prioridades 3 e 4 eram mais idosos. No entanto, os resultados mostram que os critérios
utilizados na seleção de vagas de UTI pelos médicos responsáveis recaíam nos pacientes
com prioridades 1 e 2, considerados mais jovens (CALDEIRA, et al., 2010). O que
indica que os idosos têm menores chances de conseguirem leitos de UTI, não só em São
Paulo como em outras localidades do Brasil com poucos leitos, como na região da
Amazônia brasileira. Ressalta-se que 15 microrregiões da Amazônia não apresentam
leitos de UTI, cada microrregião é composta de vários municípios, a população acaba
sendo deslocada para outras microrregiões em busca de atendimento, o que pode reduzir
a chance de sobrevida dos pacientes que necessitam de leitos de UTI com urgência.
De acordo com o Ministério da Saúde, em 2004 a rede de assistência à saúde da
região da Amazônia brasileira era 78% pública, com poucas unidades de alta
complexidade, possuindo a menor cobertura de serviços de saúde se comparada com as
72
demais regiões do país e 19% dos municípios contavam com um único posto de saúde
enquanto outros municípios nem mesmo isso (BRASIL, 2004).
O Indicador de Desenvolvimento Humano foi Criado pelo programa das Nações
Unidas para representar a qualidade de vida nos países, foi adaptado para ser aplicado
também a Estados e municípios. De acordo a OMS (2002), os países com piores níveis
sócioeconômicos, concentram as maiores taxas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório. O Brasil está em pleno desenvolvimento econômico, porém esse
desenvolvimento ainda é desigual na região da Amazônia (IPEA, 2010). O IDH
incluído neste estudo como variável de controle ajustou a maioria dos modelos.
De acordo com o estudo realizado por IGNOTTI et al.(2010a) as associações do
indicador de exposição PM2,5 > 80μg/m3com as taxas de internações por doenças
respiratórias em idosos teve β 0,10. Enquanto para este estudo a taxa de mortalidade por
DApC com indicador de exposição PM2,5 > 25 μg/m3 teve β de 0,05, configurando 50%
em relação ao estudo das internações por doenças do aparelho respiratório. Ressalta-se
que as internações por doenças respiratórios são eventos mais comuns em relação a
mortalidade por DApC. Neste sentido, os resultados mostraram que a poluição (PM2,5)
tem maior impacto para as taxas de mortalidade por DAC. No entanto, para melhor
comparação faz-se necessário realizar um estudo de taxas de internações por doenças do
aparelho circulatório com associação ao PM2,5.
Este estudo pode ser considerado como mais uma ferramenta para a vigilância
da saúde ambiental na região da Amazônia, colocando em discussão a associação da
exposição ao material particulado e as doenças do aparelho circulatório. No entanto,
apresenta limitações próprias dos estudos construídos a partir de bases de dados
secundárias. Pesquisa recente refere-se ao importante aprimoramento do sistema de
informação do Brasil nos últimos anos (MELO JORGE et al., 2008). Ainda assim, as
taxas de mortalidade dependem da qualidade dos registros relativos à causa do óbito, e o
indicador de exposição foi apresentado como medida agregada da exposição anual de
cada microrregião. Por outro lado, esta opção metodológica possibilitou a análise da
exposição e desfecho em uma grande área geográfica.
Conclui-se que a taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório de
idosos residentes na Amazônia brasileira tem sido influenciada pela poluição
atmosférica decorrente das emissões provocadas pelas queimadas.
73
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• As taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DApC) estão em
declínio no Brasil. No entanto, as DApC ainda são as principais causas de morte
na Amazônia brasileira e apresenta comportamento ascendente de 1998 a 2007.
A tendência ascendente das taxas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório na região da Amazônia brasileira é influenciada pelas taxas
verificadas para os Estados do Maranhão e Tocantins.
• A Amazônia brasileira apresenta taxas de mortalidade por DApC elevadas,
principalmente na região do entorno da Amazônia: Pará, Rondônia, Mato
Grosso, Tocantins e Maranhão. Caracterizada pelo processo acelerado de
ocupação desde a década de 1980, esta área é denominada por região do “arco
do desmatamento”. As elevadas taxas de mortalidade podem ser explicadas
parcialmente pelo envelhecimento populacional, pela carência de assistência à
saúde de alta complexidade, melhoria da qualidade dos registros e por influência
de fatores ambientais como a poluição atmosférica derivada da queima de
biomassa.
• As taxas de mortalidade pó DApC apresentam associação com a exposição ao
percentual anual de material particulado fino (PM2,5), principalmente na
população mais idosa que foi á óbito por DApC na Amazônia brasileira.
• Recomenda-se que a região da Amazônia brasileira seja considerada como área
de atenção ambiental atmosférica, e que sejam realizados mais estudos de
monitoramento dos fatores de risco para doenças do aparelho circulatório com
outros métodos mais sensíveis como séries temporais.
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ANEXO 1- APROVAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO 2- DECLARAÇÃO DE ÓBITO
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ANEXO 2- DECLARAÇÃO DE ÓBITO