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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

AVALIAÇÃO DO GRAU DE COMPLEXIDADE DE TRATAMENTOS ORTODÔNTICOS SEGUNDO O ÍNDICE DE DISCREPÂNCIA (DI)

ANTONIO FRANKLIN CORDEIRO NETO

C.D.

Salvador

2007

1

ANTONIO FRANKLIN CORDEIRO NETO

C.D.

AVALIAÇÃO DO GRAU DE COMPLEXIDADE DE TRATAMENTOS ORTODÔNTICOS SEGUNDO O ÍNDICE DE DISCREPÂNCIA (DI)

ORIENTADORA: PROFª DRª TELMA MARTINS DE ARAÚJO

CO-ORIENTADORES: PROF. DR. CARLOS JORGE VOGEL

PROFª DRª MARIA CRISTINA T. CANGUSSU

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Salvador

2007

2

C794 Cordeiro Neto, Antonio Franklin. Avaliação do grau de complexidade de tratamentos orto- dônticos segundo o índice de discrepância (DI) / Antonio Franklin Cordeiro Neto. – Salvador, 2007. ..75 f. Orientadora : Profa. Dra. Telma Martins de Araújo. Co-Orientador : Prof. Dr. Carlos Jorge Vogel. Co-Orientadora : Profa. Maria Cristina T. Cangussú. Dissertação (especialização) – Ortodontia e Ortopedia Fa- cial. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontolo- gia, 2007. 1. Ortodontia – Tratamento. 2. Maloclusão. I.Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia. II. Araújo, Tel- ma Martins de. III. Vogel, Carlos Jorge. IV. Cangussú, Maria Cristina T. V. Título. CDU 616.314-089.23

3

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Sérgio Antonio Cordeiro e Estela Márcia Santos Cordeiro, por

terem me dado a oportunidade de estudar, pelas orientações e exemplos para que

eu sempre trilhasse o caminho correto da vida, além de toda dedicação e amor.

Ao meu irmão Sérgio Franklin Cordeiro e sua esposa Isnália Cordeiro, pelos

conselhos, esforço e trabalho dedicado para que eu conseguisse concluir o curso.

Aos meus avós, Irene, José Nunes e Edite, por todo o carinho e orações.

Aos meus tios Augusto Teixeira (homenagem póstuma) e Marlene Franklin,

pelas palavras de incentivo e apoio.

A todos os meus familiares que de alguma forma contribuíram para minha

formação profissional.

A Sra. Renate Homolka e Sr.Hermano Gouveia pelo tempo dedicado para me

trazer de Jeep, do Recife a Salvador. Ao Dr. Cláudio Lacerda pelas sugestões e

exemplo profissional.

E, especialmente, à minha noiva Sofia Lacerda que ignorou a distância e

mesmo estando longe, esteve presente em todos os momentos. Pela compreensão,

incentivo, apoio e paciência, de todo esse tempo que me ausentei e, principalmente,

pelo seu amor que me deu forças para concluir mais uma etapa importante da minha

vida.

4

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter me abençoado durante toda minha trajetória dentro do curso e

ter me dado forças para conquistar mais um objetivo na minha vida.

À Profª Telma Martins de Araújo, pelo seu exemplo de amor e dedicação à

profissão, pelos ensinamentos, cobranças do dia a dia, pela compreensão em alguns

momentos e pela orientação na realização deste trabalho.

Ao Prof. Carlos Jorge Vogel, pelo auxílio e contribuição prestados.

À Profª Maria Cristina Teixeira Cangussu, por sua disponibilidade, por ficar

responsável pelas análises estatísticas deste trabalho e por suas orientações que

muito contribuíram para minha formação.

Aos Professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da FO-UFBA: André; Fernando; Fernanda; Lucianna; Marcelo; Márcio; Marcos

Alan; Mirela; Rivail e Rogério, pelos valiosos conhecimentos transmitidos, pela

confiança e amizade.

Ao Prof. Fernando Habib, em especial, pelo apoio e incentivo, sempre

estendendo a mão nos momentos mais difíceis.

5

Aos meus colegas de turma: Arthur, Cristina, Marina, Priscila e Thiago, pela

amizade, convivência e ajuda, nos momentos em que mais precisei.

Aos Funcionários: Dona Lúcia, Dona Ginalva, André e Damião, pelos serviços

prestados com eficiência, mantendo a organização e limpeza do Centro de

Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins.

Aos pacientes, pela paciência e colaboração que permitiram colocar em

prática todos os conhecimentos teóricos adquiridos durante o curso, minha eterna

gratidão!

6

RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o grau de complexidade de tratamentos

ortodônticos segundo o Índice de Discrepância (DI), a reprodutibilidade e o nível de

concordância interexaminadores deste índice, em pacientes submetidos ao

tratamento no Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares

Martins – FO-UFBA. Os resultados foram relacionados com variáveis como gênero,

etnia e idade. Inicialmente, um processo de calibração interexaminadores foi

realizado. Os três examinadores foram devidamente treinados e instruídos sobre os

critérios do indicador. Foram analisados 247 casos, sendo 147 (59,51%) do gênero

feminino e 100 (40,49%) do gênero masculino. A média de idade dos indivíduos foi

de 17,9 anos (DP=6,9), com mediana de 16 anos. Em relação à etnia, os pacientes

da amostra distribuíram-se da seguinte maneira: 2 (0,81%) amarelos, 55 (22,27%)

brancos, 66 (26,72%) negros e 124 (50,20%) pardos. O DI teve uma pontuação

média de 22,77 e uma mediana de 20 pontos. Do total, 78 (31,58%) pacientes foram

classificados com baixa complexidade, 95 (38,46%) com moderada complexidade e

74 (29,96%) com alta complexidade de tratamento ortodôntico. Pode-se afirmar que

a maioria dos casos avaliados (70%) apresentou um grau de complexidade de

7

moderada a alta. Em relação ao gênero, o feminino apresentou um maior grau de

complexidade de tratamento. Em contrapartida, não foi encontrada diferença

estatisticamente significante entre a classificação de DI, quando às variáveis idade e

etnia foram pesquisadas. Além disso, por não haver diferença estatisticamente

significante entre os três examinadores quanto à classificação (Kappa=0,84) e

pontuação média, o índice apresentou uma excelente concordância

interexamonadores.

8

ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the complexity degree of orthodontic treatments

according to the Discrepancy Index (DI), the reliability and the level of agreement

interexaminers of this index in patients submitted to treatment in the Centro de

Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins - FO-UFBA. The

results were related with variables such as gender, ethnicity and age. Initially, an

interexaminers calibration process was accomplished. The 3 examiners were duly

instructed and trainned on the criteria of the index. 247 cases were analyzed, being

147 (59,51%) of the feminine gender and 100 (40,49%) of the masculine gender. The

average age was 17,9 years (DP=6,9), with medium of 16 years. In relation to the

ethnicity, 2 (0,81%) were yellow, 55 (22,27%) white, 66 (26,72%) black and 124

(50,20%) brown. DI had an average punctuation of 22,77 and a medium of 20 points.

78 (31,58%) patients were classified with low complexity, 95 (38,46%) with moderate

complexity and 74 (29,96%) with high complexity of orthodontic treatment. It could be

affirmed that the feminine gender presented a higher degree of complexity than the

masculine. In relation to the other variables, age and ethnicity, there was no

statistically significant differences. The results of all 3 examiners revealed an

9

excellent reliability interexaminers of the method, with no statistically significant

differences for its classification and average punctuation.

10

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11

2 PROPOSIÇÃO 17

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 18

3.1 DESENHO DO ESTUDO 18

3.2 DESENHO AMOSTRAL 18

3.3 CALIBRAÇÃO 19

3.4 LEVANTAMENTO DE DADOS 19

3.5 ANÁLISE DOS DADOS 29

4 ARTIGOS CIENTÍFICOS 30

4.1 ARTIGO 1 30

4.2 ARTIGO 2 57

5 CONCLUSÃO 70

REFERÊNCIAS 71

ANEXO 75

11

1 INTRODUÇÃO

Segundo Araújo (1999) e Proffit (2002), toda vez que nos referimos aos

desvios da normalidade oclusal, utilizamos a denominação “maloclusões” ou

“anormalidades dentárias”.

Determinados casos mostram irregularidades apenas na posição dos dentes.

Outros podem apresentar dentes bem posicionados nos respectivos ossos de

suporte, porém, estes podem não apresentar um relacionamento adequado nos

sentidos vertical, transverso e ântero-posterior. Alguns autores utilizam o termo

displasia para identificar estas anomalias. Assim, as maloclusões podem ser por

displasias dentais, esqueléticas ou dentoesqueléticas (FERREIRA, 2002).

A enorme diversidade de aspectos das maloclusões incitou os ortodontistas a

reunir casos semelhantes em classes. Assim, surgiram várias classificações que

agrupam casos clínicos com aspectos similares, tais como a de Angle (1899); Lisher

(1911); Case (1921); Simon (1922) e Ackerman e Proffit (1969).

Certos sinais e sintomas tendem a se agrupar em maloclusões típicas,

produzindo síndromes ou classes cuja identificação e rotulagem são úteis. O sistema

12

de classificação é baseado em grupo de casos clínicos de aparência semelhante,

para facilitar a manipulação e a discussão, e não um sistema de diagnóstico, um

método para determinar prognóstico ou uma maneira de definir o tratamento

(MOYERS, 1991).

No final do século XIX, Dr. Edward Angle apresentou uma classificação das

relações sagitais entre os arcos dentários da mandíbula e da maxila. Esta

classificação é aceita internacionalmente até os dias de hoje, principalmente por se

tratar de uma maneira simples de agrupar maloclusões semelhantes, servindo

principalmente para permitir rápida comunicação entre ortodontistas, odontopediatras

e clínicos gerais. Ela tem por base fundamental, a hipótese preconizada por Angle,

de que os primeiros molares permanentes superiores são considerados “dentes

chaves” e ponto de referência no estudo das relações ântero-posteriores (VAN DER

LINDEN, 1986; ARAUJO, 1999).

Para classificar a maloclusão, é preciso que se tenha um conceito de oclusão

normal. Angle (1907), definiu oclusão normal como a relação adequada dos planos

inclinados oclusais dos dentes quando os maxilares estão fechados. Segundo

Ferreira (2002), as vantagens de se classificar as maloclusões são: proporcionar

maior rapidez na identificação do aspecto clínico, seja para comunicação entre

profissionais, seja para que o próprio ortodontista raciocine sobre os possíveis

fatores etiológicos do problema; possibilitar a comparação de casos clínicos com

aspectos semelhantes (agrupados em uma mesma classe) ou distintos (classes

diferentes).

13

Entretanto, as classificações têm limitações, pois, apesar de apresentarem

semelhanças no aspecto, as maloclusões de mesma classe podem ser causadas por

agentes distintos (FERREIRA, 2002).

Considerações psicossociais e faciais, e não apenas a maneira como os

dentes se relacionam, têm um papel importante na definição da necessidade do

tratamento ortodôntico. Por isso, vários índices para registrar a severidade oclusal, a

necessidade e o sucesso do tratamento ortodôntico foram desenvolvidos e podem

ser encontrados na literatura: TPI, HMAR, DAI, IOTN, PAR, ICON, OI, entre outros

(BROOK e SHAW, 1989; CONS et al., 1989; RICHMOND et al., 1992; SAVASTANO

et al., 2003; SUMMERS, 1971;).

Destes, o Índice de Prioridade de Tratamento (TPI – Treatment Priority Index)

de Grainger se destaca, pois foi utilizado nas pesquisas populacionais nos Estados

Unidos entre 1965 e 1970. Nenhum dos índices anteriores foi amplamente aceito

para a seleção de pacientes em potencial. O TPI foi originalmente desenvolvido em

conexão com o Burlington Orthodontic Research Project da Universidade de Toronto

onde foi usado para estimar os efeitos do tratamento ortodôntico preventivo na

prevalência e severidade de maloclusões em crianças. Os escores variam de 0

(zero), indicando oclusão ideal, até 10 (dez) ou mais, que refletem maloclusão

extrema (ALBINO, 1978).

O HMAR (Handicapping Maloclusion Assessment Record) foi desenvolvido em

resposta à recomendação de uma conferência de saúde oral de 1966 da American

Dental Association. Este índice foi designado com o propósito de identificar qualquer

condição que pudesse interferir na saúde bucal ou no bem estar geral (ALBINO,

1978; SALTZMANN, 1968).

14

Em 1986, Cons, Jenny e Kohout publicaram um trabalho descrevendo o

desenvolvimento do DAI (Dental Aesthetic Index). Este índice conecta,

matematicamente, os componentes clínicos e estéticos para produzir um escore

único, o qual combina aspectos físicos e estéticos da oclusão (CONS et al., 1989).

Brook e Shaw (1989) apresentaram o Índice de Prioridade de Tratamento

Ortodôntico, depois nomeado de Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico

(IOTN). Ambos os índices descritos anteriormente possuem um componente clínico e

um componente estético.

O PAR (Peer Assessment Rating) foi desenvolvido para proporcionar um único

escore para todas as anomalias que podem ser encontradas numa maloclusão. O

escore mostra, por estimativa, o quanto há de desvio no alinhamento e na oclusão

em um caso. A diferença de escores entre o pré e o pós-tratamento dos casos reflete

o grau de melhora e posteriormente o sucesso do tratamento (CUNHA, 2002).

Contudo, até 1998, nenhum índice que aferisse satisfatoriamente

complexidade de tratamento havia sido desenvolvido.

O American Board of Orthodontics (ABO), entidade norte-americana fundada

em 1929 por sete ortodontistas em Estes Park, Colorado-USA, tem como objetivo

principal promover a excelência na prática da Ortodontia (CANGIALOSI, 2004) por

meio de um processo de certificação o qual constitui-se de três fases. Para ser

aprovado na primeira fase, basta o cirurgião-dentista ter concluído o curso de

especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial. Na segunda fase, o candidato é

submetido a uma prova escrita, a qual é pré-requisito para realização da terceira

fase, quando é feita a avaliação dos casos clínicos por ele apresentados. Ao longo

do tempo, este processo tem passado por várias modificações com a finalidade de

15

aumentar sua eficiência e encorajar mais ortodontistas a alcançarem a diplomação

(RIOLO, 2005).

Uma dessas modificações começou a ser desenvolvida em 1998, no encontro

de oito diretores e seis consultores do American Board of Orthodontics, os quais

reuniram esforços para criar uma ferramenta capaz de medir o grau de complexidade

dos casos apresentados pelos candidatos. A esta ferramenta deu-se a denominação

de Discrepancy Index (DI), que teve seu nome traduzido para língua portuguesa

como Índice de Discrepância. Posteriormente, este índice foi melhorado através de

estudos pilotos e pesquisas realizadas de 1999 a 2003 (CANGIALOSI, 2004).

O DI é um método objetivo que descreve a complexidade do tratamento

ortodôntico baseado em observações e medidas obtidas de registros pré-tratamento

ortodôntico incluindo modelos, análise cefalométrica e radiografia panorâmica

(CANGIALOSI, 2004).

O quadro da Ortodontia brasileira passa, atualmente, por algumas mudanças.

O crescimento desordenado do número de cursos de especialização regulamentados

tanto pelo Ministério da Educação (MEC) como pelo Conselho Federal de

Odontologia (CFO), traz, entre outras conseqüências, uma falta no controle de

qualidade efetivo e uma perda de referência para aqueles profissionais interessados

numa Pós-Graduação de bom nível. No Brasil, a Ortodontia é pioneira na instalação

e certificação profissional promovida pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia

Facial (BBO), com o objetivo de estimular o aperfeiçoamento profissional, promover e

valorizar a obtenção do padrão de excelência clínica no país.

16

A certificação trará grandes benefícios e vantagens onde, sem dúvida, os mais

favorecidos nesse processo, serão os programas de pós-graduação, os

ortodontistas, os pacientes e a reputação da Ortodontia. Diante disso, é de grande

valia, avaliar o grau de complexidade de tratamentos ortodônticos em uma instituição

de ensino, pois, esta medida, verificará o nível de preparação e capacidade dos

alunos dos cursos de especialização para exercerem a especialidade com

segurança.

17

2 PROPOSIÇÃO

Diante do exposto, utilizando o DI nos casos em tratamento no Centro de

Ortodontia e Ortopedia Facial Prof José Édimo Soares Martins, FO-UFBA, o autor

pretendeu:

2.1 avaliar o grau de complexidade dos casos selecionados para tratamento;

2.2 avaliar a relação entre as variáveis gênero, etnia e idade com a complexidade do

tratamento ortodôntico;

2.3 avaliar o grau de concordância interexaminadores com diferentes níveis de

experiência clínica e formação profissional.

18

3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL

3.1 DESENHO DO ESTUDO

Desenvolveu-se um estudo transversal de caráter descritivo onde a população

foi selecionada a partir da avaliação da documentação ortodôntica inicial de todos os

pacientes em tratamento no Centro de Ortodontia e Ortopedia Prof° José Édimo

Soares Martins da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FO-

UFBA), no período de 2000 a 2006, por um examinador previamente calibrado

quanto ao uso do DI.

3.2 DESENHO AMOSTRAL

Foram analisados 342 pacientes dos quais, 95 foram excluídos, por

apresentarem dentição mista, documentação inadequada e tratamento ortodôntico

prévio, resultando num total de 247 casos analisados, sendo 147 (59,51%) do gênero




brancos, 66 (26,72%) negros e 124 (50,20%) pardos.

19

3.3 CALIBRAÇÃO

Inicialmente, um processo de calibração interexaminadores foi realizado, onde

três examinadores, com diferentes níveis de experiência clínica e formação

profissional, estudaram juntos por duas horas a teoria dos critérios de aplicação do

DI conforme orientações do American Board of Orthodontics (CANGIALOSI, 2004).

Em seguida, avaliaram um caso em conjunto, quando todas as dúvidas em relação a

esse método foram esclarecidas, principalmente nos itens em que houve maior

discordância. Depois de devidamente treinados quanto aos critérios do indicador,

cada examinador, isoladamente, aplicou o DI em 20 casos. Os resultados foram

comparados e testados, por meio da análise de variância (one-way ANOVA), com

nível de significância de 5%, e observou-se percentual de concordância geral

superior a 85% em todos os critérios após os re-exames. A partir daí, um único

examinador prosseguiu com a coleta dos dados. Dois meses depois, foi realizada

uma calibração intraexaminador, para dar continuidade ao levantamento de dados,

na qual foi obtido um percentual de concordância geral de aproximadamente 100%.

3.4 LEVANTAMENTO DE DADOS

Para realizar as medidas do DI foram utilizados modelos de estudo das

arcadas dentárias, telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica dos pacientes

que se encontravam em dentição permanente, sem nunca terem se submetido a

tratamento ortodôntico prévio.

Os modelos foram obtidos a partir de moldagens que copiaram fielmente as

arcadas dentárias e a região do vestíbulo. Todos os modelos foram recortados em

20

máxima intercuspidação habitual (MIH), seguindo orientação de recorte adotada pelo

Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da FO-UFBA.

Nesta pesquisa foi adotada, para a categorização dos diferentes grupos

étnicos, a classificação utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), levando-se em consideração os traços predominantes descritos no Quadro

1. Esta informação foi obtida pelo pesquisador através da avaliação das fotografias

facias presentes na documentação ortodôntica de cada paciente.

Quadro 1 Grupos étnicos e características biológicas GRUPO ÉTNICO CÓDIGO CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

Amarelo 1 Pele branco-amarela; olhos oblíquos, repuxados.Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça amarela.

Branco 2

Pele branca; cabelo liso ou ondulado fino (de louro a negro); nariz estreito e proeminente; lábios finos (ou de espessura mediana); gengiva cor rósea (com suas variações normais devidas a queratinização e vascularização). Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça branca.

Indígena 3 Considera-se, nesta categoria, a pessoa que se declarou indígena ou índia.

Negro 4

Pele castanho-escura ou negra; cabelo ondulado, encarapinhado ou em anel, geralmente escuro; nariz largo ou achatado; gengiva pigmentada pelo acúmulo de melanina. Compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou da raça negra.

Pardo 5

Pele de coloração entre branca e negra (“mulato”, “moreno”); traços evidenciando miscigenação; impossibilidade de incluir o indivíduo nas categorias “branco”, “negro” ou “amarelo”. Inclui-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça.

Sem Registro 9 Quando não foi possível determinar o grupo étnico e/ou quando a pessoa não se declarou pertencente a nenhum dos grupos anteriores.

Fonte: USP/FSP, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 1998. IBGE 2000

21

Para identificar a complexidade de tratamento dos 247 casos analisados foi

utilizado o DI conforme orientações do American Board of Orthodontics publicadas

por Cangialosi et al., em 2004.

O DI avalia as seguintes condições: 1) sobressaliência; 2) sobremordida; 3)

mordida aberta anterior; 4) mordida aberta lateral; 5) apinhamento; 6) relação

oclusal; 7) mordida cruzada posterior lingual; 8) mordida cruzada posterior vestibular;

9) ângulos ANB, IMPA, SNGoGn e 10) “outros”. Aspectos adicionais foram avaliados

e incluídos numa categoria designada de “outros” (CANGIALOSI et al., 2004). Para

cada uma dessas condições foram atribuídos pontos, resultando numa pontuação

total utilizada para classificar o nível de complexidade do tratamento ortodôntico.

Para medir sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior e mordida

aberta lateral dos modelos, foi usada uma régua de aço (Trident®) com extremidade

zerada. A avaliação da discrepância negativa dos modelos (apinhamento) foi

realizada com um paquímetro (Dentaurum®). Para obtenção dos dados

cefalométricos, traçados foram realizados com lapiseira (Pentel® 0,5mm) em papel

de acetato (3M®), onde os ângulos ANB, IMPA e SNGoGn foram aferidos com

transferidor (3M®).

Interpretando os achados de estudos pilotos e os resultados estatísticos do DI

publicados no trabalho de Cangialosi et al. (2004), decidiu-se, nesta pesquisa,

classificar o grau de complexidade dos casos em: a) baixa, para os casos que

apresentaram um total de até 16 pontos; b) moderada, para aqueles cuja pontuação

somou de 17 a 25 pontos e c) alta complexidade para os casos em que a pontuação

superou os 25 pontos.

22

Para obtenção das medidas do DI, os modelos foram posicionados em oclusão,

exceto durante a avaliação do apinhamento a qual foi realizada por meio de uma

visão oclusal dos modelos superior e inferior (Fig. 1).

1) Sobressaliência

A sobressaliência foi medida pela distância entre a borda incisal lingual do

incisivo superior posicionado mais anteriormente e a borda incisal vestibular do

incisivo inferior mais anteriorizado. Para uma sobressaliência de 0mm (topo a topo),

1 ponto foi marcado; para sobressaliência de 1 a 3mm, nenhum ponto foi marcado;

para 3,1 a 5mm, 2 pontos foram marcados; para 5,1 a 7mm, 3 pontos foram

marcados; para 7,1 a 9mm, 4 pontos foram marcados e, finalmente, se maior que

9mm, 5 pontos foram registrados. Nos casos de sobressaliência negativa (mordida

cruzada anterior), foi marcado 1 ponto por milímetro de cada dente que estava

cruzado (Quadro 2 e Fig. 2).

Figura 1 Posição de avaliação dos modelos.

23

Quadro 2 pontuação da sobressaliência

2) Sobremordida

Para uma sobremordida, medida vertical do bordo incisal inferior até o superior,

de até 3mm, nenhum ponto foi marcado. Quando a sobremordida foi de 3,1 a 5mm, 2

pontos foram anotados; de 5,1 a 7mm, 3 pontos foram marcados. Por fim, 5 pontos

foram registrados nos casos onde os incisivos inferiores tocaram o tecido palatino -

100% de sobremordida - (Quadro 3 e Fig. 3).

Sobressaliência (mm) Pontuação

0 (topo a topo) 1

1 a 3 0

3,1 a 5 2

5,1 a 7 3

7,1 a 9 4

> 9 5

Figura 2 Sobressaliência.

24

Quadro 3 Pontuação da sobremordida.

Sobremordida (mm) Pontuação

0 a 3 0

3,1 a 5 2

5,1 a 7 3

100% 5

3) Mordida aberta anterior

Para avaliação da mordida aberta anterior, quando os incisivos superiores e

inferiores estavam em uma relação de topo (sobremordida = 0) 1 ponto foi anotado.

Para cada milímetro de mordida aberta anterior, de canino a canino, 2 pontos foram

marcados para cada dente superior envolvido (Fig. 4). Nenhum ponto foi assinalado

para os caninos superiores que estavam ectópicos para vestibular.

Figura 3 Sobremordida.

Figura 4 Mordida Aberta Anterior.

25

4) Mordida aberta lateral

Na avaliação da mordida aberta lateral, para cada dente posterior superior (de

primeiro pré-molar a terceiro molar) numa relação de mordida aberta com o arco

mandibular, 2 pontos foram registrados por milímetro de mordida aberta por dente

(Fig. 5).

5) Apinhamento Em relação ao apinhamento, foi considerado o arco dental superior ou inferior

mais apinhado: de 1 a 3mm de apinhamento, 1 ponto foi marcado; de 3,1 a 5mm, 2

pontos foram anotados; de 5,1 a 7mm, 4 pontos foram assinalados e maior que 7

milímetros 7 pontos foram registrados (Quadro 4 e Fig. 6).

Quadro 4 Pontuação do apinhamento

Apinhamento (mm) Pontuação

1 a 3 1

3,1 a 5 2

5,1 a 7 4

> 7 7

Figura 5 Mordida Aberta Lateral.

26

6) Oclusão

A relação oclusal foi avaliada usando a classificação de Angle (1899). Quando a

cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluía com o sulco vestibular do

primeiro molar inferior, ou, em algum lugar à frente do sulco vestibular, porém menor

que a cúspide mesiovestibular, nenhum ponto foi registrado. Quando a relação

oclusal estava topo a topo ou tendia a Classe II ou Classe III, 2 pontos foram

marcados para cada lado. Para uma relação de Classe II ou Classe III total, 4 pontos

foram anotados para cada lado. Para uma relação molar além de uma Classe II ou

Classe III completa um ponto adicional foi assinalado para cada lado.

7) Mordida cruzada posterior lingual

No cálculo da mordida cruzada posterior lingual, para cada dente superior

cruzado, um ponto foi adicionado (Fig.7).

8) Mordida cruzada posterior vestibular

Já nos casos de mordida cruzada posterior vestibular, para cada dente superior

envolvido, de primeiro pré-molar a terceiro molar, 2 pontos foram registrados (Fig. 7).

Figura 6 Apinhamento.

27

Casos que apresentavam desvios, no sentido transverso, semelhantes ao retratado

na figura 7C também foram considerados.

9) Cefalometria

Na cefalometria foram avaliados três ângulos: ANB, IMPA e SNGoGn. Quando

o ângulo ANB era maior que 5,5° ou menor que -1,5°, 4 pontos foram marcados.

Para cada grau acima de 5,5° ou abaixo de -1,5°, 1 ponto foi adicionado. Quando o

ângulo SNGoGn era entre 27° e 37°, nenhum ponto foi anotado. Para valores maior

que 37°, marcavam-se 2 pontos por cada grau acima desse valor. Medidas menores

que 27°, 1 ponto foi adicionado por cada grau abaixo de 27°. Quando o IMPA era

maior que 98°, 1 ponto foi marcado por cada grau acima desse valor (Fig. 8).

10) Outros

A categoria “outros” foi criada devido à impossibilidade de incluir, em um

índice, todas as entidades clínicas que podem contribuir para a complexidade de

tratamento assim como, permitir a marcação de pontos para outros desvios que

normalmente ocorrem. Para cada uma das condições citadas a seguir, 2 pontos

foram adicionados: ausência de dentes (exceto terceiros molares); dentes

Figura 7 A) Mordida cruzada posterior lingual; B) e C) mordida cruzada posterior vestibular.

AA B C

28

supranumerários; impacções dentárias (exceto terceiros molares); erupção ectópica;

transposição; anomalias de tamanho e forma de dentes; desvio de linha média maior

que 3 mm; assimetrias esqueletais; curva de Wilson acentuada; fenda palatina

(Fig.9).

Esses pontos foram anotados em uma ficha (Anexo) padronizada, onde além

dos pontos e da classificação do caso, foram registrados o nome, a idade, o gênero e

a etnia do paciente.

Figura 8 Medidas Cefalométricas.

ANB

IMPA

SNGoGn

ANB

IMPA

SNGoGn

29

3.5 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram armazenados em planilha eletrônica Microsoft Excel® 2003 e

em seguida exportados para o formato DBF (Data Base Format), para leitura e

análise pelo programa SPSS 10.0 for Windows e EPI-INFO 6.04.

Os casos pesquisados foram apresentados através de medidas de

freqüências absolutas e relativas segundo o grau de complexidade do DI, bem como

foram testados os níveis do DI de acordo com o gênero, idade e etnia. Para análise

estatística foram utilizados: o teste do Qui-quadrado para as variáveis categoriais, o t

de Student e ANOVA para as contínuas e o Índice Kappa foi aplicado para testar a

concordância e reprodutibilidade, todos com um nível de significância de 5%.

A

Figura 9 A) ausência congênita, B) anomalia de forma, C) erupção ectópica.

B C

30

4 ARTIGOS CIENTÍFICOS

4.1 ARTIGO 1

Utilização do Índice de Discrepância (DI) para avaliação do grau de complexidade de

tratamentos ortodônticos

Antonio Franklin Cordeiro Neto¹

Telma Martins de Araújo²

Carlos Jorge Vogel³

Maria Cristina Teixeira Cangussu4

¹ Cirurgião-Dentista aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.

² Professora Titular de Ortodontia da UFBA; Doutora e Mestre em Ortodontia pela

UFRJ; Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial

da UFBA e Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

³ Master of Science pela University of Illinois, Chicago, USA; Doutor pela USP e

Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

31

4 Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de

Odontologia Social da UFBA.

Correspondência: Antonio Franklin Cordeiro Neto, Centro de Ortodontia e Ortopedia

Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP: 40110-060,

Salvador/BA – Brasil. Telefone: (71) 3336-6973. Fax: (71) 3336-6973. E-mail:

[email protected]

32

Utilização do Índice de Discrepância (DI) para avaliação do grau de

complexidade de tratamentos ortodônticos

Resumo

Objetivo: O objetivo desse estudo foi avaliar o grau de complexidade de tratamentos

ortodônticos segundo o Índice de Discrepância (DI), em pacientes submetidos ao

tratamento no Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares

Martins – FO-UFBA, e relacionar os resultados com variáveis como gênero, etnia e

idade. Metodologia: Foram analisados 247 casos, sendo 147 (59,51%) do gênero




brancos, 66 (26,72%) negros e 124 (50,20%) pardos. Resultados: O DI teve uma

pontuação média de 22,77 e uma mediana de 20 pontos. Onde 78 (31,58%)

pacientes foram classificados com baixa complexidade, 95 (38,46%) com moderada

complexidade e 74 (29,96%) com alta complexidade de tratamento ortodôntico.

Conclusão: Pode-se afirmar que a maioria dos casos avaliados (70%) apresentou

um grau de complexidade de moderada a alta. Em relação ao gênero, o feminino

apresentou um maior grau de complexidade de tratamento. Em contrapartida, não foi

encontrada diferença estatisticamente significante entre a classificação de DI,

quando às variáveis idade e etnia foram pesquisadas.

Palavras-chave: Índice, Complexidade, Maloclusão.

33

INTRODUÇÃO

A enorme diversidade de aspectos das maloclusões incitou os ortodontistas a

reunir casos semelhantes em classes. Assim, surgiram várias classificações que

agrupam casos clínicos com aspectos similares, tais como a de Angle (1899); Lisher

(1911); Case (1921); Simon (1922) e Ackerman e Proffit (1969).

No final do século XIX, Dr. Edward Angle apresentou uma classificação das

relações sagitais entre os arcos dentários da mandíbula e da maxila. Esta

classificação é aceita internacionalmente até os dias de hoje, principalmente por se

tratar de uma maneira simples de agrupar maloclusões semelhantes, servindo

principalmente para permitir rápida comunicação entre ortodontistas, odontopediatras

e clínicos gerais. Ela tem por base fundamental, a hipótese preconizada por Angle,

de que os primeiros molares permanentes superiores são considerados “dentes

chaves” e ponto de referência no estudo das relações ântero-posteriores 4,25.

Entretanto, as classificações têm limitações, pois, apesar de apresentarem

semelhanças no aspecto, as maloclusões de mesma classe podem ser causadas por

agentes distintos11.

Considerações psicossociais e faciais, e não apenas a maneira como os

dentes se relacionam, têm um papel importante na definição da necessidade do

tratamento ortodôntico. Por isso, vários índices para registrar a severidade oclusal, a

necessidade e o sucesso do tratamento ortodôntico foram desenvolvidos e podem

ser encontrados na literatura: IOTN, PAR, DAI, ICON, OI, TPI, HMAR, entre

outros2,5,9,16,19,20,23. Porém, até 1998, nenhum índice que aferisse satisfatoriamente

complexidade de tratamento havia sido desenvolvido.

34

O American Board of Orthodontics, entidade norte-americana fundada por sete

ortodontistas, em 1929, tem como objetivo principal promover a excelência na prática

da Ortodontia7, por meio de um processo de certificação que é constituído de três

fases. Para ser aprovado na primeira fase, basta o cirurgião-dentista ter concluído o

curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial. Na segunda fase, o

candidato é submetido a uma prova escrita, a qual é pré-requisito para realização da

terceira fase onde é feita a avaliação dos casos clínicos por ele apresentados. Este

processo tem passado por várias modificações ao longo do tempo, com a finalidade

de aumentar sua eficiência e encorajar mais ortodontistas a alcançarem a

diplomação17.





de Discrepancy Index (DI) que teve seu nome traduzido para língua portuguesa


estudos pilotos e pesquisas realizadas de 1999 a 20036.

O DI é um método objetivo criado para descrever a complexidade do

tratamento ortodôntico baseado em observações e medidas obtidas de registros pré-

tratamento ortodôntico incluindo modelos, análise cefalométrica e radiografia

panorâmica6.

O quadro da Ortodontia brasileira passa, atualmente, por algumas mudanças.

O crescimento desordenado do número de cursos de especialização regulamentados

tanto pelo Ministério da Educação (MEC) como pelo Conselho Federal de

35

Odontologia (CFO), traz, entre outras conseqüências, uma falta no controle de

qualidade efetivo e uma perda de referência para aqueles profissionais interessados

numa Pós-Graduação de bom nível. No Brasil, a Ortodontia é pioneira na instalação

e certificação profissional promovida pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia

Facial (BBO), com o objetivo de estimular o aperfeiçoamento profissional, promover e

valorizar a obtenção do padrão de excelência clínica no país.

A certificação trará grandes benefícios e vantagens onde, sem dúvida, os mais

favorecidos nesse processo, serão os programas de pós-graduação, os

ortodontistas, os pacientes e a reputação da Ortodontia. Diante disso, é de grande

valia, avaliar o grau de complexidade de tratamentos ortodônticos em uma instituição

de ensino, pois, esta medida, verificará o nível de preparação e capacidade dos

alunos dos cursos de especialização para exercerem a especialidade com

segurança.

Desta forma, o objetivo deste trabalho foi, utilizando o DI, avaliar o grau de

complexidade de tratamentos ortodônticos dos pacientes do Centro de Ortodontia e

Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal da Bahia (FO-UFBA), bem como relacionar os resultados com

variáveis como gênero, etnia e idade.

MATERIAL E MÉTODO

Desenvolveu-se um estudo transversal de caráter descritivo onde a população

foi selecionada a partir da avaliação da documentação ortodôntica inicial de todos os

pacientes em tratamento no Centro de Ortodontia e Ortopedia Prof° José Édimo

Soares Martins (FO-UFBA), no período de 2000 a 2006.

36

Neste período, foram selecionados 342 pacientes dos quais, 95 foram

excluídos, por apresentarem dentição mista, documentação inadequada e tratamento

ortodôntico prévio, resultando num total de 247 casos analisados, sendo 147

(59,51%) do gênero feminino e 100 (40,49%) do gênero masculino. A média de idade

dos indivíduos foi de 17,9 anos (DP=6,9), com mediana de 16 anos. Em relação à

etnia, os pacientes da amostra distribuíram-se da seguinte maneira: 2 (0,81%)

amarelos, 55 (22,27%) brancos, 66 (26,72%) negros e 124 (50,20%) pardos.

Inicialmente, um processo de calibração foi realizado, onde três

examinadores, com diferentes níveis de experiência clínica e formação profissional,

estudaram juntos por duas horas a teoria dos critérios de aplicação do DI conforme

orientações do American Board of Orthodontics6. Em seguida, avaliaram um caso em

conjunto, quando todas as dúvidas em relação a esse método foram esclarecidas,

principalmente nos itens em que houve maior discordância. Os resultados foram

comparados e testados, por meio da análise de variância (one-way ANOVA), com

nível de significância de 5%, e observou-se percentual de concordância geral

superior a 85% em todos os critérios após os re-exames. A partir daí, um único

examinador prosseguiu com a coleta dos dados. Dois meses depois, foi realizada

uma calibração intraexaminador, para dar continuidade ao levantamento de dados,

na qual foi obtido um percentual de concordância geral de aproximadamente 100%.



que se encontravam em dentição permanente, sem nunca terem se submetido a

tratamento ortodôntico prévio.

37

Os modelos foram obtidos a partir de moldagens que copiaram fielmente as

arcadas dentárias e a região do vestíbulo. Todos os modelos foram recortados em

Máxima Intercuspidação Habitual (MIH), seguindo orientação de recorte adotada pelo

Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da FO-UFBA.

Nesse estudo, a categorização dos diferentes grupos étnicos foi realizada com

base na classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (Fonte:

USP/FSP, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 1998. IBGE 2000). A

identificação da etnia foi obtida pelo pesquisador através da avaliação das fotografias

presentes na documentação ortodôntica de cada paciente.

Para identificar a complexidade de tratamento dos 247 casos selecionados, foi

utilizado o DI conforme orientações do American Board of Orthodontics publicadas

por Cangialosi et al., em 2004.

O DI avalia as seguintes condições: sobressaliência, sobremordida, mordida

aberta anterior, mordida aberta lateral, apinhamento, relação oclusal, mordida

cruzada posterior lingual, mordida cruzada posterior vestibular, ângulos ANB, IMPA e

SNGoGn. Aspectos adicionais foram avaliados e incluídos numa categoria designada

de “outros”6. Para cada uma dessas condições foram atribuídos pontos, resultando

numa pontuação total utilizada para classificar o nível de complexidade do

tratamento ortodôntico.

Para medir sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior e mordida

aberta lateral dos modelos, foi usada uma régua de aço (Trident®) com extremidade

zerada. A avaliação da discrepância negativa dos modelos (apinhamento) foi

realizada com um paquímetro (Dentaurum®). Para obtenção dos dados

cefalométricos, traçados foram realizados com lapiseira (Pentel® 0,5mm) em papel

38

de acetato (3M®), onde os ângulos ANB, IMPA e SNGoGn foram aferidos com

transferidor (3M®).

Interpretando os achados de estudos pilotos e os resultados estatísticos do DI

publicados no trabalho de Cangialosi et al.6, decidiu-se, nesta pesquisa, classificar o

grau de complexidade dos casos em: a) baixa, para os casos que apresentaram um

total de até 16 pontos; b) moderada, para aqueles cuja pontuação somou de 17 a 25

pontos e c) alta complexidade para os casos em que a pontuação superou os 25

pontos.

Para obtenção das medidas do DI, os modelos foram posicionados em

oclusão, exceto durante a avaliação do apinhamento que foi realizada por meio de

uma visão oclusal dos modelos superior e inferior (Fig. 1).

A sobressaliência foi medida pela distância entre a borda incisal lingual do

incisivo superior posicionado mais anteriormente e a borda incisal vestibular do

FIGURA 1 - Posição de avaliação dos modelos.

39

incisivo inferior mais anteriorizado. Para uma sobressaliência de 0mm (topo a topo),

1 ponto foi marcado; para sobressaliência de 1 a 3mm, nenhum ponto foi marcado;

para 3,1 a 5mm, 2 pontos foram marcados; para 5,1 a 7mm, 3 pontos foram

marcados; para 7,1 a 9mm, 4 pontos foram marcados e, finalmente, se maior que

9mm, 5 pontos foram registrados. Nos casos de sobressaliência negativa (mordida

cruzada anterior), foi marcado 1 ponto por milímetro de cada dente que estava

cruzado (Fig. 2).

Para uma sobremordida, medida vertical do bordo incisal inferior até o superior,

de até 3mm, nenhum ponto foi marcado. Quando a sobremordida foi de 3,1 a 5mm, 2

pontos foram anotados; de 5,1 a 7mm, 3 pontos eram marcados. Por fim, 5 pontos

foram registrados nos casos onde os incisivos inferiores tocaram o tecido palatino -

100% de sobremordida- (Fig. 3).

FIGURA 2 - Sobressaliência.

40

Para avaliação da mordida aberta anterior, quando os incisivos superiores e

inferiores estavam em uma relação de topo (sobremordida = 0) 1 ponto foi anotado.

Para cada milímetro de mordida aberta anterior, de canino a canino, 2 pontos foram

marcados para cada dente superior envolvido (Fig. 4). Nenhum ponto foi assinalado

para os caninos superiores que estavam ectópicos para vestibular.

Na avaliação da mordida aberta lateral, para cada dente posterior superior (de

primeiro pré-molar a terceiro molar) numa relação de mordida aberta com o arco

mandibular, 2 pontos foram registrados por milímetro de mordida aberta por dente

(Fig. 5).

FIGURA 3 - Sobremordida.

FIGURA 4 - Mordida aberta anterior.

41

Em relação ao apinhamento foi considerado o arco dental superior ou inferior

mais apinhado: de 1 a 3mm de apinhamento, 1 ponto foi marcado; de 3,1 a 5mm, 2

pontos foram anotados; de 5,1 a 7mm, 4 pontos foram assinalados e maior que 7

milímetros 7 pontos foram registrados (Fig. 6).

A relação oclusal foi avaliada usando a classificação de Angle. Quando a

cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluía com o sulco vestibular do

primeiro molar inferior, ou, em algum lugar à frente do sulco vestibular, porém menor

que a cúspide mesiovestibular, nenhum ponto foi registrado. Quando a relação

oclusal estava topo a topo ou tendia a Classe II ou Classe III, 2 pontos foram

FIGURA 5 - Mordida aberta lateral.

FIGURA 6 - Apinhamento.

42

marcados para cada lado. Para uma relação de Classe II ou Classe III total, 4 pontos

foram anotados para cada lado. Para uma relação maior ou além de uma Classe II

ou Classe III um ponto adicional foi assinalado para cada lado.

No cálculo da mordida cruzada posterior lingual, para cada dente superior

cruzado, um ponto foi adicionado. Já nos casos de mordida cruzada posterior

vestibular, para cada dente superior envolvido, de primeiro pré-molar a terceiro

molar, 2 pontos foram registrados (Fig. 7). Casos que apresentavam desvios, no

sentido transverso, semelhantes ao retratado na figura 7C também foram

considerados.

Na cefalometria foram avaliados três ângulos: ANB, IMPA e SNGoGn. Quando

o ângulo ANB era maior que 5,5° ou menor que -1,5°, 4 pontos foram marcados.

Para cada grau, acima de 5,5° ou abaixo de -1,5.°, 1 ponto foi adicionado. Quando o

ângulo SNGoGn era entre 27° e 37°, nenhum ponto foi anotado. Para valores

maiores que 37°, marcaram-se 2 pontos por cada grau acima desse valor. Medidas

menores que 27°, 1 ponto foi adicionado por cada grau abaixo de 27°. Quando o

IMPA era maior que 98°, 1 ponto foi marcado por cada grau acima desse valor (Fig.

8).

FIGURA 7 – A) mordida cruzada posterior lingual, B) e C) mordida cruzada posterior vestibular.

A B C

43

ANB

IMPA

SNGoGn

ANB

IMPA

SNGoGn

A categoria “outros” foi criada devido à impossibilidade de incluir, em um

índice, todas as entidades clínicas que podem contribuir para a complexidade de

tratamento assim como, permitir a marcação de pontos para outros desvios que

normalmente ocorrem. Para cada uma das condições citadas a seguir, 2 pontos

foram adicionados: ausência de dentes (exceto terceiros molares); dentes

supranumerários; impacções dentárias (exceto terceiros molares); erupção ectópica;

transposição; anomalias de tamanho e forma de dentes; desvio de linha média maior

que 3 mm; assimetrias esqueletais; curva de Wilson acentuada; fenda palatina (Fig.

9).

FIGURA 8 - Medidas Cefalométricas.

44


em seguida exportados para o formato DBF (Data Base Format) para leitura e


Esses pontos foram anotados em uma ficha (Fig. 10) padronizada, onde além

dos pontos e da classificação do caso, foram registrados o nome, a idade, o gênero e

a etnia do paciente.

Os casos pesquisados foram apresentados através de medidas de

freqüências absolutas e relativas segundo o grau de complexidade do DI, bem como

foram testados os níveis do DI de acordo com o sexo, idade e etnia, utilizando o teste

do Qui-quadrado para as variáveis categoriais e o t de Student para as contínuas,

com um nível de significância de 5 %.

FIGURA 9 – A) ausência congênita, B) anomalia de forma, C) erupção ectópica.

A

B C

45

FIGURA 10 – Ficha para registro da pontuação do DI.

46

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O DI teve uma pontuação média de 22,77 e uma mediana de 20 pontos. Do

total 78 (31,58%) pacientes foram classificados em baixa, 95 (38,46%) em moderada

e 74 (29,96%) em alta complexidade de tratamento ortodôntico. Degushi et al.10,

aplicaram o DI nas clínicas de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade de

Okayama, Japão e da Universidade de Indiana, Estados Unidos, e encontraram uma

pontuação média para o DI igual a 19,1 e 17,1 pontos, respectivamente. Estes

resultados coincidem com os encontrados no presente estudo.

Nos Estados Unidos, vários programas de especialização em Ortodontia foram

convidados a participar de um estudo piloto, onde seria avaliada a complexidade dos

casos tratados nessas instituições, utilizando o DI. A pontuação média encontrada

pelos residentes destes programas foi de 17,2 pontos18, menor que a encontrada no

corrente estudo que foi de 22,77. Os autores chegaram à conclusão que os casos

tratados por esses residentes norte-americanos eram complexos e, por isso, os

habilitam a participar da terceira fase do processo de certificação do American Board

of Orthodontics. Baseado nesta afirmação, pôde-se inferir que os alunos do Curso de

Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da FO-UFBA estariam, após serem

aprovados na primeira e segunda fases, teoricamente preparados para se

submeterem à terceira fase do processo de certificação do American Board of

Orthodontics ou do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

Analisando-se os componentes do DI separadamente, o item que menos

contribuiu para elevar o total de pontos foi a mordida aberta lateral e o que mais

colaborou foi a cefalometria, somando em média 6,56 pontos (Tab. 1). A etnia branca

apresentou uma menor média (Tab. 2) se comparada às demais etnias, sendo essa

47

diferença estatisticamente significante (p=0,026). Isto pode ter ocorrido devido às

referências padrões, das análises de Steiner e Tweed, terem sido obtidas de

indivíduos leucodermas22,24.

*p=0,026

Condição Clínica Média de Pontos DP

Sobressaliência

Sobremordida

Mordida aberta anterior

Mordida aberta lateral

Apinhamento

3,06

1,98

2,74

0,19

2,91

5,01

2,14

8,06

1,18

2,66

Oclusão

Mordida cruzada posterior lingual

Mordida cruzada posterior vestibular

Cefalometria

Outros

2,52

0,74

0,61

6,56

1,40

3,16

1,40

1,46

6,78

1,67

Etnia N Média DP

Branca*

Parda

Negra

55

124

66

4,36

7,13

7,23

5,66

7,17

6,63

Tabela 1 - Pontuação média do DI segundo cada condição clínica.

Tabela 2 - Pontuação média da cefalometria segundo a etnia.

48

No estudo de Deguchi et al.10, foi constatado que a inclinação do plano

mandibular dos indivíduos amarelos somou mais pontos, no DI, do que os brancos.

Estes achados concordam com os trabalhos de Ishii, Degushi, Hunt12 e Ishizuka13

que, através das suas observações, perceberam que os asiáticos tendem a ter uma

maior inclinação do plano mandibular quando comparados aos brancos. Neste

trabalho, a inclinação média do plano mandibular, representada pelo ângulo

SNGoGN, não apresentou diferença estatisticamente significante (p=0,408) entre as

três etnias, mas foi encontrada uma tendência a uma maior abertura do plano

mandibular nos indivíduos pardos. Assim, tanto este estudo quanto o realizado por

Degushi et al.10 sugerem que os valores cefalométricos para o DI sejam medidos

separadamente segundo o grupo étnico ou que um sistema de pesos seja adotado

para as diferentes etnias.

A Tabela 3 mostra os problemas indicados na categoria “outros”. Desses

problemas, os que tiveram maior ocorrência foram: erupção ectópica com 49

indicações, ausência dentária (sendo ela congênita ou não) com 48, seguidas de

dente impactado (incluindo dente anquilosado) e anomalia de forma com 25 e 19

indicações, respectivamente. A ausência dentária esteve entre os dois problemas

mais freqüentes na população de estudo, cuja principal causa registrada foi perda de

elementos dentários e não anodontia. Isso pode ser um reflexo da condição sócio-

econômica dos pacientes que procuram tratamento na FO-UFBA. Estes, em sua

maioria, são indivíduos carentes e com um nível de instrução em relação à saúde

bucal, relativamente baixo.

49

A média de idade dos indivíduos classificados em baixa complexidade foi de

16,9 anos, em moderada complexidade de 18,9 anos e em alta complexidade de

17,7 anos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre o grau de

complexidade e a idade dos pacientes.

Pôde-se aferir que o gênero feminino possuiu um maior grau de complexidade

se comparado ao masculino (p<0.05) (Tab. 4); com um maior número de indivíduos

do gênero feminino classificados em moderada e alta complexidade e os indivíduos

do gênero masculino apresentando uma maior proporção na classificação de baixa

complexidade (Gráf. 1). No presente estudo, a maioria dos pacientes foi do gênero

feminino, aproximadamente 60%. Isso gera a hipótese de que as mulheres procuram

Problema Nº de indicações

Erupção ectópica

Ausência dentária

Dente impactado

Anomalia de forma

Linha média desvia > 3 mm

Assimetria esquelética

Doença periodontal severa

Dente supranumerário

Paciente fissurado

Transposição

49

48

25

19

17

3

3

2

1

1

Tabela 3 - Distribuição numérica dos problemas indicados na categoria “outros”.

50

mais por tratamento ortodôntico do que os homens, principalmente por razões

estéticas.

*p=0,000

Não houve diferença estatisticamente significante entre a classificação do DI e

a etnia (p=0,41). No entanto, constatou-se que a maior parte dos pacientes

analisados (50%) era de etnia parda, possivelmente, devido à grande miscigenação

encontrada na região metropolitana de Salvador.

Gênero Média de pontos do DI DP

Feminino* 25,60 17,7

Masculino 18,61 11,7

Tabela 4 - Média de pontos do DI segundo o gênero.

31

6254

47

33

20

010203040506070

feminino masculino

Classificação x Gênero

baixa moderada alta

GRÁFICO 1 - Distribuição numérica dos indivíduos segundo a classificação do DI e o gênero.

51

Por se tratar de um índice novo, o DI vem sendo aprimorado com o passar dos

anos pelo próprio American Board of Orthodontics, com o intuito de torná-lo cada vez

mais objetivo e fácil de ser usado, conduzindo ao refinamento do seu formato e

aplicação. Para Owens et al.15 uma intenção adicional desse índice é ajudar os

ortodontistas a avaliar o grau de complexidade de seus casos, funcionando como um

mecanismo de auto-avaliação da terapia ortodôntica. Por conta disso, mais estudos

sobre esse assunto devem ser realizados, com a finalidade de aperfeiçoá-lo cada

vez mais.

Quanto à terminologia adotada, muitos profissionais podem questionar: por

que Índice de Discrepância e não “de dificuldade” ou “complexidade”? Complexidade

e dificuldade têm o mesmo significado, e são termos subjetivos. Algumas condições

podem ser consideradas difíceis por alguns ortodontistas e podem ser ponderadas

como relativamente fáceis de tratar por outros. Isto pode ser devido às diferenças

nos métodos de tratamento, na técnica utilizada ou até mesmo da formação

profissional de cada um. Entretanto, a maioria dos ortodontistas concorda que,

quanto maior o número de condições clínicas a serem tratadas, maior a

complexidade do caso. Por essa razão, o termo discrepância foi utilizado, no lugar de

dificuldade6.

Segundo Cangialosi et al.6, os desvios da normalidade que este índice pontua

foram escolhidos porque representam a maioria das condições clínicas tratadas

pelos ortodontistas.

Durante a realização das medidas, algumas dificuldades surgiram,

principalmente, no que diz respeito à sobressaliência negativa, que era pontuada

juntamente com a sobressaliência positiva. Por isso, fica a sugestão de se criar uma

52

categoria adicional denominada mordida cruzada anterior, de forma que este aspecto

seja avaliado separadamente. Nestes casos, seria pontuado, cada dente superior

cruzado, de canino a canino, semelhante à medida da mordida cruzada posterior

lingual e vestibular, consideradas no DI.

É importante registrar que neste estudo as medidas foram realizadas de

maneira rápida e simples, levando-se um tempo médio de 4 a 5 minutos na avaliação

de cada caso, o que está de acordo com Cangialosi et al.6. Esta constatação

demonstra que o DI é um índice passível de ser usado por ortodontistas em sua

prática clínica.

CONCLUSÃO

Por meio deste estudo, pôde-se concluir que:

- a maioria dos casos avaliados (70%) apresentou um grau de complexidade de

moderada a alta;

- o grau de complexidade de tratamentos ortodônticos foi mais alto no gênero

feminino em comparação com o masculino (p<0,05);

- não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre a classificação do

DI, idade e etnia.

53

Discrepancy Index: Evaluation of orthodontic treatment complexity

Abstract

Aim: The aim of this study was to evaluate the complexity degree of the orthodontic

treatments, according to the Discrepancy Index (DI), of the patients in treatment in the

Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins - FO-

UFBA, and to relate its resulted with variables as gender, ethnicity and age. Method:

247 cases were analyzed, being 147 (59,51%) of the feminine gender and 100

(40,49%) of the masculine gender. The average of the individuals' age was of 17,9

years (DP=6,9), with medium of 16 years. In relation to the ethnicity, 2 (0,81%) were

yellow, 55 (22,27%) white, 66 (26,72%) black and 124 (50,20%) brown. Results: DI

had an average punctuation of 22,77 points and a medium of 20 points. 78 (31,58%)

patients were classified with low complexity, 95 (38,46%) with moderate complexity

and 74 (29,96%) with high complexity of orthodontic treatment. Conclusion: It could

be affirmed that the feminine gender presented a higher degree of treatment

complexity than the masculine. In relation to age and the ethnicity, there was no

statistically significant differences.

Key words: Index, Complexity, Malocclusion.

54

REFERÊNCIAS

1. ACKERMAN, J. L.; PROFFIT, W. R. Characteristics of malocclusion: A modern

approach to classification and diagnosis. Am J Orthod, v. 56, n. 5, p. 443-54,

Nov. 1969.

2. ALBINO, J.E.; LEWIS, E.A.; SLAKTER, M.J. Examiner Reability for Two

Methods of Assessing Maloclusion. Report presented at the march 1978

meeting of the Internacional Association for Dental Research, 1978.

3. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, v. 1, n. 41, p.

248-357, 1899.

4. ARAÚJO, M. G. M. Ortodontia para Clínicos. 4. ed. São Paulo: Santos,

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57

4.2 ARTIGO 2

Avaliação da concordância interexaminador do Índice de Discrepância (DI)

Antonio Franklin Cordeiro Neto¹

Telma Martins de Araújo²

Carlos Jorge Vogel³

Maria Cristina Teixeira Cangussu4

¹ Cirugião-Dentista aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia

Facial da Faculdade de Odontologia da UFBA.

² Professora Titular de Ortodontia da UFBA; Doutora e Mestre em Ortodontia pela

UFRJ; Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial

da UFBA e Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia.

³ Master of Science pela University of Illinois, Chicago, USA; Doutor pela USP e

Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

4 Doutora em Saúde Pública FSP/USP e Professora Adjunta do Departamento de

Odontologia Social da UFBA.

Correspondência: Antonio Franklin Cordeiro Neto, Centro de Ortodontia e Ortopedia

Facial Professor José Édimo Soares Martins, Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal da Bahia, Avenida Araújo Pinho, 62, Canela, CEP.: 40110-060,

Salvador/BA – Brasil. Telefone: (71) 3336-6973. Fax: (71) 3336-6973. E-mail:

[email protected]

58

Avaliação da concordância interexaminador do Índice de Discrepância

(DI)

Objetivo: o objetivo desse estudo foi avaliar a concordância interexaminadores do

Índice de Discrepância (DI). Método: três profissionais participaram deste trabalho,

possuindo diferentes níveis de experiência clínica e formação profissional. O

examinador 1 é Doutor e Mestre em Ortodontia; Diretora do Board Brasileiro de

Ortodontia e 26 anos de experiência clínica. O examinador 2 é Mestre em Ortodontia

com 8 anos de experiência clínica. O examinador 3 é aluno do Curso de

Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial. Os três examinadores avaliaram

20 casos de forma independente e os resultados foram comparados utilizando a

ANOVA e o teste Kappa. Resultados: não houve diferença estatisticamente

significante entre os três examinadores quanto à classificação (p=0,53) e pontuação

média (p=0,97). Conclusões: o DI apresentou uma excelente concordância

(Kappa=0,84), mesmo quando aplicado por ortodontistas com diferentes níveis de


59

Evaluation of the interexaminers reliability of Discrepancy Index

Purpose: the aim of this study was to evaluate the reliability and the level of

agreement interexaminers of the Discrepancy Index (DI). Method: the 3 professionals

that participated in this work have different levels of clinical experience and

professional education. Examiner 1 has a pHD in Orthodontics with 26 years of

clinical experience and is a diplomate of Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia

Facial. Examiner 2 has a Master’s degree in Orthodontics and 10 years of clinical

experience. Examiner 3 is a student in the Course of Specialization in Orthodontics

and Dentofacial Orthopedics. All 3 examiners evaluated 20 cases in an independent

way and the results were compared and tested. Results: there was no statistically

significant differences between the 3 examiners for classification (p=0,97) and

medium punctuation (p=0,53), Conclusions: it could be affirmed that the DI

presented an excellent reliability (Kappa=0,84), even when applied by orthodontist

with different levels of clinical experience and professional education.

60

INTRODUÇÃO

A medida do grau de concordância, presente em múltiplas avaliações do

mesmo fenômeno, é de vital importância nos estudos científicos. Muitas publicações

na área de saúde, envolvendo o estudo das variações entre observadores, têm

surgido nas últimas décadas13.

Os índices ortodônticos e epidemiológicos foram criados com o objetivo de

padronizar a avaliação dos cuidados ortodônticos9. Estes têm sido muito difundidos e

um número considerável de clínicos os utilizam na prática diária. É importante

salientar que os profissionais que usam os índices devem ser treinados e calibrados

para que os estudos tenham confiabilidade e possam ser comparados2.

Vários índices para registrar a severidade oclusal, a necessidade e o sucesso

do tratamento ortodôntico foram desenvolvidos e podem ser encontrados na

literatura: IOTN, PAR, DAI, ICON, OI, entre outros1,5,8,12,14. Contudo, até 1998,

nenhum índice que aferisse satisfatoriamente a complexidade de tratamento havia

sido desenvolvido.

O American Board of Orthodontics (ABO), entidade norte-americana fundada

por sete ortodontistas em 1929, tem como objetivo principal promover a excelência

na prática da Ortodontia4 por meio de um processo de certificação o qual constitui-se

de três fases. Para ser aprovado na primeira fase, basta o cirurgião-dentista ter

concluído o curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial. Na segunda

fase, o candidato é submetido a uma prova escrita, a qual é pré-requisito para

realização da terceira fase, quando é feita a avaliação dos casos clínicos por ele

apresentados. Ao longo do tempo, este processo tem passado por várias

61

modificações com a finalidade de aumentar sua eficiência e encorajar mais

ortodontistas a alcançarem a diplomação10.





de Discrepancy Index (DI), que teve seu nome traduzido para língua portuguesa


estudos pilotos e pesquisas realizadas de 1999 a 20033.

O DI é um método objetivo que descreve a complexidade do tratamento

ortodôntico baseado em observações e medidas obtidas de registros pré-tratamento

ortodôntico incluindo modelos, análise cefalométrica e radiografia panorâmica3.

Por se tratar de um índice novo, o DI vem sendo aprimorado com o passar dos

anos, para tornar-se cada vez mais objetivo e de fácil utilização.

Com a finalidade de contribuir para o estudo deste tema e auxiliar na

aplicabilidade do DI de forma extensiva, permitindo a comparação de estudos

realizados em diversos locais e por diferentes indivíduos, o objetivo deste trabalho foi

avaliar o DI quanto à sua reprodutibilidade e o nível de concordância

interexaminadores, os quais possuem diferentes níveis de experiência clínica e

formação profissional.

MATERIAL E MÉTODO

Foram escolhidos aleatoriamente 20 pacientes do Centro de Ortodontia e

Ortopedia Facial Profº José Édimo Soares Martins, da FO-UFBA. A documentação

62

inicial de cada caso foi avaliada por três profissionais com diferentes níveis de




que se encontravam em dentição permanente, sem tratamento ortodôntico prévio.

O examinador 1 é Doutor e Mestre em Ortodontia; Diplomado pelo Board

Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial com 26 anos de experiência clínica. O

examinador 2 é Mestre em Ortodontia e possui 8 anos de experiência clínica. O

examinador 3 é aluno do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial.

Inicialmente, um processo de calibração interexaminadores foi realizado, onde

os três participantes estudaram juntos por 2 horas a teoria dos critérios de aplicação

do DI conforme orientações do ABO3. Em seguida, avaliaram um caso em conjunto,

quando todas as dúvidas em relação a esse método foram esclarecidas,

principalmente nos itens em que houve maior discordância. Depois de devidamente

treinados quanto aos critérios do indicador, cada examinador, isoladamente, aplicou

o DI em 20 casos.


em seguida exportados para o formato DBF (Data Base Format), para leitura e


Utilizou-se o coeficiente Kappa para análise da concordância

interexaminadores. Seus valores foram interpretados da seguinte forma: de 0 a 0,20

– fraca; de 0,21 a 0,40 – regular; de 0,41 a 0,60 – aceitável; de 0,61 a 0,80 – boa e

de 0,81 a 0,99 – excelente. Também, foi utilizada a análise de variância (one-way

63

ANOVA) para comparação de dados numéricos e o teste do Qui-quadrado para

comparação de dados nominais.

RESULTADOS

Os três examinadores concordaram entre si com relação à classificação e

pontuação média do DI conforme exposto na Tabela I e Gráfico 1, não havendo

diferença estatisticamente significante entre eles. A Tabela II mostra uma análise

descritiva das categorias do DI segundo cada examinador, dentre as condições

clínicas analisadas, a que apresentou um maior grau de concordância entre os três

examinadores foi a sobressaliência (p= 1,00) e a que houve menos concordância foi

a mordida aberta lateral (p=0,55).

Examinador

1a,b 2a,c 3b,c Classificação

n % n % n %

Baixa 8 40 7 35 6 30

Moderada 1 5 4 20 5 25

Alta 11 55 9 45 9 45

TOTAL 20 100 20 100 20 100

p=0,531 a - Kappa=0,81 b - Kappa=0,69 c - Kappa=0,86

Tabela I. Avaliação da concordância interexaminadores segundo a classificação do DI.

64

Gráfico 1. Concordância Interexaminadores.

65

Categoria Examinador Média DP p valor Sobressaliência

1 2 3

2,65 2,65 2,65

1,78 1,56 2,70

1,00

Sobremordida

1 2 3

1,65 1,85 1,85

2,13 2,06 2,06

0,94

M. Aberta Anterior

1 2 3

3,20 3,80 3,65

8,14 9,67 9,13

0,97

M Aberta Lateral

1 2 3

0,00 0,20 0,10

0,00 0,89 0,45

0,55

Apinhamento

1 2 3

2,55 1,95 2,30

2,70 2,50 2,43

0,75

Oclusão

1 2 3

2,70 2,80 2,40

3,20 3,14 3,08

0,91

M. Cruz. Post. Lingual

1 2 3

0,55 0,70 0,65

1,23 1,49 1,46

0,94

M.Cruz Post. Vestibular

1 2 3

0,40 0,40 0,50

0,82 0,82 0,89

0,91

Cefalometria

1 2 3

7,50 7,35 7,40

6,68 6,51 7,42

0,99

Outros

1 2 3

1,20 1,50 1,40

1,51 1,57 1,60

0,82

Tabela II. Análise descritiva das categorias do DI.

66

DISCUSSÃO

A forma mais comum de se medir a confiabilidade de uma medida é verificar

sua reprodutibilidade, ou seja, tomar diferentes medições repetidas e avaliar o grau

de concordância entre elas, medida por meio do coeficiente Kappa6. De acordo com

os dados da Tabela I, o coeficiente Kappa foi igual a 0,84, indicando uma excelente

concordância do DI entre os 3 examinadores. O cruzamento dos dados revelou que o

menor valor encontrado para o Kappa foi 0,69 entre os examinadores 1 e 3 (b),

indicando uma boa concordância entre eles. Os valores do Kappa entre os

examinadores 1-2 (a); e 2-3 (c), foram respectivamente 0,81 e 0,86, mostrando uma

excelente concordância entre os mesmos.

O examinador mais experiente teve uma tendência a classificar os casos

como alta ou baixa complexidade, enquanto que os outros dois examinadores

classificaram os casos de uma forma mais homogênea, contudo não houve diferença

na significância estatística (Tab. I).

Segundo Brown e Richmond2, o treinamento de profissionais, com relação ao

uso correto dos índices ortodônticos mais comumente adotados, requer uma

calibração e o nível de concordância entre o aprendiz e um profissional habilitado,

quanto à utilização de um índice, é avaliado como uma medida de reprodutibilidade e

sucesso nos programas de treinamentos. Em nosso trabalho, devido à diferença de

experiência clínica e formação profissional existente entre os três examinadores, era

de se esperar, que os resultados dos casos analisados por meio do DI fossem

discordantes. Pensando nisto, foi realizado, previamente, pelos três profissionais, um

treinamento quanto à aplicação correta do índice em estudo. Tal treinamento teve

uma importância fundamental nos resultados obtidos neste trabalho. Contudo,

67

Roberts; Richmond; e Orth11 afirmam que o treinamento cuidadoso e a calibração

não garantem que os resultados sejam comparáveis devido às diferenças em

experiência, habilidades pessoais relativas à rigorosidade ou aptidão individual.

A metodologia adotada neste trabalho é semelhante à usada por Brown e

Richmond2. Estes autores utilizaram 30 modelos e compararam as medidas do

aprendiz às medidas padrão, com relação ao uso do ICON e do PAR.

Durante a calibração, o item que demonstrou o maior número de erros foi a

categoria “outros”. Isto decorreu do fato de existirem várias condições clínicas que

poderiam ser indicadas, tais como: ausência de dentes (exceto terceiros molares);

dentes supranumerários; impacções dentárias (exceto terceiros molares); erupção

ectópica; transposição; anomalias de tamanho e forma de dentes; desvio de linha

média maior que 3 mm; assimetrias esqueletais; curva de Wilson acentuada; fenda

palatina. Por conta disso, e para que nenhuma dessas condições deixasse de ser

considerada, uma ênfase maior foi dada à essa categoria durante o treinamento

prévio.

O DI é um método objetivo criado para descrever a complexidade do

tratamento ortodôntico, baseado em observações e medidas obtidas de registros pré-

tratamento ortodôntico. Este método tem como uma de suas finalidades ajudar o

ortodontista a fazer uma avaliação dos seus casos7, sendo passível de ser aplicado

por qualquer profissional, com uma boa formação ortodôntica, desde que

devidamente treinado.

68

CONCLUSÃO

Com relação à classificação e pontuação média do DI, os três examinadores

apresentaram uma excelente concordância entre si. Este resultado demonstrou,

portanto, que tal método pode ser reproduzível, mesmo quando aplicado por

ortodontistas com diferentes níveis de experiência clínica e formação profissional,

desde que devidamente treinados.

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70

5 CONCLUSÃO

Por meio deste estudo, pôde-se concluir que:

1. a maioria dos casos avaliados (70%) apresentou um grau de complexidade de

moderada a alta.

2. o grau de complexidade de tratamentos ortodônticos foi mais alto no gênero

feminino se comparado ao masculino (p<0,05). Não foi encontrada diferença

estatisticamente significante entre a classificação do DI, quando as variáveis

idade e etnia foram pesquisadas.

3. quanto à classificação e pontuação média do DI, os três examinadores

apresentaram uma excelente concordância entre si. Este resultado

demonstrou, portanto, que tal método pode ser reproduzível, mesmo quando

aplicado por ortodontistas com diferentes níveis de experiência clínica e

formação profissional, desde que devidamente treinados.

71

REFERÊNCIAS

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VAN DER LINDEN, F. P. G. M. Ortodontia: desenvolvimento da dentição.

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75

ANEXO

universidade federal da bahia faculdade ... - ortodontia … · ortodontia e ortopedia facial prof....

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