Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina da Bahia

SESSÃO CLÍNICA DE INFECTOLOGIA

Coordenador: Dr. Roberto BadaróInterno: Natan Ferreira

Dra Talita Barreto (MR1 CM)

IDENTIFICAÇÃO

• ADdS, Feminino, 34 anos

• Natural e procedente de Salvador - BA

• Data da admissão: 19/02/14 Hemato e 21/02/14 Infecto

• Grau de informação: satisfatório

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

QP: Fraqueza, adinamia e dificuldade em se alimentar há cerca de 15 diasHMA:Paciente com quadro de nódulo em região inguinal direita que aumentava progressivamente e indolor iniciado em novembro de 2012, concomitantemente apresentou herpes zoster em coxa direita e febre durante o período. Realizou sorologia para HIV com resultado positivo e biópsia do linfonodo de região inguinal que evidenciou linfoma plasmablástico. Iniciou TARV em 29/05/13 com TDF + 3TC + ATV/r e foi encaminhada para o ambulatório da Hematologia onde foram realizadas IMQ, ECO TT, bx de MO e TC’s para estadiamento.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• Evoluiu cerca de 1 mês após o diagnóstico com aumento importante de linfonodo em região inguinal direita, com calor e hiperemia local, sem febre; quando foi programada início de QT com protocolo de CODOX-M/IVAC.• Iniciado esquema COP citoredutor em 23/07/13. Recebeu alta da

enfermaria de hematologia em 29/07/13 com diminuição importante do volume linfonodal. Foi readmitida na enfermaria em 08/08/13 para realizar o 1º ciclo de CODOX-M/IVAC, quando cursou com mucosite grau III prolongada e neutropenia febril (feito Cefepime, Imipenem e Vancomicina – hemoculturas negativas). Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas de mucosite recebendo alta em 09/09/13.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• No 2º ciclo (protocolo IVAC-04/10/13), apresentou neutropenia febril com hemocultura positiva para E. Coli resistente a Tazocin e sensível a ceftriaxona e ciprofloxacino, iniciado ceftriaxone, afebril desde a introdução.• Iniciou segundo ciclo do protocolo CODOX-M/IVAC – braço

CODOX-M em 07.11.13, evoluindo com neutropenia febril no D13 de quimioterapia sendo iniciado esquema de antibioticoterapia (Tazocin, ampliado para Imipenem + Vancomicina- Staphylococcus epidermidis sensível a vancomicina em hemocultura. Evoluiu com melhora da neutropenia febril e mucosite, realizado 14 dias de Vancomicina e 10 dias de imipenem.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

• Readmitida em 19/02/14 na Hematologia com queixa de fraqueza, adinamia (dificuldade de se levantar da cama) e dificuldade para se alimentar há 15 dias. Refere lesões esbranquiçadas em cavidade oral há 10 dias, com piora da dificuldade para se alimentar (amargor durante alimentação). Refere uso regular das medicações retrovirais (sem uso há 5 dias). Apresentando-se neutropênica e Febril. Iniciado Cefepime e transferida para Infectologia em 21/02/14. A paciente recusou coletas de hemoculturas na ocasião.

ANTECEDENTES• AM: Nega outras patologias. Laparotomia exploradora vítima de

assalto com arma de fogo 2010. Nega HAS, diabetes melitus. Nega alergias. Já recebeu 03 CH. Fazia uso de CONTRACEP trimestral há 3 anos, parou há 4 meses e desde essa época sem ciclo menstrual presente.• HV: Abstêmia de álcool desde a descoberta do HIV, fazia uso apenas

nos fins de semanas (cerveja). Nega tabagismo e uso de drogas ilícitas.• AF: Pai diabético, faleceu de insuficiencia Renal aos 52 anos. Mãe

saudável. Irmã com 36 anos tem DM. Nega neoplasia na família.• HPS: Relata parceiro fixo nos últimos dois anos, porém separada e

sem parceiros nos últimos meses.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

• Geral: Refere perda ponderal, astenia e fraqueza. Nega febre.

• Pele: Xerostomia, sem outras lesões.

• Cabeça/pescoço: Refere placas esbranquiçadas em cavidade oral.

• GI: Refere dificuldade para se alimentar por inapetência. Nega náuseas, vômitos, dor abdominal, pirose; dejeções presentes, sem alterações.

EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO Geral: Estado geral ruim, LOTE, acianótica, anictérica, mucosas descoradas +++/IV, discretamente taquipnéica, desidratada, bastante emagrecida.SSVV: TA: 100x70 mmhg FC: 72bpm FR: 24 ipm Tax: 36° Cabeça e pescoço: Boca/orofaringe: presença de placas branco-amareladas em lingua e tonsilas, ausência de estase jugular e linfonodos não palpáveis.AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. MVBD sem RA.ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02 tempos sem sopros.ABD: Plano, RHA +, timpânico flácido, doloroso à palpação profunda de HDC. Sem visceromegalias, com presençã de cicatriz por laparotomia exploradora. Traube livre.Ganglios: Linfonodos pequenos, menores que 1 polpa digital, moveis, dolorosos â palpação em região inguinal D. EXT: Perfusão lentificada, sem edema.

EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOSData Hb Ht Leuco Seg Mon Plaqu Ur Cr Ac

UricoBT FA P K

15/10 7,1 8000 0 30mil 28 1,2 1 0,52 305 2 3,1

17/10 6,6 3700 19 79 14mil 29 1 0,9 0,59 286 1,6 2,8

18/10 8,5 1020 39 37mil 19 0,8 1,3

19/10 7,7 4000 24 46mil 22 1 1,6

20/10 8,2 8340 77 59mil 14 0,8

21/10 8,1 12450 71mil 15 0,7

29/11 9,0 25,9 1000 34mil

30/11 9,2 26,4 1560 38mil

01/12 9,2 26,4 1560 38mil

DEMAIS EXAMES PRÉVIOS

• 02.05.13: Carga viral > 500.000• CD4: 91• CD8:1416• BX de Linfonodo D (03.05.13): Neoplasia maligna de células

redondas(as secções mostram neoplasia maligna contituída por células grandes, bizarras, com nucléolos proeminemtes com padrão de proliferação difusa).• Ecocardiograma (20/05/13): FE: 73,60%. Sem anormalidades.

DEMAIS EXAMES PRÉVIOS• TC abdome total (24/05/13): Conglomerado linfonodal em cadeia inguinal

direita, compatível com doença de base. Leve esplenomegalia. Imagem hipodensa em fígado indeterminada pelas reduzidas dimensões, que pode corresponder a cisto. Sugere-se correlacionar com ultrassonografia. Pequena hérnia umbilical.• TC pescoço (24/05/13) linfonodos cervicais aumentados em número, maior

no nível IB esquerda 1,6x0,8. Pequena imagem hipodensa intraparotídea à esquerda (,09cm) podendo traduzir linfonodo. • Bx MO (25/06/13)- ausência de infiltração neoplásica• IHQ de Bx de linfonodo (16/07/13)- linfoma plasmoblástico• USG abdome total (16/07) - nódulo sólido em fígado 0,6cm•

LISTA DE PROBLEMAS• P1) Linfadenopatia inguinal sec. a:• - Linfoma plasmablástico IIIB• - COP (início em 23/07/13)• - CODOX-M (início em 08/08/13) - Neutropenia Febril (cefepime + Imipenem)• - IVAC (início em 04/10/13) - Neutropenia Febril (Tazocin + Ceftriaxone)• - CODOX-M (início em 07/11/13) - Alta 02.12.13• + Neutropenia Febril - Vancomicina(18/11/13) e Imipenem(22/11/13)• + Neutropenia febril – Cefepime (19/02/14)

• P2) SIDA (Dx em abril/13)• - Em uso de TARV (TDF + 3TC + ATV/r)• - CD4:20 CV:49.494 (06/03/14)

LISTA DE PROBLEMAS

• P3) Pancitopenia sec a: CMV? HIV? Histoplasmose?• P4) Desnutrição• P5) Depressão• P6) Candidíase oral – resolvido• P7) Mucosite grau III - resolvido

CONDUTA INICIAL

1. Solicitado coleta de hemoculturas, gasometria venosa, amilase,

lipase, PCR e VHS.

2. Mantenho Cefepime, Fluconazol, Aciclovir, e Bactrim profiláticos.

3. Oriento enfermagem cobrar hemotranfusão

4. Observar sinais de SIRS e sepse.

5. Imipenem se instabilidade.

6. Mantenho Filgastrina.

EVOLUÇÃO HOSPITALARData Evolução Conduta

24/02/14 Rebaixamento de nível de consciência, recusa alimentar e medicações via oral

Solicitado TC de crânioSolicitado passagem de SNESubstituição de ATV/r por Kaletra

26/02/14 Iniciada dieta via sondaRealizadas TCs

Passagem de acesso venoso central (femoral)

28/03/14 TC de abdome com imagem sugestiva de pancreatite

Introduzido GanciclovirSolicitado PCR para CMV

08/03/14 Picos febris consecutivosInício de episódios de vômitos

Introduzido: Imipenem 500mg EV 6/6h + Vancomicina 1g EV 12/12hTentativa de punção liquorica Solicitada EDA

23/03/14 Sinais de infecção em cateter femoral

Passagem de novo acesso central (jugular)Solicitado cultura de ponta do cateter

27/03/14 Recebido resultado de cultura ponta do cateter (candida)A paciente retirou a SNE

Solicitado consulta com oftalmologiaIntroduzido TARV via oral

HEMOCULTURA X ANTIBIÓTICOData Tipo de Exame Microorganism

oSensibilidade /resistência

ATB

10/03/14 HEMOCULTURA(amostra: sangue)

Leuconostocpseudomesenteroide

resistencia intrinseca a glicopeptideos e responde pouco a b-lactâmicos

Clindamicina e Gentamicina(D0:20/03/14)

20/03/14 CULTURA PARA PIOGÊNICOS(amostra: Sangue)

Candidadubliniensis

Sensivel a: Fluconazol, voriconazol e Anfotericina B

Suspendido Fluconazol e IntroduzidoCaspofungina(D0:26/03/14)

24/03/14 HEMOCULTURA(amostra: ponta de catéter)

Candida glabrata

Sensivel voriconazol, anfotericina B

Mantido Caspofungina

CURVA TÉRMICA E CARGA VIRAL

Data 06/3 7/3 8/3 10/3 11/3 19/3 20/3 23/3 25/3 28/3 29/3 30/3 01/04

T°C 38,1 38° 39° 38,1 37,9 38,3 38,5 37,8 38° 37,8 37,9 38,3 37,9

Carga viral CD4

02/05/2013 >500 mil cópias 91

09/10/2013 49 mil cópias 18

06/03/2014 49494 cópias 20

NOVOS EXAMESHb Ht Leuc Seg Plaq Cret Ure Glic TGO TGP LDH GGT Bt Na K Ac ur Ca

19/2 8,5 25% 1770 761 47m 0,7 22 96 112 57 1023 88 0,5 134 3,3 2,2 7,5

20/2 6,7 19% 916 296 39m 0,7 15 FA158

91 42 920 57 0,26 131 3,1 6,8

21/2 7,6 1200 721 36m Am866

Lip6804

PCR16

22/2 8,8 1360 730 24m 0,7 21 FA179

87 48 56 141 PCR42

26/2 8,4 24% 5900 4307 23m 0,9 19 51 38 AM188

LIP753

139 3,0 Lact0,8

7,37

08/3 6,6 19% 2470 65m 0,5 25 33 AM827

LIP1508

0,16

11/3 8,1 23% 1640 618 60m

19/3 8,4 24% 3060 1652 0,5 43 41 AM312

LIP198

131 3,6

25/3 7,1 20% 3510 1509 84m

29/3 6,8 19% 2360 92m TP14,9

RNI1,01

NOVOS EXAMES• TC DE ABDOME TOTAL EM 26/02/14• Impressão diagnóstica:- Borramento da gordura do espaço pararrenal anterior e pequena quantidade de

líquido livre na cavidade peritoneal, aspecto que pode representar pancreatite aguda, face a história clínica da paciente. Correlacionar com dados laboratoriais.

• USG DE ABDOME TOTAL (26/02/14)• Impressão diagnóstica:- Doença parenquimatosa hepática- Vesícula biliar não viasualizada (ausência cirúrgica?)- Hidronefrose grau II à direita não sendo possível a determinação do fator causal

no presente estudo

NOVOS EXAMES• EDA em 12/03/14: Mallory-weiss

• TC DE CRÂNIO 26/03/14• Observa-se pequenas hipodensidades em região nucleocapsular, bilateralmente,

sem captação de meio de contraste, efeito de massa ou edema. Alargamento de sistema ventricular supratentorial com discreta ampliação dos sulcos da alta convexidade. Fissuras silvianas e núcleos da base sugerindo involução cortical, em desacordo com faixa etária. Ausência de alteração significativa na fossa craniana posterior.

Impressão diagnóstica:- Área de gliose/encefalomalácia em região nucleocapsular, bilateralmente- Aspectos tomográficos sugestivos de involução cortical, em desacordo com a faixa

etária da paciente.

OBRIGADO!