universidade federal da bahia faculdade de … · características da população de estudo ......

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

FUNDAO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ

Programa de Ps-graduao em Patologia Humana e Experimental

DISSERTAO DE MESTRADO

ETIOLOGIA DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM CRIANAS

HOSPITALIZADAS, COM NFASE EM DERRAME PLEURAL

JULIANA REBOUAS DE OLIVEIRA

Salvador - Bahia

Brasil

2012

2

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

FUNDAO OSWALDO CRUZ

CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ

Programa de Ps-graduao em Patologia Humana e Experimental




Professora-orientadora: Cristiana Nascimento-Carvalho

Dissertao apresentada ao

Colegiado do Programa de Ps-

Graduao, como pr-requisito

obrigatrio para obteno do grau

Mestre em Patologia Experimental.

Salvador - Bahia

Brasil

2012

ii

3




Folha de Aprovao

Comisso examinadora

___________________________________________

Prof. Dr Eitan Naaman Berezin

Professor adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de SP.

Doutor em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria (UNIFESP)

___________________________________________

Prof. Dr Jos Tavares- Neto

Professor associado III da Universidade Federal da Bahia.

Doutor em Medicina (Clnica Mdica) pela Universidade de So Paulo

___________________________________________

Prof. Dr Cristiana Nascimento-Carvalho

Professor Associado nvel II da Universidade Federal da Bahia

Doutor em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia

iii

4

Se voc est percorrendo o caminho de seus sonhos,

comprometa-se com ele. Assuma seu caminho, mesmo que

precise dar passos incertos, mesmo que saiba que pode fazer

melhor o que est fazendo. Se voc aceitar suas possibilidades

no presente, com toda certeza vai melhorar no futuro....

... Deus o Deus dos valentes

(Paulo Coelho)

iv

5

minha filha Victria, minha eterna inspirao... Ao meu marido Walter Malvar pelo silncio nos momentos de angstia, pela compreenso da ausncia e pelos momentos de felicidade que sempre me motivaram a continuar. Aos meus pais, Valdeci Ferreira de Oliveira e Dilmar Rebouas de Oliveira que me ensinaram desde tenra idade que a educao o caminho da dignidade e que nada conseguiremos sem esforos.

v

6

EQUIPE

Mestranda: Juliana Rebouas de Oliveira.

Professora-orientadora: Cristiana Nascimento-Carvalho

Coleta de dados: Catarina T. Ribeiro e Leonardo M. Barata (Alunos de graduao do curso de

medicina da UFBA).

vi

7

INSTITUIES ENVOLVIDAS

FONTE DE FINANCIAMENTO

UFBA- Universidade Federal da Bahia

FIOCRUZ-Bahia-Fundao Oswaldo Cruz-Centro de Pesquisa Gonalo Muniz

CNPq- Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e tecnolgico

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8

AGRADECIMENTOS

Aos meus colegas do Mestrado. Obrigado pela unio, por dividirem comigo momentos de

alegria e angstia durante estes dois anos de mestrado.

A todos os professores do mestrado, pelos momentos vividos e pelos conhecimentos trocados.

Os senhores sempre sero dignos do meu respeito e admirao.

A minha orientadora, Prof. Dra. Cristiana Nascimento-Carvalho, pelo exemplo de

competncia e seriedade no exerccio da docncia e pelas orientaes que tornaram este

trabalho possvel.

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9

NDICE

Lista de abreviaturas e siglas

ndice de tabelas

ndice de grficos e figuras

RESUMO

I. INTRODUO

II. FUNDAMENTAO TERICA

II. 1. Epidemiologia

II. 2. Fisiopatologia

II. 3. Etiologia

II. 4. Diagnstico: aspectos clnicos, laboratoriais e radiogrficos

II. 5. Tratamento

II. 6. Preveno e controle

II. 6.1. Vacina Pneumoccica Conjugada

II. 6.2. Vacina anti-influenza

II. 7. Estudos sobre pneumonia em crianas no estado da Bahia

III. OBJETIVOS DO ESTUDO

III. 1. Objetivo geral

III. 2. Objetivo especifico

IV. CASUSTICA, MATERIAL E MTODOS

IV. 1. Desenho do estudo

IV. 2. Local e populao de referncia

IV. 3. Caractersticas da populao de estudo

IV. 4. Critrios de incluso

IV. 5. Critrios de excluso

IV. 6. Mtodos

IV. 7. Anlise estatstica

IV. 8. Consideraes ticas

V. RESULTADOS

VI. DISCUSSO

VII. LIMITAES E PESPECTIVAS

VIII. CONSIDERAES FINAIS

ABSTRACT

REFERNCIAS

APNDICE Pleural Effusion and Viral Infections among Children with Community-Acquired pneumonia

ANEXO 1

Aprovao no CEP

ANEXO 2

Aprovao CONEP

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

OMS Organizao Mundial da Sade

PAC Pneumonia Adquirida na Comunidade

DP Derrame Pleural

IRA Infeco Respiratria Aguda

RXT Radiografia de Trax

PCR Reao em cadeia de polimerase

PCT Procalcitonina

11

LISTA DE TABELAS

Tabela I. Principais agentes etiolgicos de pneumonia em crianas 20

Tabela 1. Testes de diagnsticos utilizados para pesquisa etiolgica da PAC 44

Tabela 2. Dados demogrficos e os critrios diagnsticos de DP em cada caso de

PAC com DP e etiologia desconhecida

46

Tabela 3. Evoluo das crianas hospitalizadas com PAC e DP 47

Tabela 4. Dados demogrficos, critrios de diagnstico para DP e para a etiologia.

em cada caso de PAC com DP com o provvel agente causador

48

12

LISTA DE GRFICOS E FIGURAS

Grfico 1. Fluxograma geral do estudo 42

Figuras 1- 2. Radiografias de trax do caso 317 49

Figura 3. Radiografia de trax do caso 39 50










Figuras 13-14. Radiografias de trax do caso 55 60





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HOSPITALIZADAS, COM NFASE EM DERRAME PLEURAL.

RESUMO

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma das principais causas de hospitalizao e

bito em crianas menores de cinco anos, na maioria dos pases em desenvolvimento. O

controle da PAC depende do entendimento adequado da importncia dos agentes etiolgicos,

o qu tem sido dificultado pela ausncia de mtodos sensveis, especficos e disponveis, para

estabelecer a etiologia dos casos. Derrame pleural (DP) a complicao mais frequente da

PAC. A atual compreenso de que DP ocorre em infeces bacterianas piognicas,

informao essa decorrente do uso restrito de mtodos tradicionais e pouco sensveis que

investigam apenas etiologia bacteriana em crianas com PAC e DP. Objetivo principal deste

estudo foi determinar a etiologia da PAC em crianas hospitalizadas com DP utilizando

mtodos abrangentes para investigao etiolgica. Desenho do estudo: realizado estudo

observacional prospectivo do tipo corte transversal realizado em um hospital pblico, Centro

Peditrico Professor Hosannah de Oliveira (Salvador-Bahia). Material e mtodos: a coleta de

dados ocorreu entre setembro de 2003 a maio de 2005. Crianas previamente saudveis com

idade inferior a cinco anos, hospitalizadas com PAC, foram includas neste estudo.

Resultados: das 277 crianas selecionadas, 206 (74%) tiveram o diagnstico de pneumonia

confirmado pela radiografia de trax avaliada por um especialista em radiologia peditrica. A

etiologia foi estabelecida em 165 (80%) crianas; nas quais foram encontrados, infeco

bacteriana em 20%, viral 48,5% e co-infeco vrus-bactria em 31,5%. Derrame pleural (DP)

foi descrito em 25 casos (12%). Entre as crianas com DP, a etiologia foi estabelecida em 18

casos (72%) sendo infeco bacteriana 28%, viral 50% e viral-bacteriana 22%. Entre todos os

25 casos com DP, a frequncia por grupos etiolgicos foram: bacteriana 20%, viral 36%,

viral-bacteriana 16% e no identificado 28%. Concluso: infeco exclusivamente viral foi

identificada em um tero das crianas internadas com PAC e DP, portanto, quando se faz

ampla investigao etiolgica para vrus e bactrias, DP no est associado a apenas infeces

bacterianas. Estes resultados levantam a necessidade de investigar a etiologia do DP de forma

abrangente, procurando agentes virais e bactrianos, pelo uso de mtodos moleculares.

Palavras chave: 1. pneumonia; 2. derrame pleural; 3. vrus respiratrio; 4. diagnstico.

14

1 INTRODUO

Doenas respiratrias na infncia constituem um grave problema de sade, em termos

mundiais, dada as altas taxas de morbidade e mortalidade, principalmente nos pases em

desenvolvimento (Mulholland, 2007). Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS)

revelam que anualmente cerca de 13 milhes de crianas menores de cinco anos morrem por

doenas do aparelho respiratrio e 95% destes bitos ocorrem nos pases em desenvolvimento

(NASCIMENTO et al., 2004). As doenas respiratrias correspondem ao primeiro motivo de

consulta em ambulatrios e servios de urgncia, sendo a principal causa de internao

hospitalar e segunda causa de bito em menores de 1 ano, correspondendo a 20% dos bitos

em crianas abaixo dos 5 anos (NASCIMENTO et al. 2004).

Entre as infeces respiratrias a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) a

mais relevante, principalmente em menores de cinco anos, a incidncia estimada nesta faixa

etria 156 milhes de novos episdios a cada ano em todo o mundo, dos quais 151 milhes

em pases em desenvolvimento (Rudan et al., 2008). Alm disto, pneumonia uma causa

mundialmente frequente de internamento, estando associado a uma morbimortalidade

importante, sobrecarregando economicamente o sistema de sade (Farha & Thomsin, 2005).

Esta elevada taxa de morbimortalidade se deve principalmente a falta de estratgias efetivas

para a preveno e a dificuldade de acesso ao diagnstico precoce e tratamento apropriado nas

comunidades pobres (Scott et al., 2008).

Apesar de todos os avanos com o desenvolvimento de tcnicas diagnsticas e

estratgias teraputicas, pneumonia na infncia permanece como tema mundialmente

discutido e relevante devido a sua elevada morbimortalidade, no s nos pases em

desenvolvimento como tambm com nmeros expressivos nos pases desenvolvidos (Rudan

et al., 2008). Por isso, continua sendo causa frequente de internamento na faixa etria

peditrica, sobrecarregando economicamente o sistema de sade (Farha & Thomsin, 2005);

como tambm socialmente s famlias em razo dos recursos dispendidos com medicamentos,

servios de sade e absentesmo no trabalho de pais ou responsveis, alm de reflexo no

desenvolvimento escolar da criana (Shoham et al., 2005).

A etiologia da PAC em crianas apenas parcialmente conhecida, devido

dificuldade em se estabelecer mtodos sensveis, especficos e abrangentes; muitos dos

mtodos diagnsticos para vrus e bactrias so apenas disponveis em laboratrios de

pesquisas (Juven et al., 2000). Derrame pleural (DP) a complicao mais frequente,

contribuindo com as elevadas taxas de morbimortalidade (Byington et al., 2002). A

15

dificuldade em se estabelecer o diagnstico etiolgico da PAC tambm se repete no grupo de

pacientes com PAC e DP. Nesta situao, a atual compreenso de que infeco por bactrias

piognicas seja a responsvel por estes casos (Goldbart et al., 2009). Esta informao decorre

do uso restrito de mtodos tradicionais e pouco sensveis que investigam apenas etiologia

bacteriana em crianas com PAC e DP.

O controle da PAC depende de uma compreenso adequada da importncia relativa

dos agentes etiolgicos, seja para as recomendaes em relao ao tratamento adequado, seja

para o desenvolvimento de vacinas (Nohynek et al., 1991). Com o advento do diagnstico

molecular tem-se demonstrado a importncia do papel dos vrus como agente etiolgico da

pneumonia em crianas, indicando que a incidncia de pneumonia viral tenha sido

subestimada at ento (Ruuskanen et al., 2011).

Apesar de muitas revises e publicaes a respeito deste tema, so ainda ineficazes as

estratgias para a preveno e a dificuldade de acesso ao diagnstico precoce e tratamento

apropriado, principalmente em pases em desenvolvimento (Scott et al., 2008) , ento,

crucial a adequada abordagem diagnstica da pneumonia complicada com derrame pleural,

seja para uma padronizao em relao ao tratamento, seja para o desenvolvimento de uma

profilaxia atravs de uma vacina eficaz (World Health Organization, 2010).

16

II. FUNDAMENTAO TERICA

II. 1 Epidemiologia

As infeces respiratrias agudas, especialmente pneumonia adquirida na comunidade

(PAC), constituem causas frequentes de morbimortalidade em crianas menores de cinco

anos, em todo o mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento (Mulholland, 2007;

Rudan et al., 2008). A incidncia anual mundial de pneumonia em crianas abaixo de cinco

anos de 150,7 milhes de casos novos, dos quais 11 a 20 milhes (7 a 13%) necessitam de

internao hospitalar devido gravidade clnica (Rudan et al., 2004; Farha & Thomsin, 2005).

Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), cerca de 20% do total de

bitos em crianas menores de 5 anos decorrem de infeces agudas de vias areas inferiores

e destas, 90% ocorrem devido pneumonia (World Health Organization, 2010). Tambm,

esses dados da OMS so corroborados por outros estudos publicados, em que a PAC uma

das principais causa de hospitalizao e bito em crianas de 0-4 anos, sendo responsvel por

cerca de 3 milhes de bitos/ano (Scott, 2008). Como a pneumonia uma das principais

causas de morbimortalidade em crianas, o diagnstico precoce, tratamento pronto e

adequado, diminui a taxa de letalidade e o tempo de hospitalizao, sendo, portanto, uma

causa prevenvel de bito na faixa etria peditrica (Nascimento-Carvalho et al., 2002).

So vrios fatores predisponentes para infeces respiratrias agudas (IRA) em geral e

para PAC, em particular, sendo as mais importantes: menor idade, desnutrio e co-

morbidade, as quais, juntamente com a gravidade da doena, podem concorrer para o

desfecho letal (McIntosh, 2002). A elevada prevalncia de complicaes, como derrame

pleural (DP), sendo relatado em at 28% das crianas com PAC (Byington et al., 2002),

associado dificuldade de acesso ao diagnstico precoce e tratamento adequado, muito

contribui para o aumento das taxas de morbidade e mortalidade (Hampson, 2008).

De conformidade com os dados estatsticos apresentados pelo Ministrio da Sade do

Brasil, no ano de 2010 a morbidade por doenas respiratrias, evidenciada por dias de

internamento hospitalar, teve na pneumonia um percentual mais alarmante em relao a outras

doenas respiratrias, devido ao ndice de 63% de dias de internamento quando comparada a

outras causas (DATASUS, 2010). Quando so avaliadas as taxas de letalidade hospitalar, na

faixa etria at 14 anos, as infeces respiratrias representam como relevante causa de bito,

nas diversas regies do pas, com 3.228 bitos s no ano de 2010, o qu representa 12% do

total de bitos nesse ano, sendo 51,4% desses bitos decorrentes de pneumonia (DATASUS,

2010). Entre os menores de 1 ano e de 1 a 4 anos, esses ndices ainda so maiores,

17

contribuindo com 79% dos bitos, sendo estimados 1.279 bitos em 2010 por pneumonia

nesta faixa etria (DATASUS, 2010).

O padro epidemiolgico da PAC foi alterado nas ltimas dcadas, com o surgimento

de bactrias resistentes, pacientes imunossuprimidos, introduo de vacina anti-pneumoccica

e o aumento de complicaes, como DP (Scott, 2008). Das complicaes da PAC o DP a

mais comum, sendo responsvel por at 28% das hospitalizaes em crianas com

pneumonia; e nesses casos observa-se aumento no tempo de internamento e no tempo de

antibioticoterapia, como tambm, a necessidade de procedimentos adicionais ou mais

complexos (Byington et al., 2002). Nesse novo contexto, a incidncia e a taxa de

hospitalizao por pneumonia em menores de 2 anos, nos Estados Unidos da Amrica do

Norte, diminuram aps a introduo da vacina pneumoccica conjugada (Goldbart et al.,

2009), porm, em estudos norte-americanos e ingleses, se observou aumento nos casos de

pneumonia complicada com derrame pleural (Rees et al., 1997; Grijalva et al., 2010; Li &

Tancredi, 2010).

II. 2 Fisiopatologia

Pneumonia qualquer condio inflamatria que afete o pulmo, incluindo a pleura

visceral, tecido conjuntivo, vias areas, alvolos e estruturas vasculares. O derrame pleural

simples corresponde complicao da pneumonia pela disseminao da inflamao e

infeco da pleura (Wheeler & Jacobs, 2009).

A pneumonia geralmente consequncia de doena do trato respiratrio superior

decorrente da disseminao do agente infeccioso at o trato respiratrio inferior, seja bactria,

vrus ou outros agentes patognicos, por meio da aspirao de gotculas infectadas, com

estimulao do sistema imunolgico a produzir inflamao, com preenchimento dos espaos

areos por linfcitos, fluidos tissulares e restos celulares (Margolis & Gadomski, 1998).

Todavia a ocorrncia de pneumonia depende da quantidade de inoculo do patgeno, do grau

de patogenicidade do agente infectante e da integridade das defesas do hospedeiro (File,

2004). A associao desses fatores, inerentes ao hospedeiro e ao agente infectante, poder

favorecer ou no a instalao da pneumonia.

Portanto, se houver as condies necessrias, os patgenos se instalam nos

bronquolos terminais e nos espaos alveolares, desencadeando processo inflamatrio local e

sistmico, com liberao de citocinas inflamatrias como as interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6 e

IL-8) (Tuomanen et al., 1995). Em sequncia, os processos infecciosos e inflamatrios,

reduzem a complacncia pulmonar, aumentam a resistncia, obstruem as pequenas vias

18

areas, e pode resultar em colapso dos espaos areos distais, aprisionamento de ar e alterao

de relao ventilao-perfuso (Margolis & Gadomski, 1998).

Os principais agentes etiolgicos de infeco respiratria so disseminados por gotas

de Flgge do caso ndice aos contactantes mais prximos, tambm os fmites contaminados

podem ser relevantes fontes de infeco de agentes patognicos, como o vrus sincicial

respiratrio (Dakhama et al., 2005). Sendo inoculado no foco da infeco, aps a quebra dos

mecanismos de defesa do aparelho respiratrio (e.g., barreira anatmica, epitlio ciliar, muco,

imunidade celular e humoral), h o desenvolvimento e a progresso dos processos, infeccioso

e inflamatrio. Outras vias de infeco do trato respiratrio, observada em menores

propores, so a hematognica ou por contiguidade (File, 2004).

As pneumonias bacterianas tpicas so resultantes da colonizao da nasofaringe,

seguida por aspirao ou inalao de ricos organismos, e a doena invasiva ocorrendo

comumente quando um novo sorotipo desse agente no reconhecido pelo sistema imune do

hospedeiro (Raymond et al., 2000); ocasionalmente a bacteremia primria pode preceder a

pneumonia, e tambm em alguns casos, a infeco por alguns vrus respiratrios (e.g.,

influenza, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus, metapneumovrus) expe o

hospedeiro suscetvel infeco pelo Streptococcus pneumoniae (Madhi et al., 2004); para

essa associao, h o envolvimento da expresso de receptores fixao pneumoccica em

clulas do epitlio respiratrio infectadas por vrus ou outros agentes (Tuomanen et al., 1995).

Por sua vez, os vrus, agentes de pneumonia, proliferam e se disseminam por contiguidade,

com propagao s pequenas vias areas (Dakhama et al., 2005).

Entre as complicaes da PAC, o derrame pleural (DP) pode se desenvolver como

resultante de doenas pleuropulmonares ou sistmicas, e se do tipo simples definido como

associado pneumonia; contudo menos comumente as infeces em regies adjacentes (e.g.,

abdominal e retroperitoneal), podem se disseminar e resultar em derrame pleural, como

tambm observado nas pleurites associadas s doenas sistmicas (Wheeler & Jacobs, 2009).

O desenvolvimento do derrame pleural determinado pelo desequilbrio entre a resistncia do

hospedeiro com o grau de patogenicidade do agente, alm da durao do processo infeccioso

e do tempo de instituio do tratamento (Tuomanen et al., 1995).

O espao pleural rea anatmica potencial, limitado pelas pleuras parietal e visceral,

e nesse h uma pequena quantidade de lquido, filtrado pela pleura parietal e absorvido pela

pleura visceral, por meio do equilbrio entre as presses onctica e hidrosttica do sangue e do

espao pleural; e quando ocorre algum desequilbrio entre essas presses, h acmulo de

lquido no espao pleural (Light, 1995; Rodgers & McGahren, 2005).

19

O derrame pleural progride em trs fases distintas. Inicialmente, fase exudativa, o DP

caracteriza-se por inflamao da pleura com fuga subsequente de protenas, lquidos e

leuccitos para o espao pleural e formao do derrame. Nessa fase inicial, o derrame

normalmente estril, contm concentrao normal de glicose, pH normal e baixa

celularidade, com predominncia de linfcitos mononucleares. Esse estgio pode durar 24h

72h (Light, 1995; Rodgers & McGahren, 2005).

Na segunda fase, fibrinopurulenta, ocorre o aumento da celularidade (linfcitos e ou

polimorfonucleares), invaso bacteriana (quando este for o agente causal), deposio de

fibrina na superfcie pleural e formao de septos, dificultando a drenagem local. Durante essa

fase, o pH e a concentrao de glicose do lquido pleural diminuem, e a concentrao da

lactato desidrogenase (LDH) aumenta (Light, 1995). Essa fase dura de 7 a 10 dias (Rodgers &

McGahren, 2005).

Na terceira fase ocorre o processo de organizao, com acmulo de fibroblastos, tanto

na superfcie da pleura visceral com tambm da pleura parietal, com formao de uma

membrana inelstica restringindo a re-expanso pulmonar e com isto a sua funo (Rodgers &

McGahren, 2005).

As complicaes associadas ao derrame pleural, principalmente ao empiema pleural,

so muito frequentes nas crianas. Eles incluem fstulas broncopleurais e abscessos

pulmonares (Balfour-Lynn et al., 2005).

II. 3 Etiologia

Grande nmero de microrganismos tem sido implicado como agente etiolgico da

pneumonia em crianas (Tabela 1). Os agentes etiolgicos mais prevalentes variam de acordo

com a idade da criana e com o ambiente em que a infeco adquirida. No entanto as

pneumonias virais ou bacterianas no podem ser distinguidas atravs de critrios clnicos ou

radiolgicos, sendo necessria variedade de tcnicas microbiolgicas para se tentar

estabelecer a etiologia (British Toracic Society, 2002).

A dificuldade em se obter amostras fidedignas, em tempo hbil e com tcnicas no

invasivas, torna a realizao da coleta de exames diagnsticos prtica no habitual nos pases

em desenvolvimento. Desse modo, a etiologia da PAC no determinada em mais da metade

dos casos e a conduta teraputica se baseia em critrios clnico-radiolgicos; assim sendo, o

conhecimento dos indicadores epidemiolgico sobre as pneumonias em crianas se torna

indispensveis para a orientao teraputica (Michelow et al., 2004).

20

Tabela I. Principais agentes etiolgicos de pneumonia em crianas.

Agentes

Vrus

Influenza A e B

Parainfluenza (usualmente sorotipo 3)

Adenovrus (sorotipo 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21, e 35)

Metapneumovrus humano

Rinovrus

Vrus Sincicial Respiratrio

Coronavrus

Bocavrus humano

Bactrias

Streptococcus pneumoniae

Haemophylus influenzae (raro em crianas imunizadas)

Staphylococcus aureus

Mycoplasma peneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis

Sinkania negevensis

O padro-ouro para o isolamento do agente etiolgico da PAC a cultura direta do

tecido pulmonar infectado, ou no caso de DP no lquido pleural, porm requer tcnicas

invasivas e por isto no realizada rotineiramente; os estudos publicados, at ento, usam

testes laboratoriais que fornecem evidncias indiretas da possvel ou muito provvel etiologia

(Cevey-Macherel et al., 2009) Esses outros mtodos diretos de menor sensibilidade (cultura

de nasofaringe e hemocultura) e indiretos (reao em cadeia da polimerase e sorologias), so,

portanto, os mais utilizados (British Toracic Society, 2002).

Alm da utilizao desses mtodos mais usuais, a interpretao dos resultados

dificultada pela ausncia de identificao do organismo em 20 a 60% dos casos e a frequncia

de infeces mistas, em 30 a 50% dos casos (Korppi et al., 2004; Cevey-Macherel et al.,

2009). Apesar das dificuldades quanto ao diagnstico etiolgico da pneumonia em crianas,

revises sistemticas sobre o tema indicam tendncias consistentes sobre a etiologia das

pneumonias (British Toracic Society, 2002).

Os vrus so os agentes mais comuns de pneumonia em crianas, principalmente em

menores de 5 anos (British Toracic Society, 2002). Estudos publicados na dcada de 90 do

sculo XX identificaram vrus, como nico agente, em 19% dos casos (Heiskanen-Kosma et

al., 1998). Com o advento das novas tcnicas de diagnstico molecular, o papel dos vrus

como agentes etiolgicos da PAC ficou mais evidente a indicar que os dados at ento vinham

sendo subestimados (Ruuskanen et al., 2011). O vrus sincicial respiratrio o patgeno viral

mais comumente responsvel por pneumonia em crianas menores de cinco anos, porm

outros vrus tambm so identificados, como: vrus influenza A e B, parainfluenza grupo 3 e

21

adenovrus (Michelow et al., 2004); sendo o adenovrus sorotipos 3, 7 e 21 associados

pneumonia grave e complicada (Munoz et al., 1998). Em 2001, o metapneumovrus humano

foi identificado como causa frequente de infeco respiratria em crianas, podendo ser

responsvel por at 12% dos casos de pneumonia em crianas menores de 1 ano (Williams et

al., 2004). O rinovrus tem sido identificado por reao em cadeia da polimerase (PCR), mas o

real papel na etiologia da pneumonia ainda questionado (McIntosh, 2002). Coronavrus

tambm tem sido implicado como agente causador de infeco do trato respiratrio em

crianas menores de 5 anos (Heugel et al., 2007). Bocavrus humanos e Parechovrus tipos 1,

2 e 3 vm sendo identificados em estudos mais recentes (Longtin et al., 2008; Don et al.,

2010).

Dos agentes bacterianos, o S. pneumoniae o agente mais comum de pneumonia em

crianas (Heiskanen-Kosma et al., 2003). Assim como outros patgenos, o pneumococo

adquirido pela inalao de aerossis, colonizao do epitlio da orofaringe e microaspiraes

(Plouffe & Martin, 2004). A doena invasiva ocorre mais comumente na aquisio de novo

sorotipo, aps perodo de incubao de 1 a 3 dias (Jacobs, 2004). Atualmente existem 90

sorotipos descritos de S. pneumoniae, classificados pela composio da cpsula

polissacardica, organizados em 21 sorogrupos. O polissacardeo capsular o fator de maior

virulncia e alvo antignico para produo de anticorpos (Jacobs, 2004). Os sorotipos de S.

pneumoniae mais prevalentes em crianas so: 4 , 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F; alm dos

sorotipos 1, 3, 5e 7F nos pases em desenvolvimento (Hausdorff et al., 2002). No Brasil

sorotipos mais prevalentes, em doenas pneumoccicas invasivas, so: 14, 5, 6A, 19F, 9V,

18C E 23F (Nascimento-Carvalho et al., 2003; Mantese et al.; 2009). Na atualidade, so cada

vez mais frequentes infeces pneumoccicas invasivas e cepas de S. pneumoniae resistentes

a antibiticos, tornando a escolha da antibioticoterapia emprica mais difcil.

Resistncia bacteriana aos antibiticos categorizada de acordo com a inibio do

crescimento bacteriano in vitro. A classificao mais amplamente utilizada para o

pneumococo resistente penicilina quanto concentrao inibitria mnima (MIC), definida

pela CLSI1 (Clinical and Laboratory Standards Institute) como susceptvel, resistncia

intermediria e resistente. Em 2008 foi revisto esta definio, com a classificao de

1 /* Suscetvel-MIC 2 mcg / mL

*Intermedirio-MIC= 4 mcg / mL

*Resistente- MIC 8 mcg/mL

22

susceptibilidade dependente do local de isolamento (meningite versus no meningite) e a via

de tratamento (oral ou parenteral).

Os primeiros surtos de infeco por pneumococos resistentes aos antibiticos foram

registrados nas dcadas de 60 e 70, na Austrlia e na frica do Sul respectivamente (Tan et

al., 1998; Martinez, 2005). Nas dcadas seguintes, a resistncia do pneumococo se tornou um

problema mundial de sade. Uma srie de estudos tm abordado os fatores de risco aparente

para a aquisio de cepas resistentes (Deeks et al., 1999; Wexler et al., 2006). Estes incluem:

o uso prvio de antibiticos, permanncia em creche, infeco respiratria recente.

Dados de vigilncia epidemiolgica nos EUA constataram que a proporo de

pneumococo resistente penicilina continuou a aumentar (Tan et al., 2002; Aspa et al., 2004).

Os sorotipos mais frequentes em pediatria foram tambm os mais provveis de serem

resistentes a antibiticos

Dados recentes em estudos ingleses indicam que 6% a 8% da doena pneumoccica

invasiva so resistentes penicilina (Farrel et al., 2008).

Em estudo realizado por Cardoso et al (2008) sobre o curso clnico, considerando

durao da febre, necessidade de O2, complicaes pulmonares e tempo de internamento;

crianas de 3 a 54 meses internadas com pneumonia grave, segundo critrios da OMS; a

teraputica instituda foi penicilina cristalina na dose de 200.000 UI/Kg/dia ou ampicilina na

dose de 150 mg/Kg/dia. Foi observada falha teraputica em 21% das crianas; com isto, no

se observou associao significante entre resistncia in vitro do S. pneumoniae penicilina e

falha teraputica. Concluiu-se, ento, que antibioticoterapia emprica permanece efetiva,

apesar do aumento presumido de resistncia antimicrobiana.

Outro estudo realizado no Brasil traou o perfil de resposta clnica antibioticoterapia

emprica em crianas hospitalizadas com PAC, aqueles que apresentaram critrio diagnstico

de pneumonia muito grave e com DP foram mais investigados; observou-se um aumento na

falha teraputica em 11,4% (mudana do antibitico aps 48 horas ou mais de uso, sem

melhora clnica, ou piora clnica em qualquer momento da evoluo), porm no foi

observada diferena significante com relao permanncia no hospital. Concluiu-se, ento,

que antibioticoterapia emprica permanece efetiva, apesar do aumento presumido de

resistncia antimicrobiana (Cardoso et al., 2008).

Em maiores de 5 anos, o Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae so os

agentes mais comuns (Korppi et al., 2004; Kurz et al., 2009). Em algumas regies onde se

observa Staphylococus aureus meticilino-resistente, esse patgeno o agente mais frequente

23

como causador de empiema, e, quando associado infeco pelo vrus da influenza pode ser

particularmente grave (Hageman et al., 2006).

A dificuldade em se estabelecer o diagnstico etiolgico das PAC se repete nos

pacientes com PAC e DP. A atual compreenso de que DP ocorre em infeces bacterianas

piognicas, sendo tambm o S. pneumoniae o agente etiolgico mais frequente (Goldbart et

al., 2009). Ao longo dos anos, os agentes etiolgicos predominantes, da pneumonia

complicada com DP veem mudando em razo ou dependncia de vrios fatores, como: com o

advento dos antibiticos; surgimento cepas resistentes; pacientes com doenas crnicas;

pacientes imunodeficientes e o desenvolvimento e utilizao de vacinas para Haemophilus

influenzae tipo b e S. penumoniae (Li & Tancredi et al., 2010).

Nesse novo contexto, dados sobre os principais agentes causadores de pneumonia com

DP em crianas devem ser interpretados com cautela, pois tambm se observa nos estudos

publicados grande variao nas taxas relatadas, com diferenas metodolgicas, critrios de

incluso e excluso, taxas de amostragem do lquido pleural, variao nas tcnicas

microbiolgicas utilizadas e o uso prvio de antibiticos, sendo outro conjunto de variveis

que podem gerar resultados tendenciosos (Hardie et al., 1996; Balfour-Lynn et al., 2005).

At 1945 derrame pleural em crianas era observado causado principalmente na

doena pelo S. penumoniae, mas aps a introduo das sulfonamidas e das penicilinas, na

dcada de 1940, o S. aureus passou a predominar como principal agente causador de derrame

pleural em crianas at a dcada de 1970 (Givan & Eigen, 1998). Na dcada seguinte, o

Haemophilus influenzae foi o agente etiolgico predominante, embora o S. pneumoniae e o S.

aureus permanecessem comuns. Desde 1990, aps a imunizao em massa das crianas

contra o H.influenzae tipo b, esse agente desapareceu quase que por completo como agente

causador de derrame pleural em crianas (Givan & Eigen, 1998). Todavia o S. pneumoniae

continua sendo, at momento, o patgeno mais comumente identificado em crianas com

derrame pleural, exceto em neonatos (Vuori-Holopalmen et al., 2002).

Nos anos de 1980 e 1990, houve o surgimento de cepas de S. penumoniae penicilino-

resistentes, causando nmero crescente de necrose pulmonar e empiema (Hardie et al., 1996;

Bryant & Salmon, 1996; Tan et al., 2002). Em estudo conduzido no Texas Childrens

Hospital com crianas portadoras de derrame pleural, 45% apresentou cultura positiva, sendo

naquelas com S. pneumoniae, a frequncia de penicilino-resistente de 76% (Quintero & Fan,

2004). Em um estudo multicntrico, realizado na Amrica Latina, no se observou associao

entre a falha teraputica com o grau de resistncia do S. pneumoniae, porm mais

frequentemente associada existncia de complicaes (Cardoso et al., 2008). Em outro,

24

desenvolvido na cidade do Salvador (Bahia), Nascimento-Carvalho et al. (2001) verificaram

baixa taxa de resistncia antibitica do S. pneumoniae, sendo na maioria das cepas observada

resistncia intermediria e, por isso, a penicilina cristalina continua sendo a droga de escolha

para terapia antimicrobiana. No estudo de Nascimento-Carvalho et al. (2001), esto os

sorotipos mais frequentemente identificados, includos na vacina heptavalente.

Com o advento de tcnicas de diagnstico molecular para identificao de agente

etiolgico em pneumonias complicadas com derrame pleural, o S. pneumoniae sorotipo 1,

altamente invasivo, foi detectado como principal agente, sendo que esse sorotipo no est

includo na vacina anti-pneumoccica heptavalente (Obando et al., 2008). Entretanto em

muitos dos casos de pneumonia de provvel etiologia bacteriana, o agente causador no foi

isolado pela cultura (Tan et al., 2002; Byington et al., 2010).

Tambm as cepas de S. aureus so cada vez mais frequentes, como agente causador de

empiema em crianas, principalmente em comunidades com cepas meticilino resistentes

(Quintero et al.; 2004; Schultz et al.; 2004; Alfaro et al., 2005; Gonzalez et al.; 2005). Outros

organismos menos frequentes esto sendo identificados como agentes causadores de derrame

pleural simples e empiema, incluindo S. aureus coagulase-negativo, Streptococcus vridans

(Freitas et al., 2006), Streptococcus do grupo A, Streptococcus do grupo alfa-hemoltico e

espcies de Actinomices (Givan & Eigen 1998), bem como Streptocccus do grupo A beta-

hemoltico, esse relatado como agente causador da Sndrome do Choque Txico e de

empiema como complicao de varicela, em imunodeficientes, recm-nascidos e menos

raramente em crianas hgidas (Moses et al., 1995).

II. 4 Diagnstico: aspectos clnicos, laboratoriais e radiolgicos.

Os sintoma e sinais da pneumonia so inespecficos. A avaliao inicial da criana

com tosse e doenas do trato respiratrio inferior em potencial tem dois objetivos: a

identificao da sndrome clnica e estimativa da gravidade da doena (Margolis & Gadomski,

1998).

Dos sinais clnicos, a taquipnia, o indicador mais sensvel e especfico de

pneumonia confirmada radiograficamente nas crianas (Palafox et al., 2000; Lynch et al.,

2004). A Organizao Mundial da Sade e a Organizao Pan-americana da Sade (OPS),

objetivando o diagnstico e tratamento precoce da pneumonia na infancia, com a inteno de

diminuir a mortalidade por pneumonia nos pases em desenvolvimento, orientam critrios

clnicos para o diagnstico de pneumonia em crianas menores de 5 anos: taquipnia,

desconforto respiratrio e febre; principalmente em locais onde no se dispe de radiografia

de trax (RXT) (World Health Organization, 2004).

25

Estudos randomizados, com crianas de 0 a 4 anos de idade, evidenciaram o

desconforto respiratrio e a saturao de O2 menor que 95%, como maiores preditores

daqueles com infeco respiratria aguda (IRA) portadores de sinais radiolgicos de

pneumonia (Lozano et al., 1994). Em reviso sistemtica, de estudos que avaliaram a

associao entre os achados do exame clnico e radiolgico de pneumonia, a taquipnia foi

duas vezes mais frequnte em crianas com pneumonia radiogrfica (Harari et al., 1991;

Redd et al., 1994), enquanto a ausncia de taquipnia foi o sinal mais valioso para a excluso

de pneumonia (Margolis & Gadomski et al.; 1998). Smyth et al. conduziram estudo que

indicou a taquipnia intensa (FR 70ipm), em crianas com pneumonia, como sinal preditor

de hipoxemia.

Outros sinais de desconforto respiratrio, preditivos de pneumonia, so: hipoxemia

(definida de forma diferente em diferentes estudos, geralmente saturao de O2

26

Em menores de 2 meses de vida, pelo mais elevado risco de complicaes, so

sempre considerados como grave ou muito grave (Nascimento-Carvalho & Sousa Marques,

2004); na faixa etria maior que 2 meses, a pneumonia considerada grave quando se

encontra taquipnia associada tiragem subcostal, e muito grave quando h um ou mais dos

seguintes sinais ou sintomas: convulso, sonolncia, estridor, desnutrio grave, recusa na

ingesto de lquidos ou sinais de insuficincia respiratria grave (Nascimento-Carvalho &

Sousa Marques, 2004).

As caractersticas clnicas da pneumonia, pelos diversos agentes bactrianos ou virais,

se sobrepem e no podem ser usadas de forma confivel para distinguir entre as diversas

etiologias; alm disso, mais de 50 % das infeces so mistas, por bactrias e vrus (Korppi et

al., 2008). Assim tm sido desenvolvidas e validadas regras que combinam aspectos clnicos e

radiogrficos, para distinguir a pneumonia bacteriana em crianas hospitalizadas; mas o uso

dessas regras requer validao adicional antes da aplicao ser recomendada de rotina

peditrica, para utilizao nas decises relativas terapia emprica (Moreno et al., 2006).

Nos casos de pneumonia com derrame pleural, a apresentao clnica depender em

que fase do processo ocorreu o diagnstico. Algumas crianas j apresentam inicialmente

sintomas relacionados ao derrame pleural, enquanto outras crianas com diagnstico na fase

inicial do processo e no curso do tratamento antibitico no apresentaram resposta satisfatria

aps 48h de antibioticoterapia. Assim se preconiza que qualquer criana que, aps 48h do

incio do tratamento para pneumonia, permanece febril ou com piora clnica, deve ser

reavaliada para possveis complicaes como derrame pleural (British Toracic Society, 2002;

Balfour-Lynn et al., 2005).

Os sintomas mais comuns de pneumonia com derrame pleural em crianas so: febre

persistente, mal estar, falta de apetite, tosse, dor torcica e dispneia (Hardie et al., 1996;

Byington et al., 2002; Balfour-Lynn et al., 2005); nessas crianas, o exame fsico tambm

difere, a depender da fase da doena: a taquipnia est presente na maioria dos casos, porm

os movimentos respiratrios podem ser superficiais para minimizar a dor torcica; em fase

mais avanada, a criana pode apresentar escoliose para o lado afetado, murmrio vesicular

diminudo, macicez percusso e possivelmente atrito pleural no lado acometido (Balfour-

Lynn et al., 2005).

A avaliao laboratorial, nos pacientes com pneumonia, juntamente com os achados

clnico-radiogrficos, orientam a conduta teraputica. Estudos descrevem alguns dados que

sugerem indiretamente o agente etiolgico, como a leucometria > 15.000/mm sendo mais

caracteristico de doena bacteriana piognica; no entanto, as crianas com infeco por M.

27

pneumoniae, influenza ou adenovrus tambm podem apresentar contagem de leuccitos >

15.000/mm (Peltola et al., 2006).

Provas de fase aguda tais como velocidade de hemossedimentao (VHS), protena C-

reativa e dosagem srica de procalcitonina (PCT), podem fornecer informaes teis de apoio

ao manejo clnico. No caso de mensurao srica da protena C-reativa, pode ser til em

distinguir a pneumonia bacteriana da viral (Virkki et al., 2002; Korppi et al., 2003; Korppi,

2004), pois uma meta-anlise de oito estudos com 1.230 pacientes sugeriram que nas crianas

com pneumonia bacteriana foram mais propensas a ter concentrao srica mais elevada de (>

35 a 60 mg / L ou 3,5 a 6 mg / dL), do que aquelas com pneumonia no- bacteriana (Flood et

al., 2008). Por sua vez, uma concentrao srica elevada de PCT pode ser to sensvel quanto

protena C-reativa, porm mais especficas para diferenciar infeco bacteriana de viral

(Moulin et al., 2001; Schtzle et al., 2009; Nascimento-Carvalho et al., 2010). No entanto,

no recomendada a antibioticoterapia em casos de pneumonia bacteriana s presumida e

unicamente com base na concentrao elevada de PCT srica ou de outro reagente de fase

aguda, mas pode ser til na avaliao do curso da doena, a resposta terapia, e estimativa

de quando a terapia pode ser interrompida (Toikka et al., 2000; Van Rossum et al., 2004).

O diagnstico microbiolgico da PAC pode ser estabelecido com: culturas, teste

diagnstico rpido (ensaio imunoenzimtico, imunofluorescncia, reao em cadeia da

polimerase) e sorologias. A hemocultura deve ser realizada rotineiramente em crianas com

PAC, embora a sua positividade seja baixa, 10% a 20 % dos casos, e esta diminui

acentuadamente com o uso prvio de antibiticos (Hickey et al., 1996; Sanyal et al., 1996);

porm, quando positiva, confirma o diagnstico etiolgico. Mesmo nas pneumonias

complicadas com DP as taxas de positividade das hemoculturas so baixas, entretanto, h

estudos que mostraram aumento na positividade, de 30 a 40%, em pacientes com derrame

pleural (Baltimore, 2002).

A cultura da secreo de nasofaringe no precisa a etiologia da pneumonia, porque

bactrias e vrus que causam pneumonia, isolados na flora das vias areas superiores, no

necessariamente indicam que o paciente tem pneumonia induzida por esses agentes, sua

presena pode ser devido apenas persistncia prolongada do vrus, ou a colonizao das

mucosas ou infeco do trato respiratrio superior (Cincinnati Children's Hospital Medical

Center, 2005); todavia isolamento de vrus, M. pneumoniae ou Chlamydia ssp nas vias areas

superiores na clnica de pneumonia geralmente considerado indicador diagnstico. No

entanto, culturas para vrus e bactrias atpicas, para orientar a conduta teraputica, limitada

28

pela maior demanda de tempo necessrio para que os resultados estejam disponveis

(Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2005).

Estudos publicados no indicam rotineiramente testes sorolgicos para patgenos

especficos (e.g, o S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae), porque os resultados no

costumam influenciar as decises no tratamento (Skerrett, 1999; Honda et al., 2000). O

diagnstico sorolgico para micoplasma e vrus respiratrios, pode indicar o agente

etiolgico, porm a necessidade de amostras pareadas, da fase aguda e da convalescena,

limita a utilidade desses testes no diagnstico e tratamento precoce (Skerrett, 1999).

Outros testes podem ser usados para avaliao do paciente com pneumonia, como: o

teste tuberculnico, as coloraes pelo gram e ziehl do sedimento do lavado gstrico, quando

existem indicadores epidemiolgicos positivos para tuberculose (Balfour-Lynn et al., 2005);

procedimentos invasivos podem ser necessrios para obter especimes do trato respiratrio

inferior, destimados cultura ou outros mtodos quando o diagnstico etiolgico se faz

necessrio e no foi estabelecido por outros meios. Esses procedimentos so geralmente

reservados para pacientes gravemente doentes cuja condio est piorando, apesar da

teraputica emprica, ou indivduos com co-morbidades significativas, e incluem:

broncoscopia com lavado broncoalveolar; aspirao percutnea do tecido pulmonar afetado,

guiada por tomografia computadorizada ou ultra-sonografia; bipsia pulmonar por

toracoscopia ou toracotomia (Vuori-Holopainen et al., 2002; Hayes-Jordan et al., 2002).

Estudo realizado na Finlndia sobre as etiologias da pneumonia com utilizao da

aspirao percutnea do tecido pulmonar determinou a etiologia infecciosa em 59% dos

pacientes, sendo 69% daqueles com amostra adequada obtida (Vuori-Holopainen et al., 2002).

Outros estudos com bipsia pulmonar aberta, o diagnstico etiolgico foi estabelecido em

90% dos pacientes (Hayes-Jordan et al., 2002). No estudo de Kornecki & Shemie (2001), a

etiologia infecciosa foi determinada com o uso de bipsia pulmonar a cu aberto em 10 dos

33 pacientes estudados, oito dos quais no tinha sido isolado agente etiolgico.

Das complicaes da PAC, o derrame pleural pode desenvolver-se como parte do

processo inflamatrio com reabsoro ineficiente do lquido pleural, porm a infeco do

espao pleural no precedente necessrio ocorrncia de derrame pleural na vigncia de

pneumonia (Light, 1995). Pacientes com pneumonia e DP devem ser submetidos

toracocentese diagnstica, com estudo bioqumico e microbiolgico do lquido pleural, e

eventualmente, com fins teraputicos (Light, 1995). As amostras para a cultura de espcimes

do lquido pleural, idealmente, deveriam ser obtidas antes da administrao de antibiticos

(Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2005), obtido por toracocentese,

29

toracocentese orientada por ultra-sonografia ou toracoscopia videoassistida (CTVA),

dependendo da presena de septos e da disponibilidade de cirurgies peditricos (Balfour-

Lynn et al., 2005). Quando a amostra do lquido pleural estril, o uso de tcnicas de

deteco de antgeno ou reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido pleural,

especialmente para S. pneumoniae, aumenta os ndices de identificao etiolgica (Boersma et

al., 1993; Le Monnier et al., 2006).

Se o derrame pleural for pequeno e o paciente no apresentar desconforto respiratrio,

a toracocentese poder ser postergada at uma avaliao posterior da resposta clnica e

radiolgica com 24h 48h do tratamento antibitico (Balfour-Lynn et al., 2005). Embora

ocorram variaes na utilizao dos achados bioqumicos do lquido pleural, o pH, a glicose e

o LDH, so teis na tomada de decises na conduta teraputica, indicando o tipo de derrame

pleural, se transudato ou exsudato (Thomson et al., 2002; Jaff & Balfour-Lynn, 2005).

Portanto o lquido pleural deve ser enviado alm da anlise bioqumica, para anlise

microbiolgica incluindo a colorao pelo Gram e cultura. No entanto, a cultura do lquido

pleural, muitas vezes negativa devido ao uso prvio de antibiticos (Balfour-Lynn et al.,

2005).

Novos estudos indicam tcnicas que aumentam a sensibilidade e a especificidade no

diagnstico microbiolgico em pacientes que receberam antibiticos previamente,

principalmente nos casos complicados com DP; e essas incluem: enriquecimento de cultura

para germes aerbios e anaerbios, aglutinao em ltex no lquido pleural para deteco de

antgeno do pneumococo, contraimunoeletroforese e reao em cadeia de polimerase (PCR

ampliado e PCR especfica para pneumolisina) (Boersma et al., 1993; Menezes-Martins et al.,

2005). Estudo de Le Monnier et al.(2006), o antgeno pneumoccico foi detectado no lquido

pleural de 90% dos casos de empiema pneumoccico, e ausente em 95% dos casos de

empiema no pneumoccico, com sensibilidade e especificidade de 90% a 95%,

respectivamente. Esses achados sugerem que a deteco de antgenos de pneumococo por

aglutinao em ltex no lquido pleural til no diagnstico rpido do empiema

pneumoccico, particularmente em pacientes que receberam antibiticos previamente (Le

Monnier et al., 2006).

O hemograma pode evidenciar infeco, anemia, entre outras informaes teis no

diagnstico. A contagem global e diferencial de leuccitos, como tambm a protena C-

reativa, podem ser teis no acompanhamento dos pacientes com derrame pleural (Balfour-

Lynn et al., 2005). Tambm a dosagem do LDH srico til para comparar com a dosagem

no lquido pleural, porque a relao LDH lquido pleural / LDH srica maior que 0,6

30

indicativa de empiema, servindo de orientao na conduta teraputica (Rodgers & McGahren,

2005).

Quanto aos achados radiolgicos na pneumonia, os mesmos tambm no podem ser

usados para distinguir entre etiologia por bactrias tpicas, atpicas ou vrus. Contudo, na

adoo das decises teraputicas, o exame radiogrfico deve ser utilizado em conjunto com

dados clnicos e microbiolgicos (British Toracic Society, 2002); porm, a caracterizao

radiolgica da pneumonia necessria devido dificuldade na obteno de amostras

fidedignas nos exames microbiolgicos, a partir do trato respiratrio inferior. A presena de

um infiltrado na radiografia do trax frequentemente usada para definir a pneumonia,

especialmente em estudos de pneumonia na infncia (Harari et al., 1991; Redd et al., 1994).

Algumas caractersticas radiogrficas podem ser mais frequentemente associadas com

etiologia bacteriana, infeces atpicas ou virais. No entanto, no se pode distinguir

confiavelmente entre uma pneumonia por bactria tpica ou atpica e viral com base apenas

nos dados radiolgicos (Clements et al., 2000; Korppi et al., 2008). O achado de infiltrado

lobar de consolidao, particularmente na presena de grande efuso pleural, necrose do

parnquima pulmonar, pneumatoceles, cavitaes so elementos radiogrficos altamente

sugestivos de uma etiologia bacteriana (Redd et al., 1994).

Outros exames de imagem, como tomografia computadorizada de alta resoluo e

ultra-sonografia, so indicados para pacientes que necessitam de investigao para avaliar

possveis complicaes como derrame pleural ou abscesso pulmonar (Kuhn & Brody, 2002).

Na pneumonia complicada com derrame pleural, a radiografia de trax simples ntero-

posterior, lateral e em decbito lateral com raios horizontais, ajudam no diagnstico inicial e

na determinao da necessidade da toracocentese e ou colocao de dreno de trax. As

radiografias tambm podem ajudar na diferenciao entre lquido livre ou derrame septado

(Jaff & Balfour-Lynn, 2005). Os sinais radiogrficos de derrame pleural so: obliterao do

angulo costofrnico, o sinal do menisco (arco fluido ascendente na parede torcica lateral

curva de Damoiseau) e algumas vezes escoliose (Balfour-Lynn et al., 2005).

A ultra-sonografia exame usado rotineiramente na confirmao do derrame pleural,

tambm til na deteco precoce de septaes e loculaes, na determinao da natureza do

derrame, quantificao do derrame e na localizao dos stios ideais para toracocentese ou

insero de tubo torcico (Yang et al., 1992; Eibenberger et al., 1994). Por isso, foi proposto

sistema de escore ultra-sonogrfico para ajudar a determinar a melhor abordagem teraputica

no derrame pleural (Ramnath et al., 1998), considerando tambm as vantagens da ultra-

31

sonografia em relao tomografia computadorizada sua disponibilidade imediata, custo, a

no exposio radiao e a no necessidade de sedao (Balfour-Lynn et al., 2005).

A tomografia computadorizada de trax (TC) til na determinao do derrame

pleural, porm seus achados no so precisos para caracterizar a natureza do lquido (derrame

pleural simples ou empiema), tambm no exame que deve ser realizado rotineiramente na

avaliao de derrame pleural, por no ser til nas decises quanto abordagem teraputica

(Coren et al., 1998; Calder & Owens, 2009). No entanto, a TC til na avaliao dos casos de

complicaes, alm disto, usada antes de procedimentos cirrgicos para delinear a anatomia

e excluir abscesso pulmonar (Balfour-Lynn et al., 2005).

II. 5 Tratamento

Em razo da pneumonia ser causada por grande variedade de agentes microbianos, h

necessidade de medidas de controle da infeco. Entre esses, o tratamento inicial e esse quase

sempre emprico, pela dificuldade em se obter o diagnstico etiolgico de forma rpida e

confivel, mas considerando o espectro dos patgenos provveis; a eficcia contra patgenos

respiratrios, incluindo cepas resistentes; a simplicidade do esquema teraputico; a

tolerabilidade; o perfil de segurana e o custo (Balfour-Lynn et al., 2005).

Todavia as decises relativas terapia emprica so dificultadas pela sobreposio no

quadro clnico de pneumonia bacteriana e no bacteriana (Virkki et al., 2002). Para facilitar

esse processo as decises de tratamento geralmente so baseadas em algoritmos, que

comeam com a idade do paciente, seguindo-se de informaes epidemiolgicas e clnicas, e

no final com os resultados do diagnstico laboratorial e estudos de imagem (McIntosh, 2002).

Alguns aspectos clnicos e epidemiolgicos podem ser usados para determinar o agente

patognico mais provvel e auxiliar nas decises relativas terapia emprica, mas esses

achados clnicos muitas vezes se sobrepem e em consequncia no podem ser utilizados com

total confiana, mas so teis para orientar a teraputica at que os resultados de exames

microbiolgicos estejam disponveis (Virkki et al., 2002).

Nos estudos publicados preconizado que pneumonia em crianas menores de cinco

anos causada principalmente por vrus, precedida por sintomas das vias areas superiores e

achados pulmonares difusos, bilaterais e com infiltrado geralmente intersticial (McIntosh,

2002); e nesses casos no requer terapia com antibiticos, apenas sintomticos, exceto se

houver a possibilidade de infeco mista, ou suspeitada a infeco bacteriana secundria

(McIntosh, 2002).

Pneumonia bacteriana tpica pode ocorrer em crianas de todas as faixas etrias,

sendo os achados mais indicativos: infiltrado alveolar, lobar ou consolidao segmentar,

32

derrame pleural de grande porte, PCR elevada, leucocitose e sinais de sepse (McIntosh, 2002;

Bartlett & Mundy, 1995), enquanto so muito sugestivas as complicaes: pneumatoceles,

abscessos, cavitaes ou processos necrosantes (McIntosh, 2002).

Como j descrito, S. pneumoniae o agente mais comum como causa de pneumonia

bacteriana em crianas de todas as idades (Bartlett & Mundy, 1995), mas outras possveis

bactrias que podem ser includas como alvo da terapia emprica em crianas hospitalizadas

pelo maior risco de exposio ao S. aureus meticilino-resistente, S. pyogenes (estreptococo do

grupo A), H. influenzae tipo b (se no imunizadas), H. influenzae no tipveis e M.

catarrhalis (Drummond et al., 2000; British Toracic Society, 2002; McIntosh, 2002).

Usualmente o regime antibitico emprico para pneumonia bacteriana no complicada

em crianas hospitalizadas, quando o S. aureus no uma considerao, incluem os

antibiticos: penicilina, ceftriaxone, cefotaxima ou cefuroxima (McIntosh, 2002; Bradley,

2002); cefalosporinas de 2 e 3 gerao como as trs supracitadas, podem ser mais

apropriadas para crianas menores de um ano, porque fornecem a cobertura para bactrias

piognicas que podem ocorrer nessa faixa etria. Tambm as cefalosporinas so mais

adequadas para crianas com doena mais grave, pois tm uma ampla cobertura teraputica,

incluindo algunas cepas de S. pneumoniae resistentes penicilina (Siegel et al., 2007); no

entanto, h relatos da doena progressiva causada por cepas no-suscetveis de pneumococo

em crianas tratadas com cefuroxima (Buckingham et al., 1998; Dowell et al., 1999).

Amoxicilina oral pode ser usada, para crianas maiores de seis meses, com pneumonia

no complicada. Em estudo multicntrico randomizado, o tratamento com amoxicilina foi

equivalente ao tratamento com penicilina G para PAC em crianas que necessitaram de

internao hospitalar, mas sem chiado, hipotenso arterial, doenas crnicas pulmonares

(exceto asma), imunodeficincia, complicaes (e.g., como derrame pleural necessitando de

drenagem) e saturao de oxignio < 85% em ar ambiente (Atkinson et al., 2007).

Pneumonia bacteriana atpica (M. pneumoniae e C.pneumoniae) mais comum em

crianas maiores de cinco anos; habitualmente com incio abrupto dos sintomas

constitucionais (mal-estar, mialgias, cefalia, conjuntivite, fotofobia e odinofagia, tosse no

produtiva) e no Rx simples de trax a presena de infiltrado intersticial (British Toracic

Society, 2002; McIntosh, 2002); e nesses casos, os macroldeos podem ser adicionados ao

esquema teraputico quando h suspeita de infeco por M. pneumoniae, C. pneumoniae, ou

legionelose (Broughton, 1986).

33

A teraputica em caso de pneumonia complicada com derrame pleural vai depender do

estgio em que se encontra o processo no momento do diagnstico, sendo ento crucial o

conhecimento da fisiopatologia e etiologia da doena (Balfour-Lynn et al., 2005).

O espectro de tratamento emprico deve ser ampliado para crianas com pneumonia

complicada com derrame parapneumonico e ou abscesso pulmonar, sendo preconizado o

espectro antibitico expandido com beta-lactmicos resistente aos S. aureus; cobertura para

anaerbios e Gram-negativos, tambm podem ser necessrios para as crianas com abscesso

pulmonar (Sandora & Harper, 2005). A terapia antimicrobiana pode ser ajustada conforme

necessrio, quando os resultados dos testes microbiolgicos estejam disponveis (Sandora &

Harper, 2005).

O tratamento do DP visa esterilizao do espao pleural, drenagem do lquido

pleural e re-expanso do pulmo (Jaff & Balfour-Lynn, 2005); portanto a conduta teraputica

inicial depender do estgio de evoluo em que se encontra o processo e da clnica do

paciente no momento do diagnstico. Para esses casos, existem evidncias limitadas em

estudos randomizados e controlados, no havendo consenso quanto conduta conservadora

(antibitico e toracocentese) versus conduta cirrgica mais intervencionista (videotoracotomia

e toracotomia) (Jaff & Balfour-Lynn, 2005); embora o manejo teraputico da PAC com DP

ainda permanea controverso, importante, alm da antibioticoterapia adequada, que esse

derrame seja tratado o mais precocemente possvel (Obando et al., 2008).

A deciso quanto hospitalizao dos pacientes com pneumonia complicada com DP

depender do quadro clnico respiratrio, da idade do paciente e das condies associadas. De

maneira geral, a maioria dos casos de pneumonia com derrame pleural ir necessitar de

internamento hospitalar para tratamento (Givan & Eigen, 1998). Todavia os pacientes com

pequeno derrame pleural, clinicamente estvel, sem sinais de insuficincia respiratria ou

bacteremia, respondem ao tratamento ambulatorial, desde que tenham reavaliaes constantes

(Givan & Eigen, 1998); enquanto nas crianas com grande derrame pleural e ou

comprometimento de funo respiratria est indicada hospitalizao, tambm para a

drenagem por toracocentese ou colocao de dreno de trax (McIntosh, 2002).

Nos casos de derrame pleural septado ou organizado geralmente requer hospitalizao

com aplicao de terapia mais especifica e bactericida, alm da terapia fibrinoltica ou

desbridamento do espao pleural pela videotoracoscopia ou toracotomia, mas esses

procedimentos dependero da disponibilidade de pediatras treinados e de cirurgies

peditricos no hospital, at para assegurar que a interveno cirrgica seja feita em tempo

oportuno (Hilliard et al., 2003).

34

No obstante o momento para interveno cirrgica permanece controverso. Alguns

estudos indicam que a interveno cirrgica raramente se faz necessria (Kercher et al.,

2000), enquanto outros estudos mostraram claramente benefcios do precoce desbridamento

pleural ou decorticao em casos selecionados (Hilliard et al., 2003); porm esses dados so

influenciados pela rotina do servio, experincia decorrente de estudo durao prolongada;

caractersticas dos microrganismos predominantes, e tcnicas de imagem e cirrgicas

(Shankar et al., 2000; Avansino et al., 2005; Jaff & Balfour-Lynn, 2005).

Em reviso sistemtica de 2004, sobre o tratamento do derrame pleural em crianas,

comparando grupos tratados com conduta conservadora (antibitico e toracocentese) versos

precoce interveno cirrgica, o grupo submetido ao tratamento mais intervencionista

(toracotomia), apresentou melhor resposta, em relao conduta conservadora, em 76% dos

pacientes. Uma maior letalidade foi observada quando a interveno cirrgica foi evitada,

com tambm um aumento no tempo de permanncia do dreno de trax, no tempo de

internao hospitalar e antibioticoterapia (Kurt et al., 2006).

Outros estudos, publicados posteriormente, compararam a terapia convencional

(antibitico e toracocentese) com ou sem fibrinlise com precoce interveno cirrgica

(toracotomia), foi maior o tempo de internao hospitalar e de antibioticoterapia, como

tambm no tempo de permanncia do dreno trax no grupo tratado com terapia convencional.

Porm quando se compara o tratamento convencional associado fibrinlise com o

tratamento cirrgico, no se observou diferena entre os grupos quanto permanncia

hospitalar. Com isto conclui-se que, a terapia fibrinoltica alternativa para o tratamento

cirrgico nos casos de derrame pleural com indicao de drenagem cirrgica, principalmente

quando no se dispe de cirurgio peditrico no servio, onde o paciente se encontra

internado (Kokoska et al., 2009).

Devido s controvrsias existentes quanto ao melhor perodo abordagem cirrgica do

derrame pleural e empiema em crianas, algortimos foram desenvolvidos pela British Toracic

Society (BTS) e pela American Pediatric Surgical Association (APSA) (Balfour-Lynn et al.,

2005; Kokoska et al., 2009), Essas abordagens so semelhantes, tratando derrame pleural

simples com drenagem e antibitico, e derrame pleural complicado com drenagem cirrgica

precoce (videotoracoscopia ou minitoracotomia) ou drenagem torcica com fibrinlise

(Thomson et al., 2002).

Embora ocorram variaes na utilizao dos achados bioqumicos do lquido pleural, o

pH e a glicose so teis na tomada de decises da conduta teraputica. Nos EUA, a colocao

do dreno de trax indicada frequentemente se o pH for < 7,0; glicose < 40 mg/dl ou LDH >

35

1.000 UI/dl. J nos pases do Reino Unido, a deciso pela drenagem normalmente tem base

clnica (Grewal et al., 1999; Jaff & Balfour-Lynn, 2005). Em alguns servios, as

caractersticas bioqumicas do lquido pleural so usadas para determinar o tempo de insero

e durao do dreno de trax (Gates et al., 2004).

Existem poucos estudos comparando as vrias abordagens teraputicas do derrame

pleural na Pediatria, estudos adicionais sero necessrios para que normas baseadas em

evidncias sejam desenvolvidas para o tratamento do derrame pleural em crianas.

II. 6. Preveno e controle

Entre as medidas de maior impacto para a preveno de doenas infecciosas

encontram-se as vacinas. No entanto, a multiplicidade de bactrias e vrus que podem causar

pneumonia, aliada ao desconhecimento da importncia epidemiolgica relativa a cada agente

especifico, nas diversas regies do mundo, explica a dificuldade em se desenvolver uma

vacina efetiva (Nascimento-Carvalho, 2001).

II. 6.1 Vacina pneumoccica conjugada (PCV)

O polissacardeo capsular de superfcie do S. pneumoniae estimula resposta imune

protetora, e serve como base para a sorotipagem. Mais de 90 sorotipos diferentes de

pneumococos j foram identificados; os sorotipos 4, 6B,9U, 14, 18C, 19F, e 23F, so os mais

prevalentes em crianas, alm dos sorotipos 1, 3, 5e 7F nos pases em desenvolvimento,

representando 60% a 90% das infeces (Hausdorff et al., 2002). Vacina pneumoccica

representa subgrupos dos 14 a 23 sorotipos mais prevalentes causadores de doena

pneumoccica invasiva (DPI), sendo desenvolvidas na dcada de 1970 e 1980 (Austrian, et

al., 1976). A eficcia protetora da PCV varia de acordo com os sorotipos includos, da regio

geogrfica, idade, estado de sade e da etnia do imunizado (Hausdorff et al., 2000).

Vacinas polissacardica so pouco imunognicas em crianas menores de 2 anos de

idade, a faixa etria de maior incidncia da doena invasiva. No entanto, a conjugao de uma

protena imunognica (protena transportadora), provoca resposta de memria imune de

clulas T dependente e aumenta a eficcia da vacina nos dois primeiros anos de vida (Ghaffar

et al., 2004).

A PCV7 foi licenciada nos EUA no ano de 2000; aps a sua introduo no

cronograma nacional de imunizao infantil, o declnio de doena pneumoccica invasiva

(DPI) em crianas menores de 2 anos variou de 60% a 90% (Pavia et al., 2009). Em 2004 as

taxas de DPI comearam a aumentar em algumas populaes, como tambm a ocorrncia de

complicaes como DP (McCavit et al., 2011). Este aumento foi atribudo doena invasiva

causada por sorotipos no cobertos pela PCV7, incluindo os sorotipos 19A, 6C, e 22F

36

(Techasaensiri et al., 2010). Os seis sorotipos adicionais contidos na PCV13, mas no na

PCV7, causaram 63% dos caos de DPI em crianas menores de 5 anos nos EUA durante o

perodo de 2006 a 2007 (Pilishvili et al., 2010), justificando a substituio no calendrio

vacinal da PCV7 pela PCV13 em 2010.

Dois estudos na frica do Sul mostraram reduo na incidncia de PAC associada a

qualquer um dos vrus respiratrios, em crianas hospitalizada e imunizadas com PCV9

(Madhi et al., 2004). Esta observao sugere que co-infeco bactria-vrus, principalmente

com o pneumococo, desempenha papel importante na patognese dos vrus respiratrios.

Estudos analisando os efeitos da imunizao universal com PCV tm mostrado que

no se observa alteraes na colonizao de nasofaringe; no entanto, ela reduz a aquisio de

sorotipos includos na vacina e aumenta a aquisio de sorotipos de reposio (Van Gils et al.,

2009), indicando vigilncia epidemiolgica contnua.

Imunizao em pr-escolares com PCV, tambm pode fornecer imunidade indireta aos

contactantes mais novos, devido aos efeitos indiretos sobre a colonizao de nasofaringe em

no vacinados (Dagan et al., 2003); em contraste com os efeitos inibitrios sobre os sorotipos

da vacina, ocorre um aumento na colonizao com sorotipos no includos (Huang et al.,

2009).

O Instituto Adolfo Lutz-IAL, referncia nacional do Sistema Regional de Vacinas

(SIREVA), que compe a rede de vigilncia laboratorial do S pneumoniae para os pases da

Amrica Latina, estudaram 4376 crianas no perodo de 2000 a 2008, os sorotipos mais

prevalentes, foram: 14,6B,19F, 23F, 18C, 6A, 1, 3, 5, 19A, 9V, 4, 7F. No Brasil a PCV10 foi

licenciada em setembro de 2009, e includa no calendrio vacinal a partir de 2010. A PCV10

inclui os sete sorotipos j contidos na PCV7 acrescido de mais trs sorotipos (1, 5 e 7F). Os

novos sorotipos includos nesta vacina esto relacionados com doena pneumoccica invasiva

e complicaes como DP, aumentando com isto o espectro de cobertura (SIREVA).

II. 6.2 Vacina anti-influenza

O vrus influenza um ortomixovrus com envelope e genoma de RNA segmentado de

fita simples. Apresenta duas glicoprotenas de superfcie com importante papel na sua

antigenicidade e patogenia, denominadas hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA) (Murphy

& Webster, 1996). Os vrus influenza apresentam trs subtipos, denominados A, B e C, sendo

que o primeiro est associado com a maior variabilidade antignica na HA e NA. Trs HA

(H1, H2 e H3) e duas NA (N1 e N2) esto associadas a infeces em seres humanos (Murphy

& Webster, 1996). Os vrus influenza apresentam epidemias anuais associadas morbidade e

mortalidade significativas com grande impacto para a sade coletiva, com cerca de 20 mil

37

bitos/ano e 140 mil hospitalizaes/ano em mdia nos EUA (Thompson et al., 2003). A

maior frequncia de hospitalizaes de crianas menores de 5 anos de idade durante as

epidemias de influenza um fato conhecido h vrios anos (Glezen, 1990). No entanto, como

o vrus respiratrio sincicial (VRS) um dos principais agentes associados a hospitalizaes

em crianas menores de 1 ano de idade com infeco do trato respiratrio inferior, alm de

apresentar sazonalidade semelhante ao vrus influenza, a real importncia do vrus influenza

foi inicialmente pouco valorizada nessa faixa etria (Monto, 2004). Posteriormente, Neuzil et

al.(2000) e Izurieta et al.(2000), demonstraram que o vrus influenza tambm est associado a

hospitalizaes e morbidade de forma to significativa quanto o VRS. Esses autores

conseguiram caracterizar diferentes perodos de predomnio de cada um desses agentes e as

taxas de hospitalizaes associadas a cada um deles. Desde ento, outros estudos confirmaram

os achados desses autores, demonstrando o verdadeiro impacto da infeco por vrus

influenza em crianas, associado maior gravidade, aumento de nmero de consultas

mdicas, uso de antibiticos, absentesmo dos pais ou responsveis ao trabalho e repercusses

pelo aparecimento de casos secundrios (Principi et al., 2003; O'Brien et al., 2004).

As vacinas inativadas so a principal medida para a preveno da infeco por

influenza, pela vasta experincia com sua utilizao em todo o mundo (Cintra & Arruda

2000). As vacinas contra o vrus influenza so alteradas anualmente, com base nas

recomendaes da OMS. Isolados de vrus influenza so enviados para centros de referncia

mundial de influenza, que so responsveis pela identificao completa do vrus influenza,

com sua caracterizao antignica detalhada. Ao final do ms de fevereiro de cada ano, um

grupo de especialistas da OMS rene-se para avaliar os dados epidemiolgicos coletados no

ano anterior e recomendar as cepas de vrus influenza que tero maior chance de causar

epidemias no ano subsequente e que devero compor a vacina a ser utilizada.

A vacina contra vrus influenza eficaz na preveno de infeco por este agente em

crianas. Em crianas de 6 a 59 meses, mesmo em situao de cobertura vacinal reduzida, a

vacinao esteve associada reduo da infeco por influenza de 44% a 57% em estudo

onde a cobertura vacinal correspondeu a 9% e 16% respectivamente (Eisenberg et al., 2008).

Dessa forma, a recomendao atual quanto vacina contra influenza em crianas que ela

deve ser recomendada pelos pediatras para todas as crianas maiores de 6 meses de idade com

fatores de risco e tambm para as crianas saudveis na faixa etria de 6 a 23 meses. Para

todas as demais faixas etrias, sugere-se que a vacina seja oferecida reforando os benefcios

da vacinao para a preveno da infeco por vrus influenza e suas complicaes.

38

II. 7. Estudos sobre PAC no Estado da Bahia

Segundo dados fornecidos pelo Ministrio da Sade - Sistema de Informao

Hospitalar (SIH/SUS) - DATASUS (2010). A morbidade por pneumonia evidenciada pelo

nmero de internamentos, a Bahia, foi o estado do nordeste que apresentou maior nmero,

correspondendo a 31,5 % do total de internamentos por regio. Quando avaliamos nmero de

bitos, a regio nordeste comporta os ndices mais expressivos, comparado a outras regies da

federao; do total de 406 bitos por pneumonia na regio nordeste, o estado da Bahia

contribui com 31% dos casos.

Na Bahia, um estudo projetado em crianas com PAC, para descrever os padres de

susceptibilidade antimicrobiana, sorotipos de pneumococos e avaliar os achados clnicos em

pacientes com bacteremia pneumoccica e pneumonia; testes de susceptibilidade

antimicrobiana e sorotipagem foram realizados quando se isolou pneumococo em

hemocultura. Resistncia intermediria penicilina foi detectada em 21,0% (19/04), enquanto

que 63,0% das cepas eram resistentes a sulfametoxazol-trimetoprim. Os sorotipos mais

comuns foram 14 e 6B, e estes sorotipos includos s cepas resistentes. Oito dos sorotipos

isolados so includos na vacina pneumoccica conjugada heptavalente (PVC 7)

(Nascimento-Carvalho et al., 2001).

Em 2004, para padronizar o uso de antibiticos em pneumonia adquirida na

comunidade, crianas e adolescentes foram estudados por Nascimento-Carvalho & Souza-

Marques. A hospitalizao sempre necessria para as crianas menores de 2 meses de idade,

por ser considerado pneumonia muito grave; devendo ser tratado com ampicilina e

aminoglicosdeos ou cefalosporinas de terceira gerao. Crianas com mais de 2 meses devem

ser hospitalizadas se apresentarem pneumonia grave (taquipnia usada como critrio de

gravidade) ou muito grave (presena de: convulses, sonolncia, estridor em repouso,

desnutrio grave, ausncia da ingesto de lquidos ou sinais de insuficincia respiratria). No

caso de tratamento hospitalar, penicilina cristalina ou ampicilina podem ser usadas para casos

graves; oxacilina associada cloranfenicol ou ceftriaxona para os casos muito graves. Um

macroldeo, preferencialmente a eritromicina, deve ser empregado quando o agente etiolgico

suspeito de ser C. trachomatis, C. pneumoniae, M. pneumoniae ou Bordetella pertussis.

Nascimento-Carvalho et al. (2008) investigaram 16 bactrias e vrus entre 184

crianas internadas com pneumonia. A etiologia foi estabelecida em 78% casos, sendo que

infeces virais, bacterianas e mistas foram encontradas em 110 (60%), 77 (42%) e 52 (28%)

pacientes, respectivamente. Rinovrus (21%) e S. pneumoniae (21%) foram os patgenos mais

comuns; demonstrando a importncia de infeces virais e pneumoccica.

39

Kin Key et al. (2009), seguindo os critrios de gravidade estabelecidos pela

Organizao Mundial da Sada (OMS) e British Toracic Society (BTS), PAC grave estava

presente em 50% e 85%, respectivamente, dos pacientes estudados com PAC em Salvador, e

26% tinham idade inferior a um ano.

Com o advento de diagnstico molecular, agentes at ento no isolados, esto sendo

identificados em estudos recentes. Com o objetivo de diagnosticar e descrever infeco aguda

por bocavrus humano em crianas hospitalizadas por PAC; 277 crianas foram registradas

prospectivamente. PAC foi confirmada radiologicamente em 85% dos 20 pacientes com

infeco aguda por bocavrus humano (Nascimento-Carvalho et al. 2012). Em outro estudo,

investigando bactrias, vrus e co-infeco, RNA metapneumovrus humano (HMPV) foi

detectado na secreo nasofarngea pela reao PCR em 11 crianas (4,1%), das quais 4

(36%) tiveram infeco HMPV nico. Portanto, o HMPV e bocavrus humano, podem

desempenhar um papel importante na etiologia da PAC na infncia (Nascimento-Carvalho et

al. 2011).

Com objetivo de avaliar a teraputica antimicrobiana Fontoura et al. (2010), estudaram

crianas com pneumonia sem gravidade tratadas com amoxicilina. As variveis estudadas

foram: falha clnica (persistncia de febre, dificuldade respiratria ou taquipnia, sinal de

doena grave ou muito grave) e eventos adversos. Crianas com pneumonia, sem gravidade,

tratadas com amoxicilina foi observado falha teraputica em 3,1% dos casos; a taxa de

insucesso clnico final foi de 2,6%; a frequncia de efeitos adversos foi 7,3% e a amoxicilina

foi interrompida apenas em 0,5% dos casos. Com isto, falha clnica foi rara, especialmente em

menores de 2 anos de idade; igualmente as reaes adversas Amoxacilina.

Simbalista et al. (2011), descreveram a evoluo e os resultados das crianas

hospitalizadas com PAC. Entre os pacientes tratados exclusivamente com penicilina G a

frequncia de febre, taquipnia e tiragem diminuram significativamente desde a sua

admisso. Doentes tratados com outros agentes antimicrobianos apresentaram um tempo de

hospitalizao maior do que aqueles tratados apenas com penicilina G.

Pelas elevadas taxas de morbidade e mortalidade por PAC no estado da Bahia, com o

advento do diagnostico molecular, mudana no padro epidemiolgico dos principais agentes

etiolgicos da PAC e incluso da PCV 7 no calendrio vacinal; se torna imperativo a

necessidade de novos estudos de PAC complicada com DP.

40

III. Objetivos do estudo

Geral: determinar a etiologia da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) em

crianas hospitalizadas com Derrame Pleural (DP), utilizando mtodos abrangentes para

investigao de infeco por bactrias piognicas, atpicas e vrus.

Especfico: avaliar possveis associaes entre a etiologia viral ou bacteriana e a

ocorrncia de DP em crianas hospitalizadas com PAC.

41

IV. CASUSTICA, MATERIAL E MTODOS

IV. 1 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo observacional prospectivo do tipo corte-transversal.

IV. 2. Local e populao de referncia

Centro Peditrico Professor Hosannah de Oliveira (CPPHO) do Complexo Hospital

Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (Salvador, Bahia-

Brasil), pela demanda espontnea da populao com abrangncia de toda a regio

metropolitana da cidade do Salvador.

IV. 3. Caractersticas da populao de estudo

A coleta de dados ocorreu entre setembro de 2003 e Maio de 2005, crianas

previamente saudveis com idade inferior a cinco anos, hospitalizadas com PAC. O

diagnstico de PAC foi baseado na apresentao de febre ou dificuldade em respirar mais

outras queixas respiratrias, e tambm na admisso com a presena de derrame pleural ou

infiltrado pulmonar na radiografia de trax (RXT). Cada criana e seu respectivo RXT foi

inicialmente avaliado pelo Pediatra de planto. Posteriormente, o RXT foi avaliado por um

Radiologista com formao em Radiologia peditrica da equipe de pesquisa, no

familiarizado com a histria clnica do paciente ou com o resultado de qualquer outro tipo de

exame, e esse registrou a avaliao em formulrio padronizado, que foi utilizado para os fins

do presente estudo.

IV. 4. Critrios de incluso

Os critrios utilizados na seleo dos pacientes estudados foram: idade < 5 anos,

hospitalizao devido PAC, radiologicamente diagnosticada, e consentimento informado

escrito dos pais ou guardies legais.

IV. 5. Critrios de excluso

Doena pulmonar crnica, exceto asma, varicela, sarampo, tuberculose em tratamento,

cncer, me infectada pelo HIV e imunodeficincia.

No grfico 1, ilustrado o fluxograma geral deste estudo com os indicadores amostrais

de cada etapa desenvolvida.

42

Grfico 1. Fluxograma de incluso das crianas com idade inferior a 5 anos para investigao

etiolgica da pneumonia adquirida na comunidade, Salvador, Brasil.

206 casos tiveram diagnstico radiogrfico

confirmado pelo radiologista peditrico

25 casos com derrame pleural

(12%)

322 pacientes preencheram os

critrios de incluso

45 excluses:

universidade federal da bahia faculdade de … · características da população de estudo ......

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