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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Michelle Cavalcanti de Lemos
“Verificação da relação entre características de hiperatividade/déficit de atenção e qualidade do sono em crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a escola”
São José dos Campos – SP
2005
Michelle Cavalcanti de Lemos
“Verificação da relação entre características de hiperatividade/déficit de atenção e qualidade do sono em crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a escola”
Orientador: Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira
São José dos Campos – SP
2005
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários à obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
RESUMO
O transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é o distúrbio de neurodesenvolvimento mais encontrado na infância, e suas características são falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Ele tem sido frequentemente associado aos distúrbios de sono nas crianças em idade escolar, são citados principalmente os distúrbios respiratórios do sono, a síndrome das pernas inquietas e o movimento periódico de pernas. O objetivo deste estudo foi correlacionar a qualidade de sono com as características de hiperatividade/déficit de atenção em crianças de 7 a 10 anos de idade. Para isso, foram respondidos 31 questionários de hábitos de sono e diários de sono, por pais de alunos do Centro Educacional Cavalcanti Lemos, e também questionários do DSM-IV para a determinação das características de hiperatividade, por pais e professores da mesma instituição de ensino. Os resultados mostraram que dos eventos observados, os mais freqüentes foram mexer-se muito, falar dormindo, roncar e chutar as pernas. Além disso, o ronco não esteve presente nas crianças que apresentaram características de hiperatividade/deficit de atenção. Com o presente estudo podemos verificar a presença de diversos fatores que interferem na qualidade do sono dessas crianças, e consequentemente na sua vida diária, podendo levar a alterações de comportamento como as características de hiperatividade/déficit de atenção. Verificamos também a predominância do sexo masculino em relação ao feminino, no que diz respeito às características de hiperatividade/déficit de atenção. Palavras chave: distúrbios de sono, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, criança
ABSTRACT
The upheaval of the attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is the riot of found neurodevelopment disturb more in infancy, and its characteristics are lack of attention, hyperactivity and impulsiveneness. It has been frequent associated to the riots of sleep in the children in pertaining to school age, is mainly cited the respiratory riots of sleep, the syndrome of the uneasy legs and the periodic movement of legs. The objective of this study was to correlate the quality of sleep with the characteristics of hyperactvity/deficit of attention in children of 7 the 10 years of age. For this, 31 questionnaires of daily habits of sleep and of sleep had been answered, for parents of pupils of the Centro Educacional Cavalcanti Lemos, and also questionnaires of the Dsm-iv for the determination of the hyperactivity characteristics, for parents and teachers of the same institution of education. The results had shown that of the observed events, most frequent they had been to move itself very, to speak sleeping, to snore and to kick the legs. Moreover, the snore was not present in the children who had presented characteristics of hyperactivity/deficit of attention. With the present study we could verify the presence of diverse factors that intervene with the quality of the sleep of these children, and in its daily life, being able to take the behavior alterations as the characteristics of hyperactivity/deficit of attention. We also verify the predominance of the masculine sex in relation to the feminine one, in that it says respect to the characteristics of hyperactivity/deficit of attention.
Keys words: sleep disorders, atention deficit/hyperactivity disorder, child.
SUMÁRIO 1- Introdução.......................................................................................................................02
1.1- Objetivos..................................................................................................................03
2 - História da Medicina do Sono ........................................................................................05
3 - Fisiologia do sono ...........................................................................................................10
3.1 – Sono Normal ....................................................................................................10
3.2 – Regulação do Sono ..........................................................................................11
3.3 – Controle da Ventilação no Sono ......................................................................12
3.4 – Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono .......................................12
4 - Cronobiologia..................................................................................................................15
4.1 – História da Cronobiologia ...............................................................................15
4.2 – Ontogênese do ciclo sono-vigília.....................................................................15
5 - Hiperatividade / Déficit de atenção.................................................................................18
5.1- Definição ...........................................................................................................18
5.2- Incidência ..........................................................................................................18
5.3- Etiologia ............................................................................................................19
5.4- Quadro Clínico ..................................................................................................20
5.5- Diagnóstico/Diagnóstico diferencial .................................................................20
5.6- Comorbidades ...................................................................................................21
5.7- Tratamento ........................................................................................................22
5.8- Hiperatividade/Déficit de Atenção e desempenho escolar ...............................23
6- Qualidade do sono X hiperatividade/Déficit de atenção...................................................25
7 - Material e Métodos..........................................................................................................27
7.1- Caracterização do estudo...................................................................................27
7.2 - Caracterização dos sujeitos...............................................................................27
7.3 - Princípios éticos e legais...................................................................................27
7.4 - Protocolo ..........................................................................................................27
7.5 - Questionário de hábitos de sono ......................................................................28
7.6 - Diário de sono ..................................................................................................28
7.7 - DSM – IV .........................................................................................................29
8 - Resultados........................................................................................................................31
9 - Discussão.........................................................................................................................39
10- Conclusões......................................................................................................................43
Referências Bibliográficas....................................................................................................45
Anexo A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..................................................54
Anexo B – Diário de Sono....................................................................................................57
Anexo C – Questionário de hábitos de sono.........................................................................60
Anexo D – DSM-IV .............................................................................................................68
1
1- INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
Falta de atenção e hiperatividade são problemas comportamentais comuns em
crianças, entre eles a prevalência do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H)
é significativa. Os sintomas que definem este distúrbio incluem altos níveis de atividade,
impulsividade e desatenção, que podem trazer dificuldades em diversos contextos, como
escolar, social e familiar. Os meninos apresentam maior freqüência em relação ao
diagnóstico que as meninas quanto ao TDA/H (LAHEY et al., 1994).
Uma grande diversidade de fatores é citada desempenhando papéis na etiologia deste
distúrbio, incluindo a transmissão genética, toxinas, condição socioeconômica, componentes
alimentares e desequilíbrio químico cerebral. Contudo, o comportamento dos pais e a
natureza do ambiente em casa, estão fortemente envolvidos na maioria dos casos (PANZER,
VILJOEN, 2005).
Apesar da diversidade de componentes apresentados, a patofisiologia desse
distúrbio ainda não é bem conhecida. O fato de crianças com TDA/H apresentarem
alterações do despertar também é considerado uma das possibilidades. Há mais de 60 anos
uma grande variedade de estudos neurofisiológicos já tem confirmado que o TDA/H está
associado com a hipovigilância mais que a hipervigilância (WEINBERG, 1993).
A razão destas crianças apresentarem alterações do despertar não tem sido explicada,
mas muitas linhas de estudo sugerem que desordens do sono noturno poderiam desempenhar
um significativo papel neste sentido.
Achados têm mostrado que crianças com distúrbios respiratórios do sono,
especificamente apnéia obstrutiva do sono ou síndrome da resistência aumentada das vias
aéreas superiores, frequentemente mostram desatenção e hiperatividade. Não é incomum que
elas já tenham recebido estimulantes para TDA/H no passado (GUILLEMINAULT, 1981).
O´brien et al. (2003), propõem uma evidência inicial de que o tratamento com
medicamentos estimulantes afeta as características do sono das crianças com o distúrbio.
3
Em uma comunidade pesquisada através dos pais, foi demonstrado que crianças com
sintomas de apnéia obstrutiva do sono eram mais prováveis de serem hiperativas (ALI,
1993).
Em outra pesquisa, concluiu-se que as crianças com TDA/H dos tipos combinado e
predominantemente desatento apresentaram perfil semelhante através das tarefas avaliadas
de inibição, velocidade de processamento e vigilância (CHHABILDAS, 2001).
Observações através de gravações de vídeos também mostraram um aumento no
número e duração dos movimentos durante o sono, de crianças com TDA/H em relação ao
grupo controle (KONOFAL, 2001).
Kirov et al. (2004), em uma pesquisa realizada com a polissonografia, encontraram
um aumento significante na duração do sono de movimentos rápidos dos olhos (REM) e no
número de ciclos de sono em crianças com TDA/H, quando comparados às crianças sem o
distúrbio.
Embora a polissonografia noturna em um laboratório do sono seja o padrão ouro
para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono e a síndrome dos movimentos
periódicos de pernas, a presença de sintomas característicos tem valor preditivo importante e
questionários do sono podem ser usados em pesquisas epidemiológicas (OHAYON, 1997).
1.1 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Verificar a incidência das características de hiperatividade/ déficit de atenção e de
qualidade do sono em crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam o Centro
Educacional Cavalcanti Lemos.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar a prevalência das características de hiperatividade/déficit de atenção em
crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a escola;
Verificar a possível predominância de sexo e idade em relação a
hiperatividade/déficit de atenção e/ou má qualidade do sono;
Verificar quais os principais eventos que contribuem para uma má qualidade do
sono;
Verificar a diferença da qualidade do sono entre as crianças com e sem
características de hiperatividade/déficit de atenção.
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2- HISTÓRIA DA MEDICINA DO SONO
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2. HISTÓRIA DA MEDICINA DO SONO
Um dos primeiros autores a tentar definir o sono foi Robert McNish no livro “The
Phylosophy of Sleep” editado em 1834, onde segundo o autor o sono seria um estado
intermediário entre despertado e morto; despertado sendo visto como um estado ativo de
todas as funções animais e intelectuais e morte a suspensão de tal estado (DEMENT, 2000).
No início no século XIX, devido à preocupação de que podia abranger um terço da
existência humana, o sono começou a ser observado de uma forma sistemática, sendo visto
como restaurador e saudável, prazeroso e naturalmente restaurativo, necessário para
recuperar a exaustão física, devido ao constante estado de alerta e gasto energético
(CHOKROVERT, 2000).
Segundo Dement (1998), Jean Jacques D’Ortous de Mairan demonstrou em 1729, a
persistência do ritmo circadiano mesmo na ausência de estímulos ambientais. O termo ritmo
circadiano é derivado do latim, circa significando “sobre” e dien relativo a “dia” ou diário
(CHOKROVERT, 2000).
Já a primeira descrição da síndrome da apnéia obstrutiva do sono não foi feita por
cientistas e sim pelo escritor Charles Dickens que, em suas publicações Posthumous Papers
of the Pickwick Club descreveu Joe, um jovem obeso, extremamente sonolento, que roncava
estridentemente (DEMENT, 2000). Em 1875, Caton, um fisiologista escocês, descobriu as
ondas cerebrais em animais e Jean Baptiste Edouard Gellineau publicou em 1880, a
descrição da Síndrome da Narcolepsia (DEMENT, 1998). Estudos de privação de sono em
humanos, no ano de 1920, foram realizados por Kleitman, na Universidade de Chicago
(DEMENT, 2000).
A descrição mais detalhada dos padrões de ondas cerebrais foi mostrada por Loomis
em 1937 (DEMENT, 1990), e por Harvey, Hobart e Davis em suas publicações em 1937,
1938 e 1939 (DEMENT, 2000), demonstrando que o sono poderia ser avaliado
continuamente, sendo sua presença ou ausência em qualquer tempo, estabelecidas sem
causar distúrbios ao paciente. Naquele ano, Loomis e colaboradores propuseram uma
primeira classificação de sono baseada nos padrões do eletroencefalograma (DINNER,
1990).
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Por volta dos anos cinqüenta, surgiram vários pesquisadores estudiosos do sono, com
interesse principalmente nos mecanismos do despertar. Em 1952, segundo Dement (1990),
iniciava-se a segunda fase histórica da Medicina do Sono. Tal fase aconteceu devido à
curiosidade dos pesquisadores da época no sincronismo dos movimentos rápidos dos olhos
durante o sono. Os estudiosos da época associavam esses movimentos ao período final dos
sonhos.
Nathanial Kleitman, professor de Fisiologia na Universidade de Chicago intrigava-se
com a desproporcional representação cortical para os movimentos dos olhos, e com a sua
descrição de início lento, progredindo para o rápido e desaparecendo durante o sono
(DEMENT, 1990).
Entretanto, os estudos de observação direta dos movimentos dos olhos tiveram início
apenas no final dos anos cinqüenta, com Eugene Aserinski e Kleitman (CHOKROVERT,
2000; DEMENT, 1998; DINNER, 1990). Eles começaram a identificar períodos de
mobilidade e períodos de ausência de movimentos.
Em 1957, W. C. Dement obteve os primeiros registros de ondas cerebrais durante
toda a noite, pois até aquela data só eram feitos registros periódicos. Nesse ano Dement e
Kleitman fizeram a descrição da arquitetura do sono em adultos, em uma noite inteira
através do eletroencefalograma de sono.
Dement apresentou também análises de registros, comparando-se qualitativa e
quantitativamente o sono com e sem alterações. Baseados nesses achados, Dement e
Kleitman propuseram uma classificação para os estágios e fases do sono REM e NREM
(DINNER, 1990).
Em 1955, Kleitman e Dement iniciaram observações durante o sono de crianças
recém-nascidas em uma maternidade. Eles estavam interessados nos movimentos rápidos
dos olhos e concluíram que também os bebês faziam tais movimentos durante o sono. Essa
investigação viria a se confirmar alguns anos depois por Howard Roffwarg (DEMENT,
1990).
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Em 1961, Dement e Rechtschaffen (DEMENT, 1990) iniciaram discussões com
alguns pesquisadores sobre uma proposta de classificação dos estágios de sono. Em março
de 1961, o grupo de pesquisadores constituiu oficialmente a Association for the
Psychophysiological Study of Sleep (APSS), tendo como desafio quantificar os movimentos
rápidos dos olhos.
Nos anos sessenta, foi realizada por Kuhlo, a primeira traqueostomia com a
finalidade de facilitar a respiração durante o sono em pacientes obesos (DEMENT, 1998).
Kuhlo fez também a primeira descrição científica da Síndrome de Pickwick associada à
sonolência diurna causada pela hipercapnia.
Um evento de grande significado foi o encontro científico na cidade italiana de
Bologna, realizado em 1967 pelos pesquisadores Elio Lugaresi e Henry Gastaut, reunindo os
maiores especialistas de todo o mundo na área de pesquisas em distúrbios de sono
(DEMENT, 2000).
Para o Professor Dement (1998), a terceira fase da história teve início em 1971, indo
até o ano de 1980. A fase é notavelmente caracterizada pelos avanços no diagnóstico e no
tratamento da apnéia obstrutiva do sono, bem como com a identificação da severidade de
suas complicações clínicas, em especial, as cardiovasculares.
Essa fase da Medicina do Sono é descrita como o período de definição do campo de
atuação da especialidade, a criação da American Sleep Disorders Association (ASDA) em
1975, em substituição a Association of Sleep Disorders Centers, com a finalidade de reunir
cientistas e clínicos que lidavam na área da Medicina do Sono e propor a primeira
classificação formal dos distúrbios do sono (DINNER, 1990).
Segundo Dement (1998), o quarto período na história da Medicina do Sono foi
marcado pelo melhor conhecimento clínico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e o
surgimento dos tratamentos alternativos. É notório nessa fase o envolvimento de
pneumologistas, neurologistas, cirurgiões otorrinolaringologistas e psiquiatras junto à causa
do tratamento dos distúrbios do sono.
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O número de publicações científicas aumentou drasticamente, bem como a
quantidade de eventos científicos específicos na área de sono. Surgiu, em 1985, a Medicina
do Sono Pediátrica, tendo como seu expoente Richard Ferber (DEMENT, 1990).
A quinta e última fase, segundo Dement (1990), é caracterizada pela definição de
áreas distintas de investigação dentro da Medicina do Sono, tais como a Fisiologia do Sono,
a Privação do Sono e as Desordens do Sono. Esse período iniciou-se em 1990 e 1991 com a
criação nos Estados Unidos da América da Comissão de Estudos sobre o Impacto da
Privação do Sono e de seus Distúrbios.
Atualmente, observa-se uma época em que a Medicina do Sono já se encontra
definida como disciplina e também como prática clínica (DEMENT, 1998). Recentemente,
as pesquisas são marcadas pela sofisticação de novas técnicas, associação com a Biologia
Molecular e a moderna Neurociência, dirigindo suas pesquisas para os mecanismos do
“relógio” biológico, fases do sono e estudos dos mecanismos de sono e despertar
(DEMENT, 1990).
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3- FISIOLOGIA DO SONO
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3. FISIOLOGIA DO SONO
3.1 Sono Normal
Os seres humanos passam aproximadamente um terço de suas vidas dormindo, em
qualquer parte do planeta. Provavelmente esse é um dos fatores pelos quais vem sendo
estudado desde a antiguidade. Sócrates, Galeno e Aristóteles acreditavam que vapores
provenientes da digestão do estômago condensavam-se no cérebro e bloqueavam seus poros,
isolando-o assim do resto do corpo; com o cérebro desconectado do corpo, o homem dormia
(LAVIE, 1996).
O sono, ao contrário do que muitos pensam, não é constituído de um estado estável,
seja do ponto de vista fisiológico ou comportamental, podendo ser dividido em duas fases
que se repetem ciclicamente. Essas fases são denominadas de sono de ondas lentas e sono
paradoxal. O sono de ondas lentas, também conhecido como sono sincronizado ou sono não-
REM, pode ser dividido nos estágios 1, 2, 3 e 4, do ponto de vista eletroencefelográfico,
sendo que os dois primeiros constituem o sono superficial e os dois últimos, o sono
profundo.
O sono paradoxal, também conhecido como sono dessincronizado ou sono REM
(rapid eyes movements), caracteriza-se pelos movimentos rápidos dos olhos, hipotonia
muscular, ocorrência de sonhos e padrão eletroencefalográfico similar ao da vigília.
Iniciando o sono, o indivíduo passa pelos estágios 1, 2, 3 e 4 e sono paradoxal,
sucessivamente. Esse ciclo completo dura de 90 a 120 minutos e se repete de 3 a 4 vezes por
noite. O sono paradoxal gradualmente aumenta de duração, atingindo o máximo no último
ciclo (COOPER, 1994).
O sono é uma das atividades principais do recém-nascido diferindo
significativamente do sono do adulto. Assim, o percentual de sono REM diminui com a
maturação, sendo maior em neonatos que nas crianças mais velhas e nos adultos. A mesma
redução pode ser observada em diversas espécies animais, quando comparamos o animal
recém-nascido ao adulto (COSTA, 1996).
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Atualmente sabe-se que os efeitos da privação do sono incluem algumas
perturbações do metabolismo, da termorregulação e do sistema imunológico. No entanto, as
conseqüências mais evidentes afetam o desempenho psicológico, em particular a memória e
o aprendizado (GOKCEBAY et al., 1994).
3.2 Regulação do Sono
Berlucchi apud Velluti (1996), propôs que a atividade cerebral que mantém a
alternância de sono-vigília depende de processos endógenos relacionados à atividade cíclica,
neuronal ou de circuitos neurais. Estes grupos/redes neuronais se encontram submetidos a
retroalimentações neurais ou bioquímicas. Tanto a atividade neuronal como o acúmulo ou
esgotamento dos neurotransmissores, poderiam desequilibrar o sistema para a vigília ou para
o sono.
A existência de diversos ritmos no organismo, os quais estabelecem relações de fase
entre si, levam ao conceito de ordem temporal interna (MOORE, 1976 apud MELLO 1999).
Os ritmos de temperatura, a secreção de cortisol e de melatonina, o ciclo sono-vigília e a
relação temporal existente entre eles, exemplificam esta questão. Os valores mínimos de
temperatura e a secreção máxima de melatonina ocorrem durante a fase do sono, enquanto a
secreção máxima de cortisol se dá no final da noite, antecedendo a vigília (MINORS;
WATERHOUSE, 1981).
A melatonina administrada a humanos, em doses fisiológicas e farmacológicas, pode
induzir mudanças de fases de ritmos circadianos. O mecanismo pelo qual ela atua sobre os
sistemas de temporização ainda é objeto de estudo (HUNT et al., 2001). Provavelmente ela
interfira diretamente na queda de temperatura observada em humanos à noite. O ponto mais
baixo da temperatura corporal ocorre cerca de 1 hora após o pico de concentração de
melatonina. Esta relação pode ser apenas casual, no entanto é preciso ressaltar que a
administração aguda de melatonina (0,5-5 mg) leva a uma diminuição aguda da temperatura
corporal, acompanhada por uma diminuição do alerta (HARRIS et al., 2001).
De grande importância na interação entre diferentes espécies é a possibilidade da
melatonina sincronizá-las ao ciclo claro / escuro ambiental, e desta forma otimizar a
interação entre as mesmas (GARCIA et al., 2001).
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O cortizol, em determinados macacos, controla os ritmos de excreção renal. Devido
a esse ritmo excretório parecer intrínseco dos rins, o cortizol pode ser visto como uma
conexão entre o mecanismo circadiano de regulação cerebral do ritmo corticotrópico e o
mecanismo circadiano renal para os ritmos excretórios (HARRINGTON; MISTLBERGER,
2000). Além do cortizol e da melatonina, vários outros hormônios são secretados ao ritmo
que marca o ciclo sono-vigília. As concentrações da maioria dos hormônios apresentam
flutuações que recorrem de maneira episódica (VELLUTI, 1996).
3.3 Controle da Ventilação Durante o Sono
Durante o sono ocorrem mudanças respiratórias que são reflexos da supressão dos
controles ligados à vigília e, por outro lado, ao predomínio do controle metabólico no sono
NREM e a uma diminuição desse controle no sono REM (VELLUTI, 1996).
No sono NREM, a respiração é controlada por um sistema automático dirigido por
uma estimulação química. Há uma classe de neurônios respiratórios na medula que parece
ser o centro desse sistema automático. Esses neurônios são essencialmente respiratórios, e
eles são levemente afetados pelo sono NREM. Essas células produzem atividade respiratória
consistente e são relativamente insensíveis a influências não-respiratórias. Os neurônios
medulares respiratórios têm comportamento extremamente variável no sono REM,
comportamento que pode em grande parte colaborar para a respiração irregular desse estado;
existem ambas as influências excitatórias e inibitórias sobre o sistema respiratório no sono
REM (OREM; KUBIN, 2000).
Além disso, no sono NREM (estágio 2) ocorre um ritmo respiratório instável com
sucessivas hipo e hiperventilações; nos estágios 3 e 4 a ventilação se torna regular quanto à
amplitude e freqüência respiratória .
Durante o sono REM, o ritmo respiratório se caracteriza por ser mais rápido e,
sobretudo irregular, com episódios apnéicos e de hipoventilação (VELLUTI, 1996).
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3.4 Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
A classificação internacional dos distúrbios de sono foi produzida primeiramente
para propósitos diagnósticos e epidemiológicos. Assim, esses distúrbios podem ser
levantados e indexados fornecendo dados para a investigação da morbidade/mortalidade.
Desse modo temos quatro categorias:
- Dissonias: distúrbios de início ou manutenção do sono e sonolência excessiva
(distúrbios intrínsecos do sono, distúrbios extrínsecos do sono e distúrbios do ritmo
circadiano);
- Parassonias: distúrbios que primariamente não causam queixas de insônia ou sonolência
excessiva (distúrbios do despertar, distúrbios da transição sono-vigília, parassonias
geralmente associadas ao sono REM e outras parassonias);
- Distúrbios médico/psiquiátricos do sono: associados a distúrbios mentais, a distúrbios
neurológicos, e a outros distúrbios médicos;
- Distúrbios do sono propostos: incluem as desordens com informação insuficiente para
confirmar sua aceitação definitiva como distúrbio do sono (The International
Classification of Sleep Disorders – ASDA, 1990).
Desta forma, podemos ressaltar que alguns distúrbios predominam em crianças. A
apnéia obstrutiva do sono tem uma prevalência de 2% (REDLINE et al., 1999). Em um
estudo realizado por Kirk e Bohn (2004), observou-se que 5,6% das crianças estudadas
evidenciaram movimentos periódicos de pernas; dessas, 60% apresentavam concomitante
apnéia obstrutiva do sono. Chervin et al. (2002), mostraram 17% de 866 crianças estudadas
apresentando síndrome das pernas inquietas. Além disso, podem ser encontrados também o
sonambulismo, o sonilóquio e o terror noturno (HALBOWER; MARCUS, 2003).
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4- CRONOBIOLOGIA
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4. CRONOBIOLOGIA
4.1 História da Cronobiologia
A Cronobiologia (HALBERG, 1969 apud ROTENBERG, 2002) refere-se ao estudo
sistemático das características temporais da matéria viva, em todos os seus níveis de
organização. Inclui o estudo de ritmos biológicos como, por exemplo, as oscilações
periódicas em variáveis biológicas e as mudanças associadas ao desenvolvimento.
Uma das primeiras descrições de caráter científico foi a de Andróstenes de Thasos
em 325 a.C. (apud SCHILDKNECHT, 1983), que descreveu o movimento periódico diário
das folhas da planta Tamarindus indicus. Até o final do século XIX, as descrições ou
estudos de ritmos biológicos enquadravam-se em duas linhas principais. A primeira incluía
relatos de ritmos, principalmente no homem, em variáveis fisiológicas em condições de
saúde e doença. Uma segunda linha envolvia a manipulação do ambiente através da
observação dos ritmos em condições ambientais constantes (LAVOISIER, 1797 apud
ROTENBERG, 2002).
Apesar das evidências da característica endógena da ritmicidade biológica, a
Cronobiologia se deparou por muitos anos com a controvérsia sobre a origem endógena ou
exógena dos ritmos. Sabemos hoje que, pelo menos para os ritmos circadianos, há um
intervalo limite, entre 20 e 28 horas, dentro do qual o período da oscilação endógena pode
ser acertado ou sincronizado pelos ciclos ambientais exteriores. Alterações periódicas da
intensidade da luz e ciclos de temperatura podem afetar o período do ritmo biológico
(ASCHOFF, 1951 apud ROTENBERG, 2002).
4.2 Ontogênese do Ciclo Sono-Vigília
Segundo Andrade (2002), a ontogênese se define como o conjunto de processos que
ocorrem no indivíduo desde a fecundação até a sua morte. Esses processos ontogenéticos do
CSV humano ou dos ritmos biológicos em geral, provavelmente refletem os aspectos
adaptativos particulares do sistema de temporização biológica em cada etapa do
desenvolvimento (ANDRADE et al., 1997).
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Em geral, as estatísticas mostram um gradual, um pouco irregular, decréscimo da
duração do sono com a idade; mas existe uma diferença entre o que é proposto e o realmente
observado (KLEITMAN, 1987).
O bebê recém-nascido dorme a maior parte das 24 horas que compreendem o dia,
porém ele o faz em vários episódios de sono e vigília, caracterizando um padrão polifásico
de sono. Ao longo dos primeiros anos de vida os episódios de sono diurno vão
gradativamente desaparecendo, ao mesmo tempo, o sono noturno vai se estruturando em um
único episódio, mostrando um padrão monofásico de sono (LOUZADA et al., 1996).
Na adolescência, ocorrem algumas alterações na expressão do CSV, uma delas é o
atraso na fase de sono, ou seja, nos horários de dormir e acordar. Sabe-se que este atraso,
além de ser influenciado pelo contexto social, tem uma determinação biológica,
provavelmente relacionada às alterações hormonais dessa faixa etária. Os adultos possuem
um padrão de sono caracterizado por monofásico estável, um único episódio por dia; embora
em determinadas culturas são encontrados padrões bifásicos, onde ocorre um episódio
diurno, denominado de sesta. Já no idoso, ocorrerão alterações relacionadas ao adiantamento
de fase dos seus ritmos (LOUZADA, 2004).
Além das mudanças de expressão do CSV ao longo da vida, é importante ressaltar as
diferenças individuais que são relacionadas principalmente à duração e à alocação temporal
dos episódios de sono e vigília (distribuição desses episódios no tempo).
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5- HIPERATIVIDADE/DÉFICIT DE ATENÇÃO
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5. HIPERATIVIDADE/DÉFICIT DE ATENÇÃO
5.1 Conceito
A primeira descrição do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H)
data de 1902, quando um médico inglês descreveu um conjunto de alterações de
comportamento em crianças, as quais não podiam ser explicadas por falhas ambientais, mas
se deviam a algum fator biológico desconhecido até então. Entre 1916 e 1927 nova onda de
interesse por esse quadro clínico surgiu da observação de manifestações semelhantes em
crianças que foram acometidas de encefalite epidêmica de Von Economo (BOURBON,
2005).
O TDA/H é uma condição neurológica que envolve problemas com a falta de
atenção e a hiperatividade-impulsividade que, nesta situação, estão nitidamente diferentes do
esperado para a idade da criança. Atualmente sabe-se que não é um distúrbio da atenção,
como foi considerado por muito tempo. E sim, é uma falha de desenvolvimento em um
circuito cerebral que monitora a inibição e o auto-controle. Essa perda da auto-regulação
enfraquece outra importante função cerebral, crucial para a manutenção da atenção,
incluindo a habilidade de diferenciar recompensas imediatas para ganhos posteriores
(BARKLEY, 1998). O comportamento das crianças com TDA/H pode incluir também a
atividade motora excessiva. O alto nível de energia e o comportamento subsequente dessas
crianças são constantemente percebidos como propositais, quando na verdade, eles podem
ser a manifestação do distúrbio, e requererem intervenção específica. As crianças com
TDA/H exibem uma variedade de sintomas e níveis de severidade.
5.2 Incidência
Segundo a associação americana de psiquiatria (1994), o transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade é o distúrbio do neurodesenvolvimento mais frequentemente
encontrado.
20
A incidência do TDA/H sofre variações de um estudo para outro. De acordo com
dados da Associação Americana de Psiquiatria (1994) e Pastor e Reuben (2002), é estimado
que 3 a 5% da população estudantil primária tenha diagnóstico de TDA/H.
Os meninos são quatro a nove vezes mais prováveis de serem diagnosticados. Além
disso, em todas as culturas o distúrbio é encontrado, embora haja diferenças estatísticas
(ROSS; ROSS, 1982). Das crianças estudadas por Kalff et al. (2002), 9% apresentaram
TDA/H, destas, a maior parte eram meninos. Nas meninas prevalece o tipo clínico em que
predomina a desatenção (BOURBON, 2005).
5.3 Etiologia
Um estudo realizado em 1996, conduzido pelo Instituto Nacional de Saúde Mental
dos Estados Unidos da América descobriu que o córtex pré-frontal direito e, pelo menos dois
aglomerados de células nervosas reconhecidas coletivamente como o gânglio basal é
significantemente menor em crianças com TDA/H. Parece que essas áreas do cérebro
relacionam-se à regulação da atenção. O porquê dessas áreas serem menores em algumas
crianças ainda não se sabe, mas pesquisas sugerem que mutações em vários genes ativos no
córtex pré frontal e no gânglio basal podem ter um papel importante.
Além disso, alguns fatores não genéticos têm sido relacionados ao TDA/H, incluindo
a prematuridade, uso materno de álcool e de tabaco, os altos níveis de exposição ao chumbo,
e danos neurológicos pré-natais. Embora algumas pessoas afirmam que conservantes, açúcar
e fermento conduzem ao TDA/H, não existem evidências conclusivas que suportam essas
crenças (BARKLEY, 1998).
Acredita-se ainda que, dos vários neurotransmissores conhecidos, alguns estão
relacionados ao TDA/H, entre eles a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA). Em favor
dessa hipótese estão os medicamentos capazes de atenuar os sintomas desse distúrbio, por
alterarem as quantidades de DA e NA disponíveis no cérebro (BOURBON, 2005). Por outro
lado, Salazar (2003), coloca que aproximadamente 80% das crianças apresentam respostas
muito positivas aos estimulantes; deixando aberta a possibilidade de outros fatores
coexistirem.
21
Anormalidades durante o sono são frequentemente relatadas pelos pais, com isso,
vêm sendo estudadas hipóteses sobre os mecanismos de sono e vigília, onde as crianças com
TDA/H poderiam apresentar um estado de sonolência em situações conhecidas (tarefas
repetitivas), mas poderia apresentar uma resposta hiperativa em face aos novos estímulos ou
recompensas imediatas. Por isso, a atividade motora excessiva poderia ser uma estratégia
utilizada para se manter acordado e alerta (WEINBERG; HARPER, 1993).
5.4 Quadro Clínico
O TDA/H apresenta manifestações nos campos da atenção, da atividade motora e do
controle dos impulsos, que se combinam em determinados sintomas. A criança em geral tem
dificuldades na escola e no relacionamento com as demais crianças, pais e professores. Ela é
tida como “avoada”, “vivendo no mundo da lua”, e geralmente “estabanada” ou “ligada por
um motor”. Os meninos tendem a ter mais sintomas de hiperatividade e impulsividade que
as meninas, mas todos são desatentos. Além disso, podem apresentar mais problemas de
comportamento, como dificuldades com regras e limites (Associação Brasileira do Déficit de
Atenção, 2005). Comumente não permanecem sentados por muito tempo, estão sempre
mexendo os pés ou as mãos, mostram necessidade de estar sempre ocupados com alguma
coisa (BOURBON, 2005).
As crianças com TDA/H também têm dificuldades para manter atenção em
atividades muito longas, repetitivas; são facilmente distraídas por estímulos externos ou
pensamentos internos. Como a atenção é imprescindível para o bom funcionamento da
memória, em geral são tidas como “esquecidas”. Outra tendência é a impulsividade, não
esperam a vez, interrompem os outros, agem antes de pensar, têm baixa tolerância a
frustrações; frequentemente também apresentam dificuldades em se organizar e planejar
aquilo que precisam fazer (Associação Brasileira do Déficit de Atenção, 2005).
Além disso, é importante ressaltar que estudos mostraram estudantes com esse
distúrbio, que quando comparados a estudantes sem o distúrbio, têm dificuldades
acadêmicas persistentes, como a seguir: notas médias mais baixas, mais reprovações, mais
expulsões, crescente queda na freqüência escolar e índice mais baixo de escolaridade
completa (INGERSOLL, 1988). Um estudo de Barkley et al. (1990), mostrou que 46% dos
estudantes com TDA/H desse grupo de estudo tinham sido suspensos, e 11% expulsos.
22
5.5 Diagnóstico / Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico do TDA/H é estabelecido através de uma avaliação clínica cuidadosa,
na qual pais e professores fornecem as informações mais importantes (LOEBER et al.,
1991).
Tem que se valer de critérios claros e bem definidos, provenientes de sistemas
classificatórios como o DSM-IV ou o CID-10. Não existem características físicas,
marcadores laboratoriais ou exames de imagem que comprovem o diagnóstico. Ele é
sugerido quando a criança apresenta no mínimo seis sintomas de desatenção e/ou seis
sintomas de hiperatividade/impulsividade. Com isso, o TDA/H pode ser do tipo combinado,
se forem satisfeitos os critérios para desatenção e para hiperatividade/impulsividade; do tipo
predominantemente desatento, se são satisfeitos os critérios apenas para desatenção; do tipo
predominantemente hiperativo/impulsivo, se forem satisfeitos critérios apenas para
hiperatividade/impulsividade (POLANCZYK et al., 2002).
Além disso, os sintomas devem ter início antes dos 7 anos de idade, devem existir há
no mínimo 6 meses, e atravessar dois ou mais aspectos da vida da criança, por exemplo, em
casa e na escola (REIFF; STEIN, 2003).
Existem diversas escalas e questionários que envolvem o TDA/H, e devem ser
utilizados também para o acompanhamento da evolução comportamental. A Academia
Americana de Pediatria publicou um guia de diagnóstico do Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade, no qual recomenda que:
1- Iniciem-se evoluções para TDA/H em crianças em idade escolar que apresentem
problemas escolares ou de comportamento;
2- Façam uso dos critérios do DSM-IV para fazer o diagnóstico do TDA/H;
3- Colham informações detalhadas de pais e professores, considerando os critérios do DSM-
IV;
4- Avaliem a coexistência de problemas mentais e de aprendizagem;
5- Peçam outros testes diagnósticos apenas quando indicado, com base na história ou em
achados físicos (LESLIE et al., 2004).
23
Segundo Bourbon (2005), diversas condições psiquiátricas podem ser frequentemente
confundidas com o TDA/H, as mais comuns são: distimia, distúrbio da ansiedade
generalizada, transtorno do estresse pós-traumático, esquizofrenias larvadas, distúrbio
borderline da personalidade, distúrbio histriônico da personalidade, dependência de álcool
e/ou drogas e manifestações psíquicas do hipertireoidismo.
Entretanto, não é propósito desse trabalho a caracterização precisa da cada uma
delas. Devemos, enfim, prestar a devida atenção à história clínica colhida com pais e
professores e sempre pesquisar a presença deste distúrbio entre os familiares, para que seja
realizado um diagnóstico correto.
5.6 Comorbidades
Uma característica marcante do TDA/H é a sua alta taxa de comorbidade. A
literatura atual indica que aproximadamente 40 a 60% das crianças com esse transtorno têm
ao menos um distúrbio coexistente. Embora qualquer condição possa existir junto ao
TDA/H, algumas são mais comuns que outras. Entre elas estão: transtornos de
comportamento, distúrbio do humor, distúrbios ansiosos, tiques e Síndrome de Tourette, e
transtorno de aprendizagem (JENSEN et al., 2001).
5.7 Tratamento
O tratamento do TDA/H, como sugere a literatura, deve ser multimodal, ou seja, ter
a terapêutica baseada em psico-educação, farmacoterapia, e intervenções psicológicas e
educacionais.
A informação e conscientização do paciente e de todos ao seu redor é de suma
importância. Pelham, Wheeler, e Chronis (1998), conduziram um trabalho indicando que
intervenções no comportamento em sala de aula, e o treinamento dos pais na terapia
comportamental dão resultado positivo na mudança de comportamento da criança com esse
transtorno.
24
O tratamento farmacológico permanece uma das mais comuns, e ainda controversas
formas de tratamento do TDA/H. É importante ressaltar que a decisão de prescrever
qualquer medicamento é de responsabilidade médica. Entre os medicamentos de primeira
linha, que apresentam um bom nível de eficácia, estão o metilfenidato, a dextro-anfetamina e
a pemolina, entretanto, apenas o metilfenidato está disponível no Brasil; já nos
medicamentos de segunda linha vêm os antidepressivos, com sua eficácia discutida
(Associação Brasileira do Déficit de Atenção, 2005).
Além disso, a terapia comportamental (ex: diários, lembretes, adesivos, etc) com
atuação dos pais, da escola, da comunidade, e a psicoterapia estão cada vez mais
valorizados, devido ao resultado muito favorável. Um estudo realizado por MTA
Cooperative Group (1999), com 579 crianças no Canadá, mostrou que a combinação dos
tratamentos comportamental e medicamentoso, ao invés de somente medicamentoso,
somente a terapia comportamental ou somente os cuidados da comunidade, conseguiu uma
maior redução dos sintomas do TDA/H.
Vale ressaltar que pesquisas vêm sendo realizadas no intuito de estudar o sono
dessas crianças. O’brien et al. (2003) analisaram polissonografias de crianças com TDA/H e
compararam com um grupo controle, encontrando resultados que mostram, entre outros,
alterações no sono REM, na latência e eficiência de sono, e nos movimentos periódicos de
pernas. Abrindo assim, mais uma possibilidade para otimizar a vida das crianças portadoras
desse distúrbio.
25
6- QUALIDADE DO SONO X HIPERATIVIDADE/DÉFICIT DE
ATENÇÃO
26
6. QUALIDADE DO SONO X HIPERATIVIDADE/DÉFICIT DE
ATENÇÃO
Atualmente, as pesquisas sobre o comportamento do sono-vigília no TDA/H estão
ganhando crescente importância, já que cada vez mais estão sendo correlacionados. Gruber,
Sadeh e Raviv (2000), estudaram diários de sono e actimetria de 38 meninos com TDA/H e
64 controles, levantando então a hipótese de que a instabilidade do ciclo sono vigília é uma
característica das crianças com TDA/H.
LeBourgeois (2004), concluiu que o ronco crônico pode ser uma característica
correlacionada apenas em um subgrupo da população com TDA/H, provavelmente aquele
predominantemente hiperativo-impulsivo. Embora as crianças com esse distúrbio tenham
uma pior qualidade de sono e maior sonolência diurna, essas duas características não são
detalhadamente relatadas.
Já em outro estudo, realizado através de questionários tanto para o sono, quanto para
a hiperatividade/déficit de atenção, foram identificados a sonolência diurna, a síndrome das
pernas inquietas e o ronco, que pareciam predizer níveis de desatenção e hiperatividade nas
crianças; além disso, há a sugestão de que os distúrbios de sono poderiam ser mais a causa
do que efeito da hiperatividade em um número significante de crianças, concluiu Chervin
(1997).
Sendo assim, com essa grande diversidade de informações que envolvem a qualidade
e os distúrbios do sono e as características de hiperatividade/déficit de atenção, e suas
consequências em contextos diferentes (em casa, na escola, na comunidade em geral) na
vida das crianças, mostra-se de suma importância constantes investigações a esse respeito.
27
7- MATERIAL E MÉTODOS
28
7. MATERIAL E MÉTODOS
7.1 Caracterização do Estudo
A presente pesquisa trata de um estudo prospectivo consecutivo em base individual
do tipo descritivo, caracterizado como série de casos.
Trata-se de uma investigação não controlada por não apresentar um grupo controle
no seu desenvolvimento. Será realizada junto ao Centro Educacional Cavalcanti Lemos
(CECL), localizado na cidade de São José dos Campos, estado de São Paulo. O CECL é uma
escola particular que possui educação infantil e ensino fundamental, nos períodos da manhã,
tarde e integral.
7.2 Caracterização dos Sujeitos
Como sujeitos da pesquisa, a amostra constou de 31 crianças, com idade entre 7 e 10
anos, regularmente matriculadas de primeira a quarta série, nos períodos da manhã ou da
tarde.
7.3 Princípios Éticos e Legais
O presente protocolo de pesquisa foi submetido à revisão ética pelo Comitê de Ética
e Pesquisa da Universidade do Vale do Paraíba.
Para a realização dos procedimentos da pesquisa foi solicitado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A), de todos os indivíduos participantes do
protocolo, assinados pelos pais, assim como permitido o afastamento a qualquer tempo.
29
7.4 Protocolo
A pesquisa teve início com a entrega de uma carta informativa aos pais, junto ao
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Após a devolução do TCLE assinado, os pais foram orientados quanto aos
procedimentos e receberam dois questionários, o de critérios do DSM-IV e o questionário de
hábitos de sono, para preencher em casa e devolver no máximo em três dias ao professor, via
agenda, em envelope fechado. Receberam também 14 folhas do Diário de Sono, para ser
preenchida uma a cada dia, durante duas semanas consecutivas, e devolvidas a seguir,
também via agenda, em envelope fechado.
Os professores receberam questionários com os critérios do DSM-IV dos seus
respectivos alunos, para serem preenchidos e devolvidos em seguida, direto ao pesquisador.
Após a devolução dos questionários e dos diários de sono pelos pais e professores, os
mesmos foram analisados conforme as instruções, juntamente com a psicóloga da escola,
Rosalina de Oliveira.
As crianças que apresentaram alguma suspeita de alteração tanto no sono quanto na
atividade/atenção foram orientadas a procurar um especialista.
7.5 Questionário de Hábitos de Sono
O questionário de hábitos de sono (anexo B) é uma versão modificada daquele
elaborado por Andrade (1997). Essa adaptação foi necessária para que os pais dos estudantes
pudessem responder. Esse questionário abrange diversos aspectos da vida da criança, como:
dados pessoais e familiares, atividades diárias (horário de dormir e acordar, horas de estudo,
de lazer) e eventos no meio da noite.
Esse questionário permitiu a identificação de possíveis hábitos e/ou ocorrências que
contribuem ou determinam uma má qualidade de sono.
30
7.6 Diário de Sono
Os pais anotaram em folha apropriada (anexo C) os horários de início e término de
todos os episódios de sono, além de outras informações relevantes, como uso de
medicamentos, movimentos apresentados pela criança, que possam afetar o sono.
7.7 DSM - IV
Os critérios adotados para a verificação de características de hiperatividade/déficit de
atenção foram os da quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens
Mentais (DSM-IV) (anexo D) utilizado como definição clínica padrão para determinar a
presença do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDA/H).
Essas informações foram fornecidas tanto pelos pais quanto pelos professores das
crianças.
31
8- RESULTADOS
32
8 . RESULTADOS
Pais e professores responderam o DSM-IV a fim de se verificar as características de
hiperatividade/déficit de atenção. As crianças que apresentaram as referidas características
nos questionários respondidos pelos pais, também às mostraram nos respondidos pelos
professores; as outras crianças não apresentaram essas características nem nos questionários
dos pais, nem dos professores. Sendo assim, as respostas de ambos obtiveram o mesmo
resultado.
Além da resposta final que o DSM-IV nos fornece, realizamos uma comparação
entre as respostas de pais e professores, em relação ao critério “A” do questionário, onde
estão expostos comportamentos do dia-a-dia das crianças, como por exemplo, se fica
concentrado nos jogos, se se mexe muito, entre outros.
Em cada questão havia um rol de opções comuns a todas elas. Este rol era composto
pelas alternativas: nunca ou raramente, pouco, bastante e quase sempre. Essas respostas
receberam pesos, um (1), dois (2), três (3) e quatro (4), respectivamente.
Com isto, comparamos os dados aplicando a correlação de Spearman, tendo r =
0,4935 e p = 0,0374, mostrando assim correlação positiva entre as mesmas, como mostra o
gráfico abaixo. No eixo x temos a numeração das perguntas do critério A (1 a 18), e no eixo
y os valores obtidos quando aplicados os pesos.
Comparação entre respostas dos Pais e Professores - Critério "A" DSM-IV
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Professores
Pais
Figura1: Comparação entre respostas dos pais e professores – critério “A” do DSM-IV
33
Em relação à presença ou não das características de hiperatividade/déficit de
atenção, nas crianças matriculadas em classe regular, a tabela 1 mostra freqüências de 16 e
84% respectivamente.
Quadro 1: Presença de características de hiperatividade/déficit de atenção
Para realizar as comparações entre a qualidade de sono e as características de
hiperatividade/déficit de atenção, utilizamos o questionário de hábitos de sono, o diário de
sono e o DSM-IV, todos já descritos.
A tabela abaixo apresenta alguns dados sobre nossos sujeitos, caracterizando-os em
diferentes aspectos.
Quadro 2: Caracterização dos sujeitos
34
O diário de sono foi preenchido pelos pais durante 14 dias seguidos, como comentado
anteriormente. Foi realizada uma média individual em relação aos horários de dormir,
horário de acordar, tempo para pegar no sono e tempo para levantar da cama. Logo após, foi
obtida uma média entre as crianças com as características e outra entre as crianças sem as
características de hiperatividade/déficit de atenção. Foi obtida também a duração média do
sono noturno dessas crianças (figura 2, figura 3 e figura 4).
Figura 2: Comparação entre os horários de dormir e acordar entre as crianças com e sem características de
hiperatividade/déficit de atenção.
Figura 3: Tempo médio para pegar no sono / levantar da cama entre as crianças com e sem características de
hiperatividade/déficit de atenção.
Comparação entre os horários de dormir e acordar
0
5
10
15
20
25
media de horário dedormir
média de horário delevantar
Hor
as
crianças comcaracterísticas deTDA/H
crianças semcaracterísticas deTDA/H
Tempo médio para pegar no sono / levantar da cama
0123456789
média de tempopara pegar no sono
média de tempopara levantar da
cama
Min
utos
crianças comcaracterísticas deTDA/H
crianças semcaracterísticas deTDA/H
35
Figura 4: Duração média do sono noturno nas crianças com e sem características de hiperatividade/déficit de
atenção
As figuras acima mostram diferenças em relação ao sono das crianças com e sem
características de hiperatividade/déficit de atenção. Entretanto, quando aplicado o teste T
não pareado, o mesmo não mostrou significância.
O questionário de hábitos de sono mostra vários eventos que costumam ocorrer
durante o sono noturno das crianças, e que podem interferir na sua qualidade. Entre eles
estão os apresentados na figura 5, logo abaixo:
Figura 5: Eventos ocorridos durante o sono na população estudada
Duração média do sono noturno
8
8,5
9
9,5
10
10,5
11
11,5
crianças comcaracterísticas de
TDA/H
crianças semcaracterísticas de
TDA/H
Hor
as Duração média dosono noturno
25,80%
74,20%
38,70%
29%
0%3,20%
29%
3,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Porc
enta
gem
(%)
Eventos Ocorridos Durante o Sono
Ranger os DentesMexer-se muitoFalar dormindoRoncarAndar dormindoBater a cabeçaChutar as pernasGritar dormindo
36
Quando dividimos a população em crianças com e sem características de
hiperatividade/déficit de atenção, em relação aos mesmos eventos, o resultado foi o seguinte:
Eventos que interferem na qualidade de sono
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
range
r os d
entes
mexer-
se m
uito
falar
dorm
indo
ronca
r
anda
r dorm
indo
bater
a ca
beça
chuta
r as p
ernas
gritar
dorm
indo
crianças comcaracterísticas deTDA/Hcrianças semcaracterísticas deTDA/H
Figura 6: Eventos ocorridos durante o sono nas crianças com e sem características de hiperatividade/déficit de
atenção
Observando a figura acima registramos que as crianças com características de
hiperatividade/déficit de atenção apresentaram maior índice de sinais de comprometimento
da qualidade do sono, em relação a: mexer-se muito, falar dormindo, bater a cabeça, chutar
as pernas e gritar dormindo. Enquanto as crianças sem as mesmas características tiveram um
maior freqüência apenas em ranger os dentes e roncar. Entretanto, quando aplicamos o teste
de Fischer, o mesmo não foi significativo (p>.005).
Quando comparamos o grau de dificuldade para acordar, tanto em dias de semana,
quanto nos finais de semana, as crianças com características de hiperatividade/déficit de
atenção foram mais fáceis em relação às sem essas características (figura 7).
37
Grau de dificuldade para acordar
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
crianças um poucoou muito difíceis deacordar durante a
semana
crianças um poucoou muito difíceis de
acordar nos finais desemana
crianças comcaracterísticas deTDA/Hcrianças semcaracterísticas deTDA/H
Figura 7: Grau de dificuldade para acordar durante a semana e aos finais de semana
O resultado em relação à dificuldade para pegar no sono também é mostrado abaixo:
Dificuldade para pegar no sono
0%10%20%30%
40%50%60%70%
dificuldade parapegar no sono
nunca
dificuldade parapegar no sono às
vezes
dificuldade parapegar no sono
sempre
crianças comcaracterísticas deTDA/H
crianças semcaracterísticas deTDA/H
Figura 8: Dificuldade para pegar no sono.
38
Verifica-se então, que as crianças sem as características de hiperatividade/déficit de
atenção, tiveram mais dificuldade para pegar no sono.
Um outro fator apontado pelos pais no questionário de hábitos de sono foi a
sonolência diurna, a figura 9 mostra que as crianças com características de
hiperatividade/déficit de atenção apresentaram menos sono durante o dia.
Sonolência diurna
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
sono durante o dia àsvezes
sono durante o dianunca
crianças comcaracterísticas deTDA/Hcrianças semcaracterísticas deTDA/H
Figura 9: Sonolência diurna.
39
9- DISCUSSÃO
40
9 . DISCUSSÃO
A Academia Americana de Pediatria elaborou um guia para a prática clínica no
tratamento do TDA/H das crianças em idade escolar. Um dos componentes significantes
deste guia inclui a utilização dos critérios do DSM-IV. Sendo este o mesmo instrumento
utilizado pelo presente estudo para a verificação da existência de características de
hiperatividade/déficit de atenção.
Collett, Ohan e Myers (2003), realizaram uma revisão de10 anos das escalas para
TDA/H, e apontam que a maioria delas é baseada no DSM-IV. Mostraram também que a
maior parte delas mostrou propriedades psicométricas sólidas e base normativa forte para
serem utilizadas em casa e na escola.
Além disso, os critérios do DSM-IV foram utilizados também por Huang et al.
(2004), com o objetivo de estudar a apnéia obstrutiva do sono e os movimentos periódicos
de perna em crianças de 6 a 12 anos de idade.
Em nosso estudo, o DSM-IV foi respondido pelos pais e professores, não havendo
diferença no resultado final. Logo após, realizamos uma comparação entre o critério A do
mesmo para verificar a correlação, que foi considerada positiva pela correlação de
Spearman, como mencionado anteriormente. Nijs et al. (2004) realizaram um estudo
comparando respostas de pais e professores em questionário de TDA/H, onde tiveram
resultados finais semelhantes em relação à presença do distúrbio. Mas quando comparadas
as respostas de cada pergunta, a relação foi menor.
Aronen et al. (2000) mostraram também que a quantidade de sono observada em seu
estudo foi significativamente associada aos relatos do professor em relação ao
comportamento em sala de aula, nas crianças em idade escolar.
Além disso, Ford, Goodman e Meltzer (2003), concluíram que o diagnóstico do
TDA/H pode ser subestimado se não forem colhidas informações com os professores sobre o
contexto escolar.
41
A prevalência de características de hiperatividade/déficit de atenção em nossa
pesquisa ficou em 16%. Graetz et al. (2001) realizaram um estudo com 3597 questionários
respondidos por pais de crianças de 6 a 17 anos de idade, e evidenciaram 7,5% de freqüência
do TDA/H. Lesesne, Visser e White (2003), encontraram 6,3% de TDA/H na população de 4
a 17 anos, em um total de 9529 sujeitos.
Foi realizado um estudo longitudinal (18 meses) com 366 crianças entre 5 e 6 anos
de idade . Dessas, 9% apresentaram TDA/H, 20% foram borderline e 71% não apresentaram
o distúrbio. A predominância em relação ao sexo foi a seguinte: eram meninos 73% das
crianças com TDA/H, 67% dos borderline e 52% das crianças sem o transtorno. Mostrando
assim uma maior incidência do sexo masculino em relação ao feminino (KALFF et al.,
2002).
Wilens et al. (2002), apresentaram uma pesquisa com 1841 entrevistas, na qual
encontraram 165 crianças em idade pré-escolar e 381 em idade escolar com TDA/H. Destes,
houve uma maioria significativa de meninos (p=0,003), tanto em idade pré escolar quanto
em escolar, no que diz respeito a este distúrbio.
No presente estudo também foi verificado um maior número de meninos (60%), em
relação às meninas (40%), com características de hiperatividade/déficit de atenção.
Além disso, Williams et al. (2004), realizaram uma pesquisa com 47 pediatras, e
mostraram que 15% das crianças atendidas pelos mesmos em suas práticas diárias
apresentavam problemas de comportamento. Dentre eles, a alteração mais encontrada foi o
TDA/H.
Em relação ao sono, foram utilizados no presente estudo diários de sono e
questionários de hábitos de sono, como mostrado anteriormente. Gruber, Sadeh e Raviv
(2000), realizaram uma pesquisa para comparar a estabilidade do ciclo sono-vigília em
crianças com e sem diagnóstico de TDA/H, no qual utilizaram diários de sono.
Questionários de sono direcionados aos pais também foram utilizados por Meijer e
Wittenboer (2004) para verificar a contribuição da duração e da qualidade do sono na
performance escolar de crianças.
42
Ebert e Drake (2004) através de uma revisão e meta análise do impacto dos
distúrbios respiratórios do sono sobre a cognição e o comportamento em crianças,
analisaram 9 estudos de déficits neurocognitivos e problemas comportamentais durante o dia
associados aos distúrbios respiratórios do sono em crianças sem intervenção cirúrgica.
Destas pesquisas, 5 utilizaram questionários de sono para os pais responderem.
Millman et al. (2005), comentam que crianças entre 9 a 10 anos de idade dormem
aproximadamente 10 horas por noite. Em nosso trabalho obtivemos um tempo médio de 9h
15min de sono para as crianças com características de hiperatividade/déficit de atenção, e de
11 horas para as demais.
Giannotti et al. (2005), estudaram os hábitos de sono das crianças italianas, e
encontraram os seguintes resultados: tempo de latência de sono maior que 30 minutos em
9,5 e 8,8 % das crianças de 6-8 anos e 8-10 anos respectivamente; tempo médio de sono
noturno de 9h 45min e 9h 30min; horário de dormir 21h 15min e 21h 30min; horário de
acordar 7h e 7h, todos respectivamente.
Já no trabalho de O’Brien et al. (2004), com exames de polissonografia (35 controles
e 35 distúrbios respiratórios do sono) foram apontados: tempo de latência de 18,6 minutos
no grupo de crianças com distúrbios respiratórios do sono e 28,4 minutos no grupo controle,
tempo total de sono 472,4 minutos (7,87 horas) e 474,7 minutos (7,91 horas) nos respectivos
grupos, eles utilizaram também uma escala de avaliação de comportamento, mas não houve
diferença entre os grupos nesta questão.
O que mostramos em nossa pesquisa foi: horário médio de dormir 21h 54 minutos e
20h 54 minutos para as crianças com e sem características do distúrbio de comportamento,
respectivamente; horário médio de acordar 7h 10 minutos e 8h; e tempo médio para pegar no
sono de 7,81 e 6,79 minutos, respectivamente.
Foi relatado pelos pais deste estudo o hábito de chutar as pernas em 40% dos casos
de crianças com as características de hiperatividade/déficit de atenção, e apenas 27% na
ausência dessas características.
43
Crabtree et al. (2003), através de informações dos pais e polissonografias, estudaram
crianças com movimentos periódicos de pernas. Das mesmas, 44,4% também apresentavam
TDA/H.
O’Brien et al. (2003), citam que 23% das crianças hiperativas referiram alta
freqüência de ronco e que 77% das crianças com sintomas significativos de TDA/H foram
consideradas como tendo problemas importantes de sono pelos seus pais.
Nesta pesquisa encontramos 29% das crianças apresentando ronco habitualmente.
Entretanto, nenhuma delas apresentou características do distúrbio de comportamento
estudado. Vale ressaltar que o ronco está associado a alterações das vias aéreas superiores,
tais como adenóides, amídalas hipertróficas e respiradores bucais.
Urschitz et al. (2004), estudaram oximetria de pulso, boletins acadêmicos e relatos
dos pais em 1144 crianças que apresentavam ronco habitual e alteração de comportamento
(também segundo informações dos pais). Eles concluiram que 20,2% das crianças estudadas
mostraram comportamento hiperativo, mas nunca roncam; 28,3% roncam ocasionalmente; e
37,2% roncam habitualmente.
Ainda em relação ao ronco, em um outro estudo, Zhang et al. (2004), apresentaram
15,2% das crianças da escola primária roncando habitualmente. Essas informações foram
obtidas através de questionários dirigidos aos pais de 996 crianças, entre 4 e 12 anos de
idade, de 4 escolas diferentes.
Andreou, Karapetsas e Agapitou (2003) realizaram a polissonografia no laboratório
em um grupo controle de 14 crianças (sem TDA/H), e em outro grupo de 18 crianças (com
TDA/H), idade entre 8 e 13 anos, mostrando que a qualidade de sono noturno foi muito
pobre no grupo de crianças com TDA/H, incluindo movimento de pernas e ronco.
Em nosso estudo constatamos ainda que as crianças com características de
hiperatividade/déficit de atenção apresentaram maior freqüência de falar dormindo, bater a
cabeça e gritar dormindo, como já mencionado. O que vai ao encontro da pesquisa
supracitada, sendo estes eventos também contribuintes para uma alteração da qualidade de
sono nessas crianças.
44
10- CONCLUSÃO
45
10. CONCLUSÃO
Após a realização de nosso estudo “Verificação da relação entre características de
hiperatividade/déficit de atenção e qualidade do sono em crianças de 7 a 10 anos de idade
que freqüentam a escola” podemos concluir que:
- Foi observada uma prevalência de 16% de característica de hiperatividade/déficit de
atenção nas crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a escola.
- Dentre essas crianças, verificamos também a predominância do sexo masculino em
relação ao feminino, no que diz respeito às características de hiperatividade/déficit de
atenção.
- Os principais eventos encontrados nesta população, que contribuíram para uma má
qualidade do sono foram mexer-se muito, falar dormindo, roncar e chutar as pernas.
- As crianças com características de hiperatividade/déficit de atenção segundo o DSM-IV,
apresentaram uma maior freqüência de sinais de comprometimento da qualidade do
sono, no que diz respeito a: mexer-se muito, falar dormindo, bater a cabeça, chutar as
pernas e gritar dormindo.
Sendo assim, devido a hiperatividade/déficit de atenção e a má qualidade de sono serem
freqüentes na população de crianças de 07 a 10 anos, que freqüentam a escola, salientamos a
importância da atenção e estudos constantes às mesmas e a investigação desses distúrbios,
bem como seus efeitos sobre a qualidade de vida.
46
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47
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56
ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
58
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
59
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
- Título da pesquisa: Verificação da relação entre características de hiperatividade/déficit
de atenção e qualidade do sono, em crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a
escola.
- Objetivo: Verificar a existência de uma relação entre a qualidade do sono e a
hiperatividade/ déficit de atenção em crianças de 7 a 10 anos de idade que freqüentam a
escola.
- Procedimentos: os pais receberão dois questionários, o de critérios do DSM-IV e o
questionário de hábitos de sono, para preencher em casa e devolver no máximo em três
dias, para o professor, via agenda, em envelope fechado. Receberão também 14 folhas
do Diário de Sono, para ser preenchida uma a cada dia, durante duas semanas
consecutivas, e devolvida a seguir, também via agenda, em envelope fechado. Os
professores receberão questionários com os critérios do DSM-IV dos seus respectivos
alunos, para serem preenchidos e devolvidos em seguida, direto aos pesquisadores.
- Informações: os pais terão garantia de que será oferecido o esclarecimento de eventuais
dúvidas quanto aos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados à
pesquisa. Os pesquisadores assumem o compromisso de proporcionar informações
atualizadas obtidas durante a pesquisa, quando solicitado, ainda que esse fato possa
afetar a vontade dos pais em continuar participando do estudo.
- Retirada do consentimento: é garantida a liberdade da retirada de seu consentimento a
qualquer momento, deixando de participar deste estudo, sem qualquer prejuízo à criança,
em hipótese alguma.
- Aspecto legal: elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo à Resolução 196/96 de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde – Brasília – DF.
- Garantia de sigilo: A identidade das crianças e todas as pessoas a ela relacionadas serão
preservadas, e os dados obtidos neste estudo serão utilizados somente para fins
científicos, não haverá, portanto, qualquer uso comercial dos mesmos.
- Telefone da pesquisadora para contato: Michelle Cavalcanti de Lemos – 39423066.
60
Consentimento pós-informação:
Eu, ................................................................................................................, responsável legal
pelo menor, ............................................................................................................, após leitura
e compreensão desse termo de consentimento, entendo que a participação de meu filho(a) é
voluntária, e que posso retirá-lo a qualquer momento da participação nesta pesquisa, sem
prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, e autorizo e colaboro com a execução da pesquisa e divulgação dos dados
obtidos neste estudo no meio científico.
OBS: Não assine este termo se ainda houver alguma dúvida a respeito.
São José dos Campos, ..............de ................................................de 2005.
Nome do voluntário: ...........................................................................................................
Telefone para contato: .........................................................................................................
Série / Período : .................................................................................................................
Nome do responsável (por extenso): ...................................................................................
Assinatura: ...........................................................................................................................
R.G: .......................................................................................................................
61
ANEXO C - DIÁRIO DE SONO
62
DIÁRIO DE SONO
NOME:______________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO:_____________________________________
INSTRUÇÕES:
- Responda a cada questão com a maior honestidade e precisão possível.
- Se você não se lembrar de alguma pergunta, não invente, apenas deixe
em branco.
Data:____/____/____ Dia da semana:_________________
1- A que horas seu (sua) filho(a) foi deitar ontem? _____________
2- Quanto tempo você acha que ele(ela) demorou para pegar no sono? ________________
3- Você lembra dele(dela) ter dormido e acordado de novo?
Sim ( ) Quantas vezes? ___________
Não ( )
Não me lembro ( )
4- A que horas ele(ela) acordou hoje? _______________
5-Quanto tempo você acha que ele(ela) demorou para levantar da cama? _______________
6- Como ele(ela) foi acordado(a)?
Pelo despertador ( )
Alguém o(a) chamou ( )
Sozinho(a) ( )
63
7- Ele(a) cochilou durante o dia de hoje?
Não ( )
Sim ( ) Quantas vezes? _______________
Hora que cochilou Hora que acordou
1-
2-
3-
64
ANEXO D - QUESTIONÁRIO DE HÁBITOS DE SONO
65
QUESTIONÁRIO DE HÁBITOS DE SONO
Questionário respondido no dia: _____/____/2005
Nome: _________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Bairro onde mora: _______________________________________________________
GOSTARÍAMOS DE SABER UM POUCO SOBRE SUA CASA E SUA FAMÍLIA
1- Quantas pessoas moram na sua casa?
Em casa moram _____pessoas.
2- Quantas pessoas dormem no mesmo quarto do(a) seu(sua) filho(a)?
Meu(minha) filho(a) dorme com mais _____pessoas no mesmo quarto.
3- O quarto onde seu(sua) filho(a) dorme à noite tem:
a. Muito barulho ( )
b. Pouco barulho ( )
c. Nenhum barulho ( )
4- Seu(sua) filho(a) dorme com:
a. A luz apagada e a porta fechada ( )
b. A luz apagada e a porta aberta ( )
c. A luz acesa ( )
5- Existe alguma coisa no quarto de seu(sua) filho(a) que o(a) incomoda quando ele(a)
está dormindo?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? __________________________________
66
6- Seu(sua) filho(a) mudou de casa ou de quarto de dormir recentemente?
a. Nâo ( )
b. Sim ( ) há quanto tempo? ______________________________________
7- Houve alguma mudança no número de pessoas que moram na sua casa
recentemente?
a. Não ( )
b. Sim ( ) há quanto tempo? ______________________________________
AGORA ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DE SEU(SUA) FILHO(A)
8- Seu(sua) filho(a) tem algum problema de saúde?
a. Nâo ( )
b. Sim ( ) qual? _______________________________________________
há quanto tempo? ______________________________________
9- Seu(sua) filho(a) está tomando algum remédio?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? _______________________________________________
há quanto tempo? ______________________________________
10- Seu(sua) filho(a) está fazendo algum tratamento médico?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? _______________________________________________
há quanto tempo? ______________________________________
11- Seu(sua) filho(a) fuma?
a. Não ( )
b. Sim ( ) quantos cigarros por dia? ______________________________
67
12- Seu(sua) filho(a) costuma tomar bebidas alcoólicas?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? ______________________________________________
há quanto tempo? ____________________________________
13- Seu (sua) filho (a) costuma beber café, chá (mate ou preto) ou refrigerante?Se
ele(ela) beber, responda abaixo o quanto ele(ela) bebe:
a. Café quanto? _______________________________________________
b. Chá quanto? ________________________________________________
c. Refrigerante? _______________________________________________
14- Seu(sua) filho(a) costuma comer chocolate?Se ele(ela) comer, responda abaixo o
quanto ele(ela) come:
a. Ele(ela) come chocolate todos os dias ( )
b. Ele(ela) come chocolate só de vez em quando ( )
c. Ele(ela) nunca come chocolate ( )
AGORA QUEREMOS SABER ALGUMAS COISAS SOBRE O SONO DE SEU(SUA)
FILHO(A)
15- Você acha que seu(sua) filho(a) tem algum problema de sono?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? ______________________________________________
há quanto tempo? ____________________________________
16- Seu filho(a) sente dificuldade para conseguir pegar no sono à noite?
a. Nunca ( )
b. Às vezes ( )
c. Sempre ( ) há quanto tempo? ________________________________
17- Seu(sua) filho(a) sente muito sono durante o dia?
a. Nunca ( )
b. Às vezes ( )
c. Sempre ( ) há quanto tempo? ________________________________
68
18- Seu(sua) filho(a) acorda no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir?
a. Nunca ( )
b. Às vezes ( )
c. Sempre ( ) há quanto tempo? ________________________________
19- Seu(sua) filho(a) costuma ter pesadelos durante o sono?
a. Nunca ( )
b. Às vezes ( )
c. Sempre ( ) há quanto tempo? _______________________________
20- Seu(sua) filho(a) costuma acordar com a sensação de estar sufocado?
a. Nunca ( )
b. Às vezes ( )
c. Sempre ( ) há quanto tempo? _______________________________
21- Marque com um X se seu(sua) filho(a) costuma fazer algumas dessas coisas durante
o sono:
a. Ranger os dentes ( )
b. Mexer-se muito ( )
c. Falar dormindo ( )
d. Roncar ( )
e. Andar dormindo ( )
f. Bater a cabeça ( )
g. Chutar as pernas ( )
h. Gritar dormindo ( )
22- A que horas seu(sua) filho(a) normalmente vai dormir nos dias de semana à noite?
Ele(ela) costuma dormir às _____________ horas.
23- A que horas seu(sua) filho(a) acorda nos dias de semana?
Ele(ela) costuma acordar às ______________horas.
69
24- De que forma seu(sua) filho(a) acorda pela manhã nos dias de semana?
a. Com despertador ( )
b. Alguém o(a) chama ( )
c. Ele(ela) acorda sozinho(a) ( )
25- É difícil para seu(sua) filho(a) acordar pela manhã nos dias de semana?
a. Muito difícil ( )
b. Um pouco difícil ( )
c. Fácil ( )
26- Há que horas seu(sua) filho(a) normalmente vai dormir nos fins de semana?
Ele(ela) costuma dormir às ________ horas nos fins de semana.
27- Há que horas seu(sua) filho(a) normalmente acorda nos fins de semana?
Ele(ela) costuma acordar às _________horas nos fins de semana.
28- De que forma seu(sua) filho(a) acorda nos fins de semana?
a. Despertador ( )
b. Alguém o chama ( )
c. Ele(ela) acorda sozinho ( )
29- É difícil para seu(sua) filho(a) acordar nos fins de semana?
a. Muito difícil ( )
b. Um pouco difícil ( )
c. Fácil ( )
30- A que horas seu(sua) filho(a) costuma dormir ou cochilar durante o dia?
Ele(ela) costuma dormir (cochilar) das _____________às ______________ horas.
31- Alguém da sua família tem algum problema de sono?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual é o problema de sono? ____________________________
70
ALGUMAS INFORMAÇÕES SOBRE AS ATIVIDADES DIÁRIAS DO SEU(SUA)
FILHO(A)
32- Que meio de transporte seu(sua) filho(a) usa para ir para a escola todos os dias?
a. Carro ( )
b. Ônibus ( )
c. A pé ( )
d. Outros ( ) quais? _________________________________________
33- Quanto tempo seu(sua) filho(a) leva para ir da sua casa até a escola?
Leva aproximadamente _______________________________________________
34- Seu(sua) filho(a) faz atividades físicas habitualmente (ginástica, esporte, dança)?
a. Nâo ( )
b. Sim ( ) qual? _____________________________________________
Há quanto tempo? ___________________________________
35- Se seu filho tem uma atividade física, marque os dias e os horários em que ele(ela)
pratica:
DIA INÍCIO FIM
2° feira ( ) ______ horas ______ horas
3° feira ( ) ______ horas ______ horas
4° feira ( ) ______ horas ______ horas
5° feira ( ) ______ horas ______ horas
6° feira ( ) ______ horas ______ horas
sábado ( ) ______ horas ______ horas
domingo ( ) ______ horas ______ horas
36- Seu(sua) filho(a) faz algum curso atualmente (curso de línguas, de música, de teatro,
etc)?
a. Não ( )
b. Sim ( ) qual? _____________________________________________
há quanto tempo? ____________________________________
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37- Se seu(sua) filho(a) faz algum curso, marque os dias e horários das aulas:
DIA INÍCIO FIM
2° feira ( ) ______ horas ______ horas
3° feira ( ) ______ horas ______ horas
4° feira ( ) ______ horas ______ horas
5° feira ( ) ______ horas ______ horas
6° feira ( ) ______ horas ______ horas
sábado ( ) ______ horas ______ horas
domingo ( ) ______ horas ______ horas
MUITO OBRIGADA PELA SUA COLABORAÇÃO.
72
ANEXO E - DSM IV
73
DSM IV
NOME:
DATA: ____/____/____
- Por favor responda o questionário abaixo colocando um X no local adequado ao
comportamento de seu(sua) filho(a), e depois, responda as perguntas escritas.
CRITÉRIO A
Nunca ou
raramente Pouco Bastante Quase
sempre
Ele(a) presta pouca atenção em detalhes e faz erros por falta de atenção
nos deveres?
Ele(a) mexe com as mãos e pés quando está sentado ou se mexe muito na
cadeira?
Ele(a) tem dificuldade de ficar concentrado nos deveres e também nos
jogos?
Ele(a) sai do lugar na sala de aula ou em outras situações (ex: mesa de
jantar) quando deveria ficar sentado(a)?
Ele parece estar prestando atenção em outras coisas quando se fala com
ele(a)?
Ele(a) corre ou sobe nas coisas quando deveria ficar tranquilo(a)?
Ele(a) tem dificuldade em seguir instruções até o fim ou deixa os deveres
sem terminar?
Ele(a) tem dificuldade de ficar em silêncio enquanto brinca?
Ele(a) é desorganizado(a) com os deveres e outras atividades no dia-a-dia?
Ele(a) é “elétrico(a)” e fica “a mil por hora”?
Ele(a) evita ou antipatiza com deveres ou atividades que exijam
concentração?
Ele(a) fala demais?
Ele(a) perde material da escola ou coisas do dia-a-dia?
Ele(a) responde às perguntas antes dos outros terminarem de falar?
Ele(a) se distrai com facilidade com coisas fora daquilo que está fazendo?
Ele(a) tem dificuldade de esperar a vez?
Ele(a) se esquece de coisas que deveria fazer no dia-a-dia?
Ele(a) interrompe os outros ou se mete na conversa dos outros?
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CRITÉRIO B: Responda SIM ou NÃO
Alguns desses sintomas estavam presentes antes dos 7 anos de idade? _______________
CRITÉRIO C: Responda SIM ou NÃO
Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2 contextos diferentes
(por ex: na escola, no trabalho, na vida social e em casa? _______________
CRITÉRIO D: Responda SIM ou NÃO
Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos sintomas?
________
CRITÉRIO E: Responda SIM ou NÃO
Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental, psicose, etc.), os
sintomas podem ser atribuídos a ele? _______________