universidade do estado do rio de janeiro tromboembolismo pulmonar - tep - thiago t. mafort

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR- TEP -

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO

PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

THIAGO T. MAFORT

Definição Obstrução aguda da circulação arterial

pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos

Os trombos normalmente se originam na circulação venosa sistêmica

TVP TEP

TEV

Epidemiologia Nos EUA, estima-se que a TEV acomete cerca de 100

pessoas para cada 100.000 habitantes (1/3 TEP e 2/3 TVP)

Entre pacientes com TEP diagnosticada em vida, mais da metade tinha entre 65 e 85 anos de idade, enquanto apenas 5% tinham menos de 24 anos

Em negros a taxa de mortalidade é cerca de 50% maior do que em brancos

Nos asiáticos a mortalidade é 50% menor que em brancos

Epidemiologia A mortalidade por um evento agudo ocorre,

predominantemente, nas primeiras horas de instalação dos sintomas

A mortalidade, em pacientes hospitalizados, varia entre 6 e 15%

Para pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinâmica ou que apresentem comorbidades associadas, a mortalidade aumenta para 20 a 30%

História natural – afecção da circulação venosa Êmbolos sanguíneos

Eles quase sempre (81%) têm origem nas veias mais proximais dos membros inferiores (ilíacas ou femorais)

As tromboses mais distais praticamente nunca

embolizam para os pulmões

Cerca de 1/4 das tromboses mais distais evoluem para as veias proximais em poucos dias ou até em horas

Outras sedes venosas de êmbolos geralmente estão associadas a trombofilias ou estase sanguínea.

Fatores de risco Tríade de Virchow

Estase venosa Dano endotelial Hipercoagulabilidade

Condições adquiridas ou herdadas

Fatores de risco maiores (RR 5-20)

Cirúrgicos Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte Prótese de quadril ou joelho Necessidade de UTI no Pós-op. Politraumatismo / trauma medular

Obstétricos Gravidez a termo Parto cesáreo Puerpério


Problemas em MMII Fratura AVC com déficit motor

Malignidade Neoplasia abdominal e pélvica Doença avançada / metastática Quimioterapia

Imobilidade > 3 dias


Trombofilias Def. antitrombina Def. ptn C Def. ptn S SAAF Homozigose para fator V Leiden Homozigose para mutação do gene da protrombina

Evento embólico prévio Principalmente quando “idiopático” ou associado à

neoplasia não resolvida

Fatores de risco menores (RR 2-4) Cardiovasculares

ICC Troboflebite superficial Cateter venoso central

Estrogênios ACO TRH

Fatores de risco menores (RR 2-4)

Trombofilias Heterozigose pra fator V ou para gene protombina Hiperhomocisteinemia

Outros Exacerbação DPOC Deficiências neurológicas Doença maligna oculta Viagens prolongadas Obesidade Cirurgia laparoscópica

Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos

Sintomas torácicos agudos na presença de TVP aguda Antecedentes de TEV Síncope inexplicada por outro motivo Pós-operatórios, periparto ou puerpério Fatores de risco conhecidos Pacientes criticamente enfermos ou com trauma

Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos

Pacientes com taquiarritmias súbitas e inexplicáveis, principalmente se apresentarem fatores de risco

Pacientes com arritmia crônica e que se apresentam com dor pleurítica e hemoptise súbitas

Descompensação inexplicável de insuficiência cardíaca ou de pneumopatia crônica

PCR inexplicada por outra causa

Suspeita clínica – sinais e sintomas Dispneia (73 – 84%) Taquipneia (70 – 92%) Dor torácica pleurítica (49 – 74%) Creptações (51 - 58%) Tosse (20 – 53%) Hemoptise (6 – 30%) Síncope (13 -16%)

Suspeita clínica – probabilidade de confirmação diagnóstica

Alta (prevalência igual ou maior de 80%) Um ou mais fatores de risco maiores conhecidos +

sintomas agudos não explicados por outra causa Baixa (prevalência de 10% ou menos)

Quando não são identificados fatores de risco e as anormalidades clínicas são explicáveis por outros diagnósticos

Intermediária Combinação dos fatores descritos acima

Suspeita clínica – Escore de Wells

Critérios PtSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0Taquicardia (FC > 100) 1,5Imobilizaçao > 3dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

TVP ou TEP prévias 1,5Hemoptise 1.0Neoplasia (ativa ou término do tratamento < 6meses)

1,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0Probabilidade: baixa < 2pts / Moderada 2 – 6pts / Alta > 6ptsComo derivação: ≤ 4 pts TEP improvável / > 4pts TEP

provável

Diagnóstico diferencial IAM Aneurisma aorta torácica Pericardite Tamponamento cardíaco Pneumotorax Pneumomediastino Tumores torácicos DP

Fraturas de arcos costais Neuralgia intercostal ICC descompensada Crise de asma Exacerbação DPOC Pneumonia Tuberculose

pleuropulmonar Bronquiectasias

Exames de apoio diagnóstico - Laboratoriais

Importantes no diagnósticos de outras doenças

Lembrar que TEP pode evoluir com Troponina elevada Leucocitose com desvio para E

Gasometria arterial Normalmente com hipoxemia

Exames de apoio diagnóstico – Rx torax

Os achados da radiografia de tórax raramente são conclusivos para o diagnóstico de TEP

Importante para o diagnóstico diferencial Rx normal na presença de dispneia não

definida reforça a suspeita de TEP


Achados mais comuns: Atelectasias laminares Elevação da cúpula diafragmática Derrame pleural (geralmente pequeno) Oligoemia regional (sinal de Westermark) Aumento das artérias pulmonares centrais (sinal de

Fleischner) Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)


Atelectasias laminares e elevação da cúpula diafragmática D


Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)


Oligoemia regional (sinal de Westermark)

Exames de apoio diagnóstico – ECG

os achados são inespecíficos, e a principal relevância é excluir outras entidades (IAM ou pericardite)

É incomum o ECG ser normal É infrequente o achado do padrão

clássico S1-Q3-T3.


Achados possíveis Taquicardia sinusal S1Q3T3 Desvio do eixo para

a D Inversão de T nas

precordiais V1-V3

BRD transitório Padrão Qr em V1 Onda P pulmonale Onda Q em DIII Padrão Q3-T3 Taquiarritmias atriais

Exames de apoio diagnóstico - Ecocardiograma

Baixa sensibilidade para o diagnóstico de TEP O ecocardiograma TT raramente consegue

visualizar o êmbolo pulmonar, mas às vezes revela um trombo flutuando no átrio ou no VD

Sua principal relevância é em pacientes hemodinamicamente instáveis com TEP maciça trombo proximal (principalmente Eco TE) dilatação aguda do VD presença de hipertensão pulmonar

Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D

Tem alta sensibilidade e baixa especificidade Deve ser analisado com cautela e em conjunto

com a avaliação de probabilidade clínica Outras situações que elevam o dímero-D

Gestação, pós-operatório, puerpério, doença vascular periférica, câncer, insuficiência renal, doenças inflamatórias, idade avançada.

Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D

Recomendações para o uso: Deve ser usado somente em pacientes após a

avaliação da probabilidade clínica Não deve ser usado em pacientes com alta

probabilidade clínica Um teste negativo exclui TEP em pacientes com

baixa (qualquer método) ou intermediária (ELISA) probabilidade clínica, sem a necessidade de exames de imagem adicionais

Exames de confirmação – Investigação de TVP

US com doppler de MMII Acurácia de 99% acima do joelho e de 90% abaixo Sem contraindicações Feito junto ao leito

Outros métodos Veno-TC Veno-RNM Flebografia convencional

Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar

Resultados possíveis: Alta probabilidade Probabilidade intermediária Baixa probabilidade Normal

Aplicação prática Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP

Cintilo de alta probabilidde = TEP Cintilo de baixa probabilidade = TEP em até 40% Cintilo Normal = investigar outro diagnóstico


Fatores importantes na interpretação da cintilo Associado à probabilidade clínica para TEP possui alto VPN

quando o resultado é normal (VPN = 97%) Alto VPP quando o resultado é de alta probabilidade (VPP =

92-99%) Maior rendimento em pacientes sem comorbidades e com

radiografias normais - excelente opção na investigação inicial

Asma e TEP prévio – falso positivo DPOC, doença estrutural pulmonar – dificuldades na

interpretação.


Cintilografia ventilação-perfusão de alta probabilidade para TEP

Exames de confirmação – Angiotomografia de torax

Importância da Angio-TC Possibilita a avaliação da aorta, do parênquima

pulmonar, da caixa torácica e do espaço pleural Angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes

com baixa probabilidade clínica é suficiente para afastar esse diagnóstico

Angio-TC positivo para TEP ou TVP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico

Exames de confirmação – Angiotomografia de torax

Exames de confirmação – Angio RNM

Rendimento semelhante ao da Angio TC Indicada em pacientes com alergia ao iodo e

gestantes Permite quantificação da função cardíaca No entanto:

Custo elevado Tempo prolongado para realização Dificuldade de realização em pacientes graves

Exames de confirmação –Arteriografia

Método invasivo com baixa morbidade e mortalidade “Padrão ouro” (x Angio TC) Seu emprego como método inicial é usualmente limitado aos

pacientes instáveis e com contraindicação ao uso de trombolíticos e que podem se beneficiar da trombectomia por cateter

Nos pacientes estáveis, a indicação da angiografia ocorre quando os resultados dos exames não invasivos são inconclusivos, ou quando há discordância entre os mesmos e a clínica

Algorítmos diagnósticos Pacientes estáveis hemodinamicamente

..\..\algoritmo 1.docx

Algorítmos diagnósticos Pacientes instáveis hemodinamicamente

..\..\TEP instabilidade.docx

Tratamento – anticoagulação de fase aguda

Heparina não fracionada (HNF) 80 UI/Kg IV em bolus e manutenção com 18

UI/kg/h Dosagem do PTT a cada 6h, objetivando 1,6

a 2,3x controle

Tratamento – anticoagulação de fase aguda

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 1mg/kg SC 12/12h ou 1,5mg/Kg 1x/dia (enoxeparina) Sem necessidade de acompanhamento laboratorial

se função renal normal Em obesos e renais crônicos, optar por HNF ou fazer

dosagem do fator Xa

Nadroparina: 90U/Kg 12/12h ou 190U/KG 1x/dia Dalteparina: 120U/Kg 12/12h ou 200U/Kg 1x/dia

Tratamento - manutenção

Após a fase aguda: Anticoagulante orais (cumarínicos) = atuam

inibindo fatores vitamina k dependentes Iniciar juntamente com heparina até controle

da dose (controlada pelo INR)

Dabigatrana?

Tratamento - manutenção Duração da anticoagulação oral

Contra-indicações relativas ao uso de anticoagulantes

Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação Trombocitopenia (< 50000) ou

disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Dificuldade de adesão ao

tratamento História de quedas (pelo menos 3

no último ano) Endocardite bacteriana

HAS não controlada (>180x110mmHg)

Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses

Cirurgia maior planejada

Doença intracerebral ativa

Anemia grave de causa não explicada

Tumores ulcerados

Gestação

TIH

Tratamento do paciente instável hemodinamicamente

Trombolíticos Estão indicados para o tratamento de pacientes com

TEP maciça e/ou instabilidade hemodinâmica e sem contraindicações importantes para anticoagulantes

Não estão indicados em pacientes com TEP de qualquer tamanho, quando hemodinamicamente estáveis e sem evidência de DVD

Uma dose de 50 mg de rtPA em bolus pode ser usada emergencialmente em pacientes com forte suspeita clínica de TEP maciça e risco de morte iminente


Regimes trombolíticos para TEP aguda

Contra-indicações ao uso de trombolíticos

Contra-indaicações ao uso de trombolíticos


Embolectomia Pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica

significativa, que têm contraindicações formais a trombolíticos ou não responderam a essa terapia, são candidatos a embolectomia

Pode ser feito através de radiologia intervencionista (por cateter e através de fragmentação e aspiração) ou por cirurgia aberta (com esternotomia e circulação extracorpórea).

Tratamento – Filtro de veia cava

Têm sido indicados para pacientes com TEP aguda, na presença de contraindicação ou de complicação relacionada ao uso de anticoagulantes.

São também utilizados nas recidivas de TEP, a despeito de anticoagulação adequada, bem como na presença de TEP maciça e nos casos cirúrgicos de embolectomia

Pré-operatório de pacientes em uso de anticoagulação

Sugestão de estudo www.sbpt.org.br – consensos e diretrizes

http://www.sbpt.org.br/

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