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Danilo B. Pompermayer

R1 Clínica Médica

Tromboembolismo venosoTVPTEP

Alta prevalência em ambiente hospitalar Achado acidental Complicação de alta morbidez Morte súbita Diagnóstico não é clínico

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.

J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Pela extensãoMaciço

Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50% da perfusão

Submaciço Pelo menos uma artéria segmentar e menor que

duas artérias lobares ou < 50% da perfusão

Está em desuso



Ponto de vista funcionalAlto riso

Colapso circulatórioRisco intermediário

Sobrecarga coração direito Risco baixo

Sem comprometimento das circulações pulmonar e sistêmica



Incidência subestimadaQuadro clínico multifacetadoCasos não diagnosticados

Prevalência no BR: 3,9 – 16,6% Aumento exponencial com a idade Mortalidade diminuindo

Profilaxia, diagnóstico e tratamentoNos EUA: 50-100 mil mortes/ano



RAZÃO DE RISCO >10

Fratura de quadril ou perna

Cirurgia de prótese de quadril ou joelho

Cirurgia de grande porte

Politraumatismo

Lesão de medula espinhal

Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

RAZÃO DE RISCO ENTRE 2 E 9

Trombofilia

TVP/TEP prévio

Gravidez/pós parto

AVC com membro plégico

Câncer

ACHO

Insuficiência cardíaca descompensada

Acesso central

Quimioterapia


RAZÃO DE RISCO < 2

Repouso no leito < 3 dias

Imobilidade prolongada em viagens

Idoso

Obesidade

Cirurgia laparoscópica


Não há quadro clínico patognomônico Depende das condições prévias do pulmão Lembrar a possibilidade frente a:

Sintomas torácicos agudos na presença de: TVP aguda TEV prévio Fatores de risco

Pacientes criticamente enfermos ou com trauma



Lembrar a possibilidade frente a:Taquiarritmias súbitas e inexplicáveisArritmia crônica + dor pleurítica ou

hemoptiseDescompensação inexplicável de insuf.

Cardíaca ou pneumopatia crônicaPCR



Para pensar:TVP proximal sintomática

50% apresentam TEP assintomática

TEP confirmada 70% apresentam TVP silenciosa



SINAIS E SINTOMAS

Taquipneia 92%

Dispneia 84%

Dor torácica pleurítica 74%

Crepitações 58%

Tosse 53%

Hemoptise 30%

Síncope 13%

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

CRITÉRIO PONTUAÇÃO

Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)

3,0

Taquicardia (FC > 100 bpm) 1,5

Imobilização ≥ 3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1,5

CRITÉRIO PONTUAÇÃO

TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo)

1,5

Hemoptise 1,0

Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)

1,0

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP

3,0

Probabilidade clínica:Baixa:

< 2,0 pontosMédia:

Entre 2,0 e 6,0 pontosAlta:

> 6,0 pontos



IAM Aneurisma de aorta torácica Tamponamento cardíaco Pneumotórax / pneumomediastino ICC descompensada Asma aguda Pneumonia Tb pleuropulmonar Exacerbação de DPOC



Radiografia de tórax Não conclusivo Atelectasias, elevação da cúpula diafragmática

e derrame pleural ECG

Excluir outra causa Ecocardiograma

Excluir outra causa



D-DímeroPode estar elevado em:

Trombose Pós operatório Gestação /Puerpério Câncer Insuf. Renal Sepse

Alta sensibilidade Baixa especificidade



D-DímeroRecomenda-se:

Deve ser usado somente após avaliação da probabilidade clínica

Não deve ser usado se alta probabilidade Teste negativo exclui TEP em pacientes com

baixa ou média probabilidade clínica



CintilografiaVPN=97% se normalVPP=92-99% se alta probabilidade

“Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.”

“Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.”



Angio TC VPN=97% se baixa probabilidade VPP=96% se alta probabilidade VPN=VPP=92% se média probabilidade

“Um exame de angio-TC negativo para TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.”

“Um exame de TC positivo para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.”



Anticoagulação na fase agudaHeparina não fracionada

Bolus 80 U/kg EV Bomba infusão 18 U/kg/h Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-

70 segHeparina baixo peso molecular (HBPM)

Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia


Anticoagulação na fase agudaFondaparinux

Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia

Varfarina 5-10mg/dia por 3 dias Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3


AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA

TTPA (relação com controle)

Mudança na prescrição

< 35seg (< 1,2) Bolus 80 U/kgAumentar infusão em 4U/kg/h

35-45seg (entre 1,2 e 1,5) Bolus 40 U/kgAumentar infusão em 2U/kg/h

46-70seg (entre 1,5 e 2,3) Nenhuma alteração

71-90seg (entre 2,3 e 3,0) Reduzir infusão em 2U/kg/h

>90seg (> 3) Parar infusão por 1 horaApós,reduzir infusão em 3U/kg/h


Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação (RNI

basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle) Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou

disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Paciente com dificuldade de adesão ao

tratamento (por motivos clínicos e/ou sociais)

História de quedas (3 dentro do último ano ou recorrente lesão por queda)

Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110 mmHg)

Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses

Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado

Endocardite bacteriana Doença intracerebral ativa (por ex.,

metástase cerebral confirmada) Anemia grave ou de causa não explicada Tumores ulcerados (de qualquer tipo)



Estreptoquinase1.500.000 U EV em 2 horas

Filtro de veia cavaContra indicação à anticoagulaçãoTEP de repetição em doentes

adequadamente anticoaguladosComplicações graves por anticoagulação

Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed.

Capítulo 35

Anticoagulação longa duraçãoAntagonistas vit. K

Cumarínicos (Marevan, Marcoumar) Meta de RNI = 2,5

CONTEXTO DURAÇÃO

Primeiro episódio de TEV associado a fatores de risco transitórios

3 meses

Primeiro episódio de TEV não provocada

Pelo menos 3 meses

Segundo episódio de TEV não provocada

A longo prazo

TEV associada a câncer A longo prazo ou enquanto câncer ativo

CONTEXTO PREVALÊNCIA TVP (%)

Pacientes clínicos 10-20

Cirurgia geral 15-40

Cirurgia ginecológica 15-40

Cirurgia urológica maior 15-40

Neurocirurgia 15-40

AVC 20-50

Artroplastia de joelho/quadril 40-60

Politraumatismo 40-80

Pacientes críticos 10-80

Lesão medula espinhal 60-80

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Heparina não fracionada5000 UI SC 8/8 - 12/12 horasRedução 70% incidência

Enoxaparina20-40mg/dia



Profilaxia é muito importante Pode simular várias doenças – lembrar

dela Avaliação de probabilidade clínica D-Dímero não é diagnóstico Lembrar sempre o tempo de tratamento

de longa duração

danilo b. pompermayer r1 clínica médica. tromboembolismo venoso tvp tep alta prevalência em...

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