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PREVALÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM HANSENIANOS E SEQUELADOS PELA HANSENÍASE, MANAUS, AMAZONAS

MARGARETH YURIE OBARA AN

MANAUS

2013

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

MARGARETH YURIE OBARA AN

PREVALÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM HANSENIANOS E SEQUELADOS PELA HANSENÍASE, MANAUS, AMAZONAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do titulo de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Dr. José Antônio Nunes de Mello Co-Orientador: Dr. Sinésio Talhari

MANAUS

2013

i

Ficha Catalográfica

O12p Obara An, Margareth Yurie. Prevalência de lesões bucais em hansenianos e

sequelados pela hanseníase, Manaus, Amazonas / Margareth Yurie Obara An. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2013.

60 f. : il.

Dissertação de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical – UEA/FMT e Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, 2013.

Orientador: Profº Drº José Antônio Nunes de Melo.

Co-orientador: Profº Drº Sinésio Talhari.

1. Lesões bucais - Hansenianos - Prevalência 2. Saúde bucal - Hansenianos I. Título.

CDU: 614.546

Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA Sheyla Lobo Mota.

FOLHA DE JULGAMENTO

Título: “Prevalência de lesões bucais em hansenianos e sequelados pela hanseníase, Manaus, Amazonas”. Orientador: Prof. Dr. José Antônio Nunes de Mello Membros Titulares:

1. José Antonio Nunes de Mello (UEA)

2. Mônica Nunes Souza Santos (UEA/FUAM)

3. Maria Fulgência Costa Lima Bandeira (UFAM) Membros Suplentes:

1. Jorge Augusto de Oliveira Guerra (FMT-HVD)

2. Jonas Alves de Oliveira (UEA)

“A vida é algo interessante. É feita de sonhos e realidades.

Pode-se sonhar e viver sonhando.

Pode-se viver a realidade sem sonhos e pode-se fazer da realidade um sonho.

Não há limites nos sonhos, mas os limites existem na realidade.

Há os que nunca sonham e não querem sonhar.

Há os que vivem sonhando e transformam seus sonhos em realidade.

Há os que querem alcançar os sonhos de Deus e transformá-los em realidade.

Para estes, não há limites, pois para Deus não há o que seja impossível.

Um projeto onde se busca o bem do próximo é um sonho se transformando em realidade”.

Margareth Yurie Obara An

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho de pesquisa a Deus, que me deu capacidade e forças para

chegar até aqui. Sem Ele, nada do que foi feito seria realizado.

E ao meu marido, que em meio às lutas para concretizar esse sonho, teve que

partir para estar junto do Pai que o chamou. Mesmo enfermo e necessitando de

maiores cuidados e atenção, procurou me ajudar em tudo o que pôde e como pôde.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Agradeço em especial ao meu orientador que teve paciência e compreensão com minhas

limitações, que me deu um voto de confiança, quando eu mais precisava e que me apoiou,

incentivou e ajudou no que lhe foi possível, com toda a boa vontade.

Devo lhe muito, Professor Doutor José Antônio Nunes de Mello.

Que Deus o recompense em justa medida o que eu nunca poderei lhe pagar!

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. José Aldemir de Oliveira, Magnífico Reitor da Universidade do Estado

do Amazonas, pela oportunidade de realização deste curso.

Ao Dr. Sinesio Talhari e Dra. Maria das Graças Costa Alecrim, Diretores da

Fundação de Medicina Tropical, pela participação na realização do curso.

Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Lacerda, Coordenador do Programa de Medicina

Tropical.

A CAPES pelo apoio financeiro e à pesquisa por meio da bolsa e dos cursos

oferecidos.

A SUFRAMA pelo apoio financeiro e institucional à pesquisa.

A Fundação MURAKI pelo apoio financeiro e institucional.

Ao Prof. Dr. Sinesio Talhari, pelo seu interesse, apoio e disposição em participar da

co-orientação deste estudo.

A todos os professores que ministraram as disciplinas do curso de pós-graduação.

Aos meus colegas de turma pela amizade e apoio nas horas necessárias.

Aos meus quatro filhos Paulo Aquila, David Michael, Charis Rachel e Vitoria Priscila,

por terem a paciência de dividir as preciosas horas da sua mãe com este trabalho.

Aos meus pais Tereza e Mitsuru Obara que me deram todo apoio e incentivo.

Ao Professor Msc. Jesem Di Orellana (epidemiologista -FIOCRUZ), Msc. Sergio

Sakata (FGV), Msc. Ana Paula Nagaoka (enfermeira), Dra. Raquel Kinoshita Sano

(dermatologista - USP), Monica Murakami (fisioterapeuta), Junior (epidemiologista -

FUAM), Marcilene Vinhorte (acadêmica de Odontologia - UEA), Renata Cerquinho

(Acadêmica de Odontologia – UEA), Eric (estatístico - FMTAM), Maria do Rosário

Angelim da Silva (Cirurgiã-dentista - FOM), Paulo Vitor (Acadêmico de Odontologia –

UEA), Maria Rosineide Carvalho Teixeira (estudante de técnico de enfermagem),

Estéfano (técnico de enfermagem), Andreza Moraes (teóloga).

RESUMO O grande comprometimento da qualidade de vida e a carência de informações sobre a saúde bucal dos indivíduos sequelados de hanseníase deram origem a este estudo, que teve como objetivo investigar se as sequelas interferem na frequência de lesões bucais. Da amostra de 343 indivíduos, 310 preencheram todos os requisitos, sendo divididos entre sequelados (106), não sequelados (97) e grupo controle sem Hanseníase (107). Encontrou-se associação entre edentulismo e os sequelados (p < 0,001). Necessitavam de próteses totais 82% (87/106) dos sequelados, 35% (34/97) dos não-sequelados e 34% (36/107) do grupo controle. Observou-se associação onde 45% dos sequelados apresentaram formas graves de doença periodontal (p = 0,013). As medianas do CPOD indicam índice mais elevado para o grupo de sequelados em relação aos grupos sem sequelas e controle (p-valor <0,05). Logo, conclui-se que as sequelas incapacitantes de hanseníase constituem fator de risco para edentulismo, cárie e doença periodontal. Palavras-chave: Hanseníase, lesões bucais, sequelados de hanseníase.

ABSTRACT

The strong commitment to quality of life and the lack of information on the oral health of leprosy sequelae individuals give rise to this research/study, which aimed to investigate whether the sequelae interfere with the frequency of oral lesions. Sample of 343 individuals, 310 met all the requirements, being divided between sequelae patients (106), no sequelae patients (97) and control group without leprosy (107). It was found an association between edentulism and sequelae patients (p <0.001). 82% (87/106) of sequelae patients, 35% (34/97) of non-sequelae and 34% (36/107) in the control group needed dentures. An association was observed where 45% of sequelae had severe forms of periodontal disease (p = 0.013). The medians indicate higher DMFT index for the group of sequelae in relation to groups without sequelae and control (p-value <0.05). Therefore, it is concluded that the disabling sequelae of leprosy constitute a risk factor for tooth loss, dental decay and periodontal disease. Key-Words: Leprosy, oral lesions, leprosy sequelae

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 1 2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 3 2.1 A Doença .................................................................................................. 3 2.2 Diagnóstico ............................................................................................... 3 2.3 Aspectos Epidemiológicos ........................................................................ 4 2.4 Classificação da doença ........................................................................... 5 2.5 Sequelas da doença ................................................................................. 6 2.6 Lesões Bucais Específicas e Inespecíficas .............................................. 10 3 OBJETIVOS ................................................................................................. 18 3.1 Objetivo Geral ........................................................................................... 18 3.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 18 4 METODOLOGIA .......................................................................................... 19 4.1 Modelo de Estudo ..................................................................................... 19 4.2 Universo de Estudo ................................................................................... 19 4.3 Método de Seleção da Amostra ................................................................ 19 4.4 Cálculo do Tamanho da Amostra .............................................................. 19 4.6 Tipo de amostra: Não probabilística .......................................................... 21 4.7 Critérios de Elegibilidade ........................................................................... 23 4.7.1 Inclusão .................................................................................................. 23 4.7.2 Não inclusão ........................................................................................... 23 4.8 Aspectos Éticos ......................................................................................... 23 4.9 Método de Coleta de Dados: ..................................................................... 24 4.9.1 Instrumentos de Coleta: ......................................................................... 24 4.9.2 Variáveis Estudadas: .............................................................................. 33 4.10 Análise dos Resultados: .......................................................................... 33 5 RESULTADOS ............................................................................................. 35 5.1 DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS .......................................................... 35 5.2 LESÕES BUCAIS ...................................................................................... 36 5.2.1 LESÕES BUCAIS ESPECÍFICAS (Relacionadas à hanseníase) .......... 36 5.2.2 LESÕES BUCAIS INESPECÍFICAS: ..................................................... 36

5.3 DIFICULDADE DE HIGIENIZAÇÃO BUCAL ........................................... 38 5.4 EDENTULISMO ....................................................................................... 39 5.5 DOENÇA PERIODONTAL ....................................................................... 39 5.5.1 PRESENÇA DE CÁLCULO DENTAL ................................................... 41 5.5.2 BOLSA PERIODONTAL ....................................................................... 41 5.5.3 PERDA DE INSERÇÃO ....................................................................... 41 5.6 ÍNDICE CPOD ......................................................................................... 42 6 DISCUSSÃO .............................................................................................. 43 6.1 LESÕES BUCAIS ESPECÍFICAS: .......................................................... 43 6.2 LESÕES BUCAIS INESPECÍFICAS: ...................................................... 44 6.3 HIGIENIZAÇÃO BUCAL ......................................................................... 45 6.4 EDENTULISMO ...................................................................................... 45 6.5 DOENÇA PERIODONTAL ...................................................................... 47 6.6 CPOD ...................................................................................................... 48 7 CONCLUSÕES .......................................................................................... 49 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 50 9 ANEXOS..................................................................................................... 55 9.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................ 56 9.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Fotografias ............. 57 9.3 Questionário ............................................................................................ 58 9.4 Ficha de exame clínico bucal .................................................................. 59 9.5 Ficha de avaliação socioeconômica ........................................................ 60 10 DIVULGAÇÃO .......................................................................................... 61

INDICE DE TABELAS

Tabela 1: Amostragem por quotas ou proporcionais ......................................... 21 Tabela 2: Número dos participantes subdivididos entre os grupos A, B e C ..... 35 Tabela 3: Dados sócio-demográficos dos participantes segundo o grupo de pesquisa ............................................................................................................. 35 Tabela 4: Presença de lesões bucais relacionadas à hanseníase .................... 36 Tabela 5: Presença de lesão bucal inespecífica ................................................ 37 Tabela 6: Presença de lesões bucais ................................................................ 37 Tabela 7: Dificuldade de higienização conforme o grupo de pesquisa .............. 38 Tabela 8: Dificuldade de higienização e edentulismo conforme o grupo de pesquisa ............................................................................................................. 38 Tabela 9: Edentulismo ....................................................................................... 39 Tabela 10: Doença periodontal nos sequelados ................................................ 39 Tabela 11: Gravidade da doença periodontal .................................................... 40 Tabela 12: Doença periodontal .......................................................................... 40 Tabela 13: Cálculo dental .................................................................................. 41 Tabela 14: Bolsa periodontal ............................................................................. 41 Tabela 15: Perda de inserção conforme o grupo da pesquisa .......................... 41 Tabela 16: Mediana do índice CPOD conforme o grupo da pesquisa .............. 42 Tabela 17: Média do CPOD entre as idades de 35 a 44 anos .......................... 42 Tabela 18: Comparação de achados entre estudos de lesões bucais............... 44 Tabela 19: Comparação entre estudos sobre a necessidade de prótese ......... 46 Tabela 20: Doença periodontal em hansenianos .............................................. 47

INDICE DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Mal perfurante plantar............................................................................ 7 Figura 2: Acometimento nasal, bucal e madarose ............................................... 8 Figura 3: Perda progressiva dos quirodáctilos ..................................................... 8 Figura 4: Mãos em garra (mão simiesca) ............................................................ 9 Figura 5: Sequelas nos pés ................................................................................. 9 Figura 6: Lesões tróficas em mãos .................................................................... 10 Figura 7: Reabsorções em mãos ....................................................................... 10 Figura 8: Atrofia da espinha nasal anterior ........................................................ 11 Figura 9: Atrofia da crista alveolar anterior do maxilar com ausência de úvula . 12 Figura 10: Hospital Geral Dr. Geraldo da Rocha ............................................... 21 Figura 11: Atendimento no Hospital Alfredo da Matta ....................................... 22 Figura 12: Moradia da Colônia Antônio Aleixo ................................................... 22 Figura 13: Operador com mesa clínica .............................................................. 24 Figura 14: Exame clínico bucal em sequelado no Hospital Dr. Geraldo da Rocha.................................................................................................................. 25 Figura 15: Esquema de exame periodontal (gingivecsoft.org) ........................... 25 Figura 16: Atrofia da crista alveolar anterior da maxila ...................................... 26 Figura 17: Ausência de úvula ............................................................................. 26 Figura 18: Língua fissurada e geográfica ........................................................... 27 Figura 19: Língua geográfica e saburrosa ......................................................... 27 Figura 20: Língua pilosa .................................................................................... 27 Figura 21: Língua ressecada ............................................................................. 28 Figura 22: Língua com aspecto moriforme ........................................................ 28 Figura 23: Lesão periférica de células gigantes ................................................ 28 Figura 24: Lesão condilomatosa ....................................................................... 29 Figura 25: Lesões de cárie e doença periodontal ............................................. 29 Figura 26: Foto antes e depois da limpeza ....................................................... 30 Figura 27: Reparo e reembasamento feitos com massa epoxi ......................... 30 Figura 28: Prótese com ausência de dentes ..................................................... 31 Figura 29: Hiperplasia por prótese fraturada e com câmara de sucção ............ 31 Figura 30: Prótese parcial com impregnações de bactérias cromófilas ............ 31 Figura 31: Próteses quebradas ainda em uso ................................................... 31 Figura 32: Higienização inadequada ................................................................. 32 Figura 33: Prótese desgastada pelo uso ........................................................... 32 Figura 34: Lesão leucoplásica em lábio inferior ................................................. 32 Figura 35: Prótese com desgaste vestibular por escovação vigorosa ............... 33

LISTA DE SIGLAS

AM - Amazonas BAAR – Bacilo Álcool Ácido Resistente BB – Borderline-Borderline BP – Bolsa Periodontal BT – Borderline- Tuberculóide BV- Borderline-Virchowiano CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CPI – Índice Periodontal Comunitário CPOD – Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados FMTAM – Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FUAM - Fundação Alfredo da Mata GIF – Grau de Incapacidade Física HGR – Hospital Geral Dr. Geraldo da Rocha HI – Hanseníase Indeterminada HT – Hanseníase Tuberculóide HV – Hanseníase Virchowiana MB - Multibacilar MH – Mal de Hansen MPP – Mal perfurante Plantar MS – Ministério da Saúde OMS – Organização Mundial de Saúde PB – Paucibacilar PCR – Proteína C-Reativa PQT – Tratamento Poliquimioterápico PT – Prótese Total (dentadura) SB Brasil – Saúde Bucal Brasil SUSAM - Secretaria de Estado da Saúde T - Tuberculóide TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UEA – Universidade Estadual do Amazonas V - Virchowiano WHO – World Health Organization

1

1 INTRODUÇÃO

Apesar de ser curável e tratável, a hanseníase é uma doença ainda

considerada um relevante problema de saúde pública no Brasil por apresentar

um nível alto de endemicidade. É uma doença milenar também conhecida como

Mal de Hansen (MH) e denominada durante muitos séculos por lepra. Não

sendo diagnosticada e tratada precocemente, pode levar a sequelas

irreversíveis e incapacitantes, trazendo ainda consigo um grande estigma social.

Depois da introdução da poliquimioterapia (PQT) em 1982, houve um

declínio nos coeficientes de prevalência da endemia, como também a

prevenção de deformidades nos enfermos, sendo baixas as falhas terapêuticas

(inferiores a um doente por ano em 1000 tratados) (Talhari, et al. 2006). O Brasil

é o segundo país mais endêmico do mundo, sendo superado apenas pela Índia,

e o único país da América Latina que ainda não atingiu a meta de eliminação

(Imbiriba, et al, 2008). O estado do Amazonas manteve-se hiperendêmico até

2002 (>40,0/100.000 hab.) (Boletim Epidemiológico – FUAM, 2009).

As sequelas mais comumente encontradas são as “mãos em garra”, mal

perfurante plantar (MPP), amputações de dedos das mãos e pés, amputações

dos pés e alterações oculares. Encontram-se ainda lesões na face, nasofaringe

e orofaringe, com atrofia da espinha nasal anterior, atrofia da crista alveolar

anterior do maxilar e alterações inflamatórias endonasais, o que resulta em

erosão óssea com perda de dentes nessa área. As lesões podem se localizar

no palato duro e mole, úvula, ventre da língua, lábios e gengivas (Chimenos, et

al, 2006). Além destas lesões bucais específicas de MH, estão as lesões bucais

resultantes das sequelas que dificultam a adequada higiene bucal e desmotivam

a utilização de próteses dentárias (Russo, et al, 2005).

No período anterior à PQT os doentes acometidos por MH eram isolados em

colônias ou leprosários. Crianças eram afastadas de seus pais e passavam a

2

viver de forma isolada da sociedade nestes hospitais-colônia. Hoje, com o

advento da cura, estes hospitais-colônia foram praticamente desativados,

continuando, porém, como locais de abrigo para os que já foram tratados e

curados mas não têm para onde ir, como também recebem os sequelados de

hanseníase para tratamento das feridas. No Brasil existem 31 ex-colônias de

hansenianos (Faria, 2009).

No Amazonas, na periferia de Manaus se encontra a Colônia Antonio Aleixo,

um bairro inteiro bem afastado e isolado da área urbana, destinado a acolher os

acometidos por MH. Hoje, ali se encontram cerca de 1.400 pessoas sequeladas

de MH, de acordo com levantamento realizado pela Policlínica Antônio Aleixo no

ano de 2010, como também convivem pessoas sadias que nunca tiveram MH,

familiares ou não. Nesta Colônia está localizada o Hospital Geral Dr. Geraldo da

Rocha, onde estão internados cerca de 70 sequelados de hanseníase, os quais

fazem parte deste estudo.

Este trabalho tem por objetivo verificar e informar a atual situação bucal

desta população que se encontra à margem da sociedade, trazendo à tona sua

realidade ainda desconhecida, devido a escassez de estudos deste cunho e

apresentar suas necessidades às autoridades competentes para adequarem os

serviços de forma eficaz em prol da melhoria da qualidade de vida desta

população desde outrora tão negligenciada.

3

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A Doença

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa crônica causada pelo

Mycobacterium leprae (M. leprae ou bacilo de Hansen), um bacilo gram-positivo,

álcool-ácido-resistente (BAAR), intracelular do macrófago, com predileção pelas

células cutâneas e células dos nervos periféricos (Marchese; Marchese; Rivitti,

1997). A doença recebeu esse nome em homenagem ao cientista norueguês

Gerhard Armauer Hansen que em 1874 identificou o bacilo. O tempo de

multiplicação do bacilo é de 11 a 16 dias e apenas 1% parece permanecer

viável no meio ambiente por até 7 dias, por isso é considerada uma doença de

baixa infectividade, levando em média de dois a cinco anos para se manifestar,

ou até mais nos casos multibacilares (Talhari, et al, 2006).

A transmissão se dá por contato íntimo e prolongado entre doentes

multibacilares (MB) sem tratamento e indivíduos suscetíveis à doença; também

a participação de fatores genéticos e fenótipos clínicos da hanseníase

contribuem para a infecção, apesar do número exato de genes envolvidos, suas

funções biológicas e suas variações genéticas serem ainda desconhecidos

(Prevedello; Mira, 2007).

2.2 Diagnóstico

Segundo a OMS, um caso suspeito de hanseníase envolve lesões

hipopigmentadas ou hiperpigmentadas na pele, com alteração de sensibilidade,

dormência ou formigamento das mãos e/ou pés, infiltração na face ou lóbulos

da orelha. O diagnóstico da hanseníase é realizado por meio do exame clínico

das alterações dermatoneurológicas da doença. No estágio inicial da doença, a

neurite hansênica não apresenta lesão importante. Porém, sem tratamento

adequado, frequentemente, pode ocorrer neurite crônica e comprometimento

dos nervos periféricos, com dor e espessamento, perda da sudorese (anidrose),

perda de pelos (alopecia), perda das sensibilidades térmica, dolorosa e tátil e,

por fim, redução da força e paralisia muscular, principalmente nas pálpebras,

4

membros superiores e inferiores, dando origem a incapacidades e deformidades

(Ministério da Saúde, 2002).

O exame histopatológico da pele é realizado quando existe dúvida no

diagnóstico ou classificação; indica-se a biópsia do nervo quando há dúvida no

diagnóstico diferencial com outras neuropatias. Para a classificação de casos

neurais sem lesão cutânea é recomendado fazer o teste de Mitsuda (Ministério

da Saúde, 2000). Este é um teste de intradermoreação baseado na resposta

imunológica do indivíduo através de reação retardada do tipo celular, de alta

especificidade, frente ao bacilo Mycobacterium leprae, inoculado por via

intradérmica (Ministério da Saúde, 1993).

2.3 Aspectos Epidemiológicos

Apesar de ser curável e do consequente decréscimo em sua prevalência

desde meados dos anos 1980 (Neville, et al, 2004), a hanseníase continua

sendo um relevante problema de saúde pública. O Brasil é o segundo país

mais endêmico do mundo (Rao, 2004) e o único país da América Latina a não

atingir a meta de eliminação (Imbiriba, et al, 2008). De 1998 a 2005 o

coeficiente de prevalência do país reduziu de 4,93/10.000 hab. (1998) para 1,48

(2005); contudo, a detecção persiste em níveis de endemicidade (2,16/10.000

hab. em 1998 e 2,10/10.000 hab. em 2007) (Ministério da Saúde, 2007;

Ministério da Saúde, 2008).

Até o final de 1993, o coeficiente de prevalência na região Norte era de

28,05/10.000, o mais alto entre todas as outras regiões naquele mesmo ano. O

estado que apresentou a maior taxa de prevalência por 10.000 habitantes foi o

Amazonas (39,4). A taxa de detecção na região Norte foi de 58,65/100.000, a

segunda maior do país (Fundação Nacional de Saúde, 1993; Glatt; Alvim,

1995). O estado do Amazonas manteve-se hiperendêmico até 2002

(>40,0/100.000 hab.), segundo parâmetro do MS (Boletim Epidemiológico –

FUAM, 2009). Para a OMS, são consideradas altas as taxas de detecção acima

5

de 10 casos/100.000 habitantes e a situação epidemiológica da hanseníase na

região em questão configura-se ainda mais grave devido aos possíveis casos

encobertos (Lins-Lainson; Carneiro, 1995).

O estado do Amazonas detectou 822 casos novos de hanseníase em 2009,

apresentando uma tendência decrescente nos coeficientes de detecção de

6,94/10.000 habitantes em 1989 para 2,10/10.000 hab. em 2009 (redução de

69,7%) - nível ainda alto de endemicidade. Do total de casos novos, 44,1%

residiam em Manaus e 55,9% eram residentes em 49 municípios do estado

(Boletim Epidemiológico – FUAM, 2009).

2.4 Classificação da doença

Essa doença é caracterizada pelo acometimento dermatoneurológico e, de

acordo com a resposta imunecelular de cada indivíduo acometido, pode evoluir

para diferentes formas, cujas características deram origem às classificações

hoje existentes.

Conforme Rabello (1937), que foi um dos primeiros a estabelecer o conceito

das formas polares de hanseníase, a doença teria início na hanseníase

indeterminada (HI), evoluindo para a forma polar tuberculóide (HT), se o

paciente tiver boa resistência; ou para a forma virchowiana (HV ou HL –

lepromatosa), se não conseguirem organizar uma resposta, permitindo a

multiplicação do M. leprae. Entre os dois pólos estáveis: o tuberculóide (T) e o

virchowiano (V) estão as formas intermediárias, instáveis. Ridley e Jopling

(1962) propuseram uma classificação espectral, baseada em parâmetros

clínicos e histopatológicos, que subdivide os pacientes das formas polares em

borderlines ou “dimorfos”: borderline-tuberculóides (BT), borderline-borderline

(BB) e borderline-virchowianos (BV). Conforme tais parâmetros, as formas em

que os pacientes apresentam resistência ao bacilo manifestam poucas lesões

dermatológicas, porém com dano neural mais precoce; e as formas que

apresentam pouca resistência ao bacilo manifestam maior número de lesões

6

dermatológicas, sempre acompanhadas de hipoestesia local e dano neural mais

tardio.

Visando o tratamento poliquimioterápico (PQT), a Organização Mundial de

Saúde (OMS) propõe classificar os doentes em: a) paucibacilares (PB): que

correspondem às formas indeterminada, tuberculóide e a maior parte dos

borderline-tuberculóides, com baciloscopia negativa; b) multibacilares (MB): que

correspondem às formas BB, BV e V, todos com baciloscopia positiva. Isto

permitiu a utilização de dois diferentes algoritmos de tratamento, composto por

combinações entre as drogas dapsona, rifampicina e clofazimina (Talhari, et al,

2006; Ministério da Saúde, 2002; WHO, 1982).

2.5 Sequelas da doença

Como o M. leprae tem predileção pelas células cutâneas e células dos

nervos periféricos, na pele, pode provocar a formação de grandes lesões

cutâneas, desde manchas, pápulas, placas e nódulos, até infiltração difusa, de

acordo com a resposta imunológica de cada indivíduo. Quanto maior a

imunidade celular ou resistência, menor o número de lesões cutâneas e menor

o número de bacilos, porém o dano neural será mais precoce. Quanto menor a

imunidade celular, mais difusa e simétrica será a infecção, apresentando um

grande número de lesões cutâneas, maior número de bacilos e

comprometimento neural mais tardio (Talhari, et al. 2006).

Na HT, o acometimento de troncos nervosos pode levar até a necrose

caseosa do nervo (“pseudo-abscesso de nervo”) e incapacidades. Estas

manifestações, quando ocorrem sem a presença de lesões cutâneas, são

classificadas como “forma neural pura”. Ainda na HT verifica-se a alteração da

sensibilidade térmica, dolorosa e tátil, esta última nas lesões mais antigas. Há

queda de pelos e a sudorese é diminuída ou ausente. Nas mãos e pés, a

insensibilidade e a paralisia de grupos musculares predispõem a garras,

calosidades, úlceras tróficas, mal perfurante plantar e reabsorções ósseas em

decorrência de traumas e infecções nas partes moles e estruturas ósseas. Em

7

relação aos demais tipos intermediários de hanseníase, quanto mais próximos

do pólo T, mais graves serão as lesões neurológicas e deformidades, se não

houver orientação adequada e periódica (Talhari, et al. 2006).

Figura 1: Mal perfurante plantar

A HV, pode iniciar com infiltrações, surgindo pápulas, tubérculos, infiltrações

em placas e lesões circunscritas (hansenomas). As orelhas também podem

apresentar hansenomas; as sobrancelhas, cílios e supercílios começam a cair,

os sulcos naturais da face são acentuados e, com a infiltração intensa e difusa e

preservação dos cabelos, a fisionomia apresenta um aspecto denominado de

“fácies leonina”. As extremidades dos membros superiores e inferiores ficam

infiltradas e ressecadas, às vezes inchadas, com a pele brilhosa, e as regiões

plantares e palmares arroxeadas e cianóticas. É frequente o comprometimento

da mucosa nasal, podendo ocorrer perfuração do septo nasal e deformação do

nariz. Lesões em boca, língua, faringe, laringe, olhos e órgãos internos também

podem ocorrer (Talhari, et al. 2006).

8

Figura 2: Acometimento nasal, bucal e madarose

As sequelas mais comumente encontradas são as “mãos em garra”, mal

perfurante plantar (MPP), amputações de dedos das mãos e pés, amputações

dos pés e alterações oculares. A presença destas deformidades indica

diagnóstico tardio e/ou tratamento inadequado. As sequelas que interferem

diretamente na saúde bucal são as mãos em garra, as amputações de dedos

das mãos e o comprometimento ocular, que impedem a adequada higiene bucal

e desmotivam a utilização de próteses dentárias. A atrofia e amputação dos pés

ou dos pododáctilos dificultam a locomoção e desmotivam a higiene pessoal. As

sequelas tornam o paciente dependente da enfermagem, e o comprometem

psicossocialmente, bem como sua qualidade de vida e sua saúde bucal (Russo,

et al, 2005).

Figura 3: Perda progressiva dos quirodáctilos

9

Figura 4: Mãos em garra (mão simiesca)

Figura 5: Sequelas nos pés

De acordo com a classificação de deformidades adotadas pelo Ministério da

Saúde (MS) os graus de incapacidade física foram divididos em: Grau 0 (GIF 0)

– nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase; Grau 1

(GIF I) – diminuição ou perda de sensibilidade nos olhos, nas mãos e/ou nos

pés; e Grau 2 (GIF II) – nos olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio, triquíase,

opacidade corneana central, acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos

a 6 metros, nas mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas, garras,

reabsorção, mão caída; nos pés: lesões tróficas e/ou traumáticas, garras,

reabsorção, pé caído e contratura do tornozelo (Rodrigues et al., 1997;

Ministério da Saúde, 2002).

10

Figura 6: Lesões tróficas em mãos

Figura 7: Reabsorções em mãos

Como o grau de incapacidade está relacionado com o tempo de doença, o

indicador permite uma avaliação indireta da efetividade das atividades de

detecção precoce de casos e da prevalência oculta, que é um parâmetro

importante, cuja obtenção requer investigações específicas. As incapacidades

físicas e deformidades permanentes, comprometem significativamente a

qualidade de vida dos pacientes, com auto-estigmatização e vergonha,

agravadas pelo fato de a enfermidade estar socialmente relacionada à ideia de

doença mutilante e incurável, levando a atitudes de rejeição e discriminação

para com o doente, com a eventual exclusão social (Martins et al., 2008; Singhi,

et al, 2004; Kaufmann et al., 1982; Zogbi, 2008; Aquino et al., 2003).

2.6 Lesões Bucais Específicas e Inespecíficas

As lesões bucais ocorrem mais frequentemente em áreas da boca com baixa

temperatura super

11

ficial (Scheepers, 1998). Rendall, McDougall e Willis (1976) demonstraram que

a temperatura relativamente baixa do processo alveolar premaxilar pode ser

importante para a localização da doença nesta região. Motta e col. (2008)

encontraram três pacientes da forma lepromatosa com lesões bucais

específicas no palato. Lesões avançadas na face, nasofaringe e orofaringe são

importantes na história médica e social da hanseníase (Scollard and Skinsnes,

1999).

Nas formas multibacilares, as lesões bucais podem ocorrer em 19% a 60%

dos casos, sendo mais frequentes nos primeiros 5 anos da doença. Ocasionam

frequentemente padrão único de destruição facial, conhecido como face leprosa

ou facies leonina: pele mais grossa, perda dos cabelos, sobrancelhas e cílios.

Neste caso observam-se atrofia da espinha nasal anterior, atrofia da crista

alveolar anterior do maxilar e alterações inflamatórias endonasais, o que resulta

em erosão óssea com perda de dentes nessa área. As lesões podem se

localizar no palato duro e mole, úvula, ventre da língua, lábios e gengivas

(Chimenos, et al, 2006).

Figura 8: Atrofia da espinha nasal anterior

12

Figura 9: Atrofia da crista alveolar anterior do maxilar com ausência de úvula

Ao atingir a polpa dental, a infecção pulpar pode levar à reabsorção interna

e necrose pulpar. O envolvimento granulomatoso da cavidade nasal pode erodir

através dos tecidos palatinos e causar perfuração (Neville, et al, 2004; Russo, et

al, 2005; Kumar, 1989). O Eritema Nodoso Hanseniano também tem um papel

importante no comprometimento bucal (Scheepers and Lemmer, 1992). O

acometimento da área tonsilar e faríngea normalmente segue as manifestações

em palato e úvula (Bucci, et al, 1987; Laskaris, 1996).

Em esqueletos medievais de pacientes dinamarqueses foram observadas

lesões de hanseníase principalmente no crânio, sendo denominada como facies

leprosa. Esse aspecto clínico se divide em Síndrome Bergen I, caracterizada

pelo comprometimento nasal e Síndrome Bergen II que se manifesta por lesões

alveolares da maxila superior e perda dos incisivos anteriores (Moller-

Christensen, 1974).

Na avaliação da mucosa oral de 100 pacientes hansenianos, durante e após

a PQT, Martins e col. (2007) não encontraram lesões relacionadas à

hanseníase provavelmente, consequente à resposta ao tratamento. Em 71

pacientes dessa casuística havia 18 casos (25%) de línguas fissuradas, 16

casos (22,5%) de hiperplasia papilar inflamatória, 10 casos (14%) de candidíase

atrófica crônica, 10 casos (14%) de fibroma, oito casos (11%) de candidíase

13

eritematosa e sete casos (10%) de ulceração traumática. Estes achados são

importantes no diagnóstico diferencial das manifestações específicas de

hanseníase.

Santos e col. (2000) também não encontraram lesões específicas para MH

(Mal de Hansen) na mucosa bucal de 175 pacientes examinados. Observaram

76 alterações não-específicas em 65 (37%) pacientes, representadas por 23

tipos diferentes, com predominância de pacientes multibacilares sobre

paucibacilares. Quatorze pacientes (8%) apresentaram língua fissurada, sendo

10 multibacilares e quatro paucibacilares. Dos 12 casos (7%) de enantema sem

trauma de prótese, 10 eram multibacilares e dois paucibacilares. Quanto aos

nove casos (5%) de pigmentação racial, sete eram multibacilares e dois

paucibacilares. Houve cinco casos (3%) de hiperplasia fibrosa inflamatória e de

enantema com trauma de prótese. Constatou-se quatro casos (2%) de grânulos

de Fordyce, úvula hipertrófica e queratose irritativa. Para a língua geográfica,

hemangiomas, glossite rombóide mediana, e candidose, foram dois casos (1%)

de cada. Nos demais casos, observou-se uma alteração identificada como

fissura por trauma de prótese, queilite angular, língua pilosa negra, fibromatose

anatômica, herpes simples, afta, úvula ausente, tórus palatino, gengiva flácida e

capuz pericoronário.

Um estudo de caso controle em Fontilles, na Espanha, avaliou os índices

dentais e periodontais da maxila anterior de 76 pacientes hansenianos e

encontrou grande proporção de perda de dentes incisivos e caninos superiores.

A média do índice de placa foi de 2,35 ± 0,7, a profundidade de bolsa

periodontal (BP) de 2,6 ± 0,8 e a perda média de inserção periodontal de 4,18 ±

1,3. Todos os índices se apresentaram estatisticamente maiores que os

controles, porém não associados à presença ou ausência de destruição facial

bem como ao tipo de hanseníase (Nunez-Marti et al, 2004).

Faye e col. (2006) verificaram 47% de lesões cervicais não cariosas entre

102 indivíduos hansenianos que não escovavam os dentes. Observaram

também um alto consumo de comidas ácidas e bebidas que atuavam como

14

agentes corrosivos, bem como o uso de medicamentos que causam xerostomia

e sinais de disfunção. Daí sugeriram que a abrasão da escova e pasta dental

não seria o fator etiológico da lesão cervical não cariosa na população

estudada.

Analisando as alterações gengivais e periodontais de 30 pacientes com

hanseníase virchowiana de longa duração, Reichart e col. (2007) verificaram

que todos os pacientes apresentaram gengivite e periodontite crônica

inespecífica e que os fatores etiológicos que afetam o desenvolvimento de

alterações gengivais e periodontais nesta doença são: falta de higiene oral com

placas graves e formação de cálculos, devido à incapacidade dos pacientes de

realizar a higiene bucal, respiração bucal, infiltrações granulomatosas

específicas, e uma possível ação de drogas.

No Brasil, um estudo de coorte com 99 pacientes recém-diagnosticados com

hanseníase encontrou cárie dental em 73% dos pacientes, com perda dental em

71% e doença periodontal em 80,8% sendo a maioria inflamação crônica

inespecífica e hiperplasia epitelial típica. As lesões na mucosa oral foram raras

neste estudo, e demonstrou-se que pode não haver sinais macroscópicos

mesmo na presença do bacilo colonizando a mucosa oral. Como as condições

bucais dos pacientes foram equivalentes às da população brasileira em geral,

estes índices indicaram a falta geral de prevenção de saúde bucal, de

tratamento e dificuldade de acesso a ele. Ressaltou-se também a escassez de

estudos sobre as condições dentais e manifestações orais em pacientes

hansenianos, principalmente atuais, dificultando a comparação dos achados

(Souza, et al., 2009).

Um estudo recente feito em Manaus, Amazonas, por Abdalla e col. (2010),

avaliou a presença do bacilo no periodonto, saliva e baciloscopia cutânea de 48

pacientes hansenianos e demonstrou maior efetividade do PCR no diagnóstico

de PB do que a baciloscopia. O estudo também não encontrou relação direta

entre a doença periodontal e a presença do M. leprae.

15

As cáries e as doenças periodontais são as patologias bucais mais comuns,

segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 1997). O índice

CPOD, descrito por Klein e Palmer (1937), é o mais utilizado em levantamentos

epidemiológicos de saúde bucal para medir e comparar a prevalência de cárie

dentária em populações a partir dos 12 anos de idade. Seu valor expressa a

média do número total de dentes permanentes cariados (C), perdidos (P) e

obturados (O) em um grupo de indivíduos. A letra D serve para caracterizar sua

aplicação à unidade dente. A doença periodontal é avaliada pela inflamação

gengival, placa bacteriana, cálculo dental, profundidade da bolsa periodontal e

necessidade de tratamento (WHO, 1997; McIntosh, 1954).

Num levantamento nacional de saúde bucal conhecido por Programa SB

Brasil 2010, as condições gengivais foram avaliadas pelo Índice Periodontal

Comunitário, que indica a presença de sangramento (gengivite), cálculo dentário

e bolsa periodontal (uma condição de inflamação gengival em que ocorre

rompimento dos ligamentos do dente à gengiva e até mesmo ao osso). As

formas mais graves da doença periodontal aparecem de modo mais significativo

nos adultos (35 a 44 anos), em que se observa uma prevalência de 19%. Para

os adultos, a necessidade de algum tipo de prótese ocorre em 69% dos casos,

sendo que a maioria (41%) é relativa à prótese parcial em um maxilar. Em 1,3%

dos casos, há necessidade de prótese total em pelo menos um maxilar.

Importante destacar que este percentual em 2003 era de 4,4%. A redução

corresponde a 70% (Ministério da Saúde, 2010).

Segundo os inquéritos do SB Brasil de 2003 e 2010 para o grupo de 35 a 44

anos, observa-se que o CPO caiu de 20,1 para 16,3 – um declínio de 19%.

Importante observar que os componentes “cariado” e “perdido” caíram mais

acentuadamente, enquanto que o componente “obturado” cresceu em termos

relativos. Sinteticamente, o componente cariado sai de 2,7 em 2003 para 1,9 em

2010, o componente “perdido” cai de 13,2 para 7,3, enquanto que o

componente “obturado” cresce de 4,2 para 7,1 (aumento de 69%). Em linhas

gerais, isso significa que a população adulta de 35 a 44 anos, ao longo dos

últimos 7 anos, tem ocorrido um menor ataque de cárie, e, também, um maior

16

acesso a serviços odontológicos para restaurações dentárias. Esta é uma

importantíssima inversão de tendência registrada no país: os procedimentos

mutiladores, representados pelas extrações de dentes, cedendo espaço aos

tratamentos restauradores. Vale destacar ainda que o CPO aos 12 anos de

idade na região Norte apresentou o maior índice (3,2) (Ministério da Saúde,

2010).

A partir de 1981 (WHO, 1982), com a introdução da poliquimioterapia (PQT),

a prevalência da hanseníase foi reduzida drasticamente em todo o mundo, uma

vez que os casos tratados e curados saíam do registro ativo (Opromolla;

Dalben; Cardim, 2006). Porém, até o final do século passado, a hanseníase

atingiu significativamente o estado do Amazonas, deixando numerosos ex-

pacientes com sequelas. Esses casos não constam mais nos números de

prevalência da moléstia e as sequelas são ignoradas sem a devida atenção

para a recuperação de algumas das funções básicas, entre elas a mastigação e

a higienização bucal.

Em uma visita de reconhecimento prévio realizado pela pesquisadora

Margareth Yurie Obara An ao Hospital Geraldo da Rocha (antigo leprosário

“Antonio Aleixo”) em 2008, foram observados 58 pacientes masculinos, sendo

57 deles internados devido às sequelas de hanseníase; 55 estavam totalmente

desdentados, muitos à procura de próteses totais. A Secretaria de Estado da

Saúde do Amazonas possui um Centro de Reabilitação para os egressos

sequelados da região do Amazonas, sendo suprido por médicos generalistas,

dermatologista, fisioterapeutas, técnicos de enfermagem e psicólogos. Neste

quadro, no entanto, não se incluem profissionais de odontologia e não se sabe

até que ponto o programa tem realmente se adequado às necessidades buco-

dentais destes indivíduos.

Este estudo avaliou a situação odontológica dos sequelados internados no

Hospital Geraldo da Rocha. Este hospital atende a centenas de sequelados de

hanseníase, os quais não constam como casos prevalentes, porém como

tratados e curados. Suas sequelas incapacitantes, no entanto, não podem ser

17

ignoradas, dado a dependência e estigma social que trazem. De maneira

conjunta, o grande comprometimento da qualidade de vida e a carência de

informações sobre a saúde bucal destes pacientes levou-nos a propor este

estudo, que visa investigar se as sequelas dificultam a higienização bucal

levando a um aumento da frequência de lesões bucais. Através dos resultados

deste estudo espera-se fazer conhecida a situação de saúde bucal desta

população, destacando suas reais necessidades para subsidiar futuras ações e

políticas em saúde.

18 3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Estimar a prevalência de lesões bucais de indivíduos hansenianos e

sequelados pela hanseníase em Manaus, Amazonas.

3.2 Objetivos Específicos

Estimar a prevalência de lesões bucais específicas e não

específicas de todos os participantes da pesquisa;

Verificar a associação entre as lesões bucais e a dificuldade de

higienização bucal dos participantes sequelados de hanseníase;

Mensurar o edentulismo nos grupos de estudo;

Avaliar a condição periodontal dos participantes;

Detectar o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPOD)

de todos os participantes.

19 4 METODOLOGIA

4.1 Modelo de Estudo

Trata-se de um estudo de corte transversal de lesões bucais em

hansenianos e sequelados pela hanseníase.

4.2 Universo de Estudo

Indivíduos hansenianos e sequelados pela hanseníase em Manaus, AM.

4.3 Método de Seleção da Amostra

O Hospital Geraldo da Rocha é uma unidade de referência na internação de

sequelados de hanseníase, situado na Colônia Antônio Aleixo, na Zona Leste

de Manaus. O número médio de pacientes internados varia entre 50 e 80. A

Colônia Antônio Aleixo é um bairro afastado do centro urbano de Manaus que

abriga a maior parte dos indivíduos sequelados por hanseníase da cidade.

Como os casos já tratados e curados de hanseníase não constam mais como

prevalentes, não se sabe ao certo a porcentagem destes na população, por isso

foi realizado um projeto piloto cujos dados foram utilizados na pesquisa.

4.4 Cálculo do Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra foi calculado para um estudo que utiliza um teste de

diferença entre prevalências e que considera os Erros Alfa e Beta (Jekel, 2005).

Adotou-se uma estimativa de lesões bucais para o grupo A (de pacientes com

diagnóstico de hanseníase com sequelas incapacitantes) de 85% e para o

grupo B (pacientes com hanseníase sem sequelas incapacitantes) de 65%, com

um nível de significância de 95% e com um poder de teste de 80%.

2

21.2.

d

PPZZN

20

Onde:

Variância expressa como PP 1 , em que 75,0P 25,01 p

Para o valor de alpha de 0,05, ou seja, um intervalo de confiança de

95% desejado (teste bicaudal); 96,1z

Para o valor de beta de 0,20, sendo equivalente a 20% de erro beta.

Portanto 80% de poder do teste ajustado (monocaudal); 84,0z

A diferença a ser detectada ( d ) é de 0,2, ou diferença maior, entre os

índices de lesões bucais do grupo com sequelas e do grupo sem

sequelas (i. e., 20% de diferença, pois 85,0AP ; 65,0BP )

A diferença a ser detectada entre os grupos pode ser verificada com um

tamanho de amostra de 74 indivíduos em cada grupo. Considerando um estudo

do tipo (2;2;2) e adicionando 20% de perda na amostra, ou seja, três grupos de

74, chega-se a um total de 222 indivíduos a serem estudados. Entretanto,

visando ainda outras estratificações da amostra, idealizou-se três grupos de

120, num total de 360 participantes, a princípio.

A Fundação Alfredo da Matta (FUAM) é uma unidade de referência para

diagnóstico e tratamento da hanseníase na capital do Amazonas. Em 2009, ao

avaliar o GIF de 317 casos novos detectados na instituição, apenas 43 (13,6%)

apresentaram GIF II, sendo a maior parte GIF 0 (Boletim Epidemiológico –

FUAM, 2009). Desta forma, elegeu-se esta instituição para estabelecer um

grupo de comparação de pacientes diagnosticados com hanseníase e GIF 0 e I

numa amostragem não probabilística por quotas (conforme tabela).

745,7304,0

94,2

2,0

)25,0).(75,0.(2).84,7(

2,0

75,0175,0.2.84,096,122

2

N

21

4.5

4.6 Tipo de amostra: Não probabilística

Tabela 1: Amostragem por quotas ou proporcionais

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Amostragem por quota

Amostragem por quota

Intencional (por julgamento)/por quota

Hosp Geraldo da Rocha e Colonia

(n=120)

Alfredo da Matta FUAM

(n=120)

Região da Colônia Parentes, vizinhos

(n=120)

Com sequelas GIF II

Sem sequelas GIF 0 e I

Sem sequelas GIF 0

Pós PQT Durante PQT ou pós PQT

Sem diagnóstico de hanseníase

Obs.: Os grupos A e C foram pareados entre si para corrigir o viés da classe social e da faixa etária.

GRUPO A

Todos os pacientes internados no Hospital Geraldo da Rocha que estavam

presentes no período da coleta de dados apresentando sequelas de hanseníase

com GIF II, bem como alguns moradores da comunidade Antônio Aleixo nas

mesmas condições de sequelas de hanseníase.

Figura 10: Hospital Geral Dr. Geraldo da Rocha

22

GRUPO B

Pacientes com diagnóstico de hanseníase e GIF 0 ou I em atendimento na

Fundação Alfredo da Matta durante e pós PQT em dias aleatórios no período de

inclusão dos participantes da pesquisa.

Figura 11: Atendimento no Hospital Alfredo da Matta

GRUPO C

Parentes, vizinhos e conhecidos dos participantes sequelados da Colônia

Antônio Aleixo, moradores do mesmo bairro que não apresentaram a doença ou

qualquer incapacidade física, atuando como grupo controle para lesões bucais,

classe social e faixa etária.

Figura 12: Moradia da Colônia Antônio Aleixo

23

4.7 Critérios de Elegibilidade

4.7.1 Inclusão

Constitui-se critério de inclusão:

Grupo de estudo:

Os indivíduos que aceitaram assinar o TCLE;

Homens e mulheres acima de 18 anos;

Indivíduos diagnosticados com hanseníase, em tratamento ou pós

tratamento para hanseníase;

Sequelados ou não pela hanseníase: GIF 0, I ou II (Tabela 1);

Que estavam presentes nas referidas instituições no momento do exame

clínico.

Grupo controle:

Os indivíduos que aceitaram assinar o TCLE;

Homens e mulheres acima de 18;

Que nunca tiveram diagnóstico de hanseníase e que moram na Colônia

Antônio Aleixo (parentes ou vizinhos);

Que estavam presentes em suas casas no momento do exame clínico.

4.7.2 Não inclusão

Pacientes sequelados por outras doenças;

Mulheres grávidas e diabéticos.

4.8 Aspectos Éticos

O projeto foi aprovado pelos CEPs da FMTAM, FUAM e autorização da

SUSAM. CAAEE No. 0006.0.266.000-11. Encontra-se anexado ao Projeto o

24

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação da pesquisa e

para fotografia (anexos 9.3 e 9.4).

4.9 Método de Coleta de Dados:

4.9.1 Instrumentos de Coleta:

Figura 13: Operador com mesa clínica

Primeiramente foi lido e explicado o TCLE para cada paciente (anexo 9.3)

pela pesquisadora responsável, havendo continuidade da pesquisa somente

após permissão expressa por um dos lados competentes. Os participantes

sequelados assinaram um TCLE específico para fotografias (anexo 9.4). Os que

não podiam assinar colocaram sua impressão digital ou de alguma parte da

mão. Para a obtenção das informações clínicas gerais, grau de incapacidade

física e o diagnóstico etiológico foram utilizados os prontuários médicos da

instituição. Foi aplicado um questionário piloto (anexo 9.5) para complementar

as informações relevantes à pesquisa contendo perguntas objetivas sobre as

dificuldades e necessidades sentidas pelos pacientes em relação às suas

sequelas. Para avaliação bucal foi utilizado o formulário padrão do SB Brasil

(anexo 9.7) e utilizou-se o equipamento de proteção individual preconizado pelo

Ministério da Saúde (gorro, luvas descartáveis, máscara, óculos de proteção,

avental de manga longa e fechada, sapato fechado).

25

Figura 14: Exame clínico bucal em sequelado no Hospital Dr. Geraldo da Rocha

No exame bucal foram examinados a língua, o assoalho da boca, as

mucosas jugais, palato duro e mole, gengivas, lábios, comissuras labiais, fundo

de sulco e dentes com a ajuda de uma espátula de madeira, espelho bucal e

gaze e fotóforo de LED. Em seguida se procedeu a avaliação periodontal, a fim

de verificar sangramento gengival, cálculo dentário e bolsa periodontal e

levantar o índice periodontal comunitário (CPI) seguindo o protocolo da OMS

(Geneva, 1997). Os instrumentos utilizados para o CPI foram a sonda

milimetrada, o espelho bucal e o fotóforo de LED. A sonda milimetrada foi

introduzida entre a gengiva e o dente sem causar perfuração ou dor para medir

a profundidade do sulco gengival ou bolsa periodontal.

Figura 15: Esquema de exame periodontal (gingivecsoft.org)

Depois da avaliação periodontal foi feita uma higienização bucal utilizando-se

escova e creme dental nos participantes não edêntulos e utilizados roletes de

algodão para um isolamento relativo do campo a ser estudado, para estar limpo

26

e seco, e então calculado o índice CPOD, que corresponde ao número de

dentes cariados, perdidos e obturados.

Os instrumentos utilizados foram a sonda exploratória, cureta, espelho bucal,

pinça clínica e fotóforo de LED. Também foi avaliada a situação protética dos

pacientes desdentados totais e parciais quanto ao uso e a necessidade destas.

Toda perda óssea da porção anterior da maxila superior associada à perda da

espinha nasal anterior, bem como deformidade na região da úvula foram

consideradas lesões bucais específicas de MH. A avaliação foi clínica, incluindo

apalpação da crista alveolar da região anterior superior da maxila.

Figura 16: Atrofia da crista alveolar anterior da maxila

Figura 17: Ausência de úvula

Os relatos dos pacientes de perda dos incisivos centrais superiores

acometidos de dor, dormência e amolecimento também foram considerados

lesões bucais específicas de MH. O edentulismo em si não foi considerado

como lesão bucal específica de MH. As lesões de língua foram classificadas em

27

língua geográfica, fissurada, saburrosa e pilosa, com as línguas pilosa e

saburrosa constando em um item apenas.

Figura 18: Língua fissurada e geográfica

Figura 19: Língua geográfica e saburrosa

Figura 20: Língua pilosa

28

Figura 21: Língua ressecada

Figura 22: Língua com aspecto moriforme

As lesões de crescimento pediculado e séssil foram classificadas como

lesões hiperplásicas. Estas lesões receberam indicação e encaminhamento

para biópsia. Nesta pesquisa, porém, as lesões se basearam apenas em uma

avaliação clínica, sendo algumas das lesões consideradas como “sugestivas”

por não terem respaldo histopatológico.

Figura 23: Lesão periférica de células gigantes

29

Figura 24: Lesão condilomatosa

A presença de sangramento gengival, bolsa periodontal acima de 0,3mm e

perda de inserção foram consideradas lesões periodontais. A presença ou não

de cálculo dental foi avaliada apenas nos participantes não edentulos totais.

Neste quesito, os edentulos totais receberam o termo “não se aplica”. A simples

presença de cálculo supra gengival, sem sangramento, sem bolsa e sem perda

de inserção não foi computada como doença periodontal.

Figura 25: Lesões de cárie e doença periodontal

30

Figura 26: Foto antes e depois da limpeza

Para classificar o tipo de MH dos participantes sequelados pela hanseníase

e dos diagnosticados com hanseníase foram realizadas buscas nos prontuários

da FUAM e nos dados armazenados de todos os pacientes que já passaram por

esta instituição. Para os participantes cujos prontuários não foram encontrados

considerou-se esse dado como “desconhecido”. No grupo de participantes

sequelados foram tiradas fotos do rosto, das sequelas das mãos e pés e da

cavidade bucal utilizando uma câmera digital da marca Canon, 10 mega pixels,

com um pano de fundo preto, liso e fosco. Foram também tiradas fotos das

lesões bucais e de próteses que estavam em mau estado de conservação dos

participantes dos três grupos.

Figura 27: Reparo e reembasamento feitos com massa epoxi

31

Figura 28: Prótese com ausência de dentes

Figura 29: Hiperplasia por prótese fraturada e com câmara de sucção

Figura 30: Prótese parcial com impregnações de bactérias cromófilas

Figura 31: Próteses quebradas ainda em uso

32

Figura 32: Higienização inadequada

Figura 33: Prótese desgastada pelo uso

Ao final do exame clínico bucal de cada paciente foi dado um diagnóstico

clínico bucal com sugestão de tratamento feito em duas vias, ficando uma delas

com o próprio paciente. A outra via constando como documento da pesquisa.

Os casos que necessitaram de atendimento odontológico especializado foram

encaminhados à Escola Superior de Ciências da Saúde da Universidade do

Estado do Amazonas e para o serviço público da comunidade.

Figura 34: Lesão leucoplásica em lábio inferior

33

Figura 35: Prótese com desgaste vestibular por escovação vigorosa

4.9.2 Variáveis Estudadas:

As variáveis estudadas foram: dados sócio-demográficos, grau de

incapacidade física, dificuldade de higienização bucal, lesões bucais específicas

e inespecíficas, edentulismo, condição periodontal e índice CPOD.

4.10 Análise dos Resultados:

Os resultados obtidos foram submetidos à análise descritiva simples e

bivariada. Também foram calculadas medidas de associações entre as variáveis

dicotômicas assim como comparação das médias das variáveis quantitativas.

Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste estatístico

Shapiro Wilk.

Na análise das tabelas de dupla entrada foi aplicado o teste do qui-

quadrado de Pearson. Na comparação das médias das variáveis idade e cpod

em relação as variáveis categorizadas foi aplicado o teste da Análise de

Variância (ANOVA) e no caso de diferença entre as médias o teste de Tukey

quando os dados apresentavam distribuição normal e variâncias homogêneas

de 5% de significância. Na rejeição da hipótese de normalidade foi aplicado o

teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis e calculada a mediana e os quartis (Q1

e Q3). Os dados das tabelas 5, 11 e 12 foram submetidos a análise de tabela

2x2, com o cálculo do odds ratio com respectivo intervalo de confiança de 95%

e o teste do qui-quadrado (Arango, 2001; Vieira, 2004).

34

O softwares utilizados na análise foram os programas Epi-Info versão 7

para Windows, que é desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo CDC

(www.cdc.gov/epiinfo) e SPSS versão 16.0 para windows. O nível de

significância fixado nos testes foi de 5%.

http://www.cdc.gov/epiinfo

35

5 RESULTADOS

5.1 DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS

Foram entrevistados um total de 343 indivíduos. Dos 109 participantes

entrevistados do grupo A, três foram excluídos por falta do exame clínico bucal,

porque estavam ausentes no momento do exame clínico, restando 106

participantes. De 118 participantes entrevistados no grupo B restaram 97 pacientes

após uma exclusão por idade (a paciente era menor de idade), dois por terem GIF II,

12 por falta de avaliação bucal, devido à ausência do participante na hora do exame

clínico bucal, e o restante pela falta de preenchimento dos dados. Dos 116

participantes do grupo C restaram 107 participantes devido a falhas no

preenchimento da ficha. No total, a amostra contou com 310 participantes, como

mostra a Tabela 2.

Tabela 2: Número dos participantes subdivididos entre os grupos A, B e C

GRUPO A GRUPO B GRUPO C TOTAL

ENTREVISTADOS 109 118 116 343 EXCLUÍDOS 3 21 9 33 PARTICIPANTES 106 97 107 310

Grupo A: Sequelados de Hanseníase com grau de incapacidade física II. Grupo B: Participantes com diagnóstico de hanseníase em tratamento ou pós tratamento PQT com grau de incapacidade física 0 ou I. Grupo C: Participantes sem diagnóstico de hanseníase e sem incapacidades físicas, moradores da Colônia Antônio Aleixo.

Observa-se que a proporção de homens e mulheres com sequelas e sem

sequelas são similares, permanecendo maior o número de homens em relação ao

de mulheres. No caso dos sequelados de hanseníase a frequência de solteiros(as),

viúvos(as) e divorciados(as) é maior que do grupo sem sequelas e os da

comunidade sem hanseníase. A situação financeira do grupo dos sequelados é

ligeiramente melhor que a dos outros grupos.

Entre os sequelados (A) há mais idosos, enquanto os sem sequelas (B) seguem

um padrão mais uniforme. O grupo da comunidade (C) apresenta um maior numero

de jovens do que de idosos. Houve diferença estatística em todos os índices. Erro!

Autoreferência de indicador não válida., pag. 36.

36

Tabela 3: Dados sócio-demográficos dos participantes segundo o grupo de pesquisa

Sequelados S/sequelas Sem MH Variáveis n (%) n (%) n (%) p

Idade Média ± DP 62,9±12,2a 46,2±14,3b 44,6±18,1b <0,001* Amplitude 27 - 91 17 - 79 18 - 83

Sexo Feminino 33 (31) 30 (31) 60 (56) <0,001** Masculino 73 (69) 67 (69) 47 (44) Total 106 (100) 97 (100) 107 (100)

Estado Civil Solt/Viu/Divor 74 (75) 45 (49) 57 (54) <0,001** Casado/Convivente 25 (25) 93 (51) 48 (46) Total 99 (100) 93 (100) 105 (100)

Financeiro Até 1 salário 22 (22) 28 (29) 40 (39) 0,044** De 2 a 3 salário 58 (58) 52 (53) 54 (52)

Mais de 4 salários 20 (20) 17 (18) 9 (9) Total 100 (100) 97 (100) 103 (100)

DP = desvio-padrão; *ANOVA; **Teste do qui-quadrado de Pearson; Letras distintas e valor de p em negrito itálico indicam diferença estatística ao nível de 5% de significância.

5.2 LESÕES BUCAIS

5.2.1 LESÕES BUCAIS ESPECÍFICAS (Relacionadas à hanseníase)

A prevalência de lesões bucais relacionadas à hanseníase na amostra dos

participantes sequelados é de 9% e nos hansenianos sem sequelas é de 3%,

Tabela 4. Não foi encontrada associação.

Tabela 4: Presença de lesões bucais relacionadas à hanseníase

Lesão bucal relacionada à hanseníase

Sequelados

n (%)

Sem sequelas

n (%)

Total

n (%)

Sim

Não

Total

9 (9)

88 (91)

97 (100)

3 (3)

94 (97)

97 (100)

12 (7)

182(93)

194 (100)

p = 0,074 (Teste do qui-quadrado de Pearson).

5.2.2 LESÕES BUCAIS INESPECÍFICAS:

A prevalência de lesões bucais inespecíficas no grupo com sequelas é de 65%

e sem sequelas 62%. No grupo sem hanseníase a prevalência é de 56%. Não

houve diferença estatística nestes índices.

37

Do total de lesões do grupo com sequelas (N=75), 31% (26/75) eram língua

fissurada, 20% (15/75) língua saburrosa, 16% (12/75) trauma por prótese, 9,3%

(7/75) candidose, 8% (6/75) lesão leucoplásica, 4% (3/75) língua geográfica, 4%

(3/75) herpes e 4% (3/75) lesão hiperplásica.

Do total de lesões do grupo de não sequelados (N=34), 17,6% (6/34) eram

língua fissurada, 26,5% (9/34) língua saburrosa, 11,8% (4/34) trauma por prótese,

5,8% (2/34) candidose, 20,5% (7/34) língua geográfica, 17,6% (6/34) lesão

hiperplásica e nenhuma ocorrência de herpes e de lesão leucoplásica.

Do total de lesões do grupo sem hanseníase e sem sequelas (N=30), 30%

(9/30) eram língua fissurada, 30% (9/30) língua saburrosa, nenhum trauma por

prótese, 6% (2/30) candidose, 10% (3/30) língua geográfica, 3% (1/30) lesão

leucoplásica, 3% (1/30) herpes e 17% (5/30) lesão hiperplásica.

Não foi possível realizar testes estatísticos devido às restrições de Cochran

(Vieira, 2004).

Tabela 5: Presença de lesão bucal inespecífica

Presença de outra lesão

oral

Sequelados

n (%)

Sem sequelas

n (%)

Sem MH

n (%) Total

Sim 69 (65) 60 (62) 60 (56) 189 (61)

Não 37 (35) 37 (38) 47 (44) 121(39)

Total 106 (100) 97 (100) 107 (100) 310 (100)


Na Tabela 6 pode-se ver o percentual de cada tipo de lesão em relação ao

número de participantes de cada grupo.

Tabela 6: Presença de lesões bucais

Tipo de Lesão Sequelados

n=106

Sem sequelas

n=97

Sem MH sem sequelas

n=107

Língua fissurada 26 (24,5%) 6 (6,2%) 9 (8,4%)

Hiperplasia 3 (2,8%) 6 (6,2%) 5 (4,7%)

Candidíase bucal 7 (6,6%) 2 (2,1%) 2 (1,9%)

Ulceração traumática 12 (11,3%) 4 (4,1%) -

Língua geográfica 3 (2,8%) 7 (7,2%) 3 (2,8%)

Queratose irritativa 6 (5,6%) - 1 (0,9%)

Língua geográfica 3 (2,8%) 7 (7,2%) 3 (2,8%)

38

Herpes simples 3 (2,8%) - 1 (0,9%)

Língua saburrosa, pilosa ou negra 15 (14%) 9 (9,3%) 9 (8,4%)

Não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições de Cochran (Vieira, 2004).

5.3 DIFICULDADE DE HIGIENIZAÇÃO BUCAL

Tabela 7: Dificuldade de higienização conforme o grupo de pesquisa

Dificuldade de higienização Sequelados

n (%) S/ Sequela

n (%) Sem MH

n (%) TOTAL n (%)

Sim 32 (31) 17 (18) 30 (28) 79 (28)

Não 72 (69) 79 (82) 75 (71) 226 (74)

Total 104 (100) 96 (100) 105 (100) 305 (100)


Não houve associação entre a dificuldade de higienização, edentulismo e grupos de

pesquisa.

Tabela 8: Dificuldade de higienização e edentulismo conforme o grupo de pesquisa

Variáveis Dificuldade de higienização

Sequelados n (%)

S/ Sequela n (%)

Sem MH n (%)

Total n (%)

p*

Dentado superior e inferior

Sim 6 (33) 11 (18) 20 (29) 37 (25) 0,234

Não 12 (66) 51 (82) 50 (71) 113 (75)

Total 18 (100) 62 (100) 70 (100) 150 (100)

Edentulo

Sim 16 (28) 3 (30) 7 (35) 26 (30) 0,821

Não 42 (72) 7 (70) 13 (65) 62 (70)

Total 58 (100) 10 (100) 20 (100) 88 (100)

Superior ou Inferior

Sim 10 (38) 3 (12) 3 (20) 16 (24) 0,136

Não 18 (64) 21 (88) 12 (80) 51 (76)

Total 28 (100) 24 (100) 15 (100) 67 (100)

Teste do qui-quadrado de Pearson.

39

5.4 EDENTULISMO

Tabela 9: Edentulismo

Grupo de pesquisa Dentado

n (%) Edentulo total

n (%)

Edentulo Superior ou Inferior

n (%)

Total n (%)

Sequelados 19 (18) 57 (54) 30 (28) 106 (100)

Sem sequelas 63 (65) 10 (10) 24 (25) 97 (100)

Sem MH 71 (66) 20 (19) 16 (15) 107 (100)

Total 153 87 70 310 (100)

p < 0,001 (Teste do qui-quadrado de Pearson).

Foi constatada associação estatisticamente significante ao nível de 5%.

Tabela 10: Necessidade de prótese nos grupos de pesquisa

Necessidade de

prótese Grupo A Grupo B Grupo C p*

PT (1 arcada) 30/106 (28%) 24/97 (25%) 16/107 (15%) 0,055

PT (2 arcada) 57/106 (54%) 10/97 (10%) 20/107 (19%) <0,001

* Teste do qui-quadrado de Pearson; Valor de p em negrito itálico indica diferença estatística ao nível de 5%.

5.5 DOENÇA PERIODONTAL

Dos participantes sequelados não desdentados entre 35 a 44 anos de idade,

25% (1/4) não tem doença periodontal e entre os 65 a 74 anos de idade, 10,5%

(4/38) não tem doença periodontal. Dos 106 sequelados da pesquisa, apenas 12

(11,3%) não tem doença periodontal. As formas mais graves da doença periodontal

se concentram nos sequelados a partir dos 45 anos, com prevalência de 18%.

Tabela 11: Doença periodontal nos sequelados

Idade

Não tem doença periodontal

n (%)

Tem doença periodontal

n (%)

Não se aplica

n (%) Total n (%)

18 A 34 1 (14) 2 (5) - 3 (3)

35 A 44 1 (14) 3 (8) - 4 (4)

45 A 54 2 (29) 13 (33) 7 (12) 22 (21)

40

55 A 64 1 (14) 9 (22) 13 (22) 23 (22)

65 A 74 2 (29) 12 (30) 24 (41) 38 (36)

75 A + - 1 (2) 15 (25) 16 (16)

Total 7 (7) 40 (38) 59 (56) 106


Agrupando-se os participantes sem problema periodontal juntamente com os de

forma leve de doença periodontal, encontra-se associação entre os sequelados e as

formas graves de doença periodontal. Tabela 12.

Tabela 12: Gravidade da doença periodontal

Gravidade Sequelados

n (%) Sem sequelas

n (%) Total n (%)

Sem problema periodontal 12 (25) 18 (21) 30 (26)

Forma grave 21 (45) 21 (24) 22 (19)

Forma leve 14 (30) 48 (55) 62 (55)

Total 47 (100) 87 (100) 114 (100)



Somando-se os participantes não edentulos aos parcialmente edentulos de cada

grupo, calculou-se a porcentagem dos que apresentaram doença periodontal e os

que não apresentaram doença periodontal.

Tabela 13: Doença periodontal

Grupo de pesquisa Com doença periodontal

n (%)

Sem doença periodontal

n (%) Total

Sequelados 38 (77,6) 11 (22,4) 49

Não sequelados 70 (80,5) 17 (19,5) 87

Sem MH 56 (64,4) 31 (35,6) 87


Foi constatada associação estatisticamente significante a 5% de significância.

Constatou-se associação entre os grupos de pesquisa e doença periodontal (p-

valor < 0,05).

41

5.5.1 PRESENÇA DE CÁLCULO DENTAL

Tabela 14: Cálculo dental

Grupo de pesquisa Ausencia de

calculo n (%)

Presença de calculo n (%)

Não se aplica n (%)

Total

Sequelados 24 (22) 27 (26) 55 (52) 106 (100)

Sem sequelas 21 (22) 66 (68) 10 (10) 97 (100)

Sem MH 43 (40) 46 (43) 18 (17) 107 (100)

Total 88 (28) 139 (45) 83 (27) 310 (100)

p < 0,001 (Teste do qui-quadrado de Pearson).


5.5.2 BOLSA PERIODONTAL

Tabela 15: Bolsa periodontal

Grupo de pesquisa Hígido

n (%)

Bolsa de 4 + mm n (%)

Total

n (%)

Sequelados 38 (74,5) 13 (25,5) 51 (100)

Sem sequelas 65 (75,6) 21 (24,4) 86 (100)

Sem MH 70 (78,7) 19 (21,3) 89 (100)

Total 173 (76,5) 53 (23,5) 226 (100)


5.5.3 PERDA DE INSERÇÃO

Tabela 16: Perda de inserção conforme o grupo da pesquisa

Grupo de pesquisa PI

0-3mm n (%)

PI 4-5mm n (%)

PI 6-8 mm n (%)

PI 9-11 n (%)

PI 12+mm n (%)

Não se aplica n (%)

Total

n (%)

Sequelados 27 (25) 13 (12) 4 (4) 1 (1) 6 (6) 55 (52) 106(100)

Sem sequelas 54 (56) 22 (23) 6 (6) 3 (3) 2 (2) 10 (10) 97(100)

Sem MH 63 (59) 10 (9) 3 (3) 7 (6) 6 (6) 18 (17) 107(100)

Total 144 45 13 11 14 83 310(100)


42

5.6 ÍNDICE CPOD

Tabela 17: Mediana do índice CPOD conforme o grupo da pesquisa

Grupo de pesquisa n Mediana Q1 – Q3

Sequelados 106 32a 27 – 32

Sem sequelas 97 21b 11 – 27

Sem MH 107 23b 13 – 30

Total 310 26 16 – 32

p < 0,001 (Teste de Kruskal-Wallis); Letras distintas indicam diferença estatística ao nível de 5%.

Tabela 18: Média do CPOD entre as idades de 35 a 44 anos

Grupo de pesquisa n Média Desvio padrão

Sequelados 4 19,2 10,3

Sem sequelas 17 17,1 8,5

Sem MH 18 16,7 9,3

Total 39 17,2 8,8

p < 0,880 (ANOVA).

43

6 DISCUSSÃO

6.1 LESÕES BUCAIS ESPECÍFICAS:

Conforme revisão de Chimenos e col. (2006), nas formas multibacilares as

lesões bucais podem ocorrer em 19% a 60% dos casos. Em nosso estudo, porém,

foram encontradas lesões bucais específicas em apenas 9% dos sequelados e 3%

dos não sequelados, ou seja, os sequelados de hanseníase apresentaram três

vezes mais lesões bucais relacionadas à hanseníase do que os hansenianos sem

sequelas (9:3). Como essas lesões se desenvolvem nos primeiros 5 anos da

doença e o grupo dos não sequelados passaram por uma detecção precoce, a

proporção das lesões bucais é bem inferior. Por outro lado, esta pesquisa não

diferenciou todos os participantes em multi ou paucibacilares, uma das prováveis

razões do índice baixo destas lesões em ambos os grupos. No grupo de

sequelados, onde a maioria contraiu a doença anteriormente à instituição da PQT,

quando também não havia a classificação em multibacilares e paucibacilares, e

devido à dificuldade em conseguir os prontuários dos pacientes mais antigos, não

foi possível diferenciar os paucibacilares e multibacilares. As lesões em nosso

estudo consideradas específicas foram ausência de úvula, atrofia da crista alveolar

anterior do maxilar, perda de dentes por erosão óssea dessa área e sequelas de

lesão nos lábios. Santos e col. (2000) não relacionaram ao MH as lesões bucais

que encontraram na mucosa oral de 175 pacientes, apesar de terem observado

úvula ausente e úvula hipertrófica. Já Bucci (1987), Laskaris (1996) e Chimenos

(2006) relacionaram as manifestações em úvula ao MH. Martins e col. (2007)

também não relacionaram ao MH seus achados em 100 pacientes hansenianos

examinados durante e após a PQT, considerados detecção e tratamento precoce.

Nunez-Marti e col. (2004) encontraram grande perda de dentes anteriores

superiores em 76 pacientes hansenianos, estatisticamente maior do que os

controles, mas não associada à destruição facial ou ao tipo de MH. Em nosso

estudo, porém, no grupo dos sequelados, aqueles que apresentaram destruição

facial também apresentaram erosão óssea e atrofia da crista alveolar anterior do

maxilar, atribuídas ao tempo de evolução da doença. Como o nosso grupo de

44

sequelados se origina de um período anterior à PQT, as manifestações ósseas

bucais são mais evidentes, clinicamente falando.

6.2 LESÕES BUCAIS INESPECÍFICAS:

Quanto às lesões bucais inespecíficas, o quadro abaixo mostra a variação entre

os estudos.

Tabela 19: Comparação de achados entre estudos de lesões bucais

Lesões bucais Santos e col. (2000) N=175

Martins et al. (2007) N=100

An (2013) Sequelados

N=106

An (2013) Sem

sequelas N=97

An (2013) Sem MH N=107

Específicas 0% 0% 9% 3% 0% Inespecíficas 76/175

(43,4%) 71/100 (71%) 69/106 (65%) 60/97 (62%) 60/107 (56%)

Língua fissurada

14/175 (8%) 18/100 (18%) 26/106 (24,5%)

6/97 (6,2%) 9/107 (8,4%)

Hiperplasia 5/175 (2,8%) 16/100 (16%) 3/106 (2,8%) 6/97 (6,2%) 5/107 (4,7%) Candidose 2/175 (1%) 18/100 (18%) 7/106 (6,6%) 2/97 (2%) 2/107 (1,9%) Ulceração traumática

1/175 (0,6%) 7/100 (7%) 12/106 (11,3%)

4/97 (4,1%) 0/107 (0%)

Língua geográfica

2/175 (1%) - 3/106 (2,8%) 7/97 (7,2%) 3/107 (2,8%)

Língua saburrosa, pilosa ou negra

x - 15/106 (14%) 9/97 (9,3%) 9/107 (8,4%)

Enantema sem trauma de prótese

12/175 (6,8%) - - - -

Enantema com trauma de prótese

5/175 (2,8%) - - - -

Pigmentação racial

9/175 (5%) - - - -

Grânulos de Fordyce

4/175 (2,3%) - - - -

Úvula hipertrófica

4/175 (2,3%) - - - -

Queratose irritativa

4/175 (2,3%) - 6/106 (5,6%) 0/97 (0%) 1/107 (0,9%)

Língua geográfica

2/175 (1%) - 3/106 (2,8%) 7/97 (7,2%) 3/107 (2,8%)

Hemangiomas 2/175 (1%) - - - - Glossite rombóide mediana

2/175 (1%) - - - -

Herpes simples - - 3/106 (2,8%) 0/97 (0%) 1/107 (0,9%)

Outros* - - - - -

*Queilite angular, língua pilosa negra, fibromatose anatômica, herpes simples, afta, úvula ausente, tórus palatino, gengiva flácida e capuz pericoronário.

45

Martins encontrou maior prevalência de lesões bucais inespecíficas entre os

hansenianos (71%), sendo seguido pela prevalência do nosso estudo (65%). Porém

classificou menor variedade de lesões bucais inespecíficas (candidíases bucais,

hiperplasias, língua fissurada e lesões traumáticas). Todas as frequências das

lesões bucais inespecíficas do estudo de Martins se mostraram mais altas que os

outros estudos, com exceção da língua fissurada, que em nosso estudo obteve

24,5%. Além da língua fissurada, a língua saburrosa, pilosa ou negra, as lesões

traumáticas, queratose irritativa e candidíases bucais apresentaram índices maiores

no grupo dos sequelados dentro do nosso estudo.

6.3 HIGIENIZAÇÃO BUCAL

Como a pergunta sobre a dificuldade de higienização foi subjetiva, podem existir

diferenças na interpretação da pergunta e, consequentemente, das respostas. Neste

caso não houve diferença estatistica. Contudo, muitos do grupo sem MH referem

não ter tempo para higienizar suficientemente seus dentes. Por outro lado, os que

declaram não ter dificuldade de higienização no grupo dos sequelados são na

maioria edentulos totais como mostra a Tabela 7, pag. 38. De acordo com o Projeto

SB Brasil 2010, nos idosos, os problemas gengivais têm pequena expressão em

termos populacionais, em decorrência do reduzido número de dentes presentes.

6.4 EDENTULISMO

O Projeto SB Brasil 2010 no inquérito populacional, constatou que mais de 3

milhões de idosos necessitam de prótese total dupla (dentadura), ou seja, nas duas

arcadas dentárias e outros 4 milhões necessitam de prótese apenas em uma das

arcadas. A tabela a seguir mostra a porcentagem de idosos entre 65 e 74 anos que

necessitam usar próteses em uma ou nas duas arcadas dentárias nos anos de 2003

e 2010 (SB Brasil 2010), comparando com os dados da nossa pesquisa de 2012 na

mesma faixa etária entre os sequelados de hanseníase.

46

Tabela 20: Comparação entre estudos sobre a necessidade de prótese em idosos de 65 a 74 anos.

Necessidade de prótese Idosos de 65 a 74 anos

SB Brasil 2003

SB Brasil 2010

An Sequelados

2013

An Sem

Sequelas 2013

An

Sem MH 2013

PT (1 arcada) 24% 23% 26% (10/38) 50% (2/4) 37,5% (3/8)

PT (2 arcada) 16% 15% 60% (23/38) 25% (1/4) 37,5% (3/8)

*PT: Prótese Total

Estes índices indicam prevalência maior de edentulismo na região Norte e

também mostram que os sequelados de hanseníase possuem de fato grande

necessidade de próteses dentárias. Esta necessidade persiste ainda mais devido a

dificuldade de acesso ao tratamento protético por esta população em especial, dado

a limitação de locomoção destes sequelados e da rara oferta de serviço, segundo a

nossa pesquisa. A falta prolongada do uso de próteses dentárias causa reabsorção

óssea dos rebordos dentais, dificultando até mesmo a adaptação das próteses,

além de afetar a mastigação e a fala.

Segundo a entrevista realizada neste estudo, ao menos 3 pacientes atribuíram

sua perda dentária ao medicamento utilizado para tratamento de hanseníase antes

da introdução da poliquimioterapia (período anterior a 1980). Referiram nevralgia e

diminuição de inserção de todos os dentes após o uso do medicamento padrão,

sendo que alguns chegaram até mesmo a extrair os próprios dentes sem o auxílio

de instrumentos cirúrgicos, ou seja, com as próprias mãos. Não se encontrou na

literatura explicação para esta situação clínica.

De acordo com a nossa pesquisa, 82% (87/106) dos sequelados necessitam de

próteses, enquanto que nos dois outros grupos de não sequelados e sem

hanseníase, 35% (34/97) e 34% (36/107), respectivamente, é que necessitam de

próteses (ver tabela 10). Segundo os dados populacionais do Ministério da Saúde

(2010), para os adultos, a necessidade de algum tipo de prótese ocorre em 69% dos

casos, sendo que a maioria (41%) é relativa à prótese parcial em um maxilar. Em

1,3% dos casos, há necessidade de prótese total em pelo menos um maxilar. Ao

compararmos estes 1,3% com os 82% dos sequelados que necessitam de próteses

totais em um ou nos dois maxilares, podemos afirmar que o grupo de sequelados de

47

hanseníase apresentam extrema carência assistencial na questão das próteses

dentárias.

A maior parte dos pacientes que possuíam próteses necessitava refazê-las, mas

referiram dificuldade de acesso a esse tipo de serviço. Algumas fotos tiradas destas

próteses, Figura 27, pag. 30, mostram as condições em que elas se encontravam

ainda em uso.

6.5 DOENÇA PERIODONTAL

Em termos populacionais, os problemas gengivais aumentam, de modo geral,

com a idade. Os resultados do Projeto SB Brasil 2010 mostram o percentual de

indivíduos sem nenhum problema periodontal de 17% para os adultos de 35 a 44

anos e somente 1,8% nos idosos de 65 a 74 anos. As formas mais graves da

doença periodontal aparecem de modo mais significativo nos adultos (35 a 44

anos), em que se observa prevalência de 19%. Em nosso estudo, dos sequelados

entre 35 e 44 anos de idade, 25% (1/4) não apresentam doença periodontal, entre

65 e 74 anos, 10,5% (4/38) não tem doença periodontal e as formas mais graves da

doença periodontal se concentram nos sequelados a partir dos 45 anos, com

prevalência de 18%, para o qual foi encontrada associação (p<0,05).

Foi encontrada associação entre a presença de cálculo dental e grupos de

pesquisa, porém não foi possível realizar os testes com a bolsa periodontal e a

perda de inserção.

A

Tabela 21 coloca lado a lado a prevalência da doença periodontal de estudos

realizados entre os hansenianos.

Tabela 21: Doença periodontal em hansenianos

NUNEZ_MARTI (2004)

Caso controle

REICHART E COL. (2007)

MH longa data

SOUZA E COL. (2009)

Sem sequelas

AN (2013) Sequelados*

AN (2013) Sem sequelas

AN (2013) Sem MH

N=76 100%

N=30 100%

N=99 80,8%

N=49 77,5%

N=87 80,5%

N=87 64,4%

48

(*) Obs.: O “N” da pesquisa de An (2012) excluiu os participantes totalmente desdentados na obtenção do percentual dos acometidos por doença periodontal.

Os dados dos hansenianos sem sequelas de Souza e col. também estão

nivelados com os nossos. Já os estudos de Nunez-Marti e Reichart e col. apontam

percentual maior que o nosso grupo de sequelados, o qual também se apresenta

superior ao grupo sem MH. Como em nosso estudo, na presente tabela foram

excluídos os participantes totalmente edentulos, há que se considerar um viés, onde

os excluídos podem ter perdido seus dentes devido à doença periodontal, ou

mesmo que não por esse fato, existe a possibilidade da presença desta se

houvesse dentes. O fato da doença periodontal mais grave em sequelados de

hanseníase apresentar índice mais elevado do que os outros grupos, pode estar

relacionado à dificuldade de higienização, de locomoção, de acesso a serviços

odontológicos e de atenção ou auxílio externo.

6.6 CPOD

As medianas do CPOD indicam índice mais elevado para o grupo de

sequelados em relação aos grupos sem sequelas e controle (p-valor <0,05). O

grupo controle e o grupo de hansenianos sem sequelas demonstram estar

nivelados, Tabela 18, pag. 42. Considerando o CPOD de 35 a 44 anos, conforme o

SB Brasil de 2003 e 2010, os índices apresentaram diminuição de 20,1 para 16,3, o

que vem corresponder ao resultado desta pesquisa na mesma faixa etária para o

grupo de indivíduos sem diagnóstico de hanseníase e sem sequelas (16,7). As

médias nesta faixa etária, no entanto, não apresentaram associação, como

podemos observar na Tabela 17.

Como as medianas do CPOD indicam índice mais elevado para o grupo de

sequelados em relação aos grupos sem sequelas e controle, pode-se inferir que as

sequelas concorrem para a deficiência na saúde bucal, aparentemente por dificultar

o sequelado a higienizar adequadamente sua cavidade oral e levar à perda dental.

49

7 CONCLUSÕES

Houve diferença nos dados sócio-demográficos de idade, sexo, situação

civil e situação financeira.

Não foram encontradas associações entre lesões bucais específicas e

inespecíficas nos grupos de estudo, bem como na dificuldade de

higienização.

Encontrou-se associação entre edentulismo e os sequelados. 82%

necessitam de próteses.

Observou-se associação entre os sequelados e as formas graves de

doença periodontal. Também os sequelados e sem sequelas tiveram um

índice maior de doença periodontal em relação ao controle sem MH.

O índice CPOD mais elevado dos sequelados indicou associação com o

grau de incapacidade física e as condições dentárias.

Logo, pode-se dizer que as sequelas incapacitantes de hanseníase são

fator de risco para cárie e doença periodontal.

50

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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55

9 ANEXOS

56

9.1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO No. ________

Você está sendo convidado(a) para participar deste estudo intitulado “PREVALÊNCIA DE LESÕES BUCAIS EM HANSENIANOS E SEQUELADOS PELA HANSENÍASE, MANAUS, AMAZONAS”, cujo objetivo é estimar a prevalência de lesões bucais de indivíduos hansenianos e sequelados pela hanseníase para verificar se as sequelas tem dificultado a higienização bucal e levado a um aumento da frequência de lesões bucais. Serão feitas algumas perguntas, um dentista irá examinar a sua boca, verificando se existe cárie dental e colocando um instrumento não pontiagudo entre a gengiva e os dentes, para saber se há problema periodontal, porém sem forçar e sem causar qualquer desconforto e sem risco de contaminação, pois todo o instrumental utilizado será descartável ou esterilizado. Se houver algum dano decorrente da pesquisa, sendo necessário algum tipo de tratamento odontológico, o(a) encaminharemos para a Policlínica Odontológica da Universidade Estadual do Amazonas. Daremos todas as orientações sobre o tratamento odontológico, resultados dos exames e esclareceremos qualquer dúvida que estiver ao nosso alcance. Tudo o que for observado será usado na pesquisa mas o seu nome e identidade serão mantidos em segredo. Você também pode desistir a qualquer momento de participar desta pesquisa sem prejuízo do seu atendimento nesta clínica. Pesquisadora resp.: Dra. Margareth Yurie Obara An (Dentista) – UEA/FMTAM # Cel.:9122-3055 Orientador do Projeto: Dr. José Antonio Nunes de Mello - UEA Co-orientador do Projeto: Dr. Sinésio Talhari - FMTAM Telefone para contato na Fundação de Medicina Tropical: (92)2127-3433 ........................................................................................................................ Declaro que estou ciente dos termos acima citados e que concordo em participar desta pesquisa: ____________________________________________________________________________ Nome do participante ______________________________________ ____________________________ Assinatura do responsável Nome do Responsável RG/CPF:_______________________ Tel.: _______________________ __________________________________ _______________________________________ Assinatura do(a) Pesquisador(a) Nome do(a) Pesquisador(a) Este formulário foi lido para o(a) participante em __/__/_____ por_________________________________ enquanto eu estava presente. _____________________________ ______________________________________ Testemunha Nome da Testemunha Manaus, Data __/___/_____

57

9.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Fotografias

Eu _________________________________________________________________ permito que os pesquisadores relacionados abaixo obtenham fotografias, de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional.

Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma.

As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda.

Nome do sujeito da pesquisa:________________________________________________

RG:________________________________________________

Endereço:_________________________________________________

Assinatura:_________________________________________________

Nome do responsável:_________________________________________________

RG:_________________________________________________

Endereço:_________________________________________________

Assinatura:_________________________________________________

Pesquisadora responsável.: Dra. Margareth Yurie Obara An (Dentista) – UEA/FMTAM Cel.:9122-3055

Orientador: Dr. José Antônio Nunes de Mello – UEA

Co-orientador: Dr. Sinésio Talhari – FMTAM

Telefone para contato na Fundação de Medicina Tropical: (92)2127-3433

Local onde será realizada a pesquisa: Hospital Dr. Geraldo da Rocha

Data: __/__/_____

58

9.3 Questionário

Amostra grupo: A B C Registro/Pesquisa No.:________

I. Identificação do Paciente:

Nome:___________________________________________ Idade: ___anos. Nasc.:______________

Endereço: ______________________________________________________Fone: _____________

______________________________________________________________

Sexo: ( )F ( )M. - Estado Civil: S/C/V/D/A - Profissão: _____________________________________

Escolaridade: ( ) Analfabeto; ( ) 1º. grau Incompleto; ( ) 1º.grau completo( ) 2º. grau incompleto;

( ) 2º.grau completo; ( ) superior incompleto; ( ) superior completo; ( ) Pós-graduação.

II. Perguntas Pessoais: 1. Para participante do grupo A:

a. Você sente dificuldade de escovar os dentes? (1) sim (2) não

b. Quem escova os seus dentes? (1) você mesmo (2)outra pessoa

c. Quantas vezes escova os dentes por dia? (1) menos de 1; (2) 1 vez; (3) 2 ou mais.

d. Tipo de alimentação: (1) Rica em açúcar e carboidratos

(2) Rica em frutas e verduras

Obs.: ___________________________________________________________________________

III. Exame Clínico Intra-bucal:

1. Presença de lesão oral específica de MH: ( )sim ( )não Tipo: _____________________________

2. Índice CPOD: ________________

3. Profundidade de bolsa periodontal: _______________

4. Localização da lesão: (1). língua; (2).palato; (3).mucosa jugal; (4).gengiva; (5).lábios;

(6).____________

5. Evidenciação de placa:

IV. Classificação da Hanseníase:

1. Conforme prontuário da Instituição:

FUAM ( ) / HGR ( ): 1. HI; 2.TB; 3.BTB; 4.BB; 5. BV; 6.MHV

2. Grau de Incapacidade Física: (1) 0 (2) I (3) II

Obs.:_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

V. Examinador(a): ___________________________________________________ Data: __/__/_____

59

9.4 Ficha de exame clínico bucal

60

9.5 Ficha de avaliação socioeconômica

61

10 DIVULGAÇÃO

Levando em consideração as observâncias éticas contempladas na

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, os resultados da pesquisa

serão tornados públicos, por meio de Revista Científica e as fotos serão

publicadas em livro da área científica, com sigilo e confidencialidade em relação

aos pesquisados. Qualquer uma das instituições envolvidas no projeto e os

órgãos públicos de saúde poderão utilizar os dados e informações desta

pesquisa para subsidiar suas ações.

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