Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina

Alba Fumiko Simakawa

Importância das Ações Contra a Tuberculose na Prevenção da

Infecção pelo HIV

Monografia apresentada no curso de

Especialização em “Prevenção ao HIV/AIDS

no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos

Humanos”, da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

Orientadora: Leda Fátima Jamal

São Paulo

2011

Alba Fumiko Simakawa

Importância das Ações Contra a Tuberculose na Prevenção da

Infecção do HIV

Monografia apresentada no curso de

Especialização em “Prevenção ao HIV/AIDS

no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos

Humanos”, da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo.

Orientadora: Leda Fátima Jamal

São Paulo

2011

De tudo ficaram três coisas... A certeza de que estamos começando...

A certeza de que é preciso continuar...

A certeza de que podemos ser interrompidos

antes de terminar...

Façamos da interrupção um caminho novo...

Da queda, um passo de dança...

Do medo, uma escada...

Do sonho, uma ponte...

Da procura, um encontro!

Fernando Sabino

AGRADECIMENTOS

Agradeço acima de tudo à DEUS, à Coordenação Estadual do Programa

DST/Aids e ao Secretário de Higiene e Saúde de Itapevi Dr. Sidney Sepulcre e a Drª

Mara Cíntia Kupper Yano a oportunidade de me aperfeiçoar profissionalmente.

Aos meus filhos Fabio, Fabiano, Lissa, Lays, Renata e minha neta Beatriz, pelo

carinho e compreensão em aceitar as horas que precisei me dedicar aos estudos.

A Deise de Souza, pelo companheirismo.

Aos amigos Adriana, Araci, Janete, Marilena, Marli, Miriam que acreditaram

em mim.

À Gabriela Junqueira Calazans, pela compreensão, paciência e oportunidade de

deixar-me acompanhar e refazer os trabalhos que tive dificuldade.

À Bruna, por estar sempre presente e à disposição.

E principalmente à minha orientadora Drª. Leda Fátima Jamal, que tornou

possível a realização deste trabalho.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Casos confirmados de tuberculose e teste HIV segundo município de

residência GVE 10 – Osasco, ano de 2009 27

Tabela 5 - Casos confirmados de tuberculose segundo município de residência,

GVE 10 – Osasco e teste HIV (em %), ano de 2009 28

Tabela 6 - Casos de Tuberculose notificados com HIV positivos, segundo

município de residência e tipo de encerramento, GVE 10 - Osasco,

ano de 2009 30

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Óbitos por HIV/Aids do GVE 10 – Osasco, segundo município de

residência, período de 2001 a 2009 23

Figura 2 - Óbitos por tuberculose, segundo município de residência, GVE 10 -

Osasco, 2001 a 2009 24

Figura 3 - Casos confirmados de Tuberculose segundo município de residência

GVE 10 - Osasco por ano de notificação, período de 2001 a 2009 26

Figura 4 - Casos de Tuberculose do GVE 10 - Osasco segundo encerramento

(em %), ano de 2009 31

Figura 5 - Casos de Tuberculose de 4 municípios (GVE 10 – Osasco) segundo

encerramento (em %), ano de 2009 32

SIGLAS UTILIZADAS

Aids Síndrome da Imunodeficiência adquirida

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

relacionados com à Saúde – décima revisão

CNS Conselho Nacional de Saúde

CVE Centro de Vigilância Epidemiológica

DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde

DST Doença Sexualmente Transmissível

Fundação SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados

GVE Grupo de Vigilância Epidemiológica

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milênio

PPD Derivado Purificado da Proteína do bacilo da tuberculose

PT Prova Tuberculínica

PVHIV Pessoas Vivendo com HIV

SIM Sistema de Informação de Mortalidade

SINANNET Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

TABWIN Tabulador para internet (tabulador on-line que funciona pela

internet)

TARV Terapia Antirretroviral

TB Tuberculose

TBMR Tuberculose Multirresistente

TBR Tuberculose Resistente

TDO Tratamento Diretamente Observado

UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/Aids

RESUMO

Simakawa Alba F. Importância das ações contra tuberculose na prevenção da infecção

pelo HIV [monografia]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São

Paulo; 2011.

Introdução: Como a tuberculose é uma das doenças que mais afetam as pessoas

vivendo com HIV/Aids, com morbimortalidade significativas, este estudo visa pontuar

algumas ações de prevenção que possam ser implementadas. Objetivo: Este trabalho

tem como objetivo analisar a vulnerabilidade do HIV associada à tuberculose, na região

do GVE X – Osasco com 15 municípios, e avaliar se os nós críticos e sugerir um projeto

com propostas que possam implementar as ações do Programa de Controle de

Tuberculose e do Programa de DST/Aids. Metodologia: Para a fonte de pesquisa foram

utilizados DATASUS, SEADE (dados para tabulação), CRT, OMS, artigos científicos,

Objetivos do milênio, diretrizes do SUS, estrutura e propostas do Programa DST/Aids e

do Programa de Controle da tuberculose. Resultados: Através deste estudo verificamos

que no GVE 10 temos indicadores preocupantes em relação à co-infecção HIV e

tuberculose: taxa de cura de tuberculose menor em pessoas com HIV+ do que em

pessoas com HIV-, menor adesão ao tratamento, com taxas de abandono e de óbito

maiores em pessoas com HIV+. Conclusão: A partir do momento em que melhorias no

programa de controle da tuberculose e do programa DST/Aids forem implementadas, os

indicadores de HIV/Aids e Tuberculose apresentarão reflexos positivos.

Descritores: Infecção HIV e Tuberculose, AIDS, Tuberculose, Prevenção HIV.

SUMÁRIO

Lista de tabelas

Lista de figuras

Siglas utilizadas

Resumo

1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 09

1.1 Aids ................................................................................................................... 09

1.2 Magnitude do problema .................................................................................... 10

1.2.1 Aids no Brasil ....................................................................................... 10

1.2.2 Tuberculose no Brasil........................................................................... 11

1.2.3 Aids no Estado de São Paulo ............................................................... 11

1.2.4 Tuberculose no Estado de São Paulo ................................................... 12

1.2.5 Aids no GVE 10 ................................................................................... 12

1.2.6 Tuberculose no GVE 10 ....................................................................... 13

1.3 Vulnerabilidade para a infecção do HIV .......................................................... 13

1.4 Co-morbidade e co-infecções ........................................................................... 14

1.4.1 Tuberculose .......................................................................................... 15

1.4.2 Diagnóstico precoce da Tuberculose Ativa .......................................... 18

1.4.3 Adesão .................................................................................................. 18

1.4.4 Direito das pessoas vivendo com HIV/Aids ........................................ 19

2. OBJETIVO ................................................................................................................. 20

3. METODOLOGIA ...................................................................................................... 21

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................... 22

4.1 Óbitos por Aids no GVE 10. ............................................................................ 22

4.2 Óbitos por Tuberculose no GVE 10 ................................................................. 23

4.3 Casos de Tuberculose no GVE 10 ................................................................... 25

4.4 Infecção TB/HIV no GVE 10 .......................................................................... 27

4.4.1 Infecção TB/HIV e resultado de tratamento no GVE 10 ...................... 29

5. CONCLUSÕES .......................................................................................................... 33

6. REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35

9

1 INTRODUÇÃO

1.1 PROPAGAÇÃO DA AIDS

A aids é um agravo de relevância em saúde pública pela particularidade de sua

transmissão, dificuldade de adesão ao tratamento, efeitos colaterais dos medicamentos

antirretrovirais (ARV) e pela ocorrência de doenças oportunistas. Com uma epidemia de

30 anos, ainda possui morbimortalidade significativa, mesmo com a introdução do

tratamento antirretroviral, que garantiu um aumento significativo da sobrevida aos

pacientes que vivem com HIV/Aids.

E, para tentar reverter este quadro, foram pactuadas algumas metas, instituídas

nacional e internacionalmente, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, de

acordo com os Objetivos do Milênio para a Infecção pelo HIV, definiu-se o

compromisso de ter detido e começado a reverter à propagação do HIV/Aids até 2015.

10

1.2 Magnitude do problema:

1.2.1 Prevalência da Aids no Brasil

O Brasil apresentou 492.581 casos de AIDS notificados no Sistema Nacional

de Agravos de Notificação (SINAN) no período de 1980 a junho de 2010. A

metodologia de relacionamento de bancos de dados proporcionou um incremento de

37% em relação aos casos de aids notificados no SINAN, o que resultou em 592.914

casos identificados no período de 1980 até junho de 2010. A análise por regiões

demonstra que entre 1980 e junho de 2010 foram identificados 344.150 casos de AIDS

na Região Sudeste (58,0% dos casos acumulados no Brasil), 115.598 casos no Sul

(19,5%), 74.364 sexual, sendo 73,8% no sexo masculino e 94,0% no sexo feminino, no

ano de 2009. A distribuição dos casos segundo as regiões, em 2009, mostra que 38,2%

dos casos encontram-se na Região Sudeste, seguida do Nordeste (21,9%), Sul (21,1%),

Norte (11,1%) e Centro-Oeste (7,7%). Desse total de casos, 11815 já foram a óbito.

. (Brasil, 2010a).

11

1.2.2 Tuberculose no Brasil

O Brasil é o 19° país do mundo em número absoluto de casos de tuberculose e

o 108° país em incidência de casos, encontrando-se entre os 22 países responsáveis por

80% do total de casos de tuberculose no mundo. De acordo com estimativas da OMS, o

Brasil detectou 86% de seus casos novos em 2009. Em 2009, foram notificados, em

nosso país, 85 mil casos de tuberculose, com 4,8 mil mortes nesse ano, sendo a TB a

terceira causa de morte por doença infecciosa no país e uma das principais causas de

morte entre os pacientes com HIV (Brasil, 2011b).

1.2.3 AIDS no estado de São Paulo

No estado de São Paulo, foram registrados 211.749 casos de aids no período de

1980 a junho de 2010. Destes, 143.892 (68%) eram do sexo masculino. Concentrou-se

no estado 36% dos casos notificados no país. No período de 1980 a 2009, foram

registrados 94.353 óbitos pela doença. Segundo a Fundação SEADE1, em 2009

ocorreram 3.230 óbitos por AIDS. Na faixa etária de 45 a 54 anos, foi a 5ª causa de

morte em 2008, e a primeira causa de morte em mulheres de 35 a 44 anos. Atualmente

cerca de 76.000 pessoas estão recebendo medicações antirretrovirais no Estado.

1 Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados, da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento

Regional do Estado de São Paulo.

12

1.2.4 Tuberculose no estado de São Paulo

Em 2009, o estado de São Paulo notificou 18.228 casos de tuberculose, sendo o

maior contingente de casos do país, em números absolutos. O estado possui a 8ª

colocação em incidência de casos, e é o 15º estado com taxa de mortalidade abaixo de

2,5% (taxa nacional).

1.2.5 Aids no GVE 10 – Osasco

O Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac” (CVE) coordena o

Sistema de Vigilância Epidemiológica no estado de São Paulo, e a partir de 2006 os 33

Grupos de Vigilância Epidemiológica foram transferidos para a coordenação do CVE,

são eles: GVE I – Capital, GVE VII – Santo André, GVE VIII – Mogi das Cruzes, GVE

IX – Franco da Rocha, GVE X – Osasco, GVE XI – Araçatuba, GVE XII – Araraquara,

GVE XIII – Assis, GVE XIV – Barretos, GVE XV – Bauru, GVE XVI – Botucatu, GVE

XVII – Campinas, GVE XVIII – Franca, GVE XIX – Marília, GVE XX – Piracicaba,

GVE XXI – Presidente Prudente, GVE XXII – Presidente Venceslau, GVE XXIII –

Registro, GVE XXIV – Ribeirão Preto, GVE XXV – Santos, GVE XXVI – São João da

Boa Vista, GVE XXVII – São José dos Campos, GVE XXVIII – Caraguatatuba, GVE

XXIX – São José do Rio Preto, GVE XXX – Jales, GVE XXXI – Sorocaba, GVE

XXXII – Itapeva, GVE XXXIII – Taubaté.

O GVE 10 possui uma população de 2.697.730 habitantes, distribuídos por 15

municípios, sendo Osasco o mais populoso deles.

13

Na região do GVE 10, de Osasco, de 1980 a junho de 2010 foram notificados

9.680 casos de aids, sendo esta a 10º GVE no ranking de taxa de incidência, com 12,0 no

ano de 2009. (Brasil, 2010b)

1.2.6 Tuberculose no GVE 10 – Osasco

Dos 73 municípios prioritários para tuberculose do Estado de São Paulo, 10

pertencem ao GVE 10. São eles: Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu, Itapecerica da

Serra, Itapevi, Jandira, Osasco, Santana de Parnaíba e Taboão da Serra. Em 2009, foram

notificados 1235 casos de tuberculose no GVE 10. (Brasil, 2010b)

1.3 Vulnerabilidade para infecção pelo HIV

O “carro-chefe” para a prevenção das DST/Aids é a recomendação do uso de

preservativo em todas as relações sexuais. As recomendações de abstinência, fidelidade

e diminuição de parceiros não tem sido de boa aceitação pelas pessoas sexualmente

ativas. Apesar das recomendações, temos que levar em conta a vontade e conduta

individual, pois há outras variáveis individuais como formação sócio cultural, formação

religiosa, crenças populares. Um desafio de uma nova abordagem teria de ser pensada

para atingir o objetivo de diminuir a transmissão do HIV.

14

As práticas sexuais (anal, vaginal e oral) devem ser abordadas, mostrando a

vulnerabilidade de acordo com o comportamento de risco e suas parcerias homo ou

heterossexuais.

Importante abordar o efeito do uso de drogas e a vulnerabilidade para práticas

sexuais inseguras. Um diagnóstico de DST evidencia o não uso de preservativo e, nesse

caso, a pessoa deve ser alertada quanto a sua vulnerabilidade ao HIV, além de

incentivada a usar preservativo em todas as relações sexuais.

Os jovens devem ser orientados a respeito da repercussão negativa do uso de

drogas e do uso abusivo do álcool nas práticas sexuais inseguras, que pode resultar em

gravidez indesejada, DST, e até mesmo infecção pelo HIV.

A falta ou o uso inadequado de preservativo em pessoas vivendo com HIV (que

ainda não aderiram ao tratamento ou não sabem de sua situação sorológica e que

possuem carga viral elevada) aumenta a sua vulnerabilidade e a transmissão do HIV para

outras pessoas. Além da instauração de medidas de prevenção da transmissão do HIV o

mais precocemente possível, a adoção de hábitos saudáveis como atividades físicas e

alimentação adequada, contribui para a estabilidade clínica. Estas medidas visam à

prevenção da transmissão do HIV para outras pessoas, e também evitar a reinfecção e a

aquisição de outros agravos (doenças oportunistas).

1.4 Co-morbidades e Co-infecções

Pessoas vivendo com HIV/Aids têm sua imunidade reduzida, com maior

vulnerabilidade aos agravos co-existentes, como as co-infecções com hepatite B e C,

15

tuberculose, leishmaniose e malária (nas regiões rurais), neoplasias, pneumocistose,

toxoplasmose, candidíase, criptococose, citomegalovirose, etc.

Dentre as infecções oportunistas mais freqüentes entre os pacientes vivendo com

HIV/Aids, a tuberculose é a principal delas, pois, além de ser uma doença transmissível

por via respiratória, também é uma das causas mais freqüentes de óbito nessa população.

Assim, em serviços de atendimento a populações com HIV/AIDS, é fundamental a

identificação dos doentes infectados pelo bacilo da tuberculose, visto que essa população

é a de maior risco conhecido de adoecer de TB.

1.4.1 Tuberculose

De acordo com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e conforme os

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), até 2015 o Brasil deverá reduzir pela

metade os indicadores de tuberculose, em relação a 1990:

“Há duas décadas, a incidência da doença era de 56 casos por 100 mil habitantes

e a mortalidade, de 3,6 por 100 mil. Até 2015, os indicadores devem chegar a 28/100

mil e 1,8/100 mil, respectivamente.” (Brasil, 2011a)

Sendo o mais importante fator conhecido, até hoje , para o adoecimento por TB, a

infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento da tuberculose ativa em indivíduos

com tuberculose latente. Nas pessoas infectadas pelo HIV e portadores de infecção

16

tuberculosa latente, o risco de desenvolvimento de tuberculose é de aproximadamente 8

por cento ao ano, enquanto que na população em geral esse é de 5 a 10 por cento durante

toda a vida. Assim, o diagnóstico de infecção pelo HIV muitas vezes é feito

concomitantemente ao diagnóstico de tuberculose. (Jamal e Moherdaui, 2007)

Quando a tuberculose-doença aparece nos primeiros estágios da infecção pelo HIV,

as manifestações clínicas são semelhantes às dos indivíduos soronegativos para HIV, e

incluem febre, suores noturnos e perda de peso. (Lange et al., 2006).

Assim que diagnosticada, o tratamento para a TB deve ser iniciado o mais

rapidamente possível, e a este deve se seguir o tratamento para o HIV, visto ser a terapia

antirretroviral (TARV) a arma mais potente na redução da mortalidade, nessa população.

Os medicamentos de primeira linha preconizados para as duas doenças, no

entanto, possuem interações negativas. Assim, nas “Recomendações para Terapia Anti-

retroviral em Adultos Infectados pelo HIV (Brasil,2008), vê-se:

“A decisão terapêutica mais complexa diz respeito ao momento de iniciá-lo. Se

por um lado a TARV resulta em uma redução da mortalidade, seu inicio muito precoce

durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos (relacionados

aos tuberculostáticos e aos anti-retrovirais) e de reações paradoxais”.

A tuberculose, assim como outras infecções, incluindo as não-oportunistas e as

imunizações, freqüentemente promove o fenômeno de transativação heterológa do HIV,

levando à elevação transitória da carga viral e diminuição da contagem de T-CD4+; a

queda na contagem de T-CD4+ é descrita em pessoas não infectadas com HIV e ocorre

17

por ação direta do M. tuberculosis. As alterações mencionadas dificultam a

interpretação desses parâmetros para inicio e/ou seleção do esquema anti-retroviral.

Além disso, o tratamento da tuberculose em pacientes co-infectados reduz, por si só, a

carga viral plasmática, mesmo nos pacientes que não estão recebendo TARV”.

Como citado acima, o tratamento da tuberculose em pacientes coinfectados

reduz a carga viral, e conseqüentemente auxilia na prevenção do HIV, pois com carga

viral baixa diminui-se a transmissibilidade do vírus. Em relações sexuais de risco, dentre

os fatores que aumentam a transmissibilidade do HIV está a carga viral do parceiro.

(Quinn TC, 2000; Castilla J et al,2005).

Assim, a melhor estratégia na co-infecção TB/HIV é, em primeiro lugar,

detectar e tratar a infeccção tuberculosa latente nas pessoas vivendo com HIV/Aids; em

segundo, caso essa etapa não tenha sido realizada ou não tenha obtido o sucesso

desejado, é necessário diagnosticar o mais rapidamente possível um caso de tuberculose

ativa, o que evitará um efeito deletério maior sobre o curso da infecção pelo HIV; e, por

último, deve-se garantir a adesão ao tratamento com o tratamento diretamente observado

(TDO), o que levará à cura da tuberculose. Resumidamente, temos:

- O diagnóstico precoce da TB-infecção permite a realização do tratamento para TB

Latente, o que evitará a TB-doença e, consequentemente, o aumento transitório da carga

viral do HIV, fator de maior transmissibilidade do HIV;

- Se o individuo já está com TB-doença, temos que diagnosticá-la precocemente a fim de

que o tratamento anti-TB e anti-HIV sejam rapidamente instaurados;

18

- se já foi feito o diagnostico de TB e já se iniciou o tratamento, temos que garantir a

adesão ao tratamento de TB e de HIV. (Jamal e Moherdaui, 2007)

1.4.2 Diagnóstico Precoce da Tuberculose Ativa

A realização do diagnóstico precoce é um dos fatores que favorecem o sucesso

do tratamento da tuberculose, o que implica em uma retaguarda laboratorial de

qualidade. Um dos maiores avanços nesse sentido foi o desenvolvimento de testes de

detectção precoce para TB e o teste de sensibilidade com pesquisa molecular, o que

possibilita o início precoce de tratamento, o que repercute favoravelmente na

transmissão e na evolução da tuberculose, principalmente nas pessoas vivendo com HIV.

(Jamal e Moherdaui, 2007)

1.4.3 Adesão

A adesão do paciente ao tratamento é de suma importância para que a cura.da

TB seja alcançada. O Programa de TB, seguindo as recomendações da OMS, preconiza

a estratégia TDO, onde a tomada de medicamento é supervisionada, o que garante a

adesão e diminui o abandono do tratamento, uma das maiores causas de tuberculose

resistente (TBR) e tuberculose multirresistente (TBMR). Assim, a boa adesão ao

tratamento, com a diminuição do abandono, diminui a resistência secundária. No

paciente HIV positivo, a resistência secundária não detectada poderá ter como

conseqüência uma elevação de carga viral do HIV. Além disso, se esse paciente

transmitir esse bacilo resistente para outra pessoa soropositiva, essa tuberculose, mesmo

diagnosticada e tratada corretamente, poderá não responder adequadamente aos

19

medicamentos e ter como conseqüência um aumento da carga viral, com maior

possibilidade de transmissão do HIV (Jamal e Moherdaui, 2007).

1.4.4 Direitos das Pessoas Vivendo com HIV/Aids.

Em consonância com a política de Direitos Humanos, e considerando-se a

vulnerabilidade das pessoas vivendo com HIV/AIDS, uma das populações mais

atingidas pela tuberculose, temos que garantir o direito ao acesso ao diagnóstico e

tratamento desta população.

O diagnostico de TB na pessoa infectada pelo HIV é mais difícil que no HIV

negativo. Devido ao fato do paciente HIV+ ser paucibacilífero (poucos bacilos da

tuberculose em material biológico) e apresentar mais frequentemente resistência aos

medicamentos, é indicado, de rotina, a realização de cultura para micobactéria e de teste

de sensibilidade aos medicamentos anti-TB. Se houver essa resolutividade diagnostica, o

tratamento será o mais apropriado, e tudo isso terá como conseqüência um menor

período de aumento de carga viral, com reflexos na transmissibilidade do HIV.

Reconhecendo a importância do diagnóstico precoce da tuberculose, o Conselho

Nacional de Saúde (CNS), com a Resolução nº 444 de 06 de julho de 2011 (Brasil,

2011b), resolve:

“ 2. Garantir a qualidade laboratorial, visando à realização e ampliação da

baciloscopia e do teste de cultura do Bacilo de Koch (BK);

3. Implantar o teste rápido para a tuberculose em todo o país;”

20

2. OBJETIVO:

Este trabalho tem como objetivo analisar a situação da co-infecção HIV/TB na

GVE-10 de Osasco, o que poderá contribuir para a detecção de pontos frágeis onde

ações mais efetivas de controle da tuberculose possam influir na cadeia de transmissão

do HIV.

21

3. METODOLOGIA

Foram analisados os dados referentes à tuberculose e à co-infecção TB/HIV, nos

municípios da GVE-10, Osasco, no período de 2001 a 2009. As fontes de pesquisa de

dados foram o DATASUS, o SINAN NET-TB e o Sistema de Informação de

Mortalidade (SIM).

A pesquisa de dados de tuberculose foi realizada no banco SINAN NET,

(Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação),

disponível no site do DATASUS. A tabulação dos dados foi feita utilizando-se o

TABWIN no DATASUS (link de acesso: www.datasus.gov.br), onde os municípios que

pertencem ao GVE 10 foram listados e as variáveis definidas (ano de diagnóstico, tipo

de encerramento do caso, realização e resultado de exames de HIV, realização e

resultado de exames de cultura). Não foi avaliado o tipo de tratamento, se

supervisionado ou não (informação não disponível). Foram considerados os critérios

abaixo:

1) Excluídos casos não residentes no Brasil ou encerrados com mudança de

diagnóstico;

2) Dados de 2001 a 2006 atualizados em 07/10/2010;

3) Dados de 2008 atualizados em 08/07/2010;

4) Dados de 2009 atualizados em 02/06/2011, sujeitos à revisão.

22

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 Óbito por Aids no GVE 10

No período de 2001 a 2009, foram registrados um total de 1559 óbitos por aids

no GVE-10, com maior concentração nas cidades de Osasco com 456 óbitos ( 29,25 %

do total de óbitos), Carapicuíba com 223 óbitos ( 14,30 % do total de óbitos), Taboão da

Serra com 165 óbitos (10,58 % do total de óbitos) , Itapevi com 137 óbitos (8,79% do

total de óbitos), Barueri com 136 óbitos (8,72% do total de óbitos) e Embu com 128

óbitos, outros municípios tiveram menos de 100 óbitos no período considerado.(Figura

1). Todos os municípios registraram óbitos por aids nesse período, até mesmo São

Lourenço da Serra, com uma população de 13.973 habitantes. Foram considerados os

óbitos que tiveram menção ao HIV em uma de suas causas, de acordo com a 10ª

Classificação Internacional de Doenças (CID10).

23

Figura 1 - Óbitos por HIV/Aids do GVE 10 - Osasco, segundo município de residência,

período de 2001 a 2009

Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de informações sobre Mortalidade - SIM

4.2 Óbito por Tuberculose no GVE 10

Em relação à tuberculose, foi registrado um total de 677 óbitos no período de

estudo, com maior concentração nos municípios de Osasco com 207 óbitos (30,1% do

total de óbitos), Carapicuíba com 86 óbitos (12,70% do total de óbitos), Embu com 58

óbitos (8,57% do total de óbitos), Taboão da Serra com 56 óbitos (8,27% do total de

óbitos), Itapevi com 53 óbitos (7,82% do total de óbitos) e Barueri com 50 óbitos

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

24

(7,38% do total de óbitos) (Figura 2), os outros municípios tiveram menos de 50 óbitos

no período de 2001 a 2009. Os óbitos por tuberculose são preocupantes, pois trata-se de

uma doença tratável e curável. Os municípios de Embu-Guaçu, Pirapora e São Lourenço

da Serra, não tiveram registro de óbito por tuberculose nos 3 últimos anos do período

considerado.

Figura 2 - Óbitos por tuberculose, segundo município de residência. GVE-10, Osasco,

2001 a 2009.

Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

0

50

100

150

200

250

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

25

4.3 Casos de Tuberculose no GVE 10

No período de 2001 a 2009 foram registrados no SINAN NET um total de 12250

casos de tuberculose, tendo uma maior notificação de casos nos municípios de Osasco

com 3669 casos de tuberculose notificados (29,95% do total de notificados), Carapicuíba

com 1917 casos de tuberculose notificados (15,65% do total de notificados), Taboão da

Serra com 1105 casos de tuberculose notificados (9,02% do total de notificados),

Itapevei com 1096 casos de tuberculose notificados (8,95% do total de notificados),

Barueri com 1064 casos de tuberculose notificados (8,68% do total de notificados) e

Embu com 1026 casos de tuberculose notificados (8,37% do total de notificados); os

outros municípios tiveram menos de 1000 casos notificados no período. (Figura 3)

De acordo com as figuras 1,2 e 3 podemos notar que apresentam uma tendência

semelhante , apesar de apresentarem óbitos por AIDS, óbitos por tuberculose e número

de notificações de tuberculose, isto sugere que com uma atuação efetiva e fortalecimento

nos programa de controle de Tuberculose com parceria com o programa de controle de

Aids, possa ocasionar melhoria nos indicadores de mortalidade por estas causas:

tuberculose, hiv e aids.

26

Figura 3 - Casos confirmados de Tuberculose segundo município de residência GVE 10

– Osasco por ano de notificação – período de 2001 a 2009

Fonte: SINANNET.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

27

4.4 Infecção TB e HIV no GVE 10

Em 2009 dos 1308 casos de tuberculose, apenas 806 realizaram teste anti HIV, destes

104 apresentaram resultado positivo, e 702 resultado negativo. (tabela 1)

Tabela 1 - Casos confirmados de tuberculose e teste HIV segundo Município de

Residência GVE 10 - Osasco - ano de 2009

Positivo Negativo Em andamento Não realizado

Barueri 11 77 2 14 104

Carapicuíba 9 94 38 52 193

Cotia 4 18 11 23 56

Embu 9 85 23 2 119

Embu-Guaçu 1 14 1 1 17

Itapecerica da Serra 3 60 7 16 86

Itapevi 14 68 8 25 115

Jandira 7 23 4 8 42

Juquitiba 0 2 0 6 8

Osasco 28 143 50 158 379

Pirapora do Bom Jesus 2 1 3 2 8

Santana de Parnaíba 5 23 4 6 38

São Lourenço da Serra 0 0 0 2 2

Taboão da Serra 10 90 21 11 132

Vargem Grande Paulista 1 4 1 3 9

TOTAL 104 702 173 329 1308

Munic. Residência TOTAL2009

Fonte: SINAN NET

Dos 15 municípios do GVE 10, apenas 7 municípios realizaram teste anti-HIV,

acima de 70% dos casos notificados. Isto sugere que é necessário uma atenção aos

municípios com baixa oferta e realização de exames anti-HIV. Com 104 casos HIV+, e

173 exames que ainda estão em andamento, um reflexo que o sistema de informação

28

precisa ser atualizado, acompanhado e monitorado. Um dado preocupante são os 329

exames de HIV não realizados, visto ser recomendado, há mais de 10 anos, o

oferecimento do teste anti-HIV em todo paciente com diagnóstico de TB (Tabela5).

Tabela 2 - Casos confirmados de tuberculose segundo município de residência, GVE 10

– Osasco e teste HIV (em %), ano de 2009

Frequência % Frequência % Frequência %

Barueri 88 84,62 16 15,38 104 100

Carapicuíba 103 53,37 90 46,63 193 100

Cotia 22 39,29 34 60,71 56 100

Embu 94 78,99 25 21,01 119 100

Embu-Guaçu 15 88,24 2 11,76 17 100

Itapecerica da Serra 63 73,26 23 26,74 86 100

Itapevi 82 71,3 33 28,7 115 100

Jandira 30 71,43 12 28,57 42 100

Juquitiba 2 25 6 75 8 100

Osasco 171 45,12 208 54,88 379 100

Pirapora do Bom Jesus 3 37,5 5 62,5 8 100

Santana de Parnaíba 28 73,68 10 26,31 38 100

São Lourenço da Serra 0 0 2 100 2 100

Taboão da Serra 120 90,91 12 9,09 132 100

Vargem Grande Paulista 5 55,56 4 44,44 9 100

Exames HIV* Ignorado**Munic. Residência

Total

Fonte: SINANNET

*Considerados os exames com resultado positivo ou negativo como exames ofertados no

serviço.

** Considerados os exames em andamento e não realizados.

29

4.4.1 Infecção TB/HIV e resultado de tratamento no GVE 10

No GVE-10, no ano de 2009, dentre os 1308 casos notificados de tuberculose,

806 tinham resultado de teste anti-HIV; desses, 104 eram positivos (12,9%) e 702

negativos. Em relação ao encerramento da TB, dentre os HIV+ a cura foi de 38,46% no

período, o abandono de 9,62%, e óbito de 20,19%, durante tratamento (Tabela 4, Figura

1). Isso mostra a necessidade de melhorarmos estes indicadores, pois o programa

preconiza 85% de cura para os pacientes em tratamento, com o máximo de 5% de

abandono. Nesse sentido, teremos que diminuir drasticamente o numero de casos de

óbitos durante o tratamento, através do diagnostico precoce da TB, para que este

objetivo seja atingido. Uma atenção especial deve ser dado à atualização das

informações de tratamento em branco ou ignorado, visto que, do total de 1308 casos de

TB notificados em 2009, 18,12% dos não tinham encerramento de tratamento (9,61%

entre os HIV+ e 15,95% entre os HIV negativos).

30

Tabela 3 - Casos de Tuberculose notificados com HIV positivos, segundo município de

residência e tipo de encerramento. GVE 10 - Osasco, ano de 2009

Cura Abandono Óbito Outros

Barueri 3 2 2 4 11

Carapicuíba 4 1 1 3 9

Cotia 1 0 3 0 4

Embu 2 1 4 2 9

Embu-Guaçu 0 0 0 1 1

Itapecerica da Serra 1 0 0 2 3

Itapevi 3 0 4 7 14

Jandira 5 1 0 1 7

Osasco 11 5 3 9 28

Pirapora do B Jesus 2 0 0 0 2

Santana de Parnaíba 1 0 2 2 5

Taboão da Serra 7 0 1 2 10

Vargem G. Paulista 0 0 1 0 1

Total 40 10 21 33 104

Munic. ResidênciaEncerramento

Total

Fonte: SINAN NET

A proporção de cura nos pacientes HIV positivos é muito menor que nos

pacientes HIV negativos. O óbito durante o tratamento de TB e o abandono também são

maiores entre os casos de TB em HIV+.

Podemos notar pelos dados de 2009 (figura 4) que os indicadores de

encerramento em pacientes com HIV -, apresentam percentuais melhores em relação aos

pacientes com HIV +, ou seja, os indicadores de cura, óbito e abandono são melhores em

pacientes HIV-. Apesar de termos um percentual significativo em dados sem

encerramento, acredito que os dados do GVE 10, seguem a mesma tendência de outros

estudos realizados (Jamal e Moherdaui, 2007) que comprovam as dificuldades quando

existe a coinfecção Tb e hiv.

31

Figura 4 - Casos de Tuberculose do GVE 10 - Osasco segundo encerramento

(em %), ano de 2009

Fonte: SINAN NET

CURA ABANDONO ÓBITO SEM

ENCERRAMENTO

HIV+ (N=104) 38,46 9,61 20,19 9,61

HIV- (N=702) 75,64 4,27 3,42 15,95

TB GERAL (N= 1308) 65,75 7,72 7,41 18,12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

32

Podemos notar que os dados nos quatro municípios com maior número de casos

com HIV positivo seguem a tendência anteriormente mostrada, com taxa de abandono e

óbito maiores quando comparados aos casos com HIV-. (Figura 5)

Figura 5 - Casos de Tuberculose de 4 municípios (GVE 10 – Osasco) segundo

Encerramento (em %), ano de 2009

Fonte: SINAN NET

*Considerados os municípios: Barueri, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra (municípios com maior nº de

casos com HIV+).

CURA ABANDONO ÓBITO SEM

ENCERRAMENTO

HIV+ (N=63) 38,09 11,11 15,87 33,33

HIV- (N=378) 72,75 4,49 3,17 18,78

TB GERAL (N= 730) 63,56 9,04 7,4 19,04

0

10

20

30

40

50

60

70

80

33

5. CONCLUSÕES:

Este trabalho permitiu a proposição de algumas ações que podem implementar o

sucesso do tratamento do HIV e Tuberculose:

1. A detecção precoce de casos de tuberculose em pessoas vivendo com HIV, ou

que se descobrem soropositivas através da Tb, com início imediato do tratamento de

tuberculose, o que, conseqüentemente, melhora a prevenção e a transmissão do HIV. A

detecção precoce é uma das ações fortalecidas pela resolução CNS nº 444 com o acesso

ao teste rápido para tuberculose.

2. O trabalho integrado dos programas DST/AIDS e de tuberculose, com definições

conjuntas de metas e ações, utilizando pontos fortes de cada um dos programas, como,

por exemplo, utilização da estratégia TDO do programa de tuberculose na melhoria de

adesão das pessoas vivendo com HIV (sempre respeitando o sigilo).

3. O acesso facilitado aos insumos de detecção de infecção tuberculosa latente

(PPD) e de tratamento para TB em todos as unidades de atendimento de PVHIV.

4. Realização de exames de controle em contactantes de pessoas com tuberculose,

como prova tuberculínica, baciloscopia, raio-x, etc, garantindo a efetiva detecção de

possíveis novos casos.

5. Realização efetiva das medidas preventivas para tuberculose em PVHIV,

preconizadas pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, como provas

tuberculínicas periódicas em pessoas com PPD negativo e com indicação.

6. Melhora da qualidade da informação, evitando os casos com dados em branco,

ignorado e em andamento, através da utilização de informações de outros bancos de

dados como o SIM (Sistema de Informação de Mortalidade).

34

7. Integração dos dados de laboratório com a Vigilância Epidemiológica, o que

permite que todos os casos com baciloscopia positiva sejam conhecidos pela V.E., com

conseqüente atuação necessária à instituição de tratamento adequado.

8. O acesso ao teste de sensibilidade para os casos de recidiva, retratamento por

abandono e portadores de HIV, o que traria qualidade ao tratamento, diminuindo os

casos de falência de tratamento (evitando uso das drogas para as quais o paciente tenha

resistência).

9. E para os casos de tuberculose com baciloscopia positiva, garantir a realização de

baciloscopia de controle mensalmente, para concluir o tratamento.

10. Com a qualificação do serviço e a adesão dos pacientes ao tratamento, aumenta-

se a taxa de cura, conseqüentemente têm-se melhora nos indicadores tanto de

Tuberculose como do HIV, diminuindo as taxas de mortalidade de tuberculose e aids.

35

6. REFERÊNCIA

Brasil. (2008). Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos infectados pelo

HIV. Brasília: Ministério da Saúde

Brasil, (2010a). Boletim epidemiológico Aids – DST. Brasília: Ministério da Saúde

Brasil (2010b) – Boletim epidemiológico AIDST. São Paulo: Secretaria de Estado da

Saúde de São Paulo.

Brasil (2010c). Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.

Brasília: Ministério da Saúde

(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_de_recomendacoes_contr

ole_tb_novo.pdf)

Brasil, (2011a). Noticias/arquivos.

(http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2011/03/24/brasil-reduz-em-

3-mil-o-numero-de-casos-novos-de-tuberculose)

Brasil. (2011b). Conselho Nacional de Saúde: Resolução 444 de 06 de julho de 2011.

Brasília: Ministério da Saúde

(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/res0444_06_07_2011.html)

Castilla, J et al (2005). Effectiveness of highly active antirretroviral therapy in reducing

heterosexual transmission of HIV. Spaim-Pamplona: Instituto de Salud Pública

de Navarra

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Castilla%20J%20et%20al.%20Effectivene

ss%20of%20highly%20active%20antiretroviral%20therapy%20in%20reducing%20hete

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Lange, C et al (2006). Tuberculose. HIV Medicine. Portugal

(http://hivmedicine.aidsportugal.com/html/12_OI_6.html)

36

Jamal, LF et al (2007). Tuberculose e infecção pelo HIV no Brasil:

Magnitude do problema e estratégias para o controle

(http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/6545.pdf)

Quinn, CT et al (2000). Viral load and heterossexual transmission of human

immunodeficiency virus type 1. New England Journal off medicine.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Quinn%20CT%20et%20al.%20Viral%20l

oad%20and%20heterosexual%20transmission%20of%20human%20immunodeficiency

%20virus%20type%201.%20New%20England%20Journal%20of%20Medicine%20342

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