ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E

Roteiro aula- Avaliação Clínica

Dados relevantes na entrevista:

Dados relevantes da história de saúde• Historia atual/Manifestações Clínicas :

alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca e/ou garganta, sangramento, dor dente, hábitos de higiene oral.

• História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida, uso de medicação prescrita ou não, história familiar.

• História psicossocial: fatores psicológicos e soc• Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais

presença de sonda nasogástrica/entérica para alimentação• Eliminação Intestinal atual: frequência, data da última evacuação, quantidade,

(cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade do material drenado).

Exame físico da boca – avaliar: Lábios:

rima, tiques (local e características).

nódulos, sangramento (local e características).

sangramento, abscesso (local, características).

amolecimento, carie, coloração, higiene.

formato, lesões. Língua: simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,

presença de papilas, frênulo, umidade, alterações (especificar)

desgastada/conservação, condições de higiene

Exame Físico do abdome: 1. INSPEÇÃO

1. INSPEÇÃO ESTÁTICA:

• Forma, volume (normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental)• Pele (hidratação, coloração, estrias• Pontos de fraqueza/descontinuidade

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA – 2012

Avaliação Clínica da NHB Psicobiológicas: Nutrição e Eliminação

Dados relevantes da história de saúde Historia atual/Manifestações Clínicas : Disfagia, dor, pirose, náuseas, vômitos, hábitos intestinais alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca

ramento, dor dente, hábitos de higiene oral. História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida, uso de medicação prescrita ou não, história familiar. História psicossocial: fatores psicológicos e sociológicos Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiaispresença de sonda nasogástrica/entérica para alimentação.

: frequência, data da última evacuação, quantidade, características das fezes (cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade

Lábios: coloração, umidade, nódulos, ulcerações, rachaduras, desvio de

rima, tiques (local e características). Mucosa oral: coloração, umidade, lesões, placas esbranquiçadas,

nódulos, sangramento (local e características). Gengiva: coloração, edema, lesões, hipertrofia, retração,

sangramento, abscesso (local, características). Dentes: formato, posição, falta de dentes, manchas,

amolecimento, carie, coloração, higiene. Palato (úvula e amígdala): coloração, edema, sangramento,

simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,

presença de papilas, frênulo, umidade, alterações (especificar). Prótese (desajustada, ajustada,

/conservação, condições de higiene). Halitose (especificar) e higiene oral

INSPEÇÃO, 2. AUSCULTA, 3. PERCUSSÃO, 4. PALPAÇÃO

normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental)hidratação, coloração, estrias, cicatrizes cirúrgicas, manchas, lipodistrofia

/descontinuidade da parede abdominal – hérnias, diásta

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADA

Nutrição e Eliminação Intestinal

vômitos, hábitos intestinais alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca

História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida,

Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais,

características das fezes (cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade

coloração, umidade, nódulos, ulcerações, rachaduras, desvio de

: coloração, umidade, lesões, placas esbranquiçadas,

coloração, edema, lesões, hipertrofia, retração,

: formato, posição, falta de dentes, manchas,

úvula e amígdala): coloração, edema, sangramento,

simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,

(desajustada, ajustada,

e oral.

PALPAÇÃO

normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental) , manchas, lipodistrofia, circulação venosa)

diástase

• Cicatriz umbilical (plana, retraída, protrusa) • abaulamentos, retrações, simetria.

2. INSPEÇÃO DINÂMICA:

• Movimentos Respiratórios • Movimentos peristálticos visíveis • Pulsações

3. AUSCULTA:

• Ruídos hidroaéreos (auscultar 15-20 seg cada quadrante). São classificados em normais/presentes, diminuídos ou aumentados. Freqüência ampla variação: 05 a 34 ruídos/min.

4. PERCUSSÃO: • Sons – Timpanismo, Macicez • Hepatometria: Percutir o hemitórax D ao nível da linha hemiclavicular D desde sua origem na

clavícula até o 4.o ou 5.o espaço intercostal- Início = SOM CLARO PULMONAR, 5.o ou 6.o espaço intercostal = SOM SUBMACIÇO – LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO) continuar percutindo para baixo = SOM MACIÇO - LIMITE INFERIOR DO FÍGADO) OU Percutir quadrantes inferior D e superior D ao nível da continuação da linha hemiclavicular D – Início= SOM TIMPÂNICO = SOM MACIÇO = LIMITE INFERIOR DO FÍGADO. Demarcar com caneta os limites e mensurar em cm. (LIMITES DE

NORMALIDADE=6-12cm) • SINAL DE PIPAROTE: pesquisa de líquido na cavidade abdominal (pede-se para o paciente (ou outra

pessoa) colocar a mão na linha mediana do abdome (apoiar com certa firmeza a lateral da mão

esticada) percute em um dos lados flancos. Observa-se a transmissão de onda de líquido para o

lado oposto –Sinal de Piparote positivo.

5. PALPAÇÃO: Palpação Superficial:

• Sensibilidade (solicitar para paciente localizar dor, local que deve ser avaliado ao final) • Resistência da parede (contratura voluntária e involuntária) • Continuidade da parede (hérnias, síndrome Prune Belly, diástase)

Palpação Profunda - FÍGADO: (paciente decúbito dorsal, relaxado)

• Palpar hipocôndrio D, o flanco D e o epigástrico, indo da cicatriz umbilical ao rebordo costal • Palpação em garra: Na Expiração junto ao rebordo as mãos do examinador ajustam-se à parede

abdominal sem fazer compressão e sem movimentar. Na Inspiração a mão do examinador, ao mesmo tempo que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática

• Palpação bimanual: Colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, forçando-a para cima e

com a mão direita procede a busca da borda inferior do fígado, na inspiração.

• Hepatomegalias: Pequena (2 dedos); Média (4 dedos); Grande (>4 dedos) abaixo do rebordo costal.

Palpação Profunda – BAÇO

• Procede-se = ao Fígado (quadrante superior esquerdo)

• Normalmente não palpável

Manobras especiais:

SINAL DE MURPHY Ao comprimir o ponto cístico, pede-se para o paciente inspirar profundamente. O diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo do examinador. Coliscistite Aguda + dor intensa. SINAL DE BLUMBERG fazer uma pressão progressiva, lenta e contínua no ponto apendicular. Descomprime-se bruscamente a região (estiramento rápido do peritônio) se estiver inflamado/ Apendicite Aguda = dor aguda e intensa.

Roteiro aula- Avaliação Clínica do da NHB Psicobiológicas: Hidratação e Eliminação Urinária Dados relevantes na entrevista: Historia atual/Manifestações Clínicas : • Ingestão Hídrica: quantidade (ml/24h), tipo, horários, restrição hídrica (ml/24h). Presença de Sonda

Nasogástrica para hidratação. • Eliminação urinária: freq., quantidade (por micção e/ou 24h), características (cor, odor, sedimentos),

presença de sonda ou cateter (tipo e finalidade). • Edema: características - localização, intensidade, tipo • Infecções do trato urinário: tipo, repetição • Doença renal ou fatores de risco para DRC: Hipertensão arterial, Diabetes mellitus, história familiar de

DRC • DOR: flancos, lombar, perineal, suprapúbica, escrotal. • SINTOMAS GASTRINTESTINAIS: náuseas, vômitos, diarréia, desconforto abdominal. • ALTERAÇÕES NA MICÇÃO: polaciúria, urgência, disúria, incontinência, retenção urinária, enurese,

poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria.

Exame físico: RINS

• Inspeção: abdominal, flancos e região dorsal (paciente sentado).

• Palpação: compressão dos ângulos costovertebrais (paciente sentado) e palpação bimanual (paciente em posição dorsal).

• Percussão: punho percussão (ângulo da borda inferior da 12ª costela e apófises transversais das vértebras lombares superiores (Giordano).

• Ausculta: mesogástrio e hipocôndrios.

Exame físico: BEXIGA

• Inspeção, Palpação e Percussão: região suprapúbica (paciente em posição dorsal)

Vídeos: http://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw http://www.youtube.com/watch?v=oMHMzmaOYzs&NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=ndmCP4rXVmo&feature=related

Referências: PORTO, C.C. Exame Clínico: bases para a prática médica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 6ª ed, 2008. ANDRIS et al. Semiologia: bases para a prática Assistencial.COSENDEY, et al. Trad. Editora LAB, 2006.