ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E
Roteiro aula- Avaliação Clínica
Dados relevantes na entrevista:
Dados relevantes da história de saúde• Historia atual/Manifestações Clínicas :
alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca e/ou garganta, sangramento, dor dente, hábitos de higiene oral.
• História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida, uso de medicação prescrita ou não, história familiar.
• História psicossocial: fatores psicológicos e soc• Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais
presença de sonda nasogástrica/entérica para alimentação• Eliminação Intestinal atual: frequência, data da última evacuação, quantidade,
(cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade do material drenado).
Exame físico da boca – avaliar: Lábios:
rima, tiques (local e características).
nódulos, sangramento (local e características).
sangramento, abscesso (local, características).
amolecimento, carie, coloração, higiene.
formato, lesões. Língua: simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,
presença de papilas, frênulo, umidade, alterações (especificar)
desgastada/conservação, condições de higiene
Exame Físico do abdome: 1. INSPEÇÃO
1. INSPEÇÃO ESTÁTICA:
• Forma, volume (normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental)• Pele (hidratação, coloração, estrias• Pontos de fraqueza/descontinuidade
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADADISCIPLINA: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA – 2012
Avaliação Clínica da NHB Psicobiológicas: Nutrição e Eliminação
Dados relevantes da história de saúde Historia atual/Manifestações Clínicas : Disfagia, dor, pirose, náuseas, vômitos, hábitos intestinais alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca
ramento, dor dente, hábitos de higiene oral. História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida, uso de medicação prescrita ou não, história familiar. História psicossocial: fatores psicológicos e sociológicos Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiaispresença de sonda nasogástrica/entérica para alimentação.
: frequência, data da última evacuação, quantidade, características das fezes (cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade
Lábios: coloração, umidade, nódulos, ulcerações, rachaduras, desvio de
rima, tiques (local e características). Mucosa oral: coloração, umidade, lesões, placas esbranquiçadas,
nódulos, sangramento (local e características). Gengiva: coloração, edema, lesões, hipertrofia, retração,
sangramento, abscesso (local, características). Dentes: formato, posição, falta de dentes, manchas,
amolecimento, carie, coloração, higiene. Palato (úvula e amígdala): coloração, edema, sangramento,
simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,
presença de papilas, frênulo, umidade, alterações (especificar). Prótese (desajustada, ajustada,
/conservação, condições de higiene). Halitose (especificar) e higiene oral
INSPEÇÃO, 2. AUSCULTA, 3. PERCUSSÃO, 4. PALPAÇÃO
normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental)hidratação, coloração, estrias, cicatrizes cirúrgicas, manchas, lipodistrofia
/descontinuidade da parede abdominal – hérnias, diásta
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM GERAL E ESPECIALIZADA
Nutrição e Eliminação Intestinal
vômitos, hábitos intestinais alterados, modificação de peso, dificuldade de mastigação, ingestão alimentar (recordatório alimentar, dietas prescritas), eliminação intestinal habitual (freq., quantidade e características), lesões em boca
História pregressa: alergias, doenças crônicas, distúrbios digestivos anteriores, estilo e hábitos de vida,
Ingesta alimentar atual: dieta prescrita, horários, tipos de alimentos, quantidade aceita, dietas especiais,
características das fezes (cor, odor, consistência, forma, presença de muco, pus ou sangue), flatos, esforço/dor para evacuar, diarréia, constipação, incontinência fecal, ostomia (tipo, local, condições, características e quantidade
coloração, umidade, nódulos, ulcerações, rachaduras, desvio de
: coloração, umidade, lesões, placas esbranquiçadas,
coloração, edema, lesões, hipertrofia, retração,
: formato, posição, falta de dentes, manchas,
úvula e amígdala): coloração, edema, sangramento,
simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões,
(desajustada, ajustada,
e oral.
PALPAÇÃO
normal, escavado/escafóide, protuberante/globoso, em avental) , manchas, lipodistrofia, circulação venosa)
diástase
• Cicatriz umbilical (plana, retraída, protrusa) • abaulamentos, retrações, simetria.
2. INSPEÇÃO DINÂMICA:
• Movimentos Respiratórios • Movimentos peristálticos visíveis • Pulsações
3. AUSCULTA:
• Ruídos hidroaéreos (auscultar 15-20 seg cada quadrante). São classificados em normais/presentes, diminuídos ou aumentados. Freqüência ampla variação: 05 a 34 ruídos/min.
4. PERCUSSÃO: • Sons – Timpanismo, Macicez • Hepatometria: Percutir o hemitórax D ao nível da linha hemiclavicular D desde sua origem na
clavícula até o 4.o ou 5.o espaço intercostal- Início = SOM CLARO PULMONAR, 5.o ou 6.o espaço intercostal = SOM SUBMACIÇO – LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO) continuar percutindo para baixo = SOM MACIÇO - LIMITE INFERIOR DO FÍGADO) OU Percutir quadrantes inferior D e superior D ao nível da continuação da linha hemiclavicular D – Início= SOM TIMPÂNICO = SOM MACIÇO = LIMITE INFERIOR DO FÍGADO. Demarcar com caneta os limites e mensurar em cm. (LIMITES DE
NORMALIDADE=6-12cm) • SINAL DE PIPAROTE: pesquisa de líquido na cavidade abdominal (pede-se para o paciente (ou outra
pessoa) colocar a mão na linha mediana do abdome (apoiar com certa firmeza a lateral da mão
esticada) percute em um dos lados flancos. Observa-se a transmissão de onda de líquido para o
lado oposto –Sinal de Piparote positivo.
5. PALPAÇÃO: Palpação Superficial:
• Sensibilidade (solicitar para paciente localizar dor, local que deve ser avaliado ao final) • Resistência da parede (contratura voluntária e involuntária) • Continuidade da parede (hérnias, síndrome Prune Belly, diástase)
Palpação Profunda - FÍGADO: (paciente decúbito dorsal, relaxado)
• Palpar hipocôndrio D, o flanco D e o epigástrico, indo da cicatriz umbilical ao rebordo costal • Palpação em garra: Na Expiração junto ao rebordo as mãos do examinador ajustam-se à parede
abdominal sem fazer compressão e sem movimentar. Na Inspiração a mão do examinador, ao mesmo tempo que comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática
• Palpação bimanual: Colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, forçando-a para cima e
com a mão direita procede a busca da borda inferior do fígado, na inspiração.
• Hepatomegalias: Pequena (2 dedos); Média (4 dedos); Grande (>4 dedos) abaixo do rebordo costal.
Palpação Profunda – BAÇO
• Procede-se = ao Fígado (quadrante superior esquerdo)
• Normalmente não palpável
Manobras especiais:
SINAL DE MURPHY Ao comprimir o ponto cístico, pede-se para o paciente inspirar profundamente. O diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo do examinador. Coliscistite Aguda + dor intensa. SINAL DE BLUMBERG fazer uma pressão progressiva, lenta e contínua no ponto apendicular. Descomprime-se bruscamente a região (estiramento rápido do peritônio) se estiver inflamado/ Apendicite Aguda = dor aguda e intensa.
Roteiro aula- Avaliação Clínica do da NHB Psicobiológicas: Hidratação e Eliminação Urinária Dados relevantes na entrevista: Historia atual/Manifestações Clínicas : • Ingestão Hídrica: quantidade (ml/24h), tipo, horários, restrição hídrica (ml/24h). Presença de Sonda
Nasogástrica para hidratação. • Eliminação urinária: freq., quantidade (por micção e/ou 24h), características (cor, odor, sedimentos),
presença de sonda ou cateter (tipo e finalidade). • Edema: características - localização, intensidade, tipo • Infecções do trato urinário: tipo, repetição • Doença renal ou fatores de risco para DRC: Hipertensão arterial, Diabetes mellitus, história familiar de
DRC • DOR: flancos, lombar, perineal, suprapúbica, escrotal. • SINTOMAS GASTRINTESTINAIS: náuseas, vômitos, diarréia, desconforto abdominal. • ALTERAÇÕES NA MICÇÃO: polaciúria, urgência, disúria, incontinência, retenção urinária, enurese,
poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria.
Exame físico: RINS
• Inspeção: abdominal, flancos e região dorsal (paciente sentado).
• Palpação: compressão dos ângulos costovertebrais (paciente sentado) e palpação bimanual (paciente em posição dorsal).
• Percussão: punho percussão (ângulo da borda inferior da 12ª costela e apófises transversais das vértebras lombares superiores (Giordano).
• Ausculta: mesogástrio e hipocôndrios.
Exame físico: BEXIGA
• Inspeção, Palpação e Percussão: região suprapúbica (paciente em posição dorsal)
Vídeos: http://www.youtube.com/watch?v=rBsiU_WWsOw http://www.youtube.com/watch?v=oMHMzmaOYzs&NR=1 http://www.youtube.com/watch?v=ndmCP4rXVmo&feature=related
Referências: PORTO, C.C. Exame Clínico: bases para a prática médica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 6ª ed, 2008. ANDRIS et al. Semiologia: bases para a prática Assistencial.COSENDEY, et al. Trad. Editora LAB, 2006.