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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
TATIANE MOTA DA SILVA
Prática Baseada em Evidências: uma revisão sistemática e um estudo transversal sobre
conhecimento, habilidades, opiniões e barreias por fisioterapeutas
SÃO PAULO
2014
TATIANE MOTA DA SILVA
Prática Baseada em Evidências: uma revisão sistemática e um estudo transversal sobre
conhecimento, habilidades, opiniões e barreias por fisioterapeutas
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Prof.a Dr.a Lucíola da Cunha Menezes Costa
SÃO PAULO
2014
Sistema de Bibliotecas do Grupo Cruzeiro do Sul Educacional
S586p
Silva, Tatiane Mota da. Prática baseada em evidências: uma revisão sistemática e um estudo transversal sobre conhecimento, habilidades, opiniões e barreias por fisioterapeutas. / Tatiane Mota da Silva. São Paulo, 2014. 147 p. Inclui bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa; co-orientação Profa. Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa. 1. Medicina baseada em evidências. 2. Conhecimentos, atitudes e prática em saúde. 3. Fisioterapia. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena, orient. II. Costa, Lucíola da Cunha Menezes, co-orient. III. Título.
CDD 615.8
TATIANE MOTA DA SILVA
Prática Baseada em Evidências: uma revisão sistemática e um estudo transversal sobre
conhecimento, habilidades, opiniões e barreias por fisioterapeutas
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Profa. Dra. Lucíola da Cunha Menezes Costa
Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia
Data da dissertação: 27/10/2014
Banca Examinadora
Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Sandra Regina Alouche ___________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira ___________________________________
Universidade de São Paulo
DEDICATÓRIA
Dedico essa dissertação aos meus pais, José Rosa da Silva e Eliana Maria das Dores Mota da
Silva, que sempre fizeram e fazem tanto por mim, que são a verdadeira razão dos meus
sonhos se tornarem realidade. Espero que essa conquista tão importante seja uma resposta do
tamanho do amor e dedicação que eles sempre tiveram por mim.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela luz constante em minha vida, por me mostrar que nada é possível sem
perseverança e fé e por ter me dado o maior presente de amor que é minha família.
Aos meus queridos e amados pais e minhas irmãs e melhores amigas, Tatiana Mota, Cintia
Mota e Paula Mota, que independente das diferenças sempre estiveram por perto pra me
apoiar nas dificuldades e festejar de maneira única as minhas vitórias ao longo do caminho, e
em especial a minha irmã e alma gêmea, pessoa essencial na minha vida, que me ajuda a
manter o foco e seguir adiante. Amo vocês!
Vou ser eternamente grata a duas pessoas tão queridas e admiráveis que são meu orientador
Léo Costa e minha co-orientadora Lu Costa. Vocês foram verdadeiros pais acadêmicos! Não
tenho nada a dizer a vocês a não ser elogios, professores impecáveis que tem a generosidade
de ensinar e dividir tanto conhecimento, e acima de tudo, pessoas de caráter admirável. A
experiência não poderia ter sido melhor, claro que com algumas dificuldades, mas eu acho
que foi aí que tive o maior dos aprendizados: a resiliência! Muito obrigado por depositarem
tanta confiança e por me guiarem para caminhos tão maiores do que eu mesma podia sonhar
realizar. Vocês com certeza tem muito crédito em todas essas conquistas!
Agradeço as minhas amigas que ganhei de presente no mestrado, Quilza Ferrarezi, Patricia
Parreira, Indiara Oliveira, Flávia Medeiros que dividiram experiências comigo, deram
conselhos e com certeza somaram muito. Muito obrigada pela paciência incessante e o
carinho que vocês sempre tiveram por mim meninas do meu coração.
E as minhas amigas de tempos e histórias Dayanne Araújo, Juliana Oliveira, Priscilla Viana,
Alessandra Narciso, Manuela Pantaleão, Karem Miranda, Ayeska Morais, Andrezza e Grace
Buccino. Vocês são únicas e muito amadas, obrigada por sempre estarem presentes, mesmo
que em pensamento.
E a uma pessoa linda que sempre me dedicou tanto amor e paciência, que dividiu comigo 4
anos de muitas alegrias e companheirismo, Rodolfo Hashimoto.
vii
SUMÁRIO
Sumário ........................................................................................................................ vii
Prefácio ............................................................................................................................ x
Resumo .......................................................................................................................... xii
Abstract ........................................................................................................................ xiv
Capítulo 1 - Contextualização ........................................................................................ 1
1.1.O que é Prática Baseada em Evidências? ........................................................ 2
1.2.Os pilares da Prática Baseada em Evidências .................................................. 3
1.3.Como utilizar a Prática Baseada em Evidências? ............................................ 4
1.4.Qual a importância da Prática Baseada em Evidências? ................................. 6
1.5.O progresso e as atuais barreiras na Prática Baseada em Evidências .............. 7
1.6.Objetivos da dissertação .................................................................................. 9
1.7.Referências bibliográficas ............................................................................. 10
Capítulo 2 - What do Physical Therapists Think About Evidence-Based Practice?
A systematic review ....................................................................................................... 15
Abstract ................................................................................................................ 17
Introduction .......................................................................................................... 18
Methods ............................................................................................................... 20
Results .................................................................................................................. 22
Discussion ............................................................................................................ 33
Conclusion ........................................................................................................... 37
viii
References ............................................................................................................ 38
Appendix 1 – Search strategies ............................................................................ 42
Appendix 2 – Methodological quality criteria ..................................................... 48
Appendix 3 – Table of characteristics related to knowledge, skills and behaviour,
opinions and barriers by each study ................................................................................ 49
Capítulo 3 - Prática Baseada em Evidências: uma avaliação sobre comportamento,
conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras por fisioterapeutas
brasileiros ....................................................................................................................... 66
Resumo ................................................................................................................ 68
Abstract ................................................................................................................ 69
Introdução ............................................................................................................ 70
Métodos ............................................................................................................... 71
Resultados ............................................................................................................ 74
Discussão ............................................................................................................. 82
Conclusão ............................................................................................................ 85
Referências Bibliográficas ................................................................................... 86
Anexo 1 - Questionário ........................................................................................ 90
Anexo 2 – Tabela análise secundária ................................................................... 99
Capítulo 4 – Considerações Finais ............................................................................. 106
4.1.Resultados principais ................................................................................... 107
4.2.Implicações dos resultados para a prática clínica ........................................ 108
4.3.Sugestões de estudos futuros ....................................................................... 110
ix
4.4.Referências bibliográficas ........................................................................... 112
Anexo 1 – Instruções para os autores – Manual Therapy ........................................ 114
Anexo 2 – Instruções para os autores - Brazilian Journal of Physical Therapy ..... 126
x
PREFÁCIO
Esse exemplar de dissertação de mestrado apresenta tópicos relacionados à
Prática Baseada em Evidências (PBE) em Fisioterapia, em especial o conhecimento,
habilidades, comportamento, opiniões e barreiras na implantação da PBE por
fisioterapeutas. É composta por quatro capítulos, sendo apresentada lista de referências
bibliográficas em cada um deles, bem como seus respectivos anexos. O Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a
inclusão de artigos publicados, aceitos, submetidos para publicação ou em preparação
para submissão a serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo
do exemplar da dissertação.
O capítulo 1 apresenta uma contextualização dos tópicos relevantes a Prática
Baseada em Evidências, como: o que é a PBE, seus pilares, como utilizar a PBE, sua
importância, e possíveis barreiras para sua utilização. Neste mesmo capítulo são
apresentados os objetivos desta dissertação. O capítulo 2 consiste numa revisão
sistemática das atuais evidências sobre o conhecimento, habilidades e comportamento,
opiniões e barreiras na implantação da PBE por fisioterapeutas. Este capítulo é
apresentado no formato exigido pela Manual Therapy, ao qual está submetido para
possível publicação, exceto para figuras e tabelas, que estão localizados no corpo do
texto para facilitar a leitura pelos membros da banca examinadora. O capítulo 3 tem
como objetivo apresentar um estudo transversal sobre comportamento, conhecimento,
habilidades e recursos, opiniões e barreiras na implantação da PBE por fisioterapeutas
brasileiros. Este capítulo também está apresentado no formato de artigo no periódico
Brazilian Journal of Physical Therapy, ao qual está submetido para possível publicação,
exceto para figuras e tabelas, que estão localizados no corpo do texto para facilitar a
xi
leitura. O Capítulo 4 apresenta uma conclusão da dissertação com uma visão dos
principais achados encontrados nos estudos e suas implicações para a prática clínica,
bem como sugestões para estudos futuros.
Uma cópia das “instruções para os autores” das revistas Manual Therapy e
Brazilian Journal of Physical Therapy estão apresentadas como anexo no último
capítulo desta dissertação.
O estudo transversal dessa dissertação foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo em março de 2013 (CAAE
13479213.6.0000.0064).
xii
RESUMO
A PBE é definida como “a combinação da melhor evidência com a experiência
clínica do profissional e as preferências do paciente”. Teve início em 1960, foi
largamente discutida na década de 80 e vem tomando cada vez mais espaço nas
discussões sobre o melhor modelo de tomada de decisão clínica por profissionais da
saúde. Apesar de sua crescente divulgação e desenvolvimento, ainda hoje enfrenta uma
série de problemas nas diferentes profissões de saúde, inclusive em fisioterapia. Dois
estudos distintos foram desenvolvidos para investigar essa temática.
O Capítulo 2 desta dissertação apresenta uma revisão sistemática que reuniu
todos os estudos que investigaram características importantes na implantação da PBE
por fisioterapeutas. Foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, PSYCINFO, LILACS, e SciELO desde a criação das bases até setembro de
2014. Foram considerados para inclusão somente estudos transversais e quantitativos
que investigaram conhecimento, habilidades, comportamento, opiniões e barreiras em
PBE por fisioterapeutas. Foram incluídos 12 estudos na revisão (amostra total
combinada=6411 participantes). Dos estudos que investigaram conhecimento,
aproximadamente 21% a 82% dos respondentes alegaram ter recebido informação
prévia sobre PBE. Dos estudos que reportaram habilidades e comportamento, quase
metade dos participantes tinham usado bases de dados para auxiliar na tomada de
decisão clínica. E dos estudos que investigaram opiniões, a maioria dos fisioterapeutas
consideraram a PBE necessária. As barreiras mais frequentemente reportadas foram:
falta de tempo, incapacidade de entender dados estatísticos, falta de suporte do
empregador, falta de recursos, falta de interesse e falta de aplicabilidade para o paciente.
No Capítulo 3 é descrito o estudo transversal que teve como objetivo identificar
o comportamento, conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras na PBE
xiii
encontradas por fisioterapeutas brasileiros que residem no estado de São Paulo. Para
tanto, foi enviado um questionário personalizado sobre tais características via e-mail
para uma amostra de 490 fisioterapeutas registrados no Conselho Regional de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional do estado de São Paulo. Os fisioterapeutas que não
responderam ao questionário foram contatados via telefone e/ou carta. A taxa de
resposta final foi de 64,4% (316/490), sendo 256 fisioterapeutas atuantes e 60 que já
não atuam mais na profissão. Os fisioterapeutas relataram possuir hábito de utilizar
artigos científicos (89,5%) como recurso de atualização profissional, seguido de cursos
(88,3%), e livros (86,3%). Cerca de 35% dos profissionais relataram compreensão clara
sobre a aplicação dos achados de uma pesquisa na prática clínica, cerca de 37%
relataram facilidade em avaliar criticamente um artigo científico, e 67% acreditam
totalmente que a PBE é importante para a prática clínica. As barreiras mais
frequentemente relatadas estão relacionadas a dificuldades para obter o artigo na íntegra
(80%), utilizar a PBE pode representar maior custo (80%) e idioma dos artigos
científicos (70%). Portanto, os fisioterapeutas brasileiros acreditam ter conhecimento e
habilidades em PBE, possuem opiniões favoráveis em relação a sua implantação, mas
ainda possuem dificuldades para o sucesso da aplicação da PBE.
Acreditamos que os profissionais que participaram destes estudos relataram
perspectivas reais em relação às características em PBE apresentadas, mas acreditamos
também que o processo, embora pareça de fácil execução, requer certa complexidade,
exigindo maior conhecimento e desenvolvimento de habilidades específicas em PBE
para que essas perspectivas não sejam somente pontos de vista, mas mudanças efetivas
sobre a prática clínica destes profissionais.
Palavras-chave: Prática Baseada em Evidências, estudos transversais, fisioterapia.
xiv
ABSTRACT
EBP is defined as "the combination of the best evidence with clinical expertise
and patient preferences". EBP started in the 60s, it was widely discussed in the 80s and
it has grown in discussions about the best model for clinical decision making by
healthcare professionals. Despite EBP increased in number and development, until
today EBP faces a number of issues in the health professions, including physiotherapy.
Chapter 2 of this master thesis presents a systematic review that retrieved all relevant
studies that investigated the most important features in the implementation of EBP by
physiotherapists. Two distinct studies were designed to investigate this issue.
Searches were conducted in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PSYCINFO,
LILACS and SciELO since the inception of these databases up to September 2014. It
was considered for inclusion only cross-sectional and quantitative studies that
investigated knowledge, skills, behavior, opinions and barriers of EBP by
physiotherapists. A total of 12 studies were included (pooled sample=6411
participants). In the studies that investigated knowledge, approximately 21% to 82% of
respondents claimed to have received previous information about EBP. In the studies
that reported skills and behavior, nearly half of the participants had used databases to
aid in clinical decision making. In the studies investigating opinions, most of the
physiotherapists considered EBP important. The most commonly reported barriers were
lack of time, inability to understand statistics, lack of employer´s support, lack of
resources, lack of interest and lack of applicability to the patient.
In Chapter 3 describes a cross-sectional study aim to identify the behavior,
knowledge, skills and resources, opinions and barriers faced by Brazilian
physiotherapists in EBP. Therefore, a customized questionnaire based on such
characteristics was sent by email to a sample of 490 physiotherapists registered at the
xv
São Paulo’s Physiotherapy and Occupational Therapy Registration Board.
Physiotherapists who have not answered to the questionnaire were contacted by
telephone and/or letter. The final response rate was 64.4% (316/490), with 256 active
physiotherapists and 60 who do not work anymore as physiotherapists. These
physiotherapists have reported the habit of reading scientific articles (89.5%) as a
resource for professional development, followed by courses (88.3%) and books
(86.3%). About 35% of professionals reported a clear understanding on the
implementation of the findings of a study on clinical practice, about 37% reported ease
in critically appraise a scientific article, and 67% strongly believe that EBP is important
for clinical practice. The most commonly reported barriers were related to difficulties
for obtaining the full-text article (80%), using EBP may represent higher cost (80%) and
language of publication (70%). Therefore, Brazilian physiotherapists believe they have
knowledge and skills in EBP, they have favorable opinions about the implementation,
but still have difficulties to the successful implementation of EBP.
We believe that physiotherapists who participated in these studies reported real
perspectives regarding the characteristics presented in PBE, but we also believe that the
EBP process, although it seems easy to perform, requires certain complexity. This
process requires greater knowledge and specific skills in EBP that are not only a point
of view but effective changes on practice of these professionals.
Keywords: Evidence -Based practice, cross-sectional studies, physiotherapy.
1
Capítulo 1
Contextualização
2
1.1. O que é Prática Baseada em Evidências?
A Prática Baseada em Evidências (PBE) é definida como “a combinação da melhor
evidência com a experiência clínica e as preferências do paciente”1. Os pioneiros da PBE
foram John Hopkins, Suzanne Fletcher e Robert Fletcher, em 1960, com objetivo de
relacionar a ciência biomédica com a prática clínica2. Em 1967, foi criado o primeiro curso
formal de epidemiologia clínica coordenado por David Sackett para entender a literatura
científica e sua aplicabilidade na prática clínica2. Uma série de artigos foi desenvolvida em
1981 pelo Journal of American Medical Association (JAMA), e em 1990 foram introduzidos
no curso de medicina da Universidade de McMaster no Canadá, os conceitos da chamada
“Medicina Científica” através de Gordon Guyatt, com o intuito de ensinar a medicina à beira
do leito2. Posteriormente, seus conceitos foram aperfeiçoados por David Sackett, com técnicas
de avaliação crítica de artigos científicos2. O termo “Medicina Baseada em Evidências”
surgiria em 1991 por Gordon Guyatt2, 3. As ideias sobre o assunto foram aprimoradas e novas
pesquisas foram desenvolvidas2, 3. O primeiro artigo específico sobre Medicina Baseada em
Evidências foi publicado em 1992, chamando atenção em relação a seu papel na educação em
medicina, e causando certo alvoroço da população médica, já que se rotulava de “novo
paradigma”. Esse artigo descreveu a importância da formulação da questão clínica, busca da
melhor evidência disponível, avaliação crítica do estudo e desenvolvimento de métodos para
averiguar a validade dos resultados dos estudos4. Em 1993, uma edição do JAMA foi
elaborada para guiar os médicos na compreensão e aplicação dos conceitos em Medicina
Baseada em Evidências2, 4 e esta iniciativa acabou evoluindo para a formação da Colaboração
Cochrane2, 3. Em 1996 a PBE já era vastamente disseminada para outras profissões em saúde5.
3
1.2. Os pilares da Prática Baseada em Evidências
A Prática Baseada em Evidências é fundamentada em três aspectos: a pesquisa clínica de
alta qualidade, as expectativas, desejos e valores do paciente, e a experiência do profissional6.
A pesquisa clínica de alta qualidade é composta por estudos clinicamente relevantes, com
pacientes “reais”7, que foram desenvolvidos principalmente para estabelecer a acurácia e a
precisão de exames diagnósticos, para definir o prognóstico de uma determinada condição de
saúde e para testar a eficácia e segurança de intervenções no tratamento e/ou prevenção de
qualquer lesão, sintoma ou doença1. As preferências do paciente estão relacionadas às
experiências e valores do mesmo7, que devem ser integrados na tomada de decisão clínica,
sempre que possível1. O conhecimento do profissional é caracterizado pela prática e
experiência clínica adquiridas com o passar do tempo7, para identificar rapidamente o
diagnóstico do paciente, riscos e benefícios individuais de intervenções propostas,
considerando seus valores e preferências1. Seguindo os conceitos da Prática Baseada em
Evidências, os estudos clínicos de alta qualidade devem informar, mas não dominar, a tomada
de decisão clínica8. Os profissionais devem se basear em experiência clínica prévia para
aplicar os achados de pesquisa ao paciente, além de dividir a responsabilidade de tomada de
decisão com o mesmo8.
Outros fatores também podem influenciar a tomada de decisão do clínico, por exemplo, a
disponibilidade de recursos, que pode determinar como preferência uma intervenção menos
eficaz por oferecer menor custo ou menor tempo de aplicação7. A habilidade do profissional
em aplicar com competência aquela intervenção considerada como melhor evidência clínica
também pode influenciar de alguma forma7. Os fatores socioeconômicos e culturais também
devem ser observados e considerados, pois existem algumas diferenças entre percepção ou
entendimento sobre a doença, ou no próprio serviço prestado entre diferentes classes sociais7.
Da mesma forma que culturas com forte hierarquia social oferecem um contexto menos
4
favorável para a PBE ou para a tomada de decisão clínica compartilhada7, por exemplo a
religião Talibã.
1.3. Como utilizar a Prática Baseada em Evidências?
Os cinco passos para a utilização da PBE foram descritos pela primeira vez em 1992 e
desde então são utilizados para guiar os profissionais em saúde. São eles: 1) formulação da
questão clínica; 2) busca na literatura de maneira eficiente para responder a pergunta clínica;
3) avaliação crítica de validade das evidências; 4) aplicação dos achados das evidências na
prática clínica; 5) avaliação dos efeitos da implantação das evidências na prática clínica9.
No primeiro passo a formulação da pergunta clínica deve ser realizada a partir da
necessidade de informação sobre diferentes aspectos1, sendo os principais sobre efeitos de
intervenção, prognóstico, diagnóstico e experiências dos pacientes7. A partir da formulação da
pergunta clínica é necessário escolher palavras-chave da questão para a realização da busca7.
Por exemplo, para perguntas clínicas voltadas a efeitos de intervenção as palavras-chave
devem seguir o chamado PICO, em que P significa paciente ou problema, I de intervenção, C
de comparação da intervenção e O de outcome, que significa desfechos ou resultados7, 9. Para
cada pergunta clínica existe um delineamento ou tipo de estudo específico que responda a
mesma. Por exemplo, para perguntas sobre efeitos de determinada intervenção, o ideal são
revisões sistemáticas de ensaios controlados aleatorizados10. Na ausência de revisões
sistemáticas sobre o assunto, deve-se buscar os ensaios controlados aleatorizados
isoladamente7.
No passo 2 a busca na literatura deve ser feita de modo a identificar a evidência que
melhor responde a questão clínica1. Há necessidade de selecionar uma fonte de evidência que
ofereça as melhores informações baseadas em evidências disponíveis e de maneira mais
rápida, geralmente bases de dados eletrônicas1. Em seguida, deve-se planejar uma estratégia
5
de busca com base nas palavras-chave advindas da pergunta clínica1. Posteriormente uma
seleção deve ser feita a partir da leitura dos títulos, e em seguida, dos resumos dos estudos de
interesse1. Por fim, o(s) estudo(s) de interesse devem ser lido(s) integralmente, com atenção
aos conceitos descritos no próximo passo1.
No passo 3 é realizada a avaliação crítica quanto à validade das evidências: sua relevância
clínica e aplicabilidade, ou seja, utilidade para a prática clínica1. Para determinar a relevância
clínica de um ensaio controlado aleatorizado, por exemplo, devem ser observados alguns
fatores como: realização do processo de randomização, ou seja, distribuição aleatória dos
sujeitos; se o tempo de seguimento dos pacientes foi longo o suficiente e completo; se todos
os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram distribuídos, que é definido como
análise por intenção de tratar; se o tratamento foi mantido de forma cega para os pacientes, do
avaliador dos desfechos e dos clínicos, principalmente para o avaliador que não deve saber o
grupo ao qual cada paciente pertence; e se os grupos apresentam características semelhantes
na primeira avaliação do estudo1. Finalmente, para saber se os resultados deste estudo são
válidos para o paciente real, é necessário identificar a magnitude do efeito de tratamento, ou
seja, qual foi o tamanho do efeito, e qual é a precisão da estimativa do efeito de tratamento,
descrito através do intervalo de confiança1.
No passo 4 ocorre a aplicação dos achados das evidências na prática clínica a partir da
integração da análise crítica com a habilidade clínica do profissional e os valores do paciente1.
Por exemplo, no caso de pergunta clínica sobre efeitos de intervenção, se foi encontrado um
estudo válido e importante, para saber se os resultados do mesmo podem ser aplicáveis ao
paciente em questão, o profissional deve se atentar a: 1) se o paciente tem características
semelhantes aos pacientes do estudo, 2) se o tratamento é viável a suas condições de trabalho,
3) quais são os benefícios e danos potenciais ao paciente em questão, e 4) quais são os valores
e expectativas do paciente quanto a sua evolução e ao tratamento oferecido1.
6
Finalmente, no passo 5 o profissional deve avaliar os efeitos da implantação das
evidências na prática clínica, se questionando se todo o processo foi feito de maneira correta e
se seus resultados estão dentro do esperado para este paciente1.
1.4. Qual a importância da Prática Baseada em Evidências?
O conhecimento específico em PBE surgiu a partir da necessidade de informações válidas
facilitadas sobre prognóstico, diagnóstico, tratamento e prevenção, por meio de fontes mais
fidedignas, tendo em vista a desatualização de livros, informações errôneas oferecidas por
especialistas, métodos ineficazes como materiais de educação continuada1, ou devido ao
aumento no volume de informação de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas1, 9, 11, 12.
Além disso, uma razão mais atual para o crescente estímulo da implantação da PBE é a
preocupação com custos de atendimento para garantir práticas mais eficazes11. Já existem
métodos administrativos para avaliar e controlar os cuidados em saúde, por exemplo, custos,
estadias no hospital, etc, exigindo justificativas dos serviços oferecidos por estes profissionais
a fim de estimulá-los a utilizar os princípios em PBE13. Outro importante fator são as novas
iniciativas de informação das atuais evidências clínicas voltadas para os pacientes devem ser
estimuladas, e estas informações podem ser utilizadas pelos mesmos para garantir melhor
atuação do profissional. Um exemplo deste tipo de iniciativa em fisioterapia é o site
Physiotherapy Choices (http://www.physiotherapychoices.org.au/) desenvolvido pelo instituto
de pesquisas australiano The George Institute for Global Health, que oferece informações a
respeito da eficácia das intervenções fisioterapêuticas voltadas para o paciente14. Portanto,
apesar de não ser perfeita, a PBE ainda pode ser considerada o melhor modelo de prática
clínica, já que a utilização das melhores evidências atuais é a forma menos tendenciosa de se
tomar a decisão clínica8.
7
1.5. O progresso e as atuais barreiras na implantação da Prática Baseada em Evidências
A mudança do antigo método de tomada de decisão para PBE surgiu a partir de uma
evolução na pesquisa clínica, com o desenvolvimento de ensaios clínicos para demonstrar
efeito de diferentes intervenções, revisões sistemáticas como um meio de resumir os
resultados de ensaios controlados aleatorizados e diretrizes de prática clínica a partir de
revisões rigorosas dos estudos disponíveis.11 Desde o início de seu desenvolvimento, a PBE
se beneficiou de avanços na facilidade de acesso e compreensão de informações, utilização de
informações baseadas em evidências confiáveis, e crescente ênfase para valores e preferências
dos pacientes.4 Atualmente, a PBE vem alcançando meios que facilitam o seu processo em
consequência de inovações das fontes de informação. Por exemplo, o acesso em bases de
dados eletrônicas a artigos científicos completos se tornou disponível em 1998.11 As bases de
dados online oferecem acesso cada vez mais facilitado e novas bases de dados especializadas
são desenvolvidas para profissões específicas, como a base de dados PEDro
(www.pedro.org.au), focada em estudos que investigam a eficácia das intervenções
fisioterapêuticas por meio de ensaios controlados aleatorizados, diretrizes de prática clínica e
revisões sistemáticas.15
Embora os meios de divulgação e todo o processo tenham evoluído ao longo dos últimos
anos, a PBE enfrenta uma série de problemas a serem solucionados. Desde 1992 o Evidence-
Based Medicine Working Group vem apontando como problemas urgentes as possíveis
restrições econômicas e falta de incentivo para utilizar evidências na prática clínica,
dificuldade de encontrar evidências relevantes, e tempo insuficiente para acessar e analisar as
evidências.11
Estudos que discutem possíveis problemas na PBE apontam outros motivos como: falta
de aplicabilidade dos estudos para a prática clínica,16, 17 estudos relevantes em diferentes bases
de dados que o clínico talvez desconheça16, 17, o idioma de publicação da pesquisa, em sua
8
maioria na língua inglesa, que pode dificultar a utilização de estudos pela incompreensão do
leitor que não lê artigos em inglês18, 19, ou ainda estudos concluídos e não publicados ou viés
de publicação,16-18 que é a razão da campanha AllTrials que conta com o apoio da
Organização Mundial de Saúde e de 80.857 pessoas e 518 organizações20. A campanha
objetiva reforçar a necessidade de divulgação dos resultados de todos os ensaios clínicos ao
público e definir um padrão global de escrita de ensaios clínicos, já que existem intervenções,
principalmente, medicamentos que são utilizados sem a devida comprovação por ensaios
clínicos20.
Nos últimos anos, novos estudos foram delineados com o objetivo de traçar as atuais
barreiras relatadas pelos próprios profissionais em relação à implantação da PBE. Estudos
realizados em diferentes profissões de saúde apontam como principais barreiras: falta de
tempo21-24, falta de acesso aos artigos na íntegra25 e/ou falta de habilidade na localização e
compreensão dos estudos21, 25-27, qualidade discutível dos estudos27-29, resultados
conflitantes24, 29 e dificuldades na compreensão e elegibilidade de estudos de alta qualidade.25
Portanto, parece que os problemas relacionados a implantação da PBE tem até certo
ponto relação com características de conhecimento, habilidades, comportamento, e talvez até
opiniões por parte do clínico, que podem facilitar ou dificultar o processo de implantação. Já
existe uma série de estudos21, 30-40 que analisa essas características necessárias para PBE em
população específica de fisioterapeutas.
Uma revisão publicada recentemente41 sobre o tema mostrou que os fisioterapeutas
tendem a apresentar opiniões favoráveis em relação à PBE, e as barreiras enfrentadas por eles
são geralmente relacionadas à falta de tempo e falta de habilidades. Embora esta revisão41
tenha avaliado características importantes sobre PBE em fisioterapia, os resultados foram
apresentados de maneira narrativa, sem relatar as frequências das características analisadas, e
incluíram apenas estudos publicados em inglês. Portanto, uma revisão sistemática que inclua
9
estudos de diferentes países e que apresente os resultados de maneira quantitativa podem
permitir melhor comparação e análise dessas características sob diferentes aspectos. Além
disso, existe até o momento um único estudo piloto37 que abordou algumas destas
características por fisioterapeutas brasileiros, portanto, faz-se necessária a apresentação de um
estudo com uma amostra significativa que aborde todas as características sob o ponto de vista
de um grupo que represente esta população.
1.6. Objetivos da qualificação
Esta qualificação de mestrado tem como objetivos abordar tópicos relacionados à
Prática Baseada em Evidências, em especial:
1. Revisar sistematicamente as evidências sobre conhecimento, habilidades,
comportamento, opiniões e barreiras em relação à Prática Baseada em Evidências por
fisioterapeutas.
2. Apresentar o comportamento, conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e
barreiras encontradas por fisioterapeutas brasileiros na Prática Baseada em Evidências.
10
1.7. Referências Bibliográficas
1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Baseada
em Evidências: Prática e ensino. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.
2. Sur RL, Dahm P. History of evidence-based medicine. Indian J Urol. 2011;27(4):487-
9.
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15
Capítulo 2
What do Physical Therapists Think About Evidence-Based Practice? A
systematic review
16
WHAT DO PHYSICAL THERAPISTS THINK ABOUT EVIDENCE-BASED
PRACTICE? A SYSTEMATIC REVIEW
Tatiane Mota da Silva1
1Masters and Doctoral Programs in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo,
Brazil. [email protected]
Lucíola da Cunha Menezes Costa2
2Masters and Doctoral Programs in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo,
Brazil. [email protected]
Alessandra Narciso Garcia3
3Masters and Doctoral Programs in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo,
Brazil. [email protected]
Leonardo Oliveira Pena Costa4,5
4,5Masters and Doctoral Programs in Physical Therapy, Universidade Cidade de São Paulo,
Brazil. Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Australia
Corresponding author: Assoc/Prof Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno,
448/475, Tatuapé, São Paulo, SP – Brazil, postcode: 03071 000, [email protected], +55
(11) 2178 1564, +55(11) 98183 1550
17
ABSTRACT
Evidence-Based Practice (EBP) has been widely implemented in different health-related
areas. Several studies investigated important characteristics in EBP by physiotherapists and
systematic review is needed. Therefore the aim of this study is to describe the current
evidence on EBP knowledge, skills, behaviour, opinions and barriers by physiotherapists.
Searches were conducted on MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PSYCINFO, LILACS, and
SciELO in September 2014. We retrieved quantitative cross-sectional studies that investigated
EBP knowledge, skills, behaviour, opinions, and barriers in physiotherapy. Risk of bias was
assessed using a scale to evaluate representativeness of the sample, response rate, the
accuracy of the data, evidence of power calculation and the instrument used. The search
yielded 12392 potentially eligible studies. Of these, 12 studies were included in the review
(pooled sample = 6411 participants). In 3 studies that analysed knowledge, approximately
21% to 82% of respondents claimed to have received prior information on EBP. In 2 studies
that reported skills and behaviour, nearly half of the sample had used databases to support
clinical decision-making. In 6 studies that investigated opinions, the majority of the samples
considered EBP necessary or important. The barriers most frequently reported were: lack of
time, inability to understand statistics, lack of support from employer, lack of resources, lack
of interest and lack of generalisation of results. Although the majority of physiotherapists
have a positive opinion about EBP, they consider that they need to improve their knowledge,
skills and behaviour towards EBP. They also faced barriers that might hinder the
implementation of EBP.
Key Words: evidence-based clinical practice, physiotherapy, systematic review.
18
INTRODUCTION
Evidence-Based Practice (EBP) has been increasingly recognised and used by
physiotherapists as a result of the growing volume and accessibility of high-quality
research.(Maher et al. , 2004) Currently, the term Evidence-Based Physiotherapy can be
applied to physiotherapy based on high-quality clinical research.(Herbert et al. , 2011)
However decision-making must also take into account the wishes, expectations, and values of
the patient as well as the therapist´s experience and knowledge.(Herbert et al. , 2005)
Although the concepts of EBP are well-defined, EBP faces a variety of challenges with
regards to its implementation.(Haynes and Haines, 1998) These challenges are closely related
to current health policies, the complexity of physiotherapy practice, access to the studies and
continued education programs.(Haynes and Haines, 1998) Previous studies on different health
professions have identified multiple barriers such as lack of time,(Jette et al. , 2003, Majid et
al. , 2011, McColl et al. , 1998, Metcalfe et al. , 2001) lack of access to full-text
articles(Bennett et al. , 2007, Maher, Sherrington, 2004) and/or lack of skills in finding and
understanding the studies.(Ahmadi et al. , 2012, Bennett, McKenna, 2007, Caldwell et al. ,
2007, Jette, Bacon, 2003) The inability of health professionals to comprehend and select high-
quality studies has been attributed to poor training in EBP due to great variability of teaching
methods during university training.(Ahmadi, McKenzie, 2012) Other barriers include the
questionable quality of the studies(Caldwell, Coleman, 2007, Petrisor and Bhandari, 2006,
Spallek et al. , 2010) and the conflicting results of different studies investigating the same
topic.(Metcalfe, Lewin, 2001, Spallek, Song, 2010) Some studies have different
characteristics which do not represent the real clinical practice which can make the clinical
application more difficult.(Cranney et al. , 2001, Flores et al. , 2000, Jette, Bacon, 2003)
Another factor that can interfere in the application of EBP is the language of publication.
19
Most studies are published in English,(Shiwa et al. , 2013) which can hinder their use by non-
English proficient readers.(Maher, Sherrington, 2004)
EBP has also been progressively used in different areas of health, such as medicine,
nursing, physiotherapy, occupational therapy, nutrition, dentistry, and in the area of healthcare
management and economics.(Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) There are
several studies that investigated different aspects required in EBP in a specific population of
physiotherapists.(Bauer et al. , 2007, Buchard, 2009, Gorgon et al. , 2013, Grimmer-Somers et
al. , 2007, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach et al. ,
2009, Salbach et al. , 2007, Scholten-Peeters et al. , 2013). Another review (Scurlock-Evans et
al. , 2014) has showed that physiotherapists tend to present favorable opinions toward EBP
and the mainly barriers faced by them are usually related with lack of time and skills, and also
misperceptions of EBP. Besides, this review identified some interventions that seem to be
promising to a better implementation of EBP. Although this review has assessed some
important characteristics about EBP in physiotherapy, the results were presented as a textual
synthesis, without presenting the frequencies of the analyzed characteristics, and included
only studies published in English. Although there are studies about this topic, our systematic
review can potentially contributes with more detailed information about this topic from
retrieving all available evidence. Then, we considered important a new systematic review to
better inform professionals about these characteristics and to identify the most important
difficulties faced by physiotherapists with regards to EBP. Therefore we aimed to
systematically review the evidence on EBP knowledge, skills, behaviour, opinions, and
barriers faced by physiotherapists.
20
METHODS
Search strategy
Systematic searches were conducted on the following electronic databases MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, PSYCINFO, LILACS, and SciELO including publications since the
inception of these databases until 05th September 2014. These searches were adjusted to each
of the databases used. Detailed search strategies used in each database are described in
APPENDIX 1.
Inclusion and exclusion criteria
Studies were considered for inclusion if they met the following criteria: (1) quantitative
cross-sectional studies, (2) studies that investigated EBP characteristics by physiotherapy
graduates (regardless of degree) who are working in the field and (3) studies that investigated
EBP knowledge, skills, behaviour, opinions, and barriers in physiotherapy.
Study selection
The study selection process included: (1) analysis and selection by screening the titles; (2)
analysis and selection by reading the abstracts, and (3) analysis and selection by reading the
full texts. Potentially eligible studies were also searched by reading the references lists of
eligible article. If an eligible study was published in a language different than English,
Portuguese and Spanish, all possible attempts were taken to translate it. The data were
extracted by two independent reviewers and, in case of disagreement; consensus was reached
by discussion between the reviewers or by arbitration by a third reviewer.
21
Data extraction
A data-extraction form based on similar studies (Dijk et al. , 2010, Ubbink et al. , 2013)
was designed for recording information on: (1) year of publication, (2) country of origin, (3)
source of sample, (4) number of participants, (5) the aspects of EPB that were analysed,
including knowledge, skills, behaviour, opinions, and barriers. The data were extracted by
two independent reviewers and, in case of disagreement; consensus was reached by
discussion between the reviewers or by arbitration by a third reviewer. The authors were
contacted by email in order to obtain any additional information that might not be reported in
the original articles.
Risk of bias
Risk of bias was assessed using the criteria developed by Ferreira (Ferreira et al. , 2010)
and Leboeuf and Lauritsen.(Leboeuf-Yde and Lauritsen, 1995) These criteria described the
representativeness of the sample (measured by 2 items), the response rate, the accuracy of the
data, evidence of power calculation and the instrument used. Some of these criteria have been
adapted for our study and are described in APPENDIX 2. Each study received a score as risk
of their bias, expressing the number of criteria met on a 6-point scale, higher scores being
representing low risk of bias.(Ferreira, Machado, 2010, Leboeuf-Yde and Lauritsen, 1995)
The risk of bias was rated by two independent reviewers and, in case of disagreement;
consensus was reached by discussion or by arbitration by a third reviewer.
Data Analysis
We considered as outcomes: EBP knowledge, skills, behaviour, opinions, and barriers in
physiotherapy. We defined the outcomes of our review as follows:
22
Knowledge: “facts, information, and skills acquired through experience or education; the
theoretical or practical understanding of a subject”;(University, 2013)
Skill: “the ability to do something well; expertise, a particular ability”;(University, 2013)
Behaviour: “the way in which one acts or conducts oneself, especially towards others,
behaviour patterns”;(University, 2013)
Opinion: “a view or judgment formed about something, not necessarily based on fact or
knowledge, the beliefs or views of a group or majority of people”;(University, 2013)
Barrier: “a circumstance or obstacle that keeps people or things apart or prevents
communication or progress”.(University, 2013)
It was not possible to perform a meta-analysis of the studies included in the review due to
the large heterogeneity among the studies. This heterogeneity is largely related to different
data collection methods, different measurement instruments used, and different response
options used on each instrument. Therefore, our results were reported descriptively. Although
our data precluded the use of a meta-analysis approach, we aggregated the response options
by presenting the range of responses (minimum and maximum) for each characteristic
analysed.
RESULTS
Study inclusion
The search yielded 12392 potentially eligible studies, of which 12313 were excluded after
the titles and abstracts were read. Moreover, a total of 20 studies were excluded after we have
read the full-text. One abstract was considered potentially eligible but was not included in the
analysis because a full text could not be obtained.(Hamzat and Amusat, 2002) No additional
studies were found in the references of the selected studies. The entire process of eligibility
assessment is described in FIGURE 1.
23
FIGURE 1. Selection process for the studies included in the analysis.
Records identified in the searches
(n=12392) Medline (n=3328) Psycinfo (n=374) Embase (n=2884) Cinahl (n=3222) Lilacs (n=1043)
SciELO (n=1541)
Additional records identified through other sources
(n=0)
Records after duplicates and titles removed (n=12313)
Records excluded (n=47)
Records screened (n=79)
Full-text articles assessed for eligibility
(n=32)
Full-text articles excluded, with reasons (n=20)
- Conference proceedings (n=5) - Letter to the editor (n=3) - No relation with EBP (n=2) - Other professionals (n=2) - Qualitative study (n=2) - Cohort study (n=1) - Literature review (n=1) - Sample of students (n=1) - No relation with the studied outcomes (n=2) - Full text (n=1)
Studies included in qualitative synthesis
(n=12)
Studies included in quantitative synthesis
(meta-analysis) (n=0)
24
Characteristics of the studies
Twelve studies were included in the analysis (total sample = 6411 participants; mean= 534
participants per study). The studies were conducted in 9 different countries from 5 different
continents. The participants were recruited from different sources, such as registration
boards,(Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Guilcher, 2009,
Salbach, Jaglal, 2007) associations,(Buchard, 2009, Jette, Bacon, 2003),
hospitals,(Bernhardsson et al. , 2014, Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006,
Queiroz and Santos, 2013) clinics,(Bernhardsson, Johansson, 2014, Queiroz and Santos,
2013) and university.(Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013) TABLE 1 summarises the
characteristics of the studies. The results of two articles (Salbach, Guilcher, 2009, Salbach,
Jaglal, 2007) were reported together as they came from the same study. We contact eight
authors by email to ask additional information during the extraction process(Bauer, Lechner,
2007, Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon,
2003, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Guilcher, 2009), and got
information from 5 of them.(Bernhardsson, Johansson, 2014, Gorgon, Barrozo, 2013,
Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Jaglal, 2007) The aspects of
EBP described by each study are found in the APPENDIX 3.
A total of six studies(Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon,
2003, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Guilcher, 2009, Salbach, Jaglal, 2007) were based on
the questionnaire developed by McColl(McColl, Smith, 1998), which measures the EBP
knowledge, behaviour, opinions, and barriers of general practitioners. Data collection was
conducted in different ways, including:
• Emails (Bernhardsson, Johansson, 2014, Gorgon, Barrozo, 2013, Jette, Bacon,
2003, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Guilcher,
2009, Salbach, Jaglal, 2007, Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013);
25
• Telephone calls (Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006);
• Letters delivered in person (Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006);
• Letters delivered by post services (Buchard, 2009, Gorgon, Barrozo, 2013,
Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Iles and Davidson, 2006);
• and internet (Grimmer-Somers, Lekkas, 2007).
The studies obtained responses from 39 (Bauer, Lechner, 2007) to 833(Nilsagård
Ylva, 2010) participants. The response rates ranged from 20% (Scholten-Peeters, Beekman-
Evers, 2013) to 81%.(Gorgon, Barrozo, 2013, Salbach, Guilcher, 2009, Salbach, Jaglal, 2007)
26
TABLE 1. Description of studies included in the analysis.
Author (year) Country of Origin Sample
Number of participants (responders;
response rate)
Aspects of EBP
Bauer (2007)(Bauer, Lechner, 2007)
Germany Not reported 149
(39; 26.2%)
Knowledge, use of EBP, interest and importance
of EBP.
Bernhardsson (2014)(Bernhardsson,
Johansson, 2014) Sweden
Physical therapists employed in primary care by the Region Vastra Gotaland
419 (271; 64.7%)
Attitudes, knowledge, behaviour, prerequisites,
and barriers related to EBP.
Buchard (2009)(Buchard,
2009) France
Physical therapists working in public and
private settings recruited from the Physiotherapy Association of Valais, a health network, and a
local clinic.
194 (98; 50,5%)
Behaviour, attention to scientific literature,
knowledge, skills, and barriers.
Gorgon (2013)(Gorgon, Barrozo, 2013)
Philippines Physical therapists of
school hospitals in Manila.
188 (152; 81%)
Behaviour, specific sources of evidence, personal barriers and
barriers at work. Grimmer-Somers (2007)(Grimmer-Somers, Lekkas,
2007)
Australia Physical therapists working in South
Australia.
335 (171; 51%)
Perspectives of barriers and facilitators in EBP.
Iles (2006)(Iles and Davidson, 2006)
Australia Physical therapists from
four hospitals and clinics in Melbourne.
230 (124; 53.9%)
Current practice, skills and knowledge in EBP.
Jette (2003)(Jette, Bacon, 2003)
USA
Physical thrapists affiliated with the American Physical
Therapy Association.
1000 (488; 48.8%)
Opinions and beliefs; education, knowledge and skills; attention to the literature; access to the literature; barriers.
Nilsagard (2010)(Nilsagård
Ylva, 2010) Sweden
Swedish physical therapists
1848 (833; 45%)
Knowledge, opinions, behaviour, and pre-requisites in EBP.
Queiroz (2013)(Queiroz and
Santos, 2013) Brazil
Physiotherapists from the city of Florianópolis
Not given (67; not given)
Skills in EBP.
Salbach Canada Physical therapists 334 Education, opinions and
27
(2007(Salbach, Jaglal, 2007),
2009)(Salbach, Guilcher, 2009)
working in Ontario and recruited from health
centres for patients with stroke.
(270; 80,8%) beliefs, interest, perceived role, self-
efficacy, support at work and from peers,
resources, and barriers.
Scholten-Peeters (2011)(Scholten-
Peeters, Beekman-Evers, 2013)
Netherlands
Second and fourth year students, lecturers, and
supervisors of the University of Applied Sciences in Breda and
physical therapists who work in the vicinity.
814 (165; 20.2%)
Awareness, Knowledge and skills,
opinions and supporting factors in adopting EBP.
Risk of bias of included studies
The total score ranged from 2 to 5 points (on a scale ranging from 0 to 6, median
score=3 points; mean score=3.4 points; SD=0.64), reflecting moderate risk of bias. The items
most frequently satisfied were the description of the sample, response rate, and data primarily
collected to describe knowledge, skills, behaviour, opinions and barriers in EBP. The items
less frequently satisfied were about the non-responders, failure to validate the questionnaire
used and description of power calculation. The results of the risk of bias are shown in
TABLE 2.
28
TABLE 2. Risk of bias assessment of the include studies.
Author Description of the
sample
Non-responders
Response rate
Data collection
Questionnaire validated
Power calculation
Total Score (0-6)
Bauer (2007)(Bauer, Lechner, 2007) + _ + + _ _ 3
Bernhardsson (2014)(Bernhardsson, Johansson, 2014)
+ _
+ + _ _ 3
Buchard (2009)(Buchard, 2009)
+ _
+ + _ _ 3
Gorgon (2013)(Gorgon, Barrozo, 2013)
+ _
+ + _ _ 3
Grimmer-Somers (2007)(Grimmer-Somers, Lekkas, 2007)
+ + + + _
+
5
Iles (2006)(Iles and Davidson, 2006) + _ + + _ _ 3
Jette (2003)(Jette, Bacon, 2003) + _ + + + _ 4
Nilsagard (2010)(Nilsagård Ylva, 2010)
+ _
+ + _ _ 3
Salbach (2007)(Salbach, Jaglal, 2007)
+ + + + _ _ 4
Queiroz (2013)(Queiroz and Santos, 2013)
+ _ _
+ _ _ 2
Salbach (2009)(Salbach, Guilcher, 2009)
+ _
+ + _ _ 3
Scholten-Peeters (2011)(Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013)
+ _
+ + _ _ 3
+ item scored, - item not scored
29
EBP knowledge
Ten studies(Bauer, Lechner, 2007, Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009,
Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010,
Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007, Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013)
reported information on EBP knowledge. In three studies between 21%,(Nilsagård Ylva,
2010) and 82%,(Jette, Bacon, 2003) of the respondents reported having previous knowledge
on EBP. In 2 studies, 47%(Salbach, Jaglal, 2007) and 70%(Jette, Bacon, 2003) of the sample
reported having learned how to perform a search in databases, and 59%(Iles and Davidson,
2006) to 70%(Nilsagård Ylva, 2010) reported they knew how to formulate a clinical question.
In two studies, between 27.3%(Buchard, 2009) and 84%(Gorgon, Barrozo, 2013) reported
they performed searches in databases, and 48%,(Gorgon, Barrozo, 2013) 67%,(Jette, Bacon,
2003), and in other three studies 70%(Nilsagård Ylva, 2010) of the sample reported having
critical appraisal skills. TABLE 3 illustrates the data most frequently reported with regards to
aspects of EBP, and APPENDIX 3 presents all of the aspects included in each study.
EBP Skills and behaviour
Ten studies analysed skills or behaviour.(Bauer, Lechner, 2007, Bernhardsson,
Johansson, 2014, Buchard, 2009, Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006, Jette,
Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Guilcher, 2009,
Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013) In 4 studies, 8%,(Nilsagård Ylva, 2010)
16%,(Gorgon, Barrozo, 2013) and 32.8%(Salbach, Guilcher, 2009) of the participants
reported that they use databases sometimes in a typical week and 20%,(Nilsagård Ylva, 2010)
62.3%,(Salbach, Guilcher, 2009) and 65%(Jette, Bacon, 2003) use monthly. In two studies,
nearly half of the sample had used Cochrane, CINAHL or PEDro - 47%(Gorgon, Barrozo,
2013) and 10.6% had used PEDro, 15.3% Cochrane and 26.6% CINAHL(Iles and Davidson,
30
2006). In 4 studies, 15%,(Nilsagård Ylva, 2010) 56%,(Salbach, Guilcher, 2009) and
66%(Jette, Bacon, 2003) of the respondents reported reading scientific articles sometimes in a
typical week and 10%,(Gorgon, Barrozo, 2013) 17%,(Jette, Bacon, 2003) 26.7%,(Salbach,
Guilcher, 2009) and 40%(Nilsagård Ylva, 2010) monthly. Two studies reported that 25.8%,
(Iles and Davidson, 2006) and 66%(Nilsagård Ylva, 2010) critically appraise articles. In other
four studies, 23,9%,(Queiroz and Santos, 2013) 48%,(Nilsagård Ylva, 2010)
62%(Bernhardsson, Johansson, 2014) and 67%(Jette, Bacon, 2003) claimed to have support
from work to use EBP.
EBP opinions
Seven studies reported information on EBP opinions.(Bauer, Lechner, 2007,
Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Jette,
Bacon, 2003, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007) In 6 studies, 48%,(Queiroz
and Santos, 2013) 69.2%,(Bauer, Lechner, 2007, Bernhardsson, Johansson, 2014, Queiroz
and Santos, 2013) 80%,(Buchard, 2009) 90%,(Bernhardsson, Johansson, 2014, Jette, Bacon,
2003) and 93.2%(Salbach, Jaglal, 2007) of the sample considered EBP necessary or important
and 78.1%,(Salbach, Jaglal, 2007) 82%,(Jette, Bacon, 2003) and 90.3%(Grimmer-Somers,
Lekkas, 2007) believed that scientific literature is important to clinical practice. Additionally,
51.4%,(Buchard, 2009) 79%,(Jette, Bacon, 2003) and 84%(Salbach, Jaglal, 2007) believed
that EBP improves the quality of care, and between 66%(Queiroz and Santos, 2013) to
83%(Bernhardsson, Johansson, 2014) of the sample from four studies believed that scientific
evidence helps in making clinical decisions. In 3 studies, 70%,(Buchard, 2009) 85%,(Jette,
Bacon, 2003) and 90.2%(Salbach, Jaglal, 2007) of the respondents reported interest in
learning more about EBP.
31
EBP barriers
The most frequently reported barriers were: lack of time varying from
31.2%(Grimmer-Somers, Lekkas, 2007) to 93.8%(Buchard, 2009) of respondents, inability to
understand statistical data 30.4%(Salbach, Jaglal, 2007) to 54.3%(Grimmer-Somers, Lekkas,
2007), lack of support from employer ranging from 6.7%(Grimmer-Somers, Lekkas, 2007) to
56%(Gorgon, Barrozo, 2013), lack of resources (computer and internet access) ranging from
15.6%(Salbach, Jaglal, 2007) to 53%(Gorgon, Barrozo, 2013), colleagues not favourable to
EBP implementation ranging from 3.7%(Salbach, Jaglal, 2007) to 42%(Nilsagård Ylva,
2010), lack of interest ranging from 3.3%(Salbach, Jaglal, 2007) to 36%(Nilsagård Ylva,
2010) and lack of generalisation of results ranging from 16.3%(Queiroz and Santos, 2013) to
33.7%(Salbach, Jaglal, 2007).
32
TABLE 3. Description of the characteristics most often reported in the studies.
Knowledge % (min-max) Received information on EBP(Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Guilcher, 2009)
21 – 82
Learned to do a database search(Jette, Bacon, 2003, Salbach, Guilcher, 2009)
47 – 70
Can formulate a clinical question(Iles and Davidson, 2006, Nilsagård Ylva, 2010)
59 – 70
Can perform a database search(Buchard, 2009, Gorgon, Barrozo, 2013)
27.3 – 84
Can critically appraise a study(Gorgon, Barrozo, 2013, Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010)
48 – 70
Skills and Behaviour Use databases sometimes in a typical week(Gorgon, Barrozo, 2013, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Guilcher, 2009)
8 – 32.8
Have used Medline, CINAHL or PEDro(Gorgon, Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006)
47 – 64,5
Read articles weekly(Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Guilcher, 2009)
15 – 66
Critically appraise articles(Iles and Davidson, 2006, Nilsagård Ylva, 2010)
25.8 – 66
Have support from work to use EBP(Bernhardsson, Johansson, 2014, Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013)
23.9 – 67
Opinions Believe EBP is necessary or important(Bauer, Lechner, 2007, Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009, Jette, Bacon, 2003, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Guilcher, 2009)
48 – 93.2
Believe that scientific literature is important to practice(Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Jette, Bacon, 2003, Salbach, Guilcher, 2009)
78,1 – 90.3
Believe that EBP improves quality of care(Buchard, 2009, Jette, Bacon, 2003, Salbach, Guilcher, 2009)
51.4 – 84
Believe that evidence aids decision-making(Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007)
66 – 83
Show interest in gaining more EBP knowledge(Buchard, 2009, Salbach, Guilcher, 2009)
70 – 90.2
Barriers Lack of time(Bernhardsson, Johansson, 2014, Buchard, 2009, Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon, 2003, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Guilcher, 2009)
31.2 – 93.8
Inability to understand statistical data(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Jette, Bacon, 2003, Salbach, Jaglal, 2007)
30.4 – 54.3
33
Lack of support from employer(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Nilsagård Ylva, 2010, Salbach, Jaglal, 2007)
6,7 – 56
Lack of resources(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Iles and Davidson, 2006, Nilsagård Ylva, 2010, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007)
15.6 – 53
Lack of generalisation of results(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Jette, Bacon, 2003, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007)
16.3 – 33.7
DISCUSSION
Evidence-Based Physiotherapy has been increasingly discussed and disseminated over the
last few years. This review shows that only 21%(Nilsagård Ylva, 2010) and 82%( Jette,
Bacon, 2003) of professionals had received a formal training on EBP. The data related to
skills and behaviour show a rate of use sometimes in a typical week of databases ranging
between 8%(Nilsagård Ylva, 2010) to 32.8%(Salbach, Guilcher, 2009) and a rate of monthly
use between 20%(Nilsagård Ylva, 2010) and 65%.(Jette, Bacon, 2003) Nearly half of the
professionals had used databases to aid in clinical decision-making.(Gorgon, Barrozo, 2013,
Iles and Davidson, 2006) The data related to opinions about EBP shows that part of the
professionals seems to be favourable with the implementation of EBP, considering that the
majority of them believe that scientific evidence is an important component to be considered
in clinical practice. The barriers reported by the studies were often related to lack of time,
inability to understand statistical data, lack of support from employer, lack of resources,
colleagues who are not favourable to EBP implementation, lack of interest, and lack of
generalisation of results.
Comparing the characteristics among different countries, in a study conducted in the USA
(Jette, Bacon, 2003) 82% of physiotherapists received some information or prior training in
EBP, 67% believed to have skills to perform a search strategy for articles, and 66% read 2-5
articles in a typical month. In a study conducted in Australia,(Iles and Davidson, 2006) 80%
assumed to have a lack of knowledge in PBE, however, 59% stated that they were able to
34
formulate clinical questions often and 69% read articles regularly. Paradoxically, in a German
study,(Bauer, Lechner, 2007) only 30.8% of physiotherapists reported having received prior
information about EBP and 41% claimed to use scientific evidence in their daily practice.
Also, a French study,(Buchard, 2009) found that 74.6% of physiotherapists reported to have
no knowledge in EBP, 71.6% have difficulty applying the information of scientific articles in
clinical practice, and 79.1% considered to have little ability to access articles. These findings
from studies conducted in Germany and France can be explained because physiotherapists
from these countries did not receive their training at a university level.
We observed some inconsistencies about EBP over time. In 2003(Jette, Bacon, 2003) 82%
of respondents agreed that they had received information on the principles about EBP, 65%
said they had research skills and 55% felt confident regarding these skills. In 2006,(Iles and
Davidson, 2006) 80% of respondents agreed that there were gaps in EBP knowledge, in
2007(Bauer, Lechner, 2007) 48.7% did not know the concept of EBP and 41% do not work
based on evidence. In 2009(Buchard, 2009) 74.6% believed they did not have full knowledge
of the main sources of information in research, but 58.6% based their clinical reasoning on
EBP. In 2010(Nilsagård Ylva, 2010) nearly 70% reported good ability to formulate a clinical
question and critically appraise scientific literature, but only 21% reported that they have
received education in EBP. In 2011,(Scholten-Peeters, Beekman-Evers, 2013) 46.3% of
physiotherapists rated their EBP knowledge as average, and in 2013(Queiroz and Santos,
2013) 59.7% of the participants were confident to critically appraise scientific articles,
approximately 75% confirmed having knowledge about EBP and 50% agreed that they have
learned the foundations of EBP. Finally in 2014(Bernhardsson, Johansson, 2014) 62% of the
respondents agreed or strongly agreed that they felt confident in their ability to find relevant
research for their clinical questions. In conclusion, there is no clear pattern of improvement
knowledge about EBP over time.
35
In addition, although the lack of time was considered the most important barrier in the
studies included, there are some considerable barriers reported related to the workplace like
no access to scientific literature at work,(Gorgon, Barrozo, 2013) no policies at work to
stimulate the use of evidence,(Gorgon, Barrozo, 2013) lack of training at work to use the
evidence,(Gorgon, Barrozo, 2013) inability to make changes in the workplace,(Iles and
Davidson, 2006) and employers’ lack of interest.(Nilsagård Ylva, 2010) There were some
barriers related to specific skills such as lack of skills in searching for evidence,(Gorgon,
Barrozo, 2013, Iles and Davidson, 2006, Jette, Bacon, 2003) lack of skills to critically
appraise an article,(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-Somers, Lekkas, 2007, Salbach, Jaglal,
2007) and lack of skills for statistical interpretation.(Gorgon, Barrozo, 2013, Grimmer-
Somers, Lekkas, 2007, Jette, Bacon, 2003, Salbach, Jaglal, 2007) Besides, there are some
barriers related to lack of resources to perform a search strategy,(Gorgon, Barrozo, 2013) lack
of access to computers,(Iles and Davidson, 2006) lack of technological equipment,(Nilsagård
Ylva, 2010) and other related to lack of generalisation of the data for the patient.(Jette, Bacon,
2003, Queiroz and Santos, 2013, Salbach, Jaglal, 2007) Most of these barriers can be
overtaken with training as well as by promoting workplace changes with regard to a better use
of EBP.
Some studies in other health professions point out similar difficulties about
knowledge(Hadley et al. , 2008, Ubbink, Guyatt, 2013) and skills,(Ubbink, Guyatt, 2013)
report that the professionals agreed that EBP is important to optimise treatment(Hadley,
Hassan, 2008, Ubbink, Guyatt, 2013) and that EBP is essential to clinical practice.(Hadley,
Hassan, 2008) Other studies(Dijk, Hooft, 2010, Zwolsman et al. , 2012) with medical students
and general practitioners corroborate some of our findings about barriers that also identified
lack of time as the main barrier,(Dijk, Hooft, 2010, Zwolsman, Pas, 2012) in addition to
factors related to knowledge and skills,(Dijk, Hooft, 2010, Zwolsman, Pas, 2012) factors
36
associated with the profession,(Dijk, Hooft, 2010) and attitudes such as lack of motivation or
lack of support from colleagues,(Dijk, Hooft, 2010) problems with conflicting
evidence,(Zwolsman, Pas, 2012) lack of access(Zwolsman, Pas, 2012) and patient-related
barriers.(Zwolsman, Pas, 2012)
Limitations
This systematic review included all available studies about the main characteristics that
might influence the use of evidence-based physiotherapy. For this review, a sensitive search
was performed in the main databases over a wide period of time, and all efforts were made to
read and extract the data of all potentially eligible studies and for translation the studies that
were reported in another language. Also, all data were presented using frequency analysis, to
show clearly the points of view of the professionals. However, it was not possible to find one
potentially eligible article in full,(Hamzat and Amusat, 2002) which may have biased our
estimates.
Besides, we consider that some of the response options to the questions used in the
included papers were quite vague (e.g. having critical appraisal skills - different people will
interpret what this means differently and have different levels of skill, but these differences
cannot be ascertained from the data). Similarly, the question responses around using databases
and reading scientific articles 'sometimes in a typical week' or 'monthly' - there is likely to be
large variation in these.
Implications for future studies
The study shows many difficulties about the implementation of evidence-based
physiotherapy mostly related with lack of knowledge and skills. Lack of support from the
employer or the colleges, and limitations related with the profession as lack of time, or lack of
37
autonomy were cited as major barriers for implementing EBP in real life. Nevertheless, our
study can be used for rethinking about academic, work, councils, or association initiatives to
encourage the access, understanding and use of research in the practice.
Although evidence-based physiotherapy have been increasingly recognized and used, the
profession does not seem to follow such development. Our review shows many difficulties
that professionals have about knowledge, skills, behaviour and barriers the implementation of
EBP. However, the original studies do not explain likely explanations for these limitations
and do not suggest any interventions for improving these problems. It is clear that more
information is needed for a better understanding about EBP.
CONCLUSION
Physiotherapists need to improve their knowledge, skills and behaviour towards EBP,
however, they have a positive opinion of EBP. Additionally, the main barriers that hinder the
implementation of EBP in physiotherapy are lack of time, inability to understand statistical
data, lack of support from employer, lack of resources, lack of support from colleagues for
EBP implementation, lack of interest, and lack of generalisation of results.
Acknowledgement Statements:
Tatiane Mota da Silva had her masters scholarship supported by CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), Ministry of Education of Brazil.
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42
APPENDIX 1
Description of the search strategies used in each database
Medline
1. evidence-based.mp.
2. evidence-based medicine.mp.
3. evidence-based practice.mp.
4. evidence-based clinical practice.mp.
5. evidence-based treatment.mp.
6. evidence-based management.mp.
7. evidence based.mp.
8. evidence based medicine.mp.
9. evidence based practice.mp.
10. evidence based clinical practice.mp.
11. evidence based treatment.mp.
12. evidence based management.mp.
13. research.mp.
14. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
15. attitude*.mp.
16. behavior*.mp.
17. self-efficacy.mp.
18. self efficacy.mp.
19. knowledge*.mp.
20. perception*.mp.
21. research.mp.
22. barrier*.mp.
23. skill*.mp.
24. intention.mp.
25. belief*.mp.
26. self-reported practice.mp.
27. education.mp.
28. interest.mp.
29. resource*.mp.
30. opinion*.mp.
31. research characteristic*.mp.
43
32. participation.mp.
33. abilit*.mp.
34. implement*.mp.
35. access.mp.
36. problem*.mp.
37. 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30
or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36
38. physical therapist*.mp.
39. physiotherapist*.mp.
40. 38 or 39
41. 14 and 37 and 40
Embase
#1'evidence based'/de AND [embase]/lim
#2evidence AND based AND 'medicine'/de AND [embase]/lim
#3evidence AND based AND practice AND [embase]/lim
#4evidence AND based AND clinical AND practice AND [embase]/lim
#5evidence AND based AND treatment AND [embase]/lim
#6evidence AND based AND 'management'/de AND [embase]/lim
#7'research'/de AND [embase]/lim
#8#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7
#9attitude* AND [embase]/lim
#10behavior* AND [embase]/lim
#11'self efficacy'/de AND [embase]/lim
#12knowledge* AND [embase]/lim
#13perception* AND [embase]/lim
#14'research'/de AND [embase]/lim
#15barrier* AND [embase]/lim
#16skill* AND [embase]/lim
#17'intention'/de AND [embase]/lim
#18belief* AND [embase]/lim
#19'self'/de AND reported AND practice AND [embase]/lim
#20'education'/de AND [embase]/lim
#21interest AND [embase]/lim
44
#22resource* AND [embase]/lim
#23opinion* AND [embase]/lim
#24'research'/de AND characteristic* AND [embase]/lim
#25participation AND [embase]/lim
#26abilit* AND [embase]/lim
#27implement* AND [embase]/lim
#28access AND [embase]/lim
#29problem* AND [embase]/lim
#30#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19
OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR#27 OR #28 OR #29
#31physical AND therapist* AND [embase]/lim
#32physiotherapist* AND [embase]/lim
#33#31 OR #32
#34#8 AND #30 AND #33
Cinahl
S1 evidence-based
S2 evidence-based medicine
S3 evidence-based practice
S4 evidence-based clinical practice
S5 evidence-based treatment
S6 evidence based
S7 evidence-based management
S8 evidence based medicine
S9 evidence based practice
S10 evidence based clinical practice
S11 evidence based treatment
S12 evidence based management
S13 research
S14 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7
OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13
S15 attitude*
S16 behavior*
S17 self-efficacy
45
S18 self efficacy
S19 knowledge*
S20 perception*
S21 research
S22 skill*
S23 intention
S24 barrier*
S25 belief*
S26 self-reported practice
S27 education
S28 interest
S29 resource*
S30 opinion*
S31 research characteristic*
S32 participation
S33 abilit*
S34 implement*
S35 problem*
S36 access
S37 S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20
OR S21 OR S22 OR S23 OR S24 OR S25 OR
S26 OR S27 OR S28 OR S29 OR S30 OR S31
OR S32 OR S33 OR S34 OR S35 OR S36
S38 physical therapist*
S39 physiotherapist*
S40 S38 OR S39
S41 S14 AND S37 AND S40
Psycinfo
1. evidence-based.mp. 2. evidence-based medicine.mp.
3. evidence-based practice.mp.
4. evidence-based clinical practice.mp.
5. evidence-based treatment.mp.
6. evidence-based management.mp.
46
7. evidence based.mp.
8. evidence based medicine.mp.
9. evidence based practice.mp.
10. evidence based clinical practice.mp.
11. evidence based treatment.mp.
12. evidence based management.mp.
13. research.mp.
14. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13
15. attitude*.mp.
16. behavior*.mp.
17. self-efficacy.mp.
18. self efficacy.mp.
19. knowledge*.mp.
20. perception*.mp.
21. research.mp.
22. barrier*.mp.
23. skill*.mp.
24. intention.mp.
25. belief*.mp.
26. self-reported practice.mp.
27. education.mp.
28. interest.mp.
29. resource*.mp.
30. opinion*.mp.
31. research characteristic*.mp.
32. participation.mp.
33. abilit*.mp.
34. implement*.mp.
35. access.mp.
36. problem*.mp.
37. 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30
or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36
38. physical therapist*.mp.
39. physiotherapist*.mp.
47
40. 38 or 39
41. 14 and 37 and 40
Lilacs
(evidence-based* OR evidence based*) AND (attitude* OR behavior* OR “self-efficacy” OR
“self-efficacy” OR knowledge* OR perception* OR research OR barrier* OR skill* OR
intention OR belief* OR “self-reported practice” OR education OR interest OR resources OR
opinion* OR “research characteristic*” OR participation OR abilit* OR implementation OR
implementing OR access OR problem*) AND (physical therapy OR physiotherapy)
Scielo
(evidence-based* OR evidence based*) AND (attitude* OR behavior* OR “self-efficacy” OR
“self-efficacy” OR knowledge* OR perception* OR research OR barrier* OR skill* OR
intention OR belief* OR “self-reported practice” OR education OR interest OR resources OR
opinion* OR “research characteristic*” OR participation OR abilit* OR implementation OR
implementing OR access OR problem*) AND (physical therapy OR physiotherapy)
48
APPENDIX 2
Definition of methodological quality criteria
Representative sample
A - At least one of the following: whole target population, randomly selected sample, or
sample stated to represent the population;
B - At least one of the following: reasons for non-response described, non-responders
described, comparison of responders and non-responders or comparison of sample and target
population given;
C - Response rate and, if applicable, drop-out rate reported;
Quality of data:
D - Data primarily collected to describe knowledge, skills and behavior, opinions and barriers
in EBP;
E - At least one questionnaire to identify describe knowledge, skills and behavior, opinions
and barriers in EBP has been validated;
F - Power calculation presented.
49
APPENDIX 3
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
Author/country (year) Knowledge Skills and Behaviour Opinions EBP Barriers
Bauer/Germany (2007)
● 51.3% knew the concept of EBP and 48.7% did not know,
● 30.8% of physiotherapists
did not receive information on PBE.
● 41% do not work based on evidence and 28.2% work-based evidence,
● 28.2% always or frequently
use the evidence to help the clinical decision making,
● 20.5% never use the
evidence to help the clinical decision making.
● 64.1% has interest in EBP, ● 69.2% believe that EBP is
important.
● Not reported
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
50
Bernhardsson/Sweden (2014)
● 21% agreed or strongly agreed that they wanted to learn or improve the skills necessary to apply EBP in their practice,
● 62% of the respondents
agreed or strongly agreed that they felt confident in their ability to find relevant research for their clinical questions,
● 69% reported that they felt
confident about treating patients according to current best evidence,
● 62% stated that they agreed
or strongly agreed that the use of research was encouraged at their place of work,
● 48% agreed or strongly
agreed that they knew how to
● 44% of the respondents reported reading fewer than 2 articles in an average month;
● 46% reported reading 2 to 5
articles per month, and 10% reported reading more than 5 articles per month;
● 71% of the respondents
reported performing fewer than 2 database searches on average per month; 23% reported performing database searches 2 to 5 times per month, and 6% reported performing database searches more than 5 times per month.
● 90% of the respondents agreed or strongly agreed that EBP is necessary to practice and 83% of them think that it helps in decision making,
● 56% of the respondents
disagreed or strongly disagreed that EBP creates unreasonable demands on them,
● 55% believe that strong
evidence was lacking for most interventions used in their clinical practice.
● Lack of time (68%), ● Don't know where to find
guidelines (45%), ● Guidelines are too
general/unspecific (40%), ● Guidelines take too long to
read (38%), ● No/too few guidelines exist
(32%), ● Guidelines are too much
"recipe" (20%), ● Lack of support from
colleagues (4%), ● Lack of interest (4%), ● Other (10%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
51
access online databases through the electronic library.
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
52
Buchard/France (2009)
• 62.1% believed that they are able to identify gaps in EBP knowledge,
• 74.6% believed they did not
have full knowledge of the main sources of information in research,
• 71.2% had difficulty
identifying the validity of study results,
• 71.6% had difficulty
applying the information to clinical practice.
• 89.2% believed they had the skills to access the Cochrane library, 87.9% PEDro, 72.7% Medline.
• 79.1% believed they had
little skills in accessing articles and 78.1% believed they had little skills in research.
• 58.6% based their clinical
reasoning on EBP and 51.4% attributed the choice of interventions in clinical practice to scientific evidence.
• 57.1% considered the use of EBP reasonable, 80% considered it necessary, and 81.4% considered it useful in clinical practice,
• 60% were willing to apply
EBP more often and 70% were interested in improving EBP skills,
• 51.4% believed that the use
of EBP improves quality of care,
• 54.3% believed that EBP
does not take workplace limitations into account and 44.3% believed that it does not take the patient’s preferences and expectations into account,
• 38.6% agreed that only
interventions based on evidence should be paid.
• Lack of time (93.8%), • No access to full articles
(76.2%), • No access to abstracts
(65.6%), • Few articles on their field of
clinical practice (73.8%), • Resistance to change, • Poor English skills, • Lack of personal skills.
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
53
Gorgon/ Philippines (2012)
• More than half agreed that they learned the fundamentals of EBP at undergraduate level, with training on the use of databases.
• Many were confident of their skill to search for scientific studies and 84% said they had the skill to access databases,
• 85% were aware that there is
scientific evidence available online,
• 47% were familiar with
simple searches on health databases (Medline, Pubmed, CINAHL, PEDro),
• 48% were confident of their
critical appraisal skills, • Less than 50% used research
evidence regularly and 35-47% occasionally,
• In a specific month, 16%
performed searches, 10% read scientific articles, 13% appraised studies, and 18% applied the evidence to specific treatments of patients.
• The respondents agreed that there is a need to use and recognise evidence in clinical practice and to develop EBP skills.
• Lack of time (84%), • Lack of time at work to
search and assess the evidence (72%),
• No access to scientific
literature at work (60%), • No policies at work to
stimulate the use of evidence (56%),
• Lack of resources to perform
a search (53%), • Lack of training at work to
use the evidence (52%), • Lack of skills to critically
appraise an article (45%), • Lack of access to evidence
in research (43%), • Lack of skills for statistical
interpretation (43%),
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
54
• Lack of authority in patient’s decision-making (41%),
• Lack of skills in searching
for evidence (40%), • Lack of skills in interpreting
study results (36%), • Lack of skills in applying
the search results to patients (27%),
• Lack of support from
colleagues at work (26%), • Lack of generalisation of
data (26%), • Lack of interest (16%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
55
Grimmer-Somers/Australia
(2007)
• Not reported • Not reported • 90.3% reported that research is important to professional growth,
• 61.8% reported that research
is not a priority for them, • 41.8% reported that treating
patients is more important than conducting research,
• 27.9% reported that treating
patients is more important than searching and reading studies,
• 23% reported that searching
and reading studies are not high priorities for them,
• 20% are not interested in
performing research, • 4.2% have no interest in
searching and reading about research evidence.
• The relevant literature is not concentrated in one place (57.2%),
• Large volume of research
information (56.1%), • Inability to interpret
statistical data (54.3%) • Inability to assess the quality
of the research (42.9%), • Conflicting results in the
literature (40%), • Implications of research are
not clear for clinical practice (32.7%),
• Lack of time for reading
(31.2%), • Inadequate resources
(27.6%), • Methodological deficiencies
of the studies (27.3%),
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
56
• Research not reported in a
clear and legible manner (25.5%),
• Lack of confidence in the
results (25.5%), • Lack of discussion with
colleagues on the research (24.9%),
• Lack of authority to change
the practice (21.2%), • Lack of articles available in
full (20.7%), • Lack of generalisation of
results (20%), • Lack of medical support
with implementation of research findings (18.2%),
• Non-replication of research
(16.2%),
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
57
• Lack of research knowledge (10.9%),
• Non-relevance of research to
practice (10.9%), • Lack of support from
colleagues to implement research findings (9.8%),
• Lack of support from
employer to implement research findings (6.7%)
• Conclusions of research are
not justified (3.6%).
Iles/Australia (2006)
• 80% of respondents agreed that there are gaps in EBP knowledge,
• 59% reported that they often
formulate questions to improve knowledge.
• 69% of physiotherapists said they read scientific articles regularly, regardless of whether they answer a specific clinical question,
• 10.6% had searched in the
PEDro database, 15.3% in Cochrane and Medline, and 26.6% in Cinahl.
• Not reported • Lack of access to computers, • Inability to make changes in
the workplace, • Lack of relevant research, • Lack of personal skills in
search and assessment, • Lack of access to journals,
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
58
• Incomprehensible abstracts, • Lack of time.
Jette/USA (2003)
• 82% of respondents agreed that they had received information on the fundamentals of EBP,
• 42% on search strategies, • 70% on the use of databases
such as MEDLINE and CINAHL,
• 67% on critical appraisal of
research, • 65% said they had research
skills and 55% felt confident regarding these skills.
• 17% of respondents said they read 2 articles a month,
• 66% read 2 to 5 articles a
month, • 65% performed less than 2
searches in databases in a given month,
• 74% claimed to use
professional literature to make decisions up to 5 times a month,
• 89% used databases at home
and 65% at work, • 96% had access to
specialised journals, • 67% said that their
workplace support the use of evidence in clinical practice.
• 90% agreed that EBP is necessary,
• 82% that literature is useful
for practice, • 79% that EBP improves the
quality of patient care, • 72% that the evidence helps
decision-making, • 61% disagreed that the use
of evidence imposes too many requirements on the workplace,
• 47% were neutral on
whether EBP takes into consideration the limitations of their practice at work,
• 46% were neutral on
whether EBP increases refund rates,
• Lack of time (67%), • Lack of generalisation of the
data for the patient (30%), • Patient peculiarities, • Inability to understand
statistical data, • Lack of skills in searches, • Lack of means of
information, • Lack of educational support, • Inability to critically
appraise studies • Lack of interest (11%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
59
• 46% take patient
preferences into account, • 84% agreed that they need to
increase their use of evidence in clinical practice,
• 85% were interested in
learning and improving the skills necessary to implement EBP.
Nilsagard/Sweden (2010)
• The most common sources of EBP updates were: the literature (71%), courses (65%) and basic and continuous education (51%), Registration Association of Swedish Physiotherapists (39%), colleagues (38%) and opinion of specialists (6%),
• 36% correctly identified the
EBP components, • Nearly 70% reported good
ability to formulate a clinical question and critically appraise scientific literature,
• 8% of professionals performed database searches weekly, 20% to 50% used it a few times a month, and 23% never used them,
• 15% read scientific journals
weekly, 40% monthly, and 44% a few times a year,
• 47% critically appraised the
scientific literature frequently, 5% weekly, and14% monthly,
• 34% had never conducted a
critical appraisal,
• 79.95% of respondents believed that EBP improves the quality of care,
• 60% considered the interest
of colleagues at work as an important alternative in EBP promotion, 56% government recommendations, 49% change in personal conduct, 18% EBP promotion based on patient request, and 20% based on the attitudes of health politicians,
• 81% did not believe that
EBP generates conflicts with
• Lack of time (86%), • Lack of advisors (80%), • Lack of knowledge (55%), • Employers’ lack of interest
(46%), • Lack of technological
equipment (45%), • Lack of interest in EBP
(36%), • Colleagues’ lack of interest
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
60
• 37% believed they were able
to search in databases, • The term “randomised
controlled study” was understood by 98% of the respondents, “statistical significance” by 97%, “systematic review” (79%), “blinding” (78%), “number needed to treat” (61%), “intention to treat” (60%), “meta-analysis” (54%), “confidence interval” (52%), and “publication bias” (44%).
• 48% received support at
work to use the evidence, 35% had time to read at work, and 79% read the scientific literature at home,
• 63% had access to a health
library and 53% used electronic databases,
• 28% received support from
superiors to seek EBP education,
• 84% did not have access to a
tutor, • 35% assessed articles with
their colleagues, 24% took part in guideline design, 26% adjusted guidelines to local conditions,
• 21% received education in EBP,
• 86% reported using
evidence-based guidelines in
patient preferences. (42%), • Conflicts generated by EBP
between patients and carers (19%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
61
clinical practice, 9% had not used them, 5% were not aware of them.
Queiroz/Brazil (2013)
• 20.9% disagreed and 25.4% totally disagreed that they have received formal training in search strategies to find relevant literature online,
• 43.3% agree and 19.4% totally agree that they have received formal training in critical appraisal of scientific articles,
• 59.7% was confident to
critical analyse scientific articles,
• 60% agreed that they are
interested in learning or improving skills required in PBE,
• Approximately 75%
confirmed having knowledge about EBP,
• 77.6% had no access to current research in printed scientific journals,
• 49.3% reported accessing databases,
• 40.3% said they almost
always used the database as LILACS, SciELO, PEDro to search relevant scientific literature,
• 65.7% said reading 2 to 5
scientific articles per month • 68% said that they use EBP
in their clinical practice,
• 47.8% showed neutral, 23.9% agreed and 16.4% totally agreed that they receive incentive of
• 48% agreed and 40% totally agreed that the implementation of EBP is required for practice of physical therapy,
• About 56% showed neutral as the PBE does not take into account the limitations of the clinical practice of each professional,
• 76% showed neutral as the
PBE not take into account the patient's preferences,
• 66% agreed that the PBE aids
clinical decision making, • 44% showed neutral and 34%
disagreed that the implementation of EBP requires too much responsibility of the
• Lack of time (48.8%), • Lack of generalizability of
the findings of the scientific literature for specific population (32.6%),
• Lack of information sources
(25.6%), • Inability to apply the results
to individual patients (16.3%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
62
• 50% agreed that they have
learned the foundations for EBP.
workplace to implement EBP.
physiotherapist, • 44% showed neutral and 40%
disagreed that their financial gain will increase with the implementation of EBP in their clinical practice,
• 46% reiterated that it is
necessary to increase the use of scientific evidence in their daily practice.
Salbach/Canada (2007)
• 44.5% learned the foundations of EBP as part of their academic preparation,
• 47% received formal
training in search strategies for finding research relevant to their practice,
• 56% received formal
training in how to critically appraise research literature as part of their academic preparation.
• Not applicable • 93.2% agreed that EBP is necessary in physiotherapy practice,
• 89.8% reported the need to
increase the use of evidence in daily practice,
• 90.2% reported interest in
developing skills to implement EBP,
• 84% agreed that EBP
improves the quality of patient care,
• 78.1% agreed that EBP aids
• Lack of time (74,4%), • Lack of generalisability of
research findings (33.7%), • Lack of research skills
(30.7%), • Inability to understand
statistical data (30.4%), • Inapplicability of research to
unique patients (24.1%), • Inability to critically appraise
articles (19.2%),
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
63
decision-making, • 78% agreed that research
findings are useful in daily practice,
• 55.3% agreed that a divide
exists between research and practice,
• 34.2% agreed that EBP does
not take patient preferences into account,
• 13.2% agreed that the
adoption of EBP places an unreasonable demand on physical therapists,
• 49.4% agreed that the
physiotherapist should be responsible for conducting their own literature reviews to answer their clinical questions,
• 64.9% agreed that the
physiotherapist is responsible for critically evaluating the
• Isolation from peers (17%), • Lack of information
resources (15.6%), • Lack of an organisational
mandate (11.1%), • Lack of support from
colleagues (3.7%), • Lack of interest (3.3%).
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
64
literature, • 84.5% that the
physiotherapist is responsible for interpreting the findings.
Salbach/Canada (2009)
• Not reported • 62.3% used databases once a month, 32.8% between 2 and 5 times,
• 26.7% read studies once a
month and 56% between 2 and 5 times,
• 20% have access to online
databases at work, • 70% reported lack of time at
work for research activities and the rest reported little time.
• Not reported • Not reported
Scholten-Peeters/Netherlands
(2011)
• 48.1% of physiotherapists and 42.3% of supervisors reported that they formulated a clinical question when confronted with a clinical problem in 50% of cases,
● 16% of physiotherapists and
11.5% of supervisors had
• 66.7% of teachers, 51.9% of physiotherapists, and 42.3% of supervisors use national guidelines frequently to answer clinical questions,
● 100% of teachers, 49.4% of
physiotherapists, and 42.3% of supervisors reported the
• Not reported • Not reported
Description of the characteristics related to knowledge, skills and behaviour, opinions, and barriers reported by each study.
65
never formulated a clinical question,
● The sources used by
teachers to answer clinical questions are systematic reviews (88.9%), Pubmed (77.8%), national guidelines (77.8%),
● 46.3% of physiotherapists
rated their EBP knowledge as average, 77.8% of teachers rated it as good, and 42.3% of supervisors as average or good.
use of Cochrane reviews to answer a clinical question,
● 88.9% of teachers, 37% of
physiotherapists, and 23.1% of supervisors use PEDro to answer a clinical question,
● 66.7% of teachers, 42% of
physiotherapists, and 42.3% of supervisors use Pubmed to answer a clinical questions,
66
Capítulo 3
Prática Baseada em Evidências: uma avaliação sobre comportamento,
conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras por
fisioterapeutas brasileiros
67
Prática Baseada em Evidências: uma avaliação sobre comportamento,
conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras por fisioterapeutas
brasileiros
PBE: uma avaliação por fisioterapeutas brasileiros
TATIANE M. SILVA1, LUCÍOLA C. M. COSTA1, LEONARDO O. P. COSTA1,2
1Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São
Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil
2Musculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, NSW,
Australia
Autor correspondente: Tatiane Mota da Silva, Rua Monsenhor Francisco de Paula 264,
Vila Aricanduva, São Paulo, SP, Brasil. 03504-000; Telefone: +55 11 98393 9885; E-
mail: [email protected]
Palavras-chave: prática clínica baseada em evidências, fisioterapia, estudo transversal,
Brasil
Keywords: evidence-based practice, physical therapy, cross-sectional study, Brazil
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RESUMO
Introdução: A Prática Baseada em Evidências (PBE) tem sido amplamente abordada
nas diferentes áreas da saúde. Porém, não há dados a respeito do conhecimento e
dificuldades encontradas por fisioterapeutas brasileiros em relação à sua implantação.
Objetivo: Identificar o comportamento, conhecimento, habilidades e recursos, opiniões
e barreiras encontradas por fisioterapeutas brasileiros (residentes no estado de São
Paulo) na PBE. Métodos: Foi enviado um questionário personalizado com questões
sobre comportamento, conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras via e-
mail para uma amostra de 490 fisioterapeutas registrados no Conselho Regional de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional do estado de São Paulo. Os fisioterapeutas que não
responderam ao questionário foram contatados via telefone e/ou carta. Os dados foram
analisados de maneira descritiva. Resultados: A taxa de resposta final foi de 64,4%
(316/490). Os fisioterapeutas relataram possuir hábito de utilizar artigos científicos
(89,5%) como recurso de atualização profissional, seguido de cursos (88,3%), e livros
(86,3%). Cerca de 35% dos profissionais relataram compreensão clara sobre a aplicação
dos achados de uma pesquisa na prática clínica, cerca de 37% relataram facilidade em
avaliar criticamente um artigo científico, e 67,2% acreditam totalmente que a PBE é
importante para a prática clínica. As barreiras mais frequentemente relatadas foram:
dificuldade para obter o artigo na íntegra (80,1%), utilizar a PBE pode representar maior
custo (80,1%), e idioma dos artigos científicos (70,3%). Conclusões: Os fisioterapeutas
brasileiros acreditam ter conhecimento e habilidades em PBE, possuem opiniões
favoráveis em relação a sua implantação, mas ainda apresentam dificuldades para o
sucesso da sua aplicação.
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ABSTRACT
Background: Evidence-Based Practice (EBP) has been widely used in different health-
related areas. However, there is no information on the EBP knowledge and difficulties
of Brazilian physiotherapists to use the EBP for promoting a better treatment to their
patients. Purpose: To identify the behavior, knowledge, abilities and resources,
opinions and barriers experienced by Brazilian physiotherapists with regards to EBP.
Methods: A customized questionnaire with questions about behavior, knowledge,
abilities and resources, opinions and barriers was sent by email to a sample of 490
physiotherapists registered at the Physiotherapy Registration Board of São Paulo/Brazil.
Physiotherapists who did not respond to the questionnaire were contacted by telephone
and/or letter. Data were analyzed descriptively.
Results: The response rate was 64.4% (316/490). Physiotherapists have reported the
habit of using scientific articles (89.5%) as a resource for professional development,
followed by continuum educational courses (88.3%) and books (86.3%). About 35% of
the sample reported a clear understanding on the implementation of research findings in
clinical practice, about 37% reported themselves as not having difficulties in critically
appraise a scientific article, and 67.2% strongly believed that EBP is important for
clinical practice. The most commonly reported barriers were related to difficulties in
obtaining a full-text article (80.1%), using the PBE may be associated with higher costs
(80.1%), and language of publication of the articles (70.3%).
Conclusions: Brazilian physiotherapists believe that they have knowledge and skills in
EBP. They have favorable opinions about the implementation, but still have difficulties
to implement EBP successfully.
70
INTRODUÇÃO
A Prática Baseada em Evidências (PBE) é definida como o “uso da melhor
evidência científica atualizada para orientar a tomada de decisão clínica”1, porém, as
expectativas, desejos e valores do paciente, e a experiência do profissional também
devem ser considerados na tomada de decisão2. A PBE vem sendo utilizada como um
importante modelo de tomada de decisão clínica3 e possui cinco passos básicos que
devem ser seguidos para o sucesso da aplicação de seus princípios: 1) formulação da
questão clínica; 2) condução de uma busca eficiente em bases de dados para responder a
pergunta clínica; 3) avaliação crítica de validade das evidências; 4) aplicação dos
achados das evidências na prática clínica; 5) avaliação dos efeitos da implantação das
evidências na prática clínica4.
Mesmo com princípios tão bem definidos, alguns obstáculos podem interferir na
PBE, como por exemplo, a disponibilidade limitada de recursos, a habilidade do
fisioterapeuta em aplicar com competência aquela intervenção considerada como
melhor evidência clínica, fatores socioeconômicos e culturais2, ou ainda, problemas
voltados às atuais políticas de saúde, a complexidade da prática em fisioterapia, acesso
aos artigos em texto completo e os programas de educação continuada5.
As principais barreiras encontradas na implantação da PBE por fisioterapeutas
de outros países são: falta de tempo6-11, incapacidade de compreender dados
estatísticos6-8, 11, falta de apoio por parte do empregador7-9, 11, falta de recursos (como
computador e acesso à Internet)7-9, 11, e falta de aplicabilidade para o paciente6-8, 11. O
idioma de publicação da pesquisa, em sua maioria na língua inglesa, também pode ser
considerado uma barreira que pode dificultar a utilização de estudos pela
incompreensão do leitor que não lê este idioma3.
71
Já existem alguns estudos que investigaram diferentes aspectos necessários em
PBE em população específica de fisioterapeutas6-15. Porém, não existe até o momento
nenhum estudo realizado com fisioterapeutas de países em desenvolvimento como o
Brasil que aborde todos os fatores que influenciam sua implantação na prática clínica.
Uma vez que o sistema de saúde e a formação do fisioterapeuta brasileiro possuem
características próprias em relação a outros países, faz-se necessária uma investigação
específica. Portanto, o objetivo deste estudo foi identificar o comportamento,
conhecimento, habilidades e recursos, opiniões e barreiras encontradas por
fisioterapeutas brasileiros na Prática Baseada em Evidências.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal e descritivo, conduzido mediante aprovação
do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo, aprovado em 20
de março de 2013 (CAAE 13479213.6.0000.0064).
Participantes
O projeto contou com o apoio institucional do Conselho Regional de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional da 3a região (CREFITO-3), localizado no estado de São Paulo.
Esse Conselho ofereceu suporte na obtenção de contatos de 490 indivíduos a partir de
seleção aleatória de uma população de 55.256 fisioterapeutas, sendo todos eles
fisioterapeutas, com registro válido pelo Conselho até dezembro de 2012, e com e-mail
válido. O CREFITO-3 também auxiliou no envio dos e-mails, e em fase mais avançada
da pesquisa, na liberação dos dados de contato de telefone e endereço dos indivíduos.
72
Todos os dados foram analisados de forma confidencial, sem a interferência do referido
Conselho.
A amostra desse estudo foi baseada numa taxa de resposta estimada em 50%.
Após várias simulações com diferentes contingentes amostrais e mantendo a taxa de
resposta em 50%, percebemos que 450 participantes seriam suficientes para que a
precisão estatística fosse suficientemente alta. Uma amostra de 450 sujeitos e 50% de
taxa de resposta com 225 eventos geraria um intervalo de confiança suficientemente
estável de 0,45 a 0,55, a ponto que duplicar a amostra geraria um intervalo de 0,46 a
0,53, sem grandes mudanças. Para prevenir excessivas perdas amostrais decidimos
coletar os dados em 490 sujeitos. Esses cálculos foram realizados usando o Confidence
Interval Calculator da base de dados PEDro.16
Instrumento
Em virtude de não existir nenhum instrumento adequado que abordasse todas as
informações desejadas a respeito da população estudada até o momento, um
questionário foi desenvolvido para o estudo. O questionário (Anexo 1) foi elaborado a
partir de questões de estudos anteriores16-21 sobre Prática Baseada em Evidências. Esse
questionário foi composto por questões divididas em nove seções: 1) Termo de
consentimento livre e esclarecido; 2) Se exerce ou não a profissão; 3) Dados
demográficos, 4) Comportamento, 5) Conhecimento prévio dos recursos sobre Prática
Baseada em Evidências, 6) Habilidades e recursos, 7) Opiniões, 8) Barreiras
encontradas e 9) Agradecimento. O questionário foi formulado com opções de resposta
fechadas (objetivas), sendo as seções cinco, seis e sete constituídas por escala do tipo
Likert de cinco pontos (1=discordo completamente, 2=discordo parcialmente, 3=neutro,
4=concordo parcialmente, e 5=concordo completamente).
73
Para garantir melhor qualidade do instrumento, foram realizados dois estudos
pilotos prévios. No primeiro estudo piloto, uma primeira versão do questionário em
papel foi respondido e analisado por alunos da graduação em fisioterapia da
Universidade Cidade de São Paulo, para avaliar a compreensão das perguntas. No
segundo estudo piloto uma segunda versão do questionário foi enviada por e-mail a
alunos de especializações em fisioterapia da mesma universidade para checar a
qualidade do processo de envio e resposta via link.
Procedimentos
A coleta foi inicialmente realizada através do questionário previamente
formulado no site SurveyMonkey23 que é um site para elaboração e envio de
questionários personalizados via online. Posteriormente, o questionário foi enviado por
e-mail pelo CREFITO-3 a todos os 490 fisioterapeutas selecionados. O e-mail continha
um convite à participação na pesquisa e em seguida um link com o questionário, e após
leitura e aceite do termo de consentimento livre e esclarecido, o indivíduo começava a
responder as questões.
Após o envio do questionário, o fisioterapeuta teve duas semanas para responder
as questões e reenvia-las. No caso dos fisioterapeutas que não responderam após este
período, foi enviado novo e-mail e novo questionário, com mesmo tempo para
responder. E depois de duas semanas, nova notificação e questionário, para os
fisioterapeutas não respondentes. Uma última notificação foi enviada após duas
semanas. Posteriormente, foram realizadas tentativas via telefone, e em seguida, via
carta para aqueles com dados de telefone incorretos, para que, dentro dos limites éticos,
pudéssemos maximizar a taxa de resposta.
74
Análise de dados
Os dados foram analisados de maneira descritiva a partir do programa IBM
SPSS versão 19.0 e reportados a partir de números absolutos, porcentagens e
frequências.
Com base na análise encontrada, foi estabelecida a necessidade de realização de
analises secundárias em consequência de possíveis diferenças nas respostas em função
do tempo de formação e da dificuldade destes profissionais em relação a língua inglesa,
que podem ser fatores preditivos de mudança das características em PBE apresentadas.
Também foram feitas análises em relação a gênero. As análises foram realizadas a partir
do teste de Qui Quadrado usando as características: gênero; tempo de formação (menos
que 5 anos, de 5 a 9 anos, de 10 a 14 anos, e mais de 14 anos); e habilidade para leitura
de textos em inglês (ruim ou moderada, boa ou excelente). O nível de significância
adotado foi de p=0,05.
RESULTADOS
Os e-mails foram enviados pelo CREFITO-3 aos fisioterapeutas. A taxa de
resposta cumulativa ao longo dos 4 envios dos e-mails foi de 3,9% (19/490). As coletas
via telefone totalizaram em 296 respostas (taxa de resposta= 60,4%), e 22 recusas.
Cartas foram enviadas a 81 fisioterapeutas que não responderam aos e-mails e
apresentavam dados de telefone inválidos, com apenas 1 retorno. A taxa de resposta
final foi de 64,4% (316/490), sendo 256 fisioterapeutas atuantes e 60 que já não atuam
mais na profissão. As análises foram conduzidas para os 256 fisioterapeutas atuantes. A
Figura 1 ilustra todas as etapas realizadas.
75
Figura 1. Diagrama de fluxo do estudo.
A Tabela 1 descreve as características demográficas dos participantes. Os
respondentes eram majoritariamente do sexo feminino, se formaram a menos de 5 anos,
possuem grau de formação de especialização, se graduaram em universidades privadas,
atuam com atendimento de pacientes e trabalham como profissionais liberais. Além
disso, 78,5% relatou não ter experiência prévia com docência e cerca de 55% declaram
ter experiência prévia de pesquisa.
Questionários respondidos (n=10)
Envio dos questionários via e-mail (n=490)
Questionários não respondidos (n=480)
Total de respostas via e-mail (n=19)
Tentativas via telefone (n=296)
Tentativas via carta (n=1)
Total de respostas (n=316)
1° lembrete via e-mail (n=4)
2° lembrete via e-mail (n=5)
3° lembrete via e-mail (n=0)
76
Tabela 1. Dados demográficos dos respondentes (n=256).
Característica n (%) Gênero Masculino 49 (19,1) Feminino 207 (80,9) Tempo de formação Menos que 5 anos 99 (38,6) 5-9 anos 81 (31,6) 10-14 anos 45 (17,6) 15-19 anos 13 (5,1) 20-24 anos 5 (2,0) Mais que 24 anos 13 (5,1) Nível de formação Graduação 78 (30,5) Especialização 163 (63,6) Mestrado 14 (5,5) Doutorado 0 (0) Pós-doutorado 1 (0,4) Procedência da universidade/faculdade Privada 239 (93,4) Pública 17 (6,6) Forma de atuação fisioterapêutica No atendimento ao paciente 248 (96,9) Docência 21 (8,2) Pesquisa 16 (6,3) Outro 16 (6,2) Área de atuação Traumato-ortopédico-funcional 91 (35,5) Cardiorrespiratória 53 (20,7) Neurofuncional 35 (13,7) Dermatofuncional 31 (12,1) Acupuntura 12 (4,7) Saúde coletiva 10 (3,9) Esportiva 8 (3,1) Saúde do trabalho 6 (2,3) Quiropraxia e osteopatia 5 (2,0) Saúde da mulher 4 (1,6) Urogineco-funcional 1 (0,4) Onco-funcional 0 (0) Setor de trabalho Profissional liberal 129 (50,4) Privado 84 (32,8) Público 32 (12,5) Ambos 11 (4,3) Experiência prévia com docência Sim 55 (21,5) Não 201 (78,5) Experiência prévia com pesquisa Sim 140 (54,7) Não 116 (45,3) Habilidade em inglês Ruim 74 (28,9) Razoável 117 (45,7) Boa 56 (21,9) Excelente 9 (3,5)
77
Comportamento em relação à PBE
A Tabela 2 apresenta as características dos respondentes quanto a seu
comportamento em relação à utilização de pesquisas. Os fisioterapeutas relataram
possuir hábito de utilizar artigos científicos (89,5%) como recurso de atualização
profissional, seguido de cursos (88,3%), e livros (86,3%). Quando questionados sobre
as bases de dados que já utilizaram, observa-se uma clara preferência do uso de bases de
dados em língua portuguesa ou espanhola (como, por exemplo a base Scielo com
86,7%) em relação a bases mais abrangentes como a PubMed (71,9%) e Cochrane
(28,9%) ou específica para a fisioterapia como a PEDro (13,7%), por exemplo.
78
Tabela 2. Dados sobre comportamento dos respondentes.
Característica n (%)
Formas de atualização Artigos científicos 229 (89,5) Cursos 226 (88,3) Livros 221 (86,3) Artigos informais 191 (74,6) Congressos, conferências, palestras 174 (68,0) Grupos de estudos 50 (19,5) Bases de dados que já utilizou Scielo 222 (86,7) Lilacs 205 (80,1) Google acadêmico 204 (79,7) PubMed 184 (71,9) Cochrane 74 (28,9) PEDro 35 (13,7) Nunca usei base de dados 8 (3,1) Outra 6 (1,2) Base de dados que mais utiliza Scielo 122 (47,7) Pubmed 68 (26,6) Bireme 50 (19,5) Google acadêmico 48 (18,8) Lilacs 46 (18,0) Não uso bases de dados 17 (6,6) PEDro 4 (1,6) Cochrane 2 (0,8) Outra 1 (0,4) Frequência de utilização das bases Todos os dias 5 (2,0) 1 a 3 vezes na semana 62 (24,2) 1 a 3 vezes no mês 70 (27,3) 1 vez a cada 2 meses 23 (9,0) Muito raramente 38 (14,8) Não uso base de dados 58 (22,7) Local de utilização das bases de dados Casa 205 (80,1) Trabalho 64 (25,0) Universidades 25 (9,8) Outro 1 (0,4)
Conhecimento, habilidades e recursos, e opiniões em relação à PBE
A Tabela 3 demonstra as porcentagens dos fisioterapeutas por categoria de
resposta para as sentenças sobre conhecimento, habilidades e recursos, e opiniões em
PBE. Os fisioterapeutas relatam possuir compreensão clara sobre a aplicação dos
achados de uma pesquisa na prática clínica (41,8% concordam totalmente), possuir
79
entendimento sobre diferentes tipos de delineamentos de estudo (40,2% concordam
totalmente), acreditam ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE (27,7%
concordam totalmente), mas demonstram inconsistência quanto a entendimento sobre
compreender os elementos centrais da PBE e sobre dados estatísticos.
Nas sentenças sobre habilidades e recursos, é possível observar que os
fisioterapeutas relatam facilidade em avaliar criticamente um artigo científico (29,3%
concordam totalmente) e possuem hábito de acessar bases de dados (44,5% concordam
totalmente).
Quanto às sentenças sobre opiniões, os fisioterapeutas demonstram ser
favoráveis em relação à PBE, já que 67,2% acreditam totalmente que a PBE é
importante para a prática clínica, e 65,5% acredita totalmente que a PBE melhora o
atendimento ao paciente. Além disso, 31,3% concordam totalmente que grande parte da
sua tomada de decisão incorpora a PBE, mas contraditoriamente 16,8% acreditam
totalmente e 44,9% parcialmente que a opinião de especialistas da área é o fator mais
importante na tomada de decisão.
80
Tabela 3. Conhecimento, Habilidades e recursos, e opiniões em relação à PBE.
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
Conhecimento Sei o significado do termo Prática Baseada em Evidências. 2,7 1,2 7,8 34,8 53,5 Não tive experiência com PBE na minha formação. 37,5 19,5 7,8 19,5 15,6 As informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes. 25,4 30,1 10,9 23,4 10,2 Não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE. 26,6 22,3 21,5 22,3 7,4 Possuo compreensão clara sobre a aplicação dos dados de uma pesquisa na prática clínica. 3,1 7,0 12,5 35,5 41,8 Possuo entendimento a respeito de diferentes tipos de estudo (delineamentos). 3,1 5,9 13,3 37,5 40,2 Não possuo entendimento sobre dados estatísticos. 20,3 28,9 11,3 25,8 13,7 Acredito ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE. 5,1 10,9 12,9 43,4 27,7 Não apresento interesse em aprofundar meus conhecimentos em PBE. 68,8 14,5 7,8 6,6 2,3 Habilidades e recursos Não possuo facilidade em realizar buscas através das bases de dados. 34,8 28,9 16,0 15,2 5,1 Possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico. 4,7 7,0 22,3 36,7 29,3 Possuo hábito de acessar bases de dados online. 4,7 7,8 13,7 29,3 44,5 Não possuo incentivo do meu trabalho para implantar a PBE. 27,0 11,7 22,7 13,7 25,0 Possuo recursos como computador e acesso a internet no local de trabalho que facilitam a implantação da PBE.
15,2 6,3 17,6 16,8 44,1
Não realizo discussões a respeito de PBE no meu local de trabalho. 32,4 13,7 19,5 12,9 21,5 Questiono o paciente em relação a suas preferências e as considero na minha tomada de decisão. 3,9 4,7 7,8 33,2 49,6 Informo o paciente suas opções de tratamento e decido com ele a tomada de decisão. 4,3 6,6 6,3 39,5 43,4 Nunca busco implantar a melhor evidência científica na minha prática clínica. 54,3 21,5 14,1 7,4 2,7 Opiniões A PBE é importante para a minha prática clínica. 1,2 0,4 6,3 25,0 67,2 Eu não acredito que a PBE melhora o atendimento do paciente em fisioterapia. 65,6 23,4 6,3 2,3 2,3 Grande parte da minha tomada de decisão em relação ao tratamento do meu paciente incorpora a PBE.
3,5 8,6 15,6 41,0 31,3
A opinião de especialistas da minha área é o fator mais importante na minha tomada de decisão. 5,5 17,2 15,6 44,9 16,8 A utilização da melhor evidência científica atual não auxilia na qualidade dos serviços de saúde. 48,8 31,3 10,9 7,0 2,0 Variáveis expressas em porcentagem
81
Barreiras relacionadas à PBE
As barreiras mais frequentemente relatadas pelos fisioterapeutas, e estão em sua
maioria relacionadas a dificuldades para obter o artigo na íntegra (80,1%), utilizar a PBE pode
representar maior custo (80,1%), e idioma dos artigos científicos (70,3%). Barreiras citadas
com menor frequência foram: falta de interesse por pesquisa (28,1%) e entender os resultados
– conflitantes (24,6%). Esses dados estão descritos na Figura 2.
Figura 2. Barreiras em PBE.
A partir das análises secundárias foram encontradas diferenças significativas entre as
categorias de tempo de formação, sugerindo que pessoas formadas até 9 anos tem maior
conhecimento e habilidades em comparação com pessoas formadas há mais tempo para as
sentenças:
• não tive experiência com PBE na minha formação (p=0,001), onde 65,7% dos
indivíduos formados há menos de 5 anos discordam totalmente ou parcialmente
com essa afirmativa, e 61,8% dos formados entre 5 a 9 anos discordam totalmente
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Porc
enta
gem
Barreira
82
ou parcialmente. Já os formados entre 10 a 14 anos concordam parcialmente ou
totalmente em 46,7% com essa afirmativa, e aqueles formados a mais de 14 anos
concordam parcialmente ou totalmente em 58,1%.
• as informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes
(p=0,004), sendo que 75,6% dos profissionais formados entre 10 a 14 anos
discordam totalmente ou parcialmente com essa afirmativa, e 71% dos formados a
mais de 14 anos discordam totalmente ou parcialmente, enquanto que os formados
a menos de 5 anos discordam totalmente ou parcialmente em 44,5%, e aqueles
formados entre 5 e 9 anos discordam totalmente ou parcialmente em 51,9%.
• não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE (p=0,004), dado que
54,9% dos profissionais formados entre 10 a 14 anos concordam parcialmente ou
totalmente com essa afirmativa, e 82,9% dos formados a mais de 14 anos
concordam parcialmente ou totalmente, enquanto que os formados a menos de 5
anos discordam totalmente ou parcialmente em 53,1%, e aqueles formados entre 5
e 9 anos discordam totalmente ou parcialmente em 31,6%.
• possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico (p=0,005), onde
apenas 8,1% dos indivíduos formados há menos de 5 anos discordam totalmente
ou parcialmente com essa afirmativa, e 4,9% dos formados entre 5 a 9 anos
discordam totalmente ou parcialmente. Já os formados entre 10 a 14 anos
discordam totalmente ou parcialmente em 22,2% com essa afirmativa, e aqueles
formados a mais de 14 anos discordam totalmente ou parcialmente em 25,8%.
• possuo hábito de acessar bases de dados online (p=0,009), já que apenas 10,1%
dos indivíduos formados há menos de 5 anos discordam totalmente ou
parcialmente com essa afirmativa, e 3,7% dos formados entre 5 a 9 anos discordam
totalmente ou parcialmente. Já os formados entre 10 a 14 anos discordam
83
totalmente ou parcialmente em 24,4% com essa afirmativa, e aqueles formados a
mais de 14 anos discordam totalmente ou parcialmente em 25,9%.
Também foram encontradas diferenças significativas para as categorias quanto à
habilidade em inglês, sugerindo que pessoas com habilidade boa ou excelente apresentam
maior conhecimento e habilidades que pessoas com habilidade ruim ou moderada para as
sentenças:
• não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE (p=0,009); onde
67,7% dos profissionais que classificam sua habilidade como boa ou excelente
discordam totalmente ou parcialmente com essa afirmativa, enquanto que 42,4%
daqueles que classificaram como ruim ou moderada discordam totalmente ou
parcialmente.
• não possuo facilidade em realizar buscas através de bases de dados (p=0,003);
sendo que os fisioterapeutas que classificaram sua habilidade como boa ou
excelente discordaram totalmente ou parcialmente desta afirmativa em 78,4%. Já
aqueles que classificaram sua habilidade como ruim ou moderada discordaram
totalmente ou parcialmente em 58,7%.
• possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico (p=0,035), onde
98,4% dos profissionais que classificaram sua habilidade como boa ou excelente
concordaram parcialmente ou totalmente com essa afirmativa, enquanto que 60,8%
daqueles com habilidade ruim ou moderada concordaram parcialmente ou
totalmente com a afirmativa.
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre gêneros. Os
dados da análise secundária encontram-se distribuídos em tabelas no Anexo 2.
84
DISCUSSÃO
Os objetivos desse estudo foram identificar o comportamento, conhecimento,
habilidades e recursos, opiniões e barreiras encontradas por fisioterapeutas brasileiros na
Prática Baseada em Evidências. Apesar de demonstrar serem favoráveis à implantação da
PBE, os fisioterapeutas ainda parecem valorizar a opinião de experts tanto quanto artigos
científicos, tendo em vista que relataram utilizar artigos científicos tanto quanto cursos como
recurso de atualização profissional, além do fato de que 16,8% acreditam totalmente e 44,9%
parcialmente que a opinião de especialistas é o fator mais importante na tomada de decisão, o
que contradiz um dos pilares centrais da PBE, em que a evidência deve ser informada por
pesquisa clínica de alta qualidade, e não através de experts24.
Mesmo relatando hábito de utilizar bases de dados online, 44,5% concordam
totalmente com a afirmativa, a mais utilizada por estes profissionais é a Scielo (47,7%), e em
menor grau a PEDro (1,6%) e Cochrane (0,8%). Esta preferência pode ser justificada pelo
idioma desta base dados que é o português – língua pátria, além de disponibilizar artigos na
íntegra, pontos importantes para estes profissionais já que consideram como maiores barreiras
a dificuldade para obter o artigo na íntegra (80,1%) e o idioma dos artigos científicos (70,3%),
desconsiderando o fato de que ao ler apenas artigos que estão disponíveis na íntegra, os
artigos realmente relevantes podem ser ignorados, o que é conhecido como Full-Text On The
Net - FUTON bias25, 26, e também que a leitura de artigos exclusivamente em língua
portuguesa também pode não representar a melhor evidência disponível, o que caracteriza
viés de linguagem3, 27. Além disso, a frequência de utilização de bases de dados por estes
profissionais é relativamente baixa, sendo que cerca de um quarto dos entrevistados sequer
fazem uso de bases de dados.
Esse estudo permitiu observar que os fisioterapeutas brasileiros relatam ter domínio
sobre conhecimento e habilidades específicas para implantação da PBE como compreensão
85
sobre aplicação de achados de pesquisa na prática clínica, entendimento sobre os diferentes
delineamentos de pesquisa, e avaliar criticamente um artigo. Porém, parte destes profissionais
reconhece que as informações que tiveram em sua formação sobre PBE não foram suficientes
e que falta de treinamento em PBE é uma importante barreira de implantação (67,6%).
Nas análises secundárias foi possível observar que os profissionais formados mais
recentemente apresentam maior conhecimento e habilidades em comparação com aqueles
formados há mais tempo para algumas das sentenças apresentadas, bem como os profissionais
que detém de maior habilidade em leitura de textos em inglês também apresentam essa
característica em comparação com os profissionais com habilidade ruim ou moderada. Esses
dados sugerem que a formação dos fisioterapeutas nos últimos 10 anos pode ter mudado em
favor do uso de pesquisas na prática clínica, com a introdução de aulas específicas sobre o
tema, ou principalmente pelo fato da formação dos docentes ter melhorado ao longo dos anos.
Esses dados também reforçam a importância do conhecimento em língua inglesa para
aperfeiçoar o conhecimento e habilidades específicas em PBE.
Este é o primeiro estudo que investiga as principais características envolvidas na
implantação da PBE por fisioterapeutas brasileiros. Buscamos garantir uma amostra aleatória
a partir de sorteio entre todos os profissionais registrados no estado de São Paulo. Além disso,
muitos esforços foram feitos para maximizar a taxa de resposta como sugerido por estudos
prévios28, 29, através de coleta via e-mail com 3 lembretes, coletas via telefone e via carta.
Obtivemos uma taxa de resposta satisfatória (64,2%) considerando taxas de respostas de
estudos semelhantes que variaram entre 20%12-81%7. No entanto, durante o processo de
coleta notamos 81 dados de telefones inválidos, fato que pode ter influenciado negativamente
a nossa taxa de resposta. E uma surpresa para os autores do estudo foi a baixíssima taxa de
resposta via e-mail dos participantes. Parece que esse recurso ainda tem limitado sucesso em
pesquisas no Brasil, ao contrário de outros países6-8.
86
Apesar de o ensino e o sistema de saúde brasileiro possuírem peculiaridades, nossos
dados apresentaram semelhanças com estudos já existentes, que observaram que
fisioterapeutas de outros países também acreditam ter domínio para elaborar uma questão
clínica9, 14, realizar buscas em bases de dados online7, desenvolver avaliação crítica6, 14, e
também detém de dificuldades comuns como baixa frequência de utilização das bases de
dados6, 13, 14, e incapacidade de compreensão de dados estatísticos8, 11. Porém, nosso estudo
permitiu verificar barreiras diferenciadas na nossa população, como dificuldade de obtenção
do artigo na íntegra e idioma de publicação. Esforços devem ser empregados para que
fisioterapeutas tenham maior facilidade para acessos a artigos científicos, assim como para
que procurem ter melhor entendimento da língua inglesa, uma vez que mais de 90% dos
estudos clínicos em fisioterapia são publicados em inglês27.
Nosso estudo permitiu uma visão de como é encarada a PBE no Brasil por
fisioterapeutas, demonstrando que estes profissionais acreditam ter conhecimento e
habilidades necessárias, e opiniões favoráveis relacionadas a sua implantação, embora
transpareçam incerteza quando questionados sobre hábitos específicos como uso de base de
dados, o que remete a conclusão de que embora a PBE venha sendo cada vez mais discutida e
sua implantação estimulada, talvez ainda existam importantes lacunas a serem solucionadas.
Esses resultados implicam na necessidade de estratégias de um ensino específico em PBE
para esta população, focada nas suas principais dificuldades como o uso das principais bases
de dados, já que se trata do segundo passo necessário para a aplicação da PBE.4 Uma das
limitações desse estudo é que não foi mensurado, de fato, o real conhecimento sobre PBE
desses profissionais, através de uma avaliação ou de um questionário específico para avaliar a
evolução do ensino de PBE, como o Fresno30 por exemplo. Esse instrumento foi recentemente
adaptado para a língua portuguesa por pesquisadores brasileiros31. Infelizmente essa nova
versão não estava disponível quando esse estudo foi delineado.
87
Importante reconhecer que talvez os fisioterapeutas residentes do estado de São Paulo
não representem em sua totalidade fisioterapeutas de áreas menos favorecidas
economicamente no país. Porém é improvável que essa amostra não seja generalizável para
outros grandes centros como as capitais do sul e sudeste do Brasil. Seria importante a
realização de um novo estudo para confirmar esses resultados em um número maior de
cidades e estados brasileiros.
Nosso estudo apresentou o comportamento, conhecimento, habilidades e recursos,
opiniões e barreiras relatados por fisioterapeutas brasileiros e foi possível identificar as
principais dificuldades encontradas por estes na implantação da PBE. Portanto, é sugerido
pesquisas sobre efeito de treinamento de habilidades específicas em PBE que possam
solucionar as lacunas descritas nesse estudo.
CONCLUSÃO
Os fisioterapeutas brasileiros acreditam ter conhecimento e habilidades em Prática
Baseada em Evidências, possuem opiniões favoráveis em relação a sua implantação, mas
ainda detém de dificuldades para o sucesso da aplicação da PBE. As principais barreiras
encontradas no estudo estão relacionadas a obter o artigo na íntegra (80,1%), utilizar a PBE
pode representar maior custo (80,1%), e idioma dos artigos científicos (70,3%).
Agradecimentos
Tatiane Mota da Silva teve sua bolsa de mestrado financiada pela CAPES (Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), do Ministério da Educação do Brasil.
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2013.
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
92
Anexo 1 – Questionário
1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo é desenvolvido pela aluna Tatiane Mota da Silva do Programa de
Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
com o apoio do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Terceira
Região (CREFITO-3).
Esta pesquisa objetiva identificar o comportamento, conhecimento, habilidades e
recursos, opiniões e barreiras encontradas por fisioterapeutas brasileiros em Prática
Baseada em Evidências.
A sua participação ocorrerá de forma a responder um questionário que será
apresentado a seguir, dividido em nove seções distintas: termo de consentimento, se
exerce ou não a profissão, dados demográficos, comportamento em relação à Prática
Baseada em Evidências, conhecimento prévio, habilidades e recursos, opiniões,
barreiras encontradas e agradecimento.
Você levará em torno de 10 minutos para responder essas perguntas. Sua
participação é muito importante!
Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador
responsável Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, que pode ser encontrado na R.
Cesário Galeno 448, Tatuapé, São Paulo, SP. Telefone: 011 2178-1564 – e-mail:
[email protected]. É garantido sigilo de todas as informações coletadas.
O projeto foi previamente analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID.
O questionário começa na etapa seguinte a partir de sua aprovação de
participação na pesquisa.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
93
desde estudo e sobre os procedimentos que participarei. Recebi garantia de total sigilo
de informações e de obter esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em
participar voluntariamente deste estudo.
□ Concordo em participar da pesquisa □ Não concordo em participar da pesquisa
2. SE EXERCE OU NÃO A PROFISSÃO
Você exerce a profissão atualmente?
□ Sim □ Não
3. DADOS DEMOGRÁFICOS
Nesta seção as questões estão relacionadas a dados pessoais e profissionais.
Descreva os seus dados pessoais.
Nome:
Cidade/Município:
Número do CREFITO:
Qual é o seu gênero?
□ Masculino □ Feminino
Há quanto tempo você concluiu sua formação/graduação?
□ Menos que 5 anos
□ 5-9 anos
□ 10-14 anos
□ 15-19 anos
□ 20-24 anos
□ Mais que 24 anos
Qual é o seu maior nível de formação atual concluído?
□ Graduação
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
94
□ Especialização
□ Mestrado
□ Doutorado
□ Pós-doutorado
Qual era a procedência da Universidade/Faculdade da sua graduação?
□ Pública □ Privada
Você exerce a profissão atualmente:
□ No atendimento ao paciente
□ Como docente
□ Como pesquisador(a)
□ Outro (especifique):
Qual é a sua principal área de interesse na fisioterapia?
□ Acupuntura □ Quiropraxia e Osteopatia
□ Fisioterapia do trabalho □ Onco-funcional
□ Cardiorrespiratória □ Traumato-ortopédico funcional
□ Dermato-funcional □ Urogineco-funcional
□ Neurofuncional □ Esportiva
□ Saúde coletiva □ Saúde da mulher
Você trabalha em qual setor?
□ Público □ Privado □ Ambos □ Profissional liberal
Você tem ou já teve experiência com docência (dar aulas)?
□ Sim □ Não
Você tem ou já teve experiência com elaboração de pesquisas?
□ Sim □ Não
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
95
Qual é a sua habilidade para leitura de textos em inglês?
□ Ruim □ Razoável □ Boa □ Excelente
4. COMPORTAMENTO EM RELAÇÃO À PRÁTICA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Nesta seção você responderá questões sobre seu comportamento em relação à
Prática Baseada em Evidências.
Quais os meios que você se utiliza para se atualizar profissionalmente?
□ Cursos
□ Congressos, conferências e palestras
□ Grupos de estudos
□ Livros
□ Artigos científicos
□ Artigos informais (ex: blogs, revista de CREFITO)
Quais bases de dados você já utilizou?
Sim Não
Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) □ □
Cochrane (http://cochrane.bireme.br/portal/php/index.php) □ □
Scielo (http://www.scielo.org/php/index.php) □ □
Lilacs (http://lilacs.bvsalud.org/) □ □
PEDro (http://www.pedro.org.au/) □ □
Google acadêmico (http://scholar.google.com.br/) □ □
Outra base de dados (especifique):
Quais bases de dados que você faz mais uso? (escolha até 3 opções)
□ Bireme (http://regional.bvsalud.org/php/index.php)
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
96
□ Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)
□ Cochrane (http://cochrane.bireme.br/portal/php/index.php)
□ Scielo (http://www.scielo.org/php/index.php)
□ Lilacs (http://lilacs.bvsalud.org/)
□ PEDro (http://www.pedro.org.au/)
□ Google acadêmico (http://scholar.google.com.br/)
□ Nenhuma
Outra base de dados (especifique):
Qual a frequência de utilização dessa(s) base(s) de dados nos últimos 6 meses?
□ Todos os dias
□ 1 a 3x na semana
□ 1 a 3x no mês
□ 1 vez a cada 2 meses
□ Muito raramente
□ Não utilizo base de dados
Quais os locais em que realiza buscas nas bases de dados?
□ Casa
□ Trabalho
□ Universidade
□ Não utilizo base de dados
Outro local (especifique):
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
97
5. CONHECIMENTO EM PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
As próximas questões são afirmativas relacionadas ao conhecimento em Prática
Baseada em Evidências. Por favor, quantifique seu conhecimento.
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
Sei o significado do termo Prática Baseada em Evidências (PBE). □ □ □ □ □
Não tive experiência com PBE na minha formação. □ □ □ □ □
As informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes.
□ □ □ □ □
Não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE. □ □ □ □ □
Possuo compreensão clara sobre a aplicação dos dados de uma pesquisa na prática clínica.
□ □ □ □ □
Possuo entendimento a respeito de diferentes tipos de estudo (delineamentos).
□ □ □ □ □
Não possuo entendimento sobre dados estatísticos. □ □ □ □ □
Acredito ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE. □ □ □ □ □
Não apresento interesse em aprofundar meus conhecimentos em PBE.
□ □ □ □ □
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
98
6. HABILIDADES E RECURSOS EM PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
As próximas afirmativas estão relacionadas à habilidades e recursos em Prática
Baseada em evidências. Por favor, selecione a resposta que melhor o(a) caracteriza.
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
Não possuo facilidade em realizar buscas através das bases de dados. □ □ □ □ □
Possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico. □ □ □ □ □
Possuo hábito de acessar bases de dados online. □ □ □ □ □
Não possuo incentivo do meu trabalho para implantar a PBE. □ □ □ □ □
Possuo recursos como computador e acesso a internet no local de trabalho que facilitam a implantação da PBE.
□ □ □ □ □
Não realizo discussões a respeito de PBE no meu local de trabalho. □ □ □ □ □
Questiono o paciente em relação a suas preferências e as considero na minha tomada de decisão.
□ □ □ □ □
Informo o paciente suas opções de tratamento e decido com ele a tomada de decisão.
□ □ □ □ □
Nunca busco implantar a melhor evidência científica na minha prática clínica.
□ □ □ □ □
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
99
7. OPINIÕES EM PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
As próximas afirmativas estão relacionadas a opiniões sobre Prática Baseada em
Evidências. Por favor, quantifique a sua opinião a respeito.
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
A PBE é importante para a minha prática clínica. □ □ □ □ □
Eu não acredito que a PBE melhora o atendimento do paciente em fisioterapia.
□ □ □ □ □
Grande parte da minha tomada de decisão em relação ao tratamento do meu paciente incorpora a PBE.
□ □ □ □ □
A opinião de especialistas da minha área é o fator mais importante na minha tomada de decisão.
□ □ □ □ □
A utilização da melhor evidência científica atual não auxilia na qualidade dos serviços de saúde.
□ □ □ □ □
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: comportamento, conhecimento, habilidades
e recursos, opiniões e barreiras.
100
8. BARREIRAS EM PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Nesta seção gostaríamos de saber quais as principais barreiras consideradas por você
na Prática Baseada em Evidências. Classifique quais os itens que acredita ou não ser
barreiras para a Prática Baseada em Evidências.
Barreira Sim Não Idioma dos artigos científicos □ □ Falta de qualidade das evidências □ □ Dificuldade de obter o artigo na íntegra □ □ Falta de tempo □ □ Entender dados estatísticos □ □ Entender os resultados (conflitantes) □ □ Dificuldade em explicar para o paciente (nível de compreensão) □ □ Aplicabilidade da pesquisa na prática clínica □ □ Falta de treinamento em Prática Baseada em Evidências □ □ Falta de noções básicas em pesquisa □ □ Incapacidade de avaliar a qualidade do estudo □ □ Não implantação da pesquisa científica □ □ Falta de interesse por pesquisa □ □ Acredita que a Prática Baseada em Evidências desconsidera as preferências do paciente
□ □
Utilizar a Prática Baseada em Evidências pode representar maior custo
□ □
Desconhecimento sobre como usar as bases de dados □ □
9. AGRADECIMENTO
Muito obrigada pela atenção e colaboração em nossa pesquisa!
101
Anexo 2 – Análise secundária do estudo
Tabela 1. Análise secundária quanto a gênero para as variáveis de conhecimento, habilidades e opiniões.
Gênero Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
p
Conhecimento
Sei o significado do termo Prática Baseada em Evidências. Masculino 0 0 12,2 32,7 55,1 0,406 Feminino 3,4 1,4 6,8 35,3 53,1
Não tive experiência com PBE na minha formação. Masculino 36,7 16,3 6,1 30,6 10,2 0,240 Feminino 37,7 20,3 8,2 16,9 16,9
As informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes. Masculino 16,3 30,6 10,2 30,6 12,2 0,465 Feminino 27,5 30,0 11,1 21,7 9,7
Não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE. Masculino 36,7 12,2 26,5 20,4 4,1 0,146 Feminino 24,2 24,6 20,3 22,7 8,2 Possuo compreensão clara sobre a aplicação dos dados de uma pesquisa na prática clínica.
Masculino 4,1 6,1 6,1 36,7 46,9 0,622 Feminino 2,9 7,2 14,0 35,3 40,6
Possuo entendimento a respeito de diferentes tipos de estudo. Masculino 0 4,1 22,4 28,6 44,9 0,104 Feminino 3,9 6,3 11,1 39,6 39,1
Não possuo entendimento sobre dados estatísticos. Masculino 28,6 18,4 12,2 30,6 10,2 0,241 Feminino 18,4 31,4 11,1 24,6 14,5
Acredito ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE. Masculino 0 12,2 14,3 34,7 38,8 0,137 Feminino 6,3 10,6 12,6 45,4 25,1
Não apresento interesse em aprofundar meus conhecimentos em PBE. Masculino 71,4 14,3 0 10,2 4,1 0,150 Feminino 68,1 14,5 9,7 5,8 1,9 Habilidades e recursos
Não possuo facilidade em realizar buscas através das bases de dados. Masculino 36,7 20,4 24,5 16,3 2,0 0,244 Feminino 34,3 30,9 14,0 15,0 5,8
Possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico. Masculino 2,0 2,0 20,4 36,7 38,8 0,287 Feminino 5,3 8,2 22,7 36,7 27,1
Possuo hábito de acessar bases de dados online. Masculino 2,0 6,1 20,4 16,3 28,6 0,431 Feminino 5,3 8,2 12,1 28,5 45,9
Não possuo incentivo do meu trabalho para implantar a PBE. Masculino 22,4 12,2 20,4 16,3 28,6 0,874 Feminino 28,8 11,6 23,2 13,0 24,2
102
Possuo recursos como computador e acesso a internet no local de trabalho que facilitam a implantação da PBE.
Masculino 8,2 10,2 18,4 24,5 38,8 0,195 Feminino 16,9 5,3 17,4 15,0 45,4
Não realizo discussões a respeito de PBE no meu local de trabalho. Masculino 30,6 10,2 18,4 16,3 24,5 0,836 Feminino 32,9 14,5 19,8 12,1 20,8 Questiono o paciente em relação a suas preferências e as considero na minha tomada de decisão.
Masculino 2,0 4,1 10,2 32,7 51,0 0,903 Feminino 4,3 4,8 7,2 33,3 50,2 Informo o paciente suas opções de tratamento e decido com ele a tomada de decisão.
Masculino 4,1 4,1 4,1 42,9 44,9 0,866 Feminino 4,3 7,2 6,8 38,6 43,0 Nunca busco implantar a melhor evidência científica na minha prática clínica.
Masculino 55,1 20,4 8,2 10,2 6,1 0,318 Feminino 54,1 21,7 15,5 6,8 1,9 Opiniões
A PBE é importante para a minha prática clínica. Masculino 2,0 0 4,1 30,6 63,3 0,738 Feminino 1,0 0,5 6,8 23,7 68,1 Eu não acredito que a PBE melhora o atendimento do paciente em fisioterapia.
Masculino 59,2 26,5 8,2 2,0 4,1 0,774 Feminino 67,1 22,7 5,8 2,4 1,9 Grande parte da minha tomada de decisão em relação ao tratamento do meu paciente incorpora a PBE.
Masculino 2,0 2,0 22,4 42,9 30,6 0,261 Feminino 3,9 10,1 14,0 40,6 31,4 A opinião de especialistas da minha área é o fator mais importante na minha tomada de decisão.
Masculino 12,2 22,4 8,2 42,9 14,3 0,075 Feminino 3,9 15,9 17,4 45,4 17,4 A utilização da melhor evidência científica atual não auxilia na qualidade dos serviços de saúde.
Masculino 44,9 40,8 6,1 8,2 0 0,337 Feminino 49,8 29,0 12,1 6,8 2,4 Variáveis expressas em porcentagem
103
Tabela 2. Análise secundária quanto a tempo de formação para as variáveis de conhecimento, habilidades e opiniões.
Tempo de formação
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
p
Conhecimento
Sei o significado do termo Prática Baseada em Evidências.
< 5 anos 1,2 2,0 10,1 32,3 54,5
0,375 5-9 anos 2,5 1,2 6,2 30,9 59,3 10-14 anos 2,2 0 6,7 46,7 44,4 >14 anos 9,7 0 6,5 35,5 48,4
Não tive experiência com PBE na minha formação.
< 5 anos 48,5 17,2 7,1 17,2 10,1
0,001 5-9 anos 38,3 23,5 8,6 22,2 7,4 10-14 anos 22,2 17,8 13,3 17,8 28,9 >14 anos 22,6 19,4 0 22,6 35,5
As informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes.
< 5 anos 15,2 29,3 13,1 30,3 12,1
0,004 5-9 anos 19,8 32,1 11,1 25,9 11,1 10-14 anos 40,0 35,6 8,9 11,1 4,4 >14 anos 51,6 19,4 6,5 12,9 9,7
Não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE.
< 5 anos 29,3 28,3 18,2 21,2 3,0
0,004 5-9 anos 29,6 23,5 24,7 18,5 3,7 10-14 anos 15,6 15,6 31,1 22,2 15,6 >14 anos 25,8 9,7 9,7 35,5 19,4
Possuo compreensão clara sobre a aplicação dos dados de uma pesquisa na prática clínica.
< 5 anos 2,0 5,1 10,1 36,4 46,5
0,118 5-9 anos 0 8,6 14,8 32,1 44,4 10-14 anos 6,7 6,7 20,0 35,6 31,1 >14 anos 9,7 9,7 3,2 41,9 35,5
Possuo entendimento a respeito de diferentes tipos de estudo.
< 5 anos 0 5,1 16,2 36,4 42,4
0,100 5-9 anos 2,5 3,7 12,3 37,0 44,4 10-14 anos 4,4 8,9 13,3 40,0 33,3 >14 anos 12,9 9,7 6,5 38,7 32,3
Não possuo entendimento sobre dados estatísticos.
< 5 anos 19,2 28,3 15,2 30,3 7,1
0,223 5-9 anos 25,9 29,6 9,9 21,0 13,6 10-14 anos 13,3 26,7 8,9 24,4 26,7 >14 anos 19,4 32,3 6,5 25,8 16,1
Acredito ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE. < 5 anos 2,0 6,1 15,2 41,4 38,8 0,061
104
5-9 anos 4,9 13,6 9,9 43,2 28,4 10-14 anos 13,3 15,6 15,6 37,8 17,8 >14 anos 3,2 12,9 9,7 58,1 16,1
Não apresento interesse em aprofundar meus conhecimentos em PBE.
< 5 anos 75,8 13,1 7,1 3,0 1,0
0,467 5-9 anos 66,7 14,8 9,9 6,2 2,5 10-14 anos 62,2 11,1 8,9 13,3 4,4 >14 anos 61,3 22,6 3,2 9,7 3,2
Habilidades e recursos
Não possuo facilidade em realizar buscas através das bases de dados.
< 5 anos 35,4 33,3 13,1 17,2 1,0
0,130 5-9 anos 42,0 27,2 17,3 9,9 3,7 10-14 anos 24,4 24,4 22,2 22,2 6,7 >14 anos 29,0 25,8 12,9 12,9 19,4
Possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico.
< 5 anos 2,0 6,1 28,3 34,3 29,3
0,005 5-9 anos 1,2 3,7 21,0 37,0 37,0 10-14 anos 8,9 13,3 22,2 40,0 15,6 >14 anos 16,1 9,7 6,5 38,7 29,0
Possuo hábito de acessar bases de dados online.
< 5 anos 3,0 7,1 9,1 34,3 46,5
0,009 5-9 anos 1,2 2,5 19,8 19,6 46,9 10-14 anos 13,3 11,1 11,1 11,1 24,4 >14 anos 6,5 19,4 16,1 25,8 32,3
Não possuo incentivo do meu trabalho para implantar a PBE.
< 5 anos 34,3 12,1 23,2 12,1 18,2
0,489 5-9 anos 19,8 16,0 23,6 13,6 27,2 10-14 anos 26,7 4,4 20,0 17,8 31,1 >14 anos 22,6 9,7 22,6 12,9 32,3
Possuo recursos como computador e acesso a internet no local de trabalho que facilitam a implantação da PBE.
< 5 anos 12,1 10,1 13,1 16,2 48,5
0,306 5-9 anos 12,3 3,7 23,5 19,8 40,7 10-14 anos 26,7 4,4 13,3 13,3 42,2 >14 anos 16,1 3,2 22,6 16,1 41,9
Não realizo discussões a respeito de PBE no meu local de trabalho.
< 5 anos 37,4 13,1 16,2 13,1 20,2
0,616 5-9 anos 30,9 14,8 25,9 11,1 17,3 10-14 anos 28,4 8,9 17,8 15,6 33,3 >14 anos 32,3 19,4 16,1 12,9 19,4
Questiono o paciente em relação a suas preferências e as considero na minha tomada de decisão.
< 5 anos 2,0 5,1 7,1 35,4 50,5 0,870 5-9 anos 2,5 4,9 8,6 32,1 51,9
105
10-14 anos 8,9 2,2 6,7 35,6 46,7 >14 anos 6,5 6,5 9,7 25,8 51,6
Informo o paciente suas opções de tratamento e decido com ele a tomada de decisão.
< 5 anos 2,0 6,1 6,1 45,5 40,4
0,670 5-9 anos 6,2 8,6 7,4 35,8 42,0 10-14 anos 6,7 8,9 6,7 35,6 42,2 >14 anos 3,2 0 3,2 35,5 58,1
Nunca busco implantar a melhor evidência científica na minha prática clínica.
< 5 anos 58,6 21,2 12,1 5,1 3,0
0,080 5-9 anos 58,0 22,2 8,6 7,4 3,7 10-14 anos 44,4 20,0 28,9 4,4 2,2 >14 anos 45,2 22,6 12,2 19,4 0
Opiniões
A PBE é importante para a minha prática clínica.
< 5 anos 0 0 5,1 25,3 69,7
0,083 5-9 anos 0 0 3,7 25,9 70,4 10-14 anos 4,4 0 8,9 24,4 62,2 >14 anos 3,2 3,2 12,9 22,6 58,1
Eu não acredito que a PBE melhora o atendimento do paciente em fisioterapia.
< 5 anos 66,7 24,2 6,1 2,0 1,0
0,690 5-9 anos 69,1 24,7 3,7 1,2 1,2 10-14 anos 57,8 22,2 11,1 4,4 4,4 >14 anos 64,5 19,4 6,5 3,2 6,5
Grande parte da minha tomada de decisão em relação ao tratamento do meu paciente incorpora a PBE.
< 5 anos 2,0 6,1 19,2 42,4 30,3
0,004 5-9 anos 1,2 6,2 13,6 46,2 35,8 10-14 anos 2,2 17,8 17,8 42,2 20,0 >14 anos 16,1 9,7 6,5 29,0 38,7
A opinião de especialistas da minha área é o fator mais importante na minha tomada de decisão.
< 5 anos 2,0 15,2 13,1 50,5 19,2
0,260 5-9 anos 7,4 23,5 16,0 42,0 11,1 10-14 anos 8,9 13,3 24,4 33,3 20,0 >14 anos 6,5 12,9 9,7 51,6 19,4
A utilização da melhor evidência científica atual não auxilia na qualidade dos serviços de saúde.
< 5 anos 50,5 27,3 12,1 9,1 1,0
0,689 5-9 anos 45,7 34,6 12,3 6,2 1,2 10-14 anos 42,2 35,6 8,9 8,9 4,4 >14 anos 61,3 29,0 6,5 0 3,2
Variáveis expressas em porcentagem
106
Tabela 3. Análise secundária quanto à habilidade para leitura de textos em inglês para as variáveis de conhecimento, habilidades e opiniões.
Habilidade em inglês
Discordo totalmente
Discordo parcialmente
Neutro Concordo parcialmente
Concordo totalmente
p
Conhecimento
Sei o significado do termo Prática Baseada em Evidências. Boa/Excelente 0 0 10,8 24,6 64,6 0,062 Ruim/Moderada 3,7 1,6 6,8 38,2 49,7
Não tive experiência com PBE na minha formação. Boa/Excelente 38,5 21,5 4,6 16,9 18,5 0,719 Ruim/moderada 37,2 18,8 8,9 20,4 14,7 As informações que tive na minha formação sobre PBE foram suficientes.
Boa/Excelente 21,5 24,6 16,9 27,7 9,2 0,290 Ruim/moderada 26,7 31,9 8,9 22,0 10,5
Não possuo compreensão sobre os elementos centrais da PBE. Boa/Excelente 40,0 27,7 12,3 13,8 6,2 0,009 Ruim/moderada 22,0 20,4 24,6 25,1 7,9 Boa/Excelente 1,5 3,1 9,2 30,8 55,4 0,100 Ruim/moderada 3,7 8,4 13,6 37,2 37,2
Possuo entendimento a respeito de diferentes tipos de estudo. Boa/Excelente 1,5 6,2 7,7 33,8 50,8 0,242 Ruim/moderada 3,7 5,8 15,2 38,7 36,6
Não possuo entendimento sobre dados estatísticos. Boa/Excelente 30,8 32,3 6,2 21,5 9,2 0,062 Ruim/moderada 16,8 27,7 13,1 27,2 15,2
Acredito ter conhecimento suficiente para aplicar a PBE. Boa/Excelente 3,1 9,2 7,7 49,2 30,8 0,444 Ruim/moderada 5,8 11,5 14,7 41,4 26,7
Não apresento interesse em aprofundar meus conhecimentos em PBE. Boa/Excelente 75,4 12,3 4,6 4,6 3,1 0,607 Ruim/moderada 66,5 15,2 8,9 7,3 2,1 Habilidades e recursos
Não possuo facilidade em realizar buscas através das bases de dados. Boa/Excelente 53,8 24,6 12,3 7, 1,5 0,003 Ruim/moderada 28,3 30,4 17,3 17,8 6,3
Possuo facilidade em avaliar criticamente um artigo científico. Boa/Excelente 3,1 4,6 10,8 41,5 40,0 0,035 Ruim/moderada 5,2 7,9 26,2 35,1 25,7
Possuo hábito de acessar bases de dados online. Boa/Excelente 4,6 1,5 9,2 27,7 56,9 0,068 Ruim/moderada 4,7 9,9 15,2 29,8 40,3
Não possuo incentivo do meu trabalho para implantar a PBE. Boa/Excelente 29,2 13,8 20,0 9,2 27,7 0,684 Ruim/moderada 26,2 11,0 23,6 15,2 24,1 Possuo recursos como computador e acesso a internet no local de trabalho que facilitam a implantação da PBE.
Boa/Excelente 13,8 6,2 15,4 16,9 47,7 0,963 Ruim/moderada 15,7 6,3 18,3 16,8 42,9 Não realizo discussões a respeito de PBE no meu local de trabalho. Boa/Excelente 30,4 13,6 22,5 12,6 20,9 0,334
107
Ruim/moderada 38,5 13,8 10,8 13,8 23,1 Questiono o paciente em relação a suas preferências e as considero na minha tomada de decisão.
Boa/Excelente 4,6 1,5 6,2 32,3 55,4 0,607 Ruim/moderada 4,6 1,5 6,2 32,3 55,4 Informo o paciente suas opções de tratamento e decido com ele a tomada de decisão.
Boa/Excelente 1,5 4,6 6,2 40,0 47,7 0,651 Ruim/moderada 5,2 7,3 6,3 39,3 41,9 Nunca busco implantar a melhor evidência científica na minha prática clínica.
Boa/Excelente 61,5 20,0 13,8 3,1 1,5 0,462 Ruim/moderada 51,8 22,0 14,1 8,9 3,1 Opiniões
A PBE é importante para a minha prática clínica. Boa/Excelente 0 1,5 7,7 21,5 69,2 0,317 Ruim/moderada 1,6 0 5,8 26,2 66,5 Eu não acredito que a PBE melhora o atendimento do paciente em fisioterapia.
Boa/Excelente 72,3 16,9 4,6 3,1 3,1 0,568 Ruim/moderada 63,4 25,7 6,8 2,1 2,1 Grande parte da minha tomada de decisão em relação ao tratamento do meu paciente incorpora a PBE.
Boa/Excelente 3,1 10,8 9,2 43,1 33,8 0,544 Ruim/moderada 3,7 7,9 17,8 40,3 30,4 A opinião de especialistas da minha área é o fator mais importante na minha tomada de decisão.
Boa/Excelente 3,1 16,9 15,4 47,7 16,9 0,899 Ruim/moderada 6,3 17,3 15,7 44,0 16,8 A utilização da melhor evidência científica atual não auxilia na qualidade dos serviços de saúde.
Boa/Excelente 55,4 27,7 7,7 6,2 3,1 0,624 Ruim/moderada 46,6 32,5 12,0 7,3 1,6 Variáveis expressas em porcentagem
108
Capítulo 4
Considerações Finais
109
4.1. Resultados principais
O objetivo deste exemplar de dissertação foi contribuir para identificar o auto
relato de profissionais em fisioterapia em relação ao conhecimento, habilidades,
comportamento, opiniões e barreiras em Prática Baseada em Evidências, a partir de uma
revisão sistemática que reuniu os estudos existentes até o momento e um estudo
transversal para identificar estas variáveis em uma amostra de fisioterapeutas brasileiros
residentes no estado de São Paulo. Foi identificado que os fisioterapeutas possuem boas
perspectivas a respeito de seu conhecimento e habilidades relativas à PBE, além de
opinião favorável para a implantação da mesma, porém acreditam na existência de
importantes barreiras para sua efetiva implantação. Esses foram dados encontrados tanto
na revisão sistemática quanto no estudo transversal.
A partir do estudo transversal realizado com amostra brasileira foi possível
observar que apesar de demonstrar serem favoráveis à implantação da PBE, os
fisioterapeutas ainda parecem estar distantes de efetivamente utilizar de seus princípios,
tendo em vista a contradição de suas respostas. Eles parecem ainda valorizar a opinião
de experts tanto quanto artigos científicos, já que a maioria relata realizar cursos para
atualização profissional tanto quanto utilizar artigos científicos, além de boa parte da
amostra concordar que a opinião de especialistas é o fator mais importante na tomada de
decisão. Ao mesmo tempo, mesmo relatando hábito de utilizar bases de dados online a
mais utilizada é a Scielo, muito provavelmente pela disponibilidade de artigos na
íntegra e falta de conhecimento em língua inglesa. Outros fatores reforçam ainda mais a
ideia de que a perspectiva desses profissionais pode estar errada, já que a frequência de
utilização de bases de dados foi baixa, parte dos respondentes concordou não entender
sobre dados estatísticos, parte também reconheceu que as informações que tiveram em
110
sua formação sobre PBE não foram suficientes e que falta de treinamento em PBE é
uma importante barreira de implantação.
Além disso, vale ressaltar que foi possível observar através das análises
secundárias do estudo que os profissionais formados mais recentemente apresentam
maior conhecimento em comparação com aqueles formados há mais tempo para
algumas das sentenças apresentadas, bem como os profissionais que detém de maior
habilidade em leitura de textos em inglês também apresentam essa característica em
comparação com os profissionais com habilidade ruim ou moderada. Isso pode sugerir
que a formação profissional pode estar modificando-se em favor da PBE, além de
reforçar a importância do conhecimento em língua inglesa para aperfeiçoar o
conhecimento e habilidades específicas nesse aspecto.
4.2. Implicações dos resultados para a prática clínica
Vale ressaltar que a Prática Baseada em Evidências não desvaloriza de forma
alguma a experiência clínica do profissional, ao contrário, isso deve fazer parte da
tomada de decisão do clínico, porém, de modo que as melhores evidências disponíveis
auxiliem a nortear a tomada de decisão clínica1. Se não for para direcionar sobre o que
fazer, que seja para demonstrar o que não fazer com o paciente, já que algumas ou
muitas técnicas em fisioterapia não tem efeito algum comprovado. Além disso, muitas
vezes é preferível utilizar recursos já conhecidos e comprovados em fisioterapia, como
por exemplo, a realização de exercícios terapêuticos em caso de dor lombar crônica2, a
se aventurar em novas terapias vastamente divulgadas e pouco ou nada comprovadas
que podem até promover riscos ou danos ao paciente, além de desvalorizar a profissão,
como já tem acontecido3.
111
Acreditamos que os profissionais que participaram destes estudos relataram
perspectivas reais em relação às características em PBE apresentadas, mas acreditamos
também que o processo, embora pareça de fácil execução, requer certa complexidade,
considerando que o indivíduo para desenvolver a PBE com sucesso necessita dos 5
passos discutidos anteriormente e cada um deles pode exigir certa dificuldade.
Para elaborar uma boa questão clínica, é necessário identificar qual é o tipo de
pergunta clínica (de origem diagnóstica, prognóstica, de efeitos de intervenções ou
sobre causalidade) e definir palavras que representem esta pergunta4,5. Para realizar uma
busca eficiente é esperado conhecer as bases de dados, entender sobre palavras-chave
ou descritores, operadores booleanos, estratégias de busca e até mesmo o delineamento
do estudo para responder aquela questão clínica5. Para avaliação crítica da evidência
exige do clínico certo grau de compreensão de metodologia e estatística4,5. Para
aplicação dos achados é exigido do clínico a habilidade de visualizar como e o quanto
esses achados podem auxiliar de alguma forma aquele paciente especificamente4,5. E
finalmente, no passo 5 o profissional deve avaliar os efeitos da implantação das
evidências na prática clínica, se questionando se todo o processo foi feito de maneira
correta e se seus resultados estão dentro do esperado para este paciente4.
Portanto, acreditamos que um maior conhecimento e desenvolvimento de
habilidades específicas em PBE são necessários para que essas perspectivas não sejam
somente pontos de vista, mas mudanças efetivas sobre a prática clínica destes
profissionais. Sabemos que este pode ser um importante desafio, porém que pode ser
alcançado a partir de diferentes ângulos. Pensando no próprio clínico, se comprometido
a buscar informações e se tornar responsável pelo processo de mudança6. Pensando no
empregador, que pode e deve estimular ações em PBE e disseminar a informação entre
os pares7. Pensando em setores de saúde, exigindo dos profissionais a utilização de
112
recursos apoiados por evidências científicas para garantir melhor qualidade do
atendimento e segurança para os pacientes5. Iniciativas em nível de Conselhos da
profissão e Associações também seriam excelentes para promover de formas distintas
materiais didáticos que divulguem e eduquem sobre os princípios e o processo em
PBE7. E finalmente, em nível de universidade, que deve ter preocupação em formar
profissionais mais curiosos e capacitados sobre como e onde encontrar a informação e
efetivamente utiliza-la para auxiliar na tomada de decisão clínica7.
4.3. Sugestão de estudos futuros
Os estudos apresentados na revisão sistemática e no estudo transversal
questionaram os profissionais quanto às características que influenciam na implantação
da PBE. Não foi realizada avaliação alguma para comprovar a veracidade de suas
respostas. Para tanto, existem alguns questionários que avaliam o conhecimento e
algumas habilidades em PBE8, e já existe um questionário validado para a língua
portuguesa que mensura o conhecimento em PBE (FRESNO)9. Seria interessante
avaliar estes profissionais para conhecermos realmente quais são suas maiores
dificuldades frente ao processo da PBE. Esse estudo permitiria observar o real grau de
conhecimento e as principais falhas cometidas por estes profissionais. Além disso, os
estudos incluídos na revisão sistemática são estudos transversais quantitativos, bem
como nosso estudo conduzido em amostra brasileira, que é um delineamento diferente
de estudos qualitativos, que são utilizados para identificar pontos de vista gerais de uma
amostra sobre determinado assunto. Talvez estudos qualitativos permitissem observar
outros aspectos importantes sobre o tema.
113
A educação sobre PBE na grade curricular das universidades em outros países já
foi estudada, com importantes dificuldades detectadas no ensino como: tempo
inapropriado, falta de consciência dos recursos da PBE, falta de professores treinados e
motivados e falta de financiamento10. Seria interessante investigar se o assunto PBE está
presente nas grades curriculares das universidades brasileiras, o quanto esse assunto é
discutido, e se estes alunos terminam a graduação capacitados para manterem-se
atualizados o suficiente a partir da PBE. Isso permitiria nortear possíveis causas para as
dificuldades apresentadas em nossos estudos e discutir a possibilidade de mudanças
futuras, com o desenvolvimento de estudos que avaliem efetividade de treinamentos
específicos em PBE. E estes também devem ser mais bem estudados em relação a
profissionais já formados.
114
4.4. Referências Bibliográficas
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996; 312(7023):71-2.
2. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F,
et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low
back pain. Eur Spine J. 2006; 15 Suppl 2:S192-300.
3. Turner P. Evidence-based practice and physiotherapy in the 1990s. Physiother
Theor Pract. 2001; 17:107-21.
4. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-
based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2. ed. Churchill Livingstone:
Edinburgh, 2000.
5. Herbert R, Jamtvedt G, Mead J, Hagen KB. Practical Evidence-based
Physiotherapy. 2. ed: Butterworth-Heinemann; 2011.
6. Herbert RD, Sherrington C, Maher C, Moseley A. Evidence-based practice -
imperfect but necessary. Physiother Theory Pract. 2001; 17(3):201-11.
7. Lin SH, Murphy SL, Robinson JC. Facilitating evidence-based practice: process,
strategies, and resources. Am J Occup Ther. 2010; 64(1):164-71.
8. Shaneyfelt T, Baum KD, Bell D, Feldstein D, Houston TK, Kaatz S, et al.
Instruments for evaluating education in evidence-based practice: a systematic review.
JAMA. 2006; 296(9):1116-27.
9. Silva AM. Prática Baseada em Evidências: tradução, adaptação transcultural
para o português brasileiro e teste de confiabilidade do instrumento FRESNO teste
modificado para fisioterapeutas [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade São
Paulo; 2013.
115
10. Prasad K. Teaching evidence-based medicine in resource-limited countries.
JAMA. 2012; 308(21):2248-9.
116
Anexo 1
Instruções para os autores – Manual Therapy
117
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• Major headings should be typed in capital letter in the centre of the page and
underlined
• Secondary headings should be typed in lower case (with an initial capital letter) in the
left hand margin and underlined
• Minor headings should be typed in lower case and italicised
Papers should be set out as follows, with each section beginning on a separate
sheet: title page, abstract, text, acknowledgments, references, tables, and captions
to illustrations.
Essential title page information
• Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems.
Avoid abbreviations and formulae where possible.
• Author names and affiliations. Where the family name may be ambiguous (e.g., a
double name), please indicate this clearly. Present the authors' affiliation addresses
(where the actual work was done) below the names. Indicate all affiliations with a
lower-case superscript letter immediately after the author's name and in front of the
appropriate address. Provide the full postal address of each affiliation, including the
country name and, if available, the e-mail address of each author.
• Corresponding author. Clearly indicate who will handle correspondence at all stages
of refereeing and publication, also post-publication. Ensure that phone numbers (with
country and area code) are provided in addition to the e-mail address and the
complete postal address. Contact details must be kept up to date by the
corresponding author.
• Present/permanent address. If an author has moved since the work described in the
article was done, or was visiting at the time, a 'Present address' (or 'Permanent address')
may be indicated as a footnote to that author's name. The address at which the author
actually did the work must be retained as the main, affiliation address. Superscript
Arabic numerals are used for such footnotes.
120
Structured abstract
A structured abstract, by means of appropriate headings, should provide the context or
background for the research and should state its purpose, basic procedures (selection of
study subjects or laboratory animals, observational and analytical methods), main
findings (giving specific effect sizes and their statistical significance, if possible), and
principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or
observations.
The abstract should consist of 250 words summarising the content of the article.
Structured abstracts should be used for Original Research, Reviews and Masterclasses.
The structure for Original Research and Reviews should be: Background, Objectives,
Design, Method, Results/findings, Conclusions. The structure for Masterclasses should
be: Introduction (setting the scene and introducing the topic), Purpose (what is the
purpose/aim of the masterclass, what is going to be discussed), Implications (for
practice).
The structure for Masterclasses should be: Introduction (setting the scene and
introducing the topic), Purpose (what is the purpose/aim of the Masterclass, what is
going to be discussed), Implications (for practice).
Keywords
Immediately after the abstract, provide a maximum of 6 keywords. The purpose of these
is to increase the likely accessibility of your paper to potential readers searching the
literature. Therefore, ensure keywords are descriptive of the study. Refer to a recognised
thesaurus of keywords (e.g. CINAHL, MEDLINE) wherever possible.
Acknowledgements
Collate acknowledgements in a separate section at the end of the article before the
references and do not, therefore, include them on the title page, as a footnote to the title
or otherwise. List here those individuals who provided help during the research (e.g.,
providing language help, writing assistance or proof reading the article, etc.).
Footnotes
Footnotes should be used sparingly. Number them consecutively throughout the article.
Many wordprocessors build footnotes into the text, and this feature may be used. Should
this not be the case, indicate the position of footnotes in the text and present the
121
footnotes themselves separately at the end of the article. Do not include footnotes in the
Reference list.
Table footnotes
Indicate each footnote in a table with a superscript lowercase letter.
REVISED SUBMISSIONS
Highlights
Highlights are mandatory for this journal. They consist of a short collection of bullet
points that convey the core findings of the article and should be submitted in a separate
file in the online submission system. Please use 'Highlights' in the file name and include
3 to 5 bullet points (maximum 85 characters, including spaces, per bullet point). See
http://www.elsevier.com/highlights for examples.
Artwork
Electronic artwork
General points
• Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork.
• Preferred fonts: Arial (or Helvetica), Times New Roman (or Times), Symbol, Courier.
• Number the illustrations according to their sequence in the text.
• Use a logical naming convention for your artwork files.
• Indicate per figure if it is a single, 1.5 or 2-column fitting image.
• For Word submissions only, you may still provide figures and their captions, and
tables within a single file at the revision stage.
• Please note that individual figure files larger than 10 MB must be provided in separate
source files.
A detailed guide on electronic artwork is available on our website:
http://www.elsevier.com/artworkinstructions.
You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are
given here.
Formats
Regardless of the application used, when your electronic artwork is finalized, please
'save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution
requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):
122
EPS (or PDF): Vector drawings. Embed the font or save the text as 'graphics'.
TIFF (or JPG): Color or grayscale photographs (halftones): always use a minimum of
300 dpi.
TIFF (or JPG): Bitmapped line drawings: use a minimum of 1000 dpi.
TIFF (or JPG): Combinations bitmapped line/half-tone (color or grayscale): a minimum
of 500 dpi is required.
Please do not:
• Supply files that are optimized for screen use (e.g., GIF, BMP, PICT, WPG); the
resolution is too low.
• Supply files that are too low in resolution.
• Submit graphics that are disproportionately large for the content.
Color artwork
Please make sure that artwork files are in an acceptable format (TIFF (or JPEG), EPS
(or PDF), or MS Office files) and with the correct resolution. If, together with your
accepted article, you submit usable color figures then Elsevier will ensure, at no
additional charge, that these figures will appear in color on the Web (e.g., ScienceDirect
and other sites) regardless of whether or not these illustrations are reproduced in color in
the printed version. For color reproduction in print, you will receive information
regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted article. Please
indicate your preference for color: in print or on the Web only. For further information
on the preparation of electronic artwork, please see
http://www.elsevier.com/artworkinstructions.
Please note: Because of technical complications that can arise by converting color
figures to 'gray scale' (for the printed version should you not opt for color in print)
please submit in addition usable black and white versions of all the color illustrations.
Illustration services
Elsevier's WebShop ( http://webshop.elsevier.com/illustrationservices) offers
Illustration Services to authors preparing to submit a manuscript but concerned about
the quality of the images accompanying their article. Elsevier's expert illustrators can
produce scientific, technical and medical-style images, as well as a full range of charts,
tables and graphs. Image 'polishing' is also available, where our illustrators take your
image(s) and improve them to a professional standard. Please visit the website to find
123
out more.
Figure captions
Ensure that each illustration has a caption. A caption should comprise a brief title
(not on the figure itself) and a description of the illustration. Keep text in the
illustrations themselves to a minimum but explain all symbols and abbreviations used.
Tables
Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text. Place
footnotes to tables below the table body and indicate them with superscript lowercase
letters. Avoid vertical rules. Be sparing in the use of tables and ensure that the data
presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the article.
References
Citation in Text
Please ensure that every reference cited in the text is also present in the reference list
(and vice versa). Any references cited in the abstract must be given in full.
Citation of material currently under consideration elsewhere (e.g. "under review" or
"submitted") is not accepted.
Reference links
Increased discoverability of research and high quality peer review are ensured by online
links to the sources cited. In order to allow us to create links to abstracting and indexing
services, such as Scopus, CrossRef and PubMed, please ensure that data provided in the
references are correct. Please note that incorrect surnames, journal/book titles,
publication year and pagination may prevent link creation. When copying references,
please be careful as they may already contain errors. Use of the DOI is encouraged.
Web references
As a minimum, the full URL should be given and the date when the reference was last
accessed. Any further information, if known (DOI, author names, dates, reference to a
source publication, etc.), should also be given. Web references can be listed separately
(e.g., after the reference list) under a different heading if desired, or can be included in
the reference list.
124
Reference management software
This journal has standard templates available in key reference management packages
EndNote ( http://www.endnote.com/support/enstyles.asp) and Reference Manager (
http://refman.com/support/rmstyles.asp). Using plug-ins to wordprocessing packages,
authors only need to select the appropriate journal template when preparing their article
and the list of references and citations to these will be formatted according to the journal
style which is described below.
Reference formatting
There are no strict requirements on reference formatting at submission. References can
be in any style or format as long as the style is consistent. Where applicable, author(s)
name(s), journal title/book title, chapter title/article title, year of publication, volume
number/book chapter and the pagination must be present. Use of DOI is highly
encouraged. The reference style used by the journal will be applied to the accepted
article by Elsevier at the proof stage. Note that missing data will be highlighted at proof
stage for the author to correct. If you do wish to format the references yourself they
should be arranged according to the following examples:
Reference Style
In-text citations:
All citations in the text should refer to:
1. Single author: the author's name (without initials, unless there is ambiguity) and the
year of publication;
2. Two authors: both authors' names and the year of publication;
3. Three or more authors: first author's name followed by "et al." and the year of
publication.
Citations may be made directly (or parenthetically). Groups of references should be
listed first chronologically, then alphabetically.
Examples:
"...sensitivity and variable specificity (Kerry and Rushton, 2003; Gross et al., 2005;
Ritcher and Reinking, 2005)"
Bibliographic List: References should be arranged first alphabetically and then further
sorted chronologically if necessary. More than one reference from the same author(s) in
125
the same year must be identified by the letters "a", "b", "c", etc., placed after the year of
publication.
Examples:
Reference to a journal publication:
Chien A, Sterling M. Sensory hypoaesthesia is a feature of chronic whiplash but not
chronic idiopathic neck pain. Manual Therapy 2010; 15(1): 48-53.
References to a book:
Richardson CA, Jull G, Hodges P, Hydes J. Therapeutic exercise for spinal segmental
stabilisation in low back pain. 1st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. p. 1-170.
Reference to a chapter in an edited book:
Toupet M, Gage P, Heuschen S. Vestibular patients and aging subjects lost use of visual
input and expend more energy in static postural control. In: Vellas B, Toupet M,
Rubenstein L, et al., editors. Balance and gait disorders in the elderly. Paris: Elsevier;
1988. p. 183-98.
Note shortened form for last page number. e.g., 51-9. For further details you are referred
to "Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals" (J Am
Med Assoc 1997;277:927-34), see
also http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Journal abbreviations source
Journal names should be abbreviated according to
Index Medicus journal abbreviations: http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html;
List of title word abbreviations: http://www.issn.org/2-22661-LTWA-online.php
Video data
Elsevier accepts video material and animation sequences to support and enhance your
scientific research. Authors who have video or animation files that they wish to submit
with their article are strongly encouraged to include links to these within the body of the
article. This can be done in the same way as a figure or table by referring to the video or
animation content and noting in the body text where it should be placed. All submitted
files should be properly labeled so that they directly relate to the video file's content. In
order to ensure that your video or animation material is directly usable, please provide
the files in one of our recommended file formats with a preferred maximum size of 50
MB. Video and animation files supplied will be published online in the electronic
126
version of your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect:
http://www.sciencedirect.com. Please supply 'stills' with your files: you can choose any
frame from the video or animation or make a separate image. These will be used instead
of standard icons and will personalize the link to your video data. For more detailed
instructions please visit our video instruction pages at
http://www.elsevier.com/artworkinstructions. Note: since video and animation cannot
be embedded in the print version of the journal, please provide text for both the
electronic and the print version for the portions of the article that refer to this content.
AudioSlides
The journal encourages authors to create an AudioSlides presentation with their
published article. AudioSlides are brief, webinar-style presentations that are shown next
to the online article on ScienceDirect. This gives authors the opportunity to summarize
their research in their own words and to help readers understand what the paper is about.
More information and examples are available at http://www.elsevier.com/audioslides.
Authors of this journal will automatically receive an invitation e-mail to create an
AudioSlides presentation after acceptance of their paper.
Supplementary data
Elsevier accepts electronic supplementary material to support and enhance your
scientific research. Supplementary files offer the author additional possibilities to
publish supporting applications, high-resolution images, background datasets, sound
clips and more. Supplementary files supplied will be published online alongside the
electronic version of your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect:
http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is
directly usable, please provide the data in one of our recommended file formats.
Authors should submit the material in electronic format together with the article and
supply a concise and descriptive caption for each file. For more detailed instructions
please visit our artwork instruction pages at
http://www.elsevier.com/artworkinstructions.
Submission checklist
The following list will be useful during the final checking of an article prior to sending
127
it to the journal for review. Please consult this Guide for Authors for further details of
any item.
Ensure that the following items are present:
One author has been designated as the corresponding author with contact details:
• E-mail address
• Full postal address
• Telephone
All necessary files have been uploaded, and contain:
• Keywords
• All figure captions
• All tables (including title, description, footnotes)
Further considerations
• Manuscript has been 'spell-checked' and 'grammar-checked'
• All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa
• Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources
(including the Web)
• Color figures are clearly marked as being intended for color reproduction on the Web
(free of charge) and in print, or to be reproduced in color on the Web (free of charge)
and in black-and-white in print
• If only color on the Web is required, black-and-white versions of the figures are also
supplied for printing purposes
For any further information please visit our customer support site at
http://support.elsevier.com.
128
Anexo 2
Instruções para os autores – Brazilian Journal of Physical Tharapy
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
Manuscript form and presentation
129
The BJPT accepts the submission of manuscripts with up to 3,500 words
(excluding title page, abstract, references, tables, figures, and legends). Information
contained in appendices will be included in the total number of words allowed.
The manuscript must be written preferably in English. Whenever the quality of
the English writing hinders the analysis and assessment of the content, the authors will
be informed.
It is recommended that manuscripts submitted in English be accompanied by
certification of revision by a professional editing and proofreading service. This
certification must be included in the submission. We recommend the following services,
not excluding others:
• American Journal Experts (www.journalexperts.com);
• Scribendi (www.scribendi.com);
• Nature Publishing Groups Language
Editing (https://languageediting.nature.com/login).
The manuscript must include a title and identification page, the abstract, and
keywords before the body of the manuscript. References, tables, and figures and
appendices should be inserted at the end of the manuscript.
Title and identification page
The title of the manuscript must not exceed 25 words and must include as much
information about the study as possible. Ideally, the terms used in the title should not
appear in the list of keywords. The identification page must also contain the following
details:
Full title and short title of up to 45 characters to be used as a legend on the printed
pages;
Author: author's first and last name in capital letters without title followed by a
superscript number (exponent) identifying the institutional affiliation (department,
institution, city, state, country). For more than one author, separate using commas;
Corresponding author: name, full address, email, and telephone number of the
corresponding author who is authorized to approve editorial revisions and provide
additional information if needed.
Keywords: up to six indexing terms or keywords in Portuguese and English.
Abstract
The abstract must be written in a structured format. A concise presentation not
exceeding 250 words in a single paragraph, in English, must be written and inserted
130
immediately after the title page. Do not include references, footnotes or undefined
abbreviations.
Introduction
This part of the manuscript should give information on the subject of
investigation, how it relates to other studies in the same field, and the reasons that
justify the need for the study, as well as specific objective(s) of the study and
hypotheses, if applicable.
Method
Clear and detailed description of the study participants and the procedures of
data collection, transformation/reduction, and data analysis in order to allow
reproducibility of the study. The participant selection and allocation process must be
organized in a flowchart containing the number of participants in each phase as well as
their main characteristics (see model of CONSORT flow diagram).
Whenever relevant to the type of study, the author should include the calculation
that adequately justifies the sample size for investigation of the intervention effects. All
of the information needed to estimate and justify the sample size used in the study must
be clearly stated.
Results
The results should be presented briefly and concisely. Pertinent results must be
reported with the use of text and/or tables and/or figures. Data included in tables and
figures must not be duplicated in the text.
Discussion
The purpose of the discussion is to interpret the results and to relate them to
existing and available knowledge, especially the knowledge already presented in the
Introduction. Be cautious when emphasizing recent findings. The data presented in the
Methods and/or in the Results sections should not be repeated. Study limitations,
implications, and clinical application to the areas of physical therapy and rehabilitation
sciences must be described.
References
The recommended number of references is 30, except for literature reviews.
Avoid references that are not available internationally, such as theses and dissertations,
unpublished results and articles, and personal communication. References should be
organized in numerical order of first appearance in the text, following the Uniform
131
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals prepared by
theICMJE.
Journal titles should be written in abbreviated form, according to the List of
Journals of Index Medicus. Citations should be included in the text as superscript
(exponent) numbers without dates. The accuracy of the references appearing in the
manuscript and their correct citation in the text are the responsibility of the author(s).
Examples: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
Tables, Figures, and Appendices
A total of five (5) combined tables and figures is allowed. Appendices must be
included in the number of words allowed in the manuscript. In the case of previously
published tables, figures, and appendices, the authors must provide a signed permission
from the author or editor at the time of submission.
For articles submitted in Portuguese, the English version of the tables, figures,
and appendices and their respective legends must be attached in the system as a
supplementary document.
Tables: these must include only indispensable data and must not be excessively long
(maximum allowed: one A4 page with double spacing). They should be numbered
consecutively using Arabic numerals and should be inserted at the end of the text. Small
tables that can be described in the text are not recommended. Simple results are best
presented in a phrase rather than a table.
Figures: these must be cited and numbered consecutively using Arabic numerals in the
order in which they appear in the text. The information in the figures must not repeat
data described in tables or in the text. The title and legend(s) should explain the figure
without the need to refer to the text. All legends must be double-spaced, and all symbols
and abbreviations must be defined. Use uppercase letters (A, B, C, etc.) to identify the
individual parts of multiple figures.
If possible, all symbols should appear in the legends. However, symbols
identifying curves in a graph can be included in the body of the figure, provided this
does not hinder the analysis of the data. Figures in color will only be published in the
online version. With regard to the final artwork, all figures must be in high resolution or
in its original version. Low-quality figures may result in delays in the acceptance and
publication of the article.
132
Acknowledgements: these must include statements of important contributions
specifying their nature. The authors are responsible for obtaining the authorization of
individuals/institutions named in the acknowledgements.