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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
AÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS E PREVENÇÃO DE
CÁRIES DENTRO DA ESCOLA
Por: Lucilia Dias Peixoto
Orientador
Prof. Nelsom José Veiga de Magalhães
Rio de Janeiro
2003
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
AÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS E PREVENÇÃO DE
CÁRIES DENTRO DA ESCOLA
Apresentação de monografia à Universidade Candido
Mendes como condição prévia para a conclusão do
Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Docência do
Ensino Superior.
Por: .Lucilia Dias Peixoto.
Agradeço a Deus por me oferecer saúde e
inteligência para que eu possa sempre
que possível ampliar meus
conhecimentos, e ao professor Nelsom
José Veiga de Magalhães.
Dedico esta monografia ao meu afilhado
Victor Manoel, que do seu jeito sempre está
me incentivando a conquistar novos espaços
na vida profissional.
SUMÁRIO
Introdução.......................................................................................04 1- Níveis de Prevenção...............................................................06 2- Mecanismo de Ação dos Fluoretos.........................................10 3- Sistema Incremental Para Escolares......................................13 4- Técnicas de Fluoretação em Ambiente Escolar......................21
4.1- bochechos com flúor........................................................22
4.2- Aplicações tópicas de flúor..............................................27
4.3- Escovação com substâncias fluoretadas.........................32 5- Toxologia do Flúor..................................................................34 Conclusão.......................................................................................38 Referências Bibliográficas............................................................40 Anexo..............................................................................................42
INTRODUÇÃO
Baseado em estudos e trabalhos de alguns autores que serão estudados
nesta monografia, vamos observar que os trabalhos no campo da prevenção
realizados por agentes comunitários ajudam a manter a normalidade morfológica e
funcional dos dentes.
Os agentes comunitários serão supervisionados por um cirurgião-dentista e
antes de começarem o trabalho propriamente dito recebem orientação através de
um curso de formação de agentes comunitários cujo conteúdo também está
apresentado nesta monografia como observamos a seguir.
A Odontologia Social Preventiva corresponde a uma parte da Odontologia
que atua em programas que visam conscientizar grande parte da população a
adotar hábitos que vão atuar diretamente na manutenção da saúde oral sendo
estes programas realizados principalmente por agentes comunitários.
Para se tornar um agente comunitário não é necessário curso superior,
basta que a pessoa faça o curso de capacitação que o habilita a exercer tal
função orientando por um cirurgião-dentista.
Quanto mais cedo começarmos os trabalhos no campo da prevenção
melhores serão os resultados, daí a maior parte desses programas funcionarem
em ambiente escolar, onde temos a presença da faixa etária ideal para o início do
programa.
A pesar de inúmeros trabalhos já terem sido escritos sobre a aplicação das
técnicas preventivas, observamos algumas dúvidas sobre o assunto.
Nesta monografia serão apresentados resultados de alguns trabalhos
preventivos idealizados pelos agentes comunitários a fim de concluirmos sobre
seu real efeito.
-1-
NÍVEIS DA PREVENÇÃO
NÍVEIS DA PREVENÇÃO
Segundo Chaves (1977, p.60 a 68), considera-se em seu sentido
etimológico, como o ato de evitar que algo ocorra, a prevenção dos problemas
odontológicos tem como limite de alcance o momento em que a doença se instala.
Não obstante, diversos autores tem empregado o tempo com um sentido
amplo, chegando a catalogar como preventiva a ação reabilitadora (uma prótese
por exemplo), pois desta maneira se estava impedindo a ocorrência de mal maior
obviamente, nesta linha teríamos que seguir expandindo a validade da prática
preventiva quase ad-infinitum, pois restariam poucas situações nas quais a
intervenção humana se torna dispensável.
Conforme Chaves (1977, p. 61 a 64) com base em Leavell e Clark, ensina
que existem cinco níveis dentro deste conceito ampliado da prevenção,
correspondentes a história natural de desenvolvimento de uma doença .
1º Nível => Promoção da saúde: atuaçãoinespecífica, ligada a melhora das
condições de vida em geral e do meio ambiente, incluindo alimentação, habitação,
vestuário compatíveis com uma existência digna;
2º Nível => Proteção Específica: implementação de métodos diretamente
dirigidos para o combate precoce das doenças, como fluoretação da água de
consumo, uso de selantes, vacinação;
3º Nível => Diagnóstivo Precoce e Tratamento Imediato: atuação relacionada
aos problemas que naõ puderam ser evitados, detectando-os o mais cedo
possível e proporcionando tratamento nas etapas iniciais para impedir o seu
agravamento. O exemplo típico é a fase cuativa do Sistema Incremental;
4º Nível => Limitação do Dano: inclui o tratamento em geral das doenças já
instaladas, como cáries secundárias, doença periodontal avançada,
etc.,procurando interromper o processo e não permitir conseqüências piores. Na
área médica, refere-se principalmente ao atendimento especializado;
5º Nível => Reabilitação: aplicável aos problemas para os quais inexistem meios
preventivos adequados nos níveis anteriores e queapesar dos esforços
profissionais, evoluem até a perda de determinadas funções orgânicas. No caso a
ação preventiva está em recuperar a função perdida, exemplo a confecção de uma
prótese.
De acordo com o conceito estrito de prevenção, apenas os dois primeiros
níveis acima referidos – proteção inespecífica e proteção específica devem ser
considerados como o seu campo de ação mais relevante que a escolha da
termologia é a presença de um espírito preventivo e a decisãode colocar em
prática os métodod disponíveis para combater cada um dos problemas típicos da
cavidade bucal e estruturas a ela relacionados. As medidas de prevenção mais
efetivas são aquelas que não dependem da vontade individual e que exigem uma
só dose ou um período muito curto de aplicação. A fluoretação da água de
abastecimentopúblico em geral é apontada como exemplo clássico neste campo,
embora em alguns locais exatamente devida a ação de grupos contrários a
injestão compulsiva de qualquer substância, sua implementação não se verifique.
Podemos observar também que o método da ingestão de comprimidos de
flúor desda o nascimento até no mínimo a idade de 14 anos dificilmente podeerá
ser usado como um método de larga abrangência.
Em saúde publica é fundamental que toda ou pelomenos a maior parte da
populção receba as medidaas preventivas adequadas. Este conceito é de grande
importância nos paises em desenvolvimento com índices elevados de ataque pela
cárie, como é o caso do Brasil. Significa, na prática, que deve ser adotada uma
estratégia de base populacional para o combate a estas doenças, escolhendo os
métodos que melhor beneficiam o maior número possível de pessoas, evitando
aquelas ações ou estratégias que não alcançam a uma pequena parcela da
comunidade.
Temos um exemplo da correta utilização desse princípio (aplicações típicas
de flúor para grandes contingentes de crianças).
Métodos que exigem a presença freqüente e regular dos pacientes, vemos
os bochechos semanais de flúor ou as terapias intensivas que ocupam as crianças
em vários dias durante períodos de um mês ou mais, embora sejam eficazes,
muitas vezes não dão resultados, pois necessitam de escolas e programas de
saúde que funcionem com regularidade e sem demasiadas interrupções. Nessas
condições somente métodos típicos de saúde pública, baseados em uma ou duas
seções anuais conseguem êxito (aplicações típicas de flúor nas escolas).
-2-
MECANISMO DE AÇÃO DOS FLUORETOS
MECANISMO DE AÇÃO DOS FLUORETOS
Segundo Pinto (1992, p. 275 e 276), falaremos o seguinte sobre o
mecanismo de ação dos fluoretos.
A adição de fluoreto ao organismo humano é feita através das vias
sistêmica e típica. Os mecanismos precisos da atuação dos fluoretos ainda não
estão inteiramente estabelecidos.
No atual estágio de conhecimento acredita-se que a efetividade do flúor
sistêmico deve-se a uma combinação tríplice entre:
a) fortalecimento do esmalte pela redução da sua solubilidade perante o
ataque ácido, inibindo a desmineralização;
b) favorecimento da remineralização;
c) mudanças na ecologia bucal pela desmineralização do número e do
potencial cariogênico, de microorganismos como o Streptococus mutans.
Os efeitos são principalmente pré-eruptivos em (a) e pós eruptivo em (b).
Durante o período de formação dos dentes, traços dos ítens flúor precipitam-se
sobre os cristais de apatita, com eles reagindo de maneira a formar cristais de
hidroxifluorapatita que são mais estáveis e mais resistentes a dissolução ácida do
que a hidroxiapatita que se dsenvolveria no caso da ausência do elemento flúor.
Os fluoretos atuam como agentes de remineralização do esmalte pelo
seguinte mecanismo básico: a placa bacteriana sofre uma queda de PH quando
alimentos produtores de ácido são consumidos na presença de microorganismos
acidófilos, o que facilita a absorção de flúor pelo esmalte subjacente, podendo
resultar na reversão de cáries em seus estágios iniciais se o ataque for
interrompido e a concentração de flúor na placa for adequada. De acordo com
Beltran (1988), onde existe uma ingestão constante de flúor em baixas
concentrações, a partir de qualquer fonte, forma-se uma “reserva” de flúor no
ambiente bucal (na placa, salivar, esmalte, ou ainda, pela excreção através dos
ductos salivares, que é liberada como resposta a desmineralização.
Nesse caso – que possivelmente já ocorre a nível populacional em países
industrializados que alcançaram baixos índices de cáries, temos um ciclo
permanente e dinâmico de desmineralização e remineralização, no qual a lesão
cárie não avança quando sobrepujados os instrumentos de defesa.
No uso tópico de fluoretos, os íons flúor ao reagir com os íons cálcio
formam fluoretos de cálcio, o qual é menos solúvel do que a apatita normal
constituindo uma barreira protetora na superfície do esmalte. Sua retenção varia
com a concentração e com a periodicidade de aplicação compostos com baixa
concentração e freqüência amiudade (dentifrícios por exemplo) ou com alta
concentração e maior periodicidade (flúor gel, vernizes) são ambos eficazes e
podem ser empregados em associação ou separadamente, na dependência das
condições práticas em que se efetiva cada programa preventivo.
Em países em desenvolvimento com altos índices, a suplementação de
flúor ao organismo via ingestão pela água de consumo público, permanece sendo
a melhor arma disponível para o controle da doença principalmente quando
combinada com métodos de uso local como as aplicações típicas e os dentifrícios
com flúor.
-3-
SISTEMA INCREMENTAL PARA ESCOLARES
SISTEMA INCREMENTAL PARA ESCOLARES
Conforme descreveu Pitoni, Ramos e Pinto (1976, p. 80 a 88), Sistema
Incremental é um método de trabalho que busca o completo atendimento dental
de uma população dada, eliminando sua necessidades acumuladas e
posteriormente mantendo-as sob controle, segundo critérios de prioridades quanto
à idade e problemas.
Possui, assim, uma ação horizontal por meio de um programa preventivo, o
qual controla a incidência dos problemas, e uma ação vertical por meio de um
programa curativo, solucionando os problemas prevalentes.
Paralelamente, um programa educativo fornece apoio a estas ações. Numa
população de necessidades acumuladas determina uma compacta atividade
curativa nos ciclos iniciais, mas quanto mais eficazes forem os meios preventivos
utilizados, mais rapidamente será obtido o controle global da situação.
É empregado usualmente em escolas, pela facilidade que proporcionam as
unidades de ensino como agrupamentos fechados de pessoas e pela ênfase
epidemiológica que corresponde a faixa etária. No entanto, sua metodologia geral,
com algumas modificações, pode ser facilmente aplicada a outros grupos.
Desenvolvido inicialmente em Richmond e Weonsocket – E.U.A., alcançou
grande difusão no Brasil, especialmente a partir dos trabalhos da Fundação SESP
em 1984. A população-alvo é constituída pelos alunos de 6 a 14 anos
matriculados nos escolas de 1º grau da área geográfica afeta ao programa.
Quando o volume de crianças por atender é muito elevado, é comum reduzir a
população-alvo à faixa etária 7 a 12 anos, considerando a reduzida presença da
faixa etária de 6 anos na escola e a impossibilidade de abranger as idades
terminais.
Se a incorporação de alunos por faixa etária se dá em forma gradual
(exemplo: 6 e 7 anos no 1º ciclo, 8 anos no 2º ciclo, temos o sistema Incremental
Clássico, ou Gradual, enquanto que se a cobertura inicial é total (todos os alunos
de 6 a 14 anos), temos o Sistema Incremental Intensivo.
O Sistema Incremental geralmente se desenvolve por ciclos anuais de
trabalho coincidentes com o período de atividades escolares, ou, quando possível
obter acesso contínuo às crianças, extensíveis ao total de 12 meses. Cada ciclo
encerra sempre dois períodos: o de tratamento e o de acúmulo de necessidades.
Uma criança tratada no primeiro mês de um ciclo, por exemplo, só receberá
atenção novamente no ciclo seguinte. Assim, enquanto as outras crianças estão
sendo tratadas, aquela está acumulando novos problemas.
O básico na filosofia do Incremental é que as crianças já tendidas sejam
mantidas sob cuidados nos anos (ciclo) subseqüentes, tratando-se as novas
cáries que surgiram no intervalo de tempo entre a alta e o novo exame bucal. No
momento em que as crianças com alta (tratamento completado) do ano, ou dos 2
anos anteriores, merecem novo atendimento, entra o Programa em sua segunda e
definitiva fase, a de manutenção.
Há portanto, um grupo Inicial – GI do qual participam crianças que recebem
atendimento pela primeira vez seja de maneira compulsiva ou efetiva e um grupo
de manutenção – GM que reúne pacientes já anteriormente tratados.
O GI compulsivo compreende as crianças com menos idade (em geral 6, 7,
8 anos), sendo o primeiro grupo a merecer cuidados, com atendimento obrigatório.
Quando a equipe existente for insuficiente para tratar as necessidades
acumuladas, baixa-se o limite etário compulsivo para 7 anos. Vamos encontrá-lo
tanto em programas novos como em andamento, pois compreende principalmente
alunos que pela primeira vez freqüentam a escola.
O GI Eletivo compreende os alunos fora da faixa etária compulsiva e que
não estiveram incluídos no Programa em um dos dois anos anteriores. Tem seu
atendimento condicionado a disponibilidade de tempo da equipe. O grupo de
manutenção compreende alunos que já estiveram incluídos no Programa nos dois
ou em um dos dois anos anteriormente.
Planejamento do trabalho
Utiliza-se a ficha para planejamento do Programa curativo reproduzida a
seguir:
Situações mais comuns relacionadas ao atendimento odontológico de
escolares via sistema incremental (S.I.) e soluções indicadas
situação Solução Indicada
a. Recursos limitados de tratamento,
com alta prevalência e incidência de
cárie dental.
S.I. clássico com avanço gradual e
ciclos anuais de trabalho; quando
disponível, usar mão-de-obra de outras
instituições.
b. Recursos amplos de tratamento,
com alta ou baixa prevalência e
incidência de cárie dental.
S.I. intensivo, com G.I. formado por
todos os alunos de 6 a 14 anos,
cobertura programada por escola, com
posterior manutenção e tratamento de
alunos ingressante.
c. incidência media ou baixa de cárie
dental (em torno de uma nova cárie ao
não).
Programar ciclos de sois anos de
tratamento (manutenção após dois
anos).
d. Existência de flúor na água de
estabelecimento público.
Desenvolver programa preventivo
específico para os escolares, com flúor
tópico.
e. Inexistência de flúor na água de
estabelecimento público.
Desenvolver programa preventivo
específico para os escolares, com flúor
tópico e método alternativo de
ingestão.
f. Escolas isoladas de pequeno porte
na zona rural ou em periferias urbanas.
S.I. intensivo com atendimento de todo
alunado e ciclo bi-anual, prevenção por
método de aplicação única ou, se ao
longo do ano, a cargo de pessoal local.
Implementação do Programa Curativo
A relação de alunos (ficha modelo) é a guia mestra da equipe,
acompanhando-a e orientando-a a cada momento do seu labor diário. Contém
nome e idade de todos os alunos matriculados, possibilitando a anotação
simplicidade do início e término do tratamento, proporciona grande facilidade para
a supervisão.
Relação de alunos
ESCOLA: Porto Alegre TURNO: Manhã SALA: 4
PROFESSORA: Regina SÉRIE: 1º
Número Nome Idade Grupo T.I. T.C. N.P.T.
1 Jarbas Hoffmaister 6 I
2 Glauco Silva 7 I 22.3 22.3
3 Adriane Ferreira 7 I 22.3 24.3
4 Rosane Pereira 8 M 28.3 28.3
Códigos: Grupo I = Inicial; Grupo M = Manutenção; T.I. = Tratamento Iniciado
(data); N.P.T. = Não Permitiu Tratamento; T.C. = Tratamento Completado
Avaliação
A avaliação é feita diretamente por meio de Indicadores de Produção de
Serviços, e indiretamente através da verificação do estado de saúde dental da
população-alvo.
Dentre a gama de índices disponíveis para avaliar o desempenho de
serviços odontológicos 6 (seis) são essenciais e suficientes para fornecer um
quadro preciso de Programa Curativo do Sistema Incremental e são eles:
• índice de cobertura
• índice de concentração
• índice de produtividade direta
• índice de relação entre o trabalho planejado e o realizado
• índice de eficácia
• índice de custos
Atenção aos adolescentes
Sempre que a atenção aos escolares de 1º grau estiver razoavelmente
estruturada, deve ser implementado um programa seqüencial de prestação de
cuidados regulares a adolescentes. Este programa é dedicado principalmente aos
jovens egressos dos “sistemas incrementais”, mas pode abranger qualquer
pessoa de 13 a 19 anos desde que ela atenda à condição básica para participar,
ou seja, que esteja com o tratamento odontológico completado.
O adolescente recebe um “cartão de saúde social” que lhe dá o direito a ser
atendido uma vez por ano em qualquer unidade do sistema público e/ou para
oficial, até os 19 anos, inclusive, sendo-lhe prestados os cuidados básicos no
modelo referido abaixo.
MODELO DO CARTÃO DE SAÚDE BUCAL
FRENTE
Este cartão de Saúde Bucal da direito a Marcos Santelmo,
nascido em: 21/10/1979, a receber atendimento
odontológico básico em Unidades de Saúde da cidade de
Santa Rita, uma vez por ano, até a data de: 20/10/1998. o
atendimento básico inclui a prevenção da cárie dental e da
doença periodontal, orientação educativa, restaurações
dentárias, profilaxias e extrações inevitáveis.
“Cartão de Saúde fornecido por ...........................................
(nome da entidade ou do programa) ....................................
em ............... (local e data) ...................................................
por...................................................... (firma do Cirurgião
Dentista Responsável)”.
VERSO
DADOS DE ATENDIMENTO
Data* Serviços
Prestados
C D
(Rubrica)
UNIDADE
DE SAÚDE
05/03/91 Prof. + Flúor Gel +
Ext. 36 + Alta
Centro de
Saúde S/SP
07/04/1992 Prof. + Flúor Gel +
Selante + alta
Centro
Escolar 6
DF
09/02/1993 Verniz F + Rest.
21M, 36 DO + Alta
Posto de
Saúde 8 BA
* Deve constar no mínimo um atendimento por ano, com a
respectiva alta
-4-
TÉCNICAS DE FLUORETAÇÃO EM AMBIENTE ESCOLAR
TÉCNICAS DE FLUORETAÇÃO EM AMBIENTE ESCOLAR
4.1- Bochechos com flúor
Segundo Pinto (1992, p. 301 a 307), por sua comprovada eficácia, custo
reduzido e facilidade de aplicação, os bochechos com soluções a base de
fluoretos alcançaram grande popularidade no meio odontológico, difundindo-se em
um curto lapso de tempo praticamente a todas regiões do mundo. Hoje são
praticados tanto na Escandinávia, quanto nos Estados Unidos, Brasil ou China
com mínimas variações na técnica, dosagem e insumos empregados.
A partir de 1972, quando a Prefeitura Municipal de Porto Alegre e logo a
Fundação SESP passaram a utilizar esse método como parte dos seus sistemas
Incrementais de atenção a escolares (Ramos, Pitoni, Pinto), um número crescente
de instituições brasileiras o adotaram.
Embora várias formulações já tenham sido experimentadas, as de uso mais
generalizadas são as soluções neutras de fluoretos de sódio a 0,2% para uso
semanal ou quinzenal e a 0,05% para uso diário. Também tem sido empregadas
soluções aciduladas, em geral para uso diário – FFA (flúor-fosfato acidulado) com
ph próximo a 4,0 e soluções com fluoreto estanoso (snf2 a 01% semanal), mas sua
aceitação tem sido menor devido ao sabor mais ácido no primeiro caso e à
necessidade de preparação na hora da solução, que é instável, no segundo.
Os resultados com seções semanais e quinzenais tem sido similares, mas
as experiências com a alternativa semanal são muito mais numerosas e
conclusivas.
Há benefícios adicionais significativos em áreas sob fluoretação da água de
consumo em níveis ótimos, aconselhado o emprego concomitante dos dois
métodos. Os efeitos preventivos desaparecem gradativamente com a interrupção
do programa. O benefício é maior nas faces proximais dos dentes; observou-se
após três anos de aplicação em crianças de 8 a 12 anos, 49% de redução de cárie
nas faces proximais do dente, 30% nas faces vestibulares e linguais e 23% nas
faces oclusivas.
Há nível populacional os resultados não são os mesmos quando se
compara países desenvolvidos e em desenvolvimento. Na Suécia, dez anos de
uso ininterrupto de bochechos semanais propiciaram uma redução nos níveis de
cárie dentária, próxima a da fluoretação da água de abastecimento público
(Birkeland). Nos Estados Unidos, os programas escolares propiciaram em geral
resultados próximos aos previstos nos estudos acadêmicos (Heifetz). No Brasil, o
estudo epidemiológico nacional, embora não desenhado para analisar esta
variável, não mostrou diferenças significativas no CPO-D (que significa
respectivamente – dentes cariados - C - , dentes perdidos - P -, dentes obturados -
O - , unidade de medida que é o dente - D - , e mede o ataque da cárie dental a
dentição a permanente) de crianças examinadas em localidades com e sem
programas tradicionais de bochechos semanais (Pinto), possivelmente devidas às
freqüentes interrupções nas aulas e em conseqüência na execução do método.
Não obstante, pesquisas acadêmicas e programas desenvolvidos em
escolas brasileiras sem estruturas alcançaram resultados similares aos dos países
industrializados. Moreira e Tumang utilizaram Naf a 0,1% durante dois anos em
crianças de 7 anos de idade no início do estudo, obtendo 51% de redução para
uso três vezes por semana; 19,4% com bochechos semanais e 16% com
quinzenais. Buendia, empregando soluções neutras de Naf a 0,2% semanalmente
aplicadas em escolares de 1º grau no estado de São Paulo, relata reduções de
30% na cidade de Mirassol, 18% em Beritiba-Mirim e 39% em Santos após dois
anos, e de 27% em Pendorama e 26% em Estrela D’oeste após quatro anos.
Fórmulas e técnicas de aplicação
A solução pode constar tão somente de fluoreto de sódio (2g) e água (q. s.
p. 1000ml), mas esta fórmula só é aconselhável para uso em curtos períodos de
tempo, pois pode desenvolver formas espirilares não turvas (bactérias) por
(Teixeira e Santos), que turvam-na forçando sua substituição semanal, o que cria
problemas de abastecimento.
A principal alternativa é a adição de conservantes a fórmula, como foi feito
por Teixeira e Santos que a partir dos estudos de Torell e Ericman criaram a
seguinte fórmula, com duração inalterada pelo menos por seis meses e
componentes disponíveis no mercado brasileiro: fluoreto de sódio 2,00 g +
essência de menta (flavorizante) 0,20 g + nipagem (conservante) 0,25 g + nipazol
(estabilizada) 0,15 g álcool (fixador) 2,00 ml + água destilada g.s.p. 100 ml.
É possível também utilizar pastilhas de NaF para dissolçução em 1 litro
d’água no momento do uso (solução de 0,2%), o que reduz o risco da estocagem
de soluções fluoretadas em ambiente clínico.
Os bochechos podem ser efetuados dentro da sala de aula ou no pátio.
Todo o vasilhame deve ser plástico para evitar o ataque do flúor ao vidro. De um
botijão com 1 a 5 litros de solução, segundo o número de alunos participantes,
retirar 10 cc (variação entre 7 e 12 cc são admissíveis) com um dosador ou colher
das de sopa colocando-se no copo ou caneca de cada uma das crianças, para
que enxágüem vagarosamente a boca com a solução por 1 minuto e em seguida a
expectorem toda no pátio ou no próprio copo.
De preferência escolher a primeira hora do período de aulas ou o momento
logo após a merenda, em um dia fixo da semana, não sendo possível efetuar a
sessão no dia marcado, substituí-lo pelo seguinte. Após o bochecho, aconselhá-se
na ingerir por meia hora. O controle da freqüência é feita segundo a lista de
chamada de cada classe.
Vantagens e restrições
As principais vantagens do método são:
a) poder preventivo no grupo etário onde a prevalência de cárie é mais
elevada;
b) facilidade de aplicação por pessoal leigo e rápida compreensão da técnica
de uso por crianças;
c) custo reduzido;
d) pequena interferência na rotina escolar, exigindo cerca de dez minutos de
cada classe por semana, aí já incluída a distribuição da solução, execução,
recolhimentos dos copos e marcação de presença;
e) aplicação fora do ambiente clínico, não havendo necessidade de profilaxia
prévia, pois a solução tem poder de penetração na placa.
f) Interligação ativa com as atividades educativas que podem ser reforçadas
semanalmente em um momento de ensino propício face a concentração
infantil no “fazer odontológico”
Duas restrições importantes devem ser consideradas:
a) o método só deve ser utilizado por crianças de 3 a 5 anos sob supervisão
direta e após estarem bem instruídas, para evitar que a solução
submetendo-se a uma eventual super dosagem de flúor (risco de fluorose).
A ingestão é maior em crianças de baixa idade sem experiências com o
método, que bochecham maiores quantidades e por maior tempo. Em
menores de 6 anos empregar de preferência métodos alternativos como as
aplicações tópicas, e quando utilizar os bochechos, fazê-lo com 5 cc de
solução somente 30 segundos;
b) necessidade de um nível de organização razoável do programa
odontológico e do sistema educacional. Quando ocorrem seguida
interrupções nas aulas, com períodos longos de ausência dos alunos
devidos a problemas como greves, desinteresse dos professores,
deficiência no suprimento de flúor, é melhor optar por métodos que são
executados em uma ou duas seções ao ano, como as aplicações tópicas de
flúor.
De acordo com Hehowitz e Dipa pelo menos vinte e cinco seções semanais
por ano são necessárias para assegurar os padrões de reduções de cárie obtidos
nos estudos controlados. Mas, isto deve ocorrer em períodos contínuos e sem
quebras notáveis ou freqüentes. Quando o ano escolar tem soluções de
continuidade demasiadas ou longas e quando o próprio programa não consegue
manter um tom padrão de organização de maneira perene, os bochechos
semanais ou quinzenais não tem êxito. Esta é uma restrição que se aplica a todos
e qualquer método que exija regularidade durante períodos longos de tempo,
principalmente nos países em desenvolvimento.
4.2- Aplicações típicas de flúor
Segundo Pinto (1992, p. 307 a 310), das três fórmulas mais conhecidas
para aplicações tópicas de flúor por pessoal profissional – solução de fluoreto de
sódio a 2%, solução de fluoreto estanoso a 8% e solução gel de flúor – fosfato
acidulado (FFA) que contém 1,23% de NaF em ácido ortofosfúrico a 0,1% - a
última transformou-se em uma das principais opções práticas de prevenção de
cárie dentária nos países em desenvolvimento a partir de eliminação da profilaxia
prévia conforme Dipa (1954) e da utilização de uma nova metodologia que agilizou
a cobertura de grandes contingentes de crianças.
A técnica de Knutson – quatro aplicações de 4 minutos cada em intervalos
de 4 a 5 dias entre cada uma, em geral aos 3,7, 10 e 13 anos coincidindo com os
períodos de erupção dentária – para as soluções de NaF moderadamente é pouco
usada, pois os compostos empregados uma ou duas vezes ao ano, são mais
práticos e têm efeito semelhante conforme descreveram Knutson e Armstrong
(1943), Horowitz (1982), Striffler (1983) e Tala (1982).
O fluoreto estanoso - SnF2 - em sessões semestrais é tido como mais
eficaz do que aplicações anuais, mais a solução é instável e deve ser preparada
na hora, podendo produzir manchas nos dentes, fatores que limitam bastante o
seu uso segundo Mulher (1970), Viegas (1971), Horowittz e Bixler (1976) e
Cartwrigth (1968).
As maiores vantagens comparativas residem no emprego de flúor – fosfato
acidulado por não se irritante para o tecido gengival, não produzir descoloração no
esmalte, ter estabilidade e ser aplicado com praticidade na forma de gel através
de moldeiras bucais, além de produzir resultados benéficos mesmo quando
aplicado só uma vez por ano.
Numa revisão dos estudos referentes ao gel FFA, Dipa reportou uma
redução média de 26% na ocorrência de cárie, com índices menores com uma só
aplicação anual - cerca de 22% - e superiores com aplicações semestrais, 26,3%.
O método tem indução favorável e eficácia adicional em localidades com
fluoretação de água segundo Kriger e Horowitz.
Estudo realizado em Brasília por Pinto, com base na metodologia
desenvolvida no país, após um ano de aplicação semestrais de gel FFA em
molduras alcançou os seguintes resultados:
- em áreas sem fluoretação da água, reduções CPO-D de 12% em crianças
de 6 anos de idade, 30% aos 8 anos e 29% aos 10 anos;
- em áreas com fluoretação da água, nas mesmas faixas etárias, redução
respectivamente de 29% , 27% e 24%.
Os resultados obtidos neste estudo brasileiro são similares aos reportados
nas pesquisas internacionais. Os programas que objetivam proteger um grande
número de pessoas devem adotar a seguinte estratégia de base populacional.
- estimar o número de crianças de 6 a 12 em 14 anos residentes na
área ou na cidade;
- definir uma data por semestre para início do período composto de
aplicação, cuidando para que este período não ultrapasse uma semana para não
inviabilizar a cooperação de pessoal de outros setores da saúde e da comunidade.
Uma vez única a equipe gasta cerca de 5 horas e meia para proteger 1.000
crianças (20 segundos per capta em média). Trinta equipes trabalhando durante 5
dias úteis (8 horas/dia com perda de 20% do tempo podem beneficiar 24.560
crianças
Os que não receberem o gel neste período deverão ser atendidos nas
Unidades de Saúde da área em outra data, sendo ideal que o resíduo não supere
20% da população alvo;
- estabelecer locais apropriados para a aplicação, preferindo pela
ordem as escolas de 1º grau, centros de saúde e por fim outros pontos de alunos
comum da clientela;
- divulgar ao máximo o evento, o que é facilitado pela adoção do
período compacto e da data fixa de início, crianças não escolarizadas são também
prioritárias e devem ser chamadas a comparecer;
- dar ênfase, nas ações educativas simultâneas aos efeitos
preventivos e à necessária continuidade de uso do método.
A aplicação de gel FFA é feita por um grupo composto normalmente por 4,5
ou 6 pessoas. Cada membro da equipe tem uma das seguintes funções
específicas:
- organização do fluxo de crianças ;
- aplicação do gel;
- observação frontal de grupo de 4 q 6 crianças e controle ao tempo
de 4 minutos;
- apoio na remoção das molduras.
Só para as funções de aplicação e controle são necessários profissionais
de odontologia (THD, ACD, Odontólogo). O treinamento prévio da equipe,
incluindo prática, não exige mais que dois períodos de 4 horas cada.
Na prática adotar o seguinte esquema de trabalho:
a) conduzir as crianças para o local de aplicação, que é em geral uma sala de
aula ou pátio;
b) ao entrar no local a criança recebe uma ou mais toalhas de papel;
c) o encarregado da aplicação apanha a moldura ampla pela alça, já
preenchida e coloca-a simultaneamente nas duas arcadas, tendo o
paciente em posição ereta à sua frente;
d) cada uma permanece em pé, com a cabeça voltada para baixo e a moldura
na posição durante 4 minutos. O elemento da equipe que controla o tempo
(variações de 3,5 a 4,5 minutos são aceitáveis) pode observar atentamente
seis crianças por vez, orientando-os para não deglutir nem mover os
maxilares;
e) a remoção da moldura é feita no ponto final do circuito, pela própria criança
em cestos ou baldes aí disponíveis, devendo cuspir fartamente e remover
eventuais excessos passando uma toalha de papel por dentro e por fora
das arcadas. Estes movimentos são feitos sob supervisão do último
membro da equipe, que as orienta para que nada seja engolido na próxima
meia hora.
Uma profilaxia prévia não é necessária. Para esclarecer se a profilaxia
prévia a ATF é necessária, estudos independentes foram efetuados, sendo
que cada um definiu os mesmos três grupos:
a) com profilaxia meticulosa feita por higienistas;
b) com escovação e uso de fio dental sob supervisão profissional;
c) sem qualquer limpeza dentária prévia à aplicação do gel;
Os resultados indicaram não existir diferenças estatisticamente significantes
entre os três grupos em termos de incremento CPO-S. no estudo de Dipa, após
dois anos o incremento foi de 2,1 superfícies no primeiro grupo, 1,9 no segundo
grupo e 2,0 no terceiro grupo; Hocipt também em 2 anos encontrou
respectivamente 2,0 – 2,5 e 2,1 ao passo que Katz em 2,5 anos observou 2,2 no
grupo “a”, 2,3 no grupo “b” e 2,1 no grupo “c”.
Com NaF ou SnF2, a perda dos efeitos preventivos com o tempo, é maior.
De acordo com Horowitz, a perda é mínima com o uso do FFA, provavelmente
devido a maior quantidade de flúor que este produto libera para o esmalte.
Estudos de Horowitz, de Brian e Willians, constataram que os efeitos preventivos
do gel FFA mantiveram-se após respectivamente dois anos e um ano de
interrupção do programa.
A ingestão acidental do gel FFA pode ocasionar náuseas no paciente, mas
não há evidência de aumento de fluorose mesmo com cinco aplicações por ano,
ou de seqüelas para os tecidos orgânicos. Considerando a dosagem de flúor, por
precaução o paciente deve ser mantido em posição ereta e a cabeça inclinada
para baixo e para frente; usar molduras espuma de absorção no fundo; limitar a
2,5 ml, a quantidade de gel em cada moldura; fazer com que o paciente o paciente
expectore seguidamente e remover eventuais excessos de saliva ou gel com
guardanapos ou toalhas de papel após a aplicação.
O uso de suctor de saliva é recomendado em condições favoráveis
(consultório).
Em pacientes que não aceitarem molduras ou na falta destas, aplicar o gel
com cotonetes. A escovação com gel FFA pode ser feita, mas seus efeitos são
potencialmente menores e estão menos comprovados do que em molduras ou
soluções, provavelmente por não serem produzidos para essa finalidade, não
contendo abrasivos na fórmula. A aplicação de gel por apena um minuto ainda
conta com evidências científicas suficientes que a apóiem, aconselhando-se por
ora a manter o paciente de 4 minutos segundo Dipa.
Para auto aplicação em casa ou na escola sem supervisão, tem sido
usadas formulações com gel acidulado ou neutro entre 1 e 5 mg de flúor pó ml
(1.000 a 5.000 ppm de flúor e os resultados positivos nos poucos estudos feitos
por Englander junto a pacientes realmente cooperadores. As soluções de NaF em
FFA tem eficácia, um pouco menor que o gel segundo Ingraham e Willians e
exigem maior tempo de trabalho pois devem ser pincelados nos dentes.
4.3- Escovação com substâncias fluoretadas
Segundo Pinto (1972, p. 311), outra forma de aplicação tópica de fluoretos
ao esmalte dentário é o da escovação com uma solução, gel ou pasta profilática
preventiva.
Com soluções neutras de NaF a 0,5 ou 1% a cada dois meses durante o
período escolar a redução foi em torno de 25% em alunos do curso primário.
Em estudos realizados em conjunto com a Faculdade de Saúde Pública de
São Paulo, horowitz e Heifetz alcançaram os mesmos 25% de redução
empregando NaF através de escovação cinco vezes ao ano.
Em outros países como Colômbia, Equador e República Dominicana vêm
sendo praticadas a escovação com soluções neutras de NaF a 2% em séries de 4
a 5 dias em seqüência a cada 3 ou 4 meses de cada ano durante o período
escolar primário.
Estudos com uma pasta profilática de fluoreto de estanho com um abrasivo
a base de silicato de zircônio, que pareciam muito promissores segundo Giser,
foram praticamente abandonados por causarem irritações aos tecidos gengivais,
entre outros problemas.
Ainda não se pode traçar um perfil uniforme dos efeitos preventivos
esperados a partir destas substâncias, pois os resultados apresentados pelos
diversos estudos disponíveis são díspares, mas a prática desenvolvida na América
Latina normalmente com base nos trabalhos de Bojanini em Medellus, mostra que
a escovação com solução fluoretadas podem ser uma boa opção para escolas
sem problemas de interrupção freqüente de aulas.
-5-
TOXOLOGIA DO FLÚOR
TOXOLOGIA DO FLÚOR
Segundo Toledo (1986, p. 124 a 126), o flúor utilizado em dose adequada,
tem efeito na prevenção de lesões de cárie. Entretanto, como toda substância
farmacológica ativa, pode ocasionar efeitos adversos se utilizado em dose
excessivamente alta.
O uso continuado de flúor (ingestão crônica) atinge principalmente os
tecidos mineralizados. Em dentes, causa a flurose dentária e em ossos a
osteoflurose. A dose diária que ocasiona os primeiros sinais de flurose é 0,1 – 0,2
mg flúor/kg peso (> 1,5 ppm F na água de abastecimento) durante a época de
mineralização dos dentes.
A osteoflurose ocorre com doses de 0,5 – 1 mg F/kg peso ingeridas por 10
– 20 anos, isto é, dose maior do que a necessária para causar fluorose dentária.
A fluorose dental caracteriza-se clinicamente pela detecção de estrias
esbranquiçadas em geral horizontais e translúcidas no esmalte, sendo uma
hipoplaxia causada pela ingestão excessiva de flúor no período de calcificação do
dente. O “moteamento” em geral é bilateral e simétrico, ocorrendo em diversos ou
mesmos em todos os dentes, embora os mais afetados seja, pela ordem os 2º
molares, incisivos superiores, caninos, 1º molares e finalmente incisivos inferiores.
Em casos severos o esmalte torna-se amarelado e manchado, a hipoplasia pode
estender-se ao ponto de que a forma normal do dente é perdida.
Dean descreveu os seguintes estágios abaixo para fluorose dentária:
- 0 – Normal -> o esmalte apresenta translucidez usual com estrutura
semi-vitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara.
- 1 – Questionável -> o esmalte revela pequena diferença em relação
à translucidez norma com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar
esse código quando a classificação “normal” não se justifica.
- 2 – Muito leve -> áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas
manchas espalhadas irregularmente pelo dente mas envolvendo não
mais do que 20% da superfície. Inclui opacidades claras com 1 a 2
mm na ponta das cúspides de molares.
- 3 – Leve -> a opacidade é mais extensa e não envolve mais do que
50% da superfície .
- 4 – Moderada -> todo o esmalte dentário está afetado e as faces
sujeitas à atuação apresentam-se desgastadas. Há manchas
castanhas ou amareladas freqüentemente desfigurantes.
- 5 – Severa -> a hipoplasia está generalizada e a própria forma do
dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de
depressões no esmalte que parece corroído. Existem manchas
castanhas generalizadas.
A intoxicação aguda por uma alta dose de flúor ocorre tanto por uma
irritação local no trato gastrintestinal como por efeito sistêmico das substâncias
absorvidas, devido à capacidade do flúor reagir com o cálcio e alterar uma série
de reações enzimáticas. A dose letal de flúor é 20 – 100 mg/kg ingeridas por via
oral, e uma intoxicação leve é de 3 – 7 mg/kg. Como o flúor é rapidamente
absorvido pelo organismo, a morte por dose letal ocorre 2 – 4 horas após a
ingestão.
Sintomas de intoxicação leve são:
- salivação;
- náusea;
- vômito;
- dor abdominal;
- diarréia;
- poliúria.
Em casos mais graves, podem ocorrer convulsão, arritmia cardíaca e coma.
Em casos de intoxicação, deve-se induzir vômito e lavagem estomacal com sinais
de cálcio solúveis. Métodos alternativos são ingestão de magnésio de cálcio ou
grande quantidade de leite para o cálcio reaja com o flúor.
Apesar da normalmente baixa concentração de flúor dos preparados
odontológicos, estes devem ser guardados com cuidado para evitar possíveis
acidentes.
Especial atenção deve ser dada ao emprego de gel de flúor – fosfato
acidulado a 1,23% em crianças pequenas. Um tratamento com este produto
contém ao redor de 60 mg F. se ingerida, esta é uma dose tóxica para uma
criança. Por esta razão, somente pequena quantidade de gel de deve ser usada,
sendo o sugador de saliva utilizado para remover o excesso quando possível.
CONCLUSÃO
Segundo os estudos e trabalhos de autores descritos nessa monografia
podemos concluir que a prevenção de qualquer doença ou problema uma vez que
possa ser feita funciona com ótimos resultados.
No que diz respeito a doença cárie, observamos vários resultados positivos
uma vez que as técnicas aqui mencionadas sejam aplicadas de forma correta.
Os programas preventivos de fluoretação, ou, seja, suplementação de flúor
ao organismo via ingestão pela água de consumo público quando consumido com
métodos de uso local como bochechos com flúor, aplicações tópicas e dentifrícios
com flúor constituem a melhor arma disponível para o controle da doença cárie.
O emprego dos programas preventivos como o Sistema Incremental para
escolares funciona de forma quase perfeita, pois as unidades de ensino
proporcionam um grande agrupamento fechado de pessoas que correspondem à
faixa etária ideal para a aplicação do programa preventivo.
As técnicas de fluoretação em ambiente escolar devem ser utilizadas
sempre que possível, pois constituem um conjunto de ações preventivas com
resultados benefícios comprovados. As mesmas necessitam ser organizadas em
etapas para que os resultados positivos sejam observados, a dedicação dos
profissionais, a manutenção desses programas e o funcionamento dos mesmos
também merecem total atenção.
Mesmo com todos os cuidados observados nas técnicas de fluoretação
podemos futuramente detectar o problema da fluorose dentária que ainda não
consegue ser evitado totalmente.
Estudos mais recentes estão comprovando que um grande número de
pessoas não possuem mas a doença cárie ou começam a possuí-los na idade
adulta, o que indica que os programas de prevenção através da fluoretação da
água de abastecimento combinado com programas de fluoretação desenvolvido
em escolas ou outras instituições estão dando certo no combate a doença cárie
que já consegue ser controlada em nosso país.
Este trabalho servirá como base de um curso de formação de agentes
comunitários que será tomado como referência inicial para o desenvolvimento de
um programa de prevenção continuada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHAVES, M. M. Odontologia sanitária. São Paulo, s. ed., 1962;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Seminário sobre prevenção da cárie no Brasil –
Relatório final, 1978;
MOREIRA, B. W., TUMANG, A. J. Prevenção de cárie dentária através de
bochechos com soluções de fluoreto de sódio a 0,1% - resultados após dois
anos de estudo. In Revista Brasileira de Odontologia, 1985;
PINTO, I. C. Prevenção da cárie dentária com aplicações de flúor-fosfato
acidulado: resultados após um ano. s.l., s. ed., 1992;
PINTO, V. G. Saúde bucal – Odontologia social e preventiva. 3.ed. São Paulo:
Livraria Santos, 1992;
PITONI, L.C., RAMOS, P. V., PINTO, V. G. Sistema incremental: odontologia
para escolares. Rio de Janeiro, s. ed., 1976;
STEPHEN, J. M. Crescendo sem cárie. São Paulo: Quintenssence, 1996;
THOMAZ, W. C. Prevenção na clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas,
1997;
TOLEDO, O. A. Odontopediatria – fundamentos para a prática clínica. São
Paulo: Artes Médicas, 1986;
VANZILLOTTA, P. S., SALGADO, L. P. S. Odontologia Integrada – Atualização
multidisciplinar para o clínico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro,
1999;
VANZILLOTTA, P. S., SALGADO, L. P. S. Odontologia Integrada – Atualização
multidisciplinar para o clínico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro,
2001.
ANEXO