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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
SÉRGIO LUIS ALVES DE MORAIS JÚNIOR
O CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS SOBRE AS DOENÇAS VESTIBULARES
SÃO PAULO 2011
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SÉRGIO LUIS ALVES DE MORAIS JÚNIOR MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO
EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
O CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS SOBRE AS DOENÇAS VESTIBULARES
SÃO PAULO 2011
Dissertação apresentada à Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN-Brasil como exigência para obtenção do Título de Mestre no Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social. Orientador: Prof. Dr. Ektor Tsuneo Onishi Co-Orientadora: Profa. Dra. Érica de Toledo Piza Peluso
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Morais Júnior, Sérgio Luis Alves de O Conhecimento dos Enfermeiros sobre as Doenças
Vestibulares / Sérgio Luis Alves de Morais Júnior. -- São Paulo: [s.n.], 2011.
115f ; :il. ; 30cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Bandeirante de
São Paulo, Programa de Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.
Orientador: Prof. Dr. Ektor Tsuneo Onishi
1. Papel do profissional de Enfermagem 2. Doenças vestibulares 3. Conhecimento I. Peluso, Érica de Toledo Piza II. Título
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Sérgio Luis Alves de Morais e
Jurací D’Aquino Morais, por sempre estarem ao meu lado em todos os
momentos da minha vida, acreditando em minha vontade de crescimento
pessoal e profissional, e por depositarem sempre todas as suas expectativas
que não foram conquistadas em mim, principalmente a minha mãe, que sempre
me impulsiona para frente e nunca me faz desistir do que acredito.
Dedico, ainda, as minhas estimadas colegas de Mestrado Solange
Martiliano Lança e Daniela Patrícia Vaz, que estiveram comigo nestes dois
anos de luta, na alegria e na tristeza, na saúde, na doença, nos congressos
internacionais e no momento mais importante que é o término desta conquista.
Dedico também em especial a Renata Carvalho, uma pessoa que
depositei todas as minhas fichas e tive certeza que não me decepcionaria, uma
ex-aluna e agora colega de profissão, que me ajudou muito nesta pesquisa,
despendendo seu tempo para me auxiliar a buscar sujeitos de pesquisa bem
como a coletar o material, sem você com certeza não teria conseguido.
Outras pessoas que além de muito importantes na minha vida eu adoro
muito e admiro, por sua capacidade e inteligência e sem esquecer-se da
paciência para me aturar nos momentos de crise, estas são Roseli Lopes de
Macedo Leal e Lenize Matiolli, adoro vocês.
4
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a DEUS por sempre guiar os meus caminhos e estar sempre
presente na minha vida e a minha estimada e grande companheira de trabalho
e amiga Roseli Lopes de Macedo Leal, que com seus conhecimentos me
ajudou em todos os momentos de dúvidas na elaboração deste trabalho, por
sua compreensão, calma e doçura incomparável. Você é para mim como uma
mãe acadêmica.
Ao meu querido e respeitado orientador Ektor Tsuneo Onishi, que enfrentou
comigo todo o turbilhão por que passei neste curso, e que apesar dos altos e
baixos nunca me deixou desistir e nem mesmo me desesperar, com sua
paciência e conhecimentos que me fizeram manter a calma e alcançar este
objetivo. Sendo você um dos grandes responsáveis por esta conquista
inestimável para mim.
À minha co-orientadora Profª. Érica de Toledo Piza Peluso, que sempre me
auxiliou nas dúvidas que eram constantes e principalmente na elaboração do
meu instrumento de avaliação para esta pesquisa, além de muito inteligente é
uma ótima professora.
Aos professores do Programa de Mestrado da Uniban, que além de exímios
professores, são excelentes profissionais, em especial as professoras Fátima
Branco Barreiro, Renata Scharlach, Flávia Doná, que em minha opinião, e que
sempre foi divulgada a todos do programa no decorrer do curso, são as
melhores professoras, conseguindo transmitir conhecimentos específicos a
profissionais que não atuam neste segmento, as respeito demais, e parabéns
por serem assim, dedicadas e preocupadas com os alunos e com a qualidade
do curso. E também aos professores Ricardo Dorigueto e Naira Dutra Lemos,
por participarem da minha qualificação e acreditarem em mim.
Aos meus amigos Laércio Oliveira Neves e Cláudia Fuentes Garcia pela
confiança e força que me ofertam desde o meu início nesta Universidade.
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Aos meus queridos colegas Reinaldo e Anália, da secretaria de Pós Graduação
da Uniban, que além de excelentes pessoas, são exímios profissionais, se
envolvendo diretamente nas dificuldades dos alunos, e os ajudando sempre a
vencer os obstáculos que surgem ao longo do caminho, à vocês o meu muito
obrigado.
Em especial a professora Juliana Maria Gazzola, que é uma pessoa muito
envolvida, centrada e que ajuda à todos, independente de fazer ou não parte
da dupla de orientadores, você me ajudou, juntamente com meus orientadores
em todas as dúvidas que surgiram ao longo da apresentação dos resultados e
discussão. Juliana, sem você os resultados deste trabalho não teriam ficado
corretos, sendo uma pessoa fundamental na elaboração deste trabalho, à você
meus sinceros agradecimentos e fica aqui minha admiração.
6
EPÍGRAFE
O verdadeiro Líder
é aquele que faz as
pessoas trabalharem
entusiasticamente, visando
atingir aos objetivos que
são identificados como sendo
para o bem comum.
James C. Hunter
7
RESUMO
MORAIS JÚNIOR, S. L. A. O conhecimento dos Enfermeiros sobre as doenças vestibulares. 2011. 115 f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social – Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2011.
O Enfermeiro é um dos profissionais diretamente ligados a assistência à saúde,
atuando na equipe interdisciplinar visando o diagnóstico precoce por meio da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), guia que respalda
científica e legalmente as ações do Enfermeiro. As doenças vestibulares têm
alta prevalência em adultos jovens e idosos e, quando diagnosticadas e
tratadas precocemente, apresentam evolução favorável na maioria dos casos.
Nas bases de dados pesquisadas, há pouca informação sobre a atuação do
Enfermeiro em relação às doenças vestibulares. Objetivo: avaliar o
conhecimento dos Enfermeiros sobre as doenças vestibulares e comparar um
grupo com experiência profissional com outro grupo ainda sem esta vivência
prática de trabalho. Método: Estudo transversal descritivo e analítico. Foi
aplicado um questionário contendo 17 questões a 100 enfermeiros, para
verificar o conhecimento dos mesmos sobre as doenças vestibulares. Os
profissionais foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (com experiência) e
Grupo 2 (sem experiência) e os dados analisados estatisticamente.
Resultados: Verificou-se diferença entre os grupos na maioria das questões
apresentadas. Conclusões: Os Enfermeiros com experiência têm maior
conhecimento sobre as doenças vestibulares do que o grupo de Enfermeiros
sem experiência. Entretanto, o conhecimento dos enfermeiros em geral em
relação a alguns aspectos relacionado às doenças vestibulares é limitado,
indicando a importância da oferta de informações mais precisas a estes
profissionais.
Descritores: Papel do Profissional de Enfermagem. Doenças Vestibulares.
Conhecimento.
8
ABSTRACT
MORAIS JÚNIOR, S. L. A. Knowledge of Nurse on vestibular diseases. 2011 115 f. Dissertation (master) – Body Balance rehabilitation programme and Social inclusion, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2011.
The nurse is one of the professionals directly related to health care, working in
interdisciplinary teams aimed at early diagnosis by means of Nursing Care
Systematization (NCS), which supports scientific and guide the actions of the
nurse legally. The vestibular disorders have a high prevalence in young adults
and the elderly, and when diagnosed and treated early, presented a favorable
evolution in most cases. In the databases searched, there is little information on
the role of Nurse in relation to vestibular disorders. Objective: To assess the
knowledge of nurses on the vestibular diseases and compare a group of
professional experience with another group that has no practical experience of
work. Method: Cross sectional descriptive and analytical. We administered a
questionnaire containing 17 questions to 100 nurses to check on the same
knowledge of vestibular diseases. The professionals were divided into two
groups: Group 1 (with experience) and Group 2 (no experience) and analyzed
statistically. Results: Significant difference between groups in most of the issues
presented. Conclusions: Nurses with experience are more knowledgeable about
diseases of the vestibular group of nurses without experience. However,
knowledge of nurses in general in relation to some aspects related to vestibular
disease is limited, indicating the importance of offering more accurate
information to these professionals.
Key words : Nurse´s Role. Vestibular Diseases. Knowledge.
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVD Atividades de Vida Diária
AVE Acidente Vascular Encefálico
CNE Conselho Nacional de Educação
CONEP Conselho Nacional de Ética e Pesquisa
CSC Canais Semi Circulares
CT Tomografia Computadorizada
ENG Eletronistagmografia
ESF Estratégia Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde
PSF Programa de Saúde da Família
RNM Ressonância Nuclear Magnética
RV Reabilitação Vestibular
RVE Reflexo Vestíbulo Espinhal
RVO Reflexo Vestíbulo Ocular
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SES/SP Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo
SIH Sistema de Informações Hospitalares
SNA Sistema Nervoso Autônomo
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
USP Universidade de São Paulo
VAS Vias Aéreas Superiores
VENG Vectoeletronistagmografia
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
10
LISTA DE ANEXOS E APÊNDICES
APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................... 131
APÊNDICE B QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS 133
ANEXO A Parecer final da Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN –Brasil...............................
138
ANEXO B Questionário Pontos de Vista sobre a depressão..............................
139
ANEXO C Questionário Conhecimento dos Enfermeiros Sobre os Aminoglicosídeos.................................................................................................
142
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 14
2.1 MORFOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR ................................................. 14
2.2 EQUILÍBRIO CORPORAL E OS SINTOMAS DAS DOENÇAS
VESTIBULARES....................................................................................................
16
2.3 DOENÇAS RELACIONADAS AO EQUILÍBRIO ............................................. 23
2.3.1 Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)........................................ 25
2.3.2 Síndrome de Ménière .................................................................................. 28
2.3.3 Ototoxicoses ................................................................................................ 29
2.3.4 Neurite Vestibular .................................................................................... 30
2.3.5 Tratamento das doenças vestibulares......................................................... 31
2.4 ENVELHECIMENTO ....................................................................................... 33
2.5 O ENFERMEIRO EM SAÚDE PÚBLICA.........................................................
3 MÉTODO
36
44
3.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO.......................................................................... 44
3.2 AMOSTRA....................................................................................................... 44
3.2.1 Critérios de Inclusão..................................................................................... 44
3.2.1 Critérios de e Exclusão................................................................................. 45
3.3 INSTRUMENTO............................................................................................... 45
3.4 COLETA DE DADOS....................................................................................... 46
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................. 46
4 RESULTADOS................................................................................................... 47
5 DISCUSSÃO.......................................................................................................
5.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................
6 CONCLUSÃO.....................................................................................................
64
77
79
REFERÊNCIAS.....................................................................................................
BIBLIOGRAFIAS...................................................................................................
80
86
APÊNDICES..........................................................................................................
ANEXOS................................................................................................................
88
95
12
1 INTRODUÇÃO
A manutenção do equilíbrio corporal é resultado da integração entre os
sistemas vestibular, visual e o proprioceptivo. As disfunções vestibulares
caracterizam-se pela ação descoordenada do sistema vestibular, sendo então
percebidos através de sintomas como tontura, vertigem, perda auditiva,
zumbido, distúrbios de marcha e queda ocasionais, dentre outros (GAZZOLA et
al., 2006; BERTOL; RODRÍGUEZ, 2008). As queixas mais comuns na
população idosa são tontura, vertigem, desequilíbrio corporal, instabilidade à
marcha e/ou quedas. A tontura de origem vestibular é um sintoma prevalente
nos idosos (85,0%), comprometendo a sua qualidade de vida, as atividades
sociais e o seu desempenho funcional (DONÁ et al., 2009).
As vertigens e os outros tipos de tonturas provenientes das desordens
vestibulares são apresentados em 5 a 10% da população mundial, estes
sintomas são mais comuns após os 65 anos e atingem 80% dos idosos que
são atendidos nos ambulatórios de geriatria (RICCI et al., 2010).
Segundo Gawryszewski (2010), a queda em idosos é um problema crescente
mundialmente e deveria ser tema importante nas pautas de discussão em
saúde pública. No ano de 2007 ocorreram 4.169 mortes decorrentes de causas
externas entre idosos residentes no Estado de São Paulo. Segundo a
Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo (SES/SP, 2010), as quedas
ocuparam o primeiro lugar entre as causas de morte em um grupo de idosos,
responsáveis por 1.328 casos, o que representou 31,8% do total. No ano de
2008, foram registradas no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde (SIH/SUS) 20.726 internações decorrentes de quedas,
resultando em uma morte para cada 15,6 idosos internados. Observou-se
ainda, que a maior parte das internações por quedas em indivíduos idosos
foram relacionadas a quedas da própria altura (SES/SP, 2010).
Conforme divulgado no Diário Oficial da União em 04 de novembro de 2010, a
população geral no Brasil somou 185.712.713 pessoas. Em São Paulo o
número foi de 39.924.091 indivíduos. A Sinopse do Censo Demográfico
13
divulgou em 2010 que o país tinha 13,8 milhões de crianças de até 4 anos e 14
milhões de pessoas com mais de 65 anos, afirmando que este número tende a
aumentar, sendo a expectativa do Banco Mundial de que, em 2050, o Brasil
tenha 64 milhões de idosos, representando 29,7% da população total (IBGE,
2010).
A prática de Enfermagem em atenção primária representa uma das áreas de
atuação mais requerida na atual política de saúde no Brasil, cuja principal
intenção é promover e preservar a saúde da população, exigindo competências
para tomar decisões (COSTA et al., 2007).
A consulta de enfermagem é uma ação privativa do Enfermeiro e tem como
objetivo a identificação e busca por soluções para um determinado problema,
identificar precocemente agravos à saúde, tendo caráter educativo, propiciando
a troca de saberes. É aplicada a um indivíduo, família ou comunidade, sendo
parte integrante da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). O
despreparo deste profissional na universidade e a falta de protocolos que
descrevam as rotinas e as atribuições de cada profissional nas instituições,
geram ansiedade entre os Enfermeiros (SANTOS et al., 2008). O Enfermeiro
que desenvolve sua prática no Programa de Saúde da Família (PSF) precisa
estar instrumentalizado para intervir no processo saúde-doença dos indivíduos
e coletividade, identificando as necessidades sociais e de saúde da população.
A Enfermagem atualmente representa mais de 80% do efetivo que atua nos
programas de assistência em Saúde Pública e o Enfermeiro é o profissional
que deve participar efetivamente da recriação das práticas de atenção à saúde
no Brasil (ARAÚJO; OLIVEIRA, 2009). A capacitação dos Enfermeiros que
atuam na Unidade Básica de Saúde (UBS) sobre doenças que estão cada vez
mais presentes em nosso meio poderia ter grande impacto na sociedade.
Torna-se necessário avaliar o conhecimento destes profissionais à respeito das
doenças vestibulares, uma vez que participam tanto de questões investigativas
diagnósticas, quanto em ações preventivas e curativas na atenção básica em
saúde.
14
O objetivo desta pesquisa é avaliar o conhecimento do Enfermeiro a respeito
das doenças vestibulares, bem como sinais, sintomas e tratamento por meio da
comparação de dois grupos de profissionais, com e sem experiência.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1. MORFOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO E VESTIBULAR
Segundo Bertol e Rodriguez (2008), é muito comum entre os médicos a falta de
conhecimento relacionado à morfologia de alguns sistemas, em especial a do
sistema nervoso central (SNC). Por isso, faz-se necessária a apresentação
deste conhecimento, não só para estes profissionais, mas para todos os outros
que de uma forma ou de outra precisam conhecer bem a forma e o
funcionamento de um sistema para compreender os quadros clínicos, os
resultados dos exames complementares e o tratamento, para
consecutivamente identificar, tratar e esclarecer dúvidas dos indivíduos em
relação ao problema de saúde.
Os estímulos sonoros externos são captados pelo pavilhão auricular,
adentram o meato acústico externo até a membrana do tímpano localizada
entre a orelha externa e média. Quando o estímulo sonoro alcança a
membrana timpânica, a mesma começa a vibrar, consequentemente os
ossículos e os mesmos transmitem o som para a janela oval e platina no
estribo. (DANGELO; FATTINI, 2002; GUYTON; HALL, 2005)
A orelha interna localiza-se na parte petrosa do osso temporal. É um órgão
com dupla função, sendo a de audição realizada pela cóclea e a de
equilíbrio realizada pelo vestíbulo e canais semicirculares (CSC). A cóclea
compõe a parte anterior do labirinto cuja função principal é ser responsável
pela audição, possui um formato de um caracol, espiralado com
aproximadamente 32 mm e com três tubos distintos enrolados lado a lado,
sendo eles as rampas vestibular, média e timpânica, que possuem numerosas
aberturas para passagem de filetes do nervo coclear. Não tem relação direta
com o equilíbrio, contudo, as demais estruturas são todas partes integrantes do
mecanismo do equilíbrio. (GUYTON; HALL, 2005; SCHMIDT, 2010)
O Labirinto posterior se divide em CSC e vestíbulo. (GUYTON; HALL, 2005;
BERTOL; RODRIGUEZ, 2008) Os CSC se dividem em posterior, anterior e
16
lateral. Os CSC anterior e posterior estão no plano vertical e o canal
semicircular lateral, no plano horizontal e são ortogonais entre si. Apresentam
em suas extremidades uma dilatação denominada ampola que contém células
receptoras que por sua vez detectam as movimentações angulares da cabeça
nos três planos. São considerados também como parte integrante do sistema
vestibular e denominados como órgãos sensoriais juntamente com o sáculo e o
utrículo. O CSC lateral capta as variações posturais da rotação da cabeça no
plano horizontal, sendo paralelo com o canal do mesmo nome do lado
contralateral. O CSC anterior ipsilateral e posterior do lado contralateral
captam deslocamentos no plano sagital, isto é, são sensíveis à inclinação da
cabeça para frente e para trás, por estarem dispostas em planos ortogonais
entre si. O CSC lateral tem uma inclinação de 30° tanto do lado direito quanto
do lado esquerdo. Os CSC posterior e superior possuem uma inclinação de 45°
no plano sagital, sendo que o canal anterior é par sinérgico do posterior
contralateral. (DANGELLO; FATTINI, 2002)
Dois líquidos são responsáveis por preencher os ductos semicirculares: a
endolinfa e a perilinfa. A endolinfa tem a função de irrigar as estruturas
sensoriais auditivas e vestibulares do labirinto e preenche as cavidades do
labirinto membranoso e o canal da cóclea. A perilinfa preenche o espaço entre
o labirinto ósseo e o labirinto membranoso, espaço este denominado
perilinfático. (GUYTON; HALL, 2005; BERTOL; RODRIGUEZ, 2008)
O Sistema Vestibular é um dos elementos de fundamental importância para a
manutenção do equilíbrio corporal, já que é considerado como referencial em
relação aos outros que também participam desta função: o visual e o somato-
sensitivo. (RIBEIRO; PEREIRA, 2005)
Albernaz (1995) afirma que o aparelho vestibular também designado como
aparelho estático, contém receptores periféricos que são destinados a registrar
acelerações tangenciais, localizados nas cristas dos ductos semicirculares e
receptores para as acelerações lineares, localizados no utrículo e sáculo.
17
O sistema vestibular, proprioceptivo e o cerebelo são responsáveis pelas
funções de manutenção do tônus muscular, postura, equilíbrio, coordenação
oculomotora e orientação espacial. Qualquer alteração nestes segmentos,
pode acarretar alterações funcionais e consequentemente nas atividades de
vida diária. Na criança, pode interferir diretamente no processo de
aprendizagem e rendimento escolar; no idoso uma disfunção neste sistema
pode acarretar alterações do equilíbrio corporal ocasionando quedas.
(FRANCO; PANHOCA, 2008; GANANÇA et al., 2006)
2.2 EQUILÍBRIO CORPORAL E OS SINTOMAS DAS DOENÇAS
VESTIBULARES
O equilíbrio corporal tem sido considerado uma função sensório-motora que
tem como objetivo a estabilização do campo visual, manutenção da postura por
meio de sensores presentes nos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo.
Os mesmos promovem informações que são processadas nos núcleos
vestibulares do tronco encefálico, sob a coordenação de cerebelo
desencadeando reflexos oculares e espinais. (MANTELLO et al., 2005)
Para haver uma boa estabilidade e manutenção do equilíbrio corporal o
indivíduo deve ter uma harmoniosa interação entre as informações dos três
sistemas, bem como o processamento do SNC e a adequada execução pelo
sistema efetor (neuromuscular). A integração destas informações sensoriais
pelo SNC desencadeia dentre outros, o Reflexo Vestíbulo Ocular (RVO) e o
Reflexo Vestíbulo Espinhal (RVE), que atuam na estabilização da imagem na
retina e na manutenção da postura ereta durante a movimentação corporal e
cefálica. Na presença de qualquer conflito na integração das informações
sensoriais, especialmente por qualquer disfunção vestibular acarretará sinais e
sintomas de perturbação do equilíbrio corporal. (RICCI et al., 2010)
Segundo Pedalini e Bittar (1999), o sistema vestibular nos auxilia nas
atividades diárias como correr, andar, pular e até dançar, pois este sistema em
integração com outros contribuem com uma função especifica que nos mantém
18
equilibrados e com reflexos rápidos, formando nossa orientação espacial
(capacidade de orientar-se no espaço, em direção, localização e tempo), se
houver qualquer disfunção de uma ou mais funções destes sistemas, ocorre
um desarranjo de informações o que gerará uma percepção errônea de
espaço.
Segundo Ganança (1999), as doenças que acometem o Sistema Vestibular são
denominadas vestibulopatias, sendo elas referidas como periféricas ou
centrais. A labirintopatia é um termo utilizado para designar uma afecção do
ouvido interno, ou que pode ser dita como doença do labirinto.
O termo médico labirintite significa uma inflamação no labirinto. É aceitável que
um indivíduo com queixas de vertigem diga simplesmente que está com
labirintite. Mas este termo tem sido utilizado por uma boa parte dos médicos
que aceitam a labirintite como queixa principal do paciente, sem que se hajam
os devidos questionamentos e esclarecimentos a um paciente, acabando por
ser tratada de forma indiscriminada. (BERTOL; RODRIGUEZ, 2008)
Ganança e Fukuda (1995), afirmam que cerca de 10% da população mundial
apresentam alterações do equilíbrio corporal que são sentidas individualmente.
Em 85% destes casos, estes sintomas são decorrentes de disfunções
vestibulares e quando associados a sintomas auditivos, como a hipoacusia,
zumbido, sensibilidade a sons intensos, dificuldade de inteligibilidade vocal
dentre outros, constituem a principal queixa em mais de 40% dos indivíduos
com idade superior a 40 anos que se submetem a atendimentos médicos em
consultórios. Em um estudo realizado onde compararam dois grandes grupos,
concluíram que no primeiro grupo composto por 488 casos de labirintopatias
vasculares de diferentes etiologias, os sintomas de tontura perfizeram o
primeiro lugar, acompanhado de zumbido, hipoacusia, cefaléia, sensibilidade a
sons, pressão no ouvido, náuseas e quedas. Já em relação ao segundo grupo
com amostra de 526 pacientes com labirintopatia metabólicas por etiologias
diversas, observaram predominância de sintomas de tontura, zumbido,
hipoacusia, acompanhados de cefaléia, sudorese, palidez e taquicardia, com
uma porcentagem muito baixa de sensação de desmaio iminente.
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Bertol e Rodriguez (2008), apontam que ao avaliar um paciente que refere
tontura, vertigem ou mesmo labirintite, o profissional deve primeiramente
investigar qual o entendimento que o doente tem por tontura e esclarecer a
queixa principal para classificar a tontura que possui quadro clínico
caracterizado por ocorrer quando o indivíduo está em pé, acompanhado por
queda de pressão arterial, precedido por fraqueza, palidez e sudorese. A
mesma é reconhecida por vários autores em quatro tipos distintos, tais como:
síncope, que é definida como um mal súbito, com perda breve da consciência,
podendo ser secundária a uma isquemia cerebral global transitória por
diminuição do débito cardíaco; a lipotímia é caracterizada pela perda parcial da
consciência e causa o desmaio; o desequilíbrio é um tipo de tontura que se
manifesta durante a marcha, especialmente em pacientes idosos; as
sensações cefálicas variadas são o terceiro tipo de tontura, caracterizadas por
sintomas vagos, referidos como sensações de cabeça vazia; a quarta e talvez
a mais complexa é a vertigem, que pode ser classificada em dois tipos. O
primeiro é a vertigem intensa, que apresenta a clínica de nistagmo horizontal,
fatigável e esgotável, podendo ser acompanhada de zumbido e/ou hipoacusia,
esta é denominada etiologicamente como vertigem periférica, a segunda é a
vertigem branda, onde aparecem o nistagmo atáxico e não horizontal, não
fatigável e inesgotável, associado a outros sintomas neurológicos, sendo sua
etiologia de origem central.
A avaliação da vertigem deve ser realizada detalhadamente através da coleta
de informações sobre sua tontura e outros sintomas concomitantes,
antecedentes pessoais e familiares, hábitos alimentares, medicações e hábitos
de vida. A vertigem e a tontura são sintomas que podem estar envolvidos nos
diversos sistemas e em diferentes síndromes, dentre elas as doenças
vestibulares. (KANASHIRO et al., 2005; PAVAN, 2010)
Uma anamnese bem conduzida representa boa parte do diagnóstico. No
exame otoneurológico isso se torna indispensável, visto que muitas vezes
problemas gerais como problemas metabólicos, hormonais e circulatórios
podem explicar o envolvimento vestibular. Dessa maneira a queixa atual e a
20
história pregressa devem ser investigadas. Os antecedentes pessoais e
familiares, incluindo o uso de medicamentos (principalmente os que são
ototóxicos), café, tabagismo, álcool e as condições de ambiente de trabalho
também devem ser pesquisados. (GANANÇA et al., 1994)
As disfunções vestibulares caracterizam-se pela ação descoordenada do
sistema vestibular, sendo então percebidas através da sintomatologia
apresentada pelos doentes, tais como tontura, vertigens, perda auditiva,
zumbido, alterações do equilíbrio corporal como distúrbios de marcha e queda
ocasionais, dentre outros, sendo que a vertigem e a tontura são sintomas que
podem estar envolvidos em diversos sistemas e em diferentes síndromes,
dentre elas as doenças vestibulares. (GANANÇA e CAOVILLA 1998;
KANASHIRO et al., 2005; GAZZOLA et al., 2006)
A maioria dos indivíduos que apresentam alguma alteração ou distúrbios em
seu equilíbrio corporal relacionados ao sistema vestibular periférico ou central
recebe uma denominação muito comum de vestibulopata ou portador de
vestibulopatia, sendo que estas doenças podem atingir indivíduos em qualquer
idade, independente de sexo e raça. (MATOS; GOMES; SASAZAKI, 2010)
Segundo Kanashiro et al (2005) as tonturas e vertigens são sintomas muito
comuns e podem estar envolvidos no comprometimento de múltiplos sistemas
e em diversas síndromes, muitos pacientes com estas queixas são
encaminhados ao otorrinolaringologista, mas mesmo nos dias de hoje estes
pacientes são encaminhados primeiramente ao neurologista e após para o
otorrino.
A tontura pode representar uma sensação de desorientação espacial do tipo
rotatório (vertigem) ou não rotatório (instabilidade corporal, quedas, flutuação,
desvio ou pulsão corporal ao caminhar, sensação de afundamento ao chão ou
desmaio, cabeça oca). O mesmo paciente pode ter mais de um tipo de tontura.
Além disso, a tontura pode variar em relação à intensidade, podendo ser leve,
não causando danos para vida diária do paciente, moderada, podendo afetar
alguns movimentos como varrer, estender roupas, acentuada, impedindo a
21
realização de muitos movimentos como andar perto de casa, fazer compras,
tomar medicação na hora certa, prejudicando a vida diária do paciente e a
tontura incapacitante, onde o indivíduo não consegue efetuar nenhum
movimento que exija o órgão vestibular, como andar em casa, ir ao banheiro
em tempo, e em duração (segundos, minutos, horas, dias, meses ou anos).
(ARATANI et al., 2006)
A tontura é mais prevalente a partir da terceira idade, prevalência de 85% dos
idosos. No idoso a tontura representa mais um fator que aumenta a restrição
física e pode levar a quedas, gerando medo e insegurança no desempenho das
tarefas diárias. Nas crianças sintomas tais como medo de altura, dificuldade de
aquisição de linguagem, dores abdominais, cefaléia, terror noturno, vômitos
suspeitos, quedas banais, medo de brinquedos (gira-gira, trepa-trepa), devem
atentar para a possibilidade de uma doença vestibular. (DONÁ et al, 2009)
O curso e o aparecimento dos transtornos vestibulares podem variar, além da
tontura outros sintomas primários como o nistagmo que é uma movimentação
constante do olho para um determinado lado direito ou esquerdo e a visão
embaçada podem originar problemas funcionais como quedas, e são
apresentadas com muita freqüência no âmbito da atenção básica à saúde em
caráter de atendimento primário. (KUÂLE; WILHELMESEN; FISKE, 2008;
SILVA et al., 2008)
Ganança e Caovilla (1991) afirmam que a tontura não é uma doença, é um
sintoma e que na maioria dos casos, as tonturas são decorrentes de alterações
primárias ou secundárias do sistema vestibular, embora também possam ser
de origem não vestibular. São mais comuns em idosos e acometem
predominantemente as mulheres.
Mantello et al (2008) citam que a tontura é um sintoma que acomete a
população mundial, prevalecendo em sua maioria em idosos, devido ao
processo de deterioração da função dos sistemas auditivo e vestibular devido o
envelhecimento que pode ser considerado como um processo dinâmico e
progressivo, no qual ocorrem alterações da morfologia, das funções e
22
alterações bioquímicas que alteram progressivamente o organismo, tornando-o
assim, mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas.
Lins e André (2008) definem que a vertigem é provocada pelo conflito entre as
informações visuais e sensoriais do labirinto e as informações visuais e
somatosensoriais. Esse conflito impede a compensação fisiológica que envolve
o ajuste dos componentes que não foram lesionados do sistema nervoso
central, a fim de extinguir ou reduzir os sintomas causados pela lesão
vestibular.
Outra causa da vertigem é a fisiológica, denominada também como cinetose,
que ocorre em meios de transporte como carro, trem, navio ou avião,
apresentando-se como náusea e mal estar. A cinetose caracteriza-se por uma
discrepância na sensação de aceleração do corpo que não é confirmada pelos
demais sistemas de equilíbrio e é mais comum em crianças. A vertigem
fisiológica pode ser provocada por alterações na posição da cabeça que não
são habituais como por exemplo, um indivíduo que estende exageradamente o
pescoço pra trocar uma lâmpada. A vertigem das alturas é uma sensação
subjetiva de instabilidade da postura que afeta algumas pessoas em lugares
altos, associada ao medo de uma queda e alterações vegetativa. (BERTOL;
RODRÍGUEZ, 2008)
Uma informação importante a ser questionada ao indivíduo com vertigem é
caracterizar se na crise de vertigem ele lateraliza sua marcha e para que lado
é, pois com isso teremos um parâmetro para saber que lado que está a lesão
do labirinto, pois seu corpo irá desviar a marcha para o lado que está a lesão.
(PAULUCCI, 2005; BERTOL; RODRIGUEZ, 2008)
Na crise vertiginosa, existe uma ruptura dos mecanismos que mantêm o
equilíbrio corporal. O sinal mais importante é a presença de um nistagmo
espontâneo (que ocorre sem qualquer estímulo) com os olhos abertos.
(GANANÇA, 1999)
23
Silva et al (2008) descrevem em seu estudo a importância da distinção entre as
tonturas de origem periférica e as de origem central, que em resumo são
apresentadas pela clínica que o doente apresenta, que deve ser observado
com a atenção voltada para os sintomas relatados pelo paciente, para que a
distinção possa ser feita.
As tonturas de origem central são acompanhadas por sintomas tais como: a
moderada severidade da vertigem, o tipo de nistagmo apresentado pode ser
vertical, horizontal ou torsional, e não são inibidos pela fixação do olhar,
podendo durar de semanas a meses. Este nistagmo não é fatigável e não
ocorre habituação, não estando associado a perda auditiva mas com outros
sintomas neurológicos, bem como a instabilidade postural severa, não
conseguindo caminhar sem auxílio. (SILVA et al., 2008)
Já na vertigem de origem periférica ocorre um período de latência de 2 a 40
segundos entre os sintomas e o nistagmo. As crises de vertigem se
apresentam de maneira severa, o nistagmo é do tipo horizontal e torsional
combinados, que diminuem ou são abolidos quando o paciente fixa seu olhar e
não muda de direção com o olhar desviado para o outro lado, tendo sua
duração menor que um minuto, sendo fatigável, ocorrendo habituação, o
doente também se torna hábil para deambular, mais apresenta instabilidade na
marcha unidirecional, associados a perda auditiva e zumbidos em alguns casos
e sem qualquer aparecimento de outros sintomas neurológicos. (SILVA, et al.,
2008)
Esta diferenciação é muito importante pois muitos pacientes são erroneamente
diagnosticados pela falta de habilidade do profissional em avaliar os sintomas
relatados pelo doente. Outro estudo realizado por Kanashiro et al. (2005),
determinou a freqüência em que eram encontradas as síndromes de origem
vestibular e as não vestibulares em um grupo de pessoas atendidas em um
ambulatório médico de vertigem. De um total de 515 doentes, constatou que
53% dos casos apresentados eram de vertigem de origem periférica, 12% de
vertigem postural fóbica, 10% de origem central, 9% de causas indefinidas, 6%
24
por enxaquecas, seguido de também 6% de causas clínicas e somente 5% por
outras causas neurológicas.
Silva et al (2008) concordando com Paulucci (2005) afirmam que o grande
elemento semiológico do labirinto é o nistagmo. O nistagmo vestibular
apresenta duas fases com uma componente lenta e outra rápida. A
componente lenta se origina no órgão vestibular periférico e a rápida no tronco
cerebral entre os núcleos oculomotores do III par e os núcleos vestibulares com
mediação pelo sistema reticular.
Ganança e Caovilla (1991) citam que as reações provenientes do sistema
nervoso autônomo (SNA), tais como náuseas, vômitos, sudorese, palidez,
taquicardia entre outros, freqüentemente acompanham as tonturas, são
devidas à relação anátomo-fisiológica entre o sistema vestibular (núcleos
vestibulares) e o sistema parassimpático em nível do tronco cerebral
(estimulação da via vestíbulo-vagal). Fenômenos associados como zumbido no
ouvido, hipoacusia, sensação de pressão na cabeça, sensibilidades a sons,
impressão de desfalecimento, cefaléia, quedas, escurecimento de visão,
dificuldade de fixação ocular, distúrbios de sono, dificuldade de concentração
mental, perturbações de memória, alucinações visuais, ansiedade, depressão e
fobias também podem ser relatados pelo paciente com a tontura.
O comprometimento dos sistemas responsáveis pela manutenção do equilíbrio
não causam somente o desequilíbrio, e sim outras deficiências e/ou problemas
associados a não capacidade de o indivíduo se manter equilibrado, tais como
citado por Franco e Panhoca (2008). Uma importante alteração no que se
refere ao desenvolvimento da criança com desordens de equilíbrio, que
associado a isso pode ter dificuldades de aprendizagem devido a alterações
vestibulares de origem periférica, já que o equilíbrio é uma função neurológica
importante para a manutenção de posturas adequadas, indispensáveis no ato
de aprender e é um indicativo de maturidade neurológica. Os distúrbios de
áreas específicas do SNC relacionadas com a noção do esquema corporal, do
espaço e do tempo, constituem as bases neuropatológicas das alterações
25
perceptomotoras das quais poderiam resultar os quadros de dificuldade de
aprendizagem pelas crianças.
Schmidt et al (2010) afirmam que as disfunções hormonais presentes na
mulher no período do ciclo reprodutivo, principalmente na gestação, as
alterações e oscilações dos hormônios (estrógeno e progesterona) podem
causar desordens vestibulares e/ou cocleares, podendo elas serem de origem
periférica ou central.
Em estudos de Dias, Cordeiro e Corrente (2006) e Onishi et al (2008) o
zumbido, também chamado de acúfeno ou tinnitus é descrito como uma
sensação de som percebido pelo indivíduo na ausência de qualquer estímulo
sonoro externo. O zumbido neurosensorial, gerado em qualquer parte da orelha
interna, seja nas células ciliadas, órgão de Corti, alteração da homeostase dos
íons sódio e potássio, canais de cálcio, nervo auditivo e vias auditivas centrais,
corresponde a cerca de 90% dos pacientes, sendo também o de mais difícil
controle.
2.3 DOENÇAS RELACIONADAS AO EQUILÍBRIO
As alterações do equilíbrio são comuns no mundo todo e acarretam prejuízos
na qualidade de vida dos portadores de tontura crônica, no que se refere aos
aspectos físicos, funcionais e emocionais. O comprometimento do sistema
vestibular pode ser ocasionado por diversas doenças, uma vez que esse
sistema é muito sensível a alterações do corpo humano à distância. (LINS;
ANDRÉ, 2008)
Distúrbios que comprometam a capacidade do equilíbrio de manter o corpo
ereto ou para que esse mesmo corpo execute movimentos sem oscilações ou
quedas, podem gerar manifestações clínicas importantes como o desequilíbrio,
o desvio de marcha, instabilidade, sensação de flutuação, quedas entre outros,
sendo a vertigem a queixa mais comum entre os portadores de doenças
vestibulares. (PATATAS; GANANÇA; GANANÇA, 2009)
26
Aproximadamente 50% dos pacientes atendidos em consultórios médicos de
otoneurologia que referem sintomas de alterações vestibulares são
classificados etiologicamente como causas orgânicas, tendo sua origem como
vascular que é por comprometimento na circulação do sangue ou as
metabólicas, causadas por distúrbios inatos no metabolismo, sendo que para
distinguir uma da outra, o médico deve além de realizar um exame físico e
neurológico pormenorizado. Deve contar com o auxílio de exames laboratoriais
e de profissionais de outras especialidades, tais como neurologista,
cardiologista, oftalmologista e endocrinologista. (GANANÇA; FUKUDA, 1995)
Matos, Gomes e Sasazaki (2010) relatam que os portadores das disfunções
vestibulares evitam movimentar-se no período inicial das crises, que é
caracterizado por um período crítico devido ao aparecimento de sintomas que
incapacitam as funções dos indivíduos que são acometidos pelas
vestibulopatias, durante cerca de uma semana, para evitar o aumento do
desequilíbrio e a náusea. O ato de evitar os movimentos que provocam a
tontura pode atrasar a recuperação nas disfunções vestibulares resultando na
persistência dos sintomas. O período de três a seis semanas corresponde ao
tempo necessário para a consolidação da compensação (redução e eliminação
dos sintomas e desaparecimento gradual do desequilíbrio estático e dinâmico,
nistagmo espontâneo e outras alterações neurovegetativas) ou extinção dos
sintomas.
O quadro clínico da disfunção vestibular em idosos compromete as atividades
diárias que necessitam de equilíbrio e movimentos do corpo, provocando
prejuízo funcional nas atividades sociais e domésticas do paciente. As quedas,
às vezes seguidas por sintomas psicológicos como a angústia, ansiedade,
ataques de pânico, medo de sair sozinho, sentimentos de estar fora da
realidade, despersonalização e depressão, são complicações que interferem
diretamente nas atividades diárias do paciente. (DONÁ et al., 2009)
Ao se avaliar um indivíduo com desequilíbrio postural, seja ele estático,
dinâmico ou cinético, devemos considerar que geralmente o equilíbrio estará
27
diminuído ou prejudicado nos pacientes com disfunções vestibulares agudas,
devido a divergência de informações e a não integração das mesmas entre os
sistemas visual, proprioceptivo e vestibular. Para tanto, ao se avaliar um
indivíduo, o profissional deve conhecer os instrumentos de avaliação descritos
na literatura e utilizados pelos profissionais durante a mesma, como o
questionário Dizziness Handicap Inventory, que avalia os prejuízos e sintomas
sentidos pelo doente com tontura, e os testes de posturografia, utilizando a
plataforma de força, que avalia o equilíbrio do indivíduo em superfícies estáveis
e instáveis. (MATOS; GOMES; SASAZAKI, 2010)
Na consulta a um profissional da saúde, os pacientes são atendidos por
Enfermeiros em primeira instância e que determinam seu grau de gravidade
sendo encaminhados a um médico, seja ele generalista, ou especialista em
uma determinada área. Em serviços de atenção básica em saúde, o paciente é
atendido pelo médico ou pelo Enfermeiro na consulta ambulatorial, e ao
apresentar o sintoma de vertigem ou tontura ou até mesmo de “labirintite”
relatados pelos próprios pacientes, são por muitas vezes subvalorizadas. Este
doente deve ser encaminhado em primeira instância a um otorrinolaringologista
ou para um neurologista, para uma avaliação pormenorizada e após esta,
realizar exames específicos se necessário, que serão solicitados pelo mesmo,
ou até mesmo avaliações por outros especialistas. (BERTOL; RODRIGUEZ,
2008)
2.3.1 Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
Teixeira e Machado (2006) definem a Vertigem Posicional Paroxística Benigna
(VPPB) como uma das mais frequentes doenças do sistema vestibular.
Clinicamente é caracterizada pela presença de episódios recorrentes de
vertigens e/ou instabilidade postural, que são desencadeados por
determinados movimentos da cabeça ou mudanças de postura realizadas pelo
indivíduo. É uma das causas mais comuns de vertigem nos serviços de
atenção primária à saúde (42% dos casos de vertigem). A história clínica na
maioria das vezes é suficiente para o seu diagnóstico. (SILVA et al., 2008)
28
A vertigem tem duração de uns poucos segundos e é provocada por mudanças
na posição da cabeça (vira-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar,
curvar-se) e não associada a surdez ou zumbido. Quando intensos levam a
uma sensação mais persistente de desequilíbrio, podendo durar horas e
provocar quedas. (BERTOL; RODRÍGUEZ, 2008)
Albernaz e Ganança (1994) apontam que a VPPB pode resultar de cirurgias na
orelha média e traumatismo craniano. A doença costuma ser auto-limitada e o
tratamento é a reabilitação vestibular.
Essa doença labiríntica é uma condição que pode ter aparecimento isolado ou
associar-se a outras doenças desencadeando e/ou exacerbando uma crise de
vertigem. (PAPARELLA; COSTA; CRUZ, 1994)
A VPPB pode ser acompanhada de nistagmo do tipo paroxístico (crises
separadas por intervalos livres), o qual indica o lado lesado, com maior
incidência em mulheres, mais casos unilaterais e habitualmente sem episódios
familiares e sua fisiopatologia é explicada por duas teorias: a ductolitíase,
caracterizada pelo acúmulo de frações de estatocônios provenientes do utrículo
de um dos ductos semicirculares, e a cupulolitíase que é caracterizada pelo
acúmulo de frações de estatocônios, que são provenientes do utrículo sobre a
crista ampular de um dos ductos semicirculares. (MANTELLO et al., 2005)
Ganança (1999) descreve que a presença anormal dos estatocônios no ducto
ou sobre a cúpula fazem com que a estrutura sensorial vestibular afetada deixe
de responder às acelerações dos ângulos das modificações da posição da
cabeça e passe a ser um sensor de acelerações lineares e, portanto, sensível à
ação da gravidade. Sobre os restos dos otólitos situados no canal semicircular
ou na cúpula que estimulam as estruturas sensoriais do labirinto, informando
erroneamente ao cérebro a rotação cefálica. O cérebro recebe informações dos
outros sensores de equilíbrio de que tanto a pessoa, como a sua cabeça não
estão em movimento. Este conflito de mensagem ocasiona a vertigem.
29
Os achados clínicos da VPPB consistem na hipótese que os canais
semicirculares, com incidência muito maior no posterior, contenham partículas
flutuantes, ou debris, e que são mais pesadas que a endolinfa circulante.
Embora o mecanismo exato através do qual os debris levam a VPPB e
nistagmo ainda seja desconhecido, é aceito que o fenômeno da canalolitíase
ou cupulolitíase cause essa condição. (TEIXEIRA; MACHADO, 2006)
Paparella, Costa e Cruz (1994) afirmam que a hipótese do deslocamento dos
estatocônios, está associada por relatos de muitos pacientes que referem o
aparecimento do quadro característico da VPPB, após sofrerem de
traumatismo craniano.
Os pacientes com VPPB se tornam apreensivos, uma vez que devido as
características da doença, que traz a vertigem como sintoma quando o
paciente muda de postura, limitando assim consideravelmente suas atividades,
sendo que para se considerar a hipótese desta doença em uma pessoa a
história seria típica, com episódios curtos de vertigem ao mudar a posição da
cabeça. Esses sintomas tendem a resolver espontaneamente depois de
algumas semanas ou meses. Alguns pacientes, no entanto, experimentam
recorrências em meses ou anos mais tarde, podendo variar desde episódios
curtos até décadas de sofrimento com intervalos curtos de remissão.
(TEIXEIRA; MACHADO, 2006)
Resende et al. (2003) inferem que os pacientes que sofrem de VPPB relatam
breves momentos de vertigem e/ou leve instabilidade na postura que são
ocasionados por uma mudança brusca da movimentação da cabeça ou do
corpo. Em geral, os pacientes conseguem identificar a posição que
desencadeia as crises e passam a evitá-la com freqüência, levando a
alterações posturais que acabam piorando o quadro e aumentam a
incapacidade funcional.
2.3.2 Síndrome de Ménière
30
Caracterizada por crises paroxísticas de vertigem típica, disacusia
neurossensorial flutuante, zumbidos e sensações de pressão no ouvido
afetado, a síndrome parece estar relacionada a uma falha no mecanismo que
regula a produção, a circulação e/ou a absorção da endolinfa. (JERGER, 1998;
PAPARELLA; COSTA e CRUZ, 1994)
Tem incidência de até 6 em cada 1000 pessoas em todo o mundo e existe forte
associação familiar. Consiste em uma das principais causas de vertigem nos
serviços especializados. (SILVA et al., 2008)
Jerger (1998) cita que a Síndrome de Ménière, é caracterizada por episódios
súbitos de vertigem, acompanhado por náusea e vômitos, que precedem ao
aparecimento da vertigem, de sensações de pressão ou de plenitude no
ouvido. Imediatamente, antes ou durante o episódio vertiginoso, pode aparecer
o zumbido (tinnitus) de alta ou baixa intensidade. A sensitividade auditiva no
ouvido afetado pode diminuir, seguindo este episódio agudo, a vertigem pode
cessar ou persistir sob forma de sensação de instabilidade, sendo que esta
sensação pode durar alguns dias e no final da crise, a sensibilidade auditiva
pode melhorar e o zumbido diminuir.
Paparella, Costa e Cruz (1994) afirmam que as crises paroxísticas de
vertigens, náuseas e vômitos constituem a sintomatologia mais incapacitante
da Doença de Ménière e as crises de vertigem se prolongam por minutos,
horas ou mesmo poucos dias, sendo pontuadas por períodos variáveis de
manutenção quase completa do equilíbrio. O padrão de ocorrência desses
eventos é também variável. Ao longo de anos, há um aumento gradual de
freqüência até tornar-se máxima, após esse pico, os episódios decrescem em
número à medida em que a doença segue sua história natural, destruindo
praticamente o ouvido interno. É relativo o aparecimento e a freqüência das
crises, onde alguns pacientes experimentam longos períodos de remissão
entres as crises, enquanto outros se caracterizam por séries de ataques
freqüentes separados por longos intervalos assintomáticos.
31
O substrato fisiopatológico da Síndrome de Ménière, ainda que controverso, é
a hipertensão da endolinfa (líquido que irriga as estruturas sensoriais auditivas
e vestibulares do labirinto). A hipertensão endolinfática pode ser ocasionada
pela deficiência de reabsorção da endolinfa no saco endolinfático, pelo excesso
de sua produção ou por ambos os mecanismos. O comprometimento das
células ciliadas cocleares ocasiona o zumbido. As modificações das funções
das estruturas sensoriais no labirinto posterior produzem a vertigem.
(GANANÇA et al., 1999)
2.3.3. Ototoxicoses
Várias drogas podem comprometer a função auditiva e/ou a função vestibular.
Esse comprometimento pode ocorrer de maneira transitória ou permanente,
isso depende de vários fatores, como a posologia, dose total, idade do
paciente, intolerância individual, disfunção renal, hipertermia, exposição
anterior ou simultânea a outro(s) agente(s) ototóxico(s). Essas drogas podem
causar lesões que degeneram as estruturas sensoriais do labirinto anterior e
posterior ou em outras estruturas vestibulares centrais. Os antibióticos
aminoglicosídeos causam lesões do labirinto anterior e posterior enquanto os
solventes causam lesões nas estruturas vestibulares centrais. O uso desses
antibióticos, como a gentamicina, constitui a causa mais comum das
ototoxicoses na rotina clínica, podendo lesar intensamente o sistema vestibular
e causar desequilíbrio incapacitante e irreversível. Esses pacientes devem ser
acompanhados por meio de testes auditivos e vestibulares, para detectar os
primeiros sintomas de alteração do equilíbrio corporal e da audição e adotar
medidas que visam reduzir os efeitos decorrentes do uso desse tipo de
medicação. Os pacientes em tratamento com aminoglicosídeos devem ser
acompanhados por meio de testes auditivos e vestibulares, detectando
precocemente os sintomas de alteração do equilíbrio corporal e da audição,
adotando medidas, tais como, a redução ou modificação do tratamento, na
tentativa de minimizar os efeitos indesejáveis da medicação sobre o labirinto.
(GANANÇA et al., 1999)
32
A estreptomicina e a gentamicina são tóxicas para as células vestibulares
receptoras, podendo destruí-las totalmente. Esses pacientes ficam
completamente desprovidos de equilíbrio, mas não apresentam vertigem. Já os
diuréticos da família da furosemida e o ácido etacrínico são tóxicos para a
estria vascular e causam no indivíduo mais surdez do que desequilíbrio. As
vertigens são causadas pelo uso do ácido acetilsalicílico e os antiinflamatórios
não hormonais, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina),
antidepressivos tricíclicos e quimioterápicos, porém, essas vertigens são
cessadas com a interrupção do medicamento. Entre as substâncias que são
potencialmente tóxicas ao ouvido interno, podendo ser citados os anti-
hipertensivos, beta-bloqueadores, antiarrítmicos, vasodilatadores coronarianos
e periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos,
analgésicos, sedativos, tranqüilizantes, hipnóticos, antiparkinsonianos,
antieméticos, relaxantes musculares, sulfas, antituberculosos, anti-helmínticos,
antimaláricos, antimicóticos, expectorantes, bronco dilatadores, estimulantes
respiratórios, antialérgicos, citostáticos, metais pesados, solventes,
anticoncepcionais, hormônios, anestésicos, moderadores de apetite, café,
álcool e fumo (ALBERNAZ; GANANÇA, 1994; GANANÇA et al., 1999).
Ganança et al. (1999) apresentaram que o quadro clínico das ototoxicoses é
caracterizado pelo aparecimento de tonturas, desequilíbrio progressivo,
quedas, oscilopsia (sensação de movimento de objetos no plano horizontal e
vertical), zumbido, perda auditiva. Esses sintomas podem ocorrer isoladamente
ou em associação dependendo da medicação usada.
O diagnóstico é sugerido quando os episódios ocorrem posteriormente ou
durante a exposição ao agente. Nestes casos, a retirada da droga costuma
resolver o problema, porém a lesão causada pelo mesmo pode ser irreversível
em alguns casos. (BERTOL; RODRÍGUEZ, 2008)
2.3.4 Neurite Vestibular
33
A neurite vestibular começa em poucas horas, atinge o pico no primeiro dia e
apresenta melhora dentro de dias. Alguns pacientes apresentam por alguns
meses desequilíbrio e tontura residuais. Isso decorre da perda unilateral
isolada, súbita, total ou subtotal da função vestibular periférica. É atribuída a
uma infecção viral ou a um evento para-infeccioso, mas há poucas evidências
que confirmam sua etilologia. (SILVA et al., 2007)
Ganança et al (1999) descrevem a neurite como uma crise vertiginosa intensa
e incapacitante, antecedendo a esta crise, ocorrem as náuseas e os vômitos
por vários dias. Esta geralmente de causa inflamatória viral, sendo muito
comum o paciente relatar infecção das vias aéreas superiores que precedem a
instalação do quadro vertiginoso.
Pode ocorrer a neurite do VIII nervo craniano, sendo o quadro clínico
caracterizado pela perda auditiva, zumbido e vertigem de instalação súbita,
progressiva ou tardia, podem ser uni ou bilaterais. Na crise vertiginosa de
instalação súbita, o paciente não consegue ficar de pé ou andar por vários dias
e esta perda auditiva pode ser reversível ou não. (GANANÇA et al., 1999)
O mecanismo de ação da neurite vestibular é processado pelo
comprometimento de um dos nervos vestibulares, por uma infecção viral do
nervo vestibular que sai do ouvido interno e vai ao tronco cerebral. Não há
transmissão dos disparos do labirinto daquele lado para o restante do encéfalo,
enquanto o outro lado funciona normalmente. Isto resulta em um conflito de
informações para o encéfalo, pois um lado tem informação e o outro não,
causando a sensação de estar com a cabeça girando de maneira contínua.
Uma possível causa para a neuronite vestibular é uma isquemia localizada
(diminuição do fluxo de nutrientes local), assim como alterações do Sistema
Nervoso, como a Esclerose Múltipla. (CAOVILLA et al., 1997)
Paparella, Costa e Cruz (1994) citam que o tratamento é sintomático e envolve,
além do repouso no leito, hidratação e o uso de medicações como antieméticos
e depressores vestibulares.
34
2.3.5 Tratamento para as Doenças Vestibulares
Os tratamentos propostos para as Doenças e Síndromes vestibulares vão
desde o tratamento etiológico, reabilitação vestibular (RV), até os sintomáticos
com antivertiginosos e anti eméticos, mas para a escolha da terapêutica mais
adequada este indivíduo deve ser diagnosticado por um especialista médico.
(BERTOL; RODRIGUEZ, 2008)
Em relação ao tratamento etiológico, se a doença for decorrente de disfunção
no sistema vestibular, como a VPPB, o médico pode optar por várias formas de
tratamento, como o tratamento não farmacológico que inclui repouso em casos
agudos, principalmente em idosos, para se evitar quedas. Outra opção é a
reabilitação vestibular que consiste de movimentos de cabeça e olhos, para
promover a neuroplasticidade ou plasticidade neural, que é a capacidade de
adaptação por estimulação prolongada de uma região através de exercícios
físicos repetitivos, esta opção terapêutica envolve vários profissionais da saúde
sendo tão eficaz quanto o tratamento cirúrgico e medicamentoso das vertigens.
A VPPB, por exemplo, pode ser tratada ambulatorialmente através da manobra
de Epley. (BERTOL; RODRIGUEZ, 2008; LINS; ANDRÉ, 2008)
No que se refere a literatura internacional pesquisada, a reabilitação vestibular
raramente está disponível para os pacientes que são atendidos em nível de
atenção primária, sendo ela uma terapia simples, sem necessidade de
equipamentos. É muito eficaz, adequado para a atenção primária, e como tal
deveria ser mais difundido. Destaca ainda que a Enfermeira de cuidados
primários é uma viável e eficaz opção para os pacientes com tonturas crônicas
que são atendidos em UBS. (YARDLEY et al., 2004)
Lins e André (2008) em seu estudo concluíram que os maiores números de
encaminhamentos feitos por especialistas médicos para a RV eram feitos por
otorrinolaringologistas, já os clínicos e neurologistas não encaminhavam os
pacientes com tontura para a reabilitação vestibular devido o desconhecimento
de alguns entrevistados sobre esta terapêutica.
35
A reabilitação do equilíbrio corporal, ou RV é feita por protocolos específicos
para cada tipo de doença e ou sintomas apresentados, visando melhorar a
estabilização da postura estática e dinâmica, estimulando a organização
sensorial, reduzindo os sintomas sentidos e a qualidade de vida do indivíduo,
estes exercícios se forem realizados adequadamente e bem supervisionados
reduziram os sintomas em até 85%, enquanto que o uso de exercícios
inespecíficos ou mau supervisionados apresentam a remissão menor de 64%
dos casos. No Brasil este tratamento é ofertado por médicos, fisioterapeutas e
fonoaudiólogos. (YARDLEY et al., 2004; DONÁ et al., 2009)
Yardley et al (2004) apresentam em seu estudo a reabilitação vestibular
aplicada em Unidades de Saúde Primárias (UBS) por Enfermeiros a pacientes
com desordens vestibulares, que receberam inicialmente avaliação médica
para o diagnóstico e prescrição da melhor proposta de tratamento em
reabilitação vestibular, onde as Enfermeiras foram treinadas antecipadamente
sobre os exercícios, e após atenderam os pacientes por um período de 30 à 40
minutos para ensiná-los as manobras de reabilitação vestibular, ficando após
este período à disposição via telefone para esclarecer dúvidas e solucionar
possíveis problemas que decorressem dos exercícios. Obteve-se melhora em
todos os sintomas das doenças vestibulares.
Walsh et al (2005) em um estudo inovador na Inglaterra com os Enfermeiros na
RV, concluíram que a Reabilitação vestibular foi descrita como uma nova
oportunidade de crescimento e como uma nova identidade para o Enfermeiro.
Porém, sob esta nova perspectiva notou-se quatro princípios que seriam de
suma importância para o Enfermeiro antes do mesmo se propor a desenvolver
tal atividade: criar uma função exclusiva ao Enfermeiro neste segmento,
determinar qual é a função desta terapêutica, quais seriam as novas
responsabilidades impostas a estes profissionais e qual o tempo que este teria
de dispor para realizar estas novas atividades, uma vez que seu tempo em
unidades de saúde primárias era muito curto, frente ao tamanho de atividades
desenvolvidas.
36
2.4 ENVELHECIMENTO
O envelhecimento populacional é uma das grandes conquistas dos tempos
modernos. Atualmente, de acordo com o Diário Oficial da União, publicado em
04 de novembro de 2010, a população total no Brasil somou 185.712.713
pessoas, sendo que somente em São Paulo o número foi de 39.924.091. O
Censo Demográfico divulgou que no ano de 2010 o país já somava 13,8
milhões de crianças de até 4 anos e em sobreposição 14 milhões de pessoas
com mais de 65 anos, podendo afirmar que este número vem aumentando ao
longo dos anos. A expectativa do Banco Mundial é que em 2050, o Brasil some
cerca de 64 milhões de idosos, representando 29,7% da população total (IBGE,
2010).
O crescimento da população idosa em números absolutos e relativos é um
fenômeno mundial e sem precedentes, sendo este um sinal de
desenvolvimento populacional e para a saúde pública. (MALAGUTTI, 2010;
GAWRYSZEWSKI, 2010)
O envelhecimento populacional em todo o mundo tornou-se um acontecimento
incontestável, sendo que a população brasileira de idosos representa um
contingente de 14 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, o que representa
8,6% do total da população brasileira. A estimativa dos próximos 20 anos é que
esta população chegue a 30 milhões de idosos, representando 30% da
população e em 2025 estima-se que o Brasil passará a ocupar o sexto lugar
dentre os países com maior número de idosos no mundo. Sabe-se que o
processo de envelhecimento é caracterizado pela deterioração lenta e
progressiva das diversas funções orgânicas, sendo um processo dinâmico e
progressivo onde ocorrem alterações relacionadas com a morfologia, com a
função e as alterações bioquímicas que alteram o organismo, tornando-o mais
susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas. (MANTELLO et al., 2008)
O desenvolvimento dessas doenças crônico-degenerativas ao longo da vida
pode resultar em perda funcional, resultante da perda contínua da função de
37
órgãos e sistemas biológicos decorrentes da senilidade. Isto pode acarretar ou
não à incapacidade e, como consequência, a necessidade de ajuda parcial ou
total para a realização de suas atividades diárias, o tornando dependente. Um
dos objetivos mais importantes e desafiadores no acompanhamento da
evolução clínica dos idosos é a melhora ou, no mínimo, a manutenção da
capacidade do indivíduo de manter as habilidades físicas e mentais
necessárias para uma vida independente e autônoma. (ARATANI et al., 2006)
O envelhecimento pode ser responsável pela perturbação do estado de
equilíbrio, que pode ser manifestada por desequilíbrio corporal, o que pode
levar à queda, quando um conjunto de informações visuais, labirínticas e
proprioceptivas não é integrado corretamente no SNC. Todos os sistemas do
nosso organismo possuem reservas fisiológicas, no sistema nervoso, essas
reservas são caracterizadas pela capacidade de reorganização denominada
neuroplasticidade, que com o envelhecimento essas reservas estão
diminuídas, o que torna necessário a criação de um ambiente ideal de
aprendizado motor que pode determinar uma melhora importante da função e
da capacidade de processamento neural em idosos. O Enfermeiro neste
segmento funciona como uma ponte entre o paciente, que é parte de uma
família para a equipe multidisciplinar, sendo assim uma referência para o
doente que nela deposita confiança e respeito. (RIBEIRO; PEREIRA, 2005)
Distúrbios que comprometem a capacidade do equilíbrio podem gerar
manifestações clínicas importantes como o desequilíbrio, o desvio de marcha,
instabilidade, sensação de flutuação e as quedas recorrentes, zumbido,
queixas auditivas, tonturas, sendo a vertigem a queixa mais comum em
indivíduos nesta fase da vida. As intensidades dessas manifestações
frequentemente comprometem as atividades sociais, familiares e profissionais
o que acarreta em prejuízos físicos, financeiros e psicológicos, ocasionando a
piora da qualidade de vida. (PATATAS; GANANÇA; GANANÇA, 2009)
As consequências geradas por uma queda no idoso são potencialmente sérias,
por isso, se faz necessária a adoção de atitudes para preveni-las. O
aperfeiçoamento dos profissionais que lidam diretamente com os idosos,
38
principalmente os que atuam em atenção primária, possibilita a identificação de
indivíduos com riscos de quedas. A orientação e atendimento a esta clientela
se tornará mais efetivo, reduzindo assim problemas futuros. (FIGUEIREDO;
LIMA; GUERRA, 2007)
Oliveira e Tavares (2010) defendem que o aumento da população idosa exige
que os profissionais da saúde, em especial o Enfermeiro, estejam capacitados
para atender as especificidades desta etapa da vida, melhorando assim a
assistência prestada ao indivíduo, minimizando possíveis problemas que
decorreram das alterações fisiológicas e funcionais próprias do
envelhecimento.
2.5 O ENFERMEIRO EM SAÚDE PÚBLICA
O Sistema Único de Saúde (SUS) surgiu a partir da regulamentação da Lei
Orgânica da Saúde 8.080/90, que apresenta as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, e a lei 8.142/90 que determina como
fundamental a participação da comunidade na gestão do SUS, bem como as
transferências de verbas para a saúde entre as três esferas de governo
(Federal, Estadual e Municipal). Após a apresentação destas leis foi criado em
1991 o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), atendimento
realizado por pessoal treinado denominados Agentes Comunitários de Saúde
(ACSs). Constituído por pessoas da própria comunidade que atuam junto à
população, sob a instrução e supervisão do Enfermeiro. Já o Programa de
Saúde da Família (PSF) hoje chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF),
foi inspirado em experiências de prevenção de doenças por meio de
informações e de orientações sobre cuidados em saúde. Foi criado em 1994
pelo Ministério da Saúde (MS), surgindo como uma estratégia de implantação
do SUS com o intuito de reorganizar a assistência em saúde baseado nas leis
orgânicas da Saúde, deixando o modelo antigo de atendimento curativo ou
médico, para então se tornar uma maneira de atender as necessidades da
população saudável por meio de ações preventivas para com isso evitar
doenças, ou agravos próprios de algumas doenças, sendo uma forma de se
integrar os princípios de equidade, universalidade e integralidade na atenção
39
prestada, tendo vistas aos direitos dos cidadãos (SANTOS, 2003; SANTOS et
al., 2008).
Silva et al (2006), baseado em dados do Ministério da Saúde, apresentou que
em 2006 já se faziam presentes 26.000 equipes de saúde da família em 5.284
municípios, atendendo assim, cerca de 83.400.000 de habitantes e que todas
estas equipes devem aplicar os princípios doutrinários do SUS que são a
Universalização, onde todos os cidadãos tem acesso ao SUS, independente de
sua classe social; a Integralidade que considera a pessoa como um ser
indivisível em suas necessidades e a Equidade que aplica o pressuposto de
desigualdade entre as pessoas, mas neste caso devemos atender
primeiramente os mais necessitados.
Segundo Araújo e Oliveira (2009), uma justificativa para analisar as ações e
conhecimentos dos Enfermeiros que atuam neste seguimento é a de que os
mesmos devem estar sempre aprofundando seus conhecimentos, buscando
respaldar suas atividades profissionais com cada vez mais autonomia e
adquirindo também a confiança da população, pois estas pesquisas servem
para alcançar a otimização do atendimento à população assistida em saúde
pública, transformando as condições de vida em favor da saúde desta
população.
De acordo com Costa et al. (2007), o Enfermeiro ao praticar suas ações em
atenção primária deve ter em mente que esta atuação é uma atividade além de
necessária, primordial no cuidado a população no cuidado primário em saúde,
com a principal intenção de promover e preservar a saúde da população
integrando os princípios e diretrizes do SUS e os aspectos éticos legais de
Enfermagem. Os cuidados de saúde primários devem servir para promover o
auto-cuidado e auto controle da população, fazendo com que haja a otimização
do bem estar social e de saúde da população em suas atividades de vida
diária.
O Enfermeiro é membro integrante de uma equipe multiprofissional e uma de
suas funções, se não a maior, é a de realizar a prevenção terciária à saúde
40
(reabilitação) dos pacientes, auxiliando-os a evitar, aliviar, resolver, ou ainda
ofertar suporte a problemas reais ou potenciais de saúde na realização de suas
AVD. Os Enfermeiros na ESF tem destaque especial, possuindo maior
autonomia, reconhecimento e valorização profissional, aliado a isto trabalha
com a Interdisciplinaridade e não com a multidisciplinaridade, fazendo um
trabalho em equipe e não fragmentado, demonstrando seu conhecimento
científico. (COSTA et al., 2007; ARAÚJO; OLIVEIRA, 2009)
Santos (2003) cita que o trabalho em atenção básica de saúde desenvolvido
pelo Enfermeiro tem duas pontes, sendo a primeira o trabalho desenvolvido
dentro da UBS e o trabalho fora dela, ou seja, com a comunidade em seu
âmbito de convívio domiciliar em especial destaque o trabalho na ESF vem
passando por modificações constantes, requerendo assim uma atividade
profissional cada vez mais diversificada, principalmente na incumbência do
Enfermeiro que deve ocupar um espaço estratégico para a implementação das
políticas de saúde e sociais, neste contexto segundo MS (2002 informe 16)
cita-se as seguintes funções pertinentes ao Enfermeiro no SUS e ESF.
O Enfermeiro no âmbito do SUS de uma maneira geral desenvolve ações tais
como:
Assistência em âmbito individual ou coletivo;
Educação em saúde, trabalhando na formação de Enfermeiros e demais
profissionais de Enfermagem, bem como na capacitação dos ACS, além das
atividades comunitárias de educação da comunidade acerca de problemas de
saúde que afligem uma população ou um determinado grupo;
Atuação em Gerenciamento de unidades de saúde, programas de
saúde, projetos governamentais, não governamentais e/ou de ação
comunitária, organização e planejamento em saúde, elaboração coordenação e
execução de projetos de intervenção e impacto no setor de saúde, assessoria,
consultoria e auditoria em instituições de saúde;
Pesquisas com produção científica na área da saúde, além de atividades
de docência em nível técnico e superior para profissionais da saúde.
41
Já em uma atuação em menor nível no que se refere a quantidade de
atendimentos, desenvolve algumas ações na ESF, tais como:
Realizar e prestar cuidados em Urgência e Emergência clínicas, para
que o paciente possa ser atendido sequencialmente sem nenhum agravo á
saúde;
Realizar a consulta de Enfermagem, prescrevendo medicamentos e
solicitando exames de acordo com protocolos estabelecidos pelo MS e pelo
Conselho de classe;
Planejar, coordenar, gerenciar, executar e avaliar a unidade básica de
saúde (UBS), considerando as condições da população daquela área;
Executar ações na assistência integral a saúde da criança, mulher,
adolescente, adulto e idoso, aliando a atuação clínica com a prática de saúde
coletiva;
Supervisionar e orientar os ACS e os auxiliares e técnicos de
Enfermagem, promovendo sua capacitação profissional.
A habilidade do Enfermeiro como membro integrante da equipe na ESF deve
estar baseada em sua base acadêmica (graduação), que deve instrumentalizá-
lo para a realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),
ou dita primariamente como processo de Enfermagem que é a base para o
trabalho e demonstração de saberes atrelando a teoria vista na graduação com
a prática clínica frente aos doentes. (ARAÚJO; OLIVEIRA, 2009)
Esta atuação do Enfermeiro seja em nível da atenção primária (ESF) ou a nível
secundário e terciário (hospitalar), deve ser sempre pautada na sistematização
que é composta por seis fases tais como: Histórico de Enfermagem;
Diagnósticos de Enfermagem; Plano Assistencial; Plano de cuidados; Evolução
de Enfermagem e Prognóstico de Enfermagem.
Cada uma delas com suas particularidades, mas que em suma devem ser
realizadas juntas, pois se complementam, não devendo ser fragmentadas.
Dentre as inúmeras funções já descritas anteriormente destaca-se na SAE a
42
primeira fase que é o Histórico de Enfermagem, composto por anamnese e
exame físico.
Para ser realizada a primeira fase da SAE, ou seja, o histórico de Enfermagem,
o indivíduo a ser avaliado deve passar por uma consulta de Enfermagem.
Segundo Santos (2003) o ato de consultar é o mesmo que pedir conselho ou
parecer, e acaba por ser uma relação de ajuda e aprendizagem entre
profissional e paciente, sendo primordial para a identificação do problema e de
medidas para a solução do mesmo, com a imprescindível característica de
caráter educativo ao indivíduo, família e comunidade (PEDROSO; ROSA,
2009).
Na consulta de Enfermagem, ao ser realizado a anamnese, o Enfermeiro
identifica os problemas de saúde reais e potenciais, traçando junto com o
indivíduo uma relação de ajuda que é descrita por Pedroso e Rosa (2009)
como um recurso de grande valia para o Enfermeiro. Quando o indivíduo confia
no profissional que o está atendendo, pode ser convencido de que esta
experiência ruim vivenciada pode se tornar positiva e um aprendizado; com
isso, ele pode se ajudar e até mesmo ajudar outras pessoas, uma vez que
quando uma pessoa é bem orientada sobre o que tem e como se tratar, deixa
de ter medo da doença, pois o desconhecido se torna algo conhecido e fácil de
lidar.
A resolução do Conselho Nacional de Educação CNE/CES nº03/2001
(resolução COFEN nº 271/2002), apresenta que para a formação do
Enfermeiro é indispensável que o mesmo esteja apto a diagnosticar e
solucionar problemas de saúde, intervir no processo de saúde e doença com o
objetivo de proteger e reabilitar a saúde do indivíduo, tendo em vista que este é
indivisível e deve ser atendido em sua integralidade, tanto pela Enfermagem,
quanto pelos outros profissionais. A Enfermagem representa hoje um
contingente de cerca de 80% do efetivo que atua em programa de saúde
pública, fazendo-se necessário que este profissional seja apto a participar
efetivamente da recriação de práticas de atenção á saúde no Brasil. (ARAÚJO;
OLIVEIRA, 2009)
43
Os profissionais que atuam em saúde pública, em especial o Enfermeiro em
ESF, devem ter em mente a prestação de assistência integral, contínua e com
resolutividade, conhecendo cada cidadão e família por ele atendidos,
identificando os problemas a que esta população está exposta e solucionando-
os na medida do possível, atuando com responsabilidade e autonomia,
interagindo com a comunidade, buscando a melhor forma para a resolução dos
problemas apresentados, mesmo no que se refere a reabilitação em casos de
doenças incapacitantes. O Enfermeiro neste segmento funciona como uma
ponte entre o paciente e a equipe multidisciplinar, sendo assim uma referência
para o doente que nela deposita confiança e respeito. (ROUTASALO; ARVE;
LAURI, 2004)
Não foram encontradas referências nacionais que associem o Enfermeiro a
reabilitação vestibular, porém ao se avaliar as internacionais foram encontrados
alguns artigos que explicitavam bem as funções do Enfermeiro no contexto da
reabilitação vestibular, como por exemplo, Long et al (2002) que apresentou
em seu artigo seis funções específicas do Enfermeiro em uma equipe de
reabilitação, tais como: avaliação, coordenação e comunicação, assistência
técnica e física, integração da terapia e bagagem de conhecimentos, apoio
emocional ao paciente e família.
Kneafsey, Long e Ryan (2003) na Inglaterra, ressaltam que para haver um bom
trabalho do Enfermeiro em reabilitação vestibular na comunidade, deve-se
primeiramente ter uma maior clareza e conhecimento do que é esta terapêutica
por parte dos Enfermeiros, uma vez que, estes contribuíram com avaliações
iniciais dos pacientes, que necessitavam desta terapêutica e se reportando aos
outros profissionais da equipe multiprofissional como um membro integrativo,
não submisso. Tornou-se claro neste estudo que os Enfermeiros contribuem
para uma maior clareza das informações, avaliações constantes do estado de
saúde e acima de tudo oferecem a promoção à saúde, é um dos princípios e
diretrizes do SUS no Brasil.
44
Como esta pesquisa ressalta o conhecimento do Enfermeiro sobre as doenças
vestibulares, bem como a importância deste para a prática clínica, traz-se
abaixo uma apresentação descrita por Resende et al (2003), que descreve as
principais características encontradas, ao se realizar a primeira fase da SAE,
para os pacientes com queixas vestibulares e quais são os diagnósticos
diferenciais entre as principais doenças vestibulares, bem como a terapêutica
mais adequada para cada caso.
A VPPB onde o indivíduo apresentará na anamnese a vertigem rotatória
de curta duração desencadeada por movimentos rápidos da cabeça, associado
as características no exame físico de Nistagmo de posicionamento. O
tratamento mais indicado neste caso é Reabilitação Vestibular através das
Manobras de Epley, Manobra de Semont ou Manobra de Brandt-Daroff.
Na Doença de Ménière identificaremos na anamnese os ataques
recorrentes de vertigem, déficit auditivo flutuante, zumbidos, pressão no ouvido
do lado comprometido.
Na Neurite Vestibular as características na anamnese são a vertigem
rotatória aguda de duração prolongada, desequilíbrio, tendência a queda para
um dos lados, náuseas, vômitos e ausência de sintomas auditivos e como
característica no exame físico o indivíduo tem a tendência de queda para o
lado lesado, nistagmo, reflexo vestíbulo-ocular patológico no lado da lesão,
sendo o tratamento indicado a RV.
Na Vestibulopatia Bilateral encontraremos dados na anamnese tais
como desequilíbrio e oscilopsia. Ao exame físico nota-se reflexo vestíbulo-
ocular patológico bilateral; o tratamento aplicado seria a RV e tratamento da
causa.
Para outras Lesões periféricas serão percebidos na anamnese e que
serão achados para diagnóstico diferencial além dos sintomas e sinais de
vertigem periférica, sintomas auditivos como hipoacusia, dor no ouvido, dor em
região da mastóide. No exame físico podemos notar Hipoacusia, reflexo
vestíbulo-ocular patológico no lado da lesão, e o tratamento é para a causa da
doença.
Para a vertigem postural fóbica teremos na anamnese a presença de
vertigem oscilatória ou tontura desencadeadas em locais movimentados e
45
cheios de pessoas, com multidões, associada a medo de sair de casa, medo
de cair e ansiedade, já no exame físico teremos exame normal, sem quaisquer
alterações e o tratamento é à base de Antidepressivo (tricíclico ou inibidor da
recaptação de dessensibilização).
Na vertigem central teremos na anamnese a presença de uma síndrome
vestibular (vertigem, náuseas, vômitos, desequilíbrio e nistagmo) associados a
sintomas de comprometimento do SNC. No exame físico notaremos a diplopia,
oftalmoparesia internuclear, desvio skew (onde um dos olhos apresenta-se
acima do outro-hipertrópico, indicando lesão de tronco cerebral ou cerebelo),
nistagmo upbeat (vertical para cima), ataxia cerebelar e até outros sintomas de
comprometimento de tronco encefálico, e o tratamento é tratar a causa (AVC,
esclerose múltipla, infecções do SNC, outros) (KANASHIRO et al., 2005).
A avaliação da vertigem deve ser realizada detalhadamente através da coleta
de informações sobre sua tontura e outros sintomas concomitantes,
antecedentes pessoais e familiares, hábitos alimentares, medicações e hábitos
de vida, bem como a profissão e horário de trabalho, horário em que a tontura
costuma aparecer e tempo de duração e se a mesma piora com mudanças
ortostásticas (KANASHIRO et al., 2005; PAVAN et al., 2010).
Bertol e Rodríguez (2008), concluem que uma vez reconhecida a queixa como
vertigem, compreende-se que a complexidade do diagnóstico é simplificada
partindo do conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema vestibular, da
identificação da vertigem como central ou periférica como base da identificação
de suas causas, traçando assim o tratamento. Realizando uma eficiente
anamnese e exame físico será difícil errar no manejo e diagnóstico e dessa
maneira se evita encaminhamentos e exames complementares desnecessários
oferecendo um bom atendimento ao paciente e otimizando os recursos
terapêuticos e diagnósticos.
Uma das estratégias que o Enfermeiro tem na ESF são os grupos de
orientações que tem por objetivo abranger um grupo grande de pessoas em um
mesmo encontro, para o esclarecimento de dúvidas referentes a algumas
doenças que incidem nesta população específica, como diabetes e
46
hipertensão, organizando assim grupos para orientações sobre a doença bem
como seu tratamento. Nesta perspectiva Silva et al (2006) defendem que os
trabalhos em grupo podem contribuir como tecnologia assistencial com vistas
ao emponderamento e exercício da cidadania da população brasileira,
promovendo também a participação da comunidade e a educação em saúde,
ofertando a todos o conhecimento sobre determinadas doenças que afetam a
população e direta ou indiretamente melhora da qualidade de vida.
47
3 MÉTODO 3.1 TIPO E LOCAL DO ESTUDO Estudo transversal aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN – Brasil), protocolo no.
203/11 (ANEXO A). A pesquisa foi realizada no Município de São Paulo em
Unidades Básicas de Saúde, Hospitais e nas residências dos Enfermeiros no
período compreendido entre setembro e novembro de 2011.
3.2 AMOSTRA
Foram convidados a participar do estudo 100 Enfermeiros que concluíram a
graduação em Enfermagem em universidades públicas ou particulares no
município de São Paulo, divididos em dois grupos:
Grupo 1: Composto por 50 Enfermeiros formados há até um ano e que ainda
não haviam atuado profissionalmente em nenhuma área da Enfermagem.
Denominados como grupo sem experiência.
Grupo 2: Composto por 50 Enfermeiros com experiência profissional há um
ano ou mais em Saúde Pública no Programa de Saúde da Família e no
segmento hospitalar em todas as suas áreas de atuação. Denominados como
grupo com experiência.
A amostragem foi de conveniência.
3.2.1 Critérios de Inclusão
Grupo 1: Enfermeiros formados há até um ano e que não tenham
tido nenhuma experiência na área da Enfermagem
Grupo 2: Enfermeiros formados há mais de um ano, com tempo de
experiência mínimo de 06 meses em Unidades Básicas de Saúde ou hospitais,
onde tenham realizado trabalho assistencial a pacientes.
48
Concordar com a pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A);
3.2.2 Critérios de Exclusão
Graduação anterior em qualquer curso na área da saúde;
Formação em curso de técnico ou auxiliar de Enfermagem;
Enfermeiros graduados pela Universidade de São Paulo (USP), pois a
matriz curricular de seu curso aborda o tema desta pesquisa, o que não ocorre
nas outras universidades pesquisadas de São Paulo.
3.3 INSTRUMENTO
O instrumento utilizado para avaliar o conhecimento do Enfermeiro sobre as
doenças vestibulares neste estudo é um questionário estruturado, baseado em
Glashan e Secoli (1999) (ANEXO C) e Silva, Furegato e Júnior (2003) (ANEXO
B), onde foram realizadas adaptações visando o caráter e os objetivos deste
estudo.
O questionário constou 17 questões, sendo que a maioria das questões era
composta por várias alternativas de resposta.
As respostas de cada questão foram classificadas como “acertos” ou “erros”.
As respostas consideradas como “acertos” demonstravam que o entrevistado
tinha conhecimento sobre o tópico abordado.
Cada questão foi considerada como “acerto”, quando o entrevistado tivesse
assinalado de forma correta ao menos metade das alternativas de resposta. As
respostas corretas constam no ANEXO D.
Cada alternativa de resposta foi classificada como correta quando o
entrevistado assinalava a alternativa “concordo” em afirmações corretas ou a
alternativa “discordo” quando a afirmação estava incorreta. Nas questões tipo
49
sim/não, foram consideradas respostas corretas quando a alternativa “sim” foi
assinalada, seguida de uma resposta correta à questão: “qual?”.
3.4 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada entre setembro e novembro de 2011. O
questionário foi entregue pessoalmente aos participantes da pesquisa e foi
solicitado que respondessem de forma auto aplicável e devolvessem ao
pesquisador responsável. Os questionários respondidos e que continham o
TCLE assinado foram incluídos no estudo.
3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, os resultados obtidos foram analisados descritivamente e
apresentados em gráficos, em forma de porcentagem. Para esta análise, os
dados dos Grupos 1 e 2 foram agrupados.
Para a comparação dos Grupos 1 e 2, as respostas foram classificadas em
corretas e incorretas. Em seguida, nos dados pertinentes, foi realizada análise
estatística utilizando os testes não paramétricos Qui – quadrado e Teste exato
de Fisher, com significância p < 0,05.
50
4. RESULTADOS
Dos 100 questionários iniciais, 27 foram excluídos por falta de respostas. Dos
73 questionários incluídos no estudo, 33 (45,2%) eram do Grupo 1
(Enfermeiros sem experiência) e 40 (54,8%) do Grupo 2 (Enfermeiros com
experiência).
O ano de conclusão da graduação dos Enfermeiros variou entre 1988 e 2010,
sendo que o ano de 2008 foi representado por 7 sujeitos (9,6%); o ano de
2006, 5 sujeitos (6,8%); e em 2010, 32 sujeitos (43,8%).
65 sujeitos (89%) concluíram a graduação em universidades particulares, e 8
(10,9%) em universidade pública; 44 (60,3%) não possuem pós graduação, em
contrapartida 29 (39,7%) já realizaram uma especialização, sendo que as mais
apontadas na pesquisa foram em Saúde Pública com 15 sujeitos (20,5%) e em
Docência com 13 (17,8%).
Em relação à experiência profissional dos Enfermeiros do Grupo 2, o tempo de
experiência em hospital foi de 1 à 5 anos em 27 sujeitos (67,5%), 5 a 10 anos
em 9 (22,5%) e acima de 10 anos em 4 sujeitos (10%). Outra informação de
relevância é o tempo de experiência em UBS, de 1 a 5 anos em 31 sujeitos
(77,5%), de 5 a 10 anos em 8 (20%), e 1 Enfermeiro com experiência acima de
10 anos (2,5%).
Outra questão aos participantes com experiência foi se na opinião deles os
Enfermeiros tem mais autonomia em UBS do que em hospitais. 34 Enfermeiros
(85%) responderam que sim, e 6 (15%) assinalaram que o Enfermeiro tem
menor autonomia nas UBS do que em hospitais.
No que se refere à localização das UBS que compuseram a pesquisa 17%
estavam localizadas na zona central da cidade de São Paulo, 11% na zona
leste, 18% na zona oeste, 11% na zona sul, 23% na zona norte e 20% em
outros municípios de São Paulo.
51
A média de pacientes atendidos mensalmente nas UBS variou de acordo com
o número de Enfermeiros e Médicos presentes no serviço. Para tal, foi
apresentado como resultado uma média 1126 pacientes/mês atendidos em
cada UBS. Atrelado a este dado, foi questionado qual o tipo de pacientes
atendidos. Da amostra, 25 sujeitos (62,5%) atendem a todos os tipos de
pacientes, ou seja, entre recém nascidos, gestantes, adolescentes, adultos e
idosos. O atendimento a pacientes idosos e adultos jovens representou um
total de 82,5% da amostra total.
Questionados se os Enfermeiros utilizavam a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) em seu atendimento, 39 (97,5%) dos entrevistados
responderam que sim e 1 (2,5%) que não.
As respostas do questionário foram avaliadas separadamente e na ordem em
que estão dispostas, apresentando os resultados em números absolutos e
relativos.
52
Na figura 1 foram apresentados, de acordo com a opinião dos entrevistados, os
sistemas que são responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal.
Figura 1 – Distribuição das respostas sobre os sistemas que são responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal.
A Figura 2 apresenta a região onde está localizado anatomicamente o sistema
vestibular de acordo com os pesquisados.
Figura 2 – Distribuição das respostas sobre a localização anatômica do sistema vestibular.
53
Na figura 3 são descritos os sinais e sintomas que podem ser relatados por um
indivíduo com doença vestibular na opinião dos Enfermeiros.
Figura 3 – Distribuição das respostas sobre sobre os sinais e sintomas que são apresentados pelos pacientes com doenças vestibulares.
Na figura 4 foram descritas na opinião dos pesquisados quais as doenças
vestibulares que eles conhecem após responderem uma questão aberta se
poderiam citar um exemplo de doença vestibular.
54
Dos 73 Enfermeiros, 52 (71,2%) puderam citar um exemplo de doença
vestibular. A doença mais conhecida é a labirintite com 35 (47,9%). Outras
citadas foram a labirintopatia por 1 (1,4%), acidente vascular cerebral por 2
(4%) dos sujeitos, 4 (8%) que citaram a otite, e somente 1 sujeito (1,4%) citou a
doença de Ménière e 2 (4%) citaram a neuronite.
A Figura 5 apresenta a distribuição das respostas sobre a possível doença de
um paciente apresentando desvio de marcha para um determinado lado e
perda da orientação espacial.
Dos Enfermeiros pesquisados 49 (67,1%) sujeitos responderam a questão proposta, e 24 (32,9%)
preferiram não responder. A doença vestibular citada mais frequentemente foi a labirintite por 26 sujeitos
(53,1%), seguida de 9 (18,4%) que apresentaram o acidente vascular cerebral ou encefálico (AVE), sendo
considerados como mesma resposta, por serem sinônimos; 5 sujeitos (10,2%) citaram vertigem e 1 (2%)
a tontura, onde, novamente as mesmas aparecem referidas como doença por alguns participantes.
A Figura 6 apresenta a distribuição sobre a opinião dos sujeitos em relação a
qual especialista médico deveria ser encaminhado um paciente com sintoma
de tontura, atendido inicialmente por ele ou por um médico clínico geral durante
uma consulta ambulatorial.
55
Figura 6 – Distribuição das respostas sobre os especialistas médicos para o tratamento da tontura.
A Figura 7 apresenta as doenças ou síndromes vestibulares que estariam
associadas aos sinais e sintomas de tontura, que pioram com a movimentação
da cabeça.
Figura 7 – Distribuição das respostas sobre que doença ou síndrome estaria associada à característica de tontura que piora com a movimentação da cabeça.
56
A Figura 8 apresenta a opinião dos Enfermeiros sobre quais as perguntas
relevantes na anamnese de um paciente que refere tontura.
Figura 8 – Distribuição das respostas sobre as perguntas que devem ser feitas durante a anamnese ao paciente que apresenta tontura.
57
Na Figura 9 foram apresentadas as respostas dos pesquisados sobre se
existem vários tipos de tontura.
Figura 9 – Distribuição das respostas sobre se existem vários tipos de tontura.
A Figura 10 apresenta a opinião dos Enfermeiros sobre a afirmativa de que a
vertigem é um tipo de tontura.
Figura 10 – Distribuição das respostas sobre a afirmação de que há vários tipos de tontura.
58%14%
19%
10% ( ) Concordo
( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo
( )Não sei
58
A Figura 11 apresenta a opinião dos Enfermeiros sobre em que faixa etária a
tontura aparece com mais freqüência.
A Figura 12 apresentada as percepções dos sujeitos da pesquisa em relação
ao seu conhecimento sobre o zumbido, sendo propostas sete opções de
alternativas com respostas corretas e incorretas.
Figura 12 – Distribuição das respostas sobre o que é o zumbido.
12%11%
28%46%
2%
Figura 11 - A tontura é mais presente em que faixa etária
Crianças
Adultos Jovens
Adultos com mais de 40 anos
Idosos
Não sei
59
A Figura 13 apresenta as formas de tratamento para as doenças vestibulares
na opinião dos Enfermeiros.
Figura 13 – Distribuição das respostas sobre os tratamentos ou intervenções que são adequadas para o paciente com doenças vestibulares.
60
Na Figura 14 podemos observar as respostas sobre a afirmativa de que se
durante a avaliação do equilíbrio de um indivíduo, deveria ser avaliado três
tipos de equilíbrio (estático, dinâmico e cinético).
Figura 14 – Distribuição das respostas sobre se durante a avaliação do equilíbrio de um paciente, devemos verificar o equilíbrio estático, dinâmico e cinético.
Figura 15 – Distribuição das respostas sobre quais os profissionais aptos para realizar a reabilitação vestibular.
61
A Figura 15 apresenta a opinião dos Enfermeiros sobre quais os profissionais
seriam aptos a realização da reabilitação vestibular.
A Figura 16 mostra a utilidade dos exames no diagnóstico das doenças
vestibulares.
Figura 16 – Distribuição das respostas sobre quais os exames que auxiliam no diagnóstico das doenças vestibulares.
62
A Figura 17 apresenta os resultados sobre a compreensão dos sujeitos sobre a
reabilitação vestibular .
Figura 17 – Distribuição das respostas sobre a reabilitação vestibular.
Comparando-se o número de acertos e erros para as diversas questões no
Grupo 1 (Enfermeiros sem experiência), apresentamos os dados na Figura 18.
Figura 18 – Distribuição relativa de acertos e erros no Grupo 1 dos Enfermeiros sem experiência.
63
Já a Figura 19 apresenta a distribuição relativa de acertos e erros no Grupo 2
(Enfermeiros com experiência).
Figura 19 – Distribuição de freqüência relativa de acertos e erros no Grupo 2.
Foram apresentados nas figuras 18 e 19, os valores relativos de acertos e
erros entre cada grupo, sendo respectivamente Grupo 1 e Grupo 2.
Observou-se que para o Grupo 1 a variância foi de 73,07 e o desvio padrão de
8,55, já para o Grupo 2 a variância foi de 31,51 e o desvio padrão de 5,61. Esta
análise demonstra que o Grupo 2, de Enfermeiros com experiência, obtiveram
um número maior de acertos.
Na tabela 1 foram apresentados os resultados de acordo com cada questão em
números absolutos e relativos, seguidos da análise estatística pelos testes não
paramétricos de Qui-quadrado e teste exato de Fisher, onde cada questão foi
analisada com o teste adequado para os dados obtidos com a pesquisa, sendo
a hipótese testada de que o Grupo 2 de Enfermeiros com experiência tem mais
conhecimento sobre as doenças vestibulares do que os Enfermeiros do Grupo
1 sem experiência.
64
Tabela 1. Análise comparativa de distribuição absoluta e relativa segundo os grupos pesquisados das assertivas corretas sobre o conhecimento dos enfermeiros sobre as doenças vestibulares.
Questão Grupo 1
N (%) Grupo 2
N (%)
Teste de Fisher ou
Qui-Quadrado
1 33 (100%) 40 (100%) 0
2 20 (60,6%) 29 (72,5%) 0,4086 b
3 29 (87,8%) 40 (100%) 0,0376 a
4 19 (57,5%) 34 (85,0%) 0,0187b
5 18 (54,5%) 31 (77,5%) 0,0676 a
6 31 (93,9%) 33 (82,5%) 0,1708 a
7 7 (21,2%) 21 (52,5%) 0,0126 b
8 33 (100%) 39 (97,5%) 1 b
9 20 (60,6%) 26 (65,0%) 0,8859 b
10 12 (36,3%) 30 (75,0%) 0,0200 b
11 31 (93,9%) 35 (87,5%) 0,4458 a
12 18 (54,5%) 38 (95,0%) 0,0010 a
13 22 (66,7%) 32 (80,0%) 0,3058 b
14 11 (33,3%) 27 (67,5%) 0,0075 b
15 32 (96,9%) 39 (97,5%) 1 a
16 23 (69,7%) 38 (95,0%) 0,0047 a
17 11 (33,3%) 38 (95,0%) 0,0001 a
Legenda: a. Teste de Fisher b. Teste de Qui-Quadrado
Observou-se que na análise para cada questão, foram apresentados alguns
resultados sem relevância estatística, tais como na questão 1, onde obteve-se
um valor zero, pois em ambos os grupos obteve-se um total de 100% de
acertos para esta questão. Apresentou-se também resultados com significância
estatística, tais como, na questão 3, que investigava quais os sintomas das
doenças vestibulares, na qual o Grupo 2 apresentou maior conhecimento em
relação ao Grupo 1, sendo representados por p=0,0376.
Na questão 4 que questiona se os sujeitos poderiam citar algum exemplo de
doença vestibular, o Grupo 2 dos Enfermeiros com experiência apresentaram
uma diferença significante de conhecimento em relação ao Grupo 1
(p=0,0187).
65
Na questão 7, foi verificado o conhecimento dos pesquisados sobre a doença
cuja característica é a tontura que piora com a movimentação da cabeça,
também mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos
(p=0,0126).
Na questão 10 foi apresentada a afirmativa de que a vertigem é um tipo de
tontura, verificando-se, que para esta questão houve um resultado significante,
sendo p=0,0200 na análise entre os grupos.
Na questão 12, que abordava qual o conhecimento dos pesquisados sobre o
zumbido, foi representada na análise entre os grupos com p=0,0010, sendo
significante, comprovando que os Enfermeiros com experiência tem mais
conhecimento sobre o zumbido do que os sem experiência.
Na questão 14 foi afirmado aos participantes que ao avaliar o equilíbrio de um
indivíduo, o Enfermeiro deve avaliar três tipos de equilíbrio, sendo eles,
estático, dinâmico e cinético, sendo a análise entre os grupos representada por
p=0,0075.
Na questão 16, foi perguntado aos participantes se eles poderiam dentre as
alternativas, assinalar os exames que na opinião deles auxiliariam no
diagnóstico das doenças vestibulares, sendo na análise entre os grupos o
resultado representado por p=0,0047.
Na questão 17 que abordou a temática da reabilitação vestibular, a análise
entre os grupos novamente demonstrou vantagem de conhecimento dos
Enfermeiros com experiência em relação aos sem experiência, sendo
representado por p=0,0001.
66
Tabela 2. Análise comparativa de distribuição absoluta e relativa segundo os grupos pesquisados entre o total de acertos e erros do questionário sobre o conhecimento dos enfermeiros sobre as doenças vestibulares.
Total
Grupo 1
N
Grupo 2
N
Teste de Fisher ou Qui-Quadrado
Acertos 350 571 0,0001 b
Erros 211 109
Total 561 680
Legenda:
a Teste de Fisher b Teste de Qui-Quadrado
A tabela 2 apresentou a análise feita com os valores totais de acertos e erros
entre os grupos, onde foi multiplicado o total de alternativas em cada questão,
pelo total de questões, para verificar o número total de respostas de cada
grupo. O Grupo 2 apresentou melhor desempenho em relação ao Grupo 1,
estatisticamente significativo (p=0,0001).
67
5 DISCUSSÃO
A análise dos dados obtidos será discutida de acordo com as temáticas
abordadas, e as questões apresentadas anteriormente serão agrupadas em 5
categorias que didaticamente se complementam, tais como: categoria 1 -
funcionamento e localização anatômica do sistema vestibular e sistemas
responsáveis pelo equilíbrio corporal, sendo composto pelas questões um e
dois; categoria 2 - sintomas das doenças vestibulares, composto pelas
questões, três, nove, dez, onze e doze; na categoria 3 - serão discutidas as
doenças vestibulares mais comuns, sendo apresentadas nas questões quatro,
cinco e sete; categoria 4 - o item avaliação dos pacientes com sintomas ou
com doenças vestibulares, proposto a partir das questões seis, oito, quatorze e
dezesseis; e por último, na categoria 5 - serão abordados os tratamentos para
as doenças vestibulares, representados pela análise das questões treze,
quinze e dezessete.
As questões foram apresentadas em ordem que não induzisse as respostas
subseqüentes.
Na categoria 1, em relação ao conhecimento dos Enfermeiros sobre os
sistemas que auxiliam na manutenção do equilíbrio corporal, obteve-se para o
Grupo 1 33 (100%) dos Enfermeiros com respostas assertivas, acompanhados
por 40 (100%) do Grupo 2 sobre as mesmas questões, ou seja, obteve-se um
total de 100% de acertos para ambos os grupos, podendo com este dado
concluir que ambos os grupos conhecem os sistemas que são responsáveis
pelo equilíbrio corporal.
No que se refere a localização anatômica do sistema vestibular, notou-se que
no Grupo 1, 20 sujeitos (60,6%) sabiam a localização anatômica na orelha
interna, acompanhados de 29 (87,9%) do Grupo 2. O valor de p calculado foi
de 0,6828, não sendo estatisticamente significante, ou seja, no que se refere a
esta questão, não podemos afirmar que o Grupo 2 tenha mais conhecimento
da localização anatômica do sistema vestibular em relação ao Grupo 1.
68
Bertol e Rodriguez (2008) descreveram em seu estudo que é muito comum
entre os médicos a dificuldade no conhecimento morfológico e funcional de
alguns sistemas, principalmente a do SNC. Portanto, faz-se necessária a
apresentação deste conhecimento específico para os profissionais da saúde.
Nesta pesquisa observou-se que para este primeiro dado o conhecimento dos
Enfermeiros entre os grupos não difere com a experiência profissional.
Em relação aos principais sintomas das doenças vestibulares discuti-se
primeiramente a questão três que questionava o conhecimento dos mesmos
sobre quais os sintomas um indivíduo com doenças vestibulares apresentaria,
obtendo-se o resultado de conhecimento positivo de 29 (87,9%) do grupo 1,
contra 40 (100%) do grupo 2. A cefaléia foi indicada por 45 sujeitos (61,6%) em
ambos os grupos, sendo que a mesma pode estar presente ou não em
indivíduos com doença vestibular.
O que se pode concluir é que o Grupo 2 apresentou maior conhecimento em
relação aos sintomas apresentados pelos pacientes com doenças vestibulares.
Em ambos os grupos a tontura representou 90% de respostas como o sintoma
mais comum nas doenças vestibulares. Este resultado demonstrou que ambos
os grupos têm conhecimento de que a tontura é o sintoma mais prevalente nas
doenças vestibulares, como descrito por outros autores. (GANANÇA;
CAOVILLA, 1998; KANASHIRO, 2005; GAZZOLA, 2006)
O grande elemento semiológico do labirinto é o Nistagmo, sendo originário em
virtude de um desequilíbrio das informações levadas aos labirintos, onde o
nistagmo optocinético um fenômeno ocular rítmico, involuntário, inconsciente e
automático, podendo ser produzido ao acompanhar pontos que se
movimentam em uma direção e depois na direção contrária, sendo um reflexo
que atinge os núcleos vestibulares, de modo que este teste aparentemente
visual constitui um verdadeiro teste do sistema vestíbulo-oculomotor (FRANCO,
2008; ALBERNAZ, 1995).
Na questão nove observou-se que uma porcentagem de 63% nos dois grupos
considerando que existem vários tipos de tontura, porém, desta porcentagem
69
total o Grupo 1 representa 20 (60,6%) acertos, já no Grupo 2 foi representado
por 26 (65%) da amostra, concluindo com estes dados que para este tipo de
informação, ambos os grupos não apresentaram diferenças significativas em
porcentagens, demonstrando ainda que uma boa parte da amostra (cerca de
40%) não sabem que existem vários tipos de tontura. (KUÂLE;
WILHELMESEN; FISKE, 2008; SILVA, 2008). Portanto, considerando os dois
grupos, 46 (63%) sujeitos concordam com os dados apresentados dos autores
citados, ou seja, sabem que há vários tipos de tontura, mas que 27 (36,9%)
sujeitos preferiram não opinar, não sabem ou responderam que não
concordam. Os Enfermeiros do Grupo 2 apresentaram maior conhecimento em
relação ao Grupo 1 de recém formados.
A questão dez abordou uma afirmativa de que a vertigem é um tipo de tontura,
obtendo-se os seguintes resultados: no Grupo 1, verificou-se o conhecimento
em 12 (36,4%) dos sujeitos enquanto 30 (75%) Enfermeiros do Grupo 2
acertaram a questão. Acreditamos que um conhecimento específico mesmo
que não tenha vindo da formação, pode advir da prática profissional.
Vertigem e tontura são sintomas que podem estar envolvidos nos diversos
sistemas e em diferentes síndromes, dentre elas as patologias vestibulares
(KANASHIRO, 2005). A avaliação da vertigem deve ser realizada
detalhadamente através da coleta de informações sobre sua tontura e outros
sintomas concomitantes, antecedentes pessoais e familiares, hábitos
alimentares, medicações e hábitos de vida (PAVAN, 2010).
Na questão onze, pode-se verificar que 31 (42,5%) dos Enfermeiros
responderam que a tontura é mais comum em idosos, e 20 (27,4%) em adultos
com mais de 40 anos, totalizando 51 sujeitos (69,9%) da amostra total. Destes,
31 (93,9%) eram do Grupo 1, e 35 (87,5%) do Grupo 2. Nesta questão não
houve diferença estatisticamente significante do Grupo 2 em relação ao Grupo
1, havendo até uma proporção maior de acertos para os recém formados
(p=0,4458), o que se conclui que na vivência profissional, os Enfermeiros
podem não estar atentos a este sintoma, acabando por não o caracterizar
como prevalente nesta faixa etária. Porém, ao serem avaliadas as respostas do
70
questionário sócio demográfico dos Enfermeiros com experiência, notou-se que
a média mensal de atendimentos dos pacientes com tontura é entre 5 e 10
pacientes, sendo representados respectivamente por 14 e 17% da amostra.
Outra informação que pode ser elencada é que desta média, entre 2 e 20
idosos apresentam queixa de queda nos últimos 6 meses, sendo
representados em 10% da amostra.
Contudo, os Enfermeiros atendem indivíduos que referem tontura em seu dia a
dia, e ainda pacientes que apresentam quedas, que podem ser ou não
decorrentes da tontura. Com isso, ao se avaliar um indivíduo com queixas de
tontura e principalmente os que apresentaram queda, o Enfermeiro deve fazer
uma anamnese rigorosa em busca de fatores associados no intuito de propor
medidas preventivas como proposto por outros autores. (DONÁ et al., 2009;
GAWRYSZEWSKI, 2010; OLIVEIRA; TAVARES, 2010)
A análise das respostas à questão doze permite concluir que os sujeitos
analisados têm bom conhecimento sobre o zumbido, sabendo que este é um
sintoma e não uma doença (69,9% dos sujeitos), e que é um som ouvido
somente pelo paciente (54,8%), e que é de muita relevância na anamnese
(54,8%). Porém, uma preocupação frente aos dados é a de que os
pesquisados acreditam que o zumbido pode causar surdez, trazendo a tona à
relevância da orientação específica sobre este sintoma tão presente em
pacientes com problemas relacionados ao equilíbrio corporal. A porcentagem
de acerto nos grupos foram 54,5% no Grupo 1 e 95% no Grupo 2, sendo esta
diferença estatisticamente significativa (p=0,0010), e permite inferir que a
experiência pode ser de grande valia para alguns tipos de conhecimento
específicos, não contemplados na graduação mas percebidos e absorvidos na
vivência profissional. Torna-se necessário viabilizar o acesso à informação
sobre o tema devido ao impacto na vida dos pacientes com zumbido.
(GANANÇA; CAOVILLA, 1998; DIAS; CORDEIRO; CORRENTE, 2006; ONISHI
et al., 2008; SCHMIDT et al., 2010)
No que se refere às doenças vestibulares mais conhecidas pelos sujeitos da
pesquisa, destaca-se que 71,2% dos sujeitos puderam citar um exemplo de
71
doença vestibular. Porém, houve confusão entre doenças que acometem o
sistema vestibular e sintomas, além de sujeitos que citaram doenças
erroneamente. Esta representação foi de 57% de acertos contra 24% de erros
dentre os sujeitos que responderam a questão. O grupo com maior
porcentagem de acertos foi o Grupo 2, sendo esta diferença estatisticamente
significativa (p=0,0187).
Na questão cinco, que apresentava um indivíduo ao ser avaliado pelo
profissional apresentava desvio de marcha e perda da orientação espacial, com
o questionamento se o Enfermeiro associaria esta quadro a alguma doença
vestibular, os resultados foram para o Grupo 1, de 18 (54,5%) de sujeitos que
disseram que associariam esta clínica a uma doença vestibular mas o índice de
acertos foi de somente 24%. No Grupo 2, 31 sujeitos (77,5%) responderam que
sim, mas o índice de acertos foi de 45,5%. Podemos concluir que em ambos os
grupos houve uma quantidade de erros grande, sendo representada por quase
50% de ambos os grupos, porém, no que se refere a acertos e erros, no Grupo
2 além de mais Enfermeiros responderem sim, uma maior quantidade de
acertos foi quantificada, estatisticamente não são significantes (p=0,0676).
Na questão sete foi proposta uma situação de um indivíduo com tontura que
piorava com a movimentação da cabeça sugestiva de VPPB. Obteve-se
resultados gerais de 21% de acertos dos dois grupos, sendo 7 (21,2%) de
acertos no Grupo 1, contra 21 (52,5%) do Grupo 2, estatisticamente significante
(p=0,0126).
A grande prevalência da VPPB na população em geral (TEIXEIRA; MACHADO,
2006) associada ao número de pacientes atendidos nos diversos serviços de
triagem em que o Enfermeiro atua torna de grande valor as informações acerca
desta entidade clínica, muitas vezes subestimada ou não valorizada. (LINS;
ANDRÉ, 2008; BERTOL; RODRIGUEZ, 2008)
Devemos lembrar que a alteração do equilíbrio corporal é a segunda maior
causa de consulta médica (RESENDE, 2003) e muitas vezes o primeiro contato
72
do paciente com o sistema se dá por meio da triagem realizada pelo
profissional da enfermagem.
De acordo com os resultados obtidos, 1 sujeito da pesquisa conhece a doença
de Ménière, o que podemos apontar como uma falha de conhecimento do
Enfermeiro, pois esta doença está cada vez mais descrita como incidente na
população mundial. De acordo com Albernaz e Ganança (1994), a doença de
Ménière representa aproximadamente 20% das doenças do labirinto e em
cerca da metade dos casos é possível determinar a causa do processo da
fisiopatologia da doença. Nesses casos, o tratamento etiológico é o mais
satisfatório, quando essa etiologia não é detectada, recorre-se ao tratamento
empírico (baseado na experiência clínica) ou à cirurgia, ficando essa limitada
aos casos com sintomas que incapacitam socialmente o indivíduo, ou quando a
perda auditiva é rapidamente progressiva (JERGER e JERGER, 1998;
PAPARELLA; COSTA; CRUZ, 1991). Portanto frente a estes fatos presentes
na literatura se faz de suma importância que o Enfermeiro saiba quais os
sintomas apresentados por um paciente com esta doença, e que acima de tudo
já ao menos tenha ouvido falar algo sobre ela.
Nos resultados apresentados somente 2 sujeitos citaram a neuronite como um
exemplo de doença vestibular, sendo este número muito menor do que o
esperado na pesquisa, dada a importância de se conhecer esta doença por
quem presta atendimento ambulatorial e de emergências pois o tratamento é
sintomático e a compensação pode levar de alguns meses a anos
(ALBERNAZ; GANANÇA, 1994).
Uma doença associada aos sintomas vestibulares é a enxaqueca que é
definida como uma doença caracterizada por crises recorrentes de cefaléia
acompanhadas de náuseas, perturbações oculares e até mesmo por vômitos,
tendo início geralmente na puberdade, sendo a sua causa desconhecida. E
devido esta correlação muitos otoneurologistas se interessam em pesquisar
esta correlação, pois suas características clínicas têm muita semelhança com
as diversas outras doenças otoneurológicas, principalmente na síndrome de
Ménière. A associação dos distúrbios de audição com a enxaqueca é
73
reconhecida desde a Grécia antiga em 131 anos a.C, quando Arataeus da
Capadócia fez uma descrição precisa e com detalhes desta ocorrência durante
uma crise de enxaqueca. (CAL; BAHMAD JÚNIOR, 2008)
Nesta pesquisa, 1 sujeito relatou enxaqueca como doença vestibular, mas
como apresentado acima é uma doença associada a sintomas vestibulares e
não uma doença do aparelho vestibular.
Ganança e Caovilla (1991), afirmam que a tontura não é uma doença, é um
sintoma e que na maioria dos casos, as tonturas são decorrentes de alterações
primárias ou secundárias do sistema vestibular, embora também possam ser
de origem não vestibular e conclui que as tonturas são mais comuns em idosos
e acometem predominantemente o sexo feminino.
Nesta questão foram observados ainda três participantes com erros conceituais
pois relatam a vertigem como uma doença vestibular, não como apenas um
sintoma que em conjunto com outros caracteriza uma doença vestibular.
Nenhum sujeito apresentou a hipótese de VPPB, pois poderia ter associado o
próprio nome ao sintoma apresentado, que seria uma crise de vertigem gerada
por mudança de posição da cabeça ou corpo conforme descrita pelos autores
acima, em contrapartida a maioria das respostas dos Enfermeiros foi a de
labirintite em 63%, corroborando os números apresentados na tabela 4 sobre a
doença vestibular de maior conhecimento dos mesmos. Como um indivíduo
que apresenta labirintite pode apresentar deficiência de marcha para o lado
afetado e perder a orientação espacial, considerou-se também a labirintite
como resposta correta ao exposto. O acidente vascular cerebral não é uma
doença relacionada ao sistema vestibular, nem uma doença vestibular, porém,
devido ela ser uma doença de grande prevalência nos hospitais, acaba por ser
erroneamente citada pelos sujeitos. Em contrapartida os indivíduos com AVC
não apresentam desvio de marcha na avaliação, mesmo porque apresentam
como característica a hemiparesia ou hemiplegia oposta ao lado afetado pela
doença. A tontura e a vertigem aparecem novamente como doenças, não como
sintomas.
74
A seguir discutiremos as questões que abordaram a avaliação de um paciente
com tontura e/ou outras queixas de sintomas de doenças vestibulares, sendo
avaliado inicialmente a questão seis, que demonstrou na opinião dos
Enfermeiros qual seria o especialista médico que eles indicariam ou
encaminhariam um doente com sintoma de tontura. Para tal, 62 sujeitos
(84,9%), responderam que um paciente com tontura deve ser consultado por
um neurologista. O especialista médico da otorrinolaringologia foi referido por
45 (61,6%) sujeitos, sendo 11 (33,3%) do Grupo 1, e 34 (85%) do Grupo 2.
Podemos concluir com os índices absolutos que a experiência prática como
Enfermeiro traria o conhecimento para este profissional, que passaria então a
correlacionar a clínica apresentada pelo doente com a especialidade médica
que seria de acordo para tratar destes sintomas apresentados, porém na
análise inter grupos verificou-se um valor de p de 0,1708, o que determinou
não haver diferença estatisticamente significante.
Na literatura pesquisada, Bertol e Rodriguez (2008) citaram que ao avaliar um
paciente que refere tontura, vertigem ou mesmo labirintite, o profissional deve
primeiramente investigar qual o entendimento que o paciente tem por tontura,
ou por sua queixa principal e posteriormente a isso, classificar a tontura do
paciente de acordo com o relato dele em relação a investigação do profissional.
Lins e André (2008), em seu estudo concluíram que os maiores números de
encaminhamentos feitos por especialistas médicos para a reabilitação
vestibular eram feito por otorrinolaringologistas. Já os clínicos e neurologistas
não a indicavam devido ao desconhecimento de alguns entrevistados sobre a
reabilitação vestibular.
De acordo com os dados apresentados nesta pesquisa e corroborando com
Kanashiro et al (2005), as tonturas e vertigens são sintomas muito comuns e
podem estar envolvidos no comprometimento de múltiplos sistemas e em
diversas síndromes, onde muitos pacientes com estas queixas são
encaminhados ao otorrinolaringologista, mas mesmo nos dias de hoje, estes
75
pacientes são encaminhados primeiramente ao neurologista e depois para o
otorrinolaringologista.
Para a questão oito foram apresentadas perguntas a serem feitas na
anamnese a um paciente com queixa de tontura, buscando com isso subsidiar
melhor as informações avaliadas no exame físico e as informações obtidas no
histórico sobre a queixa principal. Os resultados foram 73 (100%) respostas
positivas, destacando-se que as duas perguntas principais a serem feitas com
62 (85%) respostas em primeiro classificar a tontura. O Grupo 1 apresentou 33
(100%) acertos e o Grupo 2, 39 (98%) de concordância entre as duas
questões, concluindo que o Enfermeiro ao avaliar um paciente com tontura
sabe exatamente quais são as informações mais relevantes para conseguir
realizar um rastreio pormenorizado dos sintomas em questão, em busca de um
diagnóstico mais preciso e colaborando com o médico neste sentido. Não
houve diferença significante entre os grupos pesquisados.
Na questão quatorze questionou-se se durante a avaliação do equilíbrio de um
doente, o Enfermeiro deve considerar o equilíbrio estático, dinâmico e cinético.
Observou-se o total de 38 (52,1%) respostas corretas, sendo encontradas no
Grupo 1 11 (33,3%) acertos, e 27 (67,5%) no Grupo 2, sendo estatisticamente
significante (p=0,0075).
Ao se avaliar um indivíduo com desequilíbrio postural, seja ele estático,
dinâmico ou cinético, o profissional deve ter em mente que geralmente o
equilíbrio estará diminuído ou prejudicado nos pacientes com disfunções
vestibulares agudas, devido a divergência de informações e a não integração
das mesmas entre os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular (MATOS;
GOMES; SASAZAKI, 2010). Esta propedêutica pode fornecer dados
importantes na avaliação destes pacientes.
No que se refere a questão dezesseis, onde foram abordados alguns exames
para auxiliar o médico no diagnóstico das doenças vestibulares, os Enfermeiros
assinalaram os exames que em sua opinião seriam de grande valia nestas
76
situações, obtendo-se os seguintes resultados. Entre os dois grupos houve um
total de 61 acertos (83,6%). Porém, dentre os exames, o que mereceu maior
destaque pelos Enfermeiros é o menos solicitado devido seu alto custo. A
tomografia computadorizada (TC) representou 78,1% das respostas, sendo 23
(69,7%) para o Grupo 1 e 38 (95%) para o Grupo 2. Mas a análise deve ser
feita a partir dos exames mais solicitados pelos médicos para este auxílio
diagnóstico que são a vectoeletronistagmografia (VENG) e a posturografia,
como descrito por Santana et al (2011). Encontramos citação de 28 sujeitos
(38%) para a VENG e 20 (27%) para a posturografia. Consideramos como
corretas as respostas para a tomografia e ressonância nuclear magnética,
juntamente com os exames citados anteriormente, por estarem também
relacionados ao diagnóstico das doenças vestibulares, mas solicitados com
menor freqüência (COSTA; NETO, 2003), obtendo-se um resultado total para o
Grupo 1 de 23 (69,7%), contra 38 (95%) de acertos para o Grupo 2, diferença
estatisticamente significante entre eles (p=0,0047).
No que se refere ao último agrupamento de questões a primeira a ser
analisada é a questão treze sobre qual seria o tratamento adequado para os
pacientes com doenças vestibulares. Alguns resultados surpreenderam. A
reabilitação vestibular aparece em primeiro lugar na escolha dos participantes
representando 52,1% da amostra, seguidos por repouso a maior parte do dia
(42,5%), anti-eméticos (31,5%). Agrupando-se estas três opções e dividindo
por grupos temos 22 (66,7%) para o Grupo 1 e 32 (80%) para o Grupo 2 sem
diferença do ponto de vista estatístico (p=0,3058).
Concluiu-se que sobre as informações mais relevantes apresentadas em
opções de resposta os Enfermeiros indicariam a reabilitação vestibular como
primeira alternativa para a reabilitação dos pacientes com doenças
vestibulares, porém, pode-se inferir que o nome da terapêutica pode ter
influenciado os sujeitos a esta alternativa, seguido pelas alternativas de
repouso e anti eméticos, que também são indicadas para estes pacientes.
Matos, Gomes e Sasazaki (2010) relatam que os portadores das disfunções
vestibulares evitam movimentar-se no período inicial das crises, que é
77
caracterizado por um período crítico devido ao aparecimento de sintomas que
incapacitam as funções dos indivíduos que são acometidos pelas
vestibulopatias, durante cerca de uma semana, para evitar o aumento do
desequilíbrio e náusea. O ato de evitar os movimentos que provocam a tontura
pode atrasar a recuperação nas disfunções vestibulares resultando na
persistência dos sintomas.
Os tratamentos propostos para as Síndromes vestibulares vão desde o
tratamento etiológico, reabilitação vestibular e sintomático com antivertiginosos,
mas para a escolha da terapêutica mais adequada este indivíduo deve ser
diagnosticado por um especialista médico neste segmento. (BERTOL;
RODRIGUEZ, 2008)
Outra opção é a reabilitação vestibular que consiste de movimentos de cabeça
e olhos, para promover a neuroplasticidade ou plasticidade neural, que é a
capacidade de adaptação por estimulação prolongada de uma região através
de exercícios físicos repetitivos, esta opção terapêutica envolve vários
profissionais da saúde. Esta terapêutica é tão eficaz quanto o tratamento
cirúrgico e medicamentoso no tratamento das vertigens. A VPPB, por exemplo,
pode ser tratada ambulatorialmente através da manobra de Epley. (BERTOL;
RODRIGUEZ, 2008; LINS; ANDRÉ, 2008)
A reabilitação do equilíbrio corporal é feita por protocolos específicos para cada
tipo de doença e ou sintomas apresentados, visando melhorar a estabilização
da postura estática e dinâmica, estimulando a organização sensorial, reduzindo
os sintomas sentidos e a qualidade de vida do indivíduo, estes exercícios se
forem realizados adequadamente e bem supervisionados reduziram os
sintomas em até 85%, enquanto que o uso de exercícios inespecíficos ou mau
supervisionados apresentam a remissão menor de 64% dos casos. (DONÁ et
al,. 2009)
Neste sentido, avalia-se a questão dezessete, que propõe algumas alternativas
para que os sujeitos da pesquisa assinalem de acordo com seus
conhecimentos, sobre a reabilitação vestibular. Somente 34 (46,6%) sujeitos da
78
pesquisa responderam que a reabilitação vestibular consiste em exercícios de
movimentação da cabeça e dos olhos. Sobre a finalidade da reabilitação
vestibular quanto a promover a neuroplasticidade, somente 13 sujeitos (17,8%)
da amostra total assinalaram esta alternativa como correta. Contudo, foram
apresentados resultados muito próximos do esperado em uma das hipóteses
apresentadas inicialmente nesta pesquisa, a de que os Enfermeiros por não
estarem inseridos neste universo de reabilitação não iriam conhecer a
reabilitação vestibular, tanto que ao se avaliar este gráfico notou-se ainda que
em uma porcentagem grande de sujeitos preferiu assinalar que não sabiam o
que era a alternativa proposta e outros preferiram não opinar. Em relação aos
grupos, constatou-se que 11 sujeitos (33,3%) detinham este conhecimento no
Grupo 1, e 38 (95%) sujeitos no Grupo 2.
Na última questão deste agrupamento foi a de número quinze, que questionou
quais eram os profissionais aptos para realizar a reabilitação vestibular,
demonstrando que na opinião dos Enfermeiros 61 (84%) da amostra acreditou
que o médico é o profissional de primeira escolha para realizar a reabilitação
vestibular, seguido pelo profissional da fisioterapia (72,6%), sendo que ambos
são aptos e realizam este trabalho com os pacientes. O próximo profissional
citado pelos sujeitos foi o Enfermeiro com 60,3%. Porém, este profissional não
é apto a realizar esta terapêutica e não é respaldado legalmente para tal. O
fonoaudiólogo foi citado por 32,9% sendo que este profissional além de auxiliar
no diagnóstico das doenças vestibulares realiza juntamente com o médico e o
fisioterapeuta a reabilitação vestibular. Foram consideradas corretas as
respostas que concordavam em que o Médico, o Fisioterapeuta e o
Fonoaudiólogo fossem os responsáveis em realizar esta terapêutica, portanto,
os resultados para cada grupo foram: Grupo 1, 96,7%, e no Grupo 2, 97,5% de
respostas corretas, concluindo que entre os grupos estudados não houve
diferença de conhecimento para quais os profissionais são aptos para a
realização da reabilitação vestibular, sendo representados pela análise
intergrupos por p=1,000, ou seja, nesta questão, o conhecimento não provém
da experiência, destacando-se ainda, que estes acabaram por apresentar os
Enfermeiros como aptos, sendo esta apresentação considerada como errônea,
79
surgindo assim a necessidade de apresentar aos mesmos que sua legislação
profissional ainda não os respalda para tal atividade.
Os profissionais que atuam em saúde pública, em especial o Enfermeiro em
ESF devem ter em mente que devem prestar uma assistência integral e
contínua e com resolutividade, conhecendo cada cidadão e família por ele
atendidos, identificando os problemas a que esta população está exposta,
solucionando-os na medida do possível, atuando com responsabilidade e
autonomia interagindo com a comunidade buscando a melhor forma para a
resolução dos problemas apresentados, mesmo no que se refere a reabilitação,
em casos de doenças incapacitantes, pois, o Enfermeiro neste segmento
funciona como uma ponte entre o paciente, que é parte de uma família para
com a equipe multidisciplinar, sendo assim, uma referência para o doente, que
nele deposita confiança e respeito. (ROUTASALO; ARVE; LAURI, 2004)
O Enfermeiro é membro integrante de uma equipe multiprofissional, e uma de
suas funções ou até mesmo a maior delas é a de realizar a reabilitação cós
clientes, ajudando o indivíduo a evitar, aliviar, resolver ou ainda ofertar suporte
a problemas reais ou potenciais ao realizar suas atividades diárias de
profissional. E que o Enfermeiro na ESF merece um destaque especial, pois
além de seu trabalho ter uma maior autonomia apesar de todas as dificuldades
o seu trabalho além de ser mais visto por todos é ainda mais valorizado, este
trabalho se torna ainda mais valorizado porque é feito através da
interdisciplinaridade e não da multidisciplinaridade, respeitando assim os outros
profissionais e se fazendo respeitar através da aplicação do conhecimento.
(COSTA; SARAIVA, 2007; ARAÚJO; OLIVEIRA, 2009)
Não foram encontradas referências nacionais que associem o Enfermeiro à
reabilitação vestibular. Foram encontradas referências internacionais que
explicitavam bem as funções do Enfermeiro no contexto da reabilitação
vestibular, como por exemplo, Long et al (2002) que apresentaram em seu
artigo seis funções específicas do Enfermeiro em uma equipe de reabilitação,
tais como: avaliação, coordenação e comunicação, assistência técnica e física,
integração da terapia e bagagem de conhecimentos, apoio emocional ao
80
paciente e família, para com isso criar um ambiente favorável de confiança
mútua entre paciente e Enfermeiro para que a reabilitação possa ocorrer. O
paciente precisa confiar no profissional e este confiar no paciente, uma vez que
o alcance dos resultados do tratamento depende de ambos. Acreditamos que
no Brasil não poderia ser diferente, visto que todos estes atributos e funções do
Enfermeiro já são rotina para estes profissionais neste país.
O Enfermeiro que deve ocupar um espaço estratégico para a implementação
das políticas de saúde e sociais, neste contexto segundo MS (2002 informe 16)
que cita as seguintes funções pertinentes ao Enfermeiro no SUS e ESF,
desenvolvendo ações que vão desde assistência ambulatorial, até atenção
domiciliária.
Na consulta de Enfermagem ao ser realizado a anamnese o Enfermeiro
identifica os problemas de saúde reais e potenciais, traçando junto com o
indivíduo uma relação de ajuda que é descrita por Pedroso e Rosa (2009)
como um recurso de grande valia, pois quando o indivíduo confia no
profissional que o está atendendo, ele pode ser convencido de que esta
experiência ruim vivenciada somente por ele naquele momento pode se tornar
uma experiência positiva e de aprendizado, para que com isso, ele possa se
ajudar e quem sabe até mesmo ajudar outras pessoas, uma vez que quando
uma pessoa é bem orientada sobre o que tem e como se tratar ela deixa de ter
medo da doença, pois ela deixa de ser algo desconhecido para se tornar algo
sabido e fácil de lidar.
De acordo com as discussões acima, conclui-se que o bom relacionamento
médico-paciente em uma consulta, bem como a orientação sobre a doença
para justificar o seu tratamento, as informações sobre o que se deve esperar
com a terapia instituída, opções se houver fracasso, ajuda psicológica, redução
de estresse e aderência incondicional ao protocolo terapêutico são alguns dos
fatores que maximizam os resultados favoráveis, sendo que estes podem ser
feitos pelo Enfermeiro, visto que o mesmo trabalha com orientação á saúde da
população e ainda propicia maior aderência dos pacientes a terapia instituída.
(GANANÇA, 2000; PEDROSO; ROSA, 2009)
81
Conforme apresentado nesta pesquisa que os próprios Enfermeiros, ao
desenvolver suas atividades profissionais acabam por ser “polivalentes”, em
uma pesquisa como esta que demonstrou que estes profissionais conhecem
muitas informações sobre as doenças vestibulares, mas, ainda não sabe
exatamente qual a sua posição profissional frente a um doente com estas
doenças. Portanto, para apresentar este resultado cita-se que segundo Araújo
e Oliveira (2009) uma justificativa para analisar as ações e conhecimentos dos
Enfermeiros que atuam neste seguimento é a de que os mesmos devem estar
sempre aprofundando seus conhecimentos, buscando respaldar suas
atividades profissionais com cada vez mais autonomia e adquirindo também a
confiança da população, pois estas pesquisas servem para alcançar a
otimização do atendimento á população assistida em saúde pública
transformando as condições de vida em favor da saúde desta população.
5.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação aos dois grupos investigados, notou-se que o Grupo 2
(Enfermeiros com experiência) apresentou uma vantagem sobre o Grupo 1
(Enfermeiros sem experiência), concluindo-se que a experiência traz aos
Enfermeiros o conhecimento prático, mesmo se este conhecimento não for
oferecido durante a sua graduação ou pós graduação. Este conhecimento
ainda é falho em alguns segmentos, principalmente no que se refere ao
acompanhamento por reabilitação vestibular e a terapêutica farmacológica
adequada, uma vez que os Enfermeiros das UBS tem mais autonomia de
trabalho em relação aos que trabalham em hospitais, podendo com isso,
trazerem maiores benefícios aos pacientes por eles assistidos, visando um dos
princípios do SUS que é a resolutividade. Ele pode ser encorajado a pesquisar
sobre assuntos novos que surgem no decorrer de sua prática profissional.
Notou-se que o Grupo 1 apresentou vantagem somente em duas questões. Os
Enfermeiros com experiência atendem grande número de pacientes, levando
assim à experiência na prática clínica. Por outro lado, podem não dar muita
importância para certas informações ditas indispensáveis quando se trata de
82
um paciente com tontura e/ou outros sintomas de doenças vestibulares. Neste
contexto notou-se também que a média de Enfermeiros é proporcional ao
número de médicos e que estes atendem em média cerca de 1100 pacientes
por mês, ou seja, para uma média de 10 profissionais temos uma clientela por
eles assistida de cerca de 1000 pacientes, sendo estes atendimentos
realizados de segunda a sexta feira e em dias úteis, dispensando feriados.
Portanto torna-se indispensável que o Enfermeiro conheça as doenças
vestibulares para que a assistência destes doentes seja feita de maneira
adequada nas UBS, visando cumprir os princípios e diretrizes do SUS.
83
6 CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa permitiram concluir que há diferença entre o
conhecimento específico sobre as doenças vestibulares entre os Enfermeiros
com experiência e os Enfermeiros sem experiência, principalmente em relação
ao acompanhamento clínico deste doente durante a abordagem do Enfermeiro
ao utilizar a SAE.
84
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “O Conhecimento dos Enfermeiros Sobre as Doenças Vestibulares no Programa Saúde da Família”
Nome do (a) Pesquisador (a): Sérgio Luis Alves de Morais Júnior. Nome do (a) Orientador (a): Dr. Ektor Onishi O sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta pesquisa que tem como finalidade investigar qual o conhecimento dos Enfermeiros sobre as doenças vestibulares no Programa Saúde da família. Eu,_________________________________________________________________________________, documento de identidade tipo:________, número: _______________, emitido por: ___________, residindo na ___________________________________________________________________, Conselho Profissional ____________, afirmo que essas informações estão sendo fornecidas por causa de minha participação voluntária no estudo, que visa avaliar o conhecimento dos Enfermeiros sobre as doenças vestibulares no programa saúde da família. Minha participação nesta pesquisa consistirá em responder o questionário intitulado “Questionário de Conhecimentos Específicos dos Enfermeiros”, para o qual fui selecionado por ser Enfermeiro, com formação recente e sem experiência na área como Enfermeiro, ou com experiência na área de saúde pública, mais especificamente no Programa de Saúde da Família (PSF). Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais. Somente o pesquisador e o orientador terão conhecimento dos dados, reconheço que minha participação é totalmente voluntária e que a qualquer instante posso desistir de participar e retirar meu consentimento, sem que esta recusa traga qualquer prejuízo à minha relação com o pesquisador, ou com a instituição a que me vinculo ou a que se vincula a pesquisa. A participação nesta pesquisa não traz complicações legais. Sei que em momento algum minha participação representa qualquer tipo de risco, ou dano, sendo minha privacidade preservada, porque as informações obtidas por meio desta pesquisa serão confidenciais, tendo assegurado o total sigilo sobre minha participação e certeza de que os dados não serão divulgados de forma a possibilitar minha identificação. Riscos e Benefícios: Estou ciente de que a participação neste estudo não evidencia benefício para mim diretamente, porém, ao final, os resultados poderão contribuir como subsídio para a ampliação do conhecimento sobre as doenças vestibulares, bem como seu manejo clínico. Pagamento: A (o) sra (sr.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade. Em qualquer etapa do estudo, eu terei acesso ao pesquisador responsável- Sérgio Luis Alves de Morais Júnior, RG 35.020.989-
93
3, para o esclarecimento de eventuais dúvidas, podendo entrar em contato com ele pessoalmente no endereço: Estrada do Campo Limpo 3.677, Campo Limpo- SP, telefones: (11) 5842-9000 ou (11) 8081-0575 e E-mail: [email protected]. Se eu ainda tiver alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, poderei entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIBAN, na Rua: Av Bras Leme, 3029 – Santana, SP, telefone: (11) 2972-9020. Eu concordo com todos os termos do presente documento, acredito ter sido suficientemente informado e, além disso, aceito participar de livre e espontânea vontade da pesquisa em curso, e assino-o juntamente com o pesquisador, em duas vias, uma das quais manterei em meu poder, entregando a outra ao pesquisador. Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa.
São Paulo, _____ de _______________________ de 201___.
_________________________________ Nome e Assinatura do Participante da Pesquisa _________________________________ Nome e Assinatura do Pesquisador
_________________________________ Nome e Assinatura do Orientador
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APÊNDICE B – Questionário de Conhecimento Específico dos Enfermeiros
DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS E PROFISSIONAIS Nome:________________________________________________________________
Gênero: ( ) F ( ) M
Idade:___________ Anos completos
Ano de Conclusão da Graduação em Enfermagem: ____________________
Concluiu a Graduação em Escola Pública ou Privada?_____________
Possui Pós Graduação: ( ) SIM Qual (is)__________________________ ( ) NÃO
Tempo de Experiência como Enfermeiro: __________ anos ou menos de um ano ( )
SOMENTE PARA QUEM TEM EXPERIÊNCIA HÁ MAIS DE UM
ANO: Tempo de experiência como Enfermeiro assistencial em Hospital: ________ anos
Tempo de Experiência como Enfermeiro na ESF: ____________ anos
Exerce cargo assistencial na ESF? ( ) Sim ( ) Não
Em sua opinião, o Enfermeiro na ESF tem mais autonomia em relação ao Enfermeiro
que exerce cargo assistencial em Hospital? ( ) Sim ( ) Não
Quantos Enfermeiros trabalham na UBS juntamente com você? ______ Enfermeiros
Quantos médicos trabalham na UBS com você? ______ Médicos
Qual a localização da Unidade Básica de Saúde que você trabalha?
( ) Zona Norte ( ) Zona Sul ( ) Zona Oeste ( ) Zona Leste ( ) Central ( )
Outras
Qual a média de pacientes de uma maneira geral que você atende mensalmente na UBS?
_________________ pacientes
Atende qual tipo de pacientes na UBS?
( ) idosos ( ) adultos ( ) gestantes ( ) crianças ( ) recém nascidos
Qual a média mensal de pacientes que você atende na ESF?__________ pacientes
Qual a média mensal de pacientes que você atende na ESF que referem tontura?
_______ pacientes
Qual a média de pacientes idosos que você atende mensalmente com queixa de queda
nos últimos 6 meses? ________ pacientes
Utiliza a SAE para seu atendimento? ( ) Sim ( ) Não
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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: Este questionário visa abordar o conhecimento dos enfermeiros sobre as doenças vestibulares bem como
seu tratamento. Foi construído com base nas principais informações coletadas na literatura científica
nacional e internacional, sobre as doenças vestibulares e seu tratamento, sendo composto por 17
questões com alternativas a serem assinaladas. Para cada questão, apenas uma das opções de resposta
deve ser assinalada.
Gostaria de solicitar que o (a) Sr. (a) respondesse todas as questões de acordo com a ordem em que são
apresentadas. Gostaria ainda de solicitar que o (a) Sr. (a) fosse o mais sincero (a) possível em suas
respostas e que todas as respostas sejam individuais, baseadas em sua experiência ou conhecimento
prévio.
QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS DO
ENFERMEIRO
1) Os sistemas listados abaixo realizam a manutenção do equilíbrio corporal. Sistema Nervoso Central ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Visual ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Nervoso Periférico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Sensorial ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Vestibular ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Autônomo Visceral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei
2) O sistema vestibular está localizado anatomicamente:
Na orelha interna ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Na região occipital ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Na região frontal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Na região temporal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Na região zigomática ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
3) O paciente com doença vestibular costuma apresentar os seguintes sintomas:
Tontura ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Cefaléia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Nistagmo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Diarréias ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Zumbido ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Deficiência na marcha ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Insônia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
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Vertigem ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Falta de apetite ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Alterações pressóricas ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
4) Poderia citar um exemplo de doença vestibular? ( ) Sim Qual? _________________________________________________________________________ ( ) Não
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5) No exame físico da marcha de um paciente, você observa que o mesmo deambula
com desvio de marcha para um determinado lado (direito ou esquerdo), perdendo
a orientação espacial. Você associaria isso a alguma doença vestibular? ( ) Sim, qual? _____________________________________________________________________( ) Não
6) Os pacientes com tontura devem ser consultados pelo especialista médico:
Oftalmologista ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Neurologista ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Reumatologista ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Otorrinolaringologista ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Cabeça e Pescoço ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Cirurgia Geral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Buco-maxilo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
7) As doenças listadas abaixo têm como característica a tontura, que aparece e piora
com a movimentação da cabeça, associado a vertigem.
Doença de Ménière ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Neurite Vestibular ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vestibulopatia bilateral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vertigem Posicional Paroxística Benigna ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vertigem Central ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Acidente Vascular Encefálico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
8) As informações abaixo são muito relevantes na anamnese quando o paciente
refere tontura. Qual a sua profissão? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Que horário você trabalha? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Como é a tontura que você sente? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Sente dor quando tem tontura? Onde? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Que horário a tontura costuma aparecer? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Qual o tempo de duração da tontura? ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
98
Faz uso de alguma medicação de ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei uso contínuo? Seus pais ou avós tinham ou têm ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Tontura? Quais são os fatores de piora da ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei tontura?
9) Existem vários tipos de tontura. ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )
Não sei
10) A vertigem é um tipo de tontura
(X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
99
11) A tontura é mais freqüente em que faixas etárias?
( ) Crianças
( ) Adultos jovens
( ) Adultos com mais de 40 anos
( ) Idosos
( ) Não sei
12) O Zumbido é:
É uma alteração da audição ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei que pode causar surdez É uma doença ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei É um sintoma ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei É um sinal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei É um som ouvido somente ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei pelo paciente Não tem relevância devido ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei à sua subjetividade Só aparece em Indivíduos ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei com problemas auditivos
13) Os tratamentos ou intervenções adequados para o tratamento das Doenças Vestibulares são:
Uso de Corticóide ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Ansiolíticos ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Derivados de Cafeína ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Antibióticos do Grupo das Micinas ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Anti eméticos ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Repouso a maior parte do dia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Reabilitação Vestibular ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Fisioterapia Respiratória e motora ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Pilates ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
14) Para avaliar o equilíbrio de um indivíduo, deve-se avaliar o equilíbrio estático,
dinâmico e cinético. ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
15) Os profissionais listados a seguir são aptos para realizar a reabilitação vestibular.
Enfermeiro ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Fisioterapeuta ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Educador Físico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Téc. de Enfermagem ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Psicólogo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Fonoaudiólogo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Pedagogo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Médico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
100
16) Estes exames auxiliam o médico a diagnosticar uma doença vestibular.
Tomografia computadorizada ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Eletronistagmografia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Eletroneuromiografia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Exames de sangue ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Posturografia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Ressonância Nuclear Magnética ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Raio X ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Eletrocardiograma ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Prova Calórica ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
17) A Reabilitação Vestibular:
Tem a finalidade de promover ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei a neuroplasticidade Trabalha a mente para curar ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei o corpo São exercícios para a mente ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei e a memória São exercícios de movimentação ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei da cabeça e olhos
101
ANEXO A – Parecer final da Comissão de Ética
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ANEXO B – Questionário Pontos de Vista sobre a Depressão A- PONTOS DE VISTA SOBRE A DEPRESSÃO Nº _____
Dia ____ Mês ____ Ano______ LOCAL________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO
Nome(opcional) _________________________________________________________________________
Idade: ______ Sexo: Mas / Fem Estado Civil: solteiro / casado / amasiado /
viúvo / separado / divorciado
Ano em que se formou: ____Tempo de formado:______ anos Tempo no serviço atual: ______
anos Renda mensal: ___________
Função atual: _____________________________ Horas / semanais de trabalho: ____________
1- A saúde mental é para você uma área de alto / médio / baixo interesse?
2- Você participou de algum curso de saúde mental nos últimos três anos ? Sim / Não
3- Dos pacientes que você atendeu no último mês, aproximadamente:
Que porcentagem tem depressão? _________ %
Que porcentagem dos que tem depressão tomavam antidepressivos? _______%
Que porcentagem daqueles com depressão, você informou ou enviou ao médico? ________%
Este questionário reflete diferentes pontos de vista sobre depressão. Queremos conhecer sua opinião
referente ao que ocorre no seu trabalho diário. Considere como deprimidos aqueles pacientes nos quais você
reconhece a depressão como uma parte importante do quadro clínico, não só aqueles que consultam o
psiquiatra. Para cada afirmativa há uma hierarquia de números que vão de 0 (desacordo) até 9 (acordo).
FAÇA um círculo no número que melhor reflita sua opinião. Não existem respostas verdadeiras ou falsas,
somente opiniões. Na dúvida entre duas opções, faça um círculo naquela que lhe pareça mais adequada.
Coloque o que efetivamente você pensa. Muito obrigada.
1- Como enfermeira, é fácil detectar pacientes deprimidos
desacordo 0.....1....2...3....4....5....6....7....8....9 acordo *
2- Deprimir-se é um modo utilizado pelas pessoas frágeis para enfrentarem as dificuldades da vida
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo *
3- Pacientes deprimidos me irritam.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo
4- A depressão é a forma de ser de alguns pacientes, difícil de ser modificada.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo
5- Trabalhar com os pacientes deprimidos é uma tarefa agradável.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo
6- Grande parte dos pacientes depressivos podem ser assistidos em nível primário.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo *
7- Como enfermeiro posso contribuir para diminuir o risco de suicídio de pacientes deprimidos.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo *
8- Atender pacientes deprimidos é uma perda de tempo, já que nada os faz melhorar.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo
9- Como enfermeiro(a) posso contribuir para melhorar a adesão ao tratamento com antidepressivos
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo *
10- As pessoas deprimidas, em geral, querem compaixão, não procuram curar-se.
desacordo 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 acordo
Obs: Os números em negrito são as respostas certas.
103
Invertidas As questões 3, 4, 5, 8 e 10 têm o acerto no desacordo.
Estatística de cada pessoa: Total dividido por 10.
QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTO SOBRE DEPRESSÃO Nº ______
Dia ______ Mês _____ Ano _____ LocaL: _______________________________
Nome _____________________________________________________________
Por favor, faça um CÍRCULO em torno das respostas CORRETAS.
1.Depressão:
a - É uma doença
b - É pouco freqüente
c - Pode ter complicações letais d - Pode ser diagnosticada pela enfermeira
e – Não tem cura
As próximas 4 questões serão respondidas segundo a seguinte história:
Paciente de 32 anos, sexo feminino, secretária. Nos últimos três meses consultou o serviço de saúde dez vezes, com dores
inespecíficas. Foi vista por um médico que lhe prescreveu analgésicos, sem melhoras. Os exames de laboratório são normais. Na
última consulta, ela disse à enfermeira que nos últimos três meses também havia tido insônia durante a madrugada e que se sentia na maior parte do tempo fatigada, irritada e sem vontade de ter relações sexuais.
2. Qual é o diagnóstico mais provável para esta paciente?
a. Fobia b. Depressão
c. Esgotamento nervoso
d. Somatização
e. Debilidade por anemia
3. O que faria você com esta paciente?
a. Informaria ao médico
b. Perguntaria se tem idéias de suicídio
c. Perguntaria sobre o consumo de álcool d. Convidaria a falar mais de si
e. Encaminharia para psicólogo
4. Que tratamento medicamentoso poderia servir para melhorar o quadro clínico desta paciente?
a. Anfetaminas para reduzir a fadiga
b. Analgésicos para dor de cabeça c. Vitaminas para melhorar o estado geral
d. Imipramina para elevar o ânimo
e. Anti psicóticos
5. Que tipo de psicoterapia pode ser útil para melhorar o quadro clínico desta paciente?
a. Psicanálise
b. Interpessoal
c. Comportamental
d. Psicoterapia breve e. Terapia ocupacional
6. Quais das seguintes situações podem estar associadas à depressão?
a. Suicídio
b. Acontecimentos estressantes
c. Alcoolismo d. Abandono de trabalho
e. Isolamento
7. Quais dos seguintes critérios são necessários para o diagnóstico de depressão?
a. Falta de interesse em realizar atividades antes prazerosas
b. Ânimo depressivo, durante a maior parte do dia c. Falta de vitalidade e aumento da fadiga
0 – 2,9 = Desacordo
Gabarito 3 – 6 = Indecisos/Médio acordo
6,1 – 9 = Acordo
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d. Dois dos três sintomas anteriores, quase todo o tempo, durante 15 dias ou mais
e. Um dos dois sintomas anteriores, quase todo o tempo, durante 15 dias ou mais
8. Que efeitos secundários podem ser encontrados em pacientes que tomam antidepressivos tricíclicos?
a. Secura na boca
b. Visão turva
c. Prisão de ventre ou obstipação d. Sono
e. Agitação
9. Quais são os grupos da população com maiores riscos de sofrer depressão?
a. Doentes crônicos
b. Maternidade recente c. Desempregado
d. Pessoas sem família e sem apoio social
e. Sexo feminino
10. A depressão pode se apresentar através de:
a. Sintomas somáticos inespecíficos b. Dor de cabeça persistente
c. Alterações digestivas
d. Dor lombar crônica e. Alterações no sono
11. O humor depressivo pode vir acompanhado de:
a. Sintomas somáticos (perda de apetite, do peso, da libido)
b. Lentidão psicomotora
c. Agravamento matinal de depressão d. Perda do interesse e do prazer
e. Descuidado consigo mesmo
12. A conduta terapêutica da enfermeira junto à pessoa que apresenta rebaixamento do humor, redução da energia e da
atividade inclui:
a. Ouvir atentamente sua queixa b. Ajudá-la a tomar consciência do seu estado,
c. Apoiá-la em suas atitudes positivas
d. Refr a importância da terapia especializada e. Ajudá-la a valorizar sua rede de relações
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ANEXO C Questionário sobre o Conhecimento dos Enfermeiros sobre os Aminoglicosídeos.
106
107
ANEXO D – Respostas consideradas como corretas para o QUESTIONÁRIO DE CONHECIMENTOS ESPECÍFICOS DO ENFERMEIRO
1. Os sistemas listados abaixo realizam a manutenção do equilíbrio corporal. Sistema Nervoso Central (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Visual (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Nervoso Periférico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( )Não sei Sistema Sensorial (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Vestibular (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )Não sei Sistema Autônomo Visceral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( )Não sei
2. O sistema vestibular está localizado anatomicamente:
Na orelha interna (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Na região occipital ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Na região frontal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Na região temporal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Na região zigomática ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei
3. O paciente com doença vestibular costuma apresentar os seguintes sintomas:
Tontura (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Cefaléia (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Nistagmo (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Diarréias ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Zumbido (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Deficiência na marcha (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Insônia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Vertigem (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Falta de apetite ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Alterações pressóricas ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei
108
4. Poderia citar um exemplo de doença vestibular? ( ) Sim Qual? _________________________________________________________________________ ( ) Não
5. No exame físico da marcha de um paciente, você observa que o mesmo
deambula com desvio de marcha para um determinado lado (direito ou
esquerdo), perdendo a orientação espacial. Você associaria isso a alguma
doença vestibular? ( X ) Sim, qual? VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA, CRISE VPPB, VESTIBULOPATIA UNILATERAL, MENIERE EM CRISE, ETC ( ) Não
109
6. Os pacientes com tontura devem ser consultados pelo especialista médico:
Oftalmologista (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Neurologista (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Reumatologista ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Otorrinolaringologista (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Cabeça e Pescoço ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Cirurgia Geral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Buco-maxilo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei
7. As doenças listadas abaixo têm como característica a tontura, que aparece e
piora com a movimentação da cabeça, associado a vertigem.
Doença de Ménière ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Neurite Vestibular ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vestibulopatia bilateral ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vertigem Posicional Paroxística Benigna (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Vertigem Central ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Acidente Vascular Encefálico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
8. As informações abaixo são muito relevantes na anamnese quando o paciente
refere tontura. Qual a sua profissão? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Que horário você trabalha? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Como é a tontura que você sente? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Sente dor quando tem tontura? Onde? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Que horário a tontura costuma aparecer? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Qual o tempo de duração da tontura? (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Faz uso de alguma medicação de (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei uso contínuo? Seus pais ou avós tinham ou têm (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Tontura?
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Quais são os fatores de piora da (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei tontura?
9. Existem vários tipos de tontura. (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( )
Não sei
10. A vertigem é um tipo de tontura
(X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
111
11. A tontura é mais freqüente em que faixas etárias?
( ) Crianças
( ) Adultos jovens
( X ) Adultos com mais de 40 anos
( X ) Idosos
( ) Não sei
12. O Zumbido é:
É uma alteração da audição ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei que pode causar surdez É uma doença ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei É um sintoma (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei É um sinal ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei É um som ouvido somente (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei pelo paciente Não tem relevância devido ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei à sua subjetividade Só aparece em Indivíduos ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei com problemas auditivos
13. Os tratamentos ou intervenções adequados para o tratamento das Doenças Vestibulares são:
Uso de Corticóide ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Ansiolíticos (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Derivados de Cafeína ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Antibióticos do Grupo das Micinas ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Anti eméticos (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Repouso a maior parte do dia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Reabilitação Vestibular (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Fisioterapia Respiratória e motora ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Pilates ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei
14. Para avaliar o equilíbrio de um indivíduo, deve-se avaliar o equilíbrio estático,
dinâmico e cinético. (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
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15. Os profissionais listados a seguir são aptos para realizar a reabilitação
vestibular.
Enfermeiro ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Fisioterapeuta (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Educador Físico ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Téc. de Enfermagem ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Psicólogo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Fonoaudiólogo (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Pedagogo ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Médico (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
16. Estes exames auxiliam o médico a diagnosticar uma doença vestibular.
Tomografia computadorizada (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Eletronistagmografia (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Eletroneuromiografia ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Exames de sangue (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Posturografia (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Ressonância Nuclear Magnética (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei Raio X ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Eletrocardiograma ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei Prova Calórica (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei
17. A Reabilitação Vestibular:
Tem a finalidade de promover (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei a neuroplasticidade Trabalha a mente para curar ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei o corpo São exercícios para a mente ( ) Concordo ( ) Não concordo nem discordo (X) Não concordo ( ) Não sei e a memória São exercícios de movimentação (X) Concordo ( ) Não concordo nem discordo ( ) Não concordo ( ) Não sei da cabeça e olhos