unidade de neonatologia do hospital regional da asa sul [email protected] hemorragia...
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UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO
Paulo R. Margotto
HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULARULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL
WHO? HOW? WHY?
WHEN?
Margotto,PR
Kirks e Bonjei, 1986HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Autor (s): Paulo R Margotto
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Forma mais comum da lesão cerebral no prematuroForma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal modernoO maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIAINCIDÊNCIA
– Relacionado com o grau de prematuridadeRelacionado com o grau de prematuridade– Aumento de sobrevida nos RN < 1000gAumento de sobrevida nos RN < 1000g
• Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias ( Papile e cl,1978 )( Papile e cl,1978 )
• Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989)Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989)• Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993)Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS
Lesões Cerebrais encontradasLesões Cerebrais encontradas- Dilatação biventricular – 24,8%- Dilatação biventricular – 24,8%- Hiperecogenicidade PV – 25,7%- Hiperecogenicidade PV – 25,7%- HP / HIV – 10,6% - HP / HIV – 10,6%
Bulhões e Margotto,1996
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIANEUROPATOLOGIASitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária
(rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas)(rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas)Fonte de Neuroblastos (10 -20Fonte de Neuroblastos (10 -20aa sem) sem)Astrócitos e oligodendróglios ( 3Astrócitos e oligodendróglios ( 3oo T) T)
Local mais comum de HemorragiaLocal mais comum de Hemorragia progressivamente progressivamente28 a 32 sem.: Proeminente28 a 32 sem.: Proeminente - 2,5 mm 23-24 sem- 2,5 mm 23-24 sem no sulco caudotalâmicono sulco caudotalâmico - 1,4mm: 32 sem - 1,4mm: 32 sem< 28sem.: Hemorrafia sobre< 28sem.: Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem.- Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudadoo corpo do núcleo caudado
* O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual )
Margotto,PR Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES
Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG
Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV
21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIVCausa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave,
Prostaglandinas Aumento da pressão venosa:
Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)
FLUXO VENOSO DEFICIENTE
Margotto,PR
Kaiser JK, 2006Volpe, 1989Perlmam e Volpe, 1983Perlmam e Volpe, 1987
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Volpe, 1989 Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARDrenagem venosa
Volpe, 1989 Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Patogênese:Patogênese:
Fatores intra-vasculares:Fatores intra-vasculares: Distúrbios das plaquetas e da coagulação:Distúrbios das plaquetas e da coagulação: RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48%RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48% RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclinRN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41%Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIVheparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV
Fatores vasculares:Fatores vasculares:Tênua integridade vascular:Tênua integridade vascular: processo involutivoprocesso involutivo ausência de muscular / colagenoausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987Andrew e cl, 1987
Vulnerabilidade a SHI:Vulnerabilidade a SHI: Rennle e cl, 1987Rennle e cl, 1987 resposta aos anti-oxidantesresposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989Volpe, 1989
alto metabolismo oxidativoalto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984Berverley e cl, 1984
Leske e cl, 1986Leske e cl, 1986
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Patogênese:Patogênese: FATORES EXTRA-VASCULARESFATORES EXTRA-VASCULARES Deficiente suporte vascular: sem contato direto com Deficiente suporte vascular: sem contato direto com
estruturas perivascularesestruturas perivasculares Atividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciçaAtividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciça
Margotto,PR Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
RN PREMATURO COM DMH EM VM
Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Venosa
RUTURA CAPILAR
Vulneraveis capilares da MG
INTRAVASCULARDIST.PLAQ/CAPILARESE/OU COAGULAÇÃO
EXTRAVASCULARALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIVCONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV
1. 1. DESTRUIÇÃO DA MG:DESTRUIÇÃO DA MG: PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃOPRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO CISTOSCISTOS2. 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% DOS RN COM HIV15% DOS RN COM HIV 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL)INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) LESÃO ASSIMÉTRICALESÃO ASSIMÉTRICA
HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS)HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS)SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO DAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDESDAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDES Volpe,1989 Volpe,1989 PELO COÁGULOPELO COÁGULO
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:
ASFIXIA PERINATAL :ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICAISQUÊMICA HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MGHIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG PARTO PÉLVICO:PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIVRN < 1500g : 58% HIV
((CABEÇA NO CANAL DE PARTOCABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIVRN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS CEREBRAIS
RN NO RESPIRADOR RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSCASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRALPICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
SUCÇÃO DA TOT:SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIALDA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRALDA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Margotto,PRVolpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na
incidência e severidade da HIVincidência e severidade da HIV
Margotto,PR
GRUPO DEPACIENTES
N TOTAL % SEVERA
NÃOPARALISADOS
10 10(100) 7
PARALISADOS 14 5* (36) 0
*4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURAREVolpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARMUDANÇA DO FSC FLUTUANTE
Margotto,PRVolpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Eventos associadosEventos associados
PNEUMOTORAX:PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX
Margotto,PR
PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO DC
PRESSÃO VENOSACENTRAL
RESISTÊNCIAVASCULAR PERIFÉRICA
VFS ARTÉRIACEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIACADA mmHg NA PCO2FSC 7- 8%
FLUXO SANG.MG
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
PA
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócritoqueda do hematócrito: FSC: FSCcada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /mincada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min
devido a alterações no conteudo de Odevido a alterações no conteudo de O22 arterial o FSC para arterial o FSC para manter a entrega de Omanter a entrega de O2 2 cerebral constantecerebral constante CONVULSÕES:CONVULSÕES:
Atividade neuronal excessiva lactato acidose Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular perivascular vasodilatação cerebral vasodilatação cerebral
pressão arterial (deficiente auto-regulação) pressão arterial (deficiente auto-regulação)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1a a
96 h de vida96 h de vida
POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO
INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSOINTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO
DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS:CUIDADOS: A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA
POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o o
EVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRALEVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR VIBRAÇÃO:VIBRAÇÃO:
AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO)VENOSO)
PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR COM O RESPIRADOR
CUIDADOS:CUIDADOS: VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADOVIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCONÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO
PERCUSSÃO:PERCUSSÃO: ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO
FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADORFORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS:
EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, ALBUMINAALBUMINA
8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´
* TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h* TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kg* ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kgAUMENTO DO FSC - 4 HIV FATALAUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL
- 2 HPV- 2 HPV EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUMEEXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12%NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12%
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DMH:DMH:
• hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular• Alterações do FSC:Alterações do FSC:• VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991• VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991• 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 19941 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994• META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS
GRAUSGRAUS• MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / IIMULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II
(Robertson e cl, 1995)(Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIAHIPEROXEMIA
HIPOXANTINASHIPOXANTINAS FSC FSC
Margotto,PR
Flutuações daVSFC
RISCO
GERADOR DE RADICAIS LIVRES
LESÕES DE CAPILARES MG
0,06 cm / seg 7,6 mmHg paO2
Niljiram e cl,1988
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA
CEREBRAL ANTERIORCEREBRAL ANTERIOR
Margotto,PR
INJURIA ISQUÊMICA(FUGA DIASTÓLICA)
INJURIA HEMORRÁGICA(FLUTUAÇÃO DA VSFC)
PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CANAL ARTERIAL: FUGA CANAL ARTERIAL: FUGA
DIASTÓLICADIASTÓLICA
Margotto,PR
ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1)
-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33)
Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52; 95% intervalo de confiança 0,30-0,90
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava SuperiorKluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior
( BFVCS )( BFVCS )- PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist- PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist- DAP confusão na interpretação DC- DAP confusão na interpretação DC- FVCS: marcador da perfusão cerebral- FVCS: marcador da perfusão cerebral
- 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h )- 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h )- BFVCS: - menor IG- BFVCS: - menor IG
- DAP grande- DAP grande - MAP- MAP
- HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão- HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular imaturo)( adaptação do sistema cardiovascular imaturo)
RV extra - uterinaRV extra - uterina
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARKluckow e cl, 2002 :Kluckow e cl, 2002 :
126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS
8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes- Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora
Margotto,PR
SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO
Autor (s): Martin Kluckow
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN A TERMO:RN A TERMO:
Roland e cl, 1990 : 19 casos HIVRoland e cl, 1990 : 19 casos HIV 12 casos :Hemorragia talâmica12 casos :Hemorragia talâmica 3 casos : MG residual3 casos : MG residual 4 casos: Possivelmente plexo coróide 4 casos: Possivelmente plexo coróide
12 casos12 casos
6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong., CoagulopatiaCong., Coagulopatia
HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular)a parede ventricular)
CLÍNICA:CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo)Consciência, desvio dos olhos p/ baixo)
Margotto,PR
:: Hemorragia Intraventricular no Recem-nascido a termo Autor (s): Paulo R. Margotto
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Hemorragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor (s): Paulo R. Margotto
Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina
Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal
Volpe,1995
ASPECTOS CLÍNICOS:ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA:TEMPO DE OCORRÊNCIA:
90% ocorre nos 190% ocorre nos 1os os 4 dias4 dias Idade média do inicio: 38 hIdade média do inicio: 38 hUS 1US 1asas 12 h de vida 1 12 h de vida 1ssss 24h vida ; 50% 24h vida ; 50%
SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas a horas
ComaComa Convulsões tônicas generalizadasConvulsões tônicas generalizadas Pupilas não reativasPupilas não reativas Ausência de movimentos extra-ocularesAusência de movimentos extra-oculares Quadriparesia flácidaQuadriparesia flácida Abaulamento de fontanelaAbaulamento de fontanela Hipotensão sistêmicaHipotensão sistêmica BradicardiaBradicardia
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PRVolpe, 1981Bejar, 1980
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENORSÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR
( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS )( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável)Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocadosDecréscimo dos Mov. espontâneos e provocados HipotoniaHipotonia Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo )Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) Manobra da cabeça de boneca incompleta Manobra da cabeça de boneca incompleta
HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS)Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) do Ângulo poplíteodo Ângulo poplíteo Imobilidade ocularImobilidade ocular
Margotto,PR
Papile e cl,1978Dobowitz e cl, 1980Lazarra e cl, 1980Volpe, 1981
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARÂngulo poplíteoÂngulo poplíteo
Margotto,PRDobowitz e cl, 1980
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:
RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI )RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) Ultra-sonografia ;Ultra-sonografia ;
3º dia de vida3º dia de vida 7 º dia de vida7 º dia de vida
GRADUAÇÃO DA SEVERIDADEGRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MGHemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DVHemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DVHemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular Ecodensidade periventricular
Margotto,PR
INFARTO HEMORRÁGICOPERIVENTRICULAR
(ASSIMÉTRICO)
LEUCOMALÁCIAPERIVENTRICULAR
(SIMÉTRICO)
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU IHEMORRAGIA GRAU I
Margotto,PRVolpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU II
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU III
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIPERECOGENICIDADE HIPERECOGENICIDADE
PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Infarto Hemorrágicoperiventricular
Margotto,PR
Infarto Hemorrágicoperiventricular
RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICADILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta35% - DV progressiva lenta
65%65% 35% 35%
Parada espontânea Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágicoHidrocéfalo pós- hemorrágico
Margotto,PRVolpe,1995
Estudo recente de Murphy et al:38% apresentaram parada da DV
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Dilatação Ventricular rapidamente progressiva
+ aumento ventricular severo / PIC
( disfunção sutura / abaulamento fontanela)
+ diâmetro ventricular pela US:
( plano sagital ): > 15 mm
+ PC > 2 cm / semana
Margotto,PR Volpe,1995Marba,1998
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Dilatação Ventricular rapidamente progressivaDescompressão Ventricular
DVE Shunt VP
RN pequeno RN em melhores condições
Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP )
Margotto,PR Volpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Shunt ventriculosubgaleal
Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal
Autor (s): Paulo R. Margotto
É possível prevenir?É possível prevenir?
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal Vitamina K Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles)
Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35,8% x 42,2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital
Margotto,PR Volpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Intervenção farmacológica pré-NatalIntervenção farmacológica pré-Natal
FENOBARBITAL :FENOBARBITAL : Morales e KoertenMorales e Koerten
IG < 32 semIG < 32 sem Incidência (21 % x 43% )Incidência (21 % x 43% ) Severidade ( 5% x 20% )Severidade ( 5% x 20% )
Shankaran e cl, 1986Shankaran e cl, 1986 IG < 30 sem 6 h antesIG < 30 sem 6 h antes Severidade ( 0 x 5% )Severidade ( 0 x 5% )
Shankaran e cl, 1996Shankaran e cl, 1996 IG < 35 semIG < 35 sem Incidência ( 22 - 35% )Incidência ( 22 - 35% ) Severidade ( 1,6 - 9,4 % )Severidade ( 1,6 - 9,4 % )
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICÓIDES PRÉ-NATALCORTICÓIDES PRÉ-NATAL
Benefícios não pulmonares p/ o RNBenefícios não pulmonares p/ o RN Hemorragia Intraventricular:Hemorragia Intraventricular: Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem.Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem.
Dex; - PAM 1Dex; - PAM 1osos 3 dias 3 dias HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01)HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01)
Maher e cl, 1994: 432 gestantes - 26- 31 semMaher e cl, 1994: 432 gestantes - 26- 31 sem Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90)Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90)
Spirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 semSpirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 sem Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61)Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61)
Shankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e VShankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e V Beta 18% 14,7% ( parc ) 8% (comp )Beta 18% 14,7% ( parc ) 8% (comp )
CorticosteroideCorticosteroide O mais significante fator na prevenção da HIV O mais significante fator na prevenção da HIVpré-Natal pré-Natal
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATALCORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL
Leviton e cl, 1999 - HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo
- Necessidade de drenagem ventricular
- Risco de ecoluscência PV
( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATALPREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL
RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL:RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL:Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicasEvitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO( NaHCO33) ) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE:CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE:Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles ( 7 - HIV severa)( 7 - HIV severa) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue
ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapniaControle rigoroso da PAControle rigoroso da PAPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxicoPronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico
Margotto,PR
Perlman e cl, 1983Lou e cl, 1982Cooke e Morgan ,1982Omar e cl, 1985Zymonowicz e cl, 1986Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO:
CORREÇÃO DE ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO Beverley e cl, 1985 - Plasma Fresco: 10 ml/ kg na admissão e 24h
após: HIV 14 x 41% nos controles ( HIV severa :NS ) Van der Bor e cl, 1986 - Plasma Fresco: sem benifícios
INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS: Fenobarbital:
Donn e cl, 1981: HIV: 4 / 30 X 14 / 30 controles Kuban e cl, 1986: maior incidência de HIV no grupo tratado
(280 RN prematuros entubados ) HIV : 26 / 135 (19% ) X 51/145 (35%) CONTROLE HIV SEVERA: 8/135 ( 6% ) X 18 / 145 (13%) CONTROLE Vitamina E: peroxidação lipídica
Margotto,PR
Chiswick e cl , 1983Speer e cl , 1984Phelps e cl, 1987Sunha e cl, 1987
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:
SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suiça
HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89
Severa HP / HIV RN EXTERNOS:
OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49
671 RN IG – 24 – 31 SEM
Margotto,PR Walti e cl, 2002
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO:PREVENÇÃO:INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICASINTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS* INDOMETACINA:* INDOMETACINA:Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle)Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle)
Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Baixo fluxo urinárioBaixo fluxo urinário * 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses)* 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA:INDOMETACINA:
Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h
431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: MECANISMO: FSC (20-30%)FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume Ocorrência da HIV após re-expansão de volume
INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaINIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaDE PGDE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia Hipertermia cerebral induzida pela asfixia
( hipoxia - hipercapnia)( hipoxia - hipercapnia)ESTIMULA AESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Inibição da formação de radicias livres lesivos à MGVASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOCEREBRALCEREBRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: PREVENÇÃO:
INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA:INDOMETACINA:
Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles)(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h
431 RN de peso 600 - 1250g)431 RN de peso 600 - 1250g)MECANISMO: MECANISMO: FSC (20-30%)FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume Ocorrência da HIV após re-expansão de volume
INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaINIBIÇÃO na hipotensão hemorrágicaDE PGDE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia Hipertermia cerebral induzida pela asfixia
( hipoxia - hipercapnia)( hipoxia - hipercapnia)ESTIMULA AESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG Inibição da formação de radicias livres lesivos à MGVASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOCEREBRALCEREBRAL
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg )Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg ) Efeitos hemodinâmicos:Efeitos hemodinâmicos: 21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24-31 sem) sem DAP21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24-31 sem) sem DAP
(antes e após 6h, 30h e 54h )(antes e após 6h, 30h e 54h )
Veloc. FSC (14-27%)Veloc. FSC (14-27%) de 38% na de 38% na S/ alteração no DCS/ alteração no DC Mesentérico (15%)Mesentérico (15%) Resist. Vasc. cerebralResist. Vasc. cerebral volume de injeçãovolume de injeção
18% mesentérica18% mesentérica PAPA CONCLUSÕESCONCLUSÕES
- A Indometacina VFS cerebral / mesentérico- A Indometacina VFS cerebral / mesentérico- mais a RV cerebral do que mesenterica- mais a RV cerebral do que mesenterica- Não altera a função cardiaca- Não altera a função cardiaca
O aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIVO aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIV Yanowitz e l,1998Yanowitz e l,1998Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOSINDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS
Margotto,PR
INDOMETACINA( n= 173)
PLACEBO( n= 170)
p
Cegueira* 1/ 85 (1%) 1/73 1,0
Surdez* 1/69 (1,5%) 1/66 ( 1,5%) 1,0
ParalisiaCerebral
13/166 ( 8 % ) 14/167(8%) 1,0
* no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses
Ment e cl, 1996
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA - PROFILAXIAINDOMETACINA - PROFILAXIA
Deve ser usada rotineiramente para prevenção ?Deve ser usada rotineiramente para prevenção ? Quem receberia?Quem receberia? NN00 de doses, intervalo, dias de terapia ? de doses, intervalo, dias de terapia ? US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia )US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia ) Insuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFCInsuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFC FS retina, enterocolite necrosanteFS retina, enterocolite necrosante Peso < 1250gPeso < 1250g Suporte ventilatórioSuporte ventilatório PA / gases em niveis aceitáveisPA / gases em niveis aceitáveis Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina, Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina,
plaquetasplaquetas Dose inicial após a 1Dose inicial após a 1aa dose do surfactante dose do surfactante Infusão lenta ( 30 min)Infusão lenta ( 30 min)
Margotto,PRBada, 1996
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Evaluation and development of potentially Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infantslow birth weight infants
Carteaux, C et alCarteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Pediatrics 2003; 111 ( 4 )
Tipos e níveis de evidências 1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de 1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de
múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados.múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados. 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem
delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado.delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado. 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise
pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle.pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle. 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em
mais de um centro de pesquisa.mais de um centro de pesquisa. 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica,
estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos.estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos. 6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese 7- Baseado na experiência ou intuição7- Baseado na experiência ou intuição
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
1- 1- Otimizar o uso do do esteróide pré natalOtimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a Estudo retrospectivo indicou que a
dexametasona está associada com um maior dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona.comparada com a dexametasona.
Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
2) 2) Otimizar manejo durante o parto.Otimizar manejo durante o parto. A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados Estudos mostraram que RN PT transportados
tiveram maior morbimortalidade, incluindo tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPVHIC/LPV
Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407 Clark C J Pediatr 1981;99:625-28Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
2) 2) Otimizar manejo durante o partoOtimizar manejo durante o parto B) Manejo do trabalho de parto e parto por um B) Manejo do trabalho de parto e parto por um
especialista em medicina fetal - Evidência = 7especialista em medicina fetal - Evidência = 7 C) Formar uma equipe especializada na C) Formar uma equipe especializada na
reanimação em sala de parto - reanimação em sala de parto - EvidênciaEvidência = 2= 2 para sobrevivência e para sobrevivência e 66 para outros resultados. para outros resultados.
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
2) 2) Otimizar manejo durante o partoOtimizar manejo durante o parto D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura
prematura de membranas - Evidência = 1prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente Corioamnionite é o maior fator de risco independente
para HIC/LPVpara HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de
antibiótico foi associado com diminuição do risco de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV.LPV.
Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9 Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
3) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 63) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 6 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a
administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6 Surfactante profilático -Surfactante profilático - Para RNPT < 30-32 sem ( risco para DMH ) comparado com o Para RNPT < 30-32 sem ( risco para DMH ) comparado com o
uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema intersticial e menor mortalidade.intersticial e menor mortalidade.
Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510 - - Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor
do que ao nascer.do que ao nascer. Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
5) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 75) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 7 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de
stressstress Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade - Evidência = Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade - Evidência =
2,3,4,6 ou 72,3,4,6 ou 7 7) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 57) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 5 Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua
com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante .ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante .
Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
8) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 48) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 4 Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de
oxigênio.oxigênio. Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso )Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso ) 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 ° 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 °
- Evidência = 4- Evidência = 4 Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi
menor com a cabeça na posição elevada e na linha média.menor com a cabeça na posição elevada e na linha média. Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
10) Otimizar terapia para hipotensão10) Otimizar terapia para hipotensão
Tratar somente hipovolemia evidente com Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - perda de sangue obvia - Evidência = 3Evidência = 3
Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2de volume - Evidência = 2
Infundir bolus de volume em período acima de 30 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 minutos - Evidência = 3
11) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 111) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 1 Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT
MBP.MBP. Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 : Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 :
CD000174CD000174 RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias
severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista cognitivo com 18 meses de vida. cognitivo com 18 meses de vida.
Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72 Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com
corioaminionite ?corioaminionite ?
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou 12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo- HFV com estratégia de volume ótimo- Evidência = 1 ou 2Evidência = 1 ou 2
Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD000456Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD000456
13) Evitar hipocapnia - Evidência = 313) Evitar hipocapnia - Evidência = 3 PCO2 = 40 mmHg ( Consenso )PCO2 = 40 mmHg ( Consenso )
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na 14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4.primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4.
Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4
15) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 615) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 6 A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia
transitória levando à vasodilatação e hipoxemia transitória levando à vasodilatação e hipoxemia cerebral. cerebral.
Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769-72Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769-72
Prevenção da Hemorragia Intracraniana
16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se 16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se necessário infundir em tempo acima de 30 necessário infundir em tempo acima de 30 minutos - Evidência = 3minutos - Evidência = 3
17) Uso criterioso de dexametasona.17) Uso criterioso de dexametasona. Evitar o uso e se indicada evitar cursos Evitar o uso e se indicada evitar cursos
prolongados - Evidência = 2prolongados - Evidência = 2
Então : Administrar betametasona Administrar betametasona
pré natal.pré natal. Administrar antibiótico pré Administrar antibiótico pré
natal para ruptura prematura natal para ruptura prematura de membranas.de membranas.
Uso criterioso de Uso criterioso de indometacina pós natal.indometacina pós natal.
SIMV ou HFV com SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo.estratégia de volume ótimo.
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PROGNÓSTICO: PROGNÓSTICO: RELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIARELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIA
E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA
PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
WHO ( QUEM )WHO ( QUEM ) ? ? Peso ao nascer < 1500g Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 35 sem Idade gestacional < 35 sem Asfixia perinatalAsfixia perinatal ConvulsõesConvulsões Malformações Malformações Aumento do Perímetro CefálicoAumento do Perímetro Cefálico
HOW ( COMO )HOW ( COMO ) ? ? Transdutor setorial ( 5 MHZ)Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Cortes coronal / sagital Exame realizado na UnidadeExame realizado na Unidade
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHY ( Por quê )WHY ( Por quê ) ? ?
Dilatação ventricularDilatação ventricular Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular Infarto hemorrágicoInfarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágicoHidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebralAtrofia cerebral PorencefaliaPorencefalia
WHEN ( QUANDO )WHEN ( QUANDO ) ? ? 11OS OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros 3 dias de vida ( 90% dos quadros
hemorragicos)hemorragicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / altaNormais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente HP / HIV : Repetir semanalmente
( anormalidades crônicas)( anormalidades crônicas)
AnormalidadesAgudas
AnormalidadesCrônicas
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARORGANOGRAMA DE DIAGNÓSTICO
Ultra-sonografia cerebral
RN com peso ao nascer < 1500 g e / ou IG < 35 sem
1 ª US( nos primeiros 3 dias de vida)
Normal Anorrmal
Repetir com 7 dias Repetir semanalmente
Normal Dilatação Ventricular Hidrocefalia pós – Hemorrágica
Repetir com 1 mês / alta
Margotto,PRVolpe, 1995Marba, 1998
Outro RNAsfixiaAumento do PCMeningiteInfecções CongênitasOutras alterações neurológicasMalformações
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
OBRIGADO!
www.paulomargotto.com.br
Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo.Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2a Edição,2005