unicamp universidade estadual de campinas faculdade de ciências médicas ana lucia de...
TRANSCRIPT
UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ANA LUCIA DE OLIVEIRA NASCIMENTO
DOR CERVICAL NA SOBRECARGA DA LÍNGUA EM SUJEITOS
CLASSE I E CLASSE II/2ª. DIVISÃO DE ANGLE
CAMPINAS
2017
ANA LUCIA DE OLIVEIRA NASCIMENTO
DOR CERVICAL NA SOBRECARGA DA LÍNGUA EM SUJEITOS
CLASSE I E CLASSE II/2ª. DIVISÃO DE ANGLE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da
Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas
como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Mestra
em Saúde Interdisciplinaridade e Reabilitação,
na Área de Concentração Interdisciplinaridade e Reabilitação
Orientadora: PROFª DRª MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO DEFENDIDA
PELA ALUNA ANA LUCIA DE OLIVEIRA NASCIMENTO, E ORIENTADA PELA
PROF (A). DR (A) MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ANA LUCIA DE OLIVEIRA NASCIMENTO
Orientador (a) PROF(A). DR(A). MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). MIRIAN HIDEKO NAGAE ESPINOSA
2. PROF(A). DR(A). MARIA CECÍLIA MARCONI PINHEIRO LIMA
3. PROF(A). DR(A). IRENE QUEIROZ MARCHESAN
Programa de Pós-Graduação em Saúde, Interdisciplinaridade e Reabilitação da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 31 de janeiro de 2017
Dedico este trabalho à minha família:
Meu pai José (in memoriam), Minha mãe Maria,
Meu marido Joaquim,
Minhas filhas Ana Carolina, Carla Daniela e Maria Gabriela,
Que sempre me incentivaram, apoiando nos momentos difíceis e celebrando cada conquista.
Agradeço
À minha Orientadora Professora Mirian Nagae que teve a paciência em encarar o desafio de
lapidar meu conhecimento e produzir aprendizagem, sempre com atenção, cordialidade, proteção
e amizade. Que continue sendo essa pessoa maravilhosa e ímpar!
À minha filha Ana Carolina pela paciência em tornar fundamentos complicados em conceitos
simples, sendo minha auxiliar primorosa.
Ao Gerente do INSS-Campinas, Odair Cremasco por ter me permitido adequar o trabalho ao
estudo, sem impor barreiras, obrigada também pelo cuidado dispensado com os servidores .
Ao meu Co-Orientador Professor Fabiano Reis que sempre foi gentil, esclarecedor e dedicado.
À Professora Maria Cecília Marconi Pinheiro Lima por toda a gentileza, educação impecável e
ser profissional nos momentos mais delicados.
Ao Professor Carlos Carranza López por ter me ensinado sobre o RDC com domínio e
capacidade.
A Karina Virgílio por ter aplicado o RDC e pela parceria.
Ao Setor de Radiologia por ter recebido tão bem aos voluntários e ter cooperado com a pesquisa,
em especial agradeço ao Dr. Roger e a Técnica Ângela.
Aos professores da Pós-Graduação que tanto ensinaram e com imenso carisma.
A todos os funcionários do CEPRE por ter dividido o espaço e pelo respeito aos voluntários.
Aos funcionários da Pós-Graduação pelo atendimento prestimoso.
Agradeço especialmente aos voluntários que se doaram integralmente na realização da pesquisa.
Sem eles nada seria feito.
Deus me deu sorte! A sorte de encontrar essas pessoas maravilhosas em meu caminho! Agradeço
a todos vocês!!!
“Pensar sem aprender torna-nos caprichosos, e aprender sem pensar é um desastre.”
Confúcio
“A mente que se abre para uma nova ideia jamais volta ao seu tamanho original.”
Albert Einstein
RESUMO
Introdução: dor muscular cervical é uma condição que pode restringir funções significativas na
vida do indivíduo. Sua etiologia nem sempre é decorrente de danos locais e sim de sobrecarga
muscular irradiada de outras áreas, denominada ponto gatilho. Nos desarranjos dentários e
esqueléticos mandibulares a musculatura pode estar hiperativada para manter o equilíbrio do
sistema estomatognático e assim gerar dor em várias regiões, como na região cervical. Objetivo:
investigar e comparar o comportamento dos sujeitos com diferentes padrões oclusais (Classes I e
II/2ª divisão de Angle) e esqueléticos frente à dor e relacionada à atividade de fortalecimento
muscular da língua. Metodologia: amostra constituída por 30 voluntários, gênero masculino e
feminino, faixa etária média de 33,6 anos (desvio padrão 14,2), subdividida em Grupo Controle e
Grupo Experimental. O comportamento muscular foi mensurado por meio da análise da postura e
da eletromiografia, e a análise das sensações foi mensurada a partir do relato dos voluntários, nos
músculos suboccipitais e grupo muscular dos supra-hióideos bilateralmente no repouso e durante
a sucção de água. Análise Estatística: os dados revelaram que a postura da cabeça tendeu à
lateralização a partir do alinhamento vertical no grupo experimental mais que no grupo controle
(p<0,001). O comportamento muscular em relação a atividade elétrica apresentou diferenças
significativas entre as classes na fase de segunda sucção, com sujeitos Classe II/2a divisão de
Angle apresentando maior assimetria (p<0.05) no grupo dos músculos supra-hioideos. Nesta fase,
também foi detectada a maior atividade e menor simetria do grupo dos músculos suboccipitais.
Houve diferenças estatisticamente significativas nas sensações relatadas entre as duas classes
durante a realização do exercício (p<0,01). Conclusão: Os sujeitos Classe II/2a divisão de Angle
apresentaram maior assimetria na postura da cabeça e na atividade mio elétrica que os sujeitos
Classe I. Apresentaram ainda, relatos de dor na região cervical e da língua que podem estar
associados à dificuldade em realizar o exercício de sucção decorrente do desequilíbrio muscular.
Palavras-chave: má oclusão, língua, cervicalgia
ABSTRACT
Introduction: Cervical muscle pain is a condition that can restrict significant functions in the
individual's life. Its etiology is not always due to local damage, but also to muscular overload
radiated from other areas, called trigger point. In dental and skeletal disorders, the musculature
may be hyperactivated to maintain the balance of the stomatognathic system and thus generate
pain in several regions, such as in the cervical region. Objective: to investigate and compare the
behavior of subjects with different occlusal patterns (Classes I and II/2ª Division Angle ) and
skeletal pain related to the muscular strengthening activity of the tongue. Methodology: sample
consisting of 30 volunteers, male and female, with a mean age of 33.6 years (standard deviation
14.2), subdivided into Control Group and Experimental Group. Muscular behavior was measured
by posture and electromyography analysis, and sensory analysis was measured from the
volunteers' report on the sub occipital muscles and muscle groups of the suprahyoids bilaterally at
rest and during water suction. Statistical Analysis: the data revealed that the head posture tended
to lateralization from the vertical alignment in the experimental group more than in the control
group (p <0.001). The muscular behavior in relation to the electrical activity presented significant
differences between the classes in the second suction phase, with Class II/ 2nd division Angle
subjects presenting greater asymmetry (p <0.05) in the group of supra-hyoid muscles. At this
stage, the higher activity and lower symmetry of the sub-occipital muscle group were also
detected. There were statistically significant differences in the reported sensations between the
two classes during exercise (p <0.01). Conclusion: Angle Class II / 2nd division subjects
presented greater asymmetry in head posture and electrical activity than Class I subjects. They
also presented reports of pain in the cervical region and tongue that may be associated with
difficulty in performing the exercise suctioning due to muscle imbalance.
Key words: malocclusion, tongue, neck pain.
Lista de Figuras
Figura 1. Inervação da Face: Nervo Trigêmeo. ...............................................................23
Figura 2. Músculos Hioideos....................................................................................... ....26
Figura 3. Músculo Digástrico ..........................................................................................27
Figura 4. Retificação Cervical .........................................................................................28
Figura 5. Músculos Suboccipitais.....................................................................................29
Figura 6. Alavanca Atlanto-Occipital...............................................................................30
Figura 7. Músculos Acessórios da Respiração ................................................................32
Figura 8. Vias Aéreas................................................................................................. ......33
Figura 9. Sistema Crânio-Mandibular: encaixe correto dos dentes........................... ......47
Figura 10. Maloclusão Classe II de Angle.......................................................................49
Figura 11. Análise Oclusal ..............................................................................................59
Figura 12. Fotogrametria (SAPO). ..................................................................................62
Figura 13. Cefalometria padrão Rocabado. Determinação da postura ortostática do crânio
sobre a coluna e osso hioideo. .........................................................................................63
Figura 14. Exame de eletromiografia ..............................................................................64
Figura 15. Box Plot para a distribuição do ângulo de simetria vertical da cabeça...........72
Figura 16. Box Plot para a distribuição do alinhamento horizontal da cabeça com relação a
C7, perfis direito e esquerdo.............................................................................................73
Figura 17. Médias (desvio padrão), limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação da simetria do grupo dos músculos suboccipitais. .......................................77
Figura 18. Médias (desvio padrão), limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das médias de RMS do grupo dos músculos suboccipitais. .........................77
Figura 19. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das médias de RMS do grupo dos músculos supra-hioideos. ......................79
Figura 20. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das simetrias dos músculos supra-hioideos dentro de cada fase. .................80
Figura 21. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das simetrias dos músculos supra-hioideos dentro de cada fase. .................80
Figura 22. Frequência (porcentagem) e teste de Qui-quadrado para comparação das
proporções de sensações referidas pelos voluntários .......................................................82
Figura 23. Porcentagem de ocorrência (sim) e de não ocorrência de normalidade e de dor de
acordo com o tipo de oclusão ...........................................................................................85
Figura 24. Porcentagem de ocorrência (sim) e de não ocorrência de cansaço e de incômodo
de acordo com o tipo de oclusão ......................................................................................85
Lista de Quadros
Quadro 1. Cálculos empregados para obtenção dos valores de Índice de Simetria e de Valor
Médio de RMS ................................................................................................................66
Quadro 2. Gráfico para estudo da aderência dos resíduos de RMS à distribuição gaussiana
.........................................................................................................................................75
Quadro 3. Diagrama dos relatos das sensações dos voluntários durante o exercício de sucção
..........................................................................................................................................81
Quadro 4. Locais de ocorrência das sensações relatadas pelos voluntários ....................86
Lista de Tabelas
Tabela 1. Comparativo das variáveis numéricas em relação ao gênero entre os
grupos ..............................................................................................................................69
Tabela 2. Comparativo das variáveis numéricas em relação à idade entre os grupos .....69
Tabela 3. Comparativo das variáveis numéricas em relação à escolaridade entre os
grupos ..............................................................................................................................70
Tabela 4. Comparativo das variáveis numéricas em relação à renda entre os grupos .....70
Tabela 5. Médias, desvios padrão, mediana e valores de mínimo e máximo das variáveis de
ângulo de simetria postural da cabeça na posição anterior (ASV) e de alinhamento horizontal
(AH C7), perfis laterais direito e esquerdo. ....................................................................71
Tabela 6. Análise de variância pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney dos valores de ângulo
de simetria postural da cabeça na posição anterior (ASV) e de alinhamento horizontal (AH
C7), perfis laterais direito e esquerdo...............................................................................72
Tabela 7. Médias, desvios padrão, limites de confiança da média (95%) e valores mínimo e
máximo das variáveis primárias da análise eletromiográfica (RMS) ..............................73
Tabela 8. Coeficientes de assimetria e curtose e teste de Shapiro-Wilk para teste da aderência
dos resíduos derivados do modelo de análise de variância baseado em postos, à distribuição
gaussiana dos dados de RMS médio e simetria da análise de eletromiografia (RMS) ...74
Tabela 9. Análise de variância baseada em postos dos dados de RMS (Média e Simetria) dos
grupos dos músculos supra-hioideos e suboccipitais .......................................................76
Tabela 10. Médias (desvios padrão) das combinações de classes e fases para comparação do
efeito significativo da interação dos efeitos de Simetria dos supra-hioideos pelo teste de
Tukey com nível de significância de 5%..........................................................................79
Tabela 11. Frequências e porcentagens simples e acumuladas das sensações referidas pelos
voluntários e teste de qui-quadrado para igualdade de proporções ..................................82
Tabela 12. Frequências (porcentagens) da ocorrência de sensações nos tipos de oclusão e
teste de Cochran, Mantel e Haenszel para igualdade de proporções nos tipos ................84
Lista de Siglas
AD analógico digital
Ag prata
AgCl . cloreto de prata
AH alinhamento horizontal
ASV ângulo de simetria vertical
ATM articulação temporomandibular
C0-C1 articulação atlanto-occipital
C1 primeira vértebra cervical Atlas
C2 segunda vértebra cervical
C3 terceira vértebra cervical
C4 quarta vértebra cervical
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CEPRE Centro de Estudos e Pesquisa em Reabilitação
CMH estatística de Cochrane
CMRR modo de rejeição comum
DB decibel
DP desvio padrão
DTM disfunção temporomandibular
EMG eletromiografia
FCM Faculdade de Ciências Médicas
freq. Frequência
GC grupo controle
GE .grupo experimental
GL .graus de liberdade
HC Hospital das Clínicas
Hz hertz
IASP .International Association of the Study of Pain
IS índice de simetria
lim conf limite de confiança
LTP lotado
Max máximo
MGP. Plano McGregor
min mínimo
OP Plano Odontoide
RGn retrognatismo
RMS root means square
Sal min salário mínimo
SAPO Software de Avaliação Postural
SAS Statistical Analysis System
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido
USP Universidade de São Paulo
V nervo Trigêmeo
VII nervo Facial
XI nervo Acessório
XII .nervo Hipoglosso
Lista de Anexos
ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE ................................108
ANEXO II: Ficha de Anamnese ......................................................................................114
ANEXO III: Avaliação Postural ......................................................................................115
ANEXO IV: CAEE.........................................................................................................121
Sumário
1. Introdução ........................................................................................................................18
2. Objetivos...........................................................................................................................19
2.1. Objetivo geral.................................................................................................................19
2.2. Objetivos específicos .....................................................................................................20
3. Revisão da Literatura........................................................................................................ 20
3.1. Sistema Crânio Cervical................................................................................................ 20
3.2. Morfologia .................................................................................................................... 21
3.3. Inervação ....................................................................................................................... 22
3.4. Língua ........................................................................................................................... 23
3.5. Osso Hioideo e sua Relação Muscular ......................................................................... 25
3.6. Considerações Gerais sobre o Sistema...........................................................................29
3.6.1. Respiração....................................................................................................................31
3.6.2. Sucção..........................................................................................................................34
3.6.2.1 Terapia Mio Funcional................................................................................................35
3.6.3. Postura .........................................................................................................................38
3.6.4. Biomecânica do Sistema Crânio Facial ......................................................................39
3.7. Oclusão Normal e Maloclusão .......................................................................................45
3.7.1. Oclusão Tipo I de Angle..............................................................................................46
3.7.2. Maloclusão ..................................................................................................................47
3.8. Dor..................................................................................................................................51
3.8.1. Definição ....................................................................................................................51
3.8.2. Fisiologia da dor .........................................................................................................51
3.8.3. A dor e o exercício físico.............................................................................................53
3.8.4. Estudos sobre a diversidade de conceitos de dor.........................................................55
4. Materiais e Métodos .........................................................................................................58
4.1. Delineamento do Estudo................................................................................................58
4.2. Procedimentos ...............................................................................................................59
4.2.1. Anamnese ...................................................................................................................59
4.2.2. Análise Oclusal ..........................................................................................................59
4.2.3. Avaliação Fisioterapêutica..........................................................................................60
4.2.4. Radiografias................................................................................................................62
4.2.5. Eletromiografia de Superfície ....................................................................................63
4.2.6. Análise Estatística ......................................................................................................65
5. Resultados ........................................................................................................................68
5.1. Análise exploratória.......................................................................................................68
5.1.1. Gênero ....................................................................................................................... 69
5.1.2. Idade............................................................................................................................69
5.1.3. Dados socioeconômicos .............................................................................................70
5.2. Postura ...........................................................................................................................70
5.3. Atividade Mio-elétrica (RMS) .......................................................................................73
5.4. Sensações relatadas pelos voluntários.............................................................................81
6. Discussão ..........................................................................................................................87
7. Referências Bibliográficas ...............................................................................................96
ANEXOS ...........................................................................................................................108
18
1. Introdução
Dor é uma condição que pode restringir e até mesmo tornar inacessível, funções
gerais e específicas exercidas pelos indivíduos. Dentre as síndromes álgicas, a cervicalgia, dor
localizada na região posterior do pescoço ou nuca segundo Teixeira 1, acometerá 55% da
população em algum momento.
A coluna cervical é uma região suscetível, pois os músculos localizados nessa região
são responsáveis pelo equilíbrio da cabeça e coordenação do sistema estomatognático2. A posição
ideal da cabeça é aquela em que seu volume maior fica anterior à coluna cervical com os planos
ótico, oclusal e bi-pupilares paralelos e horizontais entre si. Seu equilíbrio é garantido graças ao
seu próprio peso que atua sobre o centro de gravidade junto à sela túrcica e a potência que vem
dos músculos da nuca, tais como os músculos suboccipitais, retos posteriores e oblíquos, que se
opõem a queda da cabeça para frente, assegurando com isso, a estabilidade postural do crânio 3,4
.
A cabeça consegue se movimentar graças a esse sistema de alavancas em que o
crânio é considerado um ponto fixo conectado a um ponto móvel, a mandíbula. 3,5,6
Ambos estão
interligados por meio da articulação temporomandibular (ATM) que favorece a abertura e
fechamento oral para que funções orais como a fala, deglutição e mastigação possam ocorrer.
Desvios, entretanto, na conformação dentária e esquelética maxilo-mandibular podem afetar o
sistema muscular crânio-cervical devido à movimentação da oclusão dentária e fixação do
músculo no osso. 7
A oclusão dentária Classe I de Angle é determinada pela posição das cúspides dos
primeiros molares mandibulares que ficam posicionados à frente e para dentro das cúspides dos
dentes correspondentes na arcada maxilar, com bom encaixe entre as duas arcadas.
Em alterações como sobre mordida (Classe II/2a
divisão de Angle) e retrognatismo
em que ocorre um trespasse vertical exacerbado da arcada dentária superior em relação à inferior
e hipo desenvolvimento mandibular, respectivamente, é frequente a retificação cervical, ou seja,
não manter a lordose (curvatura) fisiológica para manter o equilíbrio crânio cervical e do sistema
estomatognático. O crânio se desloca para frente, os ombros se elevam, a musculatura pré e para
19
vertebral retrai, as inserções dos músculos flexores do crânio se aproximam de forma acentuada,
com recuo do osso hioideo. 8-11
A retrusão do osso hioideo associada à retificação cervical desestabiliza o sistema
estomatognático que pode sobrecarregar músculos como o digástrico (ventre posterior) para
garantir a execução de funções, como a deglutição. A hiperatividade dessa musculatura por sua
vez, pode irradiar para os músculos suboccipitais, podendo causar sobrecarga nestes1.
A fonoaudiologia atua nesses casos, por exemplo, com exercício de fortalecimento da
musculatura da língua por meio da sucção. Alterações na estrutura ou função crânio-cervical
promovem compensações fisiológicas. Quando repetitivas as compensações podem provocar
fadiga e lesões em todo o sistema músculo esquelético. 12
Assim, a investigação da presença da
dor cervical decorrente da sobrecarga na musculatura da língua em sujeitos com distintas Classes
oclusais, por meio da avaliação postural e eletromiografia de superfície, pode auxiliar a prevenir
possíveis quadros de dor irradiada.
A abordagem multiprofissional pode melhorar a qualidade de vida de pessoas com
quadro clínico disfuncional e a fisioterapia pode contribuir oferecendo o ponto de vista
cinesioterápico na avaliação da dor cervical de origem no processo mastoideo, exacerbada pelo
fortalecimento lingual, observando a relação das estruturas ósseas e musculares, o mecanismo
biomecânico e postural e a posição da língua durante a sucção.
2. Objetivos
2.1. Objetivo geral: investigar e comparar o comportamento dos sujeitos (Classes I e II/2ª
divisão de Angle) com diferentes padrões oclusais e esqueléticos frente à dor relacionada à
atividade de fortalecimento muscular da língua.
20
2.2. Objetivos específicos:
a)Investigar se sujeitos de Classe I e II/2ª. Divisão de Angle apresentam comportamento
distinto em relação à presença de dor nos músculos suboccipitais e grupo muscular dos supra-
hioideos ao fazer exercícios de fortalecimento da língua por meio da sucção.
b)Investigar se a ativação muscular é diferente nos sujeitos de Classe I e II/2ª. Divisão de
Angle nos músculos suboccipitais e grupo muscular dos supra-hioideos na situação de repouso,
início, meio e fim dos exercícios de fortalecimento da língua por meio da sucção.
HIPÓTESE: suspeita-se de diferença significativa em relação à dor e atividade muscular entre
sujeitos com diferentes padrões oclusais e esqueléticos devido à diferença do tamanho da
mandíbula.
3. Revisão da Literatura
3.1. Sistema Crânio Cervical
O sistema mastigatório é uma unidade estrutural e funcional que intervém na
mastigação, fonação, deglutição, respiração, na modulação das ondas sonoras, porque estas
atividades ocorrem no mesmo espaço como funções superpostas das vias aéreas e digestivas
humanas. 6
Deste sistema fazem parte ossos importantes que são o crânio, ossos da face, a
mandíbula e o osso hioideo. Ossos da coluna cervical superior, 1º e 2º vértebras cervicais
também têm atuação considerável no sistema estomatognático, além da articulação
temporomandibular (ATM), articulação alvéolo dentária, peças dentárias (dentes), ligamentos e
músculos que se coordenam entre si. 7
21
Dessas estruturas, uma apresenta mobilidade essencial ao sistema: a ATM. Ela
permite os seguintes movimentos da mandíbula: abaixamento/elevação, protrusão/retração, e
lateralização do osso, num padrão rotatório tridimensional. 13, 14
As articulações alvéolo dentárias fixam os dentes na mandíbula e nos maxilares. Os
dentes transmitem informações sensoriais através do nervo trigêmeo, que ajudam a modular
força, velocidade, amplitude e duração dos movimentos orais. 13, 14
3.2. Morfologia
Crânio é um osso formado pela junção de 21 ossos fixos e um móvel. Tem formato
de caixa arredondada, que abriga e protege o encéfalo. Todos os ossos cranianos, exceto a
mandíbula, estão unidos por junturas fibrosas praticamente imóveis, chamadas de suturas. 15
Alguns dos ossos cranianos servem de apoio e ponto de ligação para os músculos da
deglutição, como o osso temporal, os ossos maxilares e a mandíbula. 5,15
Osso Temporal é um osso de formato irregular, que recobre a lateral do crânio,
protege os órgãos da audição e do equilíbrio e serve de apoio para a ATM. 5,15
Apresenta uma proeminência palpável atrás da orelha, onde se insere o músculo
digástrico, chamada de Processo Mastoideo. 5, 15
Processo Mastoideo é uma projeção óssea cônica que pode variar de tamanho e
forma localizada na parte posterior do osso temporal (porção mastoidea). Fixa os músculos
esternocleidomastoideos, esplênio da cabeça, dorsal longo da cabeça e digástrico. 5, 15
Osso Occipital é o osso que recobre a porção póstero inferior do crânio. Serve de
inserção para diversos músculos, dentre eles os músculos suboccipitais. Faz articulação com o
osso temporal através da sutura occipitomastoidea. 5,15
Mandíbula é um osso ímpar em forma de U, semelhante a uma ferradura horizontal
com abertura posterior (corpo), de cujas extremidades livres saem dois prolongamentos (ramos).
Na mandíbula inserem-se todos os músculos da mastigação: o músculo masseter o músculo
temporal e os músculos pterigoides medial e lateral. 5,15
22
Na parte posterior, há uma articulação sinovial, com os ossos temporais através do
processo condilar, designada articulação temporomandibular (ATM). 5,15
Maxila é um osso par, que constitui parte da face. Possui uma borda alveolar onde se
encaixam os oito dentes de cada quadrante superior da boca. Forma ponto de contato para a
língua durante a fase oral da deglutição. 5,15
Osso Hioide é um osso ímpar que fica na parte anterior do pescoço, abaixo da
mandíbula e à frente da porção cervical da coluna vertebral. Funciona como suporte da
musculatura da base da língua.5,15
Atlas é um osso que articula o crânio com a coluna vertebral, através da articulação
atlanto-occipital. É a 1º vértebra da coluna cervical. Possui uma projeção lateral chamada massa
lateral do Atlas. 5,15
Áxis é um osso que se articula com o Atlas e com a terceira vértebra cervical. É a
segunda vértebra da coluna cervical. 5,15
3.3. Inervação
A inervação dos músculos supra-hioideos é distinta da inervação dos músculos infra-
hioideos. Enquanto que nos primeiros músculos, a inervação emerge do crânio, através dos
forames, por onde passam os nervos cranianos Trigêmeo - V, e Facial - VII, nos músculos infra-
hioideos, a inervação se origina do entrelaçamento dos ramos dos nervos espinhais da primeira à
terceira vértebras cervicais, de C1 a C3.5
A musculatura crânio-cervical é inervada por alguns dos nervos cranianos (Trigêmeo,
Facial (Figura 1), Hipoglosso - XII, e Acessório -XI) e por parte dos nervos cervicais. O músculo
gênio-hioideo é inervado pelo primeiro nervo espinhal cervical. Os demais músculos supra-
hioideos são inervados pelos nervos cranianos. O músculo milo-hioideo e o ventre anterior do
músculo digástrico são inervados pelo nervo Trigêmeo, V par craniano. O músculo estilo-hioideo
e músculo digástrico posterior são inervados pelo nervo Facial, VII par craniano. 5,16,17
23
Figura 1: Inervação da Face: Nervo Trigêmeo (Fonte: elaboração própria)
Os nervos cervicais são nervos originados da primeira a quarta vértebras cervicais, de
C1, C2, C3 e C4. Ao emergirem pelos forames vertebrais, eles se entrelaçam irregularmente,
formando alças. Fibras que emergem de C1 e de C2 formam a raiz superior da alça cervical,
enquanto que ramos que emergem de C2 e C3 se unem para formar a raiz inferior da alça
cervical. Por sua vez, ramos da alça cervical inervam os músculos infra-hioideos. Ao mesmo
tempo, ramos cervicais que emergem de C1 a C4 inervam a parte sensorial do músculo
esternocleidomastoideo e do músculo trapézio e, a parte motora dos músculos escalenos. 5,16, 17
A área cutânea suprida com fibras sensitivas de um único nervo recebe o nome de
dermátomo, que se sucede no tronco em faixas circulares e sobrepostas, irregularmente e que
pode corresponder a uma ou mais raízes nervosas. 15,17
Os dermátomos podem referir dor quando a raiz nervosa correspondente estiver
lesionada. No entanto, às vezes é difícil localizar a dor em determinado local, porque as áreas
cutâneas de distribuição dos nervos nem sempre correspondem às áreas de distribuição das raízes
nervosas. 15,17
Já a parte motora do nervo tende a acompanhar o músculo em seu desenvolvimento e
no movimento que executa. 15, 17
24
O ventre posterior do músculo digástrico tem um padrão de dor referida que irradia
para a parte superior do músculo esternocleidomastoideo, podendo atingir a região da garganta,
do mento e occipital, e mesmo ser confundida e atribuída à sua lesão. Desta forma, a dor na
região do processo mastoideo pode referir lesão tanto do músculo esternocleidomastoideo quanto
do músculo digástrico. 1,16,18
O ventre anterior do músculo digástrico tem seu padrão de dor referida direcionado
aos dentes incisivos inferiores, para a crista alveolar inferior desses dentes e para a língua, devido
à sua inserção na região do mento, na linha mediana. 1, 16,18
3.4. Língua
A língua é um órgão muscular revestido por uma mucosa que está localizada na
cavidade oral e orofaríngea. Assume vários formatos e posições por ser composta por vários
músculos extrínsecos (genioglosso, estiloglosso, hioglosso e palatoglosso) e intrínsecos
(longitudinais superior e inferior, transverso e vertical). Os músculos da língua não funcionam
isolados, alguns têm funções múltiplas. Nessa “massa” revestida por mucosa, cuja ação é
miscelânea de todos os músculos, os músculos intrínsecos alteram o formato da língua e os
músculos extrínsecos estão associados à posição e movimento. 19
A língua apresenta quatro partes: o ápice, o dorso, a face inferior e a raiz. Fixa-se no
osso hioideo por um septo fibroso. Possui músculos intrínsecos e extrínsecos. Os músculos
intrínsecos apresentam fibras longitudinais, transversais e verticais. As fibras longitudinais
contraem a ponta da língua, levando-a para cima e para trás. As fibras transversais estreitam,
espessam e alongam a língua. As fibras verticais tornam a língua larga e longa. 5,6,15
Dentre os músculos extrínsecos da língua estão o genioglosso e o hioglosso. O
músculo genioglosso tem formato de leque e é protrusor da língua, podendo deprimir e retrair
sua ponta. O músculo hioglosso abaixa a língua. Com a boca aberta, ele age na depressão e
retrusão da língua. 5,15
25
Apenas uma parte da língua pode ser visualizada na cavidade oral, a sua ponta até
uma região em formato de V, rica em papilas circunvadas, descendente pela faringe, formando
ângulo de 90º, onde sua raiz se prende ao osso hioideo. 5,15
3.5. Osso Hioideo e sua Relação Muscular
O osso hioideo não se articula com nenhum outro osso e sua fixação é feita através
dos músculos que se agrupam em supra e infra-hioideos (Figura 2), mantendo-o posicionado
anteriormente no pescoço. Os músculos supra-hioideos induzem tensão na mandíbula quando a
cabeça está em equilíbrio. 4,7
O equilíbrio da cabeça é mantido pelos músculos cervicais, que agem coordenados
com os músculos do sistema estomatognático. Intervenção em qualquer desses níveis pode
ocasionar mudanças no sistema inteiro. 2, 20
Mudanças na atividade dos músculos da mastigação alteram a biomecânica crânio-
cervical-mandibular porque desestabilizam a postura do crânio sobre a coluna cervical, e
favorecem compensações musculares para manter a função. 4,8,20
Anatomicamente, não há músculo vertical abaixo da mandíbula que a puxe para
baixo. 3 Sua depressão é feita pelos músculos pterigoideos e músculos digástricos. Estes
músculos desempenham função antagônica e estão situados em níveis diferentes um em relação
ao outro, posição que favorece a rotação anterior da mandíbula. Quando a boca abre, o osso
hioideo se movimenta pouco por estar fixado pelos músculos gênio-hioideo e milo-hioideo.
Assim, os músculos digástricos direito e esquerdo tem a liberdade de abaixar a mandíbula. 3
Os músculos pterigoideos laterais fazem as cabeças mandibulares deslizarem para
frente, num movimento de protrusão. Concomitantemente, os músculos digástricos rodam a
mandíbula e a boca se abre. 3
Os músculos infra-hioideos abaixam o osso hioideo, enquanto que os músculos
supra-hioideos o elevam. Quando o osso hioideo está fixado pela musculatura infra-hioidea, os
26
músculos supra-hioideos conseguem movimentar a mandíbula. São antagonistas dos músculos da
mastigação porque promovem a retrusão e o abaixamento da mandíbula. 6
O músculo milo-hioideo forma o assoalho muscular da boca, elevando-o juntamente
com a língua e o osso hioideo. Auxilia o músculo digástrico na retrusão e no abaixamento
mandibular quando o osso hioideo está fixado. 6, 15
Figura 2: Músculos Hioideos (Fonte: elaboração própria).
O músculo digástrico possui dois ventres carnosos, unidos por um tendão, em forma
de ângulo obtuso. Fixa-se na área mastoidea do osso temporal e no corpo da mandíbula. Seu
ventre muscular posterior nasce na incisura mastoidea e desce com obliquidade anterior,
profundamente às inserções do músculo longuíssimo da cabeça, do músculo esplênio da cabeça e
dos músculos esternocleidomastoideos, estando oculto em parte por estes. O ventre anterior do
músculo digástrico, que emerge da margem inferior da mandíbula, se posiciona sobre o músculo
milo-hioideo e se insere na fossa digástrica. É preso ao osso hioideo por uma alça fibrosa da
fáscia cervical, onde desliza. Ao se contrair, traciona a mandíbula para trás. 6,15
27
O músculo digástrico trabalha na depressão máxima ou na abertura forçada da boca.
É inibido durante a depressão da mandíbula quando esta é protruída ao mesmo tempo, porque
este músculo entra em retração. Os músculos digástricos direito e esquerdo estão ativos durante a
tosse, a deglutição, a retrusão mandibular e no contato dental. Neste último, os músculos
elevadores da mandíbula são inibidos reflexamente à atividade dos músculos digástricos. 6
A fisiologia dos músculos digástricos evidencia o predomínio de fibras tipo II que
indica a função de abrir a boca com rapidez, sem manter tensão. A escassez de fusos musculares
evidencia o controle destes músculos por proprioceptores do fechamento mandibular. 14
Músculo Digástrico: os dois ventres musculares estão ligados por um tendão
intermediário que é preso ao osso hioide (Figura 3).
Figura 3: Músculo Digástrico (Fonte: elaboração própria).
Os músculos mandibulares tendem a atuar em grupo, associados. Os movimentos
mandibulares ocorrem em todos os planos e direções, tendo como ponto de apoio, a articulação
temporomandibular. 3, 20
A lordose cervical fisiológica é mantida em função da distribuição de forças dos
músculos estabilizadores suboccipitais e esternocleidomastoideos. Quando ocorre a protração da
28
cabeça, os músculos estabilizadores passam a facilitar a atividade do músculo platisma,
favorecendo a tendência de abertura da boca. A deglutição em protração da cabeça é mais difícil,
porque os músculos hioideos estão em desvantagem mecânica, ou seja, alongados e necessitam
de mais força para se contraírem. 21
Segundo Dufour 22
, na retificação cervical (Figura 4), realizada pelos músculos pré-
vertebrais, (principalmente o músculo longo do pescoço), os músculos hioideos, que também são
anteriores a coluna cervical, facilitam este movimento e empurram as vértebras para trás,
enquanto os músculos masseterinos por sua vez, retificam os tubos mastigadores.
Figura 4: Retificação Cervical (Fonte: elaboração própria).
A deglutição em retificação cervical também é difícil, porque os músculos hioideos
estão contraídos e não conseguem relaxar totalmente após o movimento, aumentando ainda mais
a tensão dos músculos pré-vertebrais (anteriores), ou seja, dos músculos longos da cabeça e do
pescoço, músculos retos anterior e lateral da cabeça, músculos escalenos e músculos
esternocleidomastoideos. 22
Os músculos pós-vertebrais (posteriores) são solicitados a manter a retificação
cervical. Estão divididos em profundos, intermédios e superficiais. Os músculos posteriores
29
profundos são os músculos suboccipitais (Figura 5), músculos inter-espinhais e músculos inter
transversais. Os músculos posteriores intermédios são os músculos semi espinhais do tórax, do
pescoço e da cabeça. Os músculos posteriores superficiais são os músculos iliocostal cervical e
dorsal longo, músculos esplênios da cabeça e do pescoço, músculo elevador da escápula e
músculo trapézio. 3
Figura 5: Músculos Suboccipitais (Fonte: elaboração própria)
3.6. Considerações Gerais sobre o Sistema
Considerando o crânio com relação à coluna cervical, existe uma articulação que
permite a movimentação da cabeça, que é a articulação atlanto-occipital. 3,15
A cabeça está em equilíbrio quando o plano mastigatório fica horizontal. 3
Pode ser
considerada uma alavanca interfixa, onde o ponto de apoio situa-se nos côndilos occipitais, e a
resistência é seu próprio peso sobre seu centro de gravidade (junto a sela túrcica) na articulação
atlanto-occipital (Figura 6). Os músculos da nuca geram potência que contrabalanceia este peso,
uma vez que a cabeça tende a pender para frente. 3
30
Considerando o crânio com relação à mandíbula, existe outra articulação que permite
o movimento da mandíbula, que é a articulação temporomandibular (ATM). Desta forma, o
crânio é considerado o ponto fixo, a origem muscular, enquanto que a mandíbula é o ponto
móvel, o ponto de inserção muscular. 3,5,6
A mandíbula trabalha como uma alavanca interpotente, e seu ponto de apoio é a
articulação que mantém com o osso temporal. 3
Madeira 6 chama atenção para a fragilidade óssea, afirmando que o osso é mais fraco
sob tensão que sob pressão. Existe interdependência entre a estrutura interna do osso e sua
função. Tecidos são organizados para resistir a forças às quais estão sujeitos, tendo resistência
com o mínimo de material celular. Forças mecânicas como a tração tendem a aumentar o volume
ósseo, exemplificado pela tração muscular ao nível das linhas nucais. Já a maioria das forças
compressivas tende a ser absorvidas pelos próprios ossos e dispersadas em cadeia aos ossos
adjacentes. 6,23
Figura 6: Alavanca Atlanto-Occipital (Fonte: elaboração própria).
A situação anterior do centro de gravidade da cabeça explica a potência relativa da
musculatura posterior da nuca em relação aos músculos flexores do pescoço, já que os extensores
31
lutam contra a gravidade, enquanto que os flexores são por ela auxiliados. Esta situação mantém
um tônus permanente dos músculos da nuca, os músculos suboccipitais, que se opõem a queda da
cabeça para diante. 3
Para mover a cabeça, os músculos cervicais devem fixar-se por uma das
extremidades no crânio, enquanto a outra extremidade se prende em partes esqueléticas de
vértebras, costelas, clavícula e esterno. Desta forma, estes músculos são capazes de agir sobre a
cabeça ou sobre a porção cervical da coluna vertebral. 5
A extensão da cabeça induz ao relaxamento da musculatura cervical posterior e
contração da musculatura infra-mandibular. Neste movimento, o crânio se desloca para trás e os
ombros para frente, interferindo na posição de repouso mandibular e na oclusão dental. 8
3.6.1. Respiração
As vias aéreas superiores aquecem, umidificam e filtram o ar inspirado. Os músculos
auxiliam também na deglutição, na tosse, na fala e nos esforços expulsivos abdominais. A
contração e o relaxamento dos músculos das vias aéreas superiores estão ligados aos movimentos
dos músculos da parede torácica. 16
As vias aéreas superiores consistem em um duto nasal e de
um duto oral que convergem na faringe, formando um duto único até à laringe. Nestes locais, o
fluxo de ar das vias aéreas pode ser controlado. A resistência nasal ao fluxo de ar é produzida
pela contração dos músculos das asas nasais e da ereção do tecido vascular interno do nariz. 16
Em situação normal de respiração, o diafragma é o principal músculo da inspiração,
que é ativa, sendo auxiliado pelos intercostais internos. A expiração, que é passiva, apresenta
contração abdominal e dos intercostais externos. 16
Quando ocorre interferência de qualquer ordem, seja patológica, postural ou
obstrutiva, o indivíduo tende a usar a musculatura acessória, situada no pescoço, para manter a
fisiologia mais importante para sua sobrevivência que é a respiração. Dentre os músculos
32
acessórios mais utilizados estão os músculos escalenos anterior, médio e posterior (Figura 7) e os
músculos esternocleidomastoideos. 16
Figura 7: Músculos Acessórios da Respiração (Fonte: elaboração própria).
O músculo escaleno médio origina-se nos processos transversos da segunda à sétima
vértebra cervical e se insere na 1° costela, sendo inervado pelas raízes do terceiro ao oitavo nervo
cervical. Sua contração eleva o gradil costal em direção à cabeça. Sua atividade elétrica pode ser
detectada mesmo em respiração suave, o que o coloca entre os músculos primários da respiração.
16
O músculo esternocleidomastoideo tem origem no esterno e na parte medial da
clavícula, inserindo-se no processo mastoide e no osso occipital. É inervado pelo segundo nervo
cervical. 17
Trabalha sinergicamente com seu contralateral para fletir e inclinar a cabeça. 3,5
Na respiração forçada, o músculo o esternocleidomastoideo se contrai elevando o
osso do esterno e aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax, a partir de um ponto fixo que
é a cabeça. Os músculos infra e supra-hioideos se encurtam, e a boca se abre. 16
33
Figura 8: Vias Aéreas (Fonte: elaboração própria).
A respiração oral promove menor resistência ao fluxo de ar, embora não ocorra a
filtração, umidificação e aquecimento adequado desse ar. A respiração normal depende da
capacidade global dos músculos em manter as vias aéreas superiores permeáveis e regulares à
resistência ao fluxo de ar (Figura 8). 16
A respiração influencia a posição da cabeça, como é observado na obstrução nasal
que induz às adaptações fisiológicas e posturais crânio-cervicais para facilitar o processo
respiratório, tais quais a adaptação postural mandibular, a modificação do crescimento ósseo e a
compensação dento-alveolar. A cabeça pode se inclinar para cima e a face aumentar
verticalmente. 24
Exercícios extenuantes tendem a alterar a contração dos músculos respiratórios,
causando fadiga e ativando a musculatura acessória. 24
34
3.6.2. Sucção
A sucção inicia-se reflexamente no recém-nascido no início da amamentação, após o
reflexo da procura promover a "pega" do mamilo, desencadeando os movimentos da língua e
mandíbula. Na sucção a parte anterior da língua veda a boca em torno da auréola, enquanto que
sua porção posterior fecha a cavidade oral contra o palato mole e a faringe. A língua se desloca
ântero-posteriormente, em movimentos peristálticos que levam o bolo alimentar em direção à
faringe. A mandíbula sustenta os movimentos da língua e movimenta vertical e horizontalmente,
acompanhando os movimentos mandibulares, e a língua faz movimentos de acanulamento e
peristaltismo, provocando alternância entre pressão positiva e negativa na cavidade oral. 24
A sucção movimenta os lábios, a língua, a mandíbula, a maxila, as bochechas, os
palatos duro e mole, o assoalho da boca, a musculatura oral e as arcadas dentárias, com ritmo,
força e sustentação. No vedamento labial promovido pela sucção, a movimentação da língua e da
mandíbula é coordenada entre a deglutição e a respiração, promovendo variação da pressão intra-
oral. O movimento correto dos lábios e bochechas favorece a abertura da boca e protusão da
língua. O lábio inferior se everte e a língua avança até a gengiva. 25
Na sucção, como dito antes, a língua se movimenta para frente e para trás, aderida à
superfície a ser sugada. Seu deslocamento ântero-posterior promove acanulamento de suas
bordas laterais, que se aderem ao palato. Isto produz um sulco em sua porção medial com
movimento peristáltico, que leva o líquido em direção à faringe. 25
A mandíbula oferece base estável para os movimentos da língua ao mesmo tempo se
movimenta. Quando a mandíbula se eleva, a ponta do dorso da língua move-se para cima e, por
sua vez, se adere à superfície, de modo que não fica espaço vazio entre a língua, palato duro e
superfície oral. Nesse ponto, a língua fica aplainada. A mandíbula ao se mover para baixo amplia
a cavidade oral, já que a língua muda seu formato para acanulada. A pressão intra-oral fica
negativa, o líquido penetra na boca e ocupa o espaço entre o dorso lingual e o palato. 25
A língua inicia um peristaltismo com elevação de sua parte medial e de seu dorso,
que por sua vez, provoca elevação mandibular. A alternância do acanulamento e do peristaltismo
provocam sucessivas pressões positivas e negativas na cavidade oral, facilitando a sucção. 25
35
A sucção correta da mama pelo bebê tende a desenvolver os órgãos fonoarticulares e
estimular corretamente a função estomatognática, quanto aos aspectos de mobilidade, força,
postura, respiração, mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala. 24
A deglutição é uma fase involuntária e está presente no período pré-natal na forma de
ingestão de líquido amniótico 26
. Na criança, a língua completa toda a cavidade oral, se
interpondo entre o processo alveolar do endotélio. Ao redor da língua, ocorre bom vedamento
labial e contração dos lábios e bochecha. Depois do desmame, a situação muda, a língua empurra
atrás dos arcos dentais, a ponta toca a papila incisiva, e o corpo toca o palato duro, os músculos
perorais se contraem sem o lugar de apoio. Se esta fisiologia da maturação do mecanismo de
deglutição não se desenvolve, causa um padrão infantil chamado deglutição atípica que persiste
além dos limites fisiológicos. Em muitos casos, a língua se posterioriza ao nível da superfície
palatal dos incisivos superiores, ou se interpõe entre os arcos dentários, acompanhando a
contração dos músculos da mimica facial. A persistência desse padrão requer reeducação
funcional. 27
Neiva24
diz que o aleitamento materno, além dos benefícios nutricionais,
imunológicos, emocionais e econômico-sociais, tem efeitos positivos na saúde fonoaudiológica,
uma vez que está relacionado ao crescimento e desenvolvimento craniofacial e motor-oral do
recém-nascido.
3.6.2.1 Terapia Mio Funcional
A Fonoaudiologia é a ciência que reabilita as alterações mio funcionais orofaciais, de
fala e de deglutição, incluindo os distúrbios de ATM, apneia obstrutiva do sono, paralisia facial,
disfagia, hipernasalidade, distúrbios de articulação, entre outros. Para isto, os terapeutas utilizam
exercícios que envolvem a musculatura dos lábios, bochechas, língua, palato mole, faringe e
laringe, tratando as disfunções do sistema estomatognático através de exercícios para melhorar a
força e o tônus. 28
36
Ao utilizar estes exercícios é importante saber que as alterações na força são
resultantes, de forma geral, das modificações na forma em que o sistema nervoso é ativado e não
de mudanças estruturais no músculo em si. A melhora no desempenho pode resultar de um
recrutamento de um número maior de unidades motoras do músculo ou de uma melhora na
velocidade e coordenação do recrutamento motor. 28
A origem da terapia mio funcional pode ser devida a Alfred Paul Rogers29
que usava
ferrramentas como Rogers' rubber band, para exercícios de hipotonia labial.
Straub30
relacionou a má posição da língua com a alteração da fala e mau
posicionamento do arco dentário, observando que a correção da língua, diminuindo sua contra
força, melhorava a disfunção.
Garliner 31
chamou a atenção para a importância da função muscular orofacial na
oclusão, uma vez que o exercício melhorava a posição do arco dentário.
Segundo Cottingham32
a Terapia Mio Funcional surgiu em consequência da
necessidade de associar exercícios musculares ao tratamento ortodôntico acelerando os
resultados e corrigindo os hábitos para funcionais dos pacientes, com a reativação da língua e
alinhamento dental.
Garliner33
inicia o conceito moderno de terapia mio funcional através de sua
publicação, Myofunctional Therapy in Dental Practice, que analisava a prevalência de anomalias
na função de músculos orofaciais e fatores etiológicos nas pacientes pediátricos, correlacionando
as funções anormais dos músculos orofaciais com mal oclusões, além de verificar o efeito dos
protocolos mio funcionais, compostos de exercícios que corrigiam a função anômala e a posição
da língua.
Smithpeter e Covell34
concordam com a possibilidade de recidiva após tratamento
ortodôntico ou ortognático, relatando a dificuldade em obter e manter a condição oclusal
adequada nos casos de mordida aberta devido a língua. Mesmo sem evidências científicas
suficientes, a OMT promovia estabilidade no fechamento da mordida aberta, referindo a
necessidade de associar a terapia mio funcional.
37
Svensson et al 35
demonstra que o sucesso da terapia mio funcional está associado à
plasticidade no controle cortiço-motor da língua induzida por treinamento de tarefas orofaciais.
Marchesan e Furkin36
dizem que exercícios isométricos e isotônicos melhoram a
mobilidade, a propriocepção e a força da língua, além de serem atividades voluntárias, realizadas
com a participação do paciente que deve exercer controle sobre sua musculatura.
Estudos 37- 40
dizem que a terapia mio funcional é capaz de remover hábitos para-
funcionais, além de devolver a função das estruturas orais prejudicadas por aumentar a força
muscular , prevenir desvios morfológicos e proporcionar melhora da postura estática e
dinâmica.
Felício, Melchior e Silva 41
concluíram que exercícios terapêuticos para a DTM, que
são movimentos ativos e passivos da mandíbula, contribuem para a correção postural através de
técnicas de relaxamento e educação do paciente que melhoram a função estomatognática e
diminui a dor.
Ferreira28
, em seu artigo de revisão, elencou preocupação com a questão da
efetividade dos exercícios mio funcionais orofaciais, questionando sua eficácia quanto à
dosimetria e à indicação patológica. Concluiu que os exercícios melhoram a força muscular,
acurácia e controle da língua nas suas funções orais e que é fundamental o conhecimento sobre
as propriedades do exercício como força, intensidade e duração, por exemplo, para determinar a
relevância de aplicação de um exercício ativo ou passivo porque promovem reações adversas na
fisiologia da língua humana.
Terapias mio funcionais orais devem levar em consideração a fadiga muscular
induzida pela ativação muscular potencializada no exercício isotônico e isométrico. 28
Isso é
importante porque os exercícios de fortalecimento da língua são comuns em terapia mio
funcionais orofaciais. São exercícios associados à deglutição, à propriocepção, ao uso de
instrumentos, à força em isometria e/ou isotonia, nos quais ocorre participação de vários grupos
musculares. 42, 43, 36
38
Kubo, Nascimento e Dantas 44
usaram a metodologia baseada na sucção para avaliar
esta função em pessoas com diferentes idades e sexo, na ingestão de líquido por meio de um
canudo, indicando diferenças significativas entre elas. Usaram 40 ml de água por ser o limite do
volume líquido tolerado na cavidade oral por pessoas normais, sem necessidade de deglutição e
um canudo com tamanho de 6 e 3ml porque o diâmetro menor causa maior a atividade muscular.
Este trabalho propõe analisar um dos exercícios que estimulam os músculos perorais,
a sucção de líquido por meio de um canudo para avaliar a diferença comportamental entre
classes.
3.6.3. Postura
A Fisioterapia, segundo o Conselho Federal que rege o órgão, tem o dever de
“restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do paciente tem como melhorar a função
motora.” 45.
Conforme o Conselho Regional (9ª Região), Fisioterapia “é a ciência que estuda,
diagnostica, previne e recupera pacientes com distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em
órgão e sistemas do corpo (...) cujo objetivo é preservar, manter desenvolver ou restaurar
reabilitar a integridade de órgãos, sistemas ou funções. (...) Fundamenta-se em ações em
mecanismos terapêuticos sistematizados pelos estudos de ciências morfológicas fisiológicas, da
biomecânica e da sinergia funcional (...)”. 46
Uma dos objetivos fisioterapêuticos é busca do reequilíbrio corporal por meio da
correção da postura.
A postura humana estática é considerada normal quando há boa posição da cabeça no
espaço, com os olhos mantendo uma linha horizontal adiante, paralela ao chão e equilíbrio
muscular simultâneo em ambos os lados do corpo, com perfeita distribuição do peso corporal. 12
Nesta posição, a linha da gravidade, que tem sentido vertical, passa por determinados
pontos anatômicos, que podem ser identificados e aferidos com um simples fio de prumo. 12
A
39
linha da gravidade cruza o centro de massa corporal, que se localiza ao nível da região umbilical.
Este cruzamento deve coincidir tanto na vista ântero-posterior do corpo humano, quanto numa
vista lateral. 12, 23
Em vista anterior, a linha da gravidade deve passar na sutura sagital, entre os olhos,
na ponta do nariz, no mento, na fossa esternal, no apêndice xifoide, na sínfise púbica, entre os
joelhos e entre os maléolos mediais. 12, 22, 23
Em vista posterior do corpo humano, iniciando pela cabeça, a linha gravitacional
deve passar na sutura sagital do crânio, entre os processos mastoideos, na 7º vértebra cervical,
entre as escápulas, na 3° vértebra lombar, na linha glútea, entre os joelhos na linha poplítea, entre
os maléolos, terminando entre os pés. 12,23
Em vista lateral, iniciando pela cabeça, a linha gravitacional deve passar na frente do
ouvido externo, na articulação têmporo-mandibular, à frente da terceira vértebra cervical C3,
articulação acrômio clavicular, processo transverso da quinta vértebra lombar, no centro do
acetábulo (trocanter maior), linha articular do joelho e maléolo lateral. 12,23
A postura ideal é uma referência, que pode ser difícil de alcançar, devido aos infinitos
aspectos pessoais de cada indivíduo. Por isso, a boa postura se refere àquela situada o mais
próximo possível da idealizada, que apresente menos desvios deletérios do corpo humano, e que
proporcione pouco gasto energético. 12,23
3.6.4. Biomecânica do Sistema Crânio Facial
A conformação dentária e esquelética maxilo-mandibular possui uma relação direta
com o comportamento exercido pelo sistema muscular devido à fixação do osso no músculo. O
encaixe equilibrado das faces dentárias é crucial no processo mastigatório, por possibilitar o
movimento correto na trituração e cisalhamento dos alimentos. Os ossos, por sua vez, possuem
conformações esqueléticas distintas que podem influenciar na intensidade de contração exercida
pela musculatura durante as atividades. 3, 20, 47
40
Desvios morfológicos, como mordida aberta dentária e retrognatismo, podem
comprometer não só o estado do tônus como funções exercidas pela musculatura, principalmente
da língua, devido à necessidade de compensações musculares em função da estrutura alterada2.
Sintomas, tais quais desconforto, fadiga muscular e/ou dor irradiada na região cervical, podem
ser gerados e até ocasionar restrição dos movimentos. 2
Entretanto, para a compreensão da etiologia desses sintomas é necessário o
entendimento da cinesiologia, ou seja, estudo do movimento do sistema musculoesquelético.
A cavidade oral e os músculos da região da cabeça e pescoço fazem parte do sistema
estomatognático, que é a unidade estrutural funcional responsável pela abertura e fechamento da
boca, devido à participação crucial da mandíbula. Para que os movimentos ocorram, é necessário
que o músculo apresente um ponto fixo e um ponto móvel. 3, 24
Os músculos movimentam os
ossos nos quais estão inseridos, ocasionando um sistema de alavancas dinâmico. 3,22,23, 24,47
A movimentação crânio-mandibular ocorre em duas articulações distintas: a
articulação temporomandibular e a articulação atlanto-occipital. A articulação
temporomandibular está situada ântero-lateralmente na face e permite o movimento mandibular.
A articulação atlanto-occipital está localizada posteriormente no crânio, entre o osso occipital e a
primeira vértebra cervical, Atlas, e permite a movimentação da cabeça. O equilíbrio da cabeça
ocorre por meio das alavancas simples que têm a função de distribuir as cargas de maneira
econômica e sem esforço. 3, 23
Uma alavanca é constituída por ponto de apoio, resistência e força, podendo ser de
três tipos: a alavanca interfixa, a alavanca interpotente e a alavanca inter-resistente. A localização
do ponto de apoio, da resistência a ser vencida e da potência muscular que executa o movimento,
define o tipo de alavanca apresentada num segmento muscular. Na alavanca interfixa ou de
primeira classe, o ponto de apoio ou fulcro, está localizado entre a potência e a resistência, ou
seja, entre o músculo e a força a ser vencida. Na alavanca inter-resistente ou de segunda classe, a
resistência está localizada entre a potência (músculo) e o ponto de apoio. Na alavanca
interpotente ou de terceira classe, é a potência que está localizada entre a resistência e o ponto de
apoio. As alavancas procuram naturalmente manter o equilíbrio corporal com maior
funcionalidade e menor gasto de energia. 3,5,22. 23
41
A posição crânio-encefálica em equilíbrio e ideal é aquela em que seu maior volume
permanece anterior à coluna cervical, na qual os planos bi-pupilar, óptico e oclusal, ficam
paralelos e horizontais entre si, para assegurar a estabilidade postural do crânio. 4
O plano bi-pupilar se refere a um ponto imaginário que liga as bases dos lóbulos das
orelhas esquerda e direita, devendo estar horizontal e paralela à linha oclusal que é marcada, por
sua vez, pelo contorno dos dentes incisivos. 48
O plano óptico une as pupilas dos olhos em uma linha horizontal que passa no centro
da retina. A cabeça e a região facial apresentam atividades sensoriais e motoras complexas que
influenciam a mobilidade crânio-cervical, como na integração óculo cerebral, que é automática,
onde o movimento ocular propicia a ação conjugada da coluna cervical, que o acompanha em
qualquer direção no espaço, na linha horizontal ou na linha vertical, na rotação e na inclinação.22
No sistema estomatognático, o crânio é considerado o ponto fixo e a mandíbula o
ponto móvel. 3,5,6
A cabeça consegue se movimentar graças a esse sistema de alavancas, cujo
ponto de apoio se situa nos côndilos occipitais, e a resistência é o peso da própria cabeça sobre
seu centro de gravidade junto à sela túrcica, na articulação atlanto-occipital. A potência vem dos
músculos curtos da nuca, o músculo reto posterior maior, o músculo reto posterior menor da
cabeça, músculo oblíquo superior e músculo oblíquo inferior, bilaterais, considerados músculos
posturais ou cibernéticos, situados inferiormente à base do crânio, que contrabalanceiam, em
movimento de extensão, o peso da cabeça que tende a pender para frente. 1,2
Outros músculos que trabalham igualmente na movimentação da cabeça estão
divididos em pré-vertebrais, para vertebrais e pós-vertebrais. Os músculos pré-vertebrais estão
situados anteriormente à região cervical, e são o músculo longo da cabeça, músculo longo do
pescoço, músculo reto anterior da cabeça e músculo reto lateral da cabeça. Os músculos para
vertebrais estão situados na região lateral da coluna cervical, e são os músculos escalenos
anterior, médio e posterior. Os músculos pós-vertebrais situam-se na região posterior da coluna
cervical, e são os músculos multífido, semi-espinhais da cabeça e do pescoço, esplênio da cabeça
e esplênio do pescoço. 3
A ação de estabilização postural de toda esta musculatura da cabeça e do pescoço
permite a movimentação ativa da boca. 3
42
A partir da articulação têmporo-mandibular, tem-se os dois pontos de apoio, o fixo,
que é o osso temporal, parte do crânio, e o móvel, a mandíbula, que se movimenta para abrir e
fechar a boca. A potência dessa alavanca é proporcionada, bilateralmente, pelos músculos
masseterinos, temporais, pterigoideos laterais e mediais. 3
Para manter a cabeça em uma posição de equilíbrio em relação ao restante do corpo,
a mandíbula trabalha na abertura e fechamento da boca como uma alavanca interpotente, onde o
ponto de apoio é a própria articulação têmporo-mandibular (ATM). Ao abrir e fechar a boca,
entretanto, um dos órgãos diretamente influenciados é a língua que em geral acompanha o
movimento da mandíbula e possui fixação no osso hioideo. 3,5,6.
Quando a mandíbula necessita retruir, o músculo responsável por facilitar sua
posteriorização é o músculo digástrico posterior, que faz parte do grupo dos músculos supra-
hioideos. 3,5,6
Os músculos digástricos direito e esquerdo trabalham em sinergia, mantendo o osso
hioideo fixo lateralmente. Estes músculos apresentam dois ventres musculares, o anterior e o
posterior, separados por um tendão que se prende a uma alça fibrosa, a alça hioideana, que por
sua vez, está inserida no osso hioideo. O ventre anterior do músculo digástrico possui inserção na
região do mento da mandíbula, e o ventre posterior desse músculo, está inserido no processo
mastoideo do osso occipital. Devido ao desenvolvimento embriológico, o ventre anterior do
músculo digástrico é formado antes do ventre posterior. Por esse motivo, eles possuem inervação
diferenciada. O primeiro ventre é inervado pelo nervo Hipoglosso - V, enquanto que o ventre
posterior tem inervação do nervo Facial - VII. 3, 5, 17
O nervo Facial emite ramificações, ou fibras,
de diversas funções para o músculo digástrico. Entre as ramificações, estão as fibras tônicas e as
fibras fásicas. As fibras tônicas são necessárias para manter a postura e as fibras fásicas são
necessárias para realizar movimentos rápidos, como o que acontece ao abrir e fechar a boca na
mastigação e na fala. 16, 22
O músculo digástrico possui ainda, estruturas aferentes ao longo de suas fibras, como
por exemplo, os fusos musculares, os órgãos tendinosos de Golgi e as terminações nervosas
livres, que respondem a estímulos específicos de proteção a integridade do próprio músculo. Os
fusos musculares se localizam entre as fibras musculares e respondem aos estímulos de
distensão. Os órgãos tendinosos de Golgi se localizam nos tendões, e respondem aos estímulos
de tensão. As terminações nervosas livres estão por todo o tecido muscular e reagem aos
estímulos dolorosos17
. Quando um músculo se contrai e aumenta sua tensão, os órgãos
43
tendinosos de Golgi se sensibilizam e mandam informações às regiões superiores do encéfalo
que responde graduando esta tensão para que não se torne nociva. A boca se move a partir da
contração dessa musculatura. 22
Nas pessoas com oclusão dental normal ocorre uma relação muscular sinergética e
uma relação maxilo-mandibular adequada, ou seja, os músculos permitem que cada peça dentária
se articule com duas outras peças antagonistas. Ocorre em todos os dentes, exceto com os
incisivos centrais inferiores e os últimos molares superiores que se articulam apenas com seus
antagonistas, porque os incisivos superiores têm o tamanho maior, em relação aos outros
dentes.9,10, 49
Nestas, o exercício de isometria com elevação da língua apresenta bom desempenho
devido à elasticidade muscular da boca e pescoço, favorecida pela boa postura lordótica e
flexibilidade muscular da região da coluna cervical e da articulação têmporo-mandibular. A
lordose cervical corresponde ao bom funcionamento e equilíbrio na região. 3,5
Em pessoas com mordida normal e curvatura cervical normal, o abaixamento da
mandíbula é feito pela competência do braço de alavanca dos músculos supra e infra-hioideos.
Estes músculos auxiliam a flexão da cabeça, realizada principalmente pelo músculo
esternocleidomastoideo, que mantém a coluna cervical em lordose. 3, 23
No entanto, em pacientes que apresentam a oclusão dentária Classe II/2ª Divisão de
Angle, ou seja, quando a mandíbula é retrognada, os incisivos superiores se inclinam para fora,
com aumento exagerado do trespasse sobre os incisivos inferiores, é frequente a retificação
cervical, com retração da musculatura pré e para vertebral, e aproximação acentuada das
inserções dos músculos flexores do crânio. 9,10
No retrognatismo mandibular e na interposição excessiva da arcada dentária superior
em relação a inferior, a musculatura da língua fica posicionada em uma região mais posterior na
cavidade oral. 6
Esta posteriorização promove recuo de ossos como o hioideo associada à
retificação da coluna cervical. Na elevação da mandíbula e com a contração da língua, como na
sucção isométrica, o ventre posterior do músculo digástrico faz maior tração na inserção
mastoidea. O ventre anterior do músculo digástrico continua fixado na mandíbula, exercendo
tração sobre o osso hioideo por um lado e tracionando o ventre posterior pelo outro lado.
44
Em consequência, os ventres posteriores dos músculos digástricos ficam tensos além
de seu padrão normal de contração e não se movimentam devido à diminuição do braço de
alavanca sobre o osso hioideo, que está fixado. Desta forma, suas fibras tendem a tracionar as
inserções nos processos mastoideos no sentido inverso, ou seja, da região do processo mastoideo
para a alça hioideana, baseada na posição anatômica de referência. 3,5
Em pessoas com oclusão dentária tipo II de Angle, a mandíbula se apresenta fixada
pela contração exagerada do músculo masseter e do músculo temporal, e a coluna cervical se
apresenta retificada pela ação do músculo longo do pescoço. Ao se contrair em cadeia com a
flexão da cabeça iniciada pelo esternocleidomastoideo, o grupo hioideo tende a aumentar ainda
mais a retificação cervical porque o braço de alavanca entre essa musculatura e a língua,
encontra-se diminuído. 3
A musculatura da língua tem uma relação significativa com o músculo digástrico
posterior, pois ambos estão fixados no osso hioideo. 3, 5, 6
Intervenções terapêuticas que têm por
objetivo o fortalecimento da musculatura da língua, em que movimentos de isometria, por
exemplo, são solicitados, recrutam também o músculo digástrico posterior, que pode resistir ao
movimento, tracionando o osso hioideo para trás.
A contração isométrica pode desencadear aumento de tensão por todo o ventre
muscular ativando em demasia os órgãos tendinosos de Golgi. Estímulos sucessivos
desencadeiam resposta de todas as fibras aferentes do sistema, inclusive das estruturas que tem
respostas mais lentas, como as terminações nervosas livres. Em vez de fortalecimento, esta
estimulação pode promover um reflexo monossináptico do músculo, cuja resposta pode ser
desconforto ou dor. 22
Desta forma, os movimentos isocinéticos com apoio lingual no palato, que tem o
objetivo de fortalecimento, também podem desencadear reações adversas às esperadas,
dependendo da conformação dento-esquelética em que estejam inseridas. Ao apoiar no palato, a
língua torna esse contato um ponto fixo, fazendo-a contrair suas fibras naquela direção. Em
decorrência, o osso hioideo é tracionado para cima, alterando a cadeia funcional normal dos
músculos adjacentes.
45
A cadeia cinética do músculo digástrico, com isso estará prejudicada, aumentando a
possibilidade da ocorrência dolorosa. Este músculo pode ser sensibilizado pela tensão adicionada
na execução do movimento de isometria, até com possível rompimento de suas fibras
musculares. Adicionalmente, o músculo digástrico posterior pode causar compressão sobre o
nervo hipoglosso durante a isometria, porque está posicionado sobre o mesmo, o que exacerbaria
o quadro álgico nas estruturas inervadas por este nervo. 18
Isto ocorre porque a região do pescoço é subdividida didaticamente em trígonos. Um
desses trígonos é conhecido como Trígono de Beclard, onde estão contidos o ventre posterior do
músculo digástrico, o nervo Hipoglosso e o osso hioide. 17
O nervo Hipoglosso emerge do
crânio, se junta às fibras nervosas espinhais da 1ª vértebra cervical, passa entre a artéria carótida
e a veia jugular, depois continua sob o músculo digástrico até chegar à língua, onde é responsável
por sua motricidade. 5,18
Alterações na estrutura ou função crânio-cervical promovem compensações
fisiológicas, que podem ocorrer em qualquer parte do corpo, como por exemplo, na coluna, na
pelve e até no membro inferior. Essas alterações, quando repetitivas podem provocar fadiga e
lesões em todo o sistema músculo esquelético. 22
Estudos eletromiográficos50-55
foram desenvolvidos e aperfeiçoados para verificar
lesões, prevenindo e atenuando os efeitos de alterações posturais cervicais e mandibulares, com o
intuito de melhorar a qualidade de vida de pessoas de diversas faixas etárias e com quadro
clínico disfuncional.
A fisioterapia pode contribuir oferecendo o ponto de vista cinesioterápico na
avaliação da dor cervical, que ocorre em sujeitos que possuem a sobre mordida, ao realizar
movimentos fortalecedores da língua que, neste caso pode estar hipotônica e com pouca função.
3.7. Oclusão Normal e Má Oclusão
A classificação mais comum de má oclusão foi apresentada em 1899 por Angle, que
apresentou o primeiro conceito de oclusão da dentição natural. A partir de observações de
crânios, percebeu que uma perfeita oclusão se baseava no encaixe dos primeiros molares
superiores, considerando-os a chave da oclusão; dessa forma, a posição dos molares superiores
46
em relação aos inferiores determinava se o paciente possuía oclusão dentária normal (Classe I de
Angle) ou alguma má oclusão (Classes II e III de Angle). 47,56
A classificação de Angle define a posição demarcada das arcadas dentárias, uma em
relação à outra, no sentido ântero-posterior, observando a relação mesio distal da mandíbula com
as arcadas dentárias e com o crânio. 47, 56
Desta forma, a oclusão foi dividida em três Classes: Classe I, Classe II e a Classe III.
3.7.1. Oclusão Tipo I de Angle
A oclusão normal e a Classe I compartilham a mesma relação molar, mas diferem no
arranjo dos dentes quanto à linha de oclusão. 47,56
Oclusão de Classe I é considerada neutra ou
normal, e os dentes maxilares (incisivos e caninos superiores) ultrapassam ligeiramente os dentes
mandibulares correspondentes (Figura 9). As cúspides dos primeiros molares mandibulares ficam
posicionadas à frente e para dentro das cúspides dos dentes correspondentes na arcada maxilar. A
mandíbula fica em posição estática condicionada pela oclusão entre as arcadas inferiores e
superiores. Ocorre relação normal dos molares, mas a linha de oclusão está incorreta pelo mau
posicionamento dentário, por rotações ou outras causas, sendo considerada um tipo de má
oclusão ( normo oclusão). 47, 56
Na Classe I de Angle tem-se bom encaixe entre as duas arcadas. Os caninos
superiores se encaixam bem atrás dos caninos inferiores, criando uma situação na qual os
incisivos superiores se relacionam com uma pequena diferença sobre os inferiores. .47, 56
A Classe I consiste na correta relação mesio distal, enquanto que a má oclusão
consiste no mau posicionamento dos dentes. O perfil vertical da face do paciente é reto devido ao
encaixe esquelético normal. 47, 56, 57
47
Figura 9: Sistema Crânio-Mandibular: encaixe correto dos dentes (Fonte: elaboração própria)
Os primeiros molares superiores e inferiores devem relacionar-se de forma que a
cúspide mesiobucal do molar superior oclua no sulco bucal do molar inferior, formando uma
linha de oclusão de curva suave, que passa nas cúspides bubais e bordas incisais dos dentes, na
fossa central de cada molar superior e através do cíngulo dos dentes caninos e incisivos
superiores. 47,56, 57
3.7.2. Má Oclusão
Má oclusão pode ser definida como a presença de anomalias na relação entre os
dentes superiores e inferiores. Os tipos de má oclusão podem ser classificados em Classe II (disto
oclusão) e Classe III (meso oclusão), com ou sem alteração maxilar. Estas alterações podem ser
associadas a repetição de maus hábitos como chupar o dedo, respiração oral, deglutição atípica,
entre outras, que tendem a causar anomalias na função da musculatura orofacial. O tratamento
ortodôntico associa, nestes casos, a terapia funcional para ser efetivo. É essencial a colaboração
do paciente e do apoio familiar. 58
48
Os distúrbios na relação oclusal provocam alterações como sobre mordida (má
oclusão de classe II), prognatismo (má oclusão de classe III) ou mordida cruzada (quando os
arcos dentários ficam deslocados lateralmente). Disfunções dessa classe estão relacionadas a
alterações da posição e tamanho dos dentes, giro-versões, entre outras. 47, 56, 57
A má oclusão aumentou na população após a sua transição de áreas rurais para a
cidade simultaneamente com a transição da sociedade agrícola primitiva para sociedade moderna
urbanizada. Atualmente, é comum encontrar o apinhamento e o desalinhamento dental. 47
A má oclusão pode comprometer a função oral causando alterações adaptativas para
deglutir, produzir certos sons; mastigação compensatória, difícil, menos eficiente e com mais
esforço; pode haver fala distorcida, dor, DTM, fadiga muscular e espasmo. 47, 48
Pinto59
explica que a má oclusão significa “todos os desvios dos dentes e dos
maxilares do alinhamento normal. Em geral, se trata de uma alteração clinicamente significativa
do campo normal de crescimento e morfologia da face, causando uma relação alternativa de
partes desproporcionadas”. 59
Essa relação desproporcionada tende a atingir os órgãos estomatognáticos ao mesmo
tempo em seus quatro sistemas: dentes, ossos, músculos e nervos. 47
A má oclusão não deriva exclusivamente de fatores genéticos ou ambientais, mas sim
da interação gene/ambiente, na qual determinados fenótipos craniofaciais são susceptíveis a
determinados fatores ambientais e pode estar associada à disfunção temporomandibular. O
crescimento dos músculos, variações da função neuromuscular e funções anormais estão
diretamente relacionados à origem de uma oclusopatia. 60
Má Oclusão Classe II de Angle
A Classe II de Angle ou disto oclusão consiste na oclusão distal do primeiro molar
inferior em relação ao primeiro molar superior, ao mesmo tempo em que ocorre retrognatismo
mandibular e/ou prognatismo maxilar. Devido à alteração esquelética, o paciente adquire perfil
convexo da face. 11,47, 59
A Classe II de Angle marca diferença visível na oclusão, pois a arcada superior fica
bem à frente da arcada inferior, e os caninos superiores ficam bem à frente dos caninos inferiores
49
criando um degrau entre os incisivos superiores e inferiores, chamado o trespasse horizontal.
Esta alteração pode estar acompanhada de diminuição da inclinação axial dos incisivos
superiores. A linha de oclusão está sem definição e existe discrepância ântero-posterior dos
dentes. 57, 59
A Classe II de Angle possui duas divisões, dependendo da inclinação dos incisivos
centrais superiores, que podem estar vestibularizados (1ª Divisão) ou voltados para a língua (2ª
Divisão). 57
Na má oclusão de Classe II/1ª divisão (Figura 10) a inclinação está aumentada, os
incisivos inferiores não mantêm contato com os superiores e estruem, aumentando o trespasse
vertical11
. Esta alteração acomete a maior parte da população que procura tratamento. Sua
etiologia é multifatorial, e é associado entre outros problemas, à atresia de maxila, à mordida
aberta e à má postura cervical. 2, 25
Caracteriza-se pelo relacionamento distal da mandíbula em
relação à maxila e/ou do processo alveolar mandibular em relação ao maxilar. 9, 11, 61
Na má oclusão de Classe II/ 2ºDivisão, está o paciente com a mordida profunda, na
qual os incisivos tendem a estruir pela sobre saliência, aprofundando a oclusão. Esta má oclusão
inclui as oclusões sem sobres-saliência dos incisivos superiores, sendo que a musculatura é
equilibrada ou com suave alteração. Devido ao perfil levemente convexo da face, esta alteração
permite a correção da má oclusão através de tratamento precoce. 9
Figura 10: Má Oclusão Classe II de Angle (Fonte: elaboração própria)
50
A definição de má oclusão diz respeito aos desvios dos dentes e maxilares que
alteram o alinhamento normal, às condições distintas como discrepâncias entre os dentes e os
ossos de suporte, e às relações anormais entre os arcos dentários. 9
Em condições normais, os dentes incisivos superiores cobrem um terço da altura da
coroa dos dentes incisivos inferiores. Quando esta relação se altera, e os incisivos superiores
cobrem completamente os incisivos inferiores, ocorre o que é denominado de mordida profunda.9
A mordida profunda é uma má oclusão de tipo vertical, com sobre passe excessivo, e
pode ser medida em milímetros tanto na cavidade oral quanto em cefalometrias. 47,59
Devido a esta alteração, a face pode apresentar diminuição em seu terço inferior,
caracterizando a desproporção típica da Classe II de Angle, o retrognatismo mandibular. 9
A sobre mordida pode ser classificada em leve, quando as bordas incisivas centrais
inferiores ocluem no terço incisivo das coroas centrais superiores; média, quando os incisivos
centrais inferiores ocluem na metade da coroa dos incisivos centrais superiores; e exagerada,
quando os incisivos centrais inferiores ocluem na borda lingual dos incisivos centrais superiores
ou na gengiva palatina.9
Má Oclusão Tipo III de Angle
A Classe III (mesio oclusão) consiste na oclusão distal do primeiro molar superior em
relação ao primeiro molar inferior, porém, diferentemente da Classe II, ocorre simultaneamente o
prognatismo mandibular e/ou o retrognatismo maxilar. A posição anteriorizada da mandíbula
confere um perfil côncavo à face do paciente. 47,59
51
3.8. Dor
3.8.1. Definição:
A Associação Internacional do Estudo da Dor-IASP (International Association of the
Study of Pain) (1994), define a dor como uma “desagradável experiência sensorial e emocional,
relacionada a uma lesão atual ou potencial dos tecidos”. A dor pode adquirir aspecto crônico e
não mais estar relacionada à proteção. Os mecanismos de defesa e afetivos ficam exacerbados e
o indivíduo pode entrar em sofrimento. A dor aguda tende a proteção e a crônica pode levar ao
sofrimento. 62
O Ministério da Saúde, através do Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica- PCDT
(Portaria SAS/MS 1083, de 02/12/ 2012), dispõe sobre a classificação e a duração da dor crônica,
dor mio fascial e fibromialgia. 63
A dor é classificada conforme seu mecanismo fisiopatológico em nociceptiva,
neuropática e mista. A dor nociceptiva decorre da ativação dor receptores de dor, relacionada à
lesão dos tecidos, como os musculares, ósseos, ligamentos. A dor neuropática está relacionada a
lesão das vias aferentes, por ativação anormal do sistema nervoso. A dor mista é a junção das
duas anteriores.63
A dor aguda tem duração inferior a 30 dias, enquanto que a dor crônica apresenta
duração superior a 30 dias. O IASP (1994) define dor crônica como aquela que persiste por mais
de 06 meses. 62
A dor mio fascial é considerada uma síndrome e é caracterizada pela presença de
pontos gatilho, distribuídos ao longo de músculos vulneráveis. 63
A dor fibro-miálgica está associada à dor crônica e a sintomas múltiplos como a
fadiga, distúrbio do sono, disfunção cognitiva e depressão. 63
3.8.2. Fisiologia da Dor
Guyton 64
afirma que a dor é um mecanismo de defesa para o organismo, que ocorre
frente a uma potencial lesão para que a pessoa reaja a este estímulo.
52
Posturas mantidas por longo tempo, por exemplo, tendem a causar lesão tecidual no
epitélio, por compressão do fluxo sanguíneo nos locais pressionados pelo peso corporal. Neste
caso, a dor promove o deslocamento do peso corporal para outro lado inconscientemente, e assim
o fluxo sanguíneo é liberado. 64
Quando o sistema protetor da dor não funciona perfeitamente, a diminuição do fluxo
sanguíneo pode causar ulceração no tecido devido à compressão. Este fato pode ser observado
em pessoas que ficam muito tempo acamadas e não conseguem fazer mudança de decúbito,
sofrendo ulceras de pressão (escaras). Essa isquemia muscular tecidual tende a provocar dor nos
tecidos sem oxigenação. 64
Outro exemplo de dor é aquela associada ao acúmulo de ácido lático que foi
produzido pela ausência de oxigênio, quando a célula tem que utilizar a via secundária, a
anaeróbica, para manter seu metabolismo. 64
Quanto ao tipo, a dor pode ser definida como em pontada, em queimação e contínua.
Dor em pontada provoca a sensação de agulhamento ou de corte e de irritação. A dor em
queimação é semelhante àquela na qual a pele sofre queimadura. A dor contínua é sentida na
profundidade e provoca incômodo e sensação desagradável. 64
A percepção de dor é feita por meio de diversos receptores, que são as terminações
nervosas livres extremantes sensíveis, espalhados nos tecidos superficiais, como a pele e em
outros tecidos mais profundos como o periósteo. Estes receptores são estimulados por sinais de
estresse mecânico, estresse térmico, como o frio ou calor e estresses químicos. 64
Nocicepção se refere aos mecanismos neurofisiológicos que detectam um estímulo
lesivo através dos receptores nociceptivos, ou nocirreceptores, enquanto que dor se refere a um
estado subjetivo. 65,66
Os nocirreceptores estão localizados na pele, nos tecidos músculos esqueléticos e nas
vísceras. Os nocirreceptores cutâneos são neurônios menos diferenciados que convertem
estímulos mecânicos, térmicos e químicos em potencial de ação que chega rapidamente ao córtex
cerebral. 65,66
Quando os nocirreceptores são ativados, fatores endógenos, externos e afetivos pode
influenciar a forma pela qual o indivíduo vai sentir e suportar a dor. 65, 66
53
Os nocirreceptores têm capacidade de localizar e discriminar a dor, como uma
sensação somática quanto à sua intensidade e natureza. Os receptores de dor têm como
característica especial uma ativação progressiva ao estímulo doloroso, o que diminui sua resposta
protetora e permanecendo mais tempo em excitação. 17, 64
Guyton 64
afirmou que a dor é sentida quando a lesão está sendo feita e, não é mais
sentida depois que ocorreu a lesão. Um estímulo intenso pode gerar sensação aguda conhecida
como primeira dor, e sensação desagradável, ou segunda dor. 65, 66
Dor referida é uma dor sentida numa parte do corpo que está longe dos tecidos que
estão causando dor. A dor pode se originar em um ponto e ser irradiada a outro, devido às
sinapses entre os neurônios destes tecidos, que conduzem os impulsos dolorosos. 17, 18, 64
Quanto à manifestação, pode haver a dor aguda, a dor crônica e a dor tardia. 65, 66
A dor aguda está relacionada ao comportamento protetor reativo a um estímulo uni-
fatorial, que pode ter um componente afetivo de ansiedade. A dor crônica tem caráter destrutivo,
de causa multifatorial, que pode reforçar hábito para-funcional de depressão. A dor tardia pode
aparecer horas após o tecido ter sofrido lesão por esforço intenso. 65, 66
3.8.3. A dor e o exercício físico
A lesão decorrente de exercício ou atividade de alta intensidade pode proporcionar
necrose celular devido a rupturas das fibras e a processos inflamatórios, causando dor muscular
tardia e perda de força. As sobrecargas mecânicas e metabólicas geradas pelo exercício excessivo
podem danificar as mio fibrilas, produzindo radicais livres. Este processo pode acontecer durante
o período de adaptação a um novo exercício. 66
Autores64, 67, 68
afirmaram que a intensidade do esforço quantifica a sobrecarga sobre
o metabolismo, enquanto que o repouso permite recuperação do organismo. Os intervalos entre
os exercícios permitem que o fluxo sanguíneo remova o ácido lático, melhore o metabolismo e a
força muscular. 64, 67,68
A lesão tecidual provocada pelo estímulo nocivo produz acúmulo de substâncias
algogênicas que sensibilizam as terminações nervosas livres gerando potenciais de ação e,
54
despolarizando a membrana do neurônio. 68
A dor gerada atinge os sistemas e dificultam reação
do organismo. O indivíduo pode apresentar prostração, fadiga e falta de motivação, o que
repercute em seu estado físico, emocional e comportamental. 68
A dor aguda decorre do estímulo nociceptivo causado por lesão, promovendo
experiências sensitivas, cognitivas e emocionais. À medida que a inflamação diminui e a
cicatrização acontece, a dor aguda pode reduzir de intensidade gradualmente. 68
Almeida 67
buscou conhecer os efeitos deletérios do exercício através de marcadores
químicos de dor no sangue após atividade intensiva.
Armstrong 69
referiu que dor tardia ocorre geralmente de 1 a 5 dias após o exercício
intenso ao qual não se está acostumado, se manifesta como sensação de dor, rigidez muscular,
implicando tanto na diminuição intencional do movimento muscular quanto na incapacidade do
músculo em produzir força. Afirma ainda que a dor tardia pode ser decorrente da contração
mecânica excêntrica por si só, além de ser resultado do efeito tóxico dos radicais livres.
Lieber e Friden 70
disseram que o exercício excêntrico intenso que ocorre a partir da
tensão de um músculo que esteja em estado de alongamento, pode proporcionar lesão precoce na
fibra deste músculo, com manifestação fisiológica e celular. Perda da integridade, fadiga e
inflamação decorrentes do exercício ocorrem pelo rompimento das fibras glicolíticas rápidas, que
são menos oxigenadas. 70
Tricoli71
disse que experimentar padrão de movimento diferente do habitual pode
causar dor. A dor tardia tem como característica sensação de desconforto e\ou dor na musculatura
esquelética que ocorre horas após a execução da atividade física. Varia de intensidade com o
passar do tempo, podendo durar até 72 horas e, desaparece completamente.
Os músculos podem estar rígidos, sensíveis ao toque, com baixa capacidade de gerar
força e menor amplitude de movimento. Isto pode ocorrer pela tendência protetora de não
contração voluntária como preservação da integridade. 71
Estudos 71, 72
definem a dor tardia como mecanismo de dano físico causado pelo
aumento de tensão muscular decorrente do estresse mecânico, pelo o acúmulo de radicais livres
tóxicos proporcionando estresse metabólico e pela temperatura elevada. A intensidade do
exercício é mais danosa que sua duração. A contração muscular excêntrica é mais lesiva ao
55
sistema muscular porque a força utilizada nestas contrações é geralmente o dobro da força gerada
na contração isométrica, e tem menos participação das fibras musculares. A alta intensidade
dessa atividade resulta em aumento significativo da tensão na estrutura do músculo. 71
A contração excêntrica promove elevação do estresse mecânico na arquitetura das
mio fibrilas porque recruta menos unidades motoras que a contração concêntrica, e ao mesmo
tempo provoca aumento de tensão por área de secção transversa. Este mecanismo por si só é
capaz de lesionar o tecido muscular e provocar dor. 71
Azevedo et al49
estudaram o efeito do exercício excêntrico como potencial causador
de lesão tecidual por proporcionar maior intensidade da atividade muscular em menor área da
fibra muscular, o que é conhecido como estresse mecânico. Este estresse pode estimular as
terminações nervosas livres e desencadear dor.
O exercício excêntrico, de alta intensidade, pode causar lesão tecidual não
acompanhada de percepção de dor imediata. O processo lesivo causado pela intensidade deste
movimento pode estar associado à presença de dor tardia, edema e espasmo muscular. 72
Devido à plasticidade muscular, a manutenção e repetição do exercício, seja
excêntrico, concêntrico e isométrico, produz resposta adaptativa do organismo, que é
caracterizada com resistência ao próprio exercício imposto. 72
3.8.4. Estudos sobre a diversidade de conceitos de dor
Afetivamente, a dor pode provocar alteração do comportamento e a funcionalidade
do indivíduo, motivando a aversão às atividades que a provocam, com a finalidade relacionada à
sobrevivência.
Sabe-se que uma dor aguda pode evoluir para cronicidade quando não é bem tratada,
devido ao mecanismo de plasticidade neural. 68
Pimenta et al 68
estudaram o alívio inadequado e insuficiente da dor, que gera
sofrimento e riscos desnecessários ao indivíduo. Estes autores mostraram preocupação com
pacientes no pós-operatório com relação ao controle da dor aguda, e com a dificuldade dos
56
profissionais em avaliar e tratar esta dor. Preocuparam-se também com a cronificação da dor e as
implicações nos diversos setores da vida. 68
Kreling et al 73
afirmaram que a dor crônica é discutida como um problema de saúde
pública e causa problemas sociais e pessoais. O conceito de dor e a descrição da dor são
complementares, enquanto o primeiro diz respeito à "experiência sensorial e emocional
desagradável", sua descrição refere que houve ou existe potencial de haver lesão tecidual. 73
Para Kreling et al73
, a dor tem perfil cultural, a partir do momento que é caracterizada
como subjetiva, e desencadeia formas pessoais de aprendizado ao lidar com ela conforme as
experiências de vida.
A dor provoca alterações no sono, apetite, libido, concentração, restrições na vida
social e familiar, e atinge mais a região da cabeça. Sua prevalência é maior em mulheres devido
aos ciclos biológicos, o que a deixa mais suscetível. 73
Souza 74
e Chaves 75
afirmaram que a dor é considerada como um sinal vital pela
sociedade americana da dor, e deve ser mensurada como os demais sinais, temperatura, pulso,
respiração e pressão arterial.
É importante mensurar a percepção de dor em suas diferentes dimensões sensorial,
afetiva, avaliativa, podendo ser utilizados indicadores fisiológicos, comportamentais, contextuais
e de auto registros. Porque a dor é uma experiência subjetiva pessoal multidimensional, sua
complexidade não permite que seja medida objetivamente através de instrumentos físicos. 75
A mensuração da dor permite que o tratamento ocorra de forma eficiente, uma vez
que embasa a conduta terapêutica e determina o melhor procedimento, equacionando os riscos. A
dor é conhecida em sua natureza e correlacionada com suas características pessoais em termos de
emoção, motivação e cognição. 75
A dor não é apenas um sintoma, mas um fenômeno. Compreendê-lo facilita a
intervenção terapêutica. 75
Escalas visuais, de aplicação rápida, e escalas multidimensionais de avaliação da dor
e similares, mensuram as diferentes características da dor, com a sensorial, a afetiva, os
indicadores fisiológicos, comportamentais e contextuais. Instrumentos unidimensionais e
57
tridimensionais foram criados para avaliação da dor e o relato pessoal é muito importante na
avaliação. 75
Estas medidas afirmam que a análise da dor é confiável e válida, pois a preocupação
em avaliar eficientemente sua complexidade por meio de instrumentos mais eficientes, direciona
e torna seu tratamento mais rápido e ampliado. 75
Bottegaz e Fontana76
consideraram a dor como o quinto sinal vital e também
relacionaram a dor como problema de saúde pública, que causa sofrimento humano, pode gerar
incapacidades, influenciar negativamente a qualidade de vida pessoal, social e laboral.
Afirmaram ainda que a dor tem fatores agravantes e atenuantes, significados que
devem ser conhecidos dos profissionais de saúde durante o cuidado de quem a sente. Este
cuidado deve ser desenvolvido de forma humanizada, solidária e inovadora, para satisfazer as
necessidades e proporcionar bem-estar, essenciais ao paciente. Este cuidado deve ser qualificado,
compreendido e aprendido por aquele que o pratica. 76
A subjetividade da dor permite exclusivamente a quem a sente, descrevê-la da forma
na qual é sentida, e deve ser respeitada. 76
A manifestação da dor através do "choro, resmungos, gritos, e proteção" podem
entrar na avaliação da dor como fatores externos de expressividade. É fenômeno
multidimensional e deve ser avaliada em suas várias dimensões. 76
Weber et al 77
disseram que a dor e disfunção têmporo-mandibular está relacionada à
dor cervical, por apresentarem aspectos biomecânicos e neurológicos em interdependência no
sistema sensório motor-cervical e trigeminal. A hiper excitabilidade neuronal nociceptiva
desencadeada pela disfunção temporomandibular gera dor em outras regiões do corpo,
principalmente a região cervical. 1, 18, 77
58
4. Materiais e Métodos
4.1. Delineamento do Estudo
Estudo experimental, quantitativo, prospectivo sobre o impacto da dor e atividade
muscular na sobrecarga da musculatura lingual em sujeitos Classe II/ 2ª Divisão de Angle.
Realizado no Ambulatório de Motricidade Orofacial do Centro de Estudos e Pesquisa
em Reabilitação da Faculdade de Ciências Médicas da Faculdade Estadual de Campinas
CEPRE/FCM/UNICAMP, no período de maio de 2015 a fevereiro de 2016. Aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa-CEP/UNICAMP sob nº 239.765.0004.5404.
Amostra: constituída por 30 sujeitos, sendo 11 do grupo de controle (GC) e 19 do grupo
experimental (GE), gênero masculino e feminino, faixa etária entre 18 e 59 anos.
Critérios de inclusão:
Participantes maiores de 18 anos, saudáveis, oclusão Classe I ou Classe II 2ª Divisão
de Angle com todos os elementos dentários.
Critérios de Exclusão
Participantes com síndrome, doença crônicas sistêmicas, trauma ou má formação
esquelética, dor muscular, agenesia dentária, fazendo uso de medicamentos neurológicos e/ou
mio relaxantes, portadores de prótese dentária. Os voluntários foram submetidos ao Protocolo
RDC/DTM 78
para exclusão daqueles que possuíssem disfunção têmporo-mandibular.
Limitação do Estudo
A quantidade pequena de voluntários ocorreu devido à necessidade de tricotomia da
região da nuca para colocação dos eletrodos, causando desistência.
59
4.2. Procedimentos
Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE/ CEP/
UNICAMP, os sujeitos realizaram os procedimentos na sequência a seguir (ANEXO I).
Para atingir aos objetivos, foram realizados os seguintes procedimentos: anamnese, análise
oclusal, avaliação fisioterapêutica (análise da postura, fotogrametria), radiografia,
eletromiografia de superfície, estudo das sensações.
4.2.1 Anamnese
Utilizada para determinar o estado de saúde geral do paciente em relação ao uso de
medicamento, presença de dor, modo de vida, coleta de dados pessoais e de avaliação inicial, e
caracterização do perfil sócio demográfico. (Anexo II).
4.2.2. Análise Oclusal
A determinação da Classe oclusal (Figura 11) foi realizada por meio de avaliação
clínica odontológica no Serviço de Odontologia/HC/UNICAMP. O critério utilizado foi a
classificação de Angle.
Figura 11: Análise Oclusal
60
4.2.3. Avaliação Fisioterapêutica (ANEXO III)
O exame foi realizado no laboratório de Eletromiografia/CEPRE/FCM/UNICAMP.
Constou dos seguintes procedimentos:
a) Avaliação Postural
A avaliação postural foi realizada conjuntamente com a fotogrametria.
Durante a avaliação física foi observada a postura ortostática do voluntário na vista
lateral direita, vista lateral esquerda, vista anterior e vista posterior. Foi realizada a investigação
da flexibilidade através da posição Roda da Bicicleta, na qual o voluntário foi orientado a colocar
as mãos no chão, a partir da flexão anterior do tronco, conforme a metodologia de Souchard. 12
Para a avaliação postural e a fotogrametria, o voluntário ficou disposto sobre uma
plataforma de madeira (30cmx30cm) colocada a 20 cm de distância e atrás do Simetógrafo (200
cm x 180 cm), marca Sanny, para acompanhamento das variações posturais. A postura foi
orientada a partir da colocação de um fio de prumo. 25
Um triângulo de 30º graus foi colocado entre os pés do voluntário para manter a
angulação de rotação dos quadris neutra. 12
O voluntário estava vestido com roupa que permitiu a visualização dos acidentes
corporais do ombro, quadril, coluna, joelhos, ombros, pés.
Foi observada a postura da cabeça, ombros, tronco, quadris, joelhos, pés e coluna
vertebral na visão anterior, lateral esquerda, lateral direita e posterior. As variações foram
anotadas na ficha de avaliação da postura.
61
b) Fotometria - Software de Avaliação da Postura (SAPO)79
O exame de avaliação postural por fotogrametria (Figura 12) foi realizado a partir da
plataforma SAPO – Software de Avaliação da Postura79
, desenvolvido na Universidade de São
Paulo/USP.
Consistiu em localizar pontos no corpo humano, e calibrá-los a partir da linha de
gravidade, mostrando os graus de simetrias e assimetrias na postura. 25, 74
O sujeito teve as protuberâncias ósseas sobressaídas por marcadores que foram
facilmente identificados na imagem fotográfica. A pele foi previamente higienizada nos pontos
anatômicos para melhor aderência do marcador. Após a marcação, o voluntário teve as imagens
realizadas com uma máquina fotográfica da marca Nikon, Coolpix L830, colocada sobre tripé,
que permaneceu a 03 metros de distância e a 01 metro de altura do solo. Foram colhidas quatro
imagens na posição ortostática: anterior (de frente), em perfil direito, em perfil esquerdo, e
posterior (de costas).
Os marcadores foram elaborados com bolas de isopor de 2,5 mm, mantendo as
seguintes cores:
Vermelhos – colocados no dimidio direito do corpo;
Azuis – colocados no dimidio esquerdo do corpo;
Brancos – colocados na face;
Pretos - colocados na coluna vertebral.
Esta diferenciação nas cores dos marcadores facilitou a visualização de rotações dos
membros e sobreposições das imagens.
62
Figura 12: Fotogrametria (SAPO). A: vista anterior; B: vista posterior; C: vista lateral esquerda;
D: vista lateral direita.
O protocolo do SAPO foi seguido conforme a referência da USP. 79
4.2.4. Radiografias
Os exames radiográficos foram realizados no Setor de Radiologia HC/UNICAMP.
Foram realizadas radiografias, vista lateral para análise postura do crânio em relação à coluna
cervical e posição do osso hioide (Figura 13).
63
Figura 13 Cefalometria padrão Rocabado. Determinação da postura ortostática do crânio sobre a
coluna e osso hioideo. 1= ângulo posterior-inferior, 2= C0-C1 distância, 3= osso triângulo do
osso hioide, 4= curvatura cervical. MGP= Plano McGregor (linha que liga a base do crânio à
espinha nasal posterior), OP= Plano Odontoide, RGn= Retrognatismo.80
4.2.5. Eletromiografia de Superfície
O exame foi realizado no laboratório de Eletromiografia/CEPRE/FCM/UNICAMP. O
equipamento utilizado foi o eletro-miógrafo Myosystem I acoplado a um computador Pentium®
4 (Intel) de 650 Mhz e software Myosystem BR81
, versão 2.52 (Data Hominis Tecnologia Ltda).
Condicionador de sinal com 12 bits de resolução e CMRR (Modo de Rejeição Comum) de
112dB @ 60 Hz. O sinal eletromiográfico foi obtido com um conversor Analógico Digital (A/D)
da Myosystem Prosecon Ltda, modelo PCI-DAS 1200 com 12 bits de resolução. A frequência de
amostragem para coleta foi de 2000hz com eletrodos bipolares descartáveis de Ag/AgCl modelo
Chicopee MA011 (Meditrace®, Kendall-LTP) com 1cm de diâmetro.
64
Figura 14: Exame de eletromiografia. A: grupo dos músculos supra-hioideos e eletrodos de
referência; B: grupo dos músculos suboccipitais.
a) Coleta do Sinal de EMG:
Previamente à fixação dos eletrodos, os voluntários realizaram, quando necessário,
tricotomia, ou seja, rasparam a superfície de coleta quando havia presença de pêlo ou cabelo. Em
seguida, limparam a pele com álcool etílico. O registro foi realizado com os sujeitos sentados e a
cabeça posicionada paralela ao plano de Frankfurt (que é uma linha que liga um ponto da parte
mais baixa da margem orbitária ao trágus). O eletrodo de referência foi posicionado junto ao osso
esterno do voluntário e os eletrodos para captação do sinal biológico foram fixados no ventre dos
músculos supra-hioideos e suboccipitais bilateralmente 82
(Figura 14). A distância inter-eletrodo
foi de 1 cm e a amplificação do sinal realizada de maneira a ocupar 2/3 da tela com a finalidade
de se obter a melhor resolução do sinal. A coleta dos sinais foi realizada durante o repouso por 5
segundos e sucção de água.
b) Recrutamento da musculatura da língua
Foi obtido com paciente sugando água. Para sucção foi utilizado uma sonda
nasogástrica descartável siliconada, marca Mark Med, curta no04 acoplada a uma seringa
descartável sem agulha, marca BD Plastipak, 10 ml. Após o preenchimento da seringa com água
mineral, a sonda foi posicionada entre a língua e a região da papila atrás dos dentes incisivos
centrais superiores.
65
A avaliação foi dividida em quatro fases: Repouso, Sucção Inicial, 2ª Sucção e
Sucção Final, com intervalo de 02 minutos de descanso entre as fases. No repouso, foram obtidos
os sinais iniciais da atividade muscular. Cada uma das demais fases (Sucção Inicial, 2ª sucção e
Sucção Final) correspondeu à sucção de uma seringa de 10 ml, sem controle de tempo,
completando o volume final de 30 ml, referente às três seringas. Ao longo do exame foram
realizadas anotações quanto à presença de desconforto, fadiga e dor. Nessas situações foi
solicitado que o sujeito definisse o local do sintoma e também foi anotado o momento em que
ocorreu.
4.2.6. Análise Estatística
As análises foram conduzidas independentemente em cada um dos compartimentos
(Estudo da Amostra, Postura, Eletromiografia e Relatos das Sensações), separados conforme a
natureza das variáveis (paramétrica e não-paramétrica), e em cada um serão apresentados os
resultados na sequência definida pelo tipo de análise.
Utilizou-se o software Excel83
para a tabulação e transferência dos dados. Em
seguida, os dados foram organizados, padronizados e importados pelo sistema SAS84
onde foram
desenvolvidas as duas etapas finais da análise: o pré-processamento e o processamento final por
meio de métodos estatísticos.
a) Análise Exploratória
A comparação estatística dos grupos por gênero, idade, escolaridade e renda foi realizada
pelo método de Mann-Whitney, com correção de Yates.85
Foi escolhido este método em virtude
do grupo amostral não possuir distribuição normal. Foi adotado o nível de significância de 5%
(p: 0,05).
66
b) Análise da Postura
Para as análises de postura, foram utilizadas as medidas resumo de posição (mínimo,
máximo, média, mediana e assimetria) e de dispersão (desvio padrão), além de boxplots, a fim de
ajudar a conhecer o conjunto de dados e facilitar as análises estatísticas. Para ambas as análises
foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney85, 86
, para comparar os pares de
médias de grupos e detectar possíveis diferenças significativas. Foi adotado o nível de
significância de 5% (p: 0,05).
c) Eletromiografia
Uma vez tabulados os valores de Root Means Square (RMS) 87
por meio da
eletromiografia na fase de pré-processamento, foi feita a transformação das variáveis originais
em indicadores mais apropriados para a análise e interpretação dos resultados. No pré-
processamento dos dados oriundos da eletromiografia, foi efetuado o cálculo do índice de
simetria88
(Quadro 1). Esse indicador varia de 0 (zero) indicando ausência de simetria, até
1(um), que indica simetria perfeita nas quantidades de ativações dos músculos, ou seja, valores
exatamente iguais observados no lado direito e esquerdo.
Foram calculados os valores médios de RMS para cada músculo, conforme descrito
Quadro 1.
Quadro 1. Cálculos empregados para obtenção dos valores de Índice de Simetria e de Valor
Médio de RMS
Índice de Simetria:
Valor médio de RMS:
IS músculo: índice de simetria de cada grupo de músculos estudado (supra-hioideos e suboccipitais);
RMS Direito: valor da raiz do quadrado médio (Root Mean Square) do músculo posicionado do lado direito;
RMS Esquerdo: valor de RMS do músculo posicionado do lado esquerdo.
67
Foi analisada a lateralidade, calculando-se a média dos valores correlatos observados
no mesmo músculo do lado direito e do lado esquerdo.
Os indicadores obtidos na fase de pré-processamento foram submetidos à análise de
variância baseada em postos (Rankbased ANOVA), com base no ajuste de um modelo linear
generalizado misto para teste dos efeitos da Classe Oclusal e da Fase na forma de medidas
repetidas uma vez que o mesmo voluntário foi avaliado nas diferentes fases.
A necessidade da adoção da técnica de análise de variância baseada em postos apenas
foi percebida após o início da condução das análises dos dados originais já que se frustraram as
tentativas de ajuste de um modelo com resíduos aderentes à distribuição gaussiana o que obrigou
a aplicação de método híbrido paramétrico/não paramétrico. Foi definida na fase de
planejamento da análise, a aplicação do teste de Tukey para as comparações múltiplas de médias.
Em todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de 5% (p: 0,05).
d) Estudos das Sensações Relatadas pelos Voluntários
Diante da natureza nominal das medidas, a análise das sensações se baseou na construção
de tabelas de contingência unidimensionais com objetivo meramente descritivo e em tabelas de
contingência bidimensionais associadas ao teste de Cochran, Mantel e Haenszel86, 89-91
para
comparação da igualdade de escores nos grupos e foi adotado o nível de significância de 5% para
interpretação dos resultados.
68
5. Resultados
A análise estatística foi dividida em quatro partes: análise exploratória da amostra,
análise da postura, eletromiografia, e sensações relatadas durante o exercício.
A análise exploratória dos voluntários consistiu em comparar os dois grupos em
relação ao gênero, idade, escolaridade e renda.
A análise da postura consistiu na avaliação dos ângulos de simetria vertical (ASV) e
de alinhamento horizontal da cabeça em relação a C7, nos perfis direito (AH C7 D) e esquerdo
(AH C7 E). Foi utilizado o método de Wilcoxon-Mann-Whitney 86, 89-91
em virtude do número
amostral e da natureza não-paramétrica das variáveis.
A eletromiografia foi analisada a partir das médias de RMS, sendo aplicada a análise
de variância baseada em postos para comparação das médias e dos coeficientes de simetria.
Foram aplicados outros métodos estatísticos complementares à medida que eram detectadas
diferenças significativas entre as classes e as fases, que exigiram uma abordagem diferenciada
para a comparação.
Por fim, a partir das sensações relatadas pelos voluntários durante o exercício de
sucção, foi feita a análise de frequência e de ocorrência dos relatos das duas classes, sendo
realizada a comparação estatística através dos métodos de qui-quadrado para as frequências e de
Cochran, Mantel e Haesnzel 86, 89-91
para a ocorrência.
5.1. Análise exploratória
O grupo 1 foi composto por pessoas que apresentavam oclusão Classe I de Angle (Tipo I),
constituído por 11 voluntários de ambos os gêneros e faixa etária de 18 a 58 anos.
O grupo 2 foi composto por pessoas que apresentavam má oclusão Classe II/2ª divisão de
Angle (Tipo II), constituído por 19 voluntários de ambos os gêneros e faixa etária de 18 a 59
anos.
69
Houve diferença de número amostral entre os dois grupos em decorrência de ser um
estudo randomizado.
5.1.1. Gênero
A análise do gênero comprovou a equivalência entre os grupos (p=0,9405), não
influenciando no processamento dos dados de postura, eletromiografia e relatos de sensações
(Tabela 1).
Tabela 1. Comparativo das variáveis numéricas em relação ao gênero entre os grupos.
Gênero Grupo
TOTAL Tipo I Tipo II
Feminino (freq.) 5 9 14
(%) 45,45% 47,37%
Masculino (freq.) 6 10 16
(%) 54,55% 52,63%
TOTAL 11 19 30
freq..: Frequência. Estatística do teste de Mann-Whitney: W=106,5; p-valor=0,9405.
5.1.2. Idade
A análise da idade também comprovou a equivalência entre os dois grupos (p=0,3003),
não influenciando nos resultados (Tabela 2), embora a mediana e a média do grupo do Tipo II (23
e 30,4 respectivamente) indique que há uma maior predominância de voluntários mais jovens em
comparação com o grupo do Tipo I (mediana=38, média=36,5).
Tabela 2. Comparativo das variáveis numéricas em relação à idade entre os grupos.
Grupo N Média Mediana DP Mínimo Máximo
Tipo I 11 36,5 38 14,1 18 58
Tipo II 19 30,4 23 14,2 18 59
N: número amostral; DP: Desvio padrão. Estatística do teste de Wilcoxon: W=129; p-valor=0,3003.
70
5.1.3. Dados Socioeconômicos
Quanto à escolaridade, houve predominância do nível superior nos dois grupos,
principalmente do Tipo II, em função do local onde foi realizada a pesquisa (meio universitário)
(Tabela 3). Já em relação à renda, não houve diferença entre os grupos (Tabela 4).
Tabela 3. Comparativo das variáveis numéricas em relação à escolaridade entre os grupos.
Escolaridade Fundamental Médio Superior
freq. (%) freq. (%) freq. (%)
Tipo I 3 27,27% 2 18,18% 6 54,55%
Tipo II 0 0,00% 0 0,00% 19 100,00%
TOTAL 3 2 25
freq.: Frequência, Estatística do teste de Mann-Whitney: W=57; p-valor=0,001812.
Tabela 4. Comparativo das variáveis numéricas em relação à renda entre os grupos.
Renda
0 a 4 sal. mín. 5 a 9 sal. mín. Acima de 10 sal. mín.
freq. (%) freq. (%) freq. (%)
Tipo I 9 81,82% 0 0,00% 2 18,18%
Tipo II 9 47,37% 6 31,58% 4 21,05%
TOTAL 18 6 6
Sal. Mín. Salários mínimos. Estatística do teste de Mann-Whitney: W=74,5; p-valor=0,1476.
5.2. Postura
Os dados encontrados para as variáveis de postura estão na Tabela 5
Os valores encontrados de alinhamento de simetria vertical da cabeça (ASV) devem estar
mais próximos de 0 para demonstrar simetria. A média do grupo 1 (0,72) em comparação com a
média do grupo 2 (2,53) demostra que o primeiro grupo é mais simétrico que o segundo no valor
de ASV (Figura 15). No entanto, comparando-se as médias de alinhamento horizontal da cabeça
71
com relação a C7, perfil direito e esquerdo, ambos os grupos apresentam a simetria pareada,
apresentando valores próximos a 45° (Figura 16).
Concluindo, foi comprovada diferença significativa entre as classes I e II apenas no ângulo
de simetria vertical da cabeça (p<0,001), porém não na análise de alinhamento horizontal da
cabeça (Tabela 6).
Tabela 5. Médias, desvios padrão, mediana e valores de mínimo e máximo das variáveis de
ângulo de simetria postural da cabeça na posição anterior (ASV) e de alinhamento horizontal
(AH C7), perfis laterais direito e esquerdo.
Variável Grupo Média Mediana DP Mín. Máx.
ASV
T1 0,72 0,20 1,35 0,0 4,6
T2 2,53 2,45 1,30 0,2 4,8
AH C7 D
T1 47,57 48,40 6,87 32,5 61,5
T2 48,68 49,20 5,46 35,9 56,5
AH C7 E
T1 47,15 45,55 7,92 32,90 63,00
T2 48,60 48,55 5,27 38,20 60,30
DP: desvio padrão; ASV: ângulo de simetria vertical; AH C7 D: alinhamento horizontal da cabeça com
relação a C7, perfil direito; AH C7 E: alinhamento horizontal da cabeça com relação a C7, perfil esquerdo.
72
Tabela 6. Análise de variância pelo teste de Wilcoxon-Mann-Whitney dos valores de ângulo de
simetria postural da cabeça na posição anterior (ASV) e de alinhamento horizontal (AH C7),
perfis laterais direito e esquerdo. Resultados com p-valor menor ou igual a 0,05 (5%) indicam
que há diferença significativa entre os grupos.
Variável Grupo Mediana DP Estatística de Teste Valor p
ASV
T1 0,20 1,35
38 > 0,001 (*) T2 2,45 1,30
AH C7 D
T1 48,40 6,87
74 0,1032 T2 49,20 5,46
AH C7 E
T1 45,55 7,92
116 0,3655 T2 48,55 5,27
DP: desvio padrão; ASV: ângulo de simetria vertical; AH C7 D: alinhamento horizontal da cabeça com
relação a C7, perfil direito; AH C7 E: alinhamento horizontal da cabeça com relação a C7, perfil esquerdo.
(*) Diferença significativa entre os grupos.
Figura 15. Box Plot para a distribuição do ângulo de simetria vertical da cabeça.
73
Figura 16: Box Plot para a distribuição do alinhamento horizontal da cabeça com relação a C7,
perfis direito (A) e esquerdo (B).
5.3. Atividade Mio-elétrica (RMS)
Os valores de RMS encontrados estão descritos na Tabela 7.
Tabela 7. Médias, desvios padrão, limites de confiança da média (95%) e valores mínimo e
máximo das variáveis primárias da análise eletromiográfica (RMS).
Variável Média DP Lim. Conf. (95%)
Mín. Máx. Sup. Inf.
Suboccipitais Lado direito 8,76 9,73 10,58 6,94 1,37 56,65
Lado esquerdo 13,32 15,49 16,22 10,42 1,48 93,28
Supra-hioideos Lado direito 15,69 10,97 17,75 13,64 1,30 53,02
Lado esquerdo 12,72 10,83 14,75 10,69 2,46 59,69 DP: Desvio Padrão; Lim. Conf.: limite de confiança a 95% de significância; Mín. Mínimo; Máx. Máximo.
74
Os valores de média de RMS de ambos os grupos musculares não se apresentaram
discrepantes em relação à distribuição gaussiana segundo o teste de Shapiro-Wilk (assimetria e
curtose menores que 1) (Quadro 2). Entretanto, na análise de simetria, houve divergência
(p<0,01) em relação à distribuição gaussiana para o grupo dos músculos supra-hioideos. A
simetria do grupo muscular dos suboccipitais teve boa aproximação com a curva gaussiana,
indicando que não houve diferença entre as classes e fases (p próximo a 0,05) (Tabela 8).
Tabela 8. Coeficientes de assimetria e curtose e teste de Shapiro-Wilk para teste da aderência dos
resíduos derivados do modelo de análise de variância baseado em postos, à distribuição gaussiana
dos dados de RMS médio e simetria da análise de eletromiografia (RMS).
Variáveis Coeficientes Teste de Shapiro-Wilk
Assimetria Curtose Estatística Valor-p
Suboccipitais Média 0,2933 0,4901 0,9877 0,4038
Simetria 0,6770 0,7976 0,9697 0,0119
Supra-hioideos Média -0,2705 0,8862 0,9827 0,1583
Simetria 0,6534 2,1421 0,9658 0,0057 (*) (*) Divergência em relação à curva gaussiana.
75
Quadro 2. Gráfico para estudo da aderência dos resíduos de RMS à distribuição gaussiana.
Medida Região
Supra-hiodeos Suboccipitais
Média
Simetria
Houve diferença significativa (p<0,01) entre as médias de RMS dos grupos
musculares dos supra-hioideos e dos suboccipitais em, pelo menos, duas das quatro fases
estudadas (Tabela 9). Mas não houve comprovação estatística de diferença entre as classes.
Resultado similar foi observado nas médias de simetria do grupo dos suboccipitais (p<0,01),
apresentando diferenças entre as médias de simetrias nas fases.
Todavia, houve diferença entre as fases e as classes na análise da simetria do grupo
muscular dos supra-hioideos (p<0,01), gerando efeitos decorrentes da combinação entre elas.
76
O teste de Tukey 86, 90, 91
comprovou que a média de simetria no grupo muscular dos
suboccipitais foi significativamente inferior na fase Sucção 2 em relação às médias das demais
fases (Figura 17). É interessante observar que ao mesmo tempo em que esta fase apresentou um
maior RMS, ocorreu concomitantemente uma redução da simetria (Figura 18).
Tabela 9. Análise de variância baseada em postos dos dados de RMS (Média e Simetria) dos
grupos dos músculos supra-hioideos e suboccipitais.
Variáveis/Efeito Graus de liberdade Teste de F
Numerador Denominador Estatística Valor-p
Média dos suboccipitais
Classe 1 26 0,07 0,7913
Fase 3 78 6,83 0,0004 (*)
Classe*Fase 3 78 0,19 0,9005
Simetria dos suboccipitais
Classe 1 26 2,05 0,1643
Fase 3 78 19,52 0,0001 (*)
Classe*Fase 3 78 1,08 0,3641
Média dos supra-hioideos
Classe 1 26 0,12 0,7369
Fase 3 78 8,57 0,0001 (*)
Classe*Fase 3 78 0,17 0,9146
Simetria dos supra-hioideos
Classe 1 26 26,34 0,0001 (*)
Fase 3 78 14,21 0,0001 (*)
Classe*Fase 3 78 6,00 0,0010 (*)
(*) Existência de interação significativa classe-fase (p<0,05).
77
Figura 17. Médias (desvio padrão), limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação da simetria do grupo dos músculos suboccipitais. Barras com letras iguais (A e B)
indicam médias que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
Figura 18: Médias (desvio padrão), limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das médias de RMS do grupo dos músculos suboccipitais. Barras com letras iguais
(A e B) indicam médias que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
78
Quanto ao grupo dos músculos supra-hioideos, o teste de Tukey comprovou que a
média de RMS no repouso foi significativamente inferior à média de todas as demais fases
(p<0,01), porém não ocorreram diferenças significativas entre as demais fases (Figura 19). A
média de RMS na fase de sucção 2 foi significativamente maior que as médias de todas as
demais fases estudadas (p<0,01).
Por fim, a análise da simetria dos músculos supra-hioideos revelou uma interação
significativa entre a fase e as classes (p<0,01), necessitando da execução de um desdobramento
das médias para comparação, conforme apresentado na Tabela 10.
Comparando-se os efeitos dentro de cada fase (letras maiúsculas), observou-se que
na fase de repouso não houve diferença significativa entre as médias da simetria dos sujeitos de
classe I e II. Nas fases de sucção inicial e sucção final, foram observadas diferenças
significativas entre as médias de simetria de forma que os sujeitos classe I apresentaram maior
simetria que os sujeitos classe II (Figura 20). Na fase de sucção II ocorreu uma inversão desse
comportamento, sendo perceptível uma simetria significativamente maior nos sujeitos de classe
II.
Na comparação das médias de fases, observou-se que tanto nos sujeitos classe I como
nos sujeitos classe II, a fase de sucção 2 foi a que revelou menor simetria, apresentando diferença
significativa em relação às demais fases. Todavia, a média de simetria da fase sucção 2 nos
sujeitos classe I foi significativamente menor que a simetria de todas as demais fases (p<0,01). Já
nos sujeitos de classe II, a média de simetria na fase de sucção 2 foi significativamente inferior,
apenas, em relação à média de simetria da fase repouso (Figura 21).
79
Figura 19. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das médias de RMS do grupo dos músculos supra-hioideos. Barras com letras iguais
(A e B) indicam médias que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
Tabela 10. Médias (desvios padrão) das combinações de classes e fases para comparação do
efeito significativo da interação dos efeitos de Simetria dos supra-hioideos pelo teste de Tukey
com nível de significância de 5%.
Fase Classe
I II
Repouso 0,93 (0,04) A a 0,86 (0,08) A a
Sucção inicial 0,89 (0,14) A a 0,62 (0,24) B a b
Sucção 2 0,47 (0,15) B b 0,51 (0,30) A b
Sucção final 0,96 (0,04) A a 0,66 (0,23) B a b
80
Figura 20. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das simetrias dos músculos supra-hioideos dentro de cada fase. Barras com letras
iguais (A e B) indicam médias que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
Figura 21. Médias (desvio padrão) limites de confiança da média e teste de Tukey para
comparação das simetrias dos músculos supra-hioideos dentro de cada fase. Barras com letras
iguais (a e b) indicam médias que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
81
Conclui-se dessa forma que os sujeitos de classe I e II apresentam uma dinâmica
diversa de manutenção da simetria do grupo dos músculos supra-hioideos.
5.4. Sensações relatadas pelos voluntários
Durante o exercício de sucção foram registradas as sensações vivenciadas pelos
voluntários (Quadro 3), possibilitando uma análise estatística própria.
Quadro 3. Diagrama dos relatos das sensações dos voluntários durante o exercício de sucção.
82
As sensações relatadas foram analisadas a partir da frequência em que apareceram (Figura
22). Os dados para análise estatística estão na Tabela 11.
100
(47,62)
A
34
(16,19)
B
32
(15,24)
B
23
(10,95)
BC
12
(5,71)
CD
6
(2,86)
DE
3
(1,43)
E0
10
20
30
40
50
60
Normal Cansaço Fadiga Dor Incômodo Compensação Dificuldade de
engolir
Porc
enta
gem
Sensação
Figura 22. Frequência (porcentagem) e teste de Qui-quadrado para comparação das proporções
de sensações referidas pelos voluntários. Barras com letras iguais (A, B, C, D e E) indicam
proporções que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
Tabela 11. Frequências e porcentagens simples e acumuladas das sensações referidas pelos
voluntários e teste de qui-quadrado para igualdade de proporções. Proporções com letras iguais
(A, B, C, D e E) indicam frequências que não diferem entre si no nível de significância de 5%.
Sensações 2
Simples Acumulada
Freq. (%) Freq. (%)
Normal A 100 47,62 100 47,62
Cansaço B 34 16,19 134 63,81
Fadiga B 32 15,24 166 79,05
Dor B C 23 10,95 189 90,00
Incômodo C D 12 5,71 201 95,71
Compensação D E 6 2,86 207 98,57
Dificuldade de engolir E 3 1,43 210 100,00
* Teste de qui-2:219,93 – Graus de Liberdade: 6 – Valor-p:0,0001.
83
A proporção de ocorrência da condição “Normal” foi significativamente maior que a de
todas as outras sensações registradas já que esta ocorreu em 47,62% dos casos.
O registro de “Cansaço” e “Fadiga” ocorreu, respectivamente, em 16,19% e 15,24% dos
casos e o teste estatístico permite concluir no nível de significância de 5%, que essas sensações
são significativamente mais recorrentes que a ocorrência de “Incômodo” que ocorre em 5,71%
dos casos, de “Compensação” com 2,86% de ocorrência e de “Dificuldade de Engolir”, referida
em apenas 1,43% dos casos.
A ocorrência de “Dor” (10,95%) também se mostrou mais recorrente que a
“Compensação” e que a “Dificuldade de engolir” e, por fim, observa-se uma recorrência
significativamente maior de “Incômodo” que de “Dificuldade de Engolir”.
A partir dos relatos, também pôde ser analisada a ocorrência ou não das sensações entre as
duas classes (Tabela 12).
84
Tabela 12. Frequências (porcentagens) da ocorrência de sensações nos tipos de oclusão e teste
de Cochran, Mantel e Haenszel para igualdade de proporções nos tipos.
Sensações Classe Tipo
II I
Normal (CMH: 33,83 – GL: 1 – Valor-p: 0,0001) (*)
Não 90 (81,82) 20 (18,18)
Sim 43 (43,00) 57 (57,00)
Cansaço (CMH: 6,29 – GL: 1 – Valor-p: 0,0121) (*)
Não 105 (59,66) 71 (40,34)
Sim 28 (82,35) 6 (17,65)
Fadiga (CMH: 0,09 – GL: 1 – Valor-p: 0,7707)
Não 112 (62,92) 66 (37,08)
Sim 21 (65,63) 11 (34,38)
Dor (CMH: 14,88 – GL: 1 – Valor-p: 0,0001) (*)
Não 110 (58,82) 77 (41,18)
Sim 23 (100,00) 0 (0,00)
Incômodo (CMH: 4,37 – GL: 1 – Valor-p: 0,0364) (*)
Não 122 (61,62) 76 (38,38)
Sim 11 (91,67) 1 (8,33)
Compensação (CMH: 0,03 – GL: 1 – Valor-p: 0,8638)
Não 129 (63,24) 75 (36,76)
Sim 4 (66,67) 2 (33,33)
Dificuldade de engolir (CMH: 1,75 – GL: 1 – Valor-p: 0,1854)
Não 130 (62,80) 77 (37,20)
Sim 3 (100,00) 0 (0,00)
CMH: Estatística de Cochran, Mantel e Haesnzel para diferenças entre tipos; GL: Graus de Liberdade; Dif.:
Dificuldade. (*) Diferença significativa a um grau de 5% de significância entre os grupos.
A recorrência de normalidade foi ligeiramente maior nas pessoas de Classe I (57,00%) que
nas pessoas da Classe II (43,00%). Por outro lado, a não normalidade foi muito mais frequente
(81,82%) nas pessoas classe II que nas pessoas classe I (18,18%), evidenciando que as classes se
comportam de maneira significativamente diferente (p<0,01) de acordo com a classe de oclusão
dentária (Figura 23). Entretanto, em relação à Dor, todas as suas ocorrências (100%) foram com
indivíduos Classe II.
Em relação ao cansaço e ao incômodo, ocorreu diferença (p<0,05) nas proporções das
sensações de acordo com a classe de oclusão (Figura 24). Ambas as sensações evidenciaram uma
maior frequência de ocorrência nos indivíduos classe II e de não ocorrência nas pessoas com
classe I, identificando uma diferença maior o suficiente para não ser casual.
85
43,00 81,82 100,00 58,82
57,00
18,18
41,18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sim Não Sim Não
Normal Dor
Po
rcen
tage
m (
%)
Ocorrência / Sensação
II I
Figura 23. Porcentagem de ocorrência (sim) e de não ocorrência de normalidade e de dor de
acordo com o tipo de oclusão.
59,66 82,35 91,67 61,62
40,34
17,653,33
38,38
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sim Não Sim Não
Cansaço Incômodo
Po
rcen
tage
m (
%)
Ocorrência / Sensação
II I
Figura 24. Porcentagem de ocorrência (sim) e de não ocorrência de cansaço e de incômodo de
acordo com o tipo de oclusão.
86
As sensações foram referidas em várias regiões. O Quadro 4 resume os locais que foram
mais relatados pelos voluntários. Houve maior incidência de relatos referentes à região da língua,
músculos supra-hioideos e região cervical.
Quadro 4. Locais de ocorrência das sensações relatadas pelos voluntários.
Tipo I Tipo II
Língua Cervical Pescoço
Cabeça Costas Cabeça
Supra-hioideos Escaleno Supra-hioideos
Língua Suboccipitais
Palato Mandíbula
ATM Infra-hioideos
87
6. Discussão
Este estudo identificou diferença significativa entre os sujeitos Classe I e Classe II/2
Divisão de Angle na postura da cabeça, no comportamento e no relato das sensações, com relação
ao comportamento durante um exercício de fortalecimento da musculatura da língua. .
Conforme a literatura sobre amostras paramétricas86, 89-91
a amostra apresentou
similaridade na variância do n, o que justifica a quantidade diferente de sujeitos encontrados
neste estudo. Os resultados mostraram ainda que houve homogeneidade na caracterização quanto
ao Gênero, à Idade e à Renda (tabelas 1, 2 e 4), e heterogeneidade com relação à Escolaridade
(tabela 3).
Para atingir os objetivos, foram realizados exames da postura da cabeça através da
plataforma SAPO 79
que avaliou sua simetria vertical e horizontal, exame de eletromiografia de
superfície dos grupos musculares supra-hioideos e suboccipitais que avaliou o comportamento
destes músculos durante o exercício de isometria da língua e estudo das sensações a partir das
considerações dos próprios indivíduos desencadeadas durante a eletromiografia.
Conforme os resultados, a análise de alinhamento horizontal da cabeça em vista lateral
não apresentou diferença significativa (tabela 6) entre os sujeitos de ambos os grupos, embora
tenha demonstrado uma postura anterior do crânio com tendência à flexão, que pode estar
relacionada com a ocupação, visto a maioria dos voluntários ser estudante e adotar a
inferiorização do olhar diariamente, ao escrever. Estudos atuais relacionam a postura de flexão de
cabeça com o uso inadequado de smartfones. 92-95
A análise da simetria vertical que afere a inclinação lateral da cabeça mostrou diferença
significativa entre os grupos. Segundo os dados (tabela 6), houve uma tendência do sujeito
Classe II /2ª Divisão de Angle em inclinar a cabeça para um dos lados, mostrando assimetria de
postura se comparado com o Classe I. Este se mostrou mais simétrico, comprovando distribuição
de forças equilibradas lateralmente na manutenção vertical da cabeça conforme a literatura 7, 12
que refere a postura ideal ser aquela na qual a linha de gravidade passa em pontos anatômicos
específicos na face (glabela e mento) e no esterno inter-relacionando o equilíbrio da cabeça, da
região cervical, da mandíbula e do osso hioideo como elementos de um sistema de influência
88
recíproca para manutenção da boa postura e da função mastigatória eficiente , que são
características inerentes a essa classe oclusal.
Os sujeitos Classe II /2ª Divisão de Angle por sua vez, apresentaram segundo os dados, má
postura em desvio lateral da cabeça, o que pode demonstrar que as forças dos músculos bilaterais
estão desarmonizadas, com predomínio de um dos lados em movimentos que deveriam estar
igualmente balanceados. Estes resultados concordam com Hugare 96
ao observar que o desvio
cranial estava correlacionado ao desvio das primeiras vértebras cervicais para manter a
estabilidade da cabeça e por outros estudos que relacionaram a má postura da cabeça e coluna
cervical com a má oclusão. 2, 61,77, 80, 97, 98
O exame de eletromiografia evidenciou a diferença significativa no desempenho dos
músculos supra-hioideos e suboccipitais de ambos os grupos (tabela 8), cujas características
estruturais proporcionaram a execução mais simétrica do sujeito Classe I e mais assimétrica do
sujeito Classe II/2ª Divisão de Angle, mostrando que os grupos apresentam dinâmicas diferentes
para a manutenção da simetria.
A Eletromiografia de Superfície é uma ferramenta sensível em medir a função fisiológica.
É uma técnica reprodutível, segura, eficaz e um processo que quantifica de forma precisa
aspectos funcionais da língua que interferem na postura. 99
O exercício proposto é comumente executado em terapia orofacial e baseado na sucção
normal. 100, 101
No exame de eletromiografia foi mais incisivo, executado na linha média e em
trabalho conjunto dos músculos supra-hioideos caracterizando um trabalho de força em isometria,
com objetivo principal de fortalecimento muscular da língua. Considerando a harmonia do
desempenho, o movimento deve ser simétrico e não tender à lateralidade. Essa simetria deve estar
próxima ao valor de 1 (fórmula) que é o padrão normal do movimento em equilíbrio, com
economia energética e divisão eficiente do trabalho. 88
Os resultados (tabela 9) mostraram que as fases de repouso e Sucção Inicial dos grupos
foram similares, caracterizando o início da atividade com fácil realização para ambos. O
equilíbrio do repouso referiu-se à ausência de atividade 82, 102
. Na Sucção Inicial os grupos
permaneceram discretamente equilibrados, apesar do grupo Classe II realizar o exercício com
mais assimetria se comparada à Classe I, mostrando que a função muscular apresentou diferenças
significativas no modo de realizar o exercício de sucção. Os sujeitos Classe I, segundo os dados,
89
mantiveram boa execução da tarefa no uso dos músculos bilaterais e na funcionalidade da língua
na sucção e na deglutição. Por outro lado, os resultados evidenciaram que os sujeitos Classe II\2ª
Divisão iniciaram o exercício com assimetria na função, demonstrando a forma de uso habitual
da musculatura em suas atividades diárias.
Conforme os resultados (figura 20), a partir da 2ª sucção a diferença entre as Classes
cresceu proporcionalmente à demanda muscular, evidenciando como cada uma utiliza suas
ferramentas osteomusculares. À medida que os exercícios foram repetidos na 2ª sucção e sucção
final, a exigência sobre a musculatura aumentou nos sujeitos Classe II\2ª Divisão, de forma que
eles tiveram dificuldade em responder, concomitante ao aparecimento das compensações e dos
relatos de dor, com queixas em diferentes regiões. Nesta fase, os dados mostraram que os grupos
musculares supra-hioideos diferiram significativamente em atividade, com queda acentuada da
simetria da Classe I, bem inferior à Classe II (figura 21). Os sujeitos Classe II, que já vinham em
comportamento assimétrico, também apresentaram grau maior de assimetria do mesmo grupo
muscular que nas outras fases.
Os resultados da 2ª sucção (figura 20) mostraram claramente que ambas as classes
procuraram algum tipo de compensação para continuar o exercício, uma resposta peculiar de cada
grupo que confirma a diferença no desempenho da função osteomuscular. Os músculos supra-
hioideos apresentaram uma queda acentuada na atividade; ao mesmo instante dessa queda, os
músculos suboccipitais mostraram contração entrando em atividade num comportamento
desequilibrado, aparentemente não saudável, com um lado mais ativado que o outro. Este
comportamento gerou uma fase assimétrica e de instabilidade.
Segundo a literatura3,4,5
, os músculos suboccipitais estão relacionados à extensão da
cabeça, embora Davies103
já havia relacionado a ativação da musculatura do pescoço a partir do
movimento mandibular.
Autores 104-106
estudaram a mastigação, a deglutição e a língua, inter-relacionando com os
músculos do sistema estomatognático. Nosso estudo pesquisou a atividade dos músculos
suboccipitais adicionalmente aos músculos supra-hioideos, por considerar sua importância como
estabilizadores craniais.
Nossos dados (figura 18) mostraram estreita relação dos músculos suboccipitais com a
sobrecarga da língua, que pode estar relacionado ao fato de existir inserção comum do músculo
90
digástrico ventre posterior e dos músculos cibernéticos: a nuca. O osso temporal está ligado ao
osso occipital por uma artrodese, a sutura occipitomastóidea 15
, funcionando como uma unidade.
O ventre posterior do músculo digástrico está inserido no processo mastoideo do osso temporal,
lateralmente na nuca, enquanto que os músculos suboccipitais estão inseridos no osso occipital,
medialmente na nuca15
. O osso é uma estrutura resistente à tração, mas, é elástico e sofre as ações
de contração que os músculos exercem sobre ele. 23
Quando a mandíbula desvia lateralmente, ela
traciona o músculo digástrico (ventre anterior) que traciona o osso hioideo (alça hioidea) e o
processo mastoideo (ventre posterior), com desvio da nuca neste mesmo sentido. Os músculos
suboccipitais (inserção no osso occipital) são tracionados e atuam no movimento porque também
são rotadores laterais da cabeça quando agem no plano horizontal (inserção em C1 e C2). Assim,
é possível compreender a cadeia circular do mecanismo que une o sistema estomatognático e
entender os desvios que ocorreram durante o exercício.
Os resultados comprovaram que o grupo muscular supra-hioide perdeu o equilíbrio de
contração diante da dificuldade da tarefa, ativando o grupo muscular suboccipital (figura 17) que
respondeu igualmente desequilibrado, para manter o movimento de sucção e proporcionando ao
grupo supra-hioide um momento de descanso para se reequilibrar. Os dados corroboraram a
sinergia entre os músculos, já que os músculos suboccipitais apresentaram igualmente uma
atividade intensa e assimétrica na 2ª sucção.
Os dados mostraram que o sujeito Classe II/2ª Divisão de Angle modificou menos sua
atividade que o Classe I, pela menor variação mio elétrica durante todo o exercício. A assimetria
persistiu desde o inicio do exame e variou nos índices (figura 20), demonstrando dificuldade em
utilizar a musculatura bilateral com a mesma capacidade que o Classe I, ao mesmo tempo em que
evidencia o domínio muscular de um lados por todo o movimento, com menor sinergia e sem
dividir a carga do exercício com os outros grupos musculares.
Ferrario107
associou a assimetria oclusal à alteração postural, afirmando que a alteração na
postura influencia a posição mandibular e, a alteração mandibular influencia a postura do
pescoço.
Motoyoshi108
comprovou que modelos diferentes de alteração oclusal provocavam
assimetria no sistema estomatognático devido aos pontos de estresse na região cervical gerados
pela contração excessiva da musculatura mastigatória.
91
Rahal, Goffi-Gomes55
e Oncins, Freire, Marchesan109
, estudaram a assimetria de ação
muscular orofacial em sujeitos normais devido ao apertamento dentário decorrente da mastigação
habitual. A assimetria da mastigação pode ser refletida em outras funções estomatognáticas como
a sucção e a fala.
Borges110
observou a assimetria mandibular durante fala em sujeitos com má oclusão
Classe II/1ª Divisão de Angle, mostrando um dado significativo que deve ser considerado na
terapia.
Nossa pesquisa demonstrou (tabela 8) que a assimetria existe normalmente nos sujeitos, e
comprovou ainda (figura 21) que o sujeito Classe I é completamente diferente do sujeito Classe
II/2ª Divisão de Angle. O sujeito Classe I apresenta sinergia muscular, coordenação, adaptação e
modulação muscular rápida. Seu sistema parece ter alta capacidade de adaptação para se ajustar
às alterações quando elas surgem por apresentar múltiplas inserções musculares que se inter-
relacionam, com músculos em vantagem e desvantagem de desempenho, existindo atividade
coordenada e simultânea entra o pescoço e a mandíbula.111
Em situações com alteração
morfológica, a pesquisa comprovou que a assimetria pode dificultar a realização de movimento,
como no sujeito Classe II/2ª Divisão de Angle, desencadeando desconforto.
Os resultados da Sucção Final (figura 21) revelaram que o sujeito Classe I retomou seu
equilíbrio: o grupo muscular suboccipital ficou mais inativo, tendendo ao repouso, enquanto que
o grupo muscular supra-hioide retomou a atividade, otimizando o processo. Os dados da Classe
II\2ª Divisão, desarmonizada durante toda a atividade, indicaram que o mecanismo de sinergismo
também esteve presente, porém, a ação dos músculos suboccipitais compensando o desequilíbrio
dos músculos supra-hioideos foi insuficiente e não conseguiu reequilibrar sua atividade porque
eles têm uma questão funcional mais frágil, devido à sobrecarga desencadeada na má postura
retificada da coluna cervical.
Os dados evidenciaram que a Classe I é mais saudável que a Classe II\2ª Divisão, o que
vai de acordo com a literatura 6, 112
Sua musculatura supra-hioidea direita e esquerda trabalhou
conjuntamente em todas as fases. Quando a dinâmica diminuiu entre estes músculos supra-
hioideos bilaterais, a parceria dos músculos suboccipitais foi ativada para auxiliá-la. Melo 111
afirma que a flexibilidade dos mecanismos mastigatórios se adapta às alterações e compensações
do sistema. Na Sucção Final, os sujeitos da Classe I retomaram o equilíbrio, voltando a
92
apresentar simetria, inclusive acima daquela apresentada na Sucção Inicial, mostrando que seus
músculos retomaram o comando do movimento, ou seja, aprenderam o mecanismo. Nessa fase do
exame o desempenho muscular da Classe II\2ª Divisão diminuiu à medida que os relatos de dor
surgiram, explicando a insuficiência mostrada no RMS significativo na fase dos grupos
musculares supra-hioideos e suboccipitais.
Woda13
afirma que muitas forças trabalham no controle da posição mandibular.
A vantagem desenvolvida no hábito mastigatório pode influenciar no fortalecimento de
uma musculatura em detrimento de outra. O simples fato de ter mastigação habitual favorece a
escolha unilateral. A desvantagem que ocorre devido ao tamanho reduzido da mandíbula, por
exemplo, implica em maior deslocamento do músculo pterigoideo lateral durante a mastigação
para fazer o encaixe da arcada dentaria inferior sob a arcada dentária superior, os músculos do
lado de preferência fatalmente estarão mais fortalecidos que o outro, o que por si só manterá essa
musculatura em desequilíbrio quando comparada a contralateral. Takada 113
disse que alimentos
mais duros, tendem a estimular mastigação unilateral, do lado da preferência, facilitando o desvio
lateral da mandíbula. Esse desequilíbrio no encaixe e na força muscular pode levar a assimetria.
113
O sinergismo muscular fica comprometido, o equilíbrio dinâmico mostra-se assimétrico.
O músculo com maior potência contrai levando os ossos em sua direção. O músculo menos
potente cede ao movimento. Um músculo que é formado por fibras musculares, possui
elasticidade que é a capacidade de retornar ao seu tamanho original após sofrer tração.114
A falta
de flexibilidade muscular ou a presença de estrutura óssea deficitária ativa músculos secundários,
compensatórios, para continuar o movimento. No caso, a mandíbula retrognada relacionada à
Classe II\2ª Divisão 115-117
favorece ao encurtamento de músculos que estão inseridos nela e em
ossos próximos.
Shimazaki 98
fala que o estresse causado pela assimetria gerada na mastigação unilateral
tende a provocar alteração na coluna cervical, devido à interação desse sistema.
A assimetria tende a forçar musculatura além de seu desempenho, onde uns músculos
executam maior força que outros. Esse trabalho desigual prejudica o músculo e toda a cadeia de
ligamentos, ossos, articulações, nervos e vasos da qual ela participa. Compensações são geradas
para substituir as funções normais, que podem ser refletidas em todo o sistema.
93
O estudo das sensações comprovou (tabela 12) diferença significativa entre os sujeitos
Classe I e Classe II\2ª Divisão, com ausência de queixas no primeiro grupo e presença
significativa de queixas no segundo grupo (figura 24), expressando a consequência do
comportamento motor em palavras. O relato verbal é um instrumento importante para quantificar
a subjetividade de sensações do indivíduo. 76,
118
O esforço excessivo da musculatura estomatognática levou ao aparecimento da dor, o que
foi visto nos relatos dos sujeitos Classe II/2ª Divisão de Angle (tabela 12) ao realizarem o
exercício, referindo inclusive outros sintomas em diversas regiões como cabeça, pescoço, costas,
que são locais de inserção de músculos estabilizadores do sistema estomatognático. A dor é
inicialmente protetora, um aviso do sistema sobre a possibilidade de lesão eminente 64
, e deve ser
compreendida como um alerta, uma manifestação compensatória do corpo à falta de flexibilidade
muscular associada à presença de estrutura óssea deficitária, onde a mandíbula pequena favorece
ao encurtamento de músculos que estão inseridos nela, modificando a direção e a contração das
suas fibras. Bondi119
fala que existe um sistema crânio-mandibular influenciado por uma cadeia
mio-fascial fechada, e que o mau funcionamento desta, está relacionado à disfunção. A força
excessiva produzida por um músculo além de sua capacidade ou, um alongamento excessivo de
suas fibras musculares além de seu limite fisiológico, pode causar uma lesão conhecida como
distensão muscular, que pode ou não vir acompanhada de ruptura, lesão de nervo e de vasos
sanguíneos. 114
As sensações relatadas (quadro 3) podem ser referentes à maior solicitação de atividade
muscular durante o exercício, embora a região cervical não seja usualmente relacionada a sucção.
Esses achados vão em direção do estudo de Murray, Larson e Longemam 120
que observaram que
sorver quantidade significativa de líquido através de canudo aumentava a ativação muscular para
fechamento anterior da boca, ativando a musculatura da face para manter pressão sobre o bolo
alimentar, além da ativação da língua ao sustentar e transportar posteriormente o bolo alimentar,
enquanto alterava seu formato e posição para manter sua superfície côncava na linha média e
reter esse líquido antes de ser engolido.
Mendonça121
realizou pesquisa sobre a fadiga na musculatura mastigatória e apontou a dor
após o esforço em mastigar como consequente da redução do fluxo sanguíneo e acúmulo de
metabólitos, que diminuem a resposta muscular.
94
Pasinato122
relacionou a dor mio-fascial e da DTM à hipermobilidade articular que
proporciona sobrecarga da musculatura no sistema.
Ries e Berzin 123
relacionaram a dor cervical à mecanismos compensatórios em pacientes
com DTM que são utilizados como estabilizar o sistema e minimizar a ação do sistema
trigeminal.
Estruturas nobres como o nervo hipoglosso e a alça cervical podem ser prejudicadas por
manterem íntima relação com a região de sobrecarga muscular, sofrendo compressão da
contração muscular excessiva com diminuição da vascularização. A compressão foi notada por
Simons e Travell18
, quando relacionaram esta dor ao ponto gatilho do músculo digástrico na
região mastoidea.
Os relatos (figura 23; quadro 4) evidenciaram que os pontos dolorosos são regiões
sobrecarregadas durante o movimento de isometria visto que a dificuldade em realizar a sucção
desencadeou respostas da cadeia motora crânio-cérvico-mandibular para terminar a tarefa
proposta. Esta situação expressa significativamente o sofrimento dos sujeitos Classe II/2ª Divisão
de Angle em executar a mesma atividade que os sujeitos Classe I.
Os voluntários da pesquisa são indivíduos saudáveis, sem queixa de dor, que
apresentaram, entretanto, manifestações dolorosas na execução do exercício. Este fato evidencia
o potencial lesivo da sucção isométrica se não for levada em consideração a morfologia e a
percepção do próprio indivíduo durante sua execução. Tratar a Classe II como se fosse Classe I,
ao invés de resolver, pode aumentar a problemática. Além da individualidade, essas Classes têm
respostas diferentes devido a distintas estruturas morfológicas.
Os relatos do paciente devem sempre ser levados em consideração na evolução do
tratamento 76
, pois demonstram que a apresentação típica do sujeito Classe II/2ª Divisão de Angle
deve ser bem compreendida, avaliando a continuidade e a eficácia da terapia aplicada.
O tratamento pode incluir a multidisciplinaridade com parceria de profissionais de
diversas áreas complementando as várias necessidades do indivíduo em sua totalidade. A
fisioterapia pode melhorar a resposta ao exercício de sucção aumentando a resistência, a
flexibilidade e a coordenação, mesclando a correção postural com a terapia mio funcional e a
correção ortodôntica.
95
A eficiência do conjunto de terapias não visa diminuir a assimetria morfológica do sujeito
Classe II/2ª Divisão de Angle, mas, aprender a conviver proveitosamente com ela, objetivando
melhorar a sua qualidade de vida.
Conclusão:
Os resultados encontrados comprovaram diferenças significativas entre os sujeitos de
Classe I e Classe II/ 2ª Divisão de Angle em relação à postura da cabeça, ao comportamento
muscular e na descrição dos relatos de sensações, submetidos ao exercício de fortalecimento da
língua , corroborando a literatura que afirma que a harmonia do sistema crânio-mandibular-
cervical pode ser prejudicado devido à alteração da morfologia, o que pode ocorrer mesmo em
indivíduos sem queixa de disfunção.
A alteração morfológica promove uma alteração postural induzente de movimento
compensatório, que é prejudicial ao indivíduo na mesma medida que se esforça em realizar este
movimento.
96
7. Referências Bibliográficas
1 - Teixeira JM, Barros Filho T, Lin TY, Hamani C, Teixeira WGJ. Cervicalgias. Rev. Med 2001;
80( esp. Pt 2): 307-16.
2 - Huggare JAV, Raustia AM. Head posture, cervicovertebral and craniofacial morphology in
patients with craniomandibular dysfunction. J Crâniomand Pract 1992;10:173-7.
3 - Kapandji IA. Fisiologia Articular: Coluna Vertebral. 5. ed. São Paulo: Guanabara Koogan;
2000.
4 - Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial, cervical, and e hyoid regions.
Physical Therapy 1983 June-Aug;1:62-6.
5 - Dangelo JG, Fattini CA . Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar 2. Rio de Janeiro:
Atheneu; 2005.
6 - Madeira MC. Anatomia da Face: bases anátomo-funcionais para a prática odontológica. 7. ed.
São Paulo: Sarvier; 2010.
7 - Latyn K, Benìtez CC. Interrrelacion de las estructuras crâneo-mandibulares e hióideas.
8 - Rocabado M. Analisis biomecânico crâneo-cervical através de um teleradiografia lateral. Ver.
Chilena Ortod 1984;1:42-52.
9 - Salas AC, Ysla RF. Efectividad del Equiplán en el tratamiento de la mordida profunda.
Revista Habanera de Ciencias Médicas 2013;13(1):85-93 http://scielo.sld.cu
10 - Gimenez CMM, Bertoz AP, Bertoz FA. Tratamento da má oclusão de Classe II, divisão I de
Angle, com protrusão maxilar utilizando-se recursos ortopédicos. R Dental Press Ortodon Facial
Maringá;12(6):85-100.
11 - Brito HHA, Leite HR, Machado AW. Sobremordida Exagerada: diagnóstico e estratégias de
tratamento. R Dental Press OrtodonOrtop Facial Maringá 2009 Maio\Jun;14(3):128-157.
97
12 - Souchard P, Ollier M. As Escolioses, seu tratamento fisioterapêutico e ortopédico. São Paulo:
É Realizações; 2010.
13- Woda A, Piachon P, Palla S. Regulation of mandibular postures: mechanisms and clinical
implications. Crt Rev Oral Biol Med 2001;12(2):166-178.
14 - Fernandes Neto AJ. Oclusão e Disfunções Temporomandibulares. Uberlândia: FOUFU;
2008.
15 - Norton NS. Netter, Atlas da Cabeça e Pescoço. 2.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
16 - Slutzky LC. Fisioterapia Respiratória nas enfermidades Neuromusculares. Rio de Janeiro:
REVINTER; 1997.
17 - Baehr M, Frotscher M. Duss' Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Physiology, Signs,
Symptoms. 5th ed. New York: Thieme; 2012.
18 - Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dor e disfunção mio fascial: manual dos pontos-gatilho.
2. ed. Artmed; 2006.
19 - Campos D, Ellwanger JH, Costa Rosa JP, Santos IP, Silva TH, Piazza JL, Kraether Neto L.
palatoglossus muscle neuroanatomy - a review. J. Morphol. Sci. 2012; 29(3):123-124.
20 - Graber TM. The "three M's": Muscles, malformation, and malocclusion. Am. J. orthodontics
1963 June; 49(6):418-450.
21 - Vig PS, Showfety KJ & Phillips C. Experimental manipulation of head posture. Am J Orthod
1980 Mar;77:258-68.
22 - Dufour M et al. Cinesioterapia Tronco e Cabeça Avaliações Passivas e Ativas. São Paulo:
Panamericana;1987.
23 - Sarro KJ. Corpo, Movimento e conhecimentos anatômicos e cinesiológicos. Universidade
Federal do Espirito Santo, Núcleo de Educação Aberta e à Distância. Vitória 2010. 115p:11
ISBN: 978-85-99510-82-7.
98
24 - Neiva FCB, Cattoni DM, Ramos JLA, Issler H. Desmame Precoce: implicações para o
desenvolvimento motor-oral. J Pediatr(RJ) 2003;79(1):07-12.2.
25 - Iunes DH, Bevilaqua-Grossi D, Oliveira AS, Castro FA, Salgado HS. Análise comparativa
entre avaliação postural e por Fotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter 2009;13(4):308-
15.
26 - Ferrante A. La deglutizione atipica. Dentista Moderno 1995, 2:227-239.
27 - Giuca MR, Pasini M, Pagano A, Mummolo S, Vanni A. Longitudinal study on a reabilitative
model for correction of atypical swallowing. European Journal of Paediatric Dentistry 2008;
9(4)170-174.
28 - Ferreira TS, Mangili LD, Sassi FC, Fortunato-Tavares T, Limongi SCO, Andrade CRF.
Fisiologia do exercício fonodiológico: uma revisão crítica da literatura. J Soc Bras Fonoaudiol.
2011;23(3):288-96.
29 - Rogers AP. Muscle training and its relation to the orthodontia. Int J Orthod 1918; 4:555-577.
30 - Straub WJ. The etiology of the perveted swallowing habit.American Journal of orthodontics
, Elsevier August 37(8) 603-610.
31 - Garliner D . The deviant swallow: a functional approach. J. Mass. Dent. Soc. 1964;13:26-
30.
32 - Cottingham LL. Myofunctional therapy orthodontics - tongue thrusting -speech therapy.
American Journal of Orthodontics June 1976 69(6):679-687.
33 - Garliner D. Myofunctional Therapy in Dental Practice. Bartel dental Book, 1971.
34 - Smithpeter J, Covell D. Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances
with and without orofacial myofunctional therapy. American Journal of ortohodontics
Dentalfacial Orthopedics ; 137(5): 605–614.
99
35 - Svensson P, Romaniello A, Arendt-Nielsen L, et al. Plasticidade in corticomotor control of
the human tongue musculature induced by tongue-task training. Experimental brain research
2003 September; 152(1):42-5. doi:10.1007/s00221-003-1517-2
36 - Marchesan IQ, Furkin AM. Manobras utilizadas na reabilitação da deglutição. In Costa M,
Castro LP. Tópicos em deglutição e disfagia. Rio de Janeiro Medsi 2003; 375-84.
37 - Degan VV, Puppin-Rontani RM. Remoção de hábitos e terapia miofuncional:
restabelecimento da deglutição e repouso lingual. Pró-Fono Revista de Atualização
Científica,Barueri São Paulo set-dez 2005,17(3):375-382.
38 - Haruki T, Kishi K, Zimmerman J. The importance of orofacial myofunctional therapy in
pediatrtic dentistry: Reports of two cases. J. Dent. Child. 1999; 84(8):103-109.
39 – Pascal HHM, Van Lieshout P H, Bose A, Namasivayam A K. Physiological effects of an 8-
week mechanically aided resistance facial exercise program. Int. J. Orofacial Myology. 2002
nov.; 28:49-73.
40 - Degam VV, Puppin -Rontani RM. Terapia Miofuncional e hábitos orais infantis. Revista
CEFAC - Atualização Científica em Fonoaudiologia, São Paulo out.-dez. 2004, 6(4):396-404.
41 - Felício CM, Melchior MO, Silva M. Effects of orofacial myofunctional therapy on
temporomandibular disorders. Cranio 2010. 28:249-259. Iss. 4.2010
42 - Zickefoose W, Hanson M. Programa de terinamento do Manual de Zickefoose-Hanson. Oral
Myotherapy The OMT Company, Sacramento, Calf. 1974.
43 - Ochucci Jr GAM. Predominância natural da lateralidade: consequências antropométricas de
força, de flexibilidade e de coordenação. Campinas SP[sn] 2004. tese mestrado
44 - Kubo LS, Nascimento WV, Dantas RO. Edeito da idade, do sexo, da altura e do índice de
massa corporal no tempo d e sucção oral de líquido.Rev. Bras. Geriatr. gerontol.., Rio de Janeiro,
2013; 16(1): 7-17.
45 - Brasil, Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Decreto Lei nº 938 de 1969.
Art. 3.
100
46 - Brasil. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 9ºRegião. Diretrizes,
2017.
47 - Proffit WR. Ortodontia Contemporânea: A má oclusão e a deformação dento facial na
sociedade contemporânea. 5. ed. Elsevier; 2013.
48 - Figún ME, Garino RR. Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada. Panamericana; 2003.
49 - Bastos LVW, Tesch R, Denardin OVR. Alterações cefalométricas presentes em crianças e
adolescentes com desordens da ATM nas diferentes classificações sagitais de má oclusão Dental
Press OrtodonOrtop Facial Maringá 2008 mar. /abr; 13(2): 40-48.
50 - Nagae MH, Alves MC. Estudo eletromiográfico da deglutição na musculatura supra-hioidea
em sujeitos Classe I e Classe III de Angle. Rev. CEFAC 2009;11(Supl3):355-362.
51 - Belo LR, Lins SC, Cunha DA, Lins O, Amorim CF. Eletromiografia de superfície da
musculatura supra-hioidea durante a deglutição de idosos sem doenças neurológicas e idosos com
Parkinson. Rev. CEFAC 2009 Abri-jun; 11(2) 268-280.
52 - Bortolazzo GL, Pires PF, Dibai-Filho AV, Berni KCS, Rodrigues BM, Rodrigues-Bigaton D.
Efeitos da manipulação cervical alta sobre a atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios e amplitude de movimento de abertura da boca em mulheres com disfunção
temporo-mandibular: ensaio clínico randomizado e cego. Fisioter Pesq. 2015:22(4);426-34.
53 - Coriolano MGWS, Lins OG, Belo LR, Menezes DC, Moraes SRA, Asano AG et al.
Monitorando a deglutição através da eletromiografia de superfície. Rev. CEFAC 2010 mai-
jun;12(3).
54 - Rodrigues AMM, Bérzin F, Siqueira VCV. Análise eletromiográfica dos músculos masseter e
temporal na correção da mordida cruzada posterior. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial.
Maringá, 2006 maio-jun.; 11(3): 55-62.
55 - Rahal A, Goffi-Gomez MVS. Estudo eletromiográfico do músculo masseter durante o
apertamento dentário e mastigação habitual em adultos com oclusão dentária normal. Rev Soc
Bras Fonoaudiol 2009; 14(2):160-4.
101
56 - Tanaka O. Edward Hartley Angle: O homem, o profissional e o professor. Rev. de Clin. Pesq.
Odontol 2005 abr.\jun.;1(4).
57 - Corbin-Lewis K, Liss JM, Sciortino KL. Clinical anatomy & physiology of the swallow
mechanism. New York: Cengage Learning; 2009.
58 - Saccomanno S, Antonini G, D'Alatri L, D'Angelantonio M, Fiorita A, Deli R. Patients treated
with orthodonticmyiofunctional therapeutic protocol. European Journal of Paediatric Dentistry
2012. 13(3).
59 - Pinto EM, Gondim PPC, Lima NS. Análise Crítica dos diversos métodos de avaliação e
registro das más oclusões. Rev Dent Press Ortodon e Ortopedi Facial 2008; 13(1): 82-91.
60 - Lemos JBD, Amorim MG, Correia FAZ, Procópio ASF. Incidência de sinais e sintomas de
disfunção da articulação temporomandibular em pacientes que procuram tratamento ortodôntico.
RPG 1997 out-dez; 4(4):306.
61 - Solow B, Sandham A. Crânio-cervical posture: a factor in the development and function of
the dentofacial structures. European Journal of Orthodontics 2002; 24(5): 447-456.
62 - Associação Internacional do Estudo da Dor-IASP (1994) International Association for Study
of Pain – IASP. Washington DC, USA www.iasp-pain.org
63 - Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas -PCDT. Dor
Crônica. Portaria SAS/MS 1083 de 02/12/ 2012.
64 - Guyton AC, Hall EJ. Tratado de Fisiologia Médica. 12. Ed. Elsevier;2011.
65 - Kopf A, Patel NB. Guia para o tratamento da dor em contextos de pouco recursos Seattle:
International Association for the Study Pain, Associação para o Estudo da Dor e a Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor; 2010 [citado 2014 jan 12]. Disponível em: http://www.iasp-
pain.org/files/Content/ContentFolders/Publications2/FreeBooks/GuidetoPainManagement_Portug
uese.pdf
66 - Junqueira L. Anatomia Palpatória e seus aspectos clínicos. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010.
102
67 - Almeida E, Gonçalves A, El-Khatib S, Padovani CR. Lesão Muscular após diferentes
métodos de treinamento de musculação. Fisioterapia em Movimento, Curitiba 2006 out. /dez;
19(4):17-23.
68 - Pimenta CAM, Santos EMM, Chaves LD Martins LM, Gutierrez BAO. Controle da dor no
pós-operatório. USP Rev Esc Enf 2001 jun; 35(2):180-3.
69 - Armstrong BR. Mechanisms of exercise-induced delayed onset muscular soreness: a brief
review. Medicine and Science in Sports and Exercise 1984;18(8):529- 38.
70 - Lieber RL, Fridén J. Clinical significance of skeletal muscle architecture. Clinical
Orthopedics and Related Research. 2001; 383:140-151.
71 - Tricoli V. Mecanismos envolvidos na etiologia da dor muscular tardia. Rev. Bras. Ciên. e
Mov. Brasília 2001 abril; 9(2): 39-44.
72 - Azevedo MG, Souza A, Silva PA, Curty VM. Correlação entre volume total e marcadores de
dano muscular após exercícios excêntricos com diferentes intensidades no efeito protetor da
carga. Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, São Paulo, 2012 Set/Out;
6(35):455-464. ISSN 1981-9900.
73 - Kreling MCGD, Cruz DALM, Pimenta CAM. A Prevalência de dor crônica em adultos. Rev
Bras Enferm 2006 jul-ago; 59(4): 509-13.
74 - Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am Enfermagem 2002 maio-junho;
10(3):446-7.
75 - Chaves LD. Dor pós-operatória: aspectos clínicos e assistência de enfermagem. In: Chaves
LD, Leão ER. Dor: 5º sinal vital. Reflexões e Intervenções de Enfermagem. Curitiba: Maio,
2004;151-68.
76 - Bottegaz FH, Fontana RT. A dor como quinto sinal vital: utilização da escala de avaliação
por enfermeiros de um hospital geral. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2010 Abr-Jun;
19(2): 283-90.
103
77 - Weber P, Corrêa ECR, Bolzan GP, Ferreira FDS, Soares JC, Silva AMT. Mastigação e
deglutição em mulheres jovens com desordem temporomandibular. CoDas - Santa Maria RS,
2013. 1-7.
78 - Pereira Jr FJ. Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares
RDC / DTM. Dworkin SF, Le Resche L, Huggins KH, Ohrbach R. Research Diagnostic Criteria
for Temporomandibular Disorders (translation at website: RDC-TMDinternational.org). Favilla
E. Back-translation. Revised April 8, 2009.
79 - Software de Avaliação Postural–SAPO. Portal do Projeto Software para Avaliação
Postural[homepage na internet] São Paulo: Incubadora Virtual Fapesp. Available from:
<htp:\\sapo.incubadora.fapesp.br\portal>[2008 Out 24].
80 - Garcia N, Sanhueza A; Cantin M, Fuentes R. Evaluation of cervical posture of adolescent
subjects in skeletal Class I, II, and III. Int J Morphol. 2012; 30(2) 405-410.
81- Myosystem BR Software. Data Hominis Tecnologia Ltda. Uberlândia MG.
www.datahominis.com.br
82 - Cram JR, Kasman G, Holtz J. Introduction to Surface Electromyography. Static Assement
and Clinical Protocol. Aspen Press, Gaithersberg, MD, 1997.
83 - Microsoft Corporation. Microsoft Excel, versão 15.0. Microsoft Corporation, Redmond:
WA: EUA. 2013.
84 - SAS Institute Inc. The SAS System, release 9.3. SAS Institute Inc., Cary: NC: EUA. 2012.
85 - Siegel S, Castellan J . Nonparametric statistics for the behavioral sciences. 1988.
apis2.com.br/?page_id=262
86 - Conover WJ. Practical nonparametric statistics. 2nd ed. Nova York: John Wiley; 1980, 493 p.
87 - Basmajian JV, De Luca CJ. Muscles alive : their functions revealed by electromyography.
Willians & Wilkins; Baltimore, 1985.
104
88 - Ferrario VF, Sforza C, Colombo A, Ciusa V. An electromyographic investigation of
masticatory muscle symmetry in normo-occlusion subjects. J Oral Rehabil 2000; 27:33-40.
89 - West SG, Finch JF, Curran PJ. Structural equation models with nonnormal variables:
problems and remedies. In: Hoyle RH(ed) (1995). Structural equation modeling: Concepts, issues
and applications.( 56-75). Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc, xxii, 289 pp.
90 - Vidal PM. Estatística prática para ciências da saúde. Lidel São Paulo, 2005.
91 - Normando D, Tjäderhane L Quintão CCA. A escolha do método estatístico – Um tutorial em
forma de apresentação em Power Point. Dental Press J Orthod. 2010, Jan/Fev; 15(1):101-106.
92 - Yang CY , Wang JC. An unusual case of rapidly progressed cervical compression
myelopathy caused by overnight inappropriate usage of smartphone device. J Clin Neurosci
2017. pii: S0967-5868(16)30970-5. doi 10.1016/jpts.2016.12.050.
93 - Kim SY Koo SJ. Effect of duration of smartphone use on muscle fatigue and pain caused by
forward head posture in adults. J Phys Ther Sci 2016, Jun; 28(6):1669-72. doi:
10.1589/jpts.28.1669. Epub 2016 Jun 28.
94 - Lee S, Lee D, Park J. Effect of the cervical flexion angle during smartphone use on muscle
fatigue of the cervical erector spinae and upper trapezius .J Phys Ther Sci 2015 Jun;27(6):1847-9
doi: 10.1598/jpts.27.1847. Epub 2015 Jun 30.
95 - Shin H, Kim K. Effects of Cervical flexion on the flexion - relaxation ratio during
smartphone use. J Phys Ther Sci2014 Dec; 26(12):1899-901. doi: 10.1589/jpts.26.1899.Epob
2014 Dec 25.
96 - Hugare J, Pirttiniem P, Serlo W. Head posture and dentofacial morphology in subjects treated
for scoliosis. Proc Finn Soc 1991: v87: 01
97 - Lopatienè K, Smaillenè D, Sidlauskienè M, Cekanauskas E, Valaikaitè R, Pribuisienè R. An
Interdisciplinary Study of Orthodontic, Orthopedic, and Otorhinolaryngological Findings in 12–
14-Year-Old Preorthodontic Children. Medicina( Kaunas) 2013; 49(11):479-86.
98 - Shimazak T, Motoyoshi M, Hosoi K, Namura S. The effect of occlusal alteration and
masticatory imbalance on the cervical spine. Tokyo, Japan 2003;
105
99 - Montoni NPC. Avaliação instrumental da deglutição e qualidade de vida em pacientes
submetidos à tireoidectomia. Fundação Antonio Prudente, São Paulo 2012;Tese Doutorado -
Orientador José Guilherme Vartanian
100 - Felício CM, Mazzetto M O. Desordens musculares e intra-auriculares: características,
metas e condutas terapêuticas. In: FELÍCIO CM. (Org.) Fonoaudiologia aplicada a casos
odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast, 1999; 127-153.
101 - Bianchini EMG. Ajuda fonoaudiológica. In: BIANCHINI EMG. (Org.) Articulação
temporomandibular: implicações, limitações e possibilidades fonoaudiológicas. 2ed. Rev. Atual.
Ampl. Barueri: Pró-Fono, 2010; 323-363.
102 - Hermes HJ, Frenks B, Merletti R, Stegeman D, Blok J, Rau G, Disselhorst-Klug C, Hägg G.
Seniam Biomedical and health research program . European recommendations for surface
electromyography . Roessingh research and development 8.2 (1999): 13-54.
103 - Davies PL. Electromyographic study of superficial neck muscles in mandibular function.
Journal Dental Research 1979; 58(01):537.
104 - Trevisan ME, Weber P, Ries LGK, Corrêa ECR. Relação da atividade elétrica nos músculos
supra e infra hioideos durante a deglutição e cefalometria. Rev CEFAC 2013 Jul-Ago; 15(4):895-
903.
105 - Bérzin F. Electromyography analysid of the sternohyoid muscle and anterior belly of the
digastric muscle in head and tongue movements. Jornal of Oral Rehabilitation 1995; 22:825-9.
106 - Shiau YY, Peng CC, Hsu CW. Evaluation of biting perfomance with standardized test
foods. J Oral Rehabil. 1999 May; 26(5):447-54.
107 - Ferrario VF, C Sforza, CE Poggio , Serra O. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthpedics January1996 ElsevierFacial three-dimensional morphometry 109(1):86-
93 doi: 10.1016/S889-5406(96)70167-1.
108 - Motoyoshi M, Shimazaki T, Sugai T, Namura S. Biomechanical influences of head posture
on occlusion: an experimental study using finite element analysis. Tokyo, Japan. European
Journal of Orthodontics 2002 (24): 319–326.
106
109 - Oncins MC, Freire RMAC, Marchesan IQ. Mastigação: análise pela eletromiografia e
eletrognatografia: seu uso na cl nica fonoaudiológica. Distúrb Comun. 2006;18(2):155-65.
110 - Borges GRL, Socorro TCS, Noronha W, César CPHAR, Guedes-Granzotti RB, Oliveira-
Barreto AC. Análisis de los desvios fonéticos en escolares con presencia de maloclusión de Angle
Classe II, División 1. RevMOF 2013 Ago-Oct;4(3):408-37.
111 - Mélo TMA, Carvalho CC, Cavalcante AS, Dourado Filho MG, Pinheiro Junior PF, Silva
HJ. Estudo das relações entre mastigação e postura de cabeça e pescoço – revisão sistemática.
Rev. CEFAC. 2012 Mar-Abr; 14(2):327-332.
112 - Steenks MH, De Wijer A. Disfunções da articulação do ponto de vista da fisioterapia e da
odontologia: diagnóstico e tratamento. São paulo: Santos, 1996.
113 - Takada K, Miyawaki S, Tatsuta M. The effects of food consistency on jaw movement and
posterior temporalis and inferior orbicularis oris muscle activivities during chewing in children. J
Anat. 1994 Apr;184( Pt 2):335-45. PMID: 7802615[PubMed – indexed for Medline]
114 - Fernandes TL, Pedrinelli A, Hernandez AJ. Lesão muscular- fisiopatologia, diagnóstico,
tratamento e apresentação clínica. Rev Bras Ortop. 2011;46(3):247-55.
115 - Pereira JCM, Lederman HM, Yamashita HK, Pereira DQ, Aidar LAA. Estudo comparativo
cefalométrico dos padrões dentofaciais de indivíduos portadores de oclusão normal e de más
oclusões de Angle. Dental Press J Orthod. 2011 Sept-Oct; 16(5):62-73.
116 - Maltagliati LA, Montes LAP, Bastia FMM, Bommarito S. Avaliação da prevalência das seis
chaves de oclusão de Andrews, em jovens brasileiros com oclusão natural. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial. Maringá 2006 jan/fev ; 11(1) 99-106.
117 - Janson R, Giesbrecht S, Battié MC. A comparison of pressure pain detection thresholds in
people with chronic low back pain and volunteers without pain. Phys Ther. 2005; 85(10): 1085-
1092. Downloaded from http://ptjournal.apta.org
118 - Pimenta CAM. Escalas de avaliação de dor. In: Teixeira MJ, Corrêa CF, Pimenta CAM,
organizadores. Dor: conceitos gerais. São Paulo (SP): Limay; 1994.
107
119 - Bondi M.Muscular "Modus Agendi" and craniomandibular dysfunction. International
journal of orofacial myology Rome, Italy 1995; 21:61-65.
120 - Murray K, Larson C, Logemann J. Electromyographic Response of the Labial Muscles
during Normal Liquid Swallows Using a Spoon, a Straw, and a Cup. Dysphagia. 1998 June;
13(3):160-6 doi:10.1007/PL00009567
121 - Mendonça CM, Oliveira AS, Pedroni CR, Bérzin F, Gastaldi. Electromyography assessment
of chewing induced fatigue in temporomandibular disorders patients - a pilot study. Braz J Oral
Sci. Oct-Dec 2005; 4(15):894-8.
122 - Pasinato F, Souza JA, Corrêa ECR, Silva AMT. Temporomandibular disorder and
generalized joint hypermobility: application of diagnostic criteria.
Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Jul-Ago. 77(4):418-25.
123 - Ries LGK, Bérzin F. Cervical pain in individuals with and without temporomandibular
disorders. Braz J Oral Sci. January-March 2007; 6(20):1301-1307.
108
ANEXOS
ANEXO I – TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DOR CERVICAL NA SOBRECARGA DA LÍNGUA EM SUJEITOS CLASSE II/2a DE
ANGLE
Título da Pesquisa
Pesquisadora Responsável: Ana Lucia de Oliveira Nascimento
Número do CAAE: 39597414.2.0000.5404
Você está sendo convidado a participar, como voluntário, de um estudo. Este
documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e
deveres como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra
com a pesquisadora.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se
houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o
pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes
de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer
momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.
Justificativa e Objetivos:
Este estudo é importante, pois auxiliará terapeutas que trabalham com fortalecimento
da musculatura da língua a detectarem se pessoas que apresentam uma oclusão em que os dentes
estão muito sobrepostos e com pouco crescimento da mandíbula, também chamados Classe II de
Angle, apresentam dor na região do pescoço. Essa informação é importante pois ajudará no
planejamento dos tratamentos fonoaudiólogos e fisioterapêuticos. O objetivo do estudo será
comparar pessoas sem nenhuma alteração dentária e mandibular com pessoas Classe II de Angle
em relação a possíveis desconfortos na região do pescoço ao realizarem exercícios de
109
fortalecimento da língua. A pesquisa também obedecerá a resolução 466/12 da CONEP, que é
responsável pelas resoluções em pesquisa junto a seres humanos.
Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a:
a) Realizar uma radiografia frontal e lateral da face no Serviço de Radiologia-
HC/UNICAMP.
b) Realizar um exame denominado eletromiografia de superfície, em que será
colocado eletrodos descartáveis no pescoço para captar a atividade dos músculos nessa região
durante a sucção de água por 10 segundos. Não é um exame invasivo e também não acarreta dor,
pois os eletrodos serão colocados na superfície dos músculos e os sinais registrados virão dos
músculos, não sendo induzidos por meio de corrente elétrica. O exame terá duração de 15
minutos.
c) Realizar uma avaliação fisioterapêutica, que constará das seguintes etapas: 1-
Avaliação da postura ortostática (de pé) nas posições de frente, de lado e de costas, com o uso de
um simetógrafo e máquina fotográfica para verificar ocorrência de desvios da cabeça e da
coluna. O voluntário será convidado a usar trajes de banho ou similares para melhor visualização
da postura. Esta avaliação poderá durar de 30 minutos. 2- Avaliação do movimento da cabeça e
do pescoço, através da medição da amplitude realizada por meio de uma “régua” (flexímetro). 3-
Avaliação da amplitude de movimento da mandíbula através do paquímetro. Esta avaliação terá
duração de 15 minutos. 4- Avaliação do limiar de pressão do voluntário através do uso do
algômetro. A avaliação fisioterapêutica terá duração total prevista de 01 hora e 30 minutos.
d) Exercícios de fortalecimento da língua. Serão realizados uma vez por semana, com
duração de 15 minutos e ocorrerá por um mês. Você terá que sugar um canudo por 10 segundos,
cerca de 4 vezes. Tudo será realizado no ambulatório localizado no serviço de odontologia da
UNICAMP.
Desconfortos e Riscos:
Você não deve participar deste estudo se for portador de alguma síndrome, doença
neurológica, fazer uso de medicamentos mio relaxantes, se apresentar em estado de gravidez e/ou
ter realizado exame radiográfico ou tomográfico a menos de 06 meses. O desconforto que pode
ocorrer é, após o exame de eletromiografia, na retirada dos eletrodos que possuem uma cola
adesiva. Nessa hora você pode sentir um repuxão na pele, mas isso não ocasionará nenhum
110
ferimento. Pode também se sentir cansado durante os exames ou nos exercícios, nesse caso
aguardaremos que você descanse ou retomaremos a atividade em outro dia. Há o risco de você
sentir dor durante os exercícios de fortalecimento da língua, nesse caso as manobras serão
interrompidas. As radiografias são necessárias para avaliação da alteração estrutural crânio
mandibular e, serão realizadas com mínima dosagem. O que oferece risco é a repetição de
exames radiográficos em curto espaço de tempo, porque as doses de RX são cumulativas no
corpo humano e podem desenvolver alterações nas células. No restante das atividades propostas
não há riscos previsíveis.
Benefícios: Com a melhora no fortalecimento da musculatura da língua, você
conseguirá se expressar melhor ao falar e ao engolir os alimentos. Os dados coletados também
possibilitarão a redação de artigos científicos.
Acompanhamento e Assistência:
Caso ainda haja necessidade de fortalecer a musculatura da língua, o tratamento será
mantido até que a possível flacidez melhore. No caso de também encontramos alguma alteração
na avaliação fisioterapêutica ou nos exames, você será encaminhado para o serviço de
Fisioterapia do HC/UNICAMP, bem como para outros serviços necessários, dependendo da
alteração radiográfica. No caso de alteração oclusal você será encaminhado para o serviço de
odontologia da Faculdade de Odontologia do HC/UNICAMP.
Sigilo e Privacidade: Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em
sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de
pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado. Todos os
resultados dos exames estarão disponíveis tanto em seu prontuário, como também poderão ser
esclarecidos pela pesquisadora.
Desistência:
Você poderá desistir ou interromper sua participação a qualquer momento,
sem que isso lhe cause nenhum prejuízo ou constrangimento a qualquer tratamento que esteja
realizando na instituição.
111
Ressarcimento:
Não haverá ressarcimento financeiro, pois tudo ocorrerá nos dias em que terá que
comparecer ao serviço de odontologia para realizar seu tratamento dentário.
Armazenamento de Material:
Os dados coletados serão utilizados exclusivamente para o estudo referido, sendo
com isso descartados após seu uso ou mantidas em seu prontuário no caso das radiografias.
Contato: Para esclarecimento de todas as dúvidas relacionadas ao estudo,
você deverá entrar em contato com a pesquisadora responsável:
Pesquisadora Responsável: Ana Lucia de Oliveira
Nascimento Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, no setor de
Pós-Graduação
e pelo telefone (19) 984171195
A Orientadora do Estudo:
Prof.ª Dra. Mirian Hideko Nagae Espinosa
Rua Tessália Vieira de Camargo 126,
CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8817
Importante:
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação neste estudo, você deve
entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Este órgão é o
responsável direto para receber denúncias e reclamações sobre os aspectos éticos da pesquisa,
visando a sua proteção e o seu bem-estar.
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) pode ser contatado pessoalmente no
endereço abaixo: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP;
112
Ou pelo telefone (19) 3521-8936; fax (19)
3521-7187; e ainda através do email:
Consentimento Livre e Esclarecido:
Após ter sido esclarecido sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos,
benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar.
Autorizo ainda o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre imagem de
vídeo, fotos e documentos para serem utilizados no estudo.
Nome do (a) participante:
________________________________________________________
Cédula de Identidade: ______________________________________
__________________________________________________
Data:____/_____/______.
(Assinatura do participante)
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e
complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre
113
e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao
participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi
apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo--me a utilizar o material e os dados
obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou
conforme o consentimento dado pelo participante.
__________________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
114
ANEXO II
Anamnese
Identificação do Voluntário Nº: __________
Nome:
__________________________________________________________
Nascimento: _______________ Idade: ____________ Sexo: ________
Identidade: ____________________ Prontuário:__________________
Escolaridade: _______________________ Profissão: ________________
Endereço:
_______________________________________________________
Telefone: __________________________ Celular: __________________
E-mail:
___________________________________________________________
Grupo de pesquisa:
_____________________________________________
Diagnóstico Radiológico:
_______________________________________
Local: _______________________________ Data: ________________
Responsável:_____________________
Voluntário:________________________
História do Voluntário
• Quadro Clínico Geral: (saúde e estresse) Antecedentes Patológicos: (Infecção
recente?) Práticas e ritmo de vida:
• Mastigação:
• Queixa postural:
• Uso de celular/ computador: tempo e modo:
• Observações:
115
ANEXO III
Avaliação Fisioterapêutica
Avaliação Postural __/ __/____
Nome:__________________________________________ Idade:
_______
Tipo Físico: Ectomórfico ( ) Mesomórfico( ) Endomórfico ( )
Peso: ____________ Altura: ___________ IMC: __________ Sexo: ____
Vista Lateral
• Articulações dos Tornozelos (Ângulo tíbio-társico) :
Preservado Aumentado D/ E Diminuído D/ E
• Articulações dos Joelhos:
Alinhadas Fletidos D/ E Hiperestendidos D/ E
• Articulações dos Quadris:
Alinhadas Fletida D/ E Estendida D/ E
• Pelve:
Alinhada Com anteversão Com antepulsão
Com retroversão Com retropulsão
• Alinhamento do Tronco: Cinturas Escapular e Pélvica
Alinhado Rotação pélvica D/ E
Rotação escapular D/ E Rotação de cintura escapular e pélvica
D/ E
• Coluna Lombar:
Normal Hiper lordose Retificada
Aumento da lordose tóraco-lombar.
• Coluna Torácica:
Normal Hiper cifose Retificada
• Articulação do Cotovelo:
Alinhada Com hiperextensão D/ E
Aumento da flexão D/ E ( Ângulo de Carregamento);
• Articulações dos Ombros:
116
Com protração D/ E Com rotação
medial D/ E
Com retração D/ E Com rotação
lateral D/ E
Coluna Cervical:
normal Hiper lordose
Cabeça:
Alinhada Com retração
Vista Posterior:
Articulações dos Tornozelos:
Alinhadas Com varo D/ E
Retro pé ( Tendão de Aquiles) :
Alinhado Desalinhado
• Apoio do Retro Pé: Bordo Medial e Lateral
homogêneo > apoio medial D/ E > apoio lateral D/ E
• Articulações dos Joelhos:
Alinhadas Com valgo D/ E Com varo D/ E
• Espinhas Ilíacas Póstero-Superiores ( EIPS):
Alinhadas Desalinhadas, mais alta D/ E
• Altura das Cristas Ilíacas:
Alinhadas Desalinhadas, mais alta D/ E
• Coluna Lombar:
Alinhada Convexidade D/ E
• Coluna Torácica:
Alinhada Convexidade D/ E
• Ângulos Inferiores da Escápula:
Alinhados Desalinhados, mais alto D/ E
• Posição das Escápulas:
Alinhadas Abduzida D/ E Aduzida D/ E Alada D/ E
117
• Distância entre Bordo Medial da Escápula e Coluna Vertebral:
Simétrica Assimétrica
• Triângulo de Tales:
Simétrico Maior D/ E.
• Articulações dos Ombros:
Alinhados Ombro mais alto D/ E.
Coluna Cervical:
Alinhada Convexidade D/ E
• Cabeça:
Alinhada Rotação D/ E Inclinação lateral D/ E
Vista Anterior:
Hálux: Alinhado Valgo D/ E
Ante Pé: Alinhado Aduzido D/ E Abduzido D/ E
Arco Longitudinal Medial: Plano D/ E Cavo D/ E
• Apoio do Ante Pé: Bordo Medial e Bordo Lateral
Apoio homogêneo no bordo medial e lateral
> apoio medial D/ E
• Articulações dos Joelhos:
Alinhadas Valgo D/ E Varo D/ E
• Patelas:
Alinhadas Patela mais alta D E
Patela rodada
Lateralmente ( rotação lateral do fêmur) D E
Medialmente ( rotação medial do fêmur). D E
• Espinhas Ilíacas Ântero-Superiores ( EIAS):
Alinhadas Desalinhadas, mais alta D/ E
• Alturas das Cristas Ilíacas:
Alinhadas Desalinhadas, mais alta D/ E
• Alinhamento do Tronco:
Alinhado Inclinação lateral D/ E
Rotação de cintura escapular D/ E
Rotação de cintura pélvica D/ E
118
Rotação de cintura escapular e pélvica D/ E
• Tórax:
Simétrico Assimétrico
• Articulações dos Membros Superiores:
Alinhados
Ombros elevados
Rotação medial D/ E
Cotovelos:
Alinhados Valgo D/ E
Aumento da flexão D/ E Hiperextensão D/ E
Clavículas:
Simétricas Clavícula mais verticalizada D/ E
Clavícula mais horizontalizada D/ E
Fossas Supra Claviculares:
Simétricas Assimétricas – aumentada D/ E
Cabeça:
Alinhada Rotação D/ E Inclinação lateral D/ E
Teste da Flexibilidade Geral:
cifose vertebral
harmônica
cabeça abaixada cabeça levantada
retificação dorsal joelhos hiperestendidos joelhos semi flexionados
retificação lombar abertura tíbio-társica
Avaliação da Cervical
Posição de Dormir:
de lado de bruços decúbito dorsal
Apresenta Dor: ( ) sim ( ) não
Pescoço Cabeça Face
Padrão de Dor:
enxaqueca irradiada queimação
119
profunda contínua superficial
Outros sintomas ( ) sim ( ) não
parestesia formigamento tontura
Padrão e Tipo Respiratório:
Abdominal Misto Oral
Torácico Acessória Nasal
Avaliação da Amplitude Articular
Coluna Cervical
Movimento Ativo Passivo
Flexão
Extensão
Inclinação Lateral D
Inclinação -Lateral E
Rotação D
Rotação E
Abdução do Ombro - Articulação Escapulo - Umeral
Ativo Passivo
Direita
Esquerda
Palpação
7
Região Posterior
Processos Espinhosos 0 1 2
Áxis 0 1 2
Protuberância Occipital Externa 0 1 2
Direita Esqu
erda
0 1 2 3 0 1
Processos Articulares
Processo Mastoideo
Lateralmente
Processos Transversos do Atlas
Processos Transversos
Região Anterior
120
1°Costela
Fossa Supra Clavicular
2º Costela
Músculos Cervicais e do Entorno
Dimídio Direito Esqu erd
Músculos 0 1 2 30 1
Digástrico Anterior
Digástrico Posterior
Milo-hioideo
Omo-hioideo
Esterno-hioideo
Esterno-tireoideo
Escalenos
Peitoral Menor
Dimídio Direito Esqu
erdo
Músculos 0 1 2 30 1
Esternocleidomastoideo
Elevador da Escápula
Esplênio da Cabeça
Semi espinhal da Cabeça
Supra-Espinhoso
Infra-Espinhoso
Redondo Menor
Romboides
Trapézio
0 = sem dor 1 = dor leve 2 = dor moderada 3 = dor forte
Análise da Postura:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________
Responsável: ________________
121
Anexo IV