Jornal do empreendedor

São Paulo, terça-feira, 21 de maio de 2013

Uma radiografia do setor deSaúde Suplementar

As operadoras de planos de saúde faturaram R$ 95bilhões no ano passado, um crescimento de mais de 12%,

totalizando quase 48 milhões de beneficiários

Santa Casa deMisericórdia: asaúde privadae os planos desaúde tiveramorigem nestasinstituiçõesligadas àIgreja Católica.

Divulgação

CA R LOS OS SA M U

Os planos de saúdetêm or igem nasSantas Casas deMisericórdia, insti-

tuições vinculadas à Igreja Ca-tólica. Elas foram as principaisprestadoras de serviços hos-pitalares no País, desde o pe-ríodo colonial, passando peloImpério, República Velha e es-tendendo-se até o Estado No-vo, na primeira metade do sé-culo 20.

As oportunidades de explo-ração econômica da assistên-cia à saúde surgiram na déca-da de 30 no Brasil e tiveram umforte crescimento no final dadécada de 50, quando o Paísiniciou o processo de indus-trialização, com a instalaçãode fábricas na região do ABCPaulista. Nessa ocasião, asinstituições hospitalares pri-vadas consolidaram-se comoas principais prestadoras de

serviço à classe média emer-gente.

Ainda no século passado, osistema de saúde brasileiroseguiu a trajetória de outrospaíses latino-americanos, co-mo México, Chile, Argentina eUruguai, desenvolvendo-se apartir da previdência social.Foi quando surgiram as cha-madas CAPs, ou seja, as Cai-xas de Aposentadorias e Pen-sões, inicialmente para os tra-balhadores da estrada de fer-r o . D e p o i s , v i e r a m o sInstitutos de Aposentadorias ePensões (IAPs), unificados noque se chamou Instituto Na-cional de Previdência Social(INPS), que gerou o InstitutoNacional de Assistência Médi-ca da Prev idênc ia Soc ia l(Inamps), criado em 1974.

Hoje, o setor brasileiro deplanos e seguros de saúde é osegundo maior sistema priva-

do de saúde do mundo. Segun-do a Agência Nacional de Saú-de Suplementar (ANS), órgãovinculado ao Ministério daSaúde que regula, normatiza efiscaliza o setor de planos desaúde, em dezembro de 2012havia 47,9 milhões de benefi-ciários vinculados a planos deassistência médica, cerca de970 mil a mais que em dezem-bro de 2011.

D esempenho

Os dados da receita de con-traprestações das operadorassão preliminares, tendo sidoinformados até 08/04/2013.Esses dados apontam que areceita atingiu R$ 95 bilhõesem 2012, indicando cresci-mento de 12,2% em relação a2011. Números mais precisosdeverão ser informados nopróximo levantamento da

ANS, mas já parecem indi-car um crescimento pou-co inferior ao observa-do no ano anterior, quefoi de 13,5%. A receitamédia por beneficiário emoperadoras médico-hospita-lares foi de R$ 154,50 em 2012(9,4% superior a de 2011). Ataxa de sinistralidade (relaçãoentre a despesa assistencial ea receita de contrapresta-ções) atingiu 85%.

O número de beneficiáriosde planos de assistência mé-dica cresceu 2,06% no últi-mo ano, o menor crescimen-to desde 2003. A variaçãodo número de beneficiáriosem planos exclusivamen-te odontológicos, emboramais expressivo (9,97%no ano), foi o menor emtoda a série, desde de-zembro de 2002.

A taxa de crescimento anualdo número de beneficiáriosem planos coletivos de assis-tência médica manteve o pa-tamar observado em todo oano de 2012, de pouco mais de3%. O número de beneficiá-rios em planos coletivos em-presariais cresceu 4,25%, noperíodo. Nos planos coletivospor adesão, por sua vez, estenúmero continua em queda(-2,08% no último ano), fenô-meno que se observa ininter-ruptamente desde o trimestreterminado em junho de 2010.

A taxa de crescimento anualdo número de beneficiáriosem planos individuais de as-sistência médica, tambémmenor que nos anos anterio-

r e s ,foi de 1,6%, com va-riação negativa no último tri-mestre (-0,26%). Entre os pla-nos exclusivamente odonto-lógicos, o crescimento dos in-d iv iduais (9,78%) fo i , noúltimo ano, semelhante aod o s p l a n o s c o l e t i v o s(10,66%).

São basicamente quatromodalidades de operadoras:medicina de grupo (possuemmédicos e hospitais próprios),cooperativas médicas (Uni-med), seguro saúde (segura-doras) e autogestão. Desde2002, o número de beneficiá-rios de planos de assistênciamédica das cooperativas mé-dicas tem crescido acima da

média do setor. Em 2012, estamodalidade de operadoracresceu, novamente, acimada média (2,42%) e passou ater a maior parcela do merca-do (17,5 milhões, em dezem-bro), superando as medicinasde grupo, que cresceram, emmédia 0,54% e terminaram oano com 17,4 milhões de be-neficiários.

Em 2012, a modalidade quemais cresceu foi o das segura-doras especializadas em saúde(7,47%), bem acima da médiado mercado e atingiu 6,3 mi-lhões de beneficiários, 92,8%dos quais em planos coletivos.

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Principaisnúmerosdo setor�Fa t u r a m e n t o2012 - R$ 95bilhões

�Crescimentode 12%�Total de beneficiários47,9 milhões

�Crescimento de 2%�Mais de 1.500operadoras ativas

terça-feira, 21de maio de 20132 -.ESPECIAL DIÁRIO DO COMÉRCIO

Grandes operadoraspreocupadas com reclamações

A Fenasaúde quer que a ANS crie um filtro para listarapenas as reclamações procedentes, excluindo aquelas

em que o beneficiário não tem razão

José Cechin: a suspensão decomercialização é uma pena

muito severa para a operadora.

AFederação Nacionald e S a ú d e S u p l e-mentar (Fenasaú-de) representa 31

operadoras de planos de saú-de, dos quais 13 seguradoras,12 empresas de medicina degrupo e 6 de odontologia degrupo. Juntas, elas somam24,3 milhões de vidas, com13,8 milhões de beneficiárioscom planos de assistência mé-dico-hospitalar e 10,5 milhõesde beneficiários com planosexclusivamente odontológi-cos. As receitas dos associa-dos somaram R$ 37,7 bilhõesno ano passado. As maioresoperadoras do setor são re-presentadas pela Fenasaú-de, como Grupo Amil, Gru-po Bradesco Saúde, Gol-den Cross, Grupo Inter-m é d i c a , I t a u s e gSaúde, Marítima Saú-de Seguros, Porto Se-guro - Seguro Saúde,Caixa Seguradora, en-tre outras.

Nesta entrevista, JoséCechin, diretor executivoda entidade, fala sobre a re-lação das operadoras asso-ciadas com os médicos e de-mais prestadores de serviços,com a ANS e consumidores.

Diário do Comércio - Os médicosreclamam dos baixos valorespagos e de interferências nosprocedimentos. Qual a sua opiniãosobre isso?

José Cechin - Em relação àssupostas interferência, emminha opinião essa reclama-ção é infundada. O médicochama de interferência o quepara nós é uma busca de infor-mações para aperfeiçoarmosos serviços de atendimentoaos beneficiários. Do lado daoperadora tem uma equipemédica, que recebe a solicita-ção feita pelo médico do pa-ciente e faz uma análise se arecomendação feita é de fatoa melhor para o caso, para es-te paciente neste momento,se segue as diretrizes clínicasdaquele tipo de problema, sesegue as diretrizes da ANS, sehá alternativas melhores emterapias, equipamentos ouprocedimentos. Cabe ao mé-

dico colocar os seus argumen-tos. Havendo divergência,tanto o médico do paciente, obeneficiário ou a operadora,podem solicitar outra opiniãoe até uma junta médica.

Em sua opinião, há muitodesperdício em pedidos deexames, que seriamdesnecessários?

É difícil julgar esta questão,mas é voz corrente que há.Mas para podermos afirmar is-so, teríamos de ter evidênciasmais concretas, com núme-ros. Alguns citam o grande nú-mero de exames não busca-dos. Recentemente, em umevento, um representante daentidade dos laboratórios ne-gou que isso exista. Outro ar-gumento que se cita é a gran-

de quant idade deexames com resulta-dos negativos, o queseria uma evidênciade excesso de pedi-

dos de exames.Pode ser, mas não há docu-mentação com números con-cretos que comprovem essasuspeita.

Quais números as operadorasdispõem?

Sabemos quantos examessão feitos por consulta – foramfeitas mais de 200 milhões deconsultas no último ano e fo-ram pedidos quase 500 mi-lhões de exames, o que dáuma média de 2,4 exames porconsulta. Não temos um histó-rico desses números, não sa-bemos se há dez anos essa re-lação era a mesma ou se au-mentou. Se era a mesma, asuspeita não tem fundamen-to. Esta é uma questão queprecisa ser trabalhada por to-dos do setor, os médicos, labo-ratórios, operadoras, hospi-tais, para quantificar o que porenquanto é uma suspeita.

Em relação à reclamação da classemédicas sobre os valores pagos,qual a sua opinião?

Somos sensíveis a este argu-mento dos médicos, nós en-tendemos o problema. Por is-so, as nossas operadoras filia-das vêm fazendo um grandeesforço para recompor essesvalores. Em 2012, as nossasassociadas pagaram por con-sulta 14% a mais do que no anoanterior. Qual a categoria pro-fissional no Brasil que teve nes-se período um reajuste de14%? Outro exemplo é o rea-juste dado pelas nossas opera-doras em 2010, 2011 e 2012.Nesse período, o valor médiodas consul tas aumentou35,4%. O IPCA do mesmo pe-ríodo foi exatamente metade,de 17,7% e o índice de reajustedos planos individuais, autori-zados pela ANS, foi de 24,1%.

Qual a média pagaaos médicos pelo

associados?Na média, o valor da

consulta paga pelas nossaso p e r a d o r a s e s t á e m

R$ 65. Uma consulta demora nomáximo 30 minutos. Duas con-s u l t a s p o r h o r a d a r i aR$ 130. Oito horas de trabalhopor dia resultaria em R$ 1.040 –com 22 dias por mês, o fatura-mento seria de R$ 22.880, queé uma remuneração equivalen-te aos mais altos executivos dogoverno federal. E o médiconão faz só consulta, tem proce-dimentos, como endoscopia,ressonância, cardiograma, en-cefalograma etc., que tambémlhe dão remuneração.

Está em tramitação no Senado oProjeto de Lei 6964/10, que versasobre contratos entre operadoras eprestadores de serviços. A ANStem normas referentes àcontratualização. O senhor achanecessário ter mais uma lei?

Este assunto foi regulamen-tado há anos por uma resoluçãoda ANS sobre contratualização,que dizia que tinha de ter cláu-sula de reajuste nos contratoscom consumidores e prestado-res de serviços, com periodici-dade não menor do que umano, que preveja livre negocia-

ção em deter-minado perío-do, fim do qualentra em vi-gência umacláusula auto-m a t i ca m e n-te . Es te as-sunto, então,já foi reguladop e l a A N S enão há neces-s i d a d e d euma nova lei.Porém, esseprojeto de lei

tem alguns pontos complexos eque precisamos meditar muitosobre eles. O primeiro diz queos reajustes serão concentra-dos nos três primeiros mesesdo ano. Qual a razão de concen-trar os reajustes nos três pri-meiros meses do ano, com im-pacto na inflação, ao invés dediluí-lo nos 12 meses do ano?Do ponto de vista econômico,isso não nos parece bom. Outrodispositivo diz que, caso nãohaja acordo entre as partes, aANS fixaria esse índice de rea-

juste. Isso significa colocar umaentidade governamental pararesolver um problema que de-veria ser resolvido entre as par-tes, entre o hospital e a opera-dora, entre o laboratório e aoperadora. Essa atitude de in-terferência estatal terminou há20 anos e não foi uma boa expe-riência.

Em relação aos consumidores, oIdec coloca os planos de saúde notopo das reclamações, a ANS dizque recebeu mais de 1 milhão dereclamações em 2012 e ampliou acapacidade de atendimento doDisque ANS, prevendo aumento dechamadas. O que o senhor tem afalar sobre isso?

Primeiramente, olhamosmais para dados dos Procons eda ANS, do que do Idec. A ANS éum órgão regulador e governa-mental, o Procon é um órgãotécnico de governo, já o Idec éuma associação que vive decontribuições. Os números le-vantados pelo Idec são peque-nos. Esse discurso que eles fa-zem de que há dez anos os pla-nos de saúde estão em primei-ro lugar em reclamações équestionável. Serão reclama-ções mesmo ou eles estãocomputando solicitações deesclarecimentos e orienta-ções? No Procon-SP, o setor desaúde suplementar foi o oitavoem número de reclamaçõesem 2012. Em 2011 estava emnono lugar e em 2010 estavaem sétimo lugar.

Há um esforço para reduzir asreclamações?

Estamos preocupados simcom o número de reclamações,procuramos resolver todas asque aparecem – somos 31 ope-radoras na Fenasaúde, o mer-cado tem 1.320. As nossas ope-radoras têm como lema prestarserviços de qualidade e cum-prir as normas e resoluções daANS. As nossas operadoras es-tão cumprindo todos os prazosdefinidos pela agência, tantoque não aparecem na lista desuspensão de planos. Estamosfazendo de tudo para que o nú-mero de reclamações caia mui-to. Também há de se ver se a re-clamação tem fundamento. Àsvezes, o beneficiário não con-seguiu marcar a consulta noprazo com um determinadomédico, que só tem agenda li-vre em 30 dias, enquanto que aresolução diz qualquer médicona especialidade. Esse tipo defiltro precisa ser colocado nasreclamações que são levados,tanto para os Procons, quantopara a ANS.

Em 2012, a ANS suspendeu 396planos (ou produtos) de 56operadoras. O que o senhor achadisso?

O anúncio de suspensão decomercialização é uma penamuito severa para a operadora,que afeta a sua reputação. Aoperadora deveria ser informa-da previamente e num deter-minado prazo se justificar. Se ajustificativa for razoável, acei-tável, que a decisão seja revis-ta. Um dos pleitos que temos le-vado à ANS é que tenha essa in-formação, essa defesa admi-nistrativa, antes de um anúnciodesses, que pode afetar de for-ma severa a imagem da opera-dora. ( C . O. )

Diretor de RedaçãoMoisés Rabinovici

E d i t o r- C h e feJosé Guilherme

Rodrigues Ferreira

Edição e reportagemCarlos Ossamu

D i ag r a m a ç ã oLino Fernandes

Gerente Executivade PublicidadeSonia Oliveira

Telefone: 3180-3029soliveira@acsp.com.br

Arelação entre médicos eoperadoras de planos desaúde está em estado grave.

De acordo com o presidente daAssociação Paulista de Medicina(APM), dr. Florisval Meinão, a baixaremuneração por consultas, além dainterferência no trabalho, comonegativas em autorizar exames eprocedimentos, tem geradoinsatisfações na classe médica e nosusuários de planos de saúde. Paracompensar a baixa remuneração, osmédicos têm ampliado a jornada detrabalho e reduzido o tempo deconsulta. Na outra ponta, ospacientes têm encontradodificuldades em marcar consultas emorosidade no atendimento. "Hoje, apopulação está mais consciente deque paga caro para ter um plano desaúde e que as operadorasremuneram mal os médicos e aindacolocam obstáculos para a realizaçãodos procedimentos", diz.

A entidade realizou uma pesquisajuntamente com o Conselho Regionalde Odontologia de São Paulo e aFederação Nacional de Associaçõesde Prestadores de Serviço deFisioterapia, que revelou este altograu de insatisfação dos prestadores

de serviço com os planos de saúde.Entre os resultados, 80% dos

médicos, 88% dos cirurgiões-dentistas e 87% dos

fisioterapeutas afirmam que jáse descredenciaram ou

pretendem se descredenciarde planos de saúde. Quando

solicitados a fazer uma avaliaçãogeral dos planos, somente 6% dosmédicos cravaram índices ótimo (2%)e bom (4%). No caso dos cirurgiões-dentistas, houve 1% para ótimo e 2%para bom. Já entre os fisioterapeutas,nenhum dos pesquisados avaliou aassistência na saúde suplementarcomo ótima ou boa.

Os médicos indicam, nos trêsprimeiros lugares de ações abusivas,a não autorização de procedimentosou medidas terapêuticas (77%); arestrição a procedimentos de altacomplexidade (69%); e ações paradificultar atos e diagnósticosterapêuticos mediante a designaçãode auditores (69%). Outro pontobastante citado foi a interferência notempo de internação (42%).

O item remuneração registra ainsatisfação de 98% dos médicos,97% dos cirurgiões-dentistas e 98%dos fisioterapeutas.

Com o objetivo de alertar apopulação a respeito dos habituaisproblemas com as operadoras deplanos de saúde, como baixaremuneração por consultas eprocedimentos e interferência notrabalho, as entidades médicasrealizaram uma mobilização naAvenida Paulista no dia 25 de abril.

Para Florisval Meinão, presidenteda APM, existe uma omissão daAgência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS) nesta questão. "AANS foi criada para resolverproblemas nesta área. Apesar dealguns dizerem que ela não teriaautoridade para interferir na relaçãoentre médicos e operadoras, essadeterioração do relacionamento estárefletindo na qualidade doatendimento aos usuários dosplanos", comenta o executivo.Segundo ele, a manifestação públicatem sido a principal arma para umatentativa de negociação junto àsoperadoras. "Graças a isso, temosconseguido pequenas melhorias,mas que não são suficientes. Hoje, asgrandes operadoras pagam entreR$ 50 e R$ 60 por consulta, asmenores pagam apenas R$ 15. Oideal é R$ 90", diz Meinão.( C . O. )

Médicos fizeram manifestaçõescontra as operadoras de planode saúde.

Marcelo Camargo/ABr

M é d i co s

denunciam

baixa

remuneração e

inter ferências

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ulga

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terça-feira, 21de maio de 2013 ESPECIAL - 3DIÁRIO DO COMÉRCIO

No meio dofogo cruzado

Para o presidente da Abramge,as operadoras convivem comaumento de custos e baixalucratividade, e ainda sãotaxadas de vilãs

Arlindo Almeida: asensação que dá é que a

ANS só quer punir

Div

ulga

ção

Entrou em vigor em 7de maio aResolução

Normativa nº 319, queobriga as operadoras deplanos de saúde ajustificarem negativas decobertura por escrito aosbeneficiários que assimsolicitarem. A informaçãodeve ser transmitida aobeneficiário solicitanteem linguagem clara,indicando a cláusulacontratual ou odispositivo legal quejustifiquem o motivo danegativa. A iniciativa vaibeneficiar os 48 milhõesde beneficiários complanos de assistênciamédica e 18 milhões debeneficiários com planosexclusivamenteodontológicos.

A resposta por escritopoderá ser dada porcorrespondência ou pormeio eletrônico, conformeescolha do beneficiário doplano, no prazo máximode 48 horas a partir dopedido. É importanteobservar que para obter anegativa por escrito obeneficiário deverá fazer asolicitação. "Quando umbeneficiário faz umasolicitação para exames,consultas ou cirurgias, aoperadora tem prazosmáximos para liberar ounegar aquele pedido,dando as pertinentesinformações em caso denegativa, que agoratambém poderão sersolicitadas por escrito",esclarece André Longo,diretor-presidente da ANS.

Se a operadora deixarde informar por escrito osmotivos da negativa decobertura, sempre quesolicitado pelobeneficiário, pagará multade R$ 30 mil. A multa pornegativa de coberturaindevida em casos de

urgência e emergência éde R$ 100 mil.

ANS Esclarece

O que é linguagem clara eadequada?

Para esta norma, alinguagem clara eadequada é aquela quequalquer cidadão, quenão seja profissional desaúde, seja capaz decompreender. Asoperadoras utilizamargumentos técnicospara a fundamentação doseu parecer, no entanto,nem sempre osbeneficiários têmconhecimento dosignificado destestermos técnicos.

Quando a operadora autorizarum material diferente do quefoi solicitado pelo médico issoserá configurado comonegativa de cobertura?

De acordo comorientação do ConselhoFederal de Medicina(CFM), o médicosolicitante deve indicartrês marcas de materiaispara utilização noprocedimento. Aoperadora deveráautorizar uma delas.Caso contrário seráconfigurada a negativade cobertura.

Como será a fiscalização?Através de

reclamações realizadaspelos beneficiários. AANS irá verificar se houvea negativa de cobertura ede prestação dainformação e julgar.

E nos casos de negativa decobertura para urgência eemergência?

É proibida a negativade cobertura paraurgência e emergência,respeitada a legislação.

Negou, agora

tem de

justificar por

e s c ri to

Aimagem dos planosde saúde não andanada boa. Médicossaem em passeata,

carregando faixas e cartazes,reclamando dos baixos valo-res pagos e da interferênciadas operadoras nos procedi-mentos médicos; na impren-sa, consumidores se queixamdo atendimento, da dificulda-de em se marcar consultas eexames e da negativa de pro-cedimentos; e a ANS (AgênciaNacional de Saúde Suplemen-tar), órgão regulador do setor,vem monitorando de perto asoperadoras, editando novasnormas para garantir o atendi-mento dos beneficiários e pu-nindo rigorosamente as em-presas infratoras. "Todo mun-do fala mal do plano de saúde,mas todos querem ter um. Areivindicação de qualquer sin-dicato é ter este tipo de bene-fício, então, não pode ser tãoruim assim", diz Arlindo de Al-meida, presidente da Abram-ge - Associação Brasileira deMedicina de Grupo.

A Abramge é uma entidadesem fins lucrativos, que re-presenta cerca de 250 opera-doras de planos de saúde nosegmento de medicina degrupo, que são aquelas quepossuem médicos e hospitaispróprios, além da rede conve-niada. Segundo Almeida, osegmento de me-d i c i n a d egrupo cobreapro x ima-damente 20

milhões de usuários, ou seja,mais de 40% dos 48 milhõesde beneficiário da Saúde Su-plementar brasileira.

Nesta entrevista, Almeidafala do relacionamento entreas operadoras de pla-n o d e s a ú d ecom os médi-cos, os con-sumidores ea ANS, enfa-tizando queé injusta es-sa imagemde vilã que asempresas dosetor estão so-f r e n d o . P a r aele, há um compo-nente ideológiconesta questão, de pes-soas que acham que a saúdedeveria ser gratuita e que porisso passam a criticar os pla-nos de saúde. "A sensação quedá é que a ANS só quer punir,orientado por entidades dedefesa do consumidor. Nanossa atividade, todo mundomete a colher: órgãos de defe-sa do consumidor fazem de-terminações, juízes dão limi-nares obrigando a fazer deter-minados procedimentos, tema ANS, o Ministério Público...",reclama Almeida.

Diário do Comércio - Os médicosfizeram recentemente

manifestações.Eles reclamamdos baixosvalores pagospelas operadoras

e por interferências nosprocedimentos. Qual a sua opiniãosobre isso?

Arlindo de Almeida - O médi-co aceita receber o valor esti-pulado pela operadora e assi-na um contrato. As negocia-ções de reajustes acontecementre ambas as partes, nenhu-ma entidade que representaos planos está envolvida nes-sa discussão. Se você pergun-tar ao médico se ele quer sedescredenciar, ele fala quesim, mas não se descredencia.As entidades corporativas sãoas que fazem todo esse movi-mento, manifestações, parali-sações. É um discurso própriode sindicato. Achamos que,assim como os movimentosdos metalúrgicos, dos profes-sores e outras categorias, elessão legais. Mas também acha-mos que não são convenien-tes quando prejudicam osusuários – com isso não con-cordamos. Cada médico deveter o seu próprio negócio, elesabe o quanto pode receber eassina um contrato, que preci-sa ser respeitado.

Os valores pagos aos médicos nãoestão muito baixos?

Os médicos reclamam dosvalores dos pagamentos – asoperadoras pagam, em geral,entre R$ 40 e R$ 50, algumaspagam R$ 35, mas há de seconsiderar que esses valoressão referentes à grande maio-ria dos planos, que são os pla-

nos coletivos de empresas, as-sociações, sindicatos etc. Ou-tros tipos de planos pagammais – se somarmos e dividir-mos, a média dá mais de R$100. O plano de saúde é umamedicina socializada, em quecada um paga uma parte paraque possa ser atendido. Templano que paga ao médico deR$ 250 a R$ 300, fazem atendi-mento no exterior, tem livre es-colha de médicos, mas o custopara o beneficiário é alto. Agrande maioria tem planos co-letivos. O custo baixo desse ti-po de plano não permite que asoperadoras paguem um valormaior para os médicos.

Quais são os maiores problemasna gestão do negócio?

A nossa atividade é comple-xa. Houve uma migração decustos muito violenta e quenão se pode deixar de pagar,principalmente ao que diz res-peito ao OPME - Órteses, Pró-

teses e Materiais Especiais. Osnovos medicamentos têm umcusto tão alto, que está che-gando a praticamente 10% detodos os custos da área. A lu-cratividade do setor de medi-cina de grupo inteiro, de todasatividades, foi de apenas0,9%. O risco que uma opera-dora de plano de saúde corre éalto e a lucratividade é muitobaixa, qualquer outra aplica-ção dá mais do que isso.

Os médicos reclamam deinterferências das operadoras nosprocedimentos médicos. Areclamação procede?

A realidade é que 30% dosexames pedidos pelos médi-cos sequer são buscados, sãopilhas de exames que estãoparadas. Se os exames nãosão buscados pelos pacien-

tes, evidentemente não sãonecessários. Além disso, en-tre 70% e 80% dos examesdão negativo. Nesta área,não se pode ter desperdícioem nada, isso no mundo intei-ro. Quando a operadora lidacom hospitais, laboratórios eserviços de imagens, é umaconversa entre um empresá-rio do setor com empresáriode outro setor. Quando se lidacom médico, é complicado.

A auditoria feita nascontas dos médicos

é feita por outromédico. O médi-co precisa ter co-ragem de discu-tir com um cole-ga a sua condu-t a , e l e q u ee x p o n h a o sseus argumen-tos e veja quemtem razão.

A sua avaliação é que existemuito desperdício emprocedimentos médicos?

Há muito desperdício nospedidos de exames. Sou médi-co formado há 50 anos. Naépoca que eu atuava em medi-

cina, os exames eram míni-mos. Tem médico que querfazer o diagnóstico atra-vés de exames. O diag-nóstico não é feito assim,o exame é apenas paraconfirmar uma hipótesede diagnóstico, que se

chega examinado e inter-rogando o paciente, verifi-

cando qual o tipo de proble-ma. Tem médico que pede 10,15 exames em uma consulta.O número de consultas temcrescido entre 6% e 7% ao anoe cada consulta tem gerado de3 a 4 pedidos de exames.

Qual a sua opinião sobre adeterminação da ANS sobre ajustificativa por escrito denegativas de procedimentosmédicos?

Acho ótima essa norma, vaiocasionar um pouco mais deburocracia, mas trará maistransparência. Às vezes, o be-neficiário fala com uma recep-cionista, que dá uma informa-ção que ele não entendeubem, aí ele liga e se queixa pa-ra a ANS e cria aquele proces-so. Quando a operadora é obri-gada a dar por escrito, ela vaitomar um cuidado maior, nãoserá qualquer pessoa que iráescrever a justificativa, a ra-zão de ter negado o procedi-mento, se estava em períodode carência, se não tem cober-tura, em qual artigo foi basea-da a negativa etc. O cuidadoserá maior. ( C . O. )

terça-feira, 21de maio de 20134 -.ESPECIAL DIÁRIO DO COMÉRCIO

Em meio a tantasreclamações de

consumidores e daclasse médica, a

agência reguladoraintensificou o

monitoramento epromete mais rigor

nas punições

SXC

Areportagem do D i ár i odo Comércio procurou aAgência Nacional deSaúde Suplementar

(ANS) para que algum porta-vozcomentasse e esclarecesse algu-mas questões referentes aos pla-nos de saúde, que foram enviadasà assessoria de imprensa. A agên-cia preferiu se manifestar pormeio de nota.

Diário do Comércio - Em 2012, 396planos (ou produtos) de 56 operadorasforam suspensos temporariamente pornão atenderem os clientes nos prazosdevidos. Qual o balanço que a ANS fazsobre estas ações?

A suspensão da comercializa-ção de planos de saúde é decor-rência da publicação da Resolu-ção Normativa nº 259/2011, quedispõe sobre garantia de atendi-mento ao beneficiário de planosde saúde. Entre outras regras, anorma determina os prazos má-ximos para a realização de con-sultas, exames e cirurgias.

As operadoras de planos desaúde vêm sendo monitoradaspela ANS desde dezembro de2011. Com base nas queixas deconsumidores que não foramatendidos nesses prazos ou quetiveram outras dificuldades pararealizar procedimentos cobertospelo plano, a ANS pune as opera-doras infratoras com penalida-des que vão desde multas até asuspensão de comercializaçãode planos, instauração de regi-me especial de Direção Técnica eo cancelamento de registro daoperadora.

Como as operadoras são avaliadas?A avaliação das operadoras é

Em 2012, o Disque ANS recebeu maisde 1 milhão de ligações; em 2013, acapacidade de atendimento dobrou de45 para 90 ligações simultâneas, sendoque o principal motivo das ligações foi anegativa de cobertura (78,4%). Por quemesmo com o monitoramento da ANSas reclamações estão aumentando?

Para facilitar o acesso dos bene-ficiários de planos de saúde aos

canais de atendimen-to da agência regula-dora, a ANS duplicou a

capacidade de recebimento de li-gações pelo Disque ANS (0800-701-9656), passando de 45 para90 ligações simultâneas no aten-dimento humano e eletrônico. Onúmero de postos de atendimen-to aumentou de 47 para 68, per-mitindo o atendimento humanosimultâneo de 68 usuários. O tem-po médio de espera em fila ao lon-go de 2013 deverá se manter en-tre 5 e 15 segundos. Durante o anode 2012 foram recebidas mais de1 milhão de ligações de consumi-dores de planos de saúde em bus-ca de informações ou reclama-ções.

O que a ANS tem feito para tornarmais ágil o andamento de processoscontra as operadoras?

A ANS criou um Grupo de Tra-balho em janeiro de 2013 paradiscussão de uma nova metodo-logia de análise de processos,com análises coletivas. A mu-dança da metodologia atual paraa análise coletiva foi anunciadaem março deste ano, quandotambém foi comunicada a auto-rização recebida pela ANS para acontratação de 200 servidorestemporários para agilizar a aná-lise dos processos que já estãoem tramitação na Agência.

A nova metodologia de análi-se coletiva de processos estáem desenvolvimento. A propos-ta é que, ao invés de as reclama-ções dos usuários sobre planosde saúde serem analisadas umaa uma, sejam vistas coletiva-mente e por operadora. As quei-

xas terão peso, conforme suagravidade, e as multas serãoaplicadas a partir do conjunto dereclamações, o que as tornarãomais rigorosas. O novo modelodeverá ser aplicado até o finaldeste ano.

A classe médica diz que a ANS temsido omissa em relação ao conflitoentre operadoras e médicos. Osmédicos reclamam do baixo valorpago nas consultas e acusam asoperadoras de interferir nosprocedimentos. O que a agência dizsobre isso?

Antes de mais nada, é precisoesclarecer que a ANS tem atri-buição legal para regular as ope-radoras de planos de saúde e asrelações entre as operadoras eos prestadores de serviços desaúde. Ela não atua diretamentesobre os prestadores.

Com o objetivo de diminuir osconflitos existentes no setor, aANS implementou uma série demedidas e publicou normas quebuscam maior equilíbrio na rela-ção entre operadoras e presta-dores, como as que definem ascláusulas obrigatórias nos con-tratos entre ambos (contratuali-zação). Entre os avanços, está apublicação da Instrução Norma-tiva nº 49, que regulamenta o cri-tério de reajuste, trazendo maiorclareza às formas de reajusteque devem constar nos instru-mentos jurídicos. Como em qual-quer contrato, é importante queas duas partes estejam de acor-do com os termos. ( C . O. )Ti re

dúvidas

com esteguia

AAgência Nacional deSaúde Suplementar(ANS) disponibilizou em

sua página na internet(www.ans.gov.br) um guia cominformações para esclarecer asprincipais dúvidas dosbeneficiários ou de quemdeseja contratar um plano desaúde.

Segundo a ANS, ao contrataro plano de saúde, o beneficiáriodeverá ter acesso a uma cópiado contrato assinado, contendotodas as condições deutilização, como o preço damensalidade, as formas dereajuste e a cobertura a quetem direito. Porém, nos planosde saúde coletivos, a entregada cópia do contrato não éobrigatória pela operadora acada beneficiário, mas pode sersolicitada à empresa quecontratou o plano. Obeneficiário também devereceber a relação de todos osprofissionais de saúde,hospitais, clínicas elaboratórios credenciados oureferenciados.

O beneficiário precisa ficaratento à cobertura assistencial,que é o conjunto de

procedimentos da área dasaúde que ele tem direito,previsto na legislação de saúdesuplementar e no contratoassinado na compra do planode saúde. Ao contratar umplano, observe a segmentaçãoassistencial (ambulatorial,hospitalar com ou semobstetrícia, odontológico ereferência), o tipo deacomodação (apartamento ouenfermaria), a abrangênciageográfica do contrato(municipal, grupo demunicípios, estadual, grupo deestados ou nacional) e a áreade atuação (conjunto deEstados ou municípios quecompõem a abrangênciageográfica).

Durante o período decumprimento da carência, obeneficiário não tem direito aalgumas coberturas. Os prazosmáximos de carência são: 24horas para urgências eemergências, 300 dias paraparto e até 180 dias paraconsultas, exames,internações e cirurgias.

Uma reclamação frequentedos beneficiários é quanto aodescredenciamento constantede médicos, laboratórios ehospitais – o paciente começa otratamento com um médico,que é descredenciado do planoe precisa procurar outro paracontinuar o tratamento.Segundo a ANS, a operadorapode substituir ou excluir de

sua rede credenciada ouconveniada um profissional desaúde ou um estabelecimentoque não seja um hospital,desde que mantenha agarantia de atendimento aosseus beneficiários. Além disso,qualquer mudança deste tipodeve ser informada aobeneficiário. Em relação aoshospitais, a operadora deplanos de saúde pode substituiruma unidade hospitalar de suarede prestadora por outraequivalente, desde que solicitee obtenha autorização da ANS.

Outra dúvida frequente dosconsumidores é em relação aoslimites para consultas eexames. Segundo a agência,não pode haver limitação decobertura para consultasmédicas e fisioterápicas,exames e número de dias eminternações, mesmo em leitosde alta tecnologia (UTI/CTI)para planos novos ouadaptados. A Lei nº 9.656/1998garante aos beneficiários deplanos de saúde contratados apartir de janeiro de 1999 ouadaptados, a internação semlimite de prazo, cabendo aomédico determinar o temponecessário de internação. Asexceções são somente parasessões de psicoterapia,terapia ocupacional, consultascom nutricionistas efonoaudiólogos, que podem serlimitadas ao mínimoestabelecido pela ANS.

realizada de acordo com dois cri-térios: comparando-as entre si,dentro do mesmo segmento eporte, e avaliando evolutiva-mente seus resultados. Os pla-nos de saúde recebem notas de 0a 4, em que 0 significa que o ser-viço atendeu às normas e 4 é apior avaliação possível. Os pla-nos com pior avaliação, durantedois períodos consecutivos, es-tão sujeitos à suspensão tempo-rária da comercialização. Quan-do isso ocorre, os clientes que játinham contratado o serviço con-tinuam no direito de usá-lo, masa operadora não pode aceitar no-vos beneficiários nestes planos.

O consumidor que pretendecontratar um plano de saúdepoderá verificar se o registrodeste produto corresponde aum plano com comercializaçãosuspensa pela ANS. Esta infor-mação pode ser acessada noportal da Agência.

Em caso de não conseguiratendimento, como o consumidorpode fazer a reclamação?

Após tentar agendar o atendi-mento com os profissionais ou es-tabelecimentos de saúde creden-ciados pelo plano e não conseguirdentro do prazo máximo previsto,o beneficiário deve entrar em con-tato com a operadora do plano pa-ra obter uma alternativa para oatendimento solicitado. Nestecontato, o consumidor não deveesquecer-se de anotaro número deprotocolo, queservirá comoc om pr o va nt eda solicitaçãofeita.

A ANS está

de olho nas

operadoras

Se a operadora não oferecer so-lução para o caso, o beneficiáriodeverá, tendo em mãos o númerodo protocolo, fazer a denúncia àANS por meio de um dos canais deatendimento: Disque ANS (0800701 9656), Central de Relaciona-mento no sítio eletrônico da Agên-cia (www.ans.gov.br) ou ainda,presencialmente, em um dos 12Núcleos da ANS nas principais ca-pitais brasileiras.