qualificação assistencial no setor suplementar de saúde

Qualificação Assistencial Qualificação Assistencial no Setor Suplementar de Saúde no Setor Suplementar de Saúde

Características gerais do setor suplementar Características gerais do setor suplementar da saúdeda saúde

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Características gerais do setor suplementar da saúdeCaracterísticas gerais do setor suplementar da saúde

5


6


7


8


Fonte: ENSP/Fiocruz - Radis no 55 (Mar/2007)

Desafios para qualificação assistencial no Desafios para qualificação assistencial no setor suplementar da saúdesetor suplementar da saúde

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Complexidade na Regulação em SaúdeComplexidade na Regulação em Saúde

Desafios / Características do Modelo de Atenção:

•Foco na saúde – Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças;

•Integralidade da atenção, respeitando os limites do contrato;

•Sustentabilidade;

•Uso da informação como ferramenta de gestão da saúde e gestão administrativa.

AÇÕES INDUTORASAÇÕES INDUTORAS

Promoção e prevenção

Diretrizes clínicasDiretrizes clínicas

AÇÕES AÇÕES NORMATIVASNORMATIVAS

Rol de procedimentos

Diretrizes de utilização

Estratégias de RegulaçãoEstratégias de Regulação

Ações da ANS Para a Qualificação da Atenção à Saúde Ações da ANS Para a Qualificação da Atenção à Saúde no Setor Suplementarno Setor Suplementar

• Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

• Indução de Programas de Promoção e Prevenção – IN DIPRO/DIOPE

• Elaboração de Diretrizes Clínicas – Convênio ANS/AMB/CFM

• Programa de Qualificação das Operadoras

• Avaliação do Risco Assistencial das Operadoras

• Monitoramento da Rede de Prestadores de Serviços de Saúde

Indução de Programas de Promoção da Indução de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e DoençasSaúde e Prevenção de Riscos e Doenças

Nova Instrução Normativa DIPRO/DIOPENova Instrução Normativa DIPRO/DIOPE

• Programas de Promoção e Prevenção vistos como “Ativo intangível”

• Novo estímulo às operadoras para a implementação de programas

• Avaliação Técnica prévia realizada pela DIPRO

• Certificação dos programas aprovados

• Monitoramento contínuo dos programas

Motivos para Reprovação dos Programas de Promoção e Motivos para Reprovação dos Programas de Promoção e PrevençãoPrevenção

• Irregularidade no envio do SIP e DIOPS (Sistemas de Informação)

• Programa com meta de cobertura inferior a 20%

• Ausência de sistema de informação estruturado para o monitoramento do programa

• Plano de ação tecnicamente mal estruturado

• Ausência de indicadores de processo e resultado

1616

• Oficinas regionais de atenção à saúde; •Divulgação das operadoras que tiveram o cadastramento dos programas aprovados pela ANS;

• Monitoramento das operadoras cadastradas;

• Certificado para os programas aprovados;

•Informações disponíveis no sítio da ANS: www.ans.gov.br;

Programas de Promoção da Saúde e Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - ANSPrevenção de Riscos e Doenças - ANS

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Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de Clínicas para o setor suplementar de

saúdesaúdeQualificar a atenção prestada aos beneficiários

de planos de saúde no Brasil.

CARACTERÍSTICAS DO CONVÊNIO:

Diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade

Formato que facilite a tomada de decisão clínica

Prioridades de acordo com as características de adoecimento da população beneficiária de planos de saúde no país

Disseminação de boas práticas em saúde

Programa de Qualificação na Saúde Programa de Qualificação na Saúde SuplementarSuplementar

Estratégias para qualificação assistencialEstratégias para qualificação assistencial

Finalidade institucional da ANS

Defesa do interesse público no setor suplementar de saúde

Política de Qualificação da Saúde Suplementar

Programa de Qualificação - ObjetivosPrograma de Qualificação - Objetivos

Para as Operadoras Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde

Estimular ações de promoção e prevenção

Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde

Para a ANSAprimorar seu processo de regulação

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSSIDSS

Resultante da soma de 4 índices ponderados:

50%

30%

10%10%

Índice de Desempenho da Atenção à Saúde

Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário

Índice de Desempenho de Estrutura e Operação

Índice de Desempenho Econômico-Financeiro

Qualificação OperadorasQualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensões Indicadores

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Etapas 1ª 2ª 2007

Atenção à Saúde 9 22 20 16

Econômico-Financeira 8 10 10 4

Estrutura e Operação 5 7 7 10

Satisfação do Beneficiário

1 2 2 3

Total 23 41 39 33

Principais ProblemasPrincipais Problemas

Muitas operadoras não são avaliadas ou recebem pontuação baixa no IDSS por inconsistência nos dados enviados à ANS

Principal Inconsistência

Não envio dos sistemas

Sistema de Informações de Produtos - SIP

295 operadoras com atendimento médico não foram avaliadas por não envio do SIP

459 operadoras com atendimento odontológico não foram avaliadas por não envio do SIP

Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008Médico-Hospitalar - Dados de 2008

Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB

(*) Ponderado pelo número de beneficiários

0,510 0,506

0,7200,726

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Atenção à Saúde Estrutura e Operação Econômico-Financeiro Satisfação doBeneficiário

Reformulação do Sistema de Informação dos Produtos - Reformulação do Sistema de Informação dos Produtos - SIPSIP

Simplificar estruturação;Simplificar conceitos adotados;Simplificar envio dos dados;Viabilidade de obtenção da informação

pela operadora; Potencializar a qualidade e confiabilidade

dos dados;Estimular as operadoras a utilizarem as

informações epidemiológicas obtidas pelo SIP na organização da atenção à saúde;

Avaliação do Risco AssistencialAvaliação do Risco Assistencial

DEFINIÇÃO:

Avaliação do comprometimento operacional dos planos de saúde, com possibilidade de prejuízo na prestação da assistência à saúde.

OBJETIVOS:

Identificar e classificar operadoras em situação de risco assistencial

Prover ações de intervenção visando interromper o “processo de risco” em andamento.

DESAFIOSDESAFIOS

Política de Qualificação da Saúde: Acreditação de Prestadores

Acreditação de Operadoras• Introduzir diretrizes clínicas

• Estabelecer mobilidade com portabilidade

• Fortalecer a desconcentração das ações da ANS para os núcleos regionais

• Aprimorar o mecanismo de ressarcimento ao SUS e

• Ampliar a interface ANS/beneficiários, órgãos de defesa do consumidor, operadoras, prestadores e gestores

PERSPECTIVASPERSPECTIVAS

• Maior sustentabilidade do mercado

• Fortalecimento das operadoras capazes de atender às exigências legais

• Mais segurança para o beneficiário de planos de saúde, bem como para os prestadores de serviços em saúde

• Melhor prestação dos serviços (redes assistenciais cada vez mais qualificadas)

• Garantia de celebração de contratos cada vez mais equilibrados

PERSPECTIVASPERSPECTIVAS

• Enfrentamento das condições inerentes aos novos arranjos do mercado:

Surgimento de novas formas de

operacionalização e de oferta de produtos

no mercado

Demandas e pendências judiciais.

Concentração do mercado.

Disque-ANS: 0800-701-9656

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Secretaria Executiva

Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

[email protected]

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