Um olhar sobre como gerir em tempos de crise

Pedro Pita Barros

•  Três  níveis  de  gestão:  – Agregado  – Ligação  entre  organizações  – Gestão  dentro  das  organizações  

•  Cada  nível  tem  os  seus  agentes  e  desafios  próprios  

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Gestão  agregada  

•  Situação  actual:  – Contenção  orçamental  – ObjecEvos  genéricos  estabelecidos  pelo  Memorando  de  Entendimento  

– ObjecEvos  globais  assumidos  no  Orçamento  do  Estado  para  2012  

– Recessão  económica  –  redução  de  espaço  orçamental  

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Gestão  agregada  

•  Condições  actuais:  – Como  ameaça  ao  Serviço  Nacional  de  Saúde:  cortes  orçamentais,  racionamento,  tempos  de  espera  

OU  -­‐  Oportunidade  de  mudança:  estabelecer  prioridades,  reorganizar  serviços,  gerir  melhor  

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Gestão  agregada  •  Transferência  para  o  SNS  dentro  do  Orçamento  do  Estado  

•  Indicadores  de  acompanhamento  – Resultados  assistenciais  – Resultados  financeiros  

•  Crise  obriga  a  definir  que  indicadores  usar  –  por  exemplo,  mortalidade  pode  reduzir-­‐se,  problemas  de  saúde  mental  não  são  capturados  totalmente  

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Implicações  

•  Indicadores  agregados  como  a  mortalidade  podem  ser  enganadores  

•  É  necessário  olhar  para  indicadores  mais  finos  •  É  necessário  pensar  na  composição  dos  serviços  prestados  –  por  exemplo,  maior  peso  relaEvo  da  saúde  mental,  menor  de  trauma,  seria  um  caminho  a  explorar  

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O  que  sabemos  da  resposta  noutros  países?  

•  (revisão  feita  pelo  European  Observatory  of  Health  Systems  and  Policies,  Mladowsky  et  al,  2011)  

•  Importância  das  respostas  de  protecção  social  (não  é  só  o  sistema  de  saúde)  

•  Grande  diversidade  de  respostas  à  crise  

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Prioridades?  

•  Apontar  para  as  intervenções  que  são  mais  custo  efecEvas  

•  (mas  como  lidar  com  as  que  são  mais  mediáEcas)  

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Orçamento  como  instrumento  •  Orçamento  como  instrumento  de  gestão:  um  problema  do  sistema  é  como  fazer  com  que  o  orçamento  global,  desdobrado  em  orçamentos  atribuídos  às  diferentes  insEtuições,  seja  um  instrumento  de  gestão  credível?  

•  Este  é  um  problema  a  necessitar  de  solução  

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•  Sempre  que  houver  uma  diferença  grande  entre  despesa  previsível  e  orçamento  atribuído,  não  se  colocando  a  possibilidade  de  encerramento  de  unidades  de  saúde,  haverá  a  expectaEva  de  reforço  financeiro  OU  criação  de  dívida.  

•  A  reacção  deverá  ser:  – Dar  mais  a  quem  mais  gasta  (esEmulando  a  despesa)?  

– Dar  mais  a  quem  melhor  gere  (levando  a  encerramentos)?  

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•  Esta  questão  coloca-­‐se  em  todas  as  relações  em  que  existe  atribuição  de  orçamento,  podendo,  por  isso,  surgir  dentro  das  organizações  

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•  Esta  questão  coloca-­‐se  em  todas  as  relações  em  que  existe  atribuição  de  orçamento,  podendo,  por  isso,  surgir  dentro  das  organizações  

•  Olalmologia  –  está-­‐se  preparado  para  gerir  orçamento  neste  contexto?  

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Relações  entre  insEtuições  

•  Parte  importante  dos  problemas  do  SNS  está  nas  ligações  entre  insEtuições  /  organizações  

•  Há  que  avaliar  qual  o  elemento  fundamental  envolvido  

•  Pensar  depois  em  várias  soluções  e  confrontar  as  vantagens  e  desvantagens  de  cada  uma  

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•  A  situação  mais  comum  é  provavelmente  quando  os  benencios  se  encontram  concentrados  num  lado  da  relação  e  os  custos  estão  concentrados  no  outro  lado  

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Olhando  para  o  trabalho  do  

GTRH  •  Análise  realizada  pela  Universidade  Nova  de  Lisboa  /  NOVA  Saúde  

•  (disponível  na  internet)  

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NOVA SAÚDE

Pedro Pita Barros (coordenador)Adalberto Campos FernandesFrancisco RamosGilles DussaultJosé Caldas AlmeidaJosé FragataLuís Lapão

UNIVERSIDADELISBOADEN O V A““Os Cidadãos no centro do Sistema - Os Profissionais no centro da Mudança”: Contributo para a discussão”

Resposta à consulta pública do Relatório Final do Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar

Visão  geral  

•  Impressão  globalmente  posiEva  do  Relatório  •  As  iniciaEvas  estratégicas  têm  grande  diversidade  em  termos  de  – Generalidade  vs  detalhe  –  Importância  para  o  funcionamento  dos  hospitais  – Maior  profundidade  da  discussão  desejável  nalguns  casos  (noutros,  nada  houve  a  acrescentar)  

Três  aspectos  genéricos  

•  1)  os  prazos  de  aplicação  de  diversas  iniciaEvas  estratégicas  parecem-­‐nos  em  geral  irrealistas,  dada  a  tradicional  capacidade  de  concreEzação  nacional  –  e  falhar  prazos  contribui  para  descredibilizar  todo  o  processo  

•  Importa:  uma  revisão  realista  dos  prazos,  e  então  “forçar”  a  realização  dentro  desses  prazos  

Três  aspectos  gerais  •  Princípio  da  liberdade  de  escolha  –  necessidade  de  cuidadosa  reflexão  sobre  o  que  significa  uma  sua  aplicação  generalizada  

•  Por  exemplo,  se  um  hospital  não  for  “escolhido”  por  número  suficiente  de  doentes,  deve  fechar?  

•  Ou,  como  compaEbilizar  redes  de  referenciação  com  liberdade  de  escolha?  

Três  aspectos  gerais  

•  A  importância  de  várias  medidas  inovadoras  serem  testadas  através  de  experiências  piloto.  

•  As  experiências  piloto  devem  – Ser  bem  desenhadas  – Limitadas  temporalmente  – Monitorizadas  e  avaliadas  – Concluídas  com  exEnção  ou  extensão  consoante  os  resultados  medidos  

Mudanças  dentro  das  organizações  •  As  mudanças  dentro  das  organizações  necessitam  pelo  menos  de  liderança  e  “cimento”  

•  “cimento”  significa  factores  que  tornam  a  mudança  introduzida  pela  liderança  irreversível  

•  É  necessário  algo  que  faça  com  que  as  mudanças  realizadas  não  sejam  reverEdas  quando  a  liderança  se  altera.  

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Procura  da  dimensão  eficiente  

•  Concentração  e  dimensão  como  fonte  de  poupança  

•  Diferença  entre  redução  da  ineficiência  e  dimensão  ópEma  (associada  com  a  noção  de  economias  e  deseconomias  de  escala)  

•  Organizações  demasiado  grandes  têm  complexidade  adicional  de  gestão  

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Redução  de  ineficiências  •  A  questão  crucial  é:  se  para  o  mesmo  nível  assistencial,  seguir  a  melhor  práEca  conhecida  permite  uElizar  menos  recursos?  

•  Se  sim,  tem-­‐se  ineficiência  no  senEdo  de  distância  face  à  melhor  práEca  

•  A  redução  de  ineficiências,  no  senEdo  de  comparação  com  a  melhor  práEca,  é  diferente  da  escolha  da  dimensão  ópEma  para  a  acEvidade  

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Olalmologia  

•  Gerir  dentro  de  um  orçamento?  – Situação  de  incerteza  quanto  aos  casos  a  tratar?  – O  que  dar  a  cada  um?    – Que  benencios  reErados  para  cada  uElização  de  recursos?  

– Standard  vs  “úlEma  palavra”?  critério:  benencio  adicional  compensar  o  custo  adicional  da  “úlEma  palavra”  fave  ao  standard  

•  “Se  esse  utente  desejar  a  "úlEma  palavra"  da  técnica  anunciada,  para  além  do  "standard",  deve/poderá/  terá  que  pagar  o  excedente  entre  "a  úlEma  palavra  e  o  standard",  como  utente  do  SNS,  nos  Hospitais?”  

•  A  resposta  é  “Não,  deve  ser  aplicada  a  úlEma  palavra  sem  pagamento  adicional”  se  o  benencio  reErado  compensar  o  custo  

•  Custo  entendido  como  custos  de  oportunidade  –  o  que  se  deixa  de  fazer  

Base de dados dos GDH Ano 2010 Tipo: -  Ambulatório -  Internamento

-  Freq: = frequência relativa de casos de GDH de internamento

Uns  números  breves  (GDH  39  –  Procedimentos  no  cristalino,  com  ou  sem  vitrectomia)  

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Percentagem de casos de internamento (vs. ambulatório)

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GDH 42 – Procedimentos intraoculares, excepto na retina, iris e cristalino

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percan

tagem*de*internam

ento*(vs*a

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número*de*casos*

•  Evidência  para  concentração?  •  O  que  sabemos  

– Taxas  de  cirurgia  de  ambulatório  muito  diferentes  entre  insEtuições,  dentro  do  mesmo  GDH  

– Sem  relação  com  dimensão  (no  GDH  ou  da  insEtuição  como  um  todo)  

– Tempo  médio  de  internamento  muito  diferente  entre  insEtuições,  dentro  do  mesmo  GDH  

– No  fim  do  ano,  tempos  mais  curtos  – Mais  casos,  não  significa  menos  tempo  internado  

•  Gerir  em  tempos  de  crise  – Significa  também  saber  o  porquê  destas  diferenças  

– Encontrar  as  “alavancas”  de  mudança  para  alinhar  para  a  melhor  práEca  

•  Mudança  –  parEr  de  dentro,  liderança  +  “cimentar”  as  mudanças  

•  Como?  Cada  insEtuição  poderá  ter  o  seu  caminho  mas  parElhem  caminhos  !  

Gestão  das  insEtuições  (resumo)  

•  Liderança  e  factores  de  sustentação  da  mudança  

•  Dimensão  ópEma  –  noção  de  economias  de  escala  

•  Eficiência  –  noção  de  melhor  práEca  

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Conclusão  

•  Gerir  em  tempos  de  crise  tem  diversas  dimensões  

•  Oportunidade  para  mudança  –  menor  resistência  

•  Mas  necessário  – Conhecer  a  situação  concreta  – Usar  os  instrumentos  adequados  

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•  Obrigado  pela  vossa  atenção.  

•  Comentários,  sugestões,  ideias?  

•  SIGIC  têm  menor  probabilidade  de  internamento  (comparando  SIGIC  +  acEvidade  programada,  sem  urgência)  

Mas  difere  de  GDH  para  GDH  

GDH  39  

GDH  42  

•  Explicar  estas  regularidades,  e  ligá-­‐las  com  o  que  deve  ser  a  melhor  práEca  torna-­‐se  mais  importante  em  tempos  de  menor  disponibilidade  financeira