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Um direito de Adolescentes

GuiaGuiaSaúde

Sexual eSaúde

Reprodutiva:

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MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Atenção à Saúde

Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem

Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva Um Direito de Adolescentes

Guia para UBS e ESF

Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília – DF2011

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2011 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministé-rio da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs.

Tiragem: 1ª edição – 2010 – 150 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à SaúdeÁrea Técnica de Saúde do Adolescente e do JovemSAF/SUL – Setor da Administração Federal Sul, quadra 2, lotes 5 e 6 Ed. Premium, bloco F, torre II, térreo, sala 12 CEP: 70070-600, Brasília – DFTel.: (61) 3306-8109 E-mail: adolescente@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/adolescente

REPROLATINA – SOLUÇÕES INOVADORAS EM SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVARua Maria Teresa Dias da Silva, 740CEP: 13083-820Campinas/SP Tel.: (19) 3289 1735Fax: (19) 3289 1735E-mail: reprolatina@reprolatina.org.brHome page: www.reprolatina.org.br; www.adolescencia.org.br

Coordenação geral:Margarita Díaz Magda Chinaglia

Design e diagramação:Álvaro MarinhoHome page: www.albatrozstudio.com

Colaboração:Juan Díaz Elizete A. P. P. de AndradeFrancisco CabralElaine Prandi PedroAna Sudária de Lemos SerraThereza de Lamare Franco NettoEquipe jovem Reprolatina: Rodrigo CorreiaJean Carlos LimaAna Carolini Lu

Ilustração:Álvaro Marinho André Galiano

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Revisão técnica:Ana Sudária de Lemos SerraDalva Rossi João Luiz Pinto e Silva Lília Freire Rodrigues de Souza LiMaria Regina R. Costa Vincenzi Maria Ignez Saito

Editora MSCoordenação de Gestão EditorialSIA, trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040, Brasília – DFTel.: (61) 3233-1774 / 2020Fax: (61) 3233-9558E-mail: editora.ms@saude.gov.brHome page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe editorial:Normalização: Amanda Soares MoreiraRevisão: Mara Soares Pamplona Júlio Maria de Oliveira Cerqueira

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha catalográfica___________________________________________________________________________________Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem. Saúde sexual e saúde reprodutiva : um direito de adolescentes : guia para UBS e ESF / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. xx p.: il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)

ISBN

1. Saúde sexual. 2. Saúde reprodutiva. 3. Direitos sexuais. I. Título. II, Série.

CDU 616.88 ___________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2011/0026

Títulos para indexação:Em inglês: Sexual and Reproductive Health: a Right for Adolescents: a guide for UBS and ESF Em espanhol: Salud Sexual y Reproductiva: un Derecho para los Adolescentes: una guía para UBS y ESF

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AGRADECIMENTOSMuitas pessoas colaboraram na realização deste guia e todas elas forneceram contribuições muito importantes, pelas quais estamos profundamente agradecidos. De antemão nos desculpamos por eventuais omissões, certamente involuntárias.

Agradecemos a todas as pessoas que colaboraram conosco no projeto-piloto e na elaboração do guia, especialmente:

Às Sras. Thereza de Lamare Franco Netto, coordenadora da Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem e Ana Sudária de Lemos Serra, da Área Técnica DAPES/SAS/MS, pela confiança na nossa equipe para a realização desta parceria;

Ao Sr. Diego de Nadai, prefeito de Americana e à Secretaria de Saúde de Americana pelo apoio na realização do projeto-piloto em Americana, Estado de São Paulo;

Às equipes de saúde das unidades ESF Praia Azul, ESF Mário Covas, ESF Jardim Brasil, UBS Mathiensen e UBS Jardim Ipiranga da Secretaria Municipal de Saúde de Americana pelo compromisso e interesse na implantação do projeto-piloto;

Às e aos adolescentes e jovens de Americana, que participaram das várias etapas do projeto-piloto no município;

Ao Dr. Élcio Ferreira Trentin, secretário de Saúde de Cosmópolis, à Sra. Érica Ferrazzoli Deviene Leite, diretora de Gestão e Educação em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Cosmópolis e às equipes de saúde do Centro de Saúde Integrado Campos Salles e Estratégia de Saúde da Família Parque Ester II, pelo apoio na realização do pré-teste no município de Cosmópolis, no Estado de São Paulo;

À Dra. Heloisa Andrade pela revisão da lista de verificação;

Ao produtor audiovisual Álvaro Marinho, pela diagramação e arte final do guia;

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Ao engenheiro de computação Dário Silva pelo desenvolvimento do programa de computação para a lista de verificação e pelo apoio técnico na revisão da versão final;

À equipe da Reprolatina, em especial à diretora financeira Rose Carnevalli, pelo apoio técnico e logístico em diversas etapas do projeto;

A todas as pessoas que, anonimamente, colaboraram conosco na realização deste trabalho, seja concedendo entrevistas, respondendo as questões apresentadas, ajudando a coletar informações ou cooperando na observação de serviços;

Ao Fundo Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, cujo apoio financeiro foi imprescindível para a execução deste projeto. AMOSTRA

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SUMÁRIO

Apresentação ................................................................................................11Introdução............................................................................................13Implementação da atenção em saúde sexual e saúde reprodutiva de adolescentes

Seção 1: Qualidade de serviços de humanização....................................19Seção 2: Características da unidade de saúde............................................ 31Seção 3: Equipe disponível para atender adolescentes..............................37Seção 4: Equipamentos e insumos.........................................................41Seção 5: Acesso.......................................................................................47Seção 6: Informação, educação e orientação...........................................57Seção 7: Atendimento clínico, ginecológico e andrológico......................69Seção 8: Atendimento em anticoncepção................................................79Seção 9: Atendimento em DST/HIV/Aids...............................................87Seção 10: Atendimento em prevenção do câncer de colo uterino.........93Seção 11: Atendimento em pré-natal......................................................99Seção 12: Monitoramento, supervisão e avaliação.................................105Seção 13: Participação de adolescentes e jovens....................................117Seção 14: Parcerias, colaboração e integração........................................123

Diagnóstico................................................................................................129Lista de verificação e qualificação..............................................................135Referências................................................................................................139

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APRESENTAÇÃONas últimas décadas, importantes avanços foram dados em relação aos compromissos assumidos internacionalmente sobre as dimensões da reprodução e sexualidade como direitos de cidadania e direitos humanos de homens e mulheres.

Para adolescentes e jovens esta dimensão se constitui num momento de intensa aprendizagem, vivência da liberdade, descobertas, como também de construção de capacidade para a tomada de decisões, de escolha, de responsabilidades e de afirmação de identidades, tanto pessoais como políticas. Ao mesmo tempo, a saúde sexual e a saúde reprodutiva também ocupam um lugar importante na construção da igualdade de gênero e na construção de autonomia de adolescentes e jovens, princípio fundamental na formação de pessoas saudáveis e responsáveis.

A implantação da caderneta de saúde de adolescentes, do Programa Saúde na Escola e do projeto Saúde e Prevenção nas Escolas, ambos desenvolvidos em conjunto com o Ministério da Educação, tem mobilizado milhares de profissionais da saúde e da educação, bem como os pais e a sociedade em geral sobre a importância de se discutir com os e as adolescentes temas relacionados à saúde sexual e à saúde reprodutiva, sem preconceitos, buscando dialogar com eles sobre suas inquietações e esclarecer suas dúvidas.

Neste sentido, é muito importante que os serviços de saúde se sintam preparados para o atendimento a adolescentes, favorecendo sua autonomia e reconhecendo as suas necessidades e demandas específicas em saúde. Foi com este objetivo que o Ministério da Saúde, em parceria com a Instituição Reprolatina, elaborou este guia para que ele se constitua numa ferramenta prática e útil aos profissionais de saúde.

Ampliar as ações em educação relacionadas à saúde sexual e saúde reprodutiva facilitando o acesso de adolescentes aos serviços e aos insumos é um compromisso do Ministério da Saúde na implementação de políticas que fortaleçam a capacidade de homens e mulheres adolescentes e jovens a vivenciarem plenamente a sua sexualidade com liberdade, responsabilidade e respeito.

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A implantação do Programa Saúde na Escola e do Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas ambos desenvolvidos em conjunto com o Ministério da Saúde tem possibilitado ampliar o debate sobre este tema envolvendo pais, familiares, professores, a comunidade escolar e os profissionais de saúde.

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INTRODUÇÃOAs Diretrizes Nacionais de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens fundamentam-se no reconhecimento de que adolescentes e jovens são “pessoas com direitos”, em processo de desenvolvimento, que requerem uma atenção especial ao conjunto integrado de suas necessidades físicas, emocionais, psicológicas, cognitivas, espirituais e sociais. Essas diretrizes representam também o compromisso de que, ao reconhecer as e os adolescentes e jovens como sujeitos de direitos, se assume o compromisso de implementar ações no Sistema Único de Saúde (SUS), em todos os seus níveis, dirigidas a atender as suas necessidades.

Esse compromisso determina que a atenção básica deva realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, garantir a atenção à saúde sexual e saúde reprodutiva incluindo o acesso a métodos contraceptivos, articular ações de redução da morbidade e da mortalidade por causas externas e desenvolver ações educativas nas escolas, centros de saúde e na comunidade. Dessa maneira, ao invés de preconizar a criação de “centros de referência” especializados no atendimento de adolescentes e jovens, as diretrizes priorizam o fortalecimento da atenção básica, pois é neste nível que se pode trabalhar de forma universalizada e efetiva a promoção da saúde, a prevenção de agravos, a integralidade e a intersetorialidade.

Portanto, segundo os princípios e diretrizes do SUS e com o HumanizaSUS, a maioria das necessidades de saúde dos e das adolescentes deveria ser atendida no âmbito das unidades básicas de saúde (UBS) e da Estratégia Saúde da Família (ESF). Entretanto, uma análise geral da situação mostra que o direito constitucional à saúde, a importância que a saúde tem no Estatuto da Criança e do Adolescente, os avanços preconizados pelo SUS e a legislação de saúde ainda não se traduziram em benefícios reais e efetivos para a parcela populacional de adolescentes e jovens. O descompasso entre as garantias legais à saúde e a realidade cotidiana de adolescentes e jovens, deve-se a múltiplos fatores, dentre os quais vale a pena destacar:

• Insuficiente sensibilização de gestores quanto à importância da incorporação de um componente educativo, de prevenção e de atenção à Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de adolescentes e jovens, uma vez que elas e eles não são tratadas(os) como sujeitos com direitos sexuais e direitos reprodutivos.

• Manutenção do enfoque tradicional dos programas de saúde direcionados

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à mulher e à criança, considerando a reprodução o centro do programa. Isto é, não se reconhece a importância de abordar a sexualidade.

• O mito de que as pessoas jovens não adoecem e, consequentemente, não precisam de serviços específicos para suas necessidades.

• A grande insuficiência de profissionais da atenção básica capacitados para atender adolescentes de maneira apropriada.

• A manutenção de uma estrutura de serviços baseada em programas verticais e centros de referência, com a premissa de que seriam os únicos capazes de atender adolescentes e que esses centros deveriam contar com “especialistas em adolescentes”.

• Falta de participação de adolescentes e jovens nas instâncias de participação e de controle social do SUS.

A combinação dos referidos fatores é uma das razões que explicam a falta de reconhecimento da população jovem como um grupo de alta vulnerabilidade e que deveria ter prioridade nas ações de prevenção, promoção e assistência na área da saúde sexual e saúde reprodutiva. Em geral, as e os adolescentes não procuram as unidades de saúde porque têm vergonha, medo de serem julgados, não têm confiança nos(as) profissionais de saúde, ou seja, eles e elas têm medo de que não se manterá sigilo e confidencialidade. Os e as adolescentes não conhecem seus direitos, portanto não podem exercê-los. Além disso, em muitas unidades de saúde, por desconhecimento, é exigida a presença dos pais ou responsáveis legais para serem atendidos, principalmente se o motivo da consulta for anticoncepção. Mais ainda, nos prontos-socorros, ambulatórios de pré-natal, de ginecologia, em consultórios odontológicos ou salas de imunização, as e os adolescentes em geral não recebem uma atenção integral, isto é, não se aproveita a oportunidade para atender as suas necessidades na área da sexualidade e da reprodução. Desse modo, um dos desafios para os gestores é qualificar os e as profissionais de saúde das UBS e ESF para que ofereçam uma atenção resolutiva e de qualidade para adolescentes1 , atendendo suas necessidades e tendo como base os seus direitos sexuais e direitos reprodutivos.

Diante dessa situação, a Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem

1 O Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069/90 (BRASIL, 1990), circunscreve a adolescência como o período de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) delimita a adolescência como a segunda década de vida (10 aos 19 anos) e a juventude como o período que vai dos 15 aos 24 anos. O Ministério da Saúde toma por base a definição da OMS, definindo o público beneficiário como o contingente da população entre 10 e 24 anos de idade. Fonte: Marco Teórico e Referencial. Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens.

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(ASAJ) do Ministério da Saúde, solicitou a colaboração da Reprolatina – Soluções Inovadoras em Saúde Sexual e Reprodutiva, ONG localizada em Campinas, com vasta experiência em pesquisa, capacitação e implementação de programas de Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva, para desenvolver e validar um guia que servisse de apoio para as equipes de saúde da atenção básica, para implementar, monitorar e avaliar a atenção para adolescentes em saúde sexual e saúde reprodutiva oferecida pelas UBS e ESF.

O objetivo do guia é passar da teoria à prática, isto é ajudar as equipes de saúde a colocar em prática as Diretrizes Nacionais de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens, na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde. Espera-se que ele seja utilizado, principalmente, pelas equipes de saúde das UBS e ESF, para implementar a atenção em saúde sexual e saúde reprodutiva e melhorar a qualidade da atenção. Também poderá ser usado para avaliar o nível de qualidade e alcançar o padrão de atendimento necessário para ser credenciado pela Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem do Ministério de Saúde como uma UBS ou ESF que oferece atenção de qualidade para adolescentes e com foco nos direitos sexuais e direitos reprodutivos.

Para a elaboração do guia foram considerados os seguintes marcos de referência: o SUS, as Diretrizes Nacionais de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens, na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde Nacionais e o Marco Teórico e Referencial de Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, o Enfoque Estratégico da Organização Mundial da Saúde (OMS)2, a visão de sexualidade desde uma construção sócio-histórica, o conceito de gênero3 , os acordos da Conferência Internacional

2 O Enfoque Estratégico para o fortalecimento de políticas e programas de saúde sexual e reprodutiva (SSR) foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelas agências colaboradoras para ajudar os países a identificar e priorizar as suas necessidades em saúde sexual e reprodutiva, desenhar e testar intervenções apropriadas para melhorar os serviços e expandir a escala, a utilização das inovações que tenham demonstrado ser eficazes e efetivas. É um processo participativo em três etapas guiado por cinco princípios: a) Visão de sistema, que considera para a tomada de decisões três aspectos que estão interligados: as necessidades, perspectivas e direitos das pessoas usuárias, as políticas e a capacidade institucional e o acesso e a qualidade dos serviços. E esses três aspectos devem ser analisados dentro de um contexto político, social, cultural e econômico; b) Filosofia de saúde sexual e reprodutiva com foco na equidade de gênero e direitos; c) Foco no acesso equitativo e de qualidade, d) Processo participativo incluindo uma gama ampla de atores sociais e a própria comunidade; e) Apropriação do processo e tomada de decisões pelo País para assegurar a sua sustentabilidade. As agências e os financiadores externos dão apoio técnico.

3 Segundo Scott (1995), a primeira utilização do termo gênero, pelas feministas americanas foi para

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de População e Desenvolvimento (CIPD) realizada no Cairo, em 1994, e da IV Conferência da Mulher, realizada em Beijing em 1995, e as Metas do Milênio da Organização das Nações Unidas, 2000.

O conteúdo do guia é abrangente, contudo prioriza o enfoque de respeito aos direitos sexuais e direitos reprodutivos, a melhoria do acesso e da qualidade técnica das unidades de saúde da atenção básica, o respeito às diversidades e a eliminação de quaisquer tipos de discriminação.

O seu conteúdo foi definido considerando aspectos práticos que não estão incluídos em outros manuais de atenção e também se buscou responder as perguntas que surgem nas equipes da atenção básica de saúde que estão sensibilizadas e querendo melhorar o acesso e a atenção em saúde sexual e saúde reprodutiva para adolescentes: quais ações implementar? Como fazer para implementar essas ações? O que fazer para saber se essas ações estão dando certo? Como monitorar, supervisionar e avaliar essas ações? Como incorporar a participação de adolescentes? Estou preparado(a) para atender adolescentes?

O guia, além da apresentação e da introdução, inclui três capítulos que podem ser usados de maneira sequencial ou não: Implementação da atenção em Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes, Diagnóstico e Lista de Verificação e Qualificação.

O capítulo de Implementação da Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de adolescentes compreende 14 seções: 1) Qualidade de serviços e humanização; 2) Características da Unidade de Saúde; 3) Equipe disponível para atender adolescentes; 4) Equipamentos e insumos; 5) Acesso; 6) Informação, educação e orientação; 7) Atendimento clínico, ginecológico e andrológico; 8) Atendimento em anticoncepção; 9) Atendimento em DST/HIV/Aids; 10) Atendimento em prevenção do câncer de colo uterino; 11) Atendimento em pré-natal; 12) Monitoramento, supervisão e avaliação; 13) Participação de

destacar o caráter social das distinções entre homens e mulheres com base no sexo. Visava refutar o determinismo biológico com base nos sexos e enfatizar a construção social e histórica do feminino e do masculino, o que necessariamente levou a considerar as diferentes sociedades e os momentos históricos. O conceito de gênero surgiu da luta dos movimentos feministas para mostrar as relações desiguais de poder e as iniquidades (diferenças de oportunidades) que existem entre homens e mulheres. Essas relações desiguais são o resultado da “construção” que a sociedade faz do papel de mulheres e homens a partir da diferença biológica existente entre eles (Manual de Capacitação ‘A Adolescência e a Saúde Sexual e Reprodutiva’ Reprolatina – Soluções Inovadoras em Saúde Sexual e Reprodutiva, 2008).

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adolescentes e jovens; 14) Parcerias, colaboração e integração.

Cada seção inclui informações sobre o que fazer para implementar e/ou fortalecer cada um desses aspectos considerados fundamentais para que as UBS e ESF possam melhorar o acesso e a qualidade de atenção para adolescentes em saúde sexual e saúde reprodutiva na rede básica de saúde. O capítulo referente ao Diagnóstico Participativo inclui informações sobre o que é e como realizar um diagnóstico da situação atual da unidade com relação à qualidade dos serviços oferecidos para adolescentes. Incluem-se também, em anexo, uma série de dez instrumentos elaborados e pré-testados pela Reprolatina em um projeto realizado em parceria com a Organização Mundial da Saúde (OMS) para realizar o diagnóstico. Os instrumentos podem ser utilizados pelas equipes capacitadas, com participação também de adolescentes e de outras pessoas da comunidade, para realizar a coleta de informações sobre a situação da atenção em saúde sexual e saúde reprodutiva para adolescentes nas UBS e ESF. Os instrumentos orientam sobre como observar a organização e as características da unidade de saúde, obter informações sobre os recursos humanos e materiais existentes, observar a competência técnica dos(as) profissionais na consulta e nas ações educativas, do fluxo das e dos adolescentes na unidade, o tempo gasto durante a atenção e também conhecer a percepção e opinião de adolescentes, de provedores/as e da própria comunidade em relação ao atendimento de adolescentes e jovens. Os instrumentos também podem ser utilizados para realizar as ações de monitoramento, supervisão e avaliação das ações.

O capítulo referente ao credenciamento inclui uma lista de verificação que pode ser usada pelas equipes de saúde para avaliar suas próprias unidades e informações de como postular o credenciamento. A lista de verificação deve ser preenchida pela equipe de saúde, de preferência, com base nos resultados do diagnóstico. Depois de preenchida, as respostas devem ser digitadas em um programa de computador especialmente preparado para receber os dados que acompanha o guia. Ao finalizar a digitação, o programa calculará os escores parciais das seções e um escore final que reflete a qualidade da unidade. Os resultados do diagnóstico e a análise da lista de verificação permitirão identificar as necessidades mais importantes e definir um plano de ações para melhorar o acesso e a qualidade da atenção.

Cada UBS ou ESF poderá solicitar o credenciamento quando a autoavaliação mostrar que já alcançaram o escore definido como suficiente.

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O credenciamento será realizado pela equipe da Área Técnica de Saúde do Adolescente e do Jovem do Ministério da Saúde (MS).

O conteúdo do guia e a lista de verificação foram pré-testados em um município do Estado de São Paulo como parte do projeto-piloto, para avaliar a sua factibilidade; entretanto, o seu uso nos diferentes contextos poderia detectar alguns problemas. Os(as) usuários(as) do guia poderão escrever para a Reprolatina – reprolatina@reprolatina.org.br – para resolver dúvidas ou problemas com a sua utilização.

A expectativa é que o guia seja amplamente utilizado e contribua para melhorar o acesso, a qualidade e a resolubilidade dos serviços para adolescentes e jovens e facilite a implantação plena das Diretrizes Nacionais de Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens, na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde para a Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens.

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Implementação da Atenção em Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes

1QUALIDADE DE SERVIÇOS EHUMANIZAÇÃO

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