tv do hiv
TRANSCRIPT
FURG
Tratamento e Prevenção da
Transmissão Vertical do HIV
Profa. Dra. Carla Vitola Gonçalves
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio Grande/FURG - RS
Curso de Capacitação “Atendimento a Gestante e
Humanização do Parto”
PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV
Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008
PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV
71% das mulheres se encontram em idade reprodutiva. Prevalência de parturientes portadoras do HIV no Brasil foi
de 2,1/1000 nascidos vivos em 2007.
Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008
PANORAMA DA EPIDEMIA
Incidência gestantes HIV +/1000 nascidos vivos em
2007
Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008
1,3
1,0
5,1
1,2
2,2
PANORAMA DA EPIDEMIAIncidência do HIV em menores de 5 anos/100 mil
habitantes 2007
Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008
2,3
2,2
5,1
1,8
2,5
Diagnóstico do HIV no pré-natal
Testagem Anti-HIV (Elisa) como rotina do pré-natal
o 75% na região Sul
Gestantes testadas
Reagente IndeterminadoNão reagente
Re-testar no 3º trimestre
Encaminhar ao serviço de referência
Testar parceiro (S) e filhos menores de 10
anos
Encaminhar ao serviço de referência
Teste molecular e investigar HIV-2
Ministério da Saúde, 2009
Avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e NascimentoMinistério de Saúde. Rev Saúde Pública 2008;42(2):383-7
Diagnóstico do HIV no pré-natal
Indicações do Teste rápido
o Serviços localizados em áreas de difícil
acesso
o Em populações de risco acrescido
o Para gestantes, parturientes e puérperas
o Não testadas no pré-natal
o Sem resultado do anti-HIV no 3º trimestre
Ministério da Saúde, 2009
Riscos da Transmissão vertical do HIV
Momentos importantes
Intra-útero 25%
Intraparto 75%
Amamentação 7 a 22%
CDC, 2000
Transmissão vertical do HIV
Na gestante não tratada o risco de TV é em
torno 25,5%
O uso do Protocolo ACTG 076 reduz a
transmissão vertical do HIV em 67,5%
Persistência de 8% de transmissão
Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. J Infect Dis, 1998
Transmissão vertical do HIV
TV entre 0 e 2%
Uso de anti-retrovirais combinados
• Carga viral menor que 1.000
cópias/ml no final da gestação
Cesariana eletiva
Uso do AZT na parturiente e no RN
Substituição do aleitamento materno
CDC, 2000
Abordagem da gestante infectada pelo HIV
Avaliação Inicial
Aconselhamento sobre o risco de TV ao feto
Enfatizar o uso de preservativo
História de uso prévio de TARV
Encaminhar para consulta com Infectologista
Preparar a paciente para não amamentar
Ministério da Saúde, 2009
Avaliação laboratorial
EXAME INICIO COMENTÁRIOS
Hemograma/plaquetas SIM DE 15 A 60 dias
Tipagem sanguínea SIM
Glicemia de jejum SIM Repetir com 20 sem
Função hepática Sim Mensal ou 2 meses
VDRL SIM Repetir com 30 sem
HBsAg SIM Imunizar se negativo
Anti-HCV SIM
Anti-HVA Sim Imunizar se negativo e HCV +
Toxoplasmose IgG/IgM SIM Trimestral se inicial negativo
Citomegalovírus SIM Trimestral se inicial negativo
Avaliação laboratorial
EXAME INICIO COMENTÁRIOS
Urina tipo I SIM Repetir com 30 sem
Urocultura SIM Repetir com 30 sem
Citopatológico Indicado Se alterado colpo
Teste de PH e das aminas SIM Repetir se sintomas e no 3º trim
Swab vaginal e anal pesquisa de Estreptococo do Grupo B
A partir da 34ª semanaTratar com penicilina G cristalina no TP
Mantoux (PPD) SIM
Contagem de CD4+ SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas
Carga Viral SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas
Manejo Antirretroviral na Gestação
Taxas de transmissão vertical
20% na ausência se TARV
10,4% com AZT monoterapia
3,8% na terapia dupla
1,2% na terapia tripla
Toda GESTANTE infectada pelo HIV deve receber TARV com
associação de três antirretrovirais independente da
situação virológica, clinica ou imunológica
Ministério da Saúde, 2009
Manejo Antirretroviral na Gestação
Ministério da Saúde, 2009
Status Clinico laboratorial
Idade gestacional
Conduta
Assintomática com CD4 ≥ 350
Entre 14ª e 28ª Profilaxia com TARV comb
Assintomática sem CD4 Após a 28ª Coletar CV e CD4 e iniciar profilaxia com TARV comb
Assintomática com CD4 entre 200 e 350
< 14 semanas CD4 próximo de 350
Tratamento após 14ª semana
Assintomática com CD4 entre 200 e 350
< 14 semans Cd4 próximo de 200
Tratar
Assintomática com CD4 < 200
Independente da IG
Tratar + profilaxia IO
Sintomática Independente da IG
Tratar + profilaxia IO* Profilaxia para infecções oportunistas
SMZ+TMP (400mg/80mg) 2cp 3X semana
Manejo Antirretroviral na Gestação
Ministério da Saúde, 2009
Grupo farmacológico
1ª escolha 2ª escolha
2 ITRN AZT + 3TC (Biovir)
ddI +3TCD4T + 3TC
IP LPV/r (Kaletra) SQV/r
ITRNN NVP
Biovir (AZT + 3TC): 1 cp 2XdiaKaletra (Lopinavir + Ritonavir): 2cp 2X dia
Manejo da gestante em uso de TARV
Devem ser realizados pelo menos três exames de
carga viral e CD4
o Na primeira consulta
o Entre 4 e 8 semanas após a introdução da TARV
o Redução de 1 log (ou 90%)
o Queda da carga viral não alcançada
o Carga viral > 3.000
o A partir das 34º semana para escolha da via de
parto
Genotipagem
Ministério da Saúde, 2009
Manejo da gestante com diagnóstico tardio
Diagnóstico após 36 semanas
o Coletar Carga viral e CD4
o Iniciar TARV imediatamente
o Priorizar a cesariana eletiva
Diagnóstico em trabalho de parto
o Usar AZT injetável
o Inibir lactação
o AZT xarope ao recém-nascido
Ministério da Saúde, 2009
Imunização
VACINA INDICAÇÃO DOSE
Tétano-difteria Última dose + 5 anosNão vacinada/desconhece
1 reforço3 doses
Pneumococo Recomendado 0,5 ml IM
Hepatite B Anti-HBs negativo 4 doses
Hepatite A Anti-HAV negativo/Co-infectadas Hepatite B e C
2 doses
Imunoglobulina Varicela-zoster
Anti-VVZ negativo/exposição
96h
Imunoglobulina Hepatite B
Anti-HBs negativo/exposição
Primeiros 14 dias• Vacinar após inicio da TARV
• Não vacinar no final da gestação• Paciente sintomática ou com CD4 <200 células/mm3 – Nunca imunizar
Escolha da Via de parto
Carga Viral Idade Gestacional
(na ocasião da aferição)
Recomendações
1.000 cópias/ml
ou desconhecida
34 semanas Parto por operação cesariana eletiva*
1.000 cópias/ml
ou indetectável
34 semanas Parto vaginal
Cesariana eletiva significa realiza-lá antes do início do trabalho de parto, com dilatação cervical em até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras.
Ministério da Saúde, 2009
Para as gestantes que chegam a maternidade em
trabalho de parto e que não fizeram uso de TARV no
pré-natal
o Está em franco trabalho de parto → Parto vaginal
o Trabalho de parto em fase inicial → Parto cesárea
(tentar fazer AZT IV 3h)
o 3-4 cm de dilatação
o Bolsa amniótica integra ou ruptura a menos de 2h
Escolha da Via de parto
Ministério da Saúde, 2009
Uso do AZT endovenoso no parto
AZT injetável – ampola com 20 ml (10mg/ml) = 200mg
Preparar em 100ml de SG a 5%
Quantidade 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
ATAQUE
(2 mg/Kg)
Primeira hora
8 ml
36gts
10 ml
37gts
12 ml
37gts
14 ml
38gts
16 ml
39gts
18 ml
39gts
MANUTENÇÃO
(1mg/Kg/ hora)
Contínua
4 ml
35gts
5 ml
35gts
6 ml
35gts
7 ml
36gts
8 ml
36gts
9 ml
36gts
AZT 300mg oral de 3/3h a partir do início do trabalho de parto até o clampear o cordão.
Ministério da Saúde, 2009
Administrar AZT IV do início do TP até o clampeamento do cordão
Evitar procedimento invasivo amniotomia, fórcepe ou vácuo
Evitar toques repetidos e manter a bolsa integra até o período
expulsivo
Evitar a bolsa rota por mais de 4 h ou o TP prolongado +6 h,
sendo indicado o uso de ocitocina
Evitar episiotomia se possível
Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única logo após expulsão
fetal
Parto Vaginal
Ministério da Saúde, 2009
Idade Gestacional bem estabelecida entre 38 e 39 sem
o DUM, AU, USG (antes 20 semanas)
Administração do AZT injetável
o 3 horas antes ( 1h de ataque e 2h de manutenção)
o Mantido até a ligadura do cordão umbilical
o Se possível parto empelicado
Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única após
clampear o cordão
Parto Cesárea
Ministério da Saúde, 2009
Manejo antirretroviral
o CD4 <350 céls/mm3 e/ou sintomática manter TARV
o CD4 ≥350 céls/mm3,assintomática e as que usaram
apenas AZT IV no parto suspender TARV
Suspensão da amamentação
o Cabergolina 0,5mg – 2 cp dose única
Orientar o acompanhamento clínico e ginecológico
Retorno no 5º-8º dia e no 42º dia pós-parto
Puerpério
Ministério da Saúde, 2009
Mulheres que não amamentam podem voltar a ovular em 4
semanas após o parto
O preservativo não é indicado com ÚNICO método contraceptivo
Não existe restrição ao uso de anticoncepcionais hormonais
o Cuidar uso de TARV X alterações metabólicas X ACO
Pacientes assintomáticas ou em uso de TARV clinicamente bem
pode usar DIU
Os métodos cirúrgicos tem os mesmos critérios das mulheres
soronegativas
Puerpério e Anticoncepção
Ministério da Saúde, 2009
Hiperemese
o Dieta fracionada em pequenas refeições entre 3 e 4 h
o Antieméticos: dimeticona e metroclopramida
o Vitamina B6, anti- histamínicos e doxicolamina com piridoxina
o Emese severa → Retirar TARV
Sangramento vaginal e Complicações clinicas (DHEG e
DMG)
o Manejo igual as soronegativas
Situações Especiais
Ministério da Saúde, 2009
Trabalho de parto prematuro
Com IG < 34 semanas (expectante)
o Inibição do TP
o Usar corticóide
o Usar AZT IV até inibição do TP
Com IG > 34 semanas (ativa)
o Escolher via de parto baseada na carga viral
o Iniciar AZT IV
Pesquisa do Estreptococo do grupo B penicilina G cristalina
5 milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o
nascimento
Situações Especiais
Ministério da Saúde, 2009
Ruptura prematura das membranas (Ruprema)
Com IG < 34 semanas (expectante)
o Hiperhidratação
o Inibição do TP e uso corticóide
Com IG > 34 semanas
o AZT IV
o Resolução da gestação
Pesquisa do Estreptococo do grupo B penicilina G cristalina 5
milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o nascimento
Situações Especiais
Ministério da Saúde, 2009
Polidrâmnio
o Para drenar usar AZT IV 2mg/Kg 3h antes da punção
Coinfecções HIV/hepatite C
o Via de parto escolhida pelo HIV
Ulceras genitais
o Cesariana
Hemorragia pós-parto
o Não usar derivados da ergotamina
o Usar ocitocina e misoprostol
Situações Especiais
Ministério da Saúde, 2009
9,0%
2,8%
0,0%0%
2%
4%
6%
8%
10%
2003-2005 2006-2008 2009
2003-2009 4,6%
1,8%10,5%
35,7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Outros locais PN Sem PN PN HU-FURG
Transmissão Vertical em Rio Grande
Transmissão Vertical em Rio Grande
Nascimentos TV Local PN
2003 20 2 1 PNHU + 1PN desc
2004 26 2 1PN Sta Rosa + 1S/PN
2005 32 3 2 PNHU + 1 S/PN
2006 43
2007 35 1 1 PN Marinha
2008 29 2 1 PN Cassino + 1PN Sta Rosa
2009 31
HIV-1 vertical transmission in Rio Grande,
Southern Brazil. International Journal of STD &
AIDS 2010; 00: 1–5