TUMORES TUMORES NEUROENDÓCRINOSNEUROENDÓCRINOS

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology

V.1.2007HC - UFPR

Serviço de Cirurgia GeralR2 Corina August Siemens

IntroduçãoIntrodução

Tumores CarcinóidesTumores Carcinóides Tumores de Células da Ilhota PancreáticaTumores de Células da Ilhota Pancreática NEM tipo 1NEM tipo 1 NEM tipo 2NEM tipo 2 FeocromocitomaFeocromocitoma Carcinoma pulmonar atípico/ pequenas células/ pouco Carcinoma pulmonar atípico/ pequenas células/ pouco

diferenciado (alto grau de anaplasia)diferenciado (alto grau de anaplasia)

Atualização 2006/2007Atualização 2006/2007

NEM tipo 1NEM tipo 1 Lipomas e angiomas cutâneos como parte da Lipomas e angiomas cutâneos como parte da

apresentação clínica apresentação clínica Conduta expectante como opção de tratamento para Conduta expectante como opção de tratamento para

tumores irressecáveis ou metástases extra-hepáticastumores irressecáveis ou metástases extra-hepáticas

NEM tipo 2NEM tipo 2 Identificação de mutações do proto-oncogene RET é Identificação de mutações do proto-oncogene RET é

recomendado para todos os pacientes com carcinoma recomendado para todos os pacientes com carcinoma medular de tireóidemedular de tireóide

Hiperparatireoidismo: avaliar existência de Hiperparatireoidismo: avaliar existência de feocromocitoma antes de realizar procedimentos feocromocitoma antes de realizar procedimentos invasivosinvasivos

Atualização 2006/2007Atualização 2006/2007

Tumores CarcinóidesTumores Carcinóides Linfonodos mesentéricos ou regionais foram Linfonodos mesentéricos ou regionais foram

adicionados a categoria de doença metastáticaadicionados a categoria de doença metastática

Tumores de Células da Ilhota PancreáticaTumores de Células da Ilhota Pancreática Opção de tratamento para metástases ósseas após Opção de tratamento para metástases ósseas após

radioterapia: bifosfonados, categoria 2A para radioterapia: bifosfonados, categoria 2A para sintomáticos e 2B para assintomáticossintomáticos e 2B para assintomáticos

FeocromocitomaFeocromocitoma Para tumores ressecáveis a VLP tornou-se via Para tumores ressecáveis a VLP tornou-se via

preferencial quando considerado seguropreferencial quando considerado seguro

Tumores CarcinóidesTumores Carcinóides

Apresentação ClínicaApresentação Clínica

Timo, bronquialTimo, bronquial GástricoGástrico Apêndice, intestino delgado, colon e retoApêndice, intestino delgado, colon e reto Doença metastática recorrenteDoença metastática recorrente

TimoTimo

Neoplasia Endócrina Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1Múltipla tipo 1

Apresentação ClínicaApresentação Clínica

HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo Gastrinoma, insulinoma, glucagonoma,Gastrinoma, insulinoma, glucagonoma, VIPoma, polipeptidoma pancreático, somatostinoma, VIPoma, polipeptidoma pancreático, somatostinoma,

tumores não funcionaistumores não funcionais HipófiseHipófise Tumores de glândula adrenalTumores de glândula adrenal Metástases hepáticasMetástases hepáticas Timo, carcinoma brônquicoTimo, carcinoma brônquico Lipomas, angiomas cutâneosLipomas, angiomas cutâneos

Diagnóstico Diagnóstico

Biópsia baseada na localização da lesãoBiópsia baseada na localização da lesão Grau dde diferenciação:Grau dde diferenciação:

- pouco diferenciado- pouco diferenciado

- bem ou moderadamente diferenciado- bem ou moderadamente diferenciado Colorações especiais, estudos laboratoriais de acordo Colorações especiais, estudos laboratoriais de acordo

com a neoplasia suspeitacom a neoplasia suspeita Identificação da localização do tumorIdentificação da localização do tumor Cintilografia com octreotide, TAC, US, US endoscópico, Cintilografia com octreotide, TAC, US, US endoscópico,

RNMRNM Cintilografia para metástase óssea se suspeita Cintilografia para metástase óssea se suspeita

GastrinomaGastrinoma

Geralmente intra-duodenal ou em cabeça de pâncreasGeralmente intra-duodenal ou em cabeça de pâncreas Dosar: cálcio, prolactina, cromogranina A, TAC, RNM, Dosar: cálcio, prolactina, cromogranina A, TAC, RNM,

cintilografia com octreotide, gastrina, considerar cintilografia com octreotide, gastrina, considerar aconselhamento genéticoaconselhamento genético

CondutaConduta Manejo clínico da hipersecreção gástrica e/ou diarréia Manejo clínico da hipersecreção gástrica e/ou diarréia

com antagonistas H2 ou IBPcom antagonistas H2 ou IBP

GastrinomaGastrinoma

Cabeça de Pâncreas:Cabeça de Pâncreas:< 5cm e não invasivo – enucleação e duodenotomia + < 5cm e não invasivo – enucleação e duodenotomia +

linfonodectomia periduodenal +/- pancreatectomia linfonodectomia periduodenal +/- pancreatectomia distal com preservação do baço (categoria 2B)distal com preservação do baço (categoria 2B)

> 5cm ou invasivo – Whipple + linfonodectomia > 5cm ou invasivo – Whipple + linfonodectomia periduodenalperiduodenal

Distal:Distal: pancreatectomia distal com preservação esplênica ou pancreatectomia distal com preservação esplênica ou

enucleação, duodenotomiaenucleação, duodenotomia

Sem tumor primário identificável:Sem tumor primário identificável: observação ou enucleação e duodenotomia + observação ou enucleação e duodenotomia +

linfonodectomia periduodenal +/- pancreatectomia linfonodectomia periduodenal +/- pancreatectomia distal com preservação do baço (categoria 2B)distal com preservação do baço (categoria 2B)

HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo

Dosar:Dosar:

PTH, cálcio e creatinina da urina de 24hPTH, cálcio e creatinina da urina de 24h

cintilografia com sestamibe (opcional)cintilografia com sestamibe (opcional)

Tratamento:Tratamento:

paratireoidectomia subtotal com timectomia superior paratireoidectomia subtotal com timectomia superior bilateralbilateral

ouou

paratireoidectomia total com autotransplante +/- paratireoidectomia total com autotransplante +/- criopreservação de paratireóides (categoria 2B) e criopreservação de paratireóides (categoria 2B) e timectomia superior bilateral timectomia superior bilateral

InsulinomaInsulinoma

Jejum por 72h com observação da relação insulina/ Jejum por 72h com observação da relação insulina/ glicemiaglicemia

US transgástrico (opcional)US transgástrico (opcional) TAC/ RNMTAC/ RNM Cintilografia com octreotide (categoria 2B)Cintilografia com octreotide (categoria 2B)

ManejoManejo Estabilizar glicemia com dieta e octreotideEstabilizar glicemia com dieta e octreotide Pancreatectomia subtotal com enucleação do tumor Pancreatectomia subtotal com enucleação do tumor

da cabeça do pâncreas +/- US intraoperatóriada cabeça do pâncreas +/- US intraoperatória

GlucagonomaGlucagonoma

Usualmente em caudaUsualmente em cauda TAC/ RNM, cintilografia com octreotideTAC/ RNM, cintilografia com octreotide

ManejoManejo Estabilização com dieta, octreotide, zincoEstabilização com dieta, octreotide, zinco Anticoagulação perioperatóriaAnticoagulação perioperatória Excisão do tumor e linfadenectomia peripancreática Excisão do tumor e linfadenectomia peripancreática

ouou Pancreatectomia distal + linfadenectomia Pancreatectomia distal + linfadenectomia

peripancreática +/- esplenectomiaperipancreática +/- esplenectomia Colecistectomia profilática se doença irressecável e Colecistectomia profilática se doença irressecável e

plano de terapia com octreotideplano de terapia com octreotide

VIPomaVIPoma

TAC/ RNM, cintilografia com octreotideTAC/ RNM, cintilografia com octreotide Estabilizar glicemia e eletrólitos (Mg, K, bic) com Estabilizar glicemia e eletrólitos (Mg, K, bic) com

fluidos IV e octreotidefluidos IV e octreotide Excisão do tumor + linfadenctomia peripancreáticaExcisão do tumor + linfadenctomia peripancreática

Polipeptidoma Polipeptidoma pancreático, pancreático, SomatostinomaSomatostinoma TAC, RNM, cintilografia com octreotideTAC, RNM, cintilografia com octreotide Ressecção + linfadenectomiaRessecção + linfadenectomia

Tumores da Tumores da NeurohipófiseNeurohipófise Prolactinoma – dosagem de prolactina, RNM de sela túrcicaProlactinoma – dosagem de prolactina, RNM de sela túrcica Doença de Cushing – cortisol livre da urina de 24h/creatininaDoença de Cushing – cortisol livre da urina de 24h/creatinina

teste de supressão com dexametasonateste de supressão com dexametasonaRNM sela túrcicaRNM sela túrcicaamostragem de veia petrosa bilateralmente para amostragem de veia petrosa bilateralmente para

ACTH ACTH basal e após CRH, se tumor não identificadobasal e após CRH, se tumor não identificado

Acromegalia – dosagem de GH e IGF-1, teste de supressão Acromegalia – dosagem de GH e IGF-1, teste de supressão oral com glicose, RNMoral com glicose, RNM

Adenomas produtores de TSH – dosagem da subunidade Adenomas produtores de TSH – dosagem da subunidade alfa, alfa, TSH, T4, T3, RNMTSH, T4, T3, RNM

Adenomas não funcionais – dosagem da subunidade alfa, Adenomas não funcionais – dosagem da subunidade alfa, GH, GH, IGF-1, LH, TSH, FSH, cortisol e RNMIGF-1, LH, TSH, FSH, cortisol e RNM

Tumores da Tumores da NeurohipófiseNeurohipófise Prolactinoma – agonistas dopaminérgicosProlactinoma – agonistas dopaminérgicos - assintomático ou boa resposta – manter- assintomático ou boa resposta – manter

- sintomático, intolerância à medicação, hemorragia - sintomático, intolerância à medicação, hemorragia intratumoral, desejo de engravidar intratumoral, desejo de engravidar → ressecção→ ressecção

- falha - falha → reoperar ou Rt→ reoperar ou Rt- ressecção completa → reposição hormonal- ressecção completa → reposição hormonal

Doença de Cushing – cirurgia transesfenoidalDoença de Cushing – cirurgia transesfenoidal - ressecção completa - ressecção completa → reposição hormonal→ reposição hormonal

- ressecção incompleta → reoperação ou Rt + - ressecção incompleta → reoperação ou Rt + inibidores da neurohipófise/ adrenal (cetoconazol/ mitotane) ouinibidores da neurohipófise/ adrenal (cetoconazol/ mitotane) ouAdrenalectomia VLP bilateralAdrenalectomia VLP bilateral

Tumores da Tumores da NeurohipófiseNeurohipófise Acromegalia ou adenoma produtor de TSHAcromegalia ou adenoma produtor de TSH

– Sem alterações da fisionomia e tumor Sem alterações da fisionomia e tumor ≤ 1 cm ≤ 1 cm → Cx → Cx transesfenoidaltransesfenoidal

– Alteração da fisionomia ou tumor ≥ 1 cm:Alteração da fisionomia ou tumor ≥ 1 cm:

Cx transesfenoidal +Cx transesfenoidal +

considerar octreotide por ≤ 2 semanas pre-operatórioconsiderar octreotide por ≤ 2 semanas pre-operatório

ouou

tratamento com octreotide tratamento com octreotide

Tumores da Tumores da NeurohipófiseNeurohipófise

Adenoma não funcionalAdenoma não funcional– Alterações da fisionomia – cirurgia transesfenoidalAlterações da fisionomia – cirurgia transesfenoidal– Ressecção incompleta - RtRessecção incompleta - Rt– Sem alterações da fisionomia – conduta expectanteSem alterações da fisionomia – conduta expectante– Evolução com crescimento tumoral ou alterações Evolução com crescimento tumoral ou alterações

da fisionomia da fisionomia → cirurgia transesfenoidal→ cirurgia transesfenoidal

FeocromocitomaFeocromocitoma

dosagem da metanefrina e normetanefrina séricas livres dosagem da metanefrina e normetanefrina séricas livres e/ ou metanefrina urinária, catecolaminas, creatinina, e/ ou metanefrina urinária, catecolaminas, creatinina, dopaminadopamina

cintilografia com ocretotide ou MIBG (opcional)cintilografia com ocretotide ou MIBG (opcional) TAC/ RNM tórax/ abdomeTAC/ RNM tórax/ abdome cintilografia óssea, se indicadocintilografia óssea, se indicado considerar aconselhamento genéticoconsiderar aconselhamento genético Alfabloqueados – fenoxibenzamina +/- Alfabloqueados – fenoxibenzamina +/- αα metiltirosina +/- metiltirosina +/-

betabloqueados 10 dias preop ( betabloqueio apenas betabloqueados 10 dias preop ( betabloqueio apenas após alfa)após alfa)

hidratação hidratação

Tumores do Córtex Tumores do Córtex AdrenalAdrenal

cortisol livre de 24h, ACTH e cortisol séricoscortisol livre de 24h, ACTH e cortisol séricos TAC, RNM da adrenal, eletrólitosTAC, RNM da adrenal, eletrólitos funcional ou não funcional > 4cm: funcional ou não funcional > 4cm:

adrenalectomia + linfonodectomia + adrenalectomia + linfonodectomia + nefrectomia se nefrectomia se evidência de malignidadeevidência de malignidade

Tumores do Córtex Tumores do Córtex AdrenalAdrenal não funcional e < 4cmnão funcional e < 4cm

observe: tumor rico em lipídios pela TAC ou observe: tumor rico em lipídios pela TAC ou RNM RNM → → repita exame em 6 meses: repita exame em 6 meses:

sem alterações → altasem alterações → alta aumento de tamanho → considere aumento de tamanho → considere

andrenalectomiaandrenalectomiatumor pobre em lipídios tumor pobre em lipídios → repita exame em 3 → repita exame em 3

meses, se meses, se aumento de volume considere aumento de volume considere adrenalectomiaadrenalectomia

< 4cm < 4cm → adrenalectomia se heterogêneo, cápsula irregular → adrenalectomia se heterogêneo, cápsula irregular ou linfonodomegaliaou linfonodomegalia

Metástases HepáticasMetástases Hepáticas

TAC tórax/ abdome/ pelve trifásicaTAC tórax/ abdome/ pelve trifásica Cintilografia com octreotideCintilografia com octreotide Considerar RNMConsiderar RNM Considerar laparoscopia para determinar Considerar laparoscopia para determinar

ressecabilidaderessecabilidade Ressecável: excisão e colecistectomia profiláticaRessecável: excisão e colecistectomia profilática Irressecável ou metástases extra-hepáticasIrressecável ou metástases extra-hepáticas

terapia ablativa com radiofreqüência ou terapia ablativa com radiofreqüência ou crioterapia, crioterapia, embolização +/- ocreatide ou embolização +/- ocreatide ou quimioterapia ou quimioterapia ou observação observação

SeguimentoSeguimento

3 meses pós-operatório: TAC/ RNM e marcadores e 3 meses pós-operatório: TAC/ RNM e marcadores e H&PH&P

Longo prazo: H&P marcadores e cálcio semestral até o Longo prazo: H&P marcadores e cálcio semestral até o 3º ano e após anualmente3º ano e após anualmente

Considere aconselhamento genéticoConsidere aconselhamento genético Cintilografia com ocreatide se indicação clínicaCintilografia com ocreatide se indicação clínica

Neoplasia Endócrina Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2Múltipla tipo 2

NEM tipo 2NEM tipo 2

Nódulos de tireóide + linfadenopatia cervicalNódulos de tireóide + linfadenopatia cervical Neuromas de mucosa (tipo 2B)Neuromas de mucosa (tipo 2B) Fácies marfanóide (tipo 2B)Fácies marfanóide (tipo 2B) Líquen plano amiloidose (tipo 2A) Líquen plano amiloidose (tipo 2A) Doença de HirschprungDoença de Hirschprung

Câncer medular de tireóideCâncer medular de tireóide

- Calcitonina, CEA, US/ TAC/ RNM- Calcitonina, CEA, US/ TAC/ RNM

- Avaliar existência de feocromocitoma antes da - Avaliar existência de feocromocitoma antes da qualquer anestesiaqualquer anestesia

Feocromocitoma Feocromocitoma HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo

Tumores de Células das Tumores de Células das Ilhotas PancreáticasIlhotas Pancreáticas

GastrinomaGastrinoma Insulinoma, VIPoma, glucagonomaInsulinoma, VIPoma, glucagonoma Polipeptidoma pancreático, somatostinomaPolipeptidoma pancreático, somatostinoma Tumores pancreáticos não funcionaisTumores pancreáticos não funcionais