título: melhoria da atenção aos usuários com hipertensão ...hipertensos e 57% dos diabéticos....
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UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Departamento de Medicina Social
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
Modalidade a Distacircncia
Turma 7
Trabalho de Conclusatildeo de Curso
Tiacutetulo
Melhoria da atenccedilatildeo aos usuaacuterios com hipertensatildeo arterial
sistecircmica eou diabetes mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa
Passagem CaicoacuteRN
Marta Mirailis Hernandez Perez
Pelotas 2015
MARTA MIRAILIS HERNANDEZ PEREZ
Melhoria da atenccedilatildeo aos usuaacuterios com hipertensatildeo arterial sistecircmica eou
diabetes mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Projeto de intervenccedilatildeo apresentado ao Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia ndash Modalidade a
Distacircncia UFPelUNASUS como requisito parcial para a
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Sauacutede da Famiacutelia
Orientadora Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet
Pelotas 2015
Universidade Federal de Pelotas DMSCatalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo
P438m Perez Marta Mirailis Hernandez
CDD 36214
Elaborada por Sabrina Beatriz Martins Andrade CRB 102371
Melhoria da Atenccedilatildeo aos Usuaacuterios com Hipertensatildeo ArterialSistecircmica eou Diabetes Mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede BoaPassagem CaicoacuteRN Marta Mirailis Hernandez Perez CleusaMarfiza Guimaratildees Jaccottet orientador(a) - Pelotas UFPel 2015
110 f il
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Especializaccedilatildeo em Sauacutede daFamiacutelia EaD) mdash Faculdade de Medicina Universidade Federal dePelotas 2015
1Sauacutede da Famiacutelia 2Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 3DoenccedilaCrocircnica 4Diabetes Mellitus 5Hipertensatildeo I Jaccottet Cleusa MarfizaGuimaratildees orient II Tiacutetulo
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus por estar sempre comigo iluminando meu caminho
guiando meu coraccedilatildeo e me dando forccedilas para seguir adiante
A minha famiacutelia por ser a razatildeo e a motivaccedilatildeo da minha vida pela sua
compreensatildeo amor e apoio incondicional
A minha orientadora Dra Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet pelo seu
acompanhamento pelas suas orientaccedilotildees pela parceria pela sua paciecircncia
e por contribuir no meu aprendizado durante o desenvolvimento do Curso
Ao Programa Mais Meacutedicos por ter me dado a oportunidade de conhecer
este lindo pais que eacute o Brasil e de ajudar com o meu modesto trabalho agrave
populaccedilatildeo mais necessitada
A populaccedilatildeo por noacutes atendida pelas demonstraccedilotildees diaacuterias de gratidatildeo e
carinho
A minha equipe porque sem o trabalho em conjunto natildeo seria possiacutevel
desenvolver a nossa funccedilatildeo como profissionais
E a todos aqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento
deste trabalho e para meu crescimento profissional
MUITO OBRIGADA
Resumo
HERNAacuteNDEZ Peacuterez Marta Mirailis Tiacutetulo Melhoria da atenccedilatildeo aos pacientes
hipertensos eou diabeacuteticos na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia) -
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de
Pelotas Pelotas Ano 2015
No Brasil o diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial (HAS) constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando alto custo para o Sistema Uacutenico de SauacutedeSUS aleacutem de diminuir a qualidade de vida de pacientes e familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar Esta duas doenccedilas tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis O trabalho na Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute fundamental para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de mudanccedilas no modo e estilo de vida destes pacientes Com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem localizada no municiacutepio de CaicoacuteRN durante trecircs meses do ano de 2015 foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para ajudar no aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo destes pacientes Para alcanccedilar os objetivos estipulamos como meta cadastrar 80 dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes da UBS aleacutem de realizar accedilotildees para este grupo com base no protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede Esta atividade promoveu o trabalho integrado de todos na UBS Apesar de natildeo termos conseguido atingir todas as metas traccediladas os resultados demostraram a importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos indiviacuteduos hipertensos e diabeacuteticos e de outros grupos Os objetivos e as metas foram monitorados com os indicadores de cobertura e de qualidade Ao final de trecircs meses de intervenccedilatildeo conseguimos cadastrar 37 dos hipertensos e 57 dos diabeacuteticos Atraveacutes das accedilotildees desenvolvidas estimulamos as praacuteticas saudaacuteveis visando agrave promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos tambeacutem reforccedilamos a importacircncia do acompanhamento e monitoramento sistemaacutetico para evitar as complicaccedilotildees da hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo foi somente o comeccedilo na busca de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos devem cumprir com as suas atribuiccedilotildees para conseguirmos mudanccedilas no modo e estilo de vida visando melhorar a sua qualidade de vida A intervenccedilatildeo jaacute estaacute incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees continuam se desenvolvendo tendo como base o nosso projeto
Palavras-chave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE HIPERTENSAtildeO DIABETES AVALIACcedilAtildeO DE SERVICcedilO
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
00
200
400
600
800
1000
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
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5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
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2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
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21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
MARTA MIRAILIS HERNANDEZ PEREZ
Melhoria da atenccedilatildeo aos usuaacuterios com hipertensatildeo arterial sistecircmica eou
diabetes mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Projeto de intervenccedilatildeo apresentado ao Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia ndash Modalidade a
Distacircncia UFPelUNASUS como requisito parcial para a
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Sauacutede da Famiacutelia
Orientadora Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet
Pelotas 2015
Universidade Federal de Pelotas DMSCatalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo
P438m Perez Marta Mirailis Hernandez
CDD 36214
Elaborada por Sabrina Beatriz Martins Andrade CRB 102371
Melhoria da Atenccedilatildeo aos Usuaacuterios com Hipertensatildeo ArterialSistecircmica eou Diabetes Mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede BoaPassagem CaicoacuteRN Marta Mirailis Hernandez Perez CleusaMarfiza Guimaratildees Jaccottet orientador(a) - Pelotas UFPel 2015
110 f il
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Especializaccedilatildeo em Sauacutede daFamiacutelia EaD) mdash Faculdade de Medicina Universidade Federal dePelotas 2015
1Sauacutede da Famiacutelia 2Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 3DoenccedilaCrocircnica 4Diabetes Mellitus 5Hipertensatildeo I Jaccottet Cleusa MarfizaGuimaratildees orient II Tiacutetulo
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus por estar sempre comigo iluminando meu caminho
guiando meu coraccedilatildeo e me dando forccedilas para seguir adiante
A minha famiacutelia por ser a razatildeo e a motivaccedilatildeo da minha vida pela sua
compreensatildeo amor e apoio incondicional
A minha orientadora Dra Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet pelo seu
acompanhamento pelas suas orientaccedilotildees pela parceria pela sua paciecircncia
e por contribuir no meu aprendizado durante o desenvolvimento do Curso
Ao Programa Mais Meacutedicos por ter me dado a oportunidade de conhecer
este lindo pais que eacute o Brasil e de ajudar com o meu modesto trabalho agrave
populaccedilatildeo mais necessitada
A populaccedilatildeo por noacutes atendida pelas demonstraccedilotildees diaacuterias de gratidatildeo e
carinho
A minha equipe porque sem o trabalho em conjunto natildeo seria possiacutevel
desenvolver a nossa funccedilatildeo como profissionais
E a todos aqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento
deste trabalho e para meu crescimento profissional
MUITO OBRIGADA
Resumo
HERNAacuteNDEZ Peacuterez Marta Mirailis Tiacutetulo Melhoria da atenccedilatildeo aos pacientes
hipertensos eou diabeacuteticos na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia) -
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de
Pelotas Pelotas Ano 2015
No Brasil o diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial (HAS) constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando alto custo para o Sistema Uacutenico de SauacutedeSUS aleacutem de diminuir a qualidade de vida de pacientes e familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar Esta duas doenccedilas tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis O trabalho na Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute fundamental para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de mudanccedilas no modo e estilo de vida destes pacientes Com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem localizada no municiacutepio de CaicoacuteRN durante trecircs meses do ano de 2015 foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para ajudar no aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo destes pacientes Para alcanccedilar os objetivos estipulamos como meta cadastrar 80 dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes da UBS aleacutem de realizar accedilotildees para este grupo com base no protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede Esta atividade promoveu o trabalho integrado de todos na UBS Apesar de natildeo termos conseguido atingir todas as metas traccediladas os resultados demostraram a importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos indiviacuteduos hipertensos e diabeacuteticos e de outros grupos Os objetivos e as metas foram monitorados com os indicadores de cobertura e de qualidade Ao final de trecircs meses de intervenccedilatildeo conseguimos cadastrar 37 dos hipertensos e 57 dos diabeacuteticos Atraveacutes das accedilotildees desenvolvidas estimulamos as praacuteticas saudaacuteveis visando agrave promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos tambeacutem reforccedilamos a importacircncia do acompanhamento e monitoramento sistemaacutetico para evitar as complicaccedilotildees da hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo foi somente o comeccedilo na busca de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos devem cumprir com as suas atribuiccedilotildees para conseguirmos mudanccedilas no modo e estilo de vida visando melhorar a sua qualidade de vida A intervenccedilatildeo jaacute estaacute incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees continuam se desenvolvendo tendo como base o nosso projeto
Palavras-chave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE HIPERTENSAtildeO DIABETES AVALIACcedilAtildeO DE SERVICcedilO
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
1 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa Vigitel-Brasil 2011 vigilacircncia de fatores de risco e proteccedilatildeo para doenccedilas crocircnicas por inqueacuterito telefocircnico Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2012
2 ALFRADIQUE Maria Elmira et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria a construccedilatildeo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sauacutede (Projeto ICSAP ndash Brasil) Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 6 p1337-49 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcspv25n616pdf Acesso em 28 set 2014
3 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo
Baacutesica Estrateacutegias para o cuidado da pessoa com doenccedila crocircnica diabetes mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2013
4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2010 Brasiacutelia
2010 Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrpainelpopulacaophplang=ampcodmun=240200ampsearch=rio-grande-do-norte|caico|infograficos-evolucao-populacional-e-piramide-etaria Acesso em 28 set 2014
5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
9 CAICOacute Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede (2014 ndash
2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
10 Benefiacutecios da Atividade fiacutesica no diabeacutetico Disponiacutevel em httpprisciladicierocombrblogbeneficios-da-atividade-fisica-ao- diabetico Acesso em 16 maio 2015
11 PINTOP C R Tabagismo hipertensatildeo e diabetes ndash reflexotildees Revista Brasileira de Cliacutenica amp Terapecircutica 29 v1p19-242013
12 ROSEMBERG J Tabagismo Panorama Global Jovem Meacutedico v 6 p 14-17
2001
13 US Department of Health and Human Services Health consequences of Smoking Cessation A Report of the US Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1990
14 US Department of Health and Welfare Smoking and Health A Report of the Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1979
15 STEWART MJ JYOTHINAGARAM S MCGINLEY IM PADFIELD PL Cardiovascular effects of cigarette smoking ambulatory blood pressure and blood pressure variability J Hum Hypertens8 p 19-22 1994
16 BENOWITZ NL TOBACCO In Goldman L Bennett JC editors Cecil Textbook of Medicine 21st ed Philadelphia WB Saunders Company p 33-37 2000
17 CHASE PH GARG SK MARSHALL G BERG CL HARRIS S JACKSON WE Cigarette smoking increases the risk of albuminuria among subjects with type 1 diabetes JAMA 265 p 614-617 1991
18 GOLDSTEIN MG NIAURA R WILLEY-LESSNE C DEPUE J EATON C RAKOWSKI W Physicians counseling smokers A population-based survey of patients perceptions of health care provider-delivered smoking cessation interventions Arch Intern Med 157 p1313-1319 1997
19 TREVELIN Picolo Paulo Sergio Sauacutede bucal x hipertensatildeo e diabetes Ediccedilatildeo Nordm 107 - Abril 2013 Disponiacutevel em httpwwwcabespcombrHomeMateriaVisualizar Acesso em 16 maio 2015
20 Artigo Diabetes em Odontologia Disponiacutevel em httpwwwinstitutosmilecombrindexphpdiabetes-em-odontologia Acesso em 16 Maio 2015
21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
Universidade Federal de Pelotas DMSCatalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo
P438m Perez Marta Mirailis Hernandez
CDD 36214
Elaborada por Sabrina Beatriz Martins Andrade CRB 102371
Melhoria da Atenccedilatildeo aos Usuaacuterios com Hipertensatildeo ArterialSistecircmica eou Diabetes Mellitus na Unidade Baacutesica de Sauacutede BoaPassagem CaicoacuteRN Marta Mirailis Hernandez Perez CleusaMarfiza Guimaratildees Jaccottet orientador(a) - Pelotas UFPel 2015
110 f il
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Especializaccedilatildeo em Sauacutede daFamiacutelia EaD) mdash Faculdade de Medicina Universidade Federal dePelotas 2015
1Sauacutede da Famiacutelia 2Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 3DoenccedilaCrocircnica 4Diabetes Mellitus 5Hipertensatildeo I Jaccottet Cleusa MarfizaGuimaratildees orient II Tiacutetulo
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus por estar sempre comigo iluminando meu caminho
guiando meu coraccedilatildeo e me dando forccedilas para seguir adiante
A minha famiacutelia por ser a razatildeo e a motivaccedilatildeo da minha vida pela sua
compreensatildeo amor e apoio incondicional
A minha orientadora Dra Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet pelo seu
acompanhamento pelas suas orientaccedilotildees pela parceria pela sua paciecircncia
e por contribuir no meu aprendizado durante o desenvolvimento do Curso
Ao Programa Mais Meacutedicos por ter me dado a oportunidade de conhecer
este lindo pais que eacute o Brasil e de ajudar com o meu modesto trabalho agrave
populaccedilatildeo mais necessitada
A populaccedilatildeo por noacutes atendida pelas demonstraccedilotildees diaacuterias de gratidatildeo e
carinho
A minha equipe porque sem o trabalho em conjunto natildeo seria possiacutevel
desenvolver a nossa funccedilatildeo como profissionais
E a todos aqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento
deste trabalho e para meu crescimento profissional
MUITO OBRIGADA
Resumo
HERNAacuteNDEZ Peacuterez Marta Mirailis Tiacutetulo Melhoria da atenccedilatildeo aos pacientes
hipertensos eou diabeacuteticos na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia) -
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de
Pelotas Pelotas Ano 2015
No Brasil o diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial (HAS) constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando alto custo para o Sistema Uacutenico de SauacutedeSUS aleacutem de diminuir a qualidade de vida de pacientes e familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar Esta duas doenccedilas tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis O trabalho na Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute fundamental para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de mudanccedilas no modo e estilo de vida destes pacientes Com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem localizada no municiacutepio de CaicoacuteRN durante trecircs meses do ano de 2015 foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para ajudar no aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo destes pacientes Para alcanccedilar os objetivos estipulamos como meta cadastrar 80 dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes da UBS aleacutem de realizar accedilotildees para este grupo com base no protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede Esta atividade promoveu o trabalho integrado de todos na UBS Apesar de natildeo termos conseguido atingir todas as metas traccediladas os resultados demostraram a importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos indiviacuteduos hipertensos e diabeacuteticos e de outros grupos Os objetivos e as metas foram monitorados com os indicadores de cobertura e de qualidade Ao final de trecircs meses de intervenccedilatildeo conseguimos cadastrar 37 dos hipertensos e 57 dos diabeacuteticos Atraveacutes das accedilotildees desenvolvidas estimulamos as praacuteticas saudaacuteveis visando agrave promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos tambeacutem reforccedilamos a importacircncia do acompanhamento e monitoramento sistemaacutetico para evitar as complicaccedilotildees da hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo foi somente o comeccedilo na busca de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos devem cumprir com as suas atribuiccedilotildees para conseguirmos mudanccedilas no modo e estilo de vida visando melhorar a sua qualidade de vida A intervenccedilatildeo jaacute estaacute incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees continuam se desenvolvendo tendo como base o nosso projeto
Palavras-chave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE HIPERTENSAtildeO DIABETES AVALIACcedilAtildeO DE SERVICcedilO
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
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Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
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Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
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Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
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Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus por estar sempre comigo iluminando meu caminho
guiando meu coraccedilatildeo e me dando forccedilas para seguir adiante
A minha famiacutelia por ser a razatildeo e a motivaccedilatildeo da minha vida pela sua
compreensatildeo amor e apoio incondicional
A minha orientadora Dra Cleusa Marfiza Guimaratildees Jaccottet pelo seu
acompanhamento pelas suas orientaccedilotildees pela parceria pela sua paciecircncia
e por contribuir no meu aprendizado durante o desenvolvimento do Curso
Ao Programa Mais Meacutedicos por ter me dado a oportunidade de conhecer
este lindo pais que eacute o Brasil e de ajudar com o meu modesto trabalho agrave
populaccedilatildeo mais necessitada
A populaccedilatildeo por noacutes atendida pelas demonstraccedilotildees diaacuterias de gratidatildeo e
carinho
A minha equipe porque sem o trabalho em conjunto natildeo seria possiacutevel
desenvolver a nossa funccedilatildeo como profissionais
E a todos aqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento
deste trabalho e para meu crescimento profissional
MUITO OBRIGADA
Resumo
HERNAacuteNDEZ Peacuterez Marta Mirailis Tiacutetulo Melhoria da atenccedilatildeo aos pacientes
hipertensos eou diabeacuteticos na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia) -
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de
Pelotas Pelotas Ano 2015
No Brasil o diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial (HAS) constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando alto custo para o Sistema Uacutenico de SauacutedeSUS aleacutem de diminuir a qualidade de vida de pacientes e familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar Esta duas doenccedilas tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis O trabalho na Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute fundamental para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de mudanccedilas no modo e estilo de vida destes pacientes Com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem localizada no municiacutepio de CaicoacuteRN durante trecircs meses do ano de 2015 foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para ajudar no aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo destes pacientes Para alcanccedilar os objetivos estipulamos como meta cadastrar 80 dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes da UBS aleacutem de realizar accedilotildees para este grupo com base no protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede Esta atividade promoveu o trabalho integrado de todos na UBS Apesar de natildeo termos conseguido atingir todas as metas traccediladas os resultados demostraram a importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos indiviacuteduos hipertensos e diabeacuteticos e de outros grupos Os objetivos e as metas foram monitorados com os indicadores de cobertura e de qualidade Ao final de trecircs meses de intervenccedilatildeo conseguimos cadastrar 37 dos hipertensos e 57 dos diabeacuteticos Atraveacutes das accedilotildees desenvolvidas estimulamos as praacuteticas saudaacuteveis visando agrave promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos tambeacutem reforccedilamos a importacircncia do acompanhamento e monitoramento sistemaacutetico para evitar as complicaccedilotildees da hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo foi somente o comeccedilo na busca de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos devem cumprir com as suas atribuiccedilotildees para conseguirmos mudanccedilas no modo e estilo de vida visando melhorar a sua qualidade de vida A intervenccedilatildeo jaacute estaacute incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees continuam se desenvolvendo tendo como base o nosso projeto
Palavras-chave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE HIPERTENSAtildeO DIABETES AVALIACcedilAtildeO DE SERVICcedilO
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
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2 ALFRADIQUE Maria Elmira et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria a construccedilatildeo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sauacutede (Projeto ICSAP ndash Brasil) Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 6 p1337-49 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcspv25n616pdf Acesso em 28 set 2014
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Baacutesica Estrateacutegias para o cuidado da pessoa com doenccedila crocircnica diabetes mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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2010 Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrpainelpopulacaophplang=ampcodmun=240200ampsearch=rio-grande-do-norte|caico|infograficos-evolucao-populacional-e-piramide-etaria Acesso em 28 set 2014
5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
9 CAICOacute Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede (2014 ndash
2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
10 Benefiacutecios da Atividade fiacutesica no diabeacutetico Disponiacutevel em httpprisciladicierocombrblogbeneficios-da-atividade-fisica-ao- diabetico Acesso em 16 maio 2015
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12 ROSEMBERG J Tabagismo Panorama Global Jovem Meacutedico v 6 p 14-17
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15 STEWART MJ JYOTHINAGARAM S MCGINLEY IM PADFIELD PL Cardiovascular effects of cigarette smoking ambulatory blood pressure and blood pressure variability J Hum Hypertens8 p 19-22 1994
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18 GOLDSTEIN MG NIAURA R WILLEY-LESSNE C DEPUE J EATON C RAKOWSKI W Physicians counseling smokers A population-based survey of patients perceptions of health care provider-delivered smoking cessation interventions Arch Intern Med 157 p1313-1319 1997
19 TREVELIN Picolo Paulo Sergio Sauacutede bucal x hipertensatildeo e diabetes Ediccedilatildeo Nordm 107 - Abril 2013 Disponiacutevel em httpwwwcabespcombrHomeMateriaVisualizar Acesso em 16 maio 2015
20 Artigo Diabetes em Odontologia Disponiacutevel em httpwwwinstitutosmilecombrindexphpdiabetes-em-odontologia Acesso em 16 Maio 2015
21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
Resumo
HERNAacuteNDEZ Peacuterez Marta Mirailis Tiacutetulo Melhoria da atenccedilatildeo aos pacientes
hipertensos eou diabeacuteticos na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem CaicoacuteRN
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia) -
Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina Universidade Federal de
Pelotas Pelotas Ano 2015
No Brasil o diabetes mellitus (DM) e a hipertensatildeo arterial (HAS) constituem a primeira causa de hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando alto custo para o Sistema Uacutenico de SauacutedeSUS aleacutem de diminuir a qualidade de vida de pacientes e familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar Esta duas doenccedilas tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis O trabalho na Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute fundamental para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de mudanccedilas no modo e estilo de vida destes pacientes Com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem localizada no municiacutepio de CaicoacuteRN durante trecircs meses do ano de 2015 foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para ajudar no aperfeiccediloamento da atenccedilatildeo destes pacientes Para alcanccedilar os objetivos estipulamos como meta cadastrar 80 dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes da UBS aleacutem de realizar accedilotildees para este grupo com base no protocolo do Ministeacuterio da Sauacutede Esta atividade promoveu o trabalho integrado de todos na UBS Apesar de natildeo termos conseguido atingir todas as metas traccediladas os resultados demostraram a importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos indiviacuteduos hipertensos e diabeacuteticos e de outros grupos Os objetivos e as metas foram monitorados com os indicadores de cobertura e de qualidade Ao final de trecircs meses de intervenccedilatildeo conseguimos cadastrar 37 dos hipertensos e 57 dos diabeacuteticos Atraveacutes das accedilotildees desenvolvidas estimulamos as praacuteticas saudaacuteveis visando agrave promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos tambeacutem reforccedilamos a importacircncia do acompanhamento e monitoramento sistemaacutetico para evitar as complicaccedilotildees da hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo foi somente o comeccedilo na busca de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos devem cumprir com as suas atribuiccedilotildees para conseguirmos mudanccedilas no modo e estilo de vida visando melhorar a sua qualidade de vida A intervenccedilatildeo jaacute estaacute incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees continuam se desenvolvendo tendo como base o nosso projeto
Palavras-chave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE HIPERTENSAtildeO DIABETES AVALIACcedilAtildeO DE SERVICcedilO
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
00
200
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1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
1 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa Vigitel-Brasil 2011 vigilacircncia de fatores de risco e proteccedilatildeo para doenccedilas crocircnicas por inqueacuterito telefocircnico Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2012
2 ALFRADIQUE Maria Elmira et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria a construccedilatildeo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sauacutede (Projeto ICSAP ndash Brasil) Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 6 p1337-49 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcspv25n616pdf Acesso em 28 set 2014
3 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo
Baacutesica Estrateacutegias para o cuidado da pessoa com doenccedila crocircnica diabetes mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2013
4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2010 Brasiacutelia
2010 Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrpainelpopulacaophplang=ampcodmun=240200ampsearch=rio-grande-do-norte|caico|infograficos-evolucao-populacional-e-piramide-etaria Acesso em 28 set 2014
5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
9 CAICOacute Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede (2014 ndash
2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
10 Benefiacutecios da Atividade fiacutesica no diabeacutetico Disponiacutevel em httpprisciladicierocombrblogbeneficios-da-atividade-fisica-ao- diabetico Acesso em 16 maio 2015
11 PINTOP C R Tabagismo hipertensatildeo e diabetes ndash reflexotildees Revista Brasileira de Cliacutenica amp Terapecircutica 29 v1p19-242013
12 ROSEMBERG J Tabagismo Panorama Global Jovem Meacutedico v 6 p 14-17
2001
13 US Department of Health and Human Services Health consequences of Smoking Cessation A Report of the US Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1990
14 US Department of Health and Welfare Smoking and Health A Report of the Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1979
15 STEWART MJ JYOTHINAGARAM S MCGINLEY IM PADFIELD PL Cardiovascular effects of cigarette smoking ambulatory blood pressure and blood pressure variability J Hum Hypertens8 p 19-22 1994
16 BENOWITZ NL TOBACCO In Goldman L Bennett JC editors Cecil Textbook of Medicine 21st ed Philadelphia WB Saunders Company p 33-37 2000
17 CHASE PH GARG SK MARSHALL G BERG CL HARRIS S JACKSON WE Cigarette smoking increases the risk of albuminuria among subjects with type 1 diabetes JAMA 265 p 614-617 1991
18 GOLDSTEIN MG NIAURA R WILLEY-LESSNE C DEPUE J EATON C RAKOWSKI W Physicians counseling smokers A population-based survey of patients perceptions of health care provider-delivered smoking cessation interventions Arch Intern Med 157 p1313-1319 1997
19 TREVELIN Picolo Paulo Sergio Sauacutede bucal x hipertensatildeo e diabetes Ediccedilatildeo Nordm 107 - Abril 2013 Disponiacutevel em httpwwwcabespcombrHomeMateriaVisualizar Acesso em 16 maio 2015
20 Artigo Diabetes em Odontologia Disponiacutevel em httpwwwinstitutosmilecombrindexphpdiabetes-em-odontologia Acesso em 16 Maio 2015
21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
Lista de Figuras
Figura 1ab Fotografia avaliaccedilatildeo cliacutenica dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Figura 2 Fotografia consulta meacutedica paciente hipertenso
Figura 3 Fotografia da Ficha espelho para cadastro
Figura 4 Fotografia demonstrando forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
Graacutefico1 Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede CaicoacuteRN
2015
Graacutefico2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o
Protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo
com o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico4 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Graacutefico7 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa
Passagem CaicoacuteRN 2015
Graacutefico8 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo
CaicoacuteRN 2015
Graacutefico9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com
o protocolo CaicoacuteRN 2015
Graacutefico10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular
Hiperdia priorizada CaicoacuteRN 2015
Graacutefico11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico CaicoacuteRN 2015
Graacutefico12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
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5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
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2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
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19 TREVELIN Picolo Paulo Sergio Sauacutede bucal x hipertensatildeo e diabetes Ediccedilatildeo Nordm 107 - Abril 2013 Disponiacutevel em httpwwwcabespcombrHomeMateriaVisualizar Acesso em 16 maio 2015
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21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
Lista de abreviaturas siglas e acrocircnimos
HAS Hipertensatildeo Arterial Sisteacutemica
DM Diabetes Mellitus
DCNT Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis
ESB Equipe de Sauacutede Bucal
ESF Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede
CeD Consulta de crescimento e desenvolvimento das Crianccedilas
ACS Agente Comunitaacuterio da Sauacutede
EaD Especializaccedilatildeo a Distacircncia
ESB Equipe Sauacutede Bucal
SIAB Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica
PMM Programa Mais Meacutedicos
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
IEL Instituto Euvaldo Lodi
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
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Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
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Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
1 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa Vigitel-Brasil 2011 vigilacircncia de fatores de risco e proteccedilatildeo para doenccedilas crocircnicas por inqueacuterito telefocircnico Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2012
2 ALFRADIQUE Maria Elmira et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria a construccedilatildeo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sauacutede (Projeto ICSAP ndash Brasil) Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 6 p1337-49 2009 Disponiacutevel em httpwwwscielobrpdfcspv25n616pdf Acesso em 28 set 2014
3 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo
Baacutesica Estrateacutegias para o cuidado da pessoa com doenccedila crocircnica diabetes mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2013
4 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Censo Demograacutefico 2010 Brasiacutelia
2010 Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrpainelpopulacaophplang=ampcodmun=240200ampsearch=rio-grande-do-norte|caico|infograficos-evolucao-populacional-e-piramide-etaria Acesso em 28 set 2014
5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
9 CAICOacute Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede (2014 ndash
2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
10 Benefiacutecios da Atividade fiacutesica no diabeacutetico Disponiacutevel em httpprisciladicierocombrblogbeneficios-da-atividade-fisica-ao- diabetico Acesso em 16 maio 2015
11 PINTOP C R Tabagismo hipertensatildeo e diabetes ndash reflexotildees Revista Brasileira de Cliacutenica amp Terapecircutica 29 v1p19-242013
12 ROSEMBERG J Tabagismo Panorama Global Jovem Meacutedico v 6 p 14-17
2001
13 US Department of Health and Human Services Health consequences of Smoking Cessation A Report of the US Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1990
14 US Department of Health and Welfare Smoking and Health A Report of the Surgeon General Washington DC US Government Printing Office 1979
15 STEWART MJ JYOTHINAGARAM S MCGINLEY IM PADFIELD PL Cardiovascular effects of cigarette smoking ambulatory blood pressure and blood pressure variability J Hum Hypertens8 p 19-22 1994
16 BENOWITZ NL TOBACCO In Goldman L Bennett JC editors Cecil Textbook of Medicine 21st ed Philadelphia WB Saunders Company p 33-37 2000
17 CHASE PH GARG SK MARSHALL G BERG CL HARRIS S JACKSON WE Cigarette smoking increases the risk of albuminuria among subjects with type 1 diabetes JAMA 265 p 614-617 1991
18 GOLDSTEIN MG NIAURA R WILLEY-LESSNE C DEPUE J EATON C RAKOWSKI W Physicians counseling smokers A population-based survey of patients perceptions of health care provider-delivered smoking cessation interventions Arch Intern Med 157 p1313-1319 1997
19 TREVELIN Picolo Paulo Sergio Sauacutede bucal x hipertensatildeo e diabetes Ediccedilatildeo Nordm 107 - Abril 2013 Disponiacutevel em httpwwwcabespcombrHomeMateriaVisualizar Acesso em 16 maio 2015
20 Artigo Diabetes em Odontologia Disponiacutevel em httpwwwinstitutosmilecombrindexphpdiabetes-em-odontologia Acesso em 16 Maio 2015
21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
SUMAacuteRIO
Apresentaccedilatildeo10
1 Anaacutelise situacional11
11 Texto inicial sobre situaccedilatildeo de ESFAPS11
12 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional12
13 Comentaacuterio Comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da
Anaacutelise Situacional22
2 Anaacutelise Estrateacutegica22
21 Justificativa22
22 Objetivos e Metas25
23 Metodologia28
231 Detalhamento das Accedilotildees28
232 Indicadores57
233 Logistica65
234 Cronograma71
3 Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo73
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas75
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas77
3 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados78
34 Viabilidades da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos79
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo80
41 Resultados80
42 Discussatildeo98
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a equipe102
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
00
200
400
600
800
1000
1200
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
00
200
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1000
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
Referecircncias
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Baacutesica Estrateacutegias para o cuidado da pessoa com doenccedila crocircnica diabetes mellitus Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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2010 Disponiacutevel em httpcidadesibgegovbrpainelpopulacaophplang=ampcodmun=240200ampsearch=rio-grande-do-norte|caico|infograficos-evolucao-populacional-e-piramide-etaria Acesso em 28 set 2014
5 Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Atenccedilatildeo Baacutesica do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIABSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httpwww2datasusgovbrSIABindexphp Acesso em 26 set 2014
6 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar do Sistema Uacutenico de Sauacutede- SIHSUS Brasiacutelia (DF) 2014 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgitabcgiexesihcnvnispdef Acesso em
26 set 2014
7 Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Gestatildeo em Educaccedilatildeo em Sauacutede Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede Brasiacutelia (DF) 2009 Disponiacutevel em httpwwwaidsgovbrsitesdefaultfiles16_politica_nacional_epspdf Acesso em 30 set 2014
8 BOULTON Andrew Comprehensive foot examination and risk assessment a report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Care v 31 n 08 p1679ndash85 2008
9 CAICOacute Secretaria Municipal de Sauacutede Plano Municipal de Sauacutede (2014 ndash
2017) Caicoacute (RN) Secretaria Municipal de Sauacutede 2014
10 Benefiacutecios da Atividade fiacutesica no diabeacutetico Disponiacutevel em httpprisciladicierocombrblogbeneficios-da-atividade-fisica-ao- diabetico Acesso em 16 maio 2015
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20 Artigo Diabetes em Odontologia Disponiacutevel em httpwwwinstitutosmilecombrindexphpdiabetes-em-odontologia Acesso em 16 Maio 2015
21 RESENDE BRAGA EDUARDO Reflexatildeo da accedilatildeo multiprofissional no hiperdia sauacutede bucal hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus 2009 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesacao_multiprofissional_hiperdia_eduardo_bragapdf Acesso em 16 Maio 2015
Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
Endereccedilo Eletrocircnico
Endereccedilo fiacutesico da UBS
Endereccedilo de e-mail do orientador
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
__________________________________
Assinatura do declarante
6Relatorio da intervenccedilatildeo para o serviccedilo102
7Relatorio de intervenccedilatildeo para a comunidade105
8 Referecircncias108
9 Anexos111
Apresentaccedilatildeo
O presente trabalho foi realizado como parte das atividades do Curso de
Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia EaD da Universidade Federal de Pelotas em
parceria com a Universidade Aberta do SUS O projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido pela Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na Unidade Baacutesica de Sauacutede de Boa
Passagem municiacutepio Caicoacute Estado Rio Grande do Norte visando a qualificaccedilatildeo da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na Atenccedilatildeo Primaria de Sauacutede e foi
realizado durante doze semanas do ano de 2015 O volume engloba a Anaacutelise
Situacional e Anaacutelise Estrateacutegica Intervenccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo e estaacute organizado em
quatro unidades sendo a primeira relacionada agrave Anaacutelise Situacional que estaacute divida
em trecircs subitens Situaccedilatildeo da ASPESF no serviccedilo Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
e comparaccedilatildeo dos dois itens referidos A segunda parte trata da Anaacutelise Estrateacutegica
que contempla o Projeto de Intervenccedilatildeo com suas accedilotildees detalhadas A terceira
parte inclui o Relatoacuterio da Intervenccedilatildeo no qual se apresentam as atividades
realizadas A avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo estaacute descrita na quarta parte do volume com
a apresentaccedilatildeo dos resultados e da evoluccedilatildeo dos indicadores aleacutem de uma reflexatildeo
criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem baseada na aquisiccedilatildeo de
conhecimento e nas experiecircncias vividas durante o curso
1 Anaacutelise Situacional
11 Qual a situaccedilatildeo da ESFAPS em seu serviccedilo
A situaccedilatildeo da ESFAPS da Unidade Baacutesica de Sauacutede (UBS) no momento da
minha chegada era muito irregular As consultas eram oferecidas por um profissional
que soacute ficava uma hora por dia na UBS e tentava resolver os problemas da
populaccedilatildeo de uma forma curativista Na opiniatildeo dos membros da minha equipe
muitas coisas mudaram depois da chegada do Programa Mais Meacutedicos
principalmente relacionada com a qualidade dos atendimentos
Apoacutes seis meses atendendo nessa UBS o nuacutemero de atendimentos
aumentou consideravelmente e a qualidade das consultas tambeacutem Aperfeiccediloamos o
acolhimento dos usuaacuterios implantamos as consultas dos grupos segundo o
cronograma acompanhamento preacute-natal seguimento do puerpeacuterio consultas para
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianccedilas
acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos sauacutede do idoso sauacutede do homem
onde o atendimento eacute feito agrave noite (populaccedilatildeo que trabalha eacute atendida) A populaccedilatildeo
quando era informada que tinha atendimento noturno comeccedilou a utilizar bastante
este horaacuterio principalmente para atenccedilatildeo meacutedica
Temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade Tratam-se de pessoas carentes
e necessitadas de atenccedilatildeo Todos os dias atendemos uma grande demanda onde
todos os grupos satildeo atendidos pela equipe de profissionais composta por meacutedicos
enfermeiras cirurgiatildeo- dentista agentes comunitaacuterios de sauacutede (ACS) teacutecnicos de
enfermagem) Temos atividades educativas programadas com a populaccedilatildeo de
acordo com a celebraccedilatildeo do mecircs para incentivar nossa populaccedilatildeo Por exemplos
em janeiro realizamos prevenccedilatildeo e combate agrave Dengue fevereiro prevenccedilatildeo das
DST com distribuiccedilatildeo de preservativo na comunidade marccedilo eacute o mecircs dedicado agraves
mulheres com consultas coletivas e individuais e palestra sobre cacircncer de mama e
uacutetero Nossa populaccedilatildeo participou ativamente de todos os momentos em abril foram
realizadas atividades com os trabalhadores do comeacutercio durante os atendimentos
noturnos maio dedicado agraves matildees da nossa comunidade com realizaccedilatildeo de
exames preventivos de cacircncer do colo do uacutetero em conjunto com as enfermeiras
bem como palestras sobre como fazer autoexame das mamas solicitaccedilatildeo de
mamografias para grupos de risco etc
Eu estou me sentindo bem aceita pela populaccedilatildeo onde desenvolvo meu
trabalho e acho que juntos temos conseguido estabelecer um bom relacionamento
entre o profissional meacutedico e os pacientes Com o iniacutecio do programa a populaccedilatildeo
ganhou um meacutedico mais proacuteximo de casa que fica na UBS durante dois turnos de
consultas Esse fato contribui para melhorar significativamente a qualidade de vida
da populaccedilatildeo para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil reduccedilatildeo da mortalidade
materna reduccedilatildeo dos agravos decorrentes das doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos tem acesso agrave medicaccedilatildeo gratuita com
disponibilidade supervisionada para que natildeo fiquem sem o tratamento todas essas
accedilotildees satildeo desenvolvidas com o objetivo de elevar a qualidade de vida da
populaccedilatildeo Durante este ano o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees das accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas
22 Relatoacuterio da Anaacutelise Situacional
Este relatoacuterio apresenta as accedilotildees desenvolvidas pela Equipe apoacutes a minha
inserccedilatildeo atraveacutes do Programa Mais Meacutedicos (PMM) na Unidade Baacutesica de Sauacutede
do Bairro Boa Passagem Municiacutepio de Caicoacute no Estado do Rio Grande do Norte
Caicoacute eacute um municiacutepio brasileiro localizado no interior do estado do Rio
Grande do Norte localizado na microrregiatildeo do Seridoacute ocidental na regiatildeo centro
sul do estado distando 256 km da capital estadual Natal Atualmente tem uma
populaccedilatildeo total de 67 000 habitantes
Com relaccedilatildeo ao Sistema de Sauacutede Puacuteblica Caicoacute conta com 20 Unidades
Baacutesicas de Sauacutede (UBS) com modalidade de Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF)
sendo que destas trecircs satildeo tradicionais uma tem disponibilidade de Nuacutecleo de Apoio
agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com os seguintes profissionais assistente social
psicologia educador fiacutesico farmacecircutico e fisioterapecircutico Natildeo dispomos de Centro
de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO) Temos disponibilidade de atenccedilatildeo
especializada para 14 especialidades com os serviccedilos de geriatria neurologia
cardiologia ginecologia otorrinolaringologia ortopedia psicologia oncologia
urologia oftalmologia endocrinologia pneumologia infectologia e dermatologia O
municiacutepio dispotildee de trecircs hospitais sendo que um eacute Hospital Puacuteblico Estadual de
pequeno porte apresentando 138 leitos (Hospital Regional) um Hospital
Filantroacutepico com 150 leitos (Hospital do Seridoacute) e o Hospital Oncoloacutegico de
natureza filantroacutepica com 100 leitos (Liga do Cacircncer)
Temos uma central de marcaccedilatildeo e regulaccedilatildeo de consultas na qual satildeo
marcados os procedimentos de media a alta complexidade para outros niacuteveis de
atenccedilatildeo ou para ser feitos fora do municiacutepio Em geral contamos com boa
disponibilidade de exames laboratoriais como por exemplo na aacuterea de imunologia
aacuterea de microbiologia aacuterea de bacteriologia anaacutelise de produto (aacutegua para consumo
humano) pesquisa de coliformes totais pesquisas de coliforme termo tolerantes e
de turbidez Eacute importante apontar que existe excesso de demanda para
especialidades e para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e que ainda o municiacutepio
natildeo tem encontrado uma alternativa que possa solucionar esta problemaacutetica
Eu desempenho meu trabalho como Meacutedica Especialista em Medicina Geral
Integral na Unidade Baacutesica de Sauacutede do Bairro Boa Passagem localizada na
Avenida Rui Mariz SN O bairro da Boa Passagem localiza-se na Zona Norte de
Caicoacute com aproximadamente 7000 habitantes onde a maioria da populaccedilatildeo reside
em casas de alvenaria em ruas sem calccedilamento e sem saneamento baacutesico com
renda familiar meacutedia entre um e dois salaacuterios miacutenimos e baixo niacutevel socioeconocircmico
e apenas uma pequena minoria tem convenio com plano de sauacutede
Apesar de se ter uma realidade social e econocircmica que caracteriza a grande
maioria eacute importante destacar que algumas microaacutereas distinguem-se dessa
realidade apresentando melhores niacuteveis educacionais sociais e econocircmicos
A UBS abriga duas Equipes de Estrateacutegias de Sauacutede da Famiacutelia e uma
Equipe de Sauacutede Bucal (ESB) Quanto aos recursos humanos ambas as equipes
possuem um enfermeiro um meacutedico dois teacutecnicos de enfermagem e seis agentes
comunitaacuterios de sauacutede um odontoacutelogo e uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio
Contamos ainda com um auxiliar de serviccedilos gerais uma recepcionista uma diretora
e duas estagiaacuterias do Curso de Formaccedilatildeo de Teacutecnicas de Enfermagem do Programa
de Estaacutegio da IEL (Instituto Euvaldo Lodi) Minha equipe de sauacutede atende uma aacuterea
de abrangecircncia de aproximadamente 3000 habitantes E o projeto de intervenccedilatildeo foi
desenvolvido por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de
abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo
pertencente a aacute outra equipe com os pacientes hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um
horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS
Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para
o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de HTA com 20 anos ou mais residentes satildeo 622 pacientes em quanto a Diabetes
Mellitus temos 178 pacientes maiores de 20 anos residentes na aacuterea Toda minha
equipe participou do projeto
Com relaccedilatildeo agrave estrutura fiacutesica a unidade possui quatro consultoacuterios sendo
dois para os meacutedicos e dois de enfermagem uma recepccedilatildeo dois banheiros para
populaccedilatildeo um masculino e um feminino uma sala de espera uma sala de triagem
uma sala para nebulizaccedilatildeo e administraccedilatildeo de medicamentos uma sala de
curativos uma farmaacutecia uma sala de vacina uma copa trecircs banheiros para
funcionaacuterios e uma sala para dar entrada no sistema de regulaccedilatildeo meacutedica A
Unidade possui rampas de acesso e portas largas que garantem acessibilidade para
cadeirantes e deficientes fiacutesicos mas ainda apresenta algumas barreiras
arquitetocircnicas sob as quais temos que trabalhar Ela eacute adequada para o acesso de
pessoas deficientes mas natildeo existem cadeiras de rodas agrave disposiccedilatildeo dos mesmos
A populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia eacute numerosa (7000 habitantes total das
duas equipes de sauacutede) e extremamente dependente do Sistema Uacutenico de Sauacutede
consequentemente da Unidade Baacutesica de Sauacutede aleacutem de ter uma cultura por
procura intensa da terapecircutica medicamentosa mesmo quando desnecessaacuteria
Como resultado a UBS recebe diariamente uma quantidade grande de pessoas em
busca dos serviccedilos oferecidos e principalmente por consultas meacutedicas e pelo fato
do outro profissional meacutedico ter um horaacuterio diferenciado e natildeo permanecer na
Unidade em tempo integral me gera uma sobrecarga de atendimentos
Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo da aacuterea adstrita posso dizer que nossa aacuterea estaacute
composta por um total de 3000 habitantes em aproximadamente 1095 famiacutelias
sendo que 1932 satildeo pessoas de 15 a 59 anos e 324 pessoas maiores de 60 anos
Temos 991 mulheres em idade feacutertil de 10 a 49 anos Existem 45 gestantes
cadastradas sendo 18 menores de 20 anos e contamos com 44 crianccedilas menores
de 1 ano Esta populaccedilatildeo estaacute dividida em seis microaacutereas cada uma delas
acompanhada por um agente comunitaacuterio de sauacutede que realiza o controle das
problemaacuteticas de sua populaccedilatildeo e nos traacutes para discussatildeo os casos necessaacuterios
Tivemos um caso de hanseniacutease no uacuteltimo mecircs de tratamento e um caso de
tuberculose que jaacute terminou tratamento Tambeacutem temos em nossa aacuterea 25 usuaacuterios
acamados sendo na sua maioria idosos com amputaccedilatildeo de membros por peacute
diabeacutetico outros apresentam ulceras de membros inferiores eou presenccedila de
escaras em alguma parte do corpo aleacutem de pacientes com sequelas de AVC e
quatro pacientes em estado avanccedilado de doenccedilas terminais
Todos os dias satildeo desafiantes para a assistecircncia de enfermagem e cliacutenica
meacutedica devido ao excesso de demanda que temos diariamente na Unidade Baacutesica
de Sauacutede Esse excesso e fundamentalmente de usuaacuterios residentes na aacuterea de
cobertura da UBS A equipe tem uma carga horaria de 40 horas a minha exceccedilatildeo
que cumpro uma carga horaria de 32 horas porque temos 8 horas para atividades
da Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia aleacutem do atendimento noturno uma vez ao
mecircs Durante o cumprimento das 8 horas diaacuterias de jornada de trabalho na ESF satildeo
realizados atendimentos em duas sessotildees de manhatilde e de tarde segundo o
calendaacuterio de atendimentos para dar cumprimento aos programas da APS
Realizamos consultas de Crescimento e Desenvolvimento da crianccedila (CeD) de
Acompanhamento a Hipertensatildeo Arterial Diabetes Mellitus Acompanhamento Preacute-
natal Planejamento Familiar Sauacutede ao paciente Idoso Visitas Domiciliares e
consultas de Demanda Livre ou espontacircnea Temos consultas feitas pelo
agendamento e consultas que natildeo precisam estar agendadas para serem atendidas
As doenccedilas mais frequentes satildeo hipertensatildeo arterial diabetes mellitus e o peacute
diabeacutetico como complicaccedilatildeo mais frequente infecccedilotildees respiratoacuterias altas doenccedilas
do sistema musculo esqueleacutetico e siacutendromes ansioso-depressivos
Na minha Unidade de Sauacutede temos uma boa relaccedilatildeo com a comunidade
Tratam-se de pessoas carentes e necessitadas de atenccedilatildeo A equipe escuta acolhe
avalia e orienta cada individuo e este eacute atendido no dia ou eacute informado com
amabilidade para retornar outro dia ou procurar o pronto socorro ou pronto
atendimento se for necessaacuterio E importante apontar que nunca temos negado o
atendimento ao usuaacuterio que tem chegado espontaneamente precisando de nosso
serviccedilo O acolhimento eacute realizado por todos os profissionais que trabalham na UBS
Esta funciona nos turnos da manhatilde e tarde aonde a populaccedilatildeo chega e tem as suas
necessidades escutadas e com a certeza de que vamos tentar resolve-la
A equipe conhece e utiliza a avaliaccedilatildeo e classificaccedilatildeo de risco bioloacutegico e de
vulnerabilidade social para definir encaminhamento da demandada pessoa O tempo
estimado de espera dos para os atendimentos em geral eacute entre 10 e 15 minutos No
caso de demanda espontacircnea em crianccedilas e pacientes idosos o atendimento eacute feito
no menor tempo possiacutevel O bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria
que possibilita satisfazer as necessidades do usuaacuterio e contribuem para a qualidade
do cuidado oferecido agrave populaccedilatildeo
A hipertensatildeo arterial e o diabetes mellitus satildeo doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis com grande incidecircncia e importantes fatores de risco cardiovascular
Estas patologias podem ser controlaacuteveis pela adoccedilatildeo de medidas preventivas
realizadas na atenccedilatildeo primaria e devem ser tratadas de forma articulada porque haacute
uma grande sobreposiccedilatildeo frequentemente os diabeacuteticos satildeo tambeacutem hipertensos e
ambas as doenccedilas acometem populaccedilotildees de faixas etaacuterias similares
Intervir na busca da melhoria da situaccedilatildeo dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos da nossa UBS iraacute garantir um adequado controle destas doenccedilas
evitando as complicaccedilotildees As doenccedilas cardiovasculares e as complicaccedilotildees do
diabetes e da hipertensatildeo se configuram como principais causas de oacutebito no Brasil
(IBGE 2014 Ministeacuterio da Sauacutede 2014)
Quanto agrave estimativa do nuacutemero de HAS com 20 anos ou mais residentes na
aacuterea de cobertura da UBS contamos com 622 usuaacuterios hipertensos e 178 Diabetes
Mellitus
Temos feito um cronograma de atendimento para o programa de hipertensatildeo
e diabetes um dia na semana ou seja todas as 4ordf feiras nos dois turnos As
consultas de acompanhamento satildeo feitas por mim e pela enfermeira Mas a equipe
toda participa de forma ativa ajudando na educaccedilatildeo a populaccedilatildeo hipertensa e
diabeacutetica mediante conversas individuais entrega de medicamentos controle de
pressatildeo arterial mediccedilatildeo de glicose entre outros entretanto haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo dos cadastros e melhorar o acompanhamento
A Sauacutede da Crianccedila foi a primeira accedilatildeo programaacutetica estabelecida na Atenccedilatildeo
Primaacuteria de Sauacutede e eacute um fator importante para a significativa reduccedilatildeo da
mortalidade infantil nopaiacutes (ALFRADIQUE1014) neste contexto o objetivo de nosso
trabalho foi traccedilado para reduzir as taxas ainda elevadas de morbimortalidade
materna e infantil no Brasil e prevenir as mortes por causas evitaacuteveis por meio da
realizaccedilatildeo de accedilotildees nos serviccedilos de sauacutede tais como a atenccedilatildeo ao preacute-natal ao
parto e ao receacutem-nascido Na UBS Boa Passagem damos prioridade agrave atenccedilatildeo agrave
crianccedila ateacute dois anos prevista na Rede Cegonha com o objetivo de melhorar o
iacutendice de mortalidade infantil e contribuindo com a valorizaccedilatildeo da puericultura e da
atenccedilatildeo agrave sauacutede da crianccedila de uma forma geral
Na unidade realizamos os atendimentos de puericultura segundo protocolo
MS2012 Os atendimentos satildeo feitos para todos os grupos etaacuterios de crianccedilas
menores de 12 meses de 12 a 23 meses e de 24 a 72 meses A puericultura eacute
realizada dois dias da semana nos dois turnos e eacute feita pela enfermeira e pela
meacutedica da UBS
Procuram fazer as consultas de puericultura com a maior qualidade possiacutevel
sempre solicitando a Caderneta da crianccedila atualizando os dados na Caderneta e no
prontuaacuterio fazemos o exame fiacutesico completo observamos o desenvolvimento das
Curvas de peso comprimento circunferecircncias cefaacutelica o Calendaacuterio vacinal o
desenvolvimento neuropsicomotor da crianccedila e avaliamos os sinais de risco nas
Curvas de crescimento e desenvolvimento
O sulfato ferroso eacute indicado para toda crianccedila a partir de seis meses e ateacute 18
meses Durante a consulta vamos oferecendo toda informaccedilatildeo para a matildee
identificamos os possiacuteveis riscos das crianccedilas fazemos orientaccedilotildees do acordo aos
riscos e no final agendamos sempre a consulta de retorno Nossa UBS garante uma
visita domiciliar do agente de sauacutede e a enfermeira agrave binocircmia matildee e receacutem -
nascido no contexto da famiacutelia durante a primeira semana de vida para orientaccedilatildeo
de todos os cuidados de ambos bem como para orientar accedilotildees sobre cuidados
gerais do receacutem-nascido importacircncia do aleitamento materno exclusivo ateacute os 6
meses de idade evitar acidentes no lar estimular a presenccedila do pai nos cuidados
da matildee e a crianccedila indicar quando como e onde fazer coleta de sangue para o
teste do pezinho teste de orelhinha e de olhinho avaliar e indicar imunizaccedilotildees e
agendar consulta com a meacutedico na UBS
Na unidade estamos realizando acompanhamento agrave sauacutede das pessoas
idosas tentando fazer o acompanhamento segundo o protocolo entretanto mesmo
com o apoio da equipe e a comunidade ainda natildeo conseguimos implantaacute-lo de forma
efetiva Por enquanto nosso principal objetivo eacute continuar trabalhando neste sentido
buscando apoio dos representantes de assistecircncia social ACS liacutederes informais da
comunidade em conjunto com a estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia e assim contribuir
para melhorar a qualidade de vida dos idosos
Contamos com a Caderneta do idoso e fazemos uso delas nas consultas de
acompanhamento e consultas realizadas por outras causas entretanto somente um
63 receberam e fazem uso da Caderneta Ainda faltam muitos por fazer e tambeacutem
temos que expressar que ainda natildeo contamos com o apoio de outras
especializaccedilotildees para garantir uma atenccedilatildeo articulada que permita avaliar
integralmente o paciente idoso O atendimento dos idosos eacute registrado nos
prontuaacuterios cliacutenicos A equipe trabalha com muito amor e dedicaccedilatildeo para garantir
uma boa qualidade de vida na populaccedilatildeo idosa da nossa aacuterea de cobertura Na
unidade eacute realizado o atendimento humanizado ao usuaacuterio idoso sua sauacutede aparece
como elemento central por exercer forte impacto sobre a qualidade de vida nesta
etapa da vida
Com relaccedilatildeo ao preacute-natal fizemos atendimento dois dias na semana as
consultas satildeo feitas pela enfermeira e por mim Satildeo desenvolvidas accedilotildees
fundamentais no cuidado da gestante para alcanccedilar um adequado atendimento preacute-
natal e evitar as complicaccedilotildees que podem se apresentar durante a gravidez o parto
e o puerpeacuterio como por exemplo diagnoacutestico e tratamento de problemas cliacutenicos
gerais diagnoacutestico e tratamento de sauacutede bucal controle de cacircncer de colo de uacutetero
e mama vacinas planejamento familiar promoccedilatildeo de aleitamento materno
promoccedilatildeo de haacutebitos alimentares saudaacuteveis
Os atendimentos das gestantes satildeo registrados nos prontuaacuterios cliacutenicos
cartatildeo das gestantes fichas de atendimento odontoloacutegico e fichas espelho de
vacinas Utiliza-se o cartatildeo da gestante e sempre se explica agrave mesma o significado
do posicionamento do peso na curva de ganho ponderal a importacircncia da avaliaccedilatildeo
de sauacutede bucal Aleacutem disso se recomenda a revisatildeo puerperal ateacute os 7 dias de poacutes-
parto A equipe de sauacutede da UBS realiza atividades com grupos de gestantes no
acircmbito da UBS uma vez ao mecircs onde participam a enfermeira o meacutedico e agentes
comunitaacuterios Temos conseguido grandes conquistas neste sentido e boa aceitaccedilatildeo
e participaccedilatildeo do grupo de gestantes
Desde o comeccedilo do Programa Mais Meacutedico temos realizado e continuamos
realizando um trabalho importante qualificado e constante para detectar
precocemente os cacircnceres de colo de uacutetero e de mamas Para o controle do cacircncer
de mama realizamos diariamente na UBS accedilotildees de rastreamento seguindo o
programa do Ministeacuterio de Sauacutede Fazemos exame cliacutenico das mamas nas consultas
de acordo com a faixa etaacuteria e o quadro cliacutenico da usuaacuteria orientando sobre a
importacircncia da realizaccedilatildeo do autoexame de mamas indicamos mamografia agraves
mulheres entre 50 e 69 anos Promovemos accedilotildees de sauacutede na populaccedilatildeo sobre os
riscos associados agrave terapia de reposiccedilatildeo hormonal identificamos as mulheres no
territoacuterio que necessitem de atenccedilatildeo domiciliar alertamos sobre os primeiros sinais
e sintoma do cacircncer da mama No caso de exame positivo a mulher eacute encaminhada
com prioridade para atenccedilatildeo especializada neste caso para o Hospital Liga do
Cacircncer do municiacutepio
Tentamos identificar encaminhar e dar acompanhamento para 100 das
mulheres com diagnoacutestico de lesotildees precursoras de cacircncer Segundo o Caderno de
accedilotildees programaacuteticas na unidade temos um total de mulheres entre 50 e 69 anos
residentes na aacuterea e acompanhadas na UBS para prevenccedilatildeo de cacircncer de mama
com 100 de cobertura Destas 65 das mulheres da UBS tem avaliaccedilatildeo de risco
para cacircncer de mama e 100 foram orientadas sobre as medidas de prevenccedilatildeo do
cacircncer de mama o qual eacute uma cifra muito positiva Na unidade temos feito um oacutetimo
trabalho em relaccedilatildeo ao programa de prevenccedilatildeo do cacircncer de colo uterino A
enfermeira faz exames preventivos um dia na semana as mulheres satildeo atendidas
pelo agendamento preacutevio e por demanda espontacircnea As coletas satildeo feitas na
unidade e entregues no laboratoacuterio Soacute que o tempo para receber o resultado do
exame eacute muito demorado pode tardar trecircs meses ou mais dificultando um
diagnostico e uma conduta precoce
Desenvolvemos accedilotildees de sauacutede oferecendo informaccedilotildees sobre o cacircncer do
colo do uacutetero para todas as mulheres ressaltando que o cacircncer do colo do uacutetero eacute
prevecircniacutevel pela detecccedilatildeo e pelo tratamento das lesotildees precursoras que antecedem
em muitos anos Procuramos trabalhar em equipe para rastrear todas as mulheres
de 25 a 64 anos para que compareccedilam a consulta para fazer exame preventivo a
cada trecircs anos aleacutem de atender todas as mulheres que apresentam sinais de alerta
Realizamos acompanhamento e encaminhamos para tratamento de todas as
mulheres positivas segundo o programa do Cacircncer do Colo do Uacutetero
Acredito que com um bom trabalho conseguiremos realizar uma intervenccedilatildeo
satisfatoacuteria e daremos soluccedilatildeo a algumas das dificuldades sendo importante seguir
estudando e atuando nos diferentes processos de trabalho da UBS fazendo um
maior planejamento para diminuir as diversas dificuldades Eacute necessaacuterio conhecer a
verdadeira realidade da comunidade a fim de poder programar estrateacutegias e accedilotildees
capazes de contribuir com a melhora da sua qualidade de vida e tambeacutem das
nossas condiccedilotildees de trabalho envolvendo os gestores municipais
A Equipe de Sauacutede Bucal ndash ESB vem enfrentando um grande problema o
que tem dificultado o desenvolvimento da atenccedilatildeo programada e das accedilotildees coletivas
em sauacutede bucal porque desde o final do ano de 2013 e iniacutecio de 2014 os
atendimentos cliacutenicos odontoloacutegicos foram comprometidos porque a autoclave
estragou prejudicando a esterilizaccedilatildeo do material e o compressor de ar tambeacutem
quebrou por enquanto nos trecircs primeiros meses desse ano natildeo houve atendimento
clinico odontoloacutegico
Com relaccedilatildeo agraves atribuiccedilotildees da equipe na opiniatildeo dos meus colegas muita
coisa mudou apoacutes o iniacutecio do Programa Mais Meacutedico relacionado com a qualidade
dos atendimentos e a cultura geral da populaccedilatildeo Aleacutem do que do iniacutecio no
Programa Mais Meacutedico ateacute agora o municiacutepio tem alcanccedilado uma diminuiccedilatildeo de
internaccedilotildees hospitalares devido a realizaccedilotildees de accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo
acima citadas Em minha opiniatildeo acho que noacutes conseguiremos incentivar a toda a
equipe de sauacutede para realizarem outras atividades que ainda natildeo estatildeo sendo
realizadas especialmente o trabalho com os ACS que satildeo muito importantes para
que a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede alcance maior sucesso
Minha equipe tem feito o mapeamento da aacuterea de atenccedilatildeo com sinalizaccedilatildeo
de comeacutercios locais igrejas escolas e creches contando com a participaccedilatildeo do
meacutedico enfermeira teacutecnica de enfermagem e ACS Satildeo desenvolvidas accedilotildees como
identificaccedilatildeo de grupos famiacutelias e indiviacuteduos expostos a riscos identificaccedilatildeo de
grupos de agravos como hipertensatildeo arterial diabetes mellitus tuberculose
hanseniacutease entre outras Estas atividades satildeo realizadas no domiciacutelio nas escolas
e na creche que existe na aacuterea As atividades realizadas nos domiciacutelios satildeo
consulta medica e de enfermagem controle da hipertensatildeo arterial teste de glicemia
capilar curativos vacinaccedilatildeo revisatildeo puerperal educaccedilatildeo em sauacutede entregas de
medicamentos trocas de sondas e seguimento diaacuterio do paciente com doenccedila
terminal
Apoacutes de fazer o meu relatoacuterio pude comprovar que os maiores desafios que
tenho pela frente satildeo em primeiro lugar melhorar os indicadores de sauacutede do
municiacutepio e sobretudo de minha populaccedilatildeo segundo fortalecer a prevenccedilatildeo e
promoccedilatildeo da sauacutede terceiro diminuir a incidecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis trabalhando sobre os fatores de riscos organizar os atendimentos
dos pacientes idosos e garantir uma avaliaccedilatildeo de risco fazer promoccedilatildeo e captaccedilatildeo
para as consultas de puericulturas e preacute-natal
Comparando o Relatoacuterio atual da analise situacional que foi bastante
exaustivo e detalhado e que foi realizado durante vaacuterias semanas em minha UBS
considero que com relaccedilatildeo ao tema ldquoQual a situaccedilatildeo da ESF-APS em meu serviccedilordquo
eu acho que o meu relatoacuterio atual me oferece informaccedilotildees mais detalhadas das
caracteriacutesticas e problemaacuteticas da minha unidade Por enquanto considero que
existem diferenccedilas nas abordagens das respostas Agora eu tenho outra visatildeo mais
aprofundada das necessidades e por outro lado algumas coisas mudaram neste
periacuteodo Esta ultima anaacutelise aborda muitas temaacuteticas que me permitiram refletir
sobre a importacircncia do conhecimento sobre minha populaccedilatildeo e seus problemas
fatores de risco condiccedilotildees culturais econocircmicas e sociais podendo observar
algumas potencialidades de mudanccedilas como por exemplo a partir do novo
cadastramento a equipe encontra-se muito mais engajada com a populaccedilatildeo adstrita
realizando a busca ativa daquelas pessoas que precisam de atendimento domiciliar
aleacutem de identificar e orientar a outros que precisam de atendimento de imediato
Estamos trabalhando forte para melhorar as formas de registros de todas as accedilotildees
desenvolvidas na UBS jaacute foram reorganizados os arquivos para o armazenamento
dos prontuaacuterios mais ainda continuamos trabalhando neste sentido Estamos
melhorando a qualidade das reuniotildees da equipe onde construiacutemos a agenda de
trabalho organizamos os processos discutimos casos cliacutenicos que foram visto
durante a semana e os casos que foram colocados pelos os ACS intensificado e
fortalecendo as accedilotildees educativas com a populaccedilatildeo O bom funcionamento da
equipe estaacute sendo uma realidade diaacuteria que possibilita satisfazer as necessidades
do usuaacuterio e contribuem ao cuidado da sauacutede da populaccedilatildeo Na minha opiniatildeo
temos accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede bem programadas e a populaccedilatildeo esta bem
informada soacute falta um pouco mais de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo e da gestatildeo
municipal para conseguir todos os objetivos do programa e acho que toda a equipe
estaacute trabalhando neste sentido Com a praacutetica de nosso trabalho esperamos
incentivar o surgimento da cultura de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede na populaccedilatildeo
atendida ajudando assim a melhorar o seus niacuteveis de sauacutede e a sua educaccedilatildeo
geral Afirmo minha satisfaccedilatildeo em poder contribuir com o Programa Mais Meacutedico e
trabalhar para o alcance de seus objetivos melhorando assim as condiccedilotildees de
sauacutede e de acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos meacutedicos da localidade na qual estou
inserida
Avaliando nosso trabalho na unidade podemos dizer que ainda falta muito por
alcanccedilar mas toda a equipe esta trabalhando unida e os resultados tem sido
favoraacuteveis Ainda continuamos trabalhado no planejamento familiar na qualidade da
consulta de puericultura para conseguir a excelecircncia na importacircncia do aleitamento
materno exclusivo ateacute seis meses de idade os cuidados baacutesicos do receacutem-nascido
evitar acidentes no lar atendimentos a hipertensos diabeacuteticos idosos identificaccedilatildeo
de fatores de risco e pesquisa ativa de casos novos Nas reuniotildees da equipe
conversamos com os ACS para conhecer melhor as condiccedilotildees sociais e
ambientares da populaccedilatildeo para programar atividades em educaccedilatildeo de sauacutede que
contribuam para elevar a qualidade de vida dos usuaacuterios E assim todos juntos
estamos desenvolvendo accedilotildees neste sentido O trabalho em equipe eacute fundamental
para superar nossas dificuldades bem como o compromisso e o esforccedilar realizado a
cada dia para garantir uma atenccedilatildeo de qualidade e desenvolver os Programas
segundo as orientaccedilotildees do MS
13 Comentaacuterio comparativo entre o texto inicial e o Relatoacuterio da Anaacutelise
Situacional
O texto inicial relata a situaccedilatildeo da minha UBS durante a minha inserccedilatildeo no
Programa Mais Meacutedicos e aborda superficialmente como estava sendo
desenvolvido o trabalho da equipe durante os meses seguintes apoacutes da minha
chegada Nesse momento eu ainda natildeo tinha muito domiacutenio sobre as caracteriacutesticas
da populaccedilatildeo da aacuterea de abrangecircncia da UBS Posteriormente com a realizaccedilatildeo da
Analise Situacional foi possiacutevel estudar e aprofundar mais o conhecimento sobre a
minha populaccedilatildeo facilitando assim o desenvolvimento do meu trabalho as
programaccedilotildees de consultas os atendimentos domiciliares a programaccedilatildeo de
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de sauacutede segundo as descriccedilotildees
demograacuteficas os grupos de riscos e as pessoas com mais carecircncias sociais Em
minha opiniatildeo a confecccedilatildeo de uma boa analise situacional eacute uma ferramenta chave
para conhecer a populaccedilatildeo e constitui uma ajuda significativa para o
desenvolvimento de accedilotildees de saude e de projetos de intervenccedilotildees que possam
elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
2 Anaacutelise Estrateacutegica Projeto de intervenccedilatildeo
21 Justificativa
O diabetes e a hipertensatildeo arterial sistecircmica satildeo importantes problemas de
sauacutede puacuteblica no Brasil e no mundo (BRASIL 2012) Com relaccedilatildeo ao diabetes
segundo os oacutergatildeos de sauacutede internacionais como a Federaccedilatildeo Internacional do
Diabetes e a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) a prevalecircncia da doenccedila
seguiraacute um aumento significativo de casos na Ameacuterica chegando a 40 milhotildees de
pessoas em 2030 com o Brasil alcanccedilando uma prevalecircncia de 116 de casos no
referido ano Somado a hipertensatildeo arterial sistecircmica o diabetes eacute responsaacutevel pela
primeira causa de mortalidade e de hospitalizaccedilotildees do Sistema Uacutenico de Sauacutede
(SUS) apresentando elevado potencial de morbidade e mortalidade e acarretando
altos custos para Sistema de Sauacutede (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2012 )
(ALFRADIQUE 2009) A Hipertensatildeo Arterial eacute responsaacutevel por complicaccedilotildees
cardiovasculares encefaacutelicas coronarianas renais e vasculares perifeacutericas Estima-
se que 40 dos acidentes vasculares encefaacutelicos e em torno de 25 dos infartos
ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-
hipertensiva adequada ( MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013)
No Brasil o Diabetes e a Hipertensatildeo constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes por complicaccedilotildees acarretando altos custos para Sistema
Uacutenico de Sauacutede aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos pacientes e
familiares influindo negativamente na dinacircmica familiar e no bom funcionamento das
famiacutelias Mas essas doenccedilas croacutenicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) podem ser
prevenidas porque tecircm fatores de risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
como levar uma dieta saudaacutevel combater o sedentarismo a obesidade e abandonar
o uso do cigarro entre outros (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2014)
A Unidade Baacutesica de Sauacutede Boa Passagem estaacute localizada no bairro Boa
Passagem na cidade de CAICOacute-RN A Equipe em que atuo conta com a forccedila de
trabalho de seis agentes comunitaacuterios de sauacutede duas auxiliares de serviccedilos gerais
dois teacutecnicos de enfermagem uma auxiliar de consultoacuterio dentaacuterio um enfermeiro
um cirurgiatildeo-dentista uma administradora e um meacutedico pertencente ao Programa
Mais Meacutedico Com relaccedilatildeo aos instrumentais temos glicocircmetro tensiometros
balanccedila fita meacutetrica estetoscoacutepios Dessa forma com esta estrutura e a forccedila de
trabalho trabalhamos para garantir uma atenccedilatildeo adequada para a populaccedilatildeo
O projeto foi estruturado para ser desenvolvido durante um periacuteodo de 12
semanas do ano 2015 O nosso universo de estudo esteve constituiacutedo por todos os
usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia atendida pela
minha equipe sendo que a outra parte da populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe
natildeo participou do projeto pelo fato de que o medico atendente tem um horaacuterio
diferenciado e um desenvolvimento diferente do seu trabalho no SUS Fizemos
algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa equipe no projeto para o
beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais natildeo deu certo O nuacutemero
de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha aacuterea eram 622 pacientes
em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 pacientes maiores de 20 anos
residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do projeto
Segundo o Caderno de Acoes Programaticas atualmente a estimativa de
pacientes com hipertensatildeo arterial na aacuterea de cobertura da UBS eacute de 622 e o total
de hipertensos cadastrados na unidade eacute 197 (32) Ja a estimativa de usuaacuterios
com Diabetes Mellitus eacute de 178 e o total dos diabeacuteticos acompanhados na UBS eacute de
83 (47) Entretanto existe a necessidade de atualizaccedilatildeo dos cadastros para um
melhor monitoramento destes pacientes Por este motivo minha escolha como foco
da intervenccedilatildeo recaiu sobre os pacientes do Programa de Atenccedilatildeo aos usuaacuterios
Hipertensos eou Diabeticos
Com essa intervencao desenvolveremos um conjunto de medidas de melhoria
na atenccedilatildeo e manejo cliacutenico ao diabeacutetico e hipertenso para assim avaliar
diagnosticar e tratar oportunamente essas doenccedilas evitando futuras complicaccedilotildees
Sabemos que temos que trabalhar muito para melhorar os indicadores de sauacutede
atuais Assim e importante tomar medidas de orientaccedilotildees e controle do quadro
clinico por isso investir na prevenccedilatildeo eacute decisivo natildeo soacute para garantir a qualidade de
vida como tambeacutem para evitar a hospitalizaccedilatildeo e os consequentes agravamentos da
patologia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE 2013) Eacute possiacutevel prevenir e evitar danos agrave
sauacutede do cidadatildeo este eacute o caminho a ser seguido Seraacute envolvida no projeto toda a
equipe da unidade desde os ACS fazendo a busca ativa dessas pessoas Teacutecnicos
fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem glicecircmica e a
enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as orientaccedilotildees com o
objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes diabeacuteticos e hipertensos na
nossa UBS (BRASIL 2012)
22 Objetivos
221 Objetivo geral
Melhorar a atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos na UBS Boa
Passagem Caicoacute RN
222 Objetivos especiacuteficos e metas
1 Ampliar a cobertura dos usuaacuterios hipertensos eou diabeacuteticos
2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila cardiovascular
6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Metas
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 de
diabeacuteticos
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
23 Metodologia
Para desenvolver o projeto tivemos em conta os quatro eixos fundamentais
monitoramento e avaliaccedilatildeo organizaccedilatildeo e gestatildeo dos serviccedilos engajamento publico
e qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo de saude Este projeto de intervenccedilatildeo foi realizado na
USF Boa Passagem no municiacutepio de Caicoacute RN Foi estruturado para ser
desenvolvido durante um periacuteodo de 12 semanas do ano 2015 O nosso universo de
estudo esteve constituiacutedo por todos os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos residentes
na aacuterea de abrangecircncia atendida pela minha equipe sendo que a outra parte da
populaccedilatildeo pertencente agrave outra equipe natildeo participou do projeto pelo fato de que o
medico atendente tem um horaacuterio diferenciado e um desenvolvimento diferente do
seu trabalho no SUS Fizemos algumas tentativas para conseguir a inserccedilatildeo dessa
equipe no projeto para o beneficio da comunidade e o trabalho em conjunto mais
natildeo deu certo O nuacutemero de hipertensos com 20 anos ou mais residentes na minha
aacuterea eram 622 pacientes em quanto a Diabetes Mellitus tiacutenhamos 178 usuaacuterios
maiores de 20 anos residentes na minha aacuterea Toda minha equipe participou do
projeto a outra equipe natildeo participou do projeto pelos fatos jaacute descritos acima
231 Detalhamento das accedilotildees
Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Metas 11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no
Programa de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade
de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de hipertensos incluiacutedos no programa Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos hipertensos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de HAS
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
hipertensatildeo arterial que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer
membro da equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada
Accedilatildeo Garantir material adequado para a tomada da medida da pressatildeo arterial
(esfigmomanocircmetro manguitos fita meacutetrica) na unidade de sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio (esfigmomanocircmetro manguitos fitas meacutetricas) para garantir a mediccedilatildeo
da pressatildeo arterial nos usuaacuterios hipertensos Responsaacutevel administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa Responsaacutevel Equipe de saude
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de medir a pressatildeo arterial a
partir dos 18 anos pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar sobre a
importacircncia da mediccedilatildeo da pressatildeo arterial uma vez por ano nos maiores de 18
anos Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM Responsaacutevel toda equipe
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal e seratildeo realizadas accedilotildees de
promoccedilatildeo agrave sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para divulgar os fatores
de risco para desenvolver hipertensatildeo arterial e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de hipertensos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de hipertensos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede Responsaacutevel
meacutedico e enfermeira
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial
de forma criteriosa incluindo uso adequado do manguito
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial de forma criteriosa incluindo uso adequado
do manguito Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Monitoramento e Avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados no Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Seratildeo verificadas semanalmente todas as fichas espelhos para
verificar o nuacutemero de diabeacuteticos incluiacutedos no programa de atenccedilatildeo da unidade de
sauacutede Responsaacutevel meacutedico e enfermeira
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir o registro dos diabeacuteticos cadastrados no Programa
Detalhamento Acordar com a equipe o registro nas fichas espelho do Programa e
verificar as fichas para avaliar a completude dos dados Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Melhorar o acolhimento para os usuaacuterios portadores de diabetes
Detalhamento Estabelecer com a equipe que todos os usuaacuterios portadores de
diabetes que chegarem agrave unidade baacutesica seratildeo acolhidos por qualquer membro da
equipe mesmo que natildeo tenha consulta agendada Responsaacutevel meacutedico e
enfermeira
Accedilatildeo Garantir material adequado para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de
sauacutede
Detalhamento Solicitar agrave Secretaria de sauacutede a disponibilidade de material
necessaacuterio para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste na unidade de sauacutede Responsaacutevel
administradora
Engajamento Puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa de Atenccedilatildeo agrave
Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo seratildeo usados os meios de comunicaccedilatildeo
disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem de realizar reuniatildeo com a
comunidade para informar sobre o Programa
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia de monitorar a diabetes mellitus
com mediccedilatildeo da glicose pelo menos anualmente
Detalhamento Para realizar esta accedilatildeo tambeacutem seratildeo usados os meios de
comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e jornal aleacutem seratildeo realizadas
accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede no acircmbito da unidade e na comunidade para informar
sobre a importacircncia do monitoramento da diabetes ao menos uma vez por ano
Accedilatildeo Orientar na comunidade sobre a importacircncia do rastreamento para DM em
adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre a importacircncia do
rastreamento para DM
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre os fatores de risco para o desenvolvimento de
hipertensatildeo e diabetes
Detalhamento Realizar palestras e atividades educativas sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensatildeo e diabetes
Qualificaccedilatildeo da Praacutetica Cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para o cadastramento de diabeacuteticos de toda aacuterea de
abrangecircncia da unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para o ACS para o cadastramento
de diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para realizaccedilatildeo do hemoglicoteste
em adultos com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para as teacutecnicas de enfermagem
para a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos com pressatildeo
arterial sustentada maior que 13580 mmHg
Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Detalhamento Verificar semanalmente nas ficha espelhos a realizaccedilatildeo do exame
cliacutenico apropriado dos usuaacuterios hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de usuaacuterios
hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo da equipe para delimitar as funccedilotildees e atribuiccedilotildees
de cada membro na realizaccedilatildeo do exame cliacutenico integral dos usuaacuterios hipertensos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Hipertensatildeo Arterial do Ministeacuterio da Sauacutede n 37 (BRASIL
2013B)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos
hipertensos do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial e sobre
a importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal)
para divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de
ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico apropriado dos usuaacuterios diabeacuteticos
Detalhamento Verificar semanalmente nas fichas espelho a realizaccedilatildeo do exame
clinico apropriado nos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Definir atribuiccedilotildees de cada membro da equipe no exame cliacutenico de diabeacuteticos
Detalhamento Delimitar em reuniatildeo de equipe as funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada
membro na realizaccedilatildeo do exame dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Organizar a capacitaccedilatildeo dos profissionais de acordo com os protocolos
adotados pela unidade de sauacutede
Detalhamento Realizar as reuniotildees de capacitaccedilatildeo com base no Caderno da
Atenccedilatildeo Baacutesica de Diabetes mellitus do Ministeacuterio da Sauacutede n 36 (BRASIL
2013A)
Accedilatildeo Estabelecer periodicidade para a atualizaccedilatildeo dos profissionais
Detalhamento Acordar com a equipe o calendaacuterio de atividades de atualizaccedilatildeo dos
membros da equipe
Accedilatildeo Dispor de versatildeo atualizada de protocolo impressa na unidade de sauacutede
Detalhamento Imprimir a versatildeo atualizada do protocolo de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos
do Ministeacuterio da Sauacutede e disponibilizar para acesso da equipe
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar aos usuaacuterios e comunidade quanto aos riscos de doenccedilas
cardiovasculares e doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da diabetes e sobre a
importacircncia de ter os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas
periodicamente
Detalhamento Realizar atividades educativas na unidade e na comunidade e
utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade (raacutedio jornal) para
divulgar sobre os riscos de doenccedilas cardiovasculares e sobre a importacircncia de ter
os peacutes pulsos e sensibilidade de extremidades avaliadas periodicamente
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar toda a equipe para a realizaccedilatildeo de exame cliacutenico adequado
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo para explicar aos membros da
equipe a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico correto e integral
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo
Baacutesica de Hipertensatildeo arterial (BRASIL 2013B)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de hipertensos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a importacircncia de realizar os exames complementares assim como
utilizar meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a periodicidade de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Qualificaccedilatildeo da pratica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com os protocolos adotados na unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados de acordo com o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica de
Diabetes mellitus (BRASIL 2013A)
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de diabeacuteticos com exames laboratoriais solicitados de
acordo com a periodicidade recomendada
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
com os exames solicitados respeitando a periodicidade recomendada
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Garantir a solicitaccedilatildeo dos exames complementares
Detalhamento Acordar com a equipe os exames a serem solicitados e qual a
periodicidade de solicitaccedilatildeo e solicitar ao gestor de sauacutede a disponibilidade de
requisiccedilatildeo suficiente para garantir a solicitaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Garantir com o gestor municipal agilidade para a realizaccedilatildeo dos exames
complementares definidos no protocolo
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor onde seraacute solicitada uma estrateacutegia
eficiente de marcaccedilatildeo e realizaccedilatildeo de exames
Accedilatildeo Estabelecer sistemas de alerta para os exames complementares
preconizados
Detalhamento Acordar com a equipe uma forma de sinalizar os exames a serem
solicitados e qual o periacuteodo em que devem ser solicitados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para falar sobre a importacircncia de realizar os exames complementares
assim como utilizar meios de meios de comunicaccedilatildeo massiva disponiacuteveis na
comunidade como raacutedio e jornal
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave periodicidade com que devem
ser realizados exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos sobre a periodicidade de realizar os exames complementares assim
como utilizar meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como raacutedio e
jornal
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para seguir o protocolo adotado na unidade de sauacutede para
solicitaccedilatildeo de exames complementares
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para explicar a
importacircncia do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de
exames complementares
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios de hiperdia
cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que usam para
garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da hipertensatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
hipertensatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para
100 dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o acesso aos medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o campo de
medicamentos utilizados para ver se existem na Farmaacutecia PopularHiperdia
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Realizar controle de estoque (incluiacutedo validade) de medicamentos
Detalhamento Seraacute realizada pela equipe a verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e a quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a
disponibilidade suficiente para o proacuteximo mecircs
Accedilatildeo Manter o registro das necessidades de medicamentos dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Detalhamento Cada agente de sauacutede teraacute a lista dos usuaacuterios hipertensos e
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com seus dados e a medicaccedilatildeo que
usam para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade quanto ao direito dos usuaacuterios de ter
acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para
obter este acesso
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade e com o grupo de hipertensos e
diabeacuteticos para explicar sobre o direito de obter medicaccedilotildees disponiacuteveis na
Farmaacutecia PopularHiperdia
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Realizar atualizaccedilatildeo do profissional no tratamento da diabetes
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o tratamento da
diabetes
Accedilatildeo Capacitar a equipe para orientar os usuaacuterios sobre as alternativas para obter
acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre as alternativas
para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os hipertensos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de
hipertensos avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos hipertensos aleacutem de realizar
acolhimento aos hipertensos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal (se possiacutevel) para a realizaccedilatildeo do
atendimento dos hipertensos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de hipertensos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos hipertensos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
hipertensos
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em
100 dos diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar os diabeacuteticos que necessitam de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente o nuacutemero de diabeacuteticos
avaliados com necessidade de atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a accedilatildeo para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Acordar com a equipe a inclusatildeo da avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico no exame cliacutenico dos diabeacuteticos aleacutem de realizar
acolhimento aos diabeacuteticos que buscam atendimento odontoloacutegico
Accedilatildeo Organizar a agenda de sauacutede bucal para a realizaccedilatildeo do atendimento dos
diabeacuteticos provenientes da avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
Detalhamento Discutir com a odontoacutelogo a destinaccedilatildeo de vagas para o
atendimento de diabeacuteticos provenientes dessa avaliaccedilatildeo com estabelecimento da
ordem de atendimento segundo prioridades
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar a comunidade sobre a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede
bucal especialmente dos hipertensos e diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade explicando a importacircncia da
realizaccedilatildeo dos exames bucais nos hipertensos e diabeacuteticos
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico dos diabeacuteticos
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer como
fazer a correta avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico dos
diabeacuteticos
Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os hipertensos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
hipertensos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os hipertensos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de hipertensatildeo (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de hipertensatildeo e agrave comunidade sobre a
periodicidade preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de hipertensos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os
hipertensos
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de
sauacutede conforme a periodicidade recomendada
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o cumprimento da periodicidade das consultas previstas no
protocolo (consultas em dia)
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente se os diabeacuteticos estatildeo
realizando as consultas com a periodicidade prevista no protocolo
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar visitas domiciliares para buscar os faltosos
Detalhamento Seraacute organizada pela equipe uma visita domiciliar agravequeles
diabeacuteticos faltosos a consultas para verificar causa e agendar nova data de
atendimento
Accedilatildeo Organizar a agenda para acolher os diabeacuteticos provenientes das buscas
domiciliares
Detalhamento Seraacute organizada a agenda para a acolhida dos usuaacuterios faltosos e
que foram reagendados
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Informar a comunidade sobre a importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a importacircncia da
realizaccedilatildeo das consultas
Accedilatildeo Ouvir a comunidade sobre estrateacutegias para natildeo ocorrer evasatildeo dos
portadores de diabetes (se houver nuacutemero excessivo de faltosos)
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para discutir sugestotildees e traccedilar
uma estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos diabeacuteticos agraves consultas
Accedilatildeo Esclarecer aos portadores de diabetes e agrave comunidade sobre a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo com a comunidade para informar a periodicidade
preconizada para a realizaccedilatildeo das consultas
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar os ACS para a orientaccedilatildeo de diabeacuteticos quanto a realizar as
consultas e sua periodicidade
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo dos ACS para que conheccedilam a
periodicidade de realizaccedilatildeo das consultas e orientem adequadamente os diabeacuteticos
Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de hipertensos acompanhados na
unidade de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos hipertensos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do hipertenso
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a qualidade dos registros de diabeacuteticos acompanhados na unidade
de sauacutede
Detalhamento Verificar semanalmente as fichas espelho para avaliar a qualidade
dos registros dos diabeacuteticos acompanhados
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Manter as informaccedilotildees do SIAB atualizadas
Detalhamento Coletar as informaccedilotildees com as ACS para envio mensal agrave secretaria
municipal de sauacutede
Accedilatildeo Pactuar com a equipe o registro das informaccedilotildees
Detalhamento Seraacute combinado com a equipe o registro nas fichas espelho
Accedilatildeo Definir responsaacutevel pelo monitoramento dos registros
Detalhamento Seraacute eleita em reuniatildeo uma pessoa da equipe responsaacutevel pelo
monitoramento dos registros
Accedilatildeo Organizar um sistema de registro que viabilize situaccedilotildees de alerta quanto ao
atraso na realizaccedilatildeo de consulta de acompanhamento ao atraso na realizaccedilatildeo de
exame complementar a natildeo realizaccedilatildeo de estratificaccedilatildeo de risco a natildeo avaliaccedilatildeo
de comprometimento de oacutergatildeos alvo e ao estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Detalhamento Definir sinalizaccedilotildees na ficha espelho para a data da proacutexima
consulta dos proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco da avaliaccedilatildeo de
comprometimento de oacutergatildeos alvo e do estado de compensaccedilatildeo da doenccedila
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios e a comunidade sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Detalhamento Realizar orientaccedilatildeo em reuniatildeo com a comunidade e com o grupo
de hipertensos e diabeacuteticos sobre seus direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus
registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe no preenchimento de todos os registros necessaacuterio ao
acompanhamento do diabeacutetico
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o preenchimento
dos registros necessaacuterios ao acompanhamento dos diabeacuteticos
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede para o registro adequado dos
procedimentos cliacutenicos em todas as consultas
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre o registro
adequado dos procedimentos cliacutenicos
Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios hipertensos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar o nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo de pelo menos
uma verificaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo de risco por ano
Detalhamento Verificar as fichas espelho semanalmente para monitorizar o
nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos com realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Priorizar o atendimento dos usuaacuterios avaliados como de alto risco e organizar
a agenda para o atendimento desta demanda
Detalhamento Estabelecer prioridade para aqueles usuaacuterios com alto risco assim
como seraacute organizada a agenda para garantir estes atendimentos
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar os usuaacuterios quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do
acompanhamento regular
Detalhamento Os membros da equipe seratildeo capazes de orientar os usuaacuterios em
consultas e em atividades educativas sobre o risco que tem e a importacircncia do
acompanhamento regular
Accedilatildeo Esclarecer os usuaacuterios e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado
controle de fatores de risco modificaacuteveis (como alimentaccedilatildeo)
Detalhamento Orientar em reuniatildeo com a comunidade e em reuniotildees do grupo de
hipertensos e diabeacuteticos sobre os fatores de risco e sobre a importacircncia do
adequado controle dos fatores modificaacuteveis assim como atraveacutes de meios de
comunicaccedilatildeo como raacutedio
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe para realizar estratificaccedilatildeo de risco segundo o escore de
Framingham ou de lesotildees em oacutergatildeos alvo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
realizaccedilatildeo da estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de lesotildees
em oacutergatildeos alvo
Accedilatildeo Capacitar a equipe para a importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe falando sobre a
importacircncia do registro desta avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Capacitar a equipe quanto a estrateacutegias para o controle de fatores de risco
modificaacuteveis
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe para conhecer
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis
Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100
dos hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar hipertensos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para
100 de diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo nutricional aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e familiares e outros
interessados para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel com
encontro mensal
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver nutricionistas
nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional nutricionista para apoiar o grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilatildeo Orientar diabeacuteticos e seus familiares sobre a importacircncia da alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar palestras no acircmbito da comunidade e na unidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre praacuteticas de alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios hipertensos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
hipertensos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos hipertensos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar hipertensos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
Qualificaccedilatildeo da praacutetica cliacutenica
Accedilotildees Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre a promoccedilatildeo da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre a promoccedilatildeo da
praacutetica de atividade fiacutesica regular
Accedilatildeo Capacitar a equipe da unidade de sauacutede sobre metodologias de educaccedilatildeo em
sauacutede
Detalhamento Realizar reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe sobre metodologias de
educaccedilatildeo em sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a
100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Monitoramento e avaliaccedilatildeo
Accedilatildeo Monitorar a realizaccedilatildeo de orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos
diabeacuteticos
Detalhamento Verificar nas fichas espelho semanalmente a realizaccedilatildeo de
orientaccedilatildeo para atividade fiacutesica regular aos diabeacuteticos
Organizaccedilatildeo e gestatildeo do serviccedilo
Accedilatildeo Organizar praacuteticas coletivas para orientaccedilatildeo de atividade fiacutesica
Detalhamento Formar um grupo de hipertensos e diabeacuteticos e outros interessados
para realizar atividade fiacutesica regular duas vezes por semana
Accedilatildeo Demandar junto ao gestor parcerias institucionais para envolver educadores
fiacutesicos nesta atividade
Detalhamento Realizar reuniatildeo com o gestor para discutir a disponibilizaccedilatildeo de
profissional educador fiacutesico para apoio nesse grupo
Engajamento puacuteblico
Accedilotildees Orientar diabeacuteticos e a comunidade sobre a importacircncia da praacutetica de
atividade fiacutesica regular
Detalhamento Realizar atividades de orientaccedilatildeo no acircmbito da comunidade e da
unidade de sauacutede orientando a importacircncia da praacutetica de atividade fiacutesica regular
232 Indicadores
Relativas ao Objetivo 1 Ampliar a cobertura a hipertensos eou diabeacuteticos
Meta11 Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 11 Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Meta 12 Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e
diabetes da unidade de sauacutede
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade de
sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 2 Melhorar a qualidade da atenccedilatildeo a hipertensos eou
diabeacuteticos
Meta 21 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos hipertensos
Indicador 21 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de hipertensos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 22 Realizar exame cliacutenico apropriado em 100 dos diabeacuteticos
Indicador 22 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico apropriado de acordo
com o protocolo
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com exame cliacutenico apropriado
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 23 Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 23 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de hipertensos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 24 Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo de exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador 24 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Numerador Nuacutemero total de diabeacuteticos com exame complementar em dia
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 25 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 25 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 26 Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100
dos diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 26 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia
PopularHiperdia
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos
Meta 27 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador 27 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de hipertensos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Meta 28 Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador 28 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de
atendimento odontoloacutegico
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos inscritos no programa e pertencentes agrave
aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 3 Melhorar a adesatildeo de hipertensos eou diabeacuteticos ao
programa
Meta 31 Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 31 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Numerador Nuacutemero de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
faltosos agraves consultas
Meta 32 Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador 32 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas meacutedicas com busca
ativa
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede faltosos
agraves consultas
Relativas ao Objetivo 4 Melhorar o registro das informaccedilotildees
Meta 41 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados
na unidade de sauacutede
Indicador 41 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 42 Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador 42 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com registro
adequado na ficha de acompanhamento
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 5 Mapear hipertensos e diabeacuteticos de risco para doenccedila
cardiovascular
Meta 51 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos hipertensos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 51 Proporccedilatildeo de hipertensos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 52 Realizar estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular em 100 dos diabeacuteticos
cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador 52 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
Numerador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede com
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular
Denominador Nuacutemero total de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Relativas ao Objetivo 6 Promover a sauacutede de hipertensos e diabeacuteticos
Meta 61 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel a 100 dos
hipertensos
Indicador 61 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo nutricional sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 62 Garantir orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel para 100 de
diabeacuteticos
Indicador 62 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo nutricional sobre alimentaccedilatildeo
saudaacutevel
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 63 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 63 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
praacutetica regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 64 Garantir orientaccedilatildeo em relaccedilatildeo agrave praacutetica regular de atividade fiacutesica a 100
dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 64 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre praacutetica regular de
atividade fiacutesica
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre praacutetica
regular de atividade fiacutesica
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 65 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
hipertensos
Indicador 65 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 66 Garantir orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo a 100 dos usuaacuterios
diabeacuteticos
Indicador 66 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre os riscos do
tabagismo
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre os
riscos do tabagismo
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 67 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios hipertensos
Indicador 67 Proporccedilatildeo de hipertensos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios hipertensos que receberam orientaccedilatildeo sobre
higiene bucal
Denominador Nuacutemero de hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Meta 68 Garantir orientaccedilatildeo sobre higiene bucal a 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos
Indicador 68 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com orientaccedilatildeo sobre higiene bucal
Numerador Nuacutemero de usuaacuterios diabeacuteticos que receberam orientaccedilatildeo sobre higiene
bucal
Denominador Nuacutemero de diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
233 Logiacutestica
Tendo como foco da intervenccedilatildeo a hipertensatildeo e diabetes o objetivo deste
projeto eacute contribuir para a melhoria dos indicadores de sauacutede e a qualidade de vida
dos usuaacuterios na Atenccedilatildeo Baacutesica na UBS Boa Passagem
Para realizar a intervenccedilatildeo no programa de Hipertensos e Diabeacuteticos vamos
adotar o Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica para Hipertensatildeo e Diabetes do Ministeacuterio da
Sauacutede ano 2013 O Programa eacute bastante conhecido por todos os profissionais da
aacuterea mas nem todas as UBS tecircm sua accedilatildeo organizada como base neste programa
seguindo o protocolo com registro proacuteprio e monitoramento regular Espera-se que
este Caderno de Atenccedilatildeo Baacutesica auxilie no processo de educaccedilatildeo permanente dos
profissionais de Sauacutede da AB e apoie na construccedilatildeo de protocolos locais que
organizem a atenccedilatildeo agrave pessoa com doenccedilas de hipertensatildeo e diabetes
Seraacute envolvida no projeto toda a equipe da unidade desde os ACS fazendo
rastreamento pesquisa atualizaccedilatildeo de registros e busca ativa desses pacientes
Teacutecnicos fazendo a triagem e aferindo a pressatildeo arterial e medindo a dosagem
glicecircmica e a enfermeira e eu (meacutedica) fazendo as consultas e dando as
orientaccedilotildees com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos na nossa UBS Utilizaremos a ficha espelho disponibilizada
pelo Curso que conteacutem todas as informaccedilotildees necessaacuterias ao monitoramento da
intervenccedilatildeo assim como manteremos os registros em prontuaacuterios cliacutenicos Cada
micro aacuterea dispotildee de uma pasta organizada com o registro dos pacientes que foram
cadastrados
As fichas espelho ficaratildeo dispostas na sala de triagem da USF organizadas
em uma pasta dispostas por micro aacutereas de modo que toda a equipe tenha acesso
quando for necessaacuterio e seratildeo retiradas no momento do atendimento do usuaacuterio
para registro das informaccedilotildees sejam preenchidas pelo profissional que realizem o
atendimento para que natildeo se esqueccedilam de realizarem todos os procedimentos
cliacutenicos Haveraacute sinalizaccedilotildees nas fichas com a data da proacutexima consulta e dos
proacuteximos exames da proacutexima estratificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de comprometimento
de oacutergatildeos alvo e o estado de compensaccedilatildeo da doenccedila As fichas seratildeo verificadas
uma vez por semana por profissional eleita em reuniatildeo de equipe para tal neste
caso a enfermeira que levantaraacute os dados e inseriraacute na planilha eletrocircnica Ao final
de cada mecircs seraacute feita a avaliaccedilatildeo dos indicadores para apresentaccedilatildeo agrave equipe
A construccedilatildeo do projeto foi feita de forma conjunta com toda a equipe mas
achamos necessaacuterio iniciarmos a intervenccedilatildeo com a capacitaccedilatildeo da equipe sobre o
Projeto finalizado rotinas estabelecidas e o preenchimento dos registros
necessaacuterios ao acompanhamento dos hipertensos e diabeacuteticos inclusive dos
procedimentos cliacutenicos e do risco cardiovascular Para isso seraacute realizada uma
primeira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo coordenada pela meacutedica Logo apoacutes esse
momento a enfermeira vai se reunir com os ACS para discutir o cadastramento de
hipertensos e diabeacuteticos de toda aacuterea de abrangecircncia da UBS e vai orientar sobre a
periodicidade da realizaccedilatildeo das consultas para assim orientarem adequadamente
aos hipertensos e diabeacuteticos enquanto a meacutedica faraacute a capacitaccedilatildeo das teacutecnicas de
enfermagem sobre a verificaccedilatildeo da pressatildeo arterial incluindo uso adequado do
manguito e sobre a realizaccedilatildeo de forma criteriosa dos hemoglicoteste em adultos
com pressatildeo arterial sustentada maior que 13580 mmHg Nesse mesmo dia seraacute
definida a escala dos membros da equipe para a participaccedilatildeo no programa da raacutedio
da comunidade e para as atividades de sala de espera
Na segunda semana haveraacute a segunda reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe
coordenada pela meacutedica e odontoacutelogo onde seratildeo abordados os Cadernos da
Atenccedilatildeo Baacutesica n 36 e n 37 sendo que cada membro da equipe leraacute uma parte e
levaraacute para debater o que entendeu Tambeacutem seraacute abordado o tratamento da
hipertensatildeo e diabetes o exame cliacutenico correto e integral com o estabelecimento
das funccedilotildees e atribuiccedilotildees de cada membro na realizaccedilatildeo do exame a importacircncia
do cumprimento do estabelecido nos protocolos para solicitaccedilatildeo de exames
complementares a estratificaccedilatildeo do risco segundo o escore de Framingham ou de
lesotildees em oacutergatildeos alvo e a avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
dos hipertensos e diabeacuteticos higiene bucal e acolhimento aos usuaacuterios que buscam
atendimento odontoloacutegico Nessa ocasiatildeo o odontoacutelogo orientaraacute sobre a
destinaccedilatildeo de vagas para o atendimento de usuaacuterios provenientes dessa avaliaccedilatildeo
com estabelecimento da ordem de atendimento segundo prioridades
E a terceira reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da equipe ocorreraacute na terceira semana de
intervenccedilatildeo seraacute conduzida pela meacutedica e enfermeira e seratildeo abordadas as
estrateacutegias para o controle de fatores de riscos modificaacuteveis as praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel a promoccedilatildeo da praacutetica de atividade fiacutesica regular o
tratamento de usuaacuterios tabagistas metodologias de educaccedilatildeo em sauacutede e as
alternativas para obter acesso a medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia Ao
final desse ciclo de capacitaccedilotildees seraacute acordada com todos os membros a
periodicidade de atualizaccedilatildeo da equipe
Os usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave Unidade seratildeo
acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo tenham consulta
agendada Seratildeo disponibilizadas 15 vagas semanais para os casos que demandam
agendamento com garantia do atendimento imediato dos casos agudos Seraacute
estabelecida prioridade para os hipertensos e diabeacuteticos com alto risco com
organizaccedilatildeo da agenda para garantir esses atendimentos Todos os hipertensos e
diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia da unidade de sauacutede seratildeo cadastrados pelos
ACS
As consultas teratildeo o tempo meacutedio de 30 minutos para garantir as orientaccedilotildees
individuais Os usuaacuterios faltosos agraves consultas seratildeo buscados pelos agentes de
sauacutede ao final de cada semana para verificar causa e agendar nova data de
atendimento Estima-se a busca de 5 usuaacuterios por semana totalizando 20 por mecircs
A farmacecircutica da equipe verificaraacute a validade dos medicamentos e a
quantidade existente ao final do mecircs para garantir o pedido e a disponibilidade
suficiente para o proacuteximo mecircs de modo que o tratamento natildeo seja interrompido por
falta de medicamentos Para isso seraacute utilizada uma lista que cada agente de sauacutede
teraacute com os dados dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos e a medicaccedilatildeo que usam
para garantir o pedido de medicaccedilotildees de acordo a necessidade
Ao final de cada mecircs seratildeo coletadas as informaccedilotildees referentes ao SIAB
com as ACS para envio agrave Secretaria Municipal de Sauacutede de modo a deixar esse
sistema sempre atualizado
Para promover o engajamento puacuteblico seratildeo realizadas duas reuniotildees com a
comunidade utilizando os meios de comunicaccedilatildeo disponiacuteveis na comunidade como
a raacutedio e jornal e atividades de sala de espera e seratildeo formados dois grupos com
os usuaacuterios portadores de hipertensatildeo e diabetes seus familiares e demais
interessados um para discutir e difundir praacuteticas de alimentaccedilatildeo saudaacutevel e outro
para realizar atividade fiacutesica regular
As reuniotildees com a comunidade ocorreratildeo no primeiro e no terceiro mecircs de
intervenccedilatildeo no espaccedilo da comunidade Faremos contato com os representantes da
comunidade e seratildeo conduzidas pela meacutedica com outros membros da equipe A
primeira reuniatildeo seraacute para informar a comunidade sobre a existecircncia do Programa
de Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede a
importacircncia da realizaccedilatildeo das consultas e exames complementares com a
periodicidade preconizada a importacircncia de realizar avaliaccedilatildeo da sauacutede bucal dos
hipertensos e diabeacuteticos o direito dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos da
Farmaacutecia PopularHiperdia e possiacuteveis alternativas para obter este acesso e os
direitos em relaccedilatildeo agrave manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda
via se necessaacuterio A segunda reuniatildeo seraacute para discutir sugestotildees e traccedilar uma
estrateacutegia para evitar a evasatildeo dos hipertensos agraves consultas esclarecer os usuaacuterios
e a comunidade quanto agrave importacircncia do adequado controle de fatores de risco
modificaacuteveis orientar sobre a existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo
e sobre a importacircncia da higiene bucal
Nos dias de atendimento prioritaacuterio aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos
seratildeo realizadas atividades de sala de espera pelos membros da equipe que estiver
disponiacutevel que iraacute falar sobre os fatores de risco da hipertensatildeo e diabetes a
importacircncia do controle da pressatildeo arterial orientar a comunidade sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel os riscos de doenccedilas cardiovasculares e
doenccedilas neuroloacutegicas decorrentes da hipertensatildeo arterial importacircncia do cuidado
dos peacutes em pacientes diabeacuteticos praacutetica de atividade fiacutesica regular riscos do
tabagismo e sobre a importacircncia da higiene bucal
Esperamos ter o apoio de nutricionista e educador fiacutesico o que ainda seraacute
discutido com o gestor de sauacutede Os grupos seratildeo aproveitados tambeacutem como
espaccedilos de orientaccedilatildeo aos usuaacuterios quanto agrave necessidade de realizaccedilatildeo de
consultas e exames complementares e periodicidade preconizada quanto ao direito
dos usuaacuterios de ter acesso aos medicamentos Farmaacutecia PopularHiperdia e
possiacuteveis alternativas para obter este acesso e seus direitos em relaccedilatildeo agrave
manutenccedilatildeo de seus registros de sauacutede e acesso a segunda via se necessaacuterio
quanto ao seu niacutevel de risco e agrave importacircncia do acompanhamento regular quanto agrave
importacircncia do adequado controle de fatores de risco modificaacuteveis sobre a
importacircncia da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e da praacutetica de atividade fiacutesica regular sobre a
existecircncia de tratamento para abandonar o tabagismo e a importacircncia da higiene
bucal
Para garantir a disponibilidade de insumos e materiais a meacutedica da Unidade
faraacute uma reuniatildeo com o gestor municipal de sauacutede para solicitar o apoio em quanto
a os esfingomanometros glicocircmetros fita meacutetrica e balanccedila adequadamente
calibrada Tambeacutem precisaremos da gestatildeo para dispor das cadernetas dos
pacientes para desenvolver nosso trabalho que seratildeo distribuiacutedas para os pacientes
que ainda natildeo tem e ao mesmo tempo realizaraacute o primeiro monitoramento anexando
uma anotaccedilatildeo sobre consultas em atraso exames cliacutenicos e laboratoriais em atraso
e vacinas em atraso Aleacutem disso tambeacutem seratildeo discutidas estrateacutegias de marcaccedilatildeo
e realizaccedilatildeo de exames e a disponibilizaccedilatildeo de profissionais nutricionista e
educador fiacutesico para apoiar os grupos de atividade educativa e praacutetica de atividade
fiacutesica
O cirurgiatildeo - dentista organizaraacute a sua agenda para realizar as consultas dos
hipertensos e diabeacuteticos de acordo com as necessidades e segundo o estabelecido
nos protocolos de atendimento com um nuacutemero estimado de 5 atendimentos a
hipertensos e diabeacuteticos por semana finalizando o mecircs com 20 avaliaccedilotildees
Para o acompanhamento mensal da intervenccedilatildeo seraacute utilizada a planilha
eletrocircnica
234 Cronograma
Atividades
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reuniatildeo de capacitaccedilatildeo da
equipe
x x x
Implantaccedilatildeo de ficha
espelho
x
Estabelecimento das
atribuiccedilotildees de cada
profissional da equipe nas
accedilotildees incluindo realizaccedilatildeo
de exame fiacutesico
x
Cadastramento de todos os
hipertensos e diabeacuteticos da
aacuterea de abrangecircncia da
unidade de sauacutede pelos
ACS
x x x x x x x x x x x x
Acolhimento e atendimento
aos hipertensos e
diabeacuteticos
x x x x x x x x x x x x
Busca ativa dos usuaacuterios
faltosos agraves consultas
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo das fichas
espelho para coleta de
informaccedilotildees e inserccedilatildeo na
planilha eletrocircnica de
monitoramento
x x x x x x x x x x x x
Verificaccedilatildeo da validade dos
medicamentos e pedido
mensal de medicamentos
pela farmacecircutica
x x x
Coleta de informaccedilotildees
referentes ao SIAB com as
ACS para envio agrave secretaria
municipal de sauacutede
x x x
Reuniatildeo com a comunidade x x
Participaccedilatildeo da equipe na
raacutedio da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Publicaccedilatildeo de textos com
orientaccedilotildees de sauacutede no
jornal da comunidade
x x x x x x x x x x x x
Atividades de sala de
espera ndash nos dias de
atendimento prioritaacuterio de
hiperdia
x x x x x x x x x x x x
Grupo de praacuteticas de
alimentaccedilatildeo saudaacutevel
x x x
Grupo de atividades fiacutesicas x x x x x x
Avaliaccedilatildeo dos indicadores
para apresentaccedilatildeo agrave equipe
x x x
Reuniatildeo com o gestor
municipal de sauacutede para
garantir a disponibilidade de
insumos materiais e
profissionais de apoio
x
3 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo
O relatoacuterio final da intervenccedilatildeo pretende resumir o trabalho desenvolvido na
UBS durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo que teve como objetivo a melhoria na
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na UBS Boa Passagem Caicoacute RN
Durante este periacuteodo passamos por muitas dificuldades mas tambeacutem foi um
aprendizado gratificante Tivemos problemas por exemplo como a falta de apoio da
gestatildeo de vagas para fazer os exames complementares falta de cirurgiatildeo - dentista
por algum periacuteodo falta de nutricionista (esta ainda natildeo suprida) e de profissional de
educaccedilatildeo fiacutesica deacuteficit de medicamentos dificuldades com a pesquisa e ou registro
dos indiviacuteduos diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS As atividades de busca destas
pessoas hipertensas e diabeacuteticas na aacuterea foram suspensas por um tempo no mecircs de
abril porque segundo eles estavam fazendo a pesagem para o Programa Bolsa
Famiacutelia (PBF) casa por casa e natildeo tinham tempo disponiacutevel para o cadastramento
dos pacientes Isso fez com que o cronograma nesse mecircs natildeo fosse cumprido
adequadamente Tambeacutem foi interrompida a busca de faltosos durante esse
periacuteodo Eu confesso que nesse periacuteodo fiquei preocupada com a evoluccedilatildeo da
intervenccedilatildeo mesmo que as atividades de cadastramento na unidade foram feitas em
um 100 com cada paciente que chegasse na unidade O usuaacuterio sempre foi
acolhido e cadastrado garantindo a inserccedilatildeo no projeto Para minha felicidade
essa realidade com os ACS mudou no final de abril e se manteve com bom
andamento durante o mecircs de maio porque a equipe toda se sensibilizou novamente
e conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Esta situaccedilatildeo inicial nos fez optar por focar nestes trecircs
primeiros meses de intervenccedilatildeo na atualizaccedilatildeo e cadastramento dos usuaacuterios da
minha aacuterea e ir posteriormente ampliando para toda a aacuterea da UBS entretanto as
accedilotildees foram desenvolvidas para toda a comunidade
Os ACS retomaram as suas atividades e tecircm trabalhado responsavelmente na
procura de pacientes faltosos assim como na realizaccedilatildeo de accedilotildees em educaccedilatildeo de
sauacutede individuais e coletivas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos usuaacuterios diabeacuteticos e hipertensos Os resultados foram
positivos e tivemos um aumento dos indicadores durante as uacuteltimas semanas da
intervenccedilatildeo Um dentista novo veio integrar-se agrave Equipe e foi de muita ajuda para
melhorar a saude bucal destes individuos Ele tem desenvolvido um bom trabalho e
aumentou o nuacutemero de primeira consulta odontoloacutegica para os pacientes da
intervenccedilatildeo Estou satisfeita com os resultados obtidos durante estas 12 semanas
Em total conseguimos cadastrar 232 (37) hipertensos e 102 (57)
diabeacuteticos A cobertura total do programa de hipertensatildeo e diabetes foi de 94
Conseguimos ampliar a cobertura e refazer os cadastros desatualizados utilizando
as fichas disponibilizadas pelo Curso apesar de natildeo termos alcanccedilado as metas
traccediladas inicialmente ateacute mesmo pelo volume da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao curto
espaccedilo de tempo da intervenccedilatildeo julgamos que a intervenccedilatildeo foi muito bem
sucedida Ainda falta muito trabalho por fazer como a ampliaccedilatildeo dos cadastros para
toda a aacuterea melhorar a divulgaccedilatildeo mas a intervenccedilatildeo esta plenamente implantada e
o seu desenvolvimento continua sendo realizado diariamente na UBS
Resumindo posso dizer que em algumas semanas o cronograma natildeo foi
cumprido e isso foi informado no relatoacuterio mais na maioria das semanas o
cronograma foi cumprido e o trabalho foi feito com responsabilidade e muito
compromisso para ajudar a elevar a qualidade da saude da populaccedilatildeo e mesmo
agora as atividades ainda continuam
As reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe e com a comunidade foram realizadas foi
implantada a ficha espelho o acolhimento continua sendo feito todos os dias da
semana e nos dois turnos como jaacute tinha descrito acima
As atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes continuam sendo feitas
na sala de espera da unidade e orientando a comunidade quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas Falamos
entre outros temas sobre alimentaccedilatildeo saudaacutevel praacutetica de exerciacutecios fiacutesicos riscos
do tabagismo cuidado dos peacutes do paciente diabeacutetico e de como prevenir
adequadamente as complicaccedilotildees destas doenccedilas
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes usuaacuterios
na aacuterea de sauacutede para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o comeccedilo
na busca de uma melhor qualidade de vida onde todos os profissionais realizem as
suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees
31 Accedilotildees previstas e desenvolvidas
A maioria das accedilotildees previstas foi desenvolvida as consultas foram feitas de
forma mais aprofundada com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento
avaliaccedilatildeo integral seguimento e classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos
os quais tecircm sido cruciais para apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos
(Figura 1 2) Foi levado o correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos
hipertensos e diabeacuteticos assim como a formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede
e prevenccedilatildeo de agravos
Figura 1 a b Avaliaccedilatildeo Cliacutenica usuaacuterio do programa de hipertensatildeo e diabetes
Figura 2 Consulta meacutedica de usuaacuteria hipertensa
A equipe foi capacitada segundo as recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede
relativas ao rastreamento diagnoacutestico tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo
e Diabetes Esta atividade promoveu o trabalho integrado das Equipes da UBS As
atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de acompanhamento
destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto com o enfermeiro
trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos Hipertensos e Diabeacuteticos e
a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda espontacircnea
O enfermeiro reuniu-se com os ACS para discutir os cadastramentos de
hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de
busca ativa de faltosos periodicidade das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo
do projeto diretamente na comunidade casa por casa paciente por paciente
Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de acordo com o protocolo
registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta resultados e pedidos de exames
para quem precisasse Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a
estratificaccedilatildeo do risco cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os
atendimentos odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de
medicamentos tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma
individual para cada usuaacuterio e tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo
de vida destes Tambeacutem foram oferecidas palestras e outras atividades em
educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os pacientes hipertensos e diabeacuteticos
Todas as pessoas hipertensas e diabeacuteticas que chegarem agrave unidade foram
bem acolhidas por todos os profissionais mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada profissional tem desempenhando as suas atribuiccedilotildees
A administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente
Portanto podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees
que deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Figura 3 Ficha espelho para cadastro Figura 4 Forma de organizaccedilatildeo dos cadastros
32 Accedilotildees previstas e natildeo desenvolvidas
Algumas accedilotildees que estavam previstas natildeo foram desenvolvidas de forma
contiacutenua como gostariacuteamos enfrentamos dificuldades iniciais com o cadastramento
dos pacientes hipertensos e diabeacuteticos falta de atualizaccedilatildeo dos registros pesquisa
e busca de faltosos dos pacientes pelos ACS durante as visitas domiciliares no
segundo mecircs por eles se encontrarem realizando outras atividades na comunidade
como a pesagem para o PBF Tambeacutem sentimos a falta de apoio da gestatildeo pela
falta de vagas para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais atrasos na entrega de
resultados de exames demora nas consultas com as diferentes especialidades falta
de profissional nutricionista e educador fiacutesico Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe
Faltou mais divulgaccedilatildeo do projeto nos meios de comunicaccedilatildeo e a sua
importacircncia para a promoccedilatildeo de sauacutede Tambeacutem faltou uma maior articulaccedilatildeo com a
comunidade para explicitar os criteacuterios de priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e
hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo porque somente o comprometimento das
Equipes natildeo basta para alcanccedilarmos resultados satisfatoacuterios tambeacutem precisamos
de uma gestatildeo que se aproxime mais da populaccedilatildeo e que promova accedilotildees para o
aperfeiccediloamento teacutecnico dos trabalhadores da sauacutede qualificar atraveacutes de Cursos
oferecer informaccedilotildees atualizadas O SUS precisa melhorar a qualidade dos seus
teacutecnicos o processo de trabalho e da gestatildeo elevar o conhecimento teacutecnico e
implantar protocolos
33 Aspectos relativos agrave coleta e sistematizaccedilatildeo dos dados
Neste aspeto eu particularmente apresentei um pouco de dificuldade no
principio na hora de preencher a planilha de coletas de dados mas com a ajuda da
minha orientadora aos poucos fui melhorando No caso da intervenccedilatildeo os
indicadores mostram que a nossa intervenccedilatildeo estaacute evoluindo de acordo com as
metas propostas Os dados coletados durante a intervenccedilatildeo foram registrados nas
fichas espelhos e transferidos semanalmente a planilha eletrocircnica Esses
indicadores foram muito importantes porque atraveacutes deles foi possiacutevel observar a
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo ao longo do projeto e examinar ao final da intervenccedilatildeo se
as metas foram ou natildeo alcanccediladas segundo os resultados obtidos
34 Viabilidade da incorporaccedilatildeo das accedilotildees agrave rotina de serviccedilos
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada agrave rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora vamos a aperfeiccediloar alguns
pontos como por exemplo ampliar o trabalho de conscientizaccedilatildeo da comunidade
em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos
em especial os de alto risco Nosso objetivo eacute continuar desenvolvendo a
intervenccedilatildeo como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura
dos hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos pacientes que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o nosso maior esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Sauacutede vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
4 Avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo
41 Resultados
Atenccedilatildeo aos pacientes hipertensos
GRAFICO 1
Graacutefico1 - Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Meta Cadastrar 80 dos hipertensos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
00
200
400
600
800
1000
Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao hipertenso na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na UBS contamos com 622 pacientes hipertensos com 20 anos ou mais
residentes na aacuterea de abrangecircncia e deles conseguimos acompanhar durante o
projeto 232 pacientes totalizando uma cobertura de 37
No graacutefico 1 podemos observar que tivemos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da
intervenccedilatildeo Pode-se perceber um aumento gradativo em cada mecircs Os resultados
mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi baixa 85 (137) no segundo mecircs
conseguimos um acreacutescimo cadastrando 146 (235) dos pacientes e no terceiro
mecircs alcanccedilamos 232 (373 ) de cobertura dos pacientes hipertenso
Analisando os resultados constatamos que ficamos abaixo da meta inicial que era
cadastrar o 80 dos pacientes hipertensos da aacuterea de abrangecircncia da UBS Mas
mesmo assim o trabalho foi frutiacutefero e teve um aumento gradativo a cada mecircs
Nesse resultado influenciou o fato dos cadastros estarem desatualizados e tivemos
que iniciar praticamente do zero natildeo ter sido realizado os cadastramentos dos
usuaacuterios s pelos ACS durante as visitas domiciliares no segundo mecircs por eles se
encontrarem realizando outras atividades na comunidade que foi a pesagem para o
benefiacutecio das Bolsas de Famiacutelia e tambeacutem pelo grande volume de pacientes para
serem cadastrados em um curto espaccedilo de tempo Mas mesmo assim acho que o
trabalho foi gratificante e muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube
superar os obstaacuteculos e os resultados nos meses seguintes mais positivos e
estamos dando seguimento nos cadastramentos pelos agentes comunitaacuterios de
sauacutede
GRAFICO 2
Graacutefico 2 Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames cliacutenicos em dia de acordo com
o protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo adotado pelo
projeto com exame fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo
integral e seguimento Observamos que durante o primeiro mecircs os 85 (100) dos
hipertensos cadastrados estavam com os exames cliacutenicos em dia de acordo com o
protocolo e no segundo mecircs 146 (100) dos usuaacuterios realizaram exame cliacutenico em
dia Jaacute no terceiro mecircs este indicador diminuiu para 229 dos 232 cadastrados
(987) porque trecircs usuaacuterios que foram detectados e cadastrados na busca ativa
ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta de Hiperdia Satildeo usuaacuterios que jaacute foram ou
seratildeo atendidos durante as semanas seguintes agrave coleta dos dados Estes resultados
mostram a importacircncia deste projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos e da implantaccedilatildeo de
projetos para outros grupos
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Proporccedilatildeo de hipertensos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 3
Graacutefico 3 Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o
protocolo CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos hipertensos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo
Podemos observar bons resultados (Graacutefico 3) pois durante os dois primeiros
meses conseguimos colocar em dia os exames complementares de 100 dos
usuaacuterios mesmo com a demora na entregue de resultados Isso foi possiacutevel porque
jaacute na unidade contava com a consulta de acompanhamento dos hipertensos e um
grupo deles tinha feito os exames ao inicio do ano Os que foram se incorporando
apoacutes do projeto tambeacutem fizeram os exames e foram avaliados no segundo e
terceiro mecircs Devemos sinalar que no ultimo mecircs atingimos 213 (918) dos 232
cadastrados por atraso na entrega pelo laboratoacuterio dos uacuteltimos exames indicados e
pelo fato de ainda natildeo ter sido realizado o atendimento de algum usuaacuterios faltoso
cadastrado na busca ativa dias antes de encerrar o trabalho Portanto podemos
concluir que nos proacuteximos meses teremos um crescimento da quantidade de
pacientes com os exames complementares em dia Pois o projeto eacute um processo
dinacircmico e com seguimento constante
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Proporccedilatildeo de hipertensos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
GRAFICO 4
Graacutefico 4 Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
hipertensos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
A maioria dos usuaacuterios estatildeo recebendo os medicamentos na farmaacutecia
popular os resultados apresentaram variaccedilotildees em decorrecircncia do aumento do
nuacutemero de cadastrados ao longo da intervenccedilatildeo No primeiro mecircs dos 85
cadastrados 77 (928) estavam recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular
no segundo mecircs 129 (896) e no terceiro mecircs 144 (92 ) (Graacutefico 4) Este
indicador jaacute tinha apresentado um aumento consideraacutevel com a chegada do
Programa Mais Meacutedicos porque nas consultas de acompanhamento foi muito
divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento na farmaacutecia popular oferecido pelo
SUS e que muitos pacientes desconheciam Durante os atendimentos constatamos
que nem todos os usuaacuterios necessitam tomar medicamentos para a hipertensatildeo
alguns deles conseguem se controlar com a dieta Tambeacutem concluiacutemos que nem
todos os que precisam tomar medicamentos podem adquirir os tratamentos na
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Proporccedilatildeo de hipertensos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia
priorizada
farmaacutecia popular porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizados todos os
medicamentos anti-hipertensivos pelo SUS e alguns pacientes tem que adquiri-los
em farmaacutecias que natildeo tem contrato com o SUS sendo pessoas de escassos
recursos na maioria dos casos Este fato tambeacutem contribuiu para natildeo chegarmos a
100 da meta O nuacutemero insuficiente de medicamentos anti-hipertensivos que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influencia negativamente no controle e prevenccedilatildeo de
complicaccedilotildees desta doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel
GRAFICO 5
Graacutefico 5 Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos hipertensos
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Enfrentamos dificuldades no iniacutecio do projeto pois tiacutenhamos poucas vagas e
muitas necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da
equipe a cirurgiatilde ndash dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar ao desenvolvimento do
projeto e avaliou 68 (80) dos 85 hipertensos cadastrados durante o primeiro mecircs
de trabalho Mas posteriormente entrou em greve e tivemos dificuldades para
continuar esta accedilatildeo Ateacute que a gestatildeo colocou um novo cirurgiatildeo ndash dentista e o
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Proporccedilatildeo de hipertensos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente 86 no segundo mecircs foram
avaliados 125 (856) de 146 e um 220 (948) dos 232 cadastrados no terceiro
mecircs (Graacutefico 5) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo ndash dentista que mostrou
interesse em trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar
os pacientes que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e aumentar os indicadores neste
sentido A atenccedilatildeo agrave Sauacutede Bucal eacute de grande importacircncia neste contexto pois as
afecccedilotildees que acometem a cavidade bucal tecircm de alta prevalecircncia dentre elas a
doenccedila periodontal e por isso merece atenccedilatildeo especial dos profissionais que atuam
na atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede
GRAFICO 6
Graacutefico 6 Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos aacutes consultas com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos hipertensos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
Para obtenccedilatildeo destes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS que foram
os responsaacuteveis por desenvolver esta atividade Observa-se que no primeiro mecircs o
cronograma foi cumprido com a busca de 25 (100) dos pacientes faltosos jaacute no
segundo mecircs este resultado teve uma pequena queda de 14 pacientes faltosos
conseguimos buscar 13 (929) esta accedilatildeo tambeacutem foi prejudicada porque os ACS
tiveram que priorizar a pesagem para a Bolsa Famiacutelia Mas felizmente essa
realidade mudou no final a equipe toda se sensibilizou novamente com o projeto e
conseguimos fazer um trabalho serio e continuado com bons resultados e boa
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Proporccedilatildeo de hipertensos faltosos agraves consultas com busca ativa
evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo Os ACS retomaram as suas atividades responsavelmente
na procura de pessoas faltosas Eles conseguiram fazer buscas sistemaacuteticas e
aumentar as captaccedilotildees dos diabeacuteticos e hipertensos durante o ultimo mecircs onde foi
realizada a busca de 47 (100) dos pacientes faltosos (Graacutefico 6) Os resultados
foram positivos e tivemos um aumento nos indicadores durante as ultimas semanas
da intervenccedilatildeo
GRAFICO 7
Graacutefico 7 Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
CaicoacuteRN 2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos hipertensos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de
acompanhamento
Os resultados foram muito bons pois desde o iniacutecio da intervenccedilatildeo
conseguimos atingir 100 do registro adequado nas fichas dos pacientes
hipertensos cadastrados Fazendo os atendimentos do acordo ao protocolo
escutando cada usuaacuterios deixando registro nos prontuaacuterios indicando exames para
quem precisar avaliando o risco cardiovascular encaminhando para as diferentes
especialidades quando fosse necessaacuteria assim como agendado a proacutexima consulta
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Proporccedilatildeo de hipertensos com registro adequado na ficha de acompanhamento
antes de sair da UBS e verificando a disponibilidade de medicamentos Aleacutem de
oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com cada um deles e
assim tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos hipertensos assim
como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto Os hipertensos que
chegarem agrave unidade satildeo acolhidos por qualquer membro da equipe mesmo que natildeo
tenha consulta agendada Cada membro da equipe desempenhou e continua
desempenhando suas atribuiccedilotildees Durante cada mecircs eu e o enfermeiro fomos os
responsaacuteveis pelo atendimento profissional das consultas de acompanhamento dos
hipertensos As fichas espelho eram atualizadas em cada consulta e posteriormente
os dados foram inseridos na planilha eletrocircnica
Outros resultados
Obtivemos o 100 dos usuaacuteriosavaliados para risco cardiovascular
estabelecido por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades
individuais considerando-se as diretrizes Para os usuaacuterios com HAS com escore de
Framingham e sugestatildeo de periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica
de enfermagem e odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria de baixo risco de evento
cardiovascular lt 10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e
consulta odontoloacutegica anual Para categoria moderado tem risco de evento
cardiovascular 10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de
enfermagem semestral e consulta odontoloacutegica anual Na categoria alto risco o risco
de evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seraacute quadrimestral consulta
de enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Realizamos orientaccedilatildeo nutricional para 100 dos usuaacuterios hipertensos
abordando a importacircncia de levar uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e os beneacuteficos que
essa mudanccedila no modo e estilo de vida iria trazer para elevar a sua qualidade de
vida e para o controle adequado da sua doenccedila crocircnica natildeo transmissiacutevel e de
outras doenccedilas em geral Para o cumprimento desta accedilatildeo foram organizadas
atividades educacionais em saude tanto individuais (na consulta nas visitas
domiciliares) como coletivas (grupos de hipertensos e familiares e sala de espera)
onde esteve abordado este tema Vale lembrar que uma alimentaccedilatildeo equilibrada e
saudaacutevel evitando o consumo de sal gorduras e frituras aliada agrave praacutetica de
exerciacutecios fiacutesicos trazem o equiliacutebrio perfeito para uma vida saudaacutevel Devemos
sinalizar como dificuldade que nunca foi disponibilizado um nutricionista para se
envolver nestas atividades mas a equipe em conjunto foi capaz de cumprir com esta
tarefa segundo o cronograma
O 100 dos usuaacuterios hipertensos receberam orientaccedilatildeo sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular Mesmo sem contar com a presenccedila de um professor de
educaccedilatildeo fiacutesica conseguimos promover a praacutetica de caminhadas e hidroginaacutestica
dos pacientes numa aacuterea esportiva que fica perto de nossa comunidade A atividade
fiacutesica pode reduzir a pressatildeo arterial de pessoas hipertensas Aleacutem disso ajuda a
reduzir a gordura corporal e aumentar a massa muscular provocando o aumento do
consumo de calorias pelo organismo Em associaccedilatildeo com uma alimentaccedilatildeo
adequada ajuda a controlar o peso e combater a obesidade importante fator de
risco para a hipertensatildeo arterial e outas vaacuterias doenccedilas
Garantimos que todos os hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo
sobre os riscos do tabagismo
Todos os individuos hipertensos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal orientaccedilotildees as manifestaccedilotildees bucais dos pacientes que tomam anti-
hipertensivos regularmente como a xerostomia (boca seca) jaacute que a saliva eacute uma
proteccedilatildeo natural dos tecidos da cavidade oral essa alteraccedilatildeo provoca sensaccedilatildeo de
gosto metaacutelico reduccedilatildeo ou perda de paladar e algumas uacutelceras (aftas) Aleacutem de
receber as orientaccedilotildees educativas sobre a importacircncia da higiene bucal os nossos
pacientes foram avaliados pelo dentista da UBS que realizou um bom trabalho para
conseguir elevar os indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que
tiacutenhamos enfrentado (TREVELIN 2013)( RESENDE 2009)
Atenccedilatildeo aos pacientes diabeacuteticos
GRAFICO 8
Graacutefico 8 Cobertura do programa de atenccedilatildeo aos diabeacuteticos na Unidade de Saude Boa Passagem
CaicoacuteRN 2015
Meta Cadastrar 80 dos diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo agrave Hipertensatildeo Arterial e agrave Diabetes Mellitus da unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos residentes na aacuterea de abrangecircncia da unidade
de sauacutede cadastrados no programa de atenccedilatildeo a hipertensatildeo arterial e diabetes da
unidade de sauacutede
Na aacuterea de cobertura da UBS temos 178 usuaacuterios diabeacuteticos com 20 anos ou
mais e destes conseguimos cadastrar 102 (57) Podemos observar que tivemos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo com um aumento gradativo em cada
mecircs Os resultados mostram que no primeiro mecircs a cobertura foi muito baixa visto
que dos 178 pacientes conseguimos cadastrar apenas 30 (169) no segundo mecircs
aumentou para 56 (31) e no terceiro mecircs cadastramos 102 (573) diabeacuteticos
(Graacutefico 7) atingindo assim mais da metade da meta proposta que era cadastrar o
80 dos pacientes diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia
Para o indicador de cobertura dos usuaacuterios influiu negativamente neste
resultado a falta de registro e busca das pessoas pelos ACS durante as visitas
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Cobertura do programa de atenccedilatildeo ao diabeacutetico na unidade de sauacutede
domiciliares no segundo mecircs e pela necessidade de atualizar os cadastros dos
pacientes de forma mais completa Mas mesmo assim o trabalho foi gratificante e
muito responsaacutevel por parte de toda a equipe que soube se superar as dificuldades
e elevar os resultados no mecircs seguinte e nestes momentos o rastreamento pelos
agentes comunitaacuterios de sauacutede ainda continua e o projeto jaacute estaacute estruturado na
UBS e vai continuar se desenvolvendo
GRAFICO 9
Graacutefico 9 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame clinico em dia de acordo com o Protocolo CaicoacuteRN
2015
Meta Garantir a 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo do exame cliacutenico apropriado em
dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o
protocolo
Os resultados obtidos foram muito bons porque as consultas de
acompanhamento destes usuaacuterios foram feitas segundo o protocolo com exame
fiacutesico completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral e
acompanhamento Observamos que durante o primeiro e o segundo mecircs
conseguimos atingir 30 e 56 usuaacuterios o que corresponde a 100 no terceiro mecircs
este indicador diminuiu alcanccedilamos 100( 98) (Graacutefico 8) porque alguns que foram
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com o exame cliacutenico em dia de acordo com o protocolo
detectados na busca ativa e cadastrados ainda natildeo tinham comparecido agrave consulta
ateacute a coleta dos dados para o estudo eles foram atendidos durante as semanas
seguintes a coleta de dados Estes resultados mostram a importacircncia e a
necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o correto
cumprimento dos protocolos de atendimentos dos diabeacuteticos assim como a
implantaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
GRAFICO 10
Graacutefico 10 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
CaicoacuteRN 2015
Meta Garantir aos 100 dos diabeacuteticos a realizaccedilatildeo dos exames complementares
em dia de acordo com o protocolo
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de
acordo com o protocolo Nele podemos observar bons resultados
Durante a intervenccedilatildeo conseguimos atingir 29( 967) dos usuaacuterios durante o
primeiro mecircs isso foi possiacutevel porque na unidade contava com a consulta de
acompanhamento dos hipertensos diabeacuteticos e um grupo deles jaacute tinha feito os
exames ao inicio do ano Durante o segundo mecircs atingiu 56 dos 56 cadastrados no
mecircs( 100) porque jaacute tiacutenhamos conseguido estabilizar o projeto com adequado
planejamento das consultas e pudemos avaliar resultados de exames que tiacutenhamos
solicitado no primeiro mecircs (Graacutefico 9) No terceiro mecircs observa-se uma queda 89
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com os exames complementares em dia de acordo com o protocolo
(873) levando em consideraccedilatildeo agrave demora na entrega dos resultados dos exames
a intervenccedilatildeo obteve resultados muito positivos a reduccedilatildeo no uacuteltimo mecircs foi devido
ao fato que os pacientes cadastrados ao final do fechamento do projeto pela
demora na entrega por parte da gestatildeo os resultados ainda natildeo tinham sido
avaliados Mas como o projeto continua podemos afirmar que nos proacuteximos meses
teremos um crescimento da quantidade de pessoas com os exames cliacutenicos em dia
Pois o projeto eacute um processo dinacircmico e com seguimento constante
GRAFICO 11
Graacutefico 11 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular Hiperdia
priorizada CaicoacuteRN 2015
Meta Priorizar a prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia popular para 100 dos
diabeacuteticos cadastrados na unidade de sauacutede
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da farmaacutecia
popularHiperdia priorizada
No primeiro mecircs da intervenccedilatildeo dos 30 usuaacuterios cadastrados 27 pacientes
(90) estavam com prescriccedilatildeo no segundo 51(91) e no terceiro mecircs 95 (931)
(Graacutefico 10) os resultados demonstram que quase a totalidade deles estaacute
recebendo os medicamentos na farmaacutecia popular Este indicador apresentou um
aumento consideraacutevel com a chegada do Programa Mais Meacutedicos porque nas
consultas de acompanhamento foi divulgado este tipo de serviccedilo de cadastramento
na farmaacutecia popular oferecido pelo SUS que muitos pacientes desconheciam
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com prescriccedilatildeo de medicamentos da Farmaacutecia PopularHiperdia priorizada
Tambeacutem concluiacutemos que nem todos os usuaacuterios que precisam tomar medicamentos
conseguem realizar todo o tratamento medicamentoso atraveacutes da farmaacutecia popular
porque estas farmaacutecias natildeo tecircm disponibilizado de todos os medicamentos
hipoglicemiantes e alguns pacientes tem que adquirir o tratamento nas farmaacutecias
que natildeo tem este contrato com o SUS sendo pessoas de escassos recursos na
maioria dos casos O nuacutemero insuficiente de medicamentos hipoglicemiantes que
chegam mensalmente agrave UBS e uma realidade e uma dificuldade que temos tido ao
longo de nosso trabalho e que influi negativamente no controle adequado da doenccedila
e na apariccedilatildeo das complicaccedilotildees
GRAFICO 12
Graacutefico 12 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
CaicoacuteRN 2015
Meta Realizar avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico em 100
dos diabeacuteticos
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento
odontoloacutegico
Antes da implantaccedilatildeo do projeto tiacutenhamos poucas vagas e muitas
necessidades de atendimento odontoloacutegico mas nas primeiras reuniotildees da equipe a
dentista mostrou disposiccedilatildeo para ajudar e avaliou 24(80) dos usuaacuterios
cadastrados durante o primeiro mecircs de trabalho Mas posteriormente entrou em
greve e tivemos dificuldades para continuar esta accedilatildeo pela descontinuidade no
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Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com avaliaccedilatildeo da necessidade de atendimento odontoloacutegico
atendimento odontoloacutegico ateacute que a gestatildeo colocou um novo dentista e o
atendimento odontoloacutegico melhorou notavelmente ampliando as avaliaccedilotildees para 48
(857) no segundo mecircs e 96 usuaacuteriospacientes foram avaliados( 94) (Graacutefico
11) Devo ressaltar o trabalho do novo cirurgiatildeo - dentista que mostrou interesse em
trabalhar para proporcionar as vagas necessaacuterias e conseguiu avaliar os pacientes
que estavam pendentes de avaliaccedilatildeo e assim aumentar este indicador A atenccedilatildeo
odontoloacutegica eacute importante para a qualidade de vida prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees da
doenccedila e compensaccedilatildeo da glicemia do individuo portador de diabetes
GRAFICO 13
Graacutefico 13 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos aacute consulta com busca ativa CaicoacuteRN 2015
Meta Buscar 100 dos diabeacuteticos faltosos agraves consultas na unidade de sauacutede
conforme a periodicidade recomendada
Indicador Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
Com relaccedilatildeo ao indicador proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com
busca ativa Nestes resultados devemos assinalar o trabalho dos ACS na
comunidade porque eles foram os responsaacuteveis de desenvolver esta atividade
Observa-se que com respeito aos diabeacuteticos a busca de faltosos natildeo se mostrou
afetada ao longo do projeto O cronograma foi cumprido com a busca de 100 dos
pacientes faltosos durante os trecircs meses Mesmo que os ACS deixaram de fazer
esta tarefa para a pesagem das crianccedilas que por ser um menor nuacutemero eles
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos faltosos agraves consultas com busca ativa
conseguiram fazer a busca ativa destes usuaacuterios este indicador natildeo foi tatildeo afetado
como para os hipertensos Os resultados foram positivos e conseguimos resgatar
no primeiro mecircs 10 e 8 29 nos meses seguintes e colocar em dia as consultas de
acompanhamento a estratificaccedilatildeo de risco e os exames de muitos diabeacuteticos que
natildeo compareciam a consulta haacute anos
GRAFICO 14
Graacutefico 14 Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento CaicoacuteRN
2015
Meta Manter ficha de acompanhamento de 100 dos diabeacuteticos cadastrados na
unidade de sauacutede
Indicador Mostra a proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de
acompanhamento (Graacutefico 12)
Os resultados foram muito bons ao longo da intervenccedilatildeo conseguimos atingir
29 (967) no primeiro mecircs e com um bom trabalho em equipe fomos melhorando
este indicador ao longo do projeto atingindo a partir do segundo mecircs 56 usuaacuterios
para um ( 100) com do registro adequado nas fichas dos diabeacuteticos e 102 (100)
ao final da intervenccedilatildeo Os atendimentos foram realizados de acordo com o
protocolo escutando a cada um deles deixando o registro nos prontuaacuterios
indicando exames para quem precisasse avaliando o risco cardiovascular
encaminhando quando necessaacuterio e com sequecircncia de agendado para a proacutexima
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Mecircs 1 Mecircs 2 Mecircs 3 Mecircs 4
Proporccedilatildeo de diabeacuteticos com registro adequado na ficha de acompanhamento
consulta e sempre verificando a disponibilidade de medicamentos pela farmaacutecia
popular Aleacutem de oferecer accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual com
cada paciente para tentar promover mudanccedilas no modo e estilo de vida dos
diabeacuteticos assim como a realizaccedilatildeo de outras accedilotildees descritas no projeto
Outros resultados
O 100 dos usuaacuterios diabeacuteticos realizaram estratificaccedilatildeo de risco cardiovascular
desde o primeiro mecircs da intervenccedilatildeo Esta atividade estaacute diretamente relacionada
com os resultados satisfatoacuterios de 100 dos usuaacuterios acompanhados e com ficha
de acompanhamento em dia tiveram o risco cardiovascular avaliado estabelecido
por meio do Escore de Framingham e de acordo com as necessidades individuais
Para os usuaacuterios com diabetes mellitus com escore de Framingham e sugestatildeo de
periodicidade de acompanhamento em consulta meacutedica de enfermagem e
odontoloacutegica Os usuaacuterios com categoria com baixo risco de evento cardiovascular lt
10 a consulta medica eacute anual consulta de enfermagem anual e consulta
odontoloacutegica anual com categoria moderado tem risco de evento cardiovascular
10 - 20 a consulta meacutedica devera ser semestral consulta de enfermagem
semestral e consulta odontoloacutegica anual e para a categoria alto risco o risco de
evento cardiovascular eacute de 20 a consulta meacutedica seratildeo quadrimestral consulta de
enfermagem quadrimestral e consulta odontoloacutegica anual Esta avaliaccedilatildeo eacute muito
importante porque de acordo com as necessidades e os resultados do
acompanhamento da pessoa esta poderaacute ser encaminhada para avaliaccedilatildeo com o
farmacecircutico ou para orientaccedilotildees com nutricionista psicoacutelogo assistente social e
educador fiacutesico conforme disponibilidade do serviccedilo Garantindo assim na
prevenccedilatildeo de agravos e ou diagnostico precoce das complicaccedilotildees desta doenccedila
Durante os trecircs meses da intervenccedilatildeo 100 dos diabeacuteticos cadastrados
receberam informaccedilatildeo sobre a importacircncia de manter uma alimentaccedilatildeo saudaacutevel e
dos beneacuteficos que essas mudanccedilas ocasionam para o controle adequado da doenccedila
e para melhorar a sua qualidade de vida Durante as consultas de
acompanhamento as visitas domiciliares e as atividades educativas na sala de
espera primaram a promoccedilatildeo de sauacutede procurando sempre incentivar a adoccedilatildeo de
haacutebitos alimentares saudaacuteveis para prevenccedilatildeo da obesidade assim como garantir o
cuidado nutricional individualizado para a prevenccedilatildeo ou correccedilatildeo do excesso de
peso manutenccedilatildeo da glicemia perfil lipiacutedico e pressatildeo arterial em niacuteveis adequados
porque todos estes fatores tem que ser controlados para evitar o surgimento da
diabetes mellitus ou evitar o descontrole metaboacutelico da doenccedila uma vez que jaacute
estiver diagnosticada
O 100 dos diabeacuteticos cadastrados receberam orientaccedilotildees sobre a praacutetica de
atividade fiacutesica regular e sobre os benefiacutecios que os exerciacutecios podem trazer para a
sauacutede dos usuaacuterios com doenccedilas croacutenicas entre eles a reduccedilatildeo dos niacuteveis de
gordura corporal evitando outras doenccedilas que acabam se ligando ao diabetes
Tambeacutem garantimos orientaccedilatildeo sobre os riscos do tabagismo para 100 dos
diabeacuteticos acompanhados Nas consultas ofereciacuteamos orientaccedilotildees para cessaccedilatildeo
do tabaco para todos os fumantes os malefiacutecios de fumar aleacutem de que foram
acrescentados materiais educativos para fornecer aos pacientes e visitas de
acompanhamento Estaacute descrito na literatura que a aterosclerose ocorre de forma
mais extensa e precoce nos diabeacuteticos do que na populaccedilatildeo em geral Eacute bem
conhecido o efeito ateroscleroacutetico do fumo O tabagismo eacute promotor da progressatildeo
da nefropatia diabeacutetica nos usuaacuterios portadores de diabetes mellitus
Todos os usuaacuterios diabeacuteticos acompanhados receberam orientaccedilatildeo sobre a
higiene bucal Existem evidecircncias cientiacuteficas de que o diabetes tem importante
influecircncia das doenccedilas bucais no controle da glicemia e o caminho inverso tambeacutem
acontece o diabetes pode agravar a manifestaccedilatildeo de algumas doenccedilas bucais
portanto eacute fundamental que o diabeacutetico redobre sua atenccedilatildeo com a sauacutede bucal
como por exemplo normalmente apresentam a boca seca (xerostomia) e possuem
uma predisposiccedilatildeo maior para infecccedilotildees orais Aleacutem de receber as orientaccedilotildees os
nossos usuaacuterios foram avaliados pelo dentista da UBS que conseguiu elevar os
indicadores ao longo do projeto superando as dificuldades que tiacutenhamos enfrentado
inicialmente
42 Discussatildeo
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a equipe
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede a intervenccedilatildeo que teve como populaccedilatildeo
alvo os usuaacuterios do Programa de hipertensatildeo e diabetes teve uma importacircncia
significativa em todos os sentidos porque durante o seu desenvolvimento
conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de trabalho contribuindo para
consolidar a uniatildeo de todos os profissionais da UBS para ter um verdadeiro trabalho
em equipe Definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro em relaccedilatildeo com as accedilotildees
que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os objetivos propostos durante o
projeto propiciou-se a realizaccedilatildeo de atividades que ampliaram a cobertura da
atenccedilatildeo aos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de cobertura foi
desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos registros das
consultas nos prontuaacuterios dos pacientes aumentou-se a qualidade e regularidade
das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame fiacutesico
completo com destaque para o exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos Para mim como professional foi uma satisfaccedilatildeo ter podido
desenvolver o projeto na UBS porque os resultados obtidos mostram que a
intervenccedilatildeo realmente conseguiu melhorar a atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos e
incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo Podemos concluir que o cronograma foi
cumprido realizamos as reuniotildees de capacitaccedilatildeo da equipe assim como aacute reuniatildeo
com a comunidade implantamos a ficha espelho e foi feita a coleta e digitaccedilatildeo dos
dados para a planilha eletrocircnica o acolhimento foi e continua sendo feito todos os
dias da semana e nos dois turnos e as consultas foram e satildeo feitas pelos
professionais com qualidade e responsabilidade
Importacircncia da intervenccedilatildeo para o serviccedilo
As doze semanas da intervenccedilatildeo foram muito importantes para o nosso
serviccedilo pois antes da intervenccedilatildeo as atividades de atenccedilatildeo agrave sauacutede do usuaacuterio com
Hipertensatildeo e Diabetes eram concentradas soacute em mim e depois do desenvolvimento
do projeto as atribuiccedilotildees da equipe foram reanalisadas e as consultas de
acompanhamento destes pacientes foram feitas segundo o protocolo e em conjunto
com o enfermeiro trazendo uma melhoria do registro e o agendamento dos
Hipertensos e Diabeacuteticos e a reorganizaccedilatildeo da agenda para a atenccedilatildeo agrave demanda
espontacircnea
As consultas foram realizadas de forma mais aprofundada com exame fiacutesico
completo e de qualidade monitoramento avaliaccedilatildeo integral seguimento e
classificaccedilatildeo de risco dos hipertensos e diabeacuteticos os quais tecircm sido cruciais para
apoiar a qualidade do atendimento dos mesmos Os resultados mostram a
importacircncia da necessidade deste tipo de projeto de intervenccedilatildeo na ESF para o
correto cumprimento dos protocolos de atendimentos dos hipertensos assim como a
formaccedilatildeo de praacuteticas de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos
A intervenccedilatildeo exigiu que a equipe se capacitasse para seguir as
recomendaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede relativas ao rastreamento diagnoacutestico
tratamento e monitoramento da Hipertensatildeo e Diabetes Esta atividade promoveu o
trabalho integrado de todos enfermeiro cirurgiatildeo-dentista auxiliares de
enfermagem agentes comunitaacuterios de sauacutede e da recepccedilatildeo porque assim que o
paciente chegar agrave UBS jaacute tem que comeccedilar o processo de acolhimento para que ele
possa se sentir bem recebido e orientado
Nas reuniotildees conversamos sobre o projeto sobre as expectativas as
dificuldades e sobre a necessidade de trabalhar em conjunto Eu como meacutedica da
ESF e com o apoio do enfermeiro realizei as capacitaccedilotildees para as teacutecnicas de
enfermagens sobre a teacutecnica correta de medida da pressatildeo arterial e sobre a
realizaccedilatildeo dos testes de hemoglicose O enfermeiro reuniu-se com os ACS para
discutir a atualizaccedilatildeo dos registros de hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de
abrangecircncia orientou sobre a importacircncia de busca ativa de faltosos periodicidade
das consultas e a importacircncia da divulgaccedilatildeo do projeto diretamente na comunidade
casa por casa paciente por paciente Eu e o enfermeiro fizemos os atendimentos de
acordo com o protocolo registrando nos prontuaacuterios os dados da consulta
resultados e pedidos de exames para quem precisasse
Em todas as consultas foi feita a avaliaccedilatildeo segundo a estratificaccedilatildeo do risco
cardiovascular tambeacutem fizemos encaminhamentos para os atendimentos
odontoloacutegicos necessaacuterios e verificamos a disponibilidade de medicamentos
tambeacutem ofereciacuteamos accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de forma individual para cada
individuo para tentar promover mudanccedilas positivas no modo e estilo de vida destes
usuaacuterios Tambeacutem foram oferecidas pelos membros da equipe palestras e outras
atividades em educaccedilatildeo de sauacutede na sala de espera para os hipertensos e
diabeacuteticos
Todos os hipertensos e diabeacuteticos que chegarem agrave unidade foram bem
acolhidos por todos os membros da equipe mesmo que natildeo tivessem consulta
agendada no dia Cada membro da equipe tem desempenhando as suas
atribuiccedilotildees Eu fiz as verificaccedilotildees das fichas espelho e inseri os dados na planilha
eletrocircnica O cirurgiatildeo-dentista tambeacutem contribuiu ao desenvolvimento do projeto
Os agentes fizeram o cadastramento e busca ativa de diabeacuteticos e hipertensos na
aacuterea de sauacutede As fichas espelhos foram disponibilizadas na sala de triagem de
modo que todos os profissionais tinham acesso a elas Cada micro aacuterea dispotildee de
uma pasta organizada com o registro dos usuaacuterios que foram cadastrados A
administradora disponibilizou as fichas espelhos em quantidade suficiente Portanto
podemos disser que cada profissional tinha conhecimento das atribuiccedilotildees que
deviam realizar e mesmo com algumas dificuldades apresentadas durante a
intervenccedilatildeo o cumprimento destas atribuiccedilotildees foi muito bem executado
Importacircncia da intervenccedilatildeo para a comunidade
Em minha opiniatildeo a intervenccedilatildeo foi de muita importacircncia para a comunidade
eu fiquei contente porque os usuaacuterios reconheceram que a qualidade e a
periodicidade das consultas tinham mudado Segundo eles antigamente as
consultas para hipertensos e diabeacuteticos eram feitas sem planejamento e serviam
para renovar receituaacuterio de medicamentos e atualmente com a implementaccedilatildeo dos
protocolos de Hipertensatildeo e Diabetes pelo Programa Mais Meacutedicos as consultas
comeccedilaram a ser feitas com qualidade primando a escuta e o estabelecimento da
relaccedilatildeo medico-paciente com exame fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees
de saude controle da disponibilizaccedilatildeo de medicamentos e agendamento da proacutexima
consulta para garantir o adequado acompanhamento das pessoas e prevenir
precocemente possiacuteveis agravos
As minhas visitas domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e
os usuaacuterios foram aparentemente receptivos com as minhas indicaccedilotildees e
recomendaccedilotildees mesmo que com as atitudes irresponsaacuteveis de alguns pacientes eu
em algumas ocasiotildees fiquei surpresa pela pouca importacircncia que esses pacientes
datildeo para as suas doenccedilas
Os hipertensos e diabeacuteticos demonstram satisfaccedilatildeo com a prioridade no
atendimento estabelecida para eles mas penso que o impacto da intervenccedilatildeo ainda
eacute pouco percebido pela comunidade em geral e temos que trabalhar mais neste
sentido educando a populaccedilatildeo porque a prioridade aos grupos tem gerado
insatisfaccedilatildeo na sala de espera entre os outros membros da comunidade que
desconhecem o motivo desta priorizaccedilatildeo Apesar da ampliaccedilatildeo da cobertura do
programa ainda temos muitos hipertensos e diabeacuteticos sem cobertura Continuamos
realizando atividades de cadastramento procurando atingir todas as aacutereas de
cobertura da UBS e atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na sala de
espera da unidade e orientando a comunidade em quanto agrave importacircncia do
adequado controle dos fatores de riscos destas duas doenccedilas crocircnicas O trabalho
em equipe tem que continuar porque elevar a qualidade de vida e a educaccedilatildeo em
saude na comunidade eacute um dos nossos principais objetivos como meacutedico da
atenccedilatildeo primaria de sauacutede
O que faria diferente caso fosse realizar a intervenccedilatildeo neste momento
Conhecendo melhor a comunidade teria sido mais faacutecil a discussatildeo e
programaccedilatildeo das atividades que teria que desenvolver com a equipe Tambeacutem
faltou uma maior articulaccedilatildeo inicial com a comunidade para explicitar os criteacuterios de
priorizaccedilatildeo na atenccedilatildeo dos diabeacuteticos e hipertensos E faltou mais apoio da gestatildeo
porem eu teria sido mais exigente desde o principio da intervenccedilatildeo no caso que
fosse a realizar ela de novo
Durante o periacuteodo da intervenccedilatildeo tivemos muitos problemas por exemplo
falta de apoio da gestatildeo falta de vagas para fazer os exames complementares falta
de atendimento odontoloacutegico por um periacuteodo tambeacutem falta de nutricionista e de
professor de educaccedilatildeo fiacutesica que nunca tivemos aleacutem do deacuteficit de medicamentos e
as dificuldades apresentadas com a atualizaccedilatildeo do registro na aacuterea dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos pelos ACS mais felizmente na minha unidade a realidade
mudou no final da intervenccedilatildeo e a equipe de trabalho conseguiu se sensibilizar
novamente e conseguimos fazer um projeto seacuterio e continuado mantendo um bom
rumo ateacute o final da intervenccedilatildeo com bons resultados e boa evoluccedilatildeo
Acredito que a partir de agora como vamos incorporar a intervenccedilatildeo a rotina
do serviccedilo teremos condiccedilotildees de superar algumas das dificuldades encontradas
Viabilidade de incorporar sua intervenccedilatildeo agrave rotina do serviccedilo que melhorias
pretendem fazer na intervenccedilatildeo
E muito importante o seguimento e monitoramento sistemaacutetico destes pacientes
da aacuterea da UBS para elevar a sua qualidade de vida e evitar as complicaccedilotildees da
hipertensatildeo e a diabetes Poreacutem o projeto natildeo termina aqui este passo eacute soacute o
comeccedilo na procura de uma sauacutede consciente e responsaacutevel onde todos teratildeo que
fazer a suas tarefas segundo as suas atribuiccedilotildees para conseguir mudanccedilas no
modo e estilo de vida dos diabeacuteticos e hipertensos com o objetivo de melhorar a
vida de todos eles
A intervenccedilatildeo jaacute esta incorporada na rotina do nosso serviccedilo e todas as accedilotildees
continuam se desenvolvendo segundo o projeto Agora temos que ampliar o trabalho
de conscientizaccedilatildeo da comunidade em relaccedilatildeo agrave necessidade de priorizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo dos hipertensos e diabeacuteticos em especial os de alto risco e ampliar a
cobertura dos cadastramentos
Quais os proacuteximos passos
Porem os proacuteximos passos seratildeo continuar desenvolvendo a intervenccedilatildeo
como rotina da unidade e seguir trabalhando na ampliaccedilatildeo de cobertura dos
hipertensos e diabeacuteticos porque ainda natildeo alcanccedilamos as metas propostas e
sabemos que existem muitos usuaacuterios na aacuterea que natildeo foram identificados portanto
teremos que fazer o um grande esforccedilo para chegar ao cadastramento de 100 da
populaccedilatildeo diabeacutetica e hipertensa da nossa comunidade Tambeacutem tomando este
projeto como exemplo desejariacuteamos aperfeiccediloar outros programas na UBS como
atenccedilatildeo ao preacute-natal puerpeacuterio sauacutede do idoso sauacutede da crianccedila e sauacutede do
homem Acho que o desenvolvimento de intervenccedilotildees nestes programas na UBS
segundo os protocolos do Ministeacuterio da Saude vai trazer consigo uma melhora
importante na atenccedilatildeo destes grupos e ajudar na prevenccedilatildeo de complicaccedilotildees
contribuindo assim a elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo
5 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para os gestores
Caro gestor
Como parte das atividades do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia
EaD da Universidade Aberta do SUS Universidade Federal de Pelotas foi
desenvolvido um projeto com o objetivo de melhorar os indicadores de sauacutede e a
qualidade de vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na Atenccedilatildeo
Primaria de Sauacutede na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio
CaicoacuteRN durante 12 semanas do ano de 2015
Atraveacutes deste projeto foi desenvolvida uma intervenccedilatildeo para aperfeiccediloar a
atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos da aacuterea de abrangecircncia no Programa de
Atenccedilatildeo a Hipertensatildeo e Diabetes na unidade Esta duas doenccedilas tecircm fatores de
risco comuns e potencialmente modificaacuteveis
A intervenccedilatildeo teve uma importacircncia significativa em todos os sentidos porque
durante o seu desenvolvimento conseguimos implantar uma nova estrateacutegia de
trabalho contribuindo para consolidar a uniatildeo de todos os membros da equipe para
ter um verdadeiro trabalho em equipe definiram-se as atribuiccedilotildees de cada membro
em relaccedilatildeo com as accedilotildees que deviam desenvolver para alcanccedilar as metas e os
objetivos propostos no projeto a intervenccedilatildeo propiciou a realizaccedilatildeo de atividades
que ampliaram a cobertura da atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos na aacuterea de
cobertura foi desenvolvida a busca de faltosos alcanccedilou-se uma melhora nos
registros das consultas nos prontuaacuterios dos usuaacuterios aumentou-se a qualidade e
regularidade das consultas de acompanhamento exaltou-se a importacircncia do exame
fiacutesico completo com destaque no exame dos peacutes dos diabeacuteticos e conseguimos
realizar e atualizar a estratificaccedilatildeo de risco de ambos os grupos aspecto importante
para a avaliaccedilatildeo seguimento e prevenccedilatildeo das possiacuteveis complicaccedilotildees nos
diabeacuteticos e hipertensos
Os resultados obtidos ao final do periacuteodo do Curso mostram que alcanccedilamos
uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo conseguindo cadastrar 37 dos
hipertensos e 57 dos diabeacuteticos da aacuterea para um 94 total de cobertura somando
os usuaacuterios atendidos pelas duas doenccedilas E mais importante eacute o fato que as
consultas ganharam em qualidade e periodicidade e o trabalho mostra bons
resultados Os hipertensos e diabeacuteticos estatildeo recebendo um atendimento integral
com o exame fiacutesico em dia do acordo com o protocolo estratificaccedilatildeo de risco ficha
de acompanhamento em dia melhoras no atendimento odontoloacutegico e recebendo
orientaccedilotildees sobre tabagismo nutriccedilatildeo atividade fiacutesica e saude bucal Os resultados
obtidos demonstram que na UBS conseguimos melhorar a atenccedilatildeo dos pacientes
diabeacuteticos e hipertensos e incorporar a intervenccedilatildeo agrave rotina do nosso serviccedilo
Mesmo sem alcanccedilar a meta que nos tiacutenhamos traccedilado (cadastrar 80 dos
hipertensos e diabeacuteticos) os resultados obtidos durante a intervenccedilatildeo foram
satisfatoacuterios e trouxeram benefiacutecios para a populaccedilatildeo Analisando alguns aspetos
negativos devemos sinalizar que aleacutem do trabalho do meacutedico do enfermeiro e da
equipe tambeacutem precisamos de mais apoio da gestaccedilatildeo para aumentar as vagas
para a realizaccedilatildeo de exames laboratoriais e diminuir o tempo de entrega dos
resultados tambeacutem diminuir o tempo de espera para as consultas com
especialistas que nestes momentos satildeo muito demoradas e garantir a inserccedilatildeo de
outros profissionais como nutricionistas e o profissional de educaccedilatildeo fiacutesica que satildeo
muito importantes para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo Tambeacutem acho que o SUS
precisa aperfeiccediloar a qualidade dos teacutecnicos e do processo de trabalho assim como
implantar protocolos segundo as particularidades de cada municiacutepio e cada
populaccedilatildeo e a gestatildeo tem um papel fundamental neste sentido
Aleacutem dessas sugestotildees soacute tenho palavras de gratidatildeo porque algumas
dificuldades natildeo dependem unicamente da gestatildeo e mesmo assim na medida das
suas possibilidades sempre contamos com a boa vontade de apoio da gestatildeo do
nosso municiacutepio
6 Relatoacuterio da intervenccedilatildeo para a comunidade
Prezados integrantes da comunidade do Bairro Boa Passagem
Como parte das nossas atividades como profissionais da sauacutede e de nosso
aperfeiccediloamento como integrantes do Curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da
Famiacutelia toda a equipe trabalhou no desenvolvimento de um Projeto de Intervenccedilatildeo
na Unidade Baacutesica de Sauacutede- UBS Boa Passagem municiacutepio CaicoacuteRN durante
trecircs meses do ano de 2015 com o objetivo de melhorar a sauacutede e a qualidade de
vida dos usuaacuterios hipertensos e diabeacuteticos atendidos na nossa unidade Este projeto
eacute importante porque estas duas doenccedilas constituem a primeira causa de
hospitalizaccedilotildees e mortes no Brasil aleacutem de diminuir a qualidade de vida de muitos
pacientes e familiares Entretanto algumas accedilotildees podem melhorar a sauacutede destas
pessoas e a nossa intervenccedilatildeo realizou uma serie de accedilotildees para melhorar a sauacutede
destes pacientes
Estas accedilotildees foram muito bem aceitas pelos usuaacuterios que reconheceram que a
qualidade e a periodicidade das consultas tinham mudado segundo alguns
integrantes da comunidade antigamente as consultas para hipertensos e diabeacuteticos
eram feitas sem planejamento e serviam para renovar receituaacuterio de medicamentos
e atualmente com a implementaccedilatildeo dos protocolos de Hiperdia pelo Programa Mais
Meacutedicos e pela intervenccedilatildeo as consultas comeccedilaram a ser feitas com qualidade
primando a escuta e o estabelecimento da relaccedilatildeo medico-paciente com exame
fiacutesico exames complementares orientaccedilotildees de sauacutede controle da disponibilizaccedilatildeo
de medicamentos e agendamento da proacutexima consulta para garantir o adequado
acompanhamento e prevenir precocemente possiacuteveis agravos As minhas visitas
domiciliares em conjunto com os ACS foram bem aceitas e os pacientes foram
receptivos com as minhas recomendaccedilotildees
Os resultados obtidos ao encerramento da intervenccedilatildeo mostram que
alcanccedilamos uma boa evoluccedilatildeo ao longo da intervenccedilatildeo
Mesmo tendo obtido uma ampliaccedilatildeo da cobertura do programa ainda temos
muitos hipertensos e diabeacuteticos sem acompanhamento poreacutem devemos continuar
realizando atividades educativas sobre hipertensatildeo e diabetes na proacutepria UBS e na
comunidade Para isso contamos com o trabalho em conjunto equipe e populaccedilatildeo
acredito no trabalho em equipe e espero contar ainda mais com o apoio de cada um
de vocecircs para seguir desenvolvendo esta intervenccedilatildeo e realizar outros projetos na
UBS Obrigada pelas suas mostras diaacuterias de carinho e reconhecimento do trabalho
realizado
7- Reflexatildeo criacutetica sobre o processo pessoal de aprendizagem
A intervenccedilatildeo tem representado para mim um aprendizado continuado e
dinacircmico em todos os sentidos na aquisiccedilatildeo de conhecimentos mais profundos
sobre a hipertensatildeo e a diabetes na formaccedilatildeo e amadurecimento no relacionamento
medico-paciente e no aperfeiccediloamento do trabalho em equipe Aleacutem do que
consegui desenvolver habilidades para implantar accedilotildees de sauacutede na comunidade e
consegui envolver a comunidade nessas accedilotildees
Na minha Unidade Baacutesica de Sauacutede identificaacutevamos uma pequena adesatildeo
dos portadores de diabetes e hipertensatildeo em decorrecircncia da perpetuaccedilatildeo das
praacuteticas e adoccedilatildeo de estrateacutegias de gestatildeo que se apresentavam insuficientes para
um acompanhamento de qualidade e eficaz desses pacientes No principio do
Programa Mais Meacutedico foi possiacutevel observar na equipe a adoccedilatildeo de uma praacutetica
restrita no acompanhamento dos diabeacuteticos e hipertensos dentro do referido
programa herdada de outras praacuteticas medicas e caracterizada predominantemente
como um momento de prescriccedilatildeotranscriccedilatildeo dos medicamentos com ecircnfase na
garantia da terapia medicamentosa e em menor proporccedilatildeo no repasse de
orientaccedilotildees sendo estas pontuais e comuns a todos os usuaacuterios Mas com o nosso
trabalho diaacuterio e intercambio de ideias com a equipe e colegas do Curso e
professores foi possiacutevel fazer mudanccedilas neste sentido Hoje a consulta eacute diferente
existe relacionamento meacutedico paciente e a escuta eacute parte principal da consulta
assim como tambeacutem o exame fiacutesico completo e as prescriccedilotildees medicas junto com o
complemento de accedilatildeo do protocolo de atenccedilatildeo aos hipertensos e diabeacuteticos
Atualmente o bom funcionamento da equipe eacute uma realidade diaacuteria que
possibilita satisfazer as necessidades do paciente e contribuir para o cuidado da
sauacutede da populaccedilatildeo Com o nosso projeto de intervenccedilatildeo podemos ajudar a
melhorar a qualidade de vida dos diabeacuteticos e hipertensos assim como garantir
melhor atenccedilatildeo e evitar as complicaccedilotildees dessas doenccedilas crocircnicas natildeo
transmissiacuteveis que satildeo muito frequentes na populaccedilatildeo Porem a intervenccedilatildeo eacute um
processo dinacircmico e continuo que permanece se desenvolvendo e natildeo vai deixar de
se aperfeiccediloar na nossa UBS e na pratica diaacuteria
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Anexos
Anexo A - Aprovaccedilatildeo do comitecirc de eacutetica
Anexo B - Planilha de coleta de dados
Anexo C - Ficha espelho
109
109
Anexo D - Termo de responsabilidade livre e esclarecida para uso de
fotografias
Eu Marta Mirailis Hernaacutendez Peacuterez Meacutedica Especialista em Medicina Geral CRM 2400059 Integral
eou membros da Equipe sob minha responsabilidade vamos fotografar eou filmar vocecirc individualmente ou em
atividades coletivas de responsabilidade da equipe de sauacutede As fotos eou viacutedeos satildeo para registar nosso
trabalho e poderatildeo ser usadas agora ou no futuro em estudos exposiccedilatildeo de trabalhos atividades educativas e
divulgaccedilatildeo em internet jornais revistas raacutedio e outros As fotos e viacutedeo ficaratildeo a disposiccedilatildeo dos usuaacuterios
Assumo os seguintes compromissos com a pessoa que autorizar a utilizaccedilatildeo de sua imagem
1 Natildeo obter vantagem financeira com as fotos e viacutedeo
2 Natildeo divulgar imagem em que apareccedila em situaccedilatildeo constrangedora
3 Natildeo prejudicar eou perseguir nenhuma das pessoas que natildeo autorizar o uso das fotos
4 Destruir as fotos eou viacutedeo no momento que a pessoa desejar natildeo fazer mais parte do banco de
dados
5 Em caso de fotos eou viacutedeo constrangedor mas fundamental em estudos preservar a identidade
das pessoas envolvidas
6 Esclarecer toda e qualquer duacutevida relacionada ao arquivo de fotos eou opiniotildees
__________________________________________________
Nome
Contato
Telefone ( )
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu___________________________________________________________________________ Documento_________________________ declaro que fui devidamente esclarecido sobre o banco de dados (arquivo de fotos eou declaraccedilotildees) e autorizo o uso de imagem eou declaraccedilotildees minhas eou de pessoa sob minha responsabilidade para fim de pesquisa eou divulgaccedilatildeo que vise melhorar a qualidade de assistecircncia de sauacutede agrave comunidade
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Assinatura do declarante
